Sindrome di ittero meccanico è un segnale di pericolo "ottico", uno dei principali segni di ostruzione dei dotti biliari extraepatici di varie eziologie. Il più delle volte accompagna le seguenti malattie che richiedono una diagnosi differenziale: coledocolitiasi, spesso con una pietra "colpita" di una grande papilla duodenale o papillite stenotica; cancro dei dotti biliari extraepatici (livello prossimale di localizzazione, epatocholedoco, dotto biliare comune distale); cancro della cistifellea con la transizione ai dotti biliari extraepatici; cancro della grande papilla duodenale; cancro alla testa del pancreas; carcinoma epatico primario o metastatico; malattie epatiche parassitarie; colangite stenotica, stenosi della papilla duodenale maggiore.
Esistono due varianti di ittero ostruttivo: ricorrenti (di solito osservate con coledocolitiasi, stenosi BDS, cisti del dotto biliare comune) e gradualmente aumentando l'ittero intenso (più caratteristica dell'otturazione tumorale dei dotti, delle loro stenosi cicatriziali, atresia congenita). Può anche procedere senza colangite e colangite.
Nella coledocolitiasi, i pazienti indicano chiaramente una storia di intenso dolore parossistico nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio, con tipica irradiazione alla spalla destra, scapola e comparsa della sclera e della pelle di ikterichnost.
Il quadro clinico del cancro della zona biliopancreatoduodenale consiste in sintomi causati dal processo stesso del tumore e sintomi associati ad effetti secondari causati dalla relazione anatomica del tumore ai dotti escretori del fegato, del pancreas e del duodeno; Nel quadro clinico di questo gruppo di malattie, si distinguono due fasi: pre-itterica e ittero. I segni fisici più caratteristici dei tumori sono l'ingrossamento del fegato e della cistifellea, la presenza di un tumore palpabile, l'ascite; nei tumori del solo livello distale di localizzazione (cioè al di sotto del dotto cistico), viene palpata una cistifellea allargata e indolore (sintomo di Courvoisier).
In uno studio di laboratorio, vi è una mancanza di stercobilina (o una diminuzione significativa del suo livello nella determinazione quantitativa) nelle feci e urobilina nelle urine, alta bilirubinemia principalmente dovuta alla frazione diretta della bilirubina, ipercolesterolemia; un significativo aumento della fosfatasi alcalina sierica, mentre il livello delle transaminasi e degli altri enzimi sierici non cambia o aumenta moderatamente, il cambiamento nei campioni di sedimenti. Tuttavia, questi segni, così come l'assenza o la brusca diminuzione dello scarico del radiomarcato di colore rosa del Bengala nell'intestino, che indica la presenza di colestasi, non rivelano la sua natura intra- ed extraepatica e l'eziologia dell'otturazione.
Metodi di diagnostica strumentale: ecografia (ecografia); Metodi di ricerca endoscopica e a raggi X e loro combinazione: fibrogastroduodenoscopia (FGDS), laparoscopia, colangioscopia, colecistocholangiografia laparoscopica, colangiografia transepatica transdermica (HCHHG), colangiopancreatografia retrograda endoscopica (RHPG)) duodenografia rilassata; studio del radionuclide; tomografia computerizzata (CT); angiografia (AH).
Tattiche terapeutiche e diagnostiche per ittero ostruttivo di origine tumorale
- l'operazione radicale principale nel carcinoma pancreatoduodenale è la resezione pancreatoduodenale (PDR). La decompressione del sistema biliare prende il posto principale nella preparazione preoperatoria di pazienti con ittero ostruttivo di genesi tumorale, che è il primo stadio dell'eliminazione a due stadi dell'ittero ostruttivo;
- Tutti i tipi di operazioni palliative volte a eliminare l'ittero, a seconda del livello distale o prossimale di localizzazione dell'ostruzione delle vie biliari extraepatiche, sono divisi in 2 gruppi:
- con tumori non resecabili con un livello distale di localizzazione (tumore del dotto biliare comune distale, papilla duodenale maggiore e testa pancreatica), viene eseguita la colecistto-anastomosi (operazione ND Monastyrsky);
- a livello prossimale della localizzazione del tumore, pur mantenendo la pervietà del dotto biliare comune distale, l'operazione di scelta è la ricanalizzazione di uno dei dotti epatici lobari con l'istituzione di un latente ("perso") o attraverso il drenaggio transepatico.
L'uso della chemioterapia e delle tecniche di radioterapia può migliorare l'esito del trattamento di pazienti con tumori pancreatoduodenali complicati da ittero ostruttivo.
