Cistifellea istologia

Il tratto biliare è rappresentato dai dotti biliari intraepatici ed extraepatici. Il primo di questi sono i dotti biliari interlobulari in cui la bile scorre dai capillari biliari. La parete dei dotti biliari interlobulari consiste in un singolo strato di epitelio cubico o cilindrico (in condotti più grandi) e uno strato sottile di tessuto connettivo lasso.

I dotti biliari extraepatici comprendono i dotti biliari epatici, cistici e comuni. La loro parete è costituita da gusci mucosi, muscolosi ed esterni. Il lume dei dotti è in linea con l'epitelio prismatico alto, nel quale, insieme agli epiteliociti limbici prismatici, vi sono esocrociti a calice e singoli endocrinociti.

Nella membrana muscolare alla confluenza dei dotti nella cistifellea e nel duodeno ci sono gli sfinteri che regolano il flusso della bile in questi organi.

Cistifellea. Il muro è costituito da membrane mucose, muscolari e avventiziali. La membrana mucosa forma numerose pieghe e cripte. L'epitelio superficiale altamente prismatico ha la capacità di assorbire acqua e sali dalla bile, il che porta ad un aumento della concentrazione di pigmento biliare, colesterolo e sali biliari nella bile della colecisti.

L'epitelio contiene cellule epiteliali superficiali, esocrinociti calici che producono muco e cellule basali (cambiali). Nella sua stessa piastra del tessuto connettivo della mucosa sono localizzati grasso, plasma e mastcellule. La membrana muscolare della cistifellea è costituita da cellule muscolari lisce prevalentemente disposte circolarmente.

La riduzione del tessuto muscolare è regolata dall'ormone colecistochinina, che è prodotto dagli endocrinociti dell'epitelio intestinale. La bile entra nelle porzioni intestinali. L'avventizia della cistifellea è rappresentata dal tessuto connettivo fibroso. Dal lato della cavità addominale la membrana sierosa copre la parete della cistifellea.

1 - dotto cistico; 2 - dotto biliare comune; 3 - cistifellea; 4 - duodeno; 5 - dotto pancreatico.
a - tratto delle vie biliari normale.
b, c - Le varianti più comuni dell'anatomia delle vie biliari: il lungo dotto cistico sfocia nel dotto epatico comune all'interno della testa pancreatica (b),
il dotto biliare comune e il dotto pancreatico confluiscono nel duodeno separatamente (c)

cistifellea

La cistifellea (vesica fellea) è un organo cavo in cui la bile si accumula e si concentra, periodicamente entrando nel duodeno attraverso i dotti biliari cistici e comuni.

Anatomia e Istologia:

La cistifellea ha una forma a pera o conica, situata sulla superficie inferiore del fegato, tra i suoi lobi destri e quadrati. La lunghezza della cistifellea varia da 5 a 14 cm, la larghezza - da 2 a 4 cm, la capacità - da 30 a 70 ml; in condizioni patologiche, la forma, le dimensioni e la capacità della cistifellea possono variare in modo significativo.

Nella cistifellea distinguere il fondo, il corpo e il collo, che passa nel dotto cistico. Il muro della cistifellea è costituito da gusci di muco, muscoli e tessuto connettivo; la superficie inferiore della cistifellea è coperta da una membrana sierosa.
La mucosa della cistifellea ha numerose pieghe. Uno di loro, che corre nella regione cervicale, è chiamato la valvola Geister e, insieme a fasci di fibre muscolari lisce, forma il cosiddetto sfintere di Lutkens. Tra i fasci di fibre muscolari e nella guaina del tessuto connettivo vi sono canali tubulari che non comunicano con la cavità della vescica, i passaggi di Lushka.

La posizione della colecisti dipende dall'età e dalla costituzione. Di solito è proiettato sulla parete addominale anteriore all'intersezione della linea parasternale destra con la linea che collega le estremità delle decime costole e in relazione alla colonna vertebrale a livello di LI - LII. L'innervazione della cistifellea viene effettuata dal plesso epatico (plesso epatico), formato dai rami del plesso celiaco, dal tronco anteriore del nervo vago, dai nervi frenici e dal plesso gastrico.

Rifornimento di sangue alla cistifellea dall'arteria della cistifellea (a.
cistica), di solito estendendosi dal ramo destro della propria arteria epatica. Le vene della cistifellea (v. V. Cysticae), di regola, sono multiple (3-4), formate dai plessi venosi intramurali della cistifellea; cadono nei rami intraepatici della vena porta. L'uscita della linfa dalla cistifellea avviene nei linfonodi epatici (nodi lymphatici hepatici), localizzati al collo della cistifellea, nella porta del fegato, lungo il dotto biliare comune.

Come risultato della contrazione della colecisti dopo aver mangiato, la pressione in essa sale a 200-300 mm di acqua e la bile concentrata entra nel dotto biliare comune. Il flusso più intenso di bile si verifica dopo l'assunzione di tuorli d'uovo, grassi vegetali e animali. Dopo la contrazione, la cistifellea si rilassa ed è riempita con la bile epatica (la più intensa di notte).

La regolazione della funzione della cistifellea viene eseguita da neuroumorale. La colecistochinina secreta dalle membrane mucose duodenale e digiuno provoca una forte contrazione tonica della cistifellea e allo stesso tempo il rilassamento dello sfintere di Oddi, che contribuisce al flusso della bile nell'intestino.

Metodi per la diagnosi della colecisti:

Nella diagnosi delle malattie della cistifellea, oltre a studiare la storia, la natura, la localizzazione e la radiazione del dolore, gli esami di laboratorio, a raggi X e strumentali sono di grande importanza. L'intubazione duodenale consente di valutare il tono e la funzione di evacuazione motoria della cistifellea, per determinare la natura della microflora presente nella vescica, la presenza di parassiti delle cellule tumorali, la composizione chimica e le proprietà fisiche della bile.

A seconda del quadro clinico e della diagnosi prevista, vengono utilizzati metodi a raggi X appropriati: una radiografia del sondaggio, studi che utilizzano sostanze radiopachi (colecistografia, choleografia), colangiografia, celiachia ed epatografia, nonché uno studio a contrasto del tratto gastrointestinale. Con l'aiuto di metodi di radiocomando, è possibile identificare varie varianti e malformazioni della cistifellea, così come la sua posizione insolita, la presenza di nodi e la vita.

colecistografia:

La colecistografia consente di determinare la dimensione dei calcoli biliari, la loro forma, quantità, posizione; se le pietre contengono sali di calcio, possono anche essere rilevate durante un esame a raggi X. Nella colecistite si determina un aumento o una diminuzione delle dimensioni della cistifellea, la sua deformazione e il blocco della vescica (cistifellea disconnessa). Quest'ultimo può essere dovuto all'otturazione del dotto cistico con pietra, cicatrici, ecc.

Quando colecistite dislessa e discinesia della cistifellea mediante colecistografia seriale rivelano una violazione della funzione motorio e di concentrazione della cistifellea. La fistola gallica interna è rilevata da un numero di segni a raggi X: presenza di gas nella colecisti e dotti biliari, ingresso di una sostanza radiopaca dal tratto gastrointestinale nella colecisti o dotti biliari, ecc. Usando la fistulografia in casi di fistola esterna della gallea, è possibile determinarne la fonte, la direzione, valutare la condizione del dotto biliare.

