Malattia da degenerazione di Hepatolentikulyarnaya Wilson Konovalova

La distrofia epatocerebrale (degenerazione lenticolare) è una malattia degenerativa ereditaria progressiva cronica, caratterizzata da una lesione predominante dei nodi sottocorticali del sistema nervoso centrale e del fegato. Descritto nel 1883 da K. Westfal e nel 1912 da S. Wilson. Il termine "distrofia epatocerebrale" fu suggerito nel 1948 da N.V. Konovalov.

Eziologia, patogenesi. Il tipo di ereditarietà è autosomica recessiva. Nella patogenesi della malattia, è importante una disfunzione ereditaria del metabolismo del rame. Nello stato normale del corpo, la maggior parte del rame che viene dal cibo, dopo l'assorbimento nell'intestino, viene escreto nella bile o nei reni con l'aiuto di ceruloplasmina, una proteina responsabile del trasporto di ioni di rame nel sangue. E solo una piccola parte (il cosiddetto rame diretto) entra negli organi e nei tessuti in combinazione con l'albumina. In presenza di distrofia epatocerebrale, una violazione del metabolismo si manifesta con una diminuzione della concentrazione di ceruloplasmina nel sangue, con conseguente accumulo eccessivo di rame, che è associato all'albumina sierica e si accumula in vari tessuti del corpo, specialmente nel cervello e nel fegato. Questo accumulo è determinato principalmente nei nodi sottocorticali, principalmente nella shell. L'accumulo di rame è anche determinato nella corteccia cerebrale, nel cervelletto, nel fegato, nella milza, nel rene e nell'iride. L'effetto tossico del rame è associato a un blocco di gruppi solfidrilici in enzimi ossidativi, che provoca un disturbo dei processi redox nella cellula.

Patologia. I cambiamenti degenerativi sono osservati nel cervello, fegato, reni, milza, cornea, iride e lente dell'occhio. Ma i cambiamenti patologici più pronunciati nei nuclei subcorticali. Sono anche rintracciati i cambiamenti distrofici nelle cellule nervose con i fuochi di ammorbidimento, la formazione di microcisti, la crescita delle neuroglia. I cambiamenti di piccoli vasi di tessuto cerebrale con emorragia intorno a loro, l'edema perivaskulyarny sono annotati.

Clinica. La malattia si verifica all'età di 6-35 anni, il più delle volte in 10-15 anni. La clinica è caratterizzata dai seguenti sintomi: aumento della rigidità muscolare; ipercinesia non ritmica (choreiforme, atetoide, torsione); tremito delle estremità in diverse varianti: piccola, grande ampiezza, palidar, intenzionale; cambiamenti mentali, in alcuni casi - sequestri epilettici.

Un sintomo specifico della distrofia epatocerebrale è un anello corneale di Kaiser-Fleischer di un colore bruno-verdastro. È determinato durante lo studio dell'ambiente nell'occhio alla luce di una lampada a fessura, si trova in quasi tutti i pazienti e ha un valore diagnostico assoluto. L'aspetto dell'anello potrebbe ben precedere lo sviluppo dei principali sintomi neurologici.

Un importante segno clinico della distrofia epatocerebrale è anche il danno al fegato, che ha la natura della cirrosi. Il suo sviluppo può avvenire attraverso lo stadio dell'epatite cronica attiva. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti la cirrosi è determinata solo da metodi di ricerca biochimici. I disordini di sensibilità, la patologia piramidale non è osservata.

A seconda della prevalenza di questi o di altri sintomi, esistono cinque forme principali di distrofia epatocerebrale:

  • addominale;
  • rigida aritmogiperkineticheskuyu;
  • tremori;
  • Agitazione rigidità;
  • corticale extrapiramidale.

La forma addominale è caratterizzata da una disfunzione predominante di fegato, milza, epato- e splenomegalia, ascite e sindrome emorragica. I sintomi neurologici compaiono negli stadi successivi della malattia.

La forma ritmica aritmotperpetica della natura del flusso è la più maligna. Le manifestazioni neurologiche si sviluppano all'età di 7-15 anni, di solito sono precedute da danni al fegato. Il quadro clinico è dominato da rigidità muscolare e ipercinesia.

Ammia, disfagia, disartria sono noti. In uno stadio sviluppato, l'heymbalism-hyperkinesis del tipo di uccello alato è caratteristico.

La forma brivido si verifica principalmente negli adulti. Il tremito potrebbe essere il primo segno di malattia. Appare e aumenta durante l'esecuzione di movimenti volontari e può coprire i muscoli del viso, mascelle, bulbi oculari, palato molle. Il linguaggio diventa scansionato e tremante. I tremori sono per lo più combinati con i sintomi cerebellari. Il decorso della malattia è per lo più benigno.

In molti pazienti, tremori e rigidità si sviluppano in parallelo e quasi simultaneamente (la forma tremula-rigida della malattia). In questa forma, il tremore si manifesta principalmente nelle braccia e la rigidità nelle gambe.

Forma corticale extrapiramidale, allocata N.V. Konovalov, caratterizzato da un disturbo delle funzioni cerebrali superiori, dalla presenza di paralisi, da crisi epilettiche, da un'intelligenza ridotta con la degradazione dell'individuo.

Diagnosi, diagnosi differenziale. La distrofia epatocerebrale deve essere sospettata quando si sviluppano sintomi extrapiramidali e vi sono anche segni di una combinazione di patologia neurologica, epatica e disturbi mentali.

La diagnosi è confermata dai seguenti sintomi:

  • Anello Kaiser-Fleischer;
  • una diminuzione della concentrazione di ceruloplasmina nel plasma sanguigno a 0-200 mg / l, la norma - 240-450 mg / l);
  • aumento dell'escrezione di rame c. ipercupuria urinaria (più di 1,6 μmol / die, la norma è 0,14-1,06 μmol / die);
  • ipocupremia associata a grave carenza di ceruloplasmina (inferiore a 4 μmol / l, la norma - 4,22-22,6 μmol / l);
  • iperaminoaciduria (più di 7,1-14,3 mmol / die, la norma - 7,1 mmol / die).

Nelle prime fasi della malattia, specialmente in assenza di una malattia simile nella famiglia, si raccomanda anche di determinare il rame in campioni di biopsia epatica (1,5-5 volte più alti del normale) e di studiare la cinetica della radioattività del rame (vi è un ritardo significativo nella rimozione del rame dal sangue). Vengono utilizzati metodi diagnostici di neuroimaging: TC o RM, che determinano i cambiamenti atrofici nell'area degli emisferi cerebrali, del cervelletto, delle strutture sottocorticali con una corrispondente espansione degli spazi subaracnoidi e del sistema ventricolare, la presenza di una densità ridotta (con CT) o un segmento di nuclei simili a lenticchie, una palla pallida, un talamo.

La degenerazione di Hepatolentikulyarnuyu deve essere differenziata dalla fase cronica di encefalite letargica, sclerosi multipla, piccola corea. Lo stadio cronico di encefalite letargica è caratterizzato dalla predominanza di sindrome amiostatica, crisi oculari, disordini autonomici sotto forma di iperidrosi, unto cutaneo; storia di malattia infettiva acuta con una formula di sonno distorto. Per la sclerosi multipla, oltre ai sintomi cerebellari e ipercinetici, le lesioni del sistema nervoso centrale sotto forma di neurite retrobarbarica, la presenza di patologie piramidali, i cambiamenti nella sensibilità profonda e la funzionalità degli organi pelvici sono tipici. Con un piccolo trochee, rigidità muscolare e tremore non sono caratteristici, spesso ci sono segni di un processo reumatico e danni all'apparato valvolare del cuore.

Trattamento. Il farmaco di scelta è la penicillamina (cuprenyl), che è efficace nel 90% dei casi. Il farmaco viene prescritto per via orale: durante la prima settimana - 1 capsula (250 mg) a giorni alterni, la seconda settimana - 1 capsula al giorno. Più tardi ogni settimana, la dose giornaliera viene aumentata di 250 mg, controllando l'escrezione del rame nelle urine a 1-2 g L'inizio del trattamento con penicillamina è accompagnato da un forte aumento dell'escrezione di rame (fino a 200-400 mg durante il giorno). In questo caso, potrebbe anche esserci un deterioramento del paziente. Il miglioramento si verifica di solito in poche settimane e persino mesi. Se prima di questo momento l'escrezione di rame non supera i 150 mg al giorno, procedere alla terapia di mantenimento: prescrivono 500-750 mg di farmaco al giorno (2-4 volte prima dei pasti). La penicillamina causa carenza di piridossina, quindi è necessario prescrivere un'assunzione giornaliera di 25-50 mg di questo farmaco contemporaneamente a una terapia specifica.

