LECTURE № 9. Malattie del sistema biliare nei bambini
1. Classificazione delle condizioni patologiche delle vie biliari nell'infanzia
I. Discinesia della cistifellea e delle vie biliari:
1) hypermotor - ipertensione, ipercinesia;
2) hypomotor - hypotension, hypokinesia;
II. Discinesia della cistifellea.
III. Le malattie infiammatorie (colecistite, colangite, colecistocholangite) differiscono nel corso: acuta, cronica; nella fase della malattia: peggioramento, remissione.
IV. Malformazioni congenite della cistifellea e delle vie biliari.
V. malattia da calcoli biliari.
VI. Malattie parassitarie (opistorchiasi, echinococco, elmintiasi).
VII. Malattie tumorali
2. Discinesia biliare
La discinesia delle vie biliari è una compromissione funzionale della motilità della cistifellea e delle vie biliari, manifestata dal dolore nell'ipocondrio destro, che porta alla rottura del deflusso della bile nel duodeno. Le discinesie sono divise in quelle primarie, che comprendono cambiamenti nei meccanismi neuroumorali, sviluppano intossicazione a causa di malattie allergiche, disturbi ormonali endocrini, nevrosi e secondarie che si verificano in modo riflessivo nelle malattie della cavità addominale dal tipo di riflessi viscerale-viscerali, unendosi al colecistocololo molgo cronico, malattia da calcoli biliari. L'insorgenza di disturbi della motilità delle vie biliari e dell'ipertensione biliare porta ad un cambiamento nel normale flusso sanguigno nella colecisti e nei dotti biliari, che porta all'ipossia con una successiva variazione della permeabilità delle membrane cellulari e dei processi biochimici nella mucosa della cistifellea e del fegato.
Clinica. Manifestato dal dolore addominale principalmente nel giusto ipocondrio. Un carattere doloroso o crampo è accompagnato da disturbi dispeptici (nausea, vomito, amarezza in bocca, intolleranza agli alimenti grassi, feci instabili), una caratteristica è la connessione del dolore con sovraccarico di tipo neuropsichiatrico e fisico. La sindrome del dolore nella discinesia ipotonica è caratterizzata da dolore persistente e periodicamente crescente e da una sensazione di distensione nell'ipocondrio destro. La sindrome del dolore nella discinesia ipertensiva è caratterizzata da dolore parossistico (crampi, lancinanti, taglienti), associato a sovraccarico emotivo e fisico con irradiazione a livello della spalla destra, epigastrica e ombelicale. All'esame, l'attenzione è rivolta ai disturbi astenovegetativi, al dolore alla palpazione nell'ipocondrio destro, ai sintomi positivi di Kerr, Ortner, Murphy, Mussey.
La diagnosi è effettuata sulla base di anamnesi, dati clinici e di laboratorio. Con l'intubazione duodenale frazionale, è possibile rilevare l'ipertonicità degli sfinteri di Oddi e Lutkes, c'è un aumento della durata della seconda e della terza fase del FDZ da 10 a 30 minuti, con ipotensione, una diminuzione a 1-3 minuti; l'ipercinesia della cistifellea è caratterizzata da uno svuotamento rapido, che si verifica immediatamente o nei primi 3-5 minuti, con ipocinesia, il reflusso della cistifellea è normale o rallentato, la quantità di bile nella porzione B è maggiore del normale. Studi microscopici e biochimici sulla bile vedono un aumento del numero di cristalli di colesterolo e bilirubinato di calcio. Quando colecistografia ad ultrasuoni ci sono violazioni della funzione contrattile della cistifellea. Quando gli ultrasuoni del fegato e della cistifellea, ci sono segni di ristagno della bile, anomalie della cistifellea.
Trattamento. Dieta terapia: tabella numero 5, cibo meccanicamente, chimicamente, risparmiando termicamente. Mattina e sera dovrebbero essere consumati prodotti lattiero-caseari. Escludere dalla dieta di alimenti contenenti estratti, oli essenziali, pepe, cipolla, aglio, carni affumicate, pasta frolla, cioccolato, caffè. Con discenesi ipomotoria, vengono mostrati prodotti con effetto coleretico (burro e olio vegetale, uova, panna, panna acida, pane nero, verdura e frutta). Quando hypermotor discinesia non può mangiare pane di segale, piselli, bevande fredde, gelato. Terapia colerica in discinesia ipomotoria: uso di farmaci che stimolano la formazione della bile (colagol, cholesinim); preparati contenenti acidi biliari (allohol, liobil); farmaci che causano un aumento del tono delle vie biliari (sorbitolo, xilitolo, solfato di magnesio); preparati a base di erbe: dente di leone, rosa canina, menta, mais). Terapia colerica in discinesia da ipermotore: uso di farmaci che causano il rilassamento del tono delle vie biliari (aminofillina); preparazioni a base di erbe (erba di San Giovanni, camomilla, ortica). Un buon effetto chocologetico è dato dai tubuli. L'acqua minerale con discinesia hypermotor mostra "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya" a bassa mineralizzazione; in caso di discinesia ipomotoria, acque minerali con mineralizzazione alta e media ("Essentuki").
3. Colecistite cronica
La colecistite cronica è un processo infiammatorio nella parete della cistifellea di origine batterica, virale, così come una conseguenza delle anomalie della cistifellea, dei disturbi della composizione colloidale della bile e dell'invasione dell'elminto.
Clinica. L'insorgenza della malattia viene spesso cancellata con esacerbazioni periodiche, le cui cause sono errori nell'alimentazione, sforzo fisico, disturbi psico-emotivi, malattie intercorrenti. Nel periodo di esacerbazione, i sintomi di intossicazione aumentano, i disturbi della dispepsia si intensificano. Reclami di dolore nel quadrante superiore destro di carattere parossistico o contundente, aggravati dopo l'ingestione di cibi grassi, mentre corrono, camminano. Durata da alcuni minuti a 1 o 2 ore: alla palpazione dell'addome si nota la tenerezza nell'ipocondrio destro.
La diagnosi è effettuata sulla base di anamnesi, dati clinici e di laboratorio. Nell'analisi del sangue nel decorso acuto c'è leucocitosi, neutrofilosi, aumento della VES, nel decorso cronico la risposta infiammatoria è moderata e persistente; nello studio biochimico del sangue durante l'esacerbazione - un aumento del contenuto di acidi sialici, fibrina, transaminasi, fosfatasi alcalina. Esame ecografico - diminuzione o aumento della cistifellea, ispessimento della parete superiore a 1 mm, violazione della contrazione della cistifellea. Nello studio della bile - riduzione del peso specifico (in proporzione normale nelle porzioni A 1006-1007, porzioni B 1024-1032, porzioni C 1007-1010), spostamento del pH in direzione acida, (normale 6.2- 7.5), microscopia di sedimenti - muco, leucociti, epitelio cilindrico, un aumento dei cristalli di colesterolo, bilirubinato di calcio, presenza di uova di cianobacria o di opistocheriasi.
La diagnosi differenziale viene eseguita con duodenite, gastrite, pancreatite, ulcera peptica, invasione elmintica, appendicite.
Trattamento. Dieta terapia no. 5. Terapia antibatterica (penicilline semisintetiche, macrolidi, cefolosporine), farmaci antiparassitari durante la rilevazione di elminti e protozoi. Colecisti e colecisti a seconda del tipo di disordini discinetici. Terapia vitaminica Preparativi per migliorare la funzionalità epatica (Kars, Essentiale, Legalon). Riflessologia, fisioterapia, terapia fisica, a seconda dei disordini discinetici. Trattamento termale
2. Discinesia biliare
2. Discinesia biliare
La discinesia delle vie biliari è una compromissione funzionale della motilità della cistifellea e delle vie biliari, manifestata dal dolore nell'ipocondrio destro, che porta alla rottura del deflusso della bile nel duodeno. Le discinesie sono divise in quelle primarie, che comprendono cambiamenti nei meccanismi neuroumorali, sviluppano intossicazione a causa di malattie allergiche, disturbi ormonali endocrini, nevrosi e secondarie che si verificano in modo riflessivo nelle malattie della cavità addominale dal tipo di riflessi viscerale-viscerali, unendosi al colecistocololo molgo cronico, malattia da calcoli biliari. L'insorgenza di disturbi della motilità delle vie biliari e dell'ipertensione biliare porta ad un cambiamento nel normale flusso sanguigno nella colecisti e nei dotti biliari, che porta all'ipossia con una successiva variazione della permeabilità delle membrane cellulari e dei processi biochimici nella mucosa della cistifellea e del fegato.