Quando la colesterosi sullo sfondo della cistifellea rivela piccoli difetti di riempimento non in movimento, situati vicino al muro. Il cancro della cistifellea viene diagnosticato da un difetto di riempimento nella colecistografia; in una fase successiva, con celiaco o epatografia, vengono rilevati ulteriori, cosiddetti vasi tumorali che emanano dall'arteria cistica, la sua espansione, l'amputazione di uno dei rami arteriosi.

radioisotopi:

Lo studio dei radioisotopi (radiocolecistografia) viene effettuato utilizzando la scansione e la scintigrafia dinamica. Dopo somministrazione endovenosa di un radiofarmaco, viene escreto nella bile, accumulandosi nella cistifellea. La registrazione della radiazione di un radionuclide consente di giudicare la topografia, la forma e le dimensioni della cistifellea. In caso di ostruzione del dotto cistico, il farmaco radiofarmaceutico nella colecisti non arriva - cistifellea sconnessa. La scintigrafia dinamica consente di tracciare il processo di ricezione e rimozione della bile dalla cistifellea, che è importante nella diagnosi della discinesia biliare.

Ultrasuoni (ecografia):

L'esame ecografico (ecografia) è un metodo informativo per diagnosticare le malattie della colecisti, specialmente nei casi in cui altri metodi non sono efficaci o controindicati (colecisti scomposti, ittero ostruttivo, ipersensibilità ai preparati di iodio). L'ecografia è più efficace nella colelitiasi. Può essere usato per identificare un aumento della dimensione della cistifellea con ittero meccanico causato dall'ostruzione del dotto biliare comune con una pietra o tumore della zona pancreatoduodenale, una diminuzione della cavità della colecisti con ittero parenchimale e un cambiamento della sua forma durante un processo infiammatorio.

Laparoscopia:

La laparoscopia consente di valutare visivamente lo stato della parete della cistifellea, stabilire segni di infiammazione acuta e cronica (iperemia, perdita di lucentezza, dilatazione dei vasi sanguigni, aderenze intorno alla cistifellea), nonché cambiamenti nel parenchima epatico vicino alla vescica (colore biancastro, presenza di contrazioni, aree di fibrosi). La tensione e un aumento della cistifellea indicano il blocco del dotto cistico; Un significativo aumento della dimensione della vescica in presenza di ittero ostruttivo (un sintomo di Courvoisier) è caratteristico del tumore della testa del pancreas. Sotto il controllo della laparoscopia, della colangiografia transepatica o transveicolare, può essere eseguita una biopsia mirata della cistifellea e il suo drenaggio.

Patologia della cistifellea:

In patologia e malattie della cistifellea, i sintomi sotto forma di dolore nel giusto ipocondrio, meno spesso nella regione epigastrica con irradiazione alla scapola destra, clavicola, spalla, a volte nello sterno, nella regione del cuore - la sindrome colecistocardica sono caratteristici. Il dolore appare o aumenta dopo l'ingestione di alimenti grassi o piccanti, cibi fritti, uova, bevande gassate, vino, birra, sforzo fisico, pesi di trasporto, soprattutto nella mano destra, con corse tremanti, stress neuropsichico. Nella colelitiasi, il dolore può verificarsi senza una ragione apparente, a volte di notte.

Costante dolore sordo nell'ipocondrio destro osservato nel cancro della cistifellea. Il dolore parossistico, accompagnato da brividi e febbre, indica colecistite calcicola ricorrente e la comparsa di sintomi peritoneali indica un processo infiammatorio distruttivo nella cistifellea. Una tipica sindrome del dolore, accompagnata da una crisi vegetativa (sudore freddo, pallore della pelle, intorpidimento degli arti, mal di testa, ecc.), È spesso osservata durante la discinesia della cistifellea. Spesso le malattie della colecisti si manifestano con sintomi dispeptici - nausea, eruttazione, amarezza in bocca, ecc.

All'esame, il paziente deve essere consapevole che l'obesità è accompagnata da colecistite calcificata e l'emaciazione è un tumore maligno. Prestare attenzione alla presenza di ittero, protrusione della parete addominale nella zona della cistifellea a causa dell'aumento delle sue dimensioni, la partecipazione dell'addome all'atto della respirazione.

La palpazione nell'ipocondrio destro nell'infiammazione acuta della cistifellea è acutamente dolorosa; il dolore si intensifica durante la respirazione (un sintomo Kera) e nella posizione del paziente seduto (segno di Murphy), v'è dolore allo sfioramento luce sul arco costale destra (segno di Ortner) e nel quadrante in alto a destra, e quando si preme il diritto del VIII-X vertebre (Boas sintomo ), sul nervo frenico tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo (sintomo di Musset). I sintomi di irritazione peritoneale si verificano in caso di peritonite. Quando la vescica della cistifellea viene palpata, si procede alla palpazione di una vescica ingrandita, intensa e significativamente dolorosa.

Nell'infiammazione cronica della colecisti di solito non è palpabile, la palpazione nell'ipocondrio destro e in vari punti di dolore è indolore, i sintomi della colecistite sono assenti; si possono determinare zone di iperestesia cutanea (Zakharyin - Ged) nell'ipocondrio destro e sotto la scapola destra. Una cistifellea ingrandita, indolore alla palpazione e la presenza simultanea di ittero (un sintomo di Courvoisier) indicano il cancro della testa pancreatica o il cancro della papilla duodenale grande del duodeno (capezzolo Vater).

Malformazioni della cistifellea:

Ci sono aplasia (agenesia) - l'assenza della cistifellea; ipoplasia - ridurre le dimensioni della cistifellea; atresia - l'assenza di una cavità della cistifellea, che ha l'aspetto di una corda fibrosa; raddoppiamento della cistifellea (i dotti cistici si fondono o passano separatamente); diverticoli della cistifellea, che si formano raramente con difetti congeniti dello strato muscolare; distopia della cistifellea, in cui può essere localizzata nella regione del lobo sinistro o della superficie posteriore del fegato, il legamento rotondo, intraepatico.

Anomalie dello sviluppo della cistifellea possono essere asintomatiche, ma si osservano più spesso sintomi di colecistite cronica o colelitiasi. La diagnosi è stabilita sulla base di studi radiopachi e radioisotopici della cistifellea. Con manifestazioni cliniche pronunciate, è indicato un trattamento chirurgico.

danni:

Il danno isolato alla cistifellea è raro. Sono divisi in aperto (ferite da coltello e da arma da fuoco) e chiusi (rotture e lacrime della bolla) derivanti da traumi contusivi dell'addome. Il dolore addominale con lesioni chiuse può presto cessare, ma poi riprende: si sviluppa un pattern di peritonite.

Nei casi diagnostici non chiari, viene utilizzata laparocentesi o laparoscopia. Danni aperti alla cistifellea prima che l'operazione possa essere sospettata dopo la bile dalla ferita e la sua localizzazione nella proiezione della cistifellea. Trattamento del danno al prompt della cistifellea. Con una piccola rottura della parete della cistifellea, la sua chiusura è possibile. Con ferite della cistifellea di dimensioni significative, così come con la completa separazione della vescica dalla superficie del fegato, mostra la colecistectomia.

