Ittero meccanico

Ittero meccanico - sindrome dell'ittero associata ad una ridotta escrezione della bilirubina coniugata nel lume intestinale. Manifestata da pelle itterica, mucose, sclera, indolenzimento nell'area subcostale destra e dolore epigastrico, sintomi dispeptici, feci acholic e urine brune, prurito colemico. Diagnosticato mediante analisi biochimica del sangue, ecografia del sistema epatobiliare, MSCT addominale, rhPG. Per il trattamento, vengono utilizzate terapie farmacologiche complesse, metodi chirurgici di ripristino temporaneo e permanente del flusso biliare (litotripsia, stenting, drenaggio, stomia, ecc.).

Ittero meccanico

La sindrome da ittero (sottotema, ostruttiva, compressione, congestizia) meccanica è una patologia secondaria che complica il decorso di altre patologie della cavità addominale. Nel 20% dei pazienti, il disturbo è associato alla presenza di colelitiasi, nel 67% dei casi con cancro, nel 3% con altre cause. Fino a 30 anni la sindrome dell'ittero è solitamente causata dalla colecistolitiasi, da 30 a 40 anni, il rapporto tra i casi di ittero ostruttivo non tumorale e tumorale è 1: 1, dopo i 40 anni di età, prevalgono fattori etiologici oncologici. Fino all'82% sono donne, in cui la colestasi si verifica prevalentemente sullo sfondo di JCB. Negli uomini, l'occlusione del tumore è più spesso rilevata (fino al 54% dei casi).

Cause di ittero ostruttivo

La colestasi subepatica è uno stato poliomiologico sindromico causato da un alterato deflusso della bile dal fegato. Nella maggior parte dei pazienti, la stasi biliare è causata da un'ostruzione meccanica, meno comunemente, l'ostruzione delle vie biliari ha una dinamica (origine funzionale). Gli specialisti nel campo della gastroenterologia, dell'epatologia, della chirurgia identificano i seguenti gruppi di cause di ittero subepatico:

• Anomalie dello sviluppo. L'escrezione normale della bile diventa impossibile con atresia congenita delle vie biliari. Gli ostacoli all'escrezione biliare possono essere le cisti del dotto biliare comune, i diverticoli duodenali, situati vicino al capezzolo Vater. Il deflusso della bile viene significativamente rallentato dall'ipoplasia dei dotti biliari.
• Patologia non infiammatoria delle vie biliari. La colestasi subepatica si verifica quando la colangiolithiasi complica la cistifellea. Violazione della pervietà delle vie biliari osservata con ostruzione della papilla duodenale maggiore con calcoli impattati, stenosi, stenosi cicatriziali dei dotti biliari e spremitura del coledoco con una cisti della testa pancreatica.
• Processi infiammatori Colangite, colecistite acuta, complicata da adesivo periprocesso, pancreatite, papillite acuta portano a un restringimento significativo o sovrapposizione delle vie di deflusso della bile. In tutti questi casi, il deflusso fisiologico della bile rallenta a causa dell'edema delle pareti dei dotti, del parenchima degli organi, della pressione meccanica per adesione.
• Educazione volumetrica Nei casi di cancro della testa pancreatica, della papilla di Vater, dei dotti epatici e del coledoco, la papillomatosi dei dotti biliari, si creano condizioni per l'ostruzione meccanica stabile delle vie biliari. Una situazione simile si verifica quando i linfomi, i linfonodi metastatici si trovano nelle porte del fegato.

In alcuni pazienti, le malattie parassitarie diventano la causa dell'ittero subepatico - i dotti biliari possono essere compressi dall'esterno da cisti echinococciche e alveocitarie e l'ingresso di elminti nel lume dei dotti porta all'ostruzione meccanica. È estremamente raro che la colestasi si sviluppi a causa della compressione del capezzolo duodenale grande con edema pancreatico o blocco con una spina mucosa, "stucco biliare".

patogenesi

Il punto di partenza per lo sviluppo dell'ittero ostruttivo è il ristagno della bile associato all'assenza, al sottosviluppo dei dotti biliari, al loro restringimento, all'otturazione dall'interno o alla compressione dall'esterno. Nella colestasi, c'è un assorbimento inverso della bilirubina legata nel sistema linfatico, e quindi nel flusso sanguigno attraverso le pareti dei dotti biliari, la comunicazione tra i capillari biliari e gli spazi perisinusoidali. Di conseguenza, il sangue aumenta il contenuto di bilirubina diretta, colesterolo, c'è colemia, la pelle e le mucose diventano gialle, macchiate con pigmenti biliari.

A causa dell'escrezione della bilirubina coniugata solubile in acqua da parte dei reni, l'urina acquista un caratteristico colore scuro ("colorante della birra"), gli acidi biliari si manifestano in esso. La congestione è aggravata dall'ipertensione biliare intraepatica. Al raggiungimento di un livello di 270 mm di acqua. Art. i capillari del fegato si dilatano, le loro pareti sono danneggiate, il che contribuisce all'ingresso di componenti della bile direttamente nel flusso sanguigno. La lesione secondaria degli epatociti è accompagnata da una violazione della cattura e della coniugazione della bilirubina indiretta, che porta ad un aumento del suo livello nel plasma. Dal momento che la bile non entra nell'intestino durante la completa ostruzione meccanica e non subisce ulteriori trasformazioni, l'urobilina non viene rilevata nelle feci e nelle urine. A causa della mancanza di sterkobilina, la sedia diventa scolorita.

Sintomi di ittero ostruttivo

I principali sintomi della malattia sono la colorazione gialla intensa della pelle, delle mucose e della sclera, dolore opaco e gradualmente crescente nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica, dispepsia (nausea, vomito, perdita di appetito). Sintomo patognomonico dell'ostruzione meccanica dei dotti biliari - decolorazione fecale, combinata con urine scure. La maggior parte dei pazienti sviluppa prurito grave, che non è suscettibile di terapia farmacologica. Nell'ittero associato a processi infiammatori nei dotti biliari, l'ipertermia può essere rilevata. Quando la natura del tumore della malattia nei pazienti presenta una forte perdita di peso corporeo fino allo stato cachettico.

complicazioni

L'inibizione della funzione di disintossicazione del fegato nell'ittero porta all'accumulo di ammoniaca e acetaldeidi nel sangue, che si manifesta sotto forma di sindrome da endotossemia. Di conseguenza, la microcircolazione è disturbata, si verificano cambiamenti distrofici negli organi, nei casi gravi si verifica DIC. La complicazione più pericolosa di ittero ostruttivo è la formazione di insufficienza renale ed epatica, che è una causa comune di morte nei pazienti. A causa della penetrazione delle tossine nel cervello attraverso la barriera emato-encefalica, si forma l'encefalopatia epatica, che si manifesta nel deterioramento delle funzioni cognitive, nel deterioramento della coscienza e nella ripartizione dei movimenti. L'accumulo eccessivo di acidi biliari può anche portare a un cambiamento nelle proprietà del surfattante e al deterioramento dello scambio di gas polmonare.

diagnostica

La diagnosi di ittero ostruttivo non è difficile alla presenza di un quadro clinico caratteristico. La ricerca diagnostica ha lo scopo di valutare la gravità delle condizioni del paziente e identificare la patologia di base che ha portato al blocco dell'escrezione biliare. Il piano di indagine include i seguenti metodi di laboratorio e strumentali:

• Analisi biochimiche del sangue. Il sintomo principale è un aumento significativo (più volte) del livello di bilirubina diretta. Inoltre, con ittero, si osserva un aumento dei livelli di fosfatasi alcalina e di colesterolo, che indica la sindrome da colestasi. A volte c'è un aumento delle transaminasi epatiche, aldolasi, lecitina, lipoproteine.
• Ultrasuoni del fegato e della cistifellea. L'ecografia può rilevare cambiamenti strutturali nel parenchima epatico (aumento o diminuzione dell'ecogenicità dei tessuti), ispessimento della parete della cistifellea, dilatazione dei dotti. Nell'ecografia vengono determinati i concrementi che causano un blocco meccanico dell'escrezione biliare nell'intestino.
• MSCT della cavità addominale. Con l'aiuto di studi strato per strato con sezioni sottili (0,625 mm) seguiti da un miglioramento del contrasto trifase, vengono visualizzate la posizione relativa e le dimensioni del fegato, del pancreas e della cistifellea. La tomografia computerizzata consente di identificare pietre e tumori che causano lo sviluppo di ittero.
• Colangiopancreatografia retrograda. Il contrasto endovenoso dei dotti biliari viene eseguito per rilevare i calcoli, che sono presentati sotto forma di ombre sul colangiogramma. Se ci sono controindicazioni, è possibile eseguire la colangiografia percutanea, che è particolarmente utile se si sospetta la natura tumorale dell'ittero.

In un esame del sangue clinico, si riscontra spesso un aumento della VES fino a 20 mm / ora e una leucocitosi moderata e si osserva una diminuzione dei globuli rossi e dell'emoglobina. Inoltre, vengono condotte analisi del sangue per l'alfa-fetoproteina, la cui concentrazione aumenta in presenza di una neoplasia maligna. Nell'analisi di laboratorio dell'urina con blocco meccanico delle vie biliari non c'è urobilina. Quando le difficoltà nella diagnosi producono laparoscopia.

La diagnostica differenziale viene eseguita con ittero epatico ed emolitico, fermentopatie congenite, accompagnato da un aumento del livello di bilirubina nel sangue (sindrome di Gilbert, Dabin-Johnson), giallo della pelle durante l'uso a lungo termine dell'acicina. Oltre all'osservazione di un gastroenterologo o di un epatologo, si consiglia di visitare un chirurgo addominale, uno specialista in malattie infettive, un neuropatologo, un ematologo, un oncologo e un anestesista-rianimatore.

Trattamento di ittero ostruttivo

Al primo stadio, la terapia complessa viene prescritta con colestasi subepatica, che consente di eliminare il ristagno della bile, arrestare l'endotossicità e stabilizzare le condizioni del paziente. Lo schema del trattamento farmacologico comprende epatoprotettori, aminoacidi, farmaci, anabolizzanti, preparati vitaminici. Nei casi più gravi di ittero ostruttivo, è consigliabile utilizzare corticosteroidi, terapia infusionale con una massiccia infusione di soluzioni colloide e cristalloidi, sostituti del sangue. In caso di intossicazione grave, si raccomandano emosassorbimento, plasmaferesi, emodialisi.

Per la prevenzione delle ulcere gastrointestinali acute, sono prescritti antagonisti di protoni, antiacidi e agenti avvolgenti. A rischio di sviluppare una colangite acuta, è indicata la somministrazione di carbapenemi, cefalosporine di 3-4 generazioni e altri agenti antibatterici di ampio spettro d'azione in grado di penetrare nella bile. Per la decompressione di emergenza delle vie biliari utilizzando approcci chirurgici:

• Interventi strumentali minimamente invasivi. Metodi efficaci per eliminare le inclusioni che bloccano l'escrezione biliare sono la litotripsia delle pietre del dotto biliare, la rimozione della pietra endoscopica in combinazione con pancreatocholangiografia retrograda e la dissezione della bocca del capezzolo Vater, il drenaggio nasobiliare durante RPGH. In presenza di stenosi e stenosi, vengono utilizzate tecniche endoscopiche: stenting coledoco, bougienage dei dotti biliari, dilatazione dei palloncini dello sfintere di Oddi. Il drenaggio transepatico percutaneo dei dotti biliari consente la decompressione quando è impossibile eseguire la manipolazione attraverso l'endoscopio.
• Operazioni sul sistema biliare. Indicazioni per interventi chirurgici diretti a livello di ittero sono la combinazione di sindrome itterica con pancreatite acuta, casi di ostruzione meccanica con lesioni del dotto biliare comune. Con la pervietà conservata del dotto cistico, viene eseguita una colecistostomia di puntura aperta, laparoscopica, per lo scarico della bile. L'implementazione della coledocotomia fornisce il ripristino della pervietà del dotto biliare comune. Con una patologia complessa con lesioni di diversi organi, un drenaggio esterno del tratto biliare lungo Halstead e Kerr può diventare un metodo più efficace di decompressione del sistema biliare.