Clinica. Manifestato dal dolore addominale principalmente nel giusto ipocondrio. Un carattere doloroso o crampo è accompagnato da disturbi dispeptici (nausea, vomito, amarezza in bocca, intolleranza agli alimenti grassi, feci instabili), una caratteristica è la connessione del dolore con sovraccarico di tipo neuropsichiatrico e fisico. La sindrome del dolore nella discinesia ipotonica è caratterizzata da dolore persistente e periodicamente crescente e da una sensazione di distensione nell'ipocondrio destro. La sindrome del dolore nella discinesia ipertensiva è caratterizzata da dolore parossistico (crampi, lancinanti, taglienti), associato a sovraccarico emotivo e fisico con irradiazione a livello della spalla destra, epigastrica e ombelicale. All'esame, l'attenzione è rivolta ai disturbi astenovegetativi, al dolore alla palpazione nell'ipocondrio destro, ai sintomi positivi di Kerr, Ortner, Murphy, Mussey.
La diagnosi è effettuata sulla base di anamnesi, dati clinici e di laboratorio. Con l'intubazione duodenale frazionale, è possibile rilevare l'ipertonicità degli sfinteri di Oddi e Lutkes, c'è un aumento della durata della seconda e della terza fase del FDZ da 10 a 30 minuti, con ipotensione, una diminuzione a 1-3 minuti; l'ipercinesia della cistifellea è caratterizzata da uno svuotamento rapido, che si verifica immediatamente o nei primi 3-5 minuti, con ipocinesia, il reflusso della cistifellea è normale o rallentato, la quantità di bile nella porzione B è maggiore del normale. Studi microscopici e biochimici sulla bile vedono un aumento del numero di cristalli di colesterolo e bilirubinato di calcio. Quando colecistografia ad ultrasuoni ci sono violazioni della funzione contrattile della cistifellea. Quando gli ultrasuoni del fegato e della cistifellea, ci sono segni di ristagno della bile, anomalie della cistifellea.
Trattamento. Dieta terapia: tabella numero 5, cibo meccanicamente, chimicamente, risparmiando termicamente. Mattina e sera dovrebbero essere consumati prodotti lattiero-caseari. Escludere dalla dieta di alimenti contenenti estratti, oli essenziali, pepe, cipolla, aglio, carni affumicate, pasta frolla, cioccolato, caffè. Con discenesi ipomotoria, vengono mostrati prodotti con effetto coleretico (burro e olio vegetale, uova, panna, panna acida, pane nero, verdura e frutta). Quando hypermotor discinesia non può mangiare pane di segale, piselli, bevande fredde, gelato. Terapia colerica in discinesia ipomotoria: uso di farmaci che stimolano la formazione della bile (colagol, cholesin); preparati contenenti acidi biliari (allohol, liobil); farmaci che causano un aumento del tono delle vie biliari (sorbitolo, xilitolo, solfato di magnesio); preparati a base di erbe: dente di leone, rosa canina, menta, mais). Terapia colerica in discinesia da ipermotore: uso di farmaci che causano il rilassamento del tono delle vie biliari (aminofillina); preparazioni a base di erbe (erba di San Giovanni, camomilla, ortica). Un buon effetto chocologetico è dato dai tubuli. L'acqua minerale con discinesia hypermotor mostra "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya" a bassa mineralizzazione; in caso di discinesia ipomotoria, acque minerali con mineralizzazione alta e media ("Essentuki").
Discinesia delle vie biliari. L'eziologia. Patogenesi. Clinica. Diagnosi. Principi di trattamento.
La bile è un fluido speciale che viene prodotto nel fegato. I suoi obiettivi principali sono migliorare l'assorbimento dei grassi e migliorare il movimento del cibo attraverso l'intestino.
Prima che la bile penetri nell'intestino, percorre un percorso difficile attraverso il tratto biliare. In primo luogo, dal fegato, entra nei dotti epatici e da lì nel dotto biliare comune, che si collega alla cistifellea attraverso il dotto cistico. La posizione della confluenza del dotto biliare comune nel duodeno è chiamata papilla Vater. Ha il suo muscolo (sfintere di Oddi), che regola il flusso della bile nell'intestino.
La discinesia delle vie biliari è una malattia in cui a causa della violazione delle contrazioni della cistifellea e dei suoi dotti, così come i difetti nel lavoro dello sfintere di Oddi, sorgono problemi con la rimozione della bile.
Secondo le statistiche, la discinesia del tratto biliare colpisce spesso le donne.
motivi
Lo sviluppo della malattia contribuisce a:
- dieta povera (molte pause grasse, speziate, lunghe tra i pasti);
- malattie del tratto gastrointestinale (gastrite, duodenite, ulcera peptica, pancreatite);
- disturbi ormonali;
- la menopausa;
- esperienze nervose, stress.
2 principali forme di discinesia:
Nella forma ipercinetica, il tono della cistifellea è elevato e le sue contrazioni si verificano troppo rapidamente e con forza. Allo stesso tempo, gli sfinteri non vengono rivelati. Ciò causa un forte dolore nell'ipocondrio destro. Gli attacchi di dolore sono generalmente di breve durata e raramente durano più di un'ora. Di norma, non sorgono da zero, ma sono provocati da emozioni negative, preoccupazioni e sovraccarichi nervosi. La forma ipercinetica della discinesia è più comune in giovane età.
La forma ipocinetica della discinesia, al contrario, colpisce più spesso le persone anziane. La sua ragione - non abbastanza contrazione intensiva della cistifellea. Questo si manifesta anche con il dolore nell'ipocondrio destro. È vero, il dolore di solito non è forte, ma duraturo, ottuso, spesso pieno di natura.
La discinesia biliare consiste in una serie di esacerbazioni e miglioramenti. Dopo qualche tempo, un processo infiammatorio (colecistite, colangite) o calcoli biliari (colelitiasi) può verificarsi nella cistifellea e nei dotti.
I segnali premonitori sono stitichezza o diarrea, sonno e appetito poveri, diminuzione del desiderio sessuale e del ciclo mestruale disturbato (nelle donne).
diagnostica
- Analisi biochimiche del sangue. Durante una esacerbazione pronunciata, un aumento del livello di enzimi epatici (fosfatasi alcalina, ecc.) Si riscontra nell'analisi del sangue.
- Ultrasuoni del fegato e della cistifellea, che consentono di valutare le condizioni della cistifellea e dei suoi dotti, per identificare le pietre.
- Intubazione duodenale - raccolta della bile per analisi mediante sonda gastrica. La procedura viene anche utilizzata per il trattamento delle vie biliari con il ristagno della bile. Per fare ciò, dopo aver raccolto la bile nella sonda, inserire l'acqua minerale riscaldata. La procedura viene eseguita a stomaco vuoto.
- Test con preparazioni speciali. Viene introdotta una sostanza medicinale (ad esempio la secretina) che migliora la produzione di bile. Se c'è una malattia, la bile non ha il tempo di distinguersi nell'intestino, ma si accumula nella cistifellea e nei dotti. C'è un'espansione dei dotti e un aumento del volume della vescica, che viene registrato usando ultrasuoni.
- Metodi a raggi X: colecistografia.
È molto importante non confondere la discinesia biliare con altre malattie gravi che hanno sintomi simili!
trattamento
È importante stabilire la forma di discinesia durante il processo di esame - il metodo di trattamento dipenderà da esso. Una condizione necessaria per il trattamento della discinesia - dieta.
Una dieta con una forma ipercinetica è costituita da pasti frequenti, suddivisi (4-5 volte al giorno), restrizioni dei cibi che causano contrazioni della vescica (grassi, prodotti a base di carne, olio vegetale, torte e altri prodotti a base di pasta grassa, birra, bevande gassate). I piatti dovrebbero essere per lo più frullati, non troppo grassi o piccanti. Prendi un sacco di frutta e bacche in qualsiasi forma!
Dei farmaci utilizzati principalmente antispastici (no-spa, ecc.). Non saranno farmaci superflui e coleretici (holosas, cholenzim, flamin) e preparazioni medicinali a base di erbe (seta di mais, rosa canina, menta piperita, ecc.).
Fino ad oggi, il vecchio metodo di trattamento è ampiamente usato - bere acqua minerale. In questa forma della malattia si raccomandano acque con mineralizzazione bassa e media: Narzan, Navtusya, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki n. 4 e n. 20. L'acqua deve essere bevuta calda (40-25 gradi), ½ tazza o 1 tazza 3-4 volte al giorno per mezz'ora prima dei pasti.
Una dieta con una forma ipocinetica deve necessariamente includere alimenti che hanno effetti coleretici: panna acida, burro e olio vegetale, panna, uova alla coque, pane nero e verdure. Stimolano l'attività motoria del tratto biliare. Con lo stesso scopo, utilizzare l'estratto di aloe, eleuterococco, ginseng. Bene aiutare le tasse coleretiche di verdure. Di solito contengono fiori di immortelle, achillea, foglie di menta, frutti di coriandolo, ecc.
