La percussione della milza viene utilizzata per determinarne le dimensioni. Viene usata la percussione silenziosa. Il paziente può stare in piedi con le braccia tese in avanti o in orizzontale, disteso sul lato destro, il braccio sinistro deve essere piegato al gomito e giacciono liberi sulla superficie anteriore del torace, la mano destra sotto la testa, la gamba destra estesa, la gamba sinistra piegato alle articolazioni del ginocchio e dell'anca.
Per determinare il margine superiore della milza, il dito-piacere (Fig. 64, a) è posto lungo la linea medio-ascellare nello spazio intercostale VI-VII e percolato lungo lo spazio intercostale fino a quando il suono polmonare chiaro è sostituito da uno spuntato. La marcatura del bordo è effettuata da un suono chiaro.
Fig. 64. Percussioni di milza:
a - la posizione dell'indicatore del dito per determinare i margini superiore e inferiore della milza;
b - fronti anteriori e posteriori.
Per stabilire il margine inferiore della milza, il dito-psimetro (vedi Fig. 64, a) viene anche installato lungo la linea medio-ascellare, parallelo al bordo previsto, sotto l'arco costale e perculato dal basso verso l'alto dal timpano fino alla ottusità. La marcatura del bordo viene eseguita dal lato del suono timpanico.
Per determinare il margine anteriore della milza (Fig. 64, b), un dito-piacere viene posizionato sulla parete addominale anteriore, a sinistra dell'ombelico, parallelo al bordo desiderato (approssimativamente a livello dello spazio intercostale X) e percussero verso il diametro della ottusità splenica fino a quando appare il blunt. Mark ha messo la parte di un suono chiaro. Normalmente, il bordo anteriore è 1-2 cm a sinistra della linea ascellare anteriore.
Fig. 65. La dimensione di una milza normale.
Per trovare il margine posteriore della milza, il dito-quadro (vedi Fig. 64, b) è installato sul bordo X, perpendicolare ad esso, cioè parallelo al bordo ricercato, tra le linee ascellari posteriori e scapolari, e percussero dal retro al fronte prima che appaia il suono ottuso.
Successivamente, misurare la distanza tra i bordi superiore e inferiore della milza, cioè il suo diametro, che si trova tra le costole IX e XI e normalmente è di 4-6 cm, quindi misurare la distanza tra i margini anteriore e posteriore della milza, vale a dire. che normalmente è di 6-8 cm (figura 65).
Un aumento del diametro e della lunghezza della ottusità splenica indica una milza ingrossata. Questo può essere osservato nelle malattie infettive (addominale, tifo, febbre ricorrente, malaria, brucellosi, sepsi, ecc.), Malattie del sistema ematopoietico (leucemie, anemie emolitiche, linfogranulomatosi, porpora trombocitopenica, ecc.), Malattie del fegato (epatite, cirrosi),). disturbi metabolici (diabete mellito, amiloidosi, ecc.), disturbi circolatori (trombosi delle vene spleniche o portale), con danno alla milza (processo infiammatorio, danno traumatico, gonfiore, echinococcosi).
Nel caso di malattie infettive acute, la milza ha una consistenza piuttosto morbida (specialmente nella sepsi). Nelle malattie infettive croniche, malattie del sangue, ipertensione portale, si addensa, soprattutto nell'amiloidosi, il cancro. Quando echinococcosi, cisti, gomma sifilitica, attacchi cardiaci della milza, la sua superficie diventa irregolare.
Il dolore della milza è marcato con la sua infiammazione, attacco di cuore, così come con trombosi della vena splenica.
I confini di una milza sono normali
La milza si trova nella profondità della regione subcostale sinistra laterale allo stomaco. Si trova direttamente sotto la cupola sinistra del diaframma, e quindi, così come il fegato, ha mobilità respiratoria. La milza ha una forma ovoidale ed è proiettata sulla superficie laterale sinistra del torace tra la 9a e la 9a costola e la lunghezza dell'organo corrisponde approssimativamente al decorso della decima costola.
Il metodo di palpazione della milza è fondamentalmente uguale a quello del fegato. La palpazione viene eseguita inizialmente nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena. Il palmo della mano destra palpante è collocato nel fianco sinistro dell'addome verso l'esterno dal bordo del muscolo retto in modo che la base del palmo sia diretta verso il pube, e le punte delle dita chiuse e leggermente piegate si trovino allo stesso livello sul bordo dell'arco costale sinistro. In questo caso, la punta del dito medio dovrebbe trovarsi nell'angolo tra il bordo inferiore della costola X e l'estremità libera della costola XI. Il pollice della mano destra non è coinvolto nella palpazione. Il palmo della mano sinistra è posizionato nella direzione trasversale sulla parte laterale della metà sinistra del torace lungo l'arco costale per limitare i suoi movimenti laterali durante la respirazione durante la palpazione e creare le condizioni per aumentare le escursioni respiratorie della cupola del diaframma sinistro e, di conseguenza, della milza. Durante la palpazione, il medico regola la respirazione del paziente.
All'inizio, il medico suggerisce che il paziente inspiri "l'addome", e in questo momento il paziente sposterà la pelle della parete addominale di 3-4 cm nella direzione del palmo con le dita della mano destra, vale a dire. nella direzione opposta all'arco costale. Questo crea una riserva di pelle sotto le dita per facilitare il loro ulteriore avanzamento nella profondità della cavità addominale. Dopo di ciò, il paziente fa un'espirazione e il medico, seguendo la parete addominale discendente, immerge dolcemente le dita della mano destra nelle profondità dell'addome e fissa il braccio in questa posizione fino alla fine della successiva inalazione.
Il diaframma su un respiro scende e la cupola sinistra sposta la sua milza in giù. Se la milza è disponibile per la palpazione, il suo polo inferiore allo stesso tempo, cadendo, penetra tra le dita e l'arco costale nella tasca formata dalla pressione delle dita sulla parete addominale, e quindi, scivolando fuori, gira intorno alla punta delle dita e quindi grugnisce.
