Allo stato attuale, il progresso scientifico e tecnico (voglio solo scrivere - spazzare via tutto sul mio cammino) sta dimostrando sempre più chiaramente il potere della mente umana e allo stesso tempo la sua mostruosa stupidità nel risolvere problemi globali dell'esistenza della vita sul nostro pianeta. In realtà, ci sono solo tre domande fondamentali: la salute umana e la longevità, l'ecologia, la natura della relazione tra le popolazioni umane nel mondo. E in ognuna di esse, insieme a risultati impressionanti, stiamo assistendo a tendenze drammatiche di oggi, il cui ulteriore sviluppo può minacciare la vita stessa sulla terra. Nonostante il numero crescente di medicine diverse e lo sviluppo della tecnologia medica, l'influenza del livello della medicina reale è solo del 15% circa, ma la personalità del medico è sempre stata centrale nel trattamento di ogni singola persona (dai tempi antichi, le principali professioni sono cacciatore, insegnante e dottore).
Il libro del Professor A.R. L'incavo riguarda questo - circa la personalità del medico e il processo di guarigione come un'arte di alto contenuto spirituale.
Nell'introduzione, l'autore, citando le opinioni di famosi medici del nostro tempo (Viktor Frankl, Bernard Laun, Yevgenia Chazov) sottolinea immediatamente la necessità di un approccio integrato nella costruzione della diagnosi e del processo di guarigione stesso, in cui i dati anamnestici e clinici non dovrebbero essere "strettamente intrecciati" con studi, ma anche illuminati dalla vera conoscenza e da un alto livello spirituale del guaritore. Dimostrando il progresso della tecnologia medica in epatologia dagli anni '50 del secolo scorso, quando Ara Romanovna Reisis iniziò il suo servizio medico (la comparsa di studi sull'attività enzimatica di ALT, AST, GGT, ecc., Ecografia, virologia, sierologia e altri studi), lei articola chiaramente l'altro lato dell'arte medica: "Unisce e riassume i risultati della mente umana (scienza medica, tecnologia) e le incredibili profondità del subconscio umano, dove l'ignoto, ma ci rende mi - l'amore, la coscienza, l'intuizione ".
La prima parte del libro - "60 anni nelle trincee della medicina" - consiste di 5 capitoli, che rivelano costantemente il processo di formazione della personalità del guaritore.
Capitolo 1, "Vrachezagovki" presenta le origini e l'ulteriore sviluppo dell'autore come persona e medico. Partendo dalle caratteristiche dei suoi genitori profondamente intelligenti e spiritualmente ricchi, l'autrice introduce il lettore a numerosi noti medici sovietici, tra i quali si è formato il suo alto livello professionale e morale. Tutti erano meravigliosi professionisti e portavano l'aura di un atteggiamento onesto e altamente umano nei confronti del paziente: Dmitry Vavilievich Kan, Boris Gustavovich Shirvindt, Nina Viktorovna Vorotyntseva, Izolda Nikolaevna Rudenskaya, Valery G. Akopyan e molti altri.
I capitoli 2 e 3 ("Il voto" e "Episodi") mostrano casi molto interessanti e molto difficili dal punto di vista di un medico per varie malattie, soprattutto nei bambini: epatite, malattie del sangue, paraprocitite, febbre tifoide, infezione da meningococco, ecc. dimostra la costante necessità di una raccolta completa di dati anamnestici, che non sostituiranno mai i risultati della tecnologia medica, dal momento che "tutti questi sensori speciali non sono per il medico, ma per lui. Questo è cibo per le convulsioni mediche. " Tutti gli esempi clinici (in particolare i casi con varie forme di epatite C), riportati nel libro, sia emotivamente che documentati indicano che il vero medico non può essere indifferente al destino del paziente, ma deve sempre cercare la prima e completa comprensione della sua coscienza medica. diagnosi e, quindi, il trattamento più completo. L'autore scrive sulle difficoltà del lavoro del pediatra distrettuale, un medico d'asilo, un consulente per viaggi nelle zone vicine e remote del paese e sostiene che sempre e ovunque solo il classico approccio integrato, tenendo conto di tutti i fattori e le caratteristiche di ogni caso particolare (e questo è bambini malati!) fare una diagnosi corretta e ottenere un risultato ottimale del trattamento (dall'emofilia e dalla febbre tifoide alla meningococcemia, dalla nevrosi alla malattia di Wilson - Konovalov). Esempi clinici dettagliati delle malattie elencate dimostrano in modo convincente la necessità di un'accurata raccolta dell'anamnesi, un esame dettagliato e completo di ciascun paziente e una valutazione completa dei dati clinici con l'uso mirato delle moderne tecnologie mediche. Eppure - l'importanza speciale di un contatto attento, gentile, fiducioso con un bambino malato, i suoi genitori e parenti. "Prendi il tuo tempo!" - l'autore ci convince. - Trova il tempo per una normale conversazione con loro... Questo è necessario sia con successo che con fallimenti di guarigione "(capitolo 3" Schegge nel cuore.).
Un'arte di guarigione immortale
Raccomando ai dottori di tutte le specialità di leggere il libro del professore Ary Romanovna Reizis "The Undying Art of Healing".
Questa non è una "storia della nonna". Questa è una selezione unica di esempi clinici (ce ne sono più di 70) dal follow-up 20-30... 60 anni.
Il libro parla di cura e compassione, coscienza e dovere - concetti quasi persi nella nostra epoca di alta tecnologia, senza i quali il medico non sarà mai considerato un professionista, e dopo tutto "mantiene il filo della vita futura del paziente"!
Questo è un libro molto moderno e puntuale.
Direttore generale del Centro medico Nevro-Med A. Belkin
"The Undying Art of Healing", secondo i materiali del libro di AR Reyzis
In realtà, non ci sono farmaci che non hanno effetti collaterali.
E da questo punto di vista, qualsiasi trattamento a vari livelli, un tentativo di nuotare tra Scilla e Cariddi.
Ma ci sono situazioni che esacerbano questo confronto al limite assoluto e mettono il dottore in una situazione quasi senza speranza, costringendolo a cercare e trovare soluzioni non banali.
Ci sono così tanti esempi che si potrebbe fare un libro separato.
Tutti sono drammatici, tutti dati molta anima e ricerca medica.
Lascia che ti dia due cose piuttosto caratteristiche.
Vasilia, un'adolescente di 17 anni, era all'Istituto di tubercolosi con la tubercolosi polmonare più dura, con caverne nella fase di disintegrazione e semina. Il processo è stato così violento che la ragazza ha avuto diverse sessioni di introduzione di gas nella pleura (una volta veniva chiamato pneumotorace artificiale ed era ampiamente usato nel trattamento della tubercolosi polmonare, e ora è usato raramente e in casi speciali).
Inoltre, la ragazza ha ricevuto 9 diversi farmaci anti-tubercolari, dal momento che il bacillo tubercolare isolato da lei non era sensibile alla maggior parte dei più comuni farmaci anti-tubercolari.
In questo contesto, il processo polmonare ha iniziato a soccombere gradualmente al trattamento, ma il fegato ha iniziato a rispondere al trattamento (tutti i farmaci anti-tubercolosi sono tossici per il fegato in una certa misura) - l'attività delle transaminasi (ALT / AST) è aumentata di 2,0-2,5 volte.
I fisiaciologi revisionarono e modificarono il trattamento: cancellarono i farmaci più sfavorevoli per il fegato, prescrissero i cosiddetti epatoprotettori (Kars, legalon, Essentiale Forte, acido lipoico, Heptral, syrepar, ecc.) Per proteggerlo, dentro e persino per via endovenosa. Ma le transaminasi hanno continuato a insinuarsi, avendo già raggiunto 5-10 volte.
La ragazza è stata portata da me per un consulto. Eliminando l'epatite virale al livello dei test più sensibili, ho optato per la diagnosi di danno al fegato. Ma ero confuso dall'eccessiva attività delle transaminasi, quindi ho chiesto di vedere la gamma di autoanticorpi, tenendo presente la possibilità dello sviluppo di epatite autoimmune. La risposta arrivò in pochi giorni e colpì tutti: il titolo degli autoanticorpi antinucleari era 1: 10240. Tali figure non sono state incontrate nella mia vita medica, né prima né dopo.
Era il debutto dell'epatite autoimmune, causata e provocata dal danno al fegato.
La diagnosi è stata fatta, ma qui è una situazione in cui la sua affermazione non risolve, ma complica il compito.
Detto "A", è necessario dire "B" - per prescrivere farmaci ormonali come il prednisone. Ma questa è una condanna a morte facile. Con un simile processo tubercolare, questi farmaci sono assolutamente controindicati. Tuttavia, per sopprimere il "fuoco" autoimmune nel fegato li ha posti. Ed è impossibile non estinguere: l'epatite autoimmune è più veloce di qualsiasi altro danno epatico (anche l'epatite D, che è considerata il campione per questa parte), porta alla cirrosi del fegato per 1,5-2,0 anni.
