colangite

La colangite è un'infiammazione dei dotti biliari. Questa è una malattia grave che può essere autosufficiente, ma è più spesso associata all'infiammazione della cistifellea o del fegato.

Cause di colangite

La causa principale della colangite è una violazione della pervietà dei dotti biliari e l'adesione dell'infezione. La violazione della pervietà dei dotti biliari si verifica spesso con coledocolitiasi - la formazione di calcoli biliari nel tratto biliare. Altre cause di alterato deflusso della bile possono essere contrazioni cicatriziali delle vie biliari a causa di colecistite cronica, rimozione della colecisti (sindrome postcolecistectomia), una cisti o un tumore del dotto biliare comune.

Spesso il deflusso della bile è disturbato a causa dell'invasione elmintica. I dotti biliari possono essere bloccati da ascaridi. Malattie parassitarie come l'opistorsiasi, l'echinococcosi, la schistostomosi, la giardiasi possono anche causare colangite.

L'infezione delle vie biliari entra principalmente dall'intestino, poiché il ristagno della bile interrompe il meccanismo che impedisce la penetrazione del contenuto intestinale nelle parti superiori del tratto gastrointestinale. Oltre al percorso ascendente (intestinale) dell'infezione, esiste una via discendente, quando l'infezione penetra nel tratto biliare con il flusso sanguigno o linfatico da un altro punto focale infiammatorio nella cavità addominale.

Tipi di colangite

Per la natura del flusso, si distingue la colangite acuta e cronica.

La colangite acuta, a seconda del tipo di infiammazione, può assumere le seguenti forme:

• Colangite catarrale, in cui si ha gonfiore della mucosa dei dotti biliari. Questa forma, se non trattata, diventa infiammazione cronica e porta inoltre al restringimento cicatriziale dei dotti;
• Colangite purulenta. I dotti biliari sono pieni di scarico purulento, mescolato con la bile. Questa forma si estende spesso alla cistifellea e al fegato, coinvolgendo questi organi anche in infiammazioni purulente;
• Colangite dipheritica La mucosa delle vie biliari ulcerata e quindi necrotica, che porta alla distruzione delle pareti dei dotti biliari e alla fusione purulenta dei tessuti circostanti, incluso il fegato;
• Colangite necrotica Si verifica quando si invadono i dotti biliari degli enzimi pancreatici aggressivi, che portano allo sviluppo di aree di necrosi della mucosa delle vie biliari.

La colangite cronica sulla natura del flusso può essere latente (nascosta), ricorrente, settica e ascessa.

Una forma speciale di colangite cronica è la colangite sclerosante. Questa è un'infiammazione cronica primaria che si verifica senza agenti infettivi, presumibilmente di natura autoimmune. Allo stesso tempo, l'infiammazione si verifica nel tratto biliare, portando all'indurimento - indurimento e intasamento del lume dei dotti, che a sua volta porta alla cirrosi epatica. La colangite sclerosante non è suscettibile di trattamento, ha un decorso lentamente progressivo e in media per 10 anni porta a gravi disturbi con possibile morte.

Sintomi di colangite

I sintomi della colangite in forma acuta si manifestano violentemente, la febbre si manifesta con brividi e sudore versante, il dolore della colica biliare è abbastanza intenso, dolente, localizzato nel giusto ipocondrio, a volte irradiato alla scapola e alla spalla. È accompagnato da nausea, vomito. La pelle e la sclera prendono colore giallo, appare prurito.

I sintomi della colangite in forma acuta nei pazienti anziani e nei bambini presentano alcune differenze. Nelle persone anziane, il dolore può essere assente, e con i sintomi scarsi della colangite, l'infiammazione, tuttavia, assume una forma pesante, solitamente purulenta.

La colangite nei bambini in forma acuta è rara, principalmente come infezione secondaria (di solito streptococco) in un'altra malattia. La colangite acuta nei bambini è molto violenta, i sintomi della colangite in questo caso non sono specifici e sono caratteristici di qualsiasi infiammazione acuta del tratto gastrointestinale e pertanto la colangite acuta nei bambini può essere assunta per un'altra malattia gastrointestinale.

I sintomi della colangite in forma cronica sono meno pronunciati, il dolore intenso è caratteristico solo in presenza di calcoli nei dotti biliari. I sintomi principali della colangite in questo caso sono debolezza generale e affaticamento, aumenti di temperatura periodici inspiegabili, prurito cutaneo. I sintomi della colangite comprendono ispessimento delle falangi terminali delle dita e arrossamento dei palmi.

La colangite cronica nei bambini causa una diminuzione del peso corporeo a causa della mancanza di appetito e nausea, intossicazione costante porta ad anemia, pallore o gonfiore della pelle, lo sviluppo fisico del bambino rallenta, può esserci un ritardo e in generale lo sviluppo, il mal di testa cronico appare.

Diagnosi di colangite

La diagnosi viene effettuata sulla base dei sintomi caratteristici della colangite, di un esame approfondito e dei dati della ricerca hardware e di laboratorio:

• Ultrasuoni della cistifellea, del fegato e dei dotti biliari;
• Studio radioisotopico delle vie biliari;
• Colangiografia endovenosa (roentgenoscopy delle vie biliari con somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto, che consente di vedere i dotti intra ed extraepatici);
• Colangiopancreatografia retrograda (roentgenoscopy delle vie biliari e pancreas con somministrazione endoscopica di un mezzo di contrasto);
• Colangiomanometria (misurazione della pressione all'interno dei dotti biliari);
• Coledocoscopia (esame endoscopico dei dotti biliari);
• Analisi del sangue generale e biochimica;
• Studio di laboratorio sulla bile.

Trattamento della colangite

Il trattamento della colangite può essere conservativo o chirurgico, a seconda della forma della malattia. Il trattamento della colangite viene effettuato solo in ospedale, a causa del rischio di gravi complicanze: ascessi purulenti del fegato e della colecisti, peritonite e nella colangite cronica della cirrosi epatica.

I metodi conservativi di trattamento della colangite vengono utilizzati quando non vi è alcun ostacolo meccanico al flusso della bile lungo il tratto biliare. In questo caso, prescrivere farmaci antibatterici (antibiotici ad ampio spettro e sulfonamidi), sostanze farmacologiche che riducono la tossicità (somministrazione endovenosa di emodesi, ecc.), Che migliorano il flusso di bile, antispastici (ad esempio, Duspatalin).

