Biopsia per puntura epatica: tipi, complicanze, valutazione dei risultati

Biopsia epatica (BP) - estrazione di un piccolo pezzo di tessuto epatico per stabilire o chiarire la diagnosi. La PD può essere eseguita mediante esame istologico (tessuto), citologico (cellulare) e batteriologico. Il valore principale di una biopsia è la capacità di determinare con precisione l'eziologia (cause) della malattia, lo stadio di infiammazione del fegato, il livello del suo danno e la quantità di fibrosi.

Tipi di biopsia epatica:

• Biopsia epatica percutanea (PCBP);
• BP di aspirazione con ago sottile (TIBP) sotto il controllo di ultrasuoni o CT;
• Biopsia epatica transcutanea (transvenosa) (TBPT);
• PD laparoscopico (LBP);

Preparazione della biopsia epatica

La preparazione di questo evento diagnostico dovrebbe essere anticipata in modo che i risultati siano il più precisi possibile e che non vi siano conseguenze per il corpo.

Uno schema di azione approssimativo è il seguente:

1. Sette giorni prima dello studio, è consigliabile interrompere l'assunzione di farmaci anti-infiammatori non steroidei (Ibuprofene, Ibuprom, Aspirina), a meno che il medico non prescriva diversamente.
   Assicurati di avvertire il tuo medico sull'assunzione di anticoagulanti!
2. Tre giorni prima dello studio, i prodotti che stimolano la formazione di gas (pane nero, latte, frutta cruda e verdura) dovrebbero essere esclusi dalla dieta. Per problemi di digestione, si possono prendere degli enzimi, preferibilmente si consigliano 2-4 capsule di Espumisan per garantire l'assenza di gonfiore.
3. Alla vigilia della procedura, l'ultimo pasto dovrebbe essere entro e non oltre le 21:00 (cena leggera). Più spesso, i medici raccomandano un clistere pulizia sera.
4. Il giorno dell'intervento, viene prelevato un emocromo completo + la coagulazione dal paziente e viene eseguito un controllo ecografico per determinare il sito finale di biopsia.
5. La biopsia epatica viene eseguita rigorosamente a stomaco vuoto. Se stai assumendo regolarmente dei farmaci, che non dovrebbero essere saltati, consulta il tuo medico se puoi bere il farmaco al mattino.

Biopsia epatica percutanea (PCBP)

PCV è fatto in pochi secondi ed è fatto in anestesia locale. Pertanto, la procedura non causa molti inconvenienti e dolore per il paziente.

Attualmente, ci sono due metodi principali per la sua implementazione:

1. Il classico metodo "cieco", quando si utilizza la macchina ad ultrasuoni, è sufficiente scegliere un luogo per la puntura;
2. Usando ultrasuoni o controllo CT direttamente per la guida dell'ago di puntura. L'efficacia della puntura percutanea del fegato sotto guida ecografica è del 98,5%.

Per l'analisi, campioni di tessuto epatico sono prelevati da 1-3 cm di lunghezza e 1,2-2 mm di diametro - questo è solo circa 1/50 000 della massa totale dell'organo. Una biopsia contenente almeno 3-4 tratti del portale è considerata informativa.

Per determinare correttamente il grado di fibrosi, prendi una colonna di stoffa lunga più di 1 cm. Tuttavia, anche con tutti i requisiti per il prelievo di materiale da biopsia, si deve tenere presente che questa è ancora una piccola parte dell'organo più grande di una persona. La conclusione dell'istologo si basa sullo studio di un piccolo campione che può essere catturato con un ago per puntura. Non è sempre possibile trarre conclusioni accurate sullo stato reale del fegato nel suo complesso da tale sito di tessuto.

Indicazioni per la prescrizione di ChKPB

Questo tipo di studio è assegnato nelle seguenti condizioni:

• Sindrome epatolienale (ingrossamento del fegato e della milza) di eziologia sconosciuta;
• Ittero di origine sconosciuta;
• Diagnosi di malattie virali (epatite A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Diagnosi di cirrosi epatica;
• Esclusione e diagnosi differenziale della malattia epatica concomitante (lesioni autoimmuni, emocromatosi, epatopatia alcolica, ecc.);
• Dinamica del trattamento dell'epatite virale;
• Diagnosi dei processi tumorali nel corpo;
• Monitoraggio dello stato del fegato dopo il trapianto e valutazione dello stato dell'organo donatore prima del trapianto.

Controindicazioni

Le controindicazioni a tale diagnosi possono essere assolute e relative.

Biopsia epatica: indicazioni, metodi e condotta, dopo la procedura

La biopsia epatica è la presa in vivo di un frammento di un organo per il successivo esame istologico. Lo scopo principale di una biopsia è quello di chiarire la diagnosi quando metodi diagnostici non invasivi, come ultrasuoni, TC o risonanza magnetica, non consentono di valutare con precisione la natura della malattia, la sua attività, il grado di cambiamento del parenchima e lo stroma dell'organo.

La biopsia epatica non è comune per un gran numero di pazienti, anche se i problemi al fegato sono abbastanza comuni. Ciò è dovuto al fatto che la procedura è dolorosa ed è associata a una serie di complicazioni nei casi in cui la struttura del tessuto epatico è molto cambiata. Inoltre, in molti casi, è possibile determinare la patologia utilizzando i dati di laboratorio e gli esami strumentali senza ricorrere alla biopsia.

Se il dottore ha inviato un tale studio, significa che ci sono ancora delle domande, e per risolverle, bisogna letteralmente "guardare" la struttura microscopica dell'organo, che può fornire una grande quantità di informazioni sullo stato delle cellule, l'intensità della loro riproduzione o necrosi, la presenza di fibrosi e il suo grado.

biopsia epatica

In alcuni casi, una biopsia consente di determinare la natura del trattamento e monitorare l'efficacia dei farmaci già prescritti, escludere o confermare la natura tumorale della patologia, identificare le malattie rare del tessuto epatico.

Una biopsia è dolorosa e può portare a complicanze, quindi le indicazioni per esso sono chiaramente formulate e rigorosamente valutate per ciascun paziente. Se sussiste il rischio di interruzione del fegato dopo la procedura o complicazioni pericolose, il medico preferirà rifiutare il paziente per motivi di sicurezza. Nel caso in cui il riferimento a una biopsia sia trasferito al paziente, non c'è bisogno di farsi prendere dal panico: una biopsia non significa che il processo patologico è in corso o incurabile.

Quando è necessario e perché non si può fare una biopsia epatica?

La biopsia epatica viene eseguita su pazienti che hanno già subito un'ecografia, una scansione computerizzata o RMN di un organo, come metodo diagnostico di chiarificazione. Le indicazioni sono:

• Cambiamenti infiammatori cronici - per la diagnosi differenziale della causa (alcol, virus, autoimmunizzazione, farmaci), per chiarire il livello di attività infiammatoria;
• Diagnosi differenziale di epatite, cirrosi ed epatosi grassa in casi clinicamente difficili;
• Aumento del volume del fegato per un motivo non specificato;
• Ittero di natura inspiegabile (emolitico o epatico);
• Colangite sclerosante, cirrosi biliare primitiva - al fine di analizzare i cambiamenti nel tratto biliare;
• Invasioni parassitarie e infezioni batteriche - tubercolosi, brucellosi, ecc.;
• sarcoidosi;
• Cirrosi del fegato;
• Malformazioni congenite dell'organo;
• Vasculite sistemica e patologia del tessuto ematopoietico;
• Patologia metabolica (amiloidosi, porfiria, malattia di Wilson-Konovalov) - per chiarire l'entità del danno al parenchima epatico;
• Neoplasia del fegato al fine di escludere o confermare la malignità del processo, la natura metastatica dei noduli tumorali, chiarire la struttura istologica della neoplasia;
• Trattamento antivirale - stabilendo il tempo della sua insorgenza e analizzando la sua efficacia;
• Definizione di prognosi - dopo trapianto di fegato, reinfezione con virus epatotropici, con rapida progressione della fibrosi, ecc.;
• Analisi dell'idoneità di un potenziale donatore epatico per il trapianto.