Dopo che le condizioni del paziente si sono stabilizzate, vengono utilizzati metodi chirurgici per eliminare definitivamente i prerequisiti per l'ostruzione meccanica delle vie biliari nella seconda fase del trattamento della patologia complicata da ittero subepatico. Quando l'ostruzione del dotto comune di pietra produce la coledocolitotomia - un intervento radicale che consente di ripristinare l'escrezione biliare. L'estrazione della pietra può essere preceduta dalla colecistectomia, eseguita nel modo più appropriato per un particolare paziente (intervento laparoscopico, aperto, SILS, intervento mini-accesso). Con neoplasia maligna locale, è indicata la colecistectomia con resezione del letto della cistifellea e la dissezione dei linfonodi.

L'imposizione di anastomosi biliodigestive (coledocoduodenostomia, coledocoenterostomia, colecistogastrostomia, colecistoduodenostomia, colecisttoenterostomia) sono utilizzate per i processi tumori e la deformità cicatriziale grossolana dei dotti biliari. La quantità di trattamento chirurgico per ostruttiva epatobiliare, gastrointestinale e altri tipi di patologia chirurgica viene scelta tenendo conto dei protocolli medici pertinenti.

Prognosi e prevenzione

La probabilità di un completo recupero dipende dalla gravità della malattia sottostante e dalla presenza di patologie intercorrenti. Con un trattamento tempestivo, la mortalità non supera il 5%, la prognosi è relativamente favorevole. Con la chirurgia forzata, al culmine dell'ittero ostruttivo, il tasso di mortalità raggiunge il 10-30%. Le misure di profilassi specifica non sono sviluppate. Per prevenire lo sviluppo di ittero, è necessario effettuare una diagnosi precoce e un trattamento adeguato delle condizioni che possono causare il blocco meccanico del dotto biliare comune, capezzolo Vater, eseguire servizi igienico-sanitari di routine in presenza di piccoli calcoli nella cavità della cistifellea.

Ittero meccanico

L'ittero meccanico è una sindrome clinica che si sviluppa a seguito di una violazione del deflusso biliare nel tratto biliare nel duodeno e si manifesta con la colorazione dell'ittero della pelle e delle mucose, dolore nell'ipocondrio destro, urine scure, feci acolocee e un aumento della concentrazione di bilirubina nel siero del sangue.

Il più delle volte, l'ittero ostruttivo si sviluppa come una complicanza della malattia del calcoli biliari, ma può essere dovuta ad altre patologie degli organi dell'apparato digerente. Se vengono fornite cure mediche premature, questa condizione può provocare lo sviluppo di insufficienza epatica e determinare un esito fatale.

Cause di ittero ostruttivo

La causa diretta dell'ittero ostruttivo è l'ostruzione (blocco) delle vie biliari. Può essere parziale o completo, il che determina la gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome.

L'ittero ostruttivo può derivare dalle seguenti malattie:

• colecistite;
• colangite;
• cisti delle vie biliari;
• malattia da calcoli biliari;
• stenosi o cicatrici del dotto biliare;
• epatite, cirrosi epatica;
• pancreatite;
• tumori del fegato, duodeno, stomaco o pancreas;
• invasioni parassitarie;
• sindrome di mirizzi;
• linfonodi ingrossati situati nella fessura del portale;
• intervento chirurgico sulle vie biliari.

Il meccanismo patologico dello sviluppo dell'ittero ostruttivo è complicato. Si basa nella maggior parte dei casi sul processo infiammatorio che colpisce le vie biliari. Sullo sfondo dell'infiammazione, si verificano edema e ispessimento della membrana mucosa dei dotti, che porta ad una diminuzione del loro lume. Di per sé, questo processo viola il passaggio della bile. Se in questo momento anche un piccolo calcolo entra nel condotto, il deflusso della bile potrebbe addirittura fermarsi completamente. Accumulandosi e ristagnando nel tratto biliare, la bile contribuisce alla loro espansione, distruzione degli epatociti, ingresso di bilirubina e acidi biliari nella circolazione sistemica. La bilirubina dal dotto biliare che penetra nel sangue non è associata alle proteine ​​- questo spiega la sua alta tossicità per le cellule e i tessuti del corpo.

La cessazione degli acidi biliari nell'intestino viola l'assorbimento di grassi e vitamine liposolubili (K, D, A, E). Di conseguenza, il processo di coagulazione del sangue è disturbato, si sviluppa ipoprotrombinemia.

La prolungata stagnazione della bile nei dotti intraepatici contribuisce a una pronunciata distruzione degli epatociti, portando gradualmente alla formazione di insufficienza epatica.

I fattori che aumentano il rischio di ittero ostruttivo sono:

• forte perdita di peso o, al contrario, obesità;
• infezioni del fegato e del pancreas;
• chirurgia sul fegato e sulle vie biliari;
• lesioni del quadrante superiore destro dell'addome.

Sintomi di ittero ostruttivo

L'esordio acuto è raro, il più delle volte il quadro clinico si sviluppa gradualmente. I sintomi di ittero ostruttivo sono solitamente preceduti dall'infiammazione delle vie biliari, i cui sintomi sono:

Più tardi appare una colorazione itterica della pelle e delle mucose, che aumenta col tempo. Di conseguenza, la pelle del paziente acquisisce un colore giallastro-verdastro. Altri segni di ittero ostruttivo sono macchie scure di urina, scolorimento delle feci, prurito della pelle.

Se al paziente non viene data assistenza medica, sullo sfondo della massiccia morte di epatociti, le funzioni epatiche sono disturbate e si sviluppa un'insufficienza epatica. Clinicamente, presenta i seguenti sintomi:

• aumento della fatica;
• sonnolenza;
• sanguinamento coagulopatico.

Man mano che l'insufficienza epatica progredisce, il cervello, il rene, il cuore e i polmoni del paziente sono compromessi, cioè si sviluppa un'insufficienza multipla degli organi, che è un segno prognostico negativo.

Il più delle volte, l'ittero ostruttivo si sviluppa come una complicanza della malattia del calcoli biliari, ma può essere dovuta ad altre patologie degli organi dell'apparato digerente. Vedi anche:

diagnostica

Un paziente con ittero meccanico è ospedalizzato nel Dipartimento di Gastroenterologia o Chirurgia. L'ecografia delle vie biliari e del pancreas viene eseguita come parte della diagnosi iniziale. Se viene rilevata un'estensione dei dotti biliari intraepatici e del coledoco (dotto biliare), la presenza di concrezioni può anche essere assegnata alla tomografia computerizzata del tratto biliare e alla pancreatoholangiografia a risonanza magnetica.

La scintigrafia dinamica del sistema epatobiliare e la colangiografia transepatica percutanea vengono eseguite per identificare il grado di ostruzione delle vie biliari, le caratteristiche della posizione del calcolo e il deflusso della bile.

Il metodo diagnostico più informativo per l'ittero ostruttivo è la colangiopancreatografia retrograda. Il metodo combina studi radiografici ed endoscopici delle vie biliari. Se nel corso dello studio vengono rilevati i calcoli situati nel lume del choledoch, questi vengono rimossi (estratti), cioè la procedura viene trasferita dalla diagnostica a quella medica. Quando viene rilevato un tumore che causa ittero ostruttivo, viene eseguita una biopsia seguita da un'analisi istologica della biopsia.

Studi di laboratorio per ittero ostruttivo includono i seguenti studi:

• coagulogramma (viene rilevato l'allungamento del tempo di protrombina);
• esami del sangue biochimici (aumento delle transaminasi, lipasi, amilasi, fosfatasi alcalina, livelli di bilirubina diretta);
• emocromo completo (un aumento del numero di leucociti, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento della VES, è possibile ridurre il numero di piastrine e globuli rossi);
• coprogramma (non ci sono acidi biliari nelle feci, è presente una quantità significativa di grasso).

Man mano che l'insufficienza epatica progredisce, il cervello del paziente, i reni, il cuore e i polmoni sono compromessi, cioè si sviluppa un'insufficienza multiorgano.

Trattamento di ittero ostruttivo

Il principale metodo di trattamento dell'ittero ostruttivo è la chirurgia, il cui scopo è quello di ripristinare il flusso della bile nel duodeno. Al fine di stabilizzare le condizioni del paziente, viene effettuata la disintossicazione, l'infusione e la terapia antibatterica. Per migliorare temporaneamente il flusso di bile, vengono utilizzati i seguenti metodi:

• choledochostomy - la creazione di drenaggio imponendo fistola esterna sul dotto biliare;
• colecistostomia - la formazione di fistola esterna della cistifellea;
• puntura percutanea della cistifellea;
• drenaggio nasobiliare (installazione di un catetere nelle vie biliari durante la colangiopancreatografia retrograda).

Se, nonostante il tentativo di trattamento di ittero ostruttivo, le condizioni del paziente non migliorano, viene indicato il drenaggio transepatico percutaneo dei dotti biliari.

Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, viene risolta la fase successiva del trattamento dell'ittero ostruttivo. L'endoscopia è preferibile perché sono meno traumatici. In caso di stenosi del tumore e stenosi cicatriziale, viene eseguita la biliazione delle vie biliari, seguita dall'installazione di stent nel loro lume, cioè viene eseguito uno stent endoscopico del coledoco. Quando bloccano lo sfintere di Oddi con una pietra, ricorrono alla dilatazione del pallone endoscopico.

Nei casi in cui i metodi endoscopici non riescono a eliminare l'ostacolo al deflusso della bile, ricorrere alla tradizionale chirurgia addominale aperta. Nel periodo postoperatorio, per prevenire la formazione di dotti biliari nella cavità addominale attraverso le suture, viene eseguito il drenaggio esterno dei dotti biliari lungo il Halstead (installazione di un catetere di polivinilcloruro nel ceppo del dotto cistico) o drenaggio esterno del tratto biliare lungo il Keru (installazione di uno speciale tubo a forma di T in essi).

Dieta per ittero ostruttivo

Nel trattamento complesso dell'ittero ostruttivo, un'importanza importante è data alla nutrizione clinica. Nel periodo preoperatorio, la dieta dovrebbe fornire una riduzione del carico sulle cellule epatiche e dopo l'intervento chirurgico per favorire il rapido recupero del corpo.

Si raccomanda al paziente di bere almeno due litri di liquidi al giorno, questo contribuisce alla rapida eliminazione della bilirubina, riducendo così il suo impatto negativo sul sistema nervoso centrale, sui reni e sui polmoni.

