I bisogni pratici della clinica dettano la necessità di una diagnosi approfondita delle malattie epatiche croniche, che rifletterebbero tutti gli aspetti principali di un complesso processo patologico. In conformità con questo requisito, dovrebbe essere costruita una classificazione delle malattie croniche del fegato. Tuttavia, la sistematizzazione di questi cambiamenti incontra molte difficoltà. Uno di questi è la mancanza di una chiara distinzione tra le singole forme di malattie. Pertanto, l'importanza pronunciata delle anormalità immunologiche, la reazione delle formazioni del tessuto connettivo del fegato nella progressione delle distrofie epatiche, la comunanza di molte cause rende ampiamente condizionale la divisione in epatite cronica ed epatodistrofia. L'abbondanza di forme atipiche di malattie, una varietà di terminologia, l'arbitrarietà nell'interpretazione dei termini esacerbano la situazione. Inoltre, al momento attuale, non ci si può accontentare della classificazione separata dell'epatite cronica o della cirrosi epatica. Poiché queste malattie sono considerate come fasi di un singolo processo patologico, è ovvio che l'epatite cronica, l'epatodistrofia e la cirrosi epatica dovrebbero essere considerate in un unico schema di classificazione.
Evidente è la necessità di costruire una classificazione basata su una valutazione separata delle manifestazioni del processo patologico, i suoi aspetti eziologici, morfologici, clinici e funzionali. Una tale costruzione è giustificata dal fatto che la stessa ragione può causare vari cambiamenti morfologici nel fegato; allo stesso tempo, gli stessi cambiamenti morfologici possono essere dovuti a varie ragioni; spesso i cambiamenti morfologici non si riflettono adeguatamente nei cambiamenti nei test biochimici e in altre manifestazioni cliniche.
A seconda della prevalenza di alterazioni patologiche nel parenchima epatico o nelle sue formazioni di tessuto connettivo, sono state prese in considerazione epatiti epiteliali e mesenchimali (A.L. Myasnikov, 1956); epatite "prevalentemente epatocellulare" e "prevalentemente mesenchimale" (E.M. Tareev, 1965); forme distruttive e infiltrative di epatite (A.F. Blyuger, 1968).
All'interno delle lesioni epatiche prevalentemente interstiziali, l'epatite focale e diffusa differisce.
Con epatite focale, una parte del lobo epatico è interessata (ascesso epatico) o più focolai di cambiamenti possono essere dispersi in tutto l'organo, come nel caso della granulomatosi (tubercolosi, sarcoidosi, brucellosi, sifilide, parassitosi, alcune lesioni allergiche-tossiche).
Le lesioni focali sparse possono essere complicate dal coinvolgimento diffuso delle cellule epatiche nel processo patologico, che porta a una significativa rottura del fegato e rende difficile distinguere l'epatite focale e diffusa.
L'epatite prevalentemente interstiziale sulla base del danno principale alle formazioni del tessuto connettivo del fegato dovrebbe includere anche l'epatite, che si sviluppa come conseguenza della malattia del tratto biliare. Ma il fatto che durante la sua progressione soffre il parenchima, l'architettura del fegato è disturbata e la cirrosi biliare si sviluppa, sollecita a distinguere la colangioepatite come gruppo separato.
L'epatite interstiziale, sia diffusa (leishmaniosi, sifilide, endocardite settica subacuta) che focali, rappresenta un'importante sezione di epatologia, ma il loro significato pratico è meno di malattie diffuse, progredendo verso la cirrosi epatica e soprattutto l'epatite cronica diffusa diffusa (Ye.M. Tareev, 1965), dove la reazione infiammatoria del tessuto connettivo del fegato si sviluppa contemporaneamente a cambiamenti distrofici nel parenchima - "precoce coniugazione dei processi interstiziali e parenchimali" (E. N. Ter-Grig Orova, 1950).
Comprovata connessione di questa forma di epatite cronica principalmente con epatite epidemica. L'analisi di un gran numero di studi clinici, biochimici e morfologici suggerisce che l'apparente progressione è peculiare al decorso prevalentemente cronico dell'epatite epidemica (E.M. Tareev, 1958; XX Mansurov, 1962; Yu. N. Darkshevich, 1967, 1968; Popper, 1966; EM Tareev et al., 1970).
Altri fattori eziologici, come la mononucleosi infettiva, il danno allergico-tossico (medicinali e in via di sviluppo con "grande collagenosi"), hanno un significato molto più piccolo nell'origine di questa malattia.
I casi di epatite cronica, che si sviluppano gradualmente, senza esordio acuto, a giudicare dalla natura dei cambiamenti biochimici e istologici, sono ovviamente dovuti soprattutto all'epatite epidemica, che è clinicamente latente nella fase acuta. Ciò rende ridondante la divisione proposta da Wepler (1961) in forme cronologiche primarie e secondarie, che differiscono solo nella preistoria.
Sulla base di dati clinici e morfologici, la maggior parte dei medici identifica due forme della malattia: 1) epatite cronica persistente, benigna, inattiva e 2) aggressiva, ricorrente, attiva (E.M. Tareev, 1965, 1970; Popper, 1968; A. S. Loginov, 1970 e altri).
Non c'è dubbio che il ritmo e il ritmo della progressione dell'epatite cronica sono estremamente diversi; in molti casi, in 10-20 anni, non si verifica una ristrutturazione significativa dell'architettura del fegato e non vi sono segni evidenti di compromissione della funzionalità epatica. Tuttavia, l'alta qualità di questo tipo di danno epatico non è una volta per tutte la qualità della malattia. Abbiamo ripetutamente osservato che nei pazienti dopo un ciclo a lungo termine di epatite senza alcun segno di attività (e su questa base assegnata a un gruppo di epatite cronica benigna e persistente), sotto l'influenza di varie circostanze, si è verificata una rapida e rapida progressione del processo patologico nel fegato, portando rapidamente a allo sviluppo della cirrosi epatica.
Pertanto, sembra razionale abbandonare i termini che denotano una qualità non costante del processo patologico come sempre dato e in qualche modo fatalmente sordo ("auto-limitante", "auto-progressivo" -A.F. Blyuger, 1968), e considerare le fasi attive e inattive del processo patologico nel fegato e decorso stabile o progressivo della malattia.
Condividiamo pienamente l'opinione ben argomentata di 3. G. Aprosina e I. Ye. Tareeva (1963) che, nonostante alcune caratteristiche del corso della cosiddetta epatite lupoide, epatite plasmacellulare e cirrosi di giovani donne, non vi è alcun motivo per distinguerli come nosologici separati gruppo.
La maggior parte dei ricercatori, compresi quelli che hanno descritto per la prima volta queste forme di epatite Maskau et al. (1956, 1968), li considerano una variante del decorso dell'epatite infettiva cronica. L'aspetto delle cellule LE, l'ipergammaglobulinemia, l'infiltrazione specifica delle cellule plasmatiche nel fegato e il midollo osseo, la presenza di anticorpi nel tessuto epatico nel siero indicano un alto grado di alterazioni immunologiche, di solito riscontrate nell'epatite cronica e nella cirrosi epatica.
