Come viene trattata l'epatite C?

L'epatite C virale è una malattia cronica che viene trasmessa attraverso il sangue, attraverso il contatto sessuale, o da una donna incinta al feto. La sua causa è un virus della famiglia Flaviviridae, che si moltiplica nelle cellule del fegato - gli epatociti - e causa la loro morte. Gli epatociti morenti sono sostituiti da aree del tessuto connettivo, si verifica la fibrosi. A poco a poco, la fibrosi progredisce, il fegato smette di funzionare e inizia la cirrosi. Di solito, senza trapianto di fegato, i pazienti con cirrosi muoiono per insufficienza epatica entro pochi anni.

Per evitare ciò, è necessario identificare la malattia in tempo e cercare la terapia necessaria. Il trattamento dell'epatite C dovrebbe essere effettuato da uno specialista in malattie infettive e da un epatologo. Prima del trattamento, il paziente viene sottoposto a test, vengono eseguiti l'ecografia e la fibroscopia del fegato e, se necessario, viene eseguita una biopsia. Sulla base dei risultati della ricerca, i medici determinano le dosi necessarie di farmaci e la durata del corso.

Il trattamento dell'epatite C include necessariamente potenti agenti antivirali specifici e una terapia sintomatica volta ad eliminare gli effetti collaterali e alleviare le condizioni del paziente. È richiesto un monitoraggio costante delle analisi: i risultati della diagnostica della PCR, che vengono effettuati sulla prima, seconda, quarta, dodicesima e (se il corso è più lungo) ventiquattresima settimana e ecografia del fegato.

Il trattamento dell'epatite C è una procedura complessa ea lungo termine che richiede un sacco di soldi. Fino al duemila e quattordicesimo anno, il trattamento era gratuito. Ora questo programma è stato cancellato, solo i pazienti infettati contemporaneamente da epatite C e HIV vengono trattati gratuitamente.

L'ex "Gold Standard" del trattamento dell'epatite C - Ribavirina e Interferone

Il "gold standard" era chiamato terapia con una combinazione di due farmaci antivirali, ribavirina e interferoni. Ti permette di curare dal settanta all'ottanta percento del secondo e terzo genotipo infetto da un virus, e dal quaranta al settanta percento infetto con il primo e il quarto genotipo. Questi fondi sono presi ogni giorno per un periodo da sei a dodici mesi. È possibile utilizzare forme prolungate di interferoni, che mantengono il loro effetto da tre giorni a una settimana.

"Ribavirina" è una droga della classe degli analoghi nucleosidici sintetici. Penetra nelle cellule infette e sconvolge l'azione degli enzimi, inibendo la sintesi del materiale genetico virale e delle proteine. Pertanto, il farmaco impedisce al virus di moltiplicarsi e riduce la carica virale.

Il farmaco è controindicato nei bambini, nelle donne incinte, nelle madri che allattano, nei pazienti con insufficienza cardiaca, nella cirrosi scompensata e negli stadi avanzati della malattia renale cronica. Ha un gran numero di effetti collaterali, che includono:

• diminuzione delle prestazioni, debolezza;
• irritabilità, peggioramento dell'umore fino alla depressione e comparsa di tendenze suicide;
• insonnia, disturbi della sensibilità, allucinazioni, perdita di coscienza;
• aumento della pressione sanguigna, comparsa di aritmie;
• distruzione di globuli rossi, presenza di anemia;
• compromissione della maturazione dei globuli bianchi, leucocitopenia;
• tosse, mancanza di respiro, comparsa di sinusite e otite;
• secchezza delle fauci, diminuzione dell'appetito, nausea, vomito, diarrea e flatulenza;
• dolore fastidioso nei muscoli, anche dopo il solito sforzo fisico, dolore alle articolazioni;
• diminuzione dell'udito e dell'acuità visiva;
• disturbi ormonali: disturbi mestruali, diminuzione del desiderio sessuale, perdita di capelli, pelle secca.

In caso di intolleranza alla ribavirina, possono verificarsi reazioni allergiche: dall'orticaria e dall'eruzione cutanea all'angioedema.

Attualmente, il costo di "Ribavirina" varia da centocinquanta a duecentocinquanta rubli per trenta compresse in un dosaggio di duecento milligrammi.

L'interferone-alfa è una sostanza prodotta dalle cellule malate in risposta alla penetrazione del virus. Agisce sulle cellule vicine, modifica le proprietà delle membrane cellulari e impedisce la penetrazione del virus. Inoltre, gli interferoni interrompono la sintesi dell'RNA virale e delle proteine ​​e stimolano l'attività dei linfociti coinvolti nella risposta antivirale.

Oltre al trattamento dell'epatite virale, l'interferone-alfa è incluso nel trattamento dei tumori maligni. È ottenuto con l'aiuto di colonie di batteri speciali, il cui DNA è stato geneticamente modificato per inserire il gene dell'interferone umano.

Gli interferoni non sono prescritti durante l'infanzia, con ipersensibilità, gravi malattie del cuore, vasi sanguigni, reni.

"Interferone-Alfa" prodotto sotto forma di soluzione iniettabile. Il costo di cinque fiale con un dosaggio di tre milioni di unità internazionali varia da ottocento a duemila rubli.

L'uso di interferoni peghilati (azione prolungata) si è rivelato più efficace.

Metodi moderni di trattamento dell'epatite C - Terapia tripla e farmaci più recenti

Nell'anno duemilatredici furono introdotti nuovi farmaci: "Botseprevir" e "Telaprevir", che completarono lo schema standard. Ciò ha permesso di aumentare l'efficacia del trattamento dei pazienti infetti dal primo genotipo, fino al settantaottanta percento. Il nuovo regime include Ribavirina, iniezioni di interferone e uno dei nuovi farmaci.

Boceprevir e Telaprevir sono farmaci della classe degli inibitori della proteasi, un enzima che scompone le proteine. Questi fondi interrompono la proteasi, senza la quale il virus non è in grado di moltiplicarsi.

La terapia combinata non è prescritta a pazienti con ipersensibilità ai suoi componenti, all'età di diciotto anni.

Gli effetti collaterali includono:

• anemia e leucocitopenia;
• perdita di appetito, sete costante, nausea, vomito, diarrea frequente;
• insonnia, irritabilità, sbalzi d'umore, inclusa depressione e apatia;
• disfunzione erettile, disturbi mestruali, infertilità;
• bronchite, tosse, mancanza di respiro.

Un corso mensile di trattamento "Boseprevir" costa circa quattromila dollari. Il prezzo per il corso mensile "Telaprevir" parte da seimila dollari.

Un nuovo passo nel trattamento degli inibitori dell'epatite C

I moderni rimedi che vengono usati per il trattamento nei paesi occidentali sono chiamati farmaci di azione diretta. Questi sono inibitori di tre enzimi proteici virali del virus: proteasi, polimerasi e proteina resistente all'interferone.

"Sofosbuvir" è un farmaco del gruppo di analoghi nucleotidici. Arresta l'azione della RNA polimerasi, un enzima coinvolto nella riproduzione del materiale genetico del virus. Allo stesso tempo, Sofosbuvir non inibisce la produzione di enzimi coinvolti nella normale divisione delle cellule umane.

Il daclatasvir è un agente specifico che inibisce la produzione di una proteina resistente all'interferone, viola la riproduzione dell'RNA virale e l'assemblaggio di nuove particelle da materiale genetico e proteine ​​strutturali.

La combinazione di sofsobuvir e daclatasvir è di gran lunga il più popolare nel trattamento di tutti i genotipi del virus dell'epatite C e di fatto è diventato il gold standard moderno. In assenza di cirrosi, il corso standard di trattamento è di 12 settimane.

Per il trattamento del primo genotipo, il sofosbuvir + ledipasvir è più comune, che di solito è disponibile in una compressa, il che allevia le difficoltà associate all'assunzione del farmaco.

Recentemente, anche le forme combinate che combinano Sofosbuvir e Velpatasvir sono spesso utilizzate. Tali combinazioni sono conosciute con il nome "Epclusa", "Sofosvel", "Velpanat", "Velasof". Sono approvati per il trattamento dell'epatite in Europa dal duemilasiassettesimo anno, adatto a pazienti che non potrebbero essere curati con sofosbuvir e daclatasvir; dopo un ciclo di dodici settimane, il novantacinque per cento dei pazienti guarisce. In questo caso, gli effetti collaterali si sviluppano in non più del 3% dei pazienti.

Nuovi farmaci di azione diretta hanno molti vantaggi rispetto ai regimi di trattamento standard:

• minori effetti collaterali;
• breve corso - da tre a sei mesi (in presenza di cirrosi);
• alta efficienza - dall'ottanta al cento per cento.

Tuttavia, questi farmaci non sono ancora venduti liberamente nella Federazione Russa, e il loro costo è molto alto - circa settantamila dollari per un corso di tre mesi.

I pazienti russi hanno da tempo capito come agire e ordinare farmaci per il trattamento dell'epatite C dall'Egitto, così come dall'India e dal Bangladesh. Un corso di trattamento con generici avrà un costo di circa 500-800 dollari.

Terapia di supporto e sintomatica per l'epatite C

Oltre alla terapia antivirale, il medico dovrebbe formulare raccomandazioni su dieta, stile di vita e prescrivere farmaci che riducano gli effetti collaterali e migliorino il benessere del paziente.

Durante l'esacerbazione, che è determinata da un forte aumento dell'attività degli enzimi epatici e del contenuto di bilirubina nel test del sangue biochimico, viene prescritto il riposo a letto.

