L'infiammazione infettiva del fegato, che si è sviluppata a causa del virus dell'epatite C, ha caratteristiche peculiari rispetto ad altri tipi di agenti patogeni. La scelta di una terapia adeguata dipende da molti fattori: lo stadio dell'epatite C, l'intensità e la gravità della forma, la condizione del paziente, il genotipo del virus. Ogni stadio dello sviluppo dell'infezione è accompagnato da segni caratteristici che riflettono il quadro clinico della patologia.
Modi di infezione
Le fonti di infezione sono portatrici del virus attivo dell'HCV. Il fattore più pericoloso è il sangue infetto del paziente, che può entrare nel corpo attraverso la pelle danneggiata o la membrana mucosa.
I modi di trasmissione e sviluppo della malattia possono essere:
- Uso di strumenti medici dopo un paziente infetto.
- Esecuzione di tatuaggi con attrezzature infette, piercing, agopuntura.
- Trasfusione di sangue
- Infezione del bambino dalla madre durante il parto.
- Sesso con un portatore del virus attivo.
Il rischio di infezione durante il rapporto aumenta più volte in presenza di danni alla mucosa e alla pelle. Il metodo più comune di infezione è attraverso un ago per iniezione. Goccioline trasportate dall'aria o toccate, l'agente infettivo non viene trasmesso.
Fasi di sviluppo
Dopo che un agente virale entra nel corpo umano, inizia a svilupparsi l'epatite C. Una malattia infettiva attraversa 4 periodi di sviluppo:
- incubazione
- Preicteric.
- Jaundiced.
- Recovery.
Le fasi della formazione di processi patologici hanno segni e sintomi clinici diversi, che possono differire in ogni caso individuale.
Periodo di incubazione
Dal momento in cui il virus dell'HCV entra nel corpo fino a quando non vengono rilevati i sintomi clinici, si verifica lo stadio di incubazione dell'infezione. L'agente infettivo viene trasportato dal flusso sanguigno in tutto il corpo, fissando principalmente sul fegato. È accertato che l'infezione può interessare la milza, i linfonodi, la pelle, il sistema nervoso centrale, il pancreas.
Molto spesso, lo stadio di incubazione è asintomatico, specialmente se la persona infetta ha un'immunità sana. Rilevano un'infezione del virus per caso, ad esempio, durante gli esami prima dell'operazione o dopo aver superato un esame medico obbligatorio.
La tempistica dello stadio 1 dell'infezione da HCV non ha un quadro rigido, il virus infettivo può diffondersi in tutto il corpo e moltiplicarsi in esso da 2 settimane a 6-7 mesi. Dipende dal sistema immunitario umano, dal suo stile di vita e dalle condizioni esterne, dalla dieta. In media, la prima fase della patologia è di 2 mesi.
La durata può dipendere dai seguenti fattori:
- La presenza di malattie che distruggono il sistema immunitario (cancro, HIV, malattie autoimmuni, ecc.)
- L'uso di sostanze tossiche che influenzano negativamente il lavoro del fegato nella fase di incubazione.
- La predominanza di cibo pesante e cibo spazzatura.
- Costante stress fisico ed emotivo.
- Età.
Durante l'incubazione di un'infezione, durante il test per gli anticorpi anti-HCV, si ottengono spesso risultati falsi positivi. Il più sensibile al virus sarà il metodo PCR, è in grado di rilevare la malattia nelle primissime fasi. Nella fase della diffusione di un agente infettivo in tutto il corpo, i possibili segni di patologia possono essere:
- Dolore muscolare
- La rapida insorgenza della fatica.
- Diminuzione dell'appetito
- Disturbi digestivi.
- Nervosismo e depressione
Stadio secondario o pre-terziario
Dopo la fine del periodo di incubazione, lo sviluppo dell'infezione da HCV inizia gradualmente a manifestarsi. I sintomi non sono esplicitamente espressi e sono associati principalmente a disturbi digestivi. La fase iniziale dell'epatite C si forma in media fino a 2 settimane e può essere accompagnata dai seguenti sintomi:
- Prestazioni ridotte.
- Il paziente sente nausea e amarezza in bocca.
- A volte si verifica vomito.
- Diminuisce l'appetito.
- Sente dolore nel lato destro.
- Prestazioni ridotte, c'è una debolezza costante.
- Un terzo di quelli infetti ha la febbre nei valori subfebrilari (37,1-38 gradi).
Fase terza o itterica
L'aspetto della fase 3 diventa evidente a causa della colorazione della pelle degli occhi e della pelle di colore giallo, la cui intensità può essere diversa. La durata dell'intossicazione del corpo può durare uno, massimo tre settimane. Nei casi più gravi, l'ittero può richiedere fino a 3 mesi.
Due giorni dopo la sua comparsa, vengono registrate le macchie delle urine nel colore marrone e le feci alleggerite. Quando si esegue il test nel sangue c'è un aumento significativo della bilirubina. Questo periodo di epatite è caratterizzato da segni:
- Completa mancanza di appetito
- Vomito.
- Grave dolore nell'ipocondrio destro e nella zona dello stomaco.
- Non c'è solo un aumento del fegato, ma anche della milza (nel 30% dei casi).
- Grave prurito della pelle.
Dopo la fine della fase itterica, il paziente si sente normale. A poco a poco, le dimensioni del tessuto epatico e della milza, il colore delle urine e delle feci tornano alla normalità. La formazione della patologia non è sempre accompagnata da disturbi colestatici. L'epatite C può manifestarsi in forma anterterica con segni di decorso acuto della malattia.