Se il paziente non tollera penicillamina, è possibile prescrivere solfato di zinco - 200 mg per via orale 3 volte al giorno. La sua efficacia è spiegata dalla proprietà dei microelementi di zinco per prevenire l'assorbimento del rame nel canale alimentare.

Il trattamento è anche prescritto per migliorare la funzionalità epatica. Le infusioni endovenose di soluzione per glucosio del 5%, le vitamine, le preparazioni di calcio sono raccomandate. Applicare epatoprotettori: Kars, Essentiale Forte, ecc.

Di grande importanza è la dieta. Nella dieta limitare la quantità di proteine ​​e grassi animali, arricchendola con carboidrati e vitamine. Vengono anche ritirati prodotti contenenti molto rame: cioccolato, noci, fegato, funghi, spinaci, ecc.

Malattia di Wilson-Konovalov (degenerazione epatolica)

La malattia di Wilson-Konovalov (sinonimo: degenerazione epatolenticolare) è una rara malattia ereditaria del metabolismo del rame nel corpo, in cui il rame si accumula negli organi interni (ad esempio, fegato, cervello), che porta a cambiamenti patologici in loro e funzione alterata. I pazienti con questa malattia sviluppano cirrosi epatica e compaiono disturbi del sistema nervoso. Anelli giallo-marrone (anello Kaiser-Fleischer) sono formati intorno ai bordi della cornea a causa della deposizione di rame.

    Cosa devi sapere sulla malattia di Wilson-Konovalov?

La malattia di Wilson-Konovalov si verifica ugualmente spesso in uomini e donne. Negli ultimi anni, c'è stata una tendenza ad un aumento del numero di casi diagnosticati. La prevalenza della malattia è in media di 30 casi per 1 milione di persone.

L'alta incidenza si osserva nelle regioni in cui vi sono matrimoni strettamente correlati (Iran, Yemen, Irlanda), nonché in Giappone e sull'isola della Sardegna. Quindi, in Giappone, la malattia di Wilson-Konovalov viene diagnosticata con una frequenza di 1:30 mila; per confronto, in Australia - 1: 100 mila abitanti.

La malattia di Wilson-Konovalov è la causa del 15-20% di tutte le malattie del fegato nei bambini.

Nei pazienti con malattia di Wilson-Konovalov, mentre la malattia progredisce, si sviluppa la cirrosi epatica, compaiono disturbi del sistema nervoso. Anelli giallo-marrone (talvolta verdastri) (anelli Kaiser-Fleischer) si formano ai bordi della cornea a causa di depositi di rame.

I disturbi del metabolismo del rame nel corpo sono causati dalla presenza di un gene (patologico) difettoso nei pazienti. Il trasferimento di un tale gene dai genitori ai bambini viene effettuato in modo autosomico recessivo. Cioè, se entrambi i genitori non hanno tali geni, allora i loro figli non avranno la malattia di Wilson-Konovalov. Se entrambi i genitori hanno un gene difettoso, allora con ogni nuova gravidanza la probabilità di avere un bambino con questa malattia è del 25%. In questo caso, nel 50% dei casi, i bambini possono nascere con un gene difettoso, ma senza segni di malattia e, nel 25% dei casi, un bambino sano senza un gene difettoso.

La diagnosi della malattia è stabilita sulla base delle manifestazioni della malattia, sulla base dei risultati dei test di laboratorio che confermano la presenza di una violazione del metabolismo del rame nel corpo, metodi di imaging dei dati (ecografia, TC e RM).

Un elevato contenuto di rame può essere trovato nel tessuto epatico. I test genetici vengono eseguiti per il paziente e la sua famiglia.

Senza trattamento, la malattia di Wilson-Konovalov porta alla morte del paziente (circa 30 anni) a causa di insufficienza epatica e renale. L'insufficienza epatica può verificarsi immediatamente.

Il trattamento ha lo scopo di limitare l'assunzione di rame nel corpo e di ridurne il contenuto grazie all'aderenza a una dieta specifica e alla nomina di farmaci che ritirano il rame (chelanti) (D-penicillamina (Kuprenil), trientina).

La malattia di Wilson-Konovalov fu menzionata per la prima volta nel 1883 dai medici tedeschi C. Westphal e A. Strumpell. Più tardi, le manifestazioni di questa malattia, i metodi del suo trattamento sono stati studiati in modo più completo e nel 1985 è stato identificato un difetto (mutazione) nel gene (ATP7B) responsabile della progressione della malattia di Wilson-Konovalov. Questo gene si trova sul cromosoma 13. Codifica una proteina (una proteina di tipo P che trasporta l'ATPasi di rame), che è coinvolta nel trasporto di ioni di rame nel corpo. Il rame è un importante oligoelemento, poiché fa parte di un certo numero di enzimi. Ma un eccesso di rame porta al danno cellulare.

Attualmente sono note più di 200 mutazioni geniche che portano a violazioni della rimozione del rame dalla bile e all'accumulo di questo oligoelemento prima nel fegato e poi in altri organi e tessuti (cervello, reni, cuore, ossa e sistema articolare). Di conseguenza, c'è un danno tossico a questi organi e una violazione delle loro funzioni.

La malattia di Wilson-Konovalov - una rara malattia ereditaria, che si manifesta principalmente in giovane età.

I disturbi del metabolismo del rame nell'organismo sono causati dalla presenza nei pazienti di un gene (patologico) difettoso (ATP7B), scoperto nel 1985. Il trasferimento di un tale gene dai genitori ai bambini viene effettuato in modo autosomico recessivo.

Cioè, se entrambi i genitori non hanno tali geni, allora i loro figli non avranno la malattia di Wilson-Konovalov. Se entrambi i genitori hanno un gene difettoso, allora con ogni nuova gravidanza la probabilità di avere un bambino con questa malattia è del 25%. In questo caso, nel 50% dei casi, i bambini possono nascere con un gene difettoso, ma senza segni di malattia e, nel 25% dei casi, un bambino sano senza un gene difettoso.

Pertanto, la malattia si verifica a seguito del trasferimento di un gene difettoso dai genitori ospitanti ai bambini.

All'inizio della malattia di Wilson-Konovalov, il ruolo principale è giocato dallo squilibrio tra le quantità di cibo che viene dal cibo e la produzione di rame.

    Lo scambio di rame nel corpo

Il contenuto di rame nella dieta normale è di 2-5 mg al giorno. Gli alimenti con un alto contenuto di rame includono: carne di montone, maiale, carne di fagiano, anatre, oche; calamaro, salmone; frattaglie (fegato, rene, cuore); frutti di mare (ostriche, gamberetti, granchi, aragoste, capesante, cozze); prodotti a base di soia, noci, funghi, frutta secca (uva passa, datteri, prugne), alcuni frutti (avocado), fagioli, piselli, lenticchie, miglio, orzo, pane di segale, patate fresche, cioccolato al latte, cacao, acqua minerale.

Nell'intestino, parte del rame (circa il 75%), senza essere assorbito, viene escreto nelle feci e l'altra parte (25%), legata a proteine ​​e amminoacidi, entra nel flusso sanguigno e da lì al fegato. Una piccola parte del rame (

La malattia di Wilson

La malattia di Wilson è una malattia ereditaria trasmessa da un tipo autosomico recessivo. Si verifica in condizioni di mutazioni nel gene ATP7B, che codifica la proteina dell'ATPasi esportante rame del fegato. Un sintomo caratteristico della malattia di Wilson è l'accumulo di rame in vari organi e tessuti, principalmente nel fegato e nei gangli della base. La malattia di Wilson può manifestarsi in forma addominale, rigida-aritmintino-ipercinetica, tremante o extrapiramidale-corticale. La diagnosi della malattia di Wilson comprende un esame oftalmologico, test biochimici di urina e sangue, risonanza magnetica o TC del cervello. La base della terapia patogenetica consiste in preparati tiolici, che possono essere assunti per diversi anni e anche per la vita.