Per quanto riguarda la cosiddetta epatite cronica colestatica, a causa della particolarità dei cambiamenti morfologici e del decorso clinico, e in alcuni casi del punto causale (insieme all'epatite epidemica - la reazione alle sostanze medicinali), questa forma può essere considerata una variante separata dell'epatite diffusa vera.
Pertanto, l'epatite progressiva diffusa è rappresentata dalle seguenti forme morfologiche; epatite cronica diffusa vera, colangioepatite e epatite colestatica.
Attualmente, secondo la classificazione sviluppata dal V Congresso panamericano di gastroenterologi a L'Avana (1956), si distinguono i seguenti tipi clinici e morfologici di cirrosi epatica: postnecrotico, portale, biliare (con e senza tratti biliare extraepatici).
È possibile distinguere tre fasi dello sviluppo della cirrosi epatica: lo stadio iniziale della cirrosi formata, lo stadio finale (distrofico). Le caratteristiche morfologiche degli stadi sono date sopra quando si descrivono i cambiamenti patologici in ogni tipo di cirrosi epatica.
Confronti clinici e morfologici mostrano che durante le prime due fasi di sviluppo della cirrosi, le funzioni epatiche anormali sono causate da alterazioni degenerative e necrobiotiche nel parenchima che si verificano man mano che il processo patologico progredisce. Durante i periodi di relativa inattività del processo patologico, gli epatociti sopravvissuti e rigeneranti compensano in qualche modo l'insufficienza funzionale del fegato. Nella fase finale, questi disturbi sono irreversibili.
Il decorso della malattia epatica diffusa può essere diverso. Progressione, stabilizzazione e regressione (sviluppo inverso) dei cambiamenti patologici sono stati osservati. La progressione della malattia avviene in modi diversi in tempo e carattere. Ci sono 5 opzioni per lo sviluppo dell'epatite cronica. Quest'ultimo può progredire continuamente e rapidamente, a volte lentamente, evolvendosi in cirrosi epatica per diversi anni. Spesso, l'epatite cronica si sviluppa in modo recidivante, come una serie di esacerbazioni, alternate a periodi di stabilizzazione del processo patologico.
Il ritmo di evoluzione e distrofia del fegato, in particolare il grasso. Nella maggior parte dei casi, la progressione è lenta. Meno comune è il rapido sviluppo della cirrosi a causa della degenerazione grassa. Popper, Szanto, Parthasarathy (1955) e Steiner (1960) attribuiscono così tanto al tasso di evoluzione della malattia che la rapida trasformazione di un "fegato grasso" in cirrosi è descritta come una forma indipendente - la cosiddetta "cirrosi fiorita" ("cirrosi florida").
Poiché il più delle volte la progressione dell'epatite cronica e della cirrosi si verifica in un tipo recidivante, è necessario distinguere le fasi attive e inattive del processo patologico.
Le caratteristiche morfologiche di un processo patologico attivo nel fegato sono: espansione, collagenizzazione dei campi portale e periportali, penetrazione di infiltrati cellulari e fibre di collagene dalle zone periportali nei lobuli, distruzione della piastra restrittiva; distrofia grave degli epatociti, necrosi focale di essi principalmente sulla periferia dei lobuli; rigenerazione attiva, comparsa nell'anisocitosi degli epatociti e dei loro nuclei, comparsa di cellule epatiche multinucleari; attivazione di cellule di Kupffer (X. X. Mansurov, S.N. Kutchak, 1964; Steiner, 1964; De Groote, Schmid, 1968).
I segni clinici dell'attività del processo sono il deterioramento della salute, il dolore nel giusto ipocondrio e l'epigastria, la manifestazione di nuove teleangiectasie stellate. Spesso quando l'epatite morfologicamente molto attiva non presenta manifestazioni cliniche pronunciate.
Il segno biochimico più convincente della progressione della malattia epatica cronica è la determinazione dell'attività enzimatica nel siero. Questi test, secondo Wroblewski (1958), hanno il significato di "biopsia enzimatica del fegato" e aiutano a identificare la malattia epatica cronica e stabiliscono l'attività del processo patologico. L'aumento delle transaminasi, l'attività della fosfatasi alcalina e una diminuzione dell'attività colinesterasica sierica spesso superano tutte le altre manifestazioni cliniche. Tuttavia, nel 12-18% dei casi, la determinazione di questi enzimi nel siero non rileva epatite cronica attiva esistente nel fegato.
Più chiaramente, l'attività del processo patologico nel fegato riflette i cambiamenti nell'attività di arginasi (E.M. Tareev et al., 1970), ornitina-carbamiltransferasi, fruttosio-1-fosfataldolasi e aumento dell'attività della 5a frazione di lattato deidrogenasi (GI Barchukova e S. D. Podymova; 3. A. Bondar, 1970).
Nella maggior parte dei casi, l'attività del processo aumenta il numero di лоб-lobuline e diminuisce il contenuto di albumina sierica. Le α-lipoproteine sono nettamente ridotte, a volte non sono affatto definite; il contenuto di α-glicoproteine, in particolare a2-frazioni, aumenta; glicoproteine nella diminuzione della frazione di albumina (I. D. Mansurova et al., 1963).
I risultati dei test funzionali cambiano spesso; nella maggior parte dei pazienti il livello di bilirubina nel sangue aumenta, ma in quei casi in cui il contenuto di bilirubina nel sangue rimane normale, insieme con la bilirubina libera, compare la monoglucuronide-bilirubina (3. D. Schwarzman, 1963).
Un marcato cambiamento nel test della bromosulfaleina è anche una prova dell'attività dell'epatite cronica. Attualmente, l'importanza crescente nell'identificazione dell'epatite cronica attiva è legata agli studi immunologici: l'identificazione di anticorpi antinucleari (Renger, 1969), anticorpi contro i mitocondri e altri componenti della cellula epatica.
Con la stabilizzazione del processo patologico, la dinamica delle manifestazioni cliniche dipende dallo stadio in cui si è arrestata la progressione. Nelle fasi iniziali, le manifestazioni soggettive scompaiono, i risultati dei test funzionali sono allineati alla normalità. Nella fase della cirrosi epatica, il miglioramento degli indicatori soggettivi e oggettivi è meno completo; nella fase finale della cirrosi, le funzioni epatiche rimangono compromesse indipendentemente dall'attività del processo.
Pertanto, un criterio biochimico più affidabile per la stabilizzazione è la normalizzazione dell'attività enzimatica, a volte il contenuto normale di α-globuline nel sangue.
I segni istologici di stabilizzazione sono l'assenza di segni di rigenerazione attiva del parenchima, la chiarezza dei confini tra i fili del parenchima e del tessuto connettivo, l'assenza o basso grado di risposta infiammatoria, l'assenza di necrosi.