Quarto stadio o reconvalescente
Dopo lo sviluppo dell'infezione, la fine del periodo itterico o asintomatico, inizia l'ultimo stadio di recupero dell'epatite C. La fase di recupero è la più lunga, la sua lunghezza dipende dall'immunità dell'organismo, dal trattamento effettuato e dalla qualità della dieta.
Con le fasi dell'epatite C 4, il paziente può manifestare i seguenti effetti avversi:
- Disfunzione della cistifellea e del tratto gastrointestinale.
- Pancreatite.
- Funzione renale compromessa (comparsa di sangue e proteine nelle urine).
- Disturbo del sistema nervoso centrale
Secondo le statistiche, in alcuni casi, la malattia può peggiorare (fino al 10% dei pazienti osservati). La condizione è accompagnata da un'eccessiva formazione di bilirubina nel sangue, dal verificarsi di ittero e alterata funzione digestiva. La situazione di un paziente infetto è aggravata dalla sua incapacità di seguire il regime alimentare e le prescrizioni del medico.
Nel corso normale del periodo di reconvalescenza, c'è un miglioramento graduale, il corpo viene liberato dall'agente patogeno. Il fegato viene gradualmente riempito con cellule sane, il suo tessuto viene ripristinato. Dopo la fine della fase acuta non è grave, con un trattamento di qualità in conformità con tutti i requisiti, dopo 3 mesi vi è un recupero clinico.
Malattia nella fase acuta
La malattia in forma acuta nel 25% dei casi finisce in completo recupero. Nel resto degli infetti, la patologia diventa cronica con l'ulteriore formazione di cirrosi o oncologia. Nella fase acuta, i tipi anterteri di patologia moderata sono più comuni. I sintomi nella fase acuta appaiono lentamente, i segni più probabili sono:
- La temperatura corporea si eleva fino a 39 gradi.
- Diminuisce l'appetito.
- C'è nausea, a volte vomito.
- Ottiene l'urina scura.
- Discreta le masse fecali.
- Muscoli e articolazioni doloranti
Alcolismo, droghe e cattiva alimentazione accelerano l'esito avverso, indipendentemente dalla forma di infezione da HCV. Con una significativa diminuzione dell'immunità, nella fase acuta, è probabile che un altro tipo di infezione si unisca alla lesione virale - infezione da HBV.
Malattia di fase cronica
Nell'infezione da HCV, il processo infiammatorio diventa più spesso cronico. I segni clinici si sviluppano dopo l'ultimo stadio di sviluppo, indipendentemente dalla forma di epatite virale (itterica o asintomatica).
Il tipo cronico di patologia si manifesta principalmente nei fenomeni astenico-vegetativi:
- Debolezza inspiegabile
- Stanchezza cronica.
- Umore diminuito.
- Diminuzione dell'appetito
- Eruzioni cutanee
- Dolore alle articolazioni e alla testa.
La sindrome dispeptica è lieve. La nausea e una sensazione di pesantezza nella parte destra dopo la presenza di cibi pesanti e grassi, la disbiosi lieve è registrata. All'esame si può registrare un ingrandimento del fegato e nel 35% dei casi un ingrossamento della milza. Usando gli ultrasuoni, uno specialista osserva il processo di cambiamento diffuso: la granularità del tessuto epatico e l'ispessimento della capsula del glisson.
Periodi ripetuti di esacerbazioni aumentano il rischio di cirrosi virale. Nei pazienti con tipi leggeri e moderatamente gravi della malattia, la fibrosi è in genere minima. Nel processo di miglioramento del processo infiammatorio, si sviluppano numerose necrosi del tessuto epatico, che aggravano la malattia e accelera lo sviluppo della cirrosi manifesta o del cancro.
Caratteristiche del trattamento a seconda del palco
La terapia per l'infezione da HCV viene selezionata da un medico in accordo con la gravità, la forma della malattia e il genotipo del virus.
Nella manifestazione acuta della patologia, oltre ai farmaci antivirali, vengono prese misure per la disintossicazione orale. In caso di una forte sindrome del dolore, sono prescritti antispastici e preparati enzimatici. Se necessario, utilizzare interferoni e immunomodulatori.
Quando viene potenziata l'ittero, vengono iniettate soluzioni di glucosio-elettrolita, preparazioni di polivinilpirrolidone per via endovenosa, vengono utilizzati enterosorbenti. Nei casi più gravi, i farmaci vengono utilizzati da un numero di glucocorticoidi. Fino ad ora, la procedura di plasmaferesi rimane il metodo più efficace per disintossicare il corpo.
Il trattamento di una forma cronica di infezione da HCV dipende dalle caratteristiche dei sintomi clinici e dalle malattie associate di altri organi e sistemi. L'uso di a-interferoni (Interal, Reaferon, Realdiron) è incluso nel primissimo e principale gruppo di farmaci. Con l'aiuto di questi farmaci sopprimono la moltiplicazione del virus e stimolano il sistema immunitario del paziente.
Il secondo gruppo di farmaci usati nella malattia cronica include inibitori della trascrittasi inversa. Le sostanze bloccano l'associazione del DNA virale. (Arviron, Ribavirin, Devirs).
La terza serie di farmaci include l'uso di interferonogenov (Galavit, Tsikloferon, ecc.). Per una maggiore efficienza, i farmaci usati sono combinati. Nel periodo di gravidanza, la terapia specifica non viene eseguita.