La malattia di Wilson

La malattia di Wilson è una malattia ereditaria trasmessa da un tipo autosomico recessivo. Si verifica in condizioni di mutazioni nel gene ATP7B, che codifica la proteina dell'ATPasi che importa il rame nel fegato. Un sintomo caratteristico della malattia di Wilson è l'accumulo di rame in vari organi e tessuti, principalmente nel fegato e nei gangli della base.

Lo scopritore della malattia - А.К. Wilson, che descrisse la malattia nel 1912, nella medicina domestica - N.... Konovalov. La patogenesi della malattia di Wilson fu identificata nel 1993. Il concetto di "malattia di Wilson" corrisponde anche a: malattia di Wilson-Konovalov, malattia di Westphal-Wilson-Konovalov, distrofia epatocerebrale, distrofia epatolenticolare e degenerazione progressiva lenticolare.

Classificazione della malattia di Wilson

Secondo la classificazione N.V. Konovalov distingue cinque forme di malattia di Wilson:

  • addominale
  • rigido aritmogiperkineticheskaya
  • Scuotendo rigido
  • tremante
  • corticale extrapiramidale

Eziologia e patogenesi della malattia di Wilson

Il gene ATP7B è mappato sul braccio lungo del cromosoma 13 (13q14.3-q21.1). Il corpo umano contiene circa 50-100 mg di rame. Il fabbisogno giornaliero di rame per una persona è di 1-2 mg. Il 95% del rame assorbito nell'intestino viene trasportato sotto forma di un complesso con ceruloplasmina (una delle globuline sieriche sintetizzate dal fegato) e solo il 5% sotto forma di complesso con albumina. Inoltre, lo ione rame è una parte dei più importanti enzimi metabolici (lisil ossidasi, superossido dismutasi, citocromo-C-ossidasi, ecc.). Nella malattia di Wilson, vi è una violazione di due processi metabolici del rame nel fegato - la biosintesi della principale proteina legante il rame (ceruloplasmina) e la rimozione del rame con la bile, con conseguente aumento del livello di rame non legato nel sangue. La concentrazione di rame in vari organi (più spesso nel fegato, nei reni, nella cornea e nel cervello) aumenta, il che porta al loro danno tossico.

Il quadro clinico della malattia di Wilson

Il polimorfismo clinico è caratteristico della malattia di Wilson. Le prime manifestazioni della malattia possono manifestarsi nell'infanzia, nell'adolescenza, nell'età adulta e molto meno spesso nell'età adulta. Nel 40-50% dei casi, la malattia di Wilson si manifesta con danno epatico, nel resto - con disturbi mentali e neurologici. Con il coinvolgimento nel processo patologico del sistema nervoso, si trova un anello Kaiser-Fleischer.

La forma addominale della malattia di Wilson si sviluppa principalmente fino a 40 anni. Un sintomo caratteristico è un grave danno epatico, come la cirrosi epatica, l'epatite cronica, l'epatite fulminante.

La forma rigida-artrotiroinetica della malattia di Wilson si manifesta durante l'infanzia. Le manifestazioni iniziali sono la rigidità muscolare, l'amimia, l'offuscamento della parola, la difficoltà nell'eseguire piccoli movimenti, la moderata diminuzione dell'intelligenza. Per questa forma della malattia è caratterizzata da un decorso progressivo, con la presenza di episodi di esacerbazione e remissione.

La forma brivido della malattia di Wilson si verifica tra i 10 ei 30 anni. Il sintomo predominante è il tremore. Inoltre, possono verificarsi bradicinesia, bradilalia, grave sindrome psico-organica, convulsioni epilettiche.

La forma corticale extrapiramidale della malattia di Wilson è molto rara. Il suo inizio è simile all'inizio di una qualsiasi delle forme precedenti. È caratterizzato da crisi epilettiche, disordini extrapiramidali e piramidali e deficit intellettivo pronunciato.

Diagnosi della malattia di Wilson

Un esame oftalmologico con lampada a fessura rivela un anello Kaiser-Fleischer. Studi biochimici di urina mostrano un'aumentata escrezione di rame nell'urina quotidiana, nonché una diminuzione della concentrazione di ceruloplasmina nel sangue. Con l'aiuto dei metodi di imaging (TAC e RM del cervello), viene rilevata l'atrofia degli emisferi cerebrali e del cervelletto, così come i nuclei basali.

Diagnosi differenziale

Durante la diagnosi della malattia di Wilson, il neurologo deve differenziarlo dal parkinsonismo, dalla sindrome epatocerebrale, dalla malattia di Gellervorden-Spatz. Il principale segno diagnostico differenziale di queste malattie è l'assenza di anelli Kaiser-Fleischer caratteristici della malattia di Wilson e dei disturbi del metabolismo del rame.

Il trattamento della malattia di Wilson

La base del trattamento patogenetico della malattia di Wilson è la somministrazione di preparati tiolici, principalmente D-penicillamina o unitiolo. Il principale vantaggio del cuprenil è la bassa tossicità e la possibilità di una somministrazione a lungo termine in assenza di effetti collaterali. È prescritto a 0,15 g (1 capsula) al giorno (solo dopo un pasto), quindi, per 2,5-3 mesi, la dose viene aumentata a 6-10 capsule / die (la dose ottimale). Il trattamento con D-penicillamina viene eseguito per anni e anche per tutta la vita con piccole interruzioni (per 2-3 settimane) in caso di effetti indesiderati (trombocitopenia, leucopenia, esacerbazione dell'ulcera gastrica, ecc.).

Unithiol è prescritto in caso di intolleranza (scarsa tolleranza) D-penicillamina. La durata di un ciclo di trattamento è di 1 mese, dopodiché il trattamento viene sospeso per 2,5-3 mesi. Nella maggior parte dei casi, c'è un miglioramento delle condizioni generali del paziente, così come la regressione dei sintomi neurologici (rigidità, ipercinesia). Nel caso della dominanza dell'iperkinesis, si raccomanda la nomina di piccoli corsi di neurolettici, con rigidità - levodopa, carbidopa, trihexyphenidyl.

Nel caso di un decorso grave della malattia di Wilson, con l'inefficacia del trattamento conservativo all'estero, si ricorre al trapianto di fegato. Con un risultato positivo dell'operazione, le condizioni del paziente migliorano, lo scambio di rame nel corpo viene ripristinato. Nell'ulteriore trattamento del paziente è la terapia immunosoppressiva. In Russia oggi il metodo di biogemoperfusione con cellule viventi isolate della milza e del fegato (il cosiddetto apparato "fegato ausiliario") viene gradualmente introdotto nella pratica clinica.

Il trattamento non farmacologico della malattia di Wilson consiste nella prescrizione di una dieta (tabella n. 5) al fine di escludere prodotti ricchi di rame (caffè, cioccolato, legumi, frutta secca, ecc.).

Previsione e prevenzione della malattia di Wilson

Nel caso della diagnosi tempestiva della malattia di Wilson e della fornitura di un'adeguata terapia di abbassamento dei farmaci, le condizioni generali del paziente e lo scambio di rame nel corpo possono essere normalizzati. L'assunzione costante di preparati tiolici secondo il regime prescritto da un medico specialista consente di mantenere l'attività professionale e sociale del paziente.

Per prevenire il ripetersi della malattia di Wilson, si raccomanda di testare il sangue e le urine del paziente più volte all'anno. I seguenti indicatori devono essere monitorati: la concentrazione di rame, ceruloplasmina e zinco. Inoltre, sono raccomandati un esame del sangue biochimico, un esame del sangue generale e regolari consultazioni con un terapista e un neurologo.

Malattia di Wilson-Konovalov (degenerazione epatolica)

Definizione: La malattia di Wilson-Konovalov (degenerazione epatolica) è una malattia geneticamente determinata in cui, a seguito di disturbi metabolici e eccessivo accumulo di rame, si verifica un grave danno agli organi interni, principalmente al fegato e al SNC.

ICD-10: E83.0 - Disturbi del metabolismo del rame.

L'eziologia. La degenerazione di epatolentikulyarnaya è una rara sofferenza genetica. I cambiamenti patologici nel corpo nella malattia di Wilson-Konovalov sono causati dall'accumulo di concentrazioni tossiche di rame nei tessuti.