Tattiche terapeutiche e diagnostiche per ittero ostruttivo di origine non tumorale
- per ottenere informazioni tempestive e complete sulla natura della malattia, le cause e il livello di ostruzione dei dotti biliari, è necessario valutare le condizioni degli organi epatobiliari e degli organi pancreatoduodenali usando metodi di ricerca non invasivi (ecografia, CT) e combinandoli con RCPG, e se necessario, utilizzare CHCGH o metodi di ricerca di colecistocholangiografia e radioisotopi per via laparoscopica;
- le tattiche di trattamento per la complicanza della colecistite calcanea con ittero meccanico dovrebbero essere in due fasi e consistono in:
a) al primo stadio della completa eliminazione di colestasi e colemia mediante papillosfinterotomia endoscopica e drenaggio nasobiliare o esecuzione di colangiostomia transepatica percutanea e in alcuni casi una combinazione di questi metodi;
b) la seconda fase del trattamento, che è iniziata dopo la decompressione dei dotti biliari e l'eliminazione della colemia, dovrebbe consistere nell'esecuzione di un'operazione, la cui portata nei casi di efficacia dei metodi terapeutici endobiliari e endoscopici ai raggi X è solitamente limitata alla colecistectomia;
- con l'inefficacia dei metodi di trattamento endobiliare endoscopico e dei raggi X o l'impossibilità del loro uso, i pazienti con ittero ostruttivo progressivo devono essere operati non oltre 3-5 giorni dal momento del ricovero;
- quando si esegue un'operazione a "altezza" dell'ittero, è necessario confermare la diagnosi preoperatoria con i risultati della colangiografia intraoperatoria e il rilevamento dei dotti biliari extraepatici e, a seconda della natura stabilita della malattia, eseguire un intervento chirurgico nella quantità di patologia adeguata. La coledocotomia ultroduodenale e la papillosfinterotomia transduodenale, da preferire in caso di stenosi strangolata e stenosi cicatriziale della papilla maggiore duodenale, dovrebbe essere completata drenando i dotti biliari attraverso il moncone del dotto cistico (secondo Holsted, Pikovsky o Keru, A.V. La coledocoduodenostomia superradodensionale deve essere utilizzata per la coledocolitiasi multipla e una stenosi estesa del dotto biliare comune distale;
- in caso di ittero meccanico che si sviluppa sullo sfondo della colecistite acuta, la tattica del trattamento deve essere determinata dalla natura dell'infiammazione della colecisti, dalla gravità dell'intossicazione purulenta e dal grado di diffusione della peritonite. Con il quadro clinico della colecistite gangrenosa e della peritonite diffusa, i pazienti sono sottoposti a chirurgia urgente, durante la quale la quantità di intervento sul tratto biliare è determinata in base ai risultati della colangiografia intraoperatoria. Nei pazienti con forme catarrale e flemmatica di colecistite acuta, che si verificano senza peritonite, è possibile alleviare il processo infiammatorio mediante colecistostomia laparoscopica e dopo 1-2 giorni papillotomia endoscopica o drenaggio nasobiliare. In queste forme di colecistite acuta in pazienti ad alto rischio operativo, le misure terapeutiche endoscopiche possono essere un'alternativa alla chirurgia;
- la presenza di diverticoli della regione della papilla maggiore del duodeno, violando la pervietà del dotto biliare comune distale, detta la necessità di imporre anastomosi di coledocomplex superraduodenale;
- gli adenomi e i polipi della regione della papilla duodenale maggiore devono essere rimossi durante la papillosfinterotomia o mediante papillectomia con sutura delle bocche del dotto biliare comune e del dotto pancreatico nella parete intestinale;
- Il trattamento chirurgico delle cisti dell'epatocoledoco o delle multiple espansioni cistiche dei dotti biliari intraepatici (malattia di Caroli) richiede un approccio individuale in ciascun caso particolare e deve essere effettuato in reparti specializzati; l'anastomosi coledococistodigestiva viene eseguita più spesso dopo l'escissione di siti liberi della parete della cisti in combinazione con papillosfinterotomia; in caso di escissione completa della cisti epatocoiosa, è più opportuno lasciare una parte della sua parete con le bocche dei dotti lobari in ingresso per evitare la successiva cicatrizzazione delle fistole biliodigestive di piccolo diametro;
- nei pazienti con stenosi cicatriziali e fistole esterne dei dotti biliari, il principale tipo di interventi correttivi sono interventi chirurgici ricostruttivi-ricostituenti, i cui risultati migliori si ottengono dopo l'applicazione di un'anastomosi biliodigestiva ampia (2-2,5 cm di diametro) con pareti del dotto biliare poco alterate; quando è impossibile creare un'ampia anastomosi durante i cambiamenti infiltrativi intorno al passaggio fistoloso prossimale, si ricorre alla creazione di una anastomosi biliodigestiva sul drenaggio del telaio. I termini più favorevoli per la correzione di stenosi e fistole dei dotti biliari cadono sul 3-6 ° mese dal momento della loro apparizione. La tempistica del drenaggio del telaio nell'area della fistola creata o stenografia ricanalizzata deve essere di almeno 2-2,5 anni;
- La chirurgia plastica per le stenosi dell'epatocoledoco è il metodo di correzione più completo, tuttavia le condizioni per eseguire tali interventi sono rare; sono possibili con una stenografia non stirata (0,5-1 cm), in base ai diametri dei dotti biliari superiori e inferiori e all'assenza di marcate cicatrici specifiche e cambiamenti infiammatori nei tessuti circostanti.
Che cos'è l'ittero meccanico e i metodi per affrontarlo
motivi
Molti si sono chiesti perché appare l'ittero meccanico.
Le cause più comuni di questa malattia nei neonati e negli adulti sono:
- Tumori del cancro La patogenesi dell'ittero è determinata nei seguenti casi:
- nel cancro della cistifellea, i suoi dotti e le vie;
- nel cancro del fegato con metastasi;
- cancro al pancreas;
- con cancro gastrico di forma locale.
In caso di cancro di un organo, la diagnosi di ittero ostruttivo di origine di tumore è fatta.
- La formazione di pietre nella cistifellea. Sono in grado di formarsi sia nell'organo stesso che nei dotti biliari. Di conseguenza, le pietre costituiscono un potente ostacolo al normale flusso della bile. Feriscono le pareti del tratto escretore, formando cicatrici. Questo motivo non è tipico per i neonati.
- Pancreatite. Può essere la causa di ittero meccanico che forma il suo pseudotumore, quando la patogenesi della malattia si trova nell'infiammazione della testa del pancreas e il suo forte aumento di volume. La conseguenza di ciò è l'ostruzione della testa d'organo al normale flusso della bile.
- Cambiamenti degenerativi e infiammazione della papilla duodenale maggiore. Questa patologia si trova sia negli adulti che nei neonati.
- Patologie congenite dei dotti biliari. Gli esperti spesso affrontano questo problema nei neonati.
- Tumore Klatskina.
- Malattie alle porte del fegato.
- Sindrome di Mirritzi.
- Gonfiore del pancreas.
- Colangite.
- Tumori della testa pancreatica. Può verificarsi a causa del malfunzionamento del corpo sia negli adulti che nei neonati.
sintomi
Il quadro clinico della malattia dipende dalla patogenesi e dalle cause dell'ittero.
- Colorazione della pelle, della sclera e delle mucose in giallo. Questo sintomo è caratteristico sia degli adulti che dei neonati, può manifestarsi in modo brusco o graduale. Dopo un certo tempo, l'ittero diminuisce e aumenta di nuovo, e talvolta dura a lungo.