Per aumentare il metabolismo metabolico nel fegato, vengono anche prese le vitamine del gruppo B, gli acidi folico e nicotinico. L'uso di idrolizzato di fegato, epatoprotettori vegetali, fosfolipidi essenziali è raccomandato per il recupero.
Nella fase di remissione, il trattamento sanatorio-resort viene mostrato nei luoghi in cui si trova la posizione naturale delle acque minerali curative. Questo stadio è caratterizzato dall'assoluta assenza di sintomi clinici della malattia, il contenuto di alanina aminotransferasi nel sangue non deve superare la norma.
Per tutte le forme della malattia richiede l'osservanza di una dieta speciale, l'esclusione dello stress fisico ed emotivo. Per le manifestazioni acute e gravi, è necessario seguire una dieta - tabella numero 5a, con patologia cronica e non grave - tabella numero 5.
conclusione
Il trattamento della patologia deve essere effettuato in qualsiasi stadio della malattia. I risultati dipendono da fattori immunosoppressivi. Questi includono: fasi di epatite C, obesità, tossicodipendenza, alta concentrazione del virus nel sangue, prolungata permanenza del paziente con il virus nel sangue, possibilità di reinfezione dal partner sessuale, concomitanti disordini autoimmuni. La presenza di fenomeni negativi aggrava notevolmente la posizione del paziente.
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L'epatite C è un killer silenzioso: sintomi e trattamento. Medicina moderna
L'ultimo stadio dell'epatite C
Dopo l'infezione con il virus dell'epatite C, potrebbero essere necessarie 2 settimane prima che il virus si manifesti. Esistono diversi gradi di epatite C, o come vengono chiamati, gli stadi dell'epatite C:
periodo acuto;
fase cronica;
la malattia è nella fase acuta;
fase di epatite cronica C: fibrosi, cirrosi, cancro, il grado di severità dell'epatite con in ogni periodo dipende dalle caratteristiche delle malattie legate organismo, malattie legate, l'uso o non uso di farmaci e che.
Il primo stadio di una malattia come l'epatite C è un'infezione acuta. Si verifica nel periodo di 2-12 settimane dopo l'infezione. I sintomi durante questo periodo potrebbero non ricordare affatto il fegato, la malattia è mascherata da una varietà di malattie. La presenza del giallo, che non è sempre il caso, rende possibile sospettare immediatamente l'epatite. Un segno specifico è dolore nell'ipocondrio destro.
Il venti per cento dei pazienti con il corpo riescono a liberarsi in modo indipendente e permanente del virus e a guarire. L'80% della malattia diventa cronica.
Nel corso della vita, la malattia distrugge il corpo, il fegato, altri organi e sistemi e una persona può vivere una vita relativamente normale.
Nel 25 percento delle persone, l'epatite C porta a gravi complicanze e talvolta può essere rilevata nell'ultima fase della malattia.
Il tessuto epatico viene sostituito dal tessuto connettivo e, di conseguenza, il fegato smette di svolgere le sue funzioni, rimuove le tossine e il corpo viene avvelenato. Gli scienziati hanno dimostrato che non è solo il fegato ad essere colpito, quasi tutti gli organi sono colpiti: il cuore, i vasi, gli organi riproduttivi, i sistemi digestivo e urinario. Nell'ultimo stadio si sviluppa epatocarcinoma e si provoca il cancro di altri organi, inclusi gola, collo e testa.
Le persone con cirrosi scompensata sviluppano le vene varicose, il liquido si accumula nello stomaco, si sviluppa l'ascite, si può verificare emorragia interna e possono svilupparsi condizioni che minacciano la vita.
Per ogni persona, la malattia procede individualmente.
Il cancro del fegato non si sviluppa in ogni caso, di solito si manifesta circa 25-30 anni dopo l'infezione. Ma come qualsiasi altra malattia, l'epatite C è meglio individuata e trattata in una fase precoce, dà la possibilità di sconfiggerla anche molto prima che si verifichino complicanze gravi.
Epatite C - in una fase iniziale di sviluppo
L'epatite in una fase iniziale di sviluppo può non dare sintomi o apparire acutamente.
Lo stadio iniziale dell'epatite C è la fase acuta che inizia dopo il periodo di incubazione durante il quale il virus si è moltiplicato e ha infettato cellule epatiche sane. La forma può essere itterica e anicterica. Non dovresti perdere questi segni come debolezza, affaticamento, affaticamento veloce. può essere febbre, febbre fino a 3 gradi, dolore sotto il bordo a destra, prurito, ingiallimento della sclera e della pelle. Digestione, appetito sono disturbati, dolori articolari e muscolari, febbre e sudorazione, si avvertono diarrea. Dopo questo periodo, l'epatite C entra nella fase successiva dello sviluppo.
Epatite C nell'ultima fase
L'ultima fase dell'epatite C è caratterizzata da perdita di appetito, vomito, depressione, gonfiore. La fase cronica può essere asintomatica, ma con l'epatite nella fase acuta dà gravi sintomi: diarrea, dolore sotto la costola destra, può apparire segni completamente non-specifici: sanguinamento interno, ascite, varici, mal di testa, a volte le condizioni possono essere pericolose per la vita.
Le complicanze epatiche aumentano, la cirrosi si sviluppa. Ha 4 gradi di sviluppo, è un processo irreversibile che porta al fallimento del fegato e alla morte.