Nel caso in cui il trattamento conservativo non dia risultati, così come in tutti i casi in cui è impossibile creare un normale flusso di bile con farmaci, ricorrono al trattamento chirurgico della colangite. Il metodo di scelta ora, in assenza di controindicazioni (processi purulenti, necrotici, ascessi), è una tecnica endoscopica.

Questo metodo consente il drenaggio dei dotti biliari, la rimozione dei calcoli, l'eliminazione delle stenosi (costrizioni), senza ricorrere a un esteso intervento addominale, che consente di ridurre il danno operatorio, evitare il sanguinamento, migliorare il recupero. In presenza di forme più gravi di colangite, viene eseguita la chirurgia addominale, rimuovendo le aree che sono state sottoposte a fusione purulenta o alla rottura necrotica. Nel periodo postoperatorio, viene prescritta una terapia antibiotica.

Colangite (K83.0)

Versione: Directory of Diseases MedElement

Informazioni generali

Breve descrizione

La colangite è una malattia infiammatoria dei dotti biliari extraepatici e intraepatici, con un decorso ricorrente acuto o cronico. È molto meno comuni malattie infiammatorie della cistifellea.

note

classificazione

Al momento non esiste una chiara classificazione completa della colangite. Distinguere approssimativamente i seguenti tipi di colangite. Alcune forme di colangite (colangite con calcoli biliari, colangite ischemica e altre) sono classificate in altre rubriche.

I. Sul decorso clinico: colangite acuta e cronica (alcuni autori distinguono anche la colangite ricorrente).

II. Primario e secondario (come complicazioni di malattie, manipolazioni).

III. Dalla natura del processo:

1. Purulento (batterico). Alcuni autori ritengono che la divisione di questa forma in aggiunta al segno eziologico in batteri e parassiti non sia del tutto corretta, poiché l'invasione parassitaria, che porta alla dilatazione dei dotti biliari e alla rottura del passaggio, agisce come un fattore risolutivo promuovendo lo sviluppo della flora batterica.

2. Sclerosing:

2.1 Colangite sclerosante primitiva (PSC):
- in combinazione con colite ulcerosa (UC);
- senza nyak.

2.2 Colangite sclerosante secondaria:

2.2.1 Danno tossico:
- con l'introduzione di formaldeide e alcool assoluto nella cisti idatidea;
- prendendo tiobendazolo.

2.2.2 Danno ischemico:
- con trombosi dell'arteria epatica dopo trapianto di fegato;
- rifiuto dell'innesto;
- quando 5-fluorouracile viene iniettato nell'arteria epatica durante la chemioterapia di un tumore;
- durante le operazioni sui dotti biliari.

2.2.3 Pietre dei dotti biliari, compresa la coledocolitiasi.

2.2.4 Anomalie congenite dei dotti biliari:
- cisti choledochal;
- Malattia di Caroli

2.2.5 Infezione da citomegalovirus o criptosporidiosi con AIDS.

Eziologia e patogenesi

Colangite batterica

eziologia

I microrganismi possono entrare nei dotti biliari a causa della disfunzione della papilla duodenale (condizione dopo colangiopancreatografia retrograda endoscopica, ERCP ERCP - colangiopancreatografia retrograda endoscopica
) o può essere inserito nei dotti biliari per via ematogena o linfatica.

Colangite sclerosante primitiva (PSC)

epidemiologia

Colangite sclerosante primitiva

La prevalenza è stimata in media di 6,3 casi ogni 100.000 abitanti.

Sesso ed età. La malattia di solito inizia all'età di 20-30 anni, anche se può manifestarsi durante l'infanzia. Circa il 70% dei pazienti con PSC sono uomini. L'età media di diagnosi per loro è di circa 40 anni.
I pazienti con PSC, ma senza malattia infiammatoria intestinale, sono probabilmente donne anziane al momento della diagnosi.

Fattori e gruppi di rischio

Colangite sclerosante primitiva:
- giovani uomini (25-45 anni);
- pazienti con colite ulcerosa di qualsiasi età e sesso;
- pazienti con tiroidite autoimmune e diabete mellito del primo tipo;
- pazienti con una storia familiare gravata.

Colangite infettiva (compresa quella batterica):
- eventuali interventi invasivi sulla cistifellea, sul pancreas, sul duodeno;
- alterazioni morfologiche congenite o acquisite (stenosi, cisti, tumori, ecc.) delle vie biliari e del pancreas;
- infezioni e invasioni parassitarie del tratto gastrointestinale.

Quadro clinico

Sintomi, corrente

Colangite sclerosante primitiva

I pazienti con colangite sclerosante primitiva (PSC) rivelano molti segni clinici caratteristici della cirrosi biliare primitiva (PBC). La malattia di solito inizia impercettibilmente ed è retrospettivamente difficile da fissare l'intervallo di tempo del debutto della malattia.
Segni separati della malattia possono comparire nel 75% dei pazienti con PSC per 1-2 anni prima della diagnosi.

Le principali lamentele sono associate al peggioramento della debolezza generale e del prurito cutaneo, a cui successivamente si aggiunge l'ittero. Questa triade di sintomi è caratteristica di 2/3 dei pazienti.
Con la comparsa di segni clinici di colangite (dolore nell'ipocondrio destro, febbre e ittero), è necessario escludere la possibilità di complicanze (coledocolitiasi e altri). Nella fase delle manifestazioni cliniche, l'ittero in associazione con l'epatosplenomegalia si riscontra nel 75% dei pazienti. Melasma e xantelasma (xantoma) sono meno comuni rispetto ai pazienti con PBC.

Sintomi iniziali in 29 pazienti con PSC (secondo S. Sherlock, J. Dooley, 1999)

Diagnostica e trattamento della colangite

La colangite è un'infiammazione dei dotti biliari che si verifica a seguito di infezione attraverso il sangue o la linfa proveniente dalla cistifellea o dall'intestino. La sindrome si sviluppa raramente da sola, il più delle volte si verifica come complicazione di epatite, pancreatite, formazione di calcoli nella cistifellea, gastroduodenite, se il paziente ha ignorato i sintomi e non è stato coinvolto nel trattamento.

classificazione

Determinare il tipo di malattia gioca un ruolo importante nella progettazione di un regime di trattamento. La colangite è classificata in diversi gruppi di sintomi. Dalla natura del flusso ci sono forme acute e croniche. Con cambiamenti patologici, la forma acuta è divisa in sottotipi:

• purulento - caratterizzato dallo scioglimento delle pareti delle vie biliari e dalla formazione di numerosi ascessi interni;
• catarrale - è caratterizzato da edema delle membrane mucose che rivestono la superficie interna delle vie biliari, da un flusso eccessivo di sangue verso di loro e da un eccesso di leucociti con ulteriore esfoliazione delle cellule epiteliali;
• Diphtheritic - inizia con la comparsa di ulcere sulle membrane mucose, la desquamazione dell'epitelio e l'infiltrazione dei leucociti delle pareti, seguita dalla morte dei tessuti;
• necrotico - passa con la formazione di aree morte che si verificano sotto l'influenza di un'attività enzimatica aggressiva del pancreas.