Ed eccoli qui: Scilla e Cariddi, rocce mitiche, tra le quali è necessario nuotare e tenere la ragazza senza che loro chiudano e schiacciano i viaggiatori.
In questa situazione disperata, è nata l'idea di sfruttare il farmaco che stavamo studiando in quel momento (vedi Parte 2: Scienza molto applicata).
Era una ditta ceca "ProMedPrag" dell'acido ursodesossicolico chiamato Ursosan. Il farmaco ha molte proprietà a livello del fegato, così come alcuni effetti sui processi autoimmuni. Naturalmente, questa azione era significativamente più debole di quella del prednisone, ma Ursosan aveva un minimo di effetti collaterali, era molto ben tollerato, non era controindicato nella tubercolosi e poteva essere prescritto per un lungo periodo (in alcune malattie, come la cirrosi biliare primitiva, si ritiene anche autoimmune, è preso per la vita).
In questa situazione, la ragazza ha annullato tutti i farmaci anti-tubercolari e gli è stato prescritto Ursosan alla dose di 750 mg al giorno (15 mg / kg di peso corporeo). Il calcolo è stato che la diagnosi è stata fatta molto presto, proprio all'inizio della malattia, che accade con l'epatite autoimmune, purtroppo molto raramente.
Fu nell'autunno del 2007, le condizioni della ragazza e gli indicatori del fegato cominciarono a migliorare gradualmente, e all'inizio del 2008 le transaminasi erano completamente normali, i titoli degli autoanticorpi antinucleari diminuivano a 1: 320, quindi a 1:80 (128 volte). Il miglioramento del processo polmonare che iniziò al momento dello sviluppo dell'epatite autoimmune lentamente ma continuò, ea metà del 2008 la ragazza fu scaricata dall'Istituto di tubercolosi.
È tornata a studiare all'Università. Lumumba e, finito, andò a casa in Uzbekistan. In tutti questi anni, ha continuato a essere osservata e a prendere Ursosan. Gli indicatori dello stato del fegato sono rimasti normali e non vi è stata progressione della fibrosi, in particolare la formazione di cirrosi epatica (fibrosi zero in base all'elastografia epatica).
E recentemente, durante il ricevimento, suonò la campana: "Ara Romanovna, mi sono sposato ed ero incinta. Già 3 mesi. Cosa fare? "-" Fai nascere, il sole. Dare alla luce E sii felice! "
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Voglio parlare di un'altra malattia, l'ulteriore, il più comune come una maschera di epatite virale.
Essendo impegnati in loro non solo in ambito medico ma anche scientifico, abbiamo imparato molte cose nuove non solo per gli epatologi, ma anche per i medici di molte altre specialità.
Questa è la cosiddetta sindrome di Gilbert.
Alla reception un uomo di 46 anni proveniente da una lontana città siberiana con epatite B.
Come sempre, alla ricerca della fonte (e di conseguenza - tempo) dell'infezione con un virus chiedo in dettaglio sulla vita, a partire dalla nascita.
La paziente mi disse che, secondo sua madre, aveva avuto un ittero per lungo tempo (fino a 3 mesi) alla nascita, ma poi tutto andò via e non si preoccupò più di servire nell'esercito.
Nel primo mese di servizio, il giovane uomo si è ingiallito e ha diagnosticato "epatite infettiva" (ora chiamata "epatite A") è stato portato in ospedale. Dopo 3 settimane, l'ittero scomparve, fu restituito all'unità, ma un mese dopo il soldato divenne di nuovo giallo e andò di nuovo in ospedale. Questa volta la malattia era abbastanza difficile, quindi gli furono somministrate infusioni a goccia per via endovenosa. Quando il giovane migliorò, fu riconosciuto come non idoneo per ulteriori servizi e inviato a un cittadino. Il motivo principale era che dopo la seconda degenza in ospedale, l'ittero non scompariva completamente.
Dopo essere tornato a casa, la paziente si sentiva bene, lavorava come autista, si era sposata, non veniva osservata da nessuna parte e nessuno prestava attenzione al bianco degli occhi a volte giallastro.
Ma gli anni continuarono e lo stato di salute cominciò a peggiorare: debolezza, affaticamento, dolore nel giusto ipocondrio, soprattutto dopo grassi e fritti.
Andammo dal dottore e al primo esame scoprimmo l'epatite B cronica e le pietre nella cistifellea.
Trattamento antivirale esausto. Risultò di avere successo (il virus cessò di essere rilevato nel sangue, ALT e AST tornarono alla normalità). I chirurghi hanno rimosso la cistifellea. Ma non è stato possibile rimuovere completamente l'ittero. Questo mi ha portato il paziente.
All'esame, infatti, il bianco degli occhi e della pelle è leggermente itterico, il fegato è leggermente ingrossato e ispessito, la milza non è palpabile, leggero indolenzimento nell'ipocondrio destro nel sito della cicatrice postoperatoria. Nell'analisi del sangue, l'unica deviazione dalla norma è la bilirubina elevata (2,0-2,5 volte). Era impossibile spiegarlo con l'epatite B. inattiva Era necessario cercare un'altra ragione. C'era un pensiero sulla sindrome di Gilbert.
Studi speciali, compresi quelli genetici già disponibili in questo momento, hanno confermato la diagnosi. E poi tutta la drammatica storia della vita e della malattia di quest'uomo schierata in una serie logica, connessa con l'errore medico originale e, come spesso accade, fatale.
Un giovane di 18 anni chiamato nell'esercito con la sindrome non riconosciuta di Gilbert nei primi mesi del suo servizio ha sperimentato un aumento dello sforzo psicoemotivo e fisico e si è ingiallito, come nel caso della sindrome di Gilbert in tali situazioni (lo stress e il sovraccarico fisico sono controindicati in tali pazienti).
L'ittero apparso è stato scambiato per epatite A, e il paziente è stato ricoverato in ospedale nel reparto di malattie infettive, dove era in stretto contatto con pazienti con epatite infettiva vera. E a tempo debito (1-1,5 mesi), si ammalò di questa epatite, che fu erroneamente considerata come una ricaduta.
Sullo sfondo della sindrome di Gilbert, l'epatite virale è più grave, sono stati necessari fluidi per via endovenosa e altre iniezioni, non c'erano ancora siringhe, aghi e contagocce, e la loro corretta bollitura era sulla coscienza degli assistenti medici. Così è stata acquisita l'epatite B, che ha seguito un corso cronico.
"Non sarebbe la felicità, ma la sfortuna ha aiutato", dice un proverbio russo. E ci sarebbe stata questa storia con un finale molto triste, se la classica complicazione della sindrome di Gilbert - pietre nella cistifellea, non avesse detto la sua "parola" e non avesse costretto a vedere un dottore. C'erano già altre volte nel cortile. L'epatite B è stata trattata con successo, le pietre sono state operate su.
Una diagnosi della sindrome di Gilbert è finalmente fatta dopo 30 anni.
A proposito, si è scoperto che il padre del paziente aveva la colelitiasi, e il figlio di 15 anni aveva la sclera giallastra.
Esaminiamo, diagnostichiamo e proteggiamo dal destino del padre.
Poiché questa sindrome fu descritta da Augustine Gilbert nel 1901, sono passati più di cento anni. Oggi abbiamo altre capacità diagnostiche e molti anni di nuovi dati sul suo significato e sui suoi risultati.
Manifestando, di norma, ai confini della crescita, arriva all'attenzione non solo dei pediatri, ma anche dei medici di tutte le specialità, spaventandoli con l'apparenza di ittero, che all'inizio viene quasi sempre scambiato per epatite virale.
Questo è un disturbo metabolico congenito del componente principale della bilirubina biliare. Era considerato raro fino a poco tempo fa, quando questa diagnosi veniva fatta usando l'analisi genica. È stato qui che si è scoperto che ogni decimo abitante del pianeta ha questa sindrome in vari gradi (dal 5% nelle medie latitudini al 35% nell'Africa equatoriale).
La rarità della sindrome di Gilbert non è l'unico mito che è stato dissipato di recente. Risultò che non era così innocuo come si pensava. Risultò essere una delle cause più frequenti di calcoli biliari, specialmente negli uomini.
Nella nostra pratica nell'ultimo decennio, ha iniziato a incontrarsi così spesso da attirare l'attenzione su di sé, quindi abbiamo analizzato i nostri dati per 20 anni. Quasi 200 bambini hanno attraversato il nostro dipartimento durante questo periodo, essendo stati ricoverati con una diagnosi di epatite virale e ammalati della sindrome di Gilbert. Praticamente tutti nel primo decennio (1991-2000) hanno avuto una lesione delle vie biliari e il 12% ha avuto calcoli nella cistifellea.