Si usano farmaci coleretici - tsikvalon, soluzioni al 10% di xilitolo o sorbitolo, sale e erbe di Karlovy Vary - decotto di prezzemolo, decotti e tinture di un dente di leone medicinale, achillea, calamo palude, crespino.
Qui vengono utilizzate acque minerali, ma solo con un alto grado di mineralizzazione. Ad esempio, Batalinskaya, Arzni, Yessentuki n. 17. Dovrebbero essere bevuti a freddo in ½-1 bicchiere 3-4 volte al giorno per 30-60 minuti. prima dei pasti (entro 3-4 settimane).
Discinesia biliare;
Discinesia delle vie biliari - una disfunzione della funzione contrattile del sistema biliare, principalmente della colecisti e delle vie biliari extraepatiche, che porta a una violazione dell'escrezione biliare.
Esistono due tipi principali di discinesia: ipomotoria (ipocinetica, ipotonica) e ipermotoria (ipercinetico, ipertensivo).
La discinesia ipotalamo delle vie biliari è più comune, in cui vi è una diminuzione della funzione di evacuazione della cistifellea, che porta alla sua stasi di allungamento e bile. C'è una diminuzione della funzione della colecisti relativamente costante dolore moderato nel giusto ipocondrio, un po 'decrescente dopo aver mangiato.
Quando il dolore da discinesia dell'ipermotore nell'ipocondrio destro è intenso, è di natura parossistica. L'emergenza del dolore è solitamente associata a un errore nella dieta, all'assunzione di alcol, al sovraccarico emotivo.
Durante la diagnosi è importante stabilire la forma di discinesia e determinare la presenza o l'assenza di colecistite concomitante. La forma di discinesia è stabilita sulla base delle manifestazioni della malattia. Un ruolo importante è svolto dai risultati degli ultrasuoni. Usato anche intubazione duodenale.
Eziologia e patogenesi di JVP
Ci sono i seguenti fattori che portano alla discinesia biliare (ZHD):
- disfunzione neurocircolatoria di varie origini;
- trasferito epatite virale acuta;
- caratteristiche costituzionali di un bambino con distonia vegetativa e uno stile di vita sedentario;
- allergie alimentari, diatesi atopica;
- qualsiasi patologia cronica del tratto gastrointestinale (soprattutto infiammatoria);
- malattie parassitarie del tratto gastrointestinale, in particolare la giardiasi;
- predisposizione ereditaria, anche se probabilmente ancora spesso si riduce alle caratteristiche familiari dello stile di vita, in particolare alla nutrizione;
- focolai cronici di infezione nel corpo (patologia ORL, ecc.);
- avvelenamento, ecopatologia, abuso a lungo termine nella dieta di prodotti industriali di inscatolamento;
- malattie endocrine (obesità, tireotossicosi, diabete mellito).
Allo stesso tempo, è stato stabilito che la discinesia del tratto gastrointestinale può anche comportare una violazione della secrezione di ormoni enterali (colecistochinina, motilina, ecc.) Nella patologia cronica duodenale e intestino tenue. La violazione del ritmo del flusso della bile nell'intestino riduce le proprietà battericide del tratto gastrointestinale superiore, portando a disbacteriosi, discinesia intestinale. La discinesia corrente a lungo termine, che provoca ristagno e infezione della bile, lanciando contenuti intestinali nella cistifellea (reflusso), porta alla colecitesi. Con la prevalenza del sistema nervoso simpatico nel paziente, le discinesie ipotoniche sono caratteristiche (80% di tutte le discinesie), con parasimpaticotonia - ipertensiva.
Il quadro clinico di JVPP dipende dalla forma
--sintomi locali e generali.
La forma ipertensiva-ipercinetica della discinesia biliare è più comune negli individui con vagotonia ed è caratterizzata da ricorrenti dolori acuti colici, talvolta molto intensi nell'ipocondrio destro con irradiazione alla scapola destra, spalla (simile alla colica epatica) o, al contrario, alla metà sinistra del torace, cuore (come un attacco di angina). Le manifestazioni cardiache nelle malattie della cistifellea sono state descritte da S.P. Botkin come riflesso della cistifellea-cardiaca (sintomo di Botkin). Il dolore, di regola, avviene improvvisamente, si ripresenta più volte al giorno, è di breve durata, non è accompagnato da febbre, un aumento di VES e leucocitosi. A volte gli attacchi sono accompagnati da nausea, vomito, disfunzione dell'intestino. Vazomotori e sindromi neurovegetative possono verificarsi in questi pazienti: sudorazione, tachicardia, ipotensione, sensazione di debolezza, mal di testa.
L'insorgenza di attacchi di dolore nei pazienti con ipocondrio destro è associata non tanto agli errori nel cibo, quanto a un sovraccarico psico-emotivo. Il dolore nella forma ipercinetica della discinesia biliare è il risultato di un improvviso aumento della pressione nella cistifellea, che si riduce con l'ipertensione acuta degli sfinteri di Lutkens o di Oddi.
La maggior parte dei pazienti riferisce irritabilità, affaticamento, sbalzi d'umore, disturbi del sonno, dolore al cuore, palpitazioni cardiache.
All'esame dei pazienti, la pelle non viene cambiata; lo strato di grasso sottocutaneo è espresso normalmente, spesso anche ingrandito. La palpazione a volte mostra dolore (un sintomo positivo di Zakharyin) nell'area della proiezione della cistifellea - la zona di Chauffard (all'intersezione del bordo inferiore del fegato con il bordo esterno del muscolo retto destro della parete addominale). A volte ci possono essere sintomi positivi di Vasilenko, Kera, Murphy, Myussi-Georgievsky a destra, sintomo-frenia destra. Le zone di iperestesia della pelle di Zakharyin-Ged sono assenti nella maggior parte dei casi.
Al di fuori del periodo di esacerbazione con la palpazione dell'addome, vi è un leggero dolore nell'area di proiezione della cistifellea e della regione epigastrica. I punti dolenti caratteristici della colecistite cronica sono lievi o assenti. Sono possibili alterazioni funzionali di altri organi digestivi (pilorospasmo, ipocinesia gastrica, duodenostasi, ipo e iperchinesi del colon), sistemi cardiovascolari ed endocrini. Nel periodo interictale, a volte persiste una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro. Il dolore è generalmente peggiorato dopo il sovraccarico psico-emotivo, durante le mestruazioni, dopo uno sforzo fisico, mangiando cibi piccanti e freddi.
La forma ipotonica-ipocinetica della discinesia biliare si osserva più spesso negli individui con una predominanza del tono della parte simpatica del sistema nervoso autonomo. È caratterizzata da una sensazione di lacrimazione e dolore costante, opaco e doloroso nel giusto ipocondrio senza una chiara localizzazione, che si aggravano dopo un eccessivo stress psico-emotivo e talvolta l'assunzione di cibo. Sindrome del dolore nell'ipocinesi a causa dello stiramento predominante della parte infundibolare della cistifellea. Ciò è facilitato dal rilascio di anticholecistochinina, una quantità eccessiva di cui riduce significativamente la formazione di colecistochinina nel duodeno. La diminuzione della sintesi di colecistochinina, che è un agente chocologetico, rallenta ulteriormente la funzione motoria della colecisti.
I pazienti lamentano spesso scarso appetito, eruttazione, nausea, sapore amaro in bocca, gonfiore, stitichezza (meno diarrea). La palpazione è determinata da un leggero dolore durante la palpazione profonda nell'area di Chaffard.
La discinesia delle vie biliari può manifestarsi in modo latente e con sintomi clinici locali meno gravi con sintomi neurologici comuni. Sulla base di reclami, anamnesi, esame obiettivo, una diagnosi preliminare può essere fatta. Per stabilire la diagnosi finale è necessaria una serie di metodi di ricerca strumentali e di laboratorio.
Forma ipotonica-ipercinetica di discinesia e vie ingiallite
È noto che molto spesso le discinesie biliare, specialmente secondarie, si presentano con cistifellea congestizia dilatativa sullo sfondo dello spasmo dello sfintere di Oddi. Il più delle volte si verifica con un aumento del tono della divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo e una produzione elevata di acido nello stomaco. Questi sono malati:
1. vagotonica costituzionale;
2. dispepsia non ulcerosa;
3. gastrite di tipo B - gastroduodenite primitiva cronica (stato pre-ulcera);
4. ulcera peptica;
5. pancreatite cronica ricorrente;
6. lesioni cerebrali traumatiche.