Il menu del paziente preoperatorio dovrebbe includere bevande ricche di carboidrati (soluzione di glucosio, composta, tè dolce e debole). Ciò consente di soddisfare il fabbisogno energetico del corpo e allo stesso tempo non provoca sovraccarico di fegato, aiuta a migliorare i processi metabolici.

Dopo aver eseguito un intervento chirurgico e migliorato le condizioni del paziente, la dieta si espande lentamente, introducendo gradualmente nella dieta i succhi di frutta, i cereali del latte, le zuppe di verdure. Il cibo dovrebbe essere assunto in una forma squallida e avere una temperatura ambiente. Nell'ambito di una normale tolleranza alimentare, nella dieta sono inclusi piatti a base di pesce o carne (vapore o bolliti).

I grassi nella dieta sono significativamente limitati. Con buona tolleranza il paziente può essere somministrato in una quantità molto piccola di burro e olio vegetale. I grassi animali sono controindicati.

Dopo che le condizioni del paziente sono stabilizzate stabilmente, è consentito includere il pane bianco di ieri o essiccato, latticini a basso contenuto di grassi nella dieta.

prevenzione

La prevenzione dell'ittero ostruttivo comprende le seguenti aree:

• individuazione tempestiva e trattamento attivo della colelitiasi, infezioni croniche del sistema epatobiliare;
• corretta alimentazione (limitazione di cibi fritti, grassi e ricchi di sostanze estrattive, aderenza alla dieta);
• rifiuto di abusare di alcol;
• condurre uno stile di vita attivo;
• normalizzazione del peso corporeo.

Altri segni di ittero ostruttivo sono macchie scure di urina, scolorimento delle feci, prurito della pelle.

Possibili complicazioni

Con l'inizio tempestivo della terapia, la prognosi è favorevole. Si aggrava in caso di compressione del dotto biliare da parte di un tumore maligno. Se il paziente non viene immediatamente trattato con un trattamento chirurgico, si sviluppano gravi complicazioni:

• cirrosi epatica;
• encefalopatia da bilirubina;
• sepsi;
• insufficienza epatica acuta (con ostruzione completa del dotto biliare) o cronica (con ostruzione parziale).

Segni e trattamento dell'ittero ostruttivo negli adulti

L'ittero meccanico è una delle sindromi patologiche, che indica il fallimento del fegato a causa della compromissione della pervietà dei dotti biliari. Se il paziente ha marcato il giallo della pelle e delle mucose, non possiamo sempre parlare di ittero meccanico, ma questa patologia si verifica abbastanza spesso.

Questo tipo di ittero è più pericoloso per i pazienti oncologici (in circa il 35% dei casi il sintomo è causato da un aumento dei tumori maligni). Considera cosa costituisce l'ittero ostruttivo, come si manifesta e si manifesta, quali metodi di terapia sono più efficaci.

Informazioni di base sulla malattia

Esistono tre forme di ittero. Tutti loro hanno una singola causa di insorgenza - un eccesso di bilirubina nel sangue. Ma allo stesso tempo differiscono nel meccanismo di sviluppo:

• forma epatica - questo tipo di ittero è caratterizzato da alterazioni patologiche nel parenchima epatico, compromissione del funzionamento delle cellule epatiche;
• forma adepatica (emolitica) - caratterizzata da un aumento della rottura dei globuli rossi nel sangue umano;
• forma subepatica (meccanica) - a causa della compromissione della pervietà dei dotti biliari.

Secondo la revisione internazionale della classificazione delle malattie, la forma meccanica dell'ittero è classificata come un'ostruzione patologica dei dotti biliari. Fino a poco tempo fa, era considerato una malattia indipendente. Tuttavia, non molto tempo fa, i medici sono riusciti a dimostrare che la malattia si manifesta sullo sfondo di un'altra grave malattia (tumore, calcoli biliari, ecc.) Ed è la sua complicazione. Ossia, l'ittero ostruttivo è una malattia concomitante.

Cause, fattori e gruppi di rischio

Gli specialisti chiamano anche una forma meccanica di ittero subepatico o ostruttiva. È un tipo di segnale che la malattia sottostante progredisce ed è accompagnata da complicazioni. Spesso si verifica nei pazienti il ​​cui trattamento non ha esito positivo.

Ittero determinato principalmente attraverso un'analisi biochimica del sangue. Uno specialista, dopo aver determinato il livello di bilirubina nel sangue, può assumere il rischio di insorgenza o presenza immediata di ittero. I pericoli sono quei pazienti i cui valori di bilirubina superano 27 mmol / l e oltre.

Test di ittero

Inoltre, le deviazioni dalla norma sono determinate da altri indicatori - la bilirubina viene rilevata anche nelle urine, ma l'urobilinogeno è completamente assente o significativamente ridotto. Le analisi delle feci mostrano l'assenza di stercobilina o dei suoi indicatori criticamente bassi.

Le principali cause della forma subepatica di ittero sono tumori tumorali nella regione pancreatoduodenale, o malattia calcoli biliari.

Secondo le statistiche, in oltre il 40% dei pazienti con malattia di calcoli biliari, la forma ostruttiva di ittero è nota come complicazione.

Nei pazienti oncologici, queste cifre sono più di 2 volte superiori - nel 96% dei casi in seguito diventano vittime di ittero. In tali pazienti, la rilevazione di ittero ostruttivo può indicare uno stadio avanzato di cancro con presenza di metastasi. I medici affermano che nella maggior parte dei casi è già impossibile fornire un'assistenza adeguata a tali pazienti. Di conseguenza - un'alta probabilità di morte.

Esistono numerosi altri disturbi e patologie che possono causare la comparsa di ittero subepatico:

• malattie infiammatorie dell'apparato digerente (pancreatite, colecistite, colangite);
• la presenza di parassiti nel corpo umano;
• anomalie dello sviluppo (spesso questo fattore è notato nei neonati, che causa l'ittero nei neonati).

Le anomalie che possono causare la malattia includono:

1. Atresia delle vie biliari.
2. Ipoplasia dei dotti biliari.
3. Cisti dei dotti biliari.
4. Diverticoli duodenali.

Quadro clinico

Con ittero ostruttivo, vi è una violazione critica del flusso di bile nell'intestino. Può verificarsi su qualsiasi segmento delle vie biliari. Il condotto è compresso, a causa del quale la bile non è in grado di entrare nel duodeno. Questo è un processo lungo e più la malattia viene attivata, più è difficile da trattare.

Il segno più caratteristico dell'ittero è il colore ittero della pelle, delle mucose e della sclera degli occhi. I restanti sintomi della malattia includono:

• colica biliare;
• dolore acuto nel giusto ipocondrio;
• un significativo aumento della dimensione del fegato;
• alta temperatura corporea;

Sintomi di ittero ostruttivo con cancro

sapore amaro in bocca;

nausea;

vomito con addizione di bile;

grave prurito;

urina scura;

feci incolori;

perdita di appetito;

riduzione del peso;

pesantezza allo stomaco;

debolezza generale, stanchezza;

brividi;

mal di testa;

vertigini.

L'attenzione separata merita una colica biliare. Il paziente avverte un dolore acuto e acuto nell'area dell'ipocondrio destro, che dà alla spalla destra (una sorta di "lombalgia"). In rari casi, il dolore può penetrare una persona attraverso il lato della spalla o della clavicola. Le coliche biliari possono manifestarsi spontaneamente, ma il più delle volte sono provocate da cibi grassi o fritti, bevande alcoliche o sforzi fisici attivi.

classificazione

I tipi di patologia sono assegnati secondo il grado della sua gravità, che è determinato determinando il livello di bilirubin nel sangue:

1. Forma lieve - con indicatori di bilirubina fino a 85 μmol / l.
2. La forma media è compresa tra 86 e 169 μmol / l.
3. Forma pesante - da 170 μmol / l e oltre.

Se è necessario un intervento chirurgico, viene applicata una classificazione della malattia in base ai punti:

• valori di bilirubina fino a 60 μmol / l - 1 punto;
• livello di bilirubina da 60 a 200 μmol / l - 2 punti;
• iperbalanza del livello di bilirubina oltre 200 μmol / l - 3 punti.

Esistono numerose complicazioni che possono aumentare la gravità dell'ittero ostruttivo:

• sepsi;
• insufficienza renale;
• insufficienza epatica;
• sanguinamento interno;
• colangite;
• tumori e metastasi (sono le complicanze più gravi, che influenzano in modo significativo la gravità della malattia).

Prescrizione del trattamento

Se si sospetta ittero meccanico, il paziente viene inviato per la diagnosi. Sulla base dei risultati della diagnostica differenziale, di laboratorio e strumentale, il medico effettua la diagnosi finale e prescrive la terapia medica.

diagnostica

I test di laboratorio sono essenziali per determinare la diagnosi di ittero ostruttivo. Avendo ricevuto dati di laboratorio e clinici, il medico può già suggerire una diagnosi di ittero del 75% o confutarlo. Sono necessari i seguenti studi:

Emocromo completo - viene eseguito per determinare l'anemia, è riconosciuto con ridotta emoglobina e globuli rossi. Analisi anche informativo per identificare il processo infiammatorio, questo indica la presenza di leucocitosi e una diminuzione del tasso di sedimentazione degli eritrociti.

Test biochimici del sangue e delle urine consentono di determinare:

• eccesso di bilirubina;
• qualità della coagulazione del sangue;
• la presenza di urobilinogeno.

Dai metodi strumentali sono mostrati:

1. Stati Uniti. L'uso dello specialista ecografico determina le dimensioni e la struttura del fegato, della cistifellea. I risultati dello studio possono determinare la presenza di pietre nel tratto biliare e valutare il livello di colestasi.
2. Imaging a risonanza magnetica. Durante la risonanza magnetica, un mezzo di contrasto viene iniettato per via endovenosa nel paziente, il che consente la massima visualizzazione dei dotti biliari.
3. Biopsia. Nominato in caso di sospetto tumore. Un pezzo di tessuto epatico è preso con un ago medico speciale e inviato per analisi immunologiche.

Metodi di terapia

Solo quando si disegna un quadro completo della malattia sulla base dei risultati dell'esame, il medico effettua la diagnosi finale per il paziente e prescrive il trattamento, che viene eseguito con l'aiuto di farmaci, chirurgia e drenaggio.

Come terapia conservativa si usa:

• epatoprotettori - Essentiale Forte N, Gepabene, Silimarina, vitamina B;
• farmaci per migliorare l'apporto di sangue al fegato - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• un farmaco per stimolare il processo metabolico nel corpo del paziente - Pentoxyl;
• amminoacidi - acido glutammico, metionina;
• antibiotici - Imipenem, ampicillina;
• terapia ormonale con Rabeprazolo e Prednisolone.

La terapia farmacologica è utilizzata nella fase iniziale ed è intesa principalmente per eliminare la colestasi. Successivamente, il paziente viene preparato per un intervento chirurgico con metodi endoscopici. Ha lo scopo di ridurre la pressione nei dotti biliari e viene effettuata utilizzando la decompressione. Se necessario, viene effettuata la litotripsia (con l'aiuto di onde acustiche, il calcolo è a terra).

La prossima è l'operazione stessa. Ci sono due opzioni per la sua implementazione:

• modo aperto;
• con il metodo della laparoscopia (tutte le manipolazioni sono eseguite attraverso una piccola incisione nella cavità addominale).