La procedura di biopsia epatica è prescritta da una consultazione di medici come parte di un oncologo, un gastroenterologo, un infectiologo, ognuno dei quali deve essere chiarito per determinare la terapia più efficace. Al momento delle indicazioni, il paziente ha già i risultati di un esame del sangue biochimico, ultrasuoni e altri metodi di esame che aiutano ad eliminare i possibili rischi e gli ostacoli alla nomina di una biopsia. Le controindicazioni sono:

1. Grave patologia dell'emostasi, diatesi emorragica;
2. Cambiamenti purulento-infiammatori nell'addome, nella pleura, nel fegato stesso a causa del rischio di diffusione dell'infezione;
3. Processi pustolosi, eczematosi, dermatiti nei punti della puntura o dell'incisione prevista;
4. Alta ipertensione portale;
5. Una grande quantità di liquido per l'ascite;
6. Disordini di coscienza, coma;
7. Malattie mentali in cui il contatto con il paziente è difficile e il suo controllo delle sue azioni.

Gli ostacoli elencati sono considerati assoluti, cioè, se esistono, la biopsia dovrà essere abbandonata categoricamente. In alcuni casi, esistono controindicazioni relative che possono essere trascurate se i benefici di una biopsia sono superiori al grado di rischio, oppure possono essere eliminati al momento della manipolazione pianificata. Questi includono:

• Infezioni generali - la biopsia è controindicata solo fino alla completa guarigione;
• Insufficienza cardiaca, ipertensione fino a compenso del paziente;
• Colecistite, pancreatite cronica, ulcera gastrica o duodenale nella fase acuta;
• l'anemia;
• l'obesità;
• Allergia agli anestetici;
• Rifiuto categorico del soggetto dalla manipolazione.

La biopsia epatica senza controllo a ultrasuoni è controindicata nei processi locali simili a tumore, emangiomi, cavità cistiche nel parenchima dell'organo.

Preparazione per lo studio

La biopsia con puntura epatica non richiede il ricovero ospedaliero ed è spesso eseguita su base ambulatoriale, tuttavia, se le condizioni del paziente causano preoccupazione o il rischio di complicanze è elevato, viene posto in clinica per diversi giorni. Quando la puntura non è sufficiente per ottenere il tessuto epatico, ma sono necessari altri modi per prelevare il materiale (per esempio laparoscopia), il paziente viene ricoverato in ospedale e la procedura viene eseguita in condizioni di sala operatoria.

Prima di una biopsia presso la clinica della comunità, è possibile sottoporsi agli esami necessari, inclusi esami, quali sangue, urina, coagulogramma, test per infezioni, ecografia, ECG secondo indicazioni, fluorografia. Alcuni di loro - un esame del sangue, un coagulogramma e un'ecografia - saranno duplicati immediatamente prima di prendere il tessuto epatico.

Quando si prepara per una puntura, il medico spiega al paziente il suo significato e scopo, calma e fornisce supporto psicologico. In caso di grande preoccupazione, i sedativi vengono prescritti prima e il giorno dell'esame.

Dopo una biopsia epatica, gli esperti non permettono al guidatore di sedersi al volante, quindi dopo un esame ambulatoriale, il paziente dovrebbe pensare in anticipo a come tornerà a casa e chi dei suoi parenti sarà in grado di accompagnarlo.

L'anestesia è una condizione indispensabile per la biopsia epatica, per la quale il paziente deve informare il medico se è allergico agli anestetici e ad altri medicinali. Prima dell'esame, il paziente deve essere familiarizzato con alcuni principi di preparazione per una biopsia:

1. non meno di una settimana prima del test, gli anticoagulanti, gli agenti antipiastrinici e i farmaci antinfiammatori non steroidei costantemente assunti vengono cancellati;
2. 3 giorni prima della procedura, è necessario modificare la dieta, esclusi i prodotti che causano gonfiore (frutta e verdura fresca, dolci, legumi, pane);
3. il giorno prima lo studio dovrebbe evitare di visitare la sauna e il bagno, il bagno caldo e la doccia, sollevare pesi e svolgere lavori pesanti;
4. con gonfiore di preparati enzimatici e agenti che riducono la formazione di gas (espumizan, pancreatina);
5. l'ultimo pasto almeno 10 ore prima della biopsia;
6. la sera prima era stato deposto un clistere purificante.

Dopo aver completato le condizioni di cui sopra, il soggetto fa una doccia, cambia i vestiti e va a letto. La mattina del giorno della procedura, lui non mangia, non beve, ancora una volta fa un esame del sangue, subisce un'ecografia, l'infermiera misura la pressione sanguigna e il polso. Alla clinica, il paziente firma il consenso per condurre lo studio.

Varianti di biopsia epatica e caratteristiche della sua attuazione

A seconda del metodo di campionamento del tessuto per lo studio, ci sono diverse opzioni per la biopsia epatica:

• perforare;
• incisional:
• Attraverso laparoscopia;
• transvenoso;
• Ago sottile

Biopsia percutanea

La biopsia epatica percutanea richiede l'anestesia locale e richiede alcuni secondi. Viene eseguito alla cieca, se il sito della puntura viene determinato mediante ultrasuoni e può essere controllato mediante ultrasuoni o un tomografo computerizzato, che durante la procedura "monitora" il decorso dell'ago.

Per l'analisi istologica prelevare una colonna di tessuto spessa un paio di millimetri e lunga fino a 3 cm. L'informazione sarà un tale frammento del parenchima, in cui al microscopio sarà possibile determinare almeno tre percorsi del portale. Per valutare la gravità della fibrosi, la lunghezza della biopsia deve essere di almeno 1 cm.

Poiché il frammento preso per lo studio è una parte molto piccola dell'intero fegato, allora la conclusione del morfologo riguarderà lui, quindi, non è sempre possibile ottenere conclusioni accurate sulla natura del cambiamento nell'intero organo.

Una biopsia percutanea è indicata per l'ittero non specificato, un ingrossamento non spiegato della milza e del fegato, la presenza di una lesione virale, cirrosi di organi, tumori e anche per monitorare il trattamento eseguito, le condizioni del fegato prima e dopo il trapianto.

Un ostacolo alla puntura della biopsia può essere una violazione dell'emocoagulazione, precedenti emorragie, l'impossibilità di trasfusioni di sangue a un paziente, un emangioma diagnosticato, una cisti, una riluttanza categorica da esaminare. Con l'obesità grave, l'accumulo di liquido nell'addome e le allergie agli anestetici, la questione della fattibilità di una biopsia viene risolta individualmente.

Tra le complicazioni della puntura del fegato ci sono sanguinamento, dolore, perforazione della parete intestinale. Il sanguinamento può svilupparsi immediatamente o nelle successive ore dopo la manipolazione. Il dolore è un sintomo comune della biopsia percutanea, che può richiedere l'uso di analgesici. A causa di un trauma biliare entro tre settimane dal momento della puntura, l'emivilia può svilupparsi, manifestata dal dolore nell'ipocondrio, dall'ingiallimento della pelle, dal colore scuro delle feci.

La tecnica di biopsia percutanea prevede diversi passaggi:

1. Posa il paziente sul dorso, la mano destra dietro la testa;
2. Lubrificazione del sito di puntura con antisettici, introduzione di anestetico;
3. A 9-10 lo spazio intercostale viene perforato da un ago ad una profondità di circa 4 cm, una siringa viene raccolta nella siringa, che penetra nel tessuto e impedisce che il contenuto estraneo entri nell'ago;
4. Prima di eseguire una biopsia, il paziente inspira e trattiene il respiro, il medico rimuove completamente lo stantuffo della siringa e inserisce rapidamente l'ago nel fegato e la quantità necessaria di tessuto viene raccolta in un paio di secondi;
5. Rapida rimozione dell'ago, trattamento antisettico della pelle, medicazione sterile.

