MALATTIE METABOLICHE DEL FEGATO.
Le malattie metaboliche del fegato sono malattie comuni dell'apparato digerente.
Sono divisi in:
1) primario, in cui lo sviluppo di processi patologici dovuti alla presenza di mutazioni genetiche,
2) secondario, derivante dall'azione di xenobiotici esogeni ed endogeni.
Inoltre, il tesaurismo, una malattia dell'accumulo, in cui il contenuto di sostanze metaboliche aumenta non solo nel fegato, ma anche in altri organi, cellule e liquidi corporei, è isolato separatamente. I disordini metabolici primari e secondari riguardano praticamente tutte le funzioni dell'epatocita, compresi i disordini metabolici della bilirubina, acidi biliari, proteine, amminoacidi, lipidi, carboidrati, glicoproteine, porfirina, rame, ferro e mucopolisaccaridi.
Il fegato grasso più comune.
DISTROFIA DI FEGATO VIVACE.
La distrofia del fegato grasso (epatite grassa, infiltrazione grassa, steatosi epatica, fegato grasso) è una malattia o sindrome indipendente causata dalla distrofia grassa delle cellule epatiche.
Si chiama fegato grasso, più del 5% della massa di cui è grasso, principalmente sotto forma di trigliceridi, o se il contenuto di trigliceridi è superiore al 10% della massa secca del fegato.
Il fegato grasso si sviluppa in violazione del metabolismo dei grassi, causato da un difetto degli epatociti o dall'assunzione eccessiva di grassi, acidi grassi o carboidrati, che eccedono la capacità degli epatociti di secernere i lipidi.
1. Alcool - steatosi alcolica e steatoepatite.
2. Disturbi metabolici (obesità viscerale, diabete di tipo 2, sindrome metabolica) - steatosi epatica non alcolica.
3. Cause dello sviluppo di forme secondarie di steatosi epatica, che non sono correlate all'assunzione di alcool, e non sono incluse nel quadro della cosiddetta sindrome metabolica
3.1. interventi chirurgici gastrici e intestinali a causa dell'obesità
3.2. farmaci (corticosteroidi, estrogeni sintetici, metotrexato, cocaina, aspirina, amiodarone, nifedipina, diltiazem, tamoxifene, tetraciclina, agenti antivirali (zidovudina), ecc.)
3.3. disturbi metabolici ereditari (betalipoproteinemia, lipodistrofia, malattie da accumulo di colesterolo)
3.4. infezioni (sindrome della proliferazione batterica nell'intestino tenue, ad esempio, con infezione da hiv)
3.5. l'azione di sostanze epatotossiche (fosforo, veleni funebri, prodotti petrolchimici, solventi organici)
3.6. malattie croniche debilitanti (cancro, insufficienza cardiovascolare congestizia, malattie polmonari, ecc.),
3.7. psoriasi, gotta, malattie del tessuto connettivo diffuse;
3.8. interventi chirurgici: imposizione di anastomosi digiunale, gastroplastica per obesità patologica, imposizione di stoma biliare-pancreatico, resezione estesa del digiuno.
La patogenesi dell'epatosi grassa non è completamente chiara. In teoria, è possibile ipotizzare almeno i seguenti meccanismi di accumulo di grasso nel fegato.
1. Aumentare l'assunzione di grassi nel fegato.
1.1. Sovraccarico epatico con grasso commestibile.
1.2. I carboidrati in eccesso che entrano nel fegato possono essere convertiti in acidi grassi.
1.3. Deplezione del fegato di glicogeno, che porta alla mobilizzazione del grasso dal deposito e causando un aumento del deposito nel fegato (durante il digiuno).
1.4. Aumento della secrezione di ormone somatotropo della ghiandola pituitaria, mobilizzazione del grasso dai depositi di grasso (per malattie endocrinologiche).
1.5. L'etanolo contribuisce al rilascio di catecolamine, che causano la mobilizzazione del grasso dai depositi di grasso periferico, che aumenta la quantità di acidi grassi che entrano nel fegato. L'etanolo impedisce l'utilizzo di acidi grassi liberi e trigliceridi da parte del tessuto muscolare.
1.6. Il metabolismo dell'etanolo nel corpo sta usando grandi quantità di NAD, che sono necessarie per la fase finale dell'ossidazione degli acidi grassi. C'è una carenza di NAD, che porta all'accumulo di acidi grassi nel fegato con la loro trasformazione in trigliceridi.
1.7. Interruzione del metabolismo di NAD e NADH porta ad una diminuzione dell'ossidazione dei grassi nel corpo, anche nell'insufficienza respiratoria, anemia.
2. Disturbi nel rilascio di grassi (trigliceridi) dal fegato
La rimozione dei trigliceridi dagli epatociti coinvolge l'associazione con apoproteina, fosfolide e colesterolo per formare lipoproteine a densità molto bassa (VLDL). Forse l'oppressione di questi processi. Pertanto, la patogenesi dell'epatosi grassa si riduce a uno squilibrio tra l'assunzione di lipidi nel fegato e il loro metabolismo nel fegato, la formazione e il rilascio di lipoproteine dal fegato.
Ci sono 2 gruppi di segni morfologici di aumento dell'accumulo di grasso nel fegato: macroscopico e microscopico:
1) obesità macrodrope (macroscopica)
2) piccola obesità (microscopica).
In caso di una grande gocciolina (macroscopica) obesità, il grasso stesso non danneggia gli epatociti. Ma sfavorevole è la presenza di steatonecrosi, quando c'è gonfiore di epatociti e deposizione di corpi ialini di Mallory in essi, accumulo di neutrofili attorno agli epatociti e lo sviluppo della fibrosi pericellulare negli spazi di Disse.
Nell'obesità su piccola scala, la necrosi degli epatociti è solitamente lieve. Il metabolismo può essere significativamente disturbato, specialmente nei mitocondri.
Le manifestazioni cliniche di epatosi grassa sono meno pronunciate, più spesso è asintomatica.
Il decorso asintomatico è caratteristico dell'obesità su larga scala. A volte ci possono essere lamentele di pesantezza e disagio, dolore nel giusto ipocondrio, aggravato dal movimento. Questo dolore è associato ad un rapido accumulo di grasso. Quindi, in caso di epatite alcolica, i pazienti lamentano, oltre al dolore, l'intolleranza di cibi grassi, debolezza generale, affaticamento rapido, irritabilità e prestazioni ridotte.
Le malattie accompagnate da obesità di piccole dimensioni sono spesso manifestate da affaticamento, nausea, vomito, ittero di varia intensità, compromissione della funzionalità renale, alterazione della coscienza. Tuttavia, questo non è dovuto solo al danno epatico, perché i trigliceridi possono accumularsi nei tubuli dei reni, a volte nel miocardio, nel cervello e nel pancreas. Queste sono malattie gravi, spesso pazienti che mettono in pericolo la vita.
Il principale segno clinico di epatosi grassa è l'epatomegalia: il fegato è moderatamente ingrossato, la consistenza della sua densità moderata (tight-elastico o testovat), il bordo è arricciato (a volte tagliente) la superficie è liscia, con palpazione moderatamente dolorosa. Un aumento significativamente maggiore del fegato è osservato in presenza di una reazione infiammatoria.
Negli studi di laboratorio, vi è un moderato aumento dell'attività di ALT e AST (2-5 volte rispetto alla norma), un aumento della fosfatasi alcalina (2-3 volte rispetto alla norma). Nel 50% dei pazienti c'è un aumento del contenuto di ferritina.