Trattamento precoce dell'epatite C
Sapendo come si sviluppano le fasi dell'epatite C e come viene effettuato il trattamento, le persone pensanti preferiranno essere trattate il prima possibile. Le moderne tecniche consentono di sconfiggere completamente il virus, il trattamento dell'epatite nelle fasi iniziali consente di sbarazzarsi del virus e non avere problemi con il fegato. Il trattamento di questa malattia consiste nella distruzione del virus, la terapia con farmaci antivirali di ultima generazione dà un effetto quasi al cento per cento con qualsiasi genotipo e qualsiasi carica virale, anche con la cirrosi. Ma se la cirrosi si è già sviluppata, il virus può essere sconfitto, ma la cirrosi ti farà conoscere te stesso, il fegato dovrà essere mantenuto per tutta la vita.
Pertanto, è meglio iniziare la terapia nella fase iniziale dell'epatite C, il trattamento...
Torna alle domande
Epatite virale C. Con queste parole sulla stampa, in televisione e nella vita di tutti i giorni, ci sono così tante paure mortali che la persona che ha ascoltato la diagnosi per la prima volta dal medico cade in stato pre-comatoso.
Quindi, quanto dobbiamo vivere dopo la diagnosi?
Risponderemo subito che la stragrande maggioranza dei casi è abbastanza. Le persone con epatite C vivono senza problemi per molto tempo. E se muoiono, muoiono per altre malattie o per alcuni eventi tragici (incidenti, feriti, disastri naturali, ecc.)
Il virus dell'epatite C, da solo, non uccide una persona. Il virus dell'epatite C contribuisce allo sviluppo di vari processi patologici. Prima di tutto - nel fegato, ma sono possibili conseguenze patologiche al di fuori del fegato.
Nella maggior parte dei casi, il pericolo principale deriva dallo sviluppo (dovuto alla presenza del virus dell'epatite C) - fibrosi epatica. Quanto velocemente sta succedendo? Quanto è veloce il fegato? A chi minaccia questo in primo luogo?... Per ottenere risposte a queste domande, si consiglia di leggere il seguente articolo:
Autori: Thierry Poynard, Vlad Ratziu, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Moussalli
Progressione naturale della fibrosi nell'epatite C
La principale conseguenza epatologica dell'infezione da epatite C è la progressione verso la cirrosi con le sue potenziali complicanze: sanguinamento, insufficienza epatica, carcinoma epatico primario. L'attuale comprensione dell'infezione da HCV è stata sviluppata utilizzando il concetto di progressione della fibrosi (Figura 1 e Figura 2).
Fig.1 Sistema di valutazione della fibrosi METAVIR.
F0 - fegato normale (senza fibrosi),
F1 - fibrosi portale,
F2 - una piccola quantità di setti,
Fig.2. Modello di progressione della fibrosi, dall'infezione allo sviluppo di complicanze.
Le cifre chiave attese per la progressione naturale dell'HCV dalla letteratura e dal nostro database sono:
Il tempo medio dal momento dell'infezione (F0) alla cirrosi (F4) è di 30 anni. Mortalità con cirrosi - 50% in 10 anni. La probabilità di transizione da cirrosi semplice a ciascuna delle sue complicanze è del 3% all'anno.
La fibrosi è una conseguenza dannosa dell'infiammazione cronica. È caratterizzato dallo spostamento del componente della matrice extracellulare, che porta a una distorsione dell'architettura epatica con deterioramento della microcircolazione e funzioni delle cellule epatiche.
Sta diventando sempre più stabilito che l'HCV può influenzare direttamente la progressione della fibrosi epatica. Recenti prove sperimentali interessanti suggeriscono che la proteina centrale dell'HCV agisca sulle cellule stellate epatiche, aumentando la proliferazione, la produzione di citochine fibrogenetiche e aumentando la secrezione di collagene di tipo 1.
Inoltre, le proteine non strutturali dell'HCV contribuiscono alla reazione infiammatoria locale, causando la sintesi di chemochine ottenute da cellule a forma di stella e aumentando la produzione di molecole aderenti coinvolte nel reintegro di cellule infiammatorie.
L'infezione da HCV è solitamente letale solo quando porta alla cirrosi, l'ultimo stadio di fibrosi. Pertanto, la valutazione della progressione della fibrosi è un importante punto di partenza per valutare la vulnerabilità di un particolare paziente e per valutare l'impatto del trattamento sul decorso naturale dell'epatite.
Le fasi di fibrosi e la gradazione dell'attività necroinfiammatoria
L'attività e la fibrosi sono le due principali caratteristiche istologiche dell'epatite cronica C, che sono incluse nelle varie classificazioni proposte. Uno dei numerosi sistemi collaudati utilizzati per valutarli è il sistema METAVIR. Questo sistema valuta il danno istologico nell'epatite C cronica usando due valutazioni separate - una per l'attività necroinfiammatoria (A) e l'altra per lo stadio di fibrosi (F) (Figura 3). Queste stime sono definite come segue.
Per lo stadio di fibrosi (F):
Fibrosi portale F1 senza setti
Fibrosi a portale F2 con setti rari
Quantità F3 significativa di setti senza cirrosi
Gradazione di attività (A):
A0 - nessuna attività istologica
A3- alta attività
Il grado di attività è stimato integralmente dall'intensità della necrosi periportale e della necrosi lobulare, come descritto in un semplice algoritmo. La variazione dei risultati di un ricercatore e diversi ricercatori del metodo di valutazione METAVIR è inferiore a quella del metodo Knodell ampiamente utilizzato. Per il sistema METAVIR, c'è una quasi perfetta corrispondenza tra gli istopatologi.