Assegna la dieta terapeutica numero 5. Forbidden cibi salati, grassi, piccanti, affumicati e fritti, bevande gassate, fast food, latte intero - tutto ciò che aumenta la produzione di succhi digestivi. Consiglia di mangiare più cibi ricchi di fibre: pane integrale, cavoli, mele.

L'alcol è completamente proibito, il che, a causa delle sue proprietà tossiche, peggiora notevolmente il decorso delle malattie del fegato.

Per migliorare la resistenza del corpo al virus, vengono prescritti immunomodulatori: "Timogen" e "Zadaksin".

Sono prescritti epatoprotettori che migliorano la resistenza delle cellule epatiche all'azione di tossine e virus e migliorano la rigenerazione degli epatociti. Solitamente si usano Essentiale-Forte, Heptral o Karsil.

Con alti tassi di bilirubina e tossine, al fine di alleviare la condizione del corpo, al paziente vengono prescritti contagocce con soluzioni di glucosio, cloruro di sodio. A volte usare lassativi a base di lattulosio - Duphalac.

Il fegato ha anche una funzione digestiva, che soffre anche di malattie. Per migliorare la digestione prescrivere gli enzimi: "Mezim" o "Pancreatina".

Se il danno epatico è aggravato dalla stasi biliare, viene prescritto il coleretico - "Ursosan".

A causa dell'aumentata quantità di bilirubina, il paziente spesso avverte il prurito della pelle. Per facilitarla, possono prescrivere farmaci antiallergici - Sovrastin, Diazolin.

Nei pazienti molto gravi con grave intossicazione e malattie concomitanti dei reni, viene eseguita un'emorragia extracorporea. Il plasma sanguigno viene pulito con filtri speciali per emodialisi o emosorbimento. Ciò consente di ridurre l'intossicazione e migliorare il benessere del paziente in modo ancora più efficace rispetto alla terapia di infusione.

Trattamento chirurgico - trapianto di fegato

I medici chiamano l'epatite C un "gentiluomo assassino" perché non si manifesta da molto tempo, imitando altre malattie. Pertanto, sfortunatamente, la diagnosi di "epatite C" è spesso fatta negli ultimi stadi, quando inizia la cirrosi. In questi casi, è impossibile fare a meno del trapianto di fegato.

Tuttavia, il trapianto stesso non salva il paziente dal virus, il fegato trapiantato viene infettato nel cento percento dei casi e la cirrosi nel trapianto si sviluppa ancora più velocemente - entro tre-cinque anni. Pertanto, prima del trapianto, è necessario sottoporsi a una terapia antivirale standard, per la quale è necessario posticipare l'operazione. Ribavirina e interferone non devono essere assunti contemporaneamente a immunosoppressori, senza i quali il fegato trapiantato viene respinto dal sistema immunitario del paziente.

I nuovi farmaci - Sofosbuvir, Daclatasvir, Ledipasvir e Velpatasvir - sono compatibili con gli immunosoppressori, che vengono utilizzati dopo trapianto di fegato. Questo ti permette di distruggere il virus dopo l'operazione, se non puoi rimandarlo.

Metodi tradizionali di trattamento dell'epatite C

Liberarsi dell'epatite C senza potenti agenti antivirali specifici è impossibile. Qualsiasi persona che promette di curare il paziente con decotti, infusi o sostanze biologicamente attive è impegnata in ciarlataneria per incassare persone infelici. Se stai assumendo integratori diversi da quelli prescritti dal medico, assicurati di parlargliene: tali farmaci potrebbero essere tossici per il fegato, aggravare il decorso della malattia e ridurre l'effetto della terapia tradizionale.

L'unico metodo popolare che può contribuire al recupero è uno stile di vita sano. Una corretta alimentazione e un esercizio misurato migliorano l'umore e aggiungono forza al corpo nella lotta contro il virus.

Trattamento dell'epatite C

Dal punto di vista delle attuali conoscenze, la recidiva del virus dopo il trattamento per l'epatite C è un compito clinico difficile che richiede un'analisi completa, la scoperta delle cause della recidiva dell'HCV e la decisione sul trattamento ripetuto dell'epatite (ritrattamento). Molto spesso, la recidiva dell'infezione da HCV si verifica durante i primi 3-12 mesi (12-48 settimane) dopo la fine del ciclo di terapia antivirale. Il periodo di insorgenza di recidiva non dipende da ciò che il paziente è stato trattato con regimi di interferone-alfa obsoleti o i più moderni farmaci senza interferone. Allo stesso tempo, le recidive di HCV dopo trattamento con interferone e ribavirina si verificano più spesso che dopo terapia senza interferone con inibitori antivirali diretti.

Durante l'esame virologico di controllo dopo la fine del ciclo di terapia antivirale, non è stato rilevato HCV RNA nel plasma sanguigno del paziente. Tuttavia, dopo un po 'di tempo, a volte un anno dopo la terapia, i risultati dell'analisi PCR diventano nuovamente positivi, il livello dell'attività ALT aumenta nuovamente nel sangue e possono ricomparire evidenti sintomi e segni clinici di esacerbazione dell'epatite. A volte ci sono casi in cui la recidiva di HCV viene registrata solo molti anni dopo la fine del ciclo di trattamento. Tali situazioni sono più spesso associate allo sviluppo di stati di immunodeficienza, quando il sistema immunitario cessa di "controllare" il processo di riproduzione (replicazione) del virus. Allo stesso tempo, la replicazione virale viene moltiplicata e l'HCV RNA riappare nel sangue.

Si può parlare di una situazione clinica così complicata come una ricaduta dell'epatite C diversi anni dopo il trattamento nei casi in cui, secondo i risultati dell'analisi di controllo della PCR dopo aviremia a lungo termine, l'RNA dell'HCV viene nuovamente rilevato nel plasma sanguigno. La ricorrenza della viremia può essere combinata con un aumento del livello di attività ALT nel sangue e la comparsa di sintomi clinici caratteristici. In alcuni casi, nessun sintomo clinico o iperfermentemia ALT non si verifica. Tuttavia, in ogni caso, il ritorno del virus dell'epatite C e della viremia deve essere considerato come una condizione sfavorevole che richiede un trattamento antivirale ripetuto al fine di prevenire la cirrosi e il cancro del fegato, nonché varie gravi malattie sistemiche linfoproliferative e autoimmuni.

Molti pazienti con infezione da HCV che possono ottenere SVR (risposta virologica sostenuta) dopo una terapia con interferone con farmaci o farmaci generici originali spesso chiedono se l'alcol può innescare un ritorno dell'epatite C e dopo che tempo dopo la fine del trattamento può accadere. La risposta a questa domanda è abbastanza semplice. L'alcol non è uno "stimolatore" del processo di replicazione virale e quindi non può causare una ricaduta anche se dopo l'epatite C "passata" in una forma occulta non appariscente, il virus dell'HCV è rimasto nel corpo e "si è annidato" nelle cellule epatiche degli epatociti e delle cellule immunitarie linfociti B dei linfociti.

La risposta a un'altra domanda frequente. è possibile ricadere l'epatite c dopo il trattamento, purtroppo, affermativa. La recidiva dell'epatite indica che immediatamente dopo il trattamento, il virus dell'HCV si è "nascosto" per un po 'di tempo negli epatociti e nei linfociti B e quindi, a seguito dell'azione di uno o dell'altro motivo, ha iniziato a replicarsi attivamente.

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Ragioni del ritorno dell'epatite C dopo il trattamento

Le cause più comuni della recidiva dell'epatite C sono ben note a molti pazienti e agli epatologi che praticano. Queste ragioni sono state stabilite da molto tempo, ce ne sono alcune, ma le seguenti dovrebbero essere individuate tra le più significative:

• assumere generici di origine dubbia, non di qualità molto elevata o di data scaduta;
• il paziente ha concomitanti infezioni virali "viremiche" epatotropiche - HBV, HDV, HGV, CMV, TTV, che "distraggono da sole" l'attenzione del sistema immunitario, rendendo impossibile concentrarsi sulla lotta contro il virus dell'HCV;
• automedicazione, assenza di controllo di laboratorio e controllo clinico da parte di un epatologo durante il trattamento;
• interruzione anticipata del ciclo di trattamento o durata insufficiente del corso del trattamento;
• scelta sbagliata di farmaci per il trattamento e il regime terapeutico;
• una fase avanzata di cambiamenti fibrotici nel fegato o cirrosi al momento dell'inizio del trattamento;
• la presenza di gravi manifestazioni extraepatiche dell'infezione da HCV, principalmente crioglobulinemia con manifestazioni multiple di organi, nonché patologie autoimmuni, nefrologiche, ematologiche, reumatologiche o linfoproliferative;
• non conformità da parte del paziente durante il corso del trattamento con regole di conservazione severe e l'introduzione delle regole sull'assunzione di interferone o ribavirina (ad esempio, interruzione completa dell'assunzione di ribavirina quando si verificano i primi eventi avversi o reazioni avverse);
• mancata osservanza da parte del paziente durante il corso del trattamento di regole severe per l'assunzione di farmaci inibitori;
• ripetuti fallimenti di farmaci durante il corso del trattamento;
• la presenza di mutazioni del virus dell'HCV di resistenza ai farmaci (resistenza), che possono essere "primarie" o che si verificano sullo sfondo dell'assunzione di farmaci inibitori;
• non conformità da parte del paziente durante il corso del trattamento con regole severe per il controllo delle interazioni tra farmaci e la compatibilità dei farmaci.