Dopo la puntura, il paziente ritorna in reparto e, dopo due ore, deve eseguire un esame ecografico di controllo per assicurarsi che non vi sia alcun liquido nel sito di puntura.

Biopsia Aspirata con ago fine

Quando l'aspirazione del tessuto epatico al paziente può essere dolorosa, quindi, dopo che la pelle viene trattata con un antisettico, viene iniettato un anestetico locale. Questo tipo di biopsia consente di prelevare tessuti per l'esame citologico, può essere utilizzato per chiarire la natura delle formazioni locali, inclusi i nodi tumorali.

La biopsia aspirata del fegato è il modo più sicuro per prelevare tessuti dai pazienti oncologici, poiché elimina la diffusione delle cellule tumorali nelle strutture vicine. Anche aspirare la biopsia è indicato per i cambiamenti vascolari e l'echinococcosi epatica.

Quando si aspira il tessuto epatico, il paziente giace sulla sua schiena o sul lato sinistro, il punto di puntura della pelle viene imbrattato con un antisettico, viene eseguita l'anestesia locale. Strettamente sotto il controllo degli ultrasuoni o di un dispositivo CT, viene pianificata una via di inserimento dell'ago, una piccola incisione viene effettuata sulla pelle. L'ago penetra nel fegato anche durante l'imaging mediante ultrasuoni o raggi X.

Quando l'ago ha raggiunto l'area pianificata, viene fissato un aspiratore riempito di soluzione fisiologica, dopodiché il medico esegue delicati movimenti in avanti e raccoglie il tessuto. Alla fine della procedura, l'ago viene rimosso, la pelle viene imbrattata con un antisettico e viene applicata una medicazione sterile. Prima di trasferire il paziente in reparto, ha bisogno di un esame ecografico di controllo.

Biopsia epatica transvenosa

biopsia epatica transvenosa

Un altro modo per ottenere tessuto epatico è una biopsia transvenosa, che è indicata per i disturbi dell'emostasi, le persone in emodialisi. La sua essenza risiede nell'introduzione di un catetere direttamente nella vena epatica attraverso la giugulare, che riduce al minimo la probabilità di sanguinamento dopo la manipolazione.

La biopsia transgiugulare è lunga e richiede fino a un'ora e il monitoraggio ECG è obbligatorio durante l'intera procedura a causa del rischio di disturbi del ritmo cardiaco. La manipolazione richiede l'anestesia locale, ma il paziente può ancora essere ferito nell'area della spalla destra e della zona di puntura del fegato. Questo dolore è spesso di breve durata e non viola le condizioni generali.

Gravi disturbi della coagulazione, una grande quantità di liquido ascitico nell'addome, un alto grado di obesità, un emangioma diagnosticato, un precedente tentativo fallito di una biopsia con ago sottile sono considerati ragioni per una biopsia transvenosa.

Gli ostacoli a questo tipo di biopsia sono le cisti, la trombosi delle vene del fegato e l'espansione dei dotti biliari intraepatici e la colangite batterica. Tra le conseguenze vi sono molto probabilmente il sanguinamento intraperitoneale con perforazione della capsula dell'organo, molto meno spesso - pneumotorace, sindrome del dolore.

Quando si esegue una biopsia transvenosa, il soggetto giace sulla sua schiena, dopo il trattamento della pelle e l'introduzione dell'anestetico, una dissezione della pelle viene eseguita sulla vena giugulare, dove viene posizionata la guida vascolare. Sotto il controllo della radiazione a raggi X, il catetere viene controllato all'interno del vaso, nella cavità cardiaca, nella vena cava inferiore a quella epatica destra.

Nel momento del movimento del conduttore all'interno del cuore, il suo ritmo può essere disturbato e quando prende materiale dall'organo, può diventare doloroso nella spalla destra e nell'ipocondrio. Dopo l'aspirazione del tessuto, l'ago viene rimosso rapidamente, il sito di dissezione della pelle viene trattato con alcool o iodio e coperto con un panno sterile.

Tecnica laparoscopica e incisionale

biopsia epatica laparoscopica

La biopsia laparoscopica viene eseguita in sala operatoria nella diagnosi di patologia addominale, accumulo non specificato di liquido nell'addome, epato e splenomegalia senza una causa chiarita, al fine di stabilire lo stadio di tumori maligni. Questo tipo di biopsia comporta anestesia generale.

La biopsia epatica laparoscopica è controindicata nell'insufficienza cardiaca e polmonare grave, nell'ostruzione intestinale, nell'infiammazione batterica del peritoneo, nella grave emocoagulazione, nell'obesità grave, nelle protrusioni erniali di grandi dimensioni. Inoltre, la procedura dovrà essere abbandonata se il paziente stesso è categoricamente contrario allo studio. Complicazioni di laparoscopia includono sanguinamento, componenti della bile che entrano nel sangue e ittero, rotture di milza, dolore prolungato.

La tecnica della biopsia laparoscopica include piccole punture o incisioni nella parete addominale nei siti di introduzione della strumentazione laparoscopica. Il chirurgo preleva campioni di tessuto usando una pinza per biopsia o un cappio, concentrandosi sull'immagine del monitor. Prima di rimuovere gli strumenti, i vasi sanguinanti si coagulano e alla fine dell'operazione le ferite vengono suturate con una medicazione sterile.

La biopsia incisionale non viene eseguita in una forma separata. E 'utile nel processo di operazioni per le neoplasie, le metastasi epatiche come una delle fasi dell'intervento chirurgico. I siti di fegato vengono asportati con un bisturi o un coagulatore sotto il controllo dell'occhio del chirurgo e quindi inviati al laboratorio per essere esaminati.

Cosa succede dopo una biopsia epatica?

Indipendentemente dal metodo di campionamento del tessuto, dopo la manipolazione, il paziente trascorrerà circa due ore disteso sul lato destro, premendo il sito della puntura per prevenire il sanguinamento. Il freddo viene applicato al sito di puntura. Il primo giorno mostra il riposo a letto, un'alimentazione delicata, esclusi i pasti caldi. Il primo pasto è possibile non prima di 2-3 ore dopo la biopsia.

Il primo giorno di osservazione dopo la procedura, il paziente viene misurato ogni 2 ore per pressione e frequenza delle contrazioni cardiache, gli esami del sangue vengono eseguiti regolarmente. Dopo 2 ore e un giorno dopo è necessario un controllo ad ultrasuoni.

Se non ci sono complicazioni dopo la biopsia, il giorno successivo il soggetto può tornare a casa. Nel caso della laparoscopia, la durata del ricovero è determinata dal tipo di operazione e dalla natura della malattia di base. Durante la settimana successiva lo studio non è raccomandato per sollevare pesi e impegnarsi in pesanti lavori fisici, per visitare il bagno, la sauna e fare un bagno caldo. Anche il ricevimento degli anticoagulanti è ripreso dopo una settimana.

I risultati di una biopsia epatica possono essere ottenuti dopo uno studio microscopico dettagliato della struttura e delle cellule, che si rifletterà nella conclusione del patologo o citologo. Due metodi sono usati per valutare lo stato del parenchima epatico - Metavir e scala di Knodel. Il metodo Metavir è appropriato per il danno epatico con il virus dell'epatite C. La scala Knodel consente uno studio dettagliato della natura e dell'attività dell'infiammazione, del grado di fibrosi e dello stato degli epatociti nelle più diverse patologie.

Nel valutare la biopsia epatica di Knodel, viene calcolato un cosiddetto indice di attività istologica, che riflette la gravità dell'infiammazione nel parenchima dell'organo, e viene determinato il grado di fibrosi, indicando la cronizzazione e il rischio di degenerazione cirrotica del fegato.

