La fibrosi epatica è una malattia in cui vi è una graduale sostituzione del normale tessuto d'organo da tessuto fibroso, cioè connettivo. Questo processo è accompagnato dalla formazione di cicatrici e nodi grezzi che provocano cambiamenti nella struttura del fegato. La malattia è caratterizzata da un decorso lento, asintomatico, soprattutto all'inizio.
motivi
Tra le donne incinte, la fibrosi epatica è piuttosto rara. Un certo numero di prerequisiti sono necessari per il suo sviluppo nel periodo di trasporto di un bambino:
- la presenza di natura virale dell'epatite (B, C, D);
- abuso di alcol;
- interruzioni del sistema immunitario, che portano a malattie come l'epatite autoimmune, la cirrosi biliare primitiva;
- problemi con il lavoro delle vie biliari;
- epatite tossica - si verifica dopo l'assunzione di droghe, sostanze tossiche;
- aumento anormale della pressione nella vena principale del fegato (ipertensione portale);
- congestione nelle vene nel fegato;
problemi al fegato trasmessi per ereditarietà.
sintomi
La malattia progredisce molto lentamente e nei primi anni non si manifesta con alcun sintomo luminoso. I primi segni clinici di fibrosi epatica si osservano solitamente solo dopo 6-8 anni dalla formazione del focus della malattia. Questi includono:
- affaticamento severo;
- riduzione dell'efficienza lavorativa.
Una malattia progressiva provoca i seguenti sintomi:
- l'anemia;
- un aumento delle dimensioni del fegato e della milza;
- sanguinamento nell'esofago (nelle vene dilatate);
- indebolire le difese immunitarie del corpo;
- la comparsa di una tendenza alla formazione dei cosiddetti "asterischi" vascolari sul corpo, così come le contusioni, anche con un leggero impatto.
Diagnosi della fibrosi epatica durante la gravidanza
Quando visita un medico, una ragazza incinta gli dice che le sue lamentele, la durata della presenza dei sintomi, descrivono la natura del dolore. Il dottore fa una storia della vita della futura madre. A questo proposito, è interessato a:
- avere problemi al fegato in passato;
- esperienza operativa;
- ci sono malattie del tratto gastrointestinale;
- caratteristiche delle feci;
- la presenza di abitudini dannose in una madre incinta (fumo, alcolismo, disturbi alimentari);
- stile di vita e lavoro;
- caratteristiche della gravidanza, complicazioni.
La raccolta di una storia familiare implica scoprire se i parenti più prossimi hanno epatite e malattie che colpiscono il tratto gastrointestinale.
L'esame medico della ragazza include la palpazione dell'addome per determinarne le aree dolorose. Il colore della pelle e del bianco degli occhi è valutato (grado di colore itterico), così come l'odore del respiro (acquisisce una specifica sfumatura "epatica").
Lo stato emotivo e mentale della futura gestante è importante, poiché i problemi in quest'area possono indicare un'encefalopatia epatica emergente.
Gli esami di laboratorio obbligatori per le donne in gravidanza con sospetta fibrosi epatica includono:
- analisi del sangue (generale) - determina la presenza di anemia e il numero di leucociti, analisi del sangue (biochimica) - controllo dello stato del fegato, pancreas, oltre a valutare la saturazione del corpo con importanti oligoelementi;
- marcatori (indicatori) di fibrosi epatica - indice PGA:
- indice di protrombina (caratterizza la coagulazione del sangue, aumenta con la fibrosi epatica);
- gamma-glutamil transpeptidasi (aumentata con questa malattia);
- alipoproteina A1 (la proteina responsabile del movimento del colesterolo, diminuisce con la fibrosi);
- in generale, il PGA è nell'intervallo da 0 a 12 (se è inferiore a due, quindi la madre non affronta la cirrosi, se è più di 9, allora la probabilità di cirrosi tende al 90%); urinalysis (generale);
- esame del sangue per l'epatite;
- analisi delle feci (per uova di vermi e coprogrammi).
Sono stati condotti numerosi studi per determinare la cirrosi epatica: un coagulogramma, anticorpi anti-mitocondrio, anticorpi anti-muscolo liscio, anticorpi antinucleari.
Tra gli altri metodi di ricerca di una donna incinta con fibrosi epatica sono:
- esame ecografico della cavità addominale;
- elastografia (valutazione del grado di fibrosi);
- visitando un ginecologo e un gastroenterologo.
complicazioni
La fibrosi epatica può svilupparsi in cirrosi - l'ultima fase della malattia di questo organo. C'è il rischio di sviluppo:
- ascite;
- peritonite;
- vene varicose nell'esofago;
- encefalopatia;
- gastropatia epatica, colopatia;
- sindrome epato-polmonare.
trattamento
Cosa puoi fare
Se si sospettano problemi al fegato, la futura mamma dovrebbe consultare immediatamente un medico. È consigliabile condurre uno stile di vita sano, mangiare bene, limitando l'apporto proteico giornaliero (sotto la supervisione di un medico).
Cosa fa il dottore
Il trattamento dipende completamente dalle cause della malattia. In generale, è suddiviso nelle seguenti fasi:
- eliminazione della causa - con l'aiuto di farmaci antivirali, rifiuto del consumo di alcol, cancellazione di farmaci che provocano danni al fegato;
- impatto sul decorso della malattia - controllo della quantità di rame prodotto, terapia immunosoppressiva, lotta contro colestasi;
- sollievo dai sintomi - dieta, antibiotici, diuretici.
Il medico può prescrivere farmaci complessi per risolvere il problema dei disturbi del fegato, della cistifellea e delle vie biliari. Questi includono immunomodulatori, agenti colagoghi, epatoprotettori, agenti antinfiammatori e antivirali e così via.
Un prerequisito per il trattamento di questa malattia del fegato nelle future mamme è seguire i principi dell'alimentazione dietetica: è opportuno stabilire da cinque a sei pasti, riducendo la norma proteica, rifiutando cibi piccanti, grassi, fritti, salati). Richiede anche l'assunzione di vitamine ed enzimi.
prevenzione
Per prevenire lo sviluppo della malattia, una ragazza in una posizione dovrebbe sottoporsi regolarmente a esami dal ginecologo, limitare lo stress mentale, rilassarsi di più, curare eventuali malattie nel tempo, prendersi cura della propria salute, seguire una dieta varia e armoniosa, liberarsi dalle dipendenze dannose, assumere altre vitamine.
Trattiamo il fegato
Trattamento, sintomi, droghe
Gravidanza e fibrosi epatica
La cirrosi si sviluppa nei risultati di epatite, danno epatico tossico o disordini metabolici. La malattia è caratterizzata da una violazione dell'organizzazione strutturale del tessuto epatico dovuta alla fibrosi e alla comparsa di nodi rigenerativi. Le manifestazioni cliniche variano da lieve disfunzione epatica a insufficienza epatica e ipertensione portale con ascite e sanguinamento da vene varicose esofagee e gastriche. A causa di disordini metabolici degli ormoni sessuali, la fertilità in questi pazienti è ridotta.
La gravidanza nella maggior parte dei casi non influisce sul decorso della malattia. Tuttavia, nel 20% dei pazienti si nota un deterioramento.
