Diagnosi differenziale di ittero

L'ittero non è una malattia, ma una sindrome patologica caratterizzata da un accumulo di bilirubina nel sangue (pigmento biliare). Questa sostanza è un componente della bile e, di norma, si forma nel fegato e nella milza a causa della scomposizione dei globuli rossi (globuli rossi). Con un aumento della concentrazione di bilirubina, la pelle e il bianco degli occhi diventano gialli. Il giallo è un segno di funzionalità compromessa del fegato e della cistifellea. Per identificare la causa del suo sviluppo, è necessaria una diagnosi differenziale di ittero.

In alcuni casi, la tinta gialla della pelle non indica patologia. A volte l'ittero deriva dal consumo giornaliero di alimenti contenenti carotene (carote, arance, zucche, ecc.). Ecco come appare l'ittero falso, che non è correlato alla concentrazione di bilirubina.

Il vero ittero è una conseguenza di varie malattie. Per identificare la causa e stabilire la diagnosi, è necessario valutare un numero di fattori. È importante stabilire accuratamente la diagnosi per fermare il processo patologico nel corpo.

Tipi di ittero

Se il paziente ha la pelle ingiallita, il rivestimento interno, il bianco degli occhi, questo indica che l'ittero si sviluppa. Per fare una diagnosi accurata, è necessario determinarne il tipo, la specificità del corso e le possibili complicanze.

I medici distinguono i seguenti tipi di ittero.

Epatico (emolitico)

Nella maggior parte dei casi, questa malattia è dovuta a fattori genetici e acquisiti (malattie frequenti, anemia). Pertanto, la patologia viene spesso diagnosticata nei neonati. I sintomi non trattati sono caratteristici dell'ittero emolitico, ma con l'individuazione tempestiva e il trattamento della malattia ha un esito clinico favorevole. La probabilità di esacerbazione della malattia durante l'infanzia aumenta, l'ipotermia prolungata aggrava il suo corso.

Se la terapia competente è assente, l'ittero diventa cronico, ha un decorso lungo, spesso peggiora ed è accompagnato da avvelenamento generale del corpo. La pelle e le mucose non sono colorate di giallo, il fegato non è ingrossato. Come risultato della biochimica, c'è un moderato accumulo di bilirubina, che va con l'urina. Se non ci sono dinamiche positive, i dotti biliari vengono bloccati da pietre dure e il fegato e la milza vengono ingranditi.

Fai questo test e scopri se hai problemi al fegato.

Epatico (parenchimale)

Questo tipo di malattia deriva da epatite A, infezioni, contatto con una persona infetta, ecc. Per ittero parenchimale è caratterizzato da un corso complicato e il passaggio alla forma cronica.

La pelle assume una tonalità giallo-rossastra, prurito e infiammazione dei linfonodi sono presenti, il fegato e la milza sono ingrossati e la tendenza all'emorragia aumenta. Studi di laboratorio dimostrano ridotta coagulazione del sangue, riduzione degli acidi biliari.

Meccanico, subpatico o ostruttivo

Le caratteristiche e il decorso della malattia sono causati dai motivi che lo hanno provocato. Fattori patogeni: una forte perdita di peso, interventi chirurgici sui dotti biliari, orticaria cronica.

La pelle e il bianco degli occhi diventano gialli, e la biochimica dimostra un risultato instabile. Se la malattia si è manifestata a seguito di una neoplasia del fegato o degli organi del sistema biliare, il paziente avverte sistematicamente un forte dolore a destra sotto le costole. C'è un aumento della cistifellea, che può essere avvertito a mano.

Fattori per lo sviluppo dell'ittero

La malattia può verificarsi per vari motivi, è importante determinare il tipo di patologia per poter scegliere la tattica del trattamento.

Fattori di sviluppo dell'ittero:

  • L'ittero emolitico si verifica a causa dell'intensa ripartizione dei globuli rossi, di conseguenza aumenta il livello di bilirubina, che il fegato non ha il tempo di neutralizzare. Di regola, una tale condizione deriva da malattie di origine non infettiva. Patologie emolitiche si verificano sullo sfondo di malattie autoimmuni, ematomi intensi, infarto, infiammazione del rivestimento interno del cuore, anemia megaloblastica (anemia maligna).
  • L'ittero parenchimale si manifesta a causa del danno alle cellule epatiche. L'epatite di origine virale, la cirrosi, la malattia di Filatov, il carcinoma epatocellulare (cancro del fegato), la forma cronica di epatite aggressiva provocano un processo patologico. Inoltre, questa condizione può verificarsi a causa di lesioni della ghiandola che formano la bile (fegato) con bevande alcoliche o sostanze tossiche.
  • L'ittero meccanico si manifesta durante l'ostruzione (totale o parziale) dei dotti biliari. Di conseguenza, il processo di eliminazione della bilirubina legata viene disturbato. Fattori dello sviluppo di ittero ostruttivo: infiammazione della colecisti con un decorso cronico, calcoli o un tumore delle vie biliari, elmintiasi (infezione da vermi), atresia biliare (una patologia in cui i dotti biliari sono invalicabili o assenti dalla nascita).

In caso di ittero è necessario visitare un medico che diagnostichi e identifichi la vera causa della patologia.

Segni distintivi di ittero

Il quadro clinico dei diversi tipi di ittero è diverso, solo uno specialista qualificato sarà in grado di distinguerli.

Successivamente verrà presentata la diagnosi differenziale di ittero in tabella:

Si distinguono le seguenti sottospecie di ittero emolitico:

  • Corpuscolare.
  • Ekstrakorpuskulyarnaya.
  • Diagnosi differenziale del tipo di ittero 3.

L'ittero corpuscolare ha un decorso cronico, manifestato da febbre, oscuramento delle urine, anemia.

Il tipo extracorpuscolare di ittero emolitico si verifica a causa di trasfusione di sangue (trasfusione di sangue) di un gruppo sanguigno incompatibile, infezioni, avvelenamento da sostanze tossiche.

L'ittero di tipo 3 si verifica a seguito di emorragie interne, infarto degli organi interni, avvelenamento del sangue, infezioni, lesioni. Quindi l'ittero appare a causa della distruzione di globuli rossi, ematomi o rotture.

L'ittero parenchimale è accompagnato da febbre, avvelenamento generale, dolore a destra sotto le costole, disturbi digestivi, mancanza di appetito, ittero.

L'ittero si manifesta sullo sfondo della mononucleosi infettiva, che si manifesta con epatomegalia, cefalea, debolezza, febbre.

La febbre gialla è accompagnata da gonfiore delle palpebre, viso, battito cardiaco accelerato, nausea, eruzione del vomito, ipotensione, sanguinamento della pelle e delle mucose.

La leptospirosi (un'infezione provocata dai batteri della leptospira) si manifesta con ittero, febbre, necrosi dei polpacci e di altri muscoli, dolore agli arti inferiori durante movimenti improvvisi.