Le suddette cause di recidiva dell'HCV ci permettono di dare una risposta affermativa alla domanda se l'epatite C può tornare, è ben spiegato perché l'epatite C ritorna dopo il trattamento e come questo possa essere evitato. Infatti, il ritorno dell'epatite C dopo la PVT (terapia antivirale) è una situazione che si incontra spesso nella pratica clinica, specialmente nei casi in cui i pazienti sono coinvolti in un'autocontrollo incontrollato, non seguono le regole per assumere farmaci o prendono generici di dubbia reputazione e non altissima qualità Pertanto, tutti i pazienti con infezione da HCV che stanno iniziando un ciclo di trattamento per l'epatite C devono essere consapevoli che il ritorno dell'epatite C dopo i farmaci generici è più probabile che dopo il trattamento con farmaci originali. A parità di condizioni, l'efficacia dei farmaci generici è ancora inferiore all'efficacia dei farmaci originali.

Recidiva dell'epatite C e trattamento delle recidive

Un trattamento efficace della recidiva dell'epatite con la garanzia di ottenere un SVR (risposta virologica sostenuta) dopo un ciclo ripetuto di trattamento presenta sempre alcune difficoltà per il paziente e l'epatologo. È necessaria la giusta scelta di un regime specifico di trattamento (ritrattamento), che dipende dal genotipo / sottotipo di HCV, dalle caratteristiche dei farmaci antivirali che il paziente ha trattato senza successo e dallo stadio dei cambiamenti fibrotici nel fegato.

Tutti i pazienti con epatite C ricorrente, a seconda dello stadio di fibrosi, sono convenzionalmente divisi in 3 gruppi:

• Il gruppo 1 comprende pazienti con fibrosi F0, F1, F2 e F3, nei quali un breve ciclo di 8 settimane di due nuovi inibitori di glecaprevir / pibrentasvir (marchio originale Maviret) può essere utilizzato per il trattamento ripetuto dell'HCV;
• Il 2o gruppo include pazienti con stadio F4 di fibrosi (cioè con cirrosi compensata della classe A-bambino, non più di 6 nella scala Child-Pugh); Il trattamento della recidiva dell'epatite C in questi pazienti presenta alcune difficoltà e richiede il supporto di un epatologo esperto;
• Il gruppo 3 comprende pazienti con cirrosi subcompensata della classe Child-B (7-9 punti sulla scala Child-Pugh) e cirrosi scompensata della classe Child-C (10-15 punti sulla scala Child-Pugh); Il trattamento ripetuto dell'HCV in tali pazienti è un compito estremamente difficile e richiede azioni coordinate di un team di medici di diverse specialità.

Cura dell'epatite e trattamento della recidiva dell'HCV in pazienti che hanno ricevuto regimi "semplici" con interferone con ribavirina e / o sofosbuvir con ribavirina

Trattamento dell'HCV ricorrente dopo una qualsiasi delle tre modalità "semplici" di terapia antivirale.

• Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin
• Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin + SOF_sofosbuvir
• SOF_sofosbuvir + RBV_ribavirin

... non è un compito clinico molto difficile ed è descritto in dettaglio nelle raccomandazioni generali dell'EASL. Nella clinica EXCLUSIVE per il ritrattamento dell'HCV in questi pazienti usano con successo diversi regimi di composizione e durata senza interferone, che sono presentati in dettaglio sul sito. qui.

Trattamento della recidiva di HCV e ri-trattamento dell'epatite in pazienti che hanno ricevuto inibitori NS3 / 4A e / o NS5A

Un compito clinico significativamente più difficile rispetto al precedente è il trattamento della recidiva dell'epatite C in pazienti che non hanno ottenuto SVR dopo varie combinazioni di regimi senza interferone, che includevano alcuni inibitori e / o inibitori della proteasi NS3 / 4A di prima e seconda generazione NS5A 1a generazione, come.

• inibitori della serina proteasi NS3 / 4A - Telaprevir (farmaco di prima generazione "Inviso"), Boceprevir (farmaco di prima generazione "Viktralis"), Simeprevir (farmaco di seconda generazione "Olisio"), Asunaprevir (farmaco di seconda generazione "Sunvepra"), Paritaprevir (farmaco di seconda generazione, fa parte della modalità 3D di Vikeyra Pak);
• Inibitori della replicasi NS5A - Ledipasvir (farmaco di prima generazione, parte della modalità 2D di Harvoni), Daclatasvir (farmaco di prima generazione, parte del 2D Daklins + Sunwehr e Daclins + Sovaldi "), Ombitasvir (farmaco di prima generazione, incluso nella modalità 3D di Vikeyra Pak).

Diversi gruppi di ricercatori hanno suggerito che l'efficacia del trattamento dell'epatite (HCV ricorrente) nei "pazienti in fallimento" può essere migliorata con una corretta selezione di inibitori privi di interferone, tenendo conto dei risultati delle mutazioni di resistenza ai farmaci, che possono ridurre la suscettibilità del virus dell'HCV alla classe appropriata di inibitori. Le mutazioni più sfavorevoli sono state rilevate in pazienti che hanno ricevuto regimi senza interferone, ma non hanno ottenuto SVR. Tuttavia, finora, nell'epatologia clinica, non sono state formulate raccomandazioni specifiche per specifici modi di ritrattamento, a seconda delle mutazioni identificate. Pertanto, la scelta del regime più ottimale per il ritrattamento di pazienti con HCV ricorrente dopo terapia senza interferone deve essere basata principalmente sulla determinazione e l'analisi delle cause di recidiva dell'epatite (vedere sopra), informazioni sugli inibitori utilizzati e sull'esperienza clinica dell'epatologo.

Oggi sono noti i risultati dei primi due studi clinici multicentrici di fase III (POLARIS-I e POLARIS-IV), che mostrano la sicurezza e l'efficacia di una combinazione di 12 settimane fondamentalmente nuova di tre inibitori di sofosbuvir (inibitore NS5B di prima generazione) + velpatasvir (inibitore NS5A 2 generazione) + voxilaprevir (inibitore di terza generazione NS3 / 4A) in pazienti che non hanno ottenuto SVR dopo vari regimi senza interferone che includevano alcuni inibitori della proteasi NS3 / 4A di prima e seconda generazione e / o inibitori NS5A 1a generazione.

Lo studio POLARIS-I ha incluso 263 pazienti con HCV ricorrente, inclusi 143 pazienti con cirrosi epatica. Ai fini del ritrattamento, questi pazienti hanno ricevuto una combinazione tripla di sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir per 12 settimane. L'indicatore finale di SVR era del 96% (253 su 263). Lo studio ha riportato solo un caso di svolta virologica durante il corso del ritrattamento e 9 casi di recidiva ricorrente di viremia da HCV dopo la sua conclusione. Il tasso di SVR nei pazienti senza cirrosi era del 99% ed era significativamente più alto rispetto ai pazienti con cirrosi (93%).

I ricercatori della POLARIS-I hanno sottolineato che né il genotipo HCV né il profilo di mutazione della resistenza al farmaco al momento dell'inizio del ciclo di re-trattamento hanno avuto alcun effetto sul risultato finale della terapia nei pazienti osservati.

Un totale di 333 pazienti con HCV ricorrente sono stati inclusi nello studio parallelo POLARIS-IV. Tutti i pazienti sono stati divisi in 2 gruppi comparabili. Il primo gruppo comprendeva 182 pazienti (46% con cirrosi epatica), che hanno iniziato a ricevere una combinazione di 12 settimane di tre inibitori di sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (SOF / VEL / VOX). Il secondo gruppo comprendeva 151 pazienti (44% con cirrosi epatica), che hanno iniziato a ricevere una combinazione di 12 settimane di due inibitori di sofosbuvir / velpatasvir (SOF / VEL). L'indicatore finale di SVR nel gruppo 3D SOF / VEL / VOX era del 98% (178 su 182) ed era significativamente più alto dell'indicatore finale di SVR nel gruppo 2D di SOF / VEL (solo il 90%, 136 di 151).

I ricercatori di POLARIS-IV hanno anche osservato che né il profilo di HCV genotipo né il profilo di resistenza ai farmaci all'inizio del corso di ritrattamento hanno avuto alcun effetto sul risultato finale nei pazienti che hanno ricevuto la nuova modalità 3D senza interferone con tre potenti inibitori di SOF / VEL / VOX. È importante sottolineare che quei pochi pazienti che hanno avuto anche fallimenti in questo regime non hanno riscontrato alcuna mutazioni di resistenza al farmaco prima dell'inizio del ciclo di trattamento, né durante la scoperta virologica durante il corso del trattamento, né durante la recidiva dell'HCV dopo la fine del trattamento.

I risultati di un altro studio osservazionale MAGELLAN-I sul trattamento di "pazienti-perdenti" con recidiva di HCV dopo regimi senza interferone, inclusi vari inibitori NS5A di prima generazione, hanno mostrato un'efficacia insufficiente del doppio regime di 12 settimane e di 16 settimane a lungo termine di glecaprevir / pibrentasvir (GLE / PIB) nel superare la barriera della resistenza virologica in questi pazienti. La nuova combinazione GLE / PIB comprendeva due nuovi inibitori: glecaprevir / GLE (inibitore della proteasi NS3 / 4A di terza generazione) e pibrentasvir / PIB (inibitore NS5A di seconda generazione). L'indicatore totale di SVR tra i pazienti nello studio MAGELLAN-I non ha superato l'80% anche a 16 settimane di regime, quindi la combinazione GLE / PIB (Maviret / Maviret) non è attualmente raccomandata per il ritrattamento di pazienti con HCV ricorrente dopo interferone libero terapia contenente uno o un altro inibitore NS5A.

