Diagnosi differenziale di ittero ostruttivo

L'ittero meccanico deve essere differenziato principalmente da ittero sovrareepatico (emolitico) ed intraepatico (parenchimale).

Diagnosi differenziale dell'ittero ostruttivo con ittero emolitico - quest'ultimo si verifica a seguito dell'intenso esaurimento dei globuli rossi o dei loro precursori immaturi con un'aumentata formazione di bilirubina non coniugata. Il suo sviluppo è promosso da veleni emolitici, tossine batteriche, farmaci, trasfusioni incompatibili con il gruppo e sangue Rh, malattie autoimmuni, iperfunzione delle cellule del sistema reticoloendoteliale, principalmente la milza, nell'ipersplenismo primario e secondario. I segni più caratteristici dell'ittero emolitico sono il colore giallo limone della pelle, il fegato normale o leggermente ingrossato, la splenomegalia. Urina scura e feci scure (aumento della concentrazione di urobilina e stercobilinogeno), anemia con reticolocitosi e leucocitosi; aumento dei livelli di bilirubina libera e ferro sierico con normale attività della fosfatasi alcalina e delle transaminasi.

Diagnosi differenziale dell'ittero ostruttivo con ittero intraepatico - quest'ultimo è dovuto alla compromissione della funzione epatocitaria e, di conseguenza, a un aumento della concentrazione di bilirubina coniugata nel siero. La pelle di pazienti con colore giallo zafferano inizialmente con un rubino, e in una data successiva - con una tonalità verde giallastra. Il fegato è ingrossato, denso, doloroso alla palpazione (epatite virale) o ridotto e indolore (cirrosi epatica). Milza ingrandita. Un aumento della VES, il contenuto di bilirubina diretta e indiretta, l'attività delle transaminasi si trova nel sangue (specialmente nell'epatite virale). La concentrazione di ferro nel siero è normale o leggermente elevata e la protrombina è ridotta. Nelle urine è aumentato significativamente il contenuto di urobilin e urobilinogeno. La bilirubinuria è intermittente.

Diagnosi differenziale di ittero ostruttivo

I principali meccanismi di disordini del metabolismo del pigmento in vari tipi di ittero sono mostrati in fig. 45-6. Per ragioni di aumento della bilirubina, si distinguono le seguenti varietà di questa sindrome.

Fig. 45-6. Meccanismi dei disturbi del metabolismo dei pigmenti

Tipi di ittero:

• emolitica,
• parenchimale,
• meccanica.

L'ittero emolitico si verifica a causa della decomposizione accelerata degli eritrociti con la formazione e l'accumulo di grandi quantità di bilirubina sierica indiretta, con l'incapacità dei sistemi enzimatici epatici di garantire l'ulteriore conversione del pigmento in eccesso. La causa di queste condizioni può essere intossicazione, avvelenamento, esercizio fisico, ematomi di grandi dimensioni, ecc.

Ittero parenchimale Esiste una lesione primaria delle cellule epatiche, che porta all'interruzione delle trasformazioni biochimiche della bilirubina nel fegato (cattura da parte delle cellule epatiche e della coniugazione) e alla sua penetrazione dal sangue nei capillari biliari. L'ittero parenchimale è anche rilevato nell'iperbilirubinemia benigna (sindromi di Gilbert, Crigler-Nayar, Dabin-Johnson-Rotor, ecc.) Causata dalle fermentopatie. Disturbi del metabolismo dei pigmenti (coniugazione della bilirubina) in questi pazienti sono associati a deficit enzimatico ereditario (glucuroniltransferasi). L'uso di farmaci epatotossici (paracetamolo, estratto di felce maschile, ecc.) È considerato la causa di alcune forme di fermentazione acquisita. Varianti simili di ittero spesso rilevate nei giovani. Richiedono follow-up ambulatoriale senza trattamento ospedaliero, ma possono essere la causa di errori diagnostici che contribuiscono a tattiche di trattamento inadeguate, fino a includere laparotomia irragionevole.

Ittero meccanico Il flusso di bile nel tratto gastrointestinale è compromesso. Nella tab. 45-1 mostra i dati clinico-anamnestici e di laboratorio più informativi, consentendo di differenziare vari tipi di ittero.

Tabella 45-1. Criteri diagnostici differenziali per l'ittero

Ittero meccanico, sua diagnosi differenziale e trattamento

Il problema della diagnostica e del trattamento delle malattie che causano ittero meccanico è di grande interesse sia per i chirurghi che per i medici di tutte le altre specialità. Ciò è dovuto al fatto che la frequenza delle malattie accompagnate da ittero in generale, e meccanica in particolare, non diminuisce. I risultati insoddisfacenti del trattamento di pazienti con ittero sono dovuti a:
la mancanza di conoscenza dei sintomi clinici da parte dei professionisti,
aumentato significativamente le capacità diagnostiche nella medicina moderna,
scelta sbagliata del programma diagnostico o
interpretazione errata dei risultati.
Come sapete, tutti gli itteri sono divisi in meccanica, parenchimale ed emolitico. La sindrome dell'ittero ostruttivo è uno dei principali segni di ostruzione dei dotti biliari extraepatici di varie eziologie. Questi possono includere:
tumori (cancro del pancreas, cancro di FS, coledoco o tumore duodenale, tumori di Klakkine, metastasi nel legamento epatoduodenale),
colelitiasi (coledocolitiasi, sindrome di Bouveret e Mitten, sindrome postcholecistectomia),

malattie infrequenti come stenosi dei dotti biliari, colangite sclerosante, pancreatite capitata indurativa, papillite, stenosi del capezzolo Vater o lesioni iatrogene del dotto biliare comune, cause esotiche come l'opisthorchiasis o l'ascoridiasi, ecc.

L'ittero ostruttivo è una condizione molto pericolosa, in quanto può causare:
a insufficienza epatica o renale epatica;
ascessi colangite purulenta o colangite del fegato;
sepsi;
cirrosi biliare.
Ecco perché richiedono misure diagnostiche e terapeutiche urgenti.