E poi abbiamo iniziato a prevenire questi disturbi. Non appena fu diagnosticata la sindrome di Gilbert, i preparati di acido ursodesossicolico (in particolare Ursosan) furono immediatamente prescritti in corsi di 3 mesi (primavera-autunno). Di conseguenza, per il secondo decennio di osservazione (2001-2010), su 105 bambini con sindrome di Gilbert che hanno ricevuto tale profilassi, 2/3 (64,8%) non hanno avuto alcun disturbo nel tratto biliare e il numero di bambini con calcoli biliari bolla è sceso 4,5 volte.
E poi abbiamo iniziato a prevenire questi disturbi. Non appena fu diagnosticata la sindrome di Gilbert, i preparati di acido ursodesossicolico (in particolare Ursosan) furono immediatamente prescritti in corsi di 3 mesi (primavera-autunno). Di conseguenza, per il secondo decennio di osservazione (2001-2010), su 105 bambini con sindrome di Gilbert che hanno ricevuto tale profilassi, 2/3 (64,8%) non hanno avuto alcun disturbo nel tratto biliare e il numero di bambini con calcoli biliari bolla è sceso 4,5 volte.
Abbiamo sviluppato e pubblicato una linea guida per un paziente con la sindrome di Gilbert, che speriamo possa aiutare i colleghi a guidare questi pazienti, ei pazienti possono vivere comodamente con questa malattia.
Ancora e ancora torno dal lavoro sotto il peso del dolore umano.
E ogni secondo caso chiede in questo libro, in modo che rischia di diventare un "sequel romance" senza fine.
Quanta sorda indifferenza impenetrabile, questo tremendo peccato medico.
Non indifferente, se non lo sa, cercherà di scoprire se non può, cercherà opportunità e aiuto alla fine.
E l'indifferente non è pieno, non è preoccupato, basta passare, disprezzo e. spezzerà il destino dell'uomo.
Davanti a me c'è un uomo intelligente e intelligente, 64 anni. Per specialità è molto lontano dalla medicina, filologo. Stile di vita sano, sentirsi bene. Due mesi fa, come la neve sulla testa, la notizia lo colpì che aveva l'epatite C, e già nella fase della cirrosi del fegato (esaminata in connessione con l'imminente impianto del dente). E qui di fronte a me stanno sedute due persone di mezza età (lui e sua moglie) in uno stato di shock e confusione. Cercando di capire la situazione.
È ovvio che l'epatite è malata da molto tempo: con uno stile di vita sano, l'epatite C porta alla cirrosi epatica non prima di 15-20 anni. È stato così per tanti anni che non ho mai dovuto cercare aiuto medico per diagnosticare l'epatite C prima che si sviluppasse la cirrosi?
Si scopre che era molto attraente, inoltre, 7 anni fa era in una buona clinica per quanto riguarda l'ipertensione e il dolore al cuore. Fammi un dettagliato, su 4 fogli, un estratto di questa clinica. Un lungo elenco dei numerosi studi e dei loro risultati, la diagnosi dei principali e correlati, il trattamento, le raccomandazioni, tutti onori in onore. Ho letto con molta attenzione, cercando di superare i numeri e i nomi dei test: non potevano, non potevano, in una clinica seria nel 2008, non essere esaminati per l'epatite virale.
Nel cortile del 21 ° secolo, ora è fatto con quasi ogni ricovero. Bene, ovviamente, esaminato: il test per l'epatite B è negativo, e per l'epatite C - positivo, in bianco e nero, e così è scritto. Nella diagnosi - nessun suono sull'epatite C rilevata, sul paziente, sulla sua famiglia - non una parola. Rivelato e okay. Dopotutto, è venuto con il cuore, e dal suo cuore ha trattato.
Con mani tremanti, sfoglio l'estratto: tutti i test suggeriscono che non c'è ancora la cirrosi. E non lo sarebbe. Bisognava solo prestare attenzione al risultato dell'analisi, che per qualche motivo veniva assegnata e fatta. Si doveva solo dire al paziente di questa scoperta e raccomandare di farlo. Il medico locale a cui era stato indirizzato questo estratto doveva solo leggerlo attentamente e alzare l'allarme. Ognuno di loro avrebbe semplicemente adempiuto al proprio dovere medico, non legale - interno, e avrebbe cambiato il destino umano.
La tavolozza di questioni irrisolte è infinita e stanno emergendo sempre più cose nuove.
Maftuna M. ha ora 16 anni. E aveva 6 anni quando un'ambulanza la portò al 5 ° ospedale pediatrico con una diagnosi di "epatite virale" in una condizione molto seria con ittero pronunciato e un quadro di insufficienza epatica.
È diventato subito chiaro che non stava parlando di epatite virale e non stava andando. I parenti presentano estratti dalla clinica dell'Istituto di Pediatria, dove la ragazza è già stata posta diverse volte con una diagnosi di epatite autoimmune.
Questa è una condizione in cui l'immunità di una persona cambia così tanto che inizia a divorare i propri organi, in questo caso il fegato. Tradizionalmente, questa malattia è trattata con farmaci ormonali (prednisone, ecc.) E, se non è possibile estinguere questo incendio, porta rapidamente alla cirrosi. La nostra ragazza è riuscita a ripagare l'attività del processo, ma quando ha provato a ridurre le dosi ormonali nel solito modo, il fuoco è esploso con una nuova forza. La malattia procedette come una serie continua di esacerbazioni.
Per superare questa dipendenza, è richiesta l'arte del gioiello del medico curante. E la ragazza si rivelò essere un pareggio. Originaria di una delle repubbliche meridionali dell'ex Unione Sovietica, ora era una straniera che non aveva una politica medica della Federazione Russa. Potrebbe essere ospedalizzato solo in caso di emergenza per un breve periodo. Quindi era nel quinto ospedale.
In questa situazione senza speranza, ho preso la ragazza sotto osservazione. Si è scoperto che per diversi mesi già dati a se stessi le ragazze native sono state trattate con dosi di prednisone stesse. La situazione era in stallo. Ma ho dovuto aiutare in qualche modo.
E abbiamo iniziato questo drammatico viaggio di dieci anni. A quel tempo avevo già molta esperienza nel superare questa dipendenza ormonale, anche nei casi più avanzati, e speravo fortemente di aiutare.
Durante il primo e mezzo o due anni, siamo riusciti a farla franca con le dosi minime di mantenimento degli ormoni, senza mai causare deterioramento e aggravamento del processo. Altri 2 anni sono passati tranquillamente, e quindi è giunto il momento per l'inizio della maturazione della ragazza. Questo è un momento molto pericoloso, specialmente per le malattie autoimmuni. Per tenere sotto controllo il processo, è stato necessario apportare alcune modifiche al trattamento, in particolare, per aggiungere un altro farmaco (azatioprina) e aumentare leggermente la dose di prednisolone. Tutto è andato liscio. La ragazza ha già 11 anni.
E all'improvviso la nonna della ragazza chiama: "Il maftune è cattivo: tutto giallo, è uno strato, cosa dovrei fare?"
Mi portano in clinica e vedo un bambino in uno stato vicino a quello in cui è comparsa 5 anni fa nel nostro quinto ospedale. Con grande difficoltà, scopriamo che per una settimana non ha preso tutte le medicine (le prende per la reception, va in bagno e le scarica in bagno).
Come mai, Maftuna? Sai come contiamo ogni pillola dei quarti. Sai che tutto dipende da loro. Perché l'hai fatto? Perché?
- Dio con te, stanco di sentirsi bene, vivere senza ittero?
- Non voglio andare grasso e acne, ed è tutto da ormoni.
Questa volta il forte aumento della malattia dovette essere risolto con dosi di ormoni, anche più grandi di quelle iniziali. E "uscire" con loro ancora più a lungo. E ancora ci siamo quasi riusciti. Ma ora ogni volta che la malattia si ritirava e la ragazza iniziava a sentirsi bene, lei lanciava ormoni.
C'erano già tre di questi episodi e ognuno ci respingeva e stimolava la formazione di cirrosi epatica.
Oggi Maftuna ha 16 anni. Ha una cirrosi epatica attiva scompensata con tutte le sue complicanze: ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale), sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago (appena scaricato dal reparto chirurgico, dove questa emorragia è stata interrotta questa volta).
Il linguaggio può già andare solo sul trapianto di fegato. Ma anche se tutti gli ostacoli sulla strada del trapianto possono essere superati e l'operazione stessa va bene, dopo di essa è necessario assumere ormoni per un lungo periodo e persino un'intera gamma di farmaci in modo che non vi sia alcun rifiuto del fegato trapiantato. Un circolo vizioso. Ma ci proveremo.
Questa storia, la più dolorosa, ma, sfortunatamente, non l'unica, ancora e ancora costretta a cercare altre opzioni terapeutiche per l'epatite autoimmune. E abbiamo condotto uno studio speciale sul trattamento di questa malattia e il suo esito tra i bambini che hanno attraversato la nostra clinica per 20 anni.