Tenendo conto dei risultati degli studi POLARIS-I, POLARIS-IV e MAGELLAN, è stato suggerito che la combinazione 3D di inibitori NS5B sofosbuvir / potrebbe essere usata per trattare pazienti con HCV ricorrente dopo una terapia priva di interferone che includeva uno o un altro inibitore NS5A. SOF, NS3 / 4A glecaprevir / GLE e NS5A pibrentasvir / PIB, poiché il nuovo pibrentasvir di NS5A di seconda generazione ha una maggiore efficacia antivirale e la capacità di superare la barriera di resistenza virologica rispetto a tutti gli altri inibitori NS5A noti. La combinazione tripla di sofosbuvir + glecaprevir / pibrentasvir è considerata un'alternativa per il ritrattamento di pazienti "difficili" con complesse mutazioni di resistenza ai farmaci nella regione NS5A e / o con stadi avanzati della malattia epatica (ad eccezione della cirrosi scompensata della classe Child-C), compresi i pazienti che hanno avuto diversi corsi falliti trattamento. Il primo caso di ritrattamento riuscito di un tale paziente utilizzando la combinazione 3D di 12 settimane SOF + GLE / PIB nella clinica EXCLUSIVE è già stato osservato e registrato.

Quindi, oggi per il ritrattamento dei pazienti più difficili che non hanno ottenuto SVR dopo il primo ciclo di terapia con interferone, che includeva uno o un altro inibitore della proteasi NS3 / 4A di seconda generazione (Simeprevir, Asunaprevir, Paritaprevir) e / o inibitore NS5A 1 la generazione (Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir), ha raccomandato due nuove combinazioni 3D di 12 settimane:

• sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (nome commerciale originale "Vosevi");
• sofosbuvir ("Sovaldi") + glecaprevir / pibrentasvir ("Mavyret", "Maviret").

Trattamento dell'epatite C dopo trattamento senza successo con Sofosbuvir

Se la situazione è sgradevole per il paziente e l'epatite C viene restituita dopo la fine del corso del trattamento con sofosbuvir, è necessario prendere una decisione appropriata e iniziare un ciclo ripetuto di terapia antivirale. Il trattamento ripetuto può essere iniziato in qualsiasi momento, indipendentemente dalla durata del precedente ciclo di terapia.

Un'attenzione particolare dovrebbe essere rivolta a un compito clinico ambiguo come una recidiva dopo il trattamento con sofosbuvir. Questa situazione e la prognosi dell'efficacia del ritrattamento devono essere considerate da due parti, tenendo conto della combinazione con cui i farmaci hanno ricevuto l'inibitore di NS5B sofosbuvir. Primo, potrebbe essere una ricorrenza dell'HCV dopo due modalità "semplici", che includevano sofosbuvir (vedi sotto):

• modalità combinata "IFN-alfa peghilata in associazione con ribavirina e sofosbuvir" (Peg_IFN-alfa + Ribavirina + Sofosbuvir);
• modalità completamente interferente "sofosbuvir in associazione con ribavirina" (Sofosbuvir + ribavirina).

Le modalità di ritrattamento di tali pazienti nella clinica ESCLUSIVA sono presentate qui sul sito.

In secondo luogo, la recidiva di HCV può verificarsi dopo un regime combinato completamente privo di interferone, che, in aggiunta all'inibitore di NS5B sofosbuvir, includeva uno o un altro inibitore NS5A della prima generazione, ad esempio, ledipasvir / ledipasvir (come parte della preparazione combinata Harmony), velpatvir / velpatasvir (come parte della preparazione combinata "Epclause") o daclatasvir / daclatasvir (combinazione dei preparativi "Sovaldi" + "Daklins"). L'insuccesso virologico dopo regimi complessi senza interferone richiede il ritrattamento (ri-trattamento) con l'aiuto di nuovi regimi farmacologici, che dovrebbero includere tre potenti inibitori. Le modalità di ritrattazione più efficaci oggi sono i regimi pangenotipici di 12 settimane "Vosevi" ("Vosevi") e "Maviret" + "Sovaldi" ("Maviret" + "Sovaldi").

Il ritorno dell'epatite dopo sofosbuvir è stato recentemente registrato, purtroppo, sempre di più. Nella maggior parte dei casi, la viremia dell'HCV RNA si ripresenta nei pazienti che assumono la dubbia qualità del sofosbuvir generico, specialmente in associazione con ribavirina, o nei casi in cui il trattamento basato su sofosbuvir non è risultato ottimale.

Recidiva dopo sofosbuvir e daclatasvir

Una situazione molto spiacevole per il paziente e l'epatologo è una recidiva dopo sofosbuvir e daclatasvir, che si distingue per il fatto che il virus dell'HCV, durante la terapia con questi due inibitori, ha probabilmente mutazioni della resistenza ai farmaci a questi inibitori e per la trasfusione efficace dell'infezione da HCV in un paziente - il successore non avrà bisogno di due, ma tre inibitori più potenti della prossima generazione (vedi sotto per le raccomandazioni finali per il trattamento della recidiva dell'HCV).

Recidiva dell'epatite C dopo il trattamento con l'armonia

Dalla posizione delle conoscenze attuali, la situazione in cui il virus dell'epatite è ritornato dopo Harvoni, che include l'inibitore della replica di prima generazione NS5A della prima generazione, ledipasvir / ledipasvir, deve essere considerato un fallimento dopo il regime privo di interferone contenente l'inibitore NS5A.

La ricaduta dell'epatite dopo il corso di armonia richiede il ritrattamento e la somministrazione di un potente regime di interferone a 12 settimane, che include tre inibitori, ad esempio:

• Modalità 3D "Vosevi" (inibitore NS5B sofosbuvir + inibitore NS5A velpatasvir + inibitore NS3 / 4A, Voxilaprevir, in una compressa);
• combinato in modalità 3D "Maviret" + "Sovaldi" (rispettivamente, l'inibitore di NS3 / 4A glekaprevir + inibitore NS5A pybrentasvir in una compressa in combinazione con l'inibitore NS5B sofosbuvir).

Come trattare la recidiva dell'HCV dopo "Vikeyra Pak"

La risposta alla domanda: il ritorno del virus dell'epatite C dopo il trattamento di Vikeyra Pak, purtroppo, è affermativo. Ma questo è molto raro. Secondo la clinica ESCLUSIVA, la recidiva di viremia di HCV RNA è stata registrata nel 2% dei pazienti che hanno ricevuto la modalità 3D di Vikeyra Pak.

Il ritorno del virus dell'epatite dopo il trattamento con Vikeyra Pak è un compito clinico difficile per il ritrattamento (ritrattamento), poiché il farmaco combinato Vikeyra Pak contiene tre inibitori di tutte e tre le proteine ​​enzimatiche (NS3 / 4A, NS5A e NS5B) che svolgono un ruolo importante ruolo durante il processo di replica dell'HCV. Il trattamento di pazienti con insufficienza virologica sotto forma di recidiva viremia da HCV RNA dopo la modalità 3D di Vikeira Pak è molto più difficile rispetto al ritrattamento di pazienti con insufficienza dopo i due modi 2D di Haroni (LED / Ledipasvir e SOF / Sofosbuvir), " Epkluza "(VEL / velpatasvir + SOF / sofosbuvir) o" Sovaldi "(SOF / sofosbuvir) +" Daklins "(DAC / daclatasvir).

Ad oggi, per l'efficace trattamento eccessivo dei pazienti con fallimento dopo la modalità 3D "Vikeyra Pak", sono state raccomandate due nuove modalità di interferone 3D, ciascuna contenente 3 potenti inibitori. Il primo regime trasfusionale raccomandato è la combinazione Vosev 3D a 12 settimane (SOF / sofosbuvir + VEL / velpatasvir + VOX / voxilaprevir) in una compressa della società farmaceutica Gilead Sciensis, Inc. Il secondo regime di ritrattamento possibile è la combinazione 3D "Maviret" di 12 settimane (GLE / Glekaprevir e PIB / Pibrentasvir) + "Sovaldi" (SOF / Sofosbuvir) in compresse diverse dalle società farmaceutiche AbbVie, Inc. e Gilead Sciensis, Inc.

Dovresti sapere che gli anticorpi del virus dell'epatite C dopo il corso di Vikeyra Pak verranno immagazzinati nell'organismo e determinati nel plasma sanguigno in un test ELISA (ELISA) per un tempo indefinitamente lungo anche dopo il completamento con successo del corso della terapia. Anticorpi anti-HCV in assenza di viremia HCV RNA (in altre parole, con risultati negativi della PCR) dopo la fine del ciclo di trattamento mostrano solo che il virus dell'HCV "ha lasciato il segno" nel corpo a causa del contatto con il sistema immunitario.

Il ritorno del virus dell'HCV dopo il trattamento si verifica più spesso durante i primi 3-12 mesi dopo la fine del ciclo di Vikeyra Pak o di qualsiasi altro ciclo di terapia antivirale. Una tale situazione non è registrata molto spesso, è designata dal termine speciale «la ripetizione di viremia di HCV RNA» e è considerata come una delle quattro varianti possibili di fallimento virologico elencate sotto, vale a dire:

• nessuna risposta virologica;
• risposta virologica parziale;
• "Rivoluzione virologica" della viremia di HCV RNA durante un ciclo di terapia;
• ricorrenza della viremia con HCV RNA dopo il completamento della terapia.

