Storia medica: epatite virale B
Diagnosi al ricovero: epatite virale.
Diagnosi clinica: epatite virale B, gravità moderata.
STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS
Reclami: la gravità nel quadrante in alto a destra, un mal di testa che si verifica in serata, sistemazione disturbo, secchezza delle fauci, nausea, debolezza, urine scure, e l'alleggerimento delle feci, sulla ingiallimento della pelle.
Si considera un paziente dal 27 gennaio 1997, quando c'era un'avversione per il fumo, la perdita di appetito, l'alloggio disturbato, le articolazioni del ginocchio doloranti e l'urina scura. Il 30 gennaio ha attirato l'attenzione sull'ingiallimento della pelle. Il 31 gennaio, il giallo della pelle aumentò, l'urina divenne più scura, le feci diventarono leggere e molli. A questo proposito, si rivolse al policlinico locale. Dopo l'esame, il paziente con una diagnosi preliminare: "Epatite virale" è stato inviato all'ospedale. Botkin. Durante la degenza ospedaliera, le condizioni del paziente peggiorarono: l'ittero aumentò, ci furono lamentele di mal di testa, secchezza delle fauci, nausea, debolezza, pesantezza nell'ipocondrio destro.
Malattie trasmesse per via sessuale, malaria, tifo e tubercolosi negano. Negli ultimi sei mesi, nessun sangue è stato trasfuso, non sono state fatte iniezioni e si è recato in Bielorussia. Nel dicembre 1996 e all'inizio di gennaio 1997, è stato curato da un dentista. Nell'ambiente dei pazienti infettivi non si nota. Non ha avuto contatto con gli animali. Il lavoro è associato a una lunga permanenza nel trasporto.
Nato nel 1952 nella città di Kosovo, nella regione di Brest, in una famiglia della classe operaia con il 1 ° figlio. Fisicamente e intellettualmente sviluppato normalmente, non è rimasto indietro rispetto ai suoi coetanei. Dall'età di 7 anni sono andato a scuola. Ha studiato bene. Dopo aver lasciato la scuola ha studiato in una scuola tecnica. Dopo di che ha prestato servizio nell'esercito. Dopo il servizio ha lavorato nella sua specialità - come costruttore. Ora il lavoro è associato a una lunga permanenza nel trasporto. Finanziariamente assicurato, vivendo in un appartamento di due stanze da solo. I pasti sono regolari, 3 volte al giorno, pieno, vario.
SARS, mal di gola. In 15 anni è stata una frattura dell'avambraccio.
Single, niente bambini.
Fuma da 18 anni. L'alcol non è consumato. I farmaci non usano.
Le reazioni allergiche a medicine e prodotti alimentari non sono annotate.
Ultimo congedo per malattia dal 31 gennaio 1996.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Malattia di 8 giorni. 4 giorni di degenza ospedaliera Temperatura corporea 36,8 ° C.
Lo stato di moderata gravità. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Tipo di corpo normostenico, alimentazione moderata. L'aspetto corrisponde all'età. La pelle è gialla, normale umidità. Pelle elastica, turgore tissutale conservato. Dermagrofizm bianco instabile. Singole teleangiectasie localizzate sul torace vengono rilevate; eritema palmare. Il tessuto grasso sottocutaneo è espresso in modo soddisfacente, lo spessore della piega a livello dell'ombelico è 1,5 cm. Il mantello è uniforme, simmetrico, corrisponde al pavimento. Le unghie sono di forma ovale, di colore rosa, pulite.
L'occhio mucoso è giallo, umido, pulito. Sclera itterica. La membrana mucosa delle guance, il palato molle e duro, la parete posteriore faringea e le arcate palatine, è gialla, umida e pulita. Le tonsille non vanno oltre i corridoi degli archi palatini. Le gengive non sono cambiate. Denti invariato. La lingua è di dimensioni normali, umide, ricoperte di bianco, capezzoli espressi.
I linfonodi sottomandibolari e sottomentoni sono di forma ovale, misurano 1 a 0,5 cm, di consistenza elastica, non sono saldati ai tessuti sottostanti e sono indolori.
La postura è corretta, l'andatura senza caratteristiche. Articolazioni della solita configurazione, simmetriche, movimenti in esse in pieno, indolori. I muscoli sono sviluppati in modo soddisfacente, simmetricamente, il tono muscolare è preservato. Altezza 172 cm, peso 70 kg.
L'impulso apicale non viene rilevato visivamente.
L'impulso è simmetrico, con una frequenza di 54 battiti al minuto, tensione e riempimento ritmici e soddisfacenti. L'impulso apicale non è palpabile.
Confini di ottusità cardiaca relativa:
Proprio nel 4 ° spazio intercostale 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno
Livello superiore del 3o bordo tra l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
A sinistra - nel 5 ° spazio intercostale, 1,5 cm medialmente dalla linea medio-clavicola
I confini dell'assoluta mancanza di cuore:
A destra - sul bordo sinistro dello sterno
4 ° costola di alto livello
Sinistra - 1 cm all'interno del bordo della relativa ottusità cardiaca
Il fascio vascolare non si estende oltre lo sterno nel 1 ° e nel 2 ° spazio intercostale
I suoni del cuore sono ritmici, chiari, sonori.
Pressione del sangue 110/70 mm RT. Art.
Respirare attraverso il naso, libero, ritmico, superficiale. Il tipo di respirazione è addominale. La frequenza dei movimenti respiratori 16 al minuto. La forma del torace è regolare, simmetrica, entrambe le parti del petto sono ugualmente coinvolte nell'atto di respirare. La clavicola e le scapole sono simmetriche. Le scapole strettamente contro la parete posteriore del torace. Il decorso delle costole è obliquo. Fossa sovraclavicolare e succlavia espressa bene. Gli spazi intercostali sono tracciabili.
Elastico torace, indolore. Tremore vocale simmetrico, non modificato.
Il limite inferiore del polmone destro:
di l. parasternalis - bordo superiore della sesta costola
di l. medioclavicularis - il bordo inferiore della sesta costola
di l. axillaris anteriore 7 bordo
di l. axillaris media- 8 bordo
di l. axillaris posteriore- 9 bordo
di l. scapuiaris- 10 costole
di l. paravertebralis- a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica
Il limite inferiore del polmone sinistro:
di l. parasternalis- -------
di l. medioclavicularis- -------
di l. axillaris anteriore 7 bordo
di l. axillaris media- 9 bordo
di l. axillaris posteriore- 9 bordo
di l. scapuiaris- 10 costole
di l. paravertebralis- a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica
I confini superiori dei polmoni:
Anteriore 3 cm sopra la clavicola.
Dietro al livello del processo spinoso 7 della vertebra cervicale.
Mobilità attiva del margine polmonare inferiore del polmone destro nella linea ascellare media:
Mobilità attiva del margine polmonare inferiore del polmone sinistro nella linea ascellare media:
Sopra le aree simmetriche del tessuto polmonare è determinato da un chiaro suono polmonare.
Soprattutto i punti auscultatori si sente respirare vescicolare. Nessun respiro sibilante.
Il ventre della forma corretta, simmetrica, partecipa all'atto del respiro, l'ombelico viene ritratto.
superficie: L'addome è morbido, indolore. C'è dolore alla palpazione dell'ipocondrio destro.
profonda: Il colon sigmoideo viene palpato nella regione ileale sinistra sotto forma di un cilindro elastico, con una superficie piana di 1,5 cm di larghezza, mobile, non rombante, indolore. Il cieco viene palpato in un luogo tipico sotto forma di un cilindro di consistenza elastica, con una superficie liscia, larga 2 cm, mobile, non rombante, indolore. Il colon trasverso non è palpato. Lo stomaco non è palpabile.
