Caratteristiche del corso di diversi tipi di colecistite acuta e il loro trattamento

La colecistite acuta è una malattia accompagnata dall'insorgenza di un processo infiammatorio nelle pareti della cistifellea. Inoltre, in termini di mortalità, supera l'appendicite acuta, le ulcere gastriche e duodenali perforate, l'incarcerazione dell'ernia e l'ostruzione intestinale acuta. Pertanto, è molto importante riconoscere la malattia nel tempo e adottare misure per eliminarla.

La classificazione della colecistite acuta è piuttosto semplice. Quasi il 95% dei pazienti viene diagnosticato con la forma calcolosa della malattia, che è caratterizzata dalla formazione di calcoli nella cistifellea. Nei restanti casi si osserva una colecistite acuta non calculare, anche chiamata non calculare.

Esistono anche diversi tipi di colecistite in base alla presenza e alla gravità dei cambiamenti distruttivi nella cistifellea:

• Catarrale. In questa forma della malattia, la cistifellea viene solitamente ingrandita e riempita con la bile acquosa. Le sue mucose sono gonfie, arrossate e ricoperte di muco fangoso.
• Colecistite distruttiva:
  • La forma flemmonica è la continuazione logica del catarro. È caratterizzato dall'infiammazione di tutti gli strati della parete della vescica, che è accompagnata dalla formazione di pus. È la colecistite calcificata flemmatica acuta il più spesso è la ragione per effettuare interventi chirurgici urgenti.
  • La forma gangrenosa è considerata la fase finale del processo infiammatorio. È accompagnato dall'apparizione di punti morti nella cistifellea e da un alto rischio di complicanze.

Cause dello sviluppo

Il processo infiammatorio è una conseguenza della penetrazione dell'infezione dal sangue, della linfa o del tratto intestinale nella cistifellea e la creazione di condizioni per il suo sviluppo, cioè ritardi nell'organo della bile. Simile è osservato quando:

• la presenza di colelitiasi, in cui i concrementi formati interferiscono con il normale flusso della bile;
• attorciglia o stenosi dei dotti biliari.

Pertanto, molto spesso lo sviluppo della colecistite acuta è preceduto da:

• interventi chirurgici
• farsi male
• digiuno prolungato
• ipertensione delle vie biliari,
• malattie del tratto gastrointestinale
• aterosclerosi,
• uscite inattive dalla dieta,
• sepsi,
• la presenza di focolai cronici di infezione e così via.

Attenzione! La causa della colecistite acuta può persino diventare una banale carie.

Di regola, l'insorgenza dei sintomi della malattia si osserva subito dopo un pasto pesante con cibo grasso o piccante con abbondanti libagioni.

sintomi

Segni di colecistite acuta compaiono improvvisamente e la loro intensità aumenta gradualmente. Inizialmente, il paziente appare dolore crampi nel giusto ipocondrio, la cui forza e frequenza aumentano gradualmente, e presto diventano permanenti. Molto spesso, il dolore è dato nella parte posteriore e sotto la scapola. L'attacco può durare diverse ore ed è spesso accompagnato da vomito.

Altri sintomi di colecistite acuta includono:

• formazione della placca e secchezza della lingua;
• limitare la mobilità della parete addominale sulla destra;
• aumento della temperatura a 37,5 o 38 ° С;
• brividi.

Importante: nelle persone anziane, i segni della malattia sono più generali, il che rende spesso la diagnosi più difficile.

È possibile controllare la colecistite acuta con la presenza di sintomi positivi di Ortner-Grekov, Kera e Murphy, cioè con la comparsa di dolore e smorfie di dolore sul viso quando si preme sulla vescica durante un respiro profondo o si colpisce il giusto ipocondrio per il bordo del palmo. Se in questa fase il paziente non riceve un'adeguata assistenza medica, la colecistite acuta progredisce, poiché i dotti biliari chiusi rimangono bloccati, l'accumulo di bile infetto continua ei sintomi di intossicazione compaiono:

• gonfiore;
• nausea;
• amarezza in bocca;
• giallo della pelle;
• la presenza di bile nel vomito;
• eruttazione;
• sensazione di pesantezza sotto il cucchiaio;
• bocca secca;
• letargia;
• tachicardia;
• disorientamento nello spazio.

trattamento

Prima di iniziare il trattamento, è molto importante determinare il tipo di patologia. La diagnosi differenziale di colecistite acuta viene eseguita con:

Questo viene fatto usando ultrasuoni, CT, analisi generali e biochimiche di sangue e urina.

Attenzione! In nessun caso non è possibile praticare l'automedicazione o l'uso di metodi tradizionali in presenza di colecistite acuta, in quanto il risultato di tale iniziativa può essere la morte.

Il trattamento della colecistite acuta include:

• Dieta rigorosa, che implica l'inedia completa per 1-2 giorni. In futuro i pazienti possono consumare purea di frutta e verdura, soufflé di carne magra, cereali, cibi non grassi, acqua minerale.
• L'uso di antidolorifici e antispastici, compresi gli stupefacenti.
• L'introduzione di antibiotici per sopprimere l'infezione esistente, sebbene di solito porta qualche beneficio nelle forme distruttive della malattia, perché il flusso sanguigno nella cistifellea è indebolito a causa di alterazioni degenerative, quindi le sostanze attive non possono penetrare nella lesione. La terapia antibiotica è efficace e può portare a un completo recupero clinico solo nella colecistite catarrale.
• Intervento chirurgico che prevede la completa rimozione della colecisti (colecistectomia) o l'eliminazione del suo contenuto a causa di puntura percutanea (colecistostomia). Ogni tipo di operazione ha le sue indicazioni, quindi il medico dovrebbe fare la scelta finale del tipo di intervento chirurgico, tenendo conto delle condizioni del paziente.

Attenzione! Se al paziente è stata diagnosticata una colecistite acuta non calculare, che è stata gestita senza colecistectomia (intervento chirurgico per rimuovere la cistifellea), quindi, di regola, la cistifellea perde la sua capacità di concentrare la bile, che porta allo sviluppo di colecistite cronica.

Caratteristiche del trattamento chirurgico

Quasi sempre, il trattamento della colecistite calcanea acuta viene effettuato chirurgicamente e la terapia conservativa prescritta viene utilizzata come preparazione preoperatoria. Per migliorare le condizioni del paziente in due modi:

1. Colecistectomia - rimozione della cistifellea, a causa della quale viene il pieno recupero del paziente. L'operazione non porta all'indigestione, poiché il fegato continua a secernere la bile nella giusta quantità, dopodiché entra liberamente nel duodeno. Viene eseguito dalla tradizionale apertura laparotomica (attraverso un'ampia incisione) o laparoscopica (attraverso diversi fori di spillo).
2. La colecistostomia è indicata quando è impossibile eseguire un intervento chirurgico radicale a causa della gravità delle condizioni generali del paziente e della presenza di gravi patologie concomitanti. Di norma, viene eseguito perforando la pelle e la parete della cistifellea con la successiva aspirazione del suo contenuto, sebbene l'operazione possa essere eseguita anche con un metodo laparoscopico o laparotomico.

Importante: la morte dopo l'intervento chirurgico nella forma calcolosa della malattia si verifica solo nel 2-12% dei casi, sebbene nelle persone anziane questa cifra possa raggiungere il 20%. Ma se l'operazione non viene eseguita in tempo, la probabilità di morte è del 100%.

Pronto soccorso

La prima cosa da fare in caso di dolore acuto nell'ipocondrio destro è chiamare un'ambulanza. Successivamente, si raccomanda ai pazienti di assumere una posizione orizzontale sul lato destro, cercare di muoversi il meno possibile e gradualmente, a piccoli sorsi, bere acqua minerale non gassata a temperatura ambiente o tè caldo leggermente zuccherato, leggermente zuccherato. Non provarci
soffocare il dolore del mangiare

Importante: in nessun caso assumere bevande calde o fredde se si sospetta una colecistite acuta. Inoltre, non è possibile utilizzare una piastra riscaldante e prendere gli antidolorifici da soli, poiché ciò può causare una diagnosi errata della malattia, con la conseguente perdita di tempo prezioso e conseguenze imprevedibili.

Le cure d'urgenza per la colecistite acuta vengono eseguite dai medici della squadra di pronto soccorso. Per alleviare il dolore, iniettano per via endovenosa una miscela spasmolitica al paziente, eliminando così lo spasmo degli sfinteri, migliorando il flusso della bile e riducendo la pressione nei dotti. In seguito, i pazienti possono essere portati al reparto chirurgico, dove riceveranno ulteriore assistenza.

complicazioni

Nei casi avanzati, la colecistite causa lo sviluppo di:

• pancreatite,
• cistifellea enfisema,
• epatite,
• colangite,
• fistole,
• sepsi.

La più grave complicazione della colecistite acuta è lo sviluppo della peritonite, poiché anche una terapia competente in questi casi non garantisce il recupero. Si sviluppa quando l'infiammazione colpisce e distrugge il tessuto muscolare della cistifellea, cioè si forma una colecistite gangrenosa e l'integrità della vescica è compromessa. Di conseguenza, la bile infetta entra nella cavità addominale e porta all'infiammazione del peritoneo viscerale e parietale. Questa condizione è carica del più grave pericolo per la vita umana.

prevenzione

Naturalmente, qualsiasi malattia è sempre più facile da prevenire che raccogliere i frutti della propria negligenza. Pertanto, al fine di prevenire lo sviluppo di colecistite acuta, si raccomanda di:

• Completamente mangiare cibo di qualità, seguendo le regole di una buona alimentazione. Questa dieta svolge un ruolo guida nella prevenzione della colecistite.
• Affrontare tempestivamente il trattamento di eventuali infezioni e infiammazioni, tra cui sinusite, carie, otite e così via.
• Effettui regolarmente la prevenzione dell'infezione da elminti.
• Rilassati completamente.
• Condurre uno stile di vita attivo
• Sottoposto regolarmente a visite mediche.