Determinare il grado di disfunzione epatica da parametri clinici e di laboratorio nei pazienti con cirrosi epatica presenta notevoli difficoltà. In presenza di ipertensione portale, gli stress test diventano insostenibili, in particolare il campione Quick-Pytel, il test caricato con zucchero. A causa della presenza di collaterali venosi, una parte della sostanza - il carico - può penetrare nella circolazione generale, bypassando il fegato. Le stesse circostanze spiegano l'emergere di urobilinuria con la funzione delle cellule epatiche conservate. In alcune fasi, l'ittero può non dipendere dal danno delle cellule del fegato, ma può essere il risultato di emolisi o bilestasi. I segni più affidabili di cellule epatiche compromesse sono i cambiamenti nel rapporto delle frazioni proteiche plasmatiche, una diminuzione dell'indice di protrombina, la presenza di una mono- o diglucuronidibilubin nel siero (3. D. Schwartzman, 1962, 1963), una variazione del coefficiente colecocholesteric nella bile (A. N. Ardamatskaya, 1963), reazione sublimata (A. F. Blyuger, 1964), campione di bromsulfaleinovoy, indicatori di epatografia usando il Bengala rosa etichettato (A.Sociov et al., 1969; 3. A. Bondar, 1970; Sheppard, ecc., 1947).
V.P. Alferov (1960), A.F. Blyuger (1964) e altri indicano un aumento del contenuto di ferro nel siero come test funzionale epatico molto sensibile.
Insieme alla valutazione delle prestazioni dei test funzionali, è essenziale studiare le condizioni generali del paziente.
Da un punto di vista pratico, è consigliabile valutare lo stato dell'attività funzionale del fegato secondo i seguenti indicatori:
I. Compensazione funzionale: lo stato di salute è soddisfacente, gli indicatori dei principali test funzionali sono normali, il normale contenuto di proteine plasmatiche, l'assenza di disproteinemia; in siero di sangue solo bilirubin libero; il contenuto di urobilina nelle urine è leggermente aumentato.
II. Insufficienza funzionale delle cellule del fegato (insufficienza epatocellulare):
1) lieve: diminuzione delle prestazioni, adynamia, indicatori di test di funzionalità epatica di base sono quasi la stessa del normale; l'indice di protrombina non è ridotto, il contenuto di proteine plasmatiche è normale o aumentato; il contenuto di gamma globuline è aumentato, il numero di α-lipoproteine è ridotto, la frazione di α-glicoproteine è aumentata; la bilirubina monoglucuronide appare nel siero del sangue; urobilinuria;
2) grado moderato: adynamia, anoressia, dispepsia, a volte ittero; indicatori delle principali anomalie della funzionalità epatica; l'indice di protrombina viene abbassato e non completamente allineato dopo la somministrazione di Vicasol; il contenuto di proteine plasmatiche è normale o aumentato; il contenuto di albumina è ridotto; il livello delle gammaglobuline è aumentato; rapporto albumina-globulina significativamente ridotto (0,7 e inferiore); le α-lipoproteine sono ridotte o assenti, il contenuto di α-glicoproteine è aumentato; tasso di esterificazione del colesterolo abbassato; siero mono- e diglucuronide bilirubina; urobilinuria severa;
3) grado grave: sindrome da intossicazione con un cambiamento di coscienza (precoma, coma), oliguria; compromissione significativa dei test funzionali funzionali della funzionalità epatica, a volte intenso ittero; una significativa riduzione dell'indice di protrombina, resistente alla somministrazione di vitamina K, tendenza alle emorragie; i cambiamenti nella formula proteica del plasma sono simili a quelli con un grado moderato di insufficienza; spesso ipoproteinemia; nei casi più gravi, il contenuto della gamma globulina diminuisce, l'azoto residuo aumenta, l'indice e l'urea nel sangue.
La valutazione dello stato del flusso sanguigno portale è fornita in accordo con la gradazione proposta da N. P. Napalkov (vedi "Ipertensione portale").
Oltre alle caratteristiche della cirrosi epatica nelle caratteristiche principali, è necessario prestare attenzione alla presenza di segni di ipersplenismo. La comparsa di quest'ultimo determina in gran parte la tattica del trattamento conservativo e chirurgico dei pazienti con cirrosi epatica.
Tutte le disposizioni analizzate relative alla classificazione delle malattie croniche del fegato diffuse possono essere combinate in uno schema di classificazione (tabella 8).
Patologie del fegato e delle vie biliari: una caratteristica delle malattie
Nella classificazione delle malattie del fegato e delle vie biliari secernono insufficienza epatocellulare, epatite, epatite, disordini funzionali, cirrosi, processi infiammatori e colelitiasi. Tutte queste patologie del fegato e dei dotti biliari sono associate alla perdita della capacità degli organi di svolgere una funzione di disintossicazione e interruzioni nel meccanismo del lavoro.
Disfunzione epatica ed insufficienza epatocellulare
Il fegato svolge un ruolo di primo piano nel metabolismo di proteine, grassi, carboidrati, ormoni, vitamine e minerali. È la sintesi di albumina e globuline, fibrinogeno, protrombina e altri fattori del sistema di coagulazione del sangue, glicogeno, glucosio (da grassi e proteine), la sintesi di colesterolo e altri lipidi, la formazione della bile.
Il fegato converte la bilirubina ematica non legata nella sua forma non tossica. In generale, la funzione neutralizzante (disintossicazione) del fegato è di grande importanza: in essa, ad esempio, l'ammoniaca tossica, che è un prodotto del metabolismo delle proteine, viene convertita in urea non tossica, che viene escreta nelle urine dai reni, ecc.
Avvelenamento con alcuni veleni, infezioni acute (epatite virale), così come malattie croniche del fegato e delle vie biliari (ad esempio, cirrosi) può portare a insufficiente funzione delle cellule epatiche. Le varie manifestazioni di questa sindrome sono le seguenti.
Una tale violazione delle funzioni del fegato, come l'incapacità di legare la bilirubina libera, porta alla comparsa di ittero parenchimale. L'accumulo di prodotti azotati non neutralizzati (ammoniaca) provoca danni al sistema nervoso centrale (encefalopatia epatica), fino allo sviluppo del coma epatico, derivante dalla depressione del sistema nervoso centrale da parte dei metaboliti tossici.
Nelle malattie del fegato e dei dotti biliari, una diminuzione della produzione di albumina e, di conseguenza, una diminuzione della concentrazione proteica nel sangue porta ad una diminuzione della pressione oncotica plasmatica e allo sviluppo di un edema della cavità addominale - ascite. La riduzione della sintesi dei fattori della coagulazione porta a sanguinamento.
Inoltre è possibile conoscere una breve descrizione delle malattie del fegato e delle vie biliari.
Cause di malattia epatica acuta e cronica
La malattia epatica si verifica a causa di infezioni, intossicazione, disturbi circolatori (stasi del sangue nel circolo grande), disordini metabolici. Nei casi in cui la distrofia e la necrosi delle cellule epatiche predominano nel fegato, parlano di epatite e, quando vi sono segni di infiammazione, di epatite.