Sintomi della malattia della colecisti:

Discinesia, colesterosi, colecistite, calcoli biliari, malattie parassitarie si distinguono. La discinesia della cistifellea manifesta una violazione della sua funzione di evacuazione del motore; spesso combinato con discinesia biliare, in particolare con lo sfintere alterato di Oddi. Per discinesia della cistifellea è caratterizzata dalla comparsa di dolore con l'eccitazione neuro-psichica.

Ipotensione e ipocinesia:

Con ipotensione e ipocinesia della cistifellea, il dolore è più spesso noioso e prolungato, in caso di ipertensione e ipercinesia, prevale il dolore crampi a breve termine. La palpazione rivela una moderata tenerezza nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica. La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici, i risultati di studi radiografici e di radioisotopi, che indicano una violazione della funzione di evacuazione motoria della cistifellea. Il trattamento è conservativo.

Malattie parassitarie della cistifellea:

malattie parassitarie Gall risultato vescica dall'invasione di patogeni giardiasi, Opistorchiasi, fascioliasi, ascariasis, clonorchiasi, strongyloidiasis, infestazioni parassitarie e altri. Trovare loro cistifellea provocando violazione della sua funzione o infiammatoria cambia la sua parete, e spesso la perdita dei dotti biliari, colangite mostrato, cirrosi biliare.

I sintomi di lesioni parassitarie della colecisti non sono specifici -. Il dolore moderato nel quadrante in alto a destra, disturbi diarrea, disfunzioni intestinali, febbre, brividi, prurito, reazioni allergiche, eosinofilia, ecc La diagnosi è stabilita quando individuazione dei parassiti nei contenuti duodenale o feci. Trattamento conservativo; con marcati cambiamenti infiammatori nella cistifellea, viene eseguita la colecistectomia.

I tumori della colecisti sono divisi in benigni - papilloma, fibroma, fibromi, adenoma, mixoma, ecc. E maligni - cancro, sarcoma. I tumori benigni, in genere papillomi, sono rari, localizzati principalmente nel fondo della cistifellea e non si manifestano clinicamente. La diagnosi è fatta secondo la colecistografia o l'ecografia. Trattamento chirurgico (colecistectomia).

Cancro della cistifellea:

Il cancro della cistifellea si trova principalmente nelle persone di età superiore ai 50 anni, principalmente nelle donne con colecistite calcicola. Secondo la struttura istologica, l'adenocarcinoma è più spesso osservato, seguito da cancro scyrr, mucoso, solido, squamoso e scarsamente differenziato. Le prime metastasi linfogene sono caratterizzate principalmente nei linfonodi della fessura portale del fegato, che porta allo sviluppo di ittero ostruttivo e ascite a causa della compressione della vena porta.

Nella fase iniziale, la malattia è quasi asintomatica. Con lo sviluppo del carcinoma della cistifellea in pazienti con malattia del calcoli biliari, prevalgono i sintomi di quest'ultimo. Espresso in costante dolore e la presenza di una fitta, tumore collinare palpabile nel quadrante superiore destro, ittero ostruttivo, deperimento, crescente debolezza, anemia ipocromica, aumento della velocità di sedimentazione eritrocitaria, ascite - segni di lesioni cancerose lontano-andato.

La diagnosi può essere fatta sulla base di dati da colecistografia, ecografia, tomografia computerizzata, così come il rilevamento di cellule tumorali durante l'intubazione duodenale. La compressione, lo spostamento o la deformità degli organi adiacenti, rilevati dall'esame a raggi X del tratto gastrointestinale, sono solo segni indiretti di un tumore della cistifellea.

La sua germinazione nel fegato o metastasi è determinata da radioisotopi, ultrasuoni, celiaco o epatografia, tomografia computerizzata, laparoscopia. Trattamento chirurgico La chirurgia radicale può essere eseguita solo con le prime forme della malattia. La prognosi è scarsa, il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti operati non supera l'1%. La prevenzione del cancro della cistifellea è la colecistectomia tempestiva per colecistite cronica e colelitiasi.

Chirurgia della cistifellea:

Gli interventi chirurgici sulla cistifellea sono diversi per natura, tecnica e indicazioni. Questi includono la colecistotomia (apertura del lume della colecisti), la colecistolotomia (apertura della cistifellea, rimozione dei calcoli biliari e sutura della parete della vescica strettamente); colecistectomia (rimozione della cistifellea); colecistostomia (formazione di fistola esterna della cistifellea); creazione di anastomosi tra la vescica e zholchnym stomaco (holetsistogastrostomiya), cistifellea, e duodeno (holetsistoduodenostomiya) bolla zholchnym e l'intestino tenue (holetsistoenterostomiya).

L'operazione più comune è la colecistectomia. Può essere accompagnato da un intervento sui dotti biliari, nonché essere combinato con operazioni su altri organi della cavità addominale. I pazienti sottoposti a colecistectomia sono scaricati, di solito dopo la rimozione delle suture - l'8-10 ° giorno. I pazienti di età giovane e media, in assenza di complicanze e con il loro consenso, possono essere dimessi il 4-5 ° giorno dopo l'operazione, con obbligo di monitoraggio regolare a casa o in clinica, dove rimuovono i punti il ​​10-12 ° giorno.

La complicazione più frequente che si verifica quando un paziente è sottoposto a colecistectomia in clinica è la formazione di un infiltrato infiammatorio nell'area della ferita chirurgica o della sua suppurazione. In questo caso, ci sono il dolore e il dolore acuto nella ferita, elevata temperatura corporea, la debolezza, e gli altri. Il trattamento deve essere effettuata solo nel reparto di chirurgia dove il paziente deve essere urgentemente ricoverato in ospedale, così come nel caso di altre complicazioni dopo colecistectomia (ittero, la bile perdite dalla ferita).

Informazioni generali sull'anatomia e l'istologia dei dotti biliari e della cistifellea

Malattia da calcoli biliari

Colelitiasi (GSD) - scambiare malattia epatobiliare caratterizzata dalla formazione di calcoli biliari nei dotti biliari del fegato (colelitiasi intraepatica), nel dotto biliare comune (choledocholithiasis) o colecisti (cholecystolithiasis). La maggior parte dei calcoli biliari si formano nella cistifellea e molto meno frequentemente nella colecisti e nei dotti biliari allo stesso tempo. La GCB è una patologia comune, sebbene sia estremamente difficile caratterizzare la vera incidenza, poiché un numero significativo di persone ha una malattia latente a lungo termine. Gli studi di Pathoanatomical sono affidabili: pietre nel tratto biliare, secondo I. Magyar, sono trovate nel 10-20% di tutte le autopsie in Europa, dopo i 40 anni, questa cifra raggiunge il 25% e dopo 70 anni - il 50%. All'interno dell'ex URSS, circa 1,1 milioni di persone sono state ricoverate nel 1989 per questa malattia e le sue complicanze, il numero totale di giorni-letto trascorsi negli ospedali da questi pazienti è stato di 17 milioni.In base alla maggior parte delle indagini statistiche, le donne con ICD più spesso degli uomini. Al momento, GCS è diventato più comune nei bambini, a partire dai primi anni di vita (Zaprudnov AM, 2001).