Il bordo inferiore del fegato è acuto, uniforme, densamente elastico, doloroso, si estende da sotto il bordo dell'arco costale di 3 cm; La superficie del fegato è liscia. La cistifellea non è palpabile. Sintomi di Murphy, Ortner, frenicus - negativo. La milza non è palpabile.
Dimensioni del fegato Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy rette 13 cm, davanti sredinnoylinii10sm, sull'arco costale sinistro linea di confine 8 cm milza superiore sulla na9rebre sredneoksilyarnoy sinistra, il bordo inferiore 11.
Nessun cambiamento visibile nella regione lombare. I reni non sono palpabili. Il sintomo durante la lacrimazione sulla regione lombare è negativo.
La coscienza è chiara, la parola non è cambiata. La sensibilità non è rotta. Andatura senza caratteristiche. Riflessi faringeo, addominale e tendine-periostale salvati. I sintomi della guaina sono negativi. Il bulbo oculare, lo stato delle pupille e i riflessi pupillari sono normali.
DIAGNOSI PRELIMINARE E SUA GIUSTIFICAZIONE
Sulla base di denunce dei pazienti (mal di testa che si verificano durante la notte, una violazione di alloggio, secchezza delle fauci, debolezza, nausea, urine scure e alleggerimento delle feci, di giallo della pelle, pesantezza nel quadrante in alto a destra), la storia dei dati della malattia, che riflettono lo sviluppo tipico di una recidiva della malattia: inizio graduale, presenza periodo predzheltushnogo che scorre sul misto (astenico-vegetativo-avversione al fumo, scarso appetito, ccomodation e artralgicheskomu-mal di articolazioni del ginocchio) di tipo per il 4 lì i sintomi di intossicazione successivo periodo ittero, con la comparsa di ittero benessere del paziente si deteriora, la storia epidemiologica (nel dicembre 1996 e all'inizio del 1997, erano stati trattati da un dentista) e l'obiettivo dei dati dell'indagine: identificazione di sclera itterico, ittero visibili le mucose e la pelle, teleangectasie isolate sul petto, eritema palmare, bianco fioritura lingua sovrapposto, bradicardia, dolore alla palpazione del ipocondrio destro, aumento delle dimensioni del fegato è di 3 cm, eeboleznennostipri na patsii, essere sospettata paziente epatite virale, e mescolato carattere punto predzheltushnogo, lo stato di crescita di gravità dopo la comparsa di ittero e trattamento preliminare permette al dentista di pensare di epatite virale con meccanismo di trasmissione parenterale (B, C o G).
1. Analisi clinica del sangue. Assegnare per identificare i sintomi caratteristici delle lesioni virali, cioè leucopenia, potrebbe esserci un aumento dei monociti, accelerazione della VES.
2. Analisi biochimica del sangue. In esso siamo interessati a indicatori della quantità di proteine totali, frazioni proteiche, indicatori di campioni di proteine sedimentarie, attività di aminotransferasi (devono essere aumentati). Indicatore richiesto bilirubina. Poiché la funzione epatica è compromessa, guardiamo sicuramente al livello della protrombina.
3. Analisi delle urine. Dal momento che sospettiamo che la patologia del fegato nelle urine può essere pigmenti biliari e urobilina.
4. Analisi delle feci sulle uova di vermi.
5. Ricerca virologica. ELISA per rilevare HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
RISULTATI DELLE RICERCHE DI STRUMENTI DI LABORATORIO
Risultati di laboratorio:
1. Analisi clinica del sangue.
Colore. indicatore - 0,98
Nel sangue periferico viene rilevata la leucopenia, causata da un danno virale del corpo e una monocitosi moderata, che può essere osservata nell'epatite virale, principalmente B.
2. Analisi biochimica del sangue.
Tot. proteina 66,3 g / l
Globuline: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%
Thymol test 11.6 ALL
Sublimate 1.5
Bilirubina totale. 202 μmol / l
Indice di protrombina 80%
Fibrinogeno 2.9 g / l
Il virus dell'epatite infetta gli epatociti, pertanto gli indici biochimici saranno caratteristici delle sindromi citolitiche, colestatiche e mesenchimali, in violazione di molte funzioni del fegato. Ipodisproteinemia con prevalenza di gamma globuline, aumento dell'attività di AlAT, riduzione del campione sublimatico e aumento del test del timolo, iperbilirubinemia, ridotto indice di protrombina.
Proteina di colore giallo saturo 0
Trasparenza Zucchero trasparente 0
Reazione Urobilinoidi acidi 2
Sp. Peso 1,026 Bilirubina 2
3-4 leucociti in vista
Epitelio piatto 0-1 in vista
Cambiamenti nelle urine a causa di iperbilirubinemia e danni al fegato. Troviamo urobilin e pigmenti biliari, che danno un colore scuro delle urine.
4. Lo studio delle feci.
Non sono state trovate uova di vermi
5. Esame sierologico.
Hep. A - HAV IgM (-) negativo
Hep. C - HCV range (-) negativo
Hep. B - HBsAg (+) positivo
L'individuazione di HBsAg conferma la diagnosi di epatite virale B e afferma che il paziente si trova nella fase iniziale della malattia.
Reclami di pesantezza nell'ipocondrio destro, secchezza delle fauci, nausea, debolezza. Condizioni medio pesanti La coscienza è chiara. La pelle è gialla Sclera itterica. Visibile giallo mucoso, umido, pulito. La lingua è ricoperta di una fioritura bianca. Telangiectasia singola sul petto. Palmar eritema. Pulse 58 battiti / min. I suoni del cuore sono chiari, sonori, ritmati. Respirazione vescicolare. C'è dolore nell'ipocondrio destro durante la palpazione. In altre aree, l'addome è morbido, indolore. Il bordo del fegato ha una consistenza densamente elastica, acuta, si estende da sotto il bordo dell'arco costale di 3 cm e la superficie del fegato è liscia. La sedia è leggera, morbida - 1 volta al giorno.
Modalità 1-2 # Numero di dieta 5 # Bevanda alcalina # Tab. Ascorutini 1 compressa 3 volte al giorno # Sol. NaCl 0.9% -500.0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 gocciolamento endovenoso 1 volta al giorno.
Reclami di pesantezza nel giusto ipocondrio, debolezza, secchezza delle fauci. Lo stato di moderata gravità. La coscienza è chiara. Pelle e giallo mucoso visibile. Sclera itterica. Vengono rilevati eritema palmare e teleangectasie isolate sul torace. Pulse 60 battiti / min. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. Respirazione vescicolare. L'addome è morbido, indolore. Il bordo del fegato ha una consistenza densamente elastica, acuta, che si estende per 3 cm dal bordo dell'arco costale e che la milza non è palpabile. L'urina è di colore giallo scuro, lo sgabello è decorato in modo luminoso.
Modalità 1-2 # Numero di dieta 5 # Bevanda alcalina # Tab. Ascorutini 1 compressa 3 volte al giorno # Sol. Glucosi 5% -500.0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 gocciolamento endovenoso 1 volta al giorno.
L'intero complesso di sintomi in questo paziente ci permette di fare una diagnosi di epatite virale con un meccanismo di trasmissione parenterale. Ma per la diagnosi finale è necessaria una diagnosi differenziale tra malattie simili, sia infettive (forme itteriche di leptospirosi, pseudotubercolosi) sia non infettive (epatite alcolica acuta, epatite tossica, ittero meccanico).