A volte la milza non cade nella tasca, ma si muove solo sulla punta delle dita con il suo polo inferiore. In questo caso, per sentirlo, è necessario inspirare un po 'per spingere in avanti la mano destra, raddrizzando le dita nelle falangi piegate e facendole carezzare dall'alto o dal basso delle dita (come con la palpazione del fegato) movimento. Tuttavia, la palpazione della milza dovrebbe fare molta attenzione a non danneggiarla.
Al rilevamento della milza determinare il grado del suo aumento, consistenza, la natura della superficie, la presenza di dolore.
Normalmente, la milza non è palpabile. Se è possibile testarlo, allora è aumentato. Con un aumento pronunciato della milza (splenomegalia), una parte significativa di esso si distingue da sotto l'arco costale e può essere esaminata con la palpazione superficiale senza utilizzare il metodo descritto di palpazione profonda.
Per distinguere una milza ingrossata da un rene allargato, è necessario eseguire anche la palpazione stando in piedi: la milza si ritrae posteriormente e la sua palpazione è difficile, e il rene si abbassa e diventa quindi più accessibile per la palpazione. Inoltre, quando splenomegalia sul bordo anteriore della milza, vengono palpati ritagli caratteristici, mentre il palpio ha le sue caratteristiche specifiche durante la palpazione.
Dopo la palpazione, la milza determina le sue dimensioni di percussione secondo Kurlov. Per fare questo, prima trova i bordi superiore e inferiore della milza, quindi i suoi bordi anteriore e posteriore. Lo studio viene eseguito nella posizione del paziente sdraiato sul lato destro, come nella palpazione di Sali. Finger-plezimetr hanno paralleli al limite definito del corpo. Le percussioni vengono eseguite dall'area del suono chiaro (timpanico) a quella più nitida, usando ritmi percussivi silenziosi. Dopo ogni paio di battute, il dito-pollice viene spostato di 0,5-1 cm. Il bordo trovato è segnato sul bordo del dito-pollice, di fronte al suono chiaro (timpanico).
Va tenuto presente che con la normale dimensione della milza sopra è determinato non un suono di percussione noioso, ma moderatamente ottuso con un timpano a causa della posizione vicina della "bolla" d'aria dello stomaco (spazio Traube) e degli intestini contenenti gas.
In primo luogo, determinare i limiti superiore e inferiore della milza. Per questo, un dito-calibro è installato nella direzione trasversale sulla superficie laterale sinistra del torace a livello della costola V. La falange media del dito dovrebbe trovarsi sulla linea medio ascellare ed essere perpendicolare ad essa. Percussioni lungo questa linea lungo le costole e lo spazio intercostale, mantenendo la posizione trasversale del dito-pollice, nella direzione dell'ala dell'osso iliaco sinistro fino a quando non si trova il confine del passaggio di un suono polmonare chiaro ad uno sordo. Questo bordo corrisponde al bordo superiore della milza e si trova normalmente sulla costola IX (le costole sono contate dall'estremità libera della costola XII).
Dopo aver notato il confine trovato con un dermografo o fissato con il mignolo della mano sinistra, un dito-pleimeter è installato direttamente sopra (prossimalmente) l'ala dell'osso iliaco sinistro e percussero lungo la linea medio-ascellare nella direzione opposta (figura B3a). Il confine della transizione della timpanite nel suono smussato corrisponde al margine inferiore della milza e normalmente si trova sul bordo XI. Misurare la distanza tra i bordi superiore e inferiore della milza. Normalmente, è di 4-7 cm e si chiama larghezza del blunting.
Quando si determina il bordo anteriore (polo inferiore anteriore) della milza, il dito-pleesimetro si trova longitudinalmente lungo la linea mediana anteriore dell'addome in modo che la falange media del dito si trovi sulla linea ombelicale ed è perpendicolare ad essa. Percento nella direzione della milza lungo la linea che collega l'ombelico e il punto di intersezione X della costola sinistra con la linea medio-ascellare (Fig. 63a). Il confine della transizione di un timpano in uno smussato corrisponde al margine anteriore della milza. Normalmente, non si estende oltre la linea ascellare anteriore.
Per determinare il bordo posteriore (polo posteriore) della milza, devi prima tastare il bordo X sinistro e trovare la sua estremità posteriore vicino alla colonna vertebrale. Quindi, un dito-calibro è installato lungo la linea paravertebrale sinistra in modo che la sua falange media si trovi sul bordo X ed è perpendicolare ad essa. Percuoti lungo il bordo X nella direzione della milza, mantenendo la posizione del dito-pleometro (figura 63b). La transizione di un timpano a uno spuntato corrisponde al bordo posteriore della milza. Segna questo posto con un dermografo.
Normalmente, il margine posteriore della milza non sporge oltre la linea scapolare sinistra. Misurando la distanza tra i margini anteriore e posteriore della milza, trova la lunghezza dello smussamento, che normalmente equivale a 6-8 cm. Con un aumento significativo della milza, il suo margine anteriore può sporgere da sotto l'arco costale. In questo caso, viene misurata anche la porzione sporgente della milza.
Le dimensioni della milza di Kurlov sono registrate nella cronologia del caso sotto forma di una frazione, ad esempio: dove l'intero numero corrisponde alla dimensione della parte della milza che si estende oltre l'arco costale, il numeratore è la lunghezza della smussatura e il denominatore è la larghezza del blunt.
È anche possibile utilizzare un altro semplice metodo per rilevare un aumento delle dimensioni della milza. Quindi, se nella posizione del paziente sul lato destro (secondo Sali) con le percussioni all'intersezione della costola X sinistra con la linea ascellare media, viene rivelato un suono sordo simile al suono della percussione sul fegato, che indica un aumento significativo della milza (un sintomo di Ragosa).
Aumentare le dimensioni della milza è un'importante caratteristica diagnostica di numerosi processi patologici. In particolare, una milza ingrossata in combinazione con un aumento delle dimensioni del fegato e dei linfonodi periferici è determinata in alcune infezioni acute e croniche, sepsi, endocardite infettiva, emoblastosi e malattie immunopatologiche sistemiche. Un aumento simultaneo delle dimensioni della milza e del fegato è stato osservato in pazienti con epatite cronica attiva, cirrosi epatica, anemia emolitica e malattie dell'accumulo (Gaucher, Niemann-Pick).