Informazioni generali sull'anatomia e l'istologia dei dotti biliari e della cistifellea

I dotti biliari extraepatici e intraepatici hanno quasi la stessa struttura e consistono in un singolo strato di epitelio prismatico alto e uno strato ben sviluppato di tessuto connettivo. L'epitelio di questi dotti ha la particolarità che nel citoplasma delle sue cellule ci sono spesso inclusioni di pigmenti e grassi biliari. Queste inclusioni sono considerate come prove della funzione di riassorbimento dell'epitelio dei dotti. Inoltre, ci sono cellule caliciformi, il cui numero aumenta drammaticamente durante i processi infiammatori delle vie biliari. Lo strato di tessuto connettivo della parete del dotto biliare è ricco di fibre elastiche, che sono disposte in due direzioni, longitudinalmente e circolarmente; in una piccola quantità si osservano fibre muscolari. Lo strato muscolare espresso è presente solo nella parete del dotto cistico durante la sua transizione nella vescica e nella parete del dotto biliare comune, specialmente nel luogo della sua confluenza nel duodeno. In queste aree, la direzione delle fibre muscolari è principalmente circolare, con conseguente formazione di sfinteri che regolano il flusso della bile nell'intestino.

I dotti biliari (epatica, cistifellea, epatica comune e comune biliare) nei bambini piccoli hanno un calibro relativamente piccolo; con l'età si ha un graduale aumento del diametro dei dotti. Dopo 60 anni, vi è un'espansione particolarmente marcata delle vie biliari associata all'atrofia della parte muscolare della loro parete.

Nella maggior parte dei casi, due dotti escono dal fegato. In alcuni casi, questo modello è rotto, e quindi 3-5 condotti sono osservati nel cancello del fegato.

I dotti intraepatici, che drenano i lobi di sinistra, quadrati e caudati del fegato alla loro confluenza, formano il dotto epatico sinistro. I dotti del lobo epatico destro formano il dotto epatico giusto. Quando questi dotti si uniscono, si forma un dotto epatico comune.

Tuttavia, nella formazione del dotto epatico ci sono molte opzioni. A.I. Krakowski (1965) nel 38% dei casi ha trovato l'assenza del dotto epatico destro, invece dei quali 3-5 dotti settoriali del lobo epatico destro cadevano nella confluenza dei dotti epatici. Ciò è confermato da N. A. Miftakhov (1966), che osservò deviazioni simili del 55%, per 200 preparati di fegato studiati. Il dotto epatico sinistro come tronco indipendente è osservato molto più spesso di quello giusto. In generale, la formazione di un condotto da due rami è osservata nel 50-55%, dal 30-35%; in altri casi, il dotto epatico è formato dalla confluenza di quattro dotti biliari settoriali in assenza del dotto, meno spesso del dotto sinistro (Fig. 1).

Dotto epatico comune. Dopo la confluenza dei dotti biliari comuni, si forma un dotto epatico comune. La lunghezza media del dotto epatico è di 2,5 cm, il suo inizio è determinato 1,5 cm distalmente al margine inferiore del lobo quadrato del fegato. Mirizzi (1940), sulla base di studi colangiografici intraoperatori, riconosce l'esistenza di uno sfintere specifico del dotto epatico comune (sfintere di Myritstsi). Secondo l'autore, impedisce il flusso inverso della bile riducendo la cistifellea.

Il dotto epatico alla porta del fegato ha una sintopia complessa con i vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi, le arterie epatiche e cistiche giuste passano dietro il dotto, nell'11% dei casi attraversano il condotto davanti e il 17% dell'arteria si trova a destra oa sinistra di esso. Gravi complicazioni possono verificarsi durante l'intervento chirurgico in caso di predisposizione anteriore dell'arteria epatica destra in relazione al dotto epatico comune, può essere confusa con un'arteria della cistifellea e legata durante la colecistectomia, causando disordini circolatori pericolosi del lobo epatico destro. I rami della vena porta si trovano sempre dietro il condotto e sono separati da uno strato di tessuto connettivo lasso.

Fig. 1. Anomalie dei dotti biliari extraepatici (secondo Olivier, 1951) (G. E. Ostroverhov, 1973).

e - ulteriori prodotti biliari; b - tipi di dotti biliari aberranti che provengono dal lobo epatico destro (mostrato in nero pieno).

Il dotto epatico alla porta del fegato ha una sintopia complessa con i vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi, le arterie epatiche e cistiche giuste passano dietro il dotto, nell'11% dei casi attraversano il condotto davanti e il 17% dell'arteria si trova a destra oa sinistra di esso. Gravi complicazioni possono verificarsi durante l'intervento chirurgico in caso di predisposizione anteriore dell'arteria epatica destra in relazione al dotto epatico comune, può essere confusa con un'arteria della cistifellea e legata durante la colecistectomia, causando disordini circolatori pericolosi del lobo epatico destro. I rami della vena porta si trovano sempre dietro il condotto e sono separati da uno strato di tessuto connettivo lasso.

Il dotto cistico si svuota nel dotto epatico destro, dopo di che forma il dotto biliare comune. Ci sono molte opzioni per collegare i dotti epatici e cistici, la cui conoscenza è essenziale nelle operazioni sulle vie biliari. Il dotto cistico si fonde con l'epatico in un angolo acuto o ottuso. A volte questi dotti corrono quasi in parallelo, separati da un piccolo strato di tessuto connettivo o duplicazioni della mucosa e sono collegati ad un angolo molto acuto (Fig. 2). Si deve prestare attenzione al decorso congiunto di questi dotti, separati l'uno dall'altro da un setto costituito da un doppio strato di mucosa duttale. S.Iupatov (1967) in 18 casi ha trovato un'opzione in cui la lunghezza del decorso articolare dei condotti ha raggiunto 2-5 cm.

Fig. 2. Varianti della connessione della cistifellea e del suo condotto con il dotto epatico (secondo S. I. Yupatov, 1967) (G. E. Ostroverkhov, 1973).

La lunghezza del dotto cistico è in media di 3 cm, la sua bocca si trova a 2,5 cm al di sotto della confluenza dei dotti epatici. Tra le varie anomalie, vi è un dotto cistico corto e ampio (il cosiddetto "bubble-rider"), la cui comparsa può portare ad un errato intervento sul dotto biliare comune. Il dotto cistico passa nel 25% dei casi parallelamente al dotto epatico e talvolta fluisce autonomamente direttamente nel duodeno senza la formazione di un dotto biliare comune.

Il muro del dotto cistico, così come il dotto epatico comune, è costituito da tre strati ed è coperto da peritoneo su tutti i lati. Lo strato muscolare è debole, contiene soprattutto poche fibre nella parte inferiore del condotto. Lo strato mucoso ha un gran numero di ghiandole ben sviluppate e porta un sistema di pieghe - le valvole. 1. La valvola è cervicale, situata sul confine tra il collo della cistifellea e il corpo; di solito sono due; Sono particolarmente ben pronunciati quando il collo del dotto cistico è fortemente curvo, si appendono sotto forma di vele e occupano ¾ del lume e talvolta quasi completamente si chiudono. 2. Tra queste due valvole, c'è una terza valvola obliqua - una intermedia. 3. Dopo un piccolo spazio, libero da pieghe, le valvole che si trovano erroneamente attorno all'intera circonferenza del lume, le valvole semi-lunari, ricominciano. Il loro numero varia da due a sei. 4. In 1/3 dei casi, l'ultima o una delle ultime valvole forma la cosiddetta valvola a spirale (valvola di Geister). A volte ce ne sono due. 5. Dopo un po 'di spazio libero, interrotto occasionalmente solo da pieghe deboli, sul punto di afflusso del dotto cistico c'è l'ultima valvola - la valvola di bordo, che è piuttosto il bordo della parete del condotto rispetto alla vera piega. Istologicamente, le valvole sopra descritte sono formate non solo dalle pieghe della membrana mucosa, ma sono anche fibre muscolari deboli.

