Epatite e loro classificazione moderna

Processi infiammatori che si verificano nel fegato, più spesso associati a epatite di diverso tipo. Per loro natura, hanno tutti i tipi di motivi, corso e sviluppo. Le principali ragioni dello sviluppo della malattia: alcolismo, tossicodipendenza, effetti collaterali dei farmaci, malattie autoimmuni. L'epatite e la loro classificazione sono in costante cambiamento, nuovi segni sono evidenziati.

Vecchia classificazione

La malattia, che ha causato l'ingiallimento della pelle e degli occhi, è stata descritta nel V secolo aC. L'epatite, come una malattia infettiva, fu descritta per la prima volta da S.P. Botkin alla fine del XIX secolo. Lo scienziato ha scoperto la connessione della malattia con la cirrosi epatica. In futuro, la malattia itterica cominciò a essere chiamata in onore dello scopritore - "Botkin".

Fino agli anni '70 del XX secolo, la classificazione dell'epatite virale comprendeva tre tipi: A, B e C. Poco dopo, gli scienziati ne scoprirono altri due - D ed E. Nel 1995, fu identificato un altro gruppo - G.

Riguardo all'epatite F, c'è ancora polemica tra i virologi di tutto il mondo. Nel 1997 è stato scoperto un altro tipo di malattia: il virus TT.

A seconda di come avvengono i processi infiammatori nel fegato ea causa di ciò, i tipi e le forme si distinguono:

• Virale - è diviso in 5 specie comuni (A, B, C, D, E), causando l'interruzione del fegato e la sua infiammazione.
• Toxic. Con frequenti effetti di sostanze tossiche, si verifica l'intossicazione del corpo e del fegato. Tali sostanze includono: alcol, droghe, droghe, nonché veleni di origine vegetale e industriale.
• Autoimmune. In questo caso, la malattia si sviluppa sullo sfondo di un malfunzionamento del sistema immunitario umano.
• La forma acuta si manifesta in modo inaspettato ed è accompagnata da febbre, ingiallimento della pelle, sintomi di avvelenamento. Una forma acuta è più facile da curare se ci si ricorda in tempo.
• La forma cronica potrebbe non manifestarsi per un lungo periodo. Al momento del rilevamento, la malattia ha già il tempo di causare gravi danni.

Classificazione moderna dell'epatite cronica

Nel 1994, a Los Angeles, si tenne un congresso medico. Vi hanno partecipato gastroenterologi mondiali. Una moderna classificazione dell'epatite cronica è stata presentata al congresso. La malattia è divisa in base a segni morfologici, eziologici e patogenesi. Sui segni dell'eziologia emettono:

• epatite A, B, C;
• officinalis;
• colestatica;
• autoimmune;
• eziologia sconosciuta.

Le caratteristiche morfologiche determinano lo stadio in cui si manifesta l'epatite. Ci sono 4 gravità della malattia:

• 0 - il tessuto epatico non cresce;
• 1 - fibriosi cronica, con segni lievi;
• 2 - moderato ingrandimento del fegato;
• 3 - fibriosi con segni pronunciati;
• 4 - sviluppo di cirrosi.

Secondo la forma del flusso:

Nel 2017, l'Organizzazione mondiale della sanità ha fornito nuove informazioni sul numero di persone nel mondo che soffrono di forme croniche.

Secondo le statistiche, oltre 300 milioni di persone vivono con epatite B e C. Molte persone non hanno l'opportunità di diagnosticare e curare la malattia, di conseguenza la malattia diventa cronica e può essere fatale.

Cause e condizioni di infezione

Per l'eziologia dell'infezione da epatite virale includono:

• mancanza di igiene personale (mani non lavate);
• consumo di acqua non trattata;
• verdure non lavate, frutta, alimenti non trasformati;
• contatto con sangue infetto (condizioni non igieniche nei saloni per manicure, pedicure e tatuaggi, nell'ambulatorio del dentista);
• dipendenza (riutilizzo di siringhe);
• sesso non protetto.

Tutti i tipi di virus sono trasmessi in 2 modi comuni:

• via fecale-orale;
• attraverso il contatto con il sangue del corriere.

I principali segni di epatite sono:

• sentirsi deboli;
• stanchezza;
• interruzione del sistema digestivo;
• dolore nella zona del fegato;
• urina scura e feci leggere;
• pelle gialla.

Forma infettiva della malattia

L'epatite, che può essere trasmessa agli esseri umani dall'ambiente esterno, è chiamata infettiva. Questi includono i seguenti tipi di virus: A, B, C, D, E, G. I sintomi che compaiono quando un virus entra nel corpo hanno alcune somiglianze, ma si sviluppano con intensità diverse. Allo stesso tempo, il processo infiammatorio procede in modo diverso e il livello di danno epatico è diverso. È possibile confrontare i periodi di incubazione dell'epatite A e C. Nel primo caso, il periodo di incubazione è di circa due mesi (50 giorni) e nel secondo - nella regione di 20 anni.

L'epatite A è più comune e i bambini sotto i 15 anni ne sono malati. Per cinque bambini malati, c'è un adulto. Questo tipo di virus risponde bene ai farmaci.

L'epatite B ha un periodo di incubazione fino a sei mesi. Questo virus può essere infettato attraverso il contatto sessuale non protetto con un paziente, così come attraverso il sangue. La manifestazione dei sintomi ha un carattere simile con altri tipi, ma in aggiunta ci sono altri segni:

• eruzione del corpo;
• articolazioni dolenti.

La forma più complessa della malattia è l'epatite C. La via dell'infezione è attraverso il sangue. Diventa cronico nella maggior parte dei casi e conduce all'oncologia e alla cirrosi.

L'epatite E comporta un grande pericolo per la futura mamma e il feto durante il processo di gestazione. I sintomi sono simili all'epatite A.

Epatite non infettiva

Per le forme non infettive si intendono le malattie che si presentano in background:

• bere eccessivo;
• conseguenze del diabete e sovrappeso;
• effetti collaterali del farmaco;
• avvelenamento con sostanze tossiche e veleni;
• processi autoimmuni;
• insufficienza metabolica;
• disordini di deflusso biliare (epatite biliare);
• esposizione alle radiazioni.

Fasi dell'infezione

Ciascuna epatite virale ha il suo periodo di incubazione (fase 1). La sua durata può essere:

• A - 50 giorni;
• B - 180 giorni;
• C - fino a 20 anni.

In questa fase, la malattia può essere diagnosticata solo facendo un esame del sangue per l'epatite.

Dopo il periodo di incubazione, inizia la seconda fase, la fase pre-icus, che dura circa 2 settimane. In questa fase, il medico può rilevare i primi segni di fibrosi.

Dopo questa fase inizia la fase itterica. La pelle e le mucose degli occhi diventano gialle, le callas e le urine cambiano anche colore. La durata del periodo è compresa tra 30 e 60 giorni.

All'inizio della quarta fase, il paziente ha un miglioramento delle sue condizioni, il giallo scompare, ma gli enzimi del virus rimangono nel sangue per altri 90 giorni.

La fase acuta non si manifesta. Il paziente non nota nulla di strano nelle sue condizioni. Durante l'esame, il medico nota un aumento della milza e del fegato. Nel periodo acuto ci sono due tipi di flusso - epatite subacuta e fulminante. Il periodo subacuto è tollerato abbastanza facilmente, e il fulmine può essere fatale.

Se i sintomi della malattia non scompaiono entro 6 mesi, l'epatite entra nella fase cronica. Le sue caratteristiche distintive sono la riproduzione attiva del virus nel fegato e l'intossicazione dell'intero organismo.

La durata della malattia

Il decorso della malattia dipende dalla forma dell'epatite virale. Ogni virus ha il suo periodo di incubazione e la durata delle seguenti fasi:

• virus A - fino a 30 giorni;
• virus B: fino a 6 mesi.

La durata dell'epatite C dipende dal momento della diagnosi e dallo stadio della malattia.

Il decorso della malattia e la durata della sua continuazione sono influenzati dai seguenti fattori:

• trattamento ritardato;
• dieta malsana e uso di alcol;
• sottolinea, ecc.

A seconda della diffusione dell'infezione nel corpo, l'epatite acuta e cronica è isolata (B e C). Le forme croniche della malattia sono più difficili da trattare.

Gravità della malattia

La classificazione include 7 nomi di virus esatti (A, B, C, D, E, F, G). Le complicanze che possono dare diversi tipi di epatite riguardano non solo il fegato, ma anche problemi con le vie biliari. Forse lo sviluppo del coma epatico, a seguito della morte della maggior parte delle cellule del fegato. Nel processo di disintegrazione delle cellule morte, si verifica un'infezione del sangue che causa il sistema nervoso centrale.

Per proteggersi dall'infezione da epatite, devono essere osservate semplici precauzioni:

• igiene personale;
• evitare il sesso promiscuo;
• visitare solo centri di bellezza e strutture mediche provate.

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Quali sono le epatiti? Classificazione dell'epatite.

Classificazione moderna dell'epatite cronica

Circa l'articolo

Per la citazione: Serov V.V. Classificazione moderna dell'epatite cronica // Cancro al seno. 1996. №3. P. 13

Dopo aver letto la lezione imparerai:

• sulla definizione moderna di "epatite cronica";
• sui principali criteri che sono alla base della moderna classificazione dell'epatite cronica;

• sull'analisi qualitativa e semi-quantitativa della determinazione del grado di attività e dello stadio di epatite cronica.
  