L'ecografia rivela i seguenti segni di steatosi epatica: epatomegalia; aumento dell'ecogenicità del parenchima, pattern vascolare sfocato.
CT e NMR rivelano una diminuzione del coefficiente di assorbimento, consente di monitorare l'efficacia del trattamento. Con CT, viene determinata una densità uniformemente ridotta della struttura epatica. L'infiltrazione grassa locale a volte è difficile da distinguere da altre malattie focali del fegato.
L'epatografia radioisotopica rivela una violazione della funzione secretoria-escretoria del fegato.
Il miglior metodo diagnostico è la biopsia. Nella maggior parte dei casi, la quantità di grasso è negli epatociti della zona centrale del lobulo. Durante l'intossicazione, la carenza proteica, l'avvelenamento, il grasso sono distribuiti principalmente nella zona del portale. Se i cambiamenti di grasso sono scarsamente espressi, possono essere identificati colorando le sezioni congelate con Sudan III.
Prima di tutto, dovresti eliminare o minimizzare l'effetto del fattore che ha portato alla deposizione di grasso nel fegato.
Tutti i pazienti richiedono una dieta a basso contenuto di grassi. Dieta consigliata "P", vitamine, oligoelementi.
Al fine di ridurre il peso corporeo, può essere somministrato un inibitore della lipasi gastrointestinale, il farmaco orlistat. Previene la scissione e il successivo assorbimento di grassi alimentari.
Attualmente, i sensibilizzanti dell'insulina sono venuti alla ribalta: i tiazolidinedioni, che aumentano la sensibilità all'insulina e aiutano a ridurre l'obesità. La metformina ha lo stesso meccanismo d'azione.
Gli antiossidanti sono anche usati nel trattamento. Questi farmaci aiutano a ridurre i livelli di transaminasi nel siero. Questo vale per l'acido ursodesossicolico, che può essere prescritto, concentrandosi sul suo effetto citoprotettivo.
Nella pratica clinica, altri epatoprotettori - fosfolipidi essenziali, silimarina / silibinina - sono ampiamente usati per il trattamento della steatosi.
Malattia metabolica del fegato
Questi includono emocromatosi, malattia di Wilson, deficit di a1-antitripsina, glicogenosi.
L'emocromatosi congenita è ereditata in modo autosomico dominante ed è caratterizzata da ritenzione di ferro e, di conseguenza, danno epatico. pancreas, cuore, articolazioni, gonadi e pelle. Il gene dell'emocromatosi si trova sulla coppia 6 dei cromosomi (C 282 Y). Un difetto genetico è associato alla sostituzione della cisteina con tirosina al punto 282. La seconda mutazione è dovuta alla sostituzione dell'istidina con aspartato alla 63a fase (H 63 D). I test genetici sono disponibili e vengono effettuati in laboratori diagnostici specializzati. L'emocromatosi è più diffusa nelle popolazioni del Caucaso, dove il gene si trova in 1 su 20 individui e la malattia si verifica con una frequenza di 1 caso per 400. L'incidenza nelle donne e negli uomini è 1:10, rispettivamente. Il test genetico consente di diagnosticare l'emocromatosi prima della comparsa dei sintomi.
Un quadro clinico tipico si sviluppa prevalentemente negli uomini di mezza età ed è caratterizzato da letargia, sonnolenza, epatomegalia, colore della pelle grigia, ridotta potenza e, in alcuni casi, sviluppo del diabete. Il massimo sviluppo della malattia è all'età di 40-60 anni, ma nelle donne può verificarsi in seguito (a causa della perdita permanente di ferro durante le mestruazioni).La pigmentazione della pelle è associata all'accumulo di melanina e, in misura minore, di ferro.
La diagnosi di emocromatosi si basa sulla determinazione della concentrazione di ferro sierico, ferritina, transferrina, screening genetico e concentrazione di ferro epatico.
Malattia di Konovalov-Wilson.
La malattia di Wilson (BV, malattia di Konovalov-Wilson) è ereditata in modo autosomico recessivo con alterato metabolismo del rame con sindrome neuropsichiatrica e sviluppo di epatite cronica. Il gene per la malattia di Wilson viene rilevato con una frequenza di 1 su 200, l'incidenza della malattia è 1 caso su 30.000.Il gene per la malattia di Wilson (ATP7B) è localizzato sul cromosoma 13 e codifica per una proteina (P-tipo adenosina trifosfatasi) responsabile del trasporto intracellulare di ioni di rame. Ad oggi, sono state descritte oltre 250 mutazioni di questo gene, che sono associate ad una ridotta escrezione di rame nell'accumulo biliare e progressivo di questo elemento, prima nel fegato e poi in altri organi e tessuti (SNC, reni, cuore, ossa e sistema articolare), che porta a danno tossico e disfunzione degli organi coinvolti nel processo. Il quadro clinico della BV è caratterizzato da una significativa variabilità dei sintomi e del decorso, che presumibilmente è associato al polimorfismo genetico della malattia. In casi tipici (nel 42% dei pazienti), il debutto della malattia è rappresentato da una delle varianti del danno epatico: un quadro di epatite acuta o cronica, cirrosi e insufficienza epatica acuta meno frequente.
In alcuni casi, il danno epatico è asintomatico e la malattia manifesta sintomi neuropsichiatrici, che comprendono distonia muscolare, disartria, tremore, cambiamenti di personalità, meno frequenti (nel 6% dei casi) convulsioni epilettiche. Lo sviluppo di sintomi neuropsichiatrici si verifica più spesso in 2-3 decenni di vita ed è solitamente associato all'apparizione di anelli Kaiser-Fleischer - depositi di rame nella membrana di Descemet cornea sotto forma di colorazione dorata marrone o verdastra degli arti.
Nel 15% dei pazienti, la malattia si manifesta con un quadro di anemia emolitica acuta con un test di Coombs negativo. L'emolisi è generalmente transitoria e può essere di diversi anni prima della manifestazione epatica. Lo sviluppo dell'emolisi è associato a danni tossici alle membrane degli eritrociti a causa della massiccia morte di epatociti e del rilascio di quantità significative di rame nel sangue. BV può essere associata ad altre sindromi citopeniche, più frequentemente trombocitopenia moderata o profonda sullo sfondo di gakaryocytopoiesis intatto.
Una manifestazione caratteristica, ma non specifica di BV è una lesione del sistema osteo-articolare. L'artropatia che coinvolge articolazioni di grandi dimensioni (ginocchio, anca) e piccole (polso, spina dorsale) si verifica nel 25-50% dei pazienti, per lo più di età superiore ai 20 anni. Un esame radiografico del sistema osteo-articolare rivela osteoporosi e alterazioni degenerative delle articolazioni: osteofiti, sclerosi, pseudocisti della subcrite e frammentazione ossea.
Tra le altre manifestazioni cliniche della BV, va notato il danno renale, che si manifesta con varie alterazioni della funzione (glicosuria, aminoaciduria, iperfosfaturia, ipercalciuria); cuore (aritmie, cambiamenti nel segmento ST e onda T sull'ECG); sistema endocrino (ginecomastia, ridotta tolleranza al glucosio) e pelle (iperpigmentazione, buchi blu nel letto ungueale).
La diagnosi di BV viene stabilita sulla base di una valutazione completa del quadro clinico e di laboratorio della malattia. La BV deve essere consigliata nei pazienti giovani (100 μg / die). Tuttavia, le concentrazioni normali di ceruloplasmina e rame nel siero e nelle urine non escludono la diagnosi di BV.