Il meccanismo di ereditarietà della malattia è autosomico recessivo. Oltre l'1% delle persone sane sono eterozigoti per questa malattia. La probabilità di questa patologia è molto alta nella progenie dei matrimoni strettamente correlati.

Il gene difettoso responsabile dell'insorgenza della malattia si trova sul cromosoma 13. Il gene codifica l'ATPasi di tipo P che transmembrana trasmette rame. Questa proteina è un anello chiave nella catena del trasporto del rame dai lisosomi degli epatociti alla bile. Con la sua carenza di fegato si accumula un gran numero di ioni di rame, che hanno un effetto tossico. Un difetto genetico causa anche un deficit di sintesi nel fegato della globulina alfa-2 - ceruloplasmina. Una carenza di ceruloplasmina provoca una violazione del metabolismo del rame non solo nel fegato, ma anche in altri organi, principalmente parenchimatosi, così come nei tessuti cerebrali.

Patogenesi. Con il cibo per un giorno nel corpo umano entra 2-5 mg di rame. Gli ioni di rame vengono assorbiti nell'intestino e penetrano nella vena porta nel fegato. Negli epatociti, il rame si lega e viene secreto dal corpo con la bile (1,2-1,7 mg / die). Una certa quantità di rame legato viene utilizzata dalle cellule per sintetizzare enzimi contenenti metalli. Una piccola parte di ioni di rame sotto forma di complesso labili con l'albumina circola nel sangue ed è escreta nelle urine.

La sintesi insufficiente di ceruloplasmina, la principale proteina di trasporto del rame, rende difficile l'uso di questo elemento per la sintesi di metalloproteasi - enzimi necessari nel ciclo di respirazione tissutale delle cellule degli organi interni, tessuto emopoietico. Il rame non correlato al ceruloplasmina si accumula eccessivamente nel plasma sanguigno, nel fegato, nei reni, nel cervello e nella cornea. Legandosi ai gruppi SH di proteine, gli ioni di rame bloccano gli enzimi chiave dei processi metabolici, causando la distrofia e la morte cellulare. Nel caso della malattia di Wilson-Konovalov, si verifica una situazione paradossale: interruzione dei processi biologici dovuta a insufficiente trasporto di rame e, allo stesso tempo, avvelenamento del corpo con rame.

La presenza di elevate concentrazioni di rame negli epatociti provoca una necrosi epatica, una risposta infiammatoria pronunciata. I cambiamenti morfologici nell'organo corrispondono all'epatite cronica con il passaggio alla cirrosi epatica.

Un eccesso di ioni di rame liberi nei globuli rossi può causare emolisi intravascolare acuta del sangue.

L'accumulo di rame nei nuclei leniformi, la subcorteccia, la corteccia cerebrale causa una varietà di disturbi del movimento, una ridotta intelligenza.

In questa malattia, ci sono anche danni ai reni, alle ossa dello scheletro.

Quadro clinico I primi sintomi della malattia si trovano tra 6-30 anni, di solito fino a 15 anni. Uomini e donne soffrono con la stessa frequenza.

Il quadro clinico è composto da sintomi di danno epatico, disturbi neurologici e mentali. C'è una iperpigmentazione evidente della pelle dovuta a una violazione del metabolismo della porfirina.

Di regola, si trova un sintomo specifico della malattia di Wilson-Konovalov - l'anello Kaiser-Fleischer - un anello marrone-verdastro attorno alla periferia della cornea, e talvolta sulla sua superficie interna. Questo anello è meglio osservato alla luce di una lampada a fessura.

Degli organi interni, il fegato è principalmente colpito. All'inizio della malattia, può verificarsi una lesione asintomatica o asintomatica senza evidenti manifestazioni cliniche e anomalie nei campioni di laboratorio e biochimici. Questo periodo corrisponde a cambiamenti morfologici non specifici nel fegato: degenerazione grassa, necrosi di singoli epatociti, fibrosi periportale.

In futuro, i sintomi caratteristici dell'epatite cronica con alta attività del processo infiammatorio e cirrosi epatica con insufficienza epatocellulare compaiono: debolezza, disturbi dispeptici, dolore addominale, ittero.

In alcuni pazienti, la malattia si verifica in una forma addominale isolata (forma di Kerara), quando i sintomi di danno epatico sono l'unica manifestazione della malattia. In questa forma di malattia, l'insufficienza epatica si sviluppa precocemente.

In casi tipici, i sintomi neurologici compaiono nei bambini più grandi o negli adolescenti. Il primo a verificarsi è distonia muscolare, tremore estensore del flessore. La gravità del tremore va da un leggero tremore delle mani a uno scuotimento dell'intero corpo. Tipico tremito "fluttuante" delle dita mani tese. Macroglossia, ipersalivazione, ipomimia, discorso monotono difficile, intelligenza ridotta diventano evidenti.

Nel 15% dei casi, la malattia è complicata da emolisi intravascolare acuta, manifestata da anemia, ittero e urine scure. Talvolta l'emolisi provoca un'insufficienza epatorenale acuta, portando il paziente a morire.

Il danno renale porta alla formazione della sindrome nefrosica. Caratterizzato da disturbi tubulari: glicosuria, aminaciduria, fosfaturia, microembruria.

La sindrome osteo-articolare si manifesta con osteoporosi, osteomalacia, lesioni delle articolazioni del ginocchio e della colonna vertebrale. Ossalgia, sono possibili fratture ossee spontanee.

Diagnosi. Emocromo completo: anemia, reticolocitosi (con crisi emolitiche), aumento della VES.

Analisi delle urine: proteinuria, glicosuria, aminoaciduria, microembruria, aumento dell'escrezione di rame oltre 100 μg / die. Nelle crisi emolitiche: bilirubina, emoglobina, emosiderina.

analisi biochimica del sangue: riduzione di ceruloplasmina (0-200 mg / L a una velocità di 250-450 mg / l), concentrazioni crescenti di rame non ceruloplasmina superiore a 300 g / l, l'aumento di AST, ALT, fosfatasi alcalina. Ipoproteinemia, un aumento del contenuto di bilirubina, gamma globuline viene rilevata.

Esame ecografico della cavità addominale: epatosplenomegalia, sintomi di cirrosi epatica, ipertensione portale.

Biopsia epatica: segni di epatite cronica con alta attività del processo infiammatorio, segni di cirrosi epatica. Le strutture tissutali del fegato aumentavano il contenuto di rame.

Studio radioisotopico del fegato con un isotopo radioattivo di rame: identifica i segni di eccessivo accumulo dell'isotopo in entrambi i pazienti e portatori eterozigoti del gene per questa malattia.

Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale viene effettuata con epatite cronica, cirrosi epatica, anemia emolitica congenita e acquisita. Il punto cruciale nel distinguere la degenerazione epatolenticolare da queste malattie è l'identificazione dell'anello di Kaiser-Fleischer, la bassa attività di ceruloplasmina e alti livelli di rame nel sangue, nelle urine e nel tessuto epatico.

Analisi del sangue generale

Analisi delle urine.

Lo studio dell'escrezione giornaliera del rame nelle urine.

Analisi biochimica del sangue: attività di ceruloplasmina, contenuto di rame libero, proteine ​​totali e frazioni, bilirubina, colesterolo, AST, ALT, fosfatasi alcalina.

Biopsia e studio morfologico del tessuto epatico.

Lo studio del rame nel fegato.

Studio radioisotopico del fegato con introduzione di isotopi di rame.

Trattamento. Assegnare una dieta con una limitazione agli alimenti contenenti rame.

Da farmaci usati droghe che si legano e rimuovono il rame dal corpo.

Unithiol (soluzione al 5%) è prescritto in 5-10 ml per via intramuscolare giornalmente o un giorno sì e uno, un ciclo di 25-30 iniezioni. Corsi ripetuti dopo 2-3 mesi.

BAL è un anti-luisite britannico (2,3-dimercaptopropanolo), somministrato per via intramuscolare a 1,25 - 2,5 mg / kg 2 volte al giorno per 10-20 giorni. La pausa tra i corsi è di 20 giorni. La stessa dose può essere somministrata continuamente per diversi mesi per ottenere l'effetto.