Complicazioni cliniche brevemente:
PN o PPN. Questo termine è collettivo. Ad oggi, più di 500 funzioni epatiche sono state descritte dai fisiologi. Non esiste una definizione esatta di PN, accettata da tutti. Per definizione E.I. Halperin è una discrepanza tra i bisogni del corpo e le capacità del fegato. La sindrome PN si verifica, di regola, a causa dell'ischemia del parenchima epatico e renale. Nella patogenesi del suo ruolo importante appartiene non solo la natura del danno agli epatociti (degenerazione, necrobiosi, necrosi), ma anche il fattore di danno cerebrale, che determina in larga misura la gravità della malattia. Il danno cerebrale è associato all'accumulo nel sangue di varie sostanze cerebrotossiche: principalmente ammoniaca, amminoacidi contenenti zolfo, acido lattico, ecc. distinti:
decorso iperacuto dell'insufficienza renale acuta (0-7 giorni dall'insorgenza dell'ittero); acuto (8-28 giorni); subacuto (29 giorni - 12 settimane).
L'esito della PN può essere un coma epatico.
La PPN è clinicamente caratterizzata da debolezza, debolezza, sonnolenza, aumento dell'ittero, diminuzione della diuresi, anuria. La gravità della PN è correlata alla gravità dell'ittero.
La colangite purulenta è un compagno costante delle lesioni occlusive e stenotiche dei dotti biliari extraepatici. La gravità dei sintomi della colangite dipende dalla gravità dei cambiamenti morfologici dei dotti. La colangite catarrale e fibrinosa si manifesta solitamente con febbre, ittero, dolore moderato nell'ipocondrio destro. La colangite ostruttiva purulenta acuta può acquisire una corrente di fulmine con lo sviluppo di shock, insufficienza renale acuta, il primo giorno.
La colangite ascessuale con la formazione di una varietà di piccoli (1-2 mm di diametro) o ascessi distinti di grandi dimensioni nel fegato mostra un leggero dolore nell'ipocondrio destro, brividi con una curva della temperatura elevata (al mattino 37 ° C, alla sera 39-40 ° C), ingrossamento del fegato, dolore alla palpazione, iperleucocitosi.

Diagnosi e diagnosi differenziale delle cause di ittero ostruttivo.
Basato su studi clinici generali (palpazione, percussione e auscultazione) e sull'assunzione della storia, è estremamente difficile diagnosticare il tumore corretto. Segni clinici come dolore epigastrico, perdita di peso, perdita di appetito potrebbero aiutare a sospettare un tumore allo stadio zhelku, ma non sono specifici, e anche in combinazione con cambiamenti in alcuni indicatori di laboratorio (anemia, diminuzione di albumina, aumento della VES) non consentono diagnosi corretta
DIAGNOSI
La diagnosi degli organi pancreatoduodenali è notevolmente migliorata negli ultimi decenni. Ciò è principalmente dovuto all'introduzione generalizzata di metodi di esame intrascopico: ultrasonografia, fibrogastroduodenoscopia, imaging a risonanza magnetica e computazionale, sebbene non vi sia completa soddisfazione per i metodi diagnostici esistenti. Pertanto, la ricerca continua con nuovi metodi di ricerca, una combinazione razionale di metodi precedentemente noti, nuovi algoritmi diagnostici, il miglioramento di vecchi metodi diagnostici: da quelli non invasivi a quelli invasivi, dai metodi di screening a quelli altamente specializzati.
In primo luogo nella diagnosi del cancro pancreatoduodenale si trova giustamente il metodo di screening ad ultrasuoni, il cui valore è difficile da sovrastimare. Negli ultimi 15-20 anni, questo studio è diventato il punto di partenza di qualsiasi algoritmo diagnostico. Impressiona con la sua semplicità, non invasività, la possibilità di ottenere più sezioni, completa sicurezza per il paziente. I moderni dispositivi basati sul principio della scala dei grigi consentono di diagnosticare i tumori pancreatici nel 95% dei casi. Ma l'ecografia ha un inconveniente: più piccolo è il tumore, meno sensibile è questo metodo diagnostico. Tumori di diametro inferiore a 2 cm e metastasi inferiori a 1 cm sono scarsamente visualizzati. Le sue capacità sono limitate anche per valutare i risultati del trattamento chirurgico e la diagnosi delle recidive.
Una diagnosi ecografica del tumore viene stabilita quando si identificano i segni ecografici principali e indiretti di questa patologia. Molto spesso vi è un aumento locale nella testa del pancreas per la presenza di una neoplasia fuzzy limitata di struttura eterogenea e bassa ecogenicità. Tra i segni aggiuntivi, l'ipertensione biliare è più spesso rilevata, meno spesso - l'espansione del dotto di Wirsung, e ancora meno spesso la duodenostasi. In base all'aumento del diametro dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici, si può giudicare indirettamente la causa e la posizione del blocco. Se all'ecografia la coledocolitiasi non è confermata, nei pazienti anziani è quasi certamente un tumore dell'area pancreatoduodenale.
Negli ultimi anni, una nuova generazione di dispositivi progettati per ecografia endoscopica, permettendo per tenerlo introducendo sensori nel duodeno, e anche nel lume del dotto biliare comune e flusso Wirsung a fibrogastroduodenoscopy, o nella cavità addominale durante laparoscopia o laparotomia nel lume della mesenterica superiore e vena porta.
L'ecografia endoscopica viene eseguita con un singolo dispositivo che combina un sensore a ultrasuoni e un'ottica a fibre ottiche; il tessuto degli organi, vasi e linfonodi circostanti viene esaminato dal lume dello stomaco, del duodeno, del coledoco e del dotto di Wirsung entro un raggio di 80 mm. L'ecografia endoscopica dimostra adeguatamente il tipo, la localizzazione e la gravità dell'ostruzione biliare. Questo è il metodo più accurato per rilevare piccoli tumori; il metodo consente di determinare la crescita del tumore nella vena porta e determinarne la resecabilità. L'ecografia intraduttale consente di diagnosticare il "cancro in situ", di distinguere tra tumore e virsungolithiasi, per determinare la posizione dei calcoli nel dotto e la loro dimensione. L'ecografia intraoperatoria offre l'opportunità di valutare il tumore subito dopo l'esposizione del pancreas, per eseguire una puntura o una biopsia mirata.
Tuttavia, gli studi ecografici presentano un inconveniente comune: bassa informatività con pneumatizzazione intestinale o enfisema del tessuto della parete addominale anteriore.
METODI DIAGNOSTICI DI LABORATORIO
Va immediatamente sottolineato che la diagnosi di laboratorio è obbligatoria, ma non decisiva per il riconoscimento del cancro pancreatoduodenale. Si arriva alla diagnosi differenziale di ittero, l'identificazione dello stato funzionale del fegato, ma non consente di stabilire una diagnosi topica.
Nel complesso dei campioni biochimici, il più importante è lo studio del metabolismo dei pigmenti basato sulla determinazione della bilirubina ematica. Per l'ittero ostruttivo sia del tumore che di altre genesi, l'iperbilirubinemia fino a 150-200-300 μmol / l (e talvolta più alta) è caratteristica, principalmente a causa della frazione diretta della bilirubina, vale a dire associato con l'acido glucuronico. Ma con prolungato - più di 1-1,5 mesi - e intenso ittero dovuto a cambiamenti degenerativi nelle cellule del fegato, può anche aumentare la bilirubina indiretta. La definizione di bilirubina (urobilina) nelle urine e nelle feci (stercobilina) è di scarsa importanza per la diagnosi.
Un metodo abbastanza preciso per determinare lo stato del parenchima epatico è la determinazione dell'attività della transferasi sierica (ACT, ALT), fosfatasi alcalina, gammaglutamina transpeptidasi e lattato deidrogenasi. Per la diagnosi differenziale di epatite acuta, viene calcolato il coefficiente di De Rytis (rapporto AST / ALT), una diminuzione di cui inferiore a 1,0 è caratteristico dell'epatite virale. Con ittero ostruttivo, si nota che l'attività GGTP aumenta più di una volta - di 20 volte, meno di tutte - l'attività di LDH - di 1,5 volte, e l'attività di AP aumenta significativamente.
La diagnosi obbligatoria di laboratorio è la determinazione della glicemia. Questo può indirettamente indicare l'insufficienza pancreatica endocrina, a volte accompagnando il processo del tumore, in cui ci può essere una tendenza a sviluppare anemia moderata e un aumento della VES.