Queste malattie del fegato sono acute e croniche. Tra l'epatite acuta, la distrofia del fegato tossico, che si sviluppa più spesso in caso di avvelenamento da funghi, fosforo, arsenico, ecc., È di primaria importanza. Allo stesso tempo, c'è una distrofia delle cellule epatiche, rapidamente sostituita dalla loro massiccia necrosi.
Di epatite cronica, è necessario distinguere l'epatosi grassa, che si verifica durante l'intossicazione cronica (alcol, insetticidi), disturbi metabolici, ipossia cronica. Allo stesso tempo, si sviluppano i fenomeni di degenerazione grassa delle cellule epatiche, fino alla loro necrosi.
Le epatiti sono primarie (malattie indipendenti) e secondarie (manifestazioni di altre malattie, come febbre tifoide, malaria, varie intossicazioni), nonché acuta e cronica.
Le cause principali delle malattie del fegato come l'epatite acuta e cronica sono le infezioni virali, molto meno spesso varie intossicazioni (ad esempio l'alcol) e l'aggressione autoimmune. Il corso dell'epatite cronica è irto della sua degenerazione in cirrosi.
La cirrosi epatica è una malattia cronica caratterizzata da un aumento dell'insufficienza epatica a causa di rughe cicatriziali e riorganizzazione strutturale del fegato. Quando il fegato diventa cirrotico e denso irregolare poiché porzioni necrosi tissutale causano la formazione di nodi rigenerazione aventi (struttura lobuli non epatica corrispondente) irregolare struttura e del tessuto connettivo germinati. In accordo con le dimensioni dei nodi emettono cirrosi epatica di piccolo-nodo, grande-nodo e misto.
Inoltre sindrome da insufficienza epatocellulare in cirrosi grande importanza sta aumentando la pressione nella vena porta, derivanti da uno struttura epatica e compressione vasi intraepatiche (sindrome di ipertensione portale). ipertensione portale con riduzione del contenuto proteico nel sangue porta alla formazione di anastomosi espansione ascite (anastomosi) tra il portale e le vene vena inferiori a l'ombelico, retto, cardias e dell'esofago, causando (a rottura navi) per sanguinamento dal tratto digerente.
Funzione della cistifellea compromessa e cause della malattia
La funzione principale della cistifellea (serbatoio) è l'accumulo di bile escreto dal fegato, la sua concentrazione dovuta al riassorbimento dell'acqua e il suo scarico periodico nel duodeno durante la digestione. Violazione della funzione motoria della cistifellea (discinesia) si verifica più spesso nei bambini e si manifesta sotto forma di ridotta contrattilità (discinesia ipocinetico), o per aumentarlo (tipo ipercinetico di discinesia).
L'infiammazione della cistifellea - colecistite - è acuta e cronica. Le seguenti forme di questa malattia della colecisti si distinguono nella forma acuta: catarrale, flemmonica e cancrena; Complicazione di colecistite può verificarsi sotto forma di perforazione del muro e il verificarsi di peritonite.
Molto spesso, la colecistite è combinata con la formazione di calcoli biliari - malattia del calcoli biliari. Cause di formazione di calcoli in questa malattia della colecisti è una combinazione di metabolismo del colesterolo e (o) bilirubina con una violazione della funzione motoria della cistifellea e infezione. Malattia di calcoli biliari, in aggiunta al verificarsi di colecistite, spesso porta al blocco da pietre del dotto biliare comune, il verificarsi di ittero ostruttivo e pancreatite acuta.
Classificazione della malattia del fegato
A. MALATTIE DEL FEGATO (forme nosologiche):
1. Vizi e condizione del fegato.
2. MALATTIE DEL FEGATO DIFFUSO:
1) Epatite (malattie infiammatorie):
- tossico (compresi medicinali e alcol):
2) Epatosi (malattie distrofiche e metaboliche):
- tossico (compresi medicinali e alcolici).
3. MALATTIE FOCALI DEL FEGATO:
4. MALATTIE DEI VASI DEL FEGATO.
B. Sindromi epatiche (danno epatico in altre malattie e condizioni):
1. Violazione del fegato durante la gravidanza;
2. Danni al fegato in infezioni e invasioni:
1) Infezioni virali;
2) infezioni batteriche;
4) infezioni da protozoi;
3. Danno epatico nelle malattie degli organi interni e delle malattie sistemiche:
1) Stomaco, intestino, tratto biliare, pancreas;
2) In caso di insufficienza cardiovascolare;
3) sistema endocrino;
4) Organi di formazione del sangue;
5) tessuto connettivo;
La classificazione presentata concorda con l'elenco delle malattie del fegato incluse nella loro nomenclatura standard sviluppata dalla World Association for the Study of Liver Diseases.
Attualmente, il principio sindromico della classificazione delle violazioni della funzionalità epatica è molto diffuso.
Le seguenti sindromi epatiche si distinguono:
1. Sindrome citolitica.
2. Sindrome mesenchimale-infiammatoria, sindrome di aumentata attività del mesenchima, sindrome immuno-infiammatoria.
3. Sindrome colestatica, violazione della secrezione e circolazione della bile.
4. La sindrome dello shunt portocavale del fegato, la sindrome di "spegnere" il fegato, la sindrome dell'ipertensione portale.
5. Sindrome di insufficienza epatica, sindrome epatodepressiva, sindrome da epatite.
6. Sindrome di rigenerazione e crescita del tumore.
La sindrome citolitica si manifesta in seguito all'interruzione della struttura delle cellule del fegato, principalmente degli epatociti. Queste lesioni sono a volte limitate alle membrane cellulari, più spesso si diffondono al citoplasma e possono coprire le singole cellule nel loro complesso. Tuttavia, la cosa principale nella cellula dovrebbe essere considerata una violazione della permeabilità delle membrane cellulari. Di solito, nelle fasi iniziali della citolisi, lo stato dello strato lipidico della membrana cambia (in particolare, aumenta la perossidazione lipidica) e l'involucro degli epatociti diventa più permeabile per un numero di sostanze, principalmente enzimi intracellulari. È importante sottolineare che la citolisi in una situazione tipica non è identica alla necrobiosi cellulare. Quando la citolisi raggiunge il grado di necrobiosi, il termine "necrosi" è usato nella pratica clinica. Il processo citolitico può interessare un piccolo numero di epatociti, ma è spesso più comune, catturando un numero enorme di cellule omogenee.
La citolisi è uno dei principali indicatori dell'attività del processo patologico nel fegato. Stabilire le cause della citolisi gioca un ruolo importante nella comprensione dell'essenza del processo patologico.
Nella patogenesi della sindrome citolitica, un ruolo importante è giocato dal danneggiamento delle membrane dei mitocondri, dei lisosomi, del reticolo granulare citoplasmatico e della membrana cellulare stessa.
La sconfitta dei mitocondri porta a una distorsione dei processi di fosforilazione ossidativa, a seguito della quale la concentrazione di ATP diminuisce. Una significativa riduzione della produzione di energia è accompagnata da una violazione della struttura e della funzione.