A seconda del numero di cellule con segni di distrofia, l'area di necrosi, la natura dell'infiltrato infiammatorio e la sua gravità, i cambiamenti di fibrosi, viene calcolato il punteggio totale, che determina l'attività istologica e lo stadio di fibrosi d'organo.

Sulla scala di Metavir, la gravità della fibrosi è valutata in punti. Se no, allora in conclusione ci sarà lo stadio 0, con la crescita del tessuto connettivo nei tratti portali - stadio 1, e se si è diffuso oltre i loro limiti - stadio 2, con fibrosi pronunciata - stadio 3, la cirrosi identificata con aggiustamento strutturale è la più difficile, la quarta palco. Allo stesso modo, il grado di infiltrazione infiammatoria del parenchima epatico è espresso in punti da 0 a 4.

I risultati di una valutazione istologica del fegato possono essere ottenuti 5-10 giorni dopo la procedura. È meglio non farsi prendere dal panico, non cercare risposte su Internet a qualsiasi domanda derivante dalla conclusione, ma andare dal medico che ti ha inviato una biopsia per chiarimenti.

Le recensioni di pazienti sottoposti a biopsia epatica sono spesso positive, poiché la procedura, eseguita con una corretta valutazione delle indicazioni e controindicazioni, è ben tollerata e raramente dà complicazioni. I soggetti hanno notato una quasi completa assenza di dolore, che è stata raggiunta dall'anestesia locale, ma la sensazione di disagio può persistere per circa un giorno dopo la biopsia. È molto più doloroso, secondo il parere di molti, aspettarsi il risultato di un patologo, che è in grado sia di calmare che di indurre il medico a una tattica medica attiva.

Biopsia epatica. La metodologia del

Raccomandazioni metodiche
Mosca 2004

Biopsia epatica: indicazioni, controindicazioni, metodi di esecuzione: raccomandazioni metodologiche / a cura di MD, prof. LB Lazebnik. Compilato da: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. BD Komarov et al. - M.: Anaharsis, 2004. - 16 p. - 500 copie
ISBN 5 901352-43-2.

Le linee guida sono destinate a gastroenterologi e chirurghi.

Allo stato attuale, l'esame morfologico a vita del tessuto epatico è diventato molto diffuso nella pratica clinica. Ciò è dovuto al valore diagnostico del metodo, alla rarità delle complicazioni e alla tecnica relativamente semplice della sua implementazione. I metodi esistenti di diagnostica funzionale non sono in grado di rispondere alle domande sulla reale natura dei cambiamenti morfologici nel fegato nelle sue varie lesioni. Questi problemi possono essere risolti solo da studi in vivo sul tessuto epatico. Comprendere la natura del processo patologico nel fegato, ottenuto nello studio del materiale da biopsia, nella maggior parte dei casi coincide con i dati dell'autopsia.

La biopsia epatica consente di confermare, chiarire e spesso modificare la diagnosi clinica. Utilizzando questa tecnica, è possibile monitorare i risultati del trattamento delle malattie del fegato diffuse di varie eziologie. Lo studio morfologico dell'epatobioptata è spesso un metodo per la diagnosi precoce delle malattie croniche del fegato.

Nell'Istituto centrale di ricerca di gastroenterologia, che ha più di 30 anni di esperienza con questo metodo, sono state eseguite 7899 procedure di biopsia percutanea cieca. Una diagnosi preliminare di epatite cronica è stata confermata solo nel 40% dei pazienti. Nel 43% dei pazienti con epatite cronica confermata morfologicamente, sono state apportate modifiche alla diagnosi clinica in termini di valutazione del grado di attività del processo: il 25% è stato diagnosticato con un più lieve e il 15% ha avuto uno stadio più grave di danno epatico.

In circa il 4,5% dei casi, lo studio del materiale delle biopsie di puntura epatica ci ha permesso di rivelare malattie relativamente rare (malattia di Gaucher, emocromatosi, sarcoidosi, amiloidosi, epatite autoimmune, tubercolosi) durante l'esame istologico.

Complicazioni della biopsia epatica percutanea

La frequenza delle complicanze durante la biopsia epatica percutanea, secondo la letteratura mondiale, è dello 0,06-2%. Questi includono sanguinamento intra-addominale, ematomi intraepatici e sottocapsulari, peritonite biliare, pneumotorace, morte, metastasi locali lungo il canale della puntura con una biopsia di neoplasie maligne. Una delle complicazioni frequenti è il trauma dei rami del nervo frenico, che causa dolore al sito di puntura, nelle aree epigastrico e sovraclaveare, nonché nell'area del cingolo scapolare destro. Per evitare questa complicazione, permettono una buona preparazione psicologica del paziente e un'adeguata anestesia.

Durante il periodo di biopsie nell'Istituto di Ricerca Scientifica Centrale di Radiologia, sono state notate le seguenti complicanze:

• formazione di ematoma sottocapsulare - in 28 casi (0,35%);
• peritonite biliare limitata - in 1 caso (0,013%);
• reazioni pleuriche - in 6 casi (0,076%), in 2 (0,025%) di cui si è sviluppata una pleurite reattiva;
• risultato letale come risultato di sanguinamento da un'arteria intercostale atipicamente localizzata in 1 caso (0,013%);
• sanguinamento intra-addominale - in 3 casi (0,04%).

Pertanto, quando si eseguiva una biopsia percutanea cieca nel CNIIG, il tasso di complicanze era dello 0,52% (41 casi).

Con un fegato ridotto (più spesso con cirrosi epatica) e con l'ascite, è impossibile essere completamente sicuri nell'ottenere una biopsia. La puntura può anche non avere successo ("biopsia vuota") con la mancanza di esperienza e la mancata osservanza della procedura, che di solito è registrata nel 2-16% dei casi. In TsNIIG, la frequenza di "biopsie vuote" è dell'1,1% (87 casi).

1. Indicazioni per la biopsia epatica

L'uso di metodi semiquantitativi nello studio morfologico del tessuto epatico consente la massima oggettivazione della conclusione istologica, unendo approcci per valutare la gravità del processo patologico e monitorarne le dinamiche nel tempo. Questo è molto importante quando si decide la nomina dei metodi di trattamento più ottimali per una determinata fase e si consente di prevedere effettivamente il decorso e l'esito della malattia epatica. Il metodo più diffuso di valutazione semiquantitativa dell'attività istologica dell'epatite cronica è il metodo di Knodel [R.G. Knodell et al., 1981].

Il metodo si basa sull'assegnazione dei seguenti parametri diagnostici: la gravità delle alterazioni distrofiche e necrotiche negli epatociti, la gravità dell'infiltrazione infiammatoria dei tratti portale e la proliferazione del tessuto connettivo nel fegato. La gravità di ciascuno di questi parametri diagnostici è stimata in punti e la sommatoria dei punti fornisce una caratteristica quantitativa integrativa - l'indice di attività istologica (IGA).

I valori IGA da 1 a 3 ci permettono di stabilire il livello minimo di attività. Quando IGA 4-8 parla di epatite cronica con lieve attività. Tassi più alti di IHA - 9-12 e 13-18 indicano, rispettivamente, l'attività moderata e alta di epatite cronica.

Criteri diagnostici per la valutazione
Indice istologico di attività (di R.G. Knodell)

Quindi, la condotta della biopsia mirata della formazione focale del fegato è mostrata ai fini della sua diagnosi differenziale, oltre a chiarire la natura del danno epatico diffuso.

2. Regole per la biopsia epatica

2.1. Esame preliminare

La decisione sulla fattibilità di una biopsia epatica viene presa congiuntamente dal medico curante e dal capo del dipartimento, nonché dal capo del dipartimento o dalla consultazione.

Prima della manipolazione, è richiesto un esame strumentale e di laboratorio del paziente, che include un esame del sangue clinico con la definizione di piastrine, parametri di coagulazione del sangue, gruppo sanguigno, fattore Rh, PB, HIV.