Distingueremo tra l'epatite virale e la forma itterica della leptospirosi, poiché l'ittero, il fegato ingrossato doloroso e l'elevata bilirubinemia sono rilevati in queste malattie. Ma per la leptospirosi, i dati della storia epidemiologica sono importanti: il nuoto in corpi idrici inquinati, il contatto con animali circa 30 giorni prima della malattia, che il paziente nega. Ha una storia epidemiologica del trattamento del dentista. Anche i periodi pre-itterici sono diversi. Quando la leptospirosi, le manifestazioni tossiche sono più pronunciate e hanno caratteristiche: i pazienti si lamentano di alta temperatura corporea, forte mal di testa, grande debolezza; molto caratteristico - mialgia, in particolare i muscoli del polpaccio; la temperatura dura tutto il periodo pre-itterico e si possono rilevare eruzioni cutanee di erpete, rash polimorfo e gonfiore delle ghiandole linfatiche. Con l'epatite B o C (e il paziente), la febbre grave può non essere presente, vengono rilevati più sintomi astenici (avversione al fumo, perdita di appetito, disturbi della struttura), artralgia - dolore alle articolazioni del ginocchio. Con il verificarsi di ittero, i sintomi di intossicazione con leptospirosi sono ridotti. In epatite virale B o C, al contrario, aumentano, che vediamo nel paziente: l'aggiunta di nuove denunce di mal di testa, secchezza delle fauci, nausea. Ma con la leptospirosi nel periodo itterico, possiamo rilevare emorragie e danni ai reni (anuria, dolore nella regione lombare, proteinuria, azotemia), che non vediamo nel paziente. Un esame obiettivo ha rivelato telangiectasia ed eritema palmare, che non si riscontra spesso nella leptospirosi. Per quest'ultimo caso, la bradicardia, che è presente nel paziente ed è patomonica per l'epatite, non è tipica. I metodi di laboratorio finalmente otterranno queste malattie. Nell'analisi clinica del sangue in epatite di eziologia virale, rileviamo leucopenia, rallentando la VES, ci può essere una leggera monocitosi (gli stessi cambiamenti nel paziente). Quando la leptospirosi nel sangue è determinata dalla leucocitosi neutrofila e dalla VES accelerata. Gli indicatori biochimici sono molto importanti: con un alto livello di bilirubina con leptospirosi, l'attività di AlAT e AsAT è moderatamente aumentata, al contrario dell'epatite. Con la leptospirosi, un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, una leggera diminuzione dell'indice di protrombina e di solito i campioni di sedimenti proteici non cambiano. Il paziente ha un'alta attività di AlAT con un alto livello di bilirubina, fosfatasi alcalina entro il range normale, l'indice di protrombina è significativamente ridotto, i campioni di proteine-sedimento sono cambiati, il che dà un altro "plus" a favore dell'epatite virale. Infine, i test di laboratorio finalizzati all'individuazione dell'agente causale (batteriologico, sierologico) rivelano l'HBsAg in un paziente, che permette finalmente di formulare una diagnosi di epatite B virale ed escludere la leptospirosi.
La diagnosi differenziale in questo paziente di epatite virale e ittero ostruttivo è molto difficile, poiché l'insorgenza della malattia è graduale, senza sintomi pronunciati di intossicazione, ittero, alleggerimento delle feci, oscuramento delle urine e un alto livello di bilirubina totale, che è caratteristica di entrambe le malattie. L'ittero meccanico si sviluppa a causa dell'ostruzione parziale o completa delle vie biliari in violazione del passaggio della bile nell'intestino. È più spesso causato da coledocolitiasi, stenosi della papilla duodenale maggiore, testa pancreatica e tumore del tratto biliare. A differenza dell'epatite, l'ittero ostruttivo non ha una storia epidemiologica specifica. Le malattie si sviluppano gradualmente, ma la ciclicità è tipica dell'epatite (periodo preicterico, ittero, periodo di recupero, come vediamo nel paziente), per ittero meccanico - un lento, progressivo aumento dei sintomi. Quindi, con ittero subepatico, la pelle diventa di colore verde-giallastro, e con i tumori occlusivi, la tonalità caratteristica è terrosa. Con ittero meccanico molto lungo, la pelle diventa bronzo nerastro. Nell'epatite virale, il colore della pelle è giallo con una tonalità di zafferano, solo la sua intensità cambia. Nell'ittero supraepatico causato dalla colelitiasi, i caratteristici dolori parossistici del tipo di colica biliare compaiono all'inizio della malattia, a volte l'ittero compare sullo sfondo della colecistite acuta. I dolori con l'epatite, se si manifestano, sono costanti, estranei alla natura, o il paziente sente pesantezza nell'ipocondrio destro (come questo paziente). Ma con i tumori della zona pancreatoduodenale, l'ittero appare senza precedenti dolori, il che complica la diagnosi differenziale. Ma rivelano un sintomo positivo di Courvoisier, che non è tipico per l'epatite e non è rilevato nel paziente. Il prurito con ittero meccanico è pronunciato, con epatite, può essere solo con colestasi e non è osservato in un paziente. Il fegato con ittero ostruttivo spesso non è consistenza ingrossata, indolore ed elastica. In un paziente, è ingrandito, doloroso, densamente elastico, che è caratteristico dell'epatite. Nell'analisi del sangue, si nota un aumento della VES, la leucocitosi (in colecistite acuta in combinazione con colelitiasi). Con l'epatite e il paziente - leucopenia, la VES è normale o ridotta. Uno studio biochimico non ha mai rivelato ipo- eproproteinemia in un paziente con ittero meccanico, come nel caso dell'epatite, poiché la funzione di formazione delle proteine del fegato è disturbata ed è chiaramente rilevata in un paziente. Le transaminasi sono aumentate leggermente con ittero ostruttivo, ma l'attività della fosfatasi alcalina è aumentata più volte, i campioni di sedimenti proteici non sono stati modificati. Con l'epatite e in un paziente, viceversa. Decisive nella diagnosi differenziale di queste malattie saranno metodi strumentali (per confermare ittero ostruttivo) e sierologico (per confermare l'epatite virale e la sua identificazione). I dati relativi al danno al parenchima epatico e alla ricerca di HBsAg consentono di respingere l'ittero meccanico in questo paziente.
DIAGNOSI CLINICA E SUA GIUSTIFICAZIONE
Considerando le lamentele del paziente: mal di testa che si verificano la sera, disturbi della sistemazione, secchezza delle fauci, pesantezza nell'ipocondrio destro, debolezza, scurimento delle urine e alleggerimento delle feci; tenendo conto delle informazioni della storia della malattia, che riflettono la natura ciclica della malattia (esordio graduale, presenza del periodo pre-itterico, procedendo lungo il tipo misto (asteno-vegetativo e artralgico) per 4 giorni con lievi sintomi di intossicazione, il successivo periodo di ittero con peggioramento dello stato di salute del paziente); Considerando la storia epidemiologica: trattamento nel dicembre 1996 e inizio gennaio 1997 con un dentista; Prestando particolare attenzione ai dati di un esame oggettivo: rilevazione della cute e delle membrane mucose visibili, ikterichnost sclera, singole teleangiectasie al torace, eritema palmare, in uno studio del sistema cardiovascolare, la rilevazione di bradicardia, bassa pressione sanguigna, nello studio dell'apparato digerente rilevamento di un margine del fegato affilato, liscio, denso-elastico e doloroso, che si estende da sotto il bordo dell'arco costale di 3 cm, superficie liscia del fegato, dimensione fegato Kurlov (13h10h8sm); e dati di laboratorio: normale ESR, leucopenia, monocitosi moderata nel sangue periferico, rilevamento di ipodisproteinemia con predominanza di gammaglobuline, alti livelli di bilirubina totale, aumento dell'attività di AlAT, ridotto campione di suleoma e aumento del timolo test, ridotto indice di protrombina durante la ricerca biochimica sangue, presenza di urobilina e pigmenti biliari nelle urine e infine sulla scoperta di HBsAg durante uno studio sierologico - possiamo dire con una certa sicurezza che il paziente ha Epatite B. E sintomi moderati di intossicazione (cefalea, secchezza delle fauci, debolezza, disturbi della struttura), livelli di bilirubina superiori a 200 μmol / l, riduzione del campione sublimato a 1,5 e riduzione dell'indice di protrombina inferiore al 75% consente al paziente di essere medio-pesante forma della malattia.