La D-penicillamina è il trattamento più efficace per la distrofia epatocerebrale. La dose del farmaco viene impostata individualmente sulla base della determinazione del tasso di escrezione di rame nelle urine. Immettere da 0,3-1,3 ga 3-4 g al giorno. Il trattamento con questo farmaco viene effettuato per tutta la vita. ematologico possibile (trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi), rene (sindrome nefrosica), pelle (eritema, orticaria eruzione cutanea, pelle secca) complicazioni, dispepsia, diminuzione o perdita del gusto. Il farmaco Trientin ha un effetto collaterale minore rispetto alla D-penicilamina.

Le vitamine B sono prescritte1 e B6. Mostrare farmaci che migliorano il metabolismo negli epatociti: Essentiale-Forte, Legalon, Lipostabil, ecc.

Il decorso severo, prevalentemente nella forma addominale della malattia di Wilson-Konovalov, è un'indicazione per il trapianto di fegato ortotopico.

Previsione. Il decorso della malattia è progressivo, senza un trattamento adeguato, portando rapidamente a gravi disabilità e morte dei pazienti.

Malattia di Wilson-Konovalov (degenerazione epatolica)

In natura, ci sono molte malattie, il cui verificarsi è dovuto all'eredità. Uno di questi è la malattia di Wilson - Konovalov.

Qual è la malattia di Wilson - Konovalov?

Degenerazione epatolenticolare, malattia di Westfal, distrofia epatocerebrale, malattia di Wilson-Konovalov è una malattia grave e progressiva di trasmissione autosomica recessiva, che colpisce il sistema nervoso centrale (SNC) e che colpisce le cellule degli organi interni.

La base della malattia è la mutazione genetica di una sostanza responsabile della sintesi della proteina che trasporta il rame. Con il corso della malattia di Westfal, lo scambio naturale di rame devia dal solito "corso" e la sua deposizione irregolare inizia in diverse parti del corpo. In altre parole: a causa della mutazione del gene ATP7B, il processo di inserimento del rame in ceruloplasmina e di trasportarlo dal fegato attraverso il corpo viene interrotto. Un tale fallimento porta ad accumuli di rame nel fegato, e il rame che non è legato al ceruloplasmin e che è entrato nel flusso sanguigno si diffonde attraverso gli organi, depositandosi nelle cellule e danneggiandoli. Molto spesso, i luoghi di localizzazione della sedimentazione sono il cervello, il fegato, i reni e gli occhi.

Sintomi della malattia

Gli specialisti nel campo della neurologia hanno identificato tre gruppi di sintomi che provocano la distrofia epatocerebrale.

  • Malattia del Vangelo (ittero). L'ingiallimento della pelle e la sclera degli occhi sono caratteristici.
  • Aumento delle dimensioni del fegato, dolore e fastidio nell'addome destro sotto le costole.
  • Intossicazione del corpo a causa del fallimento della capacità di disintossicazione del fegato.
  • Significativo aumento della temperatura corporea (38-39 ° C).

Danni al SNC e disturbi mentali:

  • Movimenti periodici improvvisi incontrollati di diversi gruppi muscolari (ipercinesia).
  • Completa mancanza di capacità motoria (paralisi).
  • Convulsioni convulsive.
  • Problemi con la deglutizione della saliva e del cibo.
  • Coordinazione del movimento e sfocatura del discorso.
  • Stati depressivi
  • La manifestazione dell'aggressività spontanea.
  • Capacità di memoria ridotta
  • Problemi di sonno

La sconfitta degli organi interni:

  • Fallimento del sistema endocrino e, di conseguenza, diminuzione del desiderio sessuale (libido), della comparsa di impotenza e infertilità.
  • Anomalie nei reni.
  • Malattie del sangue (anemia, trombocitopenia).
  • Il deterioramento del sistema osseo (osteoporosi, osteomalacia, fratture, ecc.).
  • Significativo peggioramento della salute della pelle (dermatiti, secchezza, pigmentazione, vene varicose).
  • L'aspetto dell'anello Kaiser-Fleischer. Come risultato dell'accumulo di rame in un paziente, un anello marrone dorato si forma lungo l'intera periferia dell'iride.
  • Cataratta di rame. Ingiallimento parziale o totale della lente dell'occhio.

In una forma particolarmente avanzata, la clinica della malattia di Westphal assomiglia al parkinsonismo.

Forme del decorso della degenerazione epatolenica

La distrofia epatocerebrale può verificarsi a qualsiasi età: sia nell'infanzia che nell'età adulta. Il tempo di apparizione dipende dalla forma della malattia. Tuttavia, prima si manifesta la malattia, più soffrirà il paziente. In natura, ci sono cinque tipi di questa malattia:

  1. Addominale (addominale). Lo sviluppo pigro asintomatico è caratteristico di questa forma, motivo per cui è anche chiamato latente. Questa forma di malattia di Wilson - Konovalov si sviluppa principalmente nei bambini di età compresa tra 6-14 anni. I sintomi più comuni delle forme addominali sono dolore addominale, perdita di appetito, nausea, conati di vomito, diarrea. Spesso questa condizione del bambino può essere accompagnata dal normale funzionamento del fegato, a causa della quale la forma addominale della malattia può non essere presa in considerazione e per errore esclusa. Il pericolo di questo tipo di malattia di Westphal è che la morte da esso può verificarsi prima dell'inizio dei suoi sintomi.
  2. Rigidità-artrotiroinetica (precoce). Il decorso della malattia è dinamico e si verifica più spesso nei bambini e negli adolescenti. Una malattia di questo tipo colpisce di solito il sistema muscolo-legamentoso e nervoso e ha anche un effetto negativo sul muscolo cardiaco, causando la rottura del suo ritmo contrattile. La malattia ha una durata di 2-3 anni e termina con la morte.
  3. Tremore, rigidità. La forma più comune della malattia. Succede principalmente nell'adolescenza. Ha una natura pigra ed è accompagnato da un aumento della temperatura (fino a 37,5 ° C), dallo sviluppo di una forma severa di rigidità e tremore muscolare ritmico (2-8 jitter / sec). L'aspettativa di vita è di 6 anni.
  4. Agitazione. Forma a flusso lento, più comune in giovane età (20-30 anni). Manifestata dal tremore delle membra, dalla monotonia della parola, dai cambiamenti nella psiche, dai lampi affettivi, dalla rigidità e dall'ipotensione dei muscoli. Una persona con questa forma di malattia può vivere per più di 15 anni.
  5. Corteccia extrapiramidale. La forma più rara della malattia. È caratterizzato da sintomi tipici nei quali la paralisi degli arti e la complessa forma di demenza iniziano gradualmente a predominare. La vita dopo l'inizio dello sviluppo della malattia è limitata a 6-8 anni.

Diagnosi della malattia

Lo sviluppo lento e varie forme della clinica della malattia di Westfal non consentono di riprodurre un quadro diagnostico accurato.

Sospetto stadio precoce della malattia può essere per alcuni motivi:

  • precedentemente sofferto di ittero;
  • sanguinamento ripetuto dal naso e dalle gengive;
  • un gran numero di vene a ragno sulla schiena e sul petto;
  • squilibrio ormonale espresso da acromegalia, amenorrea e dismenorrea nella femmina e ginecomastia nel maschio;
  • diminuzione del livello di intelligenza e cambiamenti nella psiche.

Qualsiasi sospetto deve essere confermato o confutato utilizzando la diagnostica di laboratorio. Al fine di stabilire la diagnosi, il paziente deve essere testato per il rilevamento della proteina rame e ceruloplasmina nel sangue e per determinare la proporzione giornaliera di escrezione di rame nelle urine. Inoltre, è importante sottoporsi a un esame genetico per trovare una mutazione genetica.

I test generali e biochimici del sangue e delle urine non possono confermare con precisione la degenerazione epatolica, ma sono in grado di mostrare anomalie nel fegato e nei reni a causa della malattia di Wilson - Konovalov. Aiuteranno anche a determinare quali organi sono stati i primi a prendere il "colpo" della malattia e la gravità del loro danno.

Oltre agli studi di laboratorio, vengono condotti metodi diagnostici strumentali: ultrasuoni, risonanza magnetica degli organi addominali e del cervello, esame della lente e della cornea mediante lampada a fessura, elettrocardiografia, elettroencefalografia, elastografia e biopsia epatica.