La colangite cronica è suddivisa nelle seguenti forme:

• sclerosante (con proliferazione del tessuto connettivo);
• latente;
• ricorrenti;
• settico a lungo termine;
• ascesso.

La posizione del processo infiammatorio è la seguente:

• coledocolite (dotto comune infiammato);
• angiocolite (tratto biliare intraepatico ed extraepatico interessato);
• papillite (papilla duodenale grande infiammata).

Per origine la colangite è:

• batterica;
• asettico (a sua volta, è diviso in autoimmune e sclerosante - primario e secondario);
• parassitaria.

La forma cronica della malattia si presenta più spesso acuta e si sviluppa dopo l'esacerbazione della malattia e come una malattia indipendente, inizialmente prendendo un decorso prolungato.

La colangite sclerosante è una forma speciale della malattia. Inizialmente, avendo una forma cronica di flusso, l'infiammazione nei dotti biliari si verifica senza precedente penetrazione dell'infezione. Il processo infiammatorio porta all'indurimento dei tessuti - induriti, si sovrappongono completamente al lume dei dotti, causando così la cirrosi epatica. Questa malattia non è suscettibile di trattamento, il lento progresso (circa 10 anni) si conclude con la formazione di gravi disturbi, seguiti dalla morte.

Ragioni principali

Nella maggior parte dei casi, la colangite si verifica a causa dell'infezione nei dotti biliari. Gli agenti infettivi più comuni sono:

• E. coli;
• aureus;
• Enterococcus;
• infezione anaerobica non clostridale;
• spirocheta pallida;
• bastone tifoide.

L'infezione può diffondersi in modo ascendente. Allo stesso tempo, i batteri patogeni entrano nei dotti biliari:

• dal duodeno;
• attraverso il sangue attraverso la vena porta;
• attraverso la linfa (come complicazione di pancreatite, enterite, colecistite).

La colangite parassitaria si sviluppa a causa di invasioni elmintiche - ascariasis, fascioliasi, giardiasi, clonorchiasi. I dotti biliari all'interno del fegato sono affetti da epatite virale.

Il prerequisito principale per la formazione della condizione patologica dei dotti biliari è la loro ridotta permeabilità, che contribuisce al ristagno della bile e ad un fattore sfavorevole per la penetrazione dell'infezione. La pervietà delle vie biliari è disturbata in tali malattie:

• choledocholithiasis - formazione di pietra nel sistema biliari;
• colecistite cronica, accompagnata da restringimento del lume dei dotti a causa della cicatrizzazione dei tessuti;
• Sindrome postcolecistectomia - una condizione patologica che si verifica dopo l'escissione della cistifellea;
• malattia cistica o tumore di un'altra eziologia con localizzazione nel dotto biliare;
• stenosi duodenale;
• colestasi - secrezione biliare ostruita, che si verifica durante discinesia biliare.

Con lo sviluppo dell'infezione sul tipo discendente di microrganismi si verificano i dotti biliari extra-ed intraepatici, che penetrano dagli organi interessati della cavità addominale, situati sopra la cistifellea.

Le manipolazioni endoscopiche per il trattamento o l'esame dei dotti biliari, che hanno portato all'integrità delle pareti, possono provocare colangite: stenting di coledoch, colangiopancreatografia retrograda, sfinterotomia. Le mucose danneggiate diventano particolarmente vulnerabili alle infezioni batteriologiche, quindi dopo ogni esame o intervento invasivo, dovresti visitare regolarmente il medico per controllare il processo di guarigione.

sintomatologia

Negli adulti e nei bambini la colangite si sviluppa in modi diversi. I pazienti adulti si lamentano raramente di dolore nella fase acuta. I loro sintomi primari sono lievi, ma se non curati, la malattia progredisce rapidamente, trasformandosi in una forma purulenta e complicata, con ampie infiammazioni interne piene di sepsi comune.

Nei bambini, la forma acuta di colangite praticamente non si verifica. Il più delle volte inizia dopo l'aggiunta di un'infezione da streptococco secondaria. I sintomi della malattia non sono specifici, i sintomi coincidono in gran parte con altre malattie del tratto gastrointestinale, pertanto, se si verificano, consultare un medico che condurrà una diagnosi differenziale, sulla base del quale verrà elaborato un regime di trattamento efficace.

I seguenti segni indicano lo sviluppo della colangite acuta:

• dolore nell'ipocondrio destro del carattere lamentoso che si irradia sull'articolazione della spalla o sull'area della scapola;
• febbre accompagnata da brividi e sudorazione intensa;
• periodi di nausea, raggiungendo il vomito;
• ittero con l'aggiunta di prurito grave.

In assenza di misure adeguate per il trattamento della colangite acuta, la patologia diventa cronica, caratterizzata dalle seguenti manifestazioni:

• prestazione diminuita, debolezza costante;
• pelle hyperemic e pruriginosa (il più spesso sui palmi);
• aumento della temperatura corporea al di fuori dei raffreddori;
• ispessimento delle falangi distali (unghie) delle dita.

Nell'infanzia, la colangite porta alla perdita di peso corporeo, perché il bambino è costantemente malato e si rifiuta di mangiare. L'intossicazione causata dall'attività di microrganismi e prodotti di decomposizione che si formano durante un'estensiva infiammazione suppurativa porta allo sviluppo di uno stato anemico. La pelle del malato è pallida, la sclera è di colore giallo. Il bambino può lamentarsi di mal di testa costante. Se in questa fase la colangite non viene curata, il progredire della malattia può portare a un rallentamento dello sviluppo fisico.

