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Epatite virale B

Storia medica: epatite virale B

Diagnosi al ricovero: epatite virale.

Diagnosi clinica: epatite virale B, gravità moderata.

STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS

Reclami: la gravità nel quadrante in alto a destra, un mal di testa che si verifica in serata, sistemazione disturbo, secchezza delle fauci, nausea, debolezza, urine scure, e l'alleggerimento delle feci, sulla ingiallimento della pelle.

Si considera un paziente dal 27 gennaio 1997, quando c'era un'avversione per il fumo, la perdita di appetito, l'alloggio disturbato, le articolazioni del ginocchio doloranti e l'urina scura. Il 30 gennaio ha attirato l'attenzione sull'ingiallimento della pelle. Il 31 gennaio, il giallo della pelle aumentò, l'urina divenne più scura, le feci diventarono leggere e molli. A questo proposito, si rivolse al policlinico locale. Dopo l'esame, il paziente con una diagnosi preliminare: "Epatite virale" è stato inviato all'ospedale. Botkin. Durante la degenza ospedaliera, le condizioni del paziente peggiorarono: l'ittero aumentò, ci furono lamentele di mal di testa, secchezza delle fauci, nausea, debolezza, pesantezza nell'ipocondrio destro.

Malattie trasmesse per via sessuale, malaria, tifo e tubercolosi negano. Negli ultimi sei mesi, nessun sangue è stato trasfuso, non sono state fatte iniezioni e si è recato in Bielorussia. Nel dicembre 1996 e all'inizio di gennaio 1997, è stato curato da un dentista. Nell'ambiente dei pazienti infettivi non si nota. Non ha avuto contatto con gli animali. Il lavoro è associato a una lunga permanenza nel trasporto.

Nato nel 1952 nella città di Kosovo, nella regione di Brest, in una famiglia della classe operaia con il 1 ° figlio. Fisicamente e intellettualmente sviluppato normalmente, non è rimasto indietro rispetto ai suoi coetanei. Dall'età di 7 anni sono andato a scuola. Ha studiato bene. Dopo aver lasciato la scuola ha studiato in una scuola tecnica. Dopo di che ha prestato servizio nell'esercito. Dopo il servizio ha lavorato nella sua specialità - come costruttore. Ora il lavoro è associato a una lunga permanenza nel trasporto. Finanziariamente assicurato, vivendo in un appartamento di due stanze da solo. I pasti sono regolari, 3 volte al giorno, pieno, vario.

SARS, mal di gola. In 15 anni è stata una frattura dell'avambraccio.

Single, niente bambini.

Fuma da 18 anni. L'alcol non è consumato. I farmaci non usano.

Le reazioni allergiche a medicine e prodotti alimentari non sono annotate.

Ultimo congedo per malattia dal 31 gennaio 1996.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Malattia di 8 giorni. 4 giorni di degenza ospedaliera Temperatura corporea 36,8 ° C.

Lo stato di moderata gravità. La coscienza è chiara. La posizione è attiva. Tipo di corpo normostenico, alimentazione moderata. L'aspetto corrisponde all'età. La pelle è gialla, normale umidità. Pelle elastica, turgore tissutale conservato. Dermagrofizm bianco instabile. Singole teleangiectasie localizzate sul torace vengono rilevate; eritema palmare. Il tessuto grasso sottocutaneo è espresso in modo soddisfacente, lo spessore della piega a livello dell'ombelico è 1,5 cm. Il mantello è uniforme, simmetrico, corrisponde al pavimento. Le unghie sono di forma ovale, di colore rosa, pulite.

L'occhio mucoso è giallo, umido, pulito. Sclera itterica. La membrana mucosa delle guance, il palato molle e duro, la parete posteriore faringea e le arcate palatine, è gialla, umida e pulita. Le tonsille non vanno oltre i corridoi degli archi palatini. Le gengive non sono cambiate. Denti invariato. La lingua è di dimensioni normali, umide, ricoperte di bianco, capezzoli espressi.

I linfonodi sottomandibolari e sottomentoni sono di forma ovale, misurano 1 a 0,5 cm, di consistenza elastica, non sono saldati ai tessuti sottostanti e sono indolori.

La postura è corretta, l'andatura senza caratteristiche. Articolazioni della solita configurazione, simmetriche, movimenti in esse in pieno, indolori. I muscoli sono sviluppati in modo soddisfacente, simmetricamente, il tono muscolare è preservato. Altezza 172 cm, peso 70 kg.

L'impulso apicale non viene rilevato visivamente.

L'impulso è simmetrico, con una frequenza di 54 battiti al minuto, tensione e riempimento ritmici e soddisfacenti. L'impulso apicale non è palpabile.

Confini di ottusità cardiaca relativa:

Proprio nel 4 ° spazio intercostale 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno

Livello superiore del 3o bordo tra l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

A sinistra - nel 5 ° spazio intercostale, 1,5 cm medialmente dalla linea medio-clavicola

I confini dell'assoluta mancanza di cuore:

A destra - sul bordo sinistro dello sterno

4 ° costola di alto livello

Sinistra - 1 cm all'interno del bordo della relativa ottusità cardiaca

Il fascio vascolare non si estende oltre lo sterno nel 1 ° e nel 2 ° spazio intercostale

I suoni del cuore sono ritmici, chiari, sonori.

Pressione del sangue 110/70 mm RT. Art.

Respirare attraverso il naso, libero, ritmico, superficiale. Il tipo di respirazione è addominale. La frequenza dei movimenti respiratori 16 al minuto. La forma del torace è regolare, simmetrica, entrambe le parti del petto sono ugualmente coinvolte nell'atto di respirare. La clavicola e le scapole sono simmetriche. Le scapole strettamente contro la parete posteriore del torace. Il decorso delle costole è obliquo. Fossa sovraclavicolare e succlavia espressa bene. Gli spazi intercostali sono tracciabili.

Elastico torace, indolore. Tremore vocale simmetrico, non modificato.

Il limite inferiore del polmone destro:

di l. parasternalis - bordo superiore della sesta costola

di l. medioclavicularis - il bordo inferiore della sesta costola

di l. axillaris anteriore 7 bordo

di l. axillaris media- 8 bordo

di l. axillaris posteriore- 9 bordo

di l. scapuiaris- 10 costole

di l. paravertebralis- a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica

Il limite inferiore del polmone sinistro:

di l. parasternalis- -------

di l. medioclavicularis- -------

di l. axillaris anteriore 7 bordo

di l. axillaris media- 9 bordo

di l. axillaris posteriore- 9 bordo

di l. scapuiaris- 10 costole

di l. paravertebralis- a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica

I confini superiori dei polmoni:

Anteriore 3 cm sopra la clavicola.

Dietro al livello del processo spinoso 7 della vertebra cervicale.

Mobilità attiva del margine polmonare inferiore del polmone destro nella linea ascellare media:

Mobilità attiva del margine polmonare inferiore del polmone sinistro nella linea ascellare media:

Sopra le aree simmetriche del tessuto polmonare è determinato da un chiaro suono polmonare.

Soprattutto i punti auscultatori si sente respirare vescicolare. Nessun respiro sibilante.