Diagnosi clinica: epatite virale B, gravità moderata.
PREVISIONE E SUA GIUSTIFICAZIONE
La prognosi per la vita è relativamente favorevole, poiché ci sono già cambiamenti morfologici nel tessuto epatico, sebbene di natura infiammatoria. Tenendo conto dell'età del paziente (44 anni), la forma medio-pesante della malattia difficile da trattare, un adeguato comportamento del paziente, la sua mancanza di dipendenza da alcol e droghe, la mancanza di comorbidità, condizioni di vita soddisfacenti, possiamo dire che il processo può completamente regredire, fino a quando completo recupero clinico del paziente, soggetto ad una dieta corretta. Ma del paziente l'epatite B, che spesso può diventare cronica, con lo sviluppo di cirrosi epatica, in futuro, sotto l'influenza di fattori avversi (fumo, non conformità con la dieta, consumo di alcol, anche in piccole quantità). È possibile che il paziente nel periodo di recupero possa sviluppare una sindrome post-epatite con disturbi astenoglobuline. Dopo il recupero clinico e morfologico, è possibile il pieno recupero.
Il paziente è stato ricoverato in ospedale 31 gennaio 1997 il 5 ° giorno di malattia, il 2 ° giorno di ittero le denunce di pesantezza alle ipocondrio destro, debolezza, disturbi dell'accomodazione, colorazione scura delle urine, alleggerimento feci, ingiallimento della pelle, con una diagnosi preliminare: "epatite virale "in uno stato di moderata severità. In ospedale, con la crescita dell'ittero, le condizioni del paziente peggiorarono. Il paziente è stato esaminato e sono stati eseguiti test di laboratorio (analisi del sangue clinico e biochimico, analisi delle urine, test sierologici). Si è scoperto che il paziente 2 mesi fa è stato trattato al dentista - conferma Epidemiologia rivelato ingiallimento della pelle e visibile mucose, sclera ikterichnost, teleangectasie isolato sul petto, palmo eritema, bradicardia, ipotensione, acuta, liscio, plotnoelasticheskoy, bordo dolorosa del fegato, uscire da sotto il margine costale a 3 cm, leucopenia, monocitosi moderato, gipodisproteinemiya con predominanza di gammaglobuline, alti livelli di bilirubina totale-202 pmol / l, ALT aumento-1 421 U / l, ridotta s sublimare campioni 1,5 e aumentare timolo, 11.6, diminuito indice di protrombina fino al 70% nelle urine e pigmenti biliari urobilina, HBsAg per studio sierologico, che ha consentito di confermare e perfezionare la diagnosi di epatite B, moderata gravità. Al paziente è stato prescritto un trattamento: terapia dietetica, bevanda alcalina, askorutin, glicemia a goccia per via endovenosa con vitamine. Il trattamento ha migliorato il benessere del paziente: i sintomi di intossicazione e ittero sono diminuiti. Il paziente verrà dimesso dall'ospedale con la normalizzazione dei parametri biochimici. Si raccomanda che il paziente sia monitorato da un medico delle malattie infettive presso un policlinico per almeno 6 mesi e seguito una dieta ad eccezione di alcol, piccante, grasso, fritto.
Case History - Malattie infettive (epatite virale acuta B)
MINISTERO DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA
ACCADEMIA MEDICA DI STATO DI IVANOVO
DIPARTIMENTO DI MALATTIE INFETTIVE E EPIDEMIOLOGIA
Head. Professore associato Dipartimento V.F. dark-browed
Insegnante. SE Lebedev
Diagnosi clinica: epatite virale acuta B,
durante la moderata severità.
Curatore: Studente 8 ° Corso di gruppo IV
Bashlachev Andrei Alexandrovich.
Data di supervisione: 8 / IX 1997
I. PARTE PASSAPORTO
Professione principale: maestra d'asilo.
Posto di lavoro: scuola materna Lezhnevskiy.
Luogo di residenza: pos. Lezhnevo, st. Resa, d.28.
Ammissione alla clinica: 7 settembre 1997
Diagnosi orientativa: epatite virale.
1. Reclami al ricovero in clinica.
Lamentato di disagio nel quadrante superiore destro, epigastrico, dolore ricorrente, non associata a l'assunzione di cibo, la nausea, urine scure, debolezza, perdita di appetito.
2. Reclami nel giorno della supervisione.
Nel giorno della supervisione il paziente fa le stesse lamentele.
III. ANAMNESIS MORBI
Secondo il paziente, i primi sintomi della malattia sono apparsi la mattina 5 / IX del 1997, quando la temperatura è salita a 37,5 gradi Celsius, ci sono stati dolore epigastrico, senza appetito. Di sera, la temperatura era salita a 38 gradi Celsius. Il paziente ha notato che l'urina si è oscurata. Per ridurre la temperatura ha preso l'aspirina. 6 / IX la temperatura era aumentata (37,5-38 gradi Celsius), il dolore persisteva, la nausea, la debolezza appariva. Il vomito non lo era. Lo stato 7 / IX è lo stesso. Il colore della pelle non cambiava, eruzione cutanea, prurito non lo era. Il paziente è andato dal medico ed è stato ricoverato in ospedale nel reparto di malattie infettive di 1 montagna. ospedali diagnosticati con epatite virale.
IV. ANAMNESI EPIDEMIOLOGICA
Contatto con due pazienti con epatite virale che sono stati ospedalizzati in 1 montagna. l'ospedale a fine luglio e il 2 settembre 1997.
Da manipolazioni mediche per il periodo che precede la malattia, rileva la visita medica per l'ammissione al lavoro (compreso l'esame ginecologico, il prelievo di sangue per l'analisi).
V. ANAMNESIS VITAE
Il paziente è cresciuto e si è sviluppato in base all'età. Nell'infanzia, ha avuto il raffreddore. Attualmente segna l'aspetto dell'herpes labiale con ipotermia. Tubercolosi, epatite, negazione delle malattie venose.
Vive in una casa privata
Le condizioni di vita materiali sono soddisfacenti. Non ci sono preferenze alimentari.
La vita sessuale non vive.
L'eredità non è appesantita.
VI. ANAMNESI ALLERGOLOGICA
Reazioni a droghe, vaccinazioni profilattiche o altri allergeni in sé o parenti non sono annotati.
VII. STATUS PRAESENS
1. Le condizioni generali del paziente.
La condizione generale è soddisfacente, il benessere è soddisfacente. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Altezza - 170 cm Peso - 53 kg. La costruzione secondo il tipo normostenico, proporzionale. Non ci sono cambiamenti patologici nella testa. Temperatura corporea 36,8.
2. La condizione della pelle.
La pelle è scura, pulita, un po 'umida. Il grasso sottocutaneo è moderatamente espresso, uniformemente distribuito. Lo spessore delle pieghe della pelle sulla superficie anteriore dell'addome è di 2 cm. La consistenza è elastica. Turgore dei tessuti molli risparmiato. Pastoznost e nessun edema.