Diagnosi della malattia

Dal momento che non è possibile riconoscere questa malattia con segni esterni, sulla base di un esame fisico viene fatta solo una diagnosi presuntiva. Il suo perfezionamento viene effettuato sulla base di un esame completo del paziente, inclusi i seguenti esami di laboratorio e hardware:

1. Gli esami del fegato determineranno la composizione biochimica del sangue (per elaborare un piano di trattamento, il medico avrà bisogno di informazioni sul livello di bilirubina, transaminasi, fosfatasi alcalina, alfa-amilasi).
2. Uno studio del contenuto del duodeno mediante intubazione duodenale e semina batteriologica della bile aiuterà a identificare il tipo di microrganismi che hanno causato la colangite.
3. Analisi delle invasioni elmintiche (nematodi, Giardia, ecc.).
4. In ecografia, TC, l'ecografia è determinata dalla natura dei cambiamenti patologici nelle vie biliari, dal loro restringimento o espansione, dalla localizzazione delle aree infiammate e dalla natura della circolazione locale. L'esame dell'hardware fornirà un'opportunità per valutare le condizioni dei dotti biliari e del fegato.
5. In combinazione con tecniche strumentali, nella diagnosi vengono utilizzati metodi di esame endoscopico: colangiografia transepatica, colangiopancreatografia retrograda.

La diagnosi inizia con la consegna dei test di laboratorio, i cui risultati il ​​medico determinerà la necessaria ricerca aggiuntiva necessaria per elaborare un piano di trattamento.

complicazioni

Se ignoriamo i primi segni di colangite e non prendiamo il tempo per diagnosticare e trattare questa malattia, il processo infiammatorio nelle vie biliari può portare alle seguenti gravi condizioni:

• Morbo di Crohn;
• cirrosi epatica;
• lo sviluppo del coma epatico;
• insufficienza epatica o renale acuta;
• l'epatite;
• avvelenamento del sangue;
• peritonite;
• shock infettivo e tossico.

trattamento

Quando si conferma la diagnosi di colangite, il principale vettore di trattamento è la rimozione del processo infiammatorio interno. Allo stesso tempo, l'intossicazione del corpo viene eliminata e vengono prese misure per alleviare i processi che causano la spremitura dei dotti biliari. In presenza di malattie concomitanti del sistema biliare, del tratto gastrointestinale, del fegato o dei reni, è necessario un corso di terapia per correggerli.

Il trattamento della colangite trovata nelle prime fasi dello sviluppo è effettuato con metodi conservativi. Al momento del trattamento, il paziente viene prescritto per osservare il riposo completo - fisico (riposo a letto) e funzionale (astinenza temporanea dal cibo o una dieta equilibrata). Il medico stabilirà l'elenco dei farmaci necessari per alleviare spasmo, infiammazione ed eliminare infezioni parassitarie o batteriche e prescriverà farmaci che supportano il lavoro del fegato. Per il risultato più veloce possibile, il trattamento viene effettuato con il metodo di infusione.

Per sopprimere la microflora patogena, è raccomandato il trattamento farmacologico combinatorio con antibiotici ad ampio spettro (cefalosporine, metronidazolo, aminoglicazide). Al fine di rimuovere l'intossicazione il più presto possibile, il plasma sanguigno viene purificato (scambio plasmatico). Per consolidare il risultato del trattamento al di fuori della fase acuta della colangite, le procedure di fisioterapia contribuiscono alla stabilizzazione delle condizioni del paziente.

L'uso di fanghi terapeutici, trattamenti con bagni di paraffina, bagni di cloruro di sodio ad alta concentrazione, fisioterapia con campi magnetici ad alta frequenza, elettroforesi da farmaci e riscaldamento a corrente profonda hanno un buon effetto sullo stato generale di salute del paziente.

La colangite avviata in forma cronica non è suscettibile di trattamento conservativo. In questa fase, i dotti sono spesso così deformati che non è più possibile ripristinare la loro pervietà con un ciclo di antibiotici.

Il trattamento chirurgico è raccomandato quando tutti i metodi di terapia conservativa sono già stati applicati e non è stato possibile normalizzare il flusso della bile. Il metodo più efficace di trattamento chirurgico delle forme avanzate di colangite è considerato come procedure endoscopiche - minimamente invasive e con un breve periodo di riabilitazione. Le tecniche endoscopiche sono controindicate nei processi necrotici e purulenti e sono anche escluse se vi sono ascessi multipli nel lume delle vie biliari.

Interventi chirurgici vengono eseguiti per eliminare la decompressione dei percorsi interessati. Il loro formato è determinato dalla prevalenza del processo infiammatorio e dalla natura dei cambiamenti patologici. Pertanto, come parte del trattamento chirurgico della colangite sclerosante, il trapianto di fegato è raccomandato dai medici.

dieta

La terapia dietetica è parte integrante del trattamento di tutte le malattie associate alla violazione della funzionalità degli organi responsabili della digestione. La nutrizione nei processi infiammatori nei dotti biliari dovrebbe essere organizzata in modo tale da normalizzare il lavoro del sistema biliare e ridurre il carico sul fegato.

Per fare questo, nei primi 2 giorni di trattamento della colangite acuta, viene prescritto il digiuno. Dopo di che, gli alimenti facilmente digeribili vengono introdotti nella dieta. Al momento del trattamento, il cibo con un alto contenuto di grassi, carni affumicate, cibi salati, piccanti e fritti è completamente escluso.

L'elenco dei prodotti consigliati include:

• pane integrale;
• latticini con grasso minimo;
• verdure - possono essere prese crude, ma preferiscono stufati o bolliti, così come piatti di verdure al vapore;
• uova;
• la pasta;
• porridge.

Se il paziente si sente bene, è possibile aggiungere alla dieta carne bollita o al forno di varietà dietetiche a basso contenuto di grassi (coniglio, tacchino, vitello).

Per evitare la formazione intensiva di colera, durante l'intero corso del trattamento, è necessario mangiare in modo frazionario, in piccole porzioni, prendendo pause tra i pasti in 2-3 ore.

Di particolare importanza nel trattamento della colangite è la modalità di bere. Bere un giorno a 1,5 litri di acqua pura senza gas, il paziente fornirà condizioni favorevoli per l'eliminazione delle tossine. Invece di acqua, puoi bere brodi di coscia o frutta secca, zenzero o tè verde - sono ben nausea e contribuiscono alla disintossicazione del corpo.