La DIAGNOSTICA SEROLOGICA si basa sullo studio dei marcatori tumorali, che secondo i dati della letteratura utilizzano più spesso l'antigene carboidratico CA 19-9, la sensibilità di questo metodo nel cancro del pancreas raggiunge il 95%, la specificità 87%. Nella diagnosi e nell'osservazione dinamica viene utilizzato anche l'antigene CA 242 e l'antigene embrionale del cancro - CEA. Il livello e CA 19-9 e C 242 dipendono ugualmente dallo stadio della malattia (sulla dimensione del tumore). I consumatori possono essere utilizzati in tutte le fasi del processo di trattamento: screening, diagnosi, determinazione e monitoraggio della prognosi. Dall'altro lato! Un effetto significativo a livello di, per esempio, CA 19-9 è esercitato da ittero aderente a causa di una diminuzione del suo metabolismo nel fegato.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA è un metodo diagnostico indispensabile, soprattutto in caso di sospetto cancro del capezzolo e dell'ulcera duodenale. L'esame dell'intestino attraverso un duodonoscopio consente di stabilire immediatamente un'accurata diagnosi di cancro del capezzolo Vater o dell'ulcera duodenale, di impiantare una biopsia del tumore e uno studio morfologico. Nel cancro del pancreas si possono identificare i segni indiretti di un tumore: l'assenza di bile nel lume dell'intestino, la deformità e / o l'infiltrazione della parete intestinale; e segni diretti di un tumore - germinazione delle pareti intestinali e ulcerazione. In alcuni casi con FGD. l'eliminazione immediata dell'ittero ostruttivo è possibile o mediante l'agente del tumore o la coledocoduodenostomia suprapapillare endoscopica. Tuttavia, per i piccoli tumori pancreatici e i tumori del coledoco il FGDS spesso non porta informazioni significative.

RICERCA COTOLOGICA contenuti duodenali, bile e succo pancreatico a volte possono verificare la diagnosi, ma la raccolta di bile e il succo più pancreatico è associato a significative difficoltà tecniche.

TOMOGRAFIA DEL COMPUTER è un metodo altamente sensibile e specifico per la diagnosi del cancro pancreatoduodenale. Ma questo metodo di ricerca è consigliabile eseguire solo dopo ecografia e FGS per indicazioni rigorose.
La preparazione per la TAC viene completata contrastando il tratto gastrointestinale e allo stesso tempo mediante somministrazione endovenosa di urographina al 40,0-76%. La scansione TC principale - i segni di un processo tumorale nel pancreas sono:
un aumento delle dimensioni della ghiandola; cambiamento focale nella densità del suo tessuto; rugosità dei contorni; atrofia della parte distale della ghiandola; segni di ostruzione del coledoco e del dotto di Wirsung; assenza di strati grassi parapancreatici e intraorganici; aumento dei linfonodi regionali.
La tomografia computerizzata a raggi X consente la visualizzazione di tumori di 2 cm o più di diametro e la stessa dimensione di metastasi nel fegato. Nel contesto della diagnosi differenziale della crescita tumorale e pancreatite cronica, va notato che per la pancreatite tipica struttura disomogenea del tutto (o quasi) della prostata, la cui densità può raggiungere 30-50 unità Hounsfield, un aumento uniforme del volume della prostata, almeno - atrofia del suo tessuto. Il sintomo specifico della pancreatite cronica è la rilevazione di molte piccole calcificazioni nel parenchima e nel dotto pancreatico principale, nonché la presenza di piccoli pseudociti.
TC può essere fatto come lo stato del metodo di controllo del pancreas dopo l'intervento chirurgico per drenaggi piedi nel condotto virsumgovom: Un fattore positivo significativo KG è l'opportunità di esplorare la ghiandola e lo spazio retroperitoneale, anche con grande pneumatizzazione intestinale e negativo - limitazione alla ricerca sul peso del paziente, quando Questo riduce la risoluzione del metodo.

La TOMOGRAFIA DELLA RISONANZA MAGNETICA si basa sull'ottenimento di informazioni basate sull'effetto della risonanza magnetica nucleare con un cambiamento nel gradiente del campo magnetico con ulteriore elaborazione computerizzata dei risultati. MRI permette di valutare non solo la condizione del pancreas, ma anche gli organi circostanti e tessuti molli, solitamente difficili da studiare: tessuto retroperitoneale, linfonodi, vasi sanguigni, legamenti elementi epatoduodenali. Va notato in particolare che, in base al quadro demitolitico (telehistologico) è possibile effettuare un'accurata diagnosi morfologica di un tumore, ad esempio l'adenocarcinoma. Questo metodo è molto buono e promettente in termini di diagnosi differenziale tra tumori, cisti pancreatici e pancreatite cronica. Con la risonanza magnetica, è possibile ottenere un'immagine di una fetta del pancreas, sia nei piani orizzontale che nei piani frontale e verticale e varie proiezioni assiali. Allo stesso tempo, la presenza di alcuni corpi estranei nell'area studiata, ad esempio una cucitura di punti dopo l'applicazione di macchine per cucire tessuti, crea interferenze significative e questo interferisce con la visualizzazione del corpo del test.