La prognosi per la madre e il feto dipende dal decorso della malattia prima della gravidanza, in particolare dal grado di disturbi metabolici e dalla presenza di vene varicose dell'esofago.
Le vene varicose dell'esofago si sviluppano con ipertensione portale. La complicazione più frequente, il sanguinamento, di solito si sviluppa nel terzo trimestre di gravidanza ed è associata ad un aumento di BCC. Lo shunt portale, eseguito prima della gravidanza, riduce significativamente il rischio di sanguinamento e migliora la prognosi del feto. Se le vene varicose dell'esofago vengono rilevate per la prima volta durante la gravidanza, viene eseguita la scleroterapia.
1. La cirrosi biliare primaria nel 90% dei casi si sviluppa nelle donne (il più delle volte all'età di 35-60 anni). Spesso l'unico segno della malattia è un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina sierica. I sintomi includono prurito, ittero, epatosplenomegalia, dolore osseo e iperpigmentazione cutanea. Successivamente, si possono unire le ascite e le vene varicose esofagee. La previsione dipende dalla gravità del corso. La malattia asintomatica non influisce sull'aspettativa di vita. Con manifestazioni cliniche pronunciate, è limitato a 5-10 anni.
La cirrosi biliare primitiva è spesso combinata con il linfatico cronico Sjogren e altre malattie autoimmuni.
a. Diagnosi. Se la malattia viene diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza o durante l'assunzione di contraccettivi orali, viene spesso scambiata per colestasi. La conservazione dei sintomi dopo il parto o il ritiro di contraccettivi orali indica cirrosi biliare primaria. La diagnosi differenziale con colestasi delle donne in gravidanza viene eseguita secondo test di laboratorio. Per la cirrosi biliare primaria, i seguenti sintomi sono caratteristici:
1) un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina nel siero 2-6, e talvolta 10 volte rispetto alla norma;
2) contenuto di bilirubina sierica normale o leggermente elevata;
3) aumento del livello degli acidi biliari nel siero;
4) aumento del colesterolo sierico;
5) un aumento del livello di IgM nel siero (nel 75% dei casi);
6) comparsa di anticorpi antimitocondriali (nel 95% dei casi);
7) diminuzione del livello di protrombina;
8) un aumento del PV, che, una volta trattato con fitomenadione, ritorna alla normalità;
9) ipocalcemia (a causa di un ridotto assorbimento di vitamina D).
b. Trattamento. La terapia specifica non è sviluppata. Al di fuori della gravidanza vengono utilizzati azatioprina, corticosteroidi e penicillamina. L'efficacia del trattamento è bassa.
Durante la gravidanza, la cirrosi biliare primaria viene trattata allo stesso modo della colestasi incinta.
Fonte: K. Nisvander, A. Evans "Ostetricia", tradotto dall'inglese. N.A.Timonin, Mosca, "Praktika", 1999
pubblicato il 29/06/2011 alle 11:55
Aggiornato il 29/06/2011
- Gravidanza e malattie dell'apparato digerente
Fibrosi epatica
La fibrosi epatica è una malattia in cui il normale tessuto parenchimale del fegato viene sostituito dal tessuto connettivo, con il risultato che il fegato perde la sua funzione.
La malattia si sviluppa asintomatica per lungo tempo. Ciò rende la diagnosi e il trattamento più difficili.
Considera più in dettaglio cos'è la fibrosi e come affrontarla?
Fattori predisponenti
Cause di fibrosi epatica:
- il più basilare è l'alcolismo, a causa di un maggiore stress, il fegato sta lavorando per usura;
- dieta scorretta (consumo eccessivo di cibi grassi e fritti, fast food, ecc.);
- trattamento a lungo termine con potenti farmaci;
- avvelenamento chimico;
- epatite virale (specialmente C);
- gravi malattie sistemiche (diabete mellito, ipertiroidismo, malattia del calcoli biliari);
- immunità ridotta.
Distinguere separatamente una tale malattia come la fibrosi epatica congenita. Questo è un processo pesante e geneticamente determinato, a causa del quale non soffre solo il tessuto epatico, ma anche vasi e dotti biliari. Le anomalie si formano nel fegato durante lo sviluppo intrauterino.
Informazioni generali sulla malattia
La fibrosi prevalente è l'infiammazione cronica degli organi.
Per delimitare l'attenzione patogena, il fegato inizia a produrre tessuto connettivo fibroso. È più denso del parenchima epatico, quindi le cicatrici si formano sull'organo.
Il tessuto connettivo contiene una grande quantità di collagene e sostanza extracellulare. Il tessuto fibroso compromette la capacità del fegato di svolgere le sue funzioni, il che fa soffrire tutto il corpo.
Esistono tre tipi di fibrosi a seconda dell'origine:
- non cirrotico primario - si verifica sullo sfondo di malattie cardiache croniche, echinococcosi e brucellosi. Il processo di compromissione della pervietà delle navi epatiche si manifesta, a causa della quale soffre la nutrizione dell'organo;
- periportale - causato dall'infezione del corpo con elminti (schistosomiasi);
- fibrosi ereditaria (descritta sopra).
A seconda della posizione dei fuochi della fibrosi emettono:
- venulare - fuochi al centro del fegato;
- pericellulare - la membrana epatocitaria è danneggiata (l'unità strutturale del fegato);
- zonale - grandi focolai di fibrosi, la struttura dell'intero organo è disturbata, consiste interamente di filamenti del tessuto connettivo;
- tessuto periduttale - affetto vicino ai dotti biliari;
- fibrosi mista.
Come si manifesta la malattia?
Non esiste un sintomo specifico per la fibrosi epatica. Il più delle volte, la malattia viene diagnosticata a caso, durante l'esame degli organi vicini.
Le seguenti manifestazioni sono possibili con la malattia:
- pesantezza e dolore doloroso nel giusto ipocondrio;
- diminuzione dell'appetito;
- disturbi digestivi (nausea, vomito);
- feci alterate;
- debolezza e sonnolenza;
- irritabilità;
- mal di testa.
Tutti questi sintomi compaiono dopo lo stadio 2-3 della fibrosi. Possono essere manifestazioni di un'altra malattia, perché la diagnosi di fibrosi epatica è significativamente difficile.
Nei casi avanzati (stadio 3-4) l'ittero, l'ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale), il prurito cutaneo, la decolorazione delle urine e delle feci, la coscienza alterata (encefalopatia epatica) sono associati.
Diagnosi di fibrosi
Con la comparsa di sintomi patologici, il paziente si rivolge alla clinica. Il gastroenterologo o terapeuta cura e diagnostica questa malattia.
Per fare una diagnosi, il medico effettua un esame. Nelle fasi iniziali non sarà informativo. Ma se un paziente ha fibrosi di 3 o 4 gradi, allora la palpazione aumenterà notevolmente la dimensione del fegato, così come la sua struttura più densa. Un paziente può lamentare dolore quando premuto.