Colecistite acuta

La colecistite acuta (codice ICD 10 - K 81,0) è una malattia in cui la colecisti è colpita. La colecistite acuta si sviluppa spesso a causa della sconfitta dei calcoli del dotto biliare. In alcuni casi, la malattia si verifica quando esposta a germi e Escherichia coli. Se il tempo di eseguire la terapia, non si presentano complicazioni. Una forma lieve di colecistite richiede un trattamento, altrimenti la malattia progredirà: i sintomi si intensificheranno e diventeranno cronici in futuro.

Caratteristiche della forma acuta e complicazioni

Si presentano in colecistite cronica. Nel 20% dei casi si sviluppano gangrena, perforazione, empiema della colecisti: questi disordini sono fatali. Se c'è evidenza, la rimozione della cistifellea è necessaria: solo in questo modo il paziente può essere salvato. Dopo l'intervento chirurgico (colecistectomia), il fegato produce anche la bile, ma questa bile viene inviata al duodeno. Alcune persone sviluppano la sindrome postcolecistectomia, in cui vi è frequente movimento intestinale.

Nel corso del tempo, il corpo viene ripristinato. La diarrea persistente è una rara complicanza della colecistectomia. Le complicazioni si sviluppano se l'infezione non diminuisce. Possono apparire a causa dell'accumulo di gas nei condotti della bolla. A volte colecistite acuta porta alla perforazione della cistifellea: una complicazione è la sconfitta della cavità addominale. Alcune persone hanno una fistola intestinale cistica.

Dati tutti questi disturbi, è necessario condurre la terapia in modo tempestivo. Il trattamento conservativo e chirurgico aiuta a normalizzare il flusso della bile ea superare i sintomi spiacevoli. Se l'infiammazione della cistifellea si manifesta ripetutamente con attacchi, puoi giudicare la forma cronica della malattia. Le donne sono più inclini alla colecistite: la malattia viene rilevata in giovani e anziani. I medici ritengono che la colecistite nelle donne sia associata a disturbi ormonali.

Una forma acuta della malattia è:

La colecistite distruttiva è divisa in:

• ascessi;
• flegmozno ulcerosa;
• cancrena;
• rottura.

Maggiori informazioni sulla malattia nell'articolo generale sulla colecistite.

motivi

La causa della colecistite acuta è la lesione alla cistifellea: spesso accade a causa dell'impatto della pietra, che si trova nei dotti biliari. Le cause della patologia includono anche il blocco delle vie biliari, l'infezione da microbi. Il pancreas può iniettare enzimi alimentari nella cistifellea: sullo sfondo di tale problema, il funzionamento dell'organo viene disturbato, con conseguente colecistite. Le pareti della cistifellea si infiammano a causa del fatto che il lume si restringe. La bile ristagna e si addensa: col tempo diventa sabbia e sabbia.

Le ragioni per l'esacerbazione della colecistite, vedi questo video, che mostrano chiaramente cosa sta succedendo all'interno degli organi.

Sintomi clinici

1. Un sintomo importante della malattia: dolore lancinante nell'ipocondrio; il disagio può essere dato nella parte posteriore. Alcune persone sentono dolore sotto la scapola destra, mentre altri sentono dolore nella parte sinistra del corpo.
2. Il sintomo aumenta quando si prende l'alcol, quando si usano cibi piccanti, salati e grassi.
3. Nella colecistite acuta si osserva nausea.
4. Può verificarsi vomito con frammenti di bile.
5. Per quanto riguarda la temperatura, sale a valori subfebrilla (fino a 37,5 gradi).
6. Se non ci sono pietre nel dotto biliare, la colecistite acuta dura diversi giorni, poi la persona si riprende.
7. Se si unisce un'infezione batterica, si sviluppa una colecistite purulenta: una malattia con immunità indebolita viene trasformata in cancrena.
8. In casi eccezionali, le pareti della vescica irrompono: con una tale patologia, è necessaria un'operazione urgente, altrimenti sarà fatale.

Come viene rivelata la colecistite acuta?

• Il medico chiede alla persona se ha violato la dieta, se era sotto stress grave.
• Tutti i reclami vengono chiariti, viene eseguita la palpazione dei reni e del fegato.
• Il medico può sospettare un'infiammazione acuta della colecisti: in questo caso è richiesta un'ecografia, un esame del sangue (con colecistite acuta, il sangue aumenta la bilirubina, la cistifellea diventa grande).
• L'esame ecografico rivela pietre.
• Nella colecistite acuta, il dotto biliare è dilatato. Se la sonda ad ultrasuoni agisce sulla cistifellea, l'organo aumenta.
• Per determinare la condizione degli organi addominali, è necessario assegnare una scansione TC.
• È importante condurre una diagnosi differenziale, che aiuterà a distinguere la colecistite dalle malattie infiammatorie associate ad altri sistemi. Dovrebbe essere distinto dall'appendicite da colecistite, ascesso epatico.
• La fase finale della diagnosi differenziale è una diagnosi funzionale.

Come trattare una malattia

Se il medico non ha identificato pietre nei dotti biliari, la colecistite è facilmente tollerata, di regola, non dà complicazioni. La malattia è trattata da un gastroenterologo. Inizialmente vengono applicati metodi conservativi: se non generano un risultato, viene assegnata un'operazione.

• Per sopprimere i batteri, è necessario utilizzare antibiotici. Il medico prescrive un mezzo per prevenire l'infezione e l'infezione della bile. Gli antispastici aiutano ad alleviare il dolore, i dotti biliari stretti.
• Se viene espressa l'intossicazione, lo specialista prescrive farmaci per eliminare questo sintomo.
• Se la malattia progredisce, si sviluppa una colecistite distruttiva: il medico prescrive la chirurgia della colecistectomia.
• Se ci sono diverse pietre nella cistifellea, è necessario rimuovere l'organo (in modo che le crisi non si ripetano).
• I pazienti con colecistite acuta dovrebbero seguire una dieta.
• Nei primi due giorni dopo l'attacco, bevi molti liquidi. Puoi bere tè, acqua. Il medico prescrive una dieta 5a. Con questa dieta hai bisogno di mangiare vapore, cibo bollito. È necessario rifiutare piatti grassi, piccanti, piccanti. È importante limitare i dolci, eliminare il fritto, affumicato dalla dieta.
• Per prevenire la stitichezza, si dovrebbe mangiare frutta e verdura al vapore, mentre quelle crude non sono raccomandate perché irritano le pareti intestinali e hanno un cattivo effetto sulla digestione. Noci proibite, bevande alcoliche.

Terapia e prevenzione domiciliare

• È possibile alleviare i sintomi della colecistite con il seguente farmaco. Dobbiamo prendere un bicchiere di radici di rafano e mescolare con 1,2 litri di acqua. Significa giorno infuso, quindi filtrato e riscaldato Prendi bisogno di 2 cucchiai. l. 20 minuti prima dei pasti. Il corso del trattamento è di 5 giorni.
• È necessario assumere succo di barbabietola nella quantità di 500 ml, mescolare con la stessa quantità di succo di aloe (preferibilmente una pianta giovane), succo di carota e ravanello nero. La stessa quantità di miele e vodka viene aggiunta agli ingredienti. La medicina viene agitata, versata nella bottiglia, strettamente chiusa con un coperchio. Immergere in un luogo buio per 2 settimane, prendere mezz'ora prima dei pasti.
• La medicina di erbe contiene celidonia, menta piperita, radici di tarassaco, fiori tanaceto e rizomi di cinchilla (un grande cucchiaio della miscela per tazza d'acqua). Il medicinale viene infuso per 30 minuti, filtrato, mezz'ora prima dei pasti. Corso di ricevimento - 20 giorni. La fitoterapia neutralizza il dolore nella colecistite.

La prevenzione delle malattie è una corretta alimentazione, il rifiuto delle cattive abitudini e il mantenimento di uno stile di vita attivo. Se una persona è ipodinamica, la bile ristagna nel corpo e questo porterà a malattie. Dovrebbe mangiare spesso, ma in piccole porzioni! Dopo aver rimosso la cistifellea, è necessario attenersi alla dieta 5a: include pasti al vapore. Per qualsiasi problema con il fegato, bere molta acqua: si può bere acqua secondo 1 cucchiaio. 1 volta in 2 ore.

Colecistite acuta

La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea, caratterizzata da un improvviso disturbo nel movimento della bile dovuto al blocco del suo deflusso. Forse lo sviluppo della distruzione patologica delle pareti della cistifellea. Nella stragrande maggioranza dei casi (85-95%), lo sviluppo della colecistite acuta è associato a calcoli (pietre), più della metà (60%) dei pazienti determina un'infezione batterica della bile (E. coli, cocchi, salmonella, ecc.). Nella colecistite acuta i sintomi si manifestano una volta, si sviluppano e, con un trattamento adeguato, si attenuano, senza lasciare effetti pronunciati. Quando ripetuti attacchi acuti di infiammazione della colecisti parlano di colecistite cronica.

Colecistite acuta

La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea, caratterizzata da un improvviso disturbo nel movimento della bile dovuto al blocco del suo deflusso. Forse lo sviluppo della distruzione patologica delle pareti della cistifellea. Nella stragrande maggioranza dei casi (85-95%), lo sviluppo della colecistite acuta è associato a calcoli (pietre), più della metà (60%) dei pazienti determina un'infezione batterica della bile (E. coli, cocchi, salmonella, ecc.). Nella colecistite acuta i sintomi si manifestano una volta, si sviluppano e, con un trattamento adeguato, si attenuano, senza lasciare effetti pronunciati. Quando ripetuti attacchi acuti di infiammazione della colecisti parlano di colecistite cronica.

La colecistite acuta si sviluppa spesso nelle donne, il rischio di insorgenza aumenta con l'età. Ci sono suggerimenti sull'effetto dei livelli ormonali sullo sviluppo della colecistite.

classificazione

La colecistite acuta è divisa in forme catarrali e distruttive (purulente).