Mangiare cibo dalla lista degli alimenti proibiti ridurrà l'efficacia del trattamento e potrebbe causare una ricaduta della colangite anche nel periodo di remissione prolungata.

Prevenzione e prognosi

Con il trattamento tempestivo della forma acuta della malattia, non complicata da sepsi, formazione di ascessi o insufficienza funzionale del fegato o dei reni, la patologia viene curata con metodi conservativi. I fattori che peggiorano la prognosi sono la vecchiaia, il decorso cronico della malattia, la febbre, la persistenza per 14 giorni o più, l'anemia e il sesso femminile.

Le forme croniche di colangite si verificano spesso con complicanze che richiedono un intervento chirurgico. Un processo infiammatorio che dura per anni può portare alla disabilità, e in questo caso c'è un'alta probabilità di morte. La causa della morte è lo shock settico, che si verifica a seguito di un'infezione sistemica del sangue e si verifica nei casi in cui il paziente rifiuta il trattamento.

Le misure preventive consistono nel trattamento tempestivo delle malattie gastrointestinali, nel rispetto delle regole di igiene personale al fine di evitare infezioni parassitarie, monitoraggio regolare da parte di un medico dopo un ciclo di trattamento o interventi chirurgici per asportare la cistifellea.

I principali sintomi e il trattamento della colangite

La malattia infiammatoria dei dotti biliari epatici ed extraepatici è chiamata colangite. La malattia può svilupparsi indipendentemente o essere una complicazione dei processi infiammatori nel fegato e nella cistifellea. A seconda del tasso di esordio e del decorso della malattia, si distingue la colangite acuta e cronica. È possibile trattare questa patologia con un intervento chirurgico o con un metodo conservativo.

La colangite si riferisce alle patologie del sistema epatobiliare. Le donne sono più inclini alla malattia. Il più grande aumento dell'incidenza è stato osservato in pazienti di età superiore ai 50 anni. Nei bambini, questa malattia si verifica solo sullo sfondo delle anomalie congenite dei dotti biliari.

La causa principale della colangite è l'infezione.

I patogeni più comuni sono E. coli, Proteus e enterococco. In un processo purulento, in quasi il 90% dei pazienti nell'analisi della bile per sterilità vengono rilevati simultaneamente diversi patogeni. Per determinarli è estremamente importante per la nomina di un'efficace terapia antibiotica.

Esistono diversi modi per l'infezione di entrare nel tratto biliare:

1. 1. Crescente. I microrganismi penetrano nelle vie biliari dal lume duodenale lungo le pareti del condotto.
2. 2. Ematogenico. L'agente patogeno entra nei dotti attraverso la vena porta, che raccoglie il sangue dall'intero tratto gastrointestinale.
3. 3. Linfogeno. In questa variante, i microrganismi entrano nei condotti dalla cistifellea, dal pancreas o dall'intestino attraverso i vasi linfatici.

Nella colangite asettica, il processo infiammatorio si sviluppa come conseguenza del lancio di enzimi pancreatici nei dotti biliari. A causa del fatto che il succo pancreatico è caratterizzato da un'azione aggressiva, mangia via le pareti dei dotti, portando alla loro necrosi.

La colangite sclerosante si sviluppa a causa di processi autoimmuni nel corpo - il sistema immunitario inizia a produrre anticorpi contro la membrana mucosa delle vie biliari.

I fattori predisponenti nello sviluppo della colangite sono:

• stasi biliare derivante dalla discinesia biliare;
• anomalie congenite dei dotti biliari;
• formazioni cistiche del coledoco;
• cancro del dotto biliare;
• choledocholithiasis (pietra nel choledochus);
• stenosi capezzolo Vaterova.

I danni meccanici alle membrane mucose dei dotti durante le procedure diagnostiche (posizionamento dello stent, colangiopancreatografia retrograda) e le operazioni chirurgiche sui dotti biliari contribuiscono anche alla comparsa di colangite.

La struttura del sistema biliare

Il processo infiammatorio nel tratto biliare è diviso in forme a seconda del decorso della malattia, dell'eziologia e del tipo di reazione patologica.

Il corso della malattia è:

A causa del verificarsi di colangite emettere:

• Primaria.
• Secondario (dovuto ad altre malattie del sistema epatobiliare o interventi chirurgici).

A seconda del tipo di processo infiammatorio, la colangite si distingue:

La localizzazione del processo infiammatorio si distingue:

• Coledocolite - infiammazione del coledoco.
• L'angiocolite è una lesione dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici.
• La papillite è un processo infiammatorio nel capezzolo Vater.

La colangite acuta è una forma infettiva della malattia con esordio improvviso. È caratterizzato da processi infiammatori nei dotti biliari con ulteriore sviluppo del ristagno della bile - fino al blocco delle vie biliari. Più spesso si sviluppa contro:

• malattia da calcoli biliari;
• formazioni cistiche dei percorsi intraepatici;
• cancro della cistifellea;
• colangite sclerosante cronica.

I pazienti con colangite lieve sono soggetti a trattamento conservativo e con forme complicate - intervento chirurgico.

Ci sono i seguenti tipi di colangite acuta:

• Purulenta. Con questo tipo di malattia, il pus inizia ad accumularsi nei dotti biliari. Questa condizione è pericolosa perché l'infiammazione ha la capacità di diffondersi rapidamente agli organi e ai tessuti vicini.
• Catarrale. La forma più delicata, caratterizzata da arrossamento e gonfiore della mucosa delle vie biliari. Questo tipo di malattia si sviluppa più spesso in una forma cronica, poiché i sintomi in questo caso sono meno pronunciati.
• Necrotizzante. In questo caso, ci sono foci di necrosi nei dotti dovuti all'ingresso di enzimi pancreatici in essi, che corrodono le pareti delle vie biliari. Questa è la forma più grave, lo sviluppo pericoloso di gravi complicanze, come peritonite ed epatite.
• Pseudomembrane. Questa forma è caratterizzata dalla formazione di processi ulcerativi nella mucosa dei dotti. Le ulcere sono ricoperte da film spessi, in cui le aree di necrosi si diffondono ancora più velocemente. Abbastanza spesso, l'infiammazione va al tessuto epatico.

Segni di colangite acuta compaiono all'improvviso. Sintomi principali:

• febbre;
• ingiallimento della sclera, delle mucose e della pelle;
• l'aspetto del dolore nel giusto ipocondrio.