- prurito della pelle. La sua patogenesi è l'accumulo nella pelle dei pigmenti biliari. Spesso questo sintomo aumenta di notte.
- Aumento della temperatura corporea alle unità febbrili. Questo sintomo indica un processo infiammatorio che è presente nel corpo. Può indicare un cambiamento degenerativo nella cistifellea e una testa pancreatica ingrossata.
- L'urina è dipinta in un colore ricco e brillante, che ricorda la birra. La sedia diventa molto più leggera e quasi scolorita. Tali segni sono caratteristici di neonati e adulti.
- Un sintomo di accompagnamento frequente è il dolore nell'ipocondrio destro. Di regola, è caratteristico della colelitiasi ed è rappresentato da forti attacchi spasmodici. Nel caso in cui la testa del pancreas viene ingrandita, il dolore può essere il fuoco di Sant'Antonio.
- Disturbi dispeptic. Possono accompagnare ittero quando si tratta di pancreatite, ingrossamento della testa del pancreas e malattie infiammatorie dell'apparato digerente. Vi sono sintomi simili, come diarrea e gonfiore, ma non a causa della maggiore formazione di gas, ma a causa dell'accumulo di liquidi.
- Esaurimento emotivo, prestazioni ridotte, stanchezza.
- Peso corporeo ridotto sullo sfondo di diminuzione dell'appetito.
- Sintomo Courvoisier. Questo è un aumento significativo della dimensione della cistifellea.
diagnostica
La diagnosi ha lo scopo di identificare la causa della malattia e include:
- Ispezione visiva, palpazione e percussione della parete addominale nei neonati e negli adulti. Questo metodo di diagnosi viene effettuato per determinare l'aumento del fegato, del pancreas e della sua testa, della cistifellea. Questo è uno dei metodi di diagnosi differenziale. La palpazione può essere un sintomo di Kurvoise. Indica dolore e infiammazione della cistifellea. Applica i metodi di Ortner e Murphy, che rivelano la tenerezza del fegato.
- Specialisti di consulenza In alcuni casi, per confermare la diagnosi differenziale, potrebbe essere necessario esaminare neonati e adulti con i seguenti specialisti:
- chirurgo;
- endocrinologo;
- urologo;
- nefrogog.
Dopo la diagnosi differenziale, il paziente viene inviato a metodi di ricerca hardware, strumentale e di laboratorio.
- Esami del sangue L'ittero meccanico nei neonati è caratterizzato da un aumento della bilirubina e della fosfatasi alcalina nel test del sangue biochimico. Lo stesso segno è caratteristico per tutte le fasce d'età.
Un esame del sangue è un metodo diagnostico necessario, perché con esso è già possibile effettuare una diagnosi preliminare e scegliere la direzione di ulteriori ricerche. L'analisi biochimica del sangue può rivelare il livello di AST e ALT. Nel caso di alterazioni patologiche nel fegato, questi enzimi saranno potenziati.
Conteggio ematico completo rivela la presenza nel corpo di un processo infiammatorio patologico, così come possibile perdita di sangue. Questo sarà indicato dal livello dei globuli rossi e dell'emoglobina.
La determinazione della glicemia può rivelare cambiamenti patologici nel pancreas e lo sviluppo del diabete. Tutte le analisi del sangue sono rigorosamente a stomaco vuoto.
trattamento
La scelta della terapia per l'ittero ostruttivo dipende dalla causa della sua causa, dallo sviluppo e dal decorso della malattia. Di regola, è effettuato da parecchi specialisti nell'ospedale. Il trattamento si basa sulla diagnosi differenziale e sulla ricerca hardware del corpo.
Terapia farmacologica
È finalizzato alla rimozione dei sintomi acuti e include:
- Farmaci anti-infiammatori Il loro uso è appropriato quando l'ittero è causato da disturbi della cistifellea, del pancreas, in caso di tumore e gonfiore della testa e di altri organi digestivi. I farmaci possono essere prescritti in forma di compresse e sotto forma di iniezioni e contagocce.
- Terapia antibatterica È usato quando i batteri si trovano nel corpo e nel sangue che causano cambiamenti infiammatori e degenerativi.
- Trattamento antielmintico È appropriato quando l'ostruzione delle vie biliari causa la presenza di parassiti nel corpo.
- Enzima e terapia sostitutiva. Condotto in caso di malfunzionamento del pancreas con pancreatite e patologie dell'organo.
- Rimozione di intossicazione. È indicato nel caso dei suoi sintomi esistenti. Per fare questo, utilizzare una soluzione Gemodez seguita dall'introduzione di diuretici. La terapia viene eseguita per pulire il sangue.
- Terapia vitaminica
- Per ripristinare la funzionalità epatica, viene utilizzato Essentiale. Viene somministrato per via endovenosa sotto la stretta supervisione del personale medico.
- Antidolorifici e antispastici. Sono usati per alleviare il dolore e alleviare gli spasmi della muscolatura liscia (No-spa).
- Terapia di disintossicazione. Appropriato nei casi in cui l'ittero ostruttivo è causato da colangite. Vibramitsin usato di medicina.
- Antistaminici. Utilizzato con grave prurito.
Intervento operativo
Il trattamento chirurgico è indicato nella maggior parte dei casi. Ha lo scopo di eliminare le cause dell'ittero e include:
- Ripristino della pervietà dei dotti biliari. Qui stiamo parlando della rimozione di pietre, polipi, cisti, testa pancreatica e vari tumori. Per patologie dei dotti biliari nei neonati, è indicata un'operazione di emergenza.
- Ridurre il carico sulle pareti della cistifellea e dei suoi dotti. Viene eseguito nei seguenti modi:
- messa in scena del drenaggio della cistifellea per la secrezione;
- drenaggio del condotto della cistifellea;
- bougienage del dotto biliare.
- Ripristino del normale funzionamento della cistifellea e dei suoi dotti. Può essere eseguito impostando la sonda nell'area delle vie biliari.
- Quando vengono rivelate patologie della papilla duodenale, viene eseguita la papillosfinterotomia. Questa è una procedura chirurgica endoscopica, durante la quale viene incisa la sua parte ristretta.