Tra le forme distruttive, a loro volta, distinguono flemmonosa, flemma e ulcerosa, cancrena e perforativa, a seconda dello stadio del processo infiammatorio.

Eziologia e patogenesi

• danno alle pareti della vescica da formazioni dure (pietre), blocco del dotto biliare con calcoli (colecistite calcicola);
• infezione della bile da flora batterica, sviluppo dell'infezione (colecistite batterica);
• lanciando enzimi pancreatici nella colecisti (colecistite enzimatica).

In tutti i casi, lo sviluppo di infiammazione nelle pareti della cistifellea provoca un restringimento del lume del dotto biliare (o otturazione del calcolo) e il ristagno della bile, che gradualmente si addensa.

Sintomi di colecistite acuta

Il sintomo principale è la colica biliare - dolore acuto grave nell'ipocondrio destro, addome superiore, che può irradiarsi verso la parte posteriore (sotto la scapola destra). Meno comunemente, l'irradiazione si verifica nella metà sinistra del corpo. Prevenire il verificarsi di coliche biliare può assumere alcol, cibi piccanti, grassi, stress severo.

Oltre al dolore, la colecistite acuta può essere accompagnata da nausea (fino al vomito con la bile), febbre di basso grado.

Nei casi lievi (senza la presenza di calcoli nella cistifellea), la colecistite acuta procede rapidamente (5-10 giorni) e termina con il recupero. Dopo l'adesione dell'infezione, si sviluppa una colecistite purulenta, in individui con forze protettive indebolite del corpo, in grado di entrare in gangrena e perforazione (rottura) della parete della cistifellea. Queste condizioni sono piene di morte e richiedono un intervento chirurgico immediato.

Diagnosi di colecistite acuta

Per la diagnosi, è importante identificare le irregolarità nella dieta o stati di stress durante l'indagine, la presenza di sintomi di colica biliare e la palpazione della parete addominale. Se si sospetta un'infiammazione acuta della cistifellea, è necessaria un'ecografia addominale. Mostra un aumento dell'organo, la presenza o l'assenza di calcoli nella cistifellea e nel dotto biliare.

Durante l'esame ecografico, la cistifellea infiammata ha pareti ispessite (più di 4 mm) a doppio contorno, potrebbe esserci un'espansione dei dotti biliari, un sintomo di Murphy positivo (tensione della vescica sotto il sensore a ultrasuoni).

Un'immagine dettagliata degli organi addominali fornisce una tomografia computerizzata. Per uno studio dettagliato dei dotti biliari, viene utilizzata la tecnica ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica).

L'esame del sangue mostra segni di infiammazione (leucocitosi, alto ESR), disproteinemia e bilirubinemia, aumento dell'attività degli enzimi (amilasi, aminotransferasi) in uno studio biochimico su sangue e urina.

Diagnosi differenziale

Se si sospetta una colecistite acuta, viene effettuata una diagnosi differenziale con le malattie infiammatorie acute degli organi addominali: appendicite acuta, pancreatite, ascesso epatico, ulcera gastrica perforata o 12p. intestino. E anche con un attacco di urolitiasi, pielonefrite, pleurite destra.

Un criterio importante nella diagnosi differenziale della colecistite acuta è la diagnosi funzionale.

complicazioni

Spesso, le complicanze della colecistite acuta sono una conseguenza dell'infezione: empiema della cistifellea (infiammazione purulenta) e enfisema della cistifellea (accumulo di gas), sepsi (generalizzazione dell'infezione).

Inoltre, colecistite acuta può portare alla perforazione della colecisti, con conseguente infiammazione del peritoneo (peritonite), e può formarsi una fistola intestinale cistica. Spesso la colecistite è complicata dall'infiammazione del pancreas.

Trattamento della colecistite acuta

Nel caso della diagnosi primaria di colecistite acuta, se la presenza di calcoli non viene rilevata, il decorso non è grave, senza complicanze suppurative - il trattamento viene effettuato in modo conservativo sotto la supervisione di un gastroenterologo. La terapia antibiotica viene utilizzata per sopprimere la flora batterica e prevenire possibili infezioni della bile, antispastici per alleviare il dolore e l'allargamento dei dotti biliari, e la terapia di disintossicazione per grave intossicazione del corpo.

Nel caso dello sviluppo di forme gravi di colecistite distruttiva - trattamento chirurgico (colecistotomia).

Nel caso dei calcoli biliari, il più delle volte si proponeva anche la rimozione della cistifellea. L'operazione di scelta è la colecistectomia da un mini-accesso. Con controindicazioni all'operazione e assenza di complicanze purulente, è possibile utilizzare metodi di terapia conservativa, ma va tenuto presente che il rifiuto della rimozione chirurgica della cistifellea con grosse pietre porta allo sviluppo di attacchi ripetuti, al passaggio alla colecistite cronica e allo sviluppo di complicanze.

La terapia dietetica è indicata per tutti i pazienti con colecistite acuta: acqua per 1-2 giorni (si può usare il tè dolce), seguita dalla dieta n. 5A. I pazienti sono cibo consigliato, appena cotto a vapore o cotto sotto forma di calore. Rifiuto obbligatorio di prodotti contenenti grandi quantità di grassi, condimenti piccanti, cottura al forno, fritti, affumicati. Per la prevenzione della stitichezza, si raccomanda il rifiuto di alimenti ricchi di fibre (verdure fresche e frutta), noci. Bevande alcoliche e gassate sono severamente vietate.

Opzioni per interventi chirurgici per colecistite acuta:

• colecistotomia laparoscopica;
• colecistotomia aperta;
• colecistostomia transcutanea (raccomandata per pazienti anziani e debilitati).

prevenzione

La prevenzione consiste nell'aderire alle norme di un'alimentazione sana, limitando l'assunzione di alcool e grandi quantità di cibi piccanti e grassi. L'attività fisica è anche benvenuta - l'ipodynamia è uno dei fattori che contribuiscono alla stagnazione della bile e alla formazione di calcoli.

È meglio mangiare cibo secondo il regime, almeno ogni 4 ore. Assicurati di usare abbastanza liquido (da un litro e mezzo), non mangiare troppo di notte. Anche l'obesità, i parassiti intestinali (nematodi, Giardia) e lo stress grave sono sfavorevoli alla salute della cistifellea.

prospettiva

Le forme lievi di colecistite acuta senza complicazioni, di regola, finiscono in una pronta guarigione senza conseguenze evidenti. Con un trattamento inadeguato, la colecistite acuta può diventare cronica. Se si sviluppano complicanze, la probabilità di morte è molto alta - la mortalità da colecistite acuta complicata raggiunge quasi la metà dei casi. In assenza di cure mediche tempestive, lo sviluppo di cancrena, perforazioni, empiema della cistifellea avviene molto rapidamente ed è irto di morte.

La rimozione della cistifellea non determina un notevole deterioramento della qualità della vita dei pazienti. Il fegato continua a produrre la quantità necessaria di bile, che va direttamente al duodeno. Tuttavia, la sindrome post-colecistectomia può svilupparsi dopo la rimozione della cistifellea. Inizialmente, i pazienti dopo la colecistotomia possono avere feci più frequenti e molli, ma, di regola, questi fenomeni scompaiono col tempo. Solo in casi molto rari (1%) di quelli operati si verificano diarrea persistente. In questo caso, si raccomanda di escludere i latticini dalla dieta, oltre a limitarsi a grassi e spezie, aumentando la quantità di verdure e altri alimenti ricchi di fibre consumate.

Se la correzione dietetica non porta il risultato desiderato, prescrivi la diarrea del farmaco.

Colecistite acuta

Frequenza ed eziopatogenesi. Con colecistite acuta si intende non solo la prima infiammazione acuta della cistifellea, ma anche l'esacerbazione dell'infiammazione cronica, che è più spesso osservata in clinica.

La colecistite acuta, essendo la patologia acuta più frequente della cavità addominale, che si trova al secondo posto nella frequenza dopo appendicite acuta, e in un certo numero di cliniche che forniscono cure chirurgiche di emergenza e in primo luogo, non ha tendenza a diminuire. C'è un aumento dell'incidenza, soprattutto tra gli anziani e l'età senile. G. Glenn (1986) indica che dagli anni quaranta agli anni ottanta del ventesimo secolo. tra le persone oltre i 65 anni, il numero di pazienti è aumentato dal 3,2 al 37,6%, vale a dire più di 11 volte. Nella nostra clinica, il 70% dei pazienti operati aveva più di 60 anni e di questi il ​​53% aveva più di 70 anni. Pertanto, il problema della colecistite acuta è considerato un problema geriatrico. A questa età, la mortalità postoperatoria è 10-12 volte più alta, e con ogni decennio di vita aumenta di oltre 3 volte (secondo A.S. Borisov ed altri (2003), a San Pietroburgo tra le persone oltre 80 anni nel 1996 il tasso di mortalità era del 94,1%). Dipende dai cambiamenti legati all'età dell'organismo e dal frequente sviluppo di forme complicate della malattia.

L'urgenza del problema della colecistite acuta è costantemente discussa in conferenze e congressi russi e internazionali, congressi, articoli, dissertazioni, monografie. Problemi di eziologia e patogenesi, la diagnosi di questa malattia è completamente risolta, ma i problemi delle tattiche chirurgiche, la scelta del metodo di funzionamento e la prevenzione delle complicanze devono essere ulteriormente indirizzati per migliorare i risultati del trattamento dei pazienti con questa patologia.

Nell'eziopatogenesi, sia l'infezione, la colestasi, i disordini vascolari, sia un aumento della pressione intravescicale hanno un'importanza decisiva al momento attuale. L'infiammazione è solitamente associata all'infezione. Le vie della sua penetrazione nella colecisti sono diverse: più spesso è enterogena, ma può anche essere ematogena, linfatica e anche dal fegato lungo i dotti biliari. Sono preferiti Escherichia coli, poi Staphylo e Streptococcus, enterococchi, Pseudomonas aeruginosa, a volte Proteus, estremamente raro - tifoide e batteri paratifo. Nella maggior parte dei pazienti, la flora è mista. Negli ultimi anni, l'infezione anaerobica non clostridale ha avuto un ruolo significativo nello sviluppo della colecistite gangrenosa (Kuzin et al., 1986).