METODI DI CONTRASTO DI RAGGI X-RAY includono tutta una serie di studi volti a chiarire la natura del processo patologico e la sua localizzazione.Si sa che durante l'ittero ostruttivo e qualche tempo dopo la sua dimissione, la funzione escretoria del fegato ne soffre. Pertanto, metodi come la colegrafia infusionale e orale (cioè i metodi di ricerca escretori) in questo periodo non sono informativi.
studio duodenography rilassamento suggerisce nell'intestino dopo l'ingestione atropina Aerona o quando le parti del rilievo della mucosa intestinale e cicli possono assumere la presenza della testa del tumore al seno, papilla di Vater e la maggior parte del colon. I segni radiografici del tumore sono:
restringimento o allargamento del duodeno a ferro di cavallo;
cambia il suo lume; spostamento dello stomaco;
compressione del colon trasverso.
L'assenza di cambiamenti nella duodenografia suggerisce la necessità di ulteriori ricerche. Le indicazioni per la duodenografia sono attualmente piuttosto strette - la presenza di una clinica di stenosi duodenale.
Un metodo diagnostico estremamente importante e informativo è la colangiopancreatografia retrograda, il cui uso nella pratica clinica ha notevolmente ampliato le possibilità di diagnosi del cancro duodenale pancreatico. In questo caso, è consigliabile contrastare selettivamente con il condotto necessario per ottenere informazioni. Con RPGH, è possibile identificare il confine distale del danno del dotto Wirsung e del coledoco; ma questa manipolazione può essere complicata da pancreatite acuta e deve essere effettuata secondo indicazioni rigorose.
La grafite transepatica transepatica del colecisto (colangio) ha gli stessi obiettivi; che RPHG, ma kontrastiruete "parte prossimale dell'albero biliare Quando di CHCHHG può giudicare lo stato dei dotti biliari intraepatici, e con ittero ostruttivo, questo studio può essere completato il drenaggio condotti Due punti CHCHHG -.. drenante dell'albero biliare e contrastanti - sono essere eseguito in momenti diversi e uno studio di contrasto (fistolografia) può essere eseguito dopo l'eliminazione dell'ittero o, ad esempio, dopo colecistostomia laparoscopica.
Forma di ceppo di Choledoch; il livello della sua "rottura", la sua lunghezza, così come i cambiamenti nei dotti intraepatici in combinazione con altri metodi diagnostici, rendono possibile determinare con precisione la causa dell'ostruzione della porzione terminale del coledoco. Dopo la fistolografia può sviluppare o rafforzare la colangite, quindi è consigliabile eseguire direttamente alla vigilia dell'intervento chirurgico.

RADIOIZOPOTNOE RESEARCH (scintigrafia) associato alla somministrazione endovenosa di radiofarmaci per produrre un'immagine del pancreas per la diagnosi differenziale tra malattie infiammatorie, benigne e maligne, così come metastasi epatiche, isotopi di iodio vengono utilizzati per la diagnosi, indio, oro, tecnezio, e selenio; o si esegue una scansione del fegato e del pancreas con due isotopi e una "sottrazione" dell'immagine del fegato, o una scintigrafia di Se - metionina, o una scintigrafia su una gamma camera viene eseguita. Questo metodo diagnostico è caratterizzato in generale da un carico di radiazioni molto grande sul corpo, paragonabile alla frequenza massima ammissibile semestrale o annuale e al pancreas in particolare. Data la notevole difficoltà nell'interpretazione di scansione e scintigrammi, questo metodo. La diagnostica non può essere un riferimento. Inoltre, la S - metionina non è attualmente prodotta dall'industria. In virtù delle circostanze di cui sopra, non è stato ampiamente diffuso e interessa solo da una prospettiva storica.

ANGIOGRAPHY integra il complesso di indagini per identificare l'architettura dei vasi arteriosi, in particolare, la loro posizione anormale, per determinare la relazione di un tumore con grandi vene, in particolare, superiore mesenterica e portale. A tal fine, è possibile eseguire celiachia e meenericografia, splenoportografia diretta e indiretta. Il valore diagnostico dell'angiografia dipende direttamente dalla dimensione del tumore. Quindi, con dimensioni del tumore fino a 5 cm di diametro, il suo contenuto di informazioni era del 55% e meno di 2 cm di diametro - solo il 14%. Questo è un metodo diagnostico complesso.

La BIOPSIA sotto il controllo di ultrasuoni e CT consente di verificare la malattia e allineare accuratamente le tattiche chirurgiche. Ma a causa del piccolo volume di materiale prelevato dal tumore, sorgono difficoltà nello studio del materiale bioptico. L'uso di aghi di Chiba superinchi per la biopsia percutanea migliora un po 'la situazione. Forse una biopsia del tumore del pancreas e attraverso il canale chirurgico del fiboduodenoscopio. Una complicazione della puntura può essere una pancreatite acuta.

LAPAROSCOPIA può perseguire obiettivi diagnostici e terapeutici. Esame del fegato, della cistifellea, del legamento epatoduodenale, esame diretto del pancreas, prelievo di fluido ascitico, materiale per l'esame istologico - questo è un elenco incompleto di misure diagnostiche per stabilire la diagnosi topica e morfologica. E la possibilità tecnica di imporre la colecistostomia laparoscopica consente di eliminare l'ipertensione biliare e quindi di prevenire una così terribile complicazione come insufficienza epatica. Ma questo metodo diagnostico invasivo è limitato dopo precedenti interventi chirurgici sugli organi addominali, e alcuni pazienti non possono tollerare l'applicazione di pneumoperitoneo.

La colodochosi intraoperatoria è uno studio indispensabile nel cancro al coledoco, svolge un ruolo cruciale nella diagnosi differenziale tra tumori benigni e maligni di coledoch, poiché consente la biopsia e la coledocolitiasi. Anche se la sua Holding e allunga il tempo dell'operazione, paga con una diagnosi chiara e una chiara scelta di tattiche chirurgiche.
La scelta di un complesso di studi diagnostici dipende dall'equipaggiamento dell'istituzione medica. Allo stesso tempo, va sottolineato che, sebbene tutti i metodi diagnostici debbano essere valutati in base al criterio "costo-efficacia", si dovrebbe sempre cercare di ottenere le informazioni più complete sulla natura del processo patologico. Crediamo che il seguente algoritmo contribuisca a questo.