I bambini di solito hanno ricevuto una diagnosi errata di epatite virale. Ma questo risultò essere un vantaggio peculiare, dal momento che l'epatite autoimmune inizia generalmente con il pretesto dell'epatite virale.
Abbiamo involontariamente mantenuto le sue origini e il vantaggio della diagnosi precoce si è rivelato decisivo per l'esito della malattia e anche per la scelta del trattamento.
Si è scoperto che in seguito il riconoscimento e l'inizio del trattamento, anche con la corretta terapia ormonale, condannano i bambini a sviluppare cirrosi epatica. Molti di loro dopo 20 anni non erano più vivi.
Se fosse possibile fare una diagnosi in modo tempestivo, allora il trattamento con acido ursodesossicolico (UDCA, Ursosan) era sufficiente. Il trattamento è stato lungo (3-5 anni o più), ma non ha avuto effetti collaterali gravi e ha avuto successo in termini di qualità della vita e prevenzione della cirrosi. Niente come quello che è successo con Maftuna senza successo.
Abbiamo pubblicato ripetutamente i dati e ci sembra che siano importanti sia per i medici che per i loro pazienti.
Recentemente abbiamo ricevuto una conferma involontaria di questo.
Boy Valery, 13 anni, è venuto a Kursk con me da Kursk nel febbraio 2012. Un atleta promettente, un giocatore di football, 5 volte a settimana - un allenamento estenuante.
Ma sia lui che i suoi genitori prendono sul serio il suo futuro sportivo e con grandi speranze.
Fortemente fisico, il bambino è stato malato fino all'ottobre 2011, quando l'esame clinico ha rivelato un aumento significativo degli enzimi epatici - transaminasi (ALT e AST) - prima 4-5 volte, poi 20 volte. Il ragazzo è stato ricoverato in un ospedale locale nel dicembre 2012, dove, durante l'esame, senza rilevare l'epatite virale, i colleghi, in accordo con le nostre raccomandazioni, hanno immediatamente esaminato il paziente per gli anticorpi autoimmuni.
Dopo averli identificati, i medici hanno fatto la diagnosi "probabile epatite autoimmune" molto bene, hanno iniziato il trattamento non con gli ormoni, ma con i preparati UDCA tenendo conto della diagnosi precoce, e mi hanno mandato il ragazzo. Alla reception, si è scoperto che 2 settimane prima dell'ascesa delle transaminasi, il ragazzo ha iniziato a prendere l'elkar (un farmaco abbastanza "innocuo" per aumentare l'appetito, la massa muscolare, ecc.).
Ma lo ha assunto in dosi elevate (fino a 5 o più compresse al giorno), che sono grandi anche per un adulto. Inoltre, in quantità incontrollate ha assunto acido ascorbico (vitamina C).
È stata confermata la diagnosi di epatite autoimmune, provocata probabilmente da un danno al fegato. Trattamento approvato con farmaci UDCA con dose crescente.
Già al momento della mia ispezione, l'attività del processo ha iniziato a declinare e ha continuato a diminuire per 8 mesi, quando è stata raggiunta la remissione completa (normalizzazione degli enzimi, scomparsa degli autoanticorpi).
Sullo sfondo del continuo trattamento con UDHC, il ragazzo si sentiva bene, riprendendo gradualmente l'allenamento.
All'ultimo ricevimento (ottobre 2014, 3 anni dall'esordio della malattia) di fronte a me un adolescente alto (è cresciuto di 20 cm in questo periodo) di un fisico atletico, continuando la sua carriera sportiva con pieno benessere dal fegato.
Dalla sezione "La parola del sipario"
Quante volte una persona va dal dottore nella paura e nella disperazione, senza vedere una via d'uscita, con questo grido infantile "Ho paura!". E la prima cosa da fare è farlo. allontana una persona dal margine, mostra che c'è una via d'uscita, che la via non è vicina, ma ci arriveremo insieme.
Queste parole non possono essere inserite in nessuna raccomandazione, non possono essere prescritte come ricetta. Queste parole sono uniche per ogni particolare paziente. Non possono essere masterizzati su disco e fatti scorrere in situazioni simili. Non funzionerà.
Solo vivere la complicità. Solo un pezzo di te stesso E non essere ingannato.
Non ridurremo mai la guarigione a sondaggi, tabelle, analisi, robot e Internet. Sono assolutamente necessari, ma sono tutti solo strumenti. Questa è la duplice essenza della medicina: è sia dalla scienza che dall'arte, dalla mente e dal cuore.
È come due ali, come due bracci di un bilanciere. Altrimenti, non decollare e non portare secchi pieni.
Indifferente non può essere un medico, questo è incompetente. Potrebbe essere un medico, potrebbe anche lavorare come medico, ma non può essere un medico.
Epatologo Ara Reyzis: È molto spaventoso ricevere grazie per la morte
Madre di un bambino malato - un uccello ferito
- Sei chiamato Russian Doctor House, e non ti piace. Perché?
- È un ottimo diagnostico, questo è quello per cui mi sono sempre battuto in medicina. Ma non sono assolutamente soddisfatto del suo modo di comportarsi, né con i pazienti né con i colleghi. Non accetto la maleducazione in nessuna forma. Da questo punto di vista, un paragone con lui non mi lusinga affatto.
- Sei sempre riuscito ad evitare parole dure, indifferenza, manifestazioni di cinismo?
- Piuttosto, posso piangere. E per interrompere un pianto per un paziente o un collega è escluso. Spesso mi viene detto: che stai ascoltando questa madre, lei è isterica. E dico sempre ai miei studenti e colleghi: "Mia cara, la madre di un bambino malato è un uccello ferito. Non è lei che ti urla, è la paura e il dolore che urlano in lei. " Non abbiamo il diritto di battere i piedi in risposta. È necessario pentirsene. E rassicurare il più possibile.
- Ci sono stati casi in cui ti è costato un grande sforzo per calmare?
- Un anno fa ho avuto un grave guasto con cadute di pressione, che è stato causato dal paziente. Ha urlato, incolpato, ha detto che era ovunque, ma non è stata aiutata.
Accanto a lei c'era una ragazza affascinante e in salute di sei mesi, che era già stata in diverse cliniche, dove, a causa di infinite lamentele e insistenza di sua madre, fu esaminata e riesaminata fino a quando non fu sottoposta a biopsia, cosa che mi scosse. Non è stata trovata alcuna patologia E ho capito che la questione è nella mamma. E questo non è più un uccello ferito, ma una grande tragedia.
- Sei riuscito a fare qualcosa?
- Ho cercato gentilmente di convincere che la madre ha bisogno di aiuto, e nemmeno uno psicologo, ma uno psichiatra. Che aiuterà sia lei che il bambino. E sembrava essere d'accordo e calmata. Ma sentivo che non era una vittoria. Il defunto bambino, che lei, ha detto, otmolila Matronushka e che ha fatto crollare tutto il suo amore letteralmente pazzo. Questi bambini hanno un destino molto difficile. E ho pagato per questa conversazione una grave crisi ipertensiva.
Di norma, ogni secondo o terzo, entrando nel mio ufficio, dice: "Ara Romanovna, ci è stato detto che tu sei la nostra ultima speranza. E se non tu, allora nessuno ci aiuterà. "
- Difficile essere l'ultima speranza?
- Molto decisamente. Ma non c'è via d'uscita, e io dico, siediti, capiremo. Spero che capiremo e tutto sarà in ordine.
- E cosa sta succedendo dentro di te?
- Accende il computer del cervello, iniziando a pensare. Lavorare Sto cercando di vedere e mettere insieme tutti i dati e gli indicatori, la loro correlazione reciproca. E qui non ci sono sciocchezze: un piccolo dettaglio può cancellare una diagnosi e portare a un'idea sull'altra.
E sono felice che un pediatra. Bambini - il pubblico è assolutamente meraviglioso. È un piacere occuparsi di loro. In qualche modo i miei genitori mi hanno portato un paziente di quattro anni. Hanno avvertito che non gli piacciono i medici, urla alla reception, e non si può fare nulla al riguardo. L'ho piantato per disegnare, come al solito. Io stesso parlo con i miei genitori.
E poi lei gli ha offerto di sdraiarsi, di toccarle la pancia, ha rassicurato che "non sono riuscito a fare nessuna iniezione". Si è lasciato vedere. E poi se ne andarono, alla porta quest'uomo si girò e, stringendosi forte a sua madre, disse: "Non so come fare un dottore, non faccio nessuna iniezioni!" Quasi caddi dalla sedia. Riesci a immaginare cosa stava succedendo in questa testa? Com'era nervoso? Ma si è scoperto - invano: non riesce nemmeno a fare iniezioni! È un peccato.
Un dottore che ha paura di qualcuno non è più un dottore
- Hai scritto il libro "The Undying Art of Healing" e qui noti che se un bambino ha la febbre e non è chiaro cosa sta succedendo, allora il dottore dovrebbe avere un intero libro di testo nella sua testa.