Inoltre, per uso diagnostico:
- emocromo completo - una diminuzione dell'emoglobina, dei globuli rossi, aumento della VES;
- analisi delle urine - presenza di proteine in esso, cilindri, bilirubina;
- esame del sangue biochimico - un aumento dell'attività di tutti i parametri epatici (ALT, AST, bilirubina, fosfatasi alcalina, ecc.);
- Ultrasuoni del fegato: durante l'esame si può rilevare un aumento delle dimensioni dell'organo e un cambiamento nella sua struttura: corde di tessuto connettivo, focolai di fibrosi, cisti parassitarie, dilatazione dei dotti biliari e vasi epatici;
- elastometria indiretta - eseguita con fibroscan, consente di valutare la struttura del fegato senza compromettere l'integrità della pelle. Il dispositivo valuta l'elasticità dei tessuti: il tessuto fibroso è più denso del normale parenchima del fegato;
- RM, TC: viene determinata la quantità e la qualità dei foci fibrosi.
Ma per diagnosticare la fibrosi epatica, è necessario eseguire una biopsia. Durante l'esame, uno spesso ago da taglio (sotto controllo a ultrasuoni) prende un pezzo del tessuto epatico interessato per l'analisi.
Per valutare le fasi della fibrosi, utilizzare la seguente scala:
Formazione di tessuto fibroso
- 0 gradi - nessuna fibrosi;
- Fibrosi di 1 ° grado - compromissione della funzionalità epatica. I tratti del portale sono a forma di stella. Se la malattia viene rilevata in tempo e il trattamento è iniziato, la prognosi è favorevole;
- fibrosi di grado 2: aumenta il numero di lesioni fibrose. Sette singoli appaiono nei lobi epatici. Con l'aiuto di droghe, è possibile il normale funzionamento del fegato;
- fibrosi di grado 3 - il fegato è cucito con corde di tessuto connettivo, le sue dimensioni vengono ingrandite, i dotti biliari vengono ingranditi. La prognosi è sfavorevole. La terapia farmacologica dà poco sollievo.
- Grado 4: la malattia va in cirrosi, che non è curabile. L'unico modo per sopravvivere con una diagnosi del genere è il trapianto di fegato.
Se il paziente ha controindicazioni alla biopsia (riduzione della coagulazione del sangue, cisti parassitarie, cattive condizioni del paziente), la diagnosi di fibrosi epatica può essere fatta sulla base dell'elastometria.
Terapia della malattia
Nella terapia, ci sono diverse aree:
- effetti sulla causa della malattia (terapia antivirale, antielmintica);
- eliminazione di infiammazione;
- inibizione della crescita del tessuto fibroso.
Per ridurre l'infiammazione utilizzare:
- farmaci anti-infiammatori ormonali - Prednisolone, Metilprednisolone;
- epatoprotettori - contribuiscono al ripristino del tessuto epatico: Essentiale, Karsil, Ursosan, Ursofalk, Heptral, Heptor, Ursoliv, Livodeksa (applicato per un mese);
- antiossidanti - bloccano i processi ossidativi nelle cellule del fegato: vitamine E, C, A;
- immunosoppressori - farmaci che sopprimono l'attività patologica del sistema immunitario: Azatioprina;
- citostatici - farmaci che bloccano la rapida divisione di cellule fibrose: Metotrexato, Metodo.
Per sopprimere la crescita del tessuto fibroso prescritto:
- immunomodulatori - Viferon, Ergoferon (durata della somministrazione 10-14 giorni);
- sostanze che migliorano la microcircolazione - pentossifillina;
- farmaci anti-proliferativi - ridurre la produzione di cellule connettive: Altevir.
La correzione dello stile di vita è importante. Il paziente deve abbandonare completamente l'alcol e anche limitare l'uso di farmaci epatotossici (FANS, steroidi, ecc.). Assicurati di portare il tuo peso ai numeri normali e regolare la potenza. La dieta dovrebbe essere abbastanza frutta e verdura fresca, così come carne magra e pesce.
Prevenzione e prognosi
Questa malattia è più facile da prevenire che curare. Per fare questo, devi mangiare bene, non abusare di alcool e droghe. Evita lo stress e il lavoro eccessivo. Più spesso all'aria aperta.
Quante persone vivono con la fibrosi epatica? Se la malattia viene diagnosticata nelle prime fasi, è probabile che il paziente viva fino alla vecchiaia. Con la diagnosi tardiva (stadio 3-4), l'aspettativa di vita è di 5-12 anni.
Al fine di iniziare il trattamento della malattia nel tempo, sottoporsi ad un esame preventivo da parte di un medico almeno una volta all'anno.
simposio №17
Malattia epatica e gravidanza
Autore: B.A. Rebrov, MD, Professor Ye.B. Komarova, PhD, Professore associato, Dipartimento di Medicina Interna, FPO LugSMU
Condotto da: Donetsk National Medical University
Consigliato in specialità: medicina di famiglia / terapia, gastroenterologia, ostetricia e ginecologia
Negli ultimi anni si è registrato un aumento della frequenza della patologia del sistema epatobiliare in giovane età, nelle donne 4-7 volte più spesso che negli uomini, il che porta ad un aumento del numero di donne incinte e donne in travaglio con malattie epatiche croniche. Nella struttura della patologia extragenitale, la frequenza della patologia del sistema epatobiliare nelle donne in gravidanza è del 3%. Le perdite perinatali tra le donne in gravidanza con questa patologia sono di circa 20-30, principalmente a causa di perdite prenatali durante l'esacerbazione della malattia durante la gestazione. A questo proposito, le questioni relative alle caratteristiche cliniche e alla diagnosi delle patologie epatiche nelle donne in gravidanza, la tattica della loro gestione rimangono rilevanti oggi.
Cambiamenti fisiologici nel fegato durante la gravidanza
Normalmente la gravidanza in corso non è accompagnata da una violazione dello stato funzionale del fegato. Tuttavia, durante la gravidanza, le riserve funzionali del fegato vengono mobilizzate per neutralizzare i prodotti della vita fetale e fornirgli materiale plastico. La produzione di molti ormoni, in particolare di estrogeni e progesterone, aumenta in modo significativo. Le deviazioni di singoli indicatori dalla norma dovrebbero essere considerate come espressione di una maggiore attività metabolica e dell'adattamento dell'organismo di una donna incinta.
All'esame delle donne con gravidanza normale, possono essere rilevati eritema delle palme e vene del ragno. Il fegato non è palpabile. L'esame biochimico del siero del sangue nel terzo trimestre di gravidanza rivela un moderato aumento dell'attività della fosfatasi alcalina (ovvero la sua frazione placentare), il livello di colesterolo, i trigliceridi. Allo stesso tempo, l'attività GGTP rimane all'interno del range normale. Il livello degli acidi biliari è leggermente elevato. Il livello di bilirubina e l'attività di aminotransferasi sono mantenute entro il range di normalità. I livelli di albumina, urea e acido urico nel siero sono ridotti (Tabella 1). I test di funzionalità epatica si normalizzano 2-6 settimane dopo il parto. L'esame istologico della biopsia epatica durante la gravidanza normale non rileva cambiamenti patologici.
Classificazione delle malattie del fegato nelle donne in gravidanza
Da un punto di vista pratico, è consigliabile distinguere due gruppi di malattie che causano disfunzione epatica in donne in gravidanza (Tabella 2):
1) si verificano solo durante la gravidanza;
2) che si verificano al di fuori della gravidanza.