  • arrossamento della pelle del viso e del busto;
  • piccola eruzione cutanea;
  • lingua rosa scuro;
  • febbre;
  • danno articolare;
  • mesadenite (infiammazione dei linfonodi nel peritoneo);
  • avvelenamento generale.

Si osservano segni simili nella yersiniosi (infezione intestinale), l'ittero si manifesta solo nel caso grave.

Con ittero ostruttivo, c'è una temperatura corporea costante di 38-39 °, dolore al fegato, che dà alla scapola o alla spalla, nausea, eruzione del vomito. Inoltre, la malattia si manifesta con prurito sulla pelle, un aumento delle dimensioni della cistifellea e oscuramento delle urine.

Marker di ittero

I medici identificano 3 tipi di indicatori di ittero, con i quali è possibile identificare l'affiliazione di patologia a uno o un altro gruppo:

  • Colestasi di Marekery (ristagno di bile nel fegato) - acido colico, bilirubina associata, colesterolo, fosfatasi alcalina, gamma-glutamiltranspeptidasi (GGTP), lipoproteina a bassa densità, 5-nucleotidasi.
  • Indicatori della sindrome da citolisi: il rapporto tra ALAT e AST indica danni alle cellule del fegato.
  • I marker di aumento dell'attività del mesenchima - test timolo-veronale vengono effettuati per valutare la capacità sintetizzante del fegato.

Per comprendere le specifiche dell'esecuzione della diagnostica, è necessario studiare alcuni indicatori in modo più dettagliato:

  • ALAT e AST sono nell'ambiente interno delle cellule e dei mitocondri, nella norma la loro attività è bassa. Ma con la distruzione del tessuto epatico, la loro concentrazione aumenta. Questo indica infiammazione e danni alla ghiandola che forma la bile.
  • La fosfatasi alcalina può essere trovata in tutti gli organi, è coinvolta nelle reazioni del metabolismo dell'acido fosforico. Mostra la massima attività nel fegato, quindi un aumento della quantità di questo enzima indica colestasi e ittero ostruttivo. Anche con l'aiuto di questo marcatore è possibile determinare la cirrosi.
  • L'aumento della concentrazione di GGTP indica malattie associate a disturbi della funzionalità del fegato. La quantità di enzima aumenta con l'ostruzione dei dotti biliari, quindi l'ittero può verificarsi sullo sfondo di danni al fegato o alla cistifellea e ai dotti.
  • La 5-nucleotidasi aumenta con colestasi di qualsiasi localizzazione. Questo indicatore consente di identificare l'epatite B, CAB (cirrosi biliare secondaria).

Dopo aver esaminato questi marcatori, il paziente sarà in grado di fare una diagnosi differenziale di ittero.

Test di laboratorio

La diagnosi differenziale dell'ittero consente di identificare la causa esatta della malattia e determinare i principi di base del trattamento. Importante durante la diagnosi della ricerca di laboratorio.

Nell'ittero emolitico, le principali funzioni del fegato non sono gravemente compromesse e le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Per identificare la malattia, è necessario superare i seguenti test:

  • Analisi cliniche del sangue. Quando la malattia aumenta la concentrazione di reticolociti (globuli rossi giovani), così il corpo risponde alla distruzione massiccia di cellule del sangue.
  • Biochimica del sangue. Indica un aumento della concentrazione di bilirubina legata nel sangue. L'attività del pigmento non legato dipende dalla capacità delle cellule del fegato di formare bilirubina legata.
  • Test delle urine Con ittero emolitico, la quantità di urobilina aumenta la stercobilina. In questo caso, non c'è bilirubina nelle urine, poiché il pigmento legato non è in grado di passare attraverso il filtro renale.
  • Esame delle feci Importa solo feci colorate. Nell'ittero emolitico, le feci sono scure a causa dell'aumento della concentrazione di stercobilina.

Per identificare ittero ostruttivo, condurre i seguenti studi:

  • La biochimica del sangue dimostra un aumento della bilirubina legata, AST e ALAT (a condizione che non vi siano disturbi del lavoro sintetico del fegato). Inoltre, gli indicatori di colestasi dovrebbero essere controllati.
  • Test delle urine La procedura diagnostica consente di determinare la bilirubina associata nelle urine. In questo caso, l'urina si scurisce.
  • Analisi delle feci. In questo tipo di ittero, le feci scoloriscono a causa di una diminuzione del numero o dell'assenza di stercobilina.

Per identificare l'ittero parenchimale si prescrivono i seguenti test:

  • Analisi cliniche del sangue. Questo metodo diagnostico consente di identificare l'epatite.
  • Biochimica del sangue. Questo studio indica un aumento dei valori del test timolo-veronale e il disturbo della funzione proteina-sintetica del fegato. Ciò aumenta la concentrazione di bilirubina, ALAT e AST.
  • Lo studio dell'urina. L'urina si scurisce, aumenta il livello di bilirubina, urobilina.
  • Analisi delle feci. Gli escrementi si scoloriscono a causa di una diminuzione del livello di stercobilina.

I test di laboratorio possono determinare con precisione il tipo di ittero.

Diagnostica strumentale

Anche la diagnostica tramite dispositivi meccanici è abbastanza efficace, sebbene sia usata meno frequentemente:

  • Gli ultrasuoni sono in grado di rilevare i calcoli nei dotti biliari, l'allargamento del fegato, i disturbi della funzionalità del pancreas, i cambiamenti epatici diffusi e focali.
  • Campionamento a vita di frammenti di tessuto epatico vivente (biopsia). Con l'aiuto di uno studio, la cirrosi può essere rilevata, anche quando i sintomi primari sono assenti.
  • La TC viene utilizzata per determinare i dotti intraepatici dilatati ed extraepatici e il livello generale di ostruzione.
  • Con l'aiuto della laparoscopia valuta la natura dell'ostruzione dei dotti biliari.
  • ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) viene utilizzato per valutare il grado di espansione del dotto biliare comune e identificare la causa dell'ostruzione.
  • La colangiografia percutanea è indicata come il metodo di ricerca più pericoloso, perché durante esso c'è il rischio di penetrazione della bile nella cavità addominale, che minaccia l'infiammazione. Questo metodo viene utilizzato per rilevare l'uscita compromessa della bile e ottenere un'immagine a raggi X del dotto biliare.

Gli studi di laboratorio e strumentali sono utilizzati per ottenere un quadro di alta precisione della malattia.

Pertanto, ci vorrà molto tempo per condurre una diagnostica a ittero completo. Solo un medico sarà in grado di scegliere i metodi di ricerca più appropriati per ciascun paziente individualmente. Spesso, prima che un paziente venga diagnosticato, viene esaminato da un ematologo, uno specialista in malattie infettive e un medico generico. Perché il trattamento sia efficace, è necessario identificare la causa della malattia.