Tuttavia, l'infezione trova condizioni favorevoli per il suo sviluppo nella colestasi, vale a dire violazione del deflusso della bile dalla cistifellea, nonché dal dotto biliare comune nel duodeno. Il livello di colestasi è diverso e ci sono molte ragioni per questo. I calcoli biliari, che nella colecistite acuta si osservano nel 69-96% dei casi (Korolev et al., 1990), sono di fondamentale importanza. Secondo i nostri dati, sono state trovate pietre nel 90% dei pazienti operati per colecistite acuta. Pertanto, la colecistite acuta è competente a considerare una complicanza della colelitiasi. L'invasione parassitaria (opistorchiasi, giardiasi, ecc.) Contribuisce alla colestasi dovuta sia all'otturazione dei dotti con elminti, sia all'iperplasia della membrana mucosa, ai cambiamenti sclerotici del sistema biliare, specialmente in luoghi di contrazioni fisiologiche, nonché a duodenostasi, discinesia, pancreatite, ecc.

L'afflusso di sangue alle pareti della cistifellea si sviluppa a causa di cambiamenti sclerotici e trombotici dell'arteria cistica e dei suoi rami, che porta alla colecistite distruttiva principalmente in pazienti di età senile e anziana. Quando l'infiammazione nel processo coinvolge sempre i vasi: stasi, infiltrazione infiammatoria, disturbo del microcircolo.

Non meno importante nello sviluppo della colecistite acuta è collegato all'ipertensione acuta nella colecisti (Korolev, Pikovsky, 1971, Dederer et al., 1983, ecc.). La gravità dei cambiamenti patologici nelle pareti della cistifellea è dovuta al livello di pressione intravescicale: maggiore è la pressione, più pronunciati i cambiamenti distruttivi che dipendono dalla rottura del microcircolo. L'ipertensione nella cistifellea si sviluppa a causa dell'ostruzione del dotto cistico, la causa più comune dei quali sono i calcoli biliari.

Anatomia patologica. Le forme di infiammazione acuta della cistifellea possono essere semplici (catarrali) e distruttive (flemmonose e cancrenose). L'infiammazione ha un carattere prevalentemente diffuso, ma con grande severità, un carattere locale è possibile, fino alla perforazione del muro. Una caratteristica dell'infiammazione della cistifellea è il coinvolgimento di tutti gli strati del muro nel processo a causa della presenza di mosse di Lutk.

Nell'infiammazione catarrale, la colecisti è generalmente ingrossata, tesa, la parete è gonfia, la copertura mucosa e sierosa è iperemica, c'è un'iniezione di vasi sanguigni (Fig. 52). Il contenuto della vescica - bile, pietre, parassiti. L'esame microscopico ha rivelato pletora, edema e infiltrazione dei leucociti degli strati mucoso e sottomucoso, desquamazione dell'epitelio. Questi cambiamenti sono reversibili, quindi questa forma di infiammazione può essere fermata da un complesso di terapia conservativa. Il risultato sarà un completo recupero, ma con un blocco conservato del dotto cistico, è possibile lo sviluppo dell'idropisia della cistifellea.

In caso di colecistite purulenta flemmana, la colecisti viene anche ingrandita, bruscamente tesa, la sua parete è ispessita, infiltrata, ricoperta di fibrina, nel lume

Fig. 52. Colecistite semplice

Fig. 53. Colecistite flemmonica

bile fangosa o pus, pietre, muco, ecc. (figura 53). È caratterizzato da una diffusa infiltrazione delle pareti della cistifellea con leucociti polimorfonucleati, spesso con formazione di microascessi. Cambiamenti particolarmente pronunciati nella mucosa sotto forma di necrosi, ricoperti di sporche macchie verdi di fibrina, il cui rigetto produce ulcere profonde e possibili perforazioni. Questa forma di colecistite acuta è raramente curata con misure conservative. L'empiema della colecisti è spesso formato e si sviluppano complicazioni purulente: infiltrati, ascessi, peritonite.

Con la colecistite gangrenosa, il colore della cistifellea è rosso porpora, il muro è ispessito, il muco è necrotizzato e in alcuni punti esfolia. Il contenuto della natura emorragica con uno sgradevole odore necrotico (Fig. 54). I cambiamenti morfologici sono espressi in necrosi di tutti gli strati della parete della vescica. Questi cambiamenti sono irreversibili, accompagnati dallo sviluppo di complicanze (perforazione, peritonite), spesso fatali.

Sono state proposte molte classificazioni clinico-anatomiche delle infiammazioni della cistifellea, ma tutte si basano sulla classificazione di S.P. Fedorov, che ha individuato:

I. Colecistite acuta primaria con esiti:

a) recupero completo; b) idropsia primaria; c) idropisia infiammatoria secondaria.

II. Colecistite ricorrente non complicata cronica

III. Colecistite ricorrente complicata:

a) colecistite purulenta; b) colecistite ulcerosa; c) colecistite gangrenosa; d) empiema a bolle.

IV. Sclerosi della vescica.

La colecistite acuta primaria, come notato sopra, ha cambiamenti reversibili, ma con la completa obliterazione del dotto cistico, l'idropisia può svilupparsi e con l'aggiunta di un'infezione secondaria, l'idropisia infiammatoria secondaria.

Fig. 54. Colecistite gangrenosa

Recidive di infiammazione acuta sullo sfondo di cambiamenti cronici senza complicazioni sono simili nelle manifestazioni cliniche del primario, con l'eccezione di dati anamnestici e cambiamenti morfologici caratteristici dell'infiammazione cronica.

Le forme complicate della malattia con tipi distruttivi di infiammazione sono più frequenti. Considerando la causa più frequente di loro - ostruzione del dotto cistico - B.A. Korolev e D.L. Pikovsky (1971) propose la loro classificazione per la colecistite acuta:

I. Colecistite acuta semplice.

II. Colecistite acuta ostruttiva.

III. Colecistopancreatite acuta.

IV. Colecistite acuta con ittero.

La colecistite ostruttiva è un'infiammazione acuta della cistifellea che si verifica quando il dotto cistico è completamente ostruito da pietra, parassiti, muco, mucosa edematosa, ecc. E i cambiamenti nelle pareti possono essere catarrale, flemmonica, cancrena. Più spesso prevalgono forme distruttive di infiammazione (nel 96% secondo la letteratura, nel 93,1% secondo i nostri dati). Naturalmente, questa forma di colecistite acuta è difficile da curare con un metodo conservativo, i pazienti hanno bisogno di un trattamento chirurgico, come spesso complicazioni purulente: perforazione, infiltrati, ascessi, peritonite, meno spesso - empiema della cistifellea.

La colecistopancreatite acuta è una forma complicata di colecistite acuta. Come è noto, circa il 60-75% delle persone ha una fiala BDS comune al dotto biliare comune e al dotto pancreatico. La teoria del dotto comune è confermata clinicamente: a causa del riflusso della bile nel dotto pancreatico principale, l'attivazione degli enzimi della ghiandola avviene con lo sviluppo della pancreatite. Questo è spesso osservato in violazione del flusso di bile nel duodeno con coledocolitiasi, papillite e stenosi del BDS. È possibile gettare il succo pancreatico nei dotti biliari e nella cistifellea, che è accompagnato dalla cosiddetta colecistite "enzimatica" (Shaak, 1975), in cui, a causa dell'autolisi delle pareti, la sudorazione della bile avviene senza perforazione a causa degli enzimi pancreatici attivati. Nella colecistopancreatite, i cambiamenti nel pancreas possono essere sotto forma di edema, necrosi dei grassi, necrosi emorragica o pancreatite purulenta, vale a dire lo stesso come nella pancreatite primaria. Sono possibili combinazioni di varie forme di colecistite acuta e pancreatite DL. Pikovsky e Yu.V. Kochnev offre di evidenziare:

I. Colecistopancreatite acuta semplice.

II. Colecistopancreatite acuta ostruttiva.

III. Colecistopancreatonecrosi acuta.

IV. Colecistopancreatonecrosi acuta ostruttiva.

Nella prima forma, il trattamento conservativo è efficace, per tutti gli altri, sono spesso richieste complicazioni come ittero, colangite, peritonite e, di regola, un trattamento chirurgico.

Colecistite acuta con ittero. L'ittero è spesso causato da cause meccaniche, ma in condizioni severe può anche avere una natura parenchimale. Violazioni del passaggio della bile associate a coledocolitiasi o stenosi della MDP, loro combinazioni, nonché pancreatite dovuta alla compressione della porzione terminale della testa del pancedoma edematosa o necrotica modificata del pancreas. Meno comune è la compressione del dotto biliare comune da una cistifellea ingrandita o da linfonodi pericoliodenali ingranditi. Allo stesso tempo, la colangite purulenta si sviluppa rapidamente: la bile è spessa, con pus o bile "bianca", i dotti sono dilatati, le loro pareti sono gonfie e infiltrate, la loro struttura è cambiata. Le forme di infiammazione sono prevalentemente distruttive: flemmonosa e flemmonosa e ulcerosa.

La classificazione clinica presentata delle forme di colecistite acuta è di grande importanza per la pratica clinica, in quanto determina le tattiche chirurgiche.