Le cause più comuni di disfunzione epatica nelle donne in gravidanza sono l'epatite virale (42%), la colestasi delle donne incinte (21%), le cause più rare sono la colelitiasi, il vomito incontrollabile delle donne in gravidanza, la pre-eclampsia e la sindrome HELLP.
Epatite virale
Classificazione clinica dell'epatite virale nelle donne in gravidanza (ordinanza n. 676 del Ministero della salute dell'Ucraina, 2004)
L'epatite virale si distingue:
1. Epatite virale A.
2. Epatite virale B.
3. Epatite virale C.
4. Epatite virale E.
5. Epatite virale D.
6. Epatite virale G.
7. Epatite virale F.
B. Secondo la gravità delle manifestazioni cliniche:
1. Forme asintomatiche:
2. Forma manifest:
B. Dalla natura ciclica del flusso:
1. Forma ciclica.
2. Forma aciclica.
G. Per gravità:
2. Moderatamente grave.
4. Molto pesante (fulminante).
1. Distrofia epatica acuta e subacuta (encefalopatia epatica acuta).
2. Malattie funzionali e infiammatorie delle vie biliari e della cistifellea.
3. Lesioni extraepatiche (induzione di immunocomplessi e malattie autoimmuni).
2. Segni residui di patologia (epatomegalia post epatite e iperbilirubinemia, convalescenza prolungata - sindrome astenovegetativa).
3. Epatite cronica.
4. Cirrosi epatica.
5. Cancro epatico primario (carcinoma epatocellulare).
Classificazione dell'epatite acuta e cronica in base a criteri clinici, biochimici e istologici (ordinanza n. 676 del Ministero della salute dell'Ucraina)
Il grado di attività (determinato dalla gravità del processo infiammatorio-necrotico):
a) minimo (aumento di AlAT non più di 3 volte);
b) moderato (aumento di ALT da 3 a 10 volte);
c) pronunciato (un aumento di AlAT di oltre 10 volte).
Stadio (determinato dalla diffusione della fibrosi e dallo sviluppo della cirrosi epatica):
1 - lieve fibrosi periportale;
2 - fibrosi moderata con setti portoportici;
3 - fibrosi pronunciata con setti porto-centrale;
4 - cirrosi epatica.
Esempi della formulazione della diagnosi:
- Epatite virale acuta B, alto grado di attività, decorso grave.
- Epatite virale acuta Né A né B, forma ittero di gravità moderata, decorso ciclico.
- Epatite virale cronica C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotipo), di attività moderata, con fibrosi marcata (stadio).
- Epatite virale cronica B, HBeAg-positivo (HBsAg +, HBV DNA +), un grado pronunciato di attività.
Diagnosi di epatite durante la gravidanza
Anamnesi (epatite virale B, o C, o D: fattori nocivi per il lavoro, chimici, intossicazione da droghe, abuso di alcool, colestasi subepatica, disordini metabolici, ecc.).
Le sindromi cliniche della malattia epatica sono mostrate in Tabella. 3.
Valori di laboratorio
Marcatori di epatite virale (Tabella 4):
1) Epatite A - IgM anti-HAV - anche una singola rilevazione è un'evidenza assoluta della malattia (compare nel sangue 4-5 giorni prima che i sintomi della malattia vengano rilevati e scompare 6-8 mesi dopo);
- HBsAg (il principale marker dell'infezione da HBV, rilevato da 3-5 settimane della malattia, entro 70-80 giorni);
- HBeAg (marker di rischio epidemiologico, replicazione attiva del virus e trasmissione dalla madre al feto, il rischio di infezione del feto aumenta al 90%);
- HBcAg (non è rilevato nel sangue, ma potrebbero esservi anticorpi - anti-HBcIgM e HBcIgG, che indicano l'eziologia dell'epatite virale acuta B (OVHV) e la prospettiva del trasporto del virus, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;
3) epatite C - anti-HCV IgM (valore diagnostico per epatite cronica);
- HBsAg (marker di replicazione virale attiva nell'epatite acuta);
- IgM anti-HDV (compare nel 10-15 ° giorno della malattia e dura 2,5-3 mesi);
5) Epatite E - IgM anti-HEV.
Metodo PCR (se possibile):
- Epatite A - RNA HAV;
- Epatite B - DNA dell'HBV;
- Epatite C - HCV RNA;
- Epatite D - RNA HDV;
- Epatite E - HeV RNA.
Durante l'infezione da HBV, si distingue la fase di replica e integrazione (Tabella 5).
L'infezione da HCV è caratterizzata dall'alternanza della fase latente e della fase di riattivazione.
La scomparsa di HBeAg e l'identificazione di anti-HBe, chiamata sieroconversione, indica l'inclusione (integrazione) del DNA virale nel genoma degli epatociti, accompagnato da una esacerbazione della malattia.
La presenza di HbsAg in combinazione con la classe IgG anti-HBe e / o anti-HBc caratterizza la fase di integrazione del virus dell'epatite B nel genoma degli epatociti.
Il siero dei pazienti HDV contiene marcatori dell'antigene delta (IgE e IgM-anti-D, nonché marcatori di infezione da B).
I campioni di siero per la diagnosi di HCV non esistono ancora.
Indicatori biochimici di epatite virale:
- test di timolo> 4 IU (non cambia con OVGV);
- aumento di AlAT, in misura minore AsAT;
- bilirubina> 22 μmol / l, principalmente dovuta alla diretta;
- leucopenia (probabilmente leucocitosi), linfopenia, diminuzione della VES, trombocitopenia;
- fosfatasi alcalina> 5 IU;
- dysproteinemia, riduzione dei valori di albumina globulina, albumina e gamma-globulina;
- la comparsa di prodotti di decomposizione;
Con un approccio differenziale alla scelta dei farmaci per il trattamento dell'epatite, dovrebbe essere presa in considerazione la prevalenza di una particolare sindrome da danno epatico biochimico.
Le principali sindromi biochimiche CG
Sindrome di Citolisi (violazione dell'integrità degli epatociti)
1. Aumento dell'attività di AlAT, Asat, nonché aldolasi, glutammato deidrogenasi, sorbitolo deidrogenasi, ornitina-carbamiltransferasi, lattato deidrogenasi e suoi isoenzimi LDH-4 e LDH-5.
2. Iperbilirubinemia (totale, frazione diretta).
3. Aumento delle concentrazioni sieriche di vitamina B12 e ferro.
Sindrome colestasi (violazione della funzione biliare delle cellule epatiche)
1. Aumentare l'attività dei marcatori enzimatici di colestasi - fosfatasi alcalina, leucina aminopeptidasi, 5-nucleotidasi, g-glutamil transpeptidasi.
2. Ipercolesterolemia, aumento dei livelli di fosfolipidi, b-lipoproteine, acidi biliari.
3. Iperbilirubinemia (totale, frazione diretta).
Sindrome di insufficienza epatocellulare
1. Riduzione del siero:
- proteine totali e soprattutto albumina;
- fattori di coagulazione del sangue (II, V, VII), protrombina;
- colesterolo, aumento dell'attività delle colinesterasi.