Diagnosi di ittero

Nel mondo moderno, l'umanità è costantemente confrontata con una varietà di malattie e se non vengono curate, allora si può sentire lo sviluppo di tutti i tipi di complicazioni che influenzeranno negativamente la salute, renderanno il disagio nella vita di tutti i giorni.

Uno dei disturbi più difficili che spesso infastidisce la gente è l'ittero. Diamo un'occhiata più da vicino alle cause, ai suoi sintomi, alla diagnosi e ad altri punti importanti.

Le cause dell'ittero

Di solito, i sintomi negativi iniziano a svilupparsi in caso di elevata bilirubina nel sangue umano, che viene superata da un tale indicatore pari a 20-30 μmol / l. Si noti che le cause della malattia sono divise in tre gruppi. I principali fattori di rischio che portano alla comparsa di ittero emolitico (sopraepatico) sono:

  • L'effetto delle tossine sui globuli rossi (cioè le cellule del sangue). Queste tossine, infatti, portano al fatto che i globuli rossi vengono distrutti.
  • Avvelenamento dovuto all'esposizione a veleni emolitici.
  • Anemia emolitica (qualsiasi tipo di esso).

Le principali ragioni dello sviluppo dell'ittero subepatico (meccanico) includono:

  • Tutti i fattori che hanno innescato una violazione del deflusso della bile. Questo può essere, ad esempio, un processo infiammatorio che si verifica nei dotti.
  • Adesioni formate nel tratto biliare.
  • La presenza di cisti o tumori del pancreas, perché contribuiscono alla violazione del deflusso della bile.

Anche tra i fattori di rischio si distingue l'influenza dei parassiti, che ha portato al blocco dei dotti biliari. Più ittero subepatico può svilupparsi a causa del fatto che le pietre bloccano i passaggi biliari (questo accade con JCB, cioè con il corso della malattia del calcoli biliari).

Perché compaiono itteri epatici (parenchimali)? La diagnosi di questo tipo di malattia afferma che i principali fattori di rischio per loro sono:

  • epatite causata da tossicosi, avvelenamento;
  • cancro al fegato;
  • cirrosi epatica;
  • vari tumori;
  • epatite, che si sviluppa sullo sfondo del consumo di droga;
  • lesioni di un organo vitale - virus del fegato (cioè, la malattia - epatite E, A, B, C, così come il delta).

La diagnosi differenziale dell'ittero è una componente importante sulla base della quale il medico prescriverà questo o quel trattamento individuale per il paziente.
Prima di parlare della diagnosi, diamo uno sguardo più da vicino all'itterizia.

Informazioni generali

L'ittero non è una malattia. È un complesso costituito da sintomi patologici direttamente correlati al fatto che il metabolismo del pigmento è disturbato e il fegato non può svolgere pienamente le sue funzioni. Il fattore più importante che contribuisce alla comparsa di ittero è una quantità eccessiva di pigmento di bilirubina che entra nel sangue. La sua formazione deriva dall'emoglobina residua inerente al sangue.

Tale emoglobina non è più in grado di svolgere le sue funzioni di base. Cosa succede dopo? Lo ione ferro è separato dall'emoglobina. Quindi ha applicato di nuovo. Ma la bilirubina, solo ancora non è tossica, si ottiene dall'emoglobina, dopo di che viene combinata con l'acido glucuronico. È questo acido aiuta a neutralizzare la bilirubina.

Ricorda, la diagnosi tempestiva è molto importante. Il medico dovrebbe sapere quali metodi usare per effettuare la diagnosi corretta, prescrivere il trattamento corretto dell'ittero.
La bilirubina, che non ha alcuna connessione con l'acido, ha due nomi:

  • Il primo è indiretto. Grazie a lui, si ottiene una reazione chimica indiretta che si verifica con i reagenti.
  • Il secondo è gratuito (non associato). È abbastanza tossico, non può dissolversi in acqua. Si lega anche bene con grassi umani, proteine. Per questo motivo, il tessuto e la funzione per accumularlo.

Quando si verifica nel legame degli epatociti (cellule del fegato) della bilirubina all'acido glucuronico, inizia a diventare:

  • diretto (più precisamente, reagire direttamente con i reagenti), così come
  • correlate.

La bilirubina risultante non è tossica, può essere dissolta in acqua. Dopo la penetrazione nell'intestino di una persona, dipinge le feci, cioè diventa sterkobilinom. Quindi si trasforma in urobilin (assorbito gradualmente nel sangue umano, escreto dai reni, cambia il colore dell'urina).

Caratteristiche di ittero

Nelle forme complesse della malattia, lo sviluppo dei sintomi inizia immediatamente dopo che una persona è stata infettata. Nelle forme più lievi della malattia, i primi segni possono comparire solo dopo 14-30 giorni. Ci sono anche casi in cui si manifestano in pochi mesi o addirittura sei mesi dopo l'infezione. Durante questo periodo, come già detto, può passare da due settimane a sei mesi, il virus si sta rapidamente moltiplicando, così come il suo adattamento al corpo umano. È allora che l'ittero comincia a manifestarsi gradualmente.

Inizialmente, si può sospettare che il comune raffreddore sia iniziato, quando la temperatura corporea inizia a salire, si manifestano mal di testa, debolezza e dolore. A proposito, l'epatite A di solito inizia in questo modo: se parliamo delle manifestazioni di altre epatiti, ad esempio B, C, allora si avverte dolore alle articolazioni, compare un'eruzione cutanea e aumenta anche la temperatura corporea.

Ricorda che la risposta tempestiva a segni sospetti e una visita dal medico ti consentiranno di diagnosticare rapidamente, utilizzare i metodi necessari per raggiungere questo obiettivo e iniziare il trattamento corretto prescritto da uno specialista. Dopo diversi giorni, dopo che sono comparsi i primi segni della malattia, in presenza di qualsiasi epatite, la persona si rifiuta di mangiare cibo, poiché il suo appetito è considerevolmente peggiore.

Inoltre, il paziente si lamenterà di attacchi di vomito, nausea, dolore nell'ipocondrio sul lato destro. L'epatite D, C, B, che ha una forma cronica, è molto pericolosa per la vita.

Modi per trasmettere l'ittero

Se durante la diagnosi diventa chiaro che la malattia è comparsa sullo sfondo di un virus o infezione e sembra che l'epatite sia presente, la persona può essere pericolosa per altre persone.
L'epatite C viene trasmessa attraverso il contatto sessuale e parenterale. La trasmissione dell'epatite B avviene attraverso il sangue. Spesso questo viene fatto dalla mamma del bambino durante una trasfusione di sangue. Non è esclusa l'acquisizione di infezione dopo il contatto sessuale.

L'epatite A virale può infettare una persona a causa dell'ingestione di acqua contaminata o di qualsiasi cibo a cui è attaccata l'infezione. Se una malattia come l'ittero è sorto a causa di un'interruzione dei processi fisiologici, non rappresenta una minaccia per le persone intorno al paziente, dal momento che non è contagiosa. A proposito, dopo questa forma della malattia non ci sono complicazioni. La diagnosi svolge un ruolo importante nel corso di qualsiasi disturbo, quindi non ritardare la malattia, si consiglia di ricorrere all'aiuto di un medico il più presto possibile.