La colecistite acuta (specialmente le sue forme complicate) è sempre accompagnata da cambiamenti nel fegato. Lo studio della morfologia del fegato ha coinvolto molti scienziati. Abbiamo studiato il fegato utilizzando metodi morfologici e alcuni metodi citochimici in 44 pazienti con forme complicate di colecistite da 27 a 86 anni: in 21 con colecistite ostruttiva distruttiva e in 23 in combinazione con ittero meccanico dovuto a coledocolitiasi, stenosi di MDP o pancreatite. Trovati processi distrofici, più pronunciati nei pazienti con alterata fuoriuscita della bile dal fegato nel duodeno. La stragrande maggioranza di questi pazienti, oltre alla proteina e alla degenerazione grassa degli epatociti, mostrava focolai di necrosi. Oltre ai processi distrofici, tutti i pazienti presentavano infiltrazione infiammatoria del tessuto connettivo interlobulare (Fig. 55), e in pazienti con complicanze da tratto biliare extraepatico e pancreas - infiltrazione intralobulare, spesso con formazione di microascessi. I processi infiammatori e distrofici nel parenchima epatico erano accompagnati da cambiamenti nel contenuto e nella distribuzione degli acidi nucleici e del glicogeno. Il contenuto di quest'ultimo corrispondeva al grado I-II, soprattutto se l'intervento chirurgico è stato effettuato in un secondo momento. La completa assenza o diminuzione del contenuto di glicogeno indica profondi cambiamenti o necrosi di epatociti (Kartasheva, 1971). Glicogeno convertendo in

Fig. 55. Infiltrazione infiltrante del tessuto connettivo interlobulare.

Colorato con ematossilina-eosina. SW. 600

l'acido glucuronico, è coinvolto nella neutralizzazione dei prodotti tossici, pertanto, con una diminuzione del glicogeno nel fegato, diventa meno resistente agli effetti tossici. Questi cambiamenti morfologici sono accompagnati da insufficienza epatica, che dimostra la necessità di un trattamento chirurgico tempestivo e adeguato.

Clinica. Le manifestazioni cliniche della colecistite acuta dipendono sia dalla forma di infiammazione della colecisti, sia dal coinvolgimento dei dotti biliari, del pancreas e della durata della malattia, dallo sviluppo di complicanze.

Colecistite acuta, così come la colelitiasi, le donne soffrono 5 volte più spesso rispetto agli uomini. La possibilità di infiammazione acuta della colecisti e durante l'infanzia, anche nei neonati, non è esclusa.

La malattia inizia in modo acuto, improvvisamente, più spesso dopo aver mangiato, soprattutto in forma acuta o grassa, con la comparsa di dolore nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio con la loro caratteristica irradiazione sulla spalla destra, scapola o clavicola, vale a dire. proprio all'inizio si svolge la colica epatica. Tuttavia, il dolore non passa, aumentando gradualmente. L'irradiazione del dolore può essere dietro lo sterno - sindrome colecistocardica. Spesso il dolore prende il fuoco di Sant'Antonio, diventa insopportabile. Quasi tutti i dolori sono accompagnati da nausea e vomito, che assume un carattere testardo e non porta sollievo. I pazienti lamentano anche sete, secchezza delle fauci, febbre, debolezza, sudorazione, malessere, brividi, prurito, scolorimento delle urine e delle feci.

All'esame del paziente, la leggera sclera ikterichnost e le mucose, anche in assenza di altri segni di ittero ostruttivo, attira l'attenzione. Quando si osservano questi ultimi vari gradi di gravità delle mucose gialle e della pelle, si gratta. La temperatura è aumentata da subfebrile a numeri alti - 39-40 ° C. Il polso è accelerato, la tachicardia, la tendenza all'ipotensione è espressa.

La lingua è ricoperta da una fioritura biancastra o grigio-giallastra, asciutta. L'addome è un po 'limitato nell'atto di respirare nelle sezioni superiori, ma potrebbe esserci un gonfiore. Quando la palpazione superficiale nella maggior parte dei pazienti nell'ipocondrio destro è determinata da tensioni muscolari di varia gravità. La rigidità può essere determinata nell'epigastrio (sintomo di Kerte). È spesso possibile palpare una colecisti ingrossata, tesa e dolorosa (69%), che non nega il blocco della cistifellea, poiché non è sempre disponibile alla palpazione a causa della tensione pronunciata della parete addominale o del suo spessore eccessivo (Fig. 56). La cistifellea palpabile con colecistite ostruttiva sullo sfondo di ittero non deve essere confusa con il sintomo di Courvosier, caratteristica del tumore e del pancreas MDP. In entrambi i casi, vi è ittero, ma nel processo tumorale, la vescica senza segni di infiammazione acuta, indolore, si accumulerà per la bile. I sintomi di Ortner, Mussi-Georgievsky, Voskresensky, Mayo-Robson, Murphy, Zakharyin, Kera, Shchetkin-Blumberg sono positivi. Il fegato è aumentato con colecistite ostruttiva leggermente, e con ittero - da 2-3 cm.

Fig. 56. Palpazione della cistifellea

La condizione dei pazienti al momento del ricovero può essere soddisfacente, moderata, grave. Tuttavia, la gravità della condizione dipende non solo dalla gravità dei cambiamenti infiammatori nella cistifellea, dotti e pancreas, ma anche dalla presenza di comorbidità: cardiovascolari, polmonari, combinazioni di esse. L'obesità di grado 2-3 è stata osservata nel 19% dei pazienti, diabete mellito - nel 2,5%.

Complicazioni. Come notato sopra, anche con la colecistite acuta semplice, a causa della completa ostruzione del dotto cistico con una pietra e dell'infiammazione cronica, si può sviluppare un edema della cistifellea (Fig. 57). Quando è l'assorbimento dei pigmenti della mucosa, che continua a produrre un liquido sieroso chiaro. La cistifellea è allungata, aumentando di volume. Di solito, dopo la formazione di idropisia, scompaiono le coliche epatiche, ma nell'ipocondrio compare una sensazione di pesantezza o di corpo estraneo. La condizione generale non soffre. La temperatura è normale L'emodinamica è stabile. L'addome è una formazione morbida, spesso palpabile, tesa, tesa, dolorosa nell'ipocondrio destro, spostata insieme alle escursioni respiratorie del fegato. Quest'ultimo non è aumentato. Non ci sono segni di infiammazione acuta.

L'empiema della cistifellea si sviluppa a causa dell'aggiunta di infezione in presenza di idropisia e più spesso dopo colecistite ostruttiva. Natura della microflora

Fig. 57. Irrigazione della cistifellea

lo stesso che nell'infiammazione acuta. Nel lume della cistifellea c'è il pus. Le pareti sono sempre cambiate: ispessite a causa di edema e infiltrazione infiammatoria, ipertrofia e sclerosi. Sulle mucose e ulcerazioni. Secondo i nostri dati, l'empiema è più spesso rilevato durante le operazioni ritardate per ridurre l'infiammazione. La condizione dei pazienti è abbastanza soddisfacente. Alcuni pazienti osservano una temperatura subfebrilare, un dolore doloroso nell'ipocondrio destro. Il fegato non è ingrossato, con la palpazione, la formazione è un po 'più dolorosa che con l'idropisia. Con una esacerbazione del processo purulento cronico nella colecisti, si sviluppa una clinica di tipica colecistite acuta ostruttiva.

L'infiltrazione nello spazio subepatico si forma a causa della restrizione, di regola, di una cistifellea alterata distruttivamente al duodeno, al colon trasverso e all'omento omento. Clinicamente, ci sono tutti i segni di infiammazione insiti nella colecistite acuta, ma l'infiltrazione è sempre palpabile in dimensioni molto più grandi delle dimensioni della cistifellea. Questo infiltrato non ha confini chiari. Con un decorso favorevole, può dissolversi, spesso supponendo con la formazione di ascessi subepatici.

L'ascesso subepatico è caratterizzato dall'accumulo di bile purulenta, pus attorno a una cistifellea alterata in modo distruttivo, spesso con una perforazione coperta. Le pareti di questo ascesso sono il fegato, i cappi intestinali e l'omento. Con gli ascessi, le condizioni del paziente peggiorano: il dolore si intensifica, i segni di intossicazione purulenta sono espressi (temperatura 38-40 ° C, tachicardia, debolezza, brividi, vomito). Il fegato è ingrandito, si possono osservare fluttuazioni nella proiezione dell'infiltrato, aumenti della tensione muscolare, aumenti dei sintomi positivi di Shchetkin-Blumberg. È necessario un trattamento chirurgico urgente.

La perforazione della cistifellea è accompagnata dallo sviluppo di peritonite locale o diffusa con forme distruttive di colecistite acuta. Con la perforazione, il dolore si intensifica, la condizione peggiora, i segni di intossicazione aumentano: lingua secca, linguetta, vomito, tachicardia, ipotensione. Debolezza e debolezza aumentano. L'addome è gonfio, partecipa debolmente all'atto del respiro, con la palpazione superficiale, il dolore locale pronunciato o diffuso e la tensione sono determinati. Con la peritonite diffusa, si nota il fluido libero, i rumori della peristalsi intestinale sono indeboliti e Shchetkin-Blumberg è un sintomo positivo. Una caratteristica della peritonite biliare è l'estrema severità dei pazienti. Va ricordato che lo sviluppo della peritonite bile è possibile senza perforazione della cistifellea con colecistopancreonecrosi enzimatica, quando la bile suda attraverso le pareti alterate della cistifellea.

A volte, durante le aderenze della cistifellea all'intestino duodenale o trasversalmente a causa di un lungo decorso della malattia del calcoli biliari, la perforazione si verifica nell'intestino con la formazione di fistole intestinali cistiche. Questo può essere accompagnato da una clinica di ostruzione intestinale acuta sulla base dell'ostruzione intestinale con calcoli biliari. La frequenza di questa complicanza è, secondo la letteratura, lo 0,42% e, secondo i nostri dati, lo 0,19% dei casi.

Colangite si verifica principalmente con una combinazione di colecistite acuta con ittero ostruttivo a causa di coledocolitiasi, stenosi di MDP e pancreatite. In questo caso, v'è una molto grave pazienti con sepsi: ittero grave della pelle e delle mucose, brividi stordimento con inzuppando sudore, debolezza, tachicardia, ipotensione, epatomegalia, splenomegalia e talvolta, segni di insufficienza epatica acuta o insufficienza renale acuta (OPPN). La colangite purulenta può essere complicata da ascessi colangitici del fegato.