Biopsia epatica. Il quadro morfologico del danno epatico non ha caratteristiche specifiche: vengono rilevati cambiamenti delle cellule distrofiche, necrosi, infiltrazioni infiammatorie deboli e fibrosi espresse in vari gradi. La determinazione della concentrazione di rame nel tessuto epatico è utilizzata come metodo diagnostico: un aumento del contenuto di rame superiore a 250 μg / g di sostanza secca nel tessuto epatico conferma la diagnosi di BV.
La ricerca genetica molecolare consente di identificare le mutazioni del gene ATB7 e di confermare la presunta diagnosi di BV con elevata accuratezza.
La TC, la risonanza magnetica e l'elettroencefalografia del cervello devono essere eseguite per identificare e valutare l'entità del danno cerebrale. La risonanza magnetica può rivelarsi tipica dei cambiamenti della BV: atrofia e compattazione della struttura dei gangli della base e del nucleo lenticolare.
Per identificare e valutare l'entità del danno ad altri organi, è necessario condurre una serie di ulteriori studi di laboratorio e strumentali, che comprendono: esami del sangue e delle urine, ecografia degli organi addominali e dei reni, ECG ed ecocardiografia, radiografia o risonanza magnetica del sistema articolare.
α1-L'antitripsina, una glicoproteina sintetizzata e secreta dal fegato, è l'inibitore più importante delle proteasi del siero. Il gene che codifica A1-AT è localizzato sul cromosoma 14. A1-AT è ereditato da una serie di alleli codominanti, indicati come il sistema Pi. In questo locus, ci sono circa 75 alleli diversi che possono essere distinti mediante focalizzazione isoelettrica o elettroforesi in agarosio in un mezzo acido o mediante reazione a catena della polimerasi.
Normalmente si trova l'allele di M. Alleles Z e S sono gli alleli patologici più comuni che predispongono all'insorgenza della malattia. La struttura di antitripsina Z differisce da quella di M sostituendo l'acido glutammico con lisina in un peptide e con valina in antitripsina S.
In bambini con questa malattia c'è una predisposizione a malattie di fegato, in adulti - a malattie polmonari che fa dell'ostruzionismo. A1-AT è il principale inibitore dell'elastasi secreta dai macrofagi alveolari e dai leucociti polimorfonucleati, che fornisce il 90% dell'attività anti-elastasi (il 10% è alfa-2-macroglobulina, alfa-anti-chemotripsina e elastasi a basso peso molecolare).
Avendo un peso molecolare relativamente piccolo (54.000), AI-AT penetra bene nei tessuti; svolge anche una funzione di trasporto, ritornando con la proteasi legata al flusso sanguigno, dove è esposta ad altri inibitori e al sistema reticoloendoteliale.
La glicogenosi è un gruppo di malattie caratterizzate da accumulo eccessivo e / o patologico di glicogeno in vari tessuti. La maggior parte di questi disturbi causa una deficienza della produzione di glucosio nel fegato, accompagnata da ipoglicemia. La maggior parte della glicogenosi è ereditata in modo autosomico recessivo, ad eccezione del tipo IV del pavimento.
Le glicogenosi sono caratterizzate da grave epatomegalia, dovuta ad un aumento di entrambi i lobi (la superficie del fegato è liscia, la consistenza è leggermente ispessita), l'assenza o una leggera splenomegalia, eccessiva deposizione di grasso in un tipo cushingoide; nei tipi muscolari, ipertrofia dei muscoli femorali e gastrocnemici, ipotonia muscolare e spasmi dopo l'esercizio. Lo sviluppo psicomotorio è solitamente normale. L'ipoglicemia è più comune nei tipi 1, 3 e 4.
- il livello di glucosio, lattato, acido urico e attività delle transaminasi a stomaco vuoto
- curve glicemiche e lattatiche
- Il "gold standard" per la diagnosi di glicogenosi è la determinazione dell'attività enzimatica nel tessuto del fegato, dell'intestino, del rene o nei leucociti del sangue, una biopsia epatica senza la capacità di effettuare la diagnostica enzimatica è mostrata solo in casi dubbi;
- Recentemente, i metodi per la biologia molecolare sono stati usati per diagnosticare la glicogenosi (rilevamento di un difetto genetico di
PCR e successiva ibridazione con oligonucleotidi specifici). La biopsia introduce un eccessivo accumulo di glicogeno.
MALATTIE METABOLICHE DEL FEGATO
EPATITE
L'epatite è una malattia infiammatoria del fegato. Clinicamente secernono epatite acuta e cronica.
Il più delle volte, l'epatite acuta ha un'eziologia virale, sebbene sia comune la tossicità acuta (compresa la droga e l'alcool), l'epatite autoimmune biliare e quella genetica,
Epatiti virali acute.
L'epatite virale acuta ha la maggior parte della frequenza di insorgenza. Ad oggi sono stati identificati molti virus dell'epatite: A, B, C, D, E, TTV e un certo numero di virus sottoposti a identificazione. Ognuno di questi virus ha una diversa via di infezione, il tempo di incubazione e, soprattutto, le conseguenze dell'infezione.
Il virus dell'epatite A è l'agente eziologico della cosiddetta epatite epidemica. Di solito viene trasmesso per via oro-fecale e viene distribuito, di solito in gruppi, in particolare i bambini, nelle famiglie. Il periodo di incubazione della malattia è di 14 - 45 giorni. La malattia non entra in una forma cronica e in più del 99% dei casi si verifica un recupero completo. Tuttavia, dopo aver sofferto di epatite A virale acuta, i pazienti spesso sviluppano colecistite cronica o colelitiasi.
Il virus dell'epatite B è estremamente comune in tutto il mondo. Ogni anno vengono registrati solo 250.000 nuovi casi di infezione da virus dell'epatite B. Il virus dell'epatite B viene trasmesso per via parenterale (iniezione, trasfusione di sangue, somministrazione di farmaci dal sangue, ad esempio immunoglobuline), sessualmente (sia eterosessuali che omosessuali) o verticale (madre-bambino). Il periodo di incubazione della malattia è di 30 - 100 giorni. Infettando i neonati, il portatore del virus si sviluppa in quasi il 90% dei pazienti. Quando si infettano i bambini piccoli, l'infezione da virus si sviluppa in metà dei pazienti. Quando i bambini più grandi si ammalano, il vettore del virus si sviluppa in quasi il 20% dei pazienti. Con la malattia acuta degli adulti, il recupero si verifica in oltre l'85% dei pazienti. La cronicizzazione della malattia si verifica in quasi il 10% dei pazienti con esito in cirrosi epatica nell'1% di essi. Va notato che con la trasmissione verticale del virus (madre-bambino) il rischio di sviluppare carcinoma epatocellulare primario (carcinoma epatico) aumenta di 200 volte rispetto alla trasmissione orizzontale dell'infezione.
Diffusione del virus dell'epatite e del virus dell'epatite B. La durata dell'incubazione della malattia è compresa tra 14 e 180 giorni. Con la malattia acuta, il recupero clinico si verifica solo nel 50-70% dei pazienti. Dovrebbe essere chiarito che l'eliminazione, cioè la rimozione del virus dal corpo umano avviene solo nel 20% dei pazienti. L'80% dei pazienti sviluppa la persistenza, cioè il corso latente del processo patologico. In più della metà dei pazienti, la malattia acquisisce una forma cronica con un esito nella cirrosi epatica in più del 10% dei casi. La maggior parte dei pazienti - i portatori di virus, circa il 75%, soffre di epatite cronica. Circa il 10% dei pazienti sviluppa carcinoma epatocellulare o carcinoma epatico.