Per lassificazione delle malattie umane, è necessario rivedere periodicamente quando vengono scoperti nuovi fatti riguardanti l'eziologia, la patogenesi, i segni clinici e morfologici di trattamento e la prognosi. Questo è successo con un gruppo di epatite cronica. Il Congresso Internazionale di Gastroenterologia, tenutosi a Los Angeles nel 1994, propose una nuova classificazione dell'epatite cronica (le sue principali disposizioni sono pubblicate sull'American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, e dettagliati commenti di esperti in Hepathology, 1994, Vol. 19, N 6).
Negli ultimi 20-25 anni, sono stati compiuti progressi significativi nella comprensione dell'essenza dell'epatite cronica - la sua eziologia e patogenesi, che ha determinato la direzione della ricerca di nuovi metodi e mezzi diagnostici di trattamento.
I progressi nella comprensione dell'essenza dell'epatite cronica sono stati resi possibili dall'uso di nuovi metodi immunologici e dalle possibilità della biologia molecolare, principalmente l'ibridazione molecolare e la reazione a catena della polimerasi. L'incoerenza degli attuali approcci morfologici alla valutazione dell'epatite cronica, l'errata comparabilità clinica e morfologica è diventata ovvia. Esistono discrepanze terminologiche nella valutazione di ciascun tipo di epatite cronica (Tabella 1). Questi fatti hanno portato alla creazione di una classificazione dell'epatite cronica, che non si basa sulle loro caratteristiche morfologiche, come previsto dalla Classificazione Internazionale delle Malattie, Lesioni e Cause della Morte (ICD), ma sul fattore eziologico e sulla patogenesi che li causa.
Alcune parole sulle definizioni raccomandate di epatite cronica. Epatite cronica B si raccomanda di considerare "non è una singola malattia, ma come una sindrome clinica e morfologica" (Desmet V. et al., 1994), con la quale non possiamo essere d'accordo, in quanto tale interpretazione è una sindrome nosology sostituzione di medicina occidentale spesso soffre. L'interpretazione dell'essenza del processo nell'epatite cronica può essere pienamente accettata. Questo gruppo di malattie del fegato causata da varie cause, caratterizzati da differenti gradi di gravità della necrosi epatocellulare e infiammazione, e l'infiltrato dominata da linfociti e macrofagi. alterazioni necrotiche possono essere rappresentati con necrosi focale del parenchima, necrosi periportale e periseptalnymi intensificare, necrosi lobulare con ampia formazione di ponti o obbligazioni senza. Il concetto di "epatite cronica" è dovuto alla durata della malattia: il limite condizionale della cronicità è di 6 mesi, come nella precedente classificazione. Tuttavia, gli esperti giustamente sostengono che in molti casi, specialmente nell'epatite autoimmune, la diagnosi di epatite cronica può essere fatta prima di 6 mesi.
La moderna classificazione dell'epatite cronica tiene conto dei seguenti quattro criteri di valutazione principali: eziologia, patogenesi, grado di attività e stadio della cronicità della malattia.
Fattore eziologico Guidati dalle caratteristiche dell'eziologia, nella nuova classificazione dell'epatite cronica, ci sono 4 tipi: virali, e / immuni, farmaco e criptogenici. Va notato che tra i tipi eziologici di epatite cronica sono assenti, e senza adeguata giustificazione, le altre specie, in particolare alcolico, ereditaria e misto. Sulla necessità di conservazione di epatite cronica alcolica tra le sue specie precedentemente scritto e continuare a scrivere i presenti, molti patologi (Serov VV, lapish K., 1989 ;. Aruin LI, 1995; Takase S. et al., 1993).
Tabella 1. Nomenclatura esistente di epatite cronica.

Quindi, S. Takase et al. (1993) ha giustamente osservato che gli alcolisti dovrebbero distinguere tre tipi di epatite cronica B: ha causato solo l'etanolo, ma il virus dell'epatite C e una combinazione di etanolo con il virus. Secondo gli esperti la nuova classificazione "alcolismo cronico non può essere considerata come causa di epatite cronica," solo perché "provoca insufficienza epatica progressiva ha un diverso caratteristiche morfologiche" (Desmet V. et al., 1994). esclusione Assolutamente ingiustificata dalla classifica di epatite cronica ereditaria dell'epatite B (con 1-antitripsina e la malattia di Wilson - Konovalova) basata solo sul fatto che queste malattie "manifestano sindromi extraepatiche" (Desmet V. et al., 1994). Questo ingiustificata se non altro perché che l'epatite cronica B virale (B, C, D) manifesta spesso al di fuori del fegato (Aprosina 3.g., Serov VV, 1995). L'epatite cronica mista, che così spesso si verifica con varie combinazioni di virus epatotropici, non è inclusa nella nuova classificazione, apparentemente a causa di un malinteso.
Tabella 2. Classificazione dell'epatite virale cronica su base patogenica.

Tipo di epatite virale

Anticorpi per
HDV
(RNA HDV)

Anticorpi per
HCV
(HCV RNA)

Epatite virale cronica. Di solito è causato da virus dell'epatite B (HBV), C (HCV) e D (HDV). Pertanto, nell'etichettatura sono tre tipi principali di -B epatite cronica, C, e D. virale dell'epatite D, tipicamente laminata al dell'epatite B. Il quarto tipo, assegnato nell'etichetta è epatite vyzy Vai aspecifica (non epatotropico) o virus sconosciuto - cronica virale epatite non specificata (?).
Tabella 3. Marcatori morfologici non specifici di epatite cronica B e C

L'epatite virale cronica B, C e D riceve particolare attenzione tra le epatiti croniche. L'unica ragione è l'enorme significato sociale di questi tipi di epatite cronica. Basti pensare che, secondo l'OMS, ci sono circa 300 milioni di portatori del virus e più di 500 milioni - HCV, l'80% delle persone infettate sono tra i gruppi più vulnerabili. Circa il 40% dei portatori di HBV muore a causa degli effetti dell'epatite cronica. Ogni anno, circa 1 milione di persone nel mondo muoiono di cancro al fegato indotto da HBV. Rispetto all'HBV, la cirrosi si presenta molto più frequentemente con l'HCV, che diventa la base per lo sviluppo del carcinoma epatocellulare. Si è constatato che l'HBV, HCV e HDV caratterizzano per la stessa via (attraverso il sangue ei suoi prodotti, "sexy", di famiglia e altri.) E la persistenza a lungo termine nel corpo, che li distingue da virus A ed E, in cui non c'è l'epatite cronica.
La classificazione dell'epatite cronica pertanto tiene conto della patogenesi delle infezioni causate da HBV e HCV. La patogenesi di queste infezioni include la replicazione del virus dentro e fuori il fegato; eterogeneità di genotipi e mutazioni dei genomi virali; effetto citopatico diretto del virus; disturbi immunologici; cambiamenti immunopatologici di organi e tessuti.
Tabella 4. L'indice di attività istologica (IHA) del processo e la diagnosi di epatite cronica

IGA (i primi tre componenti sono presi in considerazione)

Sia l'HBV che l'HCV sono caratterizzati dalla replicazione sia epatica che extraepatica, che è una delle scoperte più importanti degli ultimi anni in epatologia. replica dimostrato di questi virus nelle cellule mononucleate (linfociti, macrofagi) del sangue, del midollo osseo, linfonodi, milza, che porta alla rottura delle funzioni immunologiche delle cellule infette e "evitamento" virus sorveglianza immunitaria. È stata dimostrata la possibilità dell'emergere di virus mutanti sia dell'HBV che dell'HCV, che "evitano" la sorveglianza immunitaria. È stato dimostrato che lo stesso genoma virale può causare lo sviluppo di due diverse malattie del fegato.
Nell'analisi della patogenesi di epatite B e C, è importante considerare che umorale "bersaglio" (specifico e non specifico), nonché cellulare, risposta immunitaria in HBV e HCV-infezione sono differenti.

Tabella 5. Sistemi semi-quantitativi per la contabilizzazione del grado di fibrosi epatica nel determinare lo stadio dell'epatite cronica (secondo V. Desmet et al., 1994)