L'ecografia degli organi addominali consente di specificare la dimensione del fegato, determinarne la struttura anatomica, le relazioni anatomiche e topografiche con gli organi vicini, identificare la presenza di una focalizzazione epatica e chiarire la posizione della colecisti. Ciò contribuirà a prevenire possibili danni alle grandi navi nella porta del fegato, della cistifellea e di altri organi interni.

L'esame preliminare consente di identificare le controindicazioni per la manipolazione, per determinare il metodo di conduzione dello studio (biopsia cieca percutanea o biopsia mirata sotto controllo ecografico).

Ottenere il consenso informato del paziente per condurre lo studio.

2.2. Controindicazioni assolute per la biopsia epatica

• Diatesi emorragica, tendenza al sanguinamento (diminuzione del tempo di protrombina 1.2, APTT> 35 sec., Tempo di sanguinamento> 7 min), trombocitopenia - conta piastrinica 140-150 e 80-90 mm Hg. v.).
• Anemia.
• Ascite.
• Malattie infiammatorie di localizzazione extraepatica in fase acuta (ARVI, bronchite, polmonite, colecistite, pancreatite, ulcera peptica in fase acuta, cistite, pielonefrite, ecc.).
• Alla presenza di controindicazioni relative, la biopsia epatica è eseguita, se necessario, dopo preparazione speciale del paziente e realizzazione di correzione di una preparazione.

3. Interventi percutanei (PCI) sotto controllo ecografico

3.1. Organizzazione e supporto tecnico

Per eseguire interventi di puntura di avvistamento sotto il controllo degli ultrasuoni, sono necessarie le seguenti condizioni:

1. Specialista in diagnostica ultrasonica, possedere un PCI o un chirurgo con sufficiente esperienza nel lavoro con apparecchiature diagnostiche a ultrasuoni e in grado di eseguire interventi sotto il suo controllo.
2. Dispositivo ad ultrasuoni con un sensore di foratura con una frequenza di 3,5-5,0 MHz o con un dispositivo per la foratura direzionale per un sensore standard.
3. Aghi speciali per materiale adatto all'esame istologico o citologico.
4. Scarico e cateteri speciali, guide e bouges di vario tipo e dimensione.
5. Apparecchiature a raggi X dotate di un convertitore elettronico-ottico per l'esecuzione di studi combinati radiopachi.
6. Capacità di valutare la biopsia da un qualificato morfologo, citologo, istologo.
7. La possibilità di osservazione del paziente dopo il chirurgo CSD.

A seconda dello scopo del campionamento del materiale e del calibro degli aghi utilizzati, la biopsia è suddivisa nei seguenti tipi:

1. Biopsia di aspirazione con ago sottile (PTAB) con lo scopo di ottenere materiale solo per l'esame citologico (la struttura del tessuto della biopsia non è conservata). Il calibro degli aghi utilizzati è compreso tra 25 e 21 G.
2. PTAB per ottenere un materiale adatto allo studio microistologico (la struttura tissutale della biopsia è parzialmente conservata). Il calibro degli aghi utilizzati è da 20 a 18 G.
3. Biopsia ad ago spesso (la struttura tissutale della biopsia viene conservata per l'esame istologico). Il calibro degli aghi utilizzati va dal 17 al 14 G.

Per la biopsia del fegato, vengono utilizzati Chiba, Franseen, Turner e altri aghi, nonché un aspiratore a siringa. Si consiglia di utilizzare aghi per puntura da 17 a 14 G, che consente di preservare la struttura istologica della biopsia.

Va tenuto presente che l'aumento del diametro dell'ago e la molteplicità delle perforazioni è direttamente proporzionale sia alla precisione della diagnosi morfologica che alla probabilità di complicanze. La scelta degli strumenti viene effettuata alla vigilia dell'intervento, tenendo conto dei compiti assegnati al ricercatore.

3.2. Condizioni per la biopsia epatica sotto controllo ecografico

La biopsia di puntura di avvistamento e altre procedure chirurgiche sotto il controllo degli ultrasuoni vengono eseguite in condizioni di un'unità operativa, una piccola sala operatoria o un camerino pulito, osservando standard asettici e antisettici standard.

3.3. Metodologia per l'esecuzione della biopsia target sotto controllo ecografico

3.3.1. Per il paziente. Alla vigilia della puntura di avvistamento di una formazione focale o cisti, è necessaria una ecografia preliminare alla vigilia o al giorno della manipolazione per confermare la diagnosi e decidere sulla possibilità tecnica di perforare questa formazione.

La preparazione del paziente per una biopsia mirata sotto controllo ecografico viene eseguita allo stesso modo della chirurgia pianificata sugli organi addominali. La sera prima dell'intervento, si esegue un clistere purificante, al mattino il paziente viene servito in sala operatoria rigorosamente a stomaco vuoto. Come per qualsiasi intervento chirurgico, al mattino del giorno dell'intervento è necessario radere il campo chirurgico.

3.3.2. Trasporto del paziente. Nella sala operatoria del paziente deve essere servita in posizione orizzontale nuda. Il paziente si adatta comodamente sul tavolo operatorio in una posizione sul retro o sul lato sinistro.

3.3.3. Elaborazione del campo chirurgico. Il campo chirurgico viene trattato per tre volte con alcool etilico al 70% con soluzione di clorexidina (0,5%) o altri antisettici standard il giorno del trattamento del campo operatorio. Il campo chirurgico è coperto da asciugamani sterili. Il sensore del dispositivo a ultrasuoni e il dispositivo di perforazione sono trattati con alcool etilico al 70% o soluzione di listole.

3.3.4. Anestesia. Con biopsia mirata, viene eseguita l'anestesia locale. L'anestesia è fornita dall'introduzione di 10-15 millilitri di una soluzione del 0,5% di novocaine. Prima della manipolazione, è preferibile eseguire una premedicazione standard (promedolo + atropina + dimedrolo), specialmente nei pazienti con sistema nervoso labile.

In presenza di controindicazioni è possibile eseguire manipolazioni senza sedazione di analgesici narcotici.

3.4.5. Biopsia dell'ago Il medico che esegue la manipolazione, delinea la traiettoria della puntura usando un dispositivo ad ultrasuoni. Avendo delineato un punto di foratura, il medico esegue l'infiltrazione dei tessuti fino al peritoneo con un anestetico locale, quindi esegue una puntura della pelle con un bisturi. L'introduzione dell'ago per puntura viene eseguita sotto il controllo degli ultrasuoni. Una volta raggiunta la formazione perforata, il mandrino dell'ago viene rimosso e un aspiratore a siringa riempito con 3 ml di soluzione salina fisiologica è attaccato al padiglione dell'ago. Viene creato un vuoto nella siringa dell'aspiratore, dopo di che diversi movimenti di traslazione vengono eseguiti con il complesso dell'ago della siringa, durante il quale una colonna di tessuto viene aspirata nell'ago di puntura. L'ago viene rimosso, la ferita viene trattata con una soluzione antisettica. Viene applicata la medicazione asettica. Prima di trasportare il paziente dalla sala operatoria al reparto, viene ripetuta un'ecografia per liquido libero o limitato nell'area di intervento.

3.3.b. Il periodo postoperatorio. Nel periodo postoperatorio, la fame è prescritta per 2 ore, freddo per l'area di intervento, osservazione del medico di turno, monitoraggio dell'emoglobina, ematocrito e leucociti, ecografia ripetuta 24 ore dopo la manipolazione.

Artisti. La puntura sotto il controllo degli ultrasuoni viene eseguita da un medico con certificato medico ecografico. Se necessario, assiste il medico curante del paziente.

4. Effettuare una biopsia epatica percutanea cieca

4.1. Supporto tecnico

Per una biopsia cieca percutanea viene utilizzato un kit per biopsia epatica monouso, incluso un ago Menghini, una siringa e un bisturi. L'ago Menghini ha una lunghezza di 88 mm e una parte di lavoro lunga 70 mm. Alla fine dell'ago, viene eseguito un taglio obliquo (45 °) e all'interno vi è un fermo che non consente di ottenere pezzi di tessuto più lunghi di 4 cm.