2. Liquidazione ridotta di antipirina.
3. Rilascio ritardato di bromululfamina, iperbilirubinemia diretta.
4. Aumentare il contenuto di ammoniaca, fenoli, amminoacidi.
Sindrome immunoinfiammatoria
1. Aumento dei livelli di g-globulina nel siero, spesso con iperproteinemia.
2. Cambiamenti nei campioni di proteine-sedimento (timolo, Veltman, sublimato, ecc.).
3. Aumento del livello di immunoglobuline (IgG, IgM, IgA), l'emergere di anticorpi non specifici, antinucleari (ANA), DNA, fibre muscolari lisce (SMA), mitocondri, microsomi epatici e renali (anti-LKM-1), variazioni nel numero e rapporto tra sottopopolazioni linfocitarie (aiutanti, soppressori).
Dati ad ultrasuoni - segni di epatite cronica: eterogeneità acustica focale o diffusa del tessuto epatico, cambiamenti nella forma, densità e distribuzione degli echi, indebolimento di quest'ultimo nelle zone profonde del fegato (segno di sostituzione fibrotica del parenchima). Cambiamenti nel sistema vascolare del fegato e della milza.
Segni di prognosi avversa per l'epatite:
- la presenza di sindromi emorragiche ed edematose-ascitiche;
- aumento del livello di bilirubina totale superiore a 200 μl / l a causa di effetti indiretti;
- una diminuzione dell'attività di AlAT alla norma sullo sfondo di un aumento dell'intossicazione e un aumento del livello di bilirubina;
- una significativa diminuzione del livello di proteine totali, rapporto albumina-globulina < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;
- riduzione dell'indice di protrombina Ј 50% e fibrinogeno.
Trattamento dell'epatite acuta nelle donne in gravidanza
Secondo le raccomandazioni dell'OMS e dell'Associazione europea per lo studio del fegato, le donne infettate da virus dell'epatite che non hanno raggiunto lo stadio della cirrosi e in assenza di segni di attività del processo epatico e / o colestasi, la gravidanza non è controindicata.
NB! Dovrebbe essere chiaro che l'AVHV rappresenta una vera minaccia per la vita di una donna, del feto e del neonato (Ordine n. 676 del Ministero della Salute dell'Ucraina, 2004).
NB! Tuttavia, va ricordato che l'epatite acuta è una controindicazione all'aborto in qualsiasi periodo.
1. Regime terapeutico e protettivo ad eccezione dello stress fisico e psicologico.
2. Dieta all'interno del tavolo numero 5a e 5, a seconda del periodo della malattia, della gravità del suo decorso. È necessario fornire al paziente almeno 2000 kcal al giorno o 8374 kJ al giorno: proteine (1,5-2 g / kg di peso corporeo al giorno), grassi (0,8-1,8 g / kg di peso corporeo al giorno), carboidrati (4-5 g / kg di peso corporeo al giorno). La metà delle proteine ottenute dal cibo deve essere di origine vegetale.
3. Il trattamento antivirale specifico dell'epatite virale durante la gravidanza non viene effettuato.
4. La terapia di disintossicazione per rimuovere i metaboliti tossici dal sangue, la correzione dell'elettrolito dell'acqua e l'equilibrio acido-base forniscono:
4.1. Scopo degli enterosorbenti:
- enterosgel su 1 st.l. (15 mg) prima di assumere cibo e medicine 4 volte al giorno;
- phytosorbent, polyphepanum, lattulosio (normase, duphalac), 30-60 millilitri 4 volte al giorno.
4.2. Terapia per infusione: somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio, cloruro di sodio 0,9% e altre soluzioni di cristalloidi, tenendo conto degli indicatori clinici e di laboratorio:
- miscela di glucosio-potassio-insulina: soluzione al 5% di glucosio - 300-400 ml, soluzione al 3% di cloruro di potassio - 50-70 ml, insulina - 6-8 U;
- miscele di amminoacidi (con un decorso grave) 2-3 volte a settimana, 500 ml, lentamente per 12 ore, 7-10 infusioni per decorso, preferibilmente sullo sfondo dell'introduzione di una miscela di glucosio-potassio-insulina;
- se necessario, soluzione al 10% di albumina - 200 ml.
5. La terapia enzimatica è prescritta quando c'è una carenza di enzimi propri per ridurre la tensione dell'apparato digerente e migliorare l'intestino. I farmaci multienzimatici usati (vedi trattamento dell'epatite cronica) tre volte al giorno durante i pasti.
6. Con lo sviluppo di insufficienza di poliuretano, la terapia intensiva è effettuata in condizioni dell'unità di terapia intensiva.
7. Durante il periodo di guarigione vengono prescritti epatoprotettori (vedere trattamento dell'epatite cronica).
8. La terapia con vitamine non è indicata per l'epatite virale acuta.
9. Il monitoraggio del laboratorio viene effettuato in base alla gravità della malattia. Con gravità lieve e moderata - 1 volta alla settimana, con grave - un emocromo espanso giornaliero, determinazione di proteine, zucchero, urea, creatinina, transaminasi, bilirubina, elettroliti, fibrinogeno, protrombina, indice di protrombina. Analisi giornaliera delle urine.
Con l'inizio del travaglio, il paziente viene ricoverato in ospedale nel dipartimento di osservazione.
Le nascite conducono attraverso il canale del parto.
NB! Il taglio cesareo viene effettuato esclusivamente per indicazioni ostetriche.
NB! Il taglio cesareo non riduce il rischio di trasmissione dell'epatite da madre a figlio.
Tutti i neonati da madri infette con HCV nel siero sono determinati anti-HCV materni, che penetrano attraverso la placenta. Nei bambini non infetti, gli anticorpi scompaiono nel primo anno di vita. L'allattamento al seno non influisce sul rischio di infettare un bambino.
Previsione per madre e figlio. I portatori di HBsAg hanno maggiori probabilità di rilevare patologie della placenta e insufficienza placentare a causa di menomazioni nel sistema di microcircolazione nelle donne in gravidanza dopo aver sofferto di HBV. Più comuni sono la minaccia di aborto spontaneo, parto prematuro, scarico prematuro del liquido amniotico, debolezza del travaglio, sanguinamento prenatale e sanguinamento durante il parto. L'incidenza di ipotrofia fetale, asfissia, aumenti della prematurità, aumenti della mortalità perinatale.
La conseguenza più grave della presenza dell'infezione da HBV nella madre è la trasmissione dell'infezione al bambino. Nell'85-90% dei casi, questo porta allo sviluppo del trasporto dell'HBV nei bambini, a causa dell'imperfezione del sistema immunitario. Un quarto dei neonati infetti sviluppa carcinoma epatocellulare, epatite fulminante o cirrosi epatica.
Mantenimento di una donna incinta con epatite cronica
- Stabilire una diagnosi in collaborazione con un terapeuta, un gastroenterologo.
- La soluzione della domanda riguardante la possibilità di portare una gravidanza. Controindicazioni per gravidanza gestazionale (fino a 12 settimane) per epatite cronica:
- attività pronunciata del processo infiammatorio-necrotico;
- fibrosi pronunciata del parenchima epatico;
- Valutazione della condizione della donna incinta (osservazione ambulatoriale o trattamento ospedaliero).