- E dovrebbe essere! Quando ero un medico di distretto, la prima cosa che feci quando venni nel mio appartamento in comune dopo venti telefonate fu la telefonata. E, con assoluto dispiacere dei vicini, ha telefonato a chi li ha avuti oggi. Perché avevo molta paura di non vedere nulla da qualche parte. Ho negoziato con i miei genitori in modo che mi facessero sapere immediatamente se qualcosa va storto. Dopotutto, può iniziare come un ORZ qualsiasi cosa.
- Era il solito comportamento del dottore in quel momento?
- No, certo. Ma non conosco altro modo. Ho deciso di diventare un dottore in guerra. Quando ha iniziato, avevo 7 anni. Ho sperimentato la fame e un sacco di cose. Intorno c'erano solo discorsi sui feriti, i malati, l'epidemia. E scrissi un poema nel 1943:
Voglio essere un dottore
Voglio trattare le persone
E a tutti i sovietici
La sofferenza allevia.
E provo a farlo fino ad oggi. Quasi non trovai mio nonno-dottore, morì quando non avevo nemmeno quattro anni. Ma per me, il nonno era una leggenda infantile. Vivevamo a Pokrovka, 29 anni, e non mi è stato permesso di dimenticarmene. Tutti dicevano: "Ma tuo nonno ha salvato mio figlio a tempo debito", "Ma tuo nonno ha trattato mia figlia e non ha mai preso soldi dai vicini".
Mi hanno anche raccontato che una volta che mio nonno ha avuto un paziente molto difficile, e suo nonno non riusciva a capirlo, si è rivolto all'allora luminare della pediatria, il professor Kissel. E venne a guardare il bambino. E questo Kissel al quarto piano era trasportato su una sedia. Non c'era l'ascensore in casa nostra, ed era già vecchio.
E per me, inizialmente questo comportamento era dato per scontato.
- Come sei arrivato alla professione? Quando stavi componendo un poema, non pensavi che, ecco, sarei un epatologo, uno specialista di malattie infettive...
- Certo, ma quello che è esattamente un pediatra - sì. Sin dall'inizio, volevo trattare con i bambini e stavo per entrare nella Seconda Facoltà di Medicina di Pediatria. Ma a causa del "cattivo" cognome, mi è stata data una medaglia in ritardo, e quando sono arrivato con lei, l'ammissione all'istituto era già finita.
Sono andato a Peri Medical, sono stato molto fortunato e mi sono laureato presso la facoltà di medicina, ma dal terzo anno nel dipartimento di pediatria, che è stato poi guidato da Yu.F. Dombrovskaya, ed era di turno, ed era nel circolo.
"Il famoso pediatra che tutta l'Unione sembrava sapere..."
- Sì, un pediatra riconosciuto nell'URSS, è stato trattato gentilmente dalle autorità. Ma era Stalin in una gonna di importanza locale. Dittatura assoluta, la sua parola non è stata discussa. Quando è venuta in clinica, hanno posato il tappeto rosso davanti a lei e poi si sono arrotolate, ne sono testimone. Conosceva la pediatria. Ma il dottore che ha paura di qualcuno non è più un dottore. Il dottorato è una cosa creativa.
Sono uscito da questa clinica, avendo padroneggiato la conoscenza della pediatria, ma avendo capito che l'autoritarismo e la medicina sono cose incompatibili.
Boris Gustavovich Shirvindt
Decise per l'epatologia, quando, già studiando in clinica pediatrica, ricevette un invito dalla scuola di specializzazione di Boris Gustavovich Shirvindt, e questo era il dipartimento delle infezioni infantili.
- Lo consideri il tuo principale insegnante - qual è la cosa più importante che ti ha dato?
- Attitudine al caso. Era il miglior esempio di intellettuale. Nessuno sa cos'è un intellettuale. Anche il famoso accademico Likhachev non poteva dare una definizione. Penso che questo sia uno stato mentale che implica il rispetto assoluto per la persona. A qualsiasi Quindi la maleducazione viene consapevolmente esclusa. La mia insegnante era la quintessenza di un intellettuale e di un dottore meraviglioso.
Un'altra brillante persona multilaterale, accanto alla quale ho lavorato negli anni '60 nell'ospedale di Rusakovskaya - Valery Akopyan, un eccezionale chirurgo pediatrico ed epatologo. Un gruppo creativo di medici si formò intorno a lui, e il lavoro in esso divenne una buona base per me per il resto della mia vita.
Quando ho iniziato, non c'era nemmeno un'ecografia
- Hai iniziato quando la diagnosi era una per tutte - ittero.
- Sì, c'era un'unica diagnosi - la malattia di Botkin, e non hai l'epatite, né B né C. Anche il nome del mio candidato è "la malattia di Botkin". Abbiamo posto la diagnosi letteralmente sulle dita. Questo ci ha portato un'attenzione molto seria ai dettagli e alle caratteristiche cliniche.
Sì, ora abbiamo ricevuto incredibili capacità diagnostiche. Li usiamo ampiamente e con gratitudine, ma non sono al nostro posto. Non annullano la guarigione e mi piacerebbe pensare che non annulleranno mai.
- Quali strumenti diagnostici e terapeutici non erano nel tuo tempo?
- Gli ultrasuoni no, senza i quali siamo ora - non un passo. Non sto parlando di risonanza magnetica, fibroscan.
Le transaminasi ALT e AST sono appena apparse in epatologia - ho iniziato a presentarle. I virus dell'epatite non sono stati scoperti. La prima e principale rivoluzione fu la scoperta di virus dell'epatite B, poi A, poi C, la creazione e l'introduzione globale di vaccini contro l'epatite B e A, che segnarono l'era del riconoscimento di queste epatiti e combatterono contro di loro.
Stiamo vivendo una seconda rivoluzione ora. Questo è un incredibile progresso nel trattamento dell'epatite virale, in particolare dell'epatite C: la scoperta e l'introduzione di farmaci di azione antivirale diretta. Ero insolitamente fortunato: per una vita medica, una svolta storica della conoscenza avveniva proprio nell'area in cui lavoravo.
- Come ti sei sentito come ricercatore? Delizia infinita e scoperte solide - "wow"?
- Non ero fuori. Ero dentro il processo tutto il tempo, in questa squadra. Pertanto, l'ammirazione era, ma quando sei coinvolto in questo, allora questa gioia non è distaccata, ma una gioia di orgoglio per la scienza e per le nostre crescenti opportunità. Un tempo, era necessario dimostrare la necessità di una diagnosi obiettiva e virologica (secondo una speciale analisi del sangue) di epatite. Questa idea non era ovvia. E su più di cinquemila pazienti, ho dimostrato con la mia tesi di dottorato che se non lo facessimo, allora in un terzo dei casi ci sbagliamo e facciamo la diagnosi sbagliata.
- E come hai fatto la diagnosi?
- Prima di tutto, sull'epidemiologia. Supponiamo che il paziente sia stato in estate in un campo in cui c'erano casi di epatite. Restituito giallo. È piuttosto epatite A, infettiva. E questo era in ospedale, e lì il sangue è stato trasfuso, quindi probabilmente era l'epatite B. E volevo che tutti gli ospedali si sottoponessero a test che sono stati fatti ora e senza i quali oggi non possiamo esistere affatto.
- Ora abbiamo una situazione difficile con l'epatite nel paese?
- Sì e no. L'epatite C sta crescendo anche, e l'epatite B è abbastanza seria, anche se i suoi risultati colossali sono evidenti. Anche l'epatite A è diminuita significativamente. Nell'ottantesimo anno sono venuto a lavorare nel 5 ° ospedale pediatrico. E c'erano 4 uffici per 70 posti letto, cioè quasi 300 bambini con epatite di tutti i gradi stavano mentendo allo stesso tempo.
Nel suo ufficio (anni '80)
Sono venuto a lavorare, e all'ascensore, 4 dirigenti stavano aspettando per chi andavo a dare consigli prima. Poi uno, il secondo, la terza sezione era chiusa... E ora c'è pochissima epatite acuta, è il risultato del fatto che dal 1998 siamo passati alla vaccinazione contro l'epatite B di tutti i neonati. L'epatite A, penso, mostrerà ancora i denti, perché non è in corso alcun programma di stato comprensibile.
O compatisco il paziente, o mi pento di me stesso
- Cosa ne pensi della nuova terapia antivirale per l'epatite, il farmaco ha un effetto mirato sul virus, è una rivoluzione?
- Conoscevo il sofosbuvir e le droghe simili all'azione diretta antivirale, le informazioni su di loro erano nella comunità mondiale degli epatologi molto prima della loro apparizione ufficiale al mondo. Ho detto a tutti i pazienti nei quali la situazione con la malattia era permessa, ha detto: "Ragazzi, modalità di attesa. Non vivrò, vivrai. "
Abbiamo anche vissuto insieme! E li trattiamo felicemente ora. Accolgo con favore questo metodo. Questa è una nuova era in medicina. Paragonabile agli antibiotici, che un tempo hanno portato la medicina in un'altra orbita. Finora, i virus cadono sotto questi farmaci, come un carro armato, quasi al 100% efficace.