In tutte queste malattie, specialmente nelle ulcere peptiche, c'è uno spasmo dello sfintere di Oddi, poiché l'ulcera peptica è un importante rappresentante della malattia degli sfinteri (lo sfintere pilorico e lo sfintere di Oddi). È anche noto che l'aumento dell'acidificazione del duodeno contribuisce allo spasmo dello sfintere di Oddi e ai farmaci antiacidi (antiacidi, H2-bloccanti istamina, inibitori H + / K + -ATPasi indirettamente contribuiscono ad alleviare lo spasmo dello sfintere di Oddi.
In presenza di uno spasmo dello sfintere di Oddi, c'è un ristagno di bile nella cistifellea, e dopo un certo tempo - la sua dilatazione. Scopo e uso a lungo termine di miogena antispasmodica (papaverina, no-spa) e di colinolitici M non selettivi (atropina, tableylline, metacina) aggravano la discinesia ipomotoria della cistifellea. Ciò è particolarmente vero per le ulcere peptiche, perché, fino a poco tempo fa, i pazienti con ulcera peptica hanno ricevuto cicli di trattamento consistenti in antinfiammatori miogenici e colinolitici M non selettivi. La dilatazione della cistifellea e la stagnazione della bile sono ulteriormente aggravate dalla nomina di H-cholinolytics - ganglioblokatorov (benzogeksonii, pyrylene, gangleron), che sono attualmente praticamente non utilizzati. Questo fattore dovrebbe essere attribuito come un momento molto positivo nel trattamento dei pazienti con ulcera peptica.
I pazienti con cistifellea congestizia con spasmo dello sfintere di Oddi, hanno la loro patogenesi, le caratteristiche cliniche, la diagnosi e il trattamento rispetto alle forme descritte in precedenza di discinesia. Di solito si lamentano di pesantezza e fastidiosi dolori nell'ipocondrio destro, secchezza delle fauci, stitichezza (solitamente feci di pecora), instabilità dell'umore, irritabilità, affaticamento. Recenti reclami sono particolarmente pronunciati in presenza di questi e nella malattia di base.
All'esame, la lingua smerlata (impronte dei denti) è determinata, indicando un ristagno di bile nella cistifellea. Alla palpazione, come al solito, c'è una sensibilità nella zona di Chauffard (un sintomo positivo di Zakharyin), a volte è possibile palpare una cistifellea allargata. Certamente c'è un sintomo positivo di Mussi-Georgievsky e frenicus - a destra. Alla palpazione vengono determinati i segmenti spasmodici, moderatamente dolorosi dell'intestino crasso e il riempimento stretto con masse fecali del colon sigmoideo.
I pazienti con una forma ipercinetica ipercinetica di discinesia sono molto difficili da sondare duodenalmente perché spesso hanno uno sphincter di Oddi mal aperto. Pertanto, devono essere preparati molto attentamente il giorno prima dello studio e immediatamente prima del sondaggio duodenale. Durante il giorno, il giorno prima del sondaggio, i pazienti devono assumere antispastici, principalmente antispasmodici non miogenici (no-spa, alidoro), ma farmaci antispastici con un effetto rilassante selettivo sullo sfintere di Oddi e che non influenzano il rilassamento dei muscoli della cistifellea. Al momento di coricarsi, il paziente deve assumere una doppia dose di buscopan (20 mg) o gastroceptina (100 mg) e 50-100 g di miele con tè, preferibilmente verde.
Indagando i pazienti della nostra clinica che sono registrati nella diagnosi di "JVP" notiamo quanto segue:
1. In 63 bambini dai 5 ai 15 anni di età, sulla base della natura dei disturbi, dell'anamnesi, della clinica, dell'esame obiettivo, degli esami di laboratorio e della diagnostica ecografica, sono stati rilevati casi di CGD (discinesia della cistifellea, tipo ipercinetico e colestasi).
2. Quando si analizza la sindrome del dolore, è stato rivelato che i dolori diffusi negli scolari più giovani si verificano 2,1 volte più spesso che negli scolari più grandi e 1,5 volte meno spesso che negli anni prescolari. Il dolore nell'ipocondrio destro nell'età scolare è 1,2 volte meno comune rispetto alla scuola anziana e 2,2 volte più spesso che negli anni prescolari.
3. Nell'analisi della sindrome dispeptica è emerso che la nausea è osservata nel 48,4% dei bambini in età prescolare, nel 57,8% dei bambini più giovani e nel 56,9% dei bambini in età scolare. Il vomito nell'età della scuola primaria si verifica 1,6 volte più spesso rispetto alla scuola superiore e 1,3 volte meno spesso rispetto all'età prescolare.
La diagnosi si basa sull'analisi dei reclami, dei dati di ispezione e dei risultati di ulteriori metodi di ricerca. Un valido metodo diagnostico per questa patologia sono gli studi ecografici. L'ecografia consente di identificare la natura dei disturbi motori della cistifellea, di diagnosticare anomalie delle vie biliari (piegamento, torsione, ecc.). Molto spesso, sono proprio queste caratteristiche strutturali delle vie biliari o della cistifellea che sono la causa diretta delle discinesie.
Si consiglia di mantenere il suono duodenale frazionale del bambino. I cambiamenti negli indici in diverse parti della bile dipendono dal tipo di discinesia. Nella maggior parte dei casi, la microscopia della bile rivela una violazione dell'equilibrio colloidale della bile (un aumento del numero di cristalli di colesterolo, bilirubinato di calcio). Molto spesso nei bambini, i parassiti si trovano nelle forme biliari - vegetative di lamblia, uova di opistarca, larve di Stroingyloides stercoralis, ecc. Gli studi radiopachi del sistema biliare nei bambini sono rari e solo secondo indicazioni severe.
Per la discinesia biliare, la dietoterapia è prescritta come parte della tabella di dieta N5. Dato il ruolo delle influenze riflesse nella genesi della JP, un ruolo importante è svolto dall'organizzazione di una modalità razionale, un sonno adeguato, limitando il sovraccarico psico-emotivo e gli effetti dello stress.
I principi di trattamento di AHP con considerazione della variante della discinesia della cistifellea sono presentati nella Tabella 1.
Tabella 1. Principi della terapia differenziata per JP
Fin dai primi giorni di trattamento, lo stato del sistema nervoso vegetativo viene corretto. Nei sedativi ipertesi e ipercinetici vengono prescritti sedativi JVP: bromuri, infusione di valeriana, motherwort. Nel tipo ipotonico e ipocinetico di JVP, vengono utilizzate preparazioni toniche: estratto di Eleuterococco, Leuzea, tintura di ginseng, aralia, citronella.
La terapia antibatterica in questa patologia non è mostrata. Quando si prescrive la chemioterapia in relazione ad un'altra malattia concomitante, è necessario prendere in considerazione il possibile effetto avverso di questi farmaci sulla funzione del sistema biliare. Quando si identifica la giardiasi o altra invasione elmintica, è necessaria la terapia antihelminica.
Un ruolo speciale appartiene al colagogo. Secondo il loro meccanismo d'azione, sono divisi in coleretici (migliorare la formazione della bile) e colecisti (contribuiscono alla secrezione della bile dalla vescica nel lume intestinale).
I coleretici includono: allohol, colenzima, colecina, liobil e altri preparati con acidi biliari; nicodina, oxaphenamide, cycvalon (droghe sintetiche); immortelle, stimmi di mais, tanaceto, rosa canina, halagol, olimetina (preparati a base di erbe); preparazioni di valeriana, acqua minerale (aumento della secrezione della bile dovuta alla componente idrica).
Per chocolechetic includono: magnesio solfato, sorbitolo, xilitolo, berberina bisolfato (aumentare il tono della colecisti e ridurre il tono delle vie biliari); antispasmodici, aminofillina (rilassa gli sfinteri del sistema biliare).
La scelta dei farmaci per ripristinare la funzione della formazione della bile e dell'escrezione biliare dipende dal tipo di discinesia.
In tipo ipertensivo JVP, oxafenamide, nicodin, acque minerali di mineralizzazione debole sono usati (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki 4, 20, Narzan in forma calda o riscaldata 5-6 volte al giorno). Per la medicina erboristica vengono utilizzati fiori di camomilla, menta piperita, radice di liquirizia, radice di valeriana, erba di artemisia, frutti di aneto.
Nel tipo ipotonico di JVP, vengono prescritti flamin, colecistochinina, solfato di magnesio, pancreozigina; acque minerali di alta mineralizzazione (Essentuki 17, Arzni et al., a temperatura ambiente o leggermente riscaldate 30-60 minuti prima dei pasti, a seconda della secrezione dello stomaco). Erboristeria: stimmi di mais, fiori di immortelle, camomilla, foglie di ortica, fianchi, erba di San Giovanni, origano.