Un ingrossamento isolato della milza può essere causato da trombosi della vena splenica o portale, dallo sviluppo di un tumore, da una cisti e da altri processi patologici locali nella milza. Nelle malattie infettive acute e nei processi settici, la sua consistenza è morbida, il test, mentre nelle infezioni croniche, cirrosi epatica, leucemia e soprattutto nell'amiloidosi, di solito è compattato. L'aumento più pronunciato della milza è osservato con una forma speciale di leucemia mieloide cronica - osteomielofibrosi. In questa malattia, la milza a volte occupa la maggior parte della cavità addominale.
L'indolenzimento della milza può essere associato ad un rapido aumento del volume, che porta allo stiramento della capsula o alla perisplenite. La ruvidità della superficie indica più spesso un infarto della milza, tuttavia a volte è il risultato della sua echinococcosi, sifilide, ascesso, lesione cistica o neoplastica.
La palpazione del fegato e della milza con ascite è spesso difficile. In questo caso, la palpazione del fegato utilizzando il metodo descritto deve essere eseguita anche nella posizione del paziente che si trova sul lato sinistro e in piedi con una leggera inclinazione del corpo in avanti, e la milza è meglio palpare nella posizione situata sul lato destro (secondo Sali). In ascite grave, la palpazione balting viene utilizzata per rilevare epato- e splenomegalia. Lo studio è condotto nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena.
Il medico con le punte delle dita chiuse e leggermente piegate della mano destra, senza strapparle dalla pelle, infligge brevi scatti a scatti sulla parete addominale anteriore perpendicolare al presunto bordo inferiore dell'organo di prova, cercando di urtarlo. Quindi, inizia a spingere lungo la corrispondente metà dell'addome a livello della linea del pettine e sposta gradualmente le dita nella direzione dell'arco costale fino a una sensazione di impatto su un corpo solido, che poi si allontana verso la profondità della cavità addominale, per poi emergere e colpire nuovamente la punta delle dita (sintomo " ghiaccio galleggiante "). A questo punto, la superficie dell'organo può essere toccata.
Nel processo di palpazione profonda degli organi addominali, è talvolta possibile identificare ulteriori formazioni patologiche, in particolare un tumore o una cisti. In questi casi, è necessario determinare la localizzazione esatta della massa palpabile nella cavità addominale, la sua forma, dimensione, consistenza, fluttuazione, carattere superficiale, mobilità (displacibilità), comunicazione con gli organi vicini e dolore. Istruzione, direttamente associata alla parete addominale anteriore, di solito evidente già durante l'ispezione. È palpabile sia durante il rilassamento che la tensione dei muscoli addominali, e durante le escursioni respiratorie l'addome si muove in direzione antero-posteriore insieme alla parete addominale.
La formazione intraperitoneale è visivamente determinata solo se è sufficientemente grande. Con una tensione arbitraria dei muscoli addominali, la palpazione della formazione intra-addominale è difficile e quando i muscoli addominali sono rilassati, è possibile rilevare la mobilità di una tale formazione e il suo movimento nella direzione bassa superiore durante la respirazione. Tuttavia, va tenuto presente che lo spostamento della formazione intra-addominale dipende dalla mobilità naturale dell'organo da cui origina e, se questa formazione è un tumore, quindi dalla presenza di germinazione negli organi vicini. La formazione retroperitoneale è caratterizzata da una posizione profonda nella cavità addominale e una stretta connessione con la sua parete posteriore. È sedentario e, di regola, è coperto da organi addominali, ad esempio l'intestino o lo stomaco.
Dimensioni della milza normale.
Per trovare il margine posteriore della milza, il dito-quadro (vedi Fig. 64, b) è installato sul bordo X, perpendicolare ad esso, cioè parallelo al bordo ricercato, tra le linee ascellari posteriori e scapolari, e percussero dal retro al fronte prima che appaia il suono ottuso.
Successivamente, misurare la distanza tra i bordi superiore e inferiore della milza, cioè il suo diametro, che si trova tra le costole IX e XI e normalmente è di 4-6 cm, quindi misurare la distanza tra i margini anteriore e posteriore della milza, vale a dire. che normalmente è di 6-8 cm (figura 65).
Un aumento del diametro e della lunghezza della ottusità splenica indica una milza ingrossata. Questo può essere osservato nelle malattie infettive (addominale, tifo, febbre ricorrente, malaria, brucellosi, sepsi, ecc.), Malattie del sistema ematopoietico (leucemie, anemie emolitiche, linfogranulomatosi, porpora trombocitopenica, ecc.), Malattie del fegato (epatite, cirrosi),). disturbi metabolici (diabete mellito, amiloidosi, ecc.), disturbi circolatori (trombosi delle vene spleniche o portale), con danno alla milza (processo infiammatorio, danno traumatico, gonfiore, echinococcosi).
Nel caso di malattie infettive acute, la milza ha una consistenza piuttosto morbida (specialmente nella sepsi). Nelle malattie infettive croniche, malattie del sangue, ipertensione portale, si addensa, soprattutto nell'amiloidosi, il cancro. Quando echinococcosi, cisti, gomma sifilitica, attacchi cardiaci della milza, la sua superficie diventa irregolare.
Il dolore della milza è marcato con la sua infiammazione, attacco di cuore, così come con trombosi della vena splenica.
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Palpazione e percussione del fegato e della milza / Palpazione e percussione del fegato e della milza
La palpazione superficiale nelle malattie del fegato può rivelare una zona di dolore nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica. Dolore locale particolarmente forte, anche con un leggero tocco alla parete addominale anteriore nell'area di proiezione della cistifellea, si osserva in colecistite acuta e colica biliare. Nella colecistite cronica, solo il dolore lieve o moderato viene solitamente definito nel cosiddetto punto della colecisti: corrisponde alla proiezione del suo fondo sulla parete addominale anteriore e normalmente, nella maggior parte dei casi, è localizzato direttamente sotto l'arco costale destro lungo il bordo esterno del retto destro.