Quando l'infezione risposta immunitaria umorale specifica per l'HBV è svolta circolanti e cellulari antigeni (HBsAg, HBcAg, HBeAg), così come la lipoproteina specifica per il fegato, mentre HCV-infezione - si verifica sulle epitopi del virus e GOR-epitopo. Non specifica risposta immunitaria umorale sia in HBV, e HCV-infezione manifesta aumento del livello serico immunoglobulina, presenza di anticorpi anti-nucleo e anticorpi di cellule muscolari lisce, fattore reumatoide, ma sembrano HCV-infezione, inoltre, gli anticorpi di tipo 1 a mikrososmam fegato e rene.
La risposta immunitaria cellulare è specifica: per l'infezione da HBV, agli antigeni del virus e alla lipoproteina epatica specifica, e per l'infezione da HCV, agli antigeni del virus strutturale e non strutturale (C, E, NS4, NS5) e all'epitopo GOR. Va anche notato che, a differenza dell'HBV, l'HCV ha un effetto citopatico diretto sulle cellule bersaglio.
Sulla base dell'analisi della patogenesi delle infezioni da HBV e HCV, viene costruita una classificazione patogenetica e la ricerca di marcatori immunologici di vari tipi di epatite (Tabella 2). Inoltre, con le infezioni da HBV e HCV, è possibile una varietà di manifestazioni sistemiche extraepatiche di immunocomplesso e genesi immunoculare. I cambiamenti morfologici nel fegato durante le infezioni da HBV e HCV dovrebbero essere diversi, ci sono marcatori morfologici non specifici di queste infezioni (Tabella 3).
Epatite cronica autoimmune, inclusa nel gruppo di tipi eziologici di epatite, selezionati in base a caratteristiche di patogenesi ed eziologia non è - perché i fattori che riducono la tolleranza immunologica di tessuto epatico e processo autoimmune "trigger" in questa malattia è sconosciuta. Pertanto, nell'epatite autoimmune non dovrebbero esserci segni immunologici (sierologici) di epatite B, C, D.
La diagnosi si basa principalmente sulla presenza di sintomi patogeni - Ipergammaglobulinemia tipici antigeni di istocompatibilità (B8, DR3, DR4), combinazione con altre malattie autoimmuni (tiroidite, colite ulcerosa, sindrome di Sjogren e altri.) E la presenza di autoanticorpi caratteristici. Tra questi autoanticorpi isolati: anticorpi anti-nucleo (ANA), anticorpi anti microsomi di fegato e rene (anti-LKM), anticorpi a cellule muscolari lisce (SMA), fegato solubile (SLA) e epato-pancreatico (LP) antigeni, il recettore asialoglicoproteine ​​(lectina epatica antigeni della membrana plasmatica dell'epatocita (LM) Gli anticorpi anti mitocondriali (AMA) sono assenti in questo tipo di epatite.
Un criterio importante per questo tipo di epatite è una rapida reazione positiva ai corticosteroidi e alla terapia immunosoppressiva, che non è tipica per l'epatite virale cronica. Si distinguono tre tipi di epatite autoimmune. Il primo tipo è caratterizzato dalla presenza di ANA o SMA, per il secondo - anti-LKM-1, diretto contro il citocromo P-450 11D6. Nel terzo tipo, che è meno distinto rispetto ai precedenti due, vengono rilevati anticorpi anti-SLA e, di regola, ANA e anti-LKM sono assenti.
Alcuni esperti considerano controverso l'assegnazione di tipi di epatite autoimmune, mentre altri suggeriscono di lasciare solo il primo e il secondo tipo (Czaja A. Y., 1995).
Epatite cronica da droga. È considerato una malattia infiammatoria epatica di lunga durata, causata dall'effetto negativo dei farmaci. Può essere associato sia a effetti tossici diretti dei farmaci o dei loro metaboliti, sia a idiosincrasia nei loro confronti. In questo caso, l'idiosincrasia può manifestare disordini metabolici o immunologici. Pertanto, a quanto pare, l'epatite cronica medicinale può essere simile a quella virale o autoimmune con anticorpi anti-nucleari e anti-microsoma. Con una variante autoimmune dell'epatite da farmaco, il processo infiammatorio nel fegato scompare rapidamente dopo l'interruzione del farmaco. manifestazioni morfologiche di questo tipo di epatite è estremamente vario - necrosi focale degli epatociti, granulomatosi, infiltrazione eosinofila di mononucleari, colestasi, e altri.
Criptogenico epatite cronica, secondo gli esperti / dovrebbe essere considerata come malattia epatica con tipici epatite cronica cambiamenti morfologici ad esclusione di virale, autoimmune e eziologia droga "(Desmet V. et al., 1994). La definizione, a nostro avviso, è molto precaria, perché come già accennato, la possibilità di esposizione all'alcol e fattori ereditari non sono presi in considerazione.
Il grado di attività del processo. La determinazione del grado di attività (gravità) del processo nel fegato è promossa sia dai test enzimatici di laboratorio che dall'esame morfologico della biopsia epatica. Tra i test di laboratorio la più informativa è la determinazione dell'attività di AAT e ACT, specialmente quando li monitora. Pertanto, il grado di aumento di AAT può essere un indicatore sia del grado di attività che della gravità del processo. Tuttavia, gli indicatori di attività di AAT e ACT non riflettono il grado di attività (severità) del processo, cedendo in tal senso ai risultati di uno studio morfologico della biopsia epatica. Pertanto, una biopsia epatica è importante non solo per stabilire la diagnosi e valutare l'efficacia della terapia, ma anche per determinare il grado di attività (gravità) del processo e lo stadio della malattia, cioè il grado della sua cronologia, che sarà discusso di seguito.
Nella precedente classificazione dell'epatite cronica, come è noto, l'attività del processo rifletteva solo una forma morfologica di epatite cronica - epatite cronica attiva (precedentemente aggressiva) (CAG), che è caratterizzata dal rilascio di infiltrato linfo-macrofagico oltre il tratto portale, la distruzione della placca di confine con la formazione di più spesso stepped necrosi. La necrosi del parenchima epatico, che variava da gradino a multilobulare, era anche un indicatore del grado di attività. Pertanto, con necrosi massiva del fegato, parlano di epatite rapidamente progressiva, maligna o fulminante.
AI Aruin (1995) distingue tre gradi di attività. Al 1 ° (minimo) grado, la necrosi a gradini periportali è limitata solo a piccoli segmenti della zona periportale, solo una parte dei tratti del portale è interessata. Con il 2 ° grado (moderato) di attività, la necrosi del passo è limitata anche alle zone periportali, ma quasi tutte le tratte del portale sono coinvolte nel processo.
Con il 3 ° grado (pronunciato) di attività, la necrosi penetra in profondità nei lobuli, ci sono ponti confluenti perisettali di necrosi.
L'epatite cronica persistente (KhPG) era considerata l'antipodo del CAG. Tuttavia, alcuni autori ammettono la presenza di "necrosi piccola e graduale" in CPG, altri li considerano come segni di un CAH debolmente espresso. Inoltre, CAG in fase di remissione potrebbe avere le caratteristiche di CPG. Guidati da questi dati, alcuni autori (Aruin L., I., 1995) propongono di abbandonare il termine "epatite cronica persistente" e di parlare in questi casi di epatite inattiva, che è difficile da concordare.
La nuova classificazione dell'epatite cronica raccomanda che il patologo clinico non sia limitato solo alle caratteristiche qualitative dei tre gradi di attività (minimo, moderato, grave), ma di utilizzare a tale scopo un'analisi semiquantitativa della determinazione dell'indice di attività istologica (IGA), noto anche come indice di Knodell. L'IGA tiene conto in punti delle seguenti componenti morfologiche dell'epatite cronica: 1) necrosi peripervale degli epatociti, inclusi i ponti - stimati da 0 a 10 punti; 2) - necrosi focale intralobulare e degenerazione degli epatociti - stimata da 0 a 4 punti; 3) infiltrazione infiammatoria in tratti di portale - valutata da 0 a 4 punti; 4) - fibrosi - stimata da 0 a 4 punti. IGA da 1 a 3 punti indica la presenza di epatite cronica "minima"; con un aumento dell'attività (IGA 4 - 8 punti), possiamo parlare di epatite cronica "morbida". IGA in 9-12 punti è tipico per "moderato", e in 13-18 punti - per epatite cronica "grave".
Valutando il Knodell ГАГАAI, si dovrebbe notare che l'infiltrazione infiammatoria delle porzioni portale in epatite cronica è considerata come una "componente di attività". Da ciò ne consegue che gli esperti della nuova classificazione non considerano KhPG inattivo, a loro avviso, è un'epatite cronica "con attività minima". Come si può vedere, tra lo schema per determinare l'attività dell'epatite cronica L.I. Aruina (1995) e R.G. Knodell et al. (1981) c'è una discrepanza.
Questa discrepanza è ulteriormente aggravata dall'inclusione del quarto componente nell'IGA di Knodell - fibrosi, che non riflette l'attività del processo, ma ne caratterizza la cronicità. In un commento sulla nuova classificazione dell'epatite cronica V.j. Desmet et al. (1994) a questo proposito, propongono di escludere il quarto componente dall'IGA e utilizzare solo i primi tre. Nel raccomandare l'IGA, che include solo i primi tre componenti, essi, allo stesso tempo, trovano utile cercare nel patologo clinico nuove modalità di valutazione semiquantitativa del grado di attività dell'epatite cronica utilizzando l'analisi statistica. Correlazioni già delineate tra la determinazione semiquantitativa del grado di attività del processo (tenendo conto delle prime tre componenti dello IHA) e le variazioni morfologiche nel fegato secondo la nomenclatura precedentemente accettata. Viene proposta una nuova formulazione della diagnosi, tenendo conto della definizione di IGA (Tabella 4).
La nuova classificazione dell'epatite cronica, purtroppo, non considera le manifestazioni dell'attività del processo al di fuori del fegato, specialmente nell'epatite virale e autoimmune. Le manifestazioni extraepatiche (sistemiche) di epatite cronica, che riflettono l'attività della malattia, sono causate da entrambe le reazioni immunocomplesse e dalla loro combinazione con reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato, come già menzionato. Sono rappresentati da una varietà di patologia clinica, che a volte si sovrappone alla patologia del fegato.
Stadio di epatite cronica. Secondo gli esperti, riflette il suo corso temporaneo ed è caratterizzato dal grado di fibrosi epatica fino allo sviluppo della sua cirrosi.
Si raccomanda di distinguere tra la fibrosi portale, periportale e periepatocellulare. Nella fibrosi periportale si formano i setti porto-centrale o porto-portale, mentre i primi sono più importanti di quest'ultimo nello sviluppo della cirrosi epatica, lo stadio finale della cronicità del processo.
Per una valutazione semiquantitativa del grado di fibrosi, vengono proposti vari schemi di conteggio che differiscono poco l'uno dall'altro (Tabella 5). La cirrosi epatica è considerata come una fase irreversibile dell'epatite cronica. Sfortunatamente, il criterio per l'attività della cirrosi non viene preso in considerazione, si propone di allocare la cirrosi attiva e inattiva del fegato.
Quindi, la nuova classificazione dell'epatite cronica, raccomandata dal Congresso Internazionale di Gastroenterologia, è progressiva, perché si basa sul fattore eziologico, che significa l'approvazione della nosologia, che è ora in crisi.