Caratteristiche principali

Elenchiamo ora i sintomi principali che allarmano i pazienti. Ti permettono di identificare uno o un altro tipo di malattia. Durante la diagnosi, il medico rivela prima di tutto segni come l'ingiallimento della pelle, la membrana albuminosa degli occhi e le mucose.
Se il paziente ha ittero emolitico - la pelle diventerà giallastro-color limone. Inoltre, ci sarà il pallore della pelle.

Nella diagnosi di ittero epatico (parenchimale), il colore della pelle cambia, diventa arancione-giallo. Se la diagnosi rivela un tipo meccanico della malattia, la pelle acquisisce un colore specifico che ricorda il colore delle olive. A poco a poco diventa marrone. A proposito, se un paziente ha ittero ostruttivo o ittero ostruttivo, può lamentarsi di:

  • L'aspetto delle vene del ragno a causa di alterazioni della coagulazione del sangue, danni all'organo vitale - il fegato.
  • Dolore nel lato sul lato destro.
  • Condizione febbrile
  • Aumentare la dimensione della milza, se c'è un tipo emolitico.
  • Prurito della pelle (il più delle volte si manifesta più chiaramente nel corso del tipo subepatico della malattia).
  • Scolorimento delle urine, feci.
  • Fegato ingrandito.

diagnostica

Qualsiasi buon medico può fare una diagnosi accurata del paziente: "ittero" in presenza di ingiallimento della pelle. Ma vale la pena notare che un ruolo importante è svolto dal fattore stesso, che ha provocato lo sviluppo della malattia. Dopotutto, dovrà essere eliminato per evitare conseguenze negative per il paziente. Pertanto, i metodi di diagnosi obbligatori sono l'analisi delle urine, l'emocromo completo, la determinazione del livello di bilirubina nelle urine e nel sangue.

Per superare eventuali anomalie degli enzimi epatici più importanti, è necessario superare un esame del sangue biochimico. Aiuterà anche a conoscere il livello di colesterolo, la presenza di proteine. I seguenti metodi diagnostici che il medico prescriverà sono un'analisi delle feci, una donazione di sangue per la determinazione degli anticorpi nel sangue all'epatite virale, altre infezioni di tutti i tipi.

Se consideriamo i metodi diagnostici di laboratorio con cui il medico può diagnosticare il paziente: "Ittero", questi includono MRI, tomografia computerizzata, diagnosi ecografica delle vie biliari, fegato, se necessario, ecografia della milza. Inoltre, può essere necessaria una scansione di radionuclidi del fegato e un sondaggio duodenale.

Vedi sotto. Ecco un tavolo per la tua attenzione. Lei rivela tutti i dettagli di ciò che è la diagnosi differenziale di ittero. Vi consigliamo di conoscerlo in dettaglio. Tutte le informazioni contenute nella tabella ti aiuteranno a conoscere le caratteristiche specifiche dei sintomi di una o un'altra forma di ittero, i metodi di diagnostica speciale necessari per ogni tipo di ittero e altri punti importanti.

Misure preventive

Per prevenzione, si consiglia innanzitutto di monitorare la purezza di tutti i prodotti da cui si prepara il cibo. Lavare accuratamente tutti i frutti, le verdure. Inoltre, è vietato bere acqua senza farlo bollire. Gli alimenti dovrebbero essere trattati con mezzi termici in modo da non ammalarsi, non sottoporsi alla diagnosi della malattia, mai avere un naso in naso con una tale malattia.

Non usare un rasoio per due, lavarsi i denti con il pennello di qualcun altro, non manicure con i propri dispositivi, senza elaborarli con mezzi speciali. Un'altra regola importante sono le mani pulite. Si consiglia di lavarli più spesso. Nel 21 ° secolo, i metodi di prevenzione includono la vaccinazione.

Ricorda, prima cerchi l'aiuto di uno specialista, prima inizierà la diagnosi, la nomina della terapia individuale. Non automedicare! Il nostro dottore sta aspettando le tue domande. Non nascondere i tuoi problemi, risolvili con il nostro aiuto!

3. Algoritmo terapeutico e diagnostico per ittero ostruttivo.

La diagnosi di ittero ostruttivo pone due compiti per i medici:

1 - confermi la natura ostruttiva di ittero;

2 - determinare la causa immediata della violazione della pervietà del tratto biliare e stabilirne il livello.

A tale scopo, è stato proposto di utilizzare un arsenale di metodi diagnostici strumentali in conformità con l'algoritmo terapeutico e diagnostico sviluppato.

Dopo aver eseguito un'ecografia e determinato il tipo di ipertensione bile e il livello del blocco dell'albero della gallea, vengono determinate ulteriori tattiche.

Con Itipe (blocco coledoch distale), gli FGD vengono mostrati con bcdc, esame ERPHG e, se necessario, EPST con litotripsia con grandi dimensioni di concremento e litostrazione.

Nei casi di ipertensione biliare II e III, vengono eseguiti interventi mini-invasivi transcutanei sotto controllo ecografico, come il CCPD. Permette di livellare l'ipertensione biliare e la colangiografia anterograda eseguita dopo 2-3 giorni fornisce informazioni sulla natura dell'ostacolo e determina ulteriori tattiche chirurgiche.

Per ottenere una visione olistica del tratto biliare sopra e sotto il sito dell'ostacolo, viene eseguito uno studio combinato di contrasto retro e antero, che consente di determinare la possibilità e la natura dell'intervento chirurgico.

4. Terapia conservativa per la sindrome ostruttiva ittero.

Ittero meccanico - endotossicosi pronunciata, quindi, tutte le attività terapeutiche e diagnostiche dal primo giorno di degenza del paziente in ospedale vengono eseguite sullo sfondo di una terapia conservativa complessa, mirata principalmente a prevenire l'insufficienza epatica e renale.

Sullo sfondo di una dieta (tabella 5a), arricchita con carboidrati e alimenti proteici, viene eseguita una massiva terapia infusionale. Quest'ultima comprende soluzioni cristalloidi a basso peso molecolare (soluzione di glucosio con insulina, soluzione di Ringer, soluzione fisiologica), preparazioni di amido idrossietilico (refortan, stabizol), agenti di disintossicazione (hemodez, polydez), farmaci che migliorano la reologia del sangue (reopolyglucin), proteinaceous droghe, preparati di sangue.

Epatoprotettori (syrepar, Essentiale).

Amminoacidi (acido glutammico, metionina).

Antistaminici. (suprastin, tavegil, difenidramina).

Ormoni steroidei: prednisone 60-120 mg / die, nei casi gravi di colestasi intraepatica e colangite - fino a 1000 mg / die.

Terapia sintomatica Secondo indicazioni - analgesici, antispastici, glicosidi cardiaci, analeptici respiratori, ecc.