- Controllo di laboratorio in base alla gravità della malattia (analisi del sangue biochimica e emocromo completo vengono eseguite una volta alla settimana).
In caso di complicanze ostetriche (preeclampsia, aborto minacciato, ipossia fetale, ecc.) O durante l'esacerbazione della malattia di base, il trattamento ospedaliero è indicato nel dipartimento di patologia extragenital.
- La consegna viene effettuata in un reparto specializzato di patologia extragenital.
- Le nascite conducono attraverso il canale del parto.
- Il taglio cesareo viene effettuato nel caso di indicazioni ostetriche, ipertensione portale.
La principale minaccia alla vita delle donne in gravidanza è il sanguinamento delle varici esofagee. Pertanto, per l'ipertensione portale, il metodo di consegna ottimale è il taglio cesareo a 38 settimane di gestazione.
Trattamento dell'epatite cronica nelle donne in gravidanza
1. Dieta numero 5
La nutrizione dovrebbe essere equilibrata, completa, il più rispettosa dell'ambiente possibile con una quantità sufficiente di vitamine e oligoelementi.
Composizione qualitativa della dieta quotidiana:
b) carboidrati: 400-500 g;
d) calorie totali - 2800-3500 kcal / giorno;
e) i grassi di origine animale, gli alimenti ricchi di colesterolo (formaggi a pasta dura, sottoprodotti, ecc.) sono esclusi.
2. Trattamento specifico dell'epatite cronica.
2.1. Trattamento antivirale
NB! Durante la gravidanza, la terapia antivirale non viene eseguita.
2.1.2. Induttori di interferone
Va notato che la terapia antivirale è indicata per le giovani donne in età fertile che hanno un'eziologia virale cronica con segni di attività e che devono essere eseguite prima dell'inizio della gravidanza. Durante la gravidanza, tenendo conto degli effetti antiproliferativi dell'interferone alfa, la terapia antivirale non è raccomandata.
2.1.3. Farmaci antivirali sintetici.
Con CVH, l'uso di analoghi nucleosidici orali è promettente. Gli analoghi dei nucleosidi sono inibitori della DNA polimerasi dell'HBV. Il farmaco più efficace in questo gruppo con un profilo di effetti collaterali abbastanza sicuro per HBV è la lamivudina (zeffix). La lamivudina riduce efficacemente la riproduzione dell'HBV.
Secondo gli autori russi nel 2008, per la prevenzione della trasmissione verticale dell'HBV, l'introduzione tripla dell'immunoglobulina specifica contro l'epatite B HBeAg (+) e HBsAg (+) alle donne dalla 28a settimana si è dimostrata efficace. di gravidanza. Tuttavia, la presenza di alte concentrazioni sieriche di DNA dell'HBV madre (oltre 108 copie / ml) aumenta significativamente il rischio di infezione intrauterina del feto e riduce l'efficacia dell'immunoprofilassi, e quindi l'uso della terapia antivirale è ancora consentito: nella tarda gravidanza sono possibili donne con un'alta concentrazione di HBV DNA uso di lamivudina. Il farmaco è particolarmente efficace nelle donne HBsAg (+) e HBeAg (+). L'efficacia e la sicurezza del farmaco sono confermate da numerosi studi. L'uso combinato di lamivudina e immunoglobulina contribuisce a ridurre la viremia e ad aumentare l'efficacia dell'immunizzazione passiva nelle donne HBeAg (+).
- Lamivudin (zeffix) - t. 100 mg, 1 t 1 p / giorno.
2.2. Terapia immunosoppressiva
L'uso di immunosoppressori è il principale metodo di trattamento per l'epatite cronica autoimmune (AHG). Tuttavia, il paziente deve essere attentamente esaminato con la definizione di tutti i possibili marcatori del CG virale. La prescrizione di immunosoppressori nelle malattie virali porta alla soppressione della risposta immunitaria del corpo e ad un aumento della replicazione virale, vale a dire alla progressione della malattia. Tuttavia, l'uso di glucocorticosteroidi (GCS) riduce la gravità della sindrome da citolisi. Nell'epatite C virale cronica, l'uso di corticosteroidi è possibile solo nel decorso grave della malattia e nell'esame istologico di ponti o necrosi multilobulare degli epatociti.
Con bassa e moderata attività di epatite C virale cronica, l'uso della terapia citostatica è controindicato.
2.2.1. Glucocorticosteroidi (prednisone, metilprednisolone (metipred, medrol)):
- Prednisolone 20-40 mg / die (metilprednisolone 16-32 mg / die) per 2 settimane o più (fino a 3 mesi);
- quando viene raggiunto un effetto positivo, la dose viene gradualmente ridotta a supporto - prednisone 10-15 mg / die, metilprednisolone 8-12 mg / die.
3. Trattamento non specifico di epatite cronica.
3.1. Metabolica, terapia vitaminica e terapia antiossidante.
Un posto importante nella progressione dell'epatite cronica è il rafforzamento dei processi di ossidazione dei radicali liberi e, come componente, la perossidazione lipidica delle membrane biologiche.
Nella complessa terapia dell'epatite cronica, dovrebbero essere usati i seguenti farmaci:
- complessi minerali multivitaminici bilanciati (duovit, undevit, oligovit, pregnavit, ecc.) - 1-2 tonnellate 2 p / giorno.
- capsule (100 mg): 2 capsule. 2 r / giorno 1 mese;
- rr 1,0 ml (300 mg) in / m 1 r / giorno 1 mese.
- Fosfato piridossale, cocarbossilasi, acido lipoico, lipostabil, Riboxin, ecc.
3.2. Terapia epatoprotettiva
Gli epatoprotettori per il trattamento dell'epatite cronica sono utilizzati con bassa attività del processo. Con moderata e grave attività dovrebbe essere somministrato con cautela, in quanto possono contribuire al miglioramento o alla comparsa di colestasi. Il corso del trattamento è di 1 mese. Se necessario, il trattamento può essere esteso a 2-3 mesi.
- Essentiale forte. La colestasi non è raccomandata:
- 2 tappi. 2-3 p / g 2,5-3 mesi;
- rr 5,0 ml, 2-4 amp. Sangue autologo IV o glucosio al 5% (1: 1).
- Ademetionina (Heptral). È raccomandato per la colestasi.
- 1 t (400 mg) 2-4 r / giorno per un massimo di 4 settimane;
- 1 flacone (400 mg) v / m, in / in 1-2 p / giorno, № 10-30 (con grave decorso del CG).
- Legalon - caps. (70 mg), 1 caps. 3 giri / giorno.
- Kars - caps. (35 mg), 2 capsule. 3 giri / giorno.
- Silibor - dragee (40 mg), altri 3-4, 3 p / giorno.
- Simepar (silimarina 70 mg + Vit. Gr. B) - 1 caps. 3 giri / giorno.
- Hepabene - 1 caps. 3 giorni su anno dopo i pasti.
- Glutargin - in / in 50 ml (10 amp.) 2 p / giorno per 150-250 ml di nat. p-ra (60-70 gocce / min), quindi per via orale 0,25-3 tonnellate, 3 volte al giorno per 20 giorni, indipendentemente dal pasto. Nei casi più gravi, la dose può essere raddoppiata.