Metodi di trattamento e prevenzione

Sfortunatamente, è impossibile recuperare dalla malattia di Wilson - Konovalov, quindi il paziente deve essere curato per il resto della sua vita. Il corso del trattamento è un'assunzione permanente di farmaci che prevengono la deposizione di rame nel corpo. Nei casi più gravi, applicare un metodo chirurgico di esposizione alla malattia.

Trattamento tempestivo e competente nella maggior parte dei casi dà un buon risultato. I pazienti saranno in grado di tornare al loro normale stile di vita: condurre le faccende domestiche, lavorare, iniziare una famiglia e avere un bambino.

Il trattamento farmacologico è prescritto solo dopo aver consultato un medico, sulla base dei test di laboratorio ottenuti e secondo uno schema speciale con un aumento graduale della dose di farmaci assunti. Il trattamento di bambini e adulti differisce solo nel dosaggio delle medicine e delle procedure prescritte. Se, nonostante il rispetto di tutte le regole del trattamento, la malattia progredisce e si sviluppa la cirrosi epatica, allora il paziente avrà bisogno di un trapianto di questo organo. Con un'operazione riuscita, il paziente ha tutte le possibilità per un recupero completo e non c'è bisogno di farmaci.

Inoltre, nel trattamento della distrofia epatocerebrale, viene utilizzato il metodo della bioemorragia con cellule isolate vive della milza e dei tessuti del fegato - il dispositivo "fegato ausiliario".

In parallelo con il trattamento del paziente, è importante condurre un certo stile di vita:

  • adesione per tutta la vita all'alimentazione speciale "table number 5" - la completa esclusione dalla dieta di cibi ricchi di rame (cioccolato, caffè, legumi, noci, agnello, pesce, funghi, frutta secca, frutti di mare, ecc.);
  • prova a mangiare acqua demineralizzata;
  • non cuocere in un piatto di rame e non mangiare da esso;
  • non assumere tossici per il fegato;
  • assumere complessi multivitaminici;
  • trattare tempestivamente le malattie del tratto gastrointestinale;
  • rinunciare a cattive abitudini (alcol, fumo, droghe).

Per quanto riguarda la prevenzione dello sviluppo della malattia, oggi non lo è, in quanto la malattia è congenita. Dopo aver scoperto questa patologia, è opportuno esaminare tutti i membri della famiglia del paziente.

Quali sono le conseguenze della malattia di Wilson - Konovalov?

La degenerazione epatolenticolare è una malattia estremamente pericolosa che ha molteplici manifestazioni e causa gravi e talvolta irreversibili disturbi nel funzionamento degli organi interni. Se il tempo non inizia il trattamento, la malattia è fatale.

Quindi, quali potrebbero essere le conseguenze di questa malattia:

  • cirrosi epatica;
  • insufficienza epatica;
  • ascite e peritonite;
  • vene varicose dell'esofago e sanguinamento da loro;
  • encefalopatia epatica;
  • un tumore maligno del fegato (carcinoma);
  • sindrome epato-polmonare;
  • gastropatia;
  • kolopatiya;
  • infertilità.

In caso di effetti collaterali dovuti all'assunzione di farmaci, è prescritto un trattamento alternativo o combinato della distrofia epatocerebrale con l'uso di sali di zinco.

Conclusione: quando vengono rilevati i primi sintomi della malattia di Westfal, il paziente deve immediatamente pensare di visitare un gastroenterologo e una genetica. La diagnosi tempestiva della clinica della malattia e il trattamento correttamente prescritto in combinazione con una dieta nell'80% dei casi sono completati con successo e salvavita.

Malattia da degenerazione di Hepatolentikulyarnaya Wilson Konovalova

La malattia di Wilson-Konovalov - (distrofia epatocellulare, malattia di Wilson, degenerazione epatolenticolare) è una rara malattia ereditaria ereditata in modo autosomico recessivo, che si manifesta principalmente in giovane età ed è caratterizzata da un eccessivo accumulo di rame nel corpo.

Nei pazienti, il rame si accumula nel fegato e nel cervello, oltre che nei reni, nella cornea. Ulteriori informazioni: rame.

La malattia di Wilson-Konovalov causa il 15-20% di tutte le malattie del fegato nei bambini.

La malattia si manifesta con segni di danno epatico (cirrosi epatica e insufficienza epatica spesso si sviluppano), disturbi neuropsichiatrici, una combinazione di queste manifestazioni.

Sintomo patognomonico per la malattia di Wilson-Konovalov è la rilevazione di un anello giallo-marrone sulla periferia della cornea (anello Kaiser-Fleisher).

La diagnosi è stabilita sulla base di un esame fisico, analisi di laboratorio confermando la presenza di un'anomalia del metabolismo del rame nel corpo (diminuzione dei livelli di ceruloplasmina nel sangue, aumentando l'escrezione giornaliero di rame nelle urine); dispositivi di imaging dei dati (ecografia, TC e RM), in cui il rilevato epato-splenomegalia e la degenerazione dei gangli della base del cervello. In campioni di biopsia epatica si trovano alti livelli di rame. I test genetici vengono eseguiti per il paziente e la sua famiglia.

Il trattamento mira a limitare l'assunzione di rame nel corpo e a ridurne il contenuto grazie alla somministrazione di farmaci chelanti (D-penicillamina, trientina).

    Classificazione della malattia di Wilson

In accordo con i sintomi clinici, ci sono tre forme della malattia:

  • La malattia di Wilson-Konovalov si verifica con una lesione primaria del sistema nervoso centrale.
  • Una forma mista della malattia Wilson-Konovalov.

  • Epidemiologia della malattia di Wilson-Konovalov

    Negli ultimi anni, c'è stata una tendenza ad aumentare il numero di casi diagnosticati di malattia di Wilson-Konovalov. La prevalenza della malattia in media - 30 casi per 1 milione di persone.

    Nel mondo, la malattia è registrata con una frequenza di 1: 35-100 mila nati (ci sono già 10-30 milioni di pazienti); il trasporto del gene patologico è notato nello 0,56% dei casi. Negli Stati Uniti, la frequenza di rilevamento della malattia di Wilson è di 1:30 mila della popolazione; portatori del gene mutante (situato sul cromosoma 13) sono rilevati con una frequenza di 1:90.

    L'alta incidenza si osserva nelle regioni in cui vi sono matrimoni strettamente correlati (Iran, Yemen, Irlanda), nonché in Giappone e sull'isola della Sardegna. Quindi, in Giappone, la malattia di Wilson-Konovalov viene diagnosticata con una frequenza di 1:30 mila; per confronto, in Australia - 1: 100 mila abitanti.

    La malattia di Wilson-Konovalov si verifica ugualmente spesso in uomini e donne.

    La malattia si manifesta all'età di 8-16 anni, tuttavia i sintomi neurologici compaiono solo all'età di 19-20 anni. Nei bambini di età inferiore a 5 anni, le manifestazioni della malattia di Wilson possono spesso essere assenti, anche se la malattia viene talvolta diagnosticata sia in pazienti di età inferiore ai 3 anni che in persone che hanno già superato i 50 anni.

    Senza trattamento, la malattia di Wilson è fatale (circa 30 anni di età) a causa di epatica, insufficienza renale e le complicanze emorragiche.

    Il tasso di mortalità tra i pazienti con insufficienza epatica fulminante emergente è del 70%. Il decorso della malattia di Wilson-Konovalov con lo sviluppo di insufficienza epatica fulminante è più frequente nelle donne che negli uomini (4: 1).

    Eziologia e patogenesi

    Nel 1883 g. C. Westphal e A. Strumpell descritti combinati con cirrosi epatica una malattia cronica progressiva del sistema nervoso, chiamando psevdosklerozom. Nel 1912, S. Wilson pubblicò una descrizione dettagliata del quadro clinico della malattia e definì la degenerazione lenticolare progressiva della malattia stessa. H.Hall nel 1921 ha dimostrato che per i nomi "psevdoskleroz" e "hepatolenticular degenerazione" nasconde la stessa nosologia e ha coniato il termine "malattia di Wilson".

    Nel 1953, Bearn, dopo aver analizzato 30 famiglie in cui c'erano pazienti con malattia di Wilson, stabilì la modalità autosomica recessiva di ereditarietà di questa malattia.