"Ma le droghe sono disponibili per pochi..."
- In questo siamo in ritardo come paese. Imperdonabile. L'OMS ha sollevato la questione della possibilità di eliminare l'epatite virale. A mio parere, 194 o 196 paesi del mondo hanno già risposto e concordato di sviluppare programmi per questa liquidazione entro il 2030.
- E noi non partecipiamo a questo. Abbiamo pensato fosse prematuro. Perché le droghe comportano ingenti investimenti finanziari. I nostri pazienti sono ancora trattati per i loro soldi! Con la medicina dell'assicurazione! Anche in altri paesi del mondo, non tutti sono coperti. Ma la nostra domanda è particolarmente acuta. Abbiamo meno del 5% dei pazienti che possono essere trattati a spese dello stato, principalmente a Mosca e nella regione di Mosca, ma il paese è una goccia nell'oceano.
Foto: Efim Erichman
- Come fanno i medici a uscire da questa situazione? C'è un farmaco registrato, ma molto costoso, circa un milione di rubli per un ciclo di trattamento. E ci sono generici indiani ed egiziani dieci volte più economici, ma secondo la legge, i medici russi non possono prescriverli.
- Il dottore si trova di fronte a una scelta terribile. Il paziente non è colpevole, deve essere trattato e i farmaci non sono disponibili: sia finanziariamente o perché non sono ancora registrati nel nostro paese, e il medico non può prescriverli ufficialmente. E già sulla coscienza del dottore, da cui procede. Il nostro stato ci ha messo tra Scilla e Cariddi. O compatisco il paziente, o mi pento di me stesso. Ero solito risolvere queste domande a favore del paziente.
Mi considero autorizzato a nominare lo stesso generico, perché il mondo intero viene trattato con successo da questo. E il paziente non ha il diritto di privarlo dell'opportunità di recuperare solo perché vive in un paese in cui non si è ancora rivolto a questo problema.
È spaventoso ricevere gratitudine per la morte
- Nel tuo libro c'è un capitolo "Schegge nel cuore". Si tratta di quelli che non potresti salvare. Perché esattamente le schegge - ferite?
- Ho pensato per molto tempo a cosa chiamare: cicatrici, cicatrici. No. Una cicatrice è ancora sbagliata, guarisce. E fa male fino ad oggi. Ricordo tutti i nomi. Il primo fu Olezhka Ledovsky, un bambino di tre anni con cirrosi epatica scompensata.
Quindi non abbiamo avuto nulla. L'ho trattato in modo conservativo al meglio delle mie possibilità. E Valery Hakobyan, nel cui gruppo ho lavorato, ha sviluppato una serie di nuove operazioni. E ha offerto ai suoi genitori, e sono venuti da me: "Ara Romanovna, abbiamo paura, come dici tu, faremo lo stesso". E ho detto che era una possibilità.
L'operazione ha avuto successo, ma il ragazzo non è uscito dall'anestesia. Poi è stato introdotto un nuovo tipo di anestesia - neuroleptanalgesia, è stata applicata su di esso, su uno dei primi.
I miei genitori non sono venuti da me con le parole "Cosa hai fatto, ti abbiamo creduto", ma io vivo ancora con questo Ledovsky per tutti i 60 anni. Non importa quanto cerco di persuadermi di non essere colpevole, non riesco a farlo.
- Probabilmente niente di più terribile può essere...
- Più terribile è ricevere grazie... per i defunti. Avevo una ragazza, poi ero la figlia di qualcuno dell'ambasciata spagnola. Non lo sapevo. Hanno portato la ragazza all'ospedale di Rusakovskaya con scompenso di grave cirrosi, nella fase terminale alla vigilia delle lunghe vacanze di novembre. Non ci fu rianimazione, noi stessi guidammo questi pazienti fino all'ultimo minuto. Tutte le vacanze ero intorno all'orologio vicino a lei, in generale, è morta.
Due giorni dopo, mamma e papà mi portarono una lettera di ringraziamento dall'ambasciata spagnola. Il Signore è con te, come è concepibile? Dissero: "Non capisci! Non potevamo vivere con il pensiero che durante le vacanze non ci fosse nessuno in giro. E abbiamo visto come non l'abbiamo lasciata fino all'ultimo respiro ". Non mi sono preoccupato di nulla di più terribile nella mia vita medica.
- Un medico conosce lo stato che più conosci, peggio dormi?
- Una volta io, ancora un neofita, ho detto al dottore anziano con cui lavoravamo insieme: "Com'è facile per te essere in servizio! Tu sai così tanto! "Io stesso avevo paura del dovere, improvvisamente non potevo far fronte a qualcosa. Era possibile dormire, ma non potevo, aspettandomi di essere chiamato. Lei rispose: "Ara Romanovna, più sai, peggio è". Ora la capisco molto bene.
- Avevi paura quando hai salvato un ragazzo del Daghestan che era morto sconosciuto da cosa?
- Certo. Numerosi consiglieri ritenevano di morire di cirrosi epatica (aveva segni di epatite B posticipata). Il trapianto di fegato non era ancora stato discusso al momento, non c'erano dubbi sul risultato. Mi ha pregato di andare dal figlio di suo zio da Brjansk. Ho chiesto di valutare l'opportunità di prendere in vita Dagestan e seppellirlo lì.
Entrai nella boxe e vidi un bambino morente, ma non era l'immagine del malato di fegato morente. Moriscono in modo diverso da diverse malattie. Dopo aver esaminato il bambino e aver esaminato la storia della malattia, mi sono reso conto che aveva una grave anemia aplastica e stava morendo da lei. Si credeva che fosse una conseguenza della cirrosi, ma non ho visto dati convincenti per la cirrosi.
Ho chiamato il dipartimento di ematologia, ho descritto la situazione, ho chiesto di prendere il ragazzo. I colleghi l'hanno preso, anche se era il 30 dicembre! Il bambino iniziò a ricevere cure da ciò che stava morendo. Dopo 4 mesi fui chiamato di nuovo a lui. Non era solo vivo, era quasi in ordine, il trattamento mirato era in grado di ripristinare la formazione del sangue. Dopo un po ', fu dimesso.
E due anni dopo, un uomo mi ha catturato vicino all'ingresso, ero persino spaventato. Era lo zio di quel ragazzo. Disse che il ragazzo era vivo, studiava e cercava di passarmi una borsa con una specie di fagotto. Cerco sempre di evitarlo, ma ho dovuto prenderlo, perché mio zio ha insistito che lo ha fatto lui stesso. La borsa rivelò diverse varietà di salsicce e mio zio era il direttore di una fabbrica di salumi in una città di provincia.
Ha senso guadagnare tempo in medicina
- Qual è ora il focus della tua attenzione professionale?
- Sono occupato da epatite di genesi inspiegabile. Le ragioni della loro causa, si è rivelata una grande varietà. Un tempo, tra gli 11.000 pazienti che avevano attraversato il dipartimento di epatite in 20 anni, abbiamo trovato 600 pazienti con altre malattie che si sono verificate sotto l'apparenza di epatite virale. Questo è quando tutti i segni di epatite sono, ma non ci sono virus. E non è chiaro da cosa sia causata questa epatite. Questa può essere una lesione medicinale del fegato e la malattia di Wilson - Konovalov e molto altro.
- C'erano molti di quelli che venivano da te con l'epatite, ma si è scoperto che non era lui?
- Quindi è così, l'epatite, causata solo da un virus sconosciuto, ma per altri motivi. E la ragione di ciò deve essere trovata. C'erano più di cento persone che riuscirono a stabilire questa ragione. E questo può predeterminare direttamente il destino del bambino.
Ad esempio, la stessa malattia di Wilson-Konovalov (violazione grave congenita dello scambio di rame). Prima questa diagnosi era poco promettente, perché non potevamo fare nulla. Una volta ho osservato una famiglia nell'ospedale di Rusakovskaya, dove quattro bambini uno dopo l'altro lasciarono la cirrosi epatica. E la ragione era la malattia di Wilson - Konovalov.
Ora hanno scoperto il gene responsabile di questo e c'è il trattamento, kuprenil. E se riconosco precocemente la malattia e prescrivo questo trattamento, il bambino non avrà la cirrosi o gravi danni cerebrali.
Ho formulato e confessato la teoria della terza chiamata. Sai come la medicina differisce dal teatro? Nel teatro, dopo la terza campana, il sipario si apre e si chiude in medicina.
E noi, dottori, dovremmo agire alla prima chiamata e non permettere alla terza. E poi siamo nel posto giusto.