Il virus dell'epatite D come malattia indipendente non è stato trovato. Di solito agisce come un cosiddetto delta (Δ) -agente che aggrava il corso dell'epatite B. Il periodo di incubazione della malattia è di 14 - 60 giorni. Il percorso di trasmissione è lo stesso dell'epatite B. Il recupero da malattia acuta si verifica nel 50-80% dei pazienti. In questo caso, la variante delta del virus C causa una malattia cronica nel 2% dei pazienti e la variante del virus delta S causa una malattia cronica nel 75% dei pazienti con un esito di cirrosi epatica in più del 10% dei casi.
Il virus dell'epatite E viene trasmesso attraverso la via oro-fecale. Il termine della sua incubazione non è ancora noto. Il recupero si verifica nel 95% dei malati acuti. Le restanti caratteristiche della malattia, così come le caratteristiche del virus TTV, sono in fase di studio.
Studi epidemiologici hanno rilevato che tra tutti i pazienti con epatite virale cronica, il virus dell'epatite B è isolato nel 55% dei pazienti, il virus dell'epatite C è isolato nel 41% dei pazienti, i virus dell'epatite B + C sono isolati nel 3% dei pazienti ei virus dell'epatite B + sono isolati nel 2% dei pazienti.
L'epatite virale clinicamente acuta può verificarsi in varianti itteriche e anterteri.
La malattia inizia con la comparsa di debolezza generale, malessere, nausea. La temperatura corporea del paziente sale a 38-39 ° C. Il paziente può provare amaro in bocca, gonfiore, brontolio e trasfusione nello stomaco. Inoltre, ci sono dolore sordo e doloroso nel giusto ipocondrio, dolore nei muscoli e nelle articolazioni. Nella forma itterica della malattia, il paziente appare urina "colore della birra", appare icterichnost, o ittero, sclera, palato molle e poi la pelle.
Alla palpazione, il fegato è doloroso, allargato, liscio, morbido, con un bordo arrotondato.
Epatite cronica Nella pratica quotidiana, ci si deve incontrare il più spesso con epatite cronica di eziologia virale, alcolica, tossico-allergica, tossica, parassitaria e autoimmune.
Come già discusso, i virus B, C, D, possibilmente E, TTV e loro combinazioni, più spesso causano l'ipatite cronica.
L'epatite alcolica, così come quella virale, si dividono in acuta e cronica. È chiaro che le patologie alcoliche acute si verificano dopo un singolo consumo di bevande alcoliche e croniche - con il loro uso lungo, di solito regolare.
L'epatite da allergia di solito deriva da farmaci, in particolare antibiotici tetracicline, antidepressivi, tranquillanti, antipsicotici e contraccettivi.
L'epatite tossica, di solito acuta, si sviluppa con avvelenamento da funghi, vapori di acetone.
Morfologicamente, l'epatite è divisa in epatite parenchimale con danno al parenchima epatico e epatite mesenchimale con una lesione primaria degli elementi del tessuto connettivo del fegato e del sistema reticoloendoteliale.
Secondo la prognosi clinica, tutte le epatiti croniche sono suddivise in varianti persistenti, attive e colestatiche della malattia.
L'epatite persistente o inattiva si verifica senza attività pronunciata. Ha un decorso favorevole e raramente si trasforma in cirrosi. Gli aggravamenti ben definiti non sono caratteristici di questa forma della malattia.
L'epatite cronica attiva è modellata da un'alta attività infiammatoria con una marcata violazione di tutte le funzioni del fegato. L'epatite cronica attiva spesso si trasforma in cirrosi.
L'epatite colestatica si manifesta con sintomi di colestasi pronunciata, cioè nei dotti intraepatici si forma una massa di piccole pietre che impediscono il normale flusso della bile.
L'epatite cronica si manifesta con periodi di remissione e riacutizzazione. In questo caso, i pazienti lamentano debolezza generale, malessere, dolore, piagnistei, carattere noioso nell'ipocondrio destro. Il dolore è in genere costante. Nei pazienti con epatite cronica, anche i fenomeni dispeptici sono espressi: gusto amaro in bocca, specialmente al mattino, eruttazione, nausea, flatulenza e disturbi delle feci con tendenza alla diarrea, specialmente dopo aver mangiato cibi grassi. Spesso, specialmente con l'esacerbazione dell'epatite colestatica, compare l'ittero della sclera, delle membrane mucose e della pelle, le feci si scoloriscono, l'urina si scurisce. La maggior parte dei pazienti con ittero moderatamente pronunciato. Si noti che se l'ittero esiste per lungo tempo, la pelle dei pazienti assume una tinta grigiastro. Con l'esacerbazione dell'epatite cronica attiva, la temperatura corporea sale a valori subfebrilari o febbrili.
Durante l'esame del paziente, oltre all'itterizia del tegumento, vengono trovati "palmi epatici" e "stelle vascolari". La palpazione del fegato ha rivelato la tenerezza e l'ingrossamento del fegato. Il fegato allargato spesso si diffonde, sebbene solo un lobo del fegato possa aumentare, più spesso la sinistra. Il bordo del fegato palpabile è liscio, arrotondato e denso. Va notato che un aumento delle dimensioni del fegato è il sintomo più costante dell'epatite cronica. In contrasto con la cirrosi epatica in epatite cronica, di solito un aumento delle dimensioni del fegato non è accompagnato da un aumento simultaneo e significativo della milza.
In alcuni pazienti, specialmente nelle persone che soffrono di epatite B cronica virale, possono essere rilevate manifestazioni autoallergiche sistemiche della malattia: poliartralgia, eruzioni cutanee, segni di glomerulonefrite (comparsa di proteine e globuli rossi nelle urine), vasculite, eritema nodoso, angioedema. Ciò è dovuto al fatto che nei pazienti con epatite B cronica la componente auto-allergica è molto più alta rispetto ad altre forme di questa malattia, compresa l'epatite C cronica.
Grande importanza nella diagnosi di epatite cronica sono test di laboratorio. In tutti i casi, la diagnosi di epatite dovrebbe iniziare con la definizione della genesi virale della malattia. La tipizzazione dei virus viene effettuata testando il sangue per i marcatori del virus dell'epatite mediante saggio immunoenzimatico (ELISA). Questa tecnica consente di rilevare antigeni virali circolanti nel sangue e anticorpi verso vari tipi di virus dell'epatite.
Attualmente vengono determinati i seguenti antigeni: per la diagnosi di epatite A - HAAg, per la diagnosi di epatite B - Hbs (superficie) Ag, HbeAg, Hbc (core) Ag, NS4, per la diagnosi di epatite C - HCAg, per la diagnosi di epatite D - HDAg (δAg ) per la diagnosi di epatite E - HEAg.
Tuttavia, la diagnosi di epatite virale dalla presenza di anticorpi contro virus dell'epatite nel sangue del paziente è più comune. Ciò è dovuto al fatto che nei pazienti con epatite cronica, i virioni nel sangue possono a un certo punto essere assenti. Per la diagnosi di epatite A sono determinati i seguenti anticorpi: anti-HAV IgG / IgM; per la diagnosi di epatite B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; per la diagnosi di epatite C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; per la diagnosi di epatite D - anti-HDV (δAg) IgG / IgM
L'individuazione di immunoglobuline di classe M indica la gravità della malattia, la rilevazione di immunoglobuline di classe G indica un processo cronico. Nel caso in cui un paziente abbia immunoglobuline delle classi M e G allo stesso tempo, allora molto probabilmente questa è un'infezione con due sottotipi o l'inizio della sieroconversione.