Preparazione preoperatoria
La preparazione preoperatoria dovrebbe iniziare immediatamente dopo la diagnosi e la causa dell'ittero ostruttivo. Metodi, scopo e tempo di preparazione sono determinati dalla natura della malattia. I suoi obiettivi principali sono di eliminare il più possibile l'ittero, l'esaurimento, la diminuzione dell'intossicazione, la normalizzazione dei vari cambiamenti nell'omeostasi e, infine, la prevenzione delle complicanze postoperatorie.
Anche gli interventi chirurgici palliativi nei pazienti con cancro lankreatoduodenal sono associati ad un alto grado di rischio operativo e l'ittero ostruttivo spesso assume il carattere della principale malattia indipendente. E quindi, la sua eliminazione dovrebbe essere considerata nell'intervallo delle stesse misure urgenti di un'operazione per il bisogno acuto intestinale o l'arresto della colica renale.
I principi della terapia infusionale e del trattamento medicinale sono abbastanza standard e ben noti, ma va tuttavia sottolineato che esso giova solo sullo sfondo dello scarico del sistema biliare, il principale anello della preparazione preoperatoria. Il trattamento di base include:
somministrazione endovenosa di 5-10% di soluzione di glucosio fino a 1,5 litri al giorno, come substrato energetico, per ripristinare la riserva di glicogeno nel fegato, per migliorare la funzione di disintossicazione del fegato;
somministrazione endovenosa di miscele di proteine ​​e amminoacidi, soluzioni di sale e di poliione, plasma, albumina, proteine, hepatosteril, vamin, reopoliglukina per ripristinare funzionalità epatiche compromesse;
la nomina di vitamine del gruppo "B", vitamine liposolubili - A, K, D, E, che non sono assorbite dal lume intestinale a causa della mancanza di bile in esso;
prescrizione di farmaci "di protezione del fegato" - metionina, lipocaina, vitoepat, ecc., che migliorano la circolazione sanguigna nel fegato e la rigenerazione del tessuto epatico;
la nomina di trental, pentoxofelin e actovegin per migliorare il processore redox e gli epatociti;
la nomina di Essentiale come fonte di aminoacidi essenziali e fosfolipidi;
la nomina di Vicasol - provitamina "K" per aumentare la sintesi della protrombina e la prevenzione del sanguinamento da colemosi;
somministrazione di acido glutammico, che lega l'ammoniaca e la rimuove attraverso i reni, per prevenire l'insufficienza epatica, L-arginina;
antibiotici per colangite purulenta (rifaximina, vancamicina, eritromicina, metronidozona);
gli aminoglicosidi (neomicina, monomicina) sono controindicati a causa di un'azione nefrotossica.

Decompressione del sistema biliare. Il metodo in due fasi di trattamento della sindrome ostruttiva ittero, che complica il decorso dei tumori della regione pancreatoduodenale, è attualmente ampiamente riconosciuto dalla maggior parte dei chirurghi. Il compito principale del primo stadio è l'eliminazione dell'ittero. L'introduzione di metodi minimamente invasivi per alleviare l'ipertensione biliare nella pratica clinica rende possibile preparare i pazienti all'intervento chirurgico con traumi minimi. Tali metodi di "scarico" del sistema biliare comprendono la colecistostomia laparoscopica e percutanea, l'epatocolangiostoma percutaneo, la papillosfinterotomia endoscopica e lo stenting coledoco.
La scelta di uno di questi metodi è determinata principalmente dal livello di ostruzione delle vie biliari, dall'equipaggiamento dell'istituzione medica, dalla disponibilità di personale qualificato, dalle condizioni del paziente e dalla presenza o dall'assenza di segni di generalizzazione del processo e dell'ascite. È sufficiente determinare con precisione il livello del blocco dell'albero della bile nella maggior parte dei casi consente l'ecografia. I suoi dati sono il punto di partenza per determinare un possibile metodo di decompressione del sistema biliare.
In presenza di ostruzione a livello del capezzolo Vateri al fine di esaminarlo, ricorrono alla fibroduodenoscopia.Quando viene confermata una lesione tumorale, viene eseguita la coledocoduodenostomia suprapapillare. Molto spesso dopo questa manipolazione, la bile inizia a fluire nell'intestino sotto pressione. Se il tumore si diffonde alla parte intraduodenale del dotto biliare comune, il flusso biliare non viene ripristinato. In tali casi, dopo aver eseguito ERCP, è consigliabile ricorrere allo stenting di choledoch. Il metodo endoscopico di decompressione sotto forma di stenting della zona di ostruzione tumorale può anche essere tentato a livelli di blocco più prossimale. Come metodo per ripristinare il passaggio naturale della bile, se può essere eseguito, lo stenting retrogrado è un'alternativa alla chirurgia in pazienti con alto rischio operativo e / o segni di generalizzazione del processo tumorale.
Con i segni ecografici del blocco a livello della testa pancreatica e la presenza di una colecisti ingrandita, è più spesso possibile eseguire colecistostomia transepatica percutanea o percutanea sotto controllo ecografico. Se confrontiamo questi metodi rispetto alla loro potenza, profondità dell'anestesia, la capacità di drenare la cistifellea quando non sporge dal bordo dell'arco costale, quando ci sono aderenze dopo precedenti interventi chirurgici sugli organi della cavità addominale superiore, quindi è preferibile Le difficoltà nell'implementazione della PCE sotto guida ecografica possono verificarsi quando la dimensione del "letto" è piccola; cistifellea o visualizzazione scarsa.
L'epatocolangiostomia percutanea viene eseguita nel blocco prossimale delle vie biliari, quando il tumore si diffonde all'epatocono chedo o alla biforcazione o ai dotti lobari, nonché a livello distale della lesione nei casi in cui la colecisti è "disconnessa" o dopo una precedente colecistectomia. Questa manipolazione viene eseguita sotto controllo televisivo a ultrasuoni oa raggi X e può essere eseguita sotto forma di drenaggio interno o esterno. In quest'ultimo caso, il drenaggio, se ha successo, viene effettuato attraverso la zona di ostruzione alle vie biliari distali o al duodeno, e quindi il passaggio naturale della bile viene ripristinato. A seguito del drenaggio interno esterno in pazienti con segni di generalizzazione del tumore, possono essere eseguite protesi endobiliari anterograde, che alleviano il paziente da un effetto simile, ma un intervento aperto molto traumatico.
Certamente, la colecistostomia chirurgica e la formazione di anastomosi biliodigestive non sono escluse dall'arsenale dell'eliminazione di ipertensione biliare. Ma in ogni caso, è necessario lottare per l'intervento meno traumatico, tenendo presente che dovrebbe essere sicuro, non aumentare il rischio dell'operazione imminente, non portare al processo adesivo e, cosa più importante, eliminare rapidamente l'endotossemia.
La reinfusione della bile dovrebbe essere effettuata preferibilmente nel lume del duodeno attraverso una sonda sottile. Per la prima volta, due o tre giorni dopo lo scarico, la bile è tossica a causa del suo alto contenuto di ammoniaca, e in questi giorni il suo ritorno al tratto gastrointestinale è inappropriato. La velocità di flusso della bile al giorno è in genere da 0,5 a 1,5 litri, ma spesso dopo la decompressione può raggiungere 2-3 litri. Tutta la bile escreta deve essere restituita all'intestino per la prevenzione di Acholia! Solo con un categorico rifiuto di eseguire una sonda sottile nel duodeno può essere permesso di bere la bile, proteggendo la mucosa gastrica con preparati avvolgenti.
La terapia efferente è uno degli elementi della preparazione preoperatoria, "secondo i dati della letteratura, il suo uso è considerato mostrato nel 30-40% dei pazienti già con insufficienza epatocerebrale di secondo grado in condizioni di stabilizzazione emodinamica e conservazione della funzione escretoria renale in:
iperbilirubinemia, 150 μmol / lo più;
negli indicatori di laboratorio, un aumento di ACT e ALT è 4 volte o più, un aumento della fosfatasi alcalina è 5 volte o più, un aumento delle molecole di peso medio è 2 volte o più.
Come preparazione preoperatoria, la plasmaferesi viene eseguita - 2-4 sessioni con un intervallo di 2-3 giorni e il volume di eliminazione plasmatica in una sessione non è superiore a 500-800 ml. Con la colestasi pronunciata, viene utilizzato il metodo di scambio plasmatico:
per 1 sessione - 40% del volume di plasma circolante;
per 2 sessioni - fino al 70% del volume di plasma circolante;
per 3 sessioni: oltre il 70% del volume di plasma circolante;
per 4 sessioni -100% del volume di plasma circolante in combinazione con assorbimento plasmatico di assorbenti fibrosi.
Nei casi di emergenza più gravi, ad esempio, nella colangite acuta, quando è necessaria una preparazione urgente, il trattamento viene effettuato direttamente alla vigilia dell'operazione. In questi casi, si preferisce una sessione di emosorbimento, che elimina in modo più efficace i metaboliti. L'eosorbimento ripetuto porta alla lesione delle cellule del sangue e alla distruzione dei substrati proteici, alla minaccia di sanguinamento durante l'intervento chirurgico.
Questi metodi di disintossicazione possono essere eseguiti nel periodo postoperatorio con la progressione dell'insufficienza epatica, colangite purulenta, pancreatite grave e ampia suppurazione della ferita postoperatoria.
Una controindicazione generale per la terapia efferente è la sindrome emorragica e la condizione agonale del paziente.