L'essenza della chirurgia è di installare stent e anastomosi. Gli stent sono minicostrutture in plastica e metallo, un tipo di struttura che consente di mantenere il diametro richiesto del lume del dotto biliare. Anastomosi sono compressori ausiliari di accoppiamento che consentono la rimozione della bile.

Gli obiettivi principali dell'operazione:

1. Completa eliminazione degli ostacoli meccanici esistenti.
2. Pressione ridotta nei dotti biliari.
3. Ripristino del deflusso biliare corretto.

Una delle fasi più importanti dell'operazione è il drenaggio. Il sistema di drenaggio è installato nei dotti biliari con la possibilità di rimuovere la bile attraverso il passaggio nasale. Questo metodo di drenaggio è chiamato nasobiliare.

dieta

Un altro stadio importante della terapia terapeutica è la dieta. Le regole di base della nutrizione clinica:

1. Il cibo dovrebbe essere assunto in piccole porzioni, 4-6 volte al giorno. È importante rispettare il regime e consumare cibo quotidiano allo stesso tempo.
2. Sotto un divieto categorico - bevande alcoliche, fumo, narcotici.
3. Dalla dieta è necessario eliminare completamente cibi grassi, piccanti e salati.
4. È importante che il paziente mangi non solo alimenti autorizzati, ma anche preparati correttamente. È inaccettabile cucinare i piatti friggendo! È necessario portare i prodotti alla prontezza cuocendo in forno, in umido o in ebollizione. È possibile utilizzare un fornello lento per cucinare.

Il paziente deve evitare lo sforzo fisico attivo. Questa regola si applica in particolare ai pazienti sottoposti a intervento chirurgico.

Complicazioni e previsioni

L'ittero ostruttivo è pericoloso con gravi complicazioni:

La conseguenza più comune dell'ittero è la cirrosi epatica. Nei tessuti del corpo iniziano a formare nodi fibrosi. Inoltre, gli epatociti cessano la loro capacità, che porta alla loro morte. Quando la funzionalità epatica si riduce al minimo, viene fatta una nuova diagnosi: insufficienza epatica.

Un'altra possibile complicazione è l'insufficienza renale ed epatica. Si verifica a causa del fatto che si verifica un disturbo metabolico critico. I prodotti di decadimento non vengono adeguatamente rimossi dal corpo del paziente, motivo per cui si verifica avvelenamento tossico. Con tale intossicazione, i reni e il fegato sono principalmente colpiti. Se le tossine entrano nel cervello, viene colpito l'intero sistema nervoso centrale.

La complicazione più pericolosa è la proliferazione delle metastasi. È un tumore della testa del pancreas. L'ittero meccanico nel cancro è pericoloso perché le metastasi penetrano direttamente nel fegato. Tuttavia, è importante ricordare che una situazione simile può verificarsi non solo con un tumore della testa del pancreas.

Il fatto è che il fegato è la barriera più potente contro le tossine e i componenti dannosi. Quando le cellule tumorali entrano nel fegato (lavandoli dal tumore, cadendo prima nel liquido dei tessuti, poi nella linfa, nel sangue, nel punto finale - il fegato), si depositano nell'organo. Noduli metastatici iniziano a formare, che passano in un tumore maligno secondario. In questo caso, la morte è inevitabile.

Per quanto riguarda le previsioni, gli esperti dicono che è del tutto possibile eliminare completamente l'ittero ostruttivo, ma solo con una diagnosi precoce della malattia, una terapia farmacologica di alta qualità e una stretta aderenza alla dieta. Un'operazione deve essere eseguita anche in tempo. In questo caso, le possibilità di recupero sono notevolmente migliorate.

Tuttavia, il recupero completo non si verifica sempre. Poiché l'ittero ostruttivo non è una malattia indipendente, ma una concomitante, la malattia sottostante può direttamente complicare il processo terapeutico. La prognosi peggiore è per i malati di cancro, in particolare per la forma maligna e la presenza di metastasi. Affrontare questa patologia è completamente impossibile.

L'aspettativa di vita di un paziente con una diagnosi di ittero ostruttivo dipende dalla malattia di base. Di per sé, l'ittero meccanico non è fatale, ma può portare a gravi complicazioni. Secondo le statistiche, la durata minima è nei pazienti il ​​cui ittero ostruttivo è una conseguenza del cancro.

Recensioni specialistiche

L'ittero meccanico è una malattia molto comune che causa molte polemiche e discussioni. Considera cosa pensano gli esperti di lui:

GL Parfenov, medico: "Nella mia pratica, l'ittero ostruttivo si riscontra nel 30% dei casi di tutti i disturbi delle vie biliari. Abbastanza alto E non tutti i pazienti riescono a far fronte a questa malattia insidiosa. È necessario condurre un trattamento ben sviluppato. E dovrebbe essere complesso: assumere farmaci, stare a dieta e portare a termine l'operazione.

Inoltre, il paziente ha bisogno di rivedere le proprie abitudini nel loro complesso - smettere completamente di fumare e alcol, monitorare il livello di stress sul corpo. È importante rendersi conto che è impossibile gravare su un corpo indebolito con costi aggiuntivi per combattere fattori esterni negativi! "

Popova KV, medico: "La mortalità con ittero ostruttivo è elevata, ma nella maggior parte dei casi è causata dalla presenza di neoplasie tumorali nel corpo del paziente. Come è noto, l'oncologia è una delle poche aree della medicina in cui non è stato ancora possibile trovare un metodo terapeutico altamente efficace. Lo stato di pazienti oncologici peggiora molte volte quando compare una comorbidità come ittero ostruttivo. La terapia competente prolungherà la vita del paziente, ma non sperare in una completa guarigione.

In altri casi, quando l'ittero è causato da altre malattie croniche, il trattamento ha risultati migliori. Molti pazienti riescono a liberarsi completamente della patologia senza il rischio che si ripresenti. Ma è importante iniziare il trattamento in tempo! Il momento positivo della forma meccanica dell'ittero è che è espresso da sintomi molto luminosi. Questo facilita la diagnosi. "

L'ittero ostruttivo è un fenomeno pericoloso, causa gravi complicanze e richiede un intervento chirurgico obbligatorio. Il pieno recupero è possibile, ma un esito positivo dipende da molti fattori, principalmente sulle malattie croniche esistenti. È estremamente importante per il paziente sottoporsi a una diagnosi completa per determinare la causa dell'ittero ostruttivo. Ciò consentirà agli specialisti di scegliere una terapia terapeutica non solo per una malattia secondaria concomitante (ittero), ma anche per liberare il paziente dalla patologia sottostante.

Trattamento di ittero ostruttivo

Le cause dell'ittero nell'ittero ostruttivo sono il blocco o la stagnazione nei dotti biliari.

Di conseguenza, la corrente della bile rallenta o si ferma completamente, convertendo la bile stagnante in pietre. A loro volta, le concrezioni risultanti non consentono al prossimo lotto di bile di entrare nell'intestino, che è la causa di colestasi o ittero ostruttivo di colangite. In tali condizioni, si sviluppa un'infiammazione dei dotti biliari, della cistifellea e del fegato. C'è un enorme rilascio di bile nel sangue, che provoca l'ingiallimento della pelle e della sclera.

Oltre all'itterizia, i principali sintomi di ittero ostruttivo sono:

• Colica epatica acuta periodica;
• Lieve nausea (possibile vomito);
• La manifestazione del giallo della pelle e il bianco degli occhi dopo la colica;
• Milza e fegato ingrossati.

Opzioni per lo sviluppo di ittero ostruttivo

Secondo le statistiche mediche della chirurgia moderna, l'ittero ostruttivo può essere di due tipi: benigno e maligno. Il primo caso si osserva nella diagnosi del 55% di tutti i pazienti con ostruzione delle vie biliari.

Le cause dell'ittero benigno possono essere:

1. coledocolitiasi;
2. Stenosi cicatriziali nelle vie biliari extraepatiche;
3. pancreatite;
4. La presenza di parassiti nel fegato e nelle vie biliari;
5. Lesioni benigne nella grande papilla predunzionale.

Sfortunatamente, nel restante 45% dei casi, l'ittero ostruttivo è di natura maligna.

• Cancro della testa del pancreas;
• Cancro della cistifellea;
• Cancro della papilla duodenale;
• localizzazione di cellule tumorali e tumori da altri organi al fegato.

In entrambi i casi, viene mostrato solo il trattamento chirurgico dell'ittero ostruttivo, finalizzato all'eliminazione delle cause dell'ostruzione e della dieta del tratto biliare. Va ricordato che la chirurgia d'urgenza ha conseguenze più gravi (complicanze) per il paziente, in contrasto con l'operazione pianificata.

Pertanto, quando compaiono i sintomi spiacevoli sopra elencati, non allungare eccessivamente con un ricorso a uno specialista. Può salvare una vita!

Principio del trattamento dell'ittero ostruttivo

L'algoritmo e le tattiche d'azione nel trattamento dell'ittero ostruttivo possono essere suddivisi in cinque fasi:

1. Diagnostica differenziale finalizzata a scoprire le cause del seno e ad adottare alcune misure palliative (temporanee);
2. Preparazione preoperatoria prendendo preparati microscopici;
3. Eliminazione di sintomi di ittero ostruttivo con intervento minimamente invasivo con ittero ostruttivo.
4. Funzionamento e rimozione delle cause dell'ostruzione delle vie biliari;
5. Terapia rigenerativa e dieta rigorosa.

Consideriamo più in dettaglio il principio di azione dei medici moderni nel trattamento dell'ittero ostruttivo.

La preparazione preoperatoria nel trattamento dell'ittero ostruttivo includerà diverse fasi e sarà costruita secondo le seguenti tattiche:

• Normalizzazione del bilancio idrico ed elettrolitico nel corpo del paziente con il metodo delle iniezioni e dei contagocce per via endovenosa;
• Aumentare la coagulabilità del sangue mediante il metodo dell'iniezione micromicrobica Vikasol;
• Pulizia del corpo di sostanze tossiche con il metodo della diuresi forzata;
• Introduzione di farmaci antimicrobici per alleviare i sintomi dell'infezione;
• Terapia terapeutica finalizzata a migliorare la microcircolazione del parenchima epatico;
• Decompressione parziale o completa temporanea delle vie urinarie, come una delle misure palliative nel trattamento del carcinoma mammario. Per questo metodo endoscopico utilizzato più spesso o il metodo di galle percutanee / transepatiche. Tali tattiche che utilizzano attrezzature moderne consentono di eliminare le manifestazioni di ittero ostruttivo per alleviare temporaneamente le condizioni del paziente.
• La prossima azione nel trattamento del cancro al seno è la chirurgia. La sua tecnica, durata e complessità dipenderanno dalle cause della stasi biliare nel tratto biliare.
• Quindi, se ci sono concrezioni nei dotti, allora sono completamente rimossi, o schiacciati e costretti a continuare il loro movimento in modo naturale. È probabile che i tumori maligni vengano rimossi e si esegua una chemioterapia completa. In alcuni casi, sarà raccomandato il trapianto di fegato.

Nutrizione del paziente con cancro al seno

Vale la pena sapere che quando un paziente ha ittero ostruttivo, il paziente viene trasferito a una dieta speciale 5. Questa dieta consiste principalmente di cereali con latte o acqua, latticini a basso contenuto di grassi, verdure e frutta bollite o al forno.