5. Intervento chirurgico ripetuto sulle vie biliari.

La papillosfinterotomia endoscopica (EPST) è una dissezione di un HAPC utilizzando la papillotomia elettrica, eseguita mediante un fibrogastroduodenoscopio con ottica laterale. Le seguenti indicazioni per questa operazione sono evidenziate:

Pietra bssd colpita.

Pietre del dotto biliare uterodenale.

Lesioni combinate dei dotti biliari sotto forma di litiasi o stenosi di HAPD, complicate da colangite o pancreatite acuta.

Controindicazioni per l'uso di EPST includono una stenosi estesa del coledoco distale causato da pancreatite indurativa; deformità e restringimento del duodeno 12, rendendo difficile la cannulazione dei BDC; gravità estrema del paziente. Tra le controindicazioni per l'EPST vi sono i diverticoli peri-medicamentosi, che creano grandi difficoltà per l'incannulamento della papilla.

L'intervento endoscopico viene eseguito utilizzando il fibrogastroduodenoscopio, il diatermocoagulatore e l'installazione della televisione a raggi X. Come strumento per la dissezione della papilla, vengono solitamente utilizzati anelli papillotomici.

È importante che il successo terapeutico si ottenga durante il primo intervento endoscopico, che crea le condizioni per il flusso della bile nell'intestino.

Al rilevamento dei calcoli nei dotti biliari, è possibile eseguire una litoestrazione meccanica con un cesto di Dormia, un cappio o un catetere a palloncino. In presenza di pietre di grandi dimensioni, la possibilità di una scarica indipendente di cui è estremamente piccolo, viene eseguita la litotripsia. La litotripsia viene eseguita sotto forma di un contatto, in cui un agente distruttivo di pietra (litotomo meccanico, laser, ultrasonico o piezoelettrico) viene direttamente fornito alla pietra attraverso il canale di manipolazione del duodenoscopio o coledocoscopio o remoto (extracorporeo), in cui un'onda di shock elettromagnetico viene indotta utilizzando un'installazione di litotripter il fuori-triplex viene eseguito focalizzandolo nella posizione del calcolo.

Le complicanze di EPST includono: sanguinamento da bsscc dissecato, pancreatite acuta, cesto di Dormia rotto, danno alla parete posteriore del duodeno.

Drenaggio biliare nasobiliare.

La decompressione del dotto biliare durante l'ittero ostruttivo può essere ottenuta mediante drenaggio nasobiliare. L'esecuzione di questa procedura di trattamento richiede un ECT precedente, che facilita l'inserimento di un catetere nei dotti biliari. Per il drenaggio nasobiliare vengono utilizzati cateteri di drenaggio con un diametro di 1,8-2,5 mm.

L'intervento endoscopico sui dotti biliari è completato dal drenaggio nasobiliare nei casi in cui, a causa della presenza di una stenosi di pietra o cicatriziale, il deflusso biliare nell'intestino è nettamente disturbato o completamente bloccato, così come con concomitante colangite purulenta. Se nel primo caso il drenaggio nasobiliare aiuta ad eliminare l'ipertensione biliare, nel secondo caso viene utilizzato per la riabilitazione dei dotti biliari. Sfortunatamente, con le pietre colpite e la grave contrazione cicatriziale, è spesso impossibile condurre un catetere di drenaggio al di sopra del sito di ostruzione del dotto biliare.

Il drenaggio nasobiliare fornisce deflusso della bile stagnante verso l'esterno, mentre in un giorno la perdita di bile può essere 450-1200 ml. Il risanamento dei dotti biliari mediante il loro lavaggio contribuisce al sollievo dei fenomeni di colangite purulenta e all'eliminazione del gonfiore delle pareti dei dotti biliari, nonché all'erosione dei detriti e dei calcoli biliari, che li rende mobili e crea quindi condizioni per il rilascio spontaneo di pietre nel lume del duodeno. Quando si esegue il drenaggio nasobiliare, è necessario un monitoraggio giornaliero del funzionamento del drenaggio, dal momento che è possibile abbandonare l'epaticocholedoco, da un lato, ed è necessario prendere in considerazione il volume della bile persa e compensare le perdite assumendo per os.

Nonostante i risultati della moderna chirurgia nel campo delle tecnologie minimamente invasive, continua ad esserci un gruppo di pazienti in cui la causa del PHES può essere radicalmente risolta solo con l'intervento tradizionale. La chirurgia ricostruttiva dei dotti biliari è una delle sezioni più difficili della chirurgia addominale. Lo svolgimento di queste operazioni richiede una perfetta conoscenza dell'anatomia topografica e delle tecniche operative virtuose.

L'elemento principale degli interventi ripetuti sulle vie biliari con accesso tradizionale è la coledocotomia. A seconda delle modifiche identificate, può essere completato:

Sutura "sordina choledoch"

Drenaggio esterno dell'albero della gallea

Drenaggio interno (anastomosi biliodigestiva)

La sutura sorda di coledoch è possibile con singole pietre, senza colangite e buona parte distale del dotto biliare comune.Il drenaggio esterno può essere implementato in varianti temporanee, a lungo termine, a lungo termine e permanenti. Ad oggi, è stata acquisita una grande esperienza nell'uso di drenaggi nella chirurgia delle vie biliari, che vengono utilizzati per i seguenti scopi: 1) per la decompressione delle vie biliari e la prevenzione dell'ipertensione da colel;

2) per prevenire lo sviluppo di stenosi anastomotica e dotti biliari;

H) migliorare le condizioni per la formazione di anastomosi; 4) per il monitoraggio radiologico ed endoscopico delle vie biliari;

5) per manipolazioni intraduttali (somministrazione di farmaci, estrazione di corpi estranei, ecc.). Il drenaggio più usato in Keru, Vishnevsky, Kerte.

Il ruolo della diagnosi differenziale nell'identificazione dell'ittero

L'ittero è un sintomo espresso dall'ingiallimento della pelle e della sclera degli occhi e si manifesta per una serie di motivi. Per identificare la causa e prescrivere un trattamento adeguato, è necessario condurre una diagnosi differenziale. Tale esame è molto importante e richiede molta esperienza di uno specialista in diagnosi. È necessario capire quali processi causano l'ittero, quindi ad ogni stadio dell'esame eliminiamo le malattie che non sono correlate all'ittero.

Tipi di sintomi

Qualsiasi manifestazione della sindrome itterica si verifica a causa di un aumento del livello di bilirubina nel sangue del paziente. Un alto livello di pigmento giallo porta all'ingiallimento della pelle e al bianco degli occhi, e molto spesso questo è l'unico segno di una malattia in via di sviluppo. Esistono tre tipi di ittero e ciascuno di essi si presenta per vari motivi e ha anche diversi meccanismi di sviluppo (Tabella 1).

Tabella 1 - Tipi di ittero

Oppure il fallimento degli epatociti porta all'incapacità di catturare una grande quantità di pigmento giallo.