Il dotto biliare comune ha una lunghezza media di 5-7 cm e corre lungo il margine libero del legamento epatoduodenale, e quindi dietro la parte discendente del duodeno 12. Al centro della parte discendente del duodeno, il dotto biliare comune perfora la parete posteriore dell'intestino e si apre nella sua cavità, fondendosi con il dotto pancreatico, o indipendentemente sopra il capezzolo duodenale. Questo capezzolo si trova nella zona della piega longitudinale della mucosa intestinale; Secondo la vecchia terminologia, si chiama Vater capezzolo. Nella circonferenza dell'ampolla nello spessore della parete della papilla vi sono fibre muscolari anulari lisce che formano lo sfintere di Oddi. I suoi muscoli non dipendono dal duodeno. Lo sfintere di Oddi consiste di tre strutture anatomiche: la grande papilla duodenale dello sfintere (il cosiddetto sfintere di Westphal); proprio sfintere del dotto biliare comune; sfintere del dotto pancreatico (può essere assente) (Fig. 3).

Fig. 3. Schema dell'apparato sfinteriale della grande papilla duodenale

(dopo P.N. Napalkov, 1980) (F.I. Komarov, 1983).

M. complexus papillae duodeni: 1 - m. sphincter pori papillae; 2 - m. papilla dilatatrice; 3 - m. papillae di base dello sfintere; 4 - m. sphincter ductus choledochus; 5 - m. sphincter ductus pancreaticus.

Dei dotti biliari extraepatici, il dotto biliare comune presenta i rapporti topografici-anatomici più complessi con il duodeno e il pancreas (Fig. 4). Per chiarire la topografia del dotto biliare comune è consuetudine dividerlo in quattro sezioni: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intraduodenalis.

Pars supraduodenalis Situato dalla confluenza del dotto epatico e cistico al margine superiore del duodeno. Questa parte del dotto biliare comune passa lungo il bordo destro dell'omento omento ed è facilmente palpabile tra il pollice e l'indice della mano sinistra attraverso il foro del vinslova.

Pars retroduodenalis passa dietro il duodeno a destra della vena porta, a sinistra del condotto passa l'arteria gastro-duodenale. Le divisioni del dotto biliare comune, situato nel legamento epatoduodenale della parte orizzontale superiore del duodeno, sono particolarmente suscettibili al trauma durante la resezione dello stomaco e del duodeno, così come nell'assegnazione del dotto cistico durante la colecistectomia.

Fig. 4. Topografia del dotto biliare comune (G. E. Ostroverhov, 1973)

1 - pars pancreatica; 2 - pars retroduodenalis; 3 - pars supraduodenalis; 4 - a. hepatica propria; 5 - v. portae; 6 - dotto epatico comune; 7 - pars intraduodenalis.

Pars retroduodenalis passa dietro il duodeno a destra della vena porta, a sinistra del condotto passa l'arteria gastro-duodenale. Le divisioni del dotto biliare comune, situato nel legamento epatoduodenale della parte orizzontale superiore del duodeno, sono particolarmente suscettibili al trauma durante la resezione dello stomaco e del duodeno, così come nell'assegnazione del dotto cistico durante la colecistectomia.

Pars pancreatica situato nello spessore del pancreas o sulla sua superficie posteriore. Questa parte del dotto biliare comune è strettamente adiacente al margine destro della vena cava inferiore, che corre a sinistra e all'indietro dal condotto. La vena porta lo attraversa nella direzione obliqua a sinistra. Una parte del dotto biliare comune, situato nello spessore o addirittura vicino al pancreas, può essere compressa nelle malattie di questo organo. Pertanto, il cancro del pancreas è accompagnato da ittero ostruttivo.

Pars intraduodenalis fa parte del dotto biliare comune, perforando la parete duodenale in una direzione obliqua. Si collega al dotto pancreatico principale, formando espansione ampulare (ampolla Vateri). La divisione finale del dotto biliare comune può essere impercorribile in caso di lesione maligna della papilla duodenale grande, nonché a causa di compromissione funzionale dello sfintere di Oddi.

Le interrelazioni delle parti terminali della bile comune e dei grandi dotti pancreatici, così come i meccanismi anatomici e fisiologici delle interrelazioni dell'idrodinamica di questi due sistemi, sono riassunti nelle opere di I.I. Kiselev (1939), V.Vinogradova et al. (1974), Hess (1961) e altri (figura 5). Secondo i loro dati, in almeno l'80% dei casi, entrambi i dotti si aprono con una bocca comune nella parte superiore della papilla duodenale grande e, quindi, sono sistemi idrodinamicamente connessi. Tuttavia, anche se sono separati separatamente, i meccanismi dello sfintere, così come la regolazione della secrezione di secrezione, sono comuni.

Fig. 5. Schema di variazioni del composto del choledoch con il dotto pancreatico (di Schumacher, 1928) (A. A. Shalimov, 1975).

La violazione del meccanismo otturatorio della grande papilla duodenale, la stasi duodenale, porta facilmente a un processo infiammatorio nel tratto biliare e nel pancreas a causa del lancio di contenuti intestinali.

La cistifellea ha una forma a pera, gradualmente rastremata dal basso verso il collo. Il suo colore è verdastro scuro. La lunghezza della cistifellea varia da 8 a 14 cm, larghezza 3-5 cm, la sua capacità è di 40-70 ml. Le sue dimensioni nei bambini sono da due a tre volte inferiori rispetto agli adulti.

L'estremità larga della cistifellea che si estende leggermente al di là del margine anteriore del fegato è chiamata il fondo, la parte centrale è il corpo della vescica. Il collo continua direttamente nel dotto cistico. La cistifellea si trova sulla superficie viscerale (inferiore) del fegato nella fossa della colecisti ai margini del lobo destro e quadrato del fegato. Il fondo della vescica è diretto verso il bordo anteriore del fegato, il collo continua verso la porta del fegato e si trova insieme al dotto cistico nel legamento epatoduodenale. Nel punto di transizione del corpo della cistifellea nel collo, si forma una curva, a seguito della quale il collo della bolla giace in un angolo rispetto al corpo. Qui, vicino al collo, la parete della cistifellea forma una tasca (la tasca di Hartmann), che è spesso la posizione delle pietre e la compressione del dotto cistico da parte loro.

La cistifellea è coperta da peritoneo mesoperitoneale. La superficie inferiore e sporgente della vescica è coperta da peritoneo, il resto della vescica, immerso nel foro, non ha copertura peritoneale, è separato dal fegato da una piastra fibrosa. Nel tessuto connettivo sulla superficie del fegato e nella parete della colecisti, si trovano spesso i cosiddetti dotti o passaggi ghiandolari aberranti ("i veri condotti di Lushka"), che non hanno comunicazione con il lume della cistifellea.