Il sistema di classificazione Knodell ha una scala non lineare. Non ha lo stadio 2 per la fibrosi (range 0-4) e un range di attività da 0 a 18, ottenuto sommando le stime di infiammazione periportale, intralobulare e portale. L'indice di attività istologica modificata (HAI) è più dettagliato, con quattro diverse valutazioni continue, modificate da una gradazione del grado di fibrosi con 6 stadi.
L'attività dell'epatite, che valuta la necrosi, non è un buon predittore della progressione della fibrosi. Infatti, solo la fibrosi è il miglior marker di fibrogenesi. La fibrosi e il grado di infiammazione sono correlati, ma un terzo dei pazienti presenta una discrepanza. I medici non dovrebbero assumere "attività significative" come marker surrogato per "malattia significativa". Segni clinici di necrosi estesa e infiammazione, ad es. grave epatite acuta e fulminante è, in definitiva, molto raro rispetto all'epatite B. Anche nei pazienti immunocompromessi, i casi acuti di epatite C sono molto rari.
Dinamica della progressione della fibrosi
Lo stadio di fibrosi determina la vulnerabilità del paziente e predice la progressione verso la cirrosi. (foto 3)
Fig. 3. La progressione della fibrosi epatica in pazienti con epatite cronica C. Utilizzando il tasso medio di progressione della fibrosi, il tempo medio previsto per la cirrosi è di 30 anni (tasso di sviluppo intermedio); Il 33% dei pazienti ha un tempo previsto per la cirrosi di 50 anni, se si verifica (fibrosi lenta).
Esiste una forte correlazione dello stadio di fibrosi, quasi lineare, con l'età al momento della biopsia e la durata della presenza dell'infezione da HCV. Questa correlazione non è stata osservata in relazione al grado di attività dell'epatite.
A causa dell'informatività della fase di fibrosi, è interessante per il medico valutare il tasso di progressione della fibrosi.
La distribuzione dei tassi di progressione della fibrosi suggerisce la presenza di almeno tre gruppi:
gruppo di rapido sviluppo della fibrosi (fibrosidi rapidi), il tasso medio di fibrosi (intermedio) e lento sviluppo della fibrosi (fibrosidi lenti).
Pertanto, il valore del tasso medio di progressione della fibrosi per anno (stadio alla prima biopsia / durata dell'infezione) non significa che la progressione verso la cirrosi si verifichi in tutto ed è inevitabile.
Utilizzando il tasso medio di progressione della fibrosi nei pazienti non trattati, il tempo medio previsto per la progressione verso la cirrosi è di 30 anni.
Il 33% dei pazienti (ogni terzo) ha un tempo medio previsto di progressione della cirrosi inferiore a 20 anni.
Nel 31% dei pazienti, la progressione verso la cirrosi richiederà più di 50 anni (se mai accade).
Limitazioni su qualsiasi valutazione della fibrosi includono
la difficoltà di ottenere biopsie epatiche accoppiate, la necessità che un gran numero di pazienti raggiunga il significato statistico, la variabilità (variabilità) dei campioni prelevati durante la biopsia.
Poiché il tempo tra due biopsie è relativamente breve (di solito 12-24 mesi), gli eventi (transizioni di fibrosi da uno stadio all'altro) raramente si verificano durante questo periodo. Pertanto, confrontando i tassi di progressione della fibrosi è necessario un materiale bioptico di grandi dimensioni in modo da poter osservare i cambiamenti.
La pendenza della progressione della fibrosi è difficile da stimare in assenza di un ampio database con i risultati di diverse biopsie. Pertanto, la pendenza effettiva della curva è attualmente sconosciuta e, anche se esiste una relazione lineare tra lo stadio, l'età al momento della biopsia e la durata dell'infezione, sono anche possibili altri modelli.
Su un ampio database, abbiamo confermato che la progressione della fibrosi dipende principalmente dall'età e dalla durata della presenza di infezione, con quattro diversi periodi di progressione molto lenta, lenta, intermedia e veloce.
Inoltre, la biopsia epatica ha dei limiti nella valutazione della fibrosi epatica. Sebbene sia il gold standard per la valutazione della fibrosi, le sue capacità sono limitate a causa delle irregolarità (variabilità) dei campioni prelevati durante la biopsia. Studi futuri che utilizzano marcatori biochimici non invasivi (come, ad esempio, FibroTest) dovrebbero migliorare la modellizzazione della progressione della fibrosi.
Fattori associati alla progressione della fibrosi
I fattori associati e non associati alla progressione della fibrosi sono riassunti nella Tabella 1.
Tabella 1. Fattori associati e non correlati alla progressione della cirrosi
Fattori significativi associati al tasso di progressione della fibrosi:
durata della presenza di infezione da HCV, età, sesso maschile, consumo alcolico significativo (> 50 grammi al giorno), coinfezione da HIV, basso numero di CD4, stadio di necrosi.
La progressione dell'infezione da HCV alla cirrosi dipende dall'età, che si esprime a seconda della durata dell'infezione, dell'età al momento dell'infezione o dell'età al momento dell'ultima biopsia.
Condizioni metaboliche come obesità, steatosi e diabete sono cofattori indipendenti di fibrogenesi.
età
Il ruolo dell'invecchiamento nella progressione della fibrosi può essere associato a una maggiore vulnerabilità ai fattori ambientali, allo stress ossidativo, alla riduzione del flusso sanguigno, alla capacità mitocondriale e all'immunità.
Il significato dell'effetto dell'età sulla progressione della fibrosi è così grande che la modellazione delle qualità epidemiche dell'HCV è impossibile senza tenerne conto (Tabella 2).