- Litotripsia con endoscopio. Effettuato con lo scopo di macinare o completare la rimozione di pietre esistenti.
- Protesi di deflusso di bile. Questo trattamento è indicato per la formazione di tumori o deformità cicatriziali delle vie biliari.
- Colecistectomia. Questa escissione di tutta la cistifellea con pietre.
- Quando l'ittero ostruttivo è causato da neoplasie maligne, viene eseguita una resezione totale dell'organo interessato insieme ai linfonodi vicini. Nel cancro della testa del pancreas produce la sua escissione.
- Terapia di supporto Applicabile in casi estremamente gravi senza operabilità del paziente. La sua essenza è creare percorsi artificiali per il flusso della bile.
- Corretta alimentazione È necessario per rimuovere il carico in eccesso dal fegato. I pasti comprendono il consumo di carboidrati sotto forma di composta dolce o tè, una grande quantità di liquidi e alimenti ricchi di fibre vegetali. I piatti grassi, fritti e affumicati sono esclusi. Frutta e verdura fresche possono essere mangiate tutto quello che vuoi. Il cibo è rivolto agli organi digestivi schazhenie chimici e meccanici.
L'ittero ostruttivo è una malattia estremamente pericolosa e spesso indica un grave disturbo nel funzionamento di un organo o di tutto l'organismo. Se si verifica una malattia, è necessaria una consultazione urgente con uno specialista. Spesso, la prognosi e l'esito della malattia dipendono dalla tempestività dell'assistenza fornita.
Ittero meccanico della genesi del tumore
Una componente importante del trattamento dei pazienti con ittero ostruttivo della genesi del tumore è la prestazione di drenaggio degli interventi endobiliari percutanei transepatici (CERV) sotto controllo ecografico e fluoroscopico. Il complesso delle tecniche minimamente invasive utilizzate, rispetto ai metodi chirurgici tradizionali, consente di risolvere una vasta gamma di problemi terapeutici e diagnostici con un trauma relativamente piccolo e un piccolo numero di complicanze. La diversità naturale delle situazioni cliniche che portano all'insorgenza e allo sviluppo della sindrome ostruttiva ittero nella pratica oncologica determina le indicazioni per l'esecuzione del CERV in diverse varianti e con obiettivi diversi. Le principali istituzioni cliniche hanno accumulato una vasta esperienza di interventi endobiliari transepatici transdermici sotto controllo ecografico e fluoroscopico, il loro uso nella pratica clinica è stato elaborato e, in una certa misura, sono diventati routine [2].
Complicazioni dopo drenaggio endobiliare percutaneo con ittero ostruttivo, secondo vari autori, sono riportate nel 2,4-32,7% dei pazienti e da 0,4 a 13,8% muoiono [4, 6, 9]. Tali grandi differenze negli indici dei risultati diretti di CHEVEV sotto controllo ecografico e fluoroscopico indicano l'assenza di un approccio unificato agli aspetti tattici e tecnici di questi interventi e la necessità di sviluppare indicazioni standardizzate per l'uso di specifiche tecniche minimamente invasive. Si ritiene opportuno determinare i loro vantaggi e svantaggi in vari tipi di colestasi e localizzazione dell'ostruzione nel tratto biliare [3].
Materiale e metodi
Le operazioni di galle transepatiche percutanee anterograde nell'Istituto di ricerca oncologica di Rostov sono state eseguite dal 2004. Praticamente, dall'inizio dell'uso di CERE sotto controllo ecografico e fluoroscopico durante ittero ostruttivo della genesi del tumore, sono stati condotti studi per ottimizzare la tecnica CER e per determinare schemi razionali per la preparazione preoperatoria e la gestione postoperatoria dei pazienti [7]. Nel periodo dal 2008 al 2016, sono state eseguite 1477 operazioni di asportazione di bile anterograde nel reparto di oncologia addominale n. 1 dell'Istituto oncologico di Rostov Research, di cui è stata eseguita la colangiostomia percutanea esterna perepatica (CCPD) nel 1094 e stenting del dotto biliare in 383 pazienti. In 369 pazienti, l'SCF è stato eseguito come secondo stadio nel trattamento della sindrome ostruttiva ittero e in 14 pazienti è stato eseguito contemporaneamente lo stent a dotto biliare.
Nel 95,2% dei casi (in 1041 pazienti), è stata eseguita una colangiostomia percutanea esterna peripatica per tumori maligni complicata da ittero meccanico. In questo gruppo di pazienti, 742 (71,3%) avevano un tumore della zona periampolare (pancreas, papilla duodenale maggiore, dotto biliare comune distale, duodeno), 134 (12,9%) tumore epatico e dotti biliari prossimali 165 (15,9%) - la progressione di neoplasie maligne di altri siti, principalmente cancro dello stomaco, colon e retto, infiltrazione manifesta o tumorale di elementi del legamento epatoduodenale, o lesione metastatica dei linfonodi della "porta" del fegato. La colangiostomia transepatica percutanea per tumori maligni è stata la prima fase del trattamento chirurgico in 819 casi (78,7%) di tutte le osservazioni.
Successivamente, nella seconda fase di trattamento eseguito stent biliare 369 pazienti, 242 pazienti sottoposti a resezione gastropancreatoduodenectomy e 208 biliodigestiva formate e (o) la gastro-entero anastomosi. In una serie di osservazioni, contemporaneamente alla formazione di una gastro-entero anastomosi di bypass, invece di formare una anastomosi biliodigestiva, lo stenting dei dotti biliari è stato eseguito intraoperatoriamente o dopo 7-10 giorni. dopo l'operazione "aperto". Per i pazienti con tumori maligni avanzati e metastatici, l'esecuzione di CCA è stato l'unico intervento chirurgico in 238 casi (22,9%).