La palpazione del fegato viene effettuata secondo il metodo di Obraztsova-Strazhesko. Il principio del metodo è che con un respiro profondo, il bordo inferiore del fegato scende verso le dita palpanti e poi, sbattendole e scivolando via, diventa palpabile. È noto che il fegato, a causa della sua stretta vicinanza al diaframma, ha la massima mobilità respiratoria tra gli organi addominali. Di conseguenza, durante la palpazione del fegato, un ruolo attivo appartiene alla propria mobilità respiratoria e non alle dita palpanti, come durante la palpazione dell'intestino.
La palpazione del fegato e della cistifellea viene eseguita nella posizione di un paziente in piedi o sdraiato sulla schiena (tuttavia, in alcuni casi, il fegato è più facile da sentire quando il paziente è sul lato sinistro, in questo caso il fegato lascia l'ipocondrio sotto l'azione della gravità e quindi è più facile sondare il margine anteriore inferiore). La palpazione del fegato e della cistifellea viene eseguita secondo le regole generali della palpazione e, soprattutto, l'attenzione viene posta sul margine frontale del fegato, in base alle sue proprietà (contorni, forma, tenerezza, consistenza) che giudicano la condizione fisica del fegato stesso, la sua posizione e forma. In molti casi (specialmente quando si omette o si allarga un organo), oltre al bordo del fegato, che può essere localizzato palpevolmente dall'ipocondrio sinistro all'ipocondrio destro, è possibile anche sondare la superficie anteriore superiore del fegato.
L'esaminatore siede a destra accanto al letto su una sedia o uno sgabello di fronte al soggetto, mette il palmo e quattro dita della mano sinistra sulla regione lombare destra, e con il pollice della mano sinistra preme il lato e la fronte dell'arco costale, che contribuisce all'approssimarsi del fegato alla palpazione della mano destra e rendendo difficile l'espansione del torace durante l'inalazione aiuta a rafforzare le escursioni della cupola diaframma destra. Il palmo della mano destra è posto piatto, piegando leggermente le dita, sull'addome del paziente direttamente sotto l'arco costale nella linea medio-clavicolare e premere delicatamente con la punta delle dita sulla parete addominale. Dopo tale installazione di mani, si suggerisce di fare un respiro profondo; il fegato, cadendo, prima arriva alle dita, poi le gira intorno e scivola fuori da sotto le dita, cioè, è palpabile. La mano dell'investigatore rimane ferma per tutto il tempo, la ricezione viene ripetuta più volte.
La posizione del bordo del fegato può essere diversa a seconda di una varietà di circostanze, quindi per sapere dove posizionare le dita della mano destra, è utile predeterminare la posizione del bordo inferiore del fegato mediante percussione.
Secondo V. P. Obraztsov, un fegato normale è palpabile nell'88% dei casi. Le sensazioni di palpazione derivate dal margine inferiore del fegato, permettono di determinare le sue proprietà fisiche (morbide, dense, irregolari, acute, arrotondate, sensibili, ecc.). Il bordo del fegato invariato, palpabile alla fine di un respiro profondo, è 1-2 cm sotto l'arco costale, morbido, affilato, facilmente nascosto e insensibile.
Il margine inferiore del fegato normale è solitamente palpabile nella linea medio-clavicolare destra; a destra di lei, il fegato non può essere palpato, poiché è nascosto dall'arco sottocostale, e spesso a sinistra, la palpazione è difficile a causa della gravità dei muscoli addominali. Con l'aumento e la compattazione del fegato può essere esaminato lungo tutte le linee. I pazienti con gonfiore dovrebbero essere esaminati a stomaco vuoto per facilitare la palpazione. Quando il fluido si accumula nella cavità addominale (ascite), non è sempre possibile palpare il fegato nella posizione orizzontale del paziente. In questi casi, utilizzare il metodo specificato, ma la palpazione viene eseguita in una posizione verticale o nella posizione del paziente sul lato sinistro. Quando una grande quantità di liquido si accumula, viene rilasciata preliminarmente usando una paracentesi. Se c'è un grande accumulo di liquido nella cavità addominale, il fegato viene anche palpato con una palpazione a base di scatti. Per fare questo, la mano destra con le dita II IV leggermente piegate si trova nella parte inferiore della metà destra dell'addome, perpendicolare al bordo inferiore stimato del fegato. Le dita chiuse della mano destra infliggono attacchi a scatti sulla parete addominale e si spostano dal basso verso l'alto fino alla sensazione di un corpo denso del fegato, che quando colpisce le dita si sposta prima nella profondità della cavità addominale, quindi le colpisce e diventa palpabile (sintomo di ghiaccio galleggiante).
Il dolore è caratteristico di una lesione infiammatoria del fegato con la transizione del processo infiammatorio alla capsula epatica o per lo stretching (ad esempio, quando il sangue ristagna nel fegato a causa di insufficienza cardiaca).
Il fegato di una persona sana, se è palpabile, ha una consistenza morbida, con epatite, epatite, scompenso cardiaco, è più denso. Soprattutto quando è cirrosi epatica denso (con il suo bordo tagliente e la superficie è piana o corrugata), molteplici lesioni tumorali di metastasi tumorali (in questi casi, a volte la superficie grossolanamente nodulare superficie epatica metastasi rispettivamente disposti, e il bordo inferiore è irregolare) in amiloidosi. A volte è possibile palpare un tumore relativamente piccolo o una cisti echinococco.
L'altezza del bordo inferiore del fegato ingrandito è determinata in relazione all'arco costale lungo l'ascellare anteriore destro, proprio vicino alle linee di okolodrudnoy sternali e sinistre. Queste palpazioni chiariscono le percezioni delle dimensioni del fegato.