L'OPPN è caratterizzato da un grado estremo di gravità della condizione dei pazienti: aumentando l'ittero con un aumento delle dimensioni del fegato, estremamente raramente, con necrosi massiva, è possibile una riduzione delle sue dimensioni. Ascite, segni di ipertensione portale, splenomegalia, odore epatico, tachicardia acuta, aumento dell'ipotensione, segni di insufficienza cardiovascolare: aritmia fino a edema polmonare sono caratteristici. Il sistema nervoso centrale soffre: aumento della adynamia, letargia, meno euforia, completa perdita di coscienza. Quasi sempre ci sono segni di insufficienza renale: oliguria, anuria, cioè l'immagine d'insufficienza di poliorgano si sviluppa, i pazienti muoiono più spesso.

Diagnosi. Con un tipico decorso clinico della colecistite ostruttiva, non è difficile fare una diagnosi. attacco dolore acuto con irradiazione tipica, collegamento con disturbo dieta, la storia del dolore parossistica, la bile vomito, sclera ikterichnost, lingua secca, La Défense nel quadrante in alto a destra e la palpazione di un ingrossamento segni cistifellea dolorosi di irritazione locale del peritoneo, alta leucocitosi, ha accelerato la velocità di sedimentazione degli eritrociti - tutto caratteristica della colecistite acuta. Tuttavia, nelle forme complicate della malattia, così come nei pazienti anziani con presenza di malattie concomitanti che mascherano il quadro della condizione acuta, la diagnosi non è così semplice. L'attenzione è rivolta al ricovero in ritardo dei pazienti in ospedale: solo il 50% di loro arriva entro un giorno dal momento della malattia, più del 30% - dopo tre giorni, e il resto spesso dopo una settimana e più tardi, soprattutto con ittero. Molti pazienti sono già stati trattati per convulsioni e sono consapevoli della loro colelitiasi, ma stanno cercando di fermare un altro attacco da soli con non solo antispastici, ma anche analgesici. Ci sono anche errori medici quando i medici dell'ambulanza cercano di fermare un attacco doloroso con iniezioni di antispastici, vanno due o tre volte e solo poi vanno all'ospedale; a volte dopo il sollievo di un attacco doloroso, anche l'esecuzione dei blocchi di novocaina, i pazienti vengono rilasciati dai pronto soccorso dell'ospedale.

Aiuta la diagnosi delle analisi del sangue: leucocitosi con uno spostamento a sinistra della formula dei leucociti, accelerazione della VES. Nell'analisi delle urine, alta densità, pigmenti biliari, globuli rossi freschi e più spesso lisciviati, cilindri ialini e granulari, vengono determinati alti valori di diastasi. Con colestasi meccanica, sterkobilin non viene rilevato nelle feci.

Molto importante è la determinazione dei campioni di fegato biochimici su cui giudicare il suo stato funzionale, non solo per confermare la diagnosi di colecistite acuta, ma anche per i segni di insufficienza epatica, il più delle volte osservato in forme complicate, violazione del deflusso della bile dal fegato. In questi pazienti, abbiamo notato un aumento della bilirubina di 4 volte rispetto ai pazienti con colecistite ostruttiva. Hanno anche espresso disproteinemia a causa del basso contenuto di albumina, ridotto rapporto A / G. L'aumento del contenuto di alfa e beta globuline è un indicatore specifico del danno epatico, e in combinazione con una maggiore attività di aminotransferasi indica la presenza di cambiamenti pronunciati nell'organo, in particolare i processi necrobiotici in esso, come confermato dai nostri studi morfologici. È importante determinare i fattori della coagulazione e dei sistemi di anticoagulazione. La disfunzione della coagulazione si manifesta con una diminuzione dell'attività VSC e protrombina (PTI) con un aumento significativo del fibrinogeno e una diminuzione dell'attività fibrinolitica. È consigliabile determinare i campioni di sublime e timolo, urea.

Il dottore deve ricordare che con questa malattia, il contenuto di vitamina C, così come potassio, sodio e oligoelementi in plasma ed erythrocytes, cambia. C'è una goccia nell'attività funzionale delle ghiandole surrenali. La correzione è importante, specialmente nel periodo postoperatorio, quando le funzioni epatiche sono ancora più influenzate dall'anestesia e dal trauma operatorio.

È consigliabile che tutti i pazienti conducano un ECG e una visita di un medico generico, nonché una fluoroscopia del torace e delle cavità addominali. Mentre la cistifellea e calcoli biliari spesso inaccessibili al controllo, ma si può vedere segni indiretti di colecistite e la pancreatite: limitando la mobilità del diaframma, pneumatosi angolo epatica o colon trasverso, lisciato i contorni dei muscoli della schiena a sinistra.

Il metodo diagnostico degli ultrasuoni ha ampliato le capacità diagnostiche, particolarmente prezioso non solo per la non invasività, ma anche per quasi il 100% dell'informatività. Questo metodo rende colecisti e cambiamento chiaramente definito: aumento delle dimensioni, ispessimento e pareti infiltrazione (Figura 58) e fibra paravescicale e l'adiacente deformazione tessuto epatico, circuiti raddoppio, accumulo di liquido sotto forma di un cerchio attorno alla cistifellea e la presenza di pietre. Non meno importante è la specificazione delle dimensioni e della struttura del fegato, la presenza di chiari segni di ascesso.

Fig. 58. Ultrasuoni. Colecistite distruttiva acuta

Con la colestasi meccanica vengono visualizzati i dotti biliari: è possibile determinare il grado di espansione, il livello e la causa dell'ostruzione (pietre, stenosi), la natura dei cambiamenti della parete (gonfiore, infiltrazione). Visualizzazione e pancreas sono disponibili. Modificando la dimensione, la natura della loro (diffusa, locali) circuiti di compressione definizione dei vasi vena cava e mesenterici inferiori, soprattutto ehostruktury può giudicare sulla forma di pancreatite. Inoltre, è osservabile l'accumulo di liquido nelle cavità addominale e pleurica. In generale, l'ecografia non solo conferma la diagnosi di colecistite acuta, ma specifica anche la sua forma, le complicanze, che svolgono un ruolo cruciale nel determinare le tattiche chirurgiche. L'ecografia dinamica consente di valutare l'efficacia della terapia o la comparsa di complicanze.

Disponibile, anche se meno informativo, è EGDS, specialmente nei pazienti con ittero: gastroduodenite superficiale o erosiva emorragica, tipica di colangite e pancreatite, rigonfiamento della parete posteriore del duodeno nella pancreatite acuta. È inoltre possibile valutare i cambiamenti nel BDS, l'assenza o il flusso di bile, la sua natura.

Una frequente combinazione di colecistite acuta con pancreatite acuta e persino necrosi pancreatica è in una certa misura controindicazione per ERCP, anche se in grandi cliniche con specialisti qualificati viene eseguita e considerata la più grave con ittero mostrato per determinare la causa della colestasi (accuratezza al 100% ), ma anche per il drenaggio nasobiliare a scopo di decompressione e riabilitazione in presenza di colangite.

Meno pericolosa e sufficientemente informativa è la laparoscopia, che consente di chiarire la natura dell'infiammazione della cistifellea durante l'ispezione (Fig. 59). Nella maggior parte dei pazienti con colecistite acuta, la cistifellea è coperta da un epiploon infiltrato, ma con l'aiuto del manipolatore, l'epiploon può essere separato su una piccola porzione della parete della cistifellea, meglio nell'area inferiore. Il desiderio di rilasciare l'intera vescica può essere complicato dalla peritonite durante la perforazione della vescica o l'accumulo di pus nello spazio subpatico. Durante la puntura, la gravità dei cambiamenti infiammatori è anche giudicata dalla natura dei contenuti cistici: bile torbida, pus - con infiammazione flemma, emorragica con un odore sgradevole - con colecistite gangrenosa. Tuttavia, la puntura non dovrebbe avere un valore diagnostico, ma terapeutico. La laparoscopia specifica la presenza o l'assenza di essudato nella cavità addominale, la sua natura (sierosa, biliare, purulenta, emorragica), così come i segni di pancreatite: insieme all'essudato emorragico della placca di steatonecrosi, ecc.

Fig. 59. EndoPhoto. Laparoscopia.

La laparoscopia è un metodo invasivo e per scopi diagnostici deve essere usata molto raramente, se è impossibile fare una diagnosi corretta usando gli ultrasuoni. È di natura prevalentemente terapeutica, con una diagnosi consolidata, è utilizzato con un grado estremo di rischio di chirurgia nelle persone anziane con gravi comorbilità, quando il trattamento conservativo è inefficace.

La TC ha un grande valore diagnostico: consente di ottenere un'immagine della cistifellea, dei dotti biliari, del pancreas, del fegato, del duodeno con formazioni patologiche incluse in essi. Viene sempre più utilizzato nella chirurgia programmata, ma il suo uso nella chirurgia d'urgenza è molto problematico.

La ricerca radioisotopica e la reoepatografia (RGG) possono essere preziose. Quest'ultimo permette di determinare le caratteristiche del flusso ematico epatico e il grado del suo cambiamento nella colecistite acuta, che, insieme agli studi biochimici, consente di chiarire lo stato funzionale del fegato, di predire l'esito e la convenienza del trattamento chirurgico o conservativo tempestivo. Tuttavia, CT, ricerca radioisotopica e WGH sono possibili solo in centri specializzati. In pratica, gli ultrasuoni e l'EGD sono più disponibili, consentendo la diagnosi nella maggior parte dei pazienti.

In alcuni casi, è necessario condurre una diagnosi differenziale con entrambe le malattie degli organi addominali e delle malattie cardiache.