Ripresa da HCV ed epatite in pazienti dopo il fallimento di "Maviret"

I risultati preliminari di uno studio clinico in corso su una combinazione 3D sofosbuvir + glecaprevir / pibrentasvir (Sovaldi + Maviret) sono stati annunciati ufficialmente all'inizio del 2018. I primi 23 pazienti che non avevano precedentemente ottenuto SVR dopo un corso di 8 o 12 settimane Le terapie GLE / glecaprevir e PIB / pibrentasvir 2D sono state trattate con combinazione di sofosbuvir + glecaprevir / pibrentasvir + ribavirina rinforzata con ribavirina per 12 (2 pazienti) o 16 (21 pazienti) settimane. La SVR è stata registrata nel 96% dei casi (in 22 su 23 pazienti). Un paziente ha avuto ricorrenti recidive di HCV dopo aver completato un ciclo di reflusso. Pertanto, la combinazione 3D di SOF + GLE / PIB + RBV (tre potenti inibitori con l'aggiunta di ribavirina) ha mostrato elevata efficacia, un buon profilo di sicurezza e una buona tollerabilità.

Vi sono ragionevoli ipotesi che specialmente "difficili" per il ritrattamento di pazienti che hanno precedentemente ricevuto terapia senza interferone, incluso uno o un altro inibitore NS5A di prima generazione, modalità 3D combinate, sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir e sofosbuvir + glecaprevir / pibrentasvir possono essere efficaci senza aggiungere ribavirina e / o aumentare la durata del ciclo di trattamento fino a 16-24 settimane. Tuttavia, finora non ci sono dati convincenti a supporto di queste indicazioni, che dovrebbero essere esaminate separatamente e risolte da gruppi di epatologi esperti che tengono conto di molti parametri clinici al momento dell'inizio del ciclo di trattamento. È necessario prendere in considerazione lo stadio e la natura della malattia epatica cronica, la presenza di manifestazioni extraepatiche dell'HCV, ad esempio la crioglobulinemia, le informazioni su precedenti trattamenti non riusciti e il profilo di mutazione della resistenza ai farmaci. Va inoltre ricordato che la presenza di una cirrosi sottocompensata (di classe Child-B) o scompensata (di classe Child-C) nel paziente esclude completamente l'uso di inibitori della proteasi NS3 / 4A durante il trattamento ripetuto di HCV, ma allo stesso tempo richiede la più rapida iniziazione della terapia.

Raccomandazioni finali per il trattamento della recidiva dell'HCV con il ritorno del virus dell'epatite C.

Testare le mutazioni di resistenza ai farmaci HCV in un programma di indagine prima di iniziare un ciclo di re-trattamento in pazienti con un ritorno del virus dell'epatite C dopo un precedente trattamento è utile (ma non necessario) per scegliere il regime terapeutico più ottimale e aumentare la probabilità di successo.

I pazienti che non hanno precedentemente ottenuto SVR utilizzando le modalità "semplici" Peg_IFN-alfa + RBV, Peg_IFN-alfa + RBV + SOF o SOF + RBV devono essere trattati secondo il genotipo / sottotipo HCV e lo stadio di fibrosi (cirrosi) secondo le raccomandazioni generali, inviato al sito. qui;

Trattamento dell'epatite C

La trascuratezza di questa malattia è irta di conseguenze molto negative (specialmente nei bambini e negli anziani). Considerando che è l'epatite C che ha un effetto distruttivo e distruttivo sul fegato del paziente e sull'intero organismo (specialmente la doppia combinazione di due o più forme di epatite).

Ogni paziente che sa di avere l'epatite C deve sottoporsi a un ciclo di trattamento (abbastanza lungo e costoso) per salvargli la vita e provvedere al pieno recupero del corpo (che può essere fatto in un sanatorio).

Allo stesso tempo, non è consigliabile utilizzare tutti i tipi di metodi di auto-cura per l'epatite C (gli anziani amano praticarlo). Soprattutto è necessario trattare con cautela il trattamento di soda di epatite C secondo Neumyvakin. Come terapia aggiuntiva, puoi utilizzare varie procedure di pulizia e rafforzamento del corpo. Ma considerarli una panacea per l'epatite C non è raccomandato.

C'è una risposta ferma alla domanda "se l'epatite C è curabile": secondo le statistiche mediche, il recupero completo dall'epatite C è possibile nel 50-80% dei casi (con una terapia ben scelta e la piena conformità con tutte le prescrizioni).

Cosa fare quando si rileva l'epatite C nel corpo?

Se l'epatite C virale viene rilevata nel corpo, è necessario controllare completamente il tuo stato interno e contattare un epatologo competente il prima possibile. Tale medico è specializzato esclusivamente nell'epatite virale e redigerà un programma per il trattamento dell'epatite C, basato sull'introduzione nel corpo del paziente degli inibitori della proteasi, che sarà il più corretto possibile e avrà un minimo di effetti collaterali.

Gli inibitori della proteasi sono farmaci che bloccano la diffusione di microrganismi virali negli organi e nel sangue del paziente.

Ricorda, la medicina di oggi del 2015 in Russia fa miracoli. Quindi, dopo un trattamento corretto e produttivo, è possibile un rapido recupero. Inoltre, un atteggiamento positivo e la fiducia in se stessi svolgono un ruolo importante nel recupero sia dei giovani che degli anziani.

Uno specialista competente nel trattamento del paziente nominerà un numero di procedure mirate all'esame del paziente. Questo viene fatto al fine di identificare il genotipo del virus, la sua fase, stadio e rotta. Tutti i dati raccolti consentiranno lo sviluppo della terapia più efficace che avrà un minimo di effetti collaterali ed eliminerà completamente la possibile esacerbazione successiva. Se la diagnosi rivela nuovi cambiamenti nel fegato, questa sarà la ragione per la nomina di una terapia completa.

Durata del trattamento per l'epatite C

Ogni paziente con epatite C in Russia e in qualsiasi altro paese deve essere consapevole che il trattamento può durare 12 mesi (sembra lungo). Questo è il tempo necessario per completare la terapia complessa nel 2015 con inibitori della proteasi, finalizzati alla soppressione generale della diffusione dei virus nel corpo del paziente.

Dopo un trattamento così lungo un anno dopo, il paziente viene nuovamente prelevato nuovi campioni di sangue per la presenza del virus e nel caso di un'analisi favorevole del paziente può essere considerato completamente e completamente recuperato. In questo caso, la funzione epatica viene ripristinata completamente (nelle persone anziane, lo stato del fegato potrebbe non essere completamente ripristinato), il prurito e l'ingiallimento della pelle scompaiono.

Dopo un corso di trattamento con inibitori della proteasi, è necessario sottoporsi a un corso di recupero in un sanatorio.

In ogni caso, vale la pena ricordare che la durata e la complessità del trattamento per l'epatite C dipendono completamente dalla gravità della malattia e dal suo decorso.

Trattamento farmacologico dell'epatite C nel 2015

L'attuale schema moderno e il metodo di trattamento dell'epatite C in Russia si basa principalmente sull'uso di farmaci come l'interferone alfa e la ribavirina (i più noti inibitori della proteasi). In combinazione, tali preparazioni mediche hanno un effetto terapeutico piuttosto efficace. Sfortunatamente, con un tale programma di terapia, gli effetti collaterali non sono esclusi.

Se il paziente ha un'intolleranza a uno dei farmaci, il regime di trattamento sarà basato sulla ricezione di uno di essi (più appropriato dalla reazione dell'organismo).

Inoltre, in combinazione con i farmaci di cui sopra, al paziente possono essere somministrati anche epatoprotettori, che consentono di ripristinare la funzionalità epatica e accelerare i processi metabolici in esso.

Tali farmaci sono noti:

• Essentiale;
• Phosphogliv;
• silimar;
• Acido lipoico, ecc.

Insieme agli epatoprotettori, possono essere prescritti alcuni immunomodulatori. Zadaksin si è dimostrato più positivamente.

Categoria di pazienti "problematici"

Nonostante tutta la complessità del decorso della malattia, l'epatite C virale si distingue anche per la sua complessa flessibilità nel trattamento di un determinato gruppo di pazienti.

Quindi, il più difficile nel trattamento con il programma moderno sono:

• Anziani;
• Pazienti di sesso maschile sopra i 40 anni;
• Pazienti con il genotipo del virus 1b;
• Pazienti con cirrosi epatica;
• Pazienti con normale attività delle transaminasi.

Se è possibile sopprimere la riproduzione dei virus nel corpo del paziente, allora la fibrosi epatica è considerata come sempre prevenuta.

Controindicazioni al trattamento dell'epatite C

Sfortunatamente, il trattamento dell'epatite C in alcuni gruppi di pazienti non è sempre appropriato. In questo caso, la terapia sarà almeno priva di significato, al massimo - danneggerà il corpo già stanco. Qui, la terapia vale la pena di dire "no".

Pazienti che sono controindicati nella terapia antivirale con inibitori della proteasi per l'epatite:

• Persone con diagnosi di diabete, cardiopatie, malattie polmonari croniche;
• Pazienti dopo il trapianto di organi donatori (cuore, rene, polmone);
• Intolleranza generale agli interferoni, attivazione di processi autoimmuni nel corpo;
• Pazienti con determinate malattie della tiroide;
• Pazienti durante la gravidanza;
• Bambini sotto i 3 anni.

Dieta e stile di vita durante il trattamento dell'epatite C

Per l'intero periodo di trattamento e preferibilmente più tardi nella riabilitazione, si raccomanda che il paziente con epatite C abbandoni completamente qualsiasi tipo di alcol. Inoltre, dopo la terapia e durante la terapia, è necessario aderire alla dieta 5, che implica la completa eliminazione dalla dieta di piatti grassi, fritti, affumicati, salati, in salamoia e altri cibi pesanti al fegato. Questo è fatto per alleviare il carico dal fegato interessato.