La cistifellea non è normalmente rilevabile, quindi è morbida e praticamente non sporge da sotto il bordo del fegato. Ma con un aumento della cistifellea (idropisia, riempimento di pietre, cancro, ecc.) Diventa palpabile. La sensazione della vescica viene effettuata nella stessa posizione del paziente come la palpazione del fegato. Il bordo del fegato si trova e direttamente sotto di esso, sul bordo esterno del muscolo retto destro, la palpazione della cistifellea viene eseguita secondo le regole del sondaggio del fegato stesso. È più facile da trovare quando le dita si muovono trasversalmente all'asse della cistifellea. La palpazione della cistifellea è definita come un corpo a forma di pera di varie dimensioni, densità e dolore a seconda della natura del processo patologico in esso o negli organi circostanti (ad esempio, una vescica soffice ed elastica ingrandita quando il dotto biliare comune è bloccato da un tumore è un segno di Courvosier-Terrier; vescica collinosa con neoplasie nella sua parete, con straripamento di pietre, con infiammazione del muro, ecc.). La vescica allargata è mobile durante la respirazione e fa movimenti simili a pendoli. La mobilità della cistifellea viene persa durante l'infiammazione della pericholecistite che copre il peritoneo. Con colecistite e colelitiasi, il dolore acuto e la tensione dei muscoli reflex nella parete addominale anteriore nell'ipocondrio destro rendono più difficile la palpazione.
Questo metodo di palpazione del fegato e della cistifellea è il più semplice, conveniente e dà i migliori risultati. La difficoltà della palpazione e allo stesso tempo la coscienza che solo permette di ottenere dati preziosi per la diagnosi, costretta a cercare il miglior metodo di palpazione. Sono state proposte varie tecniche, che si riducono principalmente alle varie posizioni delle mani dello sperimentatore o per cambiare l'atteggiamento dello sperimentatore in relazione al paziente. Tuttavia, questi metodi non hanno alcun vantaggio nello studio del fegato e della cistifellea. Non si tratta di una varietà di tecniche, ma dell'esperienza dello sperimentatore e della condotta sistematica del piano per lo studio della cavità addominale nel suo complesso.
Il metodo a percussione consente di determinare i confini, le dimensioni e la configurazione del fegato. Le percussioni determinano i limiti superiore e inferiore del fegato. Ci sono i limiti superiori di due tipi di ottusità epatica: ottusità relativa, che dà un'idea del vero limite superiore del fegato e assoluta ottusità, cioè il limite superiore della superficie anteriore del fegato, che è direttamente adiacente al torace e non è coperto dai polmoni. In pratica, sono limitati a determinare solo i limiti di ottusità assoluta del fegato, poiché la posizione del limite superiore della ottusità relativa del fegato non è costante e dipende dalla dimensione e dalla forma del torace, l'altezza della cupola destra del diaframma. Inoltre, il bordo superiore del fegato è molto profondamente nascosto sotto i polmoni, e il limite superiore della ottusità relativa del fegato è difficile da determinare. Alla fine, in quasi tutti i casi, un ingrossamento del fegato si verifica prevalentemente verso il basso, come giudicato dalla posizione del suo margine inferiore.
La percussione del fegato viene eseguita in conformità con le regole generali delle percussioni topografiche. Per determinare il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato, applicare una percussione silenziosa. Percussione dall'alto verso il basso lungo le linee verticali, come nel determinare i limiti inferiori del polmone destro. I confini si trovano in contrasto tra il suono polmonare chiaro e il fegato smussato. Il confine trovato è segnato con punti sulla pelle lungo il bordo superiore del dito-pleometro su ogni linea verticale. Normalmente, il limite superiore di ottusità assoluta del fegato si trova lungo la linea destra okolovrudnoy sul bordo superiore della costola VI, lungo la linea medio-clavicolare destra sulla costola VI e lungo la linea ascellare anteriore destra sulla costola VII, cioè il limite superiore di ottusità assoluta del fegato corrisponde alla posizione del bordo inferiore polmone destro. Allo stesso modo, è possibile stabilire la posizione del margine superiore del fegato e dietro di esso, tuttavia, di solito è limitato a determinare solo lungo le tre linee indicate.
Determinare il limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato è di una certa difficoltà a causa della vicinanza degli organi cavi (stomaco, intestino), che danno alta timpanite durante le percussioni, nascondendo il suono epatico. Detto questo, dovresti usare le percussioni più silenziose e, ancora meglio, usare le percussioni dirette con un dito secondo il metodo di Obraztsov. La percussione del limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato secondo Obraztsov Strazhesko inizia nella metà destra dell'addome lungo la linea ascellare anteriore destra nella posizione orizzontale del paziente. Il pulsometro-dito viene installato parallelamente alla posizione prevista del bordo inferiore del fegato ea una tale distanza da esso, in modo che quando si sente un suono timpanico (ad esempio, a livello dell'ombelico o inferiore). Muovendo gradualmente il dito-palmo verso l'alto, raggiungi il confine della transizione di un timpano in uno assolutamente stupido. A questo punto, lungo ciascuna linea verticale (linea medio-clavicolare destra, linea okoloprudinnaya destra, linea mediana anteriore) e con un aumento significativo del fegato e lungo la linea sternale posteriore sinistra, lasciare un segno sulla pelle ma sul bordo inferiore del dito-plemetal
Quando si definisce il limite sinistro del fegato opacità assoluta plessimetr dito montato perpendicolarmente al bordo del livello costale sinistra VIII IX e percussing bordi destro direttamente sotto il bordo del costale fino al luogo di suono transizione timpanica (Traube nello spazio) per smussata.