Prima di tutto, è necessario condurre una diagnosi differenziale con pancreatite. Piuttosto, specifica quale pancreatite è questa: colecistopancreatite primaria o acuta. In entrambi i casi, i sintomi della pancreatite sono chiaramente definiti: la grave condizione di pazienti, dolore da herpes, vomito ripetuto, disturbi emodinamici, cianosi, rigidità o tensione nell'epigastrio, sintomi positivi della resurrezione, Mayo-Robson, sintomi peritoneali. I cambiamenti di amilasi, tripsina, lipasi sono noti, determinazione della diastasi nelle urine, leucocitosi alta, ecc. Sono più accessibili. Si distinguono i loro sintomi di colecistite acuta: l'irradiazione del dolore, diversa da quella descritta, alla spalla destra, scapola o clavicola, tensione e palpazione della colecisti, sintomi positivi di Ortner, Kehr, Zakhar'in, Murphy. La storia è molto importante: attacchi di colica epatica in passato, molti pazienti sanno di avere una malattia alla colecisti. L'ultrasuono è cruciale.

A volte è necessario effettuare una diagnosi differenziale con appendicite acuta, che di solito è associata ad una posizione elevata del cieco e appendice o una posizione bassa (ingrandimento) del fegato, quando la colecisti ingrandita può raggiungere la regione iliaca, così come con la diffusione dell'essudato con colecistite lungo il canale laterale destro fossa iliaca. Nella prima situazione, l'appendicite acuta si manifesta con segni di colecistite acuta: la tensione muscolare locale nell'ipocondrio destro, nella seconda colecistite acuta è accompagnata da segni di appendicite acuta: sintomi locali nella regione iliaca. La diagnosi aiuta a determinare le peculiarità del dolore e la loro irradiazione, la storia della patologia della cistifellea, i dati oggettivi (ikterichnost sclera, palpazione della cistifellea, ecc.). L'ultrasuono è cruciale.

A volte è necessario differenziare la colecistite acuta con un'ulcera gastrica perforata coperta, o meglio un'ulcera duodenale, soprattutto quando i sintomi locali sono simili a quelli della colecistite acuta: dolore, tensione, infiltrazione palpabile, segni di irritazione peritoneale locale. Aiuta a chiarire la natura del dolore all'inizio della malattia - con la perforazione sono inaspettati e molto forti, ma presto diminuiscono, e con la colecistite possono anche essere forti (colica epatica), ma duratura. Il vomito è più caratteristico della colecistite. Molto importante è la storia: gastrica o epatica. Metodi speciali di ultrasuoni e EGDS stabiliscono la diagnosi corretta.

Nelle donne in età fertile, è necessario escludere la patologia ginecologica acuta, in particolare le malattie infiammatorie acute: annessite, salpingite, quando può esserci un'irradiazione del dolore nell'ipocondrio destro a causa dell'irritazione del nervo frenico. Le donne dovrebbero sempre avere una storia adeguata; per qualsiasi patologia acuta degli organi addominali, il medico deve condurre un esame vaginale. L'ecografia non solo della cistifellea, ma anche della piccola pelvi, chiarisce la natura della patologia.

La polmonite inferiore destra può essere accompagnata da sintomi di colecistite acuta: dolore nell'ipocondrio, temperatura elevata, tensione muscolare locale e dolore severo nella proiezione della cistifellea, alta leucocitosi. L'anamnesi (fattore catarrale), l'auscultazione obbligatoria dei polmoni per tutti i pazienti e una fluoroscopia con sondaggio non solo dell'addome, ma anche della cavità toracica, rendono possibile evitare un errore nella diagnosi.

Difficile, ma richiede una diagnosi differenziale con angina e infarto miocardico. In primo luogo, la sindrome colecistocardica si presenta spesso, specialmente nella colecistopancreatite: irradiazione nell'ipocondrio sinistro, nella regione del cuore. Allo stesso tempo, è possibile l'angina riflessa e anche l'ischemia miocardica acuta, fino allo sviluppo dell'infarto del miocardio. Tuttavia, sono in presenza di indicazioni assolute per la chirurgia non sono una controindicazione. Sì, e tutti i medici sanno che dopo l'intervento chirurgico, la maggior parte dell'angina scompare, la circolazione del sangue miocardico migliora. Tuttavia, la chirurgia per l'infarto del miocardio è molto pericolosa quando viene fatta una diagnosi errata di colecistite acuta. In questi casi, anche la laparotomia diagnostica può causare la morte del paziente. Pertanto, tutti i pazienti devono avere un ECG, un'ecografia, una consulenza con un terapista e talvolta un cardiologo.

Trattamento. Le tattiche di trattamento chirurgico per la colecistite acuta sono state definite nel VI plenum del consiglio di amministrazione della Società sindacale dei chirurghi (1956) e nel XXIII Congresso internazionale dei chirurghi (1969). In colecistite acuta, è stato deciso di applicare tattiche di trattamento attivamente in attesa, e di effettuare il trattamento chirurgico secondo indicazioni di emergenza diverse ore dopo il ricovero in presenza di colecistite distruttiva complicata da perforazione, peritonite, ecc. Con l'inefficacia del trattamento conservativo effettuato entro 48-72 ore, vengono eseguite operazioni urgenti. Le operazioni ritardate sono effettuate sulla subsidenza di eventi acuti.

Tutti sono sottoposti a terapia conservativa. Consiste nell'aspirazione di contenuti gastrici con vomito persistente (sondino nasogastrico), conduzione di blocchi di novocaina (paraumbilical, perirephalic) (Figura 60). È consigliabile e coerente. Sono prescritti farmaci antispastici e analgesici, antibiotici, principalmente escreti nella bile e affetti da E. coli e cocchi microflora: tetraoleana, ampicillina, meticillina, cefalosporine, gentamicina, ecc. Per rimuovere l'intossicazione, l'emodiluizione viene eseguita forzando il diuretico. Quando la colecistopancreatite viene utilizzata terapia anti-enzimatica: orgoglio, contrykal, sandostatina, nonché 5-fluorouracile, acido aminocaproico. La terapia epatica è necessaria - 5,0% di soluzioni di glucosio con insulina, reopolyglukine, un complesso di vitamine del gruppo B, aminofillina, Essentiale e altri.Quando i sintomi di insufficienza epatica sono mostrati ormonali

Fig. 60. Blocco parafilico

la terapia. È consigliabile assegnare e desensibilizzare i farmaci - suprastin, Dimedrol, ecc. Gli stupefacenti non vengono utilizzati perché possono inibire il centro respiratorio, che è pericoloso per i pazienti anziani in presenza di ipossia dovuta a patologia cardiaca e polmonare. Dalle prime ore di ospedalizzazione, la terapia intensiva deve essere effettuata in collaborazione con l'anestesista e il terapeuta, preferibilmente in un'unità di terapia intensiva o unità di terapia intensiva. Solo un tale principio di trattamento permetterà all'omeostasi di essere aggiustata più rapidamente e di eseguire un intervento d'urgenza 23 ore dopo il ricovero in presenza di colecistite distruttiva complicata da peritonite.

La colecistite acuta dovuta al trattamento conservativo può procedere in base al tipo di infiammazione attenuante. Ma con le forme distruttive, spesso avviene un decorso progressivo, e il risultato della malattia dipende dai tempi delle operazioni (Borisov et al., 2003). Se la terapia conservativa condotta è inefficace entro 48 ore, deve essere eseguita un'operazione urgente.

Le forme distruttive di infiammazione hanno cambiamenti irreversibili, il trattamento conservativo contribuisce solo alla soppressione dell'infezione, alla riduzione dell'intossicazione. Il desiderio eccessivo di ottenere l'effetto della terapia conservativa non è giustificato, poiché il processo infiammatorio in molti pazienti non è così tanto arrestato quanto complicato dalla perforazione della cistifellea, della peritonite, della colangite, dell'OPNP. In tali casi, il paziente viene operato di nuovo per ragioni di emergenza, ma già in una data successiva, che porta ad una elevata mortalità postoperatoria, soprattutto tra l'età anziana e senile, sullo sfondo di gravi comorbidità e un significativo indebolimento delle capacità compensative dell'organismo.

La terapia conservativa aiuta circa i 2/3 dei pazienti (70%) che sono ammessi per cure di emergenza. La sua efficacia deve essere determinata non solo da parametri clinici e di laboratorio, ma anche da ultrasuoni ripetuti. Dopo 5-10 giorni, deve essere eseguita una operazione (ritardata) anticipata, senza scaricare il paziente. Allo stesso tempo, nonostante l'assenza di segni clinici di infiammazione, possono essere rilevati colecistite flemmatica o empiema della vescica, a volte colecistite gangrenosa e pancreatonecrosi grassa.

Quando i pazienti rifiutano l'operazione, dovrebbero essere raccomandati in modo pianificato entro 2-3 mesi. Tuttavia, i pazienti di età avanzata e anziana spesso non offrono affatto un intervento chirurgico, sebbene tali pazienti spesso con l'insorgenza di colecistite acuta "attraversassero" tutti gli ospedali chirurgici.

Per forme complicate di colecistite acuta, gli interventi di chirurgia laparotomica sono utilizzati in anestesia generale. La colecistectomia viene eseguita dalla cervice o dal fondo (più spesso) dalla mediana superiore o accessi laterali a destra (Fedorova, Kocher). I vantaggi e gli svantaggi, indicazioni per questi metodi di colecistectomia sono delineati nella conferenza sulla colelitiasi.

Durante le operazioni sono importanti metodi di ricerca intraoperatoria: ispezione, palpazione, percependo condotto necessariamente condurre colangiografia intraoperatoria, e un dotto biliare comune a livello e holedohofibroskopii, con rare eccezioni, quando è razbuzhirovat impossibile obliterata dotto cistico, non gepatoholedoh allargato, segni di colestasi meccanico clinico e anamnestico. L'informatività del metodo con ipertensione biliare è elevata: i dotti biliari sono sempre dilatati, i calcoli biliari sotto forma di difetti di riempimento vengono rilevati, il grado di perturbazione della pervietà del contrasto attraverso il BDS è determinato, spesso in combinazione con i calcoli. Contrasto riflusso al dotto pancreatico è spesso notato con pancreatite. Tale informazione oggettiva permette di determinare la quantità di intervento sui dotti biliari extraepatici dopo la rimozione della cistifellea. La coledochotomia è indicata in presenza o sospetto di calcoli nei dotti biliari, nel caso di stenosi MDP, pancreatite con un ingrandimento significativo (più di 1 cm di diametro) di epatocarcocolato. Quando la coledocotomia choledochofibroscopy è ampiamente utilizzata. Ha sia valore diagnostico (identificazione di pietre, stenosi di MDP, la natura di colangite), e terapeutico (rimozione di pietre sotto controllo visivo, riabilitazione dei dotti sul tavolo operatorio). La colangite è solitamente fibrinosa o ulcerosa fibrinosa.