Il ventre della forma corretta, simmetrica, partecipa all'atto del respiro, l'ombelico viene ritratto.

superficie: L'addome è morbido, indolore. C'è dolore alla palpazione dell'ipocondrio destro.

profonda: Il colon sigmoideo viene palpato nella regione ileale sinistra sotto forma di un cilindro elastico, con una superficie piana di 1,5 cm di larghezza, mobile, non rombante, indolore. Il cieco viene palpato in un luogo tipico sotto forma di un cilindro di consistenza elastica, con una superficie liscia, larga 2 cm, mobile, non rombante, indolore. Il colon trasverso non è palpato. Lo stomaco non è palpabile.

Il bordo inferiore del fegato è acuto, uniforme, densamente elastico, doloroso, si estende da sotto il bordo dell'arco costale di 3 cm; La superficie del fegato è liscia. La cistifellea non è palpabile. Sintomi di Murphy, Ortner, frenicus - negativo. La milza non è palpabile.

Dimensioni del fegato Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy rette 13 cm, davanti sredinnoylinii10sm, sull'arco costale sinistro linea di confine 8 cm milza superiore sulla na9rebre sredneoksilyarnoy sinistra, il bordo inferiore 11.

Nessun cambiamento visibile nella regione lombare. I reni non sono palpabili. Il sintomo durante la lacrimazione sulla regione lombare è negativo.

La coscienza è chiara, la parola non è cambiata. La sensibilità non è rotta. Andatura senza caratteristiche. Riflessi faringeo, addominale e tendine-periostale salvati. I sintomi della guaina sono negativi. Il bulbo oculare, lo stato delle pupille e i riflessi pupillari sono normali.

DIAGNOSI PRELIMINARE E SUA GIUSTIFICAZIONE

Sulla base di denunce dei pazienti (mal di testa che si verificano durante la notte, una violazione di alloggio, secchezza delle fauci, debolezza, nausea, urine scure e alleggerimento delle feci, di giallo della pelle, pesantezza nel quadrante in alto a destra), la storia dei dati della malattia, che riflettono lo sviluppo tipico di una recidiva della malattia: inizio graduale, presenza periodo predzheltushnogo che scorre sul misto (astenico-vegetativo-avversione al fumo, scarso appetito, ccomodation e artralgicheskomu-mal di articolazioni del ginocchio) di tipo per il 4 lì i sintomi di intossicazione successivo periodo ittero, con la comparsa di ittero benessere del paziente si deteriora, la storia epidemiologica (nel dicembre 1996 e all'inizio del 1997, erano stati trattati da un dentista) e l'obiettivo dei dati dell'indagine: identificazione di sclera itterico, ittero visibili le mucose e la pelle, teleangectasie isolate sul petto, eritema palmare, bianco fioritura lingua sovrapposto, bradicardia, dolore alla palpazione del ipocondrio destro, aumento delle dimensioni del fegato è di 3 cm, eeboleznennostipri na patsii, essere sospettata paziente epatite virale, e mescolato carattere punto predzheltushnogo, lo stato di crescita di gravità dopo la comparsa di ittero e trattamento preliminare permette al dentista di pensare di epatite virale con meccanismo di trasmissione parenterale (B, C o G).

1. Analisi clinica del sangue. Assegnare per identificare i sintomi caratteristici delle lesioni virali, cioè leucopenia, potrebbe esserci un aumento dei monociti, accelerazione della VES.

2. Analisi biochimica del sangue. In esso siamo interessati a indicatori della quantità di proteine ​​totali, frazioni proteiche, indicatori di campioni di proteine ​​sedimentarie, attività di aminotransferasi (devono essere aumentati). Indicatore richiesto bilirubina. Poiché la funzione epatica è compromessa, guardiamo sicuramente al livello della protrombina.

3. Analisi delle urine. Dal momento che sospettiamo che la patologia del fegato nelle urine può essere pigmenti biliari e urobilina.

4. Analisi delle feci sulle uova di vermi.

5. Ricerca virologica. ELISA per rilevare HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

RISULTATI DELLE RICERCHE DI STRUMENTI DI LABORATORIO

Risultati di laboratorio:

1. Analisi clinica del sangue.

Colore. indicatore - 0,98

Nel sangue periferico viene rilevata la leucopenia, causata da un danno virale del corpo e una monocitosi moderata, che può essere osservata nell'epatite virale, principalmente B.

2. Analisi biochimica del sangue.

Tot. proteina 66,3 g / l

Globuline: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%

Thymol test 11.6 ALL

Sublimate 1.5

Bilirubina totale. 202 μmol / l

Indice di protrombina 80%

Fibrinogeno 2.9 g / l

Il virus dell'epatite infetta gli epatociti, pertanto gli indici biochimici saranno caratteristici delle sindromi citolitiche, colestatiche e mesenchimali, in violazione di molte funzioni del fegato. Ipodisproteinemia con prevalenza di gamma globuline, aumento dell'attività di AlAT, riduzione del campione sublimatico e aumento del test del timolo, iperbilirubinemia, ridotto indice di protrombina.

Proteina di colore giallo saturo 0

Trasparenza Zucchero trasparente 0

Reazione Urobilinoidi acidi 2

Sp. Peso 1,026 Bilirubina 2

3-4 leucociti in vista

Epitelio piatto 0-1 in vista

Cambiamenti nelle urine a causa di iperbilirubinemia e danni al fegato. Troviamo urobilin e pigmenti biliari, che danno un colore scuro delle urine.

4. Lo studio delle feci.

Non sono state trovate uova di vermi

5. Esame sierologico.

Hep. A - HAV IgM (-) negativo

Hep. C - HCV range (-) negativo

Hep. B - HBsAg (+) positivo

L'individuazione di HBsAg conferma la diagnosi di epatite virale B e afferma che il paziente si trova nella fase iniziale della malattia.

Reclami di pesantezza nell'ipocondrio destro, secchezza delle fauci, nausea, debolezza. Condizioni medio pesanti La coscienza è chiara. La pelle è gialla Sclera itterica. Visibile giallo mucoso, umido, pulito. La lingua è ricoperta di una fioritura bianca. Telangiectasia singola sul petto. Palmar eritema. Pulse 58 battiti / min. I suoni del cuore sono chiari, sonori, ritmati. Respirazione vescicolare. C'è dolore nell'ipocondrio destro durante la palpazione. In altre aree, l'addome è morbido, indolore. Il bordo del fegato ha una consistenza densamente elastica, acuta, si estende da sotto il bordo dell'arco costale di 3 cm e la superficie del fegato è liscia. La sedia è leggera, morbida - 1 volta al giorno.

Modalità 1-2 # Numero di dieta 5 # Bevanda alcalina # Tab. Ascorutini 1 compressa 3 volte al giorno # Sol. NaCl 0.9% -500.0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 gocciolamento endovenoso 1 volta al giorno.

Reclami di pesantezza nel giusto ipocondrio, debolezza, secchezza delle fauci. Lo stato di moderata gravità. La coscienza è chiara. Pelle e giallo mucoso visibile. Sclera itterica. Vengono rilevati eritema palmare e teleangectasie isolate sul torace. Pulse 60 battiti / min. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. Respirazione vescicolare. L'addome è morbido, indolore. Il bordo del fegato ha una consistenza densamente elastica, acuta, che si estende per 3 cm dal bordo dell'arco costale e che la milza non è palpabile. L'urina è di colore giallo scuro, lo sgabello è decorato in modo luminoso.