Il ruolo più importante nella sindrome citolitica è giocato da lisosoma idrolasi. Se le membrane lisosomali sono danneggiate, le idrolasi entrano nel citoplasma e hanno un effetto distruttivo sugli organelli degli epatociti. Ma l'attivazione delle idrolasi lisosomiali si verifica negli stadi avanzati della sindrome citolitica.
Il danno al reticolo granulare citoplasmatico è una caratteristica del danno agli epatociti sotto l'influenza di vari fattori. Questo sconvolge la sintesi di proteine strutturali e funzionali.
Il ruolo più importante nella patogenesi della sindrome citolitica è giocato dalla sconfitta della membrana cellulare. Esso è accompagnato da sia una rapida perdita di componenti intracellulari - elettroliti (in particolare potassio), enzimi che si trovano nello spazio extracellulare, e aumentano il contenuto di elettrolita cella presente in elevata concentrazione nel fluido extracellulare (sodio, calcio). L'ambiente intracellulare cambia drammaticamente. Ciò porta alla rottura dei singoli processi nella cella. Allo stesso tempo, un aumento della concentrazione di calcio intracellulare è di particolare importanza, il che aggrava il danno delle membrane cellulari e degli organelli. Sono ancora in fase di studio sottili meccanismi molecolari di danno alle membrane cellulari con lo sviluppo della sindrome citolitica. Non c'è dubbio che vari fattori dannosi hanno effetti diversi. Esistono FLOOR, denaturazione delle proteine, alterazione della composizione della proteina, compromissione della composizione del polisaccaride e altri processi.
Soffermiamoci sull'importanza di POL nello sviluppo della sindrome citolitica:
1. Poiché il substrato di POL è acidi grassi insaturi dei lipidi di membrana, il miglioramento di POL cambia le proprietà fisico-chimiche dello strato lipidico della membrana e quindi aumenta la sua permeabilità;
2. I radicali attivi dell'ossigeno possono portare alla rottura delle strutture proteiche della membrana cellulare, aggravando i disturbi della permeabilità;
Secondo il tratto eziopatogenetico, si distinguono diverse varianti della sindrome citolitica:
1. Citolisi prevalentemente tossica (citotossica) - un effetto dannoso diretto dell'agente eziologico:
2. Immunocitolisi: l'azione dell'agente eziologico è mediata da reazioni immunopatologiche:
1) danno virale, alcolico o medicinale;
3. Citolisi idrostatica:
1) con lo sviluppo dell'ipertensione biliare;
2) con lo sviluppo di ipertensione nel sistema delle vene epatiche.
4. Citolisi ipossica (sindrome da "shock liver", ecc.);
5. Citolisi del tumore;
6. Citolisi nutrizionale:
1) con una forte carenza del valore energetico del cibo (fame generale);
2) in caso di una marcata carenza di componenti nutrizionali individuali (mancanza di cistite, alfa-tocoferolo, ecc.).
INDICATORI della sindrome citolitica: aminotransferasi, isocitrato deidrogenasi, sorbitolo deidrogenasi.
Sindrome infiammatoria mesenchimale. Più acuto così come la malattia epatica cronica attiva si verificano non solo con la sindrome citolitica, ma con danneggiamento stromale fegato e mesenchimali, che è la sindrome mesenchimale-infiammatoria essenza.
Nello sviluppo di questa sindrome, un ruolo importante appartiene all'interazione del sistema mesenchimale con sostanze nocive in arrivo e microrganismi dall'intestino. Alcuni di loro sono antigeni. La stimolazione antigenica di origine intestinale è anche osservata in condizioni normali, ma raggiunge dimensioni particolarmente significative in condizioni patologiche.
La stimolazione antigenica, ovviamente, riguarda non solo gli elementi del fegato, inoltre, in condizioni normali la sua componente extraepatica supera leggermente il fegato. Tuttavia, aumenta notevolmente il ruolo della componente epatica di molte malattie del fegato. Oltre alle parti "tradizionali" (cellule di Kupffer ecc.) Risposta antigenica ruolo attivo nella sua origine appartiene agli elementi citoplasmatici-linfociti e macrofagi appartenenti ad infiltrarsi tratti principalmente portale.
Come risultato della reazione di elementi mesenchimali, così come componenti di potenti infiltrati localizzati nei tratti portale e gli stessi lobuli, si verificano vari disturbi dell'immunità umorale e cellulare.
La sindrome mesenchimale-infiammatoria è un'espressione dei processi di sensibilizzazione delle cellule immunocompetenti e l'attivazione del sistema reticolo-endoteliale in risposta alla stimolazione antigenica. La sindrome mesenchimale-infiammatoria determina l'attività del processo patologico, la sua evoluzione ed è una complessa risposta biologica di natura adattativa, volta ad eliminare i corrispondenti effetti patogeni.
Il risultato della stimolazione antigenica delle cellule immunitarie è la risposta immunitaria, che è il risultato dell'interazione cooperativa di linfociti T, B e macrofagi. La risposta immunitaria fornisce localizzazione, distruzione ed eliminazione dell'agente che trasporta antigeni estranei nel corpo.
INDICATORI della sindrome mesenchimale-infiammatoria:
1) reazioni sedimentarie (timolo e campioni sublimati),
3) anticorpi agli elementi tissutali e cellulari (nucleare, muscolatura liscia, mitocondriale),
La sindrome colestatica è caratterizzata da una violazione primaria o secondaria della secrezione biliare. Sotto la violazione primaria della secrezione biliare implicano danni agli attuali meccanismi di secrezione di gel degli epatociti. Una violazione secondaria della secrezione biliare si sviluppa nei casi di ipertensione biliare, che a sua volta è associata a ostruzioni al normale flusso della bile nei dotti biliari.
Clinicamente, devono essere distinti due tipi di colestasi:
1. Icteric (più del 95% di tutti i casi di colestasi);
2. Anticteric (leggermente meno - 5% dei casi).
L'esistenza di una forma anterteriosa di colestasi non è ancora generalmente riconosciuta. La colestasi anterterica è la fase della colestasi itterica, ad esempio nella cirrosi biliare primaria, la fase anterterica può durare per molti mesi e persino anni.
Lo studio della patogenesi della sindrome colestatica mostra che la secrezione della bile richiede una grande quantità di energia dall'epatocita e da un complesso di lamelle amichevole e ben funzionante, lisosomi, il reticolo endoplasmatico e la membrana del polo biliare della cellula. La bile normale comprende: 0,15% di colesterolo, 1% di sali di acido gallico, 0,05% di fosfolipidi e 0,2% di bilirubina.
La rottura dei rapporti normali dei componenti della bile rende impossibile la formazione di micelle biliare, e solo la micella garantisce l'eliminazione ottimale dagli epatociti di tutti i componenti, poiché la maggior parte di questi componenti è scarsamente solubile in acqua. Una serie di ragioni contribuiscono alla rottura dei rapporti normali dei componenti della bile. Il più delle volte si basano su cambiamenti patologici nel metabolismo del colesterolo. La sovrapproduzione di colesterolo si verifica per vari motivi:
1. Disturbi ormonali:
- iperproduzione di placenta (ormoni);
- iper- o ipoprodotti di estrogeni.