Questo complesso di sintomi è chiamato triade di Charcot. Questi sono i segni più tipici di colangite acuta. La temperatura corporea sale a numeri elevati - 39-40 gradi, si verificano sudorazione e brividi. La temperatura durante il giorno può fluttuare (con un picco di sera) o essere costante. Insieme ad esso, c'è un forte dolore sul lato destro nella zona subcostale, che dà al collo, scapola destra, clavicola e braccio.

Dopo 1-2 giorni, i pazienti iniziano a cambiare il colore della sclera e della pelle. È associato ad un aumento della bilirubina nel sangue. Il più sensibile ai cambiamenti nel suo livello è la mucosa congiuntivale delle palpebre e della sclera degli occhi. A causa della deposizione di bilirubina nella pelle comincia a manifestare intenso prurito, che non viene eliminato dagli antistaminici.

Se in questa fase il paziente non viene trattato, la malattia può trasformarsi in uno shock tossico-infettivo. Si manifesta con coscienza alterata, nausea e vomito. Nell'analisi clinica del sangue, il livello di bilirubina continua ad aumentare, la concentrazione di enzimi epatici aumenta e la conta piastrinica diminuisce.

La presenza di una grande quantità di tossine nel sangue porta a danni renali e alla comparsa di insufficienza renale. La diuresi diminuisce, la concentrazione di creatinina e aumenti di urea. In futuro, c'è una violazione del cuore, la frequenza cardiaca aumenta, si verifica aritmia e la pressione arteriosa diminuisce.

Lo shock tossico contagioso alla fine porta a un insufficienza multiorgano, quindi è estremamente importante iniziare il trattamento della colangite acuta nelle fasi iniziali: questa condizione è una minaccia per la vita umana.

La colangite cronica è molto meno comune, a differenza di altre malattie del sistema epatobiliare. Fondamentalmente si ripresenta, cioè, sullo sfondo delle patologie esistenti della cistifellea o del fegato. In un terzo dei casi, questa condizione appare dopo la rimozione della cistifellea.

Si distinguono le seguenti forme di infiammazione cronica dei dotti biliari:

• Fossa settica. È caratterizzato da cambiamenti putridi nei condotti.
• Latente. Ha un flusso nascosto e potrebbe non manifestarsi per molti anni.
• Ricorrente. È caratterizzato dalla comparsa di esacerbazioni periodiche della malattia.
• Ascesso. In questa forma della malattia si formano focolai purulenti limitati (ascessi) nel tratto biliare.

Un tipo separato è la colangite sclerosante primaria. In questa patologia, una reazione infiammatoria nei dotti appare senza infezione. In futuro, questo porta alla scleroterapia e all'interruzione del deflusso della bile. Negli ultimi stadi della malattia, i dotti biliari si intasano completamente, il che a sua volta provoca la comparsa di cirrosi epatica. Questa malattia è estremamente grave e non può essere trattata. Nella maggior parte dei pazienti oltre i 10 anni, questo tipo di colangite porta a cambiamenti irreversibili nel fegato.

Nelle fasi iniziali, la colangite cronica può non avere sintomi (o saranno espressi molto debolmente). La triade di Charcot è anche caratteristica di questa condizione, ma i segni sono meno pronunciati. Il paziente è preoccupato per il dolore moderato nell'ipocondrio destro. La temperatura corporea sale a 37-38 gradi. L'ittero compare durante le esacerbazioni della malattia, nel periodo di remissione è assente.

Nelle fasi iniziali, i pazienti sono preoccupati per:

• debolezza generale;
• capacità di riduzione;
• mal di testa;
• pesantezza dopo aver mangiato;
• nausea.

Soprattutto spesso i sintomi compaiono quando l'errore nella dieta - mangiare grandi quantità di cibi grassi o eccesso di cibo.

L'esacerbazione della colangite cronica ha le stesse manifestazioni dell'infiammazione acuta dei dotti biliari.

La diagnosi di colangite si basa principalmente sul quadro clinico caratteristico - la triade di Charcot. Spesso i pazienti vengono a un appuntamento con un medico con questi sintomi e gli esami di laboratorio e strumentali aiutano a confermare ulteriormente la diagnosi.

Il più informativo è un esame del sangue biochimico. Nei processi infiammatori nei dotti biliari nel sangue aumenta il livello di bilirubina, fosfatasi alcalina, alfa-amilasi e transaminasi. Al fine di determinare il tipo di patogeno, la bile viene presa per l'esame batteriologico mediante sondaggio duodenale frazionale. Per escludere infezioni parassitarie, le feci vengono analizzate da protozoi ed uova di elminto.

Scopri la prevalenza del processo utilizzando un'ecografia del fegato e dei dotti biliari. Se si sospetta una malattia oncologica, si consiglia una scansione tomografica computerizzata, che aiuterà a identificare la prevalenza del processo infiammatorio e la presenza di metastasi.

Oggi i metodi diagnostici endoscopici sono ampiamente utilizzati. Tra questi ci sono:

• Colangiopancreatografia a risonanza magnetica.
• Colangiografia percutanea e transepatica.
• Colangiopancreatografia retrograda.

Questi metodi ci permettono di analizzare lo stato del rivestimento interno delle vie biliari, per stabilire la prevalenza dei processi e il loro stadio.

Prima di tutto, quando la colangite è importante per ridurre la manifestazione di infiammazione. A tale scopo, prescrivere la terapia antibiotica. La seguente combinazione di farmaci è più spesso utilizzata: le cefalosporine di 2a e 3a generazione sono combinate con metronidazolo e aminoglicosidi.

• Per ridurre il dolore, prescrivi antispastici (No-spa, Baralgin) e antidolorifici (Analgin e Ketonal).
• Per migliorare la condizione del fegato, vengono prescritti epatoprotettori - Heptral, Essentiale (solo a livelli normali di fosfatasi alcalina), Hep-merz e altri.
• Al fine di ridurre l'intossicazione, la terapia infusionale viene prescritta con soluzione salina, riosorbilattico, soluzione di glucosio, reopolyglucine, ecc.

In caso di shock tossico conduci la plasmaferesi. Permette per un breve periodo di liberare il sangue dalle tossine e impedisce lo sviluppo di insufficienza multiorgano.

In caso di colangite complicata, vengono eseguite le seguenti procedure chirurgiche:

• Papillosfinterotomia endoscopica. Utilizzato per eliminare la stenosi del capezzolo Vater.
• Estrazione di pietre del dotto biliare mediante metodi endoscopici (in presenza di pietre).
• Stent endoscopico del coledoco - in caso di danno significativo.
• In caso di complicanze purulente, viene stabilito il drenaggio transepatico percutaneo dei dotti biliari o viene eseguito il drenaggio esterno delle vie biliari.

Spesso la colangite associata a colecistite, in questo caso, l'operazione viene eseguita in due fasi. In primo luogo, viene eseguita la colecistectomia (rimozione della cistifellea), quindi viene utilizzato uno dei metodi di trattamento chirurgico sopra menzionati.

Per il trattamento della colangite sclerosante, il trapianto di fegato è considerato il metodo migliore.

La colangite cronica in remissione viene trattata con tecniche di fisioterapia. I pazienti sono prescritti:

• UHF;
• elettroforesi;
• ozokeritotherapy;
• bagni terapeutici;
• diatermia.

È importante attenersi a una dieta e normalizzare il tuo stile di vita. Ciò migliorerà significativamente la condizione dei pazienti e prolungherà la remissione.

E un po 'sui segreti.

Un fegato sano è la chiave della tua longevità. Questo corpo svolge un numero enorme di funzioni vitali. Se si notano i primi sintomi di un tratto gastrointestinale o di una malattia del fegato, vale a dire: ingiallimento della sclera degli occhi, nausea, feci rare o frequenti, è sufficiente agire.

Ti consigliamo di leggere l'opinione di Elena Malysheva su come ripristinare rapidamente e facilmente l'operatività del LIVER in sole 2 settimane. Leggi l'articolo >>

Colangite: sintomi e trattamento

Colangite - sintomi principali:

• debolezza
• Fegato ingrandito
• nausea
• brividi
• vomito
• Bocca amara
• Dolore nell'ipocondrio destro
• febbre
• itterizia
• fiacchezza
• Ingiallimento della conchiglia

Il fegato è uno degli organi più importanti del corpo umano insieme al cuore, al cervello, ai polmoni. Ci sono molti compiti che il fegato svolge: filtrare tutti i tipi di tossine, la produzione di glicogeno e immagazzinare alcune vitamine (A, D, B12). Si riferisce alle funzioni del fegato e alla sintesi della bile. Inizialmente, la bile viene raccolta nei dotti biliari epatici, e quindi lungo il dotto biliare comune è diretto alla vescica biliare. L'infiammazione di questi dotti biliari è la caratteristica principale di una malattia abbastanza comune: la colangite.

cause di

L'emergenza e lo sviluppo della colangite contribuiscono a due fattori: la stagnazione della bile e la presenza di infezione. Tale combinazione di circostanze può essere causata dai seguenti motivi:

1. Penetrazione nei dotti biliari di batteri patogeni: stafilococco, Escherichia coli, spirocheta pallido, bacillo tifoide. I batteri penetrano di solito dal lume duodenale, ma a volte si verifica attraverso la vena porta o la linfa.
2. La presenza di parassiti nel corpo. Più fortemente contribuiscono allo sviluppo di colangite Giardia, nematodi, Ugritsa intestinale.
3. Irritazione delle pareti con succo pancreatico.
4. Malattie autoimmuni In questo caso, il tipo di malattia sarà chiamato colangite sclerosante primitiva.
5. Anomalie nello sviluppo dei dotti biliari.
6. Cancro dei dotti biliari.
7. Intervento chirurgico in questo settore

Oltre a queste cause, l'infiammazione dei dotti biliari può essere provocata da alcuni virus, ad esempio l'epatite C.

Classificazione dei tipi di malattia

Nella sezione precedente sono stati considerati vari tipi di colangite, che differivano nelle cause della malattia. Quindi, ad esempio, distinguiamo il tipo di malattia batterica, virale, autoimmune ed elmintica. Tuttavia, i colangiti condividono in altri modi. I tipi principali saranno discussi di seguito.

Tipo sclerosante primario

A proposito di ciò che costituisce una colangite sclerosante primaria, è stato detto poco sopra, ma sarebbe utile considerare questa domanda in modo un po 'più dettagliato. Vale la pena iniziare con il fatto che si tratta di una colangite cronica, in cui si formano cicatrici nel tratto biliare. Di conseguenza, la bile non può normalmente muoversi attraverso i canali e, pertanto, il fegato non funziona come dovrebbe.

Le cause che contribuiscono allo sviluppo di una malattia come la colangite sclerosante primaria non sono completamente comprese, ma si presume che questo sia associato a malattie autoimmuni. La categoria di rischio comprende le persone i cui parenti hanno sofferto di questa malattia. Inoltre, più spesso, la colangite sclerosante primitiva si verifica negli uomini che nelle donne.

Tipo di malattia purulenta

La colangite purulenta è di solito di natura batterica ed è caratterizzata da ferite sulle pareti dei dotti biliari. Nel corso del tempo, le ferite iniziano a marcire, in alcuni casi può anche iniziare la necrosi dei tessuti. Questo tipo di malattia a volte si comporta come una colangite acuta e talvolta assume una forma cronica.

Purulenta colangite tipo pericoloso, soprattutto in che l'immagine della sua malattia è simile ad altre specie di malattia, e il trattamento anormale o intempestivo può portare a complicazioni gravi: insufficienza epatica si verifica in una pluralità ascessi epatici, purulenta intossicazione, ecc...

holetsistoholangit

Holetsistoholangit, o, come viene anche chiamato, angioholetsistit - è una malattia cronica in cui infiammato cistifellea con canali zholchnymi. Identificare il concetto di "colangite cronica" e "holetsistoholangit" non può essere, vale a holetsistoholangit -.. è un'altra malattia più comune, il che suggerisce la presenza di processi infiammatori non solo nei dotti biliari, ma anche nella cistifellea. In tutti gli altri aspetti è molto simile: holetsistoholangit causare infezioni batteriche, virali e parassitarie, malattie congenite, reazioni allergiche, interferenza meccanica, malattie autoimmuni, ecc I trattamenti sintomatologia e malattie come holetsistoholangit simili a colangite classica...

Manifestazioni della malattia

Nonostante il fatto che diversi tipi di colangite, ci sono diverse (compreso il già citato colangite sclerosante primaria, e così holetsistoholangit. D.), loro sintomi sono molto simili. Questi segni caratteristici della colangite saranno elencati di seguito.

• Ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi. Nasce dalla stagnazione della bile.
• Febbre, brividi. Tali sintomi sono particolarmente caratteristici se si verifica una colangite acuta.
• Dolore nell'ipocondrio destro.
• Amarezza in bocca, nausea, violenti conati di vomito.
• Dimensione ingrandita del fegato.
• Debolezza, letargia.

Nella forma acuta della malattia, tutti questi sintomi saranno molto pronunciati, quindi sarà difficile non notarli. Ma in forma cronica, tutti i sintomi sono un po 'attutiti: invece di febbre, si osserva una condizione subfebrilare, invece di vomito costante - leggera nausea, il dolore nell'ipocondrio non è così grave. Da un lato, la forma cronica della malattia è meno dolorosa per il paziente, d'altra parte, la persona spesso decide di sopportare non troppo dolore, e nel caso della colangite può avere conseguenze disastrose.

Metodi diagnostici

I sintomi di colangite, specialmente acuto, espressi in modo chiaro e indicano la presenza di problemi al fegato, tuttavia, al fine di effettuare una diagnosi e trattamento della colangite accurata, richiede una serie di ulteriori analisi. Ecco i principali:

• Ispezione primaria Produce la palpazione, con l'aiuto di cui è possibile stabilire se il fegato è ingrossato e ispessito e se è presente la sindrome del dolore.
• Test epatici (si tratta di un esame del sangue). Consentire di conoscere il livello di alcuni enzimi e bilirubina.
• Lo studio della bile, ottenuto per intubazione duodenale.
• Colecistografia, colegrafia escretoria.
• Stati Uniti. Consente di valutare le dimensioni della cistifellea e del fegato.
• Analisi delle feci per la presenza di parassiti.
• Studio biochimico del sangue.

Trattamento per la colangite

Il trattamento della colangite può essere effettuato sia nella clinica ambulatoria che nel reparto pazienti. Il paziente deve essere liberato dallo sforzo fisico. I metodi di trattamento agiscono in un complesso, quindi è importante non perdere nessuno dei suoi lati.

Modo di alimentazione

La dieta con colangite comporta l'abbandono di cibi grassi, alcol, cibi fritti, piatti con un'abbondanza di spezie, carni affumicate, prodotti in scatola. Non puoi mangiare anche aglio e cipolle. Mangiare è spesso necessario ea poco a poco per non sovraccaricare il fegato. Benefit porterà i seguenti prodotti:

• Tipi di carne a basso contenuto di grassi (carne di vitello, filetto di pollo, carne di coniglio) e pesce (nasello, lucioperca).
• Prodotti caseari magri (kefir, ryazhenka, ricotta a basso contenuto di grassi).
• Porridge, in particolare grano saraceno e farina d'avena.
• Verdure - bollite o al vapore.

Inoltre, quando la colangite è una modalità di consumo importante - un giorno deve essere consumato almeno 1,5-2 litri di acqua pura.

Trattamento farmacologico

Nel periodo di attacchi acuti, il trattamento della colangite comporta l'assunzione di farmaci che possono alleviare l'infiammazione. Questo di solito è un antibiotico ad ampio spettro, come la tetraciclina, la biomitsina. Per alleviare il dolore, sono prescritti sedativi e antidolorifici.

Terapia conservativa

Quando l'infiammazione acuta è stata rimossa, vengono utilizzati metodi di trattamento generali per migliorare le condizioni del paziente. Buoni risultati a questo proposito sono dati dal soggiorno presso le località delle acque minerali, alcuni esercizi di fisioterapia (diatermia, UHF), esercizi speciali, bagni di fango e paraffina.

In conclusione, si può notare che i sintomi della colangite a volte non sono troppo evidenti, ma è importante prestare attenzione a loro nel tempo. Il trattamento della colangite al momento non è troppo difficile, soprattutto nelle fasi iniziali, ma se si inizia la malattia, le complicanze possono essere molto gravi - fino alla cirrosi epatica.

Se pensi di avere colangite e sintomi caratteristici di questa malattia, i medici possono aiutarti: gastroenterologo, epatologo.

Suggeriamo inoltre di utilizzare il nostro servizio online di diagnostica delle malattie, che seleziona le possibili malattie in base ai sintomi inseriti.

Il cancro del fegato è una malattia piuttosto grave nelle sue caratteristiche, caratterizzata dallo sviluppo di un tumore maligno nel fegato. Il cancro del fegato, i cui sintomi hanno caratteristiche peculiari, può insorgere in seguito all'esposizione a fattori importanti come la cirrosi epatica, l'epatite virale e l'uso da parte del paziente di prodotti che includono aflatossina.

L'ittero è un processo patologico, la cui formazione è influenzata da un'alta concentrazione di bilirubina nel sangue. Per diagnosticare la malattia può essere sia adulti che bambini. Qualsiasi malattia può causare una condizione patologica del genere e sono completamente differenti.

I calcoli biliari si formano a causa di problemi metabolici nel corpo. Diventano la causa del JCB. I concrementi formati nell'organo possono essere localizzati ovunque - sia nella vescica che nei condotti, e anche nel fegato, mentre la loro forma e dimensione variano da molto piccoli (sabbia) a molto grandi.

La colangite sclerosante è una patologia rara del fegato, che consiste nell'infiammazione e nel blocco dei dotti epatici sia all'interno che all'esterno dell'organo. Di solito, quando la gente parla di questa malattia, significa colangite sclerosante primaria, le cui cause non sono completamente comprese. Questa patologia viene determinata casualmente quando si eseguono operazioni chirurgiche sull'organo. Inoltre, la malattia può essere asintomatica per lungo tempo, quindi, anche se viene rilevata l'infiammazione del dotto e la sclerosi con tessuto cicatriziale, i sintomi della malattia in una persona potrebbero non apparire ancora. Allo stesso tempo, senza ricevere un trattamento tempestivo, le persone affrontano molto rapidamente una grave condizione - insufficienza epatica.

La clonorchosi è una malattia elmintica scatenata da organismi parassiti localizzati nel fegato e nel pancreas umani, che vivono nel corpo di alcuni predatori (carnivori vertebrati). Il parassita appartiene al gruppo di trematodosi di elminti Clonorchis sinensis, chiamato anche il parassita cinese, appartenente alle passere epatiche.

Con l'esercizio e la temperanza, la maggior parte delle persone può fare a meno della medicina.