Modalità 1-2 # Numero di dieta 5 # Bevanda alcalina # Tab. Ascorutini 1 compressa 3 volte al giorno # Sol. Glucosi 5% -500.0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 gocciolamento endovenoso 1 volta al giorno.

L'intero complesso di sintomi in questo paziente ci permette di fare una diagnosi di epatite virale con un meccanismo di trasmissione parenterale. Ma per la diagnosi finale è necessaria una diagnosi differenziale tra malattie simili, sia infettive (forme itteriche di leptospirosi, pseudotubercolosi) sia non infettive (epatite alcolica acuta, epatite tossica, ittero meccanico).

Distingueremo tra l'epatite virale e la forma itterica della leptospirosi, poiché l'ittero, il fegato ingrossato doloroso e l'elevata bilirubinemia sono rilevati in queste malattie. Ma per la leptospirosi, i dati della storia epidemiologica sono importanti: il nuoto in corpi idrici inquinati, il contatto con animali circa 30 giorni prima della malattia, che il paziente nega. Ha una storia epidemiologica del trattamento del dentista. Anche i periodi pre-itterici sono diversi. Quando la leptospirosi, le manifestazioni tossiche sono più pronunciate e hanno caratteristiche: i pazienti si lamentano di alta temperatura corporea, forte mal di testa, grande debolezza; molto caratteristico - mialgia, in particolare i muscoli del polpaccio; la temperatura dura tutto il periodo pre-itterico e si possono rilevare eruzioni cutanee di erpete, rash polimorfo e gonfiore delle ghiandole linfatiche. Con l'epatite B o C (e il paziente), la febbre grave può non essere presente, vengono rilevati più sintomi astenici (avversione al fumo, perdita di appetito, disturbi della struttura), artralgia - dolore alle articolazioni del ginocchio. Con il verificarsi di ittero, i sintomi di intossicazione con leptospirosi sono ridotti. In epatite virale B o C, al contrario, aumentano, che vediamo nel paziente: l'aggiunta di nuove denunce di mal di testa, secchezza delle fauci, nausea. Ma con la leptospirosi nel periodo itterico, possiamo rilevare emorragie e danni ai reni (anuria, dolore nella regione lombare, proteinuria, azotemia), che non vediamo nel paziente. Un esame obiettivo ha rivelato telangiectasia ed eritema palmare, che non si riscontra spesso nella leptospirosi. Per quest'ultimo caso, la bradicardia, che è presente nel paziente ed è patomonica per l'epatite, non è tipica. I metodi di laboratorio finalmente otterranno queste malattie. Nell'analisi clinica del sangue in epatite di eziologia virale, rileviamo leucopenia, rallentando la VES, ci può essere una leggera monocitosi (gli stessi cambiamenti nel paziente). Quando la leptospirosi nel sangue è determinata dalla leucocitosi neutrofila e dalla VES accelerata. Gli indicatori biochimici sono molto importanti: con un alto livello di bilirubina con leptospirosi, l'attività di AlAT e AsAT è moderatamente aumentata, al contrario dell'epatite. Con la leptospirosi, un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, una leggera diminuzione dell'indice di protrombina e di solito i campioni di sedimenti proteici non cambiano. Il paziente ha un'alta attività di AlAT con un alto livello di bilirubina, fosfatasi alcalina entro il range normale, l'indice di protrombina è significativamente ridotto, i campioni di proteine-sedimento sono cambiati, il che dà un altro "plus" a favore dell'epatite virale. Infine, i test di laboratorio finalizzati all'individuazione dell'agente causale (batteriologico, sierologico) rivelano l'HBsAg in un paziente, che permette finalmente di formulare una diagnosi di epatite B virale ed escludere la leptospirosi.

La diagnosi differenziale in questo paziente di epatite virale e ittero ostruttivo è molto difficile, poiché l'insorgenza della malattia è graduale, senza sintomi pronunciati di intossicazione, ittero, alleggerimento delle feci, oscuramento delle urine e un alto livello di bilirubina totale, che è caratteristica di entrambe le malattie. L'ittero meccanico si sviluppa a causa dell'ostruzione parziale o completa delle vie biliari in violazione del passaggio della bile nell'intestino. È più spesso causato da coledocolitiasi, stenosi della papilla duodenale maggiore, testa pancreatica e tumore del tratto biliare. A differenza dell'epatite, l'ittero ostruttivo non ha una storia epidemiologica specifica. Le malattie si sviluppano gradualmente, ma la ciclicità è tipica dell'epatite (periodo preicterico, ittero, periodo di recupero, come vediamo nel paziente), per ittero meccanico - un lento, progressivo aumento dei sintomi. Quindi, con ittero subepatico, la pelle diventa di colore verde-giallastro, e con i tumori occlusivi, la tonalità caratteristica è terrosa. Con ittero meccanico molto lungo, la pelle diventa bronzo nerastro. Nell'epatite virale, il colore della pelle è giallo con una tonalità di zafferano, solo la sua intensità cambia. Nell'ittero supraepatico causato dalla colelitiasi, i caratteristici dolori parossistici del tipo di colica biliare compaiono all'inizio della malattia, a volte l'ittero compare sullo sfondo della colecistite acuta. I dolori con l'epatite, se si manifestano, sono costanti, estranei alla natura, o il paziente sente pesantezza nell'ipocondrio destro (come questo paziente). Ma con i tumori della zona pancreatoduodenale, l'ittero appare senza precedenti dolori, il che complica la diagnosi differenziale. Ma rivelano un sintomo positivo di Courvoisier, che non è tipico per l'epatite e non è rilevato nel paziente. Il prurito con ittero meccanico è pronunciato, con epatite, può essere solo con colestasi e non è osservato in un paziente. Il fegato con ittero ostruttivo spesso non è consistenza ingrossata, indolore ed elastica. In un paziente, è ingrandito, doloroso, densamente elastico, che è caratteristico dell'epatite. Nell'analisi del sangue, si nota un aumento della VES, la leucocitosi (in colecistite acuta in combinazione con colelitiasi). Con l'epatite e il paziente - leucopenia, la VES è normale o ridotta. Uno studio biochimico non ha mai rivelato ipo- eproproteinemia in un paziente con ittero meccanico, come nel caso dell'epatite, poiché la funzione di formazione delle proteine ​​del fegato è disturbata ed è chiaramente rilevata in un paziente. Le transaminasi sono aumentate leggermente con ittero ostruttivo, ma l'attività della fosfatasi alcalina è aumentata più volte, i campioni di sedimenti proteici non sono stati modificati. Con l'epatite e in un paziente, viceversa. Decisive nella diagnosi differenziale di queste malattie saranno metodi strumentali (per confermare ittero ostruttivo) e sierologico (per confermare l'epatite virale e la sua identificazione). I dati relativi al danno al parenchima epatico e alla ricerca di HBsAg consentono di respingere l'ittero meccanico in questo paziente.

DIAGNOSI CLINICA E SUA GIUSTIFICAZIONE

Considerando le lamentele del paziente: mal di testa che si verificano la sera, disturbi della sistemazione, secchezza delle fauci, pesantezza nell'ipocondrio destro, debolezza, scurimento delle urine e alleggerimento delle feci; tenendo conto delle informazioni della storia della malattia, che riflettono la natura ciclica della malattia (esordio graduale, presenza del periodo pre-itterico, procedendo lungo il tipo misto (asteno-vegetativo e artralgico) per 4 giorni con lievi sintomi di intossicazione, il successivo periodo di ittero con peggioramento dello stato di salute del paziente); Considerando la storia epidemiologica: trattamento nel dicembre 1996 e inizio gennaio 1997 con un dentista; Prestando particolare attenzione ai dati di un esame oggettivo: rilevazione della cute e delle membrane mucose visibili, ikterichnost sclera, singole teleangiectasie al torace, eritema palmare, in uno studio del sistema cardiovascolare, la rilevazione di bradicardia, bassa pressione sanguigna, nello studio dell'apparato digerente rilevamento di un margine del fegato affilato, liscio, denso-elastico e doloroso, che si estende da sotto il bordo dell'arco costale di 3 cm, superficie liscia del fegato, dimensione fegato Kurlov (13h10h8sm); e dati di laboratorio: normale ESR, leucopenia, monocitosi moderata nel sangue periferico, rilevamento di ipodisproteinemia con predominanza di gammaglobuline, alti livelli di bilirubina totale, aumento dell'attività di AlAT, ridotto campione di suleoma e aumento del timolo test, ridotto indice di protrombina durante la ricerca biochimica sangue, presenza di urobilina e pigmenti biliari nelle urine e infine sulla scoperta di HBsAg durante uno studio sierologico - possiamo dire con una certa sicurezza che il paziente ha Epatite B. E sintomi moderati di intossicazione (cefalea, secchezza delle fauci, debolezza, disturbi della struttura), livelli di bilirubina superiori a 200 μmol / l, riduzione del campione sublimato a 1,5 e riduzione dell'indice di protrombina inferiore al 75% consente al paziente di essere medio-pesante forma della malattia.

Diagnosi clinica: epatite virale B, gravità moderata.

PREVISIONE E SUA GIUSTIFICAZIONE

La prognosi per la vita è relativamente favorevole, poiché ci sono già cambiamenti morfologici nel tessuto epatico, sebbene di natura infiammatoria. Tenendo conto dell'età del paziente (44 anni), la forma medio-pesante della malattia difficile da trattare, un adeguato comportamento del paziente, la sua mancanza di dipendenza da alcol e droghe, la mancanza di comorbidità, condizioni di vita soddisfacenti, possiamo dire che il processo può completamente regredire, fino a quando completo recupero clinico del paziente, soggetto ad una dieta corretta. Ma del paziente l'epatite B, che spesso può diventare cronica, con lo sviluppo di cirrosi epatica, in futuro, sotto l'influenza di fattori avversi (fumo, non conformità con la dieta, consumo di alcol, anche in piccole quantità). È possibile che il paziente nel periodo di recupero possa sviluppare una sindrome post-epatite con disturbi astenoglobuline. Dopo il recupero clinico e morfologico, è possibile il pieno recupero.

Il paziente è stato ricoverato in ospedale 31 gennaio 1997 il 5 ° giorno di malattia, il 2 ° giorno di ittero le denunce di pesantezza alle ipocondrio destro, debolezza, disturbi dell'accomodazione, colorazione scura delle urine, alleggerimento feci, ingiallimento della pelle, con una diagnosi preliminare: "epatite virale "in uno stato di moderata severità. In ospedale, con la crescita dell'ittero, le condizioni del paziente peggiorarono. Il paziente è stato esaminato e sono stati eseguiti test di laboratorio (analisi del sangue clinico e biochimico, analisi delle urine, test sierologici). Si è scoperto che il paziente 2 mesi fa è stato trattato al dentista - conferma Epidemiologia rivelato ingiallimento della pelle e visibile mucose, sclera ikterichnost, teleangectasie isolato sul petto, palmo eritema, bradicardia, ipotensione, acuta, liscio, plotnoelasticheskoy, bordo dolorosa del fegato, uscire da sotto il margine costale a 3 cm, leucopenia, monocitosi moderato, gipodisproteinemiya con predominanza di gammaglobuline, alti livelli di bilirubina totale-202 pmol / l, ALT aumento-1 421 U / l, ridotta s sublimare campioni 1,5 e aumentare timolo, 11.6, diminuito indice di protrombina fino al 70% nelle urine e pigmenti biliari urobilina, HBsAg per studio sierologico, che ha consentito di confermare e perfezionare la diagnosi di epatite B, moderata gravità. Al paziente è stato prescritto un trattamento: terapia dietetica, bevanda alcalina, askorutin, glicemia a goccia per via endovenosa con vitamine. Il trattamento ha migliorato il benessere del paziente: i sintomi di intossicazione e ittero sono diminuiti. Il paziente verrà dimesso dall'ospedale con la normalizzazione dei parametri biochimici. Si raccomanda che il paziente sia monitorato da un medico delle malattie infettive presso un policlinico per almeno 6 mesi e seguito una dieta ad eccezione di alcol, piccante, grasso, fritto.

Epatite virale cronica nella storia della malattia

Dipartimento di Malattie Infettive

prof. Sologub T.V.

Nome completo: Belsky Victor Alexandrovich

Diagnosi: "Epatite virale A, HAV + Ig M".

studente 531 gr. LF

Nome completo: Belsky Victor Alexandrovich.

Età: 22 anni.

Luogo di residenza: Pushkin.

Luogo di lavoro, posizione: studente.

Data di entrata: 04/26/97

La diagnosi con cui il paziente è stato indirizzato all'ospedale:

Diagnosi clinica: "Epatite virale A, HAV + Ig M".

Reclami: dolore doloroso e pesantezza nell'ipocondrio destro.

Si considera malato dal 16.04.97, quando è comparsa la debolezza, mal di testa, l'appetito era sparito, la temperatura corporea saliva a 39 ° C.

Entro 4 giorni la temperatura corporea non è diminuita, nonostante la terapia antipiretica.

23.04.97g. urine scure, dolore e pesantezza nell'ipocondrio destro.

25.04.97g. il paziente notò il giallo della sclera e della pelle.

26.04.97g. Si è rivolto a un medico in una clinica della comunità in cui gli è stata diagnosticata un'epatite virale sulla base di reclami ed esami. Dopo il trattamento, il paziente è stato immediatamente inviato all'Ospedale Malattie di Botkin.

Durante il suo soggiorno nel miglioramento delle note dell'ospedale.

Durante l'intervista il paziente nega il contatto con pazienti infetti. Non ci sono pazienti con epatite virale circondata dal paziente.

Le condizioni di vita del paziente sono soddisfacenti, vivono in un tipo di appartamento dormitorio dall'Istituto (LITI). La presenza di roditori nelle abitazioni nega.

Il cibo è buono, pieno.

In estate sono andato nella regione di Arkhangelsk.

Non ci sono state trasfusioni di sangue negli ultimi 6 mesi, non sono stati eseguiti interventi chirurgici. L'introduzione di stupefacenti e di altri farmaci viene negata per via endovenosa.

Tubercolosi, epatite virale, malattie a trasmissione sessuale negate.

Nato nel 1974 nella regione di Arkhangelsk. Lo sviluppo fisico e intellettuale della prima infanzia era normale. Sono andato a scuola all'età di 7 anni. Si è diplomato al 10 ° grado, è entrato nell'Istituto ferroviario di San Pietroburgo, studia al 4 ° anno.

Le condizioni di vita materiali sono soddisfacenti, vivono in un tipo di appartamento dormitorio. I pasti sono regolari e completi.

Cattive abitudini: fuma, (un pacchetto di sigarette al giorno), non usa droghe narcotiche. L'alcol consuma solo durante le vacanze.

Nel 1980 un'operazione è stata eseguita sull'ernia ombelicale.

Nel 1992 appendicectomia.

Sposato, ha una figlia.

Le reazioni allergiche a sostanze medicinali e prodotti alimentari non sono annotate. Anche le malattie allergiche nei genitori, nelle sorelle e nei bambini sono negate.

Dati dell'esame fisico:

Giorno della malattia: 15.

Giorno dell'appartamento: 5

Temperatura corporea: 36,9 0 C

Condizione generale - gravità moderata. La coscienza è chiara, attiva. La pelle è moderatamente itterica, conserva il turgore tissutale. Prurito, graffi, telangiectasia, rash, herpes non è osservato. Tessuto adiposo sottocutaneo a livello dell'ombelico 2 cm.

I linfonodi periferici sono indolori, non ingrossati. I muscoli sono indolori, un buon tono. Le ossa non sono deformate. Articolazioni della solita forma, movimento delle articolazioni per intero, indolori.

Sistema circolatorio.

Se visto dall'area del cuore invariato. La forma del torace nel cuore non è cambiata. Pulse 74 battiti al minuto, riempimento simmetrico, ritmico, soddisfacente, non teso.

Alla palpazione della zona del cuore, l'impulso apicale è determinato nel quinto spazio intercostale di 0,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra: una lunghezza di 2 cm di forza soddisfacente.

I confini della ottusità cardiaca relativa: a destra 1,5 cm dal bordo destro dello sterno nel quarto spazio intercostale, quello superiore è al livello della terza costola tra lo sterno e le linee quasi sternali; a sinistra - nel quinto spazio intercostale 1,5 cm verso l'interno dalla linea medio-sinistra sinistra.

Il bordo del fascio vascolare nel secondo spazio intercostale non si estende oltre lo sterno.

Auscultazione: i suoni del cuore sono chiari, ritmici, il rapporto dei toni è preservato.

La pressione del sangue è 120/80 mm Hg.

Sistema respiratorio

Torace a forma regolare, simmetrico. Respirazione ritmica, superficiale, respirazione - 20 min. La palpazione del torace è indolore, elastica.

Respirazione nasale, nessuna secrezione nasale. La faringe non è iperemica, le tonsille non sono infiammate, di colore rosa.

La fonazione non è rotta.

Limite inferiore dei polmoni:

bordo superiore della sesta costola

bordo inferiore della sesta costola

lin. axillaris anterir

lin. media di axillaris

lin. axillaris posteriore

processo spinoso della XI vertebra toracica

Bordo superiore: anteriore:

a destra ea sinistra 4 cm sopra la clavicola;

indietro: a livello del processo spinoso 7 vertebra cervicale.

La mobilità attiva dei margini polmonari a destra ea sinistra di 7 cm

Percussioni comparative: l'intera superficie del torace è determinata da un chiaro suono polmonare.

la respirazione vescicolare si fa sentire su tutta la superficie dei polmoni, non c'è respiro sibilante.

Il sistema degli organi digestivi.

L'appetito è buono, la deglutizione non è difficile, non c'è la bocca secca. La mucosa orale è di colore rosa pallido, senza infiammazione.

La condizione dei denti e delle gengive è buona. Lingua umida, non patinata, rosa. Inghiottire gratis.

Il ventre della forma corretta, simmetrica, partecipa in modo uniforme alla respirazione. La palpazione dell'addome è morbida, indolore in tutti i reparti.

Con la palpazione profonda:

· Nell'area ileale sinistra è determinata una consistenza elastica indolore, liscia e densa del colon sigmoideo;

· Il cieco è palpabile nella zona ileale destra indolore, mobile, leggermente rombante;

· La consistenza normale del colon trasverso è determinata al livello dell'ombelico.

La sedia è regolare, decorata, senza impurità patologiche.

Fegato: dimensioni secondo Kurlov - 11,5 x 10 x 8 cm Il bordo inferiore del fegato è compattato, indolore, sporge di 1,5 cm da sotto l'arco costale Sintomo Courvoisier è negativo. La dimensione della mobilità respiratoria del fegato - 5 cm.

La milza non è palpabile, la percussione è determinata dalla linea medio ascellare tra le costole IX e XI. Sintomo di Ragoza - negativo.

Quando visti dalla regione lombare sono stati trovati cambiamenti visibili. i reni non sono palpabili, la palpazione lungo gli ureteri è indolore. Fare il giro della regione lombare è indolore su entrambi i lati. La diuresi è adeguata

La coscienza è chiara. Sonno profondo I mal di testa non disturbano I sintomi meningei sono negativi. Le funzioni dei nervi cranici non sono compromesse.

Sulla base delle lamentele del paziente (debolezza, dolore e pesantezza nell'ipocondrio destro, urine scure, perdita di appetito), dati storici, che riflettono lo sviluppo tipico della malattia con ciclicità: esordio graduale, presenza del periodo di pre-guarigione di 7 giorni con sintomi di intossicazione, il successivo periodo itterico (con l'avvento dell'ittero, il benessere del paziente non migliorava), la storia epidemiologica e i risultati dell'esame obiettivo (moderato giallo della sclera e della pelle, Valutazione del fegato di 1,5 cm), è possibile effettuare una diagnosi preliminare:

Epatite virale con meccanismo di trasmissione fecale-orale (A).

Analisi delle urine dal 26/04/97.

Colore: giallo intenso

Peso specifico - 1020

Analisi clinica del sangue dal 26. 04. 97g

Globuli rossi - 5 x 10 12 l

Emoglobina - 159 g l

Indicatore di colore - 0,95

Globuli bianchi - 5 x 10 9 l

Analisi biochimica del sangue dal 27/04/97.

Bilirubina totale - 71

ALT - 3982 nmol l

test di timolo - 12.4

test sublimato - 1.4

ELISA (+) Epatite A - IgM HAV

La reazione di Wasserman è negativa.

F - 50 - negativo.

L'analisi delle feci sulle uova del verme: negativo.

Reclami di dolore nell'ipocondrio destro, debolezza.

Lo stato di moderata severità, la mente limpida, l'appetito risparmiato, il giallo moderato della sclera e della pelle.

L'addome è morbido, sensibile nell'ipocondrio destro. Fegato + 1,5 cm.

Temperatura corporea 36,8 C

- bere molta acqua minerale

Sol. Cloridi Natrii 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2.0

-per il dolore nell'ipocondrio destro:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 volte al giorno.

Lo stato di gravità moderata, l'ittero non svanisce (moderato giallo della sclera e della pelle.

L'addome è morbido, indolore. Fegato + 1,5 cm. Temperatura corporea 36,8 0 C.

- bere molta acqua minerale

Sol. Hemodesi 200.0

- vitamine "Revit" 2 compresse 2 volte al giorno

1. con leptospirosi.

Dif.diagnosi di epatite virale con pseudotubercolosi..

Case history per malattie infettive. Diagnosi: esacerbazione dell'epatite cronica B.

Diagnosi: esacerbazione dell'epatite cronica B.

reclami

Reclami al momento della supervisione: no.

Reclami al momento del ricovero: tirando periodicamente il dolore sordo nell'ipocondrio destro, che si verifica indipendentemente dal pasto, giorno e notte, passando indipendentemente. Nausea, feci frequenti (fino a 5 volte al giorno), perdita di appetito, debolezza generale, ridotta capacità lavorativa.

La storia di questa malattia

Si considera un paziente dal dicembre 1995, quando soffrì per la prima volta di epatite B acuta, per la quale fu trattato all'ICB №1. Negli anni successivi, ha iniziato a celebrare una diminuzione dell'appetito, debolezza. Dopo sei mesi, piccoli dolori cominciarono ad apparire nell'ipocondrio destro. Il paziente non ha preso nulla, i dolori sono passati da soli. La volta successiva andò bene. Il 23 ottobre 2001, i dolori sono diventati più intensi, è comparsa la nausea, c'è stato un vomito occasionale e frequenti sgabelli non formati (fino a 3-4 volte al giorno). Al mattino mi sono rivolto alla clinica nel luogo di residenza. Dove sono stati fatti: ispezione, esami del sangue, urina, ultrasuoni. Un aumento del fegato, una colorazione moderata della pelle di colore giallo, un aumento del livello di peptidasi gamma-glutammina sono stati rilevati. In modo pianificato, il paziente è stato ricoverato in ospedale in Medsanchast n. 1 nel reparto di gastroenterologia, con una diagnosi preliminare di esacerbazione di xr. epatite.

Storia di vita

Nato nel 1959 nella città di Mosca, l'unico figlio della famiglia. Sono andato a scuola all'età di 7 anni, non sono rimasto indietro rispetto ai miei coetanei nello sviluppo mentale e fisico, dopo aver finito 8 lezioni di scuola secondaria ho lavorato come caricatore in fabbrica. Dal 1972 al 1993 ha lavorato come caricatore nel negozio, poi ha lavorato come tecnico.

Storia familiare: sposato dal 1973, ha un figlio di 22 anni.

Ereditarietà: padre e madre sono morti per un ictus (sofferto di ipertensione).

Storia professionale: i lavori sono iniziati all'età di 15 anni. La giornata lavorativa è stata sempre normalizzata, il lavoro è sempre stato associato a uno sforzo fisico intenso, a condizioni di lavoro scadenti (freddo, umido, correnti d'aria). L'ultimo posto di lavoro per un idraulico su un servizio idrico. Le vacanze venivano concesse annualmente, di regola, in estate.

Storia della famiglia: vivendo in un appartamento separato con tutti i comfort, finanziariamente forniti relativamente soddisfacenti. Si nutre 3 volte al giorno non regolarmente.

Storia epidemiologica: epatite infettiva nel 1995. Febbre tifoidea e tifo, negazione delle infezioni intestinali. La tubercolosi, la sifilide e le malattie a trasmissione sessuale negano.

Intossicazioni abituali: dall'età di 15 anni fuma un pacchetto di sigarette al giorno, dopo che la malattia si è limitata al fumo (un pacchetto per 2-3 giorni), consuma alcol moderatamente.

Storia allergica: intolleranza ai farmaci no.

Stato attuale

Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. La posizione è attiva. La costituzione è corretta, non ci sono deformazioni dello scheletro. Altezza 175 cm, peso 69,5 kg. Il grasso sottocutaneo è moderatamente espresso (lo spessore della plica grassa sottocutanea sopra l'ombelico è di 2 cm). Pelle pallida con una sfumatura ghiacciata. Il turgore della pelle è conservato, la pelle è piuttosto secca, l'elasticità non è ridotta. Colore muco rosa pallido visibile.

Sistema muscolo-scheletrico. Lo sviluppo generale del sistema muscolare è buono, non c'è dolore quando si avvertono i muscoli. Deformità delle ossa, dolore quando non si sentono le articolazioni. Articolazioni della solita configurazione. La forma del torace è corretta.

Linfonodi: occipitale, anteriore e posteriore cervicale, sottomandibolare, ascellare, gomito, inguinale, popliteo, non palpabile.

La ghiandola tiroidea non è allargata, la consistenza delicatamente elastica. I sintomi della tireotossicosi sono assenti.

Sistema cardiovascolare Pulse 75 battiti al minuto, riempimento ritmico, non stressato, soddisfacente, lo stesso sulla mano destra e sinistra.

Palpazione dei vasi e del collo degli arti: polso sulle arterie principali degli arti superiori e inferiori (sull'arteria brachiale, femorale, poplitea, dorsale del piede), nonché sul collo (arteria carotide esterna) e la testa (arteria temporale) non è indebolita. INFERNO 110/70 mm. Hg. Art.

Palpazione del cuore: l'impulso apicale a destra è 1 cm dietro la linea medio-clavicola nel quinto spazio intercostale, diffuso, non rinforzato, non elevato.

Il battito cardiaco non è definito. La pulsazione epigastrica si indebolisce all'altezza dell'inalazione.

Pulsazione nell'area della parte ascendente dell'arco aortico, l'arteria polmonare no.

Percussione cardiaca: confini del grigiore relativo del cuore

Limiti della percussione di ottusità cardiaca assoluta

Auscultazione cardiaca: suoni del cuore attutiti, il rapporto dei toni è preservato in tutti i punti di auscultazione, indebolito all'apice, ritmico. Non c'è rumore sistolico nella parte superiore e nel punto di Botkin. Sulle navi del collo e nella regione ascellare non viene eseguita.

Durante l'auscultazione delle grandi arterie, non è stato rilevato alcun rumore. L'impulso è palpato sulle grandi arterie degli arti superiori e inferiori, nonché nelle proiezioni delle arterie temporali e carotidi.

Sistema respiratorio La forma del torace è corretta, entrambe le parti sono ugualmente coinvolte nella respirazione. Respirazione ritmica. Frequenza respiratoria 18 al minuto.

Palpazione del torace: il torace è indolore, anelastico, il tremito della voce viene eseguito su tutta la superficie dei polmoni.

Percussione polmonare: con percussioni comparative dei polmoni su tutta la superficie dei campi polmonari, viene determinato un suono polmonare chiaro.

Percussione topografica dei polmoni:

11 vertebra toracica

11 vertebra toracica

Altezza delle parti superiori dei polmoni:

Mobilità del margine polmonare

Auscultazione dei polmoni: respiro affannoso, indebolito nelle parti inferiori dei polmoni. Nessun respiro sibilante.

La broncofonia è definita allo stesso modo su entrambi i lati.

Il sistema degli organi digestivi.

Esame del cavo orale: le labbra sono secche, il bordo rosso delle labbra è pallido, la transizione secca alla parte mucosa delle labbra è pronunciata, la lingua è umida, coperta da una fioritura grigiastro. Gengive rosa, non sanguinare, senza infiammazione. Le tonsille per l'arco palatina non sporgono. La mucosa faringea è umida, rosa, pulita.

PANCIA. Esame dell'addome: l'addome è simmetrico su entrambi i lati, la parete addominale è coinvolta nell'atto respiratorio. Con la palpazione superficiale, l'addome è morbido, sensibile nell'ipocondrio destro.

Con la palpazione profonda nella regione iliaca sinistra è determinata da una consistenza elastica, liscia, densa elastica del colon sigmoide. Colon cieco e trasversale non palpabile. Con percussione approssimativa, non vengono rilevati gas libero e liquido nella cavità addominale. Auscultazione: la motilità intestinale è normale.

stomaco: non vengono rilevati limiti, viene rilevato rumore di schizzi, non viene rilevato alcun peristalsi visibile. Intestino. Sensazione lungo il colon è indolore, non viene rilevato il rumore di schizzi.

Fegato e cistifellea. Il bordo inferiore del fegato esce dall'ipocondrio

su 2 cm. I confini del fegato Kurlov 11,9,8. Alla palpazione, il fegato è leggermente doloroso, denso, opaco. La cistifellea non è rilevabile. Sintomi Mussi, Murphy, negativo. Il sintomo di Frenicus è negativo. Il pancreas non è rilevabile.

milza non palpabile, percussione della milza: 9 superiore e inferiore 11 spazio intercostale nella linea medio-ascellare.

Sistema genito-urinario. I reni e l'area di proiezione degli ureteri non sono palpati, mentre la regione lombare è indolore. I genitali esterni sono sviluppati correttamente, i testicoli sono palpati nello scroto, di consistenza densamente elastica.

Stato neuropsichico. La coscienza è un discorso chiaro e intelligibile. Il paziente è focalizzato nello spazio, nello spazio e nel tempo. Sonno e memoria salvati. Dal motore e aree sensibili della patologia non viene rivelato. Andatura senza caratteristiche. Riflessi tendinei senza patologia.

Pianificare l'esame del paziente.

  1. esame del sangue clinico
  2. analisi delle urine
  3. analisi del sangue HIV e RW
  4. analisi del sangue biochimica: ALT, AST, colesterolo, lipoproteine, creatinina, bilirubina, sodio, cloro, potassio.
  5. Esame ad ultrasuoni degli organi addominali (a fondo fegato, milza)
  6. Chirurgo di consultazione
  7. ECG

Dati di laboratorio:

Analisi cliniche del sangue.

emoglobina 146 g l

globuli rossi 4,7 x 10 a 12 gradi per litro

indicatore di colore 0.96

conta leucocitaria 11 x 10 a 9 gradi per litro

Analisi delle urine

peso specifico 1012

leucociti 1-2 in vista

globuli rossi freschi 0-2 in vista

1-3 epitelio piatto in vista

Esame del sangue biochimico:

Albumins 39% K - 5.3

Alfa 1 - 1.7 sodio - 143

Alfa 2 - 9,9 Glucosio - 4.2

Beta 21 indice di protrombina 65%

Gamma 14 Test di timolo 13.1

Proteina totale 91 g / l

urea 5,4 mmol l

bilirubina totale 30,5 μmol / l

Ecografia addominale

fegato aumentato (lobo sinistro dello spessore di 111 mm, a destra di 106 mm)

I contorni sono lisci, chiari. La struttura è eterogenea, diffusa. L'eco è aumentato. I dotti intraepatici non sono estesi. La vena porta non è espansa. Inferiore cava c. non esteso. Il modello vascolare è normale.

Conclusione: epatomegalia. Cambiamenti diffusi nel fegato.

Piano di trattamento:

Modalità letto - per ridurre l'attività fisica e, di conseguenza, il consumo di glucosio e glicogeno del fegato. Tabella 5a (proteine ​​80-100 g, grassi 80 g, carboidrati 450-500 g, 3000-3500 kcal). È necessario fornire un livello adeguato di liquido nel corpo bevendo abbondantemente o mediante infusione endovenosa di soluzioni di NaCl, glucosio, ecc., Se necessario.

  1. Soluzione di glucosio (5% - 500 ml) - endovenosamente. Questo appuntamento è necessario per migliorare i processi metabolici nel fegato, migliorare il suo approvvigionamento energetico.
  2. Reopoliglyukin (400 millilitri) - endovenosamente. Questo appuntamento è necessario per migliorare la microcircolazione nei tessuti, anche nel fegato, e per aumentare il volume di fluido nel corpo per ridurre la concentrazione di sostanze tossiche, rilasciate durante lo sviluppo del processo patologico e normalmente disinfettate dal fegato, per creare le condizioni per la rapida eliminazione delle tossine. dal corpo.

In caso di diuresi insufficiente (che non corrisponde al volume del fluido iniettato e perdite in altri modi), i diuretici possono essere somministrati, in particolare, lasix per mantenere la diuresi.

  1. Si raccomanda di nominare epatoprotettori, come Essentiale, Liv-52, silimarina per migliorare i processi metabolici nelle cellule del fegato, accelerare i processi riparativi nelle cellule epatiche.
  2. Viene anche indicata la terapia vitaminica, poiché a causa del processo patologico negli epatociti, la capacità del fegato di accumulare vitamine o di sintetizzarle è ridotta. Il più grande bisogno per il fegato è nell'acido ascorbico, che è prescritto in una dose fino a 1 g al giorno. Altrettanto importanti sono la vitamina B1, che contribuisce alla funzione di disintossicazione del fegato, la vitamina PP, che è coinvolta nella formazione del glicogeno.
  3. Per migliorare i processi metabolici, è possibile assegnare Ribboxin 1-2 compresse al giorno.
  4. Per la prevenzione della perdita di potassio, specialmente nel caso dell'uso di diuretici, si raccomanda l'uso di preparati di potassio, come ad esempio la panangina per via endovenosa da 10 ml in un gocciolatore o le sue compresse.
  5. Secondo le indicazioni, è sintomatico prescrivere un no-silos per il dolore al fegato, causato dalla condizione spastica delle vie biliari, così come da un eccessivo allungamento della capsula epatica, analgin e difenidramina per il dolore grave o l'insonnia.

Diagnosi clinica: esacerbazione dell'epatite cronica B.

Per mancanza di funzione di epatociti, dice: dati di laboratorio (disproteinemia, abbassamento del colesterolo, indice di protrombina 65) e danni agli epatociti indicano un livello di aminotransferasi nel sangue.

Epatite virale cronica nella storia della malattia

Malattia primaria:

Epatite cronica di eziologia non specificata.

Malattie correlate:

I. Parte del passaporto

Cognome, nome, patronimico: paziente K

Sesso: femmina

Data di nascita: 14 agosto 1973 (36 anni)

Residenza permanente: Mosca

Professione: casalinga

Data di ricezione: 17/01/11

Data di supervisione: 02/10/11

· Aumento della temperatura corporea la sera (fino a 37,2 ° C);

· Episodi di dolore sordo nell'ipocondrio destro.

III. La storia della malattia attuale (Anamnesis morbi)

Nel 2003 è stata eseguita un'operazione di rinoplastica. Il paziente ha rivelato anticorpi contro il virus dell'epatite C. La determinazione dell'HCV-RNA mediante PCR ha dato un risultato negativo.