Tabella 2. Analisi del rischio proporzionale multivariata dei fattori di rischio, modello di regressione per ogni stadio di fibrosi per 20 anni dopo l'infezione da HCV, 2313 persone
La probabilità stimata di progressione per anno per gli uomini di età compresa tra 61 e 70 anni è 300 volte maggiore rispetto agli uomini di età compresa tra 21 e 40 anni (Figura 4).
L'età del fegato trapiantato è anche associata ad un più alto tasso di progressione della fibrosi.
Figura 4. La probabilità di progressione verso la cirrosi (F4), a seconda dell'età al momento dell'infezione. Modellato su 2213 pazienti con una durata nota dell'infezione.
Genere maschile
Il sesso maschile è associato a un tasso di progressione della fibrosi 10 volte maggiore rispetto alle donne, indipendentemente dall'età. Estrogeni controllano la fibrogenesi in condizioni sperimentali. Gli estrogeni bloccano la proliferazione delle cellule a forma di stella nella coltura primaria. Gli estrogeni possono alterare il rilascio di fattori di crescita trasformanti e altri mediatori solubili.
Recentemente abbiamo osservato che quando venivano presi in considerazione i fattori metabolici, l'associazione tra il sesso maschile e la fibrosi diminuiva.
alcool
Il ruolo del consumo di alcol nella progressione della fibrosi è stabilito per dosi> 40 o 50 grammi al giorno. Per dosi più piccole, i risultati divergono, studi preliminari hanno dimostrato anche l'effetto protettivo di dosi molto piccole. Il consumo di alcol è difficile da calcolare e le conclusioni devono essere accurate.
Tuttavia, da questi studi sembra che l'effetto dell'alcool non dipenda da altri fattori, inferiore all'effetto dell'età e si manifesta solo a livelli tossici di consumo.
Coinfezione da HIV
Alcuni studi mostrano che i pazienti con co-infezione da HCV e HIV presentano uno dei tassi più rapidi di progressione della fibrosi rispetto a quelli infetti solo da HCV o altre malattie del fegato, anche dopo aver preso in considerazione il consumo di età, sesso e alcol (Fig. 5a).
Un paziente infetto da HIV con CD4 200 cellule / μl che ha bevuto meno di 50 g di alcol al giorno ha un tempo medio di progressione verso la cirrosi di 36 anni (Figura 5b).
Figura 5. (a) Progressione della fibrosi epatica in pazienti con coinfezione HIV e HCV. Il tasso di progressione della fibrosi è significativamente aumentato tra i pazienti con HIV rispetto al gruppo di controllo corrispondente infetto solo con HCV.
(b) Progressione della fibrosi epatica in pazienti con coinfezione da HIV e HCV. Un aumento molto significativo del tasso di progressione della fibrosi epatica tra i pazienti con CD4 è di 50 grammi di alcol al giorno.
Genotipo HCV
Fattori "virali", come il genotipo, carica virale durante la biopsia, quasi-specie, non sono associati a fibrosi. Si sospetta solo la connessione con il genotipo 3, poiché la steatosi è associata a questo genotipo.
Rischio di fibrosi in pazienti con transaminasi normali
I pazienti con transaminasi costantemente normali hanno un tasso di progressione della fibrosi inferiore a quelli con quelli elevati (Fig. 6).
Figura 6. Progressione della fibrosi epatica in pazienti HCV positivi alla PCR con ALT costantemente costante. Vi è un significativo rallentamento del tasso di progressione della fibrosi rispetto al corrispondente gruppo di controllo con ALT elevata.
Tuttavia, il 15-19% di questi pazienti ha un tasso di progressione della fibrosi moderato o alto. Pertanto, raccomandiamo di scoprire il grado di fibrosi in questi pazienti positivi alla PCR usando biopsia o marcatori biochimici.
Se il paziente ha fibrosi del setto o fibrosi portale con un alto tasso di progressione, deve essere considerata la possibilità di trattamento.
FibroTest ha lo stesso valore predittivo in entrambi i pazienti con transaminasi normali ed elevate.
I pazienti di età pari o superiore a 65 anni spesso presentano una fibrosi estesa con transaminasi normali e tali pazienti sono a rischio di alti tassi di progressione della fibrosi.
Fattori metabolici
Effetto della steatosi sulla patogenesi dell'epatite C cronica
Con poche eccezioni, la steatosi è associata ad attività e fibrosi necroinfiammatoria più significative. La steatosi è associata a fibrosi più avanzata, anche dopo l'adattamento all'età.
In un piccolo numero di pazienti con una durata nota di infezione, il tasso di progressione della fibrosi è maggiore quando vi è una chiara steatosi rispetto a quando la steatosi è lieve o assente.
Oltre a questi studi, sono disponibili alcuni studi con successive biopsie in pazienti non trattati. C'è stata una progressione più veloce della fibrosi nei pazienti con steatosi alla prima biopsia, ma un piccolo numero di campioni non consente un'analisi per quanto riguarda il genotipo. Forse questa relazione potrebbe essere una caratteristica sconosciuta dell'HCV, poiché sono state osservate differenze per il genotipo 3.
Altri studi suggeriscono che un aumento della steatosi è più accurato di quanto la sua quantità possa indicare la progressione della fibrosi, sebbene vi sia una mancanza di dati per dimostrare in modo convincente questa controversa ipotesi.
Nessuno studio ha mostrato un legame tra la steatosi e la fibrosi indipendentemente da altri fattori correlati, come l'indice di massa corporea (BMI), il livello di glucosio nel sangue o il livello di trigliceridi nel sangue.