Ad esempio, 3 trimestre di gravidanza, mentre si assumono contraccettivi orali, trattamento con androgeni.
2. Rottura della normale circolazione epato-intestinale di colesterolo, acidi biliari e altri lipidi.
Ad esempio, l'ittero subepatico è la causa più comune.
Per gli stessi motivi, la sovrapproduzione di acido biliare si verifica in stretta connessione con l'ipercolesterolemia. Naturalmente, questo vale per gli acidi biliari primari, cioè prodotti dal fegato - colico e chenodesoxycholic. In questa situazione, l'acido chenodeossicolico viene prodotto più intensamente, il cui eccesso di per sé contribuisce alla colestasi.
Un certo numero di fattori (epatite virale, alcol, un numero di farmaci) causano lo sviluppo della sindrome colestatica, ma l'esatto meccanismo della sua comparsa non è chiaro in tutti i dettagli.
La sindrome colestatica itterica è rappresentata da tre varietà: le prime due si riferiscono alla colestasi intraepatica, la terza alla colestasi extraepatica, tradizionalmente chiamata ittero ostruttivo.
In entrambi i tipi di colestasi intraepatica, la secrezione di colesterolo, acidi biliari e bilirubina nei capillari biliari è disturbata. Ciò si verifica a seguito di una violazione diretta della secrezione biliare da parte dell'epatocita (tipo 1), o una violazione del riassorbimento dell'acqua e di altre trasformazioni della bile nei condotti biliari più piccoli (tipo 2).
I principali fattori di patogenesi della colestasi intraepatica a livello degli epatociti sono:
a) una diminuzione della permeabilità della membrana, in particolare, con un aumento del rapporto colesterolo / fosfolipidi in essi e un rallentamento del ritmo dei processi metabolici;
b) inibizione dell'attività degli enzimi legati alla membrana (ATP-ase e altri coinvolti nei processi di trasporto della membrana);
c) ridistribuzione o riduzione delle risorse energetiche della cellula con una diminuzione dell'approvvigionamento energetico della funzione escretoria;
d) diminuzione del metabolismo degli acidi biliari e del colesterolo.
Esempi tipici di colestasi di tipo 1 sono ittero ormonale, medicinale (testosterone).
Il legame patogenetico primario della colestasi intraepatica a livello dei dotti biliari è apparentemente una violazione dell'escrezione della frazione biliare duttale. Ciò può essere dovuto al l'effetto tossico dei componenti della bile, in particolare, l'acido litocolico, che disaccoppia la fosforilazione ossidativa e inibisce ATPasi bloccandone di conseguenza il trasporto di elettroliti. Un blocco può interferire con la formazione e l'escrezione della bile a livello dei dotti biliari, poiché la frazione duttale della bile è formata principalmente da un fluido arricchito con elettroliti. Questo può portare ad un ispessimento della bile e alla formazione del cosiddetto trombo biliare.
Un esempio di colestasi di tipo 2 è l'aminosina, ittero medico.
Il terzo tipo è rappresentato dalla cosiddetta colestasi extraepatica e, più specificamente, subepatica ed è associata a ostruzione non-epatica delle vie biliari: si verifica come risultato di un'ostruzione meccanica nella regione dei dotti biliari epatici o comuni. Un classico esempio di tale varietà è la compressione di una zona para-laterale da parte di un tumore o il blocco di un dotto biliare comune da una pietra. La colestasi particolarmente pronunciata e prolungata porta a un complesso di disturbi metabolici - la colemia.
INDICATORI della sindrome colestatica: fosfatasi alcalina, fosfatasi acida, 5-nucleotidasi, aumento degli acidi biliari e del colesterolo nel sangue, bilirubinemia.
Ipertensione portale - un aumento della pressione nel pool delle vene portale associato alla presenza di un ostacolo al deflusso di sangue (blocco). A seconda della posizione del blocco, si distinguono le seguenti forme di ipertensione portale:
1. Post epatica (sopraepatica) - è associata ad un'ostruzione nelle parti extraorganiche delle vene epatiche o nella vena cava inferiore prossimale al luogo in cui la vena epatica vi fluisce.
Esempi: sindrome di Budd-Chiari, crescita congenita della vena cava, tumori primari vascolari (leiomioma, ecc.), Aumento della pressione nella vena cava inferiore con insufficienza cardiaca ventricolare destra.
2. Intrapatico - è associato a un blocco nel fegato stesso.
Esempio: cirrosi epatica, epatite alcolica cronica, malattia veno-occlusiva, ecc.
Il blocco intraepatico, a sua volta, è suddiviso in:
a) postsinusoidal (esempio sopra);
b) parasinusoidale (epatite cronica, fegato grasso massiccio);
c) presinusoidale (distrofia epatocerebrale, cirrosi biliare primitiva, metastasi epatiche e altro);
3. Preepatico (subpatico): questa forma è associata ad un'ostruzione nel tronco della vena porta o dei suoi rami grandi.
Esempi: trombosi della vena porta, compressione della vena porta di un tumore, ecc.
Il principale fattore patogenetico della sindrome da ipertensione portale è un'ostruzione meccanica del flusso sanguigno. La conseguenza più caratteristica dell'ipertensione portale è la formazione di collaterali tra la riserva venosa e la circolazione sistemica.
In caso di ipertensione portale preepatica, si sviluppano anastomosi portale che ripristinano il flusso sanguigno dalle sezioni del sistema portale, situate sotto il blocco, nei rami intraepatici del sistema portale.
Con l'ipertensione portale intra- e sovraepatica, le anastomosi prevedono il deflusso di sangue dal sistema delle vene portale, bypassando il fegato, nel pool della vena cava superiore o inferiore. Lo smistamento del sangue bypassando il parenchima epatico significa essenzialmente un arresto funzionale parziale del fegato, le cui conseguenze per l'organismo sono molto diverse. I più importanti di questi sono:
1. Batteriemia (il risultato dell'arresto del sistema di macrofagi del fegato fissi), causando un aumento del rischio di infezione "metastatica".
3. Iperantigeniemia: sovraccarico di materiale antigenico di origine intestinale del sistema immunitario del corpo.
Con l'aumento della pressione nella vena porta è associato con la formazione di ascite. È più comune nell'ipertensione portale epatica e intraepatica.
Quali fattori contribuiscono alla formazione dell'ascite?
1. Aumento della produzione linfatica nel fegato, associato al blocco del deflusso di sangue venoso dal fegato.
2. La caduta della pressione osmotica collisionale del plasma, associata principalmente a una diminuzione della sintesi di albumina da parte del fegato.
3. Cambiamenti nel metabolismo ormonale - aldosteronismo secondario.
4. Funzionalità renale compromessa associata ad alterata fuoriuscita di sangue dai reni.
Sindrome di un fallimento di fegato Il concetto di "insufficienza" finora non ha una definizione soddisfacente. Come applicato al fegato, questo termine indica di solito vari gradi di danno d'organo con perdita della sua funzione, portando a un deterioramento delle condizioni generali del corpo.