Diagnosi molto più affidabile dell'epatite virale utilizzando i metodi della reazione a catena della polimerasi (PCR). Nello studio del sangue di un paziente, la PCR consente di diagnosticare la viremia e, nello studio della biopsia epatica, questo test può determinare la presenza e la densità (numero) di virioni in una cellula.
Sintomi aspecifici di epatite cronica sono l'aumento di ESR, una diminuzione dell'albumina e un aumento delle α- e γ-globuline nel sangue. I campioni di proteine sedimentarie diventano positivi: timolo, sublimazione e altri. Il siero aumenta il contenuto di enzimi: transaminasi, principalmente alanina aminotransferasi, lattato deidrogenasi. L'escrezione di bromsulfaleina è in ritardo. Con la colestasi nel sangue aumenta l'attività della fosfatasi alcalina. Quasi la metà dei pazienti con epatite cronica presenta iperbilirubinemia, principalmente a causa della bilirubina coniugata (legata). I pazienti con epatite cronica attiva possono presentare segni di sindrome da ipersplenismo - anemia, leucopenia, trombocitopenia
La varietà di manifestazioni cliniche di epatite cronica necessitava l'uso di un certo gruppo di test per valutare l'orientamento preferenziale dei processi morfologici nel fegato in varie varianti di questa malattia.
La sindrome da "deficit di epatociti" si manifesta con una diminuzione del contenuto ematico di sostanze sintetizzate da queste cellule: albumina, protrombina, fibrinogeno, colesterolo.
La sindrome da "danno da epatociti" si manifesta con un aumento dell'attività del sangue degli enzimi - transaminasi, principalmente alanina aminotransferasi e lattato deidrogenasi.
La sindrome da "infiammazione" si manifesta con laproproteinemia (un aumento delle α- e γ-globuline), reazioni positive di campioni sedimentari (timolo e sublimazione), un aumento del livello di immunoglobuline nel sangue, specialmente le IgG.
La sindrome di "colestasi" si manifesta con l'aumento dell'attività fosfatasica alcalina nel sangue, un aumento di colesterolo, acidi biliari, bilirubina coniugata (legata) e rame.
Il modo migliore per diagnosticare l'epatite cronica, determinare la prognosi della malattia è la biopsia puntura del fegato con esame istologico della biopsia.
CIRROSI DEL VIVERE
La cirrosi epatica (cirrosi epatica) è una malattia progressiva cronica caratterizzata da danno al parenchima epatico e da stroma con distrofia delle cellule del fegato, rigenerazione nodulare del tessuto epatico, sviluppo del tessuto connettivo e riarrangiamento diffuso della struttura lobata e del sistema vascolare del fegato.
Il termine "cirrosi epatica" fu usato per la prima volta da René Laeneck nel 1819. Descriveva un paziente con ascite e una netta diminuzione delle dimensioni del fegato, che nell'incisione era rosso (greco: kirros) e insolitamente denso. In futuro, questo tipo di cirrosi epatica è chiamata "cirrosi atrofica".
Nel 1875, Hanot descrisse la cirrosi ipertrofica con ittero e significativo allargamento del fegato. Questo tipo di cirrosi è molto probabilmente descritto come cirrosi biliare.
Nel 1894, Banti descrisse un paziente con cirrosi epatica ipertrofica con un forte aumento della milza, cioè cirrosi epatica con sintomi di splenomegalia.
La cirrosi epatica è una malattia comune. Gli uomini ne soffrono 3-4 volte più spesso delle donne.
Attualmente ci sono un certo numero di classificazioni di cirrosi basate su segni morfologici, eziologici e clinici.
La revisione internazionale identifica: cirrosi alcolica, cirrosi tossica, cirrosi biliare primitiva e secondaria, cirrosi cardiaca e altre forme di cirrosi epatica - criptogenico, macronodulare, micronodulare, portale, tipo misto.
Secondo l'eziologia emettono:
1) Cirrosi causata da un fattore infettivo - virus (B, C, le loro combinazioni e le loro combinazioni con Δ-agente), leptospira, brucella, plasmodium malarico, leishmania.
2) Cirrosi causata da una deficienza a lungo termine nella dieta delle proteine e delle vitamine del gruppo B (malattia di Kwashiorkor, comune nei paesi africani e indiani e comune nei bambini).
3) Intossicazione (alcool, cloroformio, arsenico, funghi, ecc.).
4) Cirrosi parassitaria (echinococcosi, schistosomiasi, fascioliasi).
5) Nei pazienti con malattie cardiache e insufficienza cardiaca grave, si verifica pericardite adesiva, cirrosi epatica secondaria e congestizia.
6) Cirrosi secondaria in pazienti con diabete mellito, collagenosi, un numero di malattie del sangue, ecc.
Cirrosi portale del fegato.
Si verifica di solito sia in individui con alcolisti a lungo termine (cirrosi alcolica), sia a causa di infezione virale cronica.
La cirrosi alcolica rappresenta circa il 50 - 70% di tutta la cirrosi. La dimensione del fegato in questa cirrosi è ridotta, ha una struttura a grana fine a causa della formazione uniforme di piccoli nodi parenchimali. Il principale nella clinica di questa forma di cirrosi è la sindrome da ipertensione portale. La sindrome da insufficienza epatica si unisce più tardi. L'ittero si unisce anche alle fasi relativamente tarde della malattia. Spesso ci sono la sindrome da ipersplenismo e sindrome emorragica. Di solito non ci sono colestasi e colemia.
Il tipo di pazienti con cirrosi portale è abbastanza caratteristico. Hanno osservato durante il controllo di cachessia (emaciazione), pallore del tegumento. L'ittero grave di solito non si verifica. Di solito l'ittero si sviluppa nelle fasi successive della malattia. Sulla pelle delle palme - eritema palmare e sulla pelle del corpo ci sono "stelle vascolari" quando si esamina l'addome - la testa della medusa "sulla parete addominale anteriore, ascite: a causa dell'ascite, la palpazione del fegato è difficile. il medico posiziona la mano palpante con la punta delle dita sulla parete addominale verticalmente nell'ipocondrio destro ed esegue brevi movimenti a scatti.Quando si tocca il fegato, sembra che fluttui via da sotto le dita e ritorni di nuovo. La sensazione è chiamata il sintomo del ghiaccio fluttuante.
Dopo una puntura addominale o un trattamento con farmaci diuretici, il fegato è ben palpato. È denso, indolore, nelle prime fasi della malattia, il fegato è ingrandito e negli stadi successivi - ridotto, con un bordo affilato e una superficie liscia. La milza è grande e densa. Nello studio del sangue, vengono rilevati anemia, leucopenia, trombocitopenia, ipoproteinemia, ipoprotrombinemia, aumento dell'attività degli "enzimi epatici".
Cirrosi postnecrotica. La causa più comune della sua comparsa è l'epatite virale, grave danno epatico tossico. Questa forma della malattia si verifica nel 20-30% di tutta la cirrosi.
Il fegato è di dimensioni leggermente ridotte, ma è gravemente deformato da grandi nodi del tessuto connettivo che sono sorti a causa della necrosi degli epatociti e della loro sostituzione con formazioni fibrose. Da qui c'è il secondo nome di cirrosi postnecrotica - "cirrosi macronodulare"
Il principale nella clinica di questa forma di cirrosi sono le sindromi di insufficienza epatocellulare, ittero, ipertensione portale con ascite. Insufficienza epatocellulare e ipertensione portale con ascite si verificano precocemente e aumentano periodicamente.