4.2. Condizioni per condurre una biopsia epatica percutanea cieca

Procedura in una sala procedurale (manipolazione). La stanza deve soddisfare tutti i requisiti sanitari e igienici (il pavimento è rivestito in linoleum, le pareti del soffitto sono piastrellate, il soffitto è dipinto con colori ad olio). Viene eseguito il trattamento igienico-sanitario preliminare e definitivo del cabinet, compreso il lavaggio del pavimento e delle pareti con una soluzione di analita allo 0,05%, trattamento superficiale (pulitura di armadi, tavoli, divani con una soluzione di analita allo 0,05%) e quarzatura della stanza per 60 minuti. Dopo 60 minuti Il cabinet è pronto per essere manipolato. La posa del materiale per la sterilizzazione, l'immersione di strumenti metallici in una soluzione allo 0,5% di clorexidina e il trattamento sanitario dei locali sono effettuati da un'infermiera che ha il certificato appropriato.

4.3. Metodologia per la biopsia epatica percutanea

4.3.1. Preparare il paziente. Un esame preliminare di laboratorio e strumentale prima di una biopsia epatica viene eseguito dal medico curante.

Il medico curante presenta una domanda, certificata dal capo del dipartimento. La mattina prima della procedura, il medico curante esamina il paziente, registra la sua condizione, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la temperatura corporea nel suo caso, indicando l'ora dell'esame.

La biopsia epatica percutanea viene eseguita a stomaco vuoto. Il paziente è posto sulla schiena con una leggera torsione del tronco a sinistra. La testa è girata a sinistra, la mano destra è avvolta dietro la testa.

4.3.2. Scelta di un sito di puntura. La puntura viene eseguita nello spazio intercostale 9-10, nella zona di ottusità epatica nella linea medio ascellare.

4.3.3. Trattamento del campo chirurgico e anestesia. La pelle viene trattata con soluzione di iodio, al 70% di alcol. Per l'anestesia della pelle e degli strati più profondi dei tessuti adiacenti al fegato, vengono utilizzati 10,0-20,0 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina o 4,0-8,0 ml di una soluzione al 2% di lidocaina. Particolare attenzione è rivolta all'anestesia della capsula epatica.

4.3.4. Biopsia epatica. Prima della puntura, nella siringa vengono aspirati 3 ml di soluzione salina fisiologica, che impedisce la penetrazione di vari tessuti e il lume dell'ago durante la puntura, e successivamente durante l'aspirazione facilita la produzione di tessuto epatico. Per facilitare il passaggio dell'ago, la pelle viene perforata con un mandrino o è dentellata con un bisturi. Attraverso il foro preparato sopra la costola sottostante, l'ago viene inserito nel tessuto sottocutaneo attraverso un canale che è stato precedentemente tenuto durante l'anestesia, ad una profondità di 3-4 cm, prima di penetrare nel peritoneo parietale, allo stesso tempo pre-salina. L'ago è orientato perpendicolarmente ma rispetto alle costole.

Successivamente, 1,5 ml della soluzione fisiologica nella siringa vengono iniettati per liberare l'ago dal tessuto, possibilmente presente nel suo lume. Al paziente viene chiesto di espirare mentre si tiene il respiro. Il pistone della siringa viene tirato fino in fondo, creando una pressione negativa nella siringa. Quindi, effettuare rapidamente un movimento penetrante nel fegato fino a una profondità di 2 -3 cm e rimuovere immediatamente l'ago. La punta dell'ago dovrebbe essere diretta verso l'angolo epigastrico, che evita la lesione di un grande vaso sanguigno e dei dotti biliari. L'angolo di inclinazione dell'ago per puntura varia a seconda della forma del torace del paziente. La puntura dura 1-2 secondi.

Il punteggiato del tessuto epatico lungo 2-3 cm viene trattenuto nell'ago, da dove viene facilmente rimosso mediante lavaggio con soluzione fisiologica. È necessario garantire l'integrità dell'ago dopo la fine della manipolazione. In assenza di tessuto epatico con biopsia cieca, è consigliabile condurre una biopsia epatica mirata.

La quantità di tessuto ottenuta è circa 1/30000 della massa del fegato. Dopo la puntura, viene applicata una medicazione asettica sul sito di puntura.

4.3.5. Monitoraggio del paziente. Il paziente viene posizionato sul rullo per 2 ore. È possibile utilizzare un impacco di ghiaccio. Durante questo periodo è vietato bere, mangiare. Dopo 2 ore, il rullo viene rimosso, il paziente è autorizzato a bere, mangiare. Il paziente deve rispettare il riposo a letto per 8-10 ore.

Il paziente rimane sotto la supervisione del personale medico di turno durante il giorno. Ogni 2 ore viene misurata la pressione sanguigna. Inoltre, è necessario controllare il livello di emoglobina, ematocrito, leucociti e dopo 2 e 24 ore dopo la procedura, un'ecografia della cavità addominale.
Il monitoraggio di un paziente dopo una biopsia epatica viene eseguito dal medico curante.

Artisti. Una biopsia percutanea del fegato cieco viene eseguita da un medico che ha seguito un addestramento appropriato sulla base di un ospedale che utilizza questa tecnica.

5. Tattica di condurre il paziente in caso di rilevamento di complicanze

In caso di rilevamento di complicazioni durante la biopsia epatica, il chirurgo viene consultato urgentemente dal chirurgo e, a seconda della gravità della condizione, viene trasferito al reparto chirurgico o all'unità di terapia intensiva.

5.1. Se si sospetta un sanguinamento intraperitoneale, viene eseguito un esame di emergenza: un esame del sangue clinico (emoglobina, globuli rossi, ematocrito), ecografia addominale per la presenza di liquido libero e puntura addominale nella regione delle percussioni. In caso di conferma di questa complicanza, al paziente viene somministrata infusione emostatica e terapia sostitutiva, trattamento chirurgico.

5.2. Se si sospetta un ematoma sottocapsulare, viene eseguito un esame del sangue clinico (emoglobina, eritrociti, ematocrito, leucociti), ecografia epatica nella dinamica, terapia emostatica e antibatterica.

5.3. Se si sospetta la peritonite, vengono eseguiti test ecografici per la presenza di liquido libero, un esame del sangue clinico (conta dei leucociti) e la laparoscopia di emergenza per confermare la diagnosi e il drenaggio della cavità addominale.

5.4. Se si sospetta pneumorax, viene mostrata una radiografia del torace di emergenza e viene mostrato il drenaggio della cavità pleurica secondo Belau.

5.5. In caso di rottura di una parte del conduttore, ago, stiletto o strappo di una parte del catetere, è indicata la rimozione endoscopica (laparoscopia) di un corpo estraneo.

Capitolo 3. Biopsia epatica

Si ritiene che la biopsia puntura del fegato sia stata eseguita per la prima volta nel 1883. Ehrlich in Germania (Tabella 3-1) per studiare il contenuto di glicogeno nel fegato nel diabete mellito [14], e poi nel 1895. Lucatello in Italia per la diagnosi dell'ascesso epatico amebico.

I risultati di biopsie seriali per la diagnosi di cirrosi e tumori del fegato furono pubblicati per la prima volta nel 1907. Shupfer in Francia [42], tuttavia, il metodo non divenne diffuso fino agli anni '30, quando Heward et al., In Francia [22] e Baron negli Stati Uniti [3] iniziarono ad applicare la biopsia epatica per scopi diagnostici generali. Durante la seconda guerra mondiale, il numero di biopsie epatiche è aumentato drasticamente; La biopsia epatica era ampiamente usata per studiare l'epatite virale con un decorso favorevole che colpiva gli eserciti delle parti in guerra [23, 43].