Enterosorption. I metodi di detossificazione extracorporea del corpo sono limitati dagli svantaggi noti e dal costo elevato dell'apparecchiatura usata per questo. Non ci sono quasi controindicazioni per l'enterosorbimento, ad eccezione della paresi del tratto gastrointestinale. Corrompe la sua semplicità e l'elevata clearance dei metaboliti tossici. Secondo la letteratura, l'enterosorbimento di 2-3 giorni è pari a 1 sessione di assorbimento. Utilizzato per i farmaci per l'enterosorbimento sono economici e disponibili. Questi includono composti di carbonio - carbol, waulen, polifhepan, composti silicio-organici - aerosil, composti a base di polivinilpirrolidone - enterosorb, enterodez; Polisorb in una dose giornaliera di 80-100 centimetri cubici. Enterosorption riduce significativamente il livello di bilirubina, creatinina, peptidi di peso molecolare medio.

La scelta della durata del trattamento chirurgico è determinata da criteri clinici e di laboratorio, stabilizzazione degli indicatori principali del metabolismo dei pigmenti, diminuzione degli effetti dell'endotossemia, nonché miglioramento dell'appetito e del sonno. Il periodo approssimativo di preparazione preoperatoria è di 2-3 settimane dal momento dell'inizio del trattamento. Una diminuzione e un abbreviamento di questo periodo possono influire negativamente sull'esito del trattamento chirurgico.

Trattamento chirurgico
Un accesso tempestivo dovrebbe fornire un trauma minimo, una panoramica ottimale del tratto biliare e la possibilità di manipolazione degli organi circostanti. A nostro avviso, questi requisiti sono soddisfatti dalla laparotomia mediana dal processo xifoideo e 5-6 cm sotto l'ombelico.
Con la colelitiasi complicata dalla coledocolitiasi, la rimozione di calcoli dal coledoco può essere molto difficile, così come la colecistectomia stessa. Le opzioni per il completamento della chirurgia possono essere le seguenti:
anastomosi di holktsistodistavnye;
choledochopitomy supraduodenal;
choledochoduodenostomy;
papilusfineterotomia transduodenale;
drenaggio esterno dei dotti biliari.

Più preferibilmente, l'imposizione dell'anastomosi sul circuito intestinale disabilitato alla rotta:
chirurgia ricostruttiva sui dotti biliari;
drenaggio transepatico passante (intercambiabile);
Drenaggio Volcker.

Il completamento dell'operazione - solo in completa assenza di perdite di bile e sangue.

Nel trattamento del cancro degli organi della zona pancreatoduodenale, è necessario risolvere problemi puramente oncologici e specifici associati a questa localizzazione del tumore. Ad oggi, il trattamento principale per il cancro di questi siti è chirurgico, e la scelta di un metodo chirurgico dipende da molti fattori:
localizzazione primaria del tumore;
la prevalenza del processo tumorale;
struttura istologica, forma di crescita e grado di differenziazione del tumore;
il grado di rischio operativo, a seconda della disfunzione di vari organi e sistemi, causata dal processo tumorale, dall'itterizia, dalle comorbilità, dall'età e da altri fattori;
il grado di disfunzione del pancreas dopo l'intervento chirurgico;
aspettativa di vita dopo l'intervento chirurgico.

1. La localizzazione di un tumore nel cancro degli organi della zona pancreatoduodenale è di grande importanza, determinando in gran parte la frequenza di resecabilità (dal 45% nel cancro della papilla maggiore duodenale all'8-13% in altri siti di cancro).
2. La diffusione del tumore, così come la localizzazione del processo, influisce non solo sulla frequenza della resecabilità, ma anche sulla scelta del metodo del manuale palliativo. La diffusione locale del tumore oltre il pancreas (ad eccezione della germinazione nel duodeno e nel reparto distale del coledoco) può essere considerata una controindicazione alla chirurgia radicale. La lesione del processo a forma di uncino della ghiandola, di norma, esclude la resezione. Metastasi a distanza o metastasi nei linfonodi del legamento epatoduodenale prossimale, portale o vena cava inferiore, mesentere del colon trasverso o dell'aorta sono una controindicazione alla chirurgia radicale. La scelta del tipo di operazione è influenzata dalle condizioni generali del paziente. L'età del paziente anziana, l'ittero prolungato, le gravi comorbidità, soprattutto cardiovascolari, polmonari, diabete e obesità sono controindicate per la chirurgia radicale. Tra tutte le controindicazioni generali elencate per le operazioni radicali, l'ittero occupa il primo posto. La gravità delle condizioni del paziente aumenta in proporzione al grado e alla gravità dell'ittero, che deve essere preso in considerazione quando si sceglie un metodo di intervento.
3. Un'operazione radicale per il cancro della testa del pancreas, della papilla duodenale maggiore e del dotto biliare comune distale deve essere considerata la resezione gastropancreatoduodenale e per il tumore del corpo del pancreas - pancagonectomia totale. vale a dire le operazioni sono sempre associate ad un alto rischio di sviluppare complicazioni intra- e postoperatorie, nonché una violazione delle funzioni secretorie e endocrine della ghiandola. I problemi di compensazione delle funzioni pancreatiche sono molto complessi, quindi questi fattori dovrebbero anche essere presi in considerazione quando si sceglie un metodo di funzionamento, sia in termini di volume che in relazione all'inclusione del resto del pancreas nel processo digestivo. La scelta del metodo di funzionamento per il cancro della cistifellea dipende anche dalla prevalenza del processo tumorale e dalle condizioni generali del paziente, vale a dire dalla presenza di controindicazioni generali.
4. La coleciocectomia ordinaria può essere considerata abbastanza radicale solo in caso di cancro, che è stato rilevato per errore dopo l'intervento chirurgico durante l'esame istologico di una cistifellea remota. Se l'operazione può diagnosticare macroscopicamente un tumore della cistifellea, allora dovrebbe già essere completato dalla rimozione del letto della cistifellea. Quando il tumore cresce nella copertura sierosa della vescica, l'operazione deve essere completata con una resezione a cuneo del tessuto epatico adiacente. Quando il cancro è prossimale extraepatica biliare solo la chirurgia radicale potrebbe essere condotto resezione (certa distanza di almeno 1 cm dal bordo del tumore) con l'unità di rimozione di linfa formazione legamento epatoduodenale e anastomosi fra i condotti epatici e il tratto gastrointestinale.
5. Secondo alcuni autori, in caso di tumore della papilla duodenale maggiore, se il tumore non è andato oltre i limiti dell'organo, può essere eseguita la papillectomia transduodenale o una delle varianti di papillectomia estesa. E la presenza del cancro duodenale è già un'indicazione per la duodenectomia.