Durante l'esame di questi pazienti, l'ittero viene rilevato periodicamente durante l'esacerbazione della malattia. Sulla pelle sono visibili tracce di diverse spazzole per capelli, emorragie, "vene varicose" e "palmi del fegato". A causa dei processi necrotici nel fegato, la temperatura corporea può aumentare. Nell'esaminare l'addome ha rivelato l'ascite. La palpazione dell'addome rivela un fegato ingrossato, denso, indolore, grumoso con un bordo irregolare acuto. Negli stadi successivi della malattia, il fegato diminuisce di dimensioni
Nelle analisi del sangue, si rivelano bruschi cambiamenti in tutti gli esami del fegato, iperbilirubinemia, principalmente a causa della bilirubina coniugata (reazione diretta).
La cirrosi biliare si verifica in circa il 5% dei casi di tutti i tipi di cirrosi. Le persone soffrono di questa forma di cirrosi più spesso delle donne. Ci sono due forme di malattia: cirrosi biliare primitiva e secondaria. È causata dal blocco dei dotti biliari extraepatici, spesso intraepatici, che complica il flusso della bile. Intorno al colangiolo è una proliferazione attiva del tessuto connettivo.
La cirrosi biliare primitiva è solitamente il risultato dell'epatite virale, dell'intossicazione da farmaci, soprattutto a causa dell'uso di contraccettivi ormonali.
La cirrosi biliare secondaria è una conseguenza dei calcoli biliari, dei tumori del capezzolo Vater.
La malattia clinica è dominata da ittero e sindromi da colemia. Ipertensione portale ed insufficienza epatocellulare si verificano relativamente tardi.
All'esame del paziente, l'intenso ittero attira l'attenzione. Si manifesta nelle prime fasi della malattia ed è molto persistente. Sul corpo ci sono più tracce di pettine, xanteleismo sulle palpebre, sui gomiti, sui glutei. In questa cirrosi epatica, i cambiamenti ossei non sono rari: dita sotto forma di bacchette, osteoporosi delle ossa. Feci acholiche, urina di colore scuro intenso. Pazienti con febbre a lungo termine a causa di concomitante colangite.
L'ascite compare nelle fasi successive della malattia. Alla palpazione dell'addome, viene rilevato un fegato grande, denso e doloroso con un bordo liscio e affilato. Anche la milza è bruscamente allargata, densa.
Con l'auscultazione del cuore, si nota la bradicardia. La pressione sanguigna è ridotta.
Gli esami del sangue mostrano iperbilirubinemia e ipercolesterolemia.
Per la cirrosi epatica è diverso. I periodi di attività della malattia sono sostituiti da periodi di remissione. In tutti i casi, la morte dei pazienti si verifica sia con i fenomeni di coma epatico, o da un sanguinamento massiccio da vene varicose dell'esofago.
MALATTIE METABOLICHE DEL FEGATO
Emocromatosi (diabete di bronzo). La malattia è relativamente rara e si verifica principalmente negli uomini. L'emocromatosi è associata ad alterazioni del metabolismo del ferro, la sua eccessiva deposizione nei tessuti degli organi interni - la pelle, il fegato, il pancreas, il miocardio con una violazione della loro funzione. La sconfitta di questi organi determina la triade diagnostica del diabete di bronzo: diabete mellito, cirrosi epatica, colorazione bronzea (grigio-marrone o marrone) della pelle. Viene stabilita la diagnosi, compreso, e l'esame del sangue - un forte aumento dei livelli di ferro nel siero.
Morbo di Wilson-Konovalov (distrofia epatolenticolare). La malattia è associata a una violazione dello scambio di rame - un eccessivo assorbimento nell'intestino e un'eccessiva deposizione nel fegato, nei gangli nervosi, nei tessuti di altri organi interni. Nella clinica della malattia vi è una combinazione di sintomi di cirrosi epatica e lesioni profonde del sistema nervoso - tremore degli arti, discorsi scansionati, ipertonicità dei muscoli e disturbi mentali.
La diagnosi è confermata dalla biopsia tissutale, principalmente mediante biopsia epatica, con colorazione per rame, rilevamento di un livello ridotto dell'enzima ceruloplasmina nel sangue e un aumento del livello di rame nel sangue e nelle urine.
Giornale "Medicina e farmacia News" Gastroenterology (226) 2007 (tema tematico)
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Malattie metaboliche del fegato: steatosi non alcolica e steatoepatite. Diagnosi e trattamento
Autori: E.P. Yakovenko, MD, professore, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Università medica statale russa, Mosca
Titoli: gastroenterologia
Sezioni: Manuale specializzato
Le malattie metaboliche del fegato sono malattie comuni dell'apparato digerente. Sono divisi in primari, in cui lo sviluppo di processi patologici dovuti alla presenza di mutazioni geniche e secondarie, derivante dall'azione di xenobiotici esogeni ed endogeni. Inoltre, il tesaurismo, una malattia dell'accumulo, in cui il contenuto di sostanze metaboliche aumenta non solo nel fegato, ma anche in altri organi, cellule e liquidi corporei, è isolato separatamente. disturbi metabolici primarie e secondarie si riferiscono a quasi tutte le funzioni di epatociti, disturbi metabolici compreso bilirubina, gli acidi biliari, proteine, aminoacidi, lipidi, carboidrati, glicolipidi e lipoproteine, porfirina, rame, ferro e mucopolisaccaridi [9].
In pratica, i più importanti malattie epatiche metaboliche, insieme con lesioni alcoliche steatosi non alcolica (IAM) e steatoepatite non alcolica (NASH) nella patogenesi ruolo principale appartiene ad accumulo di lipidi nei processi epatociti e valorizzazione di ossidazione dei radicali liberi con accumulo di prodotti di perossidazione lipidica (LPO) e lo sviluppo della necrosi delle cellule del fegato [6, 10].
In un fegato normale, il contenuto di grasso non supera l'1,5% della sua massa e non viene rilevato dal consueto esame istologico. Piccole gocce di grasso negli epatociti iniziano a essere rilevate con microscopia ottica, se la loro quantità aumenta fino al 2-5%, che è considerata una condizione patologica - infiltrazione grassa (steatosi) del fegato. I componenti principali dei lipidi epatocellulari sono i trigliceridi, i substrati per la cui sintesi sono gli acidi grassi e il glicerofosfato. Gli acidi grassi entrano nell'epatocita da diverse fonti. acidi grassi a corto e medio catene realizzate da grassi commestibili, e come risultato della lipolisi nel tessuto adiposo, vengono erogati nella epatociti nella forma legata all'albumina, e la lunga catena - come parte di chilomicroni. La cellula epatica è anche in grado di sintetizzare autonomamente gli acidi grassi dall'acetil coenzima A, specialmente con un eccesso di quest'ultimo. Fonti di glicerofosfato negli epatociti sono glicerolo formato durante idrolisi lipidica e glucosio, che durante la glicolisi viene convertito in acido fosfatidico, che innesca la sintesi dei trigliceridi. Pertanto, la produzione di trigliceridi nell'epatocita dipende direttamente dal contenuto di acidi grassi, acetil-coenzima A e glucosio.