Nel tipo ipercinetico JVP, vengono utilizzati antispastici a breve termine, preparazioni di potassio e magnesio e acqua minerale di debole mineralizzazione in una forma riscaldata 5-6 volte al giorno. Erboristeria: fiori di camomilla, menta piperita, radice di liquirizia, radice di valeriana, erba di motherwort, frutti di aneto.
Nel tipo ipocinetico JVP, sorbitolo, xilitolo, colecistochinina, pancreozigina, solfato di magnesio, acqua minerale ad alta salinità a temperatura ambiente o leggermente riscaldata a 30-60 minuti prima dei pasti. Erboristeria come con il tipo ipotonico. Con la colestasi intraepatica, i tubicoli (drenaggio tubeless del sistema biliare o rilevamento "cieco") vengono eseguiti 1-2 volte a settimana. Prescrivere farmaci tonico, coleretica e cholekinetki. Con l'aumento dell'attività dell'enzima epatico AlT, i coleretici non sono prescritti.
Il trattamento dei bambini con JVPP viene effettuato fino alla completa eliminazione della stasi biliare e dei segni di disturbi della bile. Per il dolore severo, è desiderabile trattare il bambino in un ospedale durante 10-14 giorni, e poi in un sanatorio locale.
la diagnosi tempestiva di disturbi funzionali del tratto biliare e il corretto trattamento dei bambini in base alla tipologia di violazioni può prevenire la formazione di ulteriori malattie infiammatorie del cistifellea, fegato, pancreas e impedisce la formazione precoce di calcoli nella cistifellea e dei reni.
Nel trattamento del secondario, il più importante è l'eliminazione del fattore causa-significativo che ha causato la malattia. Trattamento della giardiasi, patologia gastroduodenale, disfunzioni autonome, ecc.
Uno dei loro medicinali usati da noi per il trattamento di JVP nei bambini è Hofitol. Questo è un prodotto medicinale di origine vegetale, un effetto complesso sul tratto gastrointestinale, compresa la regolazione delle funzioni di formazione di bile e di bile e, inoltre, con un effetto epatoprotettivo. Questa preparazione a base di erbe è un estratto del succo di foglie fresche del carciofo di campo. L'Hofitol migliora la funzione antitossica del fegato, mostra attività antiossidante, ha un lieve effetto diuretico. Contiene i seguenti principi attivi che causano la sua azione sistemica: acidi caffeleolici, flavonoidi, sekiterpenlaktonon, inulina, enzimi cinaraz, vitamine dei gruppi A, B, C, macro e microelementi, compresi Fe, P, Mn. Effetto coleretico L'Hofitola è dovuta alla normalizzazione del processo di formazione della bile, della bile e del tono della colecisti e delle vie biliari. Le proprietà epatoprotettive di questo farmaco sono state studiate e confermate dagli scienziati Gebhardt e Mitarb in un modello sperimentale su una colonia isolata di epatociti marcati con acetato radioattivo C14 nel 1995. L'effetto epatoprotettivo è associato ad un aumento del deflusso della bile, un miglioramento della funzione antitossica del fegato e un effetto sul suo sistema enzimatico. L'effetto detossificante dell'Hofitolo sul fegato viene effettuato aumentando il legame dei gruppi glucuronico e solfo, il che porta ad un miglioramento della funzione proteico-sintetica del fegato e, di conseguenza, ad una diminuzione della formazione dei prodotti finali del metabolismo dell'azoto (urea, creatinina). L'Hofitol ha un effetto multilaterale sul metabolismo dei grassi: riduce la sintesi del colesterolo da parte degli epatociti, normalizza il metabolismo intracellulare dei fosfolipidi, riduce le frazioni di colesterolo aterogenico. Il meccanismo dell'effetto terapeutico dell'hofitol sui reni è associato alla vasodilatazione renale, che porta a un miglioramento della filtrazione glomerulare, all'aumento dell'escrezione dei prodotti finali della disintossicazione epatica e dà un lieve effetto diuretico. L'azione antiossidante è condotta come risultato della normalizzazione degli enzimi antiossidanti cellulari, dell'attivazione degli enzimi respiratori (ossidoriduttasi), della stabilizzazione delle membrane cellulari e della normalizzazione del colesterolo intracellulare e della sintesi dei lipidi. A causa della diversa azione farmacologica, l'hofitol ha indicazioni abbastanza ampie per l'uso nei bambini:
- epatite acuta e cronica (compresi infettivi);
- epatite grassa, cirrosi epatica;
- discinesia biliare, inclusa la sindrome da discholico;
- intossicazione cronica (sostanze epatotossiche, composti nitro, alcaloidi, sali di metalli pesanti);
- disturbi del metabolismo dei lipidi;
- insufficienza renale ed epatica cronica e subacuta.
Hofitol può essere usato nei bambini fin dai primi mesi di vita. Ci sono forme sotto forma di soluzione per somministrazione orale (per bambini piccoli), compresse e iniezione.
Nella nostra clinica vengono utilizzati i seguenti dosaggi di hofitola nei bambini:
- per i bambini da 0 a 12 mesi, 0,3-0,5 ml (5-10 gocce) della soluzione 3 volte al giorno;
- per i bambini di 1-5 anni, a 0,5-1 ml (10-20 gocce) della soluzione 3 volte al giorno;
- bambini 6-12 anni, 0,5 cucchiaini da una soluzione o 1 compressa 3 volte al giorno;
- per i bambini di età superiore a 12 anni, alla dose di 0,5-1 cucchiaino da tè di una soluzione o 1-2 compresse 3 volte al giorno.
Discinesia della colecisti e delle vie biliari, colecistite (colecistocholangite)
Le malattie delle vie biliari sono la seconda patologia gastroenterologica più diffusa nei bambini dopo le malattie della zona gastroduodenale.
Nella pratica pediatrica, nella maggior parte dei casi, il gruppo di malattie del sistema biliare proposto da M.Ya. Studenikina:
1. Malattie funzionali. discinesia:
ipercinetico (cistifellea ipertonica),
ipocinetica (cistifellea ipotonica),
ipertensivo (spasmo dello sfintere),
ipotonia (deficienza sfinterica) e loro combinazioni.
2. Malattie infiammatorie.
Localizzazione: colecistite, colangite, colecistocholangite;
Corrente: acuta, cronica, ricorrente, latente;
La natura dell'infiammazione: catarrale, flemmonica, cancrena;
Fase della malattia: peggioramento, remissione.
3. Scambiare malattie - colelitiasi. Stage: fisico-chimico, latente, clinico.
4. Malattie parassitarie - opistorchiasi, echinococcosi.
5. Anomalie dello sviluppo:
mancanza di cistifellea (agenesia),
ipoplasia della colecisti,
cistifellea intraepatica,
cistifellea mobile (errante),
cistifellea addizionale;
costrizione e setto della cistifellea, portando a un cambiamento nella sua forma;
diverticolo della cistifellea;
atresia del dotto biliare,
allargamento cistico congenito del dotto biliare comune (megalocholedochus).
6. Tumori
Discinesia biliare
La patologia più comune del sistema biliare nei bambini è rappresentata dalle malattie funzionali delle vie biliari, che si sviluppano a seguito di disfunzione motoria e tonica della cistifellea, dei dotti biliari e dei loro sfinteri. Secondo l'ultima classificazione internazionale (il consenso romano sui disturbi funzionali degli organi digestivi, 1999), viene adottato il termine "disturbi disfunzionali delle vie biliari". Tuttavia, va notato che i pediatri domestici usano ancora ampiamente il termine "discinesia biliare".
Disturbi disfunzionali delle vie biliari sono suddivisi in disfunzione della colecisti e disfunzione dello sfintere di Oddi. La base per la formazione di disturbi disfunzionali è una violazione dell'interazione dell'innervazione e dei sistemi paracrini, che eseguono la sequenza di contrazione e rilassamento della colecisti e il sistema sfintere di Oddi, Lutkens, Miritzi, che porta alla disordinazione della loro attività e all'interruzione del passaggio della bile nell'intestino.
I disturbi disfunzionali sono indicati come malattie funzionali, poiché non vi sono cambiamenti organici e segni di un processo infiammatorio nel sistema biliare. Tuttavia, la violazione del passaggio della bile porta alla stasi, e in seguito - all'infiammazione della colecisti e della colelitiasi.
È consuetudine distinguere gli AH primari e secondari:
Cause dell'HPD primaria:
Errori nella dieta: consumo eccessivo di cibi grassi, fritti, pasti irregolari con una distribuzione disomogenea del volume di cibo tra i pasti
Disfunzioni del sistema nervoso autonomo (distonia neurocircolatoria). Gli HPP ipomotori sono associati alla simpaticotonia e quelli ipermotori sono associati alla vagotonia.