Tra il peritoneo e lo strato muscolare della parete della cistifellea si trova una fascia sottile che copre lo strato muscolare e il tessuto connettivo fibroso sciolto. Questi dati vengono presi in considerazione quando si effettua uno scarico subserous della colecisti durante l'intervento di colecistectomia. Facilita la penetrazione della soluzione di novocaina nello strato sotto la membrana sierosa della vescica. Lo strato di tessuto connettivo lasso è meglio pronunciato dietro la cistifellea. La presenza di uno strato di tessuto connettivo lasso tra la parete posteriore della cistifellea e la piastra della capsula di glisson che forma il letto vescicale spiega la possibilità di separare la cistifellea durante l'intervento senza particolari difficoltà.

I muscoli lisci della cistifellea formano due sottili strati ad angolo l'uno rispetto all'altro. Al sito della transizione del collo nel dotto cistico, le fibre muscolari assumono una direzione circolare, formando lo sfintere del dotto della colecisti (sfintere di Lutkens).

La mucosa della cistifellea forma numerose alte pieghe, il cui numero aumenta con la contrazione dell'organo. Nello stato espanso, la superficie della mucosa viene levigata. La membrana mucosa forma, oltre alle pieghe, peculiari protrusioni a fessura (passaggi, diverticoli), rivestite di epitelio, che si estendono in profondità nello strato muscolare, raggiungendo lo strato sottomucoso. Spesso alla fine vengono ampliati. Queste mosse erano chiamate seni di Rokitansky-Ashof (cale).

L'apporto di sangue alla cistifellea è fornito dall'arteria cistica che si estende dal ramo destro dell'arteria epatica. L'arteria cistica nel collo della vescica è divisa in due rami, che si estendono sotto la membrana sierosa della cistifellea. Il deflusso venoso dalla cistifellea viene inviato al ramo destro della vena porta. Secondo le osservazioni di B.P. Shmeleva (1963), l'arteria cistica può iniziare non solo dalla destra, ma anche dall'arteria epatica sinistra e persino dalle arterie segmentali dei segmenti IV, V, VI, VIII e le vene della cistifellea infondono non solo nel ramo destro della vena porta, ma sfociano in vene dei segmenti specificati.

Per trovare l'arteria cistica durante le operazioni utilizzare la topografia del triangolo Kahlo. Si forma sui lati dei dotti cistici ed epatici, e la base è l'arteria cistica in caso di scarico dall'arteria epatica destra. Tuttavia, a causa della grande variabilità della posizione e del decorso dell'arteria cistica e del dotto cistico, questo triangolo non è sempre chiaramente espresso.

La colecisti e i dotti biliari escretori sono proiettati nell'epigastrio. Il fondo della cistifellea sulla parete addominale anteriore è proiettato nella regione dell'angolo formato dall'arco costale sulla destra e dal bordo esterno del muscolo retto dell'addome, che corrisponde al bordo superiore della cartilagine della costola IX - il bordo inferiore dell'ottava costola. Con un forte riempimento della cistifellea o allungandolo con pietre, quest'ultimo tocca la parete addominale anteriore per una lunga distanza al di sotto dell'arco costale e in alcuni casi è determinata dalla palpazione in quest'area. Dati degni di nota sulla posizione della cistifellea in relazione alla colonna vertebrale. AM Kalinovskaya (1947) trovò significative fluttuazioni nella topografia della cistifellea; dalla posizione alta del fondo della vescica - a livello della XI vertebra toracica (3% dei casi) a quella inferiore - a livello della IV vertebra lombare (13% dei casi). Molto spesso, il fondo della vescica è proiettato a livello delle vertebre lombari I-II (65% dei casi).

Il collo della vescica è anche variabile nella sua posizione rispetto alle vertebre. Il più delle volte è proiettato a livello della XII vertebra toracica (40%) e I lombare (32%), meno spesso a livello dell'XI toracico (22%) e molto raramente (1%) - a livello della III vertebra lombare. Negli individui con condizioni corporee maggiori, determinare il margine esterno del muscolo retto dell'addome può essere difficile. In questi casi, è possibile impostare la proiezione del fondo della cistifellea in un altro modo. A questo scopo, dovresti disegnare una linea che colleghi la parte superiore della fossa ascellare destra all'ombelico. Il fondo della cistifellea verrà proiettato all'incrocio dell'arco costale con questa linea.

La proiezione della cistifellea sulla parete addominale anteriore dell'addome ha molte opzioni. In alcuni casi, la proiezione del fondo della bolla è contrassegnata un po 'verso l'interno dalla linea medio-clavicolare destra. Ciò è dovuto alle diverse dimensioni del fegato, variando la sua posizione rispetto alla parete toracica. La posizione del fondo della cistifellea può essere determinata nei seguenti modi:

la linea transpilorica di proiezione secondo Trivs, che viene eseguita in direzione orizzontale tra le cartilagini delle costole IX. Il punto di intersezione di questa linea con la linea midclaveare verticale corrisponde alla posizione della cistifellea;

la proiezione del triangolo formato dall'arco costale destro, il bordo esterno del muscolo retto dell'addome a destra e la linea che collega gli angoli degli archi costali;

nella proiezione dell'intersezione della linea - la bisettrice dell'angolo formato dalla linea mediana e la linea orizzontale disegnata attraverso l'ombelico, con il centro dell'arco costale sulla destra.

Il fondo della cistifellea e la superficie inferiore del corpo in contatto con il colon trasverso, lo stomaco pilorico e il duodeno. Questa relazione spiega la possibilità di calcoli biliari di rottura dalla vescica nell'intestino tenue e la germinazione del suo tumore negli organi interni indicati.

A seconda del grado di introduzione della colecisti nel parenchima epatico, vengono create varie relazioni con il peritoneo e il fegato. Esistono diverse opzioni per la localizzazione della cistifellea in relazione al parenchima del fegato. In alcuni casi, la vescica non è immersa nel parenchima ed è coperta da tutti i lati dal peritoneo, con un leggero mesentere. Questo tipo di anomalia della colecisti può a volte essere la causa della sua torsione in condizioni di patologia. Per esempio, una vescica piena di liquido allunga il peritoneo coprendolo, lo sloga e una piega ricorda il mesentere della cistifellea. In altri casi, la vescica è completamente immersa nel tessuto epatico e la fossa cistica è coperta da una piccola piastra del parenchima. L'ultima opzione è osservata nel 2% negli adulti, nei bambini questa posizione della vescica è annotata nel 13% dei casi. Per i neonati, a differenza degli adulti, è caratteristica una posizione più nascosta della vescica nel parenchima epatico.

Ci sono casi di distopia della cistifellea in vari punti, ad esempio, tra le foglie del legamento a mezzaluna, nella zona del lobo sinistro. Il fondo della cistifellea normale può sporgere da sotto il bordo del fegato o essere coperto da esso. La colecisti si trova a volte lontano dal bordo anteriore del fegato. Un cambiamento nel rapporto con il bordo anteriore del fegato è accompagnato da un cambiamento nella sintopia della cistifellea con le navi e i dotti biliari della "gamba" del lobar destro.

Fisiologia della formazione della bile e dell'escrezione biliare

La bile è un segreto e, allo stesso tempo, un escremento costantemente prodotto dalle cellule del fegato - gli epatociti. La formazione della bile avviene nel fegato attraverso trasporto attivo e passivo di acqua, glucosio, creatinina, elettroliti, vitamine e ormoni attraverso cellule e spazi intercellulari, trasporto attivo di acidi biliari da parte di cellule e riassorbimento di acqua, sostanze minerali e organiche da capillari biliari, condotti, cistifellea in cui è riempito con il prodotto di cellule che secernono mucine.