In uno studio, il chiaro legame tra steatosi e fibrosi è scomparso dopo aggiustamento per glicemia e BMI, il che mette in dubbio il vero rapporto tra la steatosi e la fibrogenesi.
In uno studio, la steatosi era associata a un maggior rischio cumulativo di carcinoma epatocellulare, indipendentemente dall'età, dalla presenza di cirrosi o dal trattamento con interferone.
L'effetto del diabete sulla patogenesi dell'epatite C cronica
Sebbene molti studi abbiano documentato il legame epidemico tra l'epatite C e il diabete di tipo 2, solo pochi si sono concentrati sulle conseguenze per le patologie epatiche.
In piccoli gruppi, l'attività non infiammatoria nei diabetici era più alta rispetto ai non diabetici. Lo stadio della fibrosi è solitamente più alto nei diabetici, sebbene i risultati siano contraddittori quando vengono presi in considerazione altri fattori di rischio per la fibrosi epatica.
Nel più ampio studio oggi disponibile, eseguito su 710 pazienti con una durata nota dell'infezione, livelli elevati di glucosio nel sangue (così come i farmaci antidiabetici) sono stati associati a una fibrosi epatica più avanzata e ad un più alto tasso di progressione della fibrosi, indipendentemente da altri fattori di rischio come l'età al momento dell'infezione, la durata dell'infezione, il genere maschile, il consumo di alcol (Fig. 7).
Figura 7. La progressione della fibrosi a seconda del livello di glucosio nel sangue.
La variabile dipendente dal tempo è la durata dell'infezione in anni.
Le linee spesse e sottili rappresentano rispettivamente i pazienti con livelli glicemici alti e normali.
La percentuale di pazienti privi di fibrosi significativa (F2, F3, F4) è indicata a seconda della durata dell'infezione.
L'effetto sulla fibrogenesi dell'elevato livello di glucosio nel sangue è stato superiore a quello dovuto all'aumento di peso. Ciò suggerisce che la misurazione della glicemia può fornire informazioni più accurate sul potenziale di insulinoresistenza sottostante alla fibrogenesi rispetto alla semplice misurazione del BMI.
Un avvertimento generale a questi studi è che un cambiamento nell'omeostasi del glucosio causato dalla cirrosi può distruggere la relazione tra alto glucosio / diabete e fibrosi epatica. Poiché questo non può essere aggirato, alcuni studi hanno documentato un'associazione significativa dopo aver escluso i pazienti con cirrosi.
L'alta glicemia è associata a uno stadio intermedio e avanzato di fibrosi epatica, ma non a uno stadio iniziale, il che implica un ruolo più importante nella conservazione e nella progressione della fibrogenesi rispetto alla sua iniziazione. Questo dovrebbe essere confermato da una ricerca futura.
L'effetto dell'obesità sulla patogenesi dell'epatite C cronica
Complessivamente, l'obesità sembra compromettere l'istologia epatica nell'epatite cronica C. Uno studio ha mostrato una connessione molto significativa tra obesità e steatosi, nonché tra steatosi e fibrosi, sebbene non vi fosse alcuna associazione diretta tra obesità e fibrosi.
I pazienti obesi hanno uno stadio di fibrosi più avanzato rispetto a quelli magri, ma questa relazione non sembra essere indipendente da altri fattori correlati, come l'elevata glicemia / diabete. Questa discrepanza può essere dovuta al fatto che nessuno di questi studi ha operato una distinzione tra obesità viscerale e periferica, mentre solo l'obesità viscerale è correlata con l'insulino-resistenza e le sue complicanze, in particolare la steatosi epatica.
A causa della complessità dell'interazione tra insulino-resistenza e danno epatico, è difficile analizzare il contributo specifico dell'obesità a questo processo. Pertanto, diversi autori hanno tentato di identificare, sulla base dell'istologia, la presenza di danno epatico simile alla steatoepatite non alcolica in pazienti obesi con epatite C. La loro ipotesi è che queste due cause di fibrogenesi aumentino la fibrosi epatica quando presenti insieme, il che dimostra il contributo dell'obesità alla progressione Fibrosi dell'epatite C
Il rischio relativo del contributo della steatoepatite non alcolica alla fibrosi epatica in pazienti con obesità ed epatite C non può essere determinato fino a quando non si trovano marcatori più specifici di steatoepatite non alcolica rispetto all'istologia, o fino a quando gli effetti di fattori di rischio come l'obesità o il diabete sono chiaramente definiti.
Alcuni dati preliminari sul possibile contributo dell'obesità al danno epatico nell'epatite cronica C si ottengono dimostrando che dopo un periodo di tre mesi di perdita di peso controllata attraverso la dieta e l'esercizio, in 9 pazienti su 10 la steatosi epatica è diminuita e in 5 su 10 la fibrosi è diminuita.
La perdita di peso era associata a una migliore sensibilità all'insulina. Sebbene gli errori di variabilità del campione di biopsia con un campione così piccolo siano di considerevole preoccupazione, è stato dimostrato che i marcatori cellulari di attivazione delle cellule stellari sono anche disattivati in pazienti con peso corporeo ridotto e meno fibrosi, il che rafforza l'ipotesi degli effetti dannosi dell'obesità nell'epatite cronica C.
Allo stesso modo, è stato osservato che il trattamento chirurgico dell'obesità riduce la fibrosi.