I trigliceridi vengono trasportati dalla cellula come parte delle lipoproteine a bassissima densità (VLDL). La coniugazione dei trigliceridi con le apoproteine si verifica sulle membrane superficiali del reticolo endoplasmatico con la partecipazione di un certo numero di enzimi e coenzimi, chiamati fattori lipotropici. Le VLDL, che sono secrete dall'epatocita, vengono scisse sotto l'influenza della lipoproteina sanguigna lipasi in lipoproteine a bassa densità e acidi grassi [11].
La steatosi e la steatoepatite sono classificate come alcoliche e non alcoliche. I fattori eziologici nello sviluppo di NAS e NASH includono:
- violazione dei processi di digestione e assorbimento (malattie del pancreas, intestino tenue, anastomosi gastrica e enterica, nutrizione eccessiva, digiuno, sindrome da malassorbimento di qualsiasi genesi, nutrizione parenterale, ecc.);
- disordini metabolici e endocrinopatie (diabete mellito, gotta, iperlipidemia, ipotiroidismo, sindrome di Cushing, ecc.);
- azione di droghe, sostanze chimiche, fitotossine, tossine di funghi;
- infezioni e malattie infiammatorie intestinali (epatite C virale cronica, eccessiva crescita batterica nell'intestino, colite ulcerosa, morbo di Crohn, tubercolosi, ecc.);
- carenza di ossigeno (anemia, insufficienza cardiovascolare e respiratoria);
farmaci di base e le tossine che causano lo sviluppo e la US NASH, - un composto di mercurio, boro, bario, carbonio, fosforo, cromo e tallio, gli antibiotici e molti altri farmaci (tetracicline, amiodarone, metotressato, steroidi, estrogeni, etc.). Il più delle volte, agli Stati Uniti è stato diagnosticato il diabete, l'obesità e l'iperlipidemia. fattori di rischio significativo di Stati Uniti considerati inedia, rapida perdita di peso, eliminazione ricevendo alimenti proteici (messaggi, vegetariani et al.), sindrome da malassorbimento qualsiasi genesi, anastomosi intestinale, anemia, la nutrizione parenterale, la proliferazione batterica nell'intestino con endotossemia sviluppo e molti endocrino disturbi. Le malattie metaboliche congenite comprendono abetalipoproteinemia, steatosi epatica familiare, malattia da accumulo di glicogeno, malattia di Wilson-Konovalov, galattosemia, ecc. [2, 3, 7, 12].
Il termine morfologico "infiltrazione grassa del fegato" si riferisce al processo patologico mediante il quale le gocce di grasso si accumulano all'interno del citoplasma e del reticolo endoplasmatico dell'epatocita. Comprende la steatosi epatica (tipo A) e la degenerazione grassa del fegato (tipo B). Nelle prime fasi di sviluppo, i depositi di grasso negli epatociti sono rappresentati da piccole gocce di grasso (steatosi di piccole goccioline). Recenti gradualmente aumentare di dimensioni (steatosi srednekapelny), unire e riempire l'intero citoplasma degli epatociti, interrompendo struttura citoplasmatica e spostando il nucleo alla periferia cella (steatosi globulare). Quando le membrane degli epatociti si rompono, diverse gocce di grasso si fondono per formare delle cisti grasse.
La degenerazione grassa del fegato è caratterizzata dalla presenza di goccioline di grasso circondate da una membrana sottile (epatociti schiumosi) nel citoplasma. Questo processo patologico è raramente rilevato, ma è considerato prognostico sfavorevole.
La NASH è morfologicamente difficile da distinguere dalla steatoepatite alcolica e comprende tre sindromi: 1) steatosi da piccole gocce o degenerazione grassa degli epatociti; 2) necrosi epatocitaria e infiltrazione infiammatoria; 3) fibrosi [5, 6, 8].
La patogenesi della steatosi epatocitaria è complessa e, a seconda del fattore eziologico, l'uno o l'altro meccanismo può essere in vantaggio. In generale, l'accumulo di grasso nell'epatocita avviene quando la formazione dei trigliceridi prevale sulla sintesi delle lipoproteine e la secrezione di questi ultimi da parte dell'epatocita sotto forma di VLDL [8, 9].
Meccanismi esogeni ed endogeni possono essere coinvolti nello sviluppo della steatosi epatica. Il fattore esogeno è un aumento dell'assorbimento dall'intestino dei prodotti dell'idrolisi dei lipidi (acidi grassi e glicerina) e dei monosaccaridi (glucosio, fruttosio, galattosio), che sono i precursori dei gliceridi. I meccanismi patogenetici endogeni includono: aumento della lipolisi periferica (effetto di alcool, nicotina, caffeina, catecolamine, idrocortisone, ecc.); diminuzione dell'utilizzo degli acidi grassi da parte dell'epatocita; aumento della sintesi lipidica; mancanza di proteine negli epatociti; blocco degli enzimi coinvolti nella sintesi del VLDL e della loro secrezione dalla cellula epatica.
Il meccanismo di trasformazione della steatosi in steatoepatite comprende un numero di legami patogenetici identici sia nelle lesioni alcoliche che in quelle non alcoliche. Quando il grasso si accumula, le cellule del fegato diventano estremamente vulnerabili e sensibili agli effetti tossici. L'alcol e altre tossine, comprese le endotossine intestinali, nelle reazioni di ossidazione inducono produzione eccessiva e accumulo di radicali liberi e altri biometaboliti tossici negli epatociti. Va notato che l'ossidazione dei lipidi dei radicali liberi è un processo biologico naturale che si verifica in ogni cellula del corpo, le cui funzioni principali sono l'aggiornamento costante delle strutture lipidiche e il ripristino dell'attività funzionale degli enzimi lipidici delle membrane cellulari. La produzione di radicali liberi e idroperossidi lipidici è limitata al sistema antiossidante della cellula, comprese le vitamine E, C, B, la superossido dismutasi, la catalasi, il sistema di glutatione, ecc. Il glutatione e l'acido tiottico sono componenti importanti del sistema antiossidante. Quest'ultimo è coinvolto nella riduzione dell'acido ascorbico (ciclo tiolico o ciclo dell'acido lipoico), della vitamina E e della generazione di ubichinone (Q 10), che sono i componenti principali della difesa antiossidante del corpo. In condizioni normali, viene mantenuto un equilibrio nella cellula tra il livello di ossidazione dei radicali liberi e l'attività dei sistemi antiossidanti [11].
L'eccessiva formazione di prodotti di perossidazione lipidica porta al danno cellulare. I radicali del perossido interagiscono con le molecole di acidi grassi per formare idroperossidi estremamente tossici e nuovi radicali perossidici. I metaboliti tossici formati nel processo di perossidazione lipidica comprendono coniugati di diene che hanno un effetto detergente su proteine intracellulari, enzimi, lipoproteine, acidi nucleici.
Nel processo di stress ossidativo, si nota una mobilizzazione eccessiva di ioni ferro liberi dalla ferritina, che aumenta il contenuto di radicali idrossilici. I radicali liberi innescano le reazioni di POL, così come la produzione di citochine pro-infiammatorie, tra cui il fattore di necrosi tumorale-alfa, l'interleuchina-6 e l'interleuchina-8. Queste reazioni patologiche portano alla necrosi degli epatociti e allo sviluppo dell'infiltrazione delle cellule infiammatorie sia nei tratti portali che nei lobuli. I prodotti LPO, necrosi degli epatociti, fattore di necrosi tumorale alfa e interleuchina-6 sono attivatori di cellule stellate (cellule Ito). La loro stimolazione è accompagnata da un'eccessiva produzione di componenti del tessuto connettivo con lo sviluppo di fibrosi perisinusoidale e con prolungata persistenza del processo - cirrosi epatica [5, 11, 12].