Con il pieno rispetto dell'intero metodo di trattamento nel 75% dei casi si ha un recupero completo del paziente.

Inoltre, dopo la terapia, si raccomanda di guarire periodicamente in un sanatorio.

E ricorda, la medicina moderna non sta ferma. Ogni anno, gli esperti si avvicinano alla scoperta di nuovi trattamenti per l'epatite C.

Tieni traccia della tua salute e vivi felicemente!

Nuove strategie per il trattamento dell'epatite C virale mediante inibitori della proteasi e polimerasi Testo di un articolo scientifico nel campo della medicina e dell'assistenza sanitaria

Annotazione di un articolo scientifico su medicina e salute pubblica, l'autore di un'opera scientifica è Myazin R.G.

L'epatite C virale (HCV) è oggi un importante problema biomedico e sociale e occupa un posto dominante tra l'epatite virale. Attualmente ci sono oltre 350 milioni di operatori di HCV nel mondo e nella stragrande maggioranza dei casi la malattia diventa cronica [1]. L'infezione da virus dell'epatite C è caratterizzata dallo sviluppo di malattie secondarie (cirrosi, carcinoma epatocellulare) e sindromi (leucopenia, depressione, ecc.), Che portano a esiti avversi [1, 4, 6].

Argomenti correlati nella ricerca medica e sanitaria, l'autore del lavoro scientifico è Myazin RG,

Testo del lavoro scientifico sul tema "Nuove strategie di trattamento per l'epatite C virale mediante inibitori della proteasi e polimerasi"

RG MYAZIN, PhD, Volgograd State Medical University

NUOVE STRATEGIE PER IL TRATTAMENTO DELL'EPATITE VIRALE C

QUANDO SI USA PROTEASI E INIBITORI DI POLIMERASI

L'epatite C virale (HCV) è oggi un importante problema biomedico e sociale e occupa un posto dominante tra l'epatite virale. Attualmente ci sono oltre 350 milioni di operatori di HCV nel mondo e nella stragrande maggioranza dei casi la malattia diventa cronica [1]. L'infezione da virus dell'epatite C è caratterizzata dallo sviluppo di malattie secondarie (cirrosi, carcinoma epatocellulare) e sindromi (leucopenia, depressione, ecc.), Che portano a esiti avversi [1, 4, 6].

epatite C

inibitori della terapia antivirale a tre componenti inibitori della polimerasi inibitori della polimerasi Bezinterferonovye terapia antivirale terapia senza interferone-alfa iribavirina

Lo scopo di questa recensione è di esaminare il complesso di entrambi i farmaci "classici" per la terapia antivirale (HTT) e dei farmaci più recentemente registrati che sono ora inclusi nello standard della terapia HCV.

Negli ultimi 40 anni, nel mondo è stata condotta un'intensa ricerca per la terapia etiotropica dell'epatite virale acuta e cronica. In molti paesi del mondo, sono state sviluppate e studiate le droghe volte a sopprimere la replicazione dei virus dell'epatite e la loro eliminazione. Attualmente sono stati proposti diversi gruppi di farmaci antivirali con comprovata efficacia antivirale elevata: interferoni alfa, analoghi nucleosidici ricombinanti e peghilati, inibitori della proteasi e inibitori della polimerasi che agiscono a livello molecolare e forniscono un'inibizione completa della replicazione del virus dell'epatite C [1, 2, 6, 7].

Interferoni (IFN) - un gruppo di glicoproteine ​​con possibilità di attivazione (depressione) di geni cellulari, in conseguenza delle quali vengono sintetizzate proteine ​​che inibiscono la sintesi dell'RNA virale e un effetto immunomodulatore - aumento dell'espressione di antigeni HbA sulle membrane cellulari e aumento dell'attività delle cellule T citotossiche e delle cellule natural killer.

Esistono 3 classi di IFN immunologicamente differenti: IFN-a, IFN-ß, IFN-y. L'IFN naturale comprende IFN linfoblastoide e leucocitaria (IFN-a), sintetizzato, rispettivamente, da monociti stimolati e linfociti B umani, che vengono quindi estratti e purificati, fibroblasti IFN (IFN-ß), ottenuti da una coltura di fibroblasti umani e IFN linfocitario T (IFN-y). L'IFN sintetizzato artificialmente è un sottotipo di IFN-a, ottenuto mediante tecnologia molecolare ricombinante [2, 4].

L'IFN ricombinante "classico" sintetizzato nell'ultimo quarto del XX secolo è diviso in IFN-a-2a (nome commerciale del farmaco: Roferon A; Hoffmann La Roche LTD, Svizzera), IFN-a-2b (Intron A; Merck Co., Inc., USA; Altevir; "Bioprocesso", Russia), IFN-a-2c, nonché linfoblastoide IFN-a-nl (Wellferon; GLaxoSmithKLine, Regno Unito). Tutti questi farmaci vengono generalmente somministrati in piccole dosi - 3.000.000 UI per via sottocutanea 3 volte a settimana per 6 mesi.

I fattori prognostici favorevoli nei pazienti con HCV cronica quando conducono la terapia con IFN sono: breve durata della malattia (meno di 5 anni), età giovane (meno di 45 anni), genotipo HCV - "non il primo" o "non il quarto", IL28B -CC ( citosina-citosina), assenza di segni istologici di cirrosi epatica (stadio di fibrosi F0-F3), bassa aminotransferasi sierica (non più di 3 norme), basso contenuto di ferro nel tessuto epatico (meno di 650 μg / g di massa nativa) e valori normali di ferro sierico (17-22 μmol / l) [1, 3, 4].

Al volgere del millennio, nel 2000, i farmaci coniugati di IFN-un'azione prolungata - PEG-IFN-a (nomi commerciali di farmaci: Pegasys, Hoffmann La Roche LTD, Svizzera; PegIntron; Merck Co., Inc., USA, ecc.). Pegasys è un preparato PEG-IFN-a-2a, combinato con una molecola di polietilenglicole con un peso molecolare totale di 40.000 Da; PegIntron è un preparato PEG-IFN-a-2b, che combina

con una molecola di polietilenglicole con un peso molecolare di 12.000 Da.

La comparsa di PEG-IFN-a ha aumentato significativamente la risposta virologica sostenuta (SVR) nel trattamento dell'epatite virale [1, 2, 6]. La combinazione della molecola IFN-a con la molecola di polietilenglicole ha portato ad un aumento dell'emivita di questi farmaci riducendo la velocità di clearance. Di conseguenza, la durata dell'azione aumenta e le fluttuazioni della concentrazione di PEG-IFN-a nel sangue diminuiscono, il che contribuisce ad aumentare la loro attività antivirale. Un importante vantaggio del moderno PEG-IFN-a IFN-a ricombinante a vita breve è la possibilità del loro uso nella cirrosi epatica [6]. Inoltre, il PEG-IFN-a ha un'antigenicità inferiore, può essere utilizzato in pazienti con malattie cardiache, funzionalità renale compromessa ed emoglobinopatie [1, 6]. Quando si utilizza PEG-IFN-una dose del farmaco viene calcolata in base al peso di ciascun paziente. L'introduzione viene eseguita per via sottocutanea ad una dose media di 1,5 μg / kg di peso corporeo (con un peso del paziente di 70 kg) una volta ogni 7 giorni per 6-12 mesi [1, 2, 4, 6].

Sullo sfondo della terapia, tutti i tipi di IFN-a sono effetti collaterali osservati. La sindrome simil-influenzale (febbre, brividi, mal di testa, mialgia) che si sviluppa durante le prime settimane di trattamento è spesso nota. Inoltre, ci sono leucopenia, trombocitopenia (meno di 70 x 109 / l), debolezza, sviluppo di tireotossicosi, stati depressivi [1, 6].

La ribavirina è utilizzata solo in terapia di associazione con IFN-a e (o) con inibitori della proteasi e della polimerasi, che potenzia notevolmente l'effetto antivirale, specialmente nei pazienti che "non hanno risposto" ai precedenti cicli di HTP e nei pazienti che non hanno potuto ottenere un effetto duraturo. dopo gli OEM passati

La valutazione dell'efficacia della terapia con IFN viene effettuata in accordo con i test per il trattamento dell'epatite virale cronica: eliminazione dei marcatori della fase di replicazione del virus dell'epatite C, cambiamenti morfologici nel tessuto epatico secondo biopsia epatica ed elastografia prima e dopo il trattamento, normalizzazione dei livelli delle transaminasi [1, 4].

Gli analoghi nucleosidici sono un gruppo di agenti che esercitano i loro effetti sul genoma dei virus dell'epatite.