Inoltre, la nutrizione del paziente con il seno deve essere frequente (almeno 4-5 volte al giorno) e in piccole porzioni.

Vale la pena ricordare che la dieta è il modo principale per mantenere il corpo del paziente durante i periodi pre e postoperatorio. Il trattamento dell'ittero ostruttivo con i rimedi popolari può complicare estremamente le condizioni del paziente.

Possibili complicanze dopo il trattamento di ittero ostruttivo

Il principale garante del recupero di un paziente con un seno è un'operazione chirurgica competente e correttamente eseguita. Tuttavia, secondo le statistiche, i piccoli chirurghi fanno errori durante una colecistectomia piuttosto semplice. Mentre interventi chirurgici più complessi sono di solito eseguiti da chirurghi più esperti e abili. Da qui la crescita delle statistiche negative in termini di trattamento dell'ittero ostruttivo e l'insorgenza di varie complicanze.

La più frequente delle complicanze è il danno iatrogeno ai dotti biliari. Questo effetto collaterale è dovuto all'esperienza insufficiente del chirurgo, alla fretta durante l'operazione, all'approccio insufficientemente fornito ai dotti biliari o alla complessità tecnica dell'operazione.

1. Pietre sinistre e non risolte nei dotti biliari;
2. Omissione e supervisione di tumori e altre strutture, nonché pancreatite indurativa;
3. Traumi alle vie o ai vasi biliari;
4. Drenaggio improprio delle vie biliari;
5. Trattamento insufficiente del dotto cistico;
6. Drenaggio non qualificato e insufficiente nell'area del peritoneo;
7. Emostasi debole

Tutte queste complicazioni possono verificarsi come risultato dell'operazione sbagliata. Tuttavia, vale la pena ricordare che un intervento chirurgico eseguito in modo errato può non essere solo una conseguenza dell'inesperienza del chirurgo.

Il ruolo decisivo è giocato da tali ragioni:

• processi infiammatori e cambiamenti nel legamento epatoduodenale,
• struttura non standard delle vie biliari in un paziente.

Esistono numerose altre complicanze dopo il trattamento dell'ittero ostruttivo, che non sono correlate alla qualità dell'operazione chirurgica.

• peritonite;
• Insufficienza epatica;
• Polmonite o pleurite;
• tromboembolismo;
• Varie suppurazioni, ecc.

Ma, nonostante un tale numero di possibili complicanze, un'operazione sul dotto biliare e una dieta rigorosa di follow-up sono le uniche opzioni per migliorare le condizioni del paziente.

Pertanto, non rimandare la visita dal medico. È meglio controllare la tua salute in tempo e fare tutto il possibile per salvarti dalla gioia della vita e della longevità! Aderire ad uno stile di vita sano e ad una dieta appropriata, e la malattia ti aggirerà! Ricorda, il trattamento dell'ittero meccanico con i rimedi popolari non è raccomandato!

Ittero meccanico

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute, Ministero della sanità della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2016

Informazioni generali

Breve descrizione

Un gruppo di malattie del sistema biliare e del pancreas accompagnato dallo sviluppo di ostruzione meccanica dei dotti biliari, manifestata dall'apparizione di una colorazione itterica della pelle e della sclera.

Rapporto tra i codici ICD-10 e ICD-9: vedi Appendice.

Data di sviluppo / revisione del protocollo: 2016.

Utenti del protocollo: medici generici, chirurghi, endoscopisti, oncologi, medici generici, gastroenterologi, anestesisti, medici d'urgenza.

Categoria di pazienti: adulti.

La scala del livello di evidenza

classificazione

L'ittero meccanico o ostruttivo è una complicazione di processi patologici che interrompono il flusso della bile a vari livelli dei dotti biliari.

Per principio eziologico, possono essere combinati in diversi gruppi principali:

malformazioni:
• atresia delle vie biliari;
• ipoplasia dei dotti biliari;
• cisti del coledoco;
• diverticoli duodenali situati vicino all'MDP.

Malattia biliare benigna:
• colelitiasi complicata da colangiolitiosi;
• pietre impattate BDS;
• stenosi dei dotti biliari;
• stenosi di MDP.

Malattie infiammatorie:
• colecistite acuta con periprocessi;
• colangite;
• pancreatite (indurente acuta o cronica);
• cisti della testa pancreatica con coledoco;
• papillite acuta.

tumori:
• cancro del fegato e del dotto biliare comune;
• cancro BDS;
• cancro alla testa del pancreas;
• metastasi e linfomi nella porta del fegato;
• papillomatosi dei dotti biliari.

Malattie parassitarie del fegato e dei dotti biliari.
• Echinococcosi o alveococcosi nell'area del cancello del fegato.
EI Halperin (2012) ha proposto una classificazione della gravità dell'ittero ostruttivo. Segni di laboratorio (bilirubina totale e proteina del siero totale), complicazioni di ittero ostruttivo (colangite, insufficienza renale acuta, segni di encefalopatia (insufficienza epatica), GCC, sepsi), che indicano la gravità e la malignità del tumore - il fattore eziologico. Le funzioni selezionate hanno assegnato punti punteggio:

Punteggio di insufficienza epatica con ittero ostruttivo (EI Halperin, 2012)

Diagnostica (ambulatorio)

DIAGNOSTICA A UN LIVELLO DI AMBULATORE

Criteri diagnostici

Reclami e cronologia:
Sintomi caratteristici nel quadro clinico dell'ittero ostruttivo: dolore, ittero, prurito, perdita di peso, perdita di appetito, febbre.
Il dolore è il sintomo più comune osservato nel 70-85% dei pazienti. Il dolore si verifica più spesso a causa della crescita o della compressione dei tronchi nervosi da parte di un tumore, meno spesso è causato da ostruzione del dotto o del dotto di Wirsung o da fenomeni peritoneali dovuti a esacerbazione della pancreatite concomitante. Nel cancro della testa, il dolore si manifesta nell'ipocondrio destro o nell'epigastrio, il cancro del corpo e della coda è caratterizzato da dolore nell'ipocondrio sinistro e nell'epigastrio, ma può anche manifestare sensazioni di combattimento nell'ipocondrio destro. Disfatta diffusa caratterizzata da dolore diffuso nell'addome superiore. In alcuni pazienti, il dolore rimane localizzato in un posto. Per altri, si irradia alla colonna vertebrale o alla regione interscapolare, meno spesso alla scapola destra. Con tumori che bloccano il dotto virsung e accompagnati da pancreatite, si verifica dolore parossistico della cintura.

Si noti che il dolore appare spesso o aumenta di sera o di notte, nella posizione del paziente sulla schiena. Dopo un alimento ricco e particolarmente grasso, così come dopo aver preso l'alcol. Il dolore è più forte nel cancro del corpo della ghiandola, specialmente durante la germinazione o la compressione del plesso solare da parte del tumore. Allo stesso tempo, diventa estremamente forte, insopportabile e può acquisire un carattere di herpes zoster. I pazienti assumono una posizione forzata, inclinano la colonna vertebrale in avanti. Appoggiati allo schienale di una sedia o chinati su un cuscino premuto sullo stomaco. Questa posizione sotto forma di "gancio" è abbastanza tipica per i pazienti con carcinoma pancreatico avanzato.

L'ittero è causato dalla crescita di un dotto biliare da parte di un tumore e dal ristagno della bile nel sistema biliare. Occasionalmente si verifica nel cancro del corpo e della coda, in questi casi causati dalla compressione del dotto biliare comune da metastasi ai linfonodi. Il primo sintomo di ittero è raro, più spesso è preceduto da dolore o perdita di peso corporeo. L'ittero è meccanico Si sviluppa gradualmente. La sua intensità è in costante aumento. L'ittero è accompagnato da un cambiamento nel colore delle urine e delle feci. Le masse fecali diventano incolori. L'urina diventa di colore marrone, simile a una birra a colori. A volte si verificano cambiamenti nelle urine e nelle feci prima della comparsa di ittero.
Il prurito è causato dall'irritazione dei recettori cutanei con acidi biliari. Quando l'ittero è causato dal cancro del pancreas, il prurito si verifica nella maggior parte dei casi. Di solito si verifica dopo la comparsa di ittero, più spesso con un elevato contenuto di bilirubina nel sangue, ma a volte i pazienti avvertono prurito della pelle anche prima del periodo ittero. Il prurito della pelle peggiora significativamente la salute dei pazienti, non dà loro pace, causa insonnia e maggiore irritabilità, porta spesso a numerosi graffi, le cui tracce sono visibili sulla pelle.

La perdita di peso è uno dei sintomi più importanti. È causata da intossicazione a causa di un tumore in via di sviluppo e compromissione della digestione intestinale a seguito del blocco dei dotti biliari e pancreatici. La perdita di peso è osservata nella maggior parte dei pazienti, a volte il primo sintomo della malattia, prima della comparsa di dolore e ittero.
L'appetito ridotto si verifica in più della metà dei pazienti. Spesso c'è un'avversione al cibo grasso o carne. La perdita di peso e il calo dell'appetito si combinano con l'aumentare della debolezza, dell'affaticamento ea volte nausea e vomito. A volte c'è una sensazione di pesantezza dopo aver mangiato, il bruciore di stomaco, la funzione intestinale è spesso disturbata, il meteorismo, la stitichezza e, occasionalmente, la diarrea. La sedia è abbondante, di colore grigio-argilla con un odore fetido sgradevole, contiene una grande quantità di grasso.

Esame fisico;
-esame generale - la pelle (mucose, sclera) acquisisce un colore giallo-verde (verdinicterus), e con tumori occlusivi, una caratteristica tinta terrosa. Nel caso di ittero ostruttivo a lungo termine, la pelle diventa bronzo. Con le pietre della valvola (che si muovono liberamente), ha un carattere remittente.
-un tumore della testa pancreatica o della papilla maggiore duodenale rivela il sintomo di Courvosier Terrier (una vescica biliare ingrandita e indolore viene palpata nell'ipocondrio destro).
-pelle pruriginosa pronunciata.
- dolore alla palpazione e tensione muscolare nell'ipocondrio destro, nell'epigastrio. I sintomi positivi di Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (sintomo del frenico).

Il compito principale dei metodi di laboratorio e strumentali per l'esame di un paziente a livello ambulatoriale durante il trattamento iniziale di un paziente con "sindrome da ittero" è l'esclusione o la conferma della presenza di un blocco meccanico delle vie biliari. Se le condizioni del paziente consentono di effettuare una quantità minima di esami con urgenza, eseguire i metodi di ricerca indicati di seguito.

Test di laboratorio del paziente:
- analisi delle urine - colore scuro (colore della birra), urobilina assente, molti pigmenti biliari;
- analisi del sangue biochimica - aumento del livello di bilirubina dovuto alla frazione diretta, aumento della fosfatasi alcalina, GGTP, colesterolo; con ittero prolungato, aumento delle transaminasi e disproteinemia;

Studi strumentali;
Ecografia transaddominale classica.
A livello ambulatoriale, l'ecografia svolge il ruolo di un metodo di screening (fattore di screening) nella diagnosi differenziale dell'ittero epatico e subepatico e deve essere effettuata con il primo dei metodi di ricerca strumentale (UD - IIb. CP - B.) [1)].