Normalmente, il limite inferiore del fegato opacità assoluta nella posizione orizzontale del paziente con petto forma normosthenic estende a destra linea ascellare anteriore a X nervatura alla linea emiclaveare lungo il bordo inferiore dell'arcata costale destra, dalla linea okologrudinnoy destra 2 cm al di sotto del bordo inferiore della costale destro l'arco, lungo la linea mediana anteriore, a 3 6 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo (sul bordo del terzo superiore della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico), a sinistra non entra nella linea mediana posteriore. La posizione del margine inferiore del fegato e nello stato normale può essere diversa a seconda della forma del torace, la costituzione di una persona, ma questo si riflette principalmente solo al livello della sua posizione lungo la linea mediana anteriore. Pertanto, nel caso del petto ipersensibile, il bordo inferiore del fegato è leggermente più alto del livello indicato, e nel petto astenico più in basso, a circa metà della base del processo xifoideo verso l'ombelico. Lo spostamento del bordo inferiore del fegato verso il basso di 1 - 1,5 cm è annotato nella posizione verticale del paziente. Con un aumento del fegato, il limite della posizione del suo bordo inferiore viene misurato dal bordo dell'arco costale e del processo xifoideo; il bordo del lobo sinistro del fegato è determinato dalla linea destra okolovrudnoy giù dal bordo dell'arco costale e alla sinistra di questa linea (lungo l'arco costale).
I risultati delle percussioni epatiche ci permettono di determinare l'altezza e la dimensione della ottusità epatica. Per fare ciò, le linee verticali misurano la distanza tra i due punti corrispondenti dei limiti superiore e inferiore dell'ottusità assoluta del fegato. Questa altezza è normale sulla linea ascellare anteriore destra è di 10 - 12 cm. da destra emiclaveare linea 9-11 cm, e da destra okologrudinnoy 8 -11 cm. Dietro determinare ottusità percussione zona fegato è difficile (si fonde con zona audio smussato formato da uno spesso strato di muscolo lombare, rene e pancreas), ma a volte fallisce sotto forma di una larghezza della striscia di 4-6 cm. Ciò evita la conclusione sbagliata sull'allargamento del fegato nei casi in cui è abbassato e si estende da sotto l'arco costale destro, ed è anche leggermente ruotato attorno al suo asse anteriormente, quindi la linea di suono smussato dietro di esso diventa più stretta.
Percussioni del fegato di Kurlov. Quando la percussione fegato Kurlov determinato seguendo le sue tre dimensioni: una prima dimensione sulla linea emiclaveare destra dall'alto verso il limite inferiore di fegato opacità assoluta (OK 9 11 cm), una seconda dimensione lungo la parte anteriore della linea di mezzo dalla parte superiore del bordo fegato verso il basso (in norme7 9 cm), la terza dimensione lungo il bordo dell'arco costale (normalmente 6-8 cm).
La definizione dei limiti di percussione del fegato e delle sue dimensioni ha un valore diagnostico. Tuttavia, lo spostamento del margine superiore (su o giù) è più spesso associato a cambiamenti extraepatici (altezza alta o bassa del diaframma), presenza di ascesso subfrenico, pneumotorace, pleurite essudativa). Solo con echinococcosi e cancro del fegato, il suo limite superiore può spostarsi verso l'alto. Lo spostamento del margine inferiore del fegato verso l'alto indica una diminuzione delle sue dimensioni, ma può anche essere notato quando flatulenza e ascite, spingendo il fegato verso l'alto. Lo spostamento verso il basso del margine inferiore del fegato è solitamente osservato con un aumento del corpo a causa di vari processi patologici (epatite, cirrosi, cancro, echinococco, stasi del sangue nell'insufficienza cardiaca, ecc.), Ma a volte a causa della bassa posizione del diaframma. L'osservazione sistematica dei bordi delle percussioni del fegato modificando l'altezza della ottusità epatica consente di giudicare l'aumento o la diminuzione di questo organo nel corso della malattia.
La colecisti percutanea di solito non viene rilevata, ma con un aumento significativo può essere determinata utilizzando una percussione molto silenziosa.
Percussione utilizzato non solo per determinare la dimensione del fegato e della cistifellea (percussioni topografica), ma anche per valutare la loro condizione: percussione (cauto) sulla superficie di ingrossamento del fegato o superiore Location Area cistifellea provoca processi infiammatori dolorosi (epatite, colecistite, pericholecystitis e et al.). Lo scoppio (succusio) lungo l'arco costale giusto causa anche dolore nelle malattie del fegato e delle vie biliari, specialmente nella colelitiasi (sintomo di Ortner).
La palpazione della milza viene eseguita nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena o sul lato destro. Nel primo caso, il paziente giace su un letto con la testa bassa, le sue braccia sono estese lungo il corpo e anche le sue gambe sono estese. Nel secondo caso, il paziente è posto sul lato destro, la sua testa è leggermente inclinata in avanti sul petto, il braccio sinistro piegato sull'articolazione del gomito si trova sulla superficie anteriore del torace, la gamba destra è estesa, la sinistra piegata al ginocchio e le articolazioni dell'anca. In questa posizione, si ottiene il massimo rilassamento degli addominali e la milza si avvicina anteriormente. Tutto ciò facilita la sua definizione con la palpazione, anche con un leggero aumento. Il medico si siede alla destra del paziente che lo fronteggia. Il medico posiziona la mano sinistra sulla metà sinistra del torace del paziente tra le costole VII e X lungo le linee ascellari e la stringe leggermente, limitandone i movimenti durante la respirazione. Il medico posiziona la mano destra con le dita leggermente piegate sulla superficie anterolaterale della parete addominale del paziente sul bordo dell'arco costale, alla giunzione dell'estremità della costola X alla giunzione, oppure, se l'esame e i dati preliminari delle percussioni suggeriscono una milza ingrandita, nella posizione prevista del suo margine inferiore anteriore. Quindi, all'espirazione del paziente con la mano destra, il medico preme leggermente la parete addominale, formando una tasca; allora il dottore suggerisce al paziente di fare un respiro profondo. Al momento di ispirazione, se la milza è disponibile palpazione, e viene effettuato correttamente, milza, spostando verso il basso la membrana decrescente anteroinferiore suo bordo più vicino alle dita della mano medico destra, poggia sopra ulteriormente loro diapositive movimento sotto di loro. Questa tecnica viene ripetuta più volte, cercando di esplorare l'intera palpazione del bordo della milza. Allo stesso tempo prestare attenzione al formato, tenerezza, densità (consistenza), la forma, la mobilità della milza, determinare la presenza di ritagli sul tagliente. Caratteristica della milza, uno o più tagli sul bordo anteriore sono determinati con un grande aumento. Permettono di distinguere la milza dagli altri organi addominali allargati, come il rene sinistro. Quando un significativo aumento della milza anche possibile indagare sua superficie frontale che si estende dalla costale.