La ribavirina è un analogo della guanosina, che causa l'inibizione della RNA polimerasi virale e l'inibizione indiretta della sintesi proteica. Ha un effetto virostatico su molti virus del DNA e dell'RNA. Una capsula di ribavirina contiene 200 mg di ingrediente attivo. Dose di prepa-

La velocità dipende dal peso del paziente e varia da 800 a 1.200 mg / giorno. Il farmaco viene assunto due volte al giorno per bocca per 12-24-48 settimane. La ribavirina è una droga tossica. Tra i suoi effetti collaterali sono emolisi di eritrociti, vertigini, nausea, depressione. Inoltre, anche la monoterapia a lungo termine con ribavirina non porta all'eliminazione del virus. Pertanto, la ribavirina viene utilizzata solo in terapia di associazione con IFN-a e (o) con inibitori della proteasi e della polimerasi, che potenzia notevolmente l'effetto antivirale, specialmente nei pazienti che non hanno risposto ai precedenti cicli di HTP, nonché nei pazienti che non sono riusciti a raggiungere persistente effetto dopo l'HTP in passato [1, 4, 7]. Fino a poco tempo fa, i regimi di trattamento autorizzati sono stati utilizzati per i pazienti con genotipi "non primi" e "non quarti" di NS ^ infezione sotto forma di combinazione di PEG-IFN-a (o IFN-a ricombinante) in combinazione con ribavirina [1]. Ad esempio, interferone-alfa ricombinante - 3 milioni UI x 3 volte a settimana n / a + ribavirina 800-1.200 mg / die in due dosi divise per via orale per 24 settimane. Dopo il trattamento, il 76% dei pazienti ha manifestato SVR, diminuita attività ALT e ridotto processo infiammatorio-necrotico secondo la biopsia puntura del fegato e secondo l'elastografia epatica [1]. Per il trattamento del 1 ° o 4 ° genotipo di epatite C virale fino a poco tempo fa, la combinazione di PEG-IFN-a PegIntron terapia di combinazione è stata utilizzata come "gold standard" ad una dose di 1,5 mcg / kg s / c 1 volta a settimana in combinazione con ribavirina > 10,6 mg / kg (800-1 200 mg / die) per via orale per 48 settimane o una combinazione di peginterferone alfa-2a + ribavirina allo stesso modo [1, 2]. SVR in pazienti con il 1 ° genotipo di epatite C virale è stata osservata nel 53% [1]. Pertanto, prima dell'uso nella pratica clinica di nuove classi di farmaci antivirali - inibitori della proteasi e inibitori della polimerasi - è il primo, così come il quarto genotipo NS, l'infezione ha peggiorato la prognosi del trattamento [7].

INIBITORI DI PROTEASI E POLIMERASI

Uno studio dettagliato della struttura biologica del virus dell'epatite C ha permesso di isolare un numero di bersagli bersaglio - le proteine ​​coinvolte nei meccanismi di replicazione del virus. Tra queste proteine ​​bersaglio, la proteasi NS3 / NS4A, così come la polimerasi NS5A e NS5B del virus dell'epatite C, erano fondamentali.

Gli inibitori della proteasi NS3 / NS4A sono la base per la terapia etiotropica dell'epatite C virale. La proteasi NS3 / NS4A è necessaria per la replicazione virale durante l'elaborazione post-traslazionale. Gli inibitori della proteasi penetrano nelle cellule infettate dal virus e bloccano l'attività dell'enzima della proteasi virale, impedendo che la proteina virale venga scomposta nei componenti strutturali necessari affinché HCV formi nuove copie.

Gli inibitori della polimerasi influenzano le proteine ​​virali. La proteina NS5A è coinvolta nella replicazione dell'HCV, essendo un componente del complesso di replicazione. La soppressione della sua attività porta alla soppressione

L'attività del virus dell'epatite C. L'enzima NS5B ha una struttura molto simile a tutti i genotipi dell'HCV, rendendolo un bersaglio ideale per la terapia farmacologica. Gli inibitori della polimerasi possono essere suddivisi in due classi: analoghi nucleosidici / nucleotidici e inibitori non nucleosidici.

Lo sviluppo di un sistema di replicazione sottogenica ha permesso la creazione di farmaci ad azione diretta finalizzati al trattamento etiotropico dell'HCV [8].

Uno studio dettagliato della struttura biologica del virus dell'epatite C ha permesso di isolare un numero di bersagli bersaglio - le proteine ​​che partecipano ai meccanismi di replicazione del virus. Tra queste proteine ​​bersaglio, la proteasi chiave era IB3 / IB4A, così come le polimerasi IBL e IBBB del virus dell'epatite C

L'inizio dell'era dei farmaci antivirali diretti, degli inibitori della proteasi e della polimerasi, ha radicalmente cambiato la situazione con i genotipi resistenti alla PVT dell'epatite C virale e l'SVR drasticamente aumentata in questa categoria di pazienti. Già oggi negli Stati Uniti, nell'Unione europea e in diversi paesi della regione del Pacifico sono stati approvati diversi regimi terapeutici altamente efficaci per l'epatite C con inibitori della proteasi e della polimerasi senza interferone e ribavirina. Sostituire i farmaci "schema classico" con nuovi trattamenti ha ridotto il tempo di trattamento, ridotto significativamente il numero di effetti collaterali dell'HTP, consentendo la terapia per pazienti con cirrosi epatica e trapiantati di fegato [7].

La prima generazione di farmaci del gruppo degli inibitori della proteasi è stata registrata nel 2011. Si trattava di boceprevir e telaprevir, anch'essi registrati in Russia.

Boceprevir è un inibitore della proteasi NS3 del virus dell'epatite C. Covalentemente, ma reversibilmente, si lega alla serina attiva ^ er139) proteasi NS3 con l'aiuto del gruppo funzionale alfa-chetoamide, inibendo la replicazione virale nelle cellule ospiti infette da HCV. Boceprevir è usato per trattare il 1 ° genotipo di HCV cronica in combinazione con PEG-IFN-a e ribavirina in pazienti adulti che vengono trattati per la prima volta o in quelli la cui terapia è risultata inefficace, in assenza di scompenso epatico. Regime di trattamento: 4 capsule (800 mg) 3 volte al giorno durante i pasti. La dose giornaliera di boceprevir è di 2.400 mg, cioè 12 capsule da 200 mg ciascuna. Il farmaco è collegato a un doppio HTP alla quinta settimana di trattamento. La durata del trattamento dipende dalla risposta virologica alla settimana 8, 12 e 24 dell'HTP. Se il livello del paziente di HCV RNA alla dodicesima settimana di HTP è maggiore o uguale a 100 IU / ml o viene rilevato alla 24a settimana di HTT, il trattamento deve essere completato [8, 9].

Telaprevir è un inibitore della serina NS3 / 4A proteasi del virus dell'epatite C, che è necessario per la replicazione

virus. E 'usato per trattare il 1 ° genotipo di HCV cronica in pazienti adulti, compresi quelli con cirrosi compensata del fegato, così come quelli che hanno avuto una recidiva o che non hanno risposto a precedenti PVT Regime di trattamento: 6 compresse da 375 mg in 3 dosi. ogni giorno (2 250 mg / giorno). Telaprevir deve essere prescritto in combinazione con PEG-IFN-a e ribavirina durante le prime 12 settimane di terapia. Una volta raggiunto HCV RNA negativo, l'ulteriore terapia con interferoni e ribavirina deve essere proseguita per altre 12 settimane. Con HCV RNA positivo alla 4a e 12a settimana di trattamento, così come la cirrosi epatica, la terapia con interferone e ribavirina continua per altre 36 settimane [10].

La comparsa di "tre terapie" ha permesso di aumentare la frequenza di SVR nei pazienti primari fino al 79%, nei pazienti con risposta zero - fino al 41%, nei pazienti con risposta parziale - fino al 61% e nei pazienti con recidiva - fino all'86%. È estremamente importante notare che la tripla terapia ha permesso in alcuni casi di ridurre la durata del trattamento da 48 a 24 settimane [8-10].

Tuttavia, i farmaci boceprevir e telaprevir non possono essere utilizzati in monoterapia o solo con PEG-IFN-a, o solo con ribavirina. Quando si effettuava una tripla terapia con boceprevir e telaprevir nei pazienti, è stato riscontrato un aumento significativo dell'incidenza di eventi avversi, in particolare anemia, rash, ecc., Che ha causato l'interruzione della PVT o l'aumento dei costi del trattamento con farmaci costosi aggiuntivi (eritropoietina).

Gli svantaggi della tripla terapia dovrebbero essere considerati anche la durata della terapia per almeno 48 settimane in tutti i pazienti con risposta zero e cirrosi epatica, così come in alcuni pazienti con recidiva che non rispondono alla tripla terapia e che il paziente deve assumere un gran numero di compresse al giorno. Oggi, la prima generazione di inibitori della proteasi è stata sostituita nei più recenti standard di trattamento approvati negli Stati Uniti, nell'Unione europea e in Giappone dalla seconda generazione di inibitori della proteasi.

La comparsa della seconda generazione di inibitori della proteasi ha ridotto significativamente il dosaggio del principio attivo, che ha ridotto gli effetti collaterali e l'aumento di SVR.

Il farmaco simeprevir, registrato in Russia, inibisce l'attività proteolitica delle proteasi ricombinanti dei genotipi del virus dell'epatite C 1a e 1b NS3 / 4A. Simeprevir in associazione con PEG-IFN-a e ribavirina viene usato durante le prime 12 settimane di trattamento in pazienti adulti con genotipo 1 dell'HCV con malattia epatica compensata (inclusa cirrosi epatica) che non hanno precedentemente ricevuto un trattamento o in cui il trattamento precedente era inefficace. Simeprevir non può essere usato come monoterapia. Modalità di trattamento: 1 capsula (150 mg) per via orale una volta al giorno con i pasti al giorno per 12 settimane. Precedentemente pazienti non trattati e pazienti con una recidiva nella storia, compresi i pazienti con cirrosi epatica, dopo aver completato una "tre-terapia" di 12 settimane con simeprevir, trattamento con PEG-IFN-a

la ribavirina deve essere continuata per altre 12 settimane (la durata totale dell'HTP è di 24 settimane). Nei pazienti con inefficacia della precedente terapia (mancanza di risposta o risposta parziale), compresi i pazienti con cirrosi epatica, dopo aver completato una "tre-terapia" di 12 settimane con il farmaco simeprevir, PEG-IFN-a e ribavirina sono proseguiti per 36 settimane (durata totale terapia 48 settimane).