Il segreto degli epatociti è un liquido dorato, quasi isotonico con plasma sanguigno, il suo pH è di 7.8-8.6. La secrezione giornaliera della bile nell'uomo è 0,5-1,0 litri. La bile contiene il 97,5% di acqua e il 2,5% di solidi. Le sue parti costituenti sono acidi biliari, pigmenti biliari, colesterolo, sali inorganici (sodio, potassio, calcio, magnesio, fosfati, ferro, tracce di rame). La bile contiene acidi grassi e grassi neutri, lecitina, saponi, urea, acido urico, vitamine A, B, C, alcuni enzimi (amilasi, catalasi, ossidasi), amminoacidi, glicoproteine. L'originalità qualitativa della bile è determinata dai suoi componenti principali: acidi biliari, pigmenti biliari e colesterolo. Gli acidi biliari - i prodotti metabolici specifici nel fegato, la bilirubina e il colesterolo sono di origine extraepatica.

La bile viene secreta dagli epatociti nel lume dei capillari biliari, da cui la bile passa attraverso i dotti biliari intralobulari o interlobulari nei dotti biliari più grandi che accompagnano la ramificazione della vena porta. Una volta nel dotto epatico, la bile entra attraverso il dotto cistico nella cistifellea o nel dotto biliare comune.

Durante le attività parodontali e digestive del tratto gastrointestinale, la bile si riversa nel dotto biliare comune nel duodeno, dove prende parte alla digestione.

La secrezione della bile si verifica continuamente, indipendentemente dal fatto che il cibo sia nel tratto digestivo o meno. L'atto del mangiare intensifica in modo riflessivo la separazione della bile in 3-12 minuti. Potenti patogeni alimentari della secrezione biliare sono tuorli, latte, pane. La più grande quantità di bile si forma quando si consumano cibi misti.

La formazione della bile cambia con l'irritazione degli interocettori del tratto gastrointestinale. Tra i suoi stimolanti umorali è la stessa bile (un meccanismo di autoregolazione), così come la secretina, che aumenta la separazione di acqua ed elettroliti (bicarbonati), sali biliari e pigmenti biliari. La formazione di bile è anche stimolata dal glucagone, dalla gastrina, dalla colecistochinina.

Le vie nervose lungo le quali gli impulsi stimolatori o inibitori fluiscono verso il fegato sono rappresentate dalle fibre colinergiche dei nervi vago e frenico e delle fibre adrenergiche dei nervi e dei plessi simpatici. Il nervo vago aumenta la produzione di bile, il nervo simpatico inibisce.

La secrezione della bile nel duodeno dipende dal tono dei muscoli lisci del tratto biliare extraepatico, dall'attività dei muscoli dello sfintere e dalla parete della cistifellea, nonché dal muscolo dello sfintere situato alla confluenza del dotto biliare cistico e comune e dello sfintere di Oddi.

Il movimento direzionale della bile dal fegato al duodeno si verifica a causa della differenza di pressione nella sezione iniziale del sistema biliare, nei dotti biliari, nei dotti e nel duodeno. La pressione nei capillari biliari è il risultato dell'attività secretoria degli epatociti, e nei passaggi e condotti è creata dalle contrazioni della parete del muscolo liscio, coerente con l'attività motoria degli sfinteri del dotto e della cistifellea e con l'attività peristaltica del duodeno.

Al di fuori del processo digestivo, lo sfintere del dotto biliare comune è chiuso e la bile entra nella cistifellea. Durante la digestione, la cistifellea si restringe, lo sfintere del dotto biliare comune si rilassa e la bile entra nel duodeno. Tale attività coordinata è fornita da meccanismi riflessi e umorali. Quando il cibo penetra nel tratto digestivo, l'apparato recettore della cavità orale, dello stomaco e del duodeno è eccitato. I segnali lungo le fibre nervose afferenti entrano nel sistema nervoso centrale e da lì lungo il nervo vago fino ai muscoli della cistifellea e dello sfintere di Oddi, causando la contrazione dei muscoli della vescica e il rilassamento dello sfintere, che assicura la secrezione della bile nel duodeno.

Il principale stimolatore umorale dell'attività contrattile della cistifellea è la colecistochinina. Provoca una contrazione simultanea della vescica e il rilassamento dello sfintere di Oddi, con il risultato che la bile entra nel duodeno.

Cistifellea - Sistemi del corpo (istologia)

Struttura microscopica Il ramo laterale (dotto cistico) parte dal dotto epatico, che va a formare una forma allungata a forma di pera a forma di sacco - la cistifellea (Figura 22-26 e 22-28). La cistifellea è rivestita da una membrana mucosa che forma così tante pieghe durante la contrazione della vescica (Fig. 27), che quando si studia una sezione di una parete di un organo si potrebbe pensare che la membrana mucosa contenga numerose ghiandole (Figure 22-27). Infatti, non ci sono ghiandole nella mucosa della cistifellea (eccetto che nella zona del collo), e se l'organo è teso, la maggior parte delle pieghe della mucosa (se non tutte) scompaiono.


Fig. 22 - 26. Schema della cistifellea (l'organo è aperto per mostrare la superficie interna ripiegata), dotto cistico, dotto biliare e lo sfintere di Boyden e Oddi (Grant J., Basmajian J. V. Grant's Method of Anatomy, 1965).
1 - papilla duodenale, 2 - parete duodenale, 3 - sfintere di Oddi, 4 - sfintere di Boyden, 5 - valvola a spirale.

L'epitelio della mucosa della cistifellea è alto cilindrico (Fig. 22-28). Ogni cellula del rivestimento assomiglia a quella successiva, in questo senso, l'epitelio della cistifellea è simile all'epitelio dello stomaco, sebbene le cellule stesse siano diverse. Sono molto più simili alle celle di aspirazione dell'intestino tenue e, come quest'ultimo, sono dotate di microvilli. Nelle aree più superficiali del citoplasma di queste cellule sono descritti i granuli secretori, ma la funzione principale delle cellule epiteliali della cistifellea è l'assorbimento, non la secrezione.


Fig. 22 - 27. Micrografia del muro della cistifellea di una persona (basso ingrandimento).
Sono visibili i seguenti strati della sua parete: un epitelio cilindrico a strato singolo (/), una mucosa della lamina propria (2), una membrana muscolare (5) costituita da tessuto muscolare liscio e simile alla membrana muscolare dell'intestino e una membrana perimuscolare (subsensa) (4) formata da tessuto connettivo e contenente vasi sanguigni e cellule adipose.