In tutti i pazienti sottoposti a stent a dotto biliare, un tumore maligno è stato confermato morfologicamente nel 100% dei casi. Nella maggior parte dei casi, 307 casi, che rappresentano 80,6% di tutto SZHP eseguito, determinati tumori maligni del pancreas casi e altra zona strutture anatomiche periampulyarnoy, 25 (6,6%) - carcinoma epatico e prossimale biliare. La progressione di altri tumori di localizzazione è stata un'indicazione per l'insorgenza di MGF in 51 pazienti (13,4%) (Tabella 1).
Tipi di interventi endobiliari transepatici percutanei applicati per tumori maligni
Processo patologico che porta allo sviluppo della sindrome ostruttiva ittero
Colangiostomia transepatica percutanea
Stenting biliare
ChCHS è stata la prima fase del trattamento
ChchS era l'unico trattamento
Era la seconda fase del trattamento
Tumore periampulare (testa pancreatica, papilla duodenale grande, dotto biliare comune distale, duodeno)
Cancro del fegato e del dotto biliare prossimale
Progressione dei tumori maligni di altri siti (stomaco, colon e retto, ghiandola mammaria, polmoni)
risultati
È stato tecnicamente efficace eseguire la colangiostomia transepatica percutanea esterna sotto controllo ecografico e fluoroscopico in tutti i pazienti. Complicazioni CHCHHS avvenuti in 7 (0,6%) pazienti di loro direttamente connessi con la manipolazione osservato 4. In 3 casi diagnosticati dalla comparsa di bile "zatokov", 1 caso era traumatica fegato legamento rotondo con sanguinamento intraperitoneale. In 2 pazienti è stata necessaria una laparotomia; in un caso, l'emorragia è stata fermata lampeggiando il legamento del fegato, nell'altro è stata eseguita la riabilitazione e il drenaggio della cavità addominale. In 3 pazienti con lesioni erosive della mucosa gastrica, ulcera duodenale e digiuno prossimale sullo sfondo di violazioni pronunciate del sistema di coagulazione del sangue, è stato notato lo sviluppo di sanguinamento gastrointestinale intenso. In 2 di questi, il sanguinamento è stato interrotto in modo conservativo. In 1 paziente, dopo aver eseguito il CCPD, un'emorragia profusa nel lume del tratto gastrointestinale ha provocato la morte sullo sfondo dell'angiodisplasia vascolare congenita dell'intestino tenue.
Complicazioni durante stenting dei dotti biliari sono state osservate in 26 pazienti, pari al 6,8%. La più comune di queste è stata la pancreatite postoperatoria acuta, che si è sviluppata in 15 pazienti. In 10 pazienti con alti tassi di iperbilirubinemia, sono stati osservati segni di insufficienza epatica a livello del coma epatico di grado II. Dopo aver stentato il dotto biliare, 1 paziente è deceduto con tumore allo stadio IV del pancreas e metastasi ossee multiple. La morte proveniva da un sanguinamento gastrointestinale di grandi dimensioni sullo sfondo di lesioni acute erosive e ulcerative dello stomaco e coagulopatia da consumo estremamente pronunciata, ipocoagulazione. In totale, dopo l'esecuzione di interventi endobiliari transepatici transdermici sotto controllo ecografico e fluoroscopico, 2 pazienti sono deceduti (Tabella 2). La mortalità postoperatoria totale dopo CHEV è stata dello 0,14%.
Complicazioni dopo interventi endobiliari transepatici percutanei minimamente invasivi
Colangiostomia transepatica percutanea (n = 1094)
Stenting of bile ducts (n = 381)
Sanguinamento gastrointestinale acuto
discussione
Attualmente, gli interventi endobiliari transepatici percutanei sotto controllo ecografico e fluoroscopico sono diventati uno degli interventi chirurgici mininvasivi più diffusi nel trattamento di pazienti con ittero ostruttivo di origine tumorale. Ciò è facilitato dal continuo sviluppo di tutte le componenti che garantiscono la capacità, l'adeguatezza e il successo della fornitura di assistenza diagnostica e terapeutica ai pazienti in questa categoria.
Il fattore più importante nella riduzione del numero di complicazioni in CHEVA è rappresentato dagli aspetti tecnici della loro implementazione [1, 3, 4]. Associamo il 100% di successo del ChChS nel nostro materiale con l'uso dell'accesso a destra lungo la linea medio-ascellare nello spazio intercostale VI, VII o VIII sul Seldinger. Con questo accesso, il vettore "angolo di attacco" durante la puntura viene diretto parallelamente ("lungo la strada") al dotto biliare lobare destro. Una delle possibili complicazioni dell'uso di tale tecnica per la puntura percutanea dei dotti biliari è talvolta il passaggio di un ago per puntura attraverso il bordo inferiore del seno pleurico destro, che è irto di sviluppo di complicanze specifiche. Nel nostro materiale non abbiamo osservato lesioni ai polmoni, emmo-o biliotorace e raramente uno pneumotorace minore dovuto a manipolazioni non ha richiesto alcuna correzione e non l'abbiamo considerato una complicazione.
Espansione dell'arsenale di tecniche CHEVA è inestricabilmente legato alla creazione di strumenti speciali in combinazione con l'uso di nuovi materiali per la sua fabbricazione. Così, uno dei fattori che riducono il numero di complicanze, riteniamo che l'utilizzo al posto di plastica o poliuretano catetere 9 Fr e 12 Fr MIT Ltd. nel set per il drenaggio percutaneo catetere UDPO radiopaco ultratanovogo 8.5 Fr e 10,2 Fr Dawson-Mueller catetere di drenaggio. Questo sistema di drenaggio ha un rivestimento idrofilo liscio e viene condotto nel dotto biliare comune con danni minimi alla capsula e al parenchima del fegato, nonché alle pareti dei dotti biliari. Il tubo di drenaggio ha un buon lume interno e supporta bene il flusso biliare. La resistenza al nodo e il robusto dispositivo di bloccaggio per il fissaggio del drenaggio nel dotto biliare aumentano il comfort del paziente.