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Classificazione dell'epatite cronica

L'epatite cronica (CG) è una malattia infiammatoria diffusa del fegato, la cui durata è di 6 mesi o più.

La moderna classificazione CG è stata adottata nel 1994 dal Congresso Internazionale di Gastroenterologia a Los Angeles.

Per valutare il grado di attività CG e lo stadio della malattia, il più utilizzato è l'Indice dell'attività istologica (IGA) di Knodell, che ha 4 componenti, ognuno dei quali è valutato da un sistema a punti. Sulla base dell'indice totale ottenuto nella valutazione delle prime tre componenti, si distinguono l'attività minima (1-3 punti), bassa (4-8 punti), moderata (9-12 punti) e alta (13-18 punti). Per valutare lo stadio del processo è il quarto componente, che riflette la gravità della fibrosi e anche valutato in punti (da 0 a 4) (Tabella 2).

Un aumento dei livelli sierici delle transaminasi non sempre riflette la reale entità del danno epatico, ma può essere utilizzato per una stima approssimativa del grado di attività CG. A seconda dell'aumento del livello delle transaminasi, si distinguono i seguenti gradi di attività del processo patologico: minimo - aumento dell'ACT o ALT 1,5-2 volte, moderato - 2-10 volte, alto - più di 10 volte superiore al normale.

Negli ultimi anni, secondo il dipartimento epatologico del Centro scientifico per la salute dei bambini, l'Accademia Russa delle scienze mediche, l'epatite virale B e C sono la causa principale delle malattie croniche del fegato nei bambini della Federazione Russa, stabilita dal 1998 al 2001. sebbene la percentuale di epatite B cronica sia diminuita dal 40,3% (nel 1998) al 25,3% (nel 2001), rimane comunque l'indicatore più significativo nella struttura delle malattie croniche del fegato nei bambini, in media 33, 2 ± 6,5%. In questi anni, il peso specifico del CHC è aumentato dall'8,3% nel 1998 al 23,3% nel 2001, il peso specifico medio è stato del 15,9 ± 6,5% (Tabelle 3, 4).

Per 4 anni (1998-2001) di osservazione, la proporzione di epatite autoimmune (AIH) nella struttura etiologica delle malattie croniche del fegato era in media del 6,9 ± 1,2%. Nello stesso periodo, la percentuale di malattia di Wilson è aumentata (dal 3,7% all'11%, in media - 6,9 ± 3,4%) e

Tabella 1. Classificazione dell'epatite cronica

Classificazione dell'epatite cronica

vettori. L'accumulo di sodio porta all'edema della cellula, mentre il TNF-α insieme a IL-6 stimola la sintesi delle proteine ​​della fase acuta, che vengono rilasciate nella circolazione. La produzione di energia da parte della cellula viene interrotta, l'induzione dell'apoptosi. Il TNF-α in combinazione con IL-8 interferisce con la cattura del trasportatore di acidi biliari Na + -dipendenti e la secrezione di sali biliari e anioni organici nei canalicoli biliari.

Endotossemia e colestasi. Virus, autoanticorpi e colestasi. La colestasi è il problema chiave dell'epatologia. Qualsiasi violazione di sintesi, la secrezione, o corrente bile, con conseguente biochimica, fisiopatologica, patoanatomicheskim e modifiche infine clinici sono indicate dal colestasi clinico termine. Nel caso di disturbi colestasi intraepatiche di flusso biliare localizzate all'interno epatociti o nello spazio intercellulare tra le celle pecheni.Vnutripechenochny colestasi anatomicamente classificati in due sottogruppi principali: canalicular epatica (intralobulare) e duttale (interlobulare) tipi holestaz.Razlichnye ampiamente sovrappongono soboy.Vnutridolkovy la colestasi è causata dalla insufficiente secrezione di bile da parte delle cellule del fegato a causa del danneggiamento degli organelli cellulari. colestasi interlobulare associato con la distruzione progressiva e riduzione di piccole interlobulare bile protokov.TNF-α e IL-1β epatocellulare inibire la formazione della bile e causare colestasi. La colestasi con ostruzione di choledoch (sperimentale e clinica) è associata ad un aumento dei livelli plasmatici di endotossina e TNF-α. Ciò porta all'inibizione del trasporto di acidi biliari Na + -dipendenti. Alto livello

l'acido biliare causa una immunosoppressione generalizzata. Il TNF-α inibisce la secrezione delle citochine da parte delle cellule di Kupffer, causando l'inibizione della mobilizzazione dei neutrofili e l'emarginazione nel fegato. In futuro, blocca

la migrazione dei leucociti nei focolai di infiammazione, viola la funzione di isolamento ed eliminazione degli agenti infettivi, aumenta la probabilità di complicanze settiche e sotto l'influenza delle citochine si sviluppa la colestasi intracellulare. L'esposizione di integrine e molecole di adesione sulla superficie dei tubuli biliari, i chemio-attrattivi attirano un gran numero di cellule T e neutrofili.

L'induzione delle citochine, in particolare del TNF-α, viene effettuata dalle cellule epiteliali dei dotti biliari. Ciò contribuisce alla distruzione del loro rivestimento epiteliale e al rilascio di acidi biliari e componenti della bile nel lume e nella circolazione. L'accumulo di acidi biliari all'interno delle cellule del fegato può alla fine portare alla loro morte. Quindi, si verifica un circolo vizioso in cui la colestasi intraepatica causata da vari tipi di danni al fegato a sua volta aggrava questi disturbi.

Riepilogando tutto quanto sopra, si può notare: l'iniziale infiammazione del parenchima epatico è il risultato dell'attivazione citochina-mediata dell'ex.. Le cellule killer Ito e residenti (cellule dei pozzetti) espandono il microambiente pro-infiammatorio. Gli epatociti esprimono indipendentemente le molecole di adesione e secernono citochine proinfiammatorie.

• leucociti esogeni (neutrofili), T-limfotsityi macrofagi circolanti "marginiruyut", "bastone" all'epitelio sinusoidale e può penetrare nello spazio parenchimale.

• Queste cellule rilasciano inoltre citochine proinfiammatorie e radicali chimici dannosi, causando l'accumulo locale di potenziali patogeni.

• L'obiettivo di "attacco di citochine" sono principalmente gli epatociti. Il meccanismo di formazione epatocellulare della bile con lo sviluppo di colestasi è compromessa. Nei casi gravi, le citochine causano l'apoptosi degli epatociti.

• Le citochine provocano fanghi piastrinici, sinusoidi e venule, occlusione del letto microvascolare con successiva necrosi epatocellulare ischemica.

Il processo di cronizzazione è in gran parte determinato dal fatto che:

• chemiotassi e fagocitosi sono bloccati;

• ha interrotto il rilascio di immunocomplessi;

• gli elementi mesosomici della cellula digestiva vengono rilasciati;

• si verifica la morte di questa cellula;

• le microtrombosi si formano nel fegato e in altri organi.

Pertanto, i meccanismi dell'epatite cronica sono diversi, ma secondo l'opinione esistente, si basa sulla predisposizione genetica e su un difetto nel sistema immunitario.

Diagnosi di epatite cronica.

I criteri diagnostici per l'epatite cronica, così come ogni altra malattia, sono identificati durante le 3 fasi dell'indagine e includono i dati degli studi virologici, clinici, di laboratorio e morfologici. Le manifestazioni cliniche dell'epatite cronica sono determinate principalmente dallo stato funzionale del fegato.

Nella fase 1 della ricerca diagnostica, è necessario identificare sindromi astenovegetative, dolorose e dispeptiche. Va notato che le sindromi asthenovegetative e dispeptiche precedentemente tradizionalmente associati con fegato - insufficienza delle cellule, nel nostro tempo, spiega il motore - disturbi evacuazione ulcera duodenale associata con un aumento della pressione intra-duodenale (duodenostasis), contenuto duodenale non sterili, disbiosi intestinale, disturbi motori dell'intestino crasso. Tutti questi fenomeni sono spiegati da un cambiamento nella composizione biochimica della bile, una diminuzione della concentrazione di acidi biliari.

La gravità di queste sindromi in varie forme di epatite varia e dipende dall'attività del processo e dallo stato funzionale del fegato.

Al primo stadio, il prurito è anche rilevato come un segno di colestasi, poliartralgia - dolore principalmente nelle grandi articolazioni.

In questa fase, l'anamnesi riesce anche a far luce sull'eziologia della malattia: epatite virale acuta precedente, trasfusioni di sangue o suoi componenti, donazione, frequenti vaccinazioni, presenza di malattia epatica nei genitori, uso costante di alcool e farmaci con proprietà epatotossiche. Tra questi farmaci dovrebbe essere chiamato il più frequentemente usato: indometacina, tetraciclina, dopegit, nootropil, tubazid, metotrexato e altri La più importante sindrome da epatite cronica:

Classificazione dell'epatite cronica

L'epatite cronica è una sindrome clinico-morfologica causata da varie cause ed è caratterizzata da un certo grado di necrosi e infiammazione degli epatociti. Secondo la classificazione internazionale delle malattie, il termine "epatite cronica" (CG) si riferisce a tali diffuse malattie infiammatorie del fegato in cui persistono cambiamenti clinici, di laboratorio e morfologici per 6 o più mesi [2, 6, 8, 9].