Non ci sono elementi patologici. I chiodi non sono cambiati.
Marcatura delle membrane mucose e sclera visibili in subtertericità.
3. Stato dei linfonodi.
Ingrandimento occipitale, BTE, sottomandibolare del collo, geniale, anteriore e posteriore, sopra-e succlavia, toracica, ascellari, gomito, linfonodi inguinali e poplitei là. Palpazione anteriore cervicale, ascellare, linfonodi inguinali arrotondato a 1 cm, elastico, indolore, non saldati tra loro e con il tessuto circostante.
I restanti gruppi di nodi non sono palpabili.
4. Sistema muscolo-scheletrico.
Lo sviluppo dei muscoli del tronco e degli arti è moderato. I gruppi muscolari con lo stesso nome sono sviluppati simmetricamente. Atrofia e ipertrofia dei muscoli lì. Il tono dei flessori e degli arti estensori salvati. Non ci sono paresi e paralisi. La forza muscolare è pronunciata, non c'è dolore alla palpazione.
Lo scheletro osseo è proporzionale, sviluppato simmetricamente, la costituzione è corretta. Dolore alla palpazione dello sterno, ossa tubolari, colonna vertebrale assente. La configurazione dei giunti non è cambiata. Non c'è gonfiore, né gonfiore. Non c'è dolore alla palpazione delle articolazioni. Il volume di movimenti attivi e passivi nelle articolazioni salvati.
5. Il sistema respiratorio.
La forma del naso non è cambiata, la laringe non è deformata. La respirazione attraverso il naso è libera, non rimovibile. Raucedine, afonia, niente tosse.
La respirazione è ritmica, la frequenza dei movimenti respiratori - 20 / min., Respirazione del torace. Torace cilindrico, simmetrico.
Palpazione del petto elastica, indolore; il tremore della voce è debole, nelle aree simmetriche dei polmoni è lo stesso. Con percussioni comparative sulle parti simmetriche dei polmoni, si sente un chiaro suono polmonare.
Durante l'auscultazione nelle vescicole si sente la respirazione vescicolare; la broncofonia non è chiaramente udita; nessun disturbo respiratorio avverso rilevato.
6. Sistema cardiovascolare.
Riempimento e tensione sufficienti, sincrono, ritmico. Frequenza cardiaca 80 battiti / min. Pressione del sangue 120/80 mm Hg
L'impulso apicale è localizzato nello spazio intercostale V, larghezza - 2 cm, non resistente. L'impulso cardiaco non è determinato. L'ondulazione epigastrica non è stata osservata.
I suoni del cuore sono ritmici, attutiti. Non ci sono accentazioni, rumori patologici, toni di divisione e divisione.
7. Il sistema degli organi digestivi.
Appetito ridotto. Gli atti di masticazione, deglutizione e passaggio del cibo attraverso l'esofago non vengono violati. Eruttazione, bruciore di stomaco no. Quando la temperatura aumenta la nausea, vomito. Non c'era sedia.
Zev, tonsille, faringe invariate. La lingua è ricoperta da una macchia grigiastro. Le mucose sono bagnate, si nota la loro subtertericità.
La forma della pancia è arrotondata. Peristalsi non è rotto. L'addome è coinvolto nella respirazione. Ascite no.
Con la percussione della parete addominale anteriore, si sente il suono timpanico, nell'area del fegato e della milza - il suono femorale.
Con la palpazione orientale superficiale l'addome è morbido, c'è dolore nella regione epigastrica. I sintomi di irritazione peritoneale sono negativi. C'è poca tensione nei muscoli della parete addominale anteriore. Il muscolo diretto della diastasi non lo è. L'anello ombelicale non è esteso. I tumori superficiali igizhi non sono palpabili.
I risultati della palpazione profonda scorrevole:
- colon sigmoideo - palpabile sotto forma di un cilindro con un diametro di 2 cm, indolore, sostituibile; la superficie è liscia, liscia, consistenza elastica; neurchaschaya.
- cieco - palpabile come un filo con un diametro di 2,5 cm, indolore, mobile; la superficie è liscia, liscia, consistenza elastica; neurchaschaya.
- colon trasverso - palpabile nella forma di un diametro cilindrico di 3 cm, indolore, spostabile; superficie liscia, liscia; consistenza elastica; canticchiando.
- colon ascendente e discendente - palpabile in un cilindro video con un diametro di 2,5 cm, indolore, sostituibile; superficie, liscia; consistenza elastica; neurchaschie.
- maggiore curvatura dello stomaco - palpato come un rullo 3 cm sopra l'ombelico, c'è disagio durante la palpazione; superficie, liscia; consistenza elastica; la sensazione di scivolare sulla spugna.
Il margine superiore del fegato coincide con il margine inferiore del polmone destro, i passaggi inferiori sotto l'arco costale destro. Dimensioni poKurlovu fegato: 10, 9, 8 cm Il bordo inferiore del fegato è palpabile due centimetri arco nizherebernoy, elastico, curvo, doloroso.. Superficiale, liscio
La cistifellea non è palpabile. I sintomi della cistifellea sono negativi.
La milza non è palpabile. Percussione: misura longitudinale - 8 cm, trasversale -
Rumore peristaltico auscultatorio normale.
8. Organi urogenitali.
Dolore e disagio negli organi della minzione, nella parte bassa della schiena, nel perineo, sopra il pube n. L'orinazione non è difficile Disuria, minzione notturna n. L'urina è scura Non c'è edema. Non c'è dolore quando si preme sulla parte bassa della schiena. I reni non sono palpabili. SymptomPasternack negativo su entrambi i lati. La vescica è indolore.
9. Sistema endocrino.
La sudorazione non aumenta, non c'è tremito agli arti. La copertura dei capelli è uniformemente distribuita. La ghiandola tiroidea non è palpabile, non si osservano sintomi oculari di tireotossicosi. Anomalie nella deposizione e deposizione di grasso non lo sono.
10. Sistema nervoso.
Memoria, il sonno non è disturbato. La coscienza è chiara. L'atteggiamento verso la malattia è adeguato. Udito, gusto, odore, no.
I riflessi pupillari sono normali. Il nistagmo no. La reazione degli alunni alla convergenza e alla sistemazione è appropriata. Riflessi tendinei, riflessi patologici, clono n. I sintomi meningei sono negativi. La sensibilità superficiale e profonda è memorizzata.
VIII. DIAGNOSI PRELIMINARE
La presenza di intossicazione da un paziente (febbre, debolezza) e izdepepsicheskoe (perdita di appetito, dolore nella regione epigastrica e sindromi dell'ipocondrio destro, nausea) rende possibile sospettare un'infezione. Un aumento delle dimensioni del fegato indica un carattere generalizzato.
L'oscuramento delle urine (coluria) e della sclera e delle mucose itteriche parlano di uno scambio alterato di pigmenti biliari, che può essere causato da una lesione epatica (epatite).
Nella storia epidemiologica, vi è evidenza sia del contatto con l'epatite virale B, sia della manipolazione medica.
Pertanto, sulla base dei dati dell'anamnesi e dell'esame oggettivo, è possibile ipotizzare che il paziente abbia un'epatite virale, ma non è chiaro quale sia (A o B).
IX. PIANO DI INDAGINE SUL LABORATORIO E STRUMENTALE
Per confermare la diagnosi è necessario condurre i seguenti studi:
- Analisi delle urine
- emocromo completo
- analisi del sangue biochimica
- metodi sierologici (RIA, IMP) per l'individuazione di marcatori specifici: IgM anti-HAV o anti-HBs, HBsAg.