3.3. Trattamento della disbiosi
Quando la CG, di regola, si osserva una disbacteriosi del grado I - II, a cui è indicata la somministrazione di eubiotici e / o prodotti metabolici dei normali batteri intestinali:
- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dosi al giorno;
- Lactobacterin - 3 dosi;
- baktisubtil - 1-2 caps. 3 volte al giorno;
- Linex - 1-2 tappi. 3 volte al giorno;
- Hilak - 40-60 cap. 3 volte al giorno;
- simbiter - 1 dose al giorno durante o dopo un pasto.
3.4. Terapia di disintossicazione.
Per ridurre l'intossicazione da epatite C cronica con attività minima e moderata prescrivere:
- enterosgel - 1 cucchiaio. (15 g) prima dei pasti e dei farmaci 4 p / giorno;
- phytosorbent, polyphepan; lattulosio (normase, duphalac) a 30-50 ml 2-3 p / giorno;
2. Nei pazienti con attività cronica con decorso grave e grave, è indicata la terapia infusionale (10% di albumina - 200 ml, miscela glucosio-potassio-insulina: soluzione glucosata al 5% - 300-400 ml, soluzione di cloruro di potassio al 3% - 50-70 ml, insulina - 6-8 U, 5% p-rum di glucosio o 0,9% p-rum di NaCl in una dose di 0,5-1,5 l / die con vitamine, elettroliti).
3.5. Terapia enzimatica sostitutiva.
Per la correzione dei disturbi digestivi vengono assegnati enzimi digestivi che non contengono acidi biliari:
- Pancreatina; mezim forte; Polizim; pepsina-pancreolan - 2 tonnellate 4 p / giorno.
- Creonte 1 caps. (10 mila unità) 4 p / giorno.
4. Fitoterapia, bere acque minerali.
Bere acqua minerale è usato con bassa attività e lieve CG. Vengono utilizzate acque minerali di bassa (fino a 5 g / l) e media mineralizzazione (5-15 g / l) contenenti bicarbonato, solfati, magnesio, cloro, calcio. Per le malattie del fegato e della cistifellea vengono utilizzate acque minerali: "Essentuki" n. 4 e n. 17, "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya", "Arshan", "Arzni", "Jermuk", "Borzhomi", "Java", "Ist- Su "," Izhevskaya "," Darasun "," Krainskaya "," Karmadon "," Sernovodskaya "," Sairme "," Truskavetskaya "," Polyana Kvasova "e le loro identiche acque minerali. L'acqua viene riscaldata a 40-50 ° C in un bagno d'acqua e presa 200-250 g 3 volte al giorno durante il mese.
Quando si fa ricorso alla fitoterapia di CG, betulla, mirtillo rosso, immortelle, verbasco, erba di San Giovanni, calendula, mais, tarassaco, salvia, rosa canina, liquirizia ecc. La medicina di erbe si protrae fino a 1 anno, con intervalli di 5-6 mesi. Successivamente, il trattamento anti-recidivo viene effettuato in primavera e autunno. Quando CG può essere raccomandato le seguenti tasse (AA Krylov):
- Fiori di immortelle, erba poligonale, foglie di ortica, rosa canina in 2 parti, foglie di betulla, erba di erba di San Giovanni, corteccia di olivello spinoso in 1 parte. 5 g della miscela viene prodotta con 300 ml di acqua bollente, fatta bollire per 5 minuti, infusa per 4-5 ore in un luogo caldo (in un thermos), strizzare, prendere 100 ml 3 volte al giorno prima dei pasti.
- Fiori di camomilla, radici di liquirizia, stimmi di mais in 2 parti, foglie di menta, erba di erba di San Giovanni in 1 parte. Il metodo di preparazione e uso è lo stesso.
- Radici di cicoria, erba, equiseto e achillea, verbasco e fiori di calendula in 1 parte. Il metodo di preparazione e uso è lo stesso.
- Radici di liquirizia, erbe di celidonia e origano in 1 parte, fiori di camomilla, foglie di menta in 2 parti. Il metodo di preparazione è lo stesso. Prendi 200 ml 1-2 volte al giorno prima dei pasti. È raccomandato con la colite.
- Radici di tarassaco 2 parti, foglie trifol, erba equiseto e una serie di 1 parte. 5 g della miscela viene versata con un bicchiere di acqua fredda, infusa per 10 ore, fatta bollire per 10 minuti, spremuta. Prendi 50-100 ml 3 volte al giorno prima dei pasti.
- Fiori di camomilla e calendula, foglie di menta in 2 parti, erba tricolore di viola 1 parte. I metodi di preparazione e uso sono gli stessi.
L'algoritmo di gestione dei pazienti con epatite cronica (ordine n. 676 del Ministero della Salute dell'Ucraina del 2004) (Appendice 3).
Nel periodo postpartum: dieta n ° 5, analisi delle urine una volta ogni 3 giorni, biochimica del sangue (proteine, transaminasi, campione di timolo, fosfatasi alcalina, protrombina), osservazione da parte di un terapeuta.
Colestasi incinta
Fisiopatologia. Quantità eccessive di ormoni sessuali prodotti dal complesso fetoplacentare durante la gravidanza, stimolano la formazione della bile e inibiscono simultaneamente l'escrezione biliare.
Fattori di rischio: storia familiare di VPHB o indicazione del suo sviluppo durante l'assunzione di contraccettivi orali.
diagnosi:
- La malattia si sviluppa spesso in età gestazionale di 36-40 settimane.
- C'è un prurito grave generalizzato, specialmente di notte.
- Ittero lieve o moderato (sintomo non permanente).
- Steatorrea - un sintomo frequente, la cui gravità corrisponde al grado di colestasi.
Dati di laboratorio:
- Aumentare il livello di bilirubina diretta (2-5 volte).
- Aumento dell'attività della fosfatasi alcalina a causa della frazione epatica (7-10 volte).
- Leggero aumento dell'attività di AlAT e AsAT (4 volte).
- Aumento del tempo di protrombina.
- Aumentare (fino a 10-100 volte) il livello di cholic, chenodesoxycholic e altri acidi biliari.
Nel trattamento della colestasi delle donne in gravidanza usare:
1. Preparati di acido ursodesossicolico (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg al giorno, suddivisi in tre dosi.
2. Per ridurre il livello degli acidi biliari nel siero con un decorso grave della malattia, viene utilizzato il farmaco Heptral (S-adenosil-metionina), che viene somministrato inizialmente per via parenterale a 5-10 ml (400-800 mg) IV e quindi a 400-800 mg 2 volte al giorno (usato nell'III trimestre di gravidanza).
3. Il desametasone inibisce la produzione di estrogeni dalla placenta coinvolta nella patogenesi della colestasi, viene prescritto un ciclo di 7 giorni di desametasone alla dose di 12 mg.
4. La nomina di H1-bloccanti e sedativi è inefficace (fenobarbital 15-30 mg per via orale 3-4 volte al giorno), ma sono usati per ridurre i sintomi di prurito.
5. Preparati di vitamina K iniezioni per la prevenzione dell'emorragia postpartum a causa dell'assorbimento ridotto di vitamina K.