  1. Lesioni estese ed ematomi nella fase di riassorbimento.
  2. Attacco di cuore del cuore o del polmone.
  3. Talassemia.
  4. La malaria.
  5. Sepsi.
  6. Anemia ereditaria
  7. Emoglobinuria parossistica notturna.
  8. Carenza di G-6-FD.
  1. Cirrosi epatica.
  2. Epatite.
  3. La steatosi.
  4. Colestasi.
  5. Sindrome del rotore.
  6. Febbre tifoidea.
  7. Febbre gialla
  8. Pseudotuberculosis.
  9. Sifilide.
  1. Malattia da calcoli biliari.
  2. Tumori, cicatrici o aderenze alla porta del fegato.
  3. Stenosi del capezzolo Vater.
  4. Ipoplasia delle vie biliari.

Questa è una lista delle principali ragioni per le quali la sindrome itterica può svilupparsi, quindi nella diagnosi è importante prima capire il meccanismo dell'origine della malattia e solo poi confrontare le possibili cause.

Il medico deve tenere conto del fatto che il colore giallo può apparire a causa dell'assunzione di alcuni farmaci e dell'uso di prodotti che provocano una colorazione temporanea della pelle di colore giallo. Se queste ragioni sono escluse, allora è necessario condurre una diagnosi differenziale, che è un esame completo, con il quale escludere malattie che non sono correlate alle cause dell'ittero.

È molto importante condurre una diagnosi coerente e, se necessario, connettere altri specialisti, cioè condurre un esame completo del paziente - solo in questo modo è possibile fare la diagnosi corretta.

Algoritmo del sondaggio

L'esame del paziente e la diagnosi vengono effettuati in condizioni stazionarie del reparto di malattie infettive. Il primo è un sondaggio del paziente, durante il quale vengono identificati numerosi problemi importanti:

  1. Per quanto tempo è apparso il giallo per la prima volta?
  2. Il paziente si lamenta di qualcosa di diverso dai segni esteriori di ittero?
  3. Cosa ha preceduto l'insorgenza dei sintomi?
  4. I parenti hanno problemi al fegato o sintomi simili?
  5. Ci sono malattie croniche che il paziente ha avuto?
  6. Condizioni di lavoro, ci sono stati contatti con sostanze chimiche?
  7. Abusa un paziente con alcol o sostanze stupefacenti?
  8. Ci sono stati scolorimenti di urina e feci?

Durante l'ispezione, viene rivelato il grado di giallume, se sono presenti pelle secca o varie eruzioni cutanee. Alla palpazione, viene determinato quanto il fegato e la milza sono ingranditi, ma in alcune forme di ittero questi organi rimangono di dimensioni normali. Per scoprire le condizioni generali del paziente, misurano la temperatura e la pressione, quindi procedono ai metodi diagnostici di laboratorio e strumentali.

  • Emocromo completo: l'analisi più comune e necessaria per qualsiasi malattia. Su di esso puoi giudicare le condizioni generali del paziente e la presenza di eventuali anomalie nel corpo. L'indicatore più importante per l'ittero è i leucociti. Ad esempio, la lesione delle cellule epatiche porta a bassi livelli di leucocitosi linfocitaria e, con alcune epatiti, è possibile un aumento dei leucociti polimorfonucleati.
  • Analisi delle urine: se si utilizza, è possibile valutare non solo gli indicatori, ma anche il colore e la consistenza delle urine. Di norma, con l'ittero, l'urina diventa più scura e più torbida del solito, mentre con l'epatite ha un pronunciato colore marrone.

Coprogramma - esaminando le feci si può scoprire lo stato del tratto gastrointestinale e identificare alcune malattie parassitarie. Inoltre, in base al livello di pigmento giallo nelle feci, è possibile giudicare il funzionamento e le condizioni della microflora intestinale.

  • Biochimica del sangue - questa analisi fornisce informazioni dettagliate sul lavoro degli organi interni e del metabolismo nel corpo. Un alto livello di bilirubina suggerisce un progressivo danno epatico, anemia emolitica, malattia gastrointestinale, emorragia estesa e altre patologie. Il livello di colesterolo, ALT, AST, albumina, fosfatasi alcalina e altri enzimi è importante per la diagnosi.
  • Gli esami del sangue per gli antigeni e gli anticorpi contro l'epatite vengono eseguiti mediante ELISA, che consente di determinare la presenza di un virus nel corpo, la carica virale, in presenza di una malattia e gli anticorpi contro l'epatite, se il paziente è già stato ammalato.
  • Assicurati di fare dei test per l'infezione da HIV e la sifilide per escludere queste malattie.
  • In base ai risultati della diagnosi di laboratorio o alla diagnosi imprecisa, vengono condotti esami strumentali. Può essere assegnato:

    1. Ultrasuoni del fegato e altri organi interni.
    2. Radiografia.
    3. CT o RM.
    4. Fibrogastroduodenoscopy.
    5. Biopsia epatica.

    Se necessario, prescrivere altri esami, se i precedenti non hanno fornito informazioni complete sulle condizioni del paziente. Alcuni test ed esami vengono eseguiti più volte per avere un'idea della dinamica della malattia.

    Decodifica risultati

    È importante che il medico che decifra i risultati della ricerca abbia una notevole esperienza, dal momento che risultati simili possono essere osservati in varie malattie che coinvolgono l'ittero. Per facilitare l'interpretazione dei risultati, è possibile proporre una tabella riassuntiva (Tabella 2).

    Tabella 2 - I principali indicatori diagnostici dell'ittero

    Trattiamo il fegato

    Trattamento, sintomi, droghe

    Algoritmo diagnostico di ittero

    La diagnosi di ittero ostruttivo pone due compiti per i medici:

    1 - confermi la natura ostruttiva di ittero;

    2 - determinare la causa immediata della violazione della pervietà del tratto biliare e stabilirne il livello.

    A tale scopo, è stato proposto di utilizzare un arsenale di metodi diagnostici strumentali in conformità con l'algoritmo terapeutico e diagnostico sviluppato.

    Dopo aver eseguito un'ecografia e determinato il tipo di ipertensione bile e il livello del blocco dell'albero della gallea, vengono determinate ulteriori tattiche.

    Con Itipe (blocco coledoch distale), gli FGD vengono mostrati con bcdc, esame ERPHG e, se necessario, EPST con litotripsia con grandi dimensioni di concremento e litostrazione.

    Nei casi di ipertensione biliare II e III, vengono eseguiti interventi mini-invasivi transcutanei sotto controllo ecografico, come il CCPD. Permette di livellare l'ipertensione biliare e la colangiografia anterograda eseguita dopo 2-3 giorni fornisce informazioni sulla natura dell'ostacolo e determina ulteriori tattiche chirurgiche.

    Per ottenere una visione olistica del tratto biliare sopra e sotto il sito dell'ostacolo, viene eseguito uno studio combinato di contrasto retro e antero, che consente di determinare la possibilità e la natura dell'intervento chirurgico.