La bassa percentuale di resezione, le grandi difficoltà tecniche e l'alto rischio di eseguire operazioni radicali sono le ragioni per cui la maggior parte dei chirurghi preferisce eseguire interventi palliativi per il cancro degli organi della zona pancreatoduodenale, anche se il tumore può essere rimosso. Inoltre, la chirurgia palliativa a un certo stadio, la forma di crescita e l'età del paziente sono spesso l'unico tipo possibile di ausilio chirurgico.
La chirurgia palliativa ha i seguenti obiettivi:
eliminazione di ittero;
migliorare il passaggio dei contenuti intestinali;
inclusione nella digestione della bile e del succo pancreatico;
sollievo dal dolore.
Il ruolo più importante qui appartiene alla creazione di distinguere tra tipi di anastomosi biliodigastriche. Tuttavia, quando un tumore si trova nel dotto biliare prossimale, anche tale operazione non è sempre fattibile e in tali situazioni è necessario ricorrere alla rimozione esterna della bile, o ricanalizzazione dei principali dotti biliari negli scarichi di vario tipo.
Il rapido sviluppo negli ultimi anni del progresso tecnologico in medicina ha portato allo sviluppo di un nuovo tipo di chirurgia palliativa per il cancro degli organi della zona pancreatoduodenale: papillosfinterotomia endoscopica per cancro della papilla duodenale maggiore, dotto biliare comune distale e pancreas; Interventi endobiliari a raggi X nel cancro dei dotti biliari extraepatici prossimali. Negli ultimi anni, il metodo di criodistruzione dei tumori pancreatici è stato sviluppato in esperimento ed è stato applicato nella medicina pratica. La criodistruzione del tumore può ridurre il dolore e provoca anche la devitalizzazione delle cellule tumorali. Forse nel tempo la criodistruzione dei tumori pancreatici può essere il metodo di scelta per i tumori localizzati in pazienti con gravi comorbilità, quando il rischio di resezione gastropancreatoduodenale o ectomia pancreatica totale sembra estremamente alto.
Tuttavia, l'ulteriore espansione del volume della chirurgia, la ricerca di un nuovo tipo di chirurgia non può influenzare significativamente l'aspettativa di vita dei pazienti, anche apparentemente dopo operazioni radicali. Pertanto, i tentativi di effetti medicinali e radiazioni sui tumori della zona pancreatoduodenale sono del tutto naturali.

Attualmente, il trattamento chemioterapico del carcinoma pancreatoduodenale è in fase di sviluppo e per applicazione pratica nessuno dei regimi terapeutici può essere raccomandato, sebbene, secondo alcuni autori, la combinazione di mitomicina C, streptozotocina e 5-fluorouracile sia la più efficace per il cancro del pancreas.

Sono in fase di sviluppo anche metodi e trattamenti radioterapici. La radioterapia del cancro pancreatico inoperabile allevia il dolore e 2,5 volte prolunga la vita dei pazienti rispetto alle operazioni palliative. Ma l'optimum per la radioterapia è una combinazione di un'operazione precedentemente eseguita con la formazione di una anastomosi biliodigastrica con successiva irradiazione a SOD 50-70 g. Secondo alcuni autori stranieri, il trattamento combinato (chirurgia radicale + radioterapia adiuvante postoperatoria) dovrebbe essere maggiormente utilizzato nel trattamento delle forme operabili del cancro del pancreas e della papilla duodenale maggiore.

Per valutare i risultati del trattamento del cancro degli organi della zona pancreatoduodenale dovrebbe essere basato su molti fattori: la dimensione del tumore, la sua struttura istologica, il grado di anaplasia, la profondità di invasione. Pertanto, in caso di cancro della colecisti, i peggiori risultati si osservano durante la germinazione di una copertura sierosa della vescica da parte di un tumore, specialmente nei tumori scarsamente differenziati. La crescita tumorale infiltrante, la sua struttura a bassa diffusione, così come le metastasi nei linfonodi regionali, peggiorano significativamente la prognosi del cancro del pancreas.

Pertanto, uno dei modi per migliorare i risultati del trattamento del carcinoma pancreatoduodenale è la sua tempestiva: trattamento tardivo dei pazienti per cure mediche, osservazione prolungata di essi prima dell'ospedalizzazione a causa dell'assenza di sintomi patognomonici nelle prime fasi della malattia, con lo sviluppo di iterizia irragionevolmente lunga nei pazienti negli ospedali infettivi.

Al momento attuale, la sopravvivenza a 5 anni dopo operazioni apparentemente radicali, secondo vari autori, varia dallo 0 al 14% nel cancro del pancreas e dal 24 al 50% nel cancro della papilla duodenale maggiore. L'aspettativa di vita media per il cancro della colecisti e dei dotti biliari extraepatici è di soli mesi.

Diagnosi e trattamento dell'ittero ostruttivo

L'ittero è un complesso di sintomi caratterizzato da un aumento del contenuto di bilirubina nel sangue. La sua caratteristica principale è un cambiamento del tono della pelle e delle mucose. Possono essere di colore arancione o brillante. L'ittero è osservato sia negli adulti che nei neonati. Nei neonati nella prima settimana di vita, ha un'origine fisiologica, poiché si sviluppa a causa della massiccia distruzione dell'emoglobina fetale.

Una delle varietà di ittero è considerata una forma meccanica. Sullo sfondo della malattia del calcoli biliari, è registrata nel 40% dei casi e nei tumori del fegato e del pancreas - nel 95% dei casi.