Neurosi e stati di nevrosi
Allergie alimentari e diatesi atopica
Predisposizione genetica familiare e caratteristiche di stile di vita
Foci croniche di infezioni otorinolaringoiatriche
Intossicazione alimentare cronica e l'uso di alimenti in scatola e liofilizzati
Patologia endocrina - obesità, tireotossicosi, diabete mellito
Disturbi della regolazione endocrina - alterazione della produzione e squilibrio di secretina, somatostatina, ossitocina, corticosteroidi, ormoni sessuali
Cause degli AH secondari:
Anomalie della colecisti e delle vie biliari
Patologia gastroduodenale cronica, che causa un aumento o una diminuzione della pressione intraduodenale
Epatite virale trasferita
Infezioni parassitarie (giardiasi, ecc.)
Nella pratica clinica, ci sono due forme principali di discinesia della cistifellea: 1. Ipertensiva - il tono della cistifellea è aumentato 2. Ipotico - il tono della cistifellea viene abbassato
Queste opzioni discinesie possono essere combinate con ipertensione o ipotensione dello sfintere di Oddi e altri sfinteri delle vie biliari. All'inizio della malattia predominano le forme ipercinetiche di discinesia della colecisti e durante lunghi periodi, quando si verifica la deplezione, si sviluppano varianti ipocinetiche di discinesia.
Caratteristiche cliniche di varie varietà di JPD:
Per la discinesia ipertensiva-iperkinetica delle vie biliari caratterizzata da dolore parossistico, piuttosto intenso nell'addome, provocato dall'assunzione di cibi grassi, fritti, ricchi di condimento o esercizio fisico. A volte i dolori appaiono e si intensificano quando si corre e si cammina velocemente. Alla palpazione dell'addome, dolore nell'ipocondrio destro, dolore nel punto di proiezione della cistifellea. Un attacco di dolore è spesso di breve durata e può essere facilmente interrotto assumendo antispastici e cholespasmolitici, applicando calore alla zona del fegato.
Nella discinesia ipotonica-ipocinetica della cistifellea prevalgono i dolori addominali opachi, doloranti e piuttosto prolungati. I bambini più grandi possono lamentarsi di pesantezza nel giusto ipocondrio, una sensazione di amarezza in bocca. Ci possono essere sintomi evidenti sotto forma di amarezza in bocca, eruttazione e talvolta nausea e perdita di appetito. Una caratteristica peculiare della discinesia ipomotoria è un allargamento moderato del fegato associato alla stasi biliare. La dimensione del fegato non è costantemente aumentata e può ridursi e persino tornare alla normalità dopo assunzione di chocinesi e intubazione duodenale.
Va notato che per una diagnosi affidabile e diagnosi differenziale delle varianti di AZD, è necessario confermare con metodi di ricerca paraclinici (strumentali e di laboratorio).
Il metodo più informativo e allo stesso tempo minimamente invasivo è l'ultrasuono (ecografia), che consente di determinare la forma e le dimensioni della cistifellea, identificare deformità, anomalie dello sviluppo congenito, alterazioni infiammatorie, calcoli nella cistifellea e dotti biliari, per chiarire il tipo di disordini discinetici.
Nei bambini sani, la cistifellea è definita come una struttura assolutamente priva di eco, di forma rotonda, ovale o a forma di pera; la sua lunghezza è di 4-7 cm, larghezza 2,5-3 cm Per determinare il tipo di discinesia biliare, l'area della colecisti viene confrontata a stomaco vuoto e 1 ora dopo aver ingerito una colazione coleretica (1-2 tuorli di uova di gallina crude). A condizione che l'area della cistifellea sia ridotta di 1 / 2-2 / 3 di quella iniziale, la sua funzione motoria è considerata normale; nel tipo ipercinetico di discinesia, la cistifellea è ridotta di oltre 2/3 del suo volume originale, in ipocinetica - di meno di 1/2.
Per valutare il tono e la funzione motoria del sistema biliare, l'intubazione duodenale è meno istruttiva, poiché l'introduzione dell'oliva metallica nel duodeno stesso è già un potente stimolo e, pertanto, non può riflettere il vero stato funzionale delle vie biliari. Tuttavia, possono essere utili test di laboratorio su parti del contenuto ricevuto, specialmente se si sospetta un'infiammazione.
Interpretazione dei dati del sondaggio duodenale multicomponente:
Lezione №27 Clinica delle malattie delle vie biliari
Clinica delle malattie delle vie biliari
Prima di discutere le malattie delle vie biliari, si deve ricordare che si distinguono i dotti biliari intraepatici, i dotti biliari epatici, il coledoch, il dotto biliare comune e la cistifellea.
Tutte le malattie delle vie biliari sono suddivise in:
malattie funzionali (ipertonica - ipercinetica e ipotonica - discinesia biliare ipocinetica);
malattie infiammatorie della colecisti (colecistite acuta e cronica);
infiammazione del coledoco (colangite acuta e cronica);
infiammazione dei dotti biliari piccoli (angiocolite);
malattie associate a metabolismo lipidico e pigmentato compromesso (colelitiasi);
malattie tumorali (cancro colangiogenico e cancro del capezzolo Vater);
malattie parassitarie (opistorchiasi).
Nella conferenza di oggi, esamineremo le principali malattie della cistifellea.
La cistifellea è un organo cavo dell'apparato digerente, nel quale si accumula la bile, aumenta la sua concentrazione e dal quale periodicamente, quando è necessaria una scarica aggiuntiva della bile, la bile fluisce nel dotto comune, quindi nel duodeno. Attraverso il feedback, attraverso le fibre nervose simpatiche e parasimpatiche, la cistifellea mantiene un livello ottimale di pressione biliare nel tratto biliare. Il nervo vago (PS VNS) è il nervo motorio della cistifellea, causando le sue contrazioni toniche con un rilassamento simultaneo del fikter di Oddi e del nervo secretorio del fegato. Il nervo simpatico rilassa la parete della cistifellea e riduce lo sfintere di Oddi.
La forma della cistifellea è a forma di pera, la lunghezza è di circa 6 a 10 cm, la larghezza è di 2,5 cm, la capacità è di 30 a 70 ml. Ma la parete della vescica è facilmente estensibile e talvolta può contenere fino a 200 ml di bile. Lo spessore della parete, costituito da 3 gusci: mucoso, muscolare e connettivo, di solito non supera 1,5 - 2 mm.
Ci sono 3 tipi di movimento della bolla: 1) ritmico - 3 - 6 volte al minuto - in uno stato affamato; 2) onde peristaltiche di diversa lunghezza e forza - durante la digestione del cibo; 3) contrazioni toniche che causano un prolungato aumento della pressione intravescicale.
Dopo aver mangiato, la contrazione della cistifellea inizia nella zona del fondo e del collo, mentre la cervice si espande, e poi l'intera vescica si restringe, la pressione al suo interno sale e una porzione di bile viene rilasciata nel dotto biliare comune. Una valvola situata nell'intestino duodenale dovrebbe essere sincronizzata con essa, che gestisce la regolazione dell'espulsione del succo pancreatico (sfintere di Oddi). Durante il periodo di svuotamento della cistifellea, lo sfintere di Oddi si rilassa. La regolazione della motilità è influenzata dai seguenti ormoni: 1) acetilcolina e tiroxina accelerano lo svuotamento della cistifellea; 2) serotonina e adrenalina, al contrario, ritardano le contrazioni.
Quando la massa del cibo entra nelle sezioni di uscita dello stomaco, del duodeno e dell'intestino tenue, viene attivato un altro meccanismo - il rilascio di colecistochinina (l'ormone del duodeno) che regola la contrazione della cistifellea. L'acido cloridrico e gli acidi grassi stimolano il suo rilascio. La secretina di colecistochin aiuta, anche nel duodeno 12.
Malattie funzionali o discinesie
Il loro sviluppo è associato alla disregolazione dell'escrezione biliare. Le discinesie si formano quando c'è un disturbo nella contrazione e nel rilassamento della cistifellea e degli sfinteri - Oddi, che si trova nella papilla Vater e Lutkens, che si trova nel collo della cistifellea. È chiaro che il disssergente della funzione di queste strutture può essere qualsiasi cosa. Ricercatori domestici hanno dato un grande contributo allo studio dei disturbi funzionali e suggeriscono, per facilità di trattamento e comprensione del meccanismo di esposizione al farmaco, l'isolamento di 4 disfunzioni della colecisti: 1) discinesia ipotonica (la vescica è grande, distesa, scarsamente ridotta, 2) discinesia ipocinetica (non c'è motilità necessaria e contrazione adeguata) 3) discinesia ipertensiva (piccola vescica, contratta), 4) discinesia ipercinetica (frequente peristalsi, vescica soggetta a forti contrazioni), 5) separata la questione della disfunzione dello sfintere di Oddi.