Normalmente, la milza non è palpabile. Diventa accessibile alla palpazione solo con un'omissione significativa (raramente con un grado estremo di enteroptosi), il più delle volte con un aumento. L'ingrossamento della milza è osservato in alcune malattie infettive acute e croniche (tifo addominale e ricorrente, malattia di Botkin, sepsi, malaria, ecc.), Cirrosi epatica, trombosi o compressione della vena splenica, così come in molte malattie del sistema ematopoietico (anemia emolitica, porpora trombocitopenica, leucemia acuta e cronica). Un aumento significativo della milza è chiamato splenomegalia (dal greco Splen - milza, megas - grande). Il più grande allargamento della milza è osservato nella fase finale della leucemia mieloide cronica, nella quale occupa spesso l'intera metà sinistra dell'addome e con il polo inferiore va nella pelvi.
Nelle malattie infettive acute, la densità della milza è piccola; la milza con sepsi è particolarmente morbida, con una consistenza di consistenza. Nelle malattie infettive croniche, nella cirrosi epatica e nella leucemia, la milza diventa densa; è molto denso nell'amiloidosi.
Nella maggior parte delle malattie, la palpazione della milza è indolore. Diventa doloroso in caso di infarto milza, perisplenite, e anche nel caso di un rapido aumento dovuto allo stiramento della capsula, ad esempio, quando il sangue venoso ristagna in esso durante la trombosi della vena splenica. La superficie della milza di solito è uniforme, l'irregolarità del suo bordo e della superficie è determinata da perisplenite e vecchi attacchi di cuore (ci sono retrazioni), la sua ruvidità superficiale è osservata con gomme sifilitiche, echinococco e altre cisti e tumori della milza estremamente rari.
La mobilità della milza è di solito piuttosto significativa; è limitato priperisplenite. La milza bruscamente allargata quando la respirazione rimane non mobile, ma in genere è ancora possibile spostarla con la mano durante la palpazione. Spesso, quando la leucemia aumenta, non solo la milza, ma anche il fegato (a causa della metaplasia), che viene anche esaminato dalla palpazione.
Nello studio del sistema di organi ematopoietici, la percussione ha un valore limitato: è usata solo per una determinazione approssimativa della dimensione della milza. A causa del fatto che la milza è circondata da organi cavi (stomaco, intestino) contenenti aria e dà un forte suono timpanico durante la percussione, le sue dimensioni e i suoi limiti non possono essere determinati con precisione con questo metodo.
La percussione viene eseguita nella posizione del paziente in piedi o sdraiata sul lato destro. È necessario plicare molto tranquillamente da un suono chiaro a uno smussato; meglio usare il metodo Obraztsova. Per determinare il diametro della ottusità splenica, la percussione viene condotta lungo una linea 4 cm lateralmente alla linea costale-articolare sinistra (questa linea collega l'articolazione sternoclavicolare con l'estremità libera della costola XI). Normalmente, l'ottusità splenica è determinata tra le costole IX e XI: la sua dimensione è di 4-6 cm. La lunghezza della milza viene mediale alla linea costale-articolare; la grandezza della percussione della lunghezza della milza è di 6-8 cm
Metodo a percussione per la diagnosi della milza
La percussione della milza ha un valore piuttosto limitato per determinare lo stato del sistema ematopoietico. Perché questo metodo può essere utilizzato solo per la determinazione approssimativa dei limiti e delle dimensioni del corpo. Solo due terzi di esso possono essere determinati utilizzando questa tecnica, il resto è nascosto sotto il polmone sinistro e non è disponibile per le percussioni.
Compiti di questo metodo diagnostico
Prima di procedere con la palpazione e le percussioni del fegato e della milza, il medico curante è obbligato a raccogliere tutte le informazioni necessarie sui reclami del paziente. E chiedi anche sullo stile di vita del paziente e sui possibili fattori di rischio per lo sviluppo di una malattia. Ciò contribuirà a determinare la causa della patologia e a valutare correttamente i risultati dello studio.
Con l'aiuto del metodo a percussione e la palpazione profonda dell'organo, è possibile:
- stabilire la sua forma e mobilità in relazione ai tessuti circostanti;
- valutare lo stato dei suoi tessuti superficiali;
- determinare la consistenza del corpo;
- rilevare possibili dolori.
Ispezione visiva
Inizialmente, prima di iniziare le percussioni, il medico curante dovrebbe valutare visivamente lo stato dell'addome. Prima di tutto, dovresti prestare attenzione alle sue dimensioni e alla simmetria dei lati. E anche per valutare possibili cambiamenti nella regione del bordo dell'arco costiero a sinistra.
Per eventuali cambiamenti patologici nel corpo, si verifica il suo aumento. Pertanto, con dimensioni significative, può sporgere da sotto il bordo del torace e in alcuni casi anche essere determinato visivamente. L'addome diventa più convesso sul lato sinistro con una notevole asimmetria delle dimensioni. Questa patologia è particolarmente evidente nel paziente sdraiato sulla schiena.
Il bordo della milza con splenomegalia significativa a favore dell'arco costale, a causa di ciò, l'incavo nella regione laterale sinistra viene levigato. Questa patologia è particolarmente chiaramente definita nelle persone emaciate. Un forte aumento dell'area dell'organo può portare a una leggera deformazione della parte inferiore del torace. Può anche sporgersi in avanti.
percussione
Per determinare la dimensione dell'organo di test, viene utilizzato il metodo di finger-taping - percussion. La formazione ematopoietica stessa è piccola e localizzata piuttosto in profondità nell'ipocondrio sinistro. Pertanto, questo metodo può determinare solo due terzi dell'intera area del tessuto emopoietico. Usato principalmente silenziose percussioni della milza di Kurlov.