L'epatite cronica è di natura eterogenea. Un gruppo consiste di epatite reattiva secondaria, che si verifica sullo sfondo di malattie croniche dello stomaco, dell'intestino e delle vie biliari. Procedono con la reazione infiammatoria predominante non del parenchima, ma del mesenchima epatico. Secondari comprendono l'epatite focale, in particolare, associata allo sviluppo del processo granulomatoso nel fegato in alcune infezioni e invasioni. Queste epatiti non richiedono un trattamento separato, la loro dinamica è determinata dalla caratteristica della malattia sottostante.

Un'attenzione particolare è richiesta da un altro gruppo di epatite cronica diffusa con lo sviluppo di cambiamenti infiammatori nel parenchima epatico, che si verificano come malattie indipendenti e, di conseguenza, richiedono una terapia differenziata. Essi, infatti, sono considerati come epatite cronica [9]. Possono essere sia infettivi che non infettivi.

La natura non infettiva del gruppo HCG comprende epatite autoimmune, cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, malattia di Wilson-Konovalov, danno epatico alcolico e indotto da farmaci, ittero di donne in gravidanza, epatite tossica tra tossicodipendenti e altri. Tuttavia, la ragione principale per la formazione dell'epatite cronica sono le infezioni virali causate dai virus epatotropici B, C, D. La possibilità di cronicizzazione del processo nell'epatite virale acuta F e G (Tabella 8.1. [Mostra]) non è esclusa.

Esistono informazioni sullo sviluppo dell'epatite cronica sotto l'influenza di un nuovo virus epatotropico - TTV (Transfusion Transmitted Virus) [5]. La scoperta dei marcatori sierici e tissutali di HBV, HCV, HDV ha confermato la connessione diretta indissolubile dell'epatite virale acuta (AVH) con l'epatite cronica e il cancro della cirrosi.

Dal 1968, il CG è stato usato nella pratica clinica, basato sul principio morfologico (Avana, 1968) [2, 6]. Questa classificazione è rappresentata dalle seguenti varianti di CG.

1. Epatite cronica persistente (epatite cronica). I suoi criteri morfologici: infiltrazione cellulare infiammatoria, localizzata principalmente nei tratti del portale; espansione di tratti di portale; conservazione della struttura lobulare del fegato.
2. Epatite attiva cronica (CAG). In CAG, l'infiltrazione linfoistiocitica è espressa con un numero significativo di plasmacellule ed eosinofili nei campi portali con la diffusione di infiltrati infiammatori nel parenchima, violazione dell'integrità della placca di confine e necrosi a passi degli epatociti. Cordoni fibrosi e infiltrati infiammatori che penetrano da campi portale in lobuli violano l'architettura del fegato. I cambiamenti nel parenchima sono polimorfici, la distrofia del palloncino prevale. Oltre alla necrosi a gradini, si distinguono ponti e necrosi multilobulare. L'aspetto della rigenerazione nodale indica la formazione di cirrosi epatica.
3. Epatite lobulare cronica (CHLG). È caratterizzato da piccole necrosi isolate e infiltrati intralobulari, che sono localizzati principalmente nelle sezioni centrali dei lobi con tratti di portale intatti o moderatamente modificati con la placca di confine conservata.

La classificazione morfologica dell'epatite cronica allo stesso tempo è stata sviluppata appositamente per isolare i pazienti con segni di CAH di natura autoimmune da pazienti con epatite C cronica di diversa origine. Questa distinzione era di fondamentale importanza per stabilire indicazioni per la nomina dei glucocorticosteroidi. I criteri di classificazione morfologica sono stati estesi a tutti i gruppi di pazienti con epatite cronica, compresi quelli virali.

Negli ultimi anni, l'Associazione mondiale per lo studio del fegato (1989), i Congressi europei e mondiali di gastroenterologi (1988, 1994) hanno sostenuto l'urgente necessità di rivedere la classificazione dell'HCG. Le raccomandazioni sono state adottate per abbandonare le formulazioni tradizionali, puramente morfologiche della diagnosi - CAG, KhPG, che non caratterizzano o sostanziano le tattiche terapeutiche del medico.

La nuova classificazione CG proposta al Congresso Mondiale di Gastroenterologia nel 1994 a Los Angeles, in contrasto con le precedenti classificazioni, richiede, se possibile, un'indicazione del fattore eziologico nella diagnosi [6, 12, 13]. Identificare i fattori eziologici dello sviluppo CG è di importanza pratica, dal momento che determinano la prognosi e la tattica del trattamento dei pazienti. Inoltre, si raccomanda di annotare il grado di attività del processo patologico, che è stabilito sulla base di manifestazioni cliniche, dati di laboratorio e la gravità dei cambiamenti morfologici in base ai risultati dell'esame istologico di campioni di biopsia epatica.

Il controllo morfologico dei campioni di biopsia mantiene la sua importanza al fine di caratterizzare ulteriormente i cambiamenti patologici che si sviluppano nel fegato, valutare l'intensità della fibrosi, la formazione di cirrosi, la minaccia di malignità.

L'eziologia virale dell'epatite cronica è riconosciuta da tutti i ricercatori, l'importanza di droghe e alcol nello sviluppo dell'epatite cronica è messa in discussione e alcuni autori negano il loro ruolo, basato sull'ambiguità dei possibili meccanismi del processo epatico cronico [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. In conformità con la decisione del World Congress of Gastroenterologists (Los Angeles, 1994) si propone di assegnare il seguente HCG:

• epatite cronica B;
• epatite cronica C;
• epatite cronica D;
• epatite virale cronica di tipo sconosciuto;
• epatite autoimmune;
• epatite medica cronica;
• epatite cronica (idiomatica) cronica.

Un certo numero di altre malattie del fegato possono avere caratteristiche cliniche e istologiche di epatite cronica:

• cirrosi biliare primitiva;
• Malattia di Wilson-Konovalov;
• colangite sclerosante primitiva;
• insufficienza epatica alfa 1-antitripsina.

L'inclusione di queste malattie del fegato in questo gruppo è dovuta al fatto che esse si verificano cronicamente e il quadro morfologico ha molto in comune con l'epatite virale autoimmune e cronica.

Se un paziente ha l'epatite cronica, il medico ha sempre un certo numero di problemi, i più importanti dei quali sono i seguenti:

• definizione del fattore eziologico;
• chiarimento della forma clinica e morfologica della malattia;
• individuazione di complicanze e malattie associate;
• selezione di terapia adeguata.

L'algoritmo per la ricerca diagnostica per CG è mostrato in Fig. 8.1.

La patologia del fegato deve innanzitutto essere sospettata quando il paziente si lamenta di immotivato:

• debolezza generale, affaticamento, riduzione della prestazione (sindrome asteno-vegetativa);
• nausea, sensazione di amarezza e secchezza delle fauci, perdita di appetito, sgabelli instabili, gonfiore, perdita di peso (sindrome dispeptica);
• dolore sordo nel quadrante superiore destro dell'addome e nella regione epigastrica, che si verifica dopo aver mangiato, sforzo fisico e ipotermia (dolore addominale);
• dolore prolungato o intermittente nelle articolazioni senza le loro deformità e limitazioni del range di movimento (sindrome articolare);
• febbre ricorrente o prolungata di origine sconosciuta (sindrome febbrile);
• sanguinamento dal naso, gengive, emorragie sottocutanee, menorragia (sindrome emorragica);
• prurito della pelle, urine scure, feci alleggerite, ittero persistente o intermittente, dermatite (sindrome dell'ittero cutaneo).

Un esame obiettivo richiama l'attenzione sul giallo della sclera e della pelle, tracce di graffi, xantelasma, xantomi, petecchie ed ecchimosi, palme "al fegato", si nota la telangiectasia. La presenza di epatomegalia, sensibilità alla palpazione del fegato e splenomegalia sono sintomi importanti dell'epatite cronica. Tutto ciò a fini diagnostici richiede un esame completo: test biochimici e immunologici di laboratorio per valutare lo stato funzionale del fegato; per l'interpretazione eziologica della malattia e l'instaurazione della fase dell'infezione virale - l'identificazione dei marcatori sierologici dei virus dell'epatite; Ultrasuoni con una biopsia epatica transcutanea, seguita da esame istologico di punto per chiarire la diagnosi e determinare il grado di attività del processo immunitario infiammatorio, nonché lo stadio di sviluppo della malattia.

EPATITE VIRALE CRONICA

Le manifestazioni cliniche dell'epatite virale cronica (CVH) nei casi tipici sono lievi, a bassa specificità e, di conseguenza, spesso rimangono inosservate dai medici. Ci sono frequenti casi di progressione dell'epatite fino alla cirrosi, quando non ci sono segni di malattia epatica.

I sintomi caratteristici e più frequenti di CVH sono malessere e stanchezza, che sono di natura intermittente e tendono a peggiorare entro la fine della giornata. C'è un aumento nel fegato. Meno comuni sono sintomi come nausea, dolore all'addome, muscoli o articolazioni. Altri sintomi comuni di malattia del fegato, come ittero, urine scure, prurito, scarso appetito, perdita di peso, teleangiectasia e splenomegalia sono molto meno comuni, ad eccezione dell'epatite autoimmune, una variante grave della CVH o della cirrosi epatica.

La diagnosi di epatite virale nell'attuale contesto clinico senza chiarificare la sua eziologia è errata. Negli ultimi anni, il compito della diagnosi eziologica è diventato complicato a causa dell'ulteriore rilascio dell'epatite virale F, G e TTV. Inoltre, la natura strettamente specifica del tipo di immunità determina la possibilità di infezioni combinate e aggiuntive da parte di altri virus con lo sviluppo di epatite mista. L'epatite mista sierica HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C sono registrate con la più alta frequenza e sono possibili anche epatite HBV / HDV / HCV e altre.