Molti anni fa mi mandarono un ragazzo dell'Istituto di ricerca di Pediatria e Chirurgia Pediatrica del Ministero della Sanità della Federazione Russa, non poté più andare a scuola e non alzarsi dal letto. I genetisti non capivano cosa stava succedendo, sospettavo la malattia di Wilson-Konovalov. Ha subito una biopsia epatica e ha scritto che l'immagine non è tipica della malattia di Wilson, dal momento che non c'è cirrosi. Certo! Non volevamo permettere che ciò accadesse!
Il gene non era ancora aperto in quel momento, e mi sono permesso di correre il rischio, ho nominato cuprill. Il ragazzo è sceso dal letto il terzo giorno, è andato a scuola una settimana dopo, recentemente chiamato, ora è uno studente laureato presso l'Istituto di Fisica e Tecnologia. Cervelli sul posto, fegato sul posto. Quando aveva 18 anni, c'era già la possibilità di una ricerca genetica, la mia diagnosi è stata confermata dalla genetica.
- Si scopre che non ti separerai dai tuoi pazienti, rimangono nella tua vita?
- Con molti. Un giorno arrivò un uomo teso, giovane. "Ciao, cosa ti preoccupa? - Niente fastidio. - Cosa ne pensi allora? - Volevo vederti. Non ti ricordi di me? - Quanti anni avevi quando ti trattavo? - Tre anni. Quanti anni hai? - Cinquantasei. E mi ricordo di te. Avevo ipertensione portale congenita, non sei stato tu a operare, ma il professor Hakobyan, ma tu mi hai allattato. "
- Wow! Questa, ovviamente, è una storia rara. E di solito come contattare? Chiama le foto invia ciò che scrivono?
- Per esempio, da Chisinau un ragazzo, un uomo ora. Fu portato al quinto ospedale con grave cirrosi scompensata. Due epatite B e delta. Era già a Chisinau e in tutte le cliniche immaginabili, a Riga, nell'Istituto scientifico e di ricerca di Pediatria, senza miglioramenti. Era con noi da sei mesi, siamo riusciti a compensarlo.
Lo conduco a questo giorno, ora ha 33 anni, un architetto. È sposato, hanno invitato al matrimonio, mandano foto. Ecco le sue foto, come giaceva, poi ha controllato, poi è venuto da me ogni anno, e ora porta sua moglie dall'ospedale. Sono passati trent'anni! La sua cirrosi è con lui, ma la persona ha già vissuto pienamente 30 anni. E oggi c'è già un trapianto di successo. Pertanto, in medicina ha senso guadagnare tempo.
Andryusha di tre anni con i suoi genitori prima della dimissione dalla clinica (a sinistra). Andryusha con sua moglie e suo figlio (a destra)
Il dottore suggerì una malattia al fegato, ma i pidocchi persi
- Secondo te, quale atteggiamento verso la vita e la morte dovrebbe avere un medico?
- Il dottore è sempre per la vita contro la morte. Questo è l'unico atteggiamento che può avere un medico. Ho iniziato con questo e vivo ancora con esso. Resisti alla morte più che puoi pensare. E per guadagnare tempo, perché ogni giorno può cambiare la vita.
Dico sempre pazienti disperati: milioni di diabetici nel mondo sono morti e i medici non hanno potuto fare nulla fino a quando non è stata scoperta l'insulina. È stato aperto e milioni sono rimasti per vivere! Chiunque abbia vissuto con l'epatite C a droghe di azione antivirale diretta, va con un certificato che sono guariti. E leucemia e migliaia di altre malattie!
Oggi non curiamo, ma domani cureremo sicuramente. Questo è il principio principale. È importante ricordare di lui, specialmente quando si tratta di bambini. Un pediatra non è colui che tratta le infezioni respiratorie acute.
- Trattare ORZ non è abbastanza, per così dire. Un pediatra è colui che cerca di costruire un destino felice. Letteralmente. È come una pietra in una fiaba su cui è scritto: andrai a sinistra... andrai a destra... Non siamo dei brillanti chirurghi che correggono ciò che è già successo.
Siamo commutatori silenziosi, chiamati e obbligati al momento giusto a spostare l'interruttore e prevenire un incidente.
- Questa è una grande responsabilità.
- Enorme. Dieci volte rispetto agli adulti. Devo preoccuparmi, per anticipare il corso degli eventi. E se possibile prevenirli.
Proprio di recente alla reception - un giovane di 24 anni dalla Bielorussia, che studia e lavora a Mosca. È diventato male nella metropolitana. L'ambulanza ha portato all'ospedale. Il primo giorno, si è scoperto che aveva una cirrosi avanzata del fegato. Non beve, non fuma, i virus dell'epatite B e C no. Da dove viene la cirrosi?
Dice che dall'età di 9 anni sono stati trovati un aumento del fegato e un aumento periodico di ALT / AST, ma non ci sono stati reclami ei pediatri non hanno cercato di scoprire la causa di questi fenomeni. E qui è il finale. Ho suggerito la malattia di Wilson, e le prime prove lo hanno confermato. Se ciò fosse avvenuto 15 anni fa e il trattamento fosse iniziato, il ragazzo sarebbe stato sano. Questo è il destino che una persona sta pagando per il fatto che un dottore esperto e non indifferente non ha incontrato per la sua strada in tempo!
- Qual è il peggior peccato di un medico, secondo lei?
- Indifferenza, indifferenza. Non so niente di peggio, è solo incompetenza professionale. Questa persona può lavorare come medico, ma non può essere un medico per definizione.
Perché il dottore non è una specialità, ma uno stato mentale e uno stile di vita. Questo è un voto dato per la vita, come una tonsura monastica.
E una persona indifferente semplicemente non può essere ammessa in medicina. Se solo al laboratorio, e poi... ho avuto un caso in cui ho fatto un errore in laboratorio, non ho ricontrollato il risultato. Hanno dato una risposta falsa positiva a un bambino di nove anni affetto da epatite. E fu cresciuto da sua nonna, che seppellì i genitori di questo bambino.
Ha avuto un attacco di cuore dopo questa notizia. Dopo essersi ripresa, è venuta da me per curare il bambino, e ho ricontrollato. Il risultato è stato negativo. E l'attacco di cuore è già successo. Sono persone viventi, spesso con un destino molto difficile!
- Perché il tuo libro è chiamato libro di testo sull'etica del dottore? E qual è l'etica del medico per te?
- Sì, molti colleghi hanno detto che questo è un libro di testo di etica medica, che dovresti prendere una ricevuta per leggere il mio libro da coloro che entrano nell'istituto medico. L'etica è una relazione tra un medico e un paziente e un medico con i colleghi. E la regola dell'etica è quella fondamentale. Per non essere indifferenti, rispettare ogni persona, in particolare un paziente.
Lo spreco mentale di un medico è una medicina molto potente e insostituibile. Per dire tutto questo, mi ha versato fuori, questo libro.
L'80-90% delle malattie e dei pazienti richiede semplicemente una relazione umana. Se questa è una psicosomatica, allora il coinvolgimento mentale del medico è primario. Un esempio molto recente, un adolescente di 13 anni, è stato osservato nel mio caso per l'epatite. Recentemente stavo guidando in un autobus che ha avuto un incidente. L'adolescente ha volato un mezzo bus, ha colpito il vetro del guidatore, una commozione cerebrale.
Mia madre mi ha chiamato e ha detto che stava soffocando. Ho iniziato a chiedergli al telefono come stava andando e ho capito che si trattava di una reazione nevrotica. Qualcuno sbatte le palpebre, qualcuno si morde le unghie e fa respiri così convulsi. E gli ho detto che questo non è un soffocamento, non è pericoloso, passerà. Inoltre, si terrà oggi dopo la nostra conversazione.
- Tu, proprio come Kashpirovsky, hai dato l'installazione.
- Sì. Anche se qui è accanto a chi meno vorrebbe essere menzionato. La mamma ha recentemente chiamato e ha detto che il "soffocamento" era passato quel giorno. E una volta una donna intelligente, esausta e sfinita, venne da me e disse un testo classico che ero la sua ultima speranza. Altrimenti, imporrà le mani su se stessa. Redattore di una grande casa editrice, non poteva solo fare un viaggio di lavoro, e persino viaggiare nei trasporti, e in generale "esplosioni" costanti intestinali venivano attaccate alla toilette.
Si è scoperto che prima dell'inizio della malattia ha avuto un grave stress. Abbiamo appena parlato con lei, le ho detto: "Mia cara, la malattia non è dove la stavamo cercando, è nella nostra testa. Hai IBS, sindrome dell'intestino irritabile, una malattia molto "alla moda" oggi. Non è spaventoso, curabile e presto passerà ".
Ho scritto una tintura di peonia e ho chiesto un miglioramento quotidiano. Un mese dopo, è tornata e le ha detto che tutto era andato la sera stessa, l'ha comprato, ma non ha nemmeno avuto il tempo di iniziare a prendere la tintura, che ora porta con sé come un talismano.
- Spesso i pazienti si mettono le mani addosso?