Inoltre, parlano di disfunzioni primarie - disturbi con una regolazione neuroumorale (neuro-ormonale) o una diminuzione della risposta dei recettori dello sfintere e discinesie secondarie - in varie malattie della cavità addominale. A volte si verificano discinesie con farmaci a lungo termine - nitrati, anticolinergici m (metacina, atropina), antagonisti di ioni calcio (isoptin).
In pratica, si riscontrano forme più comuni di discinesia: discinesia ipotonica - ipocinetica, GIT (spesso chiamata discinesia ipotomotoria) e ipertonia - discinesia ipercinetica (spesso chiamata discinesia da ipermotore).
La discinesia ipotomotoria si osserva di solito quando il tono e la contrattilità della cistifellea sono nettamente ridotti e il tono dello sfintere è piuttosto alto. La discinesia iper motoria è caratterizzata da un'alta eccitabilità e contrattilità della cistifellea con un basso tono dello sfintere.
I sintomi clinici di queste forme di discinesia sono più convenienti da presentare in forma tabellare.
La bile prodotta nel fegato è una soluzione di sostanze organiche e inorganiche:
A) Gli acidi biliari (colico, desossicolico) contribuiscono all'assorbimento dei lipidi, al potenziamento della funzione motoria del tratto gastrointestinale, alla secrezione di colecistochinina, alla secrezione, alla stimolazione della secrezione di muco. Hanno un effetto battericida contro numerosi batteri patogeni.
B) I componenti organici (glutammina, steroidi vegetali, bilirubina, colesterolo) sono parzialmente rimossi dal corpo, in parte vanno a costruire i propri ormoni.
C) I fosfolipidi aiutano l'assorbimento del colesterolo e la protezione delle cellule epatiche.
D) Immunoglobuline - protezione del corpo contro agenti stranieri.
D) Il muco impedisce ai batteri patogeni di attaccarsi alle pareti della vescica.
Il primo anello nella formazione della bile è lo stadio epatocellulare. Acidi biliari, anioni organici, tra cui steroli. La formazione della bile inizia con la cattura di acidi biliari da parte degli epatociti e la loro sintesi simultanea da colesterolo. Quindi, gli acidi biliari formano complessi idrosolubili che non sono tossici per gli epatociti e l'epitelio del dotto. Tutti i componenti della bile formata vengono trasportati al polo biliare opposto degli epatociti. Dopo aver sofferto di epatite o overdose di farmaci (specialmente con effetto sedativo), può verificarsi un blocco di agenti di trasporto che porta alla colestasi.
I farmaci coleretici in questo caso non aiutano, richiede sostanze che diluiscono la bile o migliorano le sue proprietà reologiche.
Dopo la formazione, la bile primaria viene trasportata ai canalicoli, dove acqua e bicarbonato vengono forniti attraverso pompe osmotiche. Di conseguenza, si formano 2 frazioni di bile, dipendenti e indipendenti dagli acidi biliari. La prima frazione, in un volume di circa 225 ml, dipende dalla quantità di acidi biliari, e la seconda frazione, anche circa 225 ml, è per lo più anioni organici. Questa frazione m. aumentato con l'uso di farmaci coleretici, che è molto importante nel migliorare le proprietà reologiche della bile stessa. La formazione finale della bile epatica si verifica a causa della secrezione di acqua e bicarbonato da parte dell'epitelio dei dotti biliari sotto l'azione della secretina. Nella cistifellea c'è un flusso continuo di bile e la formazione della bile già vescica con la sua ulteriore concentrazione.
Pertanto, le discinesie possono essere associate a una ridotta concentrazione biliare, a una riduzione della contrazione della colecisti con una carenza di acidi biliari e anioni biliari organiche, con disfunzioni degli sfinteri della vescica, dei dotti e dello sfintere di Oddi.
Il più importante è lo stadio di formazione della bile epatica. È lì che a volte si forma la bile litogenica (spessa), che porta alla precipitazione e alla formazione di calcoli. Qui sta il rapporto tra il colesterolo e gli esteri di colesterolo. Più colesterolo nella bile e meno colesterolo, maggiore è la probabilità di formazione di calcoli.
La base di questa malattia è la presenza di pietre (pietre) nella colecisti e nei dotti biliari. Questa è una malattia molto comune. Secondo alcuni autori, in persone di età superiore a 70 anni, le pietre sono trovate in ogni terzo esaminato. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la malattia clinica è assente.
L'eziologia. Le cause della malattia sono molto diverse. Questa può essere un'infezione cronica della colecisti (colecistite), discinesia ipomotoria delle vie biliari, disturbi del metabolismo lipidico del tipo di ipercolesterolemia. Iperstenotici JCB più spesso malati. Nelle donne, questa malattia è molto più comune che negli uomini. Momenti predisponenti allo sviluppo della malattia sono la gravidanza, che contribuisce al ristagno della bile nella cistifellea, al disturbo alimentare (un pasto raro) e al consumo eccessivo di alimenti ricchi di colesterolo, gravati da questa malattia ereditaria. Fattori di formazione di calcoli dovrebbero essere considerati: 1. ipofunzione della cistifellea, incl. sullo sfondo di colecistite cronica, 2. infezione nella colecistite o colecistite, 3. fattore alimentare (cibo), 4. sovrappeso del paziente, 5. livelli elevati di estrogeni nel sangue.
Nella sua patogenesi, la malattia del calcoli biliari passa attraverso diverse fasi di sviluppo.
Preclinici. Disturbi nel metabolismo di colesterolo, acidi biliari e fosfolipidi.
Clinica.
a) Stadio fisico-chimico.
Violazione della resistenza colloidale della bile, infiammazione.
b) Lo stadio di formazione dei microliti.
Agglomerato di particelle e formazione di microliti. L'infiammazione. Discinesia.
c) Lo stadio della microlitiasi e delle complicanze.
Agglomerato di microliti in macroliti. L'infiammazione. Discinesia.
d) Fase del corso complicato.
Otturazione e dilatazione dei dotti.
Necropsy. Sullo sfondo di un processo infiammatorio cronico, nella parete della cistifellea si trovano sia pietre singole che multiple. Possono essere colesterolo, bilirubina, in composizione mista. Con prolungato kamnesenitelstvo carbonici o sali fosfatici vengono depositati nella pietra e le pietre sono calcificate.
La clinica della malattia è abbastanza diversa.
Esistono 4 forme di JCB: 1. dolore tipico, 2. dolore torpido, 3. forma dispeptica, 4. forma asintomatica o trasporto di pietra. Ognuna di queste forme cliniche della malattia ha la sua clinica. Non ci sono manifestazioni cliniche tipiche della colelitiasi.
Tipica forma dolorosa con attacchi di colica biliare. La colica biliare (epatica) è il segno più importante di JCB. Allo stesso tempo, il paziente ha un dolore severo e angosciante nell'ipocondrio destro, che si irradia verso la metà destra del petto, della spalla e della fascia scapolare. Taglio dolori, lacrimazione. Appaiono improvvisamente, più spesso di notte, 3 - 4 ore dopo cena e possono durare per giorni. Provoca l'emergere del dolore l'uso di cibi grassi, fritti, affumicati, uova, cottura al forno. Intensità del dolore m. così grande che possono essere accompagnati dallo sviluppo del collasso e persino dello shock. All'esame, nota che il paziente è lacerato, non riesce a trovare una posizione che faciliti la sua condizione. Di solito, il dolore è accompagnato da una varietà di fenomeni dispeptici. La temperatura corporea del paziente aumenta. L'addome è spesso zone gonfie e fortemente pronunciate di iperestesia cutanea nell'ipocondrio destro, un forte dolore alla palpazione nella regione dell'ipocondrio destro. Tutti i sintomi della colecistite sono nettamente positivi.
Se il calcolo ostruisce il dotto biliare comune, allora il paziente ha ittero meccanico, le feci si scoloriscono e l'urina diventa scura. Le analisi del sangue aumentano il livello di bilirubina coniugata (la reazione di Himans van den Berg con Ehrlich diazoreactive è diretta). Allo stesso tempo, si può palpare una cistifellea ingrandita (sintomo di Courvosier).
La forma torpida della malattia del calcoli biliari è caratterizzata dal fatto che non esiste alcun sintomo doloroso pronunciato. I dolori nell'ipocondrio destro sono piuttosto deboli, ma persistenti, persistenti, quasi non sollevati.
Nel caso di GCB dispeptico, il dolore nella clinica della malattia è generalmente relegato in secondo piano. Il paziente è più interessato a una vasta gamma di disturbi dispeptici. Questo può essere nausea, eruttazione, sapore amaro in bocca, pesantezza nell'epigastrio, tendenza alla stitichezza o alla diarrea. Frequenti sintomi comuni: debolezza, malessere, irritabilità. Questi disturbi del benessere possono manifestarsi in qualsiasi combinazione, a volte senza indicare la patologia del sistema epatobiliare.