X. RISULTATI DEI METODI DI LABORATORIO E DI RICERCA SPECIALI
1. Test delle urine da 8 / IX 97g.
Il colore è giallo intenso
Gravità specifica: poca urina
Acetone: leggermente positivo
Pigmenti biliari - negativi
Urobilin: nettamente positivo
Cellule epiteliali piatte - molte
Leucociti - 6-10-12 in vista
Conclusione: decolorazione (coluria), torbidità, proteinuria, acetonuria (?), Urrobilinuria, livelli elevati di cellule epiteliali piatte e leucociti.
2. Analisi biochimica del sangue da 8 / IX 97g.
Bilirubina totale - 50,2 μmol / l
linea retta - 35,9 micromol / l
Campione di sovvenzione - 1,88 ml
Test di timolo - 5 unità.
Conclusione: iperbilirubinemia, aumento dell'attività di ALT, timolo test - il limite superiore del normale.
3. Esami del sangue per antigeni da 8 / IX 97g.
Conclusione: rilevato HBsAg.
4. Sangue sulla reazione di Wasserman da 8 / IX 97g.
5. Emocromo completo da 9 / IX 97g.
Eritrociti - 4,32 T / L
Emoglobina - 133 g / l
Indicatore di colore - 0.8
Leucociti - 7,4 G / l
Conclusione: diminuzione dell'indice dei colori, linfocitosi.
6. Analisi biochimica del sangue da 10 / IX 97g.
Bilirubina totale - 64,6 μmol / l
linea retta - 50,2 μmol / l
Campione di sovvenzione - 1,68 ml
Test di timolo: 18 unità.
Conclusione: iperbilirubinemia, aumento dell'attività dell'ALT, aumento del test del timolo, diminuzione del campione sublimato.
XI. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
L'epatite virale A e B deve essere differenziata tra loro, così come con ittero meccanico (subpatico), poiché queste malattie hanno un quadro clinico simile:
- sclera itterica, mucose, pelle;
- decolorazione delle urine (coluria);
Allo stesso tempo, il paziente ha i seguenti segni che non sono tipici per l'ittero ostruttivo:
- dolore sordo e debole nell'epigastrio e nell'ipocondrio destro;
- un leggero aumento delle dimensioni del fegato;
- aumento dell'attività degli enzimi (ALT) nel siero (sindrome
- alcuni aumentano il valore del test del timolo (mesenchimale
- iperbilirubinemia dovuta a entrambe le frazioni di bilirubina (indiretta,
Inoltre, il paziente manca di segni caratteristici di ittero ostruttivo come:
- intenso prurito;
- dolore intenso frequente (in presenza di una pietra nel dotto o nel tumore);
- un significativo aumento del fegato;
- iperbilirubinemia dovuta alla frazione indiretta della bilirubina.
Nella storia epidemiologica del paziente ci sono indicazioni della possibilità di infezione sia con l'epatite virale A (comunicazione con pazienti con epatite virale e la possibilità di comunicazione quotidiana-contatto) che con l'epatite B (procedure mediche). Tuttavia, nel sangue del paziente, è stato rilevato HBsAg, che è un segno innegabile dell'epatite virale B.
XII. DIAGNOSI FINALE E SUA GIUSTIFICAZIONE
Epatite virale acuta B, periodo itterico, per moderata.
La diagnosi si basa sui seguenti dati:
1. Insorgenza acuta della malattia.
2. La presenza di intossicazione da parte del paziente e sindromi dispeptiche.
3. La presenza di disagio, dolore opaco, debole nell'epigastrio e nel petto destro.
4. Segni di metabolismo del pigmento alterato - iperbilirubinemia (a scapito di entrambe le frazioni di bilirubina), holuria (urobilinuria), ikterichnost sclera e membrane mucose.
5. Aumento dell'attività del siero ALT (sindrome da citolisi), aumento del valore del test del timolo e diminuzione del valore del test sublimatico (sindrome mesenchimale-infiammatoria).
6. Rilevazione di HBsAg nel sangue.
7. Una storia di manipolazioni mediche che ha comportato una via parenterale di infezione.
I paragrafi 1-5 indicano la presenza di un paziente con epatite virale acuta. Il paragrafo 4 parla del periodo itterico della malattia, la gravità dei cambiamenti biochimici è di moderata gravità, dai punti 6 e 7 ne consegue che si tratta dell'epatite B.
Il segno diagnostico ausiliario è una linfocitosi relativa.
XIII. PATOGENESI DEI SINTOMI CLINICI
L'agente eziologico della malattia è il virus dell'epatite B (HBV).
Il danno epatico è determinato dalla forza e dalla natura della risposta immunitaria all'espressione degli antigeni HBV.
Nella genesi della citolisi, un ruolo essenziale è assegnato alle reazioni immunopatologiche indotte dagli antigeni virali nelle membrane degli epatociti.
Con l'infiammazione immunitaria, le sindromi citolitiche, mesenchimali-infiammatorie e colestatiche si sviluppano nel fegato.
C'è una distrofia idropica degli epatociti, una necrosi progressiva.
Poiché i farmaci etiotropici non sono completamente studiati e non utilizzati, la forma più realistica di assistenza medica è una correzione razionale delle lesioni comuni e private nel corpo, cioè il trattamento è patogenetico e sintomatico.
Per scaricare il fegato, è necessario assegnare una dieta N 5 (proteine 80-100 g, grassi 80 g, carboidrati 450-500 g, 3000-3500 kcal).
Si consiglia un liquido sufficiente, si possono usare acque minerali alcaline. Se necessario, prescrivere soluzione fisiologica per via endovenosa, soluzione di glucosio (con anoressia).
Nei casi più gravi, deve essere prescritta una terapia di disintossicazione per infusione.
L'alcol, tutte le droghe, in particolare i farmaci, gli analgesici, i tranquillanti, dovrebbero essere esclusi. I sedativi dovrebbero anche essere prescritti, poiché la loro escrezione da parte delle cellule epatiche è compromessa.
1. Soluzione di glucosio (solucleucosa).
È usato per normalizzare i processi metabolici nel fegato, migliorare la funzione anti-tossica.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. Flebo IV.
2. Una soluzione di cloruro di sodio isotonico (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
È usato nella disidratazione del corpo, è anche usato come agente di disintossicazione.
Rp. Sol. Cloridi Natrii 0,9% - 400 ml
D.S. Flebo IV.
Quando la temperatura sale a 38 gradi Celsius, viene applicata una miscela classica (analgin + dimedrol). Analgin (Analginum) ha un pronunciato effetto antipiretico, allevia le sensazioni di dolore. Dimedrol (Dimedrolum) ha un effetto ipnotico desensibilizzante, sedativo e mite.
Rp.: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
D.S. Intramuscolare quando la temperatura sale a 38 gradi.
XV. NORME DI ESTRATTO DI RECONSAL DALL'OSPEDALE
La dimissione dall'ospedale deve essere effettuata non prima di 21 giorni dall'esordio dell'ittero o non prima di 28 giorni dall'inizio della malattia prima della normalizzazione del quadro clinico e dei parametri biochimici: il fegato si distingue da sotto l'arco costale non più di 2 cm, non c'è ittero, il livello ALT è inferiore
XVI. PREVISIONE DELLA MALATTIA
La prognosi per la vita, il recupero della salute, la capacità lavorativa, di regola, è favorevole, tuttavia, lo sviluppo di epatite cronica o l'insorgenza di varie complicanze è possibile.