Fig. 22 - 28. Micrografia della parte interna della parete della cistifellea umana (aumento medio).
Si può vedere: rivestimento epiteliale (1), costituito da alte cellule cilindriche simili tra loro e caratterizzate da microvilli apicali; tessuto connettivo lasso della lamina propria piastra (2) con i suoi numerosi capillari e una grande parte dello strato muscolare (3) con vasi sanguigni più grandi in esso. Fasci di cellule muscolari lisce vicino al lume si vedono in una sezione longitudinale e più in profondità nella trasversale. Presta attenzione al fatto che la mucosa della cistifellea rivela le pieghe, non i villi, così come l'assenza di una placca mucosa muscolare. Lo strato muscolare nella parete della cistifellea corrisponde allo strato muscolare dell'intestino.
L'epitelio si trova sulla sua stessa membrana mucosa costituita da tessuto connettivo lasso (Fig. 22-28). Nella cistifellea è assente la placca muscolare della mucosa, quindi la mucosa si trova sullo strato debolmente sviluppato del tessuto muscolare liscio, simile nella posizione, ma non nello spessore, allo strato muscolare dell'intestino (figura 22-27). Alcune fibre muscolari lisce che formano la membrana muscolare, sono circolari e longitudinali, ma la maggior parte di esse si trova obliquamente. Nel tessuto connettivo che riempie gli spazi tra i fasci del tessuto muscolare liscio di questa membrana, ci sono numerose fibre elastiche.
Dietro lo strato muscolare si trova una membrana perimuscolare ben sviluppata (Fig. 22-27). È formato da tessuto connettivo lasso e può contenere gruppi di cellule adipose. In esso al corpo ci sono arterie, vene, vasi linfatici e nervi. Per il muro della cistifellea, che si attacca al fegato, il tessuto connettivo della sua membrana perimuscolare (che in questa zona non può essere chiamata membrana cedevole) passa nel tessuto connettivo del fegato.
Il collo della cistifellea è attorcigliato in modo tale che la sua mucosa formi una piega a spirale (figura 22-26). Le pieghe semilunari molto simili della membrana mucosa si trovano nel rivestimento del dotto cistico. Nel collo della cistifellea e nella parete del dotto cistico c'è più tessuto connettivo che in altre parti della cistifellea.
Dotto cistico e sfintere di Oddi. Il condotto, che va dalla confluenza dei dotti cistici ed epatici al duodeno, era precedentemente comunemente chiamato il dotto biliare comune. Attualmente, c'è una tendenza ad omettere la parola "comune" da questo termine. Il condotto perfora i gusci esterni del duodeno vicino al punto di ingresso del dotto pancreatico. A metà del muro del duodeno, questi due condotti si fondono l'uno con l'altro e il lume del condotto formatosi a seguito della fusione si espande così tanto da essere chiamato ampolla. La fiala attraversa obliquamente gli strati interni del muro duodenale, aprendosi nella parte superiore della papilla, che proietta nel lume del duodeno (duodenale o papilla di Vater).
In passato si riteneva che il muscolo associato alla fiala e gli ultimi segmenti dei due dotti che compongono l'ampolla formano congiuntamente lo sfintere di Oddi. Questo muscolo, tuttavia, si sviluppa indipendentemente dal muscolo della parete intestinale stessa e quindi non ne fa parte. Il muscolo attorno alla parte preampolare del dotto biliare si ispessisce e funge da sfintere all'uscita del dotto biliare; a volte viene chiamato sfintere di Boyden (figura 22-26). Il muscolo che si sviluppa attorno alla fiala stessa e la parte preampolare del dotto pancreatico non è sufficientemente sviluppato per essere considerato un vero sfintere (anche se a volte è osservato nell'uomo). La contrazione del potente sfintere di Boyden che circonda la parte preampolare del dotto biliare chiude il percorso verso il segreto del fegato nell'intestino e, di conseguenza, la bile formata durante questo periodo (quando lo sfintere viene chiuso) viene scaricata lungo il dotto cistico nella colecisti dove si accumula e si concentra. Le fibre muscolari lisce si trovano anche parallele alle regioni preampolari dei dotti biliari e pancreatici; con la loro contrazione, i dotti sono accorciati (e probabilmente si espandono), il che migliora il deflusso attraverso di essi.
Funzione della cistifellea La cistifellea accumula e concentra la bile. La concentrazione viene effettuata dall'assorbimento di acqua e sali inorganici attraverso l'epitelio nei vasi della lamina propria della mucosa. Ciò porta ad un aumento della concentrazione di pigmento biliare, sali biliari e colesterolo. Le sostanze radiopache escrete dal fegato compaiono nella bile e, se la colecisti normalmente concentra la bile, il loro contenuto nella vescica aumenta così tanto che la bolla viene rilevata sulla radiografia.
Quindi, la funzione della cistifellea viene testata. L'assorbimento dei sali inorganici dalla bile nella bolla porta ad una diminuzione della sua alcalinità.
Il meccanismo ormonale è coinvolto nello stimolare le contrazioni della cistifellea. È possibile provocare contrazioni della cistifellea particolarmente efficaci consumando grassi. Boyden ha dimostrato che se all'animale viene somministrato il sangue di un altro animale appena nutrito, questo causerà lo svuotamento della cistifellea nel primo. Si ritiene che l'ormone sia prodotto dalla membrana mucosa dell'intestino sotto l'influenza della digestione degli alimenti e che venga poi trasferito con sangue nella cistifellea, causandone la contrazione. Questo ormone è noto come colecistochinina. Le onde peristaltiche nell'intestino, ovviamente, influenzano il lavoro dello sfintere, che passa bile nell'intestino; quindi, la bile entra nell'intestino in porzioni.
Lo strato muscolare nella parete della cistifellea è così sottile che alcuni ricercatori dubitano che le sue contrazioni possano avere un ruolo nello svuotamento della vescica. Tuttavia, gli studi sperimentali lasciano poco spazio a questi dubbi.
Lo sviluppo del dotto biliare, della cistifellea e del fegato
Il fegato proviene dall'epitelio del duodeno in via di sviluppo, che deriva dall'endoderma; in questa zona, l'epitelio dapprima si gonfia verso l'esterno, formando il cosiddetto diverticolo epatico. Da uno dei suoi rami formato dotto cistico e cistifellea. Le cellule epiteliali dell'altra parte sporgono nello splancno-mesoderma e la scindono. I rami della nave, la futura vena porta, crescono in quest'area, e gli spazi tra le protrusioni epiteliali in via di sviluppo acquistano una ricca vascolarizzazione. Tutta l'istruzione sta crescendo rapidamente. Dal mesoderma si forma una capsula di organo e un albero del tessuto connettivo, che forma la parte interna dell'organo.
Di solito durante lo sviluppo delle ghiandole esocrine, le crescite finali dell'epitelio si trasformano in sezioni secretorie e le cellule epiteliali che connettono queste sezioni con la fonte del loro sviluppo formano condotti. Quando si forma un fegato, tuttavia, la differenziazione delle cellule di escrescenza epiteliale procede in modo diverso. Le cellule localizzate più vicino alla fonte di sviluppo cominciano a differenziarsi con la formazione di tubuli, e in aree distanti dal luogo di origine, le cellule formano grappoli spessi di forma irregolare. Durante questo periodo, le celle che formano i tubi e i cluster sembrano uguali. Successivamente, tuttavia, la loro struttura cambia e le cellule che formano i tubuli diventano cellule dei dotti biliari, mentre le cellule che formano i cluster vengono trasformate in cellule delle regioni secretorie, cioè gli epatociti. Le piastre spesse, che sono formate per la prima volta da epatociti futuri, sono divise con la formazione di trabecole del parenchima, tra le quali si trovano i vasi sanguigni; questi ultimi vengono ulteriormente trasformati in sinusoidi.