    Nel 1956, Walshe dimostrò l'effetto chelante della droga D-penicillamina. Nel 1974, Frommer diede prova di una violazione del processo di escrezione di rame biliare nella malattia di Wilson-Konovalov.

    Un gene mutante (ATP7B), - determinare lo sviluppo della malattia e si trova sul cromosoma 13 (lokus13q14-Q21), è stato aperto Frydman et al, 1985 g..

    È stato inoltre stabilito che questo gene codifica per un codice proteico responsabile del trasporto intracellulare di ioni di rame (rame che trasporta la proteina ATPasi di tipo P). Rame - un importante oligoelemento, in quanto fa parte di una serie di enzimi nel corpo. Ma un eccesso di rame porta ad effetti citotossici, che sono mediati dal danno ossidativo alle membrane cellulari, dalla destabilizzazione del DNA nucleare, dalla distruzione dei lisosomi.

    Attualmente identificato più di 200 mutazioni del gene ATP7B che portano a disturbi della escrezione biliare di rame nell'accumulo di primo microcella nel fegato, e poi negli altri organi e tessuti (CNS, rene, cuore, sistema osteoarticolare). Di conseguenza, c'è un danno tossico a questi organi e una violazione delle loro funzioni.

    Secondo la raccomandazione dell'OMS, il fabbisogno giornaliero di rame per gli adulti è di 1,5 mg. Il contenuto di rame nella dieta normale è di 2-5 mg al giorno.

    Gli alimenti con un alto contenuto di rame includono: carne di montone, maiale, carne di fagiano, anatre, oche; calamari, salmone, frattaglie (fegato, reni, cuore), frutti di mare (ostriche, gamberi, granchi, aragoste, capesante, cozze), prodotti di soia, noci, funghi, frutta secca (uvetta, datteri, prugne), alcuni frutti (avocado), fagioli, piselli, lenticchie, miglio, orzo, pane di segale, patate fresche, cioccolato al latte, cacao, acqua minerale.

    Ricche fonti di rame contengono 0,3-2 mg / 100 g di prodotto. Questi includono frutti di mare, noci, semi (compresa la polvere di cacao), fagioli, crusca, parti germinali di cereali, fegato e carne.

    Si ritiene inoltre che 1 litro di acqua potabile contenga circa 1 mg di rame.

    Il rame entra nel corpo principalmente con il cibo. Nel tratto gastrointestinale è assorbito al 95% di rame ricevuto nel corpo (e nello stomaco il numero massimo), poi nel duodeno, digiuno e ileo. Il meglio assorbito dal corpo è il rame divalente. Nel rame sangue è legato all'albumina sierica (12-17%), amminoacidi - istidina, treonina, glutammina (10-15%), proteina di trasporto transkuprinom (12-14%) e ceruloplasmina (al 60-65%). Una piccola parte del rame (100-1000

    Malattia di Wilson-Konovalov nei bambini

    RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute, Ministero della sanità della Repubblica del Kazakistan)
    Versione: Protocolli clinici del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan - 2017

    Informazioni generali

    Breve descrizione

    Approvato dalla Commissione mista sulla qualità dei servizi medici
    Ministero della Salute della Repubblica del Kazakhstan
    datato 28 novembre 2017
    Protocollo numero 33

    malattia di Wilson (sinonimi degenerazione hepatolenticular, degenerazione epatolenticolare) - pesante progrediscono malattia ereditaria, trasmessa come autosomica recessiva, che si basa sulla violazione di escrezione di rame dal corpo, che porta ad un accumulo eccessivo di oligoelemento nei tessuti e combinati lesioni di organi parenchimali (specialmente fegato totale) e cervello (principalmente nuclei sottocorticali).
    NB! La causa di mutazioni sono IOO ATP7B, che è localizzato sul cromosoma 13 nel locus 13q14.3, codifica e il rame trasportando ATPasi di tipo P - ATP7B.

    Codice (i) ICD-10:

    Data di sviluppo / revisione del protocollo: 2017.

    Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

    Utenti del protocollo: medici di medicina generale, pediatri, gastroenterologi pediatrici, neurologi pediatrici.

    Categoria del paziente: bambini.

    La scala del livello di evidenza:

    classificazione

    Il quadro clinico della degenerazione epatolenica è caratterizzato da un grande polimorfismo in relazione a manifestazioni sia neurologiche che somatiche. Questo polimorfismo si riflette in varie classificazioni della malattia.

    Forme di Wilson's Disease [3]:
    · Forma asintomatica;
    · Forma epatica;
    · Forma cerebrale;
    · Forma mista.

    A seconda del coinvolgimento nel processo patologico del fegato e del sistema nervoso centrale e della natura dei sintomi extrapiramidali, sono riconosciute 5 forme di distrofia epato-cerebrale [11]:
    · Addominale (addominali) forma - si manifesta di età compresa tra i 5 ei 17 anni di età compresa tra i ed è caratterizzata da diverse varianti di danni al fegato, spesso ricevendo maligno "galoppante" per condurre a morte prima della comparsa dei sintomi del sistema nervoso. La sua durata varia da diversi mesi a 3-5 anni.
    · Rigidità-artrotiroinetica, o la prima forma è caratterizzata da un decorso rapido; inizia anche nell'infanzia. Il quadro clinico è dominato da rigidità muscolare, con conseguente contratture, la povertà e la lentezza dei movimenti, horeoatetoidnye di torsione o movimento violento. Disartria e disfagia, risa convulsa e pianto, disturbi affettivi e una moderata diminuzione dell'intelligenza sono caratteristiche. La malattia dura 2-3 anni, finisce letale.
    · La forma rigida da brivido è più comune; inizia nell'adolescenza, procede più lentamente, a volte con remissione e improvviso deterioramento, accompagnato da febbre di basso grado; caratterizzata dallo sviluppo simultaneo di tyazhѐloy rigidità e tremore, tremito molto ritmici (2-8 tremori al secondo), un forte aumento della tensione muscolare statico, il movimento e l'eccitazione, a riposo e scompare durante il sonno. A volte si trovano movimenti violenti di choreoform athetoid; si osservano anche disfagia e disartria. L'aspettativa di vita media di circa sei anni.
    · La forma del brivido inizia all'età di 20-30 anni, procede piuttosto lentamente (10-15 anni e più); il tremore prevale nettamente, la rigidità compare solo alla fine della malattia e talvolta si osserva ipotensione muscolare; Amymia, lento discorso monotono, gravi cambiamenti nella psiche sono noti, i flash affettivi sono frequenti. Si osservano attacchi epilettiformi.
    · La forma corticale extrapiramidale è meno comune di altre forme. Disturbi gepatotserebralnoy degenerazione tipici è ulteriormente complicata apoplectiform sviluppo paresi piramidale, convulsioni epilettiformi e demenza tyazhѐlym (trovato vasta rammollimento nella corteccia cerebrale). Dura 6-8 anni, finisce in letale.

    diagnostica

    METODI, approcci e procedure di diagnosi [1-6,10,19,20] per BV dovrebbe essere testato in bambini dai 2 ai 18 anni, con inspiegabili elevata aminotransferasi sierica, manifestazioni di insufficienza epatica fulminante, epatite cronica, cirrosi epatica, disturbi neurologici di eziologia sconosciuta, anemia emolitica negativa di Coombs, storia familiare aggravata di BV. La diagnosi di BV si basa su una combinazione di sintomi clinici, dati di test di laboratorio e test genetici molecolari.

    Criteri diagnostici [1-4]

    lamentele:
    · Dolore addominale di varia localizzazione;
    · Cambiamento nel colore della pelle;
    · Nosebleeds;
    · Tremore e movimenti involontari;
    · Salivazione, disartria, deglutizione deglutita;
    · Emicrania;
    · Insonnia;
    · Depressione;
    · Comportamento nevrotico;
    · Cambiamenti di personalità;
    · Psicosi.