L'uso di nuovi materiali ha portato alla correzione delle opinioni sulla tattica di gestione dei pazienti con ostruzione tumorale dei dotti biliari. Si considera che se è impossibile eseguire un'operazione radicale e la durata prevista è inferiore a 3-4 mesi, è consigliabile eseguire stenting dei dotti biliari dopo il CCAF utilizzando il canale di drenaggio formato. Per periodi più lunghi di aspettativa di vita, l'intervento chirurgico aperto viene mostrato con la formazione di una anastomosi biliodigestiva, il più delle volte l'epatocenteroanastomosi sull'ansa dell'intestino, isolata secondo Ru [10]. A nostro parere, tale approccio è pienamente giustificato in caso di utilizzo di stent in plastica (abbiamo usato "Stent in plastica 12 Fr con fori laterali" MIT LLC). Durante il periodo di utilizzo di tali stent, il rapporto tra il numero di pazienti sottoposti a stenting e la formazione di anastomosi di bypass era 1,0: 1,6 (130 stent, 204 anastomosi di bypass). Quando viene utilizzato nel seguente lega di nichel autoestraente, stent titanio termopamyatyu «Hanarosten» abbiamo osservato un miglioramento della qualità della vita dei pazienti dopo la sostituzione articolare, riducendo il numero di complicanze, particolarmente colangite, nonché ridurre il dolore dovuto all'assenza di strutture extraepatici sulla pelle e nello spazio sottodiaframmatica. Il diametro interno del drenaggio è di 8 mm, il che rende possibile eseguire la galassia in modo affidabile per tutto il tempo in cui tale stent si trova nel dotto biliare. In caso di tumori densi ed estesi (particolarmente spesso nella testa del pancreas) e insufficiente espansione dell'endoprotesi (meno del 50% del diametro), secondo la colangiografia di controllo, è stato usato il coledoco a palloncino. Abbiamo osservato un numero di pazienti con stent in nickelide-titanio per 14-18 mesi. senza complicazioni dall'endoprotesi. A questo proposito, al momento, l'unica indicazione della presenza di stenosi duodenale o di un alto rischio di insorgenza come indicazione assoluta per la formazione di varie anastomosi di bypass. Dopo l'inizio utilizzando scarichi a memoria di forma, il rapporto di pazienti sottoposti a formazione biliodigestiva anastomosi bypass e stent, è stato di 1: 4,9 (caso 52 bypassa SZHP osservazione e 253 rispettivamente).
Non vi è dubbio che gli approcci tattici all'uso di interventi endobiliari transepatici percutanei sotto controllo ecografico e fluoroscopico nel trattamento dell'ittero ostruttivo della genesi tumorale e non-tumorale sono diversi [8]. Tuttavia, a nostro avviso, è necessario distinguere, tra le altre cose, gli algoritmi per la gestione dei pazienti, che possono eseguire successivamente un intervento chirurgico radicale e pazienti con forme inoperabili del tumore. Quindi, nella nostra pratica di ChChS, raramente usavamo il drenaggio separato dei dotti biliari lobari (non più di 12 casi con il tumore di Klatkin). In questi casi, la procedura è stata eseguita contemporaneamente o con un intervallo di 4-7 giorni. durante un ricovero in ospedale. Il drenaggio separato di dotti biliari più piccoli (segmentali e subsegmentali) da più cateteri (più di 2) con un blocco tumorale diffuso nella "porta" del fegato o lesioni multiple è considerato inappropriato. A nostro avviso, in questi casi il rischio di complicanze della manipolazione aumenta drammaticamente, mentre l'effetto del drenaggio dei dotti dovuto alla rapida progressione del tumore è a brevissimo termine e non influenza la durata e la qualità della vita.
Nel periodo di tempo analizzato, nella nostra pratica, abbiamo usato una puntura percutanea della cistifellea solo una volta. Ciò è dovuto al fatto che tali manipolazioni, essendo più semplici nella tecnica di esecuzione, presentano diversi svantaggi. I principali sono edema frequente del dotto biliare dopo la manipolazione, un'alta probabilità di arrestare la cistifellea quando il tumore si diffonde al legamento epatoduodenale e l'incapacità di stent i dotti biliari utilizzando il drenaggio precedentemente stabilito. È anche importante che, in base alle nostre osservazioni precedenti, quando si eseguiva una puntura percutanea della cistifellea, spesso si avvertiva una marcata sindrome da dolore.
La prevenzione delle complicanze nell'eseguire il CHEVA in pazienti con ittero ostruttivo, in particolare di origine tumorale, è inestricabilmente legata alla necessità di correggere la tossicosi endogena, l'insufficienza epatica e i disturbi del sistema di coagulazione del sangue [3, 5, 6]. A nostro parere, i pazienti con indicatori di un rapporto internazionale normalizzato superiore a 2 e un indice di protrombina inferiore al 40% necessitano di una preparazione preoperatoria intensiva per 5-7 giorni. per la correzione dell'ipocoagulazione.
Tutti i pazienti con iperbilirubinemia iniziale superiore a 300 μmol / l il primo giorno dopo l'esecuzione di una colangiostomia transepatica percutanea esterna sono stati sottoposti a scambio plasmatico terapeutico gravitazionale. Alcuni di questi richiedevano la conduzione di 2 e 3 procedure di plasmaferesi per la correzione di insufficienza epatica con un intervallo di 3-4 giorni. La plasmaferesi pianificata è stata eseguita anche su tutti i pazienti che avrebbero dovuto eseguire un'operazione radicale in futuro. Secondo i nostri dati, questo ha permesso di normalizzare gli indici di omeostasi per 2-3 settimane. più veloce rispetto alla terapia infusionale tradizionale, riducendo la probabilità di progressione del tumore.
Praticamente tutti i pazienti sottoposti a stent a dotto biliare presentavano iperamilasemia. I livelli aumentati di α-amilasi nel sangue erano più pronunciati e sono stati osservati per un periodo più lungo con l'uso di stent auto-disimballanti in nichel-titanio. Quasi tutti i casi di pancreatite postoperatoria acuta, osservati nel periodo postoperatorio, appartenevano allo stadio iniziale dell'utilizzo di tali endoprotesi per FSC. Successivamente, in tutti i pazienti sottoposti a stent a dotto biliare, la sandostatina o i suoi analoghi, così come gli inibitori della proteinasi, erano necessariamente inclusi nel regime di gestione postoperatorio. Sandostatin è stato usato 0,1 mg per via sottocutanea 3 volte al giorno, con un aumento del livello di α-amilasi nel sangue superiore a 300 U / l, nonché nei casi di plastica di choledoch con palloncino, una singola dose di sandostatina è stata aumentata a 0,3 mg. Questa terapia è stata eseguita per 3-4 giorni, durante i quali si è verificato lo stent completo.