L'interazione tra genotipo e fattori metabolici
È stato osservato che la fibrosi era associata a steatosi solo in quelli infetti con genotipo 3 e con precedente consumo di alcolici in passato e (indirettamente) diabete solo in pazienti infetti con altri genotipi diversi da 3. Un altro studio ha confermato che l'HCV può causare insulino resistenza e accelerare la progressione della fibrosi, e questo effetto sembra specifico del genotipo 3.
Altri fattori
Ci sono pochissimi studi su altri fattori (cambiamenti nel RNA dell'HCV, profilo delle citochine intraepatiche, genotipo della classe HLA, mutazione del gene dell'emocromatosi C282Y, fumo) e richiedono più ricerca con una dimensione del campione più ampia.
Effetto del trattamento: riduzione della fibrosi epatica
Al momento, molti studi dimostrano che il trattamento dell'epatite C con interferone da solo o in combinazione con ribavirina può arrestare la progressione della fibrosi epatica o addirittura causare una significativa riduzione della fibrosi.
Abbiamo raccolto dati da 3010 pazienti bioptici non trattati prima e dopo il trattamento da quattro studi randomizzati. Sono stati confrontati dieci diversi regimi di trattamento, combinando l'interferone IFN corto, l'interferone pegilato (PEG-IFN) e la ribavirina. L'impatto di ciascun regime è stato valutato dalla percentuale di pazienti con almeno uno stadio di miglioramento della necrosi e dell'infiammazione (sistema METAVIR), dalla percentuale di pazienti con almeno uno stadio di deterioramento della fibrosi da parte del sistema METAVIR e dalla velocità di progressione della fibrosi per anno.
La necrosi e l'infiammazione sono migliorate dal 39% (utilizzando l'interferone corto a 24 settimane) al 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirina> 10,6 mg / kg / die).
La compromissione della fibrosi variava dal 23% (IFN 24 settimane) all'8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirina> 10,6 mg / kg / die).
Tutti i regimi di trattamento hanno ridotto significativamente il tasso di progressione della fibrosi rispetto al tasso di progressione prima della terapia. Questo effetto è stato osservato anche in pazienti senza una risposta virologica sostenuta.
Lo sviluppo inverso della cirrosi (riduzione dello stadio di fibrosi mediante biopsia) è stato osservato in 75 (49%) su 153 pazienti con cirrosi prima della terapia.
Sei fattori sono stati indipendentemente e significativamente associati all'assenza di fibrosi significativa dopo il trattamento:
stadio di fibrosi prima del trattamento (OR = 0,12), raggiungimento di una risposta virologica sostenuta (OR = 0,36), età
La percentuale del metodo verticale di infezione e infezione durante rapporti sessuali non protetti rappresenta fino al 14% del numero totale di casi. La via principale di trasmissione del patogeno delle diverse fasi della malattia è parenterale.
L'HCV non viene trasmesso con baci e abbracci. Diventare portatore del virus dell'epatite C, stringere una mano a una persona malata, o mangiare cibo con lui a un tavolo da pranzo, è impossibile.
Il meccanismo dello sviluppo della malattia
L'infezione si verifica quando il sangue contenente il virus entra nella superficie danneggiata di una persona sana. In media, la durata del periodo di incubazione della malattia non supera i 3 mesi. Dopo l'introduzione di agenti patogeni nelle cellule del fegato, inizia la crescita di colonie di patogeni dell'epatite C.
Il risultato dell'infezione si sviluppa in 2 scenari:
Autoguarigione (nel 10-15% dei casi). Lo sviluppo della fase iniziale dell'epatite.
Le principali caratteristiche della malattia - un decorso lento, asintomatico, completa assenza di dolore. Lo stadio acuto della malattia, accompagnato da ittero e sintomi gravi, si sviluppa estremamente raramente. La ragione della risposta tardiva del sistema di difesa del corpo all'introduzione dell'agente patogeno è il basso livello di immunogenicità dell'HCV.
Per la maggior parte, l'epatite C si manifesta solo con una significativa distruzione dei tessuti dell'organo.
La conclusione primaria sulla presenza dello stadio della malattia è stabilita durante l'esame del paziente (identificazione dei segni clinici). Un'indagine sul paziente suggerisce possibili metodi di infezione. La conferma della diagnosi viene effettuata mediante l'uso di studi di laboratorio, soprattutto esami del sangue e altri test ad esso associati (utilizzando il metodo PCR, nonché test per la presenza di anticorpi contro l'HCV).
Le fasi della malattia: caratteristiche, sintomi
Lo sviluppo dell'epatite C ha diverse fasi. Gli esperti identificano 3 forme della malattia:
iniziale (viene anche definita acuta o precoce); cronica; cirrosi, carcinoma epatocellulare.
Ognuno di loro ha i suoi sintomi e terapie.
Fase iniziale
Lo stadio iniziale dell'epatite C è la fase che inizia alla fine del periodo di incubazione, caratterizzata dall'assenza di segni di presenza di agenti patogeni nel corpo.
I primi sintomi che appaiono durante il periodo in esame assomigliano alla manifestazione di ARVI e sono chiamati sindrome catarrale. In questa fase:
la condizione generale del paziente peggiora; aumento della temperatura corporea; ci sono dolori articolari, accompagnati da edema.
Nella letteratura medica, sono descritti casi di manifestazione di epatite C in eruzioni dello stadio 1 sulla pelle, disagio nella regione lombare (dolore spiacevole, irradiazione ai reni).
Dopo alcuni giorni, la condizione dell'infezione inizia a cambiare. I sintomi sono classificati in 2 forme (sindrome) elencati nella tabella seguente: