Cirrosi biliare primitiva, sintomi, trattamento, cause, segni

La cirrosi biliare primitiva (PBC) è caratterizzata dalla distruzione dei dotti biliari a seguito di un'infiammazione granulomatosa di eziologia sconosciuta.

In tutti i casi, vengono rilevati anticorpi ai mitocondri.

Epidemiologia della cirrosi biliare primitiva

Le cause del suo sviluppo sono sconosciute, ma, apparentemente, fattori genetici e immunologici giocano un ruolo in questo. La mancanza di concordanza nella cirrosi biliare primitiva in gemelli identici indica che lo sviluppo della malattia in individui sensibili richiede la presenza di qualche tipo di fattore di partenza. La cirrosi biliare primitiva è caratterizzata da infiammazione cronica e distruzione dei piccoli dotti biliari intraepatici, che porta a colestasi cronica, cirrosi epatica e ipertensione portale. La malattia si verifica in tutti i gruppi etnici e socio-economici; apparentemente, è associato agli antigeni HLA-DR8 e DQB1. Disturbi di immunità cellulare, regolazione dei linfociti T, risultati negativi di test cutanei, una diminuzione del numero di linfociti T circolanti e il loro sequestro nei tratti portali sono anche caratteristici.

Cause della cirrosi biliare primitiva

La PBC è la causa più comune di colestasi cronica negli adulti. Più spesso le donne sono ammalate (95%) all'età di 35-70 anni, c'è una predisposizione sostituibile. La predisposizione genetica può coinvolgere il cromosoma, che probabilmente svolge un ruolo. Forse c'è una patologia ereditaria della regolazione immunitaria. Meccanismo autoimmune coinvolto; Gli anticorpi sono prodotti contro gli antigeni localizzati sulle membrane mitocondriali interne, che si verificano in> 95% dei casi. Questi anticorpi antimitocondriali (AMA) sono la caratteristica sierologica della PBC, non sono citotossici e non sono coinvolti nel danno ai dotti biliari.

Le cellule T attaccano i dotti biliari. Le cellule T CD4 e CD8 attaccano direttamente le cellule dell'epitelio gallico. L'innesco per un attacco immunologico sul dotto biliare non è noto. L'esposizione a antigeni estranei, come agenti infettivi (batterici o virali) o tossici, può essere un evento provocatorio. Questi antigeni estranei possono essere strutturalmente simili alle proteine ​​endogene (mimetismo molecolare); La successiva reazione immunologica può quindi diventare autoimmune e autoreplicante. La distruzione e la perdita dei dotti biliari portano alla rottura della formazione della bile e alla sua secrezione (colestasi). Le sostanze tossiche trattenute nelle cellule, come gli acidi biliari, causano ulteriori danni, in particolare degli epatociti. La colestasi cronica, quindi, porta all'infiammazione della cellula epatica e alla formazione di cicatrici nelle aree periportali. Con la progressione della fibrosi in cirrosi, l'infiammazione epatica diminuisce gradualmente.

La colangite autoimmune è talvolta considerata una malattia separata. È caratterizzato da autoanticorpi, come anticorpi antinucleari (ANF), anticorpi per la muscolatura liscia, o entrambi, e ha un decorso clinico e una risposta al trattamento, come la PBC. Tuttavia, con colangite autoimmune, l'AMA è assente.

Immagine istologica della cirrosi biliare primitiva

Il quadro istologico della cirrosi biliare primaria è caratterizzato da una graduale distruzione dei dotti biliari interlobulari con infiltrazione infiammatoria di linfociti e plasmacellule, che porta allo sviluppo di colestasi, scomparsa dei dotti biliari, fibrosi portale e, infine, cirrosi epatica. Istologicamente distinguere quattro fasi della malattia. Tuttavia, a causa del fatto che l'infiammazione è di natura mosaico e con una biopsia epatica in un campione di tessuto, possono essere rilevate aree corrispondenti a tutti e quattro gli stadi, è spesso difficile valutare l'efficacia del trattamento secondo il modello istologico.

  1. Allo stadio I, si osserva una marcata distruzione dei dotti biliari piccoli con infiltrazione monocitica (principalmente linfocitica). Gli infiltrati sono concentrati nell'area del portale portale. Possono essere presenti granulomi.
  2. Nello stadio II, l'infiammazione cattura il parenchima epatico al di fuori dei tratti del portale. La maggior parte dei dotti biliari viene distrutta, il resto sembra anormale. La fibrosi portale diffusa può verificarsi.
  3. Allo stadio III, una fibrosi a ponte viene aggiunta al quadro istologico dello stadio II.
  4. Stadio IV - finale, caratterizzato dalla presenza di cirrosi grave e dall'assenza di dotti biliari nei tratti portali.

Nella colestasi cronica, il rame si accumula nel fegato; il suo livello può superare il livello nella malattia di Wilson.

Sintomi e segni di cirrosi biliare primitiva

Principalmente le donne sono ammalate (90% dei casi) all'età di 40-60 anni. Dopo 6-24 mesi appare l'ittero. I pazienti si lamentano di sonnolenza, apatia. Caratteristica è la pigmentazione cutanea, gli xantelasmi e gli xantomi, i graffi, la carenza di vitamine liposolubili. Ascite, edema periferico ed encefalopatia epatica compaiono alla fine.

In studi di laboratorio, vengono rilevati livelli elevati di fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina) e gamma-glutamil transpeptidasi, l'attività ACT aumenta leggermente; nel 98% dei casi vengono rilevati elevati titoli di anticorpi antimitocondriali (M2); i livelli di IgM sierica e colesterolo sono generalmente elevati.

Nel 50-60% dei pazienti la malattia si sviluppa gradualmente; i pazienti si lamentano di affaticamento e prurito della pelle. L'ittero di solito si sviluppa più tardi, ma nel 25% dei pazienti è uno dei primi sintomi. Possono verificarsi anche scurimento della pelle, irsutismo, perdita di appetito, diarrea e perdita di peso. Raramente, i primi sintomi sono sanguinamento da vene varicose o ascite, o la diagnosi viene fatta durante un sondaggio sulla DZST concomitante, come la sindrome di Sjogren, la sclerodermia sistemica o la sindrome CREST, LES, tiroidite o con un esame del sangue di routine. Al momento della diagnosi, solo la metà dei pazienti ha sintomi. I risultati dell'esame fisico dipendono dalla gravità della malattia. Sono possibili epatomegalia, splenomegalia, vene varicose, arrossamento delle palme, iperpigmentazione, irsutismo e xantoma. Possono insorgere complicazioni associate a disturbi di malassorbimento.

La cirrosi biliare primitiva è spesso accompagnata da acidosi tubulare renale con compromissione dell'acidificazione delle urine dopo carico acido, sebbene di solito senza manifestazioni cliniche. La deposizione di rame nei reni può portare a una violazione della loro funzione. Nelle donne, c'è una predisposizione alle infezioni del tratto urinario, la cui causa non è chiara.

Diagnosi della cirrosi biliare primitiva

Test di laboratorio

Analisi biochimiche del sangue. L'attività della fosfatasi alcalina è, di regola, aumentata significativamente (di un fattore di 2-20). Allo stesso modo, l'attività di 5'-nucleotidasi e gamma-GT è aumentata. L'attività di aminotransferasi è leggermente aumentata (1 - 5 volte). L'entità di questo aumento non ha valore prognostico. Il livello di bilirubina sierica aumenta di solito con il progredire della malattia e funge da fattore prognostico. L'albumina sierica e il PT nelle prime fasi della malattia non cambiano. L'albumina sierica bassa e l'allungamento del PV, che non è normalizzato sotto l'influenza della vitamina K, indicano uno stadio tardivo della malattia e sono segni prognostici mediocri. I livelli sierici di lipoproteina possono essere significativamente elevati. Nelle fasi iniziali della cirrosi biliare primitiva, i livelli di LDL e VLDL sono in genere leggermente elevati e i livelli di HDL sono nettamente elevati. Nelle fasi successive, il livello di LDL aumenta significativamente e il livello di HDL diminuisce; nella colestasi cronica viene rilevata la lipoproteina X. A differenza della malattia di Wilson, il ceruloplasmina sierica è invariato o elevato. I livelli di TSH possono aumentare.

Parametri sierologici e immunologici. Il livello di IgM nel siero è significativamente aumentato (4-5 volte), mentre i livelli di IgA e IgG, di norma, sono entro i limiti normali. Una caratteristica distintiva della malattia è la presenza di anticorpi ai mitocondri, che sono presenti nel 99% dei pazienti. Il loro titolo è solitamente alto e appartengono principalmente alla classe IgG. Non inibiscono la funzione mitocondriale e non influenzano il decorso della malattia. Un alto titolo di anticorpi contro i mitocondri (> 1:40) indica cirrosi biliare primitiva anche in assenza di sintomi della malattia e con normale attività di AP. Quando la biopsia epatica in questi pazienti rivela i cambiamenti caratteristici della cirrosi biliare primitiva. Tuttavia, la definizione di anticorpi contro i mitocondri con il metodo dell'immunofluorescenza indiretta non è abbastanza specifica, poiché questo metodo rivela anche questi anticorpi in altre malattie. Ora ci sono nuovi e più sensibili metodi per rilevare gli anticorpi contro i mitocondri: RIA, FA e immunoblotting. Gli anticorpi specifici per la cirrosi biliare primaria ai mitocondri M2 sono stati caratterizzati. Interagiscono con quattro antigeni sulla membrana mitocondriale interna, che sono componenti del complesso piruvato deidrogenasi - E2 e proteina X. Il complesso piruvato deidrogenasi è uno dei tre complessi di enzimi del ciclo di Krebs che sono debolmente legati alla membrana mitocondriale interna. Altri due tipi di anticorpi contro i mitocondri, che si trovano nella cirrosi biliare primaria, anticorpi contro gli antigeni M4 e M8, interagiscono con gli antigeni della membrana mitocondriale esterna. Gli anticorpi anti-M8 sono rilevati solo in presenza di anticorpi anti-M2; possono indicare una progressione più rapida della malattia. La contemporanea presenza di anticorpi contro M4 e M2 indica una combinazione di cirrosi biliare primitiva con iperplasia surrenale congenita; Gli anticorpi all'antigene M9 di solito indicano un decorso benigno della malattia. Altri anticorpi contro i mitocondri si trovano nella sifilide (anticorpi contro M1), effetti collaterali dei farmaci (anticorpi verso MV e Mb), DZST (anticorpi verso M5) e alcune forme di miocardite (anticorpi contro M7). Altri autoanticorpi sono anche rilevati in alcuni pazienti, ad esempio anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, anticorpi antitiroidei, anticorpi ai recettori dell'acetilcolina, anticorpi antitrombocitici e anticorpi contro istamina e centromeri.

Nella cirrosi biliare primaria, il complemento sembra essere in uno stato costantemente attivato lungo la via classica. Il numero di T-linfociti circolanti (sia CD4 che CD8) è ridotto e la regolazione e la funzione di queste cellule sono compromesse.

La diagnosi di cirrosi biliare primitiva in donne di mezza età che lamentano prurito, quando rilevata nel siero aumento della fosfatasi alcalina e la presenza di anticorpi contro i mitocondri non causa difficoltà. I risultati di una biopsia epatica confermano la diagnosi. Tuttavia, in casi atipici, la possibilità di un'altra patologia non può essere esclusa.

La diagnosi differenziale viene effettuata con colelitiasi, tumori, cisti, ostruzione del dotto biliare causata da intervento chirurgico, sarcoidosi, colestasi da farmaci, epatite autoimmune, epatite alcolica, epatite virale con segni di colestasi e epatite cronica attiva causata da cause.

Prognosi della cirrosi biliare primitiva

Casi di normale aspettativa di vita dei pazienti con sintomi, ma la progressione minima della malattia sono descritti. Con un quadro clinico sviluppato, età avanzata, livelli elevati di bilirubina sierica, riduzione del livello di albumina e presenza di cirrosi sono fattori prognostici indipendenti di ridotta aspettativa di vita.

Normalmente, la PBC progredisce fino alla fase terminale per un periodo di 15-20 anni, anche se il livello di progressione varia, la PBC potrebbe non compromettere la qualità della vita per molti anni. I pazienti che non presentano sintomi tendono a mostrarli dopo 2-7 anni di malattia, ma potrebbero non avere 10-15 anni. Una volta che i sintomi si sviluppano, l'aspettativa di vita è di 10 anni.

I predittori della rapida progressione includono quanto segue:

  • Rapido peggioramento dei sintomi.
  • Cambiamenti istologici pronunciati.
  • Vecchiaia
  • La presenza di edema.
  • La presenza di malattie autoimmuni combinate.
  • Deviazioni in bilirubina, albumina, PV o MHO.

Quando il prurito scompare, gli xantomi diminuiscono, l'ittero si sviluppa e il colesterolo sierico diminuisce, la prognosi diventa sfavorevole.

Trattamento della cirrosi biliare primitiva

L'uso di acido ursodesossicolico (750-1000 mg / die) migliora il trasporto degli acidi biliari, normalizza i livelli di fosfatasi alcalina e bilirubina. Per ridurre il prurito viene usata la colestiramina (5-10 g / die), il fenobarbital, gli antistaminici. Se si verifica ittero, le vitamine liposolubili vengono utilizzate per via sottocutanea. In presenza di ipertensione portale, assumere (3-bloccanti e clofelina, che trattano l'osteoporosi e l'osteopenia), la vita media è di 12 anni.

Il trattamento della cirrosi biliare primaria consiste nella terapia sintomatica, nel trattamento farmacologico mirato a rallentare la progressione della malattia e nel trapianto di fegato.

Trattamento sintomatico

Il prurito con cirrosi biliare primaria causa ai pazienti la maggior parte delle sofferenze. Le cause del prurito non sono chiare. Può essere associato alla deposizione di acidi biliari o di altre sostanze nella pelle o mediata da meccanismi immunitari.

  1. Colestiramina. La colestiramina è la droga di scelta. Lega gli acidi biliari negli intestini, rimuovendoli dal circuito epato-intestinale e riducendo così il loro contenuto nel sangue. La colestiramina riduce l'assorbimento delle vitamine A, D, E e K e può contribuire all'osteoporosi, osteomalacia e ridurre il livello di protrombina.
  2. Colestipol è anche efficace come colestiramina e causa gli stessi effetti collaterali, ma ha un sapore migliore.
  3. La rifampicina, un potente induttore degli enzimi epatici, riduce anche la gravità del prurito. In alcuni pazienti, il prurito è anche alleviato da naloxone, naltrexone, cimetidina, fenobarbital, metronidazolo e radiazioni ultraviolette.
  4. Nei casi testardi, la plasmaferesi può aiutare.

Iperlipidemia. Se i livelli sierici di lipidi superano il 1800 mg%, possono verificarsi xantomi e xantelasmi. La colestiramina è il farmaco di scelta in questo caso. I depositi lipidici possono anche diminuire con la somministrazione di glucocorticoidi, fenobarbital e plasmaferesi. Diverse sessioni di plasmaferesi possono eliminare i sintomi del danno ai nervi di xantomatosi. L'appuntamento con il clofibrato per eliminare l'ipercolesterolo nei pazienti con cirrosi biliare primitiva è controindicato.

Disturbi di assorbimento e esaurimento. La steatorrea è caratteristica della cirrosi biliare primaria: fino a 40 g di grasso possono essere rilasciati ogni giorno dalle feci. In questi pazienti sono possibili diarrea notturna, perdita di peso e atrofia muscolare. I disturbi di assorbimento nella cirrosi biliare primaria sono dovuti a una varietà di cause.

Nella cirrosi biliare primitiva, la malattia celiaca è più comune, che di per sé porta ad un assorbimento alterato.

Poiché la formazione di trigliceridi con acidi grassi a catena media non richiede la formazione di micelle, si raccomanda che tali trigliceridi costituiscano fino al 60% del grasso nella dieta dei pazienti.

I pazienti con cirrosi biliare primaria devono essere regolarmente esaminati per identificare una carenza di vitamine liposolubili. Nelle fasi successive, al fine di prevenire l'emeralopia, viene prescritta la vitamina A, a seguito della concentrazione sierica per evitare il sovradosaggio. A volte, vengono prescritti preparati di zinco per migliorare l'adattamento al buio. Nella cirrosi biliare primitiva si incontra spesso anche carenza di vitamina E, ma di solito non è specificatamente prescritta. Per rilevare la carenza di vitamina K e ridurre il livello di protrombina, il PT viene periodicamente misurato e, se necessario, la vitamina K viene assunta per via orale - di regola, questo è sufficiente per normalizzare il PV.

L'osteodistrofia epatica mostra osteoporosi e osteomalacia in combinazione con iperparatiroidismo secondario. Nella cirrosi biliare primitiva, le violazioni dell'assorbimento dei grassi e della steatorrea determinano un ridotto assorbimento del calcio - sia a causa di una violazione dell'assorbimento di vitamina D, sia a causa della perdita di calcio con acidi grassi a catena lunga non assorbiti nell'intestino. Con una carenza di vitamina D è prescritto all'interno. Le donne in postmenopausa per l'osteoporosi sono prescritte integratori di calcio in combinazione con vitamina D e bifosfonati.

Trattamento farmacologico specifico

Sebbene l'eziologia della cirrosi biliare primitiva non sia chiara, è generalmente riconosciuto che si tratta di una malattia autoimmune. Nella colestasi cronica, c'è deposizione di rame nel parenchima epatico e fibrosi progressiva. Pertanto, nel trattamento della cirrosi biliare primaria, vengono utilizzati farmaci che stimolano o sopprimono la risposta immunitaria, legano il rame o inibiscono la formazione di collagene. In studi controllati, glucocorticoidi, ciclosporina, azatioprina, clorambucile, penicillamina, trientina e solfato di zinco hanno dimostrato di essere inefficaci nella cirrosi biliare primitiva.

  • L'acido ursodesossicolico è ora usato come farmaco di prima linea. Il miglioramento del modello istologico è meno pronunciato, ma la progressione della malattia rallenta. Inoltre, il bisogno di colestiramina è ridotto nei pazienti con prurito. L'acido ursodesossicolico è sicuro, efficace e ben tollerato; può essere utilizzato per 10 anni senza ridurre l'efficacia del trattamento.
  • Methotrexate. In alcuni pazienti con cirrosi biliare primitiva, la somministrazione di basse dosi di metotrexato nella modalità di polso migliora bruscamente i parametri biochimici del sangue, elimina affaticamento e prurito. Immagine migliorata e istologica. In uno studio, la polmonite interstiziale si è sviluppata nel 15% dei pazienti durante il trattamento con metotrexato. In altri studi, questo non è notato. Attualmente, il metotrexato è raccomandato solo nei casi in cui l'acido ursodesossicolico e la colchicina non danno risultati e c'è un peggioramento della condizione. Di norma, il trattamento inizia con l'acido ursodesossicolico. Se il quadro istologico non migliora o peggiora anche dopo 1 anno di somministrazione di acido ursodesossicolico in combinazione con colchicina, viene anche prescritto metotrexato. Con un tale approccio individualizzato con un'assegnazione graduale della terapia di combinazione, oltre l'80% dei pazienti allo stadio prima dello sviluppo della cirrosi migliora il quadro clinico, gli indicatori biochimici della funzionalità epatica sono normalizzati, c'è un certo miglioramento nel quadro istologico.

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è un trattamento efficace per la cirrosi biliare primitiva; nella maggior parte delle cliniche, i tassi di sopravvivenza di un anno e di cinque anni sono rispettivamente del 75% e 70%. Il trapianto di fegato aumenta in modo significativo l'aspettativa di vita e, quando viene effettuato nelle prime fasi, i risultati sono migliori. I pazienti con cirrosi epatica devono essere indirizzati ai centri trapianti e elencati in una lista d'attesa. La valutazione degli indicatori clinici consente di determinare il modo in cui il trapianto richiede urgentemente. Le recidive della cirrosi biliare primitiva nel fegato trapiantato sono rare.

Cirrosi biliare primitiva

  • Cos'è la cirrosi biliare primitiva
  • Cosa causa la cirrosi biliare primitiva
  • Patogenesi (cosa sta succedendo?) Durante la cirrosi biliare primitiva
  • Sintomi della cirrosi biliare primitiva
  • Diagnosi della cirrosi biliare primitiva
  • Trattamento della cirrosi biliare primitiva
  • Quali medici dovrebbero essere consultati se si dispone di cirrosi biliare primitiva

Cos'è la cirrosi biliare primitiva

La cirrosi biliare primitiva (PBC) è una malattia cronica distruttiva-infiammatoria dei dotti biliari interlobulari e settali di natura autoimmune, che porta allo sviluppo di colestasi.

Cosa causa la cirrosi biliare primitiva

La PBC è una malattia di eziologia sconosciuta, in cui i dotti biliari intraepatici vengono gradualmente distrutti. Nel 1826, Rayer, nel suo lavoro "Skin Diseases", pubblicò il primo rapporto su xantomi e xantelasmi trovati in donne di mezza età. La malattia fu descritta per la prima volta nel 1851 da Addison e Gall, che scoprirono una connessione tra la condizione della pelle (xantoma collinoso) e l'epatopatia. Il termine "PBC" è impreciso, poiché nelle prime fasi del processo patologico vi sono segni di colangite distruttiva non suppurativa cronica.

Prevalenza: la prevalenza media di PBC è di 40-50 casi per 1 milione di adulti. La malattia è descritta in quasi tutte le regioni geografiche. Si manifesta prevalentemente nelle donne (il rapporto tra uomini e donne colpiti è 6:10, rispettivamente) di un'età media (35-60 anni) e può avere un carattere familiare. La probabilità di sviluppare la malattia nei parenti più prossimi è 570 volte superiore rispetto alla popolazione. Ogni anno, PBC cade da 4 a 15 persone per 1 milione di abitanti.

Patogenesi (cosa sta succedendo?) Durante la cirrosi biliare primitiva

Esiste un legame tra l'incidenza di antigeni PBC e di istocompatibilità: in particolare, B8, DR3, DR4, DR2 sono caratteristici di varie malattie autoimmuni. Inoltre, si trova spesso l'antigene HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Questi dati mostrano un ruolo significativo del background immunogenetico, che determina la predisposizione ereditaria. Lo sviluppo di PBC deve tenere conto dei fattori ambientali. Il ruolo del fattore scatenante è rivendicato da vari agenti batterici che possono scatenare risposte immunitarie dovute al mimetismo molecolare con la subunità ofr della piruvato deidrogenasi, che è l'obiettivo per l'AMA e i peptidi del recettore HLA di classe II. Il ruolo dei fattori ormonali è escluso, tenendo conto del rapporto tra il numero di donne e uomini infetti.

La malattia è causata da pronunciati disturbi immunitari che portano alla distruzione dei dotti biliari. Attualmente, tre possibili meccanismi di distruzione immunitaria dell'epitelio biliare in PBC sono considerati:

  • Induzione della risposta delle cellule T dovuta all'interazione tra cellule presentanti l'antigene e tipo T-helper 1.
  • Interazione diretta di T-helper con MHC antigenica (complesso maggiore di istocompatibilità) di classe II, espressa sul colangiocita. In entrambi i casi, la distruzione può essere effettuata sia dai linfociti T-effettori che dai linfociti NK con la partecipazione di anticorpi nella reazione di citotossicità cellulare anticorpo-dipendente.
  • Danni cellulari da citochine pro-infiammatorie solubili secrete dall'interazione di cellule presentanti l'antigene (APC) con aiutanti T. Il segno immediato della morte cellulare nell'epitelio biliare è l'apoptosi, che può essere effettuata sia con gli aiutanti T di tipo 1 che trasportano il ligando Fas che secernuti da questa sottopopolazione di citochine (IFN-y, IL-2). Allo stato attuale, si sta discutendo la questione se le cellule epiteliali biliari possano effettuare la presentazione di antigeni da parte dei linfociti T CD4 + o ciò richiede l'aiuto di AIC professionale. L'espressione aberrante di antigeni di istocompatibilità di classe II (HLA-DR e DQ) e le molecole di adesione intercellulare (ICAM-1) sui colangiociti in pazienti con PBC discute a favore del primo meccanismo. Nell'ulteriore sviluppo della PBC, il danno chimico degli epatociti si verifica a causa di una violazione del drenaggio della bile, a causa della distruzione dei piccoli dotti biliari. Il numero di dotti biliari intraepatici diminuisce, il che contribuisce alla ritenzione di acidi biliari, bilirubina, colesterolo, rame, altre sostanze normalmente secrete o escrete nella bile. Alte concentrazioni di acidi biliari e altre sostanze aggravano ulteriormente il danno alle cellule del fegato.

Nella PBC, una reazione simile al rigetto dell'innesto può essere specifica per la disfunzione dei linfociti T citotossici. Epitelio e dotti biliari infiltrati con linfociti T citotossici e linfociti SB4 Le citochine prodotte dai linfociti T attivati ​​contribuiscono a danneggiare le cellule epiteliali dei dotti biliari (dotti), in questo caso il numero e l'attività funzionale dei soppressori di tipo T sono significativamente ridotti. Migliorare la produzione di antigeni HLA di classe I e l'espressione di antigeni HLA di classe II d0. sembra essere il ruolo del sistema immunitario nella distruzione dei dotti. C'è una perdita di tolleranza ai tessuti che trasportano un gran numero di antigeni di istocompatibilità. Per molte caratteristiche, la PBC rappresenta la reazione di trapianto contro ospite.

Si dovrebbe prestare attenzione alla produzione di isohemagglutinine, che sono determinate in una concentrazione più alta nel siero di pazienti con PBC rispetto al siero di pazienti con altre malattie del fegato.

Nella patogenesi della PBC, un ruolo significativo è assegnato agli antigeni mitocondriali e all'AMA. Il meccanismo diretto della morte delle cellule epiteliali galliche è l'apoptosi, che può essere effettuata da aiutanti T di tipo 1 che trasportano Fas-ligando, citochine IFN-y, IL-2. Probabilmente, l'autoantigene principale è associato ai mitocondri. AMA specifici rilevati nel 35% dei pazienti e servono come indicatori dei meccanismi autoimmuni della PBC. ANA è rilevato nel 20-50% dei pazienti. La presenza di AMA situata sulla membrana mitocondriale interna specifica per i complessi 2-ossoacid deidrogenasi che si trovano sulla membrana mitocondriale interna è caratteristica per PBC. Nella PBC, gli autoanticorpi più frequentemente rilevati al componente Er del complesso piruvato deidrogenasi (PDC-E2) AMA inibiscono l'attività di PDC-Er agendo come un bersaglio immunitario. Gli anticorpi sono rappresentati da IgG3IgM e si trovano nel siero e nella bile dei pazienti. È stata stabilita la relazione tra l'attività del processo e il livello delle cellule B specifiche della PBC nel siero. L'obiettivo per lo sviluppo della risposta infiammatoria e della risposta immunitaria sono i dotti biliari dell'AMA associati alla membrana apicale delle cellule epiteliali dei dotti biliari, sulla cui superficie sono presenti le proteine ​​del complesso di istocompatibilità principale (MHC) di classe II. Un'ulteriore espressione si verifica nelle fasi successive della malattia. La presenza di cellule T attivate è associata al processo necroinfiammatorio in corso nei dotti biliari. Molecole di adesione che migliorano la risposta immunitaria si trovano sulle cellule dell'epitelio biliare e sui linfociti.I linfociti T svolgono un ruolo di primo piano nel danno dei dotti biliari intraepatici. Nel sangue periferico e nel fegato dei pazienti affetti da PBC, vengono rilevati gli aiutanti T specifici per RBS-E2 SB4 (Txi e TX2). Nel fegato dei pazienti, Txi predomina, stimolando la risposta immunitaria cellulare attraverso la produzione di IL-2 e IFN-y. Nei pazienti con anticorpi anti-mitocondriale (AMA) sono rilevati nel sangue nel 95% dei casi. È stabilito che i mitocondri sono i principali produttori di quelli liberi. Radicali nel corpo, la cui formazione aumenta con un'alta concentrazione intracellulare di sali biliari. I radicali liberi innescano l'attivazione di caspasi che eseguono cad apoptotica, che alla fine porta alla morte dell'epitelio biliare. L'attivazione dei linfociti T con il successivo coinvolgimento dei linfociti B e la produzione di anticorpi può portare alla distruzione delle cellule epiteliali dei dotti biliari. AMA cross-reagisce con componenti subcellulari di batteri gram-negativi e gram-positivi.

L'effetto pro-infiammatorio dei leucotrieni è ben noto. Le endotossine rilasciano leucotrieni (LTC-4, LTD-4 e LTE-4), che possono portare a un'epatite fulminante per 6 ore Tre tipi di cellule epatiche hanno la capacità di produrre leucotrieni: cellule stellate di Kupffer, mastociti e, possibilmente, epatociti Aumento dei leucotrieni in PBC, ci possono essere due ragioni: da un lato, ci sono distinti infiltrati monocitici e macrofagi che producono i leucotrieni, dall'altro, la secrezione di leucotrieni con la bile può essere difficile a causa dei tipici cambiamenti biliari. Pertanto, il ritardo dei leucotrieni può portare a gravi danni alla struttura dell'organo.

Sintomi della cirrosi biliare primitiva

Caratteristiche di manifestazioni cliniche:

Si distingue il decorso asintomatico, lento e rapidamente progressivo della malattia. Le donne costituiscono il 90% dei pazienti con PBC. L'età media dei pazienti è di 35-60 anni, ma si possono osservare fluttuazioni da 20 a 80 anni. Negli uomini, il corso del processo patologico è simile. In un quarto dei pazienti, la malattia è asintomatica. Spesso, negli studi di tali individui, viene rilevato un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, GGTP e un aumento dei livelli di colesterolo, l'AMA viene rilevato nel titolo diagnostico con normali test di funzionalità epatica. La malattia comincia improvvisamente, il più spesso c'è una debolezza, il prurito della pelle, non accompagnato da ittero. Di norma, i pazienti si rivolgono prima a un dermatologo. L'ittero può essere assente all'inizio della malattia, ma appare 6 mesi-2 anni dopo l'inizio del prurito. Nel 25% dei casi, entrambi i sintomi si verificano contemporaneamente. Il verificarsi di ittero prima del prurito è estremamente raro. I pazienti spesso soffrono di dolore nel quadrante superiore destro dell'addome.

La PBC asintomatica è caratterizzata nel 15% dei pazienti, caratterizzata dall'assenza di specifici sintomi clinici: circa il 30% dei pazienti può avere epatomegalia senza splenomegalia. Una diagnosi molto precoce può essere fatta se gli enzimi indicatori di colestasi e gli anticorpi anti-mitocondriali sono elevati o qualsiasi complicazione è già stata sviluppata. La durata della malattia è caratterizzata da un decorso asintomatico di una media di 10 anni e in presenza di manifestazioni cliniche - 7 anni.

L'aumentato prurito allo stadio oligosintomatico della malattia spesso porta i pazienti a un dermatologo, lievi cambiamenti psicologici - a uno psichiatra. Le pillole psicoattive possono aumentare i sintomi. Oltre all'affaticamento, si può unire il dolore alle articolazioni. Circa il 50% dei pazienti ha epatomegalia, ma la maggior parte della milza non viene ingrandita. Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago in questa fase è raramente osservato.

Il sintomo principale dello stadio anterico manifesto è il prurito, aggravato di notte, che interferisce con la vita normale. I graffi coprono schiena, braccia e fianchi. Gli xantelasmi e gli xantomi possono portare a parestesie negli arti a causa dello sviluppo di polineuropatia periferica. Ci sono macchie di ragno, o ragni, eritemi palmari e talvolta le dita assumono la forma di bacchette di batteria. L'epatomegalia viene rilevata nel 70-80% dei pazienti e splenomegalia nel 20%. L'acidosi tubulare renale e la glomerulonefrite locale sono rare. I pazienti hanno una maggiore sensibilità ai farmaci, specialmente alle fenotiazine, agli ipnotici e agli steroidi anabolizzanti. Questi fattori inducono o aumentano la colestasi e le manifestazioni cliniche. Se l'ittero delle donne in gravidanza persiste dopo la gravidanza, di solito indica la possibilità di formazione di PBC. La somministrazione di clofibrato a causa di elevati livelli di colesterolo e trigliceridi nel siero può portare alla formazione di calcoli biliari a causa dell'aumentata secrezione di colesterolo nella bile.

Il rafforzamento o l'inefficacia del trattamento del prurito suggerisce una prognosi infausta. Molti di questi pazienti non vivono e 5 anni.La bilirubina sierica è di solito superiore al 5 mg%. L'emeralopia (cecità notturna) può derivare da un ridotto assorbimento di vitamina A. I cambiamenti ossei sotto forma di osteoporosi si sviluppano come complicazione della colestasi cronica e sono particolarmente pronunciati nell'ittero. Vengono descritte fratture spontanee, dischi intervertebrali scorrevoli e dolore osseo generalizzato. Si ritiene che la causa delle suddette condizioni sia un ridotto assorbimento di vitamina D. La disgregazione dell'assorbimento di vitamina K può portare a cambiamenti nella coagulazione del sangue. In alcuni casi, vi è un aumento della concentrazione di rame nel plasma e un aumento dell'escrezione di rame nelle urine.

Tra le altre manifestazioni cliniche si possono osservare diarrea, steatorrea. Spesso formate ulcere nel duodeno, complicate da sanguinamento. Il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago può essere la prima manifestazione della malattia. In questa fase, l'ipertensione portale è presinusoidale. Esiste una combinazione di PBC con quasi tutte le malattie autoimmuni conosciute, specialmente con malattie sistemiche del tessuto connettivo, in particolare con l'artrite reumatoide, la dermatomiosite, il lupus eritematoso sistemico, lo scleroderma e la sindrome CREST. C'è la cheratocongiuntivite, la sindrome di Segren. Altre manifestazioni cutanee comprendono il capillare immunocomplesso e il lichen planus. La tiroidite autoimmune si sviluppa in circa il 20% dei casi, si riscontra spesso gozzo tossico diffuso. Esiste la possibilità di sviluppare trombocitopenia autoimmune in PBC e la comparsa di autoanticorpi verso i recettori dell'insulina. Lo sviluppo di glomerulonefrite membranosa associata a IgM è notato nella parte dei reni. Come conseguenza della deposizione di rame nei tubuli renali distali, può svilupparsi acidosi tubulare renale. La riduzione del deflusso della bile e il danno immunitario al pancreas contribuiscono allo sviluppo del suo fallimento. Da parte del sistema respiratorio, si osserva fibrosi interstiziale. Lo sviluppo di un processo di tumore di varia localizzazione è spesso osservato.

Nella fase finale, vediamo un quadro dettagliato della cirrosi epatica. L'ittero può essere accompagnato da deposizione di melanina nella pelle. Xantelasma, xantoma e aumento dell'eritema palmare. Ascite, sanguinamento da vene varicose esofagee e gastriche, sepsi o coma epatico che alla fine portano alla morte.

Diagnosi della cirrosi biliare primitiva

Funzioni diagnostiche:

Importante nella diagnosi di PBC è l'iperbilirubinemia grave, che riflette il processo di scompenso e, insieme ad altri indicatori di insufficienza epatica, è un fattore prognostico sfavorevole per il decorso della malattia. Un aumento nell'attività di fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina) è osservato, di regola, più di 4 volte, l'Acat prima di 2 volte; Il titolo di AMA è 1: 40 ipergammaglobulinemia.

Le microglobuline si trovano principalmente in pazienti affetti da PBC affetti da cheratocongiuntivite secca e nella saliva di pazienti con sidro di Segren. La microglobulina è correlata alla concentrazione di IgG e dipende dallo stadio istologico individuale, che è ben visto nelle reazioni di rigetto del trapianto durante il trapianto di fegato.

L'immunoglobulina M è un importante indicatore biochimico nella diagnosi di PBC. Si trova come monomero e ha proprietà fisico-chimiche che sono diverse dalle IgM polimeriche nelle persone sane. Nei pazienti con IgM monomerico, c'è un aumento delle crioglobuline e dei complessi immuni. Nei pazienti con PBC, l'IgM viene sintetizzata nel fegato e nell'intestino tenue.

Nei pazienti con epatite cronica e PBC, l'IgA secretoria è elevata. Con la microscopia elettronica, l'IgA può essere rilevata nelle cellule endoteliali di piccolo calibro dei dotti biliari. Tuttavia, la carenza di IgA, anche se molto raramente, può essere diagnosticata in PBC (solo nello 0,3% della popolazione totale). Il deficit di IgA è anche rilevato nel lupus eritematoso sistemico, nell'artrite reumatoide, nella sindrome di Segren e in malattie simili a queste condizioni.

Nel 50% dei pazienti con PBC, la concentrazione di IgG nel sangue aumenta.

Gli anticorpi anti-mitocondriali si trovano in un sottogruppo con un alto contenuto di IgG-3. Nel 1965, Walker et al. descrivono gli anticorpi antimitocondriali (AMA), che nei pazienti con PBC interagivano con i mitocondri del fegato di ratto, i reni di topo e il cuore di un toro. Dopo la separazione delle membrane mitocondriale interna ed esterna, è stato trovato che gli anticorpi si sono formati contro gli antigeni della membrana interna. Questo antigene sensibile al tripletto PBC specifico è stato chiamato M-2. Da un punto di vista clinico, è interessante notare che, a seconda della presenza di anticorpi anti-mitocondriali, i pazienti con PBC possono essere divisi in 3 gruppi: il primo gruppo ha solo anticorpi anti-M-2, il secondo anti-M-2 e anti-M-8 e il terzo - anticorpi anti-M-2, anti-M-4 e anti-M-8.

A seconda del metodo di determinazione, gli anticorpi antinucleari (AHA) vengono rilevati nel 10-40% dei pazienti con PBC. Nel 40% dei pazienti con PBC - anticorpi contro le membrane degli epatociti. Appartengono tutti a IgM.

Inoltre, nei pazienti con PBC, sono stati trovati anticorpi ai microfilamenti, filamenti intermedi e microtubuli, che si trovano nel citoplasma e formano il cosiddetto citoscheletro.

Un indicatore molto sensibile è la pseudo-colinesterasi, che viene sintetizzata solo dalle cellule epatiche. Se il suo livello è superiore a 1000 UI nella fase finale della malattia, questo potrebbe indicare una prognosi infausta. Con un aumento della colestasi, la concentrazione di rame nel tessuto epatico aumenta. I livelli di rame possono raggiungere 1000 mg / g di sostanza secca, che equivale alla concentrazione riscontrata nella malattia di Wilson o nei bambini con cirrosi epatica indiana. Il rame si trova in concentrazioni elevate nel siero, nelle urine e nei reni, specialmente nei tubuli, dove è coinvolto nello sviluppo di acidosi tubulare renale. La deposizione di rame è secondaria. Attualmente, si ritiene che il rame non svolga un ruolo eziologico nello sviluppo della malattia. Il rame epatico si accumula nei lisosomi degli epatociti. Alcuni autori descrivono l'ipo-zincaemia, altri - un aumento di zinco nel sangue.

I test di laboratorio non può distinguere tra vnutripechenochnyi e colestasi extraepatica, quindi utilizzare ulteriori metodi di ricerca hanno un'importanza secondaria, come ecografia, radionuclide diagnostico gepatobilistsinti-grafia (GBSG), endovenosa colangiografia colangiografia transepatica, colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), tomografia computerizzata. L'ERCP è particolarmente importante quando si esegue la diagnosi differenziale con PSC. Questi metodi rendono possibile caratterizzare lo stato del sistema biliare, la cistifellea, permettendo così di escludere la colestasi extraepatica.

Nel condurre uno studio istologico dell'epatobioptata, sono isolati 4 stadi morfologici della PBC.

La fase I (portale) è caratterizzata dalla distruzione infiammatoria dei dotti biliari interlobulari e settali. I cambiamenti sono focali. L'infiammazione è accompagnata da necrosi della regione periduttale, l'espansione e l'infiltrazione dei tratti portale da linfociti, plasmacellule, macrofagi, eosinofili sono osservati. Tra le cellule che si infiltrano nei tratti portale, si formano dei follicoli linfoidi. Il parenchima del lobo epatico rimane intatto in questa fase. I segni istologici di colestasi non sono determinati.

Lo stadio II (periportale) si manifesta con la proliferazione dei dotti biliari. L'infiltrazione infiammatoria si estende oltre i percorsi del portale. Il numero di dotti biliari interlobulari e settali diminuisce quando si decompongono. Appaiono tratti di portale "vuoti", i cui infiltrati infiammatori non contengono dotti biliari. In connessione con la riduzione dei dotti biliari, i segni di colestasi si trovano nel fegato (epatociti periportali determinano granuli ocein positivi, inclusioni di pigmento biliare, il citoplasma degli epatociti diventa gonfio, vacuolato, compaiono i corpuscoli di Mallory).

Lo stadio III (setto) differisce nei cambiamenti fibrotici senza la formazione di nodi di rigenerazione. Esistono filamenti di tessuto connettivo che si estendono dalle porzioni portale e intercollegano tratti adiacenti (setto porto-portale), vene centrali con tratti di portale (setto settentrionali). L'infiltrazione infiammatoria si diffonde attraverso i filamenti del tessuto connettivo. La proliferazione dei dotti biliari viene esacerbata, le manifestazioni di colestasi si estendono non solo al periportale, ma anche alla regione centrale. La riduzione dei dotti biliari interlobulari e settali sta progredendo. Il contenuto di rame nel tessuto epatico è in aumento (vedi figura XVIII del riquadro colorato).

Stadio IV (cirrosi) - un quadro morfologico della cirrosi micronitolare espressa con compromissione dell'architettura del fegato e formazione di nodi rigenerativi sullo sfondo di pronunciati cambiamenti fibrotici; segni di colestasi periferica e centrale.

Criteri diagnostici PBC:

  • Prurito intenso, manifestazioni extraepatiche (sindrome secca, artrite reumatoide, ecc.).
  • Aumentare di 2-3 volte l'attività degli enzimi di colestasi.
  • Nessun cambiamento dai dotti biliari extraepatici
  • La presenza di AMA nei titoli 1-40 e superiori.
  • IgM aumentata nel siero.
  • Cambiamenti morfologici caratteristici nel punteggiato epatico.

La diagnosi di PBC è probabile in presenza del 4 ° e del 6 ° criterio o dei sintomi 3-4 indicati.

La PBC è differenziata con ostruzione dei dotti biliari extraepatici, colangite sclerosante primitiva, colangiocarcinoma, epatite autoimmune, colestasi da farmaci, epatite virale cronica C, sarcoidosi.

Per la diagnosi differenziale di PBC con ostruzione dei dotti biliari extraepatici, la colangite sclerosante primitiva, l'ipoplasia dei dotti biliari intraepatici, insieme alla definizione di AMA, visualizzazione dell'albero biliare (ecografia endoscopica, colangiografia retrograda endoscopica o transepermica transepatica) è appropriata. L'esclusione dell'epatite autoimmune consente l'identificazione di tali marcatori immunologici come la classe AMA M-2, la predominanza di IgM nel siero del sangue, nei campioni di biopsia epatica la prevalenza del danno del dotto biliare rispetto ai cambiamenti nel parenchima, la distruzione dei dotti biliari interlobulari e settali. Nel distinguere PBC con colestasi medicinale accompagnata da marcatori di autoimmunizzazione, cellule epitelioidi e granulomi a cellule giganti, che differiscono dai granulomi in PBC con un gran numero di leucociti eosinofili, aiutano in campioni di biopsia epatica in questi casi.

Trattamento della cirrosi biliare primitiva

Caratteristiche del trattamento della PBC:

Attualmente non esiste una terapia specifica sufficientemente efficace per la PBC.

La dieta include un'adeguata assunzione di proteine ​​e il mantenimento dell'apporto calorico necessario. In presenza di steatorrea, l'assunzione di grassi neutri è limitata a 40 g / giorno.

Nel trattamento del prurito si applicano i farmaci:

  • colestiramina, la dose del farmaco è di 12 g / die; colestipolo 5-30 g / die (con scarsa tollerabilità di colestiramina);
  • acido ursodesossicolico (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg al giorno;
  • fenobarbital 0,05 g (induttore dell'ossidazione microsomiale epatica);
  • antagonista oppiaceo naloxone alla dose di 0,4 mg 3 volte al giorno (parenterale),
  • antagonista del recettore 5-idrossitriptamina di tipo 3 ondan-setron;
  • rifampicina 300-450 mg / giorno;
  • Fosamax (alendronato) a 10 mg al giorno e premen a 0,6 mg al giorno.

Tra i farmaci della terapia patogenetica ha dimostrato l'efficacia dei glucocorticosteroidi e dei citostatici.

L'uso di bifosfonati in pazienti trattati con steroidi glucocorticoidi, stabilizza in modo significativo la densità ossea della colonna vertebrale.

La colchicina inibisce la sintesi del collagene e ne migliora la distruzione. Il farmaco migliora la funzione sintetica del fegato. La ciclosporina A allevia i sintomi e migliora i parametri biochimici, ma allo stesso tempo ha una nefrotossicità e un effetto ipertensivo.

Il metotrexato in una dose di 15 mg per via orale una volta alla settimana aiuta anche a ridurre la gravità dei sintomi e riduce l'attività biochimica. L'effetto collaterale principale di esso può essere lo sviluppo della fibrosi polmonare, che aggrava i cambiamenti fibrotici inizialmente esistenti nei polmoni.

Il farmaco di scelta è l'acido ursodesossicolico (UDCA), che ha effetti coleretici, citoprotettivi, antiapoptotici, immunomodulatori e ipocolesterolemizzanti. L'uso a lungo termine di UDCA migliora i parametri biochimici, compreso il livello di bilirubina sierica, migliora la sopravvivenza, rallenta la progressione istologica, lo sviluppo di cirrosi e ipertensione portale.

Attualmente vengono fatti tentativi per utilizzare una combinazione di vari farmaci, in particolare, UDCA con metotrexato, budesonide, colchicina, ecc. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa in dosi di 400-800 mg. L'ademethina è coinvolta nel processo di remetilazione e resolforazione. In questo caso, l'ademetionina agisce come un donatore del gruppo metilico o come un induttore enzimatico. Il farmaco, partecipando a reazioni transmelirovanie, una delle quali è la sintesi di fosfatidilcolina aumenta la mobilità delle membrane, aumenta la loro polarizzazione, a sua volta, migliora il funzionamento dei sistemi di trasporto degli acidi biliari associati alle membrane degli epatociti.

Se viene rilevata ipovitaminosi D, viene prescritta la terapia sostitutiva:

  • Vitamina D in una dose di 50.000 ME per via orale 3 volte a settimana o 100.000 ME per via intramuscolare 1 volta al mese.
  • nel trattamento dell'osteomalacia con la presenza di sintomi, il metodo di scelta è la somministrazione orale o parenterale di 1,25-diidrossivitamina D3, dithronel (etidronato) 400 mg per 14 giorni, seguita da supplementi di calcio di 500 mg al giorno per 2,5 mesi.
  • con grave dolore osseo, la somministrazione endovenosa di calcio (15 mg / kg al giorno sotto forma di gluconato di calcio in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%) è efficace per 7 giorni.

Metodi di emocorrectazione extracorporea sono usati per il prurito refrattario combinato con ipercolesterolemia e xantoma neuropatia.

La fototerapia sotto forma di radiazioni UV per 9-12 minuti al giorno può ridurre il prurito e la pigmentazione.

Il trapianto di fegato è l'unico trattamento per pazienti con cirrosi, complicata da sanguinamento da vene varicose dell'esofago e dello stomaco, ascite refrattaria, encefalopatia epatica, grave osteoporosi con fratture ossee spontanee, cachessia. Tuttavia, si ritiene che il trapianto debba essere eseguito prima dell'inizio dello scompenso funzionale del fegato e la decisione finale sull'operazione dovrebbe essere presa collettivamente da un medico generico e da un chirurgo. Studi completi hanno confermato che il trapianto dovrebbe essere fatto il prima possibile e questo può effettivamente portare ad un aumento dell'aspettativa di vita. La recidiva PBC dopo trapianto si verifica nel 10-15% dei pazienti. Attualmente utilizzati nel periodo post-trapianto, gli immunosoppressori prevengono la progressione della malattia. Un problema significativo dopo il trapianto di fegato è il rigetto del trapianto, ma può essere trattato con successo con ciclosporina A standard e prednisolone. Sfortunatamente, il trattamento con ciclosporina A è accompagnato da un alto livello di nefrotossicità e ipertensione, che ne limita significativamente l'uso.In questa situazione, una combinazione con UDCA può aiutare.

previsione:

Dipende dallo stadio del processo. Quando asintomatico durante l'aspettativa di vita raggiunge i 15-20 anni o più. L'insorgenza dei sintomi accelera significativamente il decorso della malattia. L'aspettativa di vita media per i pazienti con manifestazioni cliniche è di 8 anni e per la malattia asintomatica è di circa 16 anni. In * / s di pazienti con manifestazioni cliniche asintomatiche della malattia può svilupparsi entro 5 anni. Per il resto, potrebbero non apparire per un periodo più lungo. La sopravvivenza, di regola, è correlata al livello di iperbilirubinemia: la sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con manifestazioni cliniche è del 31%, mentre per i casi asintomatici è circa del 100%. Il 50% dei pazienti manifest muore entro 10 anni. Ma nonostante ciò, la previsione è determinata con difficoltà. C'è un dibattito sul valore dei cosiddetti indicatori prognostici. Anche i cambiamenti istologici non aiutano di più, poiché in un paziente 4 fasi morfologiche possono essere determinate simultaneamente. Per determinare la sopravvivenza, il modello della clinica Mayo è più utilizzato, dove vengono presi in considerazione i livelli di età, bilirubina e siero albumina, tempo di protrombina ed edema: R = 0,871 loge (bilirubina in mg%) - 2,53 loge (albumina in g) + 0,039 (età in anni) + 2.38 loge (tempo di protrombina in s) + 0,859 ascite.

Sintomi e trattamento della cirrosi biliare primitiva e secondaria

La cirrosi biliare è una patologia epatica che si sviluppa sullo sfondo del deflusso ostruito della bile, sia all'interno del fegato che nel tratto biliare extraepatico. Il maggior numero di pazienti con questa malattia è costituito da adulti dopo 25-30 anni, durante l'infanzia la malattia è estremamente rara.

Se consideriamo le statistiche generali della cirrosi, allora il danno biliare al fegato è diagnosticato in circa 10 casi su 100. La cirrosi biliare è considerata la meno studiata, quindi si dovrebbero considerare le caratteristiche del suo sviluppo e trattamento per ogni forma di patologia.

Cos'è la patologia?

La cirrosi biliare è una forma molto rara di patologia, quindi non è sempre possibile fare una diagnosi corretta rapidamente. Nella maggior parte dei casi, per lungo tempo, la malattia è asintomatica e viene rilevata per caso, durante una visita medica o nella diagnosi di altre malattie. I sintomi della cirrosi biliare di solito si verificano quando la malattia entra in una fase difficile e, oltre al trapianto di organi, il paziente non può essere aiutato.

La cirrosi biliare è caratterizzata dalla sostituzione del tessuto fibroso sano. Ciò si verifica quando le cellule interessate del parenchima non sono in grado di far fronte alle loro funzioni.

Più sono colpite le cellule del fegato, più pronunciata diventa l'insufficienza epatica e maggiore è la probabilità di complicanze: ipertensione portale, ascite e danni agli altri organi interni.

L'aspettativa di vita con tale diagnosi dipende direttamente dallo stadio in cui è stata rilevata la malattia. Ci sono stati casi in cui i pazienti per due decenni non sospettavano un danno patologico al fegato, così come il rapido sviluppo della malattia, quando la morte avveniva entro 2-3 anni dopo l'insorgenza della cirrosi.

Inoltre, il tasso di sviluppo della malattia e la crescita del tessuto fibroso in ogni paziente è diverso e dipende da molti fattori: lo stato del sistema immunitario, l'età del paziente, il suo stile di vita e la presenza di malattie concomitanti. È possibile prevedere lo sviluppo della malattia solo dopo un esame completo del paziente, tenendo conto di vari fattori.

La cirrosi biliare può essere suddivisa in due forme: primaria e secondaria, ognuna delle quali ha le sue caratteristiche. Lo sviluppo della forma primaria è indicato quando la malattia si sviluppa sotto l'influenza di fattori autoimmuni e inizialmente porta allo sviluppo di colestasi e solo successivamente entra nella cirrosi epatica.

La cirrosi biliare secondaria è una conseguenza dei processi infiammatori cronici associati a deflusso biliare alterato. Ma indipendentemente dalla forma e dalle cause della malattia, la cirrosi biliare ha segni e sintomi comuni.

Forma primaria della malattia

Fino ad ora, nonostante molti studi, non era possibile identificare le cause esatte dello sviluppo della forma primaria di cirrosi biliare. È noto per certo che il danno alle cellule epatiche si verifica sotto l'influenza dei linfociti T, le cui funzioni sono volte a sopprimere l'attività vitale di particelle estranee nel corpo. Ma per qualche ragione, i linfociti T iniziano a considerare pericolose le cellule del corpo e iniziano a distruggerli.

Cirrosi biliare primitiva

Inizialmente i linfociti T iniziano a infettare i piccoli dotti biliari, portando alla loro distruzione e allo sviluppo di colestasi. A causa del ritardo della bile, le cellule epatiche iniziano a soffrire di una lesione tossica, a seguito della quale inizia un processo infiammatorio nel fegato. Gli epatociti colpiti sono sostituiti da tessuto fibroso che forma cicatrici nell'organo. Si nota che più la fibrosi epatica progredisce, meno si accentua il processo infiammatorio.

palcoscenico

È consuetudine distinguere 4 fasi dello sviluppo della patologia biliare primaria:

  1. Il primo è l'infiammazione dei canali interlobulari e del setto, che è accompagnata dalla dilatazione dei vasi. C'è infiltrazione linfocitaria con formazione di granulomi.
  2. Il secondo - il processo infiammatorio si sposta nel parenchima epatico, andando oltre i confini delle porzioni portale. La maggior parte dei dotti è interessata e i restanti dotti biliari hanno una struttura anomala.
  3. La terza infiammazione progressiva porta a colestasi più pronunciata e nel parenchima si formano aderenze del tessuto connettivo.
  4. Il quarto è caratterizzato dall'assenza di dotti nei corridoi portale, inizia il processo di necrosi delle cellule epatiche.

Le cause che portano al fallimento del sistema immunitario sono sconosciute. Ma molti scienziati sono inclini a credere che esista un conflitto tra linfociti e antigeni di istocompatibilità caratteristici della reazione di trapianto contro ospite, poiché il meccanismo per lo sviluppo della cirrosi è molto simile ai processi che si verificano durante questa reazione, ma questa versione è ancora in esame.

Come ogni malattia autoimmune, la cirrosi biliare nel 90% dei casi colpisce donne dopo 30-40 anni. Ecco perché ci sono versioni che i cambiamenti ormonali nel corpo, così come l'usura fisiologica del corpo, sono cause. La cirrosi biliare della forma primaria ha le proprietà di diffondersi nel circolo di una famiglia, il che conferma la predisposizione ereditaria alla malattia.

sintomi

Insieme alla malattia del fegato biliare, lo sviluppo concomitante di altre malattie di origine autoimmune è caratteristico:

  1. Lupus eritematoso sistemico.
  2. Sclerodermia.
  3. Artrite reumatoide
  4. Vasculite.
  5. Glomerulonefrite.
  6. Sindrome di Sjogren.
  7. Tiroidite autoimmune.

All'inizio dello sviluppo della malattia, i sintomi compaiono solo in un piccolo numero di pazienti. Nella maggior parte dei pazienti, i segni clinici si verificano solo con un'estesa proliferazione di tessuto fibroso.

Sintomi e diagnosi di cirrosi biliare

Il primo e più caratteristico segno è considerato prurito a causa della grande quantità di acidi biliari che sono irritanti per le terminazioni nervose. A volte il prurito è inizialmente accompagnato da ittero, ma può anche verificarsi nelle fasi successive. Gli esperti dicono che più tardi appare il giallo della pelle, più favorevole è la prognosi della malattia.

Le stelle vascolari e le palme del fegato sono estremamente rare in questa forma della malattia. Nella metà dei pazienti compaiono macchie iperpigmentate nelle articolazioni e in seguito e in altre parti del corpo. Negli stadi successivi, le parti pigmentate della pelle si addensano e il quadro clinico esterno assomiglia allo scleroderma focale.

Per la cirrosi biliare è caratterizzata dalla comparsa di xantelasma nelle palpebre, nel petto, nei gomiti e nelle articolazioni del ginocchio.

  1. Un ingrossamento del fegato e della milza si verifica in circa il 60% dei pazienti.
  2. Disturbi dispeptici, bocca amara, dolore nell'ipocondrio destro.
  3. Debolezza generale, mancanza di appetito.
  4. Pelle secca
  5. Dolori muscolari e articolari.
  6. Febbre di basso grado

Con la progressione della cirrosi, il prurito diventa permanente e insopportabile. Il gonfiore appare, l'ascite si sviluppa e l'emorragia interna può verificarsi nell'esofago a causa dell'espansione delle vene.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi di cirrosi biliare si basa sui dati di un esame del sangue biochimico, il rilevamento di anticorpi anti-mitocondriale e metodi strumentali - ecografia, TC e risonanza magnetica del fegato. Nella cirrosi biliare primaria, l'attività degli enzimi epatici aumenta, l'ESR e l'aumento della concentrazione di acido biliare. Quasi tutti i pazienti hanno anticorpi antimitocondriali e circa la metà hanno un fattore reumatoide e corpi antinucleari.

La cirrosi biliare primitiva è pericolosa perché non ci sono preparazioni speciali per il suo trattamento, quindi tutte le misure terapeutiche sono finalizzate ad alleviare i sintomi. Prima di tutto, ai pazienti viene prescritta una dieta rigorosa:

  1. Non più di 40 grammi di grasso al giorno.
  2. Mangiare proteine ​​80-120 g al giorno.
  3. Rifiuto di alimenti contenenti conservanti e coloranti.
  4. L'esclusione di bevande alcoliche e gassate, tè forte e caffè.
  5. I medici raccomandano per tutta la vita di seguire la dieta numero 5 e regime di bere - 1,5-2 litri di acqua pura al giorno.

Quali farmaci sono prescritti:

  1. Cytostatics (Hexalen).
  2. Corticosteroidi (Prednisone).
  3. Bisfosfonati (Alendronato).
  4. Epatoprotettori (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
  5. Coleretico (Allohol).

Possono essere selezionati strumenti che sopprimono la sintesi del collagene - Kuprenil, D-penicillamina. Ursosan, Rifampicin e Phenobarbital sono adatti per alleviare il prurito. L'unico modo per curare una malattia è trapiantare un organo donatore.

Cirrosi secondaria

La cirrosi biliare secondaria, in contrapposizione a quella primaria, è più studiata e compresa. Si sviluppa con stasi biliare cronica nei modi localizzati all'interno e all'esterno del fegato. Cosa porta alla cirrosi biliare secondaria:

  1. Anomalie congenite nello sviluppo delle vie biliari.
  2. Cholecystolithiasis.
  3. Colestasi.
  4. Cisti e altre neoplasie benigne.
  5. Tumori nel pancreas.
  6. Spremitura dei dotti biliari mediante ingrossamento dei linfonodi (leucemia linfatica, linfogranulomatosi).
  7. Colangite purulenta o primaria
  8. Restringimento dei dotti biliari dopo l'intervento chirurgico.
  9. Malattia da calcoli biliari.

Queste patologie portano ad un prolungato ristagno della bile e ad un aumento della pressione nei dotti biliari, motivo per cui iniziano a gonfiarsi. La malattia cronica provoca l'esaurimento delle pareti del dotto e la bile entra nel parenchima epatico. Sotto l'influenza di un liquido acido e aggressivo, le cellule del fegato si infiammano e inizia il processo di necrosi.

Gli epatociti colpiti vengono gradualmente sostituiti da tessuto fibroso. La velocità di questo processo è diversa, in media da 6 mesi a 5 anni. Il processo è accelerato se si sviluppa un'infezione batterica o si sviluppano complicanze. La malattia porta all'insufficienza epatica persistente, sullo sfondo del quale si sviluppa l'ultimo stadio - coma epatico.

manifestazioni

I sintomi della cirrosi biliare primitiva e secondaria hanno molto in comune. Ma il danno epatico secondario si verifica con uguale frequenza in entrambi i sessi, mentre la forma primaria è più caratteristica del sesso femminile.

Segni clinici di progressione della malattia:

  1. I primi sintomi sono grave prurito e debolezza generale.
  2. Si sviluppano segni di colecistite o colelitiasi, seguiti da ittero.
  3. Inizia a disturbare il dolore sotto il bordo destro.

Sindromi cliniche della cirrosi biliare

  • Aumenta il prurito, compaiono i graffi sul corpo, che sono spesso uniti da un'infezione batterica.
  • Forma di Xantelasmo sulle palpebre, sulle braccia e sul petto.
  • Molti pazienti sviluppano dolori muscolari e articolari.
  • L'osteoporosi si sviluppa
  • Gengive sanguinanti aumentate.
  • Si sviluppano disturbi dispeptic.
  • C'è una rapida perdita di peso.
  • Nelle fasi finali, vengono aggiunti i segni:

    • ipertensione portale;
    • ascite;
    • vene varicose dell'esofago e dell'intestino.

    Diagnosi e terapia

    La diagnosi di cirrosi biliare secondaria consiste nel raccogliere l'anamnesi, i reclami del paziente e il suo esame. Quindi nomina i seguenti esami:

    1. Esami del sangue e delle urine.
    2. Ultrasuoni del fegato.
    3. RM e TC.

    La malattia è caratterizzata dall'aumento:

    • glicemia;
    • fosfatasi alcalina;
    • il colesterolo;
    • bilirubina; ALT.

    La maggior parte dei pazienti viene diagnosticata con eosinofilia, anemia e aumento della VES. Assicurati di valutare la quantità di rame nelle urine: un contenuto elevato indica la gravità del processo. Nell'ordine richiesto condurre una diagnosi del rilevamento di calcoli biliari, colecistite, colangite, lesioni pancreatiche. Ma la diagnosi più accurata viene fatta usando la biopsia e l'esame istologico del materiale.

    Ritardare la progressione della malattia può essere, se escludiamo le cause della stasi della bile. Pertanto, molto spesso ricorrere all'intervento chirurgico per rimuovere le pietre o il dotto stent. Il trapianto di fegato non sempre dà un risultato positivo, in ¼ pazienti c'è una ricaduta della malattia.

    Se è impossibile eseguire l'operazione, ai pazienti vengono prescritti epatoprotettori, vitamine, antiossidanti, antistaminici e antibiotici per prevenire lo sviluppo di un'infezione batterica.

    Eugene scrive: "Dopo che la cistifellea fu rimossa, lo stomaco era costantemente dolorante, non si sentiva bene. Ma il dottore ha rassicurato che si trattava solo di una "sindrome postcolecistica", è necessario mantenere una dieta e tutto andrà via.

    Alcuni mesi dopo andai da un altro dottore, dove trovarono restringimento delle vie biliari a causa di cicatrici e grave infiammazione. Il dottore ha detto che se fosse arrivato prima, sarebbe possibile interrompere il processo, ma ora ho uno stato pre-cirrotico, che sta progredendo rapidamente ".

    Lo sviluppo della malattia nei bambini

    La cirrosi nell'infanzia non è rara, ma la forma biliare non si riscontra quasi nell'infanzia. La cirrosi biliare primitiva di solito si sviluppa in pazienti di mezza età, mentre la forma secondaria della malattia può verificarsi a causa di uno sviluppo anormale delle vie biliari e nei bambini.

    Il trattamento della cirrosi biliare nell'infanzia richiede l'intervento di professionisti esperti e il mantenimento costante della dieta. Se la malattia si sviluppa negativamente, viene eseguito un trapianto di fegato.

    Previsioni e complicazioni

    La cirrosi biliare primitiva è principalmente pericolosa perché è impossibile stabilire la causa della malattia, quindi non ci sono metodi di trattamento specifici. I medici raccomandano di eliminare tutti i fattori che possono influenzare i processi autoimmuni:

    1. Elimina lo stress fisico e nervoso.
    2. Evita situazioni stressanti.
    3. Tratti focolai di infezione.
    4. Normalizzare gli ormoni

    La cirrosi biliare primitiva e secondaria hanno complicanze comuni:

      L'ascite è l'accumulo di essudato nella cavità addominale, che spesso porta alla peritonite.

    Vene varicose dell'esofago

    Vene varicose dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino e, di conseguenza, delle emorragie interne.

  • Grave insufficienza renale causata da intossicazione.
  • Ridotti livelli di ossigeno nel sangue a causa di cambiamenti nella sua circolazione.
  • Danno maligno al fegato.
  • Encefalopatia epatica - confusione, deterioramento cognitivo, disordinarietà.
  • Comportamento epatico - encefalopatia nella fase terminale.
  • Morte.
  • La cirrosi biliare primitiva è spesso complicata da concomitanti malattie autoimmuni: lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, artrite reumatoide e altri.

    La pelle è spesso influenzata dalla forma primaria, oltre al giallo e all'iperpigmentazione, vitiligine spesso osservata - l'aspetto della pelle bianca non pigmentata.

    L'aspettativa di vita dipende da molti fattori, ma sulla base delle statistiche è possibile determinare la performance complessiva:

    1. La forma primaria con un livello di bilirubina fino a 100 μmol / l è di circa 4 anni di vita, più di 102 μmol / l non più di 2 anni.
    2. Identificato nelle fasi iniziali e cirrosi primaria non complicata - circa 20 anni.
    3. Cirrosi biliare secondaria con sintomi pronunciati - 7-8 anni.
    4. La cirrosi secondaria asintomatica aumenta l'aspettativa di vita fino a 15-20 anni.
    5. Grave cirrosi con complicanze - non più di 3 anni.

    Le medie indicano che le forme primarie e secondarie di cirrosi sono fatali per 8 anni dopo l'inizio dei primi sintomi. Ma fare previsioni accurate sull'aspettativa di vita è estremamente difficile, specialmente con lo sviluppo di malattie autoimmuni.

    La cirrosi biliare non è solo la più rara, ma anche la più pericolosa di tutti i tipi di malattie. È particolarmente difficile prevedere lo sviluppo della cirrosi primaria, nonché selezionare un trattamento o adottare misure preventive. Pazienti con epatopatia biliari, è importante non arrendersi e attenersi ai consigli e alle prescrizioni del medico curante - con il giusto approccio, è possibile prolungare la durata della vita di alcuni decenni.