"Insufficienza" nella sua forma generale può essere definita come uno stato in cui vi è una discrepanza tra i bisogni del corpo e le capacità del corpo.
Il termine "insufficienza epatica" serve attualmente per riferirsi a diversi stati, a volte incomparabili. Quindi, Kh.Kh.Mansurov (1972) comprende la compromissione di una o più funzioni del fegato come insufficienza epatica. Altri autori (Sherlock e altri) associano necessariamente l'apparizione di sintomi cerebrali o sintomi neurologici con insufficienza epatica, e altri ancora solo lo sviluppo di uno stato precomatoso o comatoso. AF Blyuger (1975) con insufficienza epatica comprende sia la frustrazione cerebrale sia quella epatica secondaria.
Le cause dell'insufficienza epatica possono essere raggruppate in cinque gruppi:
1. Malattia epatica: epatite acuta e cronica, portale, cirrosi post-necrotica e biliare del fegato, alviococcosi, neoplasie maligne del fegato e altri. L'insufficienza epatica è la principale manifestazione di queste sofferenze, determina il quadro clinico e i cambiamenti nei parametri biochimici.
2. Ostruzione dei dotti biliari - colelitiasi, tumore dei dotti biliari epatici o comuni, tumore o stenosi del capezzolo Vater, gonfiore della testa pancreatica e altri.
L'aumento della pressione nei dotti biliari porta allo sviluppo dell'ipertensione biliare e della secrezione compromessa dagli epatociti. Questo a sua volta porta ad alterazioni della circolazione sanguigna e linfatica nel fegato, cambiamenti nella microcircolazione degli organi. L'intera combinazione di questi fattori porta allo sviluppo di cambiamenti distrofici negli epatociti e nella cirrosi biliare del fegato.
3. Malattie di altri organi e sistemi - vasi e cuore, malattie sistemiche del tessuto connettivo, malattie endocrine e infettive. Nella maggior parte dei casi, l'insufficienza epatica si verifica durante il decorso cronico di tali malattie.
4. Avvelenamento con sostanze tossiche epatotropiche: tetracloruro di carbonio, benzene, alotano, veleni di funghi e altri. Spesso le sostanze tossiche sono farmaci relativamente indifferenti (antibiotici, aminazina, ecc.).
5. Effetti estremi sul corpo: lesioni estese, ustioni, shock, estesa perdita di sangue, massicce trasfusioni di sangue, gravi complicanze purulente e altre.
Con lo sviluppo di insufficienza epatica nella pratica clinica, 1, 2 e 3 gruppi di cause hanno la quota maggiore.
La varietà delle funzioni epatiche e il loro danno separato rendono necessario, quando si definisce "insufficienza epatica", specificare il complesso delle funzioni interessate. Sulla base di ciò, la sindrome da insufficienza epatica può essere suddivisa in diverse forme:
1. Ittero epatico.
Le modifiche si basano sul ritorno della bilirubina nel sangue dopo la sua coniugazione e la violazione della cattura di bilirubina libera da parte degli epatociti. Tali cambiamenti sono dovuti a violazioni degli stessi epatociti. A differenza della colestasi, con ittero epatocellulare non vi è alcun cambiamento nel metabolismo dei lipidi.
2. Violazione primaria della funzione di sintesi proteica.
La base della lesione è una violazione della formazione di proteine (in particolare, albumina) e di composti nucleici che svolgono il ruolo di coenzimi e garantiscono il normale metabolismo nel corpo, si verificano drammatici cambiamenti: l'albumina diminuisce e, di conseguenza, diminuisce la pressione oncotica plasmatica; il livello di aminoacidi liberi, l'aumento dell'azoto amminico, si sviluppa aminoaciduria.
3. Diatesi emorragica.
Nel cuore dei disturbi emorragici c'è una violazione della sintesi dei procoagulanti. Anche l'inattivazione insufficiente della fibrinolisi gioca un ruolo. La quantità di fibrinogeno, protrombina, proaccilina, proconvertina, plasminogeno diminuisce nel sangue; il livello di aminoacidi liberi, l'aumento dell'azoto amminico, si sviluppa aminoaciduria.
L'insufficienza epatica può essere accompagnata da una violazione della stragrande maggioranza delle funzioni, tale condizione è indicata dal termine "totale insufficienza epatica".
ZI Halperin assegna separatamente INSUFFICIENZA EPATOCAMINARE o EPATICO-BRAIN.
La progressione del processo patologico nel fegato porta allo sviluppo di nuovi sintomi clinici, espressi nell'emergenza di un complesso di disturbi mentali e neurologici, perdita di coscienza con lo sviluppo di uno stato comatoso.
La maggior parte degli autori (AM Khazanov, Kh.H. Mansurov) distingue due forme principali di insufficienza epatocerebrale, chiamandola epatica:
1. Endogeno, in cui il ruolo principale appartiene alle violazioni nel fegato stesso con la sconfitta del suo parenchima (insufficienza epatocellulare).
2. Esogeno (porto-cavale), principalmente dovuto allo scarico di sangue ricco di ammoniaca nella circolazione generale. Sviluppato con grave ipertensione portale, quando la maggior parte del sangue portale viene scaricata attraverso gli shunt porto-cavali nella circolazione generale.
La stragrande maggioranza degli epatologi condivide l'insufficienza epatocerebrale in tre fasi, evidenziando in ciascuna di esse le caratteristiche principali:
Fase 1 - lo stadio dei disturbi emotivi e mentali;
Fase 2 - lo stadio dei disordini neurologici con compromissione della coscienza;
Fase 3 - lo stadio della mancanza di coscienza (coma).
I meccanismi di sviluppo del coma epatico sono complessi e lungi dall'essere pienamente compresi. L'idea moderna di coma epatico è sorta sulla base di dati sull'importante ruolo che il fegato svolge nella neutralizzazione di varie sostanze provenienti dall'intestino nel sangue.
È generalmente accettato che il quadro clinico del coma sia determinato da un danno cerebrale tossico. Tuttavia, non è chiaro esattamente quali sostanze chimiche causano questo danno e se si formano al di fuori del cervello e penetrano nel liquido spinale o nella forma nel cervello stesso.
La maggior parte delle ipotesi discute i disturbi del metabolismo dell'ammoniaca nella patogenesi del coma. L'ammoniaca si forma in tutti i tessuti in cui si scambiano proteine e aminoacidi. Tuttavia, la maggior parte di esso entra nel flusso sanguigno dal tratto gastrointestinale.
Inoltre, con il coma epatico, c'è un aumento del contenuto ematico di altre sostanze che si manifestano nel processo del metabolismo delle proteine: aminoacidi e loro prodotti metabolici - fenoli, indoli, derivati amminici degli acidi piruvico e lattico - acetoina e 2,3-butilenglicole.
Nei pazienti con coma epatico, vi è un aumento significativo nel contenuto di acidi grassi a basso peso molecolare nel sangue - butirrico, caproico, valerico, che sono anche considerati sostanze cerebrotossiche.