Quando si instaura un'epatite mista, è importante valutare la fase di sviluppo di ciascuna infezione, stabilire il suo decorso acuto o cronico e quindi distinguere la coinfezione e la superinfezione. La coinfezione corrisponde a un'infezione combinata con entrambi i virus, la superinfezione - la stratificazione di una nuova infezione. In quest'ultimo caso, in accordo con le forme statistiche accettate di epatite cronica precedentemente sviluppata è considerata una malattia concomitante.

Importante nella diagnosi dell'epatite virale è la determinazione del manifesto del processo infettivo (tabella 8.2 [spettacolo]).

Le forme clinicamente manifeste vengono diagnosticate sulla base dell'identificazione dei sintomi dell'epatite virale e dei dati di laboratorio nei pazienti.

Le forme subcliniche sono stabilite in completa assenza di manifestazioni cliniche della malattia, inclusa l'epatomegalia. La base per la diagnosi è l'identificazione di specifici marcatori di virus in combinazione con un alto contenuto di enzimi specifici per il fegato e indicatori, principalmente ALT, oltre a cambiamenti patologici caratteristici, solitamente non definiti, patologici nel fegato.

La forma inapparativa (carrello virale) viene stabilita identificando specifici marcatori di agenti patogeni in completa assenza non solo di segni clinici, ma anche biochimici (indicatori normali di AlAT) dello sviluppo di un processo infettivo. Vero, cosiddetto "sano", il vettore virus è sempre breve, transitivo. Un lungo portatore di virus - più di 6 mesi, corrisponde essenzialmente allo sviluppo dell'epatite cronica dell'etiologia corrispondente.

Insieme a questo, a seconda del meccanismo patologico prevalente, viene determinato lo sviluppo della forma itterica o anterteriosa dell'epatite virale. La natura dell'ittero con epatite è eterogenea, può essere dovuta alla citolisi degli epatociti o all'aggiunta di colestasi.

La valutazione del decorso dell'infezione nell'epatite virale è il criterio più importante per determinare la prognosi della malattia. Il corso acuto (ciclico o progressivo) e cronico sono distinti. Ciclo acuto - rappresenta il miglior corso dell'infezione con una rapida, entro 1-1,5 mesi, la cessazione della replicazione virale, la sua eliminazione e il completo risanamento del corpo. Questa opzione caratterizza un esito favorevole e il recupero.

Il decorso acuto progressivo è meno prognostico. La fase di replicazione attiva del virus dura 1,5-3 mesi; In una certa parte dei pazienti si verifica la trasformazione dell'epatite acuta in cronica.

L'instaurazione di una progressione del processo infettivo nell'epatite sierica richiede il monitoraggio obbligatorio di specifici marcatori di patogeni e di quelli che caratterizzano l'attività replicativa del virus - DNA virale (RNA), marcatori antigenici. Il controllo su indicatori non specifici che caratterizzano lo stato funzionale del fegato, in particolare l'ALT, è di per sé insufficiente a questo scopo. La dinamica di questi indicatori consente di valutare il corso dei processi riparativi nel fegato, la loro completezza o incompletezza, ma non caratterizza il decorso del processo infettivo.

Il corso cronico viene stabilito con la continuazione del processo di infezione con la mancanza di riabilitazione del corpo per 6 mesi o più.

Epatite cronica B

In tutto il mondo, ci sono più di 300 milioni di persone che sono cronicamente infette dal virus dell'epatite B (HBV). Secondo le statistiche mondiali, l'infezione da HBV, principalmente a causa di forme croniche, è tra le prime 10 cause di mortalità.

L'epatite B cronica si sviluppa più spesso in pazienti con un decorso progressivo dell'epatite B acuta, combinata con un'attività replicativa discordante dell'HBV e meno frequentemente con la cronicità primaria dell'infezione da HBV [9] (Fig. 8.2).

Nell'epatite B cronica, devono essere distinte due opzioni - con attività replicativa alta e bassa del virus. La presenza di HBeAg nel sangue dopo b mesi e più a lungo dall'inizio della malattia conferma lo sviluppo dell'epatite B cronica con elevata attività replicativa (epatite B cronica HBeAg-positiva). La presenza della replicazione ha un'influenza decisiva sulla scelta delle tattiche terapeutiche. L'esordio in questo momento di sieroconversione con la cessazione della libera circolazione di HBeAg e la comparsa di anti-HBe mantenendo l'antigenemia HBs caratterizza lo sviluppo dell'epatite B cronica con bassa attività replicativa (HB HBeAg-negativo cronica).

In base alla classificazione accettata, in quest'ultimo caso viene fornita la distinzione aggiuntiva a seconda del livello di ALT. I valori normali o vicini al normale di AlAT corrispondono al decorso persistente dell'infezione da HBV con l'integrazione del virus con il genoma degli epatociti senza una citolisi immunitaria attiva (un tipo integrativo di epatite B cronica). Mantenere un livello elevato di AlAT in assenza di segni di infezione attiva da HBV richiede l'esclusione dell'aggiunta di altri virus epatotropici (epatite mista mista B + C, B + D, B + A, ecc.). La citolisi degli epatociti con aumentata attività di AlAT può essere causata dall'aggravamento del background premorboso, dallo sviluppo dell'infezione da HBV negli alcolizzati, dai tossicodipendenti, dalle persone con infezione da HIV, dalle assunzioni ripetute di alcuni farmaci e altri. 8.3 [spettacolo].

Questi criteri consentono per la maggior parte di distinguere tra varianti replicative e integrative dell'epatite cronica B. Tuttavia, i criteri di classificazione non sono sempre assoluti e richiedono chiarimenti. Pertanto, l'assenza di HBeAg nel sangue potrebbe corrispondere a un ceppo HBV privo della capacità di sintetizzare HBeAg (ceppo HBVe). Le caratteristiche dell'epatite B cronica causate dal ceppo HBVe includono: nessun miglioramento clinico con insorgenza della sieroconversione HBeAg-anti-HBe, mantenendo un ALT elevato con l'esclusione di epatite mista, rilevazione di HBV-DNA nel sangue, spesso in alte concentrazioni superiori a 50 pg / 50 μl. Tale variante dell'epatite cronica B può essere designata come epatite HBeAg-negativa, che si verifica con la conservazione dell'attività replicativa. Il tipo integrativo di epatite B cronica, più tardi e più stabile, è registrato più frequentemente di quello replicativo.

Nella classificazione dell'epatite B cronica, le forme clinicamente manifestate sono distinte separatamente e il trasporto latente - cronico di HBsAg. La diagnosi di trasporto cronico si basa sull'identificazione dell'antigenemia a lungo termine di HBs, che dura per almeno 6 mesi, in completa assenza di manifestazioni cliniche dell'infezione da HBV. La concentrazione di HBsAg nei portatori varia ampiamente da 1 a 20 ng in 100 μl di sangue. Nei portatori cronici di HBsAg nel sangue, vengono spesso rilevati anticorpi anti HBcAg di classe G. Nei portatori cronici con un alto contenuto di HBsAg, HBeAg e HBV-DNA si trovano nel sangue, caratterizzando la persistente attività replicativa del virus.

I portatori HBeAg-negativi di HBsAg nella loro massa rappresentano un rischio potenziale significativamente più basso di infezione. Tuttavia, non si può ignorare il fatto che tra di loro ci possono essere persone con ceppo mutato e-meno HBV. Tali portatori hanno un elevato contenuto di DNA di HBV nel sangue mediante PCR, che conferma il loro potenziale di diventare una fonte di infezione.

L'epatite cronica primaria corrisponde principalmente all'epatite B congenita nei neonati con infezione perinatale da una madre infetta. Con la via perinatale dell'infezione, l'epatite cronica primaria B si sviluppa nel 90% dei bambini. Secondo S.N. Sorinson (1998), le forme itteriche anterteri o cancellate dell'epatite B nei tossicodipendenti dovrebbero essere considerate come epatite cronica primaria, a causa della profonda soppressione della risposta immunitaria.

L'epatite B cronica deve essere considerata potenzialmente reversibile. Con un sistema razionale di trattamento, ea volte spontaneamente, in alcuni pazienti c'è una completa scomparsa degli antigeni virali nel sangue. Gli anticorpi che rimangono - anti-HBc della classe IgG, anti-HBs - indicano solo l'epatite B che è stata trasferita in passato, che corrisponde al concetto di HBV-pasteinfection.

Un gruppo speciale è rappresentato da pazienti con epatite B cronica con cirrosi epatica. A suo tempo, EMTareyev (1982) ha sottolineato che l'epatite cronica dovrebbe essere considerata come una via di mezzo tra l'epatite sierica acuta e la cirrosi epatica e, in larga misura, anche il carcinoma epatocellulare.

I criteri per la diagnosi delle forme croniche di epatite B sono fondamentalmente uguali a quelli acuti. Marcatori specifici dell'HBV sono cruciali nella diagnosi delle forme croniche di epatite B. La diagnosi di epatite B cronica di tipo replicativo è confermata dalla circolazione stabile dell'HBeAg, dalla rilevazione dell'HBV-DNA in alte concentrazioni (più di 50 pg / 50 μl), dalla rilevazione della classe anti-HBc nel siero del sangue solo G, ma anche M, in concentrazione relativamente bassa. La continua circolazione di IgM anti-HBc, specialmente in concentrazioni significative, in una certa misura corrisponde all'indice di alta attività di alterazioni patologiche nel fegato. Dei test sierologici aggiuntivi per l'epatite B cronica che si verificano con alta attività di replicazione, sono anche caratteristici la rilevazione di anticorpi contro l'HBV polimerasi e un aumento del contenuto di immunocomplessi circolanti HBeAg-anti-HBe.