Attualmente, quasi ogni giovane medico durante il corso di formazione sotto la supervisione di professionisti esperti che padroneggiano la tecnica della biopsia puntura del fegato. Le indicazioni per la biopsia e la sua tecnica sono state modificate, il riconoscimento delle complicanze è migliorato e il rischio associato è stato ridotto. L'interpretazione dei dati di biopsia è una parte importante della formazione del patologo.

Selezione e preparazione del paziente

I pazienti sono generalmente ospedalizzati per eseguire una biopsia epatica. La biopsia ambulatoriale viene eseguita solo in assenza di ittero o segni di scompenso quali ascite o encefalopatia. Una biopsia ambulatoriale non dovrebbe essere eseguita con cirrosi o tumori epatici [38]. Una biopsia ambulatoriale viene principalmente prescritta in base al desiderio del paziente e per ridurne il costo. Secondo le raccomandazioni della American Gastroenterological Association, i medici stessi dovrebbero decidere se eseguire una biopsia su una base ambulatoriale o stazionaria, e gli interessi delle compagnie di assicurazione non dovrebbero influenzare questa decisione [24].

Il tempo di protrombina dopo iniezione intramuscolare di 10 mg di vitamina K non deve superare il tempo di controllo di più di 3 secondi. Il numero di piastrine dovrebbe essere superiore a 80 • 10 9 / l.

Nella trombocitopenia, il rischio di sanguinamento dipende più dallo stato funzionale delle piastrine che dal loro numero. Un paziente con ipersplenismo e conta piastrinica inferiore a 60 x 10 9 / L ha meno probabilità di sanguinare rispetto a un paziente con leucemia con la stessa conta piastrinica. Questa circostanza dovrebbe essere presa particolarmente in considerazione nei pazienti con malattie del sangue o dopo trapianto di organi quando si specifica l'effetto della terapia citostatica, dei virus, di altri agenti infettivi, del trapianto contro la malattia ospite sul fegato. In questi pazienti, la biopsia è considerata sicura se si utilizzano trasfusioni di piastrine è possibile aumentare il loro numero a più di 60 x 10 9 / l. Pazienti dopo eccessi alcolici richiedono anche maggiore attenzione, in cui ci può essere una diminuzione del numero di piastrine, loro

Tabella 3-1 Informazioni storiche sulla biopsia epatica [44]

Studio del glicogeno epatico

Diagnosi ascesso epatico di amsbna

Diagnosi di cirrosi epatica

Ivssrssn e Roholm

Aksnfsld e Brass

disfunzione, soprattutto quando si assume l'acido acetilsalicilico. Il loro tempo di sanguinamento può raggiungere 25 minuti con una conta piastrinica di 100 • 10 9 / le un aumento del tempo di protrombina di soli 3 secondi rispetto all'indicatore di controllo.

Devi conoscere il tipo di sangue del paziente e essere sempre pronto per la trasfusione di sangue.

La biopsia epatica non è raccomandata per le ascite tese, in quanto non è possibile ottenere un campione di tessuto epatico.

Delle 155 biopsie eseguite in pazienti con emofilia, il 12,5% era complicato da sanguinamento grave [1]. La biopsia epatica in emofilia A non deve essere eseguita se non ci sono indicazioni vitali ed è possibile aumentare il livello di fattore VIII a circa il 50% e mantenerlo almeno per 48h.

Spesso ci sono variazioni nella struttura anatomica e nella dimensione del fegato. Con un piccolo fegato, l'ago non può raggiungere l'organo, in violazione delle correlazioni anatomiche, è possibile la puntura della colecisti o grandi vasi sanguigni nella porta del fegato. Se possibile, prima della biopsia è necessario eseguire un'ecografia (ecografia) per chiarire le dimensioni del fegato, la posizione della cistifellea e le anomalie anatomiche [11].

L'ago Menghini consente di ottenere il tessuto epatico mediante aspirazione (Fig. 3-1) [33]. Viene anche utilizzato l'ago "Trucut", che è una modifica dell'ago Silverman obsoleto. Il suo uso è particolarmente prezioso nella cirrosi epatica [9]. Con una biopsia Mengini, la frammentazione della colonna di tessuto è più pronunciata, ma la procedura è più facile e più veloce. Il numero di complicanze è inferiore rispetto a una biopsia Trucut [38].

Fig. 3-1 Sezione longitudinale di un ago di Mengini per una biopsia epatica. All'interno del cilindro dell'ago c'è un'asta [33].

Una biopsia con un ago Menghini "in un secondo" (vedi figura 3-1) Viene usato un ago con un diametro di 1,4 mm. Nella pratica pediatrica, utilizzare un ago accorciato. L'ago ha un taglio verso l'esterno inclinato e leggermente convesso, dotato di un'asta situata all'interno dello stelo, che impedisce un'aspirazione eccessivamente rapida del tessuto epatico nella siringa, la sua frammentazione o distruzione.

Una soluzione sterile (3 ml) viene aspirata nella siringa, l'ago dopo l'anestesia della pelle viene inserito nello spazio intercostale, senza attraversarlo completamente. Una parte della soluzione (2 ml) pulisce l'ago dai frammenti della pelle. Quindi lo stantuffo della siringa viene trascinato via, creando un'aspirazione costante. Questa è la parte più lenta della procedura. Quando il respiro del paziente viene tenuto durante l'espirazione, un ago posizionato perpendicolarmente alla superficie della pelle viene iniettato nel fegato con un movimento rapido e rimosso. Questa è una procedura rapida. La punta dell'ago viene posta su una carta da filtro sterile, la soluzione rimanente viene accuratamente lavata su di essa con una colonna di tessuto e trasferita nella soluzione fissativa.

La premedicazione prima di una biopsia non viene eseguita, in quanto può influire sul contatto con il paziente. Tuttavia, in alcuni casi è necessario attenuare il dolore dopo la procedura.

L'accesso intercostale è usato più spesso [44]. I guasti sono raramente osservati, è necessaria un'attenta valutazione della dimensione del fegato mediante leggera percussione. Condurre ecografia preliminare o tomografia computerizzata (CT). Fegato con fegato modificato di piccole dimensioni è una controindicazione alla biopsia. Dopo anestesia locale, l'ago viene introdotto nell'ottavo o nono spazio intercostale nella linea medio ascellare con il paziente che respira con calma all'espirazione. L'ago è diretto leggermente indietro e cranialmente per evitare la perforazione della cistifellea. In presenza di un'istruzione palpabile nella regione epigastrica o di una lesione del lobo sinistro del fegato (secondo gli studi strumentali), viene utilizzato un approccio anteriore.

Biopsia transgiugulare del fegato: uno speciale ago "Trucut" viene inserito in un catetere, che passa attraverso la vena giugulare nella vena epatica. Quindi l'ago viene inserito nel tessuto epatico, perforando la parete della vena epatica (Figura 3-2).

Questa tecnica di biopsia è indicata per disturbi della coagulazione, ascite massiva, piccolo fegato o nessun contatto con il paziente, così come per insufficienza epatica fulminante per determinare la prognosi e la necessità di trapianto di fegato [12, 30]. Il vantaggio del metodo è la possibilità di misurare simultaneamente la venosa libera

Fig. 3-2 Biopsia epatica transgiugulare. Il catetere si trova nella vena epatica e viene inserito un agente di contrasto per stabilire la posizione del catetere. Una biopsia viene eseguita con un ago Trucut (indicato da una freccia).

pressione e pressione del cuneo nelle vene epatiche. La procedura può essere eseguita se i tentativi di biopsia percutanea non hanno avuto successo (Tabella 3-2).

Nei pazienti con fibrosi o cirrosi epatica, si ottiene un volume tissutale sufficiente nell'81-97% dei casi [28, 30] La frequenza delle complicanze varia dallo 0 al 20% Il tasso di mortalità è estremamente basso, ma la perforazione della capsula epatica può essere fatale [28]. con biopsia percutanea Una biopsia transgiugale del fegato è uno studio più costoso e tecnicamente difficile. Sebbene la biopsia abbia solitamente successo, a volte i frammenti di tessuto epatico sono molto piccoli.