I vantaggi più importanti del metodo:
· Natura dello screening, non invasivo, senza complicazioni;
· La capacità di usare con qualsiasi grado di gravità del paziente e durante la gravidanza;
· Valutazione simultanea della condizione dei dotti biliari e di altre strutture anatomiche (fegato, pancreas, spazio retroperitoneale);
· La possibilità di guida ecografica durante i metodi di puntura di decompressione e biopsia;
· Una scelta oggettiva del metodo di decompressione delle vie biliari.
La natura ostruttiva di criteri ultrasonici di ittero è:
· Un aumento del diametro del dotto biliare comune superiore a 8 mm e dei dotti intraepatici superiori a 4 mm;
· Ispessimento della parete di coledoch e sospensione nel suo lume (colangite);
· Aumento e deformazione della cistifellea, contenuto eterogeneo, piccole pietre, visualizzazione della pietra nel condotto;
· Visualizzazione della patologia della testa del pancreas;
· La visualizzazione della patologia MDP è difficile.
L'ecografia tradizionale consente di identificare la causa dell'ittero ostruttivo in non più del 75% dei casi.

L'elenco di ulteriori misure diagnostiche (livello ambulatoriale):
· Fibrogastroscopia con biopsia tumorale e esame morfologico del materiale bioptico;
· RM con risonanza colangiopancreatografia (MRCP) (se indicato);
· Tomografia computerizzata multistrato (MSCT) degli organi addominali con contrasto del bolo (secondo le indicazioni).

Algoritmo diagnostico ambulatoriale:

Diagnostica (ospedale)

DIAGNOSTICA AL LIVELLO STAZIONARIO

Criteri diagnostici a livello stazionario:
lamentele:
· Dolore nell'ipocondrio destro o nella regione epigastrica;
· Giallo della sclera e della pelle;
· Prurito;
· Aumento della temperatura corporea in presenza di processi infiammatori;
· Debolezza generale;
· Urina scura;
· Leggero;
· Sapore metallico in bocca.

storia:
· La presenza di colelitiasi nella storia delle operazioni sulle zone epatopancreatoduodenali;
· Errore nella dieta (alcol, grassi, cibi fritti, droghe).

Esame fisico;
· Ikterichnost sclera e pelle;
· Tracce di graffi sul corpo;
· Dolore e pesantezza nell'ipocondrio destro;
· Febbre in presenza di processi infiammatori;
· Urina scura;
· Feci candeggiate;
· Epatosplenomegalia.

Test di laboratorio: secondo le indicazioni.
Legenda:
· Emocromo completo - aumento della VES, leucocitosi, con possibile anemia da intossicazione (UD - III. CP - B) [27];
· Analisi delle urine: determinata bilirubina, urobilinogeno è ridotto o assente (UD - IIb. CP - B) [27];
· Determinazione della glicemia, microreazione - nel decidere la questione del trattamento chirurgico è obbligatorio (deve essere entro il range normale) (UD - III. CP - B) [27];
· Determinazione del gruppo sanguigno e affiliazione di rhesus - secondo l'ordine del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa del 6 novembre 2009 n. 666 "Al momento dell'ammissione all'ospedale, il gruppo sanguigno nel sistema ABO e l'affiliazione rhesus sono determinati e confermati da tutti i potenziali destinatari";
· Determinazione della bilirubina e delle frazioni - aumento della concentrazione di bilirubina diretta e indiretta (UD - IIb. CP - B) [1];
· Determinazione dell'AST - un moderato aumento dell'attività (UD - IIb. CP - B) [1];
· Determinazione dell'ALT - moderato aumento dell'attività (UD - IIb. CP - B) [1];
· La determinazione della creatinina è normale, con lo sviluppo di insufficienza renale, un aumento dell'attività (UD-III, CP-B) [27];
· La determinazione dell'urea è normale, con lo sviluppo di insufficienza renale, un aumento dell'attività;
· Determinazione della fosfatasi alcalina - aumento dell'attività;
· Determinazione delle proteine ​​totali (frazione proteica secondo le indicazioni) - ipoproteinemia;
· Determinazione della gamma-glutamiltransferasi - aumento dell'attività;
· Coagulogramma (indice di protrombina, tempo di coagulazione, tempo di sanguinamento, fibrinogeno, APTT, INR) - la concentrazione di protrobina nel sangue è ridotta, ipocoagulazione con la sindrome DIC;
· Esame istologico del farmaco operativo;

Supplementare (secondo le indicazioni):
· Determinazione della proteina C-reattiva - un marcato aumento dell'attività nella pancreatite acuta;
· Lipasi nel sangue: un marcato aumento dell'attività nella pancreatite acuta;
· KHS: le violazioni del KSHS dipendono dal grado di insufficienza epatica;
· Elettroliti del sangue: i cambiamenti nei parametri dipendono dal grado di insufficienza epatica e di organi multipli;
· Marcatori di epatite: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - positivi per epatite;
· Oncomarker: AFP: aumento del carcinoma epatico primario, metastasi di tumori al fegato; Ca 19-9 - marcatore tumorale elevato nel carcinoma pancreatico, nel colon e nel retto, nel fegato, nello stomaco, nella cistifellea, nei dotti biliari;
· Sangue per l'HIV;
· Fluidi biologici Bakposev;
· Sensibilità agli antibiotici.

Studi strumentali:
· ECG - in presenza di patologia del cuore, vengono rilevati cambiamenti caratteristici;
· EFGDS - in assenza di ragioni significative che spiegano l'ittero o quando i dotti biliari sono dilatati, l'ecografia è seguita dalla fibroesofagogastroduodenoscopia. Con esso, la patologia del tratto gastrointestinale superiore è determinata: vene varicose dell'esofago, tumore gastrico, patologia della papilla duodenale grande (BDS), deformità dello stomaco, duodeno a causa della compressione dall'esterno. Allo stesso tempo, è possibile condurre una biopsia della zona sospetta. Inoltre, viene valutata la fattibilità tecnica di ERCP.

Algoritmo diagnostico per ittero ostruttivo:

Elenco delle principali misure diagnostiche:
· Ultrasuoni addominali: una diagnosi di uno studio per la malattia del calcoli biliari ha dimostrato che l'ecografia era estremamente informativa per la rilevazione di calcoli biliari nella cistifellea (alta sensibilità), ma non molto informativa per la rilevazione della coledocolitiasi (bassa specificità) [1] 2)].
I test funzionali del fegato e degli ultrasuoni della zona epatoduodenale dovrebbero essere raccomandati come prime linee di diagnosi per i pazienti con sospetta pietra nella OZhP (UD - III. CP - B). [2]). Questi test diagnostici non sono solo informativi, ma anche relativamente economici, ampiamente disponibili e sicuri per il paziente.

· Risonanza magnetica - come seconda linea diagnostica per coledocolitiasi, tomografia a risonanza magnetica delle vie biliari (MRTPD) senza contrasto. MRTZHP meno informativo rispetto all'ecografia endoscopica (EndoUZI) e ERCP, tuttavia, questo metodo è considerato meno pericoloso, può essere eseguito su base ambulatoriale e non richiede la sedazione del paziente. La sensibilità e specificità di MRTZh per la diagnosi di colesterolo congestizio oltre il 90% rispetto a ERCP, tuttavia, per calcoli di 5 mm, la sensibilità è scesa al 71% [1) 1]].

· EndoUS e MRI sono un metodo efficace per confermare la presenza del calcolo in PCA. (UD - III. CP - B). [1) 1)].

· TAC - In assenza di risonanza magnetica, l'apparecchiatura viene utilizzata come alternativa alla TC della cavità addominale, tuttavia la sensibilità e la specificità di questo metodo sono inferiori alla RM. L'informatività della TC senza contrasto con le pietre OZhP è dell'84% [1) 3)] e con la colangiografia TC - 100% [1) 4)].
·
Ultrasonografia endoscopica attualmente sviluppata, uno dei metodi endoscopici più informativi nello studio della zona pancreatico biliare. Questo studio è il metodo più accurato per visualizzare i dotti biliari distali e la testa del pancreas. A causa dell'elevato costo delle apparecchiature ad ultrasuoni endoscopiche nella Repubblica del Kazakistan, non tutte le cliniche sono dotate di questa attrezzatura. Tuttavia, dove c'è, è necessario utilizzare per la diagnosi di patologia epatoduodenale (GDZ). Soprattutto con sospetta coledocolitiasi, con dilatazione del coledoco normale o moderata, EndoUS rispetto alla risonanza magnetica è considerato un metodo diagnostico più informativo. La sensibilità e la specificità di EndoUSI sono, rispettivamente, 84-100% e 96-100%, compresi quelli con pietre OZHP di diametro inferiore a 1 cm [1) 5), 1) 6)]. Nella clinica, dove c'è questa attrezzatura e specialisti addestrati, è necessario usarlo come terza linea di diagnostica delle pietre.
In caso di sospetto di calcoli OZHP, la valutazione iniziale dovrebbe basarsi sui risultati di un test funzionale del fegato e di EndoUSI (UD - III. CP - B) [1) 1)].
Endo-ultrasuoni e MRTZHP considerati metodi altamente informativi per la diagnosi di biliare comune calcoli del dotto, la domanda di priorità sia del metodo dipende dalla sua disponibilità e la disponibilità di esperti formati (LE - IIb CP -. B.) [1) 1)]

· Colangiopancreatografia retrograda endoscopica:
L'ERCP diagnostico consente di determinare il livello di otturazione, ma non consente di giudicare la natura e l'estensione del processo patologico sugli organi e sui tessuti circostanti, che è particolarmente importante nei pazienti con sospetto obturazione tumorale.
L'ERCP diagnostico per presunta coledocolitiasi non è raccomandato come test diagnostico (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
L'uso di ERPHG diagnostico è limitato dopo un precedente intervento chirurgico allo stomaco, quando il BDS non è disponibile per le manipolazioni endoscopiche, la sua ubicazione nella cavità di grandi diverticoli, ostacolo tecnicamente insormontabile nella sezione di uscita del dotto biliare comune (stenosi, calcolo, tumore). In generale, non è possibile ottenere informazioni sulla condizione dei dotti biliari con ERCP nel 10-15% dei pazienti con coledocolitiasi, che richiede l'uso di altri metodi diagnostici.

· CHCG:
Un metodo più sicuro per perforare i dotti biliari sotto il controllo degli ultrasuoni, specialmente nelle condizioni della ricostruzione tridimensionale in tempo reale (ecografia 4D).
CHCHHG avviene per la diagnosi differenziale di colestasi con dotti biliari e migliorate inefficienza ERCP (solitamente nel blocco choledoch "basso"), colestasi extraepatica quando anastomosi biliodigestiva.

Colecistografia transepatica percutanea sotto controllo ecografico / TC viene eseguita per tumori della testa pancreatica, blocco terminale del dotto biliare comune con l'inefficacia di ERCP.

Elenco di ulteriori misure diagnostiche:
· Esaminare la radiografia degli organi addominali (secondo le indicazioni)
· Rivedi la radiografia del torace (se indicato)
· Laparoscopia diagnostica (se indicata)
· TAC del torace con contrasto (in presenza di metastasi nei polmoni);
· Ecocardiografia (se indicata);
· UDSG (per lesioni vascolari).