Si considera paziente dal gennaio 2010, quando ha notato la comparsa di debolezza, affaticamento rapido, nausea, disagio nell'ipocondrio destro, aumento della temperatura a 37,2 ° C e ittero. Nella clinica del luogo di residenza è stata diagnosticata un'epatite virale acuta A. Il test per HCV Ab è positivo, HBs Ag è negativo, HCV-RNA non è rilevato. Nel maggio 2010 è stato eseguito un esame del sangue biochimico, tutti gli indicatori sono normali. A settembre 2010, il livello di ALT è 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); nell'ottobre 2010 ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, bilirubina ematica è normale; a dicembre, ALT è 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. In uno studio immunologico da dicembre 2010, ASMA, AT a LKM-1 è negativo, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4 -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 UI / ml (N 2.

Impulso cardiaco, palpazione della pulsazione epigastrica non definita.

Tremando nella regione del cuore all'apice, sulla base del cuore non è determinato.

Le pulsazioni patologiche nel secondo spazio intercostale a destra, a sinistra, nella fossa giugulare non vengono rilevate. Non c'è tenerezza alla palpazione nella regione precordiale.

Bordi della relativa ottusità del cuore: a sinistra - 1 cm verso l'interno dalla linea medio-clavicolare (nello spazio intercostale V), dall'alto - a livello della terza costola, a destra - 0,5 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno. Il diametro della relativa opacità del cuore è di 11 cm, la larghezza del fascio vascolare è di 6 cm. La configurazione del cuore è normale.

Il ritmo è corretto, il numero di battiti cardiaci è 72 in 1 minuto. I toni I e II non sono ovattati, scomposti, non divisi. L'accento del secondo tono non lo è. Toni aggiuntivi, il ritmo galoppo non si sente.

I soffi cardiaci e i suoni di attrito pericardico non si sentono.

La pulsazione delle arterie periferiche è conservata, ritmica. Le arterie sono elastiche, non tortuose, le pareti arteriose sono lisce. La pulsazione dell'aorta nella fossa giugulare non viene rilevata, si sentono rumori sulle arterie carotidi.

Rumori o toni patologici sulle arterie carotidi (doppio tono di Traube, doppio rumore di Vinogradov-Durozier, ecc.) Non si sentono.

L'impulso arterioso nelle arterie radiali è lo stesso a destra e sinistra, ritmico, soddisfacente riempimento e tensione, 72 / min. Non c'è deficit di pulsazioni.

La pressione arteriosa sulle arterie brachiali è di 120/75 mm Hg.

Non ci sono vene varicose. Dolore, i sigilli lungo le vene non vengono rilevati. "Il rumore di un giroscopio" sulle vene del vaso non si sente, non c'è gonfiore, non c'è un impulso venoso positivo.

Tratto gastrointestinale

L'appetito è buono, non c'è avversione per alcun prodotto. Sedia regolare, 1 volta al giorno, moderata, decorata, marrone. Non ci sono segni di sanguinamento.

All'esame: la lingua è umida, non foderata, lo strato papillare è conservato, non ci sono crepe, non ci sono ulcere. Denti sterilizzati Gengive, morbido, palato duro rosa, emorragie, nessuna ulcerazione.

Lo stomaco è simmetrico, partecipa all'atto del respiro; non c'è peristalsi visibile, non ci sono collaterali venosi. Ernia bianca e anello ombelicale, smagliature sulla parete addominale anteriore n. Circonferenza della pancia a livello dell'ombelico - 72 cm.

Sull'intera superficie dell'addome viene determinato il suono timpanico delle percussioni; fluido libero o racchiuso nella cavità addominale non è definito.

Con la palpazione superficiale, l'addome è morbido, moderatamente doloroso nella regione iliaca destra e alla palpazione a destra dell'ombelico. Sintomo Shchetkina-Blumberg, Mendel negativo.

Il colon sigmoideo, cieco e trasverso non è palpabile.

Le sezioni ascendente e discendente del colon non sono palpabili.

Peristalsi in diretta si sente su tutta la superficie dell'addome, 1-2 rumore peristaltico per 1 sec. Il rumore di attrito del peritoneo, il rumore vascolare non si sente.

fegato

Cambiamenti nel colore delle feci, delle urine, del prurito, del n.

Rigonfiamento nell'ipocondrio destro, non vi è alcuna restrizione di questa area nella respirazione.

I confini del fegato Kurlov:

Il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato lungo la linea medio-clavicolare destra è al livello della costola VII. Il limite inferiore di ottusità assoluta del fegato: lungo la linea medio-clavicolare destra - al margine inferiore dell'arco costale, lungo la linea mediana - al confine tra la terza e la terza distanza dal processo xifoideo all'ombelico, lungo l'arco costale sinistro - lungo la linea parasternale sinistra. La dimensione del fegato secondo Kurlov: 10 / 0-9-8 Il bordo inferiore del fegato è arrotondato, la superficie è liscia, elastica, sensazioni dolorose nella regione iliaca destra durante la palpazione.

cistifellea

Non palpabile, nessun dolore. Sintomo Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negativo.

Non vi è alcun rumore di attrito del peritoneo nella zona destra dell'ipocondrio.

milza

Rigonfiamento nell'ipocondrio sinistro, non vi è alcuna restrizione di questa area nella respirazione.

Con la percussione, la dimensione longitudinale della milza lungo la costola X è di 8 cm, la dimensione laterale della milza è di 4 cm. La milza non è palpabile.

Non vi è alcun rumore di attrito del peritoneo nella zona sinistra dell'ipocondrio.

pancreas

L'area di proiezione del pancreas sulla parete addominale anteriore è indolore.

Il sistema di organi urinari

Urination free, indolore. Nessun disturbo disurico Urina color ambra.

Non c'è gonfiore, rigonfiamento, iperemia della pelle, rigonfiamento limitato nella zona sovrapubica. Simtom Pasternatskogo negativo su entrambi i lati

I reni non sono palpabili. La vescica non è palpabile. Il dolore alla palpazione lungo l'uretere non è definito.

Sistema endocrino

Non ci sono disturbi di crescita, costruzione e proporzionalità delle singole parti del corpo. Sete, sentimenti di fame, costante sensazione di calore, brividi, crampi, nessun aumento della temperatura corporea.

Alla palpazione della tiroide, l'istmo della tiroide non è definito. I lobi destra e sinistra non sono palpabili.

Sistema nervoso e organi di senso

La coscienza è chiara, focalizzata nell'ambiente, nel luogo e nel tempo. Intelletto salvato. Il paziente è equilibrato, socievole, calmo. Nota una diminuzione delle prestazioni. L'andatura è veloce. Nessun disturbo del linguaggio. Disturbi del sonno, problemi motori, tremori, assenza di crampi. Segni di labilità vegetativa: sudorazione, nessun dermatografo. Gusto, olfatto, udito non sono rotti. Sensibilità salvata. Sintomi neurologici grossolani: diplopia, ptosi, asimmetria della piega naso-labiale, disturbi della deglutizione, deviazione del linguaggio, disfonia non sono rilevati. Non ci sono sintomi meningei, la postura di Romberg è stabile, non vi è alcun cambiamento nel tono muscolare.

VI. I risultati dei metodi di ricerca di laboratorio e strumentali