Per prevenire l'ostruzione del lume dello stent con coaguli di bile e cristalli di acido biliare a causa della fanghiglia della bile, a tutti i pazienti con endoprotesi consolidate sono stati somministrati preparazioni di acido ursodesossicolico per tutta la vita di 250 mg 1 volta al giorno.
conclusione
Attualmente, l'implementazione di interventi endobiliari percutanei transepatici sotto controllo ecografico e fluoroscopico è un metodo efficace e più comune di trattamento di pazienti con ittero ostruttivo.
Il continuo miglioramento degli strumenti speciali e l'uso di nuovi materiali per cateteri e stent endobiliari ha portato all'utilizzo di metodi di decompressione biliare transepatica percutanea, soprattutto nei tumori maligni, con un livello relativamente basso di complicanze e mortalità.
Il più efficace è l'uso di moderni materiali e strumenti high-tech per le CSE nelle grandi cliniche specializzate.
L'analisi dell'esperienza clinica accumulata nel trattamento di pazienti con ittero ostruttivo della genesi del tumore utilizzando i metodi del CCEP consente di eseguire tempestivamente la necessaria correzione degli approcci tattici e degli schemi di gestione del paziente postoperatorio per migliorare i risultati immediati del loro trattamento.
Ittero meccanico
L'ittero meccanico è una sindrome clinica che si sviluppa a seguito di una violazione del deflusso biliare nel tratto biliare nel duodeno e si manifesta con la colorazione dell'ittero della pelle e delle mucose, dolore nell'ipocondrio destro, urine scure, feci acolocee e un aumento della concentrazione di bilirubina nel siero del sangue.
Il più delle volte, l'ittero ostruttivo si sviluppa come una complicanza della malattia del calcoli biliari, ma può essere dovuta ad altre patologie degli organi dell'apparato digerente. Se vengono fornite cure mediche premature, questa condizione può provocare lo sviluppo di insufficienza epatica e determinare un esito fatale.
Cause di ittero ostruttivo
La causa diretta dell'ittero ostruttivo è l'ostruzione (blocco) delle vie biliari. Può essere parziale o completo, il che determina la gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome.
L'ittero ostruttivo può derivare dalle seguenti malattie:
- colecistite;
- colangite;
- cisti delle vie biliari;
- malattia da calcoli biliari;
- stenosi o cicatrici del dotto biliare;
- epatite, cirrosi epatica;
- pancreatite;
- tumori del fegato, duodeno, stomaco o pancreas;
- invasioni parassitarie;
- sindrome di mirizzi;
- linfonodi ingrossati situati nella fessura del portale;
- intervento chirurgico sulle vie biliari.
Il meccanismo patologico dello sviluppo dell'ittero ostruttivo è complicato. Si basa nella maggior parte dei casi sul processo infiammatorio che colpisce le vie biliari. Sullo sfondo dell'infiammazione, si verificano edema e ispessimento della membrana mucosa dei dotti, che porta ad una diminuzione del loro lume. Di per sé, questo processo viola il passaggio della bile. Se in questo momento anche un piccolo calcolo entra nel condotto, il deflusso della bile potrebbe addirittura fermarsi completamente. Accumulandosi e ristagnando nel tratto biliare, la bile contribuisce alla loro espansione, distruzione degli epatociti, ingresso di bilirubina e acidi biliari nella circolazione sistemica. La bilirubina dal dotto biliare che penetra nel sangue non è associata alle proteine - questo spiega la sua alta tossicità per le cellule e i tessuti del corpo.
La cessazione degli acidi biliari nell'intestino viola l'assorbimento di grassi e vitamine liposolubili (K, D, A, E). Di conseguenza, il processo di coagulazione del sangue è disturbato, si sviluppa ipoprotrombinemia.
La prolungata stagnazione della bile nei dotti intraepatici contribuisce a una pronunciata distruzione degli epatociti, portando gradualmente alla formazione di insufficienza epatica.
I fattori che aumentano il rischio di ittero ostruttivo sono:
- forte perdita di peso o, al contrario, obesità;
- infezioni del fegato e del pancreas;
- chirurgia sul fegato e sulle vie biliari;
- lesioni del quadrante superiore destro dell'addome.
Sintomi di ittero ostruttivo
L'esordio acuto è raro, il più delle volte il quadro clinico si sviluppa gradualmente. I sintomi di ittero ostruttivo sono solitamente preceduti dall'infiammazione delle vie biliari, i cui sintomi sono:
Più tardi appare una colorazione itterica della pelle e delle mucose, che aumenta col tempo. Di conseguenza, la pelle del paziente acquisisce un colore giallastro-verdastro. Altri segni di ittero ostruttivo sono macchie scure di urina, scolorimento delle feci, prurito della pelle.
Se al paziente non viene data assistenza medica, sullo sfondo della massiccia morte di epatociti, le funzioni epatiche sono disturbate e si sviluppa un'insufficienza epatica. Clinicamente, presenta i seguenti sintomi:
- aumento della fatica;
- sonnolenza;
- sanguinamento coagulopatico.
Man mano che l'insufficienza epatica progredisce, il cervello, il rene, il cuore e i polmoni del paziente sono compromessi, cioè si sviluppa un'insufficienza multipla degli organi, che è un segno prognostico negativo.
Il più delle volte, l'ittero ostruttivo si sviluppa come una complicanza della malattia del calcoli biliari, ma può essere dovuta ad altre patologie degli organi dell'apparato digerente. Vedi anche:
diagnostica
Un paziente con ittero meccanico è ospedalizzato nel Dipartimento di Gastroenterologia o Chirurgia. L'ecografia delle vie biliari e del pancreas viene eseguita come parte della diagnosi iniziale. Se viene rilevata un'estensione dei dotti biliari intraepatici e del coledoco (dotto biliare), la presenza di concrezioni può anche essere assegnata alla tomografia computerizzata del tratto biliare e alla pancreatoholangiografia a risonanza magnetica.