La prognosi per la madre è caratterizzata da un aumento della frequenza delle emorragie postpartum e delle infezioni del tratto urinario. Con le gravidanze ripetute, aumenta il rischio di calcoli biliari. Previsione per il feto - alta probabilità:
- parto prematuro - 60%;
- ritardi nello sviluppo fetale;
- sindrome di angoscia respiratoria di neonati - il 35%.
Fegato grasso acuto
Una malattia che si osserva raramente, che si sviluppa nelle ultime fasi della gravidanza ed è caratterizzata da una diffusa trasformazione adiposa del parenchima epatico senza infiammazione e necrosi, con un alto tasso di mortalità a causa di insufficienza epatica. Di solito si sviluppa per un periodo di 34-36 settimane. di gravidanza.
Fattori di rischio: primipare, gravidanze multiple e feti maschi.
Quadro clinico:
- ittero (oltre il 90% dei casi);
- nausea e vomito, dolore all'epigastrio o ipocondrio destro (40-60%);
- sintomi di pre-eclampsia: ipertensione, proteinuria ed edema (50%);
- mal di testa (10%);
La distrofia del fegato grasso acuta (ORD) si sviluppa 3 volte più spesso durante la gravidanza da un feto maschio, nel 30-60% dei casi è combinata con la preeclampsia e nel 9-25% con una gravidanza multipla.
La principale complicazione dell'ORC è l'insufficienza epatica e renale acuta, spesso molto grave.
Test di laboratorio:
- Leucocitosi (fino a 20-30 ґ 109 / l).
- Aumento dell'attività di AlAT, siero AsAT 3-10 volte.
- Aumento dell'attività del siero fosfatasico alcalino 5-10 volte.
- Aumento del livello di bilirubina sierica di 15-20 volte.
- Ipoglicemia (spesso non riconosciuta).
- Aminoacidi sierici ridotti.
- Aumento PV (a volte più di 25 s).
Trattamento: il trattamento specifico di RPD non è sviluppato. Consegna immediata (preferibilmente attraverso un taglio cesareo) immediatamente dopo la diagnosi e la terapia di supporto rimane il mezzo di scelta. Conta piastrinica, PV, APTT e glicemia sono monitorati prima e dopo il parto. Se necessario, effettuare la correzione di questi indicatori: una soluzione di glucosio, plasma fresco congelato, la massa piastrinica viene iniettata per via endovenosa. Con l'inefficacia delle misure conservative e la progressione di FPI decidere la questione del trapianto di fegato.
La prognosi per la madre e il feto è sfavorevole: la mortalità materna è del 50% (con consegna immediata - 15%), mortalità infantile - 50% (con consegna immediata - 36%).
Nelle donne che sopravvivono dopo l'ORR, la funzione epatica dopo il parto migliora rapidamente e in futuro non ci sono segni di malattia epatica. La gravidanza successiva di solito procede senza complicazioni.
Sindrome di HELLP
Una rara variante di preeclampsia (una variante speciale di grave preeclampsia), il cui nome è composto dalle prime lettere delle principali manifestazioni cliniche: emolisi - emolisi, aumento degli enzimi epatici - aumento dell'attività degli enzimi epatici, bassi platel - diminuzione del numero di piastrine.
Fattori di rischio: limiti superiori e inferiori dell'età favorevoli per gravidanza, prima gravidanza, gravidanze multiple, polidramnios, storia familiare di pre-eclampsia, diabete mellito, ipertensione arteriosa.
Il meccanismo autoimmune del danno endoteliale, l'ipovolemia con ispessimento del sangue e la formazione di microtrombosi seguita da fibrinolisi sono le fasi principali dello sviluppo della sindrome HELLP.
Le prime manifestazioni cliniche sono dolore nell'ipocondrio destro, ingrossamento del fegato, nausea e vomito. C'è un aumento di pressione, edema e proteinuria.
Negli studi di laboratorio, l'anemia emolitica microangiopatologica, la trombocitopenia, un aumento dell'attività della lattato deidrogenasi, un rapporto ALT / AsAT di circa 0,55 sono noti.
Trattamento: l'unico modo efficace è la consegna immediata.
La previsione per la madre è associata ad un aumento della mortalità (circa l'1% nei centri specializzati). Il rischio di sviluppare l'eclampsia nella prossima gravidanza arriva al 43%. Per il feto: basso peso alla nascita e ritardo nello sviluppo.
Cirrosi epatica
La gravidanza nei pazienti con cirrosi si manifesta molto raramente a causa della compromissione della funzione riproduttiva in tali pazienti.
Il problema più difficile in questi pazienti è la presenza di vene varicose dell'esofago, creando un alto rischio per la vita della madre. Il rischio di sanguinamento dalle vene dell'esofago aumenta durante la gravidanza, che è associato ad un aumento della pressione portale, così come con il frequente sviluppo di esofagite da reflusso nelle donne in gravidanza. Il sanguinamento si verifica più spesso nel secondo o all'inizio del terzo trimestre di gravidanza, che è associato a ciò che sta accadendo durante questo periodo di gravidanza (28-32 settimane), il massimo aumento del volume ematico circolante.
Una valutazione approfondita del rischio di una possibile gravidanza in pazienti con cirrosi epatica deve essere eseguita prima che si verifichi. I pazienti devono ricevere consigli sulla contraccezione. Se necessario, la correzione chirurgica dell'ipertensione portale deve essere eseguita prima della gravidanza. Le donne in gravidanza con un alto rischio di sanguinamento dalle vene dell'esofago, l'aborto dovrebbe essere offerto nelle sue fasi iniziali (fino a 12 settimane). Nelle fasi successive della gravidanza, il rischio di interruzione è considerato ingiustificato in tali pazienti. I giudizi sulla tattica del parto in questi pazienti sono contraddittori. La maggior parte degli autori ritiene che il parto vagale non aumenti il rischio di sanguinamento. Con un periodo prolungato di parto, si raccomanda l'imposizione di pinze ostetriche di uscita.
Previsione. La frequenza della mortalità materna aumenta al 10,5% e in 2/3 dei casi è causata da sanguinamento da varici esofagee e, in 1/3 dei casi, da insufficienza epatica. I tassi di mortalità generale non differiscono da quelli delle donne non gravide con cirrosi.
Il numero di aborti spontanei è significativamente aumentato - fino al 17%, parto pretermine - fino al 21%. La mortalità perinatale raggiunge il 20%. Il rischio di sanguinamento postpartum è del 24%.
conclusione
Pertanto, le malattie epatiche acute e croniche nelle donne in età fertile possono rappresentare un rischio non solo per la sua salute, ma anche per la salute della sua prole, la diagnosi e il trattamento tempestivo dei pazienti identificati è particolarmente importante.
- La gravidanza per queste donne dovrebbe essere pianificata.
- Se durante la gravidanza ci sono segni di malattia epatica, si dovrebbe prima escludere la sua natura virale.
- Il riconoscimento tempestivo delle malattie del fegato che si verificano solo durante la gravidanza è di grande importanza, poiché in questo caso sono necessarie misure terapeutiche pianificate e, in alcuni casi, la consegna è urgente.
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