Nel coma epatico, vi è un aumento dei livelli ematici di bilirubina diretta e indiretta, acidi biliari coniugati e non coniugati, soprattutto chenodesoxycholic.
Viene discussa l'importanza del metabolismo elettrolitico e dell'equilibrio acido-base nella patogenesi del coma epatico. Nel coma esogeno si osservano ipopotassiemia e una diminuzione del livello intracellulare di potassio, alcalosi extracellulare ipokaliemica in combinazione con acidosi intracellulare. Si ritiene che ciò contribuisca al rafforzamento dell'effetto tossico dell'ammoniaca.
Pertanto, nell'insufficienza epatocerebrale, l'accumulo di varie sostanze cerebrotossiche avviene nel sangue. Per il coma esogeno è caratterizzato da un aumento del livello di ammoniaca, per gli endogeni - altri prodotti intermedi del metabolismo. Il livello esogeno è caratterizzato da un aumento del livello di ammoniaca, per gli endogeni - altri prodotti intermedi del metabolismo: amminoacidi aromatici e contenenti zolfo, acido piruvico, lattico, chetoglutarico e citrico, acetone, 2,3-butilenglicole, acidi grassi a basso peso molecolare.
Di recente, si sono accumulati dati sufficienti a rivelare la relazione tra il fegato e il cervello. I risultati di questi studi possono essere riassunti principalmente nei tre concetti attualmente più comuni che tentano di spiegare i meccanismi dei disturbi cerebrali nel coma epatico:
1. Teoria dei falsi vettori cerebrali.
2. Teoria del metabolismo energetico ridotto.
3. La teoria del neuroeffetto diretto della membrana.
Secondo la prima teoria, come falsi portatori del cervello, ci sono: ammine biogeniche - octopamina, beta-feniletiliammina; alcuni acidi grassi a basso peso molecolare - butirrico, valerico, kapron; amminoacidi - fenilalanina, triptofano. Questi composti con coma epatico possono accumularsi nel sistema nervoso centrale, spostando i normali neurotrasmettitori e bloccare la generazione e la conduzione degli impulsi nervosi.
Secondo la SECONDA teoria - la teoria del metabolismo energetico ridotto, con coma epatico, c'è una diminuzione del consumo di ossigeno da parte delle cellule cerebrali, che porta ad una diminuzione della formazione di energia sotto forma di ATP. Inoltre, c'è un aumento dell'attività degli enzimi di classe ATP-az. Inoltre, vi è una violazione dell'inclusione dell'acido piruvico nel ciclo di Krebs, che aggrava ulteriormente il deficit energetico. L'ammoniaca e l'acido alfa-chetoglutarico hanno questo effetto.
Teoria di THIRD - la teoria del neuroeffetto diretto della membrana è associata all'azione delle cerebrotossine sul potenziale transmembrana delle cellule nervose alterando l'attività dell'ATP-asso sodio-potassio, che può portare all'ingresso di sodio e calcio in eccesso nella cellula.
itterizia
Sotto GIALLO si comprende la colorazione gialla della pelle, della sclera e delle membrane mucose a seguito dell'impregnazione tissutale con pigmento biliare - bilirubina. L'ittero associato all'iperbilirubinemia è vero ittero. Molto meno comuni sono i cosiddetti falsi ittero. Le loro ragioni principali sono:
1) colorazione dei tessuti epiteliali con farmaci (Akrikhin e altri),
2) dipingere le copertine con coloranti alimentari naturali (carote, zucca, ecc.).
Ti offro la divisione dell'ittero, presentata nella monografia di A.I. Hazanova:
1. Sovraepatico (anemia emolitica).
- parenchima-microsomale (sindrome di Gilbert),
- parenchima-citolitico (epatite acuta, epatite cronica attiva, esacerbazione della cirrosi epatica, "fegato d'urto"),
- escrezione parenchimale (sindrome di Dabin-Johnson),
- parenchimale-colestatico (epatite da droga acuta con colestasi - testosterone),
- colestatico delle acque reflue (epatite virale acuta e alcolica con colestasi, epatite biliare primitiva con colestasi, cirrosi biliare primitiva del fegato).
3. Subpatico (acque reflue ostruttive).
Fisiopatologia dell'iperbilirubinemia (ittero). Poiché la bilirubina si forma durante la scissione dell'eme, viene prelevata dal sangue dal fegato, coniugata nel fegato con acido glucuronico ed escreta sotto forma di bilirubina coniugata alla bile, e appare anche nel sangue in grandi quantità nel fegato, e 5 principali meccanismi:
1. Produzione eccessiva di bilirubina;
2. Ridurre l'assorbimento di bilirubina da parte del fegato dal sangue;
3. Riduzione della coniugazione della bilrubina con l'acido glucuronico nel fegato;
4. secrezione epatica alterata della bilirubina coniugata alla bile;
5. Aumento dell'escrezione inversa della bilirubina da epatociti e / o capillari biliari.
Il normale livello di bilirubina plasmatica è 0,3-1,0 mg /% o (5-17 μM / L) e nelle persone sane è strutturalmente una bilirubina non coniugata. Se il livello plasmatico della bilirubina non coniugata è compreso tra 1 e 14 mg /% (17 - 68 μM / L), allora questa è la causa dell'emolisi e / o della disfunzione epatica. Se il livello di bilirubina supera i 4 mg /% (68 μM / l), ciò dimostra evidenza di compromissione della funzionalità epatica, indipendentemente dal fatto che l'emolisi si verifichi simultaneamente o meno, poiché il tasso massimo di formazione della bilirubina raggiungibile (norma 8 volte) non può portare ad un più alto livello plasmatico di bilirubina non coniugata di 3,5-4,0 mg /% (60 - 68 mmol / l). Sebbene nella crisi emolitica acuta, la formazione di bilirubina e, quindi, il livello di bilirubina non coniugata nel plasma, superi il valore di 4 mg /% (68 μmol / l) (ad esempio, nell'anemia falciforme o nell'emoglobinuria parossistica notturna).
Iperbilirubinemia non coniugata Si può osservare con:
1. aumento della formazione di bilirubina a causa dell'emolisi o dell'eritropoiesi inefficace;
2. in violazione dell'assorbimento della bilirubina da parte del fegato;
3. in violazione della coniugazione della bilirubina nel fegato.
L'aumento della formazione di bilirubina può verificarsi durante l'emolisi o con la cosiddetta bilirubinemia shunt.
Emolisi. Normalmente, circa l'1% del volume ematico circolante (circa 50 ml) e, quindi, circa 7 g di emoglobina vengono distrutti giornalmente. Da 1 g di emoglobina, quindi in condizioni fisiologiche, si formano giornalmente circa 250-300 mg di bilirubina dall'emoglobina. A causa delle ragioni sopra descritte, l'aumento della formazione di bilirubina nel plasma durante l'emolisi è insignificante. Sebbene un aumento della bilirubina non coniugata sia caratteristico per l'ittero emolitico, le concentrazioni di bilirubina coniugate (
Data di inserimento: 29-11-2016; Visualizzazioni: 2397; LAVORO DI SCRITTURA DELL'ORDINE