    4. Terapia conservativa per la sindrome ostruttiva ittero.

    Ittero meccanico - endotossicosi pronunciata, quindi, tutte le attività terapeutiche e diagnostiche dal primo giorno di degenza del paziente in ospedale vengono eseguite sullo sfondo di una terapia conservativa complessa, mirata principalmente a prevenire l'insufficienza epatica e renale.

    Sullo sfondo di una dieta (tabella 5a), arricchita con carboidrati e alimenti proteici, viene eseguita una massiva terapia infusionale. Quest'ultima comprende soluzioni cristalloidi a basso peso molecolare (soluzione di glucosio con insulina, soluzione di Ringer, soluzione fisiologica), preparazioni di amido idrossietilico (refortan, stabizol), agenti di disintossicazione (hemodez, polydez), farmaci che migliorano la reologia del sangue (reopolyglucin), proteinaceous droghe, preparati di sangue.

    Epatoprotettori (syrepar, Essentiale).

    Amminoacidi (acido glutammico, metionina).

    Antistaminici. (suprastin, tavegil, difenidramina).

    Ormoni steroidei: prednisone 60-120 mg / die, nei casi gravi di colestasi intraepatica e colangite - fino a 1000 mg / die.

    Terapia sintomatica Secondo indicazioni - analgesici, antispastici, glicosidi cardiaci, analeptici respiratori, ecc.

    5. Intervento chirurgico ripetuto sulle vie biliari.

    La papillosfinterotomia endoscopica (EPST) è una dissezione di un HAPC utilizzando la papillotomia elettrica, eseguita mediante un fibrogastroduodenoscopio con ottica laterale. Le seguenti indicazioni per questa operazione sono evidenziate:

    Pietra bssd colpita.

    Pietre del dotto biliare uterodenale.

    Lesioni combinate dei dotti biliari sotto forma di litiasi o stenosi di HAPD, complicate da colangite o pancreatite acuta.

    Controindicazioni per l'uso di EPST includono una stenosi estesa del coledoco distale causato da pancreatite indurativa; deformità e restringimento del duodeno 12, rendendo difficile la cannulazione dei BDC; gravità estrema del paziente. Tra le controindicazioni per l'EPST vi sono i diverticoli peri-medicamentosi, che creano grandi difficoltà per l'incannulamento della papilla.

    L'intervento endoscopico viene eseguito utilizzando il fibrogastroduodenoscopio, il diatermocoagulatore e l'installazione della televisione a raggi X. Come strumento per la dissezione della papilla, vengono solitamente utilizzati anelli papillotomici.

    È importante che il successo terapeutico si ottenga durante il primo intervento endoscopico, che crea le condizioni per il flusso della bile nell'intestino.

    Al rilevamento dei calcoli nei dotti biliari, è possibile eseguire una litoestrazione meccanica con un cesto di Dormia, un cappio o un catetere a palloncino. In presenza di pietre di grandi dimensioni, la possibilità di una scarica indipendente di cui è estremamente piccolo, viene eseguita la litotripsia. La litotripsia viene eseguita sotto forma di un contatto, in cui un agente distruttivo di pietra (litotomo meccanico, laser, ultrasonico o piezoelettrico) viene direttamente fornito alla pietra attraverso il canale di manipolazione del duodenoscopio o coledocoscopio o remoto (extracorporeo), in cui un'onda di shock elettromagnetico viene indotta utilizzando un'installazione di litotripter il fuori-triplex viene eseguito focalizzandolo nella posizione del calcolo.

    Le complicanze di EPST includono: sanguinamento da bsscc dissecato, pancreatite acuta, cesto di Dormia rotto, danno alla parete posteriore del duodeno.

    Drenaggio biliare nasobiliare.

    La decompressione del dotto biliare durante l'ittero ostruttivo può essere ottenuta mediante drenaggio nasobiliare. L'esecuzione di questa procedura di trattamento richiede un ECT precedente, che facilita l'inserimento di un catetere nei dotti biliari. Per il drenaggio nasobiliare vengono utilizzati cateteri di drenaggio con un diametro di 1,8-2,5 mm.

    L'intervento endoscopico sui dotti biliari è completato dal drenaggio nasobiliare nei casi in cui, a causa della presenza di una stenosi di pietra o cicatriziale, il deflusso biliare nell'intestino è nettamente disturbato o completamente bloccato, così come con concomitante colangite purulenta. Se nel primo caso il drenaggio nasobiliare aiuta ad eliminare l'ipertensione biliare, nel secondo caso viene utilizzato per la riabilitazione dei dotti biliari. Sfortunatamente, con le pietre colpite e la grave contrazione cicatriziale, è spesso impossibile condurre un catetere di drenaggio al di sopra del sito di ostruzione del dotto biliare.

    Il drenaggio nasobiliare fornisce deflusso della bile stagnante verso l'esterno, mentre in un giorno la perdita di bile può essere 450-1200 ml. Il risanamento dei dotti biliari mediante il loro lavaggio contribuisce al sollievo dei fenomeni di colangite purulenta e all'eliminazione del gonfiore delle pareti dei dotti biliari, nonché all'erosione dei detriti e dei calcoli biliari, che li rende mobili e crea quindi condizioni per il rilascio spontaneo di pietre nel lume del duodeno. Quando si esegue il drenaggio nasobiliare, è necessario un monitoraggio giornaliero del funzionamento del drenaggio, dal momento che è possibile abbandonare l'epaticocholedoco, da un lato, ed è necessario prendere in considerazione il volume della bile persa e compensare le perdite assumendo per os.

    Nonostante i risultati della moderna chirurgia nel campo delle tecnologie minimamente invasive, continua ad esserci un gruppo di pazienti in cui la causa del PHES può essere radicalmente risolta solo con l'intervento tradizionale. La chirurgia ricostruttiva dei dotti biliari è una delle sezioni più difficili della chirurgia addominale. Lo svolgimento di queste operazioni richiede una perfetta conoscenza dell'anatomia topografica e delle tecniche operative virtuose.

    L'elemento principale degli interventi ripetuti sulle vie biliari con accesso tradizionale è la coledocotomia. A seconda delle modifiche identificate, può essere completato:

    Sutura "sordina choledoch"

    Drenaggio esterno dell'albero della gallea

    Drenaggio interno (anastomosi biliodigestiva)

    La sutura "sorda" di coledoch è possibile in presenza di singole pietre, l'assenza di colangite e la buona pervietà della parte distale del dotto biliare comune.Il drenaggio esterno può essere implementato in varianti temporanee, a lungo termine, a lungo termine e permanenti. Ad oggi, è stata acquisita una grande esperienza nell'uso di drenaggi nella chirurgia delle vie biliari, che vengono utilizzati per i seguenti scopi: 1) per la decompressione delle vie biliari e la prevenzione dell'ipertensione da colel;

    2) per prevenire lo sviluppo di stenosi anastomotica e dotti biliari;

    H) migliorare le condizioni per la formazione di anastomosi; 4) per il monitoraggio radiologico ed endoscopico delle vie biliari;

    5) per manipolazioni intraduttali (somministrazione di farmaci, estrazione di corpi estranei, ecc.). Il drenaggio più usato in Keru, Vishnevsky, Kerte.