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale e giustificazione di ulteriori ricerche *:

· Epatite virale e infettiva acuta. La sindrome ittero è parte del quadro clinico brucellosi, polmonite lobare, leptospirosi, amebiasi, febbre ricorrente, herpes, mononucleosi infettiva, opistorhoze (cat colpo di fortuna), la malaria, la sepsi, la tubercolosi, la sifilide, actinomicosi. La causa dell'ittero è la necrosi e l'autolisi degli epatociti La necrosi epatica massiva in tutte queste malattie è accompagnata dal rilascio di quantità significative di enzimi epatospecifici nel sangue;
· Epatite tossica e medicinale (etere, cloroformio, arsenico, oro, fosforo, solfonammidi, toluene, benzene, veleno di serpente, veleno di funghi, assunzione di levomicetina, aminazina, diuretici tiazidici, acido para-aminosalicilico, farmaci citotossici, androgeni, steroidi anabolizzanti
· Epatite cronica, cirrosi, emocromatosi;
· Colestasi intraepatica: la bile non entra nel duodeno, nonostante l'assenza di un'ostruzione meccanica. La forma colestatica più comune di epatite virale. L'ittero è espressa nettamente, urine scure (bilirubina diretta), non urobilinogeno nelle urine, feci non stercobilina, prurito, aumento della fosfatasi alcalina, colesterolo transferasi aumentati. La causa è la compressione dei capillari biliari con infiltrati periportali, ispessimento della bile nei condotti. Molte malattie possono essere complicate dall'epatite colestatica: sarcoidosi, esacerbazione di xr. epatite, farmaci. L'ultimo trimestre di gravidanza, alcolismo;
· Cirrosi biliare primitiva: una malattia autoimmune, decorso progressivo. Aumento delle immunoglobuline nel sangue, prurito della pelle, donne malate, la diagnosi è fatta solo istologicamente;
· Sindrome di Dubin-Johnson. L'ittero costituzionale, inizia durante la pubertà, aumenta la bilirubina diretta, i test funzionali del fegato non vengono modificati. La diagnosi è confermata dalla pigmentazione istologica del fegato del fegato e dalla presenza di un pigmento scuro negli epatociti. La funzione escretoria del fegato è compromessa: il flusso della bile nel tratto biliare viene disturbato
· Sindrome di Rotor - famiglia ittero costituzionale abbassato capacità di catturare epatociti bilirubina, hanno un pigmento verde-marrone negli epatociti di studio biopsia istologica;
· Cancro del fegato primario.

trattamento

Farmaci (principi attivi) usati nel trattamento di

Trattamento (ambulatorio)

TRATTAMENTO A LIVELLO AMBULATORIO

Tattica di trattamento nel periodo postin vigore (livello ambulatoriale):
L'esame del paziente sottoposto a intervento chirurgico sulle vie biliari viene effettuato dal chirurgo del policlinico per 1-3 giorni dopo la dimissione dall'ospedale, e poi settimanalmente per 1 mese dopo l'operazione. Ulteriore follow-up viene eseguito come indicato "nella scheda di osservazione del singolo paziente". In caso di deviazione dei parametri di laboratorio ottenuti nel reparto dai valori normali, è consigliabile ripeterli e, se necessario, condurre ulteriori studi strumentali sulla zona epatoduodenale.

Trattamento non farmacologico:
· Tabella dietetica n. 5A, n. 5B, n. 5, alimentazione frazionata con intervalli uguali tra i pasti (UD-III. CP-B) [27];

Trattamento farmacologico
Elenco di farmaci essenziali: da indicazioni.
· Terapia enzimatica - Pancreatina (UD - III. CP - B) [27].
· Terapia antibatterica con antibiogramma (UD - III. CP - B) [1)];
· Antispasmodici - Drotaverinum, papaverina (UD - IV. CP - C) [27].
· Terapia sintomatica;

Elenco di farmaci aggiuntivi:
· Acido azelaico - per via orale, 1 compressa (compressa con rivestimento enterico-solubile) 3 volte al giorno durante o immediatamente dopo un pasto. 4) Pancreatina dentro, durante o dopo un pasto. La dose media per gli adulti - 150 mila unità / giorno; con completa insufficienza della funzione escretoria del pancreas - 400 mila U / giorno (UD - IV. CP - B) [27].

Tabella di confronto tra farmaci:

Indicazioni per la consulenza di esperti: da indicazioni.
· Consultazione del gastroenterologo - per determinare il trattamento e il programma diagnostico;
· Consultazione di altri specialisti ristretti - secondo le indicazioni.

Misure preventive:
· Diagnosi precoce in pazienti con colelitiasi, in particolare per piccole pietre nella cistifellea e riabilitazione pianificata (operazione) (UD - Ib. CP - A) [1].
· In presenza di calcoli di cistifellea asintomatici "D", il resoconto di un chirurgo, un esame preventivo una volta all'anno (UD - Ib CP - A) [1];

Monitoraggio delle condizioni del paziente nel periodo postoperatorio (livello ambulatoriale):
Scheda di monitoraggio paziente individuale

Il termine di invalidità temporanea del paziente dopo l'intervento sul tratto biliare sulla MF in base alla MoH Ordine del 28 dicembre 2015 № 1033 "In occasione dell'approvazione della lista delle malattie per le quali il set di incapacità temporanea per più di due mesi."

Indicatori dell'efficacia del trattamento nel periodo postoperatorio (livello ambulatoriale):
· Indicatori UAC entro i limiti normali;
· Test di funzionalità epatica normale;
· Risultati degli ultrasuoni della zona epatoduodenale entro i limiti normali.

Trattamento (ambulanza)

DIAGNOSTICA E TRATTAMENTO IN FASE DI ASSISTENZA DI EMERGENZA

Misure diagnostiche:
· La raccolta di denunce, anamnesi di malattia e vita;
· Esame fisico (esame, palpazione, percussione, auscultazione, determinazione dei parametri emodinamici - frequenza cardiaca, pressione arteriosa).
· ECG secondo le indicazioni.

Trattamento farmacologico:
· Antispasmodici - derivati ​​di isochinolina (drotaverina) (UD - III. CP - B).
· Antidolorifici - tramadolo, baralgin, ketorolac (UD - III. CP - B).

Trattamento (ospedale)

TRATTAMENTO AL LIVELLO STAZIONARIO

Tattiche di trattamento

Trattamento non farmacologico:

· Modalità - letto il primo giorno;
· 1 ° giorno dopo l'intervento chirurgico - tabella 0;
· Nel periodo post-operatorio - l'alimentazione enterale della sonda precoce;
· Attivazione precoce dei pazienti (il giorno dopo l'operazione;
· Un complesso di terapia fisica e esercizi di respirazione possibili prima dopo l'intervento;

Trattamento farmacologico:
Elenco di farmaci essenziali;
Complesso di base di terapia intensiva:
· Sollievo dal dolore con analgesici non narcotici;
· Somministrazione intramuscolare o endovenosa di antispastici (Drotaverina e altri), antispastici (Metamizol sodico e analoghi) e anticolinergici;
· Terapia per infusione finalizzata a bloccare i disturbi elettrolitici dell'acqua in un volume di 40 ml per 1 kg di peso corporeo del paziente;
· Correzione della coagulopatia - etamzilat, menadione;
· Diuresi forzata, sessione con il raggiungimento di un tasso di diuresi non inferiore a 2 ml / kg di peso corporeo del paziente / h durante le prime 24-48 ore della sessione;
· Terapia antibatterica in presenza di colangite;
· I bloccanti della secrezione gastrica (quamiglia, omeprazolo, parietale).

Elenco di farmaci aggiuntivi:
· FFP secondo le indicazioni;
· Componenti del sangue (se indicato).

Tabella di confronto tra farmaci:

Intervento chirurgico, con indicazione delle indicazioni per l'intervento chirurgico, secondo l'appendice 1 di questo KP.

TRATTAMENTO DEL GINOCCHIO MECCANICO
Il trattamento chirurgico del cancro al seno dipende dalla gravità dell'ittero ostruttivo e dalla presenza di comorbidità [7]].

Gli obiettivi principali del trattamento dell'ittero ostruttivo:
- Eliminazione di colestasi;
- Prevenzione e trattamento dell'insufficienza renale ed epatica.
Data l'elevata mortalità al culmine dell'ittero, è consigliabile eseguire un trattamento chirurgico in due fasi (Figura 3).

Tattica chirurgica per coledocolitiasi, a seconda del grado di insufficienza epatica.

La prima fase: metodi minimamente invasivi volti ad eliminare la colestasi, in combinazione con una terapia conservativa complessa. Se non vi è alcun effetto e la crescita di ittero, gli interventi di decompressione urgenti devono essere eseguiti entro 2-3 giorni dal momento del ricovero in ospedale.

Il secondo stadio: quando l'ittero si risolve in circostanze più favorevoli, vengono eseguite operazioni chirurgiche radicali, se gli interventi minimamente invasivi non sono il metodo finale di trattamento.

Schemi ottimali (opzioni per le tattiche chirurgiche) per il trattamento dell'ittero ostruttivo in varie malattie [27].

È noto che in pazienti di età superiore a 70-80 anni, il tasso di mortalità per chirurgia aperta e revisione di OZhP è di circa il 4-10% e può raggiungere il 20% [1) 21) -1 (23)]. Pertanto, come per qualsiasi intervento chirurgico, la valutazione del rischio operativo deve essere valutata. Dove questo rischio è alto, la terapia endoscopica dovrebbe essere considerata un'alternativa.
Data l'elevata mortalità durante le operazioni ad altezza dell'ittero, in presenza di grave patologia concomitante, nei pazienti con gravità lieve, moderata e particolarmente grave del cancro al seno, è consigliabile iniziare con EPST, estrazione del calcolo, come prima fase dell'operazione. Se ci sono controindicazioni alla chirurgia radicale (secondo stadio), il metodo endoscopico del drenaggio del tratto biliare in questi pazienti può essere utilizzato come metodo alternativo di trattamento del seno (2), 17) -20)].

Papillosphincterotomy endoscopica (EPST) e litoestrazione
ERCP con EPST per molti anni rimane il principale metodo di trattamento endoscopico della coledocolitiasi. Questo metodo consente nell'85-90% dei casi di rimuovere le pietre dal dotto biliare comune e ripristinare il flusso biliare.
L'EPST è il metodo di elezione per eliminare l'ittero ostruttivo causato dalla coledocolitiasi, restringimento del BDS (papillite stenotica), in particolare con colangite purulenta. Questa procedura è possibile anche in pazienti di età più avanzata con gravi malattie concomitanti.
Le indicazioni per l'implementazione del metodo e la previsione della sua efficacia si basano su un'accurata comprensione della natura dell'ostacolo al flusso biliare (la dimensione delle pietre, la loro posizione, il numero, la condizione della bocca del dotto biliare comune). Se le dimensioni delle pietre non superano il diametro del dotto epatico comune, possono essere rimosse con l'aiuto di questa manipolazione endoscopica e quindi ripristinare il passaggio della bile nel duodeno.