Forma latente JCB, o portante di pietra. In questa forma della malattia, non ci sono affatto sintomi soggettivi della malattia. Un paziente può essere indossato in una vescica per anni e decenni. "pietre stupide" e non sospettano in loro presenza. Spesso, tali pietre possono essere scoperte per caso solo all'apertura di un paziente deceduto da qualche altra malattia.
Complicazioni di JCB sono: 1. malattia adesiva degli organi addominali, 2. idrope della cistifellea (quando la sua funzione è "spenta" da una pietra che blocca il dotto cistico), 3. empiema (suppurazione) della cistifellea, 4. perforazione della cistifellea con lo sviluppo della peritonite galle, 5 colangite, manifestata da attacchi di temperatura "candele" con brividi, 6. pancreatite reattiva, 7. epatite reattiva cronica, 8. solarium.
Trattamento di JCB.
Dissoluzione chimica del calcolo. Preparazioni di acidi biliari (Ursofalk, Ursosan). Il trattamento può essere prescritto se: a) le pietre hanno un diametro non superiore a 1,5 cm, b) riempiono la vescica con non più di 1/3 del volume, c) la vescica funziona liberamente, d) le pietre non sono calcificate, vale a dire non sono visibili con una buona radiografia della cistifellea. Il corso del trattamento è da 6 a 12 mesi. Se lo scioglimento non si verifica entro questo periodo, il trattamento viene interrotto.
Scioglimento di pietre con l'introduzione di una sottile sonda multicanale nella cistifellea durante l'FGS attraverso il canale dello strumento dell'apparato. La pietra viene lavata via con eteri isopropilici o isobutilici. Perché la tecnica richiede una tecnica speciale non è ancora disponibile per noi, ma abbastanza comune nei paesi sviluppati.
Colecistectomia laparoscopica.
Colecistectomia con accesso operativo normale.
È possibile in alcune situazioni (portatore di pietre identificate casualmente) e tattiche in attesa.
La colecistite (colecistite) è un'infiammazione della colecisti.
Eziologia e patogenesi. La malattia è più comune nelle donne. Gli agenti causali di questo sono spesso il tifo bacillo, streptococchi, stafilococchi, Giardia che cade nella cistifellea dall'intestino, ematogena o linfatica da qualsiasi organo malato.
Anatomia patologica. Ci sono colecistite acuta e cronica. Nella colecistite acuta, alterazioni patologiche, catarrale, purulente, cancrenose o flemmonose sono rilevate patologicamente. La membrana mucosa della vescica è iperemica, edematosa, infiltrata con leucociti.
Nella colecistite cronica, la membrana mucosa della cistifellea è atrofizzata. Allo stesso tempo, la parete della vescica è ispessita a causa della fibrosi. La bolla è circondata da aderenze, spesso deformate.
L'esordio della malattia è improvviso. Dopo l'ingestione di un piatto grasso o fritto in 3-4 ore, i dolori compaiono nell'ipocondrio destro di intensità variabile di carattere opaco, opprimente o crampo. Di solito si irradiano alla schiena e sono accompagnati da una varietà di disturbi dispeptici, febbre fino a 39 - 40 o C.
All'esame, i pazienti sono irrequieti. A volte mostrano una leggera sclera itterica a causa della colangite affiliata. Partecipazione limitata dell'addome all'atto della respirazione. Lo stomaco è gonfio. palpazione dell'addome marcata iperestesia della pelle nell'ipocondrio destro. Nella stessa zona, viene determinata la difensività dei muscoli (se il peritoneo è irritato, un sintomo positivo di Shchyotkin - Blumberg). La palpazione rivela dolore al punto di Kerus, così come a punti di dolore meno frequenti.
Punti di dolore nelle malattie della cistifellea
punto cistico (t. Kera), zona 2-epigastrica, zona 3-coledoco-precritica, zona 4-spalla, punto 5- sopraclavicolare (punto frenici), punto 6 sottoscapolare, punto 7 alla fine della costola XII, 8 - punti in VIII - XI delle vertebre toraciche, 9 - punto a destra della XII colonna vertebrale toracica.
Il sintomo palpatorio più caratteristico della colecistite è il dolore nella zona della colecisti (T. Kera), definito in modo particolarmente evidente all'altezza dell'inalazione: il sintomo di Kera.
Spesso c'è dolore quando si tocca all'altezza dell'inalazione nell'ipocondrio destro con la punta delle dita piegate - il sintomo di Lepene.
Dolore quando si tocca con il lato ulnare della mano lungo l'arco costale sulla destra - un sintomo di Grekov - Ortner è altrettanto spesso rivelato.
Spesso, il dolore alla palpazione della cistifellea è meglio rilevato nella posizione seduta del paziente. In questo caso, il medico è dietro il paziente e gradualmente introduce la mano destra nel suo ipocondrio destro. Con un respiro profondo del paziente, la mano palpante entra in contatto con la cistifellea che scende verso di essa, il che causa un dolore acuto - un sintomo di Murphy.
A volte c'è dolore quando la pressione viene applicata al punto del nervo frenico tra le gambe del muscolo ternario sternoclavicolare sulla destra - un sintomo di Mussi.
Un differenziale molto importante - il sintomo diagnostico è un sintomo di Gausman. Quando viene determinato, il medico esegue la spillatura dell'addome nell'area destra dell'ipocondrio all'altezza dell'inalazione profonda del paziente, trattenendo il respiro con un addome gonfio, e quindi durante la massima espirazione del paziente con l'addome retratto. Se il dolore è percepito dal paziente all'altezza dell'inalazione, questo indica colecistite cronica e, se durante l'espirazione, è più probabile la patologia della zona pilorico-duodenale (ulcera gastrica nella regione pilorica, ulcera del bulbo duodenale).
In letteratura, è possibile trovare alcune descrizioni dei sintomi specifici meno specifici della colecistite.
Il sintomo Lidskogo - con facile palpazione nell'ipocondrio destro è determinato dalla ridotta resistenza della parete addominale rispetto all'ipocondrio sinistro.
Il sintomo di Boas è l'identificazione dell'area di ipersestesia cutanea nella regione lombare a destra (sensibilità alla palpazione a destra di 9-11 vertebre toraciche).
Il sintomo di Volsky è il dolore quando un leggero bordo del palmo viene colpito in direzione obliqua dal basso verso l'alto nella regione dell'ipocondrio destro.
Sintomo Lyakhovitsky - il dolore con poca pressione sulla metà giusta del processo di xifox e lo solleva.
Il sintomo di Skvirsky è il dolore nell'ipocondrio destro quando si tocca con il bordo del palmo a destra della colonna vertebrale al livello di 9 a 11 vertebre toraciche.
Sintomo Yonasha - dolore quando si preme nella regione occipitale nel punto di attacco del muscolo trapezoidale, nel punto di passaggio del nervo occipitale.
Sintomo Pekarsky - pain kzhkkip che preme sul processo xifoideo.
Sintomo Kharitonov - tenerezza a destra del processo spinoso 4 vertebra toracica.
Nelle analisi del sangue ha rivelato leucocitosi con uno spostamento a sinistra, una VES accelerata.
La malattia in molti pazienti procede senza un quadro clinico luminoso. Un sintomo comune, ma non costante, è dolore nell'ipocondrio destro. La natura del dolore è in gran parte determinata dal tipo di discinesia biliare concomitante. Di solito un dolore minore. Aumentano bruscamente dopo aver assunto cibi grassi, fritti e in salamoia, carne affumicata e uova. A volte il dolore aumenta con il sollevamento pesi.
La presenza di disturbi dispeptici è piuttosto caratteristica. I pazienti si lamentano spesso di amarezza in bocca, specialmente al mattino, nausea, eruttazione amara e talvolta, di solito durante l'esacerbazione della malattia, subfebrilare. Manifestazioni di dispepsia intestinale sono possibili, ad esempio, costipazione.
Quando si esamina un paziente in remissione, le malattie della zona di iperestesia cutanea e i sintomi del dolore sono in genere completamente assenti o lievi. Durante l'esacerbazione della malattia, vengono rilevati gli stessi sintomi della colecistite acuta. Ma la loro gravità è ancora inferiore rispetto alla colecistite acuta.
Le analisi del sangue in pazienti con riacutizzazione della colecistite cronica rilevati segni aspecifici di infiammazione - leucocitosi, accelerato VES, proteina C-reattiva, ecc Quando l'intubazione duodenale in porzioni in molti leucociti generalmente preparate, proteina C-reattiva, spesso -. Giardia.
Quando l'ecografia - di solito ha rivelato una cistifellea deformata con un muro denso e ispessito.