L'identificazione dei fattori di rischio è importante nella diagnosi della steatosi epatica e della steatoepatite. Manifestazioni soggettive della malattia sono assenti o leggermente espresse e comprendono debolezza, perdita di appetito, sensazione di sazietà rapida, pesantezza, disagio o dolore nell'ipocondrio destro. L'epatomegalia è il sintomo più frequente e importante, il suo grado è correlato alla gravità della steatosi epatica e spesso ne determina il decorso. Nella maggior parte dei casi i test epatici biochimici per la steatosi adiposa rimangono normali o cambiano poco: vi è un aumento dell'attività della gamma-glutamiltranspeptidasi (GGTP), meno spesso - un leggero aumento transitorio dell'attività dei sieri aminotransferasi.
Con la progressione del processo con la formazione di steatoepatite, l'attività di aminotransferasi aumenta costantemente. La funzione proteica sintetica del fegato è disturbata solo dall'alta attività della steatoepatite o dallo sviluppo della cirrosi epatica. In alcuni pazienti possono essere rilevati segni biochimici di sindrome colestatica (aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, GGT, livelli di colesterolo) e disturbi del metabolismo lipidico. L'ecografia consente di rilevare un ingrossamento del fegato con una struttura a grana grossa e un aumento della sua ecogenicità, con scarsa differenziazione vascolare nella struttura del parenchima e visualizzazione del margine inferiore - il "grande fegato bianco". È importante valutare il diametro del portale e le vene spleniche, la presenza di anastomosi portocavale e il flusso sanguigno nei vasi sanguigni del fegato. La tomografia computerizzata ha un valore definito per la diagnosi di epatite grassa - viene rilevato un "grande fegato grigio", che è associato a una diminuzione della sua densità [6, 9, 10, 12]. Un ruolo significativo nella diagnosi dell'epatosi grassa e della steatoepatite svolge uno studio morfologico, i cui criteri diagnostici sono descritti sopra.
Il decorso della steatosi epatica e della steatoepatite è nella maggior parte dei casi favorevole, soprattutto con l'eliminazione dei fattori eziologici. Gli indicatori prognostici sfavorevoli per questa patologia includono: insufficienza pronunciata e multipla dei test funzionali del fegato; la presenza di necrosi epatocitaria e disturbi dei processi di rigenerazione; disordini immunologici significativi; segni di colestasi; sindrome da ipertensione portale [8, 12].
Le complicanze della steatosi epatica includono: lo sviluppo della steatoepatite con progressione della cirrosi epatica; la formazione di colestasi intraepatica con presenza o assenza di ittero (colestasi intralobulare intraepatica ostruttiva); sviluppo dell'ipertensione portale transitoria, spesso con ascite transitoria e anastomosi portocavale; restringimento delle vene e vene intraepatiche con la formazione della sindrome di Budd-Chiari (edema, ascite, segni di insufficienza epatocellulare).
Terapia. Attualmente non ci sono farmaci con un effetto scientificamente provato sul metabolismo e l'eliminazione dei lipidi dagli epatociti. Tuttavia, la terapia farmacologica può influenzare in modo significativo gli effetti della steatosi, ovvero: ridurre il livello di POL; legare e inattivare i substrati tossici negli epatociti come risultato di un aumento della sintesi delle sostanze di disintossicazione; bloccare l'attività delle reazioni infiammatorie mesenchimali; rallenta la progressione della fibrosi [4, 13].
Grande importanza è attribuita alla terapia di base, tra cui:
- fine di fattori eziologici;
- completa eliminazione dell'alcool;
- aderenza ad una dieta ricca di proteine (1 g di proteine per 1 kg di peso corporeo) e vitamine idrosolubili, ma povera di grassi e, soprattutto, di acidi grassi formati nel processo di idrolisi termica dei grassi, oltre che di carboidrati;
- normalizzazione della glicemia, dei lipidi, dell'acido urico in presenza di disturbi appropriati.
Di norma, con steatosi epatica con eziologia nota, assenza di complicanze e normali indicatori di test biochimici, la terapia di base è sufficiente e la regressione della degenerazione grassa si osserva dopo 3-6 mesi. In alcuni casi, nel caso dell'eziologia dell'alcol, per la terapia di base è necessaria una somministrazione parenterale addizionale di vitamine idrosolubili (1; il6, il2, PP, B12, C) in dosi terapeutiche standard per 10-14 giorni [3]. Le principali indicazioni per la terapia farmacologica del danno epatico metabolico non alcolico sono: lo sviluppo di steatoepatite e steatosi di eziologia sconosciuta, o l'impossibilità di fermare i fattori di rischio eziologici e aggiuntivi per il suo sviluppo [9, 11].
La scelta del farmaco è determinata da:
- il grado di attività della steatoepatite;
- il principale meccanismo patogenetico del danno agli epatociti;
- il livello delle reazioni infiammatorie mesenchimali;
- la presenza di colestasi intraepatica;
- gravità della fibrosi e in presenza di cirrosi epatica - grado di compensazione.
Gli epatoprotettori sono ampiamente usati nel trattamento di questa patologia - vari gruppi di farmaci che aumentano la resistenza degli epatociti agli effetti patologici, migliorano la funzione neutralizzante degli epatociti e contribuiscono al ripristino delle funzioni compromesse delle cellule epatiche.
I principali epatoprotettori utilizzati nella pratica clinica e il meccanismo della loro azione sono presentati in Tabella. 1.
Un approccio differenziato al trattamento dei disordini metabolici con l'accumulo di lipidi nell'epatocita (come direzione indicativa) è presentato nella Tabella 2. La durata della terapia con epatoprotettori è di 2 settimane. fino a 2 mesi e altro ancora ed è determinato individualmente.
Pertanto, la scelta di un particolare farmaco o delle loro combinazioni nel trattamento delle lesioni metaboliche del fegato è influenzata da molti fattori: l'eziologia ei principali legami patogenetici del processo, il grado di attività del processo patologico nel fegato, la presenza di malattie sistemiche e associate, il costo dei farmaci e, soprattutto, la conoscenza e l'esperienza il dottore.
1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Il ruolo dello stress ossidativo nella patogenesi delle complicanze vascolari del diabete // Probl. Endocrinol. - 2000. - № 6. - Pag. 29-34.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al. Stato della microflora intestinale in pazienti con steatoepatite non alcolica // Ros. ZH. gastroenterolo., epatolo., coloproctol. - 2002. - № 5. - p 40-44.
3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Malattie epatiche croniche: diagnosi e trattamento // Carcinoma mammario. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.
4. Angulo R. Тgement di malattia del fegato del fally non alcolico // Ann. Neratol. - 2002. - № 1. - P. 12-19.
5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Predittori indipendenti di fibrosi epatica in pazienti con steatohehathatitis non alcoliche // Neratologia. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Diagnosi e interpretazione di steatosi e stertoepatite // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Day C.P. Steatoepatite non alcolica: un'altra malattia dell'affluenza // Lancetta. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. fegato grasso - una revisione morfologica e clinica // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Patologia nepatobiliare // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Fegato e vie biliari // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Produzione sequenziale di acetaldeide, perossidazione lipidica e fibrogenesi nell'epatopatia indotta dall'alcool // epatologia. - 1995. - V. 22. - P. 1208-1214.
12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Steatosi non alcolica e steatoepatite. Disfunzione mitocondriale nella steatoepatite // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Droghe per l'intestino. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 p.