Il medico pone il paziente in posizione eretta con le braccia alzate o distese sul lato destro. In questo caso, il paziente mette la mano destra sotto la testa e la mano sinistra è posta sul petto, piegata al gomito. La gamba sinistra è leggermente guidata verso lo stomaco e la destra diritta. Con le percussioni, le dimensioni della milza sono impostate sotto forma di quattro bordi.
- Top line Il medico posiziona il dito medio lungo la linea centrale della regione ascellare al livello di 6-7 dello spazio intercostale e percuote nella direzione verso il basso finché non si sente un suono attutito. Il confine è segnato dal suono distinto polmonare.
- In conclusione Il dito del medico si trova anche sulla linea centrale della regione ascellare, ma già al di sotto del bordo delle costole. La percussione inizia nella direzione del torace fino a quando il suono timpanico diventa più opaco. Il limite inferiore è segnato dal suono timpanico sonoro.
- Linea del fronte La mano del medico si trova sulla parete addominale del paziente, leggermente a sinistra dell'ombelico e parallela alla faccia del conteggio. La percussione inizia lungo la linea del diametro del bordo splenico, fino a quando appare un suono attutito. La linea è programmata dal lato di un suono chiaro.
- Back line Il medico, nel determinare questo lato, posiziona il dito a un angolo di 90 gradi rispetto alla decima costola e lungo la linea tra la scapola e il bordo dell'ascella. La percussione inizia nella direzione anteriore rispetto all'aspetto di un suono attutito.
trascrizione
Il medico misura la dimensione del corpo quando vengono definiti tutti i contorni delle percussioni. La distanza tra la linea superiore e quella inferiore è il diametro. Normalmente, è di 4-6 cm La distanza tra il tratto anteriore e quello posteriore è quella longitudinale, normalmente è di 6-8 cm Se queste dimensioni superano la norma, allora possiamo parlare di splenomegalia.
Questo indica principalmente i processi patologici che si verificano nel corpo:
- Lesioni infettive (malaria, sepsi o febbre tifoide);
- Malattie del sistema ematopoietico;
- Epatopatia cronica;
- Disturbi circolatori;
- Disturbi dei processi metabolici nel corpo.
Processi direttamente patologici nella milza stessa possono portare al suo aumento. Ad esempio, infiammazione dei tessuti o lesioni. Così come l'organo di danno tissutale del cancro. La percussione (percussione) della milza nei bambini viene eseguita secondo la stessa tecnica degli adulti. Ma la dimensione del corpo è un po 'più piccola di quella di un adulto.
Norme in bambini e adulti
Se il medico durante la percussione determina l'aumento delle dimensioni, viene prescritta un'ecografia dell'organo. Perché senza un metodo di ricerca dell'hardware, la diagnosi di splenomegalia può essere considerata non valida. Normalmente, le dimensioni medie della milza sono le seguenti:
- Lunghezza - fino a 12 cm;
- Larghezza: fino a 8 cm;
- Altezza - fino a 5 cm.
Nei bambini, la dimensione dell'organo è leggermente diversa. Nei neonati, la milza ha una larghezza fino a 2,5 cm e una lunghezza fino a 5,5 cm. All'età di sette anni, l'organo aumenta fino a 8 cm di lunghezza e 4 cm di larghezza. Nell'adolescenza, i volumi dei tessuti ematopoietici si avvicinano quasi alle dimensioni di un organo adulto: lunghezza fino a 12 cm, larghezza fino a 3,5-5 cm.
Tecniche di palpazione della milza
Dopo che il medico ha eseguito la percussione dell'organo, procede a un metodo di esame altrettanto importante, che si chiama palpazione della milza. Viene effettuato per valutare la forma del corpo, determinare la consistenza e le condizioni delle sue superfici. Oltre a stabilire la sua mobilità e sensibilità al dolore.
La palpazione può essere eseguita in due posizioni. Nel primo caso, la persona si trova sul retro e nel secondo caso il paziente deve essere sistemato sul lato destro. Un metodo più informativo è la seconda opzione, in cui i confini della milza sono determinati da Sali mediante la palpazione. In questo caso, il medico mette la mano sinistra tra 7-10 spazi intercostali a sinistra lungo la linea ascellare, premendo leggermente sul torace. E la mano destra dovrebbe essere messa a 10 bordo lungo il bordo dell'arco costale sinistro.
Quando espirate, la mano destra sposta leggermente la pelle verso il basso per formare una piega, e poi penetra dolcemente sotto l'arco costale. Quando una persona fa un respiro profondo, il diaframma sposta leggermente la milza. Se l'organo è ingrandito, le dita del medico toccano il bordo inferiore della milza. Normalmente, la milza non è palpabile. Ma c'è un'eccezione nella quale, con la normale dimensione dell'organo, è possibile palparla palpatamente. Questo è un fisico astenico, specialmente nelle donne.
Che aspetto hanno la norma e la patologia quando vengono visualizzati
Normalmente, negli esseri umani, con la solita dimensione della milza, lo stomaco è visivamente simmetrico, senza rigonfiamento nell'ipocondrio sinistro. Nell'eseguire tali esami come la palpazione della milza, l'organo non è palpabile. E con le percussioni, i confini non superano il valore normale.
Con un leggero aumento della formazione ematopoietica, la patologia visiva potrebbe non apparire, ma durante la palpazione e le percussioni, il medico determinerà la deviazione dalla norma in termini di dimensioni. Solo con splenomegalia significativa può essere osservato un aumento dell'esame visivo dell'addome, ad esempio nella leucemia mieloide. In questo caso, è possibile notare il rigonfiamento del bordo sul lato sinistro sotto le costole. In questo caso, la palpazione e le percussioni non possono reggere.
La milza diventa morbida al tatto con la sconfitta di un agente infettivo nella fase acuta. Ma nel decorso cronico della malattia aumenta la densità dei tessuti. Proprio come con l'oncologia e le malattie del sistema ematopoietico. Ma non si verificano sensazioni di dolore durante le percussioni e la palpazione. Dolore e disagio quando palpare è presente in disturbi come infarto e perisplenite. Il bordo della milza con palpazione profonda diventa irregolare e irregolare con sifilide, echinococcosi e cisti.