    Anamnesi: la manifestazione primaria della BV può manifestarsi sotto forma di epatite fulminante acuta, manifestata da coagulopatia, encefalopatia, anemia emolitica negativa da Coombs, epatocellulare e insufficienza renale, con l'identificazione di un significativo eccesso di rame nel siero e nelle urine.
    NB! Prestare attenzione all'età di esordio delle manifestazioni della malattia in un paziente: prima dei 5 anni di età, le manifestazioni della malattia di Wilson-Konovalov sono generalmente assenti. La malattia si manifesta all'età di 8-16 anni (sebbene quasi dalla nascita ci sia un aumento dell'attività delle aminotransferasi epatiche). È necessario chiarire la presenza di malattie epatiche e disturbi neuropsichiatrici nei parenti stretti del paziente (steatosi, epatite, cirrosi epatica, insufficienza epatica).
    NB! I primi sintomi della malattia iniziano con sintomi di danno epatico (nel 42% dei casi). In circa il 25% dei pazienti, la malattia inizia in modo acuto, con lo sviluppo di ittero, sindrome astenica, anoressia, febbre. La malattia di Wilson-Konovalov può essere clinicamente del tipo di epatite autoimmune, con un aumento del livello di immunoglobuline sieriche e autoanticorpi aspecifici, e pertanto è necessario escludere questa malattia in pazienti con epatite autoimmune. Sintomi neurologici e mentali osservati nel 10% dei pazienti. Nel 15% dei pazienti, la malattia di Wilson-Konovalov si manifesta con sindromi ematologiche (principalmente anemia emolitica). L'anello Kaiser-Fleischer non è rintracciabile nei bambini di età inferiore a 5 anni.

    I segni clinici della malattia sono riportati nella tabella 1.
    Tabella 1 - Segni clinici della malattia di Wilson.

    Esame fisico [1-5]:
    è necessario valutare la presenza di:
    · Colore della pelle scura ("rame");
    · Icterus sclera;
    · Epatomegalia lieve o moderata;
    · Splenomegalia;
    · Disturbi neurologici e disturbi mentali sotto forma di movimenti involontari nei muscoli del tronco e degli arti;
    · Emicrania;
    · Rigidità nei muscoli;
    · Labilità emotiva;
    · Aggressività.

    Test di laboratorio [1-6]:
    · Emocromo completo: leucopenia, anemia normocromica, trombocitopenia, reticolocitosi, accelerazione della VES.
    · Analisi delle urine: in caso di danno renale, possono essere rilevati microembruria, proteinuria minore e ipercalciuria.
    · Escrezione urinaria giornaliera: ipercapreniluria, segni di tubulopatia sviluppata con segni di: glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, uraturia, proteinuria.
    · Esame del sangue biochimico: riduzione di ceruloplasmina e rame totale, aumento dei livelli di rame libero (tabella 1), aminotransferasi (1,5-50 volte); la bilirubina è aumentata di oltre 2 volte, principalmente a causa della frazione diretta; i livelli di fosfatasi alcalina sono generalmente elevati; L'attività della gammaglutamil transpeptidasi (GGTP) può essere migliorata; ipoalbuminemia.
    · Coagulogramma: diminuzione dell'indice di protrombina, ipofibrinogenemia, diminuzione del tempo di trombina.
    · Test della penicillamina: è necessario esaminare l'urina raccolta immediatamente dopo l'assunzione di 500 mg di penicillamina e dopo 12 ore. Nei pazienti con malattia di Wilson-Konovalov, l'escrezione giornaliera di rame aumenta fino a più di 1500 μg / dl / die (normale 50

    Studi strumentali [1-6]:
    · Ultrasuoni del fegato e della milza: consentono di identificare un ingrossamento del fegato e meno frequentemente una milza, segni di ipertensione portale e cirrosi [5].
    · ECG: se un cuore è danneggiato, possono essere rilevati segni di ipertrofia ventricolare sinistra o di entrambi, depressione del segmento ST, inversione dell'onda T, vari tipi di disturbi del ritmo.
    · EchoCG: cardiomiopatia, idropericardio può essere rilevato durante questo studio.
    · Elettroencefalografia - viene effettuata in pazienti con gravi disturbi del sistema nervoso centrale con crisi epilettiche, viene registrata l'attività epilettica.
    · Esofagogastroduodenoscopia: per la presenza di vene varicose dell'esofago e dello stomaco.
    · RM del cervello: più informativo nella diagnosi rispetto alla TC del cervello. Foci bilaterali caratteristici di bassa densità di 3-15 mm di diametro nella regione dei gangli della base (nucleo caudato, guscio e sfera pallida), nel talamo, nella regione del nucleo dentato e nella corteccia cerebellare - un sintomo della faccia di un panda gigante [19]. Con il progredire del processo, vengono rilevati i segni di un diffuso processo atrofico del cervello con un'espansione uniforme degli spazi subaracnoideo e del sistema ventricolare [20]. Cambiamenti nel segnale MR dalle strutture cerebrali possono essere assenti nel 7-17% dei bambini con una forma mista di malattia di Wilson in presenza di sintomi neurologici sotto forma di tremore, disartria e cambiamenti nel tono muscolare di tipo extrapiramidale [1-10].
    · Biopsia per puntura epatica: 1. per uno studio morfologico della biopsia epatica, in cui vengono rilevati cambiamenti delle cellule distrofiche, necrosi, debole infiltrazione infiammatoria e fibrosi di varia gravità; 2. Determinazione della concentrazione di rame nella preparazione del fegato - in caso di DHF, il rame è a un livello di 1000 μg per 1 g di sostanza secca del fegato. Nella fase preclinica, il livello di rame epatico non sempre supera 250 μg / g, per i portatori eterozigoti può essere nell'intervallo 150-200 μg / g. Un livello normale di rame epatico esclude il DHF, mentre un livello elevato conferma la diagnosi con la presenza di dati clinici rilevanti [1-7].
    · L'esame istologico di biopsia epatica: sono variazioni morfologiche del fegato nel morbo di Wilson pathognomonic e comprendono le prime fasi dei sintomi della malattia di infiltrazione grassa degli epatociti (grande goccia e atomizzata), nuclei glicogeno degenerazione e necrosi epatocellulare focali, nonché prevalenza del minimo e un basso grado di attività infiammatoria processo, spesso in combinazione con cambiamenti fibrotici pronunciati. Ci possono essere cambiamenti nel tipo di epatite autoimmune, lesioni virali, alcoliche e medicinali del fegato. Mentre il danno al parenchima progredisce, si forma la fibrosi e, successivamente, la cirrosi epatica. Il quadro istologico della cirrosi di grandi dimensioni si trova di solito nei risultati della malattia di Wilson, tuttavia, ci sono anche casi di cirrosi di piccole dimensioni.

    Indicazioni per la consultazione di specialisti [1-4]:
    · Consultazione da parte di un oftalmologo - per identificare gli anelli di Kaiser-Fleischer, anche per la presenza di cataratta nei bambini, al fine di escludere altre malattie di accumulo;
    · Consultazione di un neuropatologo - valutazione dello stato neurologico, stato neuropsicologico;
    · Consultazione psichiatrica - diagnosi di condizioni psichiatriche;
    · Consultazione di uno psicoterapeuta - correzione di problemi psicologici;
    · Consultazione di un gastroenterologo - correzione di disordini del tratto gastrointestinale;
    · Consultazione di un hematologist - se ci sono sintomi di anemia emolitica, coagulopathy;
    · Consultazione di un nefrologo - in presenza di patologia nei test delle urine;
    · Consultazione dell'audiologo - determinazione della gravità dell'udito;
    · Consultazione di un fisioterapista - determinazione dei metodi di trattamento fisioterapico;
    · Consultazione chirurgo - con rischio di sanguinamento gastrico-esofageo, per identificare indicazioni per il trapianto di fegato in bambini con segni di cirrosi epatica, scompenso epatocellulare;
    · Consultazione di uno specialista di malattie infettive - in presenza di epatite virale concomitante;
    · Consultazione di un otorinolaringoiatra - per infezioni del tratto respiratorio superiore.

    Algoritmo diagnostico:

    Figura 1 - Algoritmo per la diagnosi della malattia di Wilson [3]. KF - anelli Kaiser-Fleischer; Cer - ceruloplasmina; Cu di 24 ore - escrezione quotidiana di rame con urina.

    Nessuno dei test di laboratorio (ad eccezione del sequenziamento completo del gene patologico ATP7B) non ha il 100% di sensibilità e non fornisce una specificità del 100%, tabella 3.

    Tabella 3 - Test per la diagnosi della malattia di Wilson.