Dopo la dimissione dall'ospedale, l'osservazione del dispensario è necessaria dopo 1, 3, 6 e 12 mesi.
È necessario per 3 mesi seguire la dieta N 5 e in futuro evitare piatti fritti, speziati, ecc. L'alcol non è raccomandato.
XVII. DIARIO DI OSSERVAZIONI
Impulso - 60 / min, frequenza respiratoria - 18 / min, temperatura al mattino 36,6, a sera 38,6.
La condizione generale è soddisfacente.
Reclami di disagio persistente nell'epigastrio, mancanza di appetito, debolezza. Con un aumento della temperatura - nausea, vomito. L'urina è scura. Non c'era sedia.
- Sol. Glucosa 10% 400 ml per via endovenosa.
- Sol. Cloruri Natrii 0,9% 400 ml per via endovenosa.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% per 2 ml che aumenta la temperatura a 38 gradi per via intramuscolare.
Impulso - 60 / min, frequenza respiratoria - 16 / min, temperatura di mattina 36.6, di sera 37.
La condizione generale è soddisfacente.
I dolori epigastrici sono diminuiti, compaiono di sera; lamentele di mancanza di appetito, debolezza. Aumento di ittero sclera mucoso. Il fegato è leggermente aumentato, dolori alla palpazione dell'epigastrio e del fegato, l'urina è scura. Non c'era sedia.
- Sol. Glucosa 10% 400 ml per via endovenosa.
- Sol. Cloruri Natrii 0,9% 400 ml per via endovenosa.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% per 2 ml che aumenta la temperatura a 38 gradi per via intramuscolare.
Impulso - 72 / min, frequenza respiratoria - 16 / min, temperatura al mattino 36.6.
La condizione generale è soddisfacente.
Lievi dolori epigastrici compaiono la sera con un aumento della temperatura; reclami di debolezza; appare l'appetito. Aumenta la sclera itterica e le mucose. Il fegato è leggermente aumentato, dolori alla palpazione dell'epigastrio e del fegato, l'urina è scura. La sedia è normale.
- Sol. Glucosa 10% 400 ml per via endovenosa.
- Sol. Cloruri Natrii 0,9% 400 ml per via endovenosa.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% per 2 ml che aumenta la temperatura a 38 gradi per via intramuscolare.
x, 17 anni, è in trattamento ospedaliero nel reparto infettivo del 1 ° ospedale comunale per l'epatite B acuta, nel periodo itterico, con un grado medio di gravità.
Il paziente è stato ricoverato con disturbi del disagio nell'ipocondrio destro, regione epigastrica, dolore intermittente, non associato a ghiandola surrenale, nausea, urine scure, debolezza, perdita di appetito.
Un esame obiettivo ha rivelato sclera e mucose itteriche, dolorabilità alla palpazione della regione epigastrica, aumento delle dimensioni e sensibilità alla palpazione del fegato.
Sono stati condotti i seguenti studi: analisi biochimica del sangue (conclusione: iperbilirubinemia, aumento dell'attività dell'ALT, test del timolo - limite superiore della norma), analisi delle urine (conclusione: scolorimento (holuria), torbidità, proteinuria, acetonuria (?), Urrobilinuria, livelli elevati cellule epiteliali e leucociti), esame del sangue per antigeni (conclusione: HBsAg rilevato), esame del sangue per Wasserman (conclusione: negativo) emocromo completo
(conclusione: diminuzione dell'indice dei colori, linfocitosi), esame del sangue biochimico (ripetuto) (conclusione: iperbilirubinemia, aumento dell'attività dell'ALT, aumento del valore del campione molare, diminuzione nel campione sublimato).
È stato prescritto il seguente trattamento: una soluzione di glucosio al 10% e una soluzione di cloruro di sodio 0,9% ogni 400 ml per via endovenosa; quando la temperatura sale a 38 gradi Celsius, la soluzione di analgin è del 50% e la soluzione di dimedrol è 1% 2 ml per via intramuscolare. Il trattamento è tollerato senza complicazioni.
Durante il periodo di osservazione, fu notato un cambiamento di stato: i dolori dell'epigastria diminuirono, la nausea si preoccupò meno spesso. L'aumento della temperatura serale persiste. Aumento della sclera itterica mucosa. Il fegato è leggermente aumentato.
1. Continuare il trattamento prescritto.
2. Dopo la dimissione dall'ospedale - osservazione dispensaria dopo 1,3, 6 e 12 mesi.
3. 3 mesi per seguire la dieta N 5 e in futuro per evitare piatti fritti, speziati, ecc. L'alcol non è raccomandato.
XIX. LETTERATURA USATA
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Storia delle malattie infettive, diagnosi - Epatite B
Nome completo Zhuk Vladimir Mikhailovich
Luogo di residenza: Ave. Mosca, d.195, ap.1
Luogo di lavoro: non funzionante
Data di ammissione: 31 gennaio 1997
Diagnosi al ricovero: epatite virale.
Diagnosi clinica: epatite virale B, gravità moderata.
STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS
Reclami: la gravità nel quadrante in alto a destra, un mal di testa che si verifica in serata, sistemazione disturbo, secchezza delle fauci, nausea, debolezza, urine scure, e l'alleggerimento delle feci, sulla ingiallimento della pelle.
Si considera un paziente dal 27 gennaio 1997, quando c'era un'avversione per il fumo, la perdita di appetito, l'alloggio disturbato, le articolazioni del ginocchio doloranti e l'urina scura. Il 30 gennaio ha attirato l'attenzione sull'ingiallimento della pelle. Il 31 gennaio, il giallo della pelle aumentò, l'urina divenne più scura, le feci diventarono leggere e molli. A questo proposito, si rivolse al policlinico locale. Dopo l'esame, il paziente con una diagnosi preliminare: "Epatite virale" è stato inviato all'ospedale. Botkin. Durante la degenza ospedaliera, le condizioni del paziente peggiorarono: l'ittero aumentò, ci furono lamentele di mal di testa, secchezza delle fauci, nausea, debolezza, pesantezza nell'ipocondrio destro.
Malattie trasmesse per via sessuale, malaria, tifo e tubercolosi negano. Negli ultimi sei mesi, nessun sangue è stato trasfuso, non sono state fatte iniezioni e si è recato in Bielorussia. Nel dicembre 1996 e all'inizio di gennaio 1997, è stato curato da un dentista. Nell'ambiente dei pazienti infettivi non si nota. Non ha avuto contatto con gli animali. Il lavoro è associato a una lunga permanenza nel trasporto.
Nato nel 1952 nella città di Kosovo, nella regione di Brest, in una famiglia della classe operaia con il 1 ° figlio. Fisicamente e intellettualmente sviluppato normalmente, non è rimasto indietro rispetto ai suoi coetanei. Dall'età di 7 anni sono andato a scuola. Ha studiato bene. Dopo aver lasciato la scuola ha studiato in una scuola tecnica. Dopo di che ha prestato servizio nell'esercito. Dopo il servizio ha lavorato nella sua specialità - come costruttore. Ora il lavoro è associato a una lunga permanenza nel trasporto. Finanziariamente assicurato, vivendo in un appartamento di due stanze da solo. I pasti sono regolari, 3 volte al giorno, pieno, vario.
SARS, mal di gola. In 15 anni è stata una frattura dell'avambraccio.
Single, niente bambini.
Fuma da 18 anni. L'alcol non è consumato. I farmaci non usano.
Le reazioni allergiche a medicine e prodotti alimentari non sono annotate.
Ultimo congedo per malattia dal 31 gennaio 1996.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Malattia di 8 giorni. 4 giorni di degenza ospedaliera Temperatura corporea 36,8 ° C.