Dopo aver rimosso le pietre con una buona pervietà BDS, una sutura sorda può essere applicata al foro coledocotomico con drenaggio esterno attraverso il moncone del dotto cistico (secondo Halsted-Pikovsky, Vishnevsky o Keru). Se irrisolto ostacolo corrente bile al duodeno (stenosi OBD secondo o terzo grado, pietre multiple, pancreatite con notevole parte retroduodenalnoy compressione del dotto biliare comune, così come la presenza di più calcoli nei dotti biliari intraepatiche) deve essere soddisfatto SDHDA con drenaggio biliare nadanastomoznym attraverso il moncone del dotto cistico.

La chirurgia d'urgenza di colecistite acuta drenaggio esterno consigliabile dei dotti biliari, non solo in presenza di zhelchestaza e colangite, ma colecistite ostruttiva e distruttiva, soprattutto se le condizioni del paziente non consente di effettuare una verifica approfondita dei condotti. Il drenaggio dei dotti è anche mostrato in situazioni in cui le pareti del dotto biliare comune sono così alterate che l'esecuzione di SCDS non è solo pericolosa, ma anche impossibile, dal momento che l'eruzione delle pareti da materiale di sutura avviene. Questi pazienti hanno bisogno di operazioni ripetute per eliminare la colangite.

Con la necrosi pancreatica viene eseguita l'addominazione o criodistruzione del pancreas con omentopancreatopessi e drenaggio lombare della borsa omentale.

Le operazioni per la colecistite acuta con peritonite diffusa richiedono il drenaggio della cavità addominale attraverso i contraccettivi, spesso lo spazio subpatico con l'aiuto di un tampone "sigaretta". Quando si esegue il drenaggio esterno dei dotti biliari extraepatici, si raccomanda di utilizzare un tubo aggiuntivo di diametro maggiore sul drenaggio esterno, che previene lo sviluppo di peritonite biliare o ascesso subpatico in caso di prematura rimozione accidentale del drenaggio.

Nei pazienti indeboliti, la ferita laparotomica viene suturata a strati con suture provvisorie aggiuntive attraverso tutti gli strati della parete addominale, ad eccezione del peritoneo.

Le operazioni con tali tattiche chirurgiche sono accompagnate da un'elevata mortalità postoperatoria - dal 6 al 10%, e nei pazienti anziani - fino al 45% (Borisov et al., 2003).

Aderendo alle tattiche descritte di trattamento dei pazienti con colecistite acuta, la clinica di malattie chirurgiche di SSMU ha l'esperienza di trattamento chirurgico di 2630 pazienti con un tasso di mortalità del 6,6%. Nella colecistite ostruttiva, è pari al 2%, e in combinazione con la patologia dei dotti biliari e pancreatite - 9%, vale a dire 4,5 volte più alto. Quando si eseguivano operazioni in condizioni di emergenza, il più alto tasso di mortalità era del 19,6%, durante le operazioni urgenti - 7,6%, e non c'erano risultati letali durante le prime operazioni. Non ci sono stati decessi nel gruppo operato con colecistite ostruttiva prima dei 60 anni. Morto pazienti di età superiore a 60 anni in combinazione con forme colecistite distruttive patologia extraepatica dotto biliare e pancreatico necrosi dovuta OPPN, peritonite, colangite, purulenta, spesso con ascessi, necrosi pancreatica, patologia cardiaca e polmonare. Oltre 60 anni, il 70% è stato operato, di cui oltre 70 anni - 53%, vale a dire. ogni secondo, terzo paziente aveva bisogno di un'emergenza o di un'operazione urgente per ragioni assolute. In genere, questi pazienti avevano una malattia cardiovascolare o polmonare, l'obesità, il diabete a volte, complicazioni che ogni terzo paziente erano la causa di morte (31% - insufficienza cardiaca acuta, embolia polmonare (EP), la polmonite). Nel 69% dei decessi, la causa della morte era rappresentata dalle complicanze della colecistite acuta: peritonite, insufficienza renale acuta o epatica, necrosi pancreatica, ascessi epatici.

L'uso diffuso di infusioni intraportali al momento e dopo l'operazione ha permesso di ridurre la mortalità postoperatoria dal 9 al 4%, e con l'uso di EPST - al 3,6% (Fig. 61).

L'esito delle operazioni è influenzato dai tempi di ammissione dei pazienti dal momento della malattia. All'ammissione di pazienti il ​​primo giorno tra la mortalità operata è stata del 3,1%, e in una data successiva - 10,6%, vale a dire. aumentato di 3,4 volte. In casi estremamente gravi di vecchiaia in presenza di insufficienza multipla d'organo quando la chirurgia radicale è insopportabile, mostrando un intervento chirurgico minimo, può migliorare lo stato - colecistostomia, ma è consigliabile se accettabile dotto cistico e in assenza di cistifellea cancrena, peritonite. Al fine di migliorare i risultati del trattamento delle malattie delle vie biliari extraepatiche negli anziani, le persone sono alla ricerca di altri metodi di operazioni di risparmio, in particolare quelli mini-laparotomici.

Fig. 61. Bougienage e incannulamento della vena ombelicale

Di norma, una piccola incisione (5-10 cm) della parete addominale nell'ipocondrio destro sopra la cistifellea allargata viene effettuata in anestesia locale di infiltrazione. Quest'ultimo è accuratamente recintato con i tovaglioli di garza e svuotato dalla puntura. Il fondo della bolla prima dell'apertura è pre-cucito con una cucitura a cordoncino, poi il lume viene aperto, le pietre vengono rimosse, il mastice viene rimosso, sono convinti della pervietà del dotto cistico. Il tubo inserito nel lume viene fissato con una rete di punti. Con pochi punti, la parete della cistifellea viene suturata al peritoneo parietale nell'area dell'incisione (figura 62). La ferita della parete addominale è suturata strettamente al tubo. Lo scopo di tale operazione è di svuotare la cistifellea dai contenuti e dalle pietre infette, nonché di decomprimere l'albero biliare. Dopo aver rimosso il tubo di drenaggio dalla cistifellea, il colpo della ferita guarisce per seconda intenzione.

Particolare importanza è attribuita alla mikroholetsistostomii laparoscopica (LMHS), mikroholetsistostomii transepatico percutanee (CHCHPMHS) permettendo sanificare cistifellea e condotti dalle soluzioni di antibiotici infezioni, eliminano ipertensione biliare. L'infiammazione acuta viene interrotta per 3-4 giorni, il trattamento chirurgico radicale viene eseguito in un periodo più favorevole, che consente di ridurre la mortalità di 3 volte. La colecistocholangiografia consente una diagnosi dettagliata e problemi tattici sin dalle prime ore in cui il paziente è in clinica.

Recentemente, in connessione con l'introduzione nella pratica clinica delle moderne tecnologie endoscopiche (LCE e EPST), è diventato possibile cambiare la strategia di attesa attiva per la gestione dei pazienti con colecistite acuta attiva. Molti chirurghi con lo sviluppo di tecniche LCE ed EPST in chirurgia programmata hanno iniziato ad applicare questi metodi al trattamento di pazienti con colecistite acuta. LCE è possibile con colecistite ostruttiva, quando non vi è infiltrato infiammatorio e peritonite diffusa, ittero. I termini migliori sono i primi 3-4 giorni dal momento della malattia. L'ecografia è importante, consentendoti di vedere i cambiamenti infiltrativi e le condizioni di altri organi.

All'inizio dell'operazione, è necessaria una puntura della cistifellea con aspirazione del contenuto per alleviare la tensione e facilitare la cattura del muro con uno strumento o lampeggiante

Fig. 62. Colecistostomia

cistifellea alterata distruttivamente per la sua trazione adeguata. La preparazione e la visualizzazione particolarmente attente degli elementi del collo vescicale, l'uso di un polpastrello di gomma o di uno speciale contenitore in pietra per la perforazione della vescica e molte altre caratteristiche tecniche sono obbligatori. Tutti i pazienti devono sottoporsi a colangiografia operatoria, se non fosse possibile eseguire EHCP e EPST, drenaggio dei dotti biliari, riabilitare lo spazio subpatico con antisettici e drenarlo. In presenza di pietre nell'epatocoledocolto, la coledocotomia laparoscopica è possibile in alcuni pazienti, ma è preferibile eseguire l'EPST dopo 1-2 giorni. Alle prime difficoltà di LCE, è necessaria una transizione alla laparotomia. Nel centro epatico, viene data preferenza all'Esecuzione del LCE durante le prime operazioni, ad es. attenuando l'infiammazione acuta.

Attualmente, per migliorare i risultati del trattamento chirurgico di pazienti con forme complicate di colecistite acuta, tattiche chirurgiche attive e l'uso di moderne tecnologie di trattamento chirurgico, sono necessari metodi moderni di disintossicazione (emodiluizione con diuresi forzata, emoglobina e linfodrenaggio, infusioni intraportali, ecc.) mortalità postoperatoria fino all'1,5%.

Pertanto, la frequenza della colecistite acuta sullo sfondo della colelitiasi, lo sviluppo delle sue forme distruttive e complicate, specialmente negli anziani, richiede una diagnosi tempestiva e la riabilitazione chirurgica dei pazienti con colelitiasi mediante tecnica laparoscopica. Il trattamento terapeutico della colecistite cronica senza spina dorsale, la sverminazione dell'opportofilia, il trattamento termale è la chiave per prevenire la colecistite distruttiva acuta.