Litotrissia locale con litostruttura
Nel caso della presenza di grandi pietre nel choledochus (più di 10 mm), prima di rimuoverle, è necessario frammentarle. L'efficienza della litotrissia meccanica (distruzione di calcoli nel dotto biliare) raggiunge l'80-90%. I cesti duri sono preferibili nei casi in cui il diametro della pietra è paragonabile al diametro della parte terminale del dotto biliare comune. Cateteri a palloncino e cesti morbidi dovrebbero essere usati con pietre piccole, in particolare con pietre galleggianti. La litoestrazione è indicata per i pazienti con una storia di malattia, quando non sono desiderati studi ripetuti di controllo, con il pericolo di tagliare sassi nella parte terminale del dotto biliare comune con la loro scarica spontanea, con una combinazione di coledocolitiasi e colangite, con più piccole pietre.

Endoprotesi dei dotti biliari (bougienage e stenting)
La necessità di endoprotesiche temporanee di epaticocholedochus è causata dalla presenza di grave ittero e colangite in pazienti in condizioni in cui la riabilitazione dell'epatocolonococco era incompleta e il flusso biliare non è stato completamente ripristinato.
Se è impossibile rimuovere il calcolo dalla OZH endoscopicamente, è necessario utilizzare uno stent biliare come misura temporanea [2)].

Drenaggio nasobiliare
Nei pazienti ad alto rischio di colestasi, dopo la rimozione dei calcoli o quando è impossibile rimuoverli endoscopicamente, il drenaggio nasobiliare viene eseguito per la decompressione e il sanamento dei dotti biliari [2)].
Il drenaggio nasobiliare in questi casi, oltre alla choleotomia, consente anche il flussaggio dei dotti biliari con soluzioni antibiotiche, che contribuisce alla rapida eliminazione della colangite e consente di effettuare studi di contrasto a raggi X per controllare lo scarico di frammenti di pietre distrutte e piccole pietre.
L'estrazione di EPST e del calcolo endoscopico è raccomandata come principale forma di trattamento per un paziente con coledocolitiasi dopo colecistectomia. (UD - IV, CP - C) [1)].

Tuttavia, quando si usa l'EPST con corrente ad alta frequenza, c'è il pericolo di sviluppare gravi complicanze post-manipolazione, la cui frequenza, secondo un numero di autori, è fino al 10,5% dei casi, mortalità - fino al 2,3% [1,1 24)]. L'uso di corrente ad alta frequenza in modalità monopolare con EPST in 0.8-6.5% dei casi porta a sanguinamento e nel 9% dei casi a pancreatite acuta [1) 25]]. Ciò è dovuto al fatto che con questo metodo, la corrente passa non solo nella zona di cut-coagulation, ma tutt'intorno, danneggiando i tessuti circostanti è inversamente proporzionale alla loro resistenza elettrica [1) 26]]. Per ridurre le complicanze dopo l'EPST, la maggior parte degli autori applica una corrente mista con una predominanza di taglio (coagulazione da 30 W e corrente di taglio da 30 W in un rapporto di 1 /₃ a 2 /₃).

La pancreatite biliare moderata dopo interventi endoscopici non richiede alcuna terapia, solo il trattamento della pancreatite acuta richiede un trattamento. (Livello di evidenza Ib. CP - A) [1) 1)].
Dopo la regressione dei segni di pancreatite acuta, la colecistectomia può essere eseguita in 2-6 settimane. In questo caso, non è necessario condurre un ERCP ripetuto, insieme ad esso, è necessario avere un CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
I pazienti con colangite acuta, per i quali la terapia antibiotica non è efficace, o che presentano segni di shock settico richiedono una decompressione urgente delle vie biliari - EPST, completata da stenting o rimozione di calcoli. Il drenaggio percutaneo può essere considerato un'alternativa all'ERCP, ma la chirurgia aperta deve essere astenuta (UD - Ib. CP - A) [2)].
Se è impossibile rimuovere grandi pietre attraverso il BDS o la stenosi TOX estesa, l'intervento chirurgico aperto rimane l'unico metodo di trattamento (UD-III, CP-B) [1)].
Drenaggio percutaneo, rimozione delle pietre del tratto biliare è stata proposta come alternativa o aggiunta ai metodi esistenti. Se è inefficace o impossibile eseguire un accesso endoscopico o chirurgico alle vie biliari, si raccomanda l'accesso percutaneo (UD - III. CP - B). [1) 1)].
I pazienti con un blocco TOX, l'inefficienza (impossibilità) dell'accesso endoscopico, l'accesso trasfusionale per la decompressione delle vie biliari sotto controllo ecografico (CT) è il metodo migliore per i pazienti gravi, che consentirà una preparazione più approfondita per la chirurgia radicale [1] 1) 1) 2)].

Chirurgia radicale per ripristinare la pervietà delle vie biliari
Minilaparotomy, colecistectomia, choledocholithotomy, fibrocholangioscopy / IOC (revisione tradizionale del choledochus) con drenaggio esterno di IDW.
Una sezione trasversale (longitudinale) nell'ipocondrio destro fino a 6-7 cm, transrettalmente senza attraversare i muscoli, apre la cavità addominale. Colecistectomia tecnica, coledocotomia, revisione strumentale delle vie biliari viene effettuata tradizionalmente. Tuttavia, la revisione e la rimozione di calcoli dall'OZhP è auspicabile utilizzando un fibrocholangioscopio, che riduce significativamente la probabilità di lesione di coledoch e di stenosi post-traumatica [1,2]. L'operazione è completata dal drenaggio di OZhP uno dei metodi di drenaggio esterno. Nel caso di una "difficoltà tecnica", questa sezione può essere espansa a una dimensione ottimale.
Con una lieve gravità del seno e l'assenza di gravi comorbidità, il trattamento chirurgico dei pazienti con pietre OZH verificate può essere eseguito in un unico passaggio [2), 10)]. Gli ultimi anni in Kazakistan, l'accesso minilaparotomico (MLT) è stato sviluppato e utilizzato con successo per ittero ostruttivo [8), 9)] (Schema 3).
Come metodo alternativo, l'accesso a minilaparotomia può essere utilizzato come secondo stadio dell'operazione, dopo aver eseguito con successo l'estrazione del tartaro mediante metodi endoscopici con una controindicazione per la colecistectomia laparoscopica. Inoltre, l'accesso minilaparotomico nei pazienti con coledocolitiasi può essere utilizzato insieme alla laparotomia tradizionale con l'inefficacia della tecnologia di decompressione delle vie biliari minimamente invasive.

Coledocotomia laparoscopica, fibrocholangioscopia, drenaggio esterno del coledoco.
La colecistectomia laparoscopica, come secondo stadio dell'operazione dopo la riabilitazione endoscopica del coledoco, rimane il principale intervento chirurgico.
Secondo vari autori, la coledocotomia laparoscopica e la rimozione fibrocholangioscopica delle pietre di coledoch sono state ampiamente utilizzate nella pratica clinica [11), 12)]. Dopo la rimozione delle concrezioni dall'OZhP, il coledoch viene drenato attraverso l'accesso di coledochotomia o attraverso il dotto cistico con ferite di sutura del coledoch con materiale di sutura assorbibile (vicryl / PSD) [1,2]. Dopo la rimozione di tutte le pietre sotto il controllo di un fibrocholangioscopio, il buon passaggio dello sfintere di Oddi, l'operazione può essere completata con una sutura "cieca" del dotto biliare comune [13].
Coledocotomia laparoscopica con revisione e rimozione dei calcoli: OZhP consente di eseguire la colecistectomia in un'unica procedura. Questo può portare ad una riduzione della durata del trattamento del paziente rispetto all'approccio in due fasi: ERCP e colecistectomia laparoscopica (11), 12) complicazione come la pancreatite è rara [13]]. Data la complessità tecnica della chirurgia laparoscopica sulle vie biliari, questo intervento dovrebbe essere considerato un'alternativa alla chirurgia a cielo aperto.
I pazienti con coledocolitiasi hanno indicato la colecistectomia laparoscopica con fibroangioscopia intraoperatoria o la rimozione endoscopica pre-postoperatoria delle pietre. Questi due metodi di trattamento sono considerati equivalenti e la formazione dei chirurghi nelle tecniche laparoscopiche dovrebbe essere incoraggiata. (UD - Ib. CP - B.) [1), 14) -16)].

L'accesso laparotomico rimane ancora l'accesso principale quando non è possibile rimuovere le pietre con metodi endoscopici. Questo accesso è particolarmente rilevante quando sorgono difficoltà tecniche da MLT e durante operazioni laparoscopiche.

Sovrapposizione di anastomosi biliodigestive.
Solitamente utilizzato per lesioni tumorali della zona pancreatoduodenale o per estensione del restringimento cicatriziale dei dotti.
Con alte stenosi cicatriziali dei dotti biliari eseguire complesse operazioni ricostruttive volte a ripristinare il deflusso della bile. Tra questi, le fistole biliodigestive ai diversi livelli dei dotti biliari con il cappio dell'intestino tenue, che è stato disattivato secondo Roux (choledochojejunostomy), sono le più comuni.
L'anastomosi choledocoduodenale (CDA) si forma in caso di megaholedoch (più di 2 cm) e coledocolitiasi multipla.
Il doppio drenaggio interno del coledoco viene utilizzato per le stesse indicazioni del CDA e del calcolo TOX inserito.

Altri trattamenti;
· Scambio al plasma;
· Emodiafiltrazione;
· Hemosorption;
· Fisioterapia.

Indicazioni per la consulenza di esperti:
· Consultazione di un oncologo per chiarire la tattica (schema) di trattare i pazienti con un tumore;
· Consultazione dell'anestesista in preparazione per l'operazione;
· Consultazione di rianimatore, terapista e altri specialisti ristretti - secondo le indicazioni.

Indicazioni per il trasferimento al reparto di terapia intensiva e terapia intensiva:
· MZH grave in combinazione con gravi comorbidità;
· Colangite;
· Insufficienza multiorgano;
· Violazione di funzioni vitali;

Indicatori di efficacia del trattamento;
· Eliminazione (regressione) dei sintomi di ittero ostruttivo;
· Guarigione della ferita chirurgica per intenzione primaria, nessun segno di infiammazione postoperatoria della ferita nel primo periodo postoperatorio;
· Con suppurazione di una ferita postin vigore - una ferita di granulazione con dinamica positiva.
· Dinamica positiva, diminuzione dei test di funzionalità UAC e epatica o assenza di ittero, febbre, dolore e altri sintomi che indicano un periodo postoperatorio complicato.

Ulteriore gestione - con una tecnologia minimamente invasiva efficace (metodo endoscopico o approcci transepatici) e il normale periodo postoperatorio, dimissione dall'ospedale con raccomandazioni per ulteriori trattamenti nel luogo di residenza sotto la supervisione di un chirurgo, gastroenterologo e altri specialisti (se ci sono malattie associate). La colecistectomia pianificata viene eseguita 4-6 settimane dopo l'estrazione endoscopica del calcolo dal coledoco [1,2]. Dopo successo decompressione delle vie biliari, un paziente con una neoplasia maligna lo invia all'oncologo.

ricovero

INDICAZIONI PER L'OSPITALIZZAZIONE CON INDICAZIONE DEL TIPO DI OSPITALIZZAZIONE

Indicazioni per l'ospedalizzazione programmata: no

Indicazioni per l'ospedalizzazione di emergenza: la presenza della sindrome di "ittero meccanico" nei pazienti è un'indicazione per il ricovero di emergenza nel reparto chirurgico.

informazioni

Fonti e letteratura

1. Verbale delle riunioni della Commissione mista sulla qualità dei servizi medici del MHSD RK, 2016
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