La scintigrafia dinamica del sistema epatobiliare e la colangiografia transepatica percutanea vengono eseguite per identificare il grado di ostruzione delle vie biliari, le caratteristiche della posizione del calcolo e il deflusso della bile.
Il metodo diagnostico più informativo per l'ittero ostruttivo è la colangiopancreatografia retrograda. Il metodo combina studi radiografici ed endoscopici delle vie biliari. Se nel corso dello studio vengono rilevati i calcoli situati nel lume del choledoch, questi vengono rimossi (estratti), cioè la procedura viene trasferita dalla diagnostica a quella medica. Quando viene rilevato un tumore che causa ittero ostruttivo, viene eseguita una biopsia seguita da un'analisi istologica della biopsia.
Studi di laboratorio per ittero ostruttivo includono i seguenti studi:
- coagulogramma (viene rilevato l'allungamento del tempo di protrombina);
- esami del sangue biochimici (aumento delle transaminasi, lipasi, amilasi, fosfatasi alcalina, livelli di bilirubina diretta);
- emocromo completo (un aumento del numero di leucociti, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento della VES, è possibile ridurre il numero di piastrine e globuli rossi);
- coprogramma (non ci sono acidi biliari nelle feci, è presente una quantità significativa di grasso).
Trattamento di ittero ostruttivo
Il principale metodo di trattamento dell'ittero ostruttivo è la chirurgia, il cui scopo è quello di ripristinare il flusso della bile nel duodeno. Al fine di stabilizzare le condizioni del paziente, viene effettuata la disintossicazione, l'infusione e la terapia antibatterica. Per migliorare temporaneamente il flusso di bile, vengono utilizzati i seguenti metodi:
- choledochostomy - la creazione di drenaggio imponendo fistola esterna sul dotto biliare;
- colecistostomia - la formazione di fistola esterna della cistifellea;
- puntura percutanea della cistifellea;
- drenaggio nasobiliare (installazione di un catetere nelle vie biliari durante la colangiopancreatografia retrograda).
Se, nonostante il tentativo di trattamento di ittero ostruttivo, le condizioni del paziente non migliorano, viene indicato il drenaggio transepatico percutaneo dei dotti biliari.
Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, viene risolta la fase successiva del trattamento dell'ittero ostruttivo. L'endoscopia è preferibile perché sono meno traumatici. In caso di stenosi del tumore e stenosi cicatriziale, viene eseguita la biliazione delle vie biliari, seguita dall'installazione di stent nel loro lume, cioè viene eseguito uno stent endoscopico del coledoco. Quando bloccano lo sfintere di Oddi con una pietra, ricorrono alla dilatazione del pallone endoscopico.
Nei casi in cui i metodi endoscopici non riescono a eliminare l'ostacolo al deflusso della bile, ricorrere alla tradizionale chirurgia addominale aperta. Nel periodo postoperatorio, per prevenire la formazione di dotti biliari nella cavità addominale attraverso le suture, viene eseguito il drenaggio esterno dei dotti biliari lungo il Halstead (installazione di un catetere di polivinilcloruro nel ceppo del dotto cistico) o drenaggio esterno del tratto biliare lungo il Keru (installazione di uno speciale tubo a forma di T in essi).
Dieta per ittero ostruttivo
Nel trattamento complesso dell'ittero ostruttivo, un'importanza importante è data alla nutrizione clinica. Nel periodo preoperatorio, la dieta dovrebbe fornire una riduzione del carico sulle cellule epatiche e dopo l'intervento chirurgico per favorire il rapido recupero del corpo.
Si raccomanda al paziente di bere almeno due litri di liquidi al giorno, questo contribuisce alla rapida eliminazione della bilirubina, riducendo così il suo impatto negativo sul sistema nervoso centrale, sui reni e sui polmoni.
Il menu del paziente preoperatorio dovrebbe includere bevande ricche di carboidrati (soluzione di glucosio, composta, tè dolce e debole). Ciò consente di soddisfare il fabbisogno energetico del corpo e allo stesso tempo non provoca sovraccarico di fegato, aiuta a migliorare i processi metabolici.
Dopo aver eseguito un intervento chirurgico e migliorato le condizioni del paziente, la dieta si espande lentamente, introducendo gradualmente nella dieta i succhi di frutta, i cereali del latte, le zuppe di verdure. Il cibo dovrebbe essere assunto in una forma squallida e avere una temperatura ambiente. Nell'ambito di una normale tolleranza alimentare, nella dieta sono inclusi piatti a base di pesce o carne (vapore o bolliti).
I grassi nella dieta sono significativamente limitati. Con buona tolleranza il paziente può essere somministrato in una quantità molto piccola di burro e olio vegetale. I grassi animali sono controindicati.
Dopo che le condizioni del paziente sono stabilizzate stabilmente, è consentito includere il pane bianco di ieri o essiccato, latticini a basso contenuto di grassi nella dieta.
prevenzione
La prevenzione dell'ittero ostruttivo comprende le seguenti aree:
- individuazione tempestiva e trattamento attivo della colelitiasi, infezioni croniche del sistema epatobiliare;
- corretta alimentazione (limitazione di cibi fritti, grassi e ricchi di sostanze estrattive, aderenza alla dieta);
- rifiuto di abusare di alcol;
- condurre uno stile di vita attivo;
- normalizzazione del peso corporeo.
Possibili complicazioni
Con l'inizio tempestivo della terapia, la prognosi è favorevole. Si aggrava in caso di compressione del dotto biliare da parte di un tumore maligno. Se il paziente non viene immediatamente trattato con un trattamento chirurgico, si sviluppano gravi complicazioni:
- cirrosi epatica;
- encefalopatia da bilirubina;
- sepsi;
- insufficienza epatica acuta (con ostruzione completa del dotto biliare) o cronica (con ostruzione parziale).