Biopsia target La lesione viene riconosciuta mediante esami di imaging - ultrasuoni, TC, angiografia (Figura 3-3) e perforata con un ago Trucut (dopo aver valutato la coagulazione del sangue e in assenza di controindicazioni). Nei pazienti con compromissione della coagulazione del sangue, dopo aver rimosso un ago da una cannula con una colonna di tessuto, la schiuma gelatinosa viene iniettata nel canale di puntura per sigillare il canale di puntura [50], che aiuta a prevenire un sanguinamento significativo. Con l'aiuto della biopsia mirata del fegato, è più spesso possibile ottenere una percentuale maggiore di risultati positivi rispetto a una biopsia percutanea cieca. L'accuratezza della diagnosi delle malattie croniche del fegato in base ai risultati di questi due tipi di biopsia è rispettivamente del 95 e dell'81%.

Tabella 3-2 Indicazioni per la biopsia transgiugale epatica

Disturbi della coagulazione del sangue

Insufficienza epatica fulminante prima del trapianto di fegato

Ascite massiccia Piccolo fegato

Misura della pressione del cuneo nelle vene epatiche

Mancanza di contatto con il paziente

Il dispositivo per pistola biopty, controllato da una sola mano, utilizza un ago modificato "Trucut" N. 14 o 18 (Fig. 3-4 e 3-5).Il dispositivo è attivato da un meccanismo a molla veloce e potente, consente di impostare con precisione l'ago, la procedura è meno doloroso che con una biopsia con ago convenzionale. L'uso di questo dispositivo per le lesioni focali è particolarmente prezioso [48].

Biopsia mirata con ago sottile L'uso di un ago corrispondente a N. 22swg (0,7 mm) migliora la sicurezza della biopsia. Il suo uso è particolarmente indicato per la diagnosi delle lesioni focali del fegato, sebbene non sia sempre informativo [5,7 |. La biopsia con ago sottile non è applicabile per la diagnosi di malattie epatiche diffuse, in particolare epatite cronica e cirrosi.

La biopsia epatica con ago Surecut (0,66 mm) viene eseguita con controindicazioni all'uso di un ago Menghini. Il rischio di complicanze è minimo anche con la puntura di una cisti idatidea o emangioma [27].

L'esame citologico dell'aspirato viene eseguito per stabilire il tipo di tumore [17].

Osservazione dopo la biopsia Il sanguinamento è molto probabile nelle prime 3-4 ore dopo la biopsia [25]. L'impulso e la pressione sanguigna vengono registrati ogni 15 minuti per la 1a ora e ogni 30 minuti per i successivi 2 ore.

Nei pazienti ospedalizzati continuano a monitorare l'impulso per 24 ore, il medico esamina il paziente dopo 4 e 8 ore dopo la biopsia. L'osservazione molto attenta del paziente è necessaria. È importante mantenere il riposo a letto per 24 ore.

I pazienti ambulatoriali per biopsia sono ammessi al reparto diurno alle 9 del mattino Una biopsia viene eseguita entro e non oltre l'1 del mattino. Il polso e la pressione arteriosa sono registrati allo stesso modo dei pazienti ospedalizzati. Il paziente deve mentire fino alle 16h, viene esaminato

Fig. 3-3 Computer tomogram di un uomo di 45 anni con cirrosi epatica causata da HBV. L'irregolarità dei contorni del fegato e la splenomegalia sono chiaramente visibili. Una biopsia mirata del tumore sospetto nel lobo sinistro del fegato ha permesso di diagnosticare il carcinoma epatocellulare.

Fig. 3-5.L'ago Trucut ha una cannula esterna e un ago da taglio situato in esso. Innanzitutto, viene inserito un ago nel tessuto e quindi il campione viene asportato.

16 h 30 min e alle 17 h lasciate andare a casa in auto con l'inserviente. Allo stesso tempo è necessario che il paziente vivesse vicino all'ospedale (non più di 30 minuti), non rimanesse da solo a casa e avesse un telefono. Di solito, una biopsia ambulatoriale viene eseguita in caso di sospetta epatite cronica, cirrosi e danno epatico alcolico.

Durante la puntura, il paziente può provare disagio nella regione epigastrica. Dopo una biopsia, si può verificare un lieve dolore nella parte destra, che dura per circa 24 ore; i dolori possono irradiarsi alla spalla destra.

Difficoltà nella biopsia

Una biopsia può non avere successo con la cirrosi epatica, specialmente in presenza di ascite. È più difficile inserire un ago in un fegato denso; tuttavia, una quantità insufficiente di parenchima può essere ottenuta a causa della proliferazione di tessuto fibroso. L'enfisema dei polmoni può essere un altro ostacolo, poiché il fegato è abbassato a causa della bassa posizione del diaframma e il trocar può passare su di esso.

La ragione per la biopsia fallita è spesso non abbastanza ago appuntito, che non permette di perforare la capsula del fegato. Perciò è necessario usare aghi affilati.

La percentuale di biopsie riuscite aumenta con l'aumento del diametro dell'ago utilizzato, tuttavia, la frequenza delle complicanze aumenta e pertanto è necessario valutare il valore delle informazioni attese e il possibile rischio. Ad esempio, un ago Menghini con un diametro di 1 mm, che è considerato completamente sicuro, spesso non consente di ottenere una quantità sufficiente di tessuto epatico per la diagnosi. Quando si usa un ago, Trucut un ulteriore sanguinamento.

Biopsia epatica in pediatria

Nei bambini, la biopsia può essere eseguita su Mengini. Nei neonati, l'anestesia locale è sufficiente in combinazione con la somministrazione di 15-60 mg di pentobarbital 30 minuti prima della biopsia. Il bambino viene tenuto con cinghie di velcro tese sulle cosce e sul petto, la puntura viene eseguita nell'ipocondrio. Se il fegato è piccolo, utilizzare l'approccio intercostale. L'assistente stringe il torace alla fine dell'espirazione per limitare l'escursione respiratoria.

Le complicazioni nei bambini sono più comuni (4,5%) rispetto agli adulti e il rischio di sanguinamento è particolarmente elevato con un tumore o dopo trapianto di midollo osseo [8]. Nei bambini più grandi, l'anestesia generale viene solitamente utilizzata a seconda del contatto con il bambino.

È anche possibile utilizzare la biopsia transgiugulare [15].

Rischio e complicanze

La mortalità dopo la biopsia, secondo i dati statistici, è dello 0,01% circa (Tabella 3-3). Lo sviluppo di complicanze è stato osservato nel 0,06-0,32% dei pazienti [45].

Per 17 anni nel Royal FreeHospital sono state eseguite circa 8000 procedure di biopsia epatica; la morte è stata osservata solo in 2 casi: in un paziente con emofilia e in un paziente con epatite virale acuta [44]. Nonostante la bassa mortalità e il basso tasso di complicanze, la biopsia epatica deve essere eseguita solo se il paziente può contare sui benefici delle informazioni ricevute e se questa informazione non può essere ottenuta con metodi di ricerca non invasivi.

Pleurite e periepatite

Il giorno dopo la biopsia, si può sentire un rumore di attrito del peritoneo o della pleura, causato da periepatite o pleurite fibrinosa. Questa complicazione non è significativa, il dolore è alleviato assumendo analgesici. Con la radiografia del torace, può essere rilevato un pneumotorace minore.

In una recente serie di 9212 battiti, è stato osservato sanguinamento fatale in 10 (0,11%) pazienti, sanguinamento non fatale - in 22 (0,24%) [31]. I fattori di rischio per sanguinamento includono tumori maligni, vecchiaia, sesso femminile e multiplo

Tabella 3-3: Letalità con biopsia epatica