L'epatite cronica di tipo integrativo si verifica con l'antigenemia persistente di HBs di diverse concentrazioni in assenza di HBeAg. L'HBV-DNA in bassa concentrazione (meno di 50 pg / 50 μl) in remissione può essere assente. Gli anti-HBe vengono rilevati naturalmente, principalmente in titoli costantemente bassi senza tendenza all'aumento. Gli anti-HB si trovano principalmente nella classe G, l'anti-HBc IgM è spesso assente o rilevato in piccole quantità (Tabella 8.4 [spettacolo]).

Gli anti-HBs, così come anti-pre-S1 e anti-pre-S2, nei tipi replicativi e integrativi di epatite B cronica sono assenti, a conferma dell'incompletezza del processo infettivo.

Epatite cronica D

L'epatite D (GD) è stata descritta negli anni '70. L'infezione da HDV è di particolare rilevanza perché l'HDV è altamente patogeno ed è in HD che l'epatite fulminante e la cirrosi epatica, che sono caratterizzate da un'elevata mortalità, si sviluppano con la massima frequenza, rispetto a tutte le altre epatiti virali.

La caratteristica più importante della caratteristica dell'HDV è la sua dipendenza obbligatoria dalla presenza di un virus ausiliario. In questa condizione, la replica HDV diventa possibile. Il ruolo del virus helper è svolto da HBV, nel cui guscio esterno, costituito da HBsAg, è incorporato HDV.

L'infezione con entrambi i virus può avvenire contemporaneamente, il che corrisponde allo sviluppo dell'infezione da HDV / HBV. Un'altra opzione è di introdurre l'HDV in epatociti precedentemente infetti da HBV, principalmente in portatori cronici di HbsAg. Questa è chiamata superinfezione HDV / HBV.

L'infezione da HDV può avere un decorso molto diverso: subclinica e clinicamente manifesta, lieve ed estremamente grave, acuta e cronica. Ciò dipende da molti fattori: lo sviluppo della coinfezione o della superinfezione HDV / HBV, l'attività replicativa di ciascun virus, la dose di infezione, la durata dell'infezione, l'utilità della risposta immunitaria e altri.Le varie opzioni per il corso dell'infezione da HDV sono mostrate in fig. 8.3 [9].

L'epatite cronica si sviluppa più frequentemente con la superinfezione HDV / HBV ed è registrata nel 60-70% dei pazienti, principalmente portatori cronici di HbsAg. Scorre ambiguamente - da varianti clinicamente latenti, stabilite dall'indicazione dei marcatori HDV, a manifestare con una rotta spesso progressiva.

Le forme clinicamente manifeste sono caratterizzate da un decorso progressivo, vicino all'HS replicativo cronico. I portatori cronici di HbsAg, precedentemente completamente compensati, iniziano a manifestare affaticamento, debolezza e disabilità. Uno studio obiettivo ha rivelato epatomegalia e una milza allargata. Una milza ingrossata può manifestarsi con segni di ipersplenismo. La differenza tra HD cronica e epatite cronica B è l'assenza di replicazione extraepatica del virus nei monociti e in altre cellule.

La particolarità dell'HD cronica è la sua cirrosi predominante.

Nell'epatite cronica D sono rilevate nel sangue le classi anti-HDV M e G. Contrariamente all'epatite acuta, la conservazione a lungo termine dell'RNA-HDV di varie concentrazioni, associata ad un aumento dell'attività dell'ALT, è caratteristica. L'HDAg nel sangue è per lo più assente. Tuttavia, può essere rilevato in campioni di biopsia epatica mediante immunofluorescenza, specialmente nella fase acuta, che di solito è accompagnata da un aumento più pronunciato dell'attività dell'ALT. È stata stabilita una correlazione diretta tra il rilevamento dell'HDAg e la formazione di cirrosi, che enfatizza il valore prognostico specifico della biopsia epatica con i test di immunofluorescenza.

L'indicazione combinata dei marcatori HDV e HBV è cruciale nella diagnosi di co-infezione HDV / HBV e superinfezione. Tale analisi consente di distinguere tra lo sviluppo dell'epatite mista HDV / HBV e l'epatite acuta o cronica D.

Il principale criterio per confermare l'infezione attiva da HDV in corso è il rilevamento di IgM anti-HDV nel siero. Nello studio dei campioni di biopsia epatica, viene rilevato HDAg (raramente rilevato nel siero del sangue). Rilevazione della classe G anti-HDV nel sangue, così come totale anti-HDV, con indicazione negativa di classe HDV anti-HDV e RNA HDV, indicatori normali stabili dell'attività di AlAT - corrisponde alla cessazione della replicazione attiva del virus ed è caratterizzata da pas-infezione HDV.

Indicazione L'HDV-RNA integra il controllo dei marcatori anticorpali del virus. Con PCR, l'RNA virale viene regolarmente rilevato nel sangue in tutte le varianti di HDV-co-e superinfezione. Di conseguenza, l'indicazione di HDV-RNA nei campioni di sangue e biopsia epatica, soprattutto considerando il suo contenuto quantitativo, è il metodo più importante per diagnosticare varie varianti di epatite D e valutare l'attività del processo infettivo.

Epatite cronica C

Rispetto ad altri agenti causali dell'epatite sierica virale, l'HCV ha il più alto potenziale croniogenico (Fig. 8.4). Si ritiene che l'infezione da HCV sia la causa principale della formazione dell'intero gruppo di malattie croniche del fegato - epatite cronica, cirrosi, epatocarcinoma. La fonte dell'infezione è costituita da pazienti con epatite C, in particolare del decorso cronico e portatori latenti cronici di HCV.

Un'importante caratteristica distintiva dell'HCV è la sua eterogeneità genetica, che corrisponde a una sostituibilità nucleotidica particolarmente rapida. Di conseguenza, si formano un gran numero di diversi genotipi, sottotipi, mutanti. Si differenziano l'una dall'altra in una diversa sequenza nucleotidica. Secondo diverse classificazioni, si distinguono 6, 11 e anche 30 genotipi e sottotipi di HCV. Si ritiene che per la pratica clinica sia sufficiente distinguere tra 5 genotipi di HCV: I a, I c, 2 a, 2 c e 3 a.

Stabilite differenze geografiche significative nella distribuzione di diversi genotipi. A San Pietroburgo, il genotipo 3a si trova nei giovani (il più delle volte tossicodipendenti), mentre nei pazienti con età matura e media si trova nel 1 ° secolo.

Una caratteristica distintiva dell'epatite C è un corso torpido, latente o oligosintomatico, per lo più non riconosciuto per un lungo periodo di tempo, gradualmente progressivo e successivamente in rapido sviluppo con lo sviluppo della cirrosi epatica e del carcinoma epatocellulare primario (Fig. 8.5).

L'epatite C cronica clinicamente pronunciata si sviluppa in media dopo 12-14 anni, cirrosi epatica dopo 15-18 anni ed epatocarcinoma dopo 23-28 anni. Tuttavia, vi è evidenza di un tasso prevalente di progressione del decorso cronico dell'infezione da HCV causata dal genotipo 1, nonché a seconda della modalità di trasmissione.

La fase acuta può manifestarsi in modo subclinico e clinico. Le varianti subcliniche sono più comuni, quindi la maggior parte dei pazienti con epatite C cronica non ha una storia di epatite acuta in passato. La diagnosi di una variante subclinica di epatite C acuta richiede l'indicazione di HCV-RNA mediante PCR. L'alto contenuto di RNA conferma l'attività del processo infettivo.

Con l'epatite C post-trasfusionale, l'HCV-RNA viene rilevato nel sangue già al più presto dopo l'infezione, con risultati ancora negativi che indicano anti-HCV e normali indicatori dell'attività di AlAT. Degli anticorpi, la soia anti-HCV appare prima, prima IgM e presto IgG. Ciò si verifica per lo più 15-20 settimane dopo l'infezione. L'anti-HCV NS4 nella fase acuta è assente. In una variante subclinica dell'epatite C acuta, si registra grave ipertransaminasemia, generalmente 5-10 volte più alta del normale. Un aumento dell'attività ALAT precede la comparsa di anti-HCV, di regola, a 8-10 settimane (sono possibili fluttuazioni da 15 a 150 giorni). Ipertransaminazemia - spesso simile a una forma d'onda, sotto forma di "picchi" ripetuti, meno spesso - costante.

La verifica della diagnosi di epatite C acuta clinicamente manifesta richiede un monitoraggio dinamico di HCV-RNA, anti-HCV e ALT. L'aumento significativo e, soprattutto, ripetuto dell'attività di AlAT precede in gran parte le manifestazioni cliniche (segni di ittero, sindrome astenica, perdita di appetito, sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro) e, insieme all'epidiodestesia, serve come prima base per l'esame mirato del paziente.

La fase acuta dell'epatite C può terminare nel recupero con la scomparsa costante dell'HCV-RNA e una diminuzione dell'attività dell'ALT. Con un esito favorevole dell'epatite C acuta, il recupero di co-IgM anti-HCV scompare precocemente e le Ig anti-HCV con co-Ig continuano a circolare nel sangue per 1-4, meno spesso 10-15 anni. Ci sono pochi veri convalescenti dopo l'epatite C acuta, il 15-20%. Nella parte principale dei pazienti, la fase acuta è sostituita da una latente con una persistenza pluriennale del processo di infezione.

La fase latente corrisponde al decorso cronico persistente dell'infezione da HCV con la conservazione della viremia in completa o quasi completa assenza di manifestazioni cliniche. La fase latente corrisponde al decorso progressivo dell'infezione da HCV con lo sviluppo della cronicità. Si ritiene che i portatori cronici di HCV siano 2 volte più dei portatori di HbsAg. Il trasporto di HBsAg è prevalentemente registrato negli uomini e l'HCV (con normali indicatori dell'attività ALAT) è più comune nelle donne.

La fase latente può durare per molti anni, fino a 15-20 anni. Una piccola parte di questi pazienti rileva periodicamente affaticamento e lieve disagio, mentre il resto delle persone infette si considera per lo più sano. Dagli indicatori di laboratorio si osserva periodicamente un aumento dell'attività di ALT che caratterizza in una certa misura il flusso "ondulatorio". Tuttavia, il grado di ipertransaminasemia è significativamente inferiore rispetto alla fase acuta dell'epatite C, di solito 1,5-2 volte. Circa 1/3 dei pazienti ha registrato normali indicatori di AlAT.

Viene proposto un nuovo test diagnostico non specifico: un test del sedimento con zinco, che è progettato per integrare il controllo dell'ALT, in particolare nel caso di una forma subclinica di infezione da HCV. Rispetto ad AlAT, viene mostrata la sua sensibilità preferenziale.

Nella fase latente, vengono spesso rilevate variazioni dello stato immunologico che caratterizzano una debole risposta immunitaria alle infezioni. IgG anti-HCV è rilevato nel sangue. Di solito l'IgM anti-HCV è assente. La durata della fase latente è ridotta in presenza di una patologia epatica precedente o aggiuntiva (lesioni alcoliche, tossiche, medicinali del fegato), malattie intercorrenti.

La fase di riattivazione è in ritardo per molti anni. Corrisponde all'esordio di uno stadio cronico clinicamente evidente di epatite C con lo sviluppo coerente di epatite cronica, cirrosi epatica ed epatocarcinoma. È caratterizzato da viremia stabile, per lo più con un alto contenuto di HCV-RNA, ma relativamente inferiore rispetto alla fase acuta.

Il criterio più importante per valutare il decorso dell'epatite cronica C è il controllo dinamico dell'anti-HCV IgM. Sono sempre registrati nella fase di esacerbazioni, ma spesso in remissione, precedendo i "picchi" dell'attività di AlAT. Nell'epatite C cronica, la rilevazione nel sangue degli anticorpi M a co-Ag deve essere considerata come conferma di una risposta immunitaria attiva a un'infezione virale persistente. Nella fase di riattivazione, l'anti-HCV della classe G è stabilmente positivo, tuttavia, studiando il loro contenuto quantitativo durante la fase di esacerbazione e calcolando il coefficiente della cellula anti-HCV G / M, si osserva la sua diminuzione, che caratterizza la predominanza degli anticorpi M. Anti-HCV NS4 viene rilevato con grande coerenza. Il rilevamento dell'HCV-RNA avviene sempre. Sono stati stabiliti i tassi prevalenti della progressione della fase di riattivazione in pazienti con epatite C cronica causata dal 1 ° genotipo HCV.

Nel quadro clinico dell'epatite cronica C, si dovrebbe considerare la possibilità di sviluppare numerose manifestazioni extraepatiche. La vasculite descritta, glomerulonefrite proliferativa membranosa, crioglobulinemia, polimiosite, pneumofibrosi, uveite, cheratite, tromboiopenia e altri. Possono peggiorare durante il trattamento di pazienti con interferone.

In uno studio retrospettivo (negli anni '90) del sangue congelato di un chirurgo che ha contratto l'epatite sierica 30 anni fa (all'inizio degli anni '60), sono stati identificati due virus separati che hanno ricevuto il nome GBV-A e GBV-B (GV è un gruppo di virus nominato in accordo con le iniziali del paziente).

La clonazione e l'analisi della composizione nucleotidica dei virus GB hanno permesso di stabilire la loro appartenenza ai flavivirus. Hanno avuto RNA a filamento singolo, simile nella caratterizzazione all'HCV. La principale differenza era l'assenza completa o quasi completa della co-regione. Successivamente, è stato possibile isolare dal sangue di pazienti con epatite sierica (né A, B, C, D, E) un altro virus della famiglia di flavivirus filogeneticamente vicino ai virus GB, che è stato chiamato GBV-C. Tuttavia, nei pazienti con HS cronica, così come nei pazienti che hanno ricevuto ripetute trasfusioni di sangue, e tossicodipendenti in assenza di HCV ha iniziato a trovare un altro virus, anche dalla famiglia dei flavivirus, per qualche tempo questa epatite è rimasta misteriosa (epatite X).

Dall'inizio del 1995, è diventato noto come epatite G. Per la natura dei nucleotidi e degli amminoacidi, questo virus - HGV - coincide quasi con GBV-C. Ciò ha permesso di combinare HGV e GBV-C come isolati di un singolo virus. Di conseguenza, il nome univoco consigliato è HGV / GBV-C.

Le caratteristiche epidemiologiche dell'epatite HGV / GBV-C sono in gran parte simili ad altre epatiti sieriche, in particolare l'HS. Di primaria importanza è l'epatite post-trasfusionale HGV / GBV-C. La frequenza di rilevamento di HGV-RNA nel sangue di pazienti che hanno ricevuto trasfusioni di sangue è stata molte volte superiore a quella di coloro che non hanno ricevuto sangue.

Un gruppo significativo di alto rischio di infezione da HGV / GBV-C è costituito da tossicodipendenti con farmaci per via endovenosa, tra i quali il 15-70% dei casi è infetto.

Secondo le caratteristiche cliniche dell'epatite HGV / GBV-C è anche il più vicino all'HS. Si chiama "epatite simile all'HCV".

La diagnosi di epatite HGV / GBV-C è stabilita escludendo l'epatite sierica di diversa eziologia. La verifica della diagnosi di epatite G richiede l'indicazione di HGV-RNA mediante PCR. Esiste un test sierologico che consente all'ELISA di rilevare anticorpi contro una delle proteine ​​dell'involucro E2 anti-HGV. Tuttavia, anti-HGV E2 viene rilevato solo nei periodi successivi, quando l'HGV-RNA scompare dal sangue. Il tasso di rilevamento di anti-HGV E2 è piuttosto ampio, il che conferma uno sviluppo più raro della cronicità in GG, rispetto all'HS. La possibilità di cronicità dopo l'infezione con HGDV al di fuori della combinazione con HCV e HBV è messa in discussione.

Il problema dell'indipendenza nosologica dell'epatite G non è ancora completamente risolto e richiede ulteriori prove.

Rilevazione nel 1997 in pazienti con epatite post-trasfusionale di un nuovo virus - TTV ha ampliato la comprensione dell'eziologia di malattie epatiche precedentemente non chiare. Ad oggi, la sua struttura genetica è stata studiata e una caratteristica epidemiologica è stata data.

Il virus epatotropico è stato dimostrato rilevando il DNA di TTV negli epatociti in pazienti con epatite acuta e cronica. La TTV è diffusa nella popolazione - fino al 37%, raggiungendo l'83% tra gli indigeni dell'Africa. Il gruppo di aumento del rischio di infezione da TTV comprende donatori di sangue (tasso di rilevamento fino al 28%), pazienti in emodialisi (fino al 32%), trasfusioni di sangue multiple (fino al 26%), tossicodipendenti con farmaci per via endovenosa (fino al 32%).

Gli studi non hanno rivelato differenze nel quadro clinico della TTV rispetto alle infezioni da HBV, HCV e HGV.

Le caratteristiche biochimiche della monoinfezione da TTV comprendono l'attività più elevata di AlAT, LDH, GGTP e fosfatasi alcalina. I cambiamenti morfologici nel tessuto epatico in pazienti infetti da TTV sono rappresentati da infiltrazione linfocitaria dei tratti portale, necrosi focale, fibrosi, alterazioni dei dotti biliari e degenerazione grassa di varia gravità.

La diagnosi di infezione da TTV si basa sulla determinazione del DNA TTV e degli anticorpi contro il virus nel siero. La comparsa di anti-TTV coincide con la scomparsa del DNA, che consente di trattarli come marker di un'infezione precedente.

Nel lavoro di A.S.Loginov ed altri (1999), la frequenza di rilevazione di TTV-DNA nel siero in pazienti con malattie epatiche croniche era del 17%. Contrariamente all'infezione da HGV, la TTV è caratterizzata da una più alta frequenza di rilevazione di entrambi i casi di monoinfezione e coinfezione. L'aumento della bilirubina e dell'attività della fosfatasi alcalina nel gruppo di pazienti con TTV (+) è stato rilevato più spesso. Gli autori ritengono appropriato determinare il DNA del TTV nel siero non solo in soggetti a rischio di infezione da virus dell'epatite, ma anche in pazienti con iperbilirubinemia (inclusa la sindrome di Gilbert) e iperfosfatasemia isolata.

Tuttavia, nonostante il frequente rilevamento di TTV nelle malattie croniche del fegato, il suo ruolo nello sviluppo dell'epatite cronica, della cirrosi e del carcinoma epatocellulare non è ancora chiaro.

Attualmente, ci sono molti test diagnostici disponibili per rilevare i marcatori sierologici di persistenza del virus dell'epatite nel corpo e la fase del suo sviluppo nel siero del sangue, che determina la tattica del trattamento dell'epatite cronica. Le informazioni sull'infezione da epatite B, D, C, G, TTV e le fasi dell'infezione virale sono presentate in Tabella. 8.5 [spettacolo].