La causa di ictericità (colore arancione) del tegumento è l'accumulo di bilirubina nei tessuti. Viene sintetizzato dall'emoglobina, che viene rilasciata dai globuli rossi distrutti (questi ultimi vivono per circa 120 giorni).

La bilirubina, combinata con le proteine, viene trasportata dal sangue agli epatociti (cellule epatiche). In questa fase, ha una forma non legata (libera o indiretta). Qui è in contatto con l'acido glucuronico, che consente di essere preparato per l'utilizzo, dopo di che passa in una forma diretta e con la bile viene secreto nell'intestino. Con le feci, la bilirubina viene escreta sotto forma di sterilogenogeno. A causa dell'assorbimento nel flusso sanguigno, è parzialmente escreto nelle urine, conferendogli una tinta giallo scuro.

Cos'è l'ittero ostruttivo?

L'ittero ostruttivo o meccanico è una conseguenza di una violazione del deflusso della bile attraverso il tratto biliare. La ragione di questo può essere una formazione di tumore, cisti, calcoli e aderenze, che si formano nel periodo postoperatorio. Dato il meccanismo dello sviluppo della patologia, è anche chiamato colestasi extraepatica.

La gravità dell'ittero dipende dalla gravità dell'iperbilirubinemia, il cui tasso di incremento è dovuto alla causa della malattia. Pertanto, con completa ostruzione delle vie biliari, l'aumento giornaliero può raggiungere 40 μmol / L. Esistono i seguenti gradi di gravità:

• luce quando il livello di bilirubina è nell'intervallo 50-85 μmol / l;
• aumento moderato a 170 μmol / l;
• punteggi più alti e pesanti.

La gravità della colorazione itterica della pelle dipende dalla concentrazione di bilirubina e dall'apporto di sangue ai tessuti. Prima di tutto, il colore della sclera cambia - ecco perché il dottore esamina prima gli occhi delle mucose.

Cause di ittero ostruttivo

Tutte le cause della forma meccanica dell'ittero possono essere divise in benigni, che con trattamento tempestivo non causano cambiamenti irreversibili nel tratto epatobiliare, oltre che maligni, provocando un complicato corso di patologia. Il primo gruppo comprende:

1. cicatrici (aderenze) formate nel periodo postoperatorio, che restringono il lume delle vie biliari;
2. colangite sclerosante;
3. infiltrazione infiammatoria, spremitura dei dotti;
4. cisti parassitarie (echinococcosi);
5. anomalie dello sviluppo del tratto biliare;
6. malattia calcoli biliari quando un grosso calcolo blocca il lume del condotto.

Per quanto riguarda le cause maligne, includono:

1. tumori primari;
2. metastasi, che si formano come risultato della diffusione di cellule tumorali dal principale centro oncologico.

In assenza di cure mediche e di conservazione dell'otturazione (blocco) dei dotti biliari, la pelle acquisisce gradualmente una tinta verdastra dovuta alla trasformazione della bilirubina in biliverdina. Poi il colore cambia in bronzo, il che indica l'abbandono del processo patologico.

Quali tipi di ittero ci sono?

La diagnosi aiuta a stabilire la causa e la forma della malattia. Esistono diversi tipi di ittero, la base della cui separazione è un fattore provocante:

• meccanico (subpatico). Il nome di questo modulo indica la "localizzazione" della causa. La patologia si sviluppa a causa della sovrapposizione completa o parziale delle vie biliari. Questo può essere osservato in presenza di cisti o tumori del pancreas, della malattia del calcoli biliari, della colangite sclerosante e delle aderenze, in cui si verifica il restringimento dei dotti. La presenza del blocco porta al tracimare della vescica con la bile e il suo assorbimento nel flusso sanguigno;
• il tipo parenchimale (epatico) è una conseguenza dell'epatite o della cirrosi. Nella maggior parte dei casi, la causa della patologia diventa infezione virale o danno tossico alla ghiandola. Tra i fattori provocatori, vale la pena sottolineare l'alcolismo, la mononucleosi, la leptospirosi, lo stato settico, l'intossicazione da veleni fungini o chimici. Inoltre, l'epatite può svilupparsi a causa dell'uso a lungo termine di farmaci tossici in grandi dosi. Questo vale per citostatici, nitrofurani, anticonvulsivanti, farmaci antibatterici e antidepressivi. La base dello sviluppo della malattia è un disturbo metabolico e il trasporto del pigmento, che causa la morte di epatociti e l'accumulo di bile (colestasi). Come risultato della distruzione delle cellule del fegato, la bilirubina viene rilasciata nel flusso sanguigno, che è accompagnato dal giallo della pelle.
• forma sovraepatica. La base del suo verificarsi è l'emolisi dei globuli rossi. Un aumento del livello di emoglobina si verifica a seguito della massiccia distruzione di globuli rossi sullo sfondo di malattie della milza (ipersplenismo di origine primaria o secondaria). Inoltre, la causa può essere anemia emolitica, malattie autoimmuni o ereditarie. L'aspetto della pelle color limone brillante a causa della mancanza di possibilità di elaborare l'intera quantità di bilirubina indiretta dal fegato.

Sintomi di ittero ostruttivo

Sospettare la patologia non è così difficile. La diagnosi dell'ittero non causa particolari difficoltà, in quanto la malattia presenta sintomi tipici. Prima di tutto, il medico attira l'attenzione sul colore delle mucose e della pelle del paziente. Acquistano una tinta gialla o arancione brillante. Anche nella fase dell'esame obiettivo, puoi formulare ipotesi sulla forma della malattia.

La clinica per l'ittero include anche segni di disfunzione epatica:

1. disturbi dispeptici che sono espressi da nausea, vomito e disturbi intestinali (diarrea);
2. dolore nel fegato, che si irradia nella regione epigastrica;
3. prurito;
4. scarso appetito;
5. perdita di peso;
6. ipertermia;
7. sbiancamento fecale;
8. malessere generale;
9. brividi;
10. dolori muscolari;
11. urina scura.

Durante l'esame fisico ha rivelato epatomegalia (un aumento del fegato), così come placche di colesterolo sulle palpebre.

Diagnostica differenziale

Sospettando l'ittero in un paziente, il medico dovrebbe condurre una diagnosi tra le forme della malattia. Ciò richiede un esame obiettivo completo, analisi delle informazioni anamnestiche e un esame supplementare.

Non dimenticare il falso ittero, che si sviluppa a causa dell'accumulo di carotene nella pelle. È abbondante in carote, zucca e agrumi. La sua principale differenza è la conservazione del colore normale della sclera.

La diagnosi di ittero ostruttivo viene eseguita con forme sovraepatiche e parenchimali. Di seguito è riportata una tabella delle caratteristiche principali.