- Ci sono in connessione con questo e casi divertenti. In qualche modo una giovane bionda dai capelli grandi venne nel mio ufficio. Diceva abitualmente: "Ara Romanovna, tu sei la mia ultima speranza. O mi aiuterete o mi imporrò le mani. - Cosa c'è di sbagliato in te, mia cara? - Ho un prurito insopportabile che mi affligge. Non posso né dormire né lavorare. Erano tutti i medici, il terapeuta ha detto che questo succede a volte con una malattia al fegato ".
Cominciai a guardarmi intorno: graffi dappertutto, collo e spalle strappati, gambe e addome no, cioè non era un prurito al fegato. Zuppa inglese, sì? Ma in medicina non ci sono sciocchezze.
Sollevo i miei meravigliosi capelli e mi rendo subito conto che il suicidio è cancellato. Pidocchio! "Ingoia il mio! - dico. - Viviamo! La farmacia più vicina è dietro l'angolo, un rimedio per la pediculosi, e viviamo come delle belle! "Era in un campo giovanile dove le persone spesso lo affrontano. Con un tale problema, i bambini venivano portati da un'asilo nido privato a Londra.
Ci sono due verbi in russo: guarda e guarda. Come potrebbero non vedere i medici? Hanno guardato e non hanno visto. O non ha guardato? Ora spesso non guardano il paziente, solo i test.
Foto: Efim Erichman
Un regalo per Ary Romanovna
- Non c'era nessun caso in cui volevi lasciare la professione?
- No. Ciò che non era, non lo era. Questa domanda non si è alzata. Sarebbe come se una mamma rifiutasse. Questo è molto mio. E la mia unica cosa! Naturalmente, scrivo anche poesie, ci sono tre volumi. Ma questo è un hobby. Io non la Cvetaeva, lo capisco, e le raccolte sono chiamate in medicina: "Per uso interno". Ho anche cantato tutti i miei anni scolastici nel famoso coro Loktevo. Nella guerra è stato un tale sbocco per noi, mezzo morto di fame, ho volato lì sulle ali! Vladimir Sergeevich Loktev era un uomo santo, il mio primo amore da adolescente.
La guerra mi ha impedito in tempo di iniziare a fare musica. In parallelo con tutto il primo anno di scuola di medicina, ho studiato al Gnesinka come direttore d'orchestra. Ma questo è anche un hobby. Ho sempre riso che avrei cantato nel coro del dipartimento degli alloggi in pensione. Ma non andrò in pensione. Non appena - così presto.
E la medicina è mia. Cosa mi piacerebbe essere nella vita. E non in termini di crescita della carriera. Mi è stato offerto di dirigere il nostro dipartimento, ma questo non è mio, non so come. Non posso alzare la voce, difficile da forzare, non voglio e non mi piace. Rimango nel mio dipartimento come ricercatore principale e, soprattutto, resto medico.
- Cosa ha detto la famiglia tutto il tempo mentre lavoravi?
- Il marito ha sempre sostenuto, capito e tollerato il mio impiego. Solo ora ho iniziato a dire che è impossibile sopportare un tale carico.
Nella nostra gioventù abbiamo convenuto che tutti si sarebbero detti l'un l'altro e non avrebbero tenuto insulti l'uno contro l'altro. Ed è successo in terza persona. Qualcosa è successo tra noi, abbiamo litigato, e dopo un po 'mi sono seduto a lui: "Una persona mi ha fatto molto male, ha detto questo e quello". Mi guarda: "Bene, parlerò con lui". Bene, allora tutto va bene, liscio, penso, beh, questo significa che ho parlato.
Quando la nostra famiglia compì 55 anni, viaggiammo con il marito dal conservatorio. Il tempo è quasi mezzanotte. Macchina vuota, di fronte alla giovane coppia. E sento che la ragazza dice al ragazzo: "Guarda, che bella coppia!" Cominciai a voltarmi per capire chi fosse. Allora - aaaa, riguarda noi. Ci alziamo, ci raggiungono: "Sei un marito e una moglie? Quanto tempo fa? "Rispondiamo:" 55 anni ". Il ragazzo chiuse gli occhi, girò la testa e disse: "Oh cazzo!" Questo è il poster che è stato appeso nella nostra casa da allora. Meglio non poteva esprimere il suo shock. A novembre dell'anno scorso, avevamo già compiuto 60 anni.
Tutti questi anni, marito, figli, e poi nipoti e pronipoti sono sempre stati i miei preferiti e più importanti. Non so se ci sono riuscito, ma ci ho provato molto duramente per non soffrire a causa del mio impiego. Sono la mia felicità e il mio sostegno.
- Hai paura della tua stessa morte?
- A questo proposito, invidio molto i veri credenti, che sono sicuri che c'è qualcosa dietro questa caratteristica. Sfortunatamente, non posso causare questo in me stesso, sono puro agnostico. Cioè, una persona che crede che non lo sappiamo e non lo sapremo mai. Ci deve essere una forza esterna. Penso che lei sia inconoscibile. Ho paura che l'umanità non lo saprà mai.
Pertanto, sono peggio. Mi piacerebbe credere. Siamo cresciuti in una situazione assolutamente atea, e ora è molto difficile scavalcarlo, la testa non lo consente. Ci ho provato E lei ha determinato da sola che Dio è la coscienza. E più la coscienza è nell'uomo, più Dio è in lui.
- E nella tua pratica medica c'erano cose inspiegabili che avrebbero parlato della presenza di questa forza?
- Penso che ogni miracolo abbia una spiegazione. Non lo conosciamo ancora. Ci sono meraviglie create dall'uomo. Una volta ho trattato la testa di una grande banca. E nel processo di trattamento era così: lui è al comando, e gli assistenti, cioè io, sono portati da lui. Come nostra comunicazione, la situazione è cambiata, soprattutto da quando il trattamento ha avuto successo.
E poi improvvisamente arriva al poliambulatorio di Semashko su Frunzenskaya, dove ho poi ricevuto. Il corteo automobilistico è nel posto più democratico, la nonna è in velo, e lui. Entra in ufficio: "Ara Romanovna, voglio darti un regalo." Mi sono ristretto internamente, ora questo oligarca mi darà qualcosa di costoso, come lo prenderò io.
E dice: "Probabilmente hai pazienti che devono essere curati, ma non possono pagare per il trattamento?" E poi c'era solo l'interferone, non era economico. "Mandami un paziente e pagherò un corso di un anno." Si scopre che ci sono persone magre tra gli oligarchi, ho capito che questo è il miglior regalo per me.
E ricordai il figlio di un dottore dell'Aquila. Aveva allora 11 anni. Ora è padre di due bambini. E poi la madre-chirurgo dell'ospedale regionale stesso ha mancato la sua appendicite. Finì in terapia intensiva, lì versarono sangue, a causa dell'epatite C, e non c'è modo di trattarla. Ha scosso tutte le rapide in cerca di cure gratuite, ma può spezzarti la testa e non fare nulla. È venuta con me da lui, e abbiamo entrambi pianto in ufficio. Dall'impotenza.
Quella volta hanno lasciato. E dopo l'arrivo del banchiere, ho trovato il loro numero di telefono nella case history e li ho chiamati a Mosca. Consegnò alla famiglia l'importo richiesto, il bambino fu trattato per un anno, duramente, ma con pieno successo. E qui è completamente sano. E non c'è una vacanza del genere che sua madre non mi abbia chiamato da Orel. Tutti questi anni
- Cosa ti rende quasi una gioia infantile?
- Il lavoro in sé è medico, pesante e richiede l'anima, ma è anche un premio. Ho 85 anni. Quasi nessuno lavora dalla mia generazione. E io lavoro, e quando riesco ad aiutare seriamente, allora questa è la gioia più incredibile.
Foto: Efim Erichman
- C'è qualcosa che non hai avuto il tempo di fare nella vita?
- Quando sono passati i protocolli - test di trattamento antivirale, ho iniziato a prenderli su di me, perché è un'opportunità per trattare qualcuno gratuitamente. E questo è fuori dalla normale ricezione, un grande carico aggiuntivo. Risi, dissi ai dottori che presto avrei messo un lettino in ufficio. Ho trasferito gli adulti ad altri specialisti, ma ho tenuto i bambini per me.
La gente mi chiede: "Ara Romanovna, non puoi ancora raggiungere tutti?" Capisco bene. Ma per quanto posso, voglio abbracciare così tanto. Forse l'unica cosa che chiederei a Dio, se Lui è: dammi forza, un'opportunità, in modo da poter aiutare il più a lungo possibile e non aver bisogno di aiuto.
Ora, se volevo qualcosa nella vita, oltre alla felicità e al benessere dei miei parenti, solo questo.
A volte ci mancherà lo sforzo
Il piatto di cura è trattenuto dalla spalla,
E loro ci chiedono: "Perché sei venuto?",
E risponderò: "Ero un dottore".