    Fig. 2. Drenaggio coledoco.

    Il drenaggio interno è indicato nella dilatazione del dotto biliare comune oltre 12 mm, nonché in caso di ostruzione del letto biliare distale, a condizione che sia impossibile recuperare il flusso biliare con metodi minimamente invasivi. Attualmente vengono utilizzati vari metodi di anastamide biliodigestiva, che rappresentano una fistola tra una delle sezioni delle vie biliari e l'intestino tenue.

    Fig. 3. Metodi di choledochoduodenostomy.

    Con ostacoli irreversibili nel coledoco distale, vengono eseguite varie varianti di coledocoduodenostomia supraduodenale (secondo Jurash, Finsterer, Flerken).

    La fistola dei dotti biliari con l'intestino tenue viene eseguita in presenza di duodenostasi, alterazioni cicatriziali-infiltrative del duodeno. Un'anastamosi si forma sull'ansa del digiuno lungo il Roux, lunga almeno 60 cm.. Gli interventi transduodenali occupano un posto definito - la papillosfinteroplastica transduodenale, la coledocoduodenostomia.

    Fig. 4. Papillosphincteroplasty Transduodenal.

    Con elevate stenosi cicatriziali dei dotti biliari, vengono eseguite complesse operazioni ricostruttive per ripristinare la corrente della bile. La formazione di anastamosi biliodigestive ad alte stenosi è abbastanza spesso irta di difficoltà, quando il segmento del dotto prossimale è stretto e il più stretto. In tali situazioni, si consiglia di utilizzare scarichi installati all'interno dell'anastamosi creata, e la parte superiore del tubo di drenaggio viene fatta passare attraverso il fegato verso l'esterno (operazione di Pradery-Smith) o quella inferiore - attraverso il duodeno (operazione di Felker) viene anche tirata fuori e rinforzata per assicurare una posizione affidabile drenaggio. Applicare anche attraverso canali di scolo che collegano i segmenti prossimale e distale rimossi all'esterno. Questo rende possibile cambiare la parte intraductal del drenaggio ogni 3-4 mesi, dal momento che tale drenaggio in media deve essere mantenuto per 1 anno. Oltre al drenaggio stesso, assicurando l'apporto di bile nell'intestino, viene effettuato un calcolo sulle proprietà strutturali di tali drenaggi per mantenere un lume affidabile dell'anastomosi biliodigestica formata.

    Fig. 5. Drenaggio transepatico secondo Praderi.

    In alcuni casi, a causa della distruzione molto estesa del dotto biliare prossimale, non è possibile imporre anastomosi con dotti biliari esterni. La soluzione logica è la connessione con l'intestino dei dotti intraepatici, che nei pazienti con stenosi sono solitamente dilatati. Interventi classici di questo tipo sono le operazioni di Longmayer (digiuno anastamosi con dotto lobare sinistro esponendolo attraverso resezione tissutale epatica), Doliotti (si esegue la resezione subtotale del lobo sinistro del fegato e il dotto trovato nell'incisione nell'III segmento è anastomizzato con lo stomaco), Shampo e Pino (prodotto approccio transepatico avanzato al dotto epatico sinistro nei segmenti II e III vicino al legamento rotondo con autoanastamosi) e molti altri.

    Fig. 6. Operazione funzionamento a lungo termine Doliotti

    Gli ultimi risultati nel campo della chirurgia delle vie biliari ricostruttive sono le protesi di stent. L'accesso retrogrado o antegrado viene effettuato mediante bougienage con strumenti speciali o dilatazione del palloncino mediante cilindri di diverso diametro (4-8 mm). Quindi, una protesi di stent radiopaque bilioduodenali con memoria di forma viene inserita al di sopra dell'area di stenosi. Se necessario, può essere sostituito da uno stent di diametro maggiore. Esiste una possibilità di posizionamento dello stent anterogrado sotto controllo ecografico senza precedente dilatazione o dilatazione del condotto in pazienti con stenosi "fresche". Uno stent con una stenosi benigna persiste per almeno un anno, poiché durante questo periodo i cambiamenti morfologici nella zona di stenosi, la maturazione del collagene e l'epitelizzazione si fermano. Indicazioni chiare per questa tecnica con stenosi benigne sono in fase di sviluppo, mentre nei pazienti con lesioni tumorali, questa tecnica può essere l'unica possibilità di tunneling del tumore, soprattutto perché questa manipolazione è minimamente invasiva e può diventare il metodo di scelta.

    Diagnosi differenziale di ittero.

    Con un aumento del livello di bilirubina nel siero del sangue superiore a 40 μmol / l, si osserva la colorazione ittero della sclera, delle membrane mucose e della cute. Una condizione simile di pazienti è unita da un concetto clinico comune - ittero. Attualmente, ci sono molte varietà di ittero, che si differenziano per l'eziologia, i meccanismi del metabolismo dei pigmenti e quindi richiedono varie misure terapeutiche e diagnostiche. In generale, un aumento del livello di bilirubina (il fegato produce 245 mg di questo pigmento biliare al giorno nella bile) può essere il risultato di tre principali gruppi di cause:

    Rottura accelerata dei globuli rossi con formazione eccessiva e accumulo di bilirubina sierica indiretta, quando i sistemi enzimatici del fegato non sono in grado di fornire un'ulteriore trasformazione di una maggiore quantità di pigmento (emolitico, ittero sopraepatico). La causa di queste condizioni può essere intossicazione, avvelenamento, sforzo fisico, ecc.

    La sconfitta delle cellule del fegato (infettive, tossiche), che porta a una violazione delle trasformazioni biochimiche della bilirubina e la sua penetrazione dal sangue nei capillari biliari (ittero epatico, parenchimale).

    Violazione della pervietà delle vie biliari, che porta all'ipertensione intraduttale, che impedisce la secrezione di bile nel lume dei capillari biliari e porta al rigurgito della bilirubina da loro nel sangue e nei vasi linfatici (ittero meccanico, subepatico).

    Un piccolo gruppo è costituito da pazienti con diverse varianti dei disturbi ereditari del metabolismo dei pigmenti, la cosiddetta iperbilirubinemia benigna (Gilbert, Crigler-Nojar, Dabin-Johnson e altri). Tali varianti di ittero sono più comuni nei giovani, non richiedono un trattamento speciale, ma possono essere la causa di errori diagnostici che contribuiscono alle tattiche mediche sbagliate, fino alla vana laparotomia.

    Di seguito sono riportati i dati clinici-anamnestici e di laboratorio più informativi, che consentono di differenziare la natura dell'ittero (Tabella 1).