La frequenza di "tri-terapia" di SVR con simeprevir in diversi gruppi di pazienti dall'80 al 91% e nel gruppo con cirrosi epatica - dal 60 all'80%.

Gli inibitori della polimerasi includono il farmaco sofosbuvir. Il farmaco è usato per trattare l'HCV cronico come componente del regime di associazione della terapia antivirale nei pazienti adulti, sopprimendo la replicazione dell'HCV. L'inibitore nucleosidico della RNA polimerasi NS5B del virus sofosbuvir dell'epatite C in combinazione con altri farmaci antivirali fa parte dei principali regimi raccomandati in conformità con i protocolli europei e americani per il trattamento dell'HCV, così come i protocolli WHO. Sofosbuvir è usato in associazione con ribavirina se un paziente viene diagnosticato con HCV del 2 ° e 3 ° genotipo, o con ribavirina e PEG-IFN-a, se il paziente soffre di HCV del 1 ° e del 4 ° genotipo. La dose raccomandata è 1 compressa (400 mg) una volta al giorno durante i pasti.

Nei pazienti adulti con HCV con genotipo 1 e 4, che non avevano precedentemente ricevuto alcun HTP, il tasso di cura di "tri-terapia" con l'inclusione del farmaco sofosbu-vir era del 90%.

Per il genotipo 5 o 6 dell'HCV, la combinazione di sofosbuvir + PEG-IFN-a + ribavirina viene utilizzata per più di 12 settimane. Lo schema è valido per i pazienti con infezione alle articolazioni di epatite C e HIV. La durata della terapia può essere aumentata fino a 24 settimane, specialmente in pazienti con uno o più fattori di rischio - fibrosi epatica progressiva, carica virale iniziale elevata, pelle nera, mancanza di risposta al PVT in passato con ribavirina e IFN-a.

La comparsa di "tre terapie" ha permesso di aumentare la frequenza di SVR nei pazienti primari fino al 79%, nei pazienti con risposta zero - fino al 41%, nei pazienti con risposta parziale - fino al 61% e nei pazienti con recidiva - fino all'86%. È estremamente importante notare che la tripla terapia ha permesso in alcuni casi di ridurre la durata del trattamento da 48 a 24 settimane.

Tuttavia, per ottenere un trattamento efficace senza interferone sulla base di sofosbuvir, è necessario aggiungere ad esso l'inibitore della proteasi NS5A (Ledipasvir o DacLatasvir) [7, 11, 12].

La preparazione combinata contenente l'inibitore della polimerasi NS5B sofosbuvir (400 mg) e l'inibitore NS5A ledipasvir (90 mg) è la prima preparazione combinata al mondo per il trattamento del 1 ° genotipo

HCV cronica senza interferone pegilato e ribavirina, che include l'inibitore della polimerasi NS5A ledipasvir alla dose di 90 mg e l'inibitore della nucleoside polyperase NS5B sofosbuvir alla dose di 400 mg. L'aggiunta di un inibitore della polimerasi NS5A, Ledipasvir, alla combinazione di sofosbuvir, ha reso possibile combattere efficacemente anche i ceppi del virus dell'epatite C con ridotta sensibilità a sofosbuvir. Prendendo questo farmaco: una volta al giorno all'interno, indipendentemente dal pasto per 12 settimane. Questa combinazione consente ai pazienti con 1o genotipo HCV, che non hanno precedentemente tentato la terapia, di ottenere SVR nel 96% dei casi. L'aggiunta di ribavirina alla terapia non ha influito sull'aumento del tasso di risposta al trattamento, ma ha aumentato gli effetti collaterali (studi clinici ION, n = 1 518). Nei gruppi in cui veniva utilizzata la ribavirina, gli effetti indesiderati più frequenti erano affaticamento, mal di testa, nausea e insonnia. L'anemia, che è un effetto indesiderato comune associato a ribavirina, è stata riportata nello 0,5% dei pazienti in gruppi senza ribavirina, rispetto al 9,2% dei pazienti in gruppi con ribavirina. I risultati degli studi ION mostrano che questo semplice, sicuro e breve ciclo di terapia antivirale con un regime monodose di sofosbuvir / ledipasvir può fornire un'elevata efficacia di trattamento tra i pazienti con genotipo 1 dell'HCV, eliminando la necessità di utilizzare sia interferone che ribavirina [11, 12 ].

Daclatasvir è un inibitore della polimerasi della proteina virale NS5A che viene utilizzato nella replicazione del virus dell'epatite C all'interno degli epatociti e, quindi, impedisce al virus di entrare nelle cellule del sangue infette dal fegato. Daclatasvir è indicato per il trattamento dell'epatite C (genotipi virali 1, 2, 3 e 4) in associazione con altri farmaci. Attualmente, daclatasvir è usato insieme al farmaco sofosbuvir, con il farmaco asunaprevir e con i farmaci PEG-IFN-a + ribavirina.

Il farmaco ha lo stesso effetto antivirale pronunciato sia nel genotipo 1 dell'HCV sia nel genotipo 4 dell'HCV. 12 settimane dopo i pazienti con il 1 o 4 genotipo HCV senza cirrosi, per i quali la terapia con daclatasvir era primaria, sono stati trattati, Il 90% di loro ha SVR. Tra i pazienti che avevano precedentemente ricevuto un trattamento per l'epatite C PEG-IFN-a e ribavirina (e non avevano ricevuto SVR prima), 12 settimane dopo la terapia, l'SVR è stata rilevata nell'82% dei casi. Nei pazienti con genotipo HCV 1, 3 o 4 e cirrosi concomitante o già sottoposti a HTP non riuscita, il trattamento con daclatasvir è raccomandato per 24 settimane.

Daclatasvir viene applicato una compressa al giorno per via orale in una dose prescritta di 30 o 60 mg. Il farmaco deve essere sempre usato in combinazione con altri farmaci. Il corso del trattamento dura da 12 a 24 settimane.

Nel 2015, il Giappone ha approvato una nuova terapia di combinazione senza l'uso di PEG-IFN-a e riba

VIRINA, destinato al trattamento di pazienti con genotipo HCV 1. Consiste di farmaci daclatas-vir e asunaprevir - un inibitore della proteasi NS3 della società BristoL-Myers Squibb. In base ai risultati degli studi clinici, l'87,7% dei pazienti con genotipo 1 dell'HCV che non aveva precedentemente sofferto di PVT, alla 24 a settimana di trattamento, ha ottenuto SVR. Tra quei pazienti che avevano precedentemente ricevuto PEG-IFN-a e ribavirina, questo trattamento era inefficace o i pazienti presentavano un'intolleranza ai farmaci. SVR è stato registrato nell'82% dei casi. Questa terapia senza interferone con daclatasvir e asunaprevir è adatta anche a pazienti con cirrosi epatica compensata.

Oggi, la prima generazione di inibitori della proteasi è stata sostituita dalla nuova generazione di inibitori della proteasi nei più recenti standard di trattamento approvati negli Stati Uniti, nell'Unione europea e in Giappone. Ciò ha permesso di ridurre significativamente il dosaggio del principio attivo, che ha ridotto gli effetti collaterali e aumentato l'SVR

La combinazione di ombitasvir / paritaprevir / riton-vir e dasabuvir fabbricato da AbbVie è anche registrata e approvata negli Stati Uniti e nell'UE. Questo è un regime di trattamento completamente orale che non richiede l'uso di interferoni. Questa combinazione è intesa per il trattamento del genotipo C dell'epatite C, compreso nei pazienti con cirrosi epatica compensata, in pazienti sottoposti a terapia sostitutiva, in pazienti con infezione combinata da HCV / HIV-1 e nei pazienti

le formiche che hanno avuto un trapianto di fegato. Inoltre, questo farmaco combinato è approvato per l'uso in associazione con ribavirina in pazienti con genotipo 4. La combinazione contiene tre nuovi farmaci antivirali - ombitasvir, inibitore NS5A (25 mg), parite-previr, inibitore della proteasi NS3 / 4A (150 mg), amplificato 100 mg di ritonavir (in una compressa) per il ricevimento una volta al giorno e anche dasabuvir, inibitore non nucleosidico della polimerasi NS5B (250 mg) per il ricevimento due volte al giorno senza ribavirina o con ribavirina.

Ad oggi, un'altra combinazione altamente efficace di preparati MK-2 senza l'uso di interferone e ribavirina prodotti da Merck è stata approvata ed è stata registrata. Co., USA Si chiama "la svolta nella terapia" dei 1 ° e 4 ° genotipo di HCV. La terapia di combinazione "a singola cellula" per HCV, incluso l'inibitore della proteasi NS3 / 4A, grazoprev-el / elbasvir alla dose di 100 mg, insieme con l'inibitore della polimerasi NS5A 50 mg una volta al giorno, in pazienti che non avevano precedentemente ricevuto un EST di pazienti con HCV cronica 1, 4 ° genotipo e sesto genotipo senza cirrosi o con cirrosi, così come con cronico HCV 1 ° genotipo in pazienti con insufficienza renale in fase terminale in emodialisi, hanno dimostrato più del 90% di efficacia in SVR dopo 12 settimane di trattamento [13-16]. È interessante notare che i pazienti con 1 ° e 4 ° genotipo HCV che hanno ricevuto solo una pillola Grazo-Previr / Elbasvir, hanno raggiunto SVR dopo 12 settimane di trattamento nel 98% dei casi. In un altro gruppo di pazienti, in cui la ribavirina è stata utilizzata anche nel regime di terapia con grazoprevir / elbasvir, l'SVR dopo 12 settimane di trattamento è stato raggiunto solo nel 93% dei casi [14-17].

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