Lo stato di moderata gravità. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Tipo di corpo normostenico, alimentazione moderata. L'aspetto corrisponde all'età. La pelle è gialla, normale umidità. Pelle elastica, turgore tissutale conservato. Dermagrofizm bianco instabile. Singole teleangiectasie localizzate sul torace vengono rilevate; eritema palmare. Il tessuto grasso sottocutaneo è espresso in modo soddisfacente, lo spessore della piega a livello dell'ombelico è 1,5 cm. Il mantello è uniforme, simmetrico, corrisponde al pavimento. Le unghie sono di forma ovale, di colore rosa, pulite.
L'occhio mucoso è giallo, umido, pulito. Sclera itterica. La membrana mucosa delle guance, il palato molle e duro, la parete posteriore faringea e le arcate palatine, è gialla, umida e pulita. Le tonsille non vanno oltre i corridoi degli archi palatini. Le gengive non sono cambiate. Denti invariato. La lingua è di dimensioni normali, umide, ricoperte di bianco, capezzoli espressi.
I linfonodi sottomandibolari e sottomentoni sono di forma ovale, misurano 1 a 0,5 cm, di consistenza elastica, non sono saldati ai tessuti sottostanti e sono indolori.
La postura è corretta, l'andatura senza caratteristiche. Articolazioni della solita configurazione, simmetriche, movimenti in esse in pieno, indolori. I muscoli sono sviluppati in modo soddisfacente, simmetricamente, il tono muscolare è preservato. Altezza 172 cm, peso 70 kg.
L'impulso apicale non viene rilevato visivamente.
L'impulso è simmetrico, con una frequenza di 54 battiti al minuto, tensione e riempimento ritmici e soddisfacenti. L'impulso apicale non è palpabile.
Confini di ottusità cardiaca relativa:
A destra, nel 4 ° spazio intercostale, 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno
Livello superiore del 3o bordo tra l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
A sinistra, nel quinto spazio intercostale, 1,5 cm verso l'interno dalla linea medio-clavicola
I confini dell'assoluta mancanza di cuore:
Sterno destro-sinistro
4 ° costola di alto livello
Sinistra 1 cm verso l'interno dal bordo della relativa ottusità cardiaca
Il fascio vascolare non si estende oltre lo sterno nel 1 ° e nel 2 ° spazio intercostale
I suoni del cuore sono ritmici, chiari, sonori.
Pressione del sangue 110/70 mm RT. Art.
Respirare attraverso il naso, libero, ritmico, superficiale. Il tipo di respirazione è addominale. La frequenza dei movimenti respiratori 16 al minuto. La forma del torace è regolare, simmetrica, entrambe le parti del petto sono ugualmente coinvolte nell'atto di respirare. La clavicola e le scapole sono simmetriche. Le scapole strettamente contro la parete posteriore del torace. Il decorso delle costole è obliquo. Fossa sovraclavicolare e succlavia espressa bene. Gli spazi intercostali sono tracciabili.
Elastico torace, indolore. Tremore vocale simmetrico, non modificato.
Il limite inferiore del polmone destro:
di l. parasternalis - bordo superiore della sesta costola
di l. medioclavicularis - il bordo inferiore della sesta costola
di l. axillaris anteriore 7 bordo
di l. axillaris media- 8 bordo
di l. axillaris posteriore- 9 bordo
di l. scapuiaris- 10 costole
di l. paravertebralis- a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica
Il limite inferiore del polmone sinistro:
di l. parasternalis- -------
di l. medioclavicularis- -------
di l. axillaris anteriore 7 bordo
di l. axillaris media- 9 bordo
di l. axillaris posteriore- 9 bordo
di l. scapuiaris- 10 costole
di l. paravertebralis- a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica
I confini superiori dei polmoni:
Anteriore 3 cm sopra la clavicola.
Dietro al livello del processo spinoso 7 della vertebra cervicale.
Mobilità attiva del margine polmonare inferiore del polmone destro nella linea ascellare media:
inalare 4 cm
espirare 4 cm
Mobilità attiva del margine polmonare inferiore del polmone sinistro nella linea ascellare media:
inalare 4 cm
espirare 4 cm
Sopra le aree simmetriche del tessuto polmonare è determinato da un chiaro suono polmonare.
Soprattutto i punti auscultatori si sente respirare vescicolare. Nessun respiro sibilante.
Il ventre della forma corretta, simmetrica, partecipa all'atto del respiro, l'ombelico viene ritratto.
Superficiale: l'addome è morbido, indolore. C'è dolore alla palpazione dell'ipocondrio destro.
Profondo: il colon sigmoideo viene palpato nella regione ileale sinistra sotto forma di un cilindro elastico, con una superficie piatta di 1,5 cm di larghezza, mobile, non rombante, indolore. Il cieco viene palpato in un luogo tipico sotto forma di un cilindro di consistenza elastica, con una superficie liscia, larga 2 cm, mobile, non rombante, indolore. Il colon trasverso non è palpato. Lo stomaco non è palpabile.
Il bordo inferiore del fegato è acuto, uniforme, densamente elastico, doloroso, si estende da sotto il bordo dell'arco costale di 3 cm; La superficie del fegato è liscia. La cistifellea non è palpabile. Sintomi di Murphy, Ortner, frenicus - negativo. La milza non è palpabile.
Dimensioni dei fegato Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy linee rette 13 cm sulla linea mediana anteriore 10 cm, sull'arco costale sinistro linea di confine 8 cm milza superiore dell'orlo sredneoksilyarnoy sinistra 9, 11 in corrispondenza del bordo inferiore.
Nessun cambiamento visibile nella regione lombare. I reni non sono palpabili. Il sintomo durante la lacrimazione sulla regione lombare è negativo.
La coscienza è chiara, la parola non è cambiata. La sensibilità non è rotta. Andatura senza caratteristiche. Riflessi faringeo, addominale e tendine-periostale salvati. I sintomi della guaina sono negativi. Il bulbo oculare, lo stato delle pupille e i riflessi pupillari sono normali.
DIAGNOSI PRELIMINARE E SUA GIUSTIFICAZIONE
Sulla base di denunce dei pazienti (mal di testa che si verificano durante la notte, una violazione di alloggio, secchezza delle fauci, debolezza, nausea, urine scure e alleggerimento delle feci, di giallo della pelle, pesantezza nel quadrante in alto a destra), la storia dei dati della malattia, che riflettono lo sviluppo tipico di una recidiva della malattia: inizio graduale, presenza periodo predzheltushnogo che scorre sul misto (astenico-vegetativo-avversione al fumo, scarso appetito, ccomodation e artralgicheskomu-mal di articolazioni del ginocchio) di tipo per il 4 lì i sintomi di intossicazione successivo periodo ittero, con la comparsa di ittero benessere del paziente si deteriora, la storia epidemiologica (nel dicembre 1996 e all'inizio del 1997, erano stati trattati da un dentista) e l'obiettivo dei dati dell'indagine: identificazione di sclera itterico, ittero visibili le mucose e la pelle, teleangectasie isolate sul petto, eritema palmare, bianco fioritura lingua sovrapposto, bradicardia, dolore alla palpazione del ipocondrio destro, l'aumento delle dimensioni del fegato è di 3 cm, la sua tenerezza n lpatsii, si sospetta paziente epatite virale, e mescolato carattere punto predzheltushnogo, lo stato di crescita di gravità dopo la comparsa di ittero e trattamento preliminare permette al dentista di pensare di epatite virale con meccanismo di trasmissione parenterale (B, C o G).
Estratto pubblicato: 15/04/2005 (23102 leggi)