Danno al fegato tossico (K71)

Incluso: droga:

• malattia epatica idiosincratica (imprevedibile)
• malattia epatica tossica (prevedibile)

Se necessario, identificare la sostanza tossica utilizzare un codice aggiuntivo di cause esterne (classe XX).

Non comprende:

• malattia epatica alcolica (K70.-)
• Sindrome di Budd-Chiari (I82.0)

In Russia, la classificazione internazionale delle malattie della decima revisione (ICD-10) è stata adottata come un documento normativo unico per spiegare l'incidenza delle malattie, le cause delle chiamate pubbliche alle istituzioni mediche di tutti i reparti e le cause di morte.

L'ICD-10 è stato introdotto nella pratica dell'assistenza sanitaria in tutto il territorio della Federazione Russa nel 1999 per ordine del Ministero della Sanità della Russia, datato 27 maggio 1997. №170

Il rilascio di una nuova revisione (ICD-11) è pianificato dall'OMS nel 2022.

Sindrome colestasi

Qual è la sindrome di colestasi -

Il ristagno di componenti della bile nel tessuto epatico è chiamato colestasi.

Ci sono colestasi interne ed extraepatiche. Quando la colestasi intraepatica secerne forme intracellulari, intratubulari e miste:

• La colestasi funzionale significa una riduzione del flusso canalicolare della bile, escrezione epatica di acqua e anioni organici (bilirubina, acidi biliari).
• La colestasi morfologica è un accumulo di componenti della bile negli epatociti, i dotti biliari.
• Colestasi clinica significa un ritardo nel sangue dei componenti normalmente escreti nella bile.I segni clinici di colestasi sono spesso prurito, ittero, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, agopuntura, bilirubina sierica e acidi biliari.

• Meccanismi di formazione e secrezione della bile

La colestasi extraepatica si sviluppa con ostruzione extraepatica dei dotti biliari.

La colestasi intraepatica si manifesta in assenza di ostruzione dei dotti biliari principali. Può svilupparsi a livello degli epatociti o dei dotti biliari intraepatici. Di conseguenza, la colestasi dovuta alla sconfitta di epatociti, canalicoli, duttuli o mista è isolata. Inoltre, ci sono colestasi acute e croniche, così come forme itteriche e anicteri.

Esistono diverse forme di colestasi: parziale harasterizzazione di una diminuzione del volume della bile secreta; dissociato è associato alla ritenzione di soli singoli componenti della bile (nelle prime fasi della colangite non distruttiva primaria, il siero aumenta solo il contenuto di acidi biliari e l'attività della fosfatasi alcalina, mentre il livello di bilirubina, colesterolo, fosfolipidi rimane normale); totale associato a flusso alterato di bile nel duodeno.

• Punti salienti della normale formazione della bile

La bile è un plasma liquido isosinculare, costituito da acqua, elettroliti, sostanze organiche (acidi e sali biliari, colesterolo, bilirubina coniugata, citochine, eicosanoidi e altre sostanze) e metalli pesanti.

Circa 600 ml di bile vengono sintetizzati e drenati dal fegato entro 24 ore Gli epatociti sono responsabili della secrezione di due frazioni biliari a seconda degli acidi biliari (circa 225 ml / giorno) e non dipendenti dagli acidi biliari (circa 225 ml / giorno). Le cellule del dotto biliare sono secrete 150 ml / giorno bile.

La bile è prodotta dagli epatociti e drenata attraverso un complesso sistema di dotti biliari situato all'interno del fegato. Questo sistema comprende dotti biliari, dotti biliari e condotti interlobulari. I dotti biliari si trovano tra gli epatociti che formano le loro pareti. Il diametro dei tubuli è di 12 μm (è più piccolo nel terzo e aumenta gradualmente verso la prima zona dell'acino) degli spazi extracellulari adiacenti dei canalicoli separati da complessi di collegamento di epatociti adiacenti. Dalla bile canaliculi, la bile entra nei dotti biliari (colangioli o canalicoli intermedi di Hering), che hanno una membrana basale. I canalicoli di Hering sono rivestiti di epitelio ed epatociti. I colangioli formano l'inizio dei dotti biliari. Attraverso la piastra di confine, i colangioli entrano nei tratti del portale, dove acquisiscono la struttura dei dotti interlobulari, i cui rami più piccoli hanno un diametro di 15-20 μm. I dotti interlobulari sono rivestiti con epitelio cubico che giace sulla membrana basale. I condotti si anastomizzano tra loro, aumentano di dimensioni e diventano grandi (settale o trabecolare) con un diametro fino a 100 micron, rivestiti con cellule epiteliali prismatiche alte con nuclei situati in posizione basale.

I due principali condotti epatici escono dai lobi destra e sinistra nella regione di gate del fegato.

Un epatocita è una cellula epiteliale secretoria polare avente una membrana basolaterale (sinusoidale e laterale) e apicale (tubulare). La membrana tubolare contiene proteine ​​di trasporto per acidi biliari, bilirubina, cationi e anioni, microvilli. Gli organelli sono rappresentati dall'apparato di Golgi e dai lisosomi. Con l'aiuto di vescicole, il trasporto di proteine ​​(IgA) dalla membrana sinusoidale a quella canalicolare, viene eseguito il trasporto di proteine ​​di trasporto sintetizzate nella cellula per il colesterolo, i fosfolipidi, gli acidi biliari. Il citoplasma degli epatociti intorno ai tubuli contiene strutture di citoscheletro: microtubuli, microfilamenti, filamenti intermedi.

La formazione della bile include la cattura di acidi biliari, altri ioni organici e inorganici e il loro trasporto attraverso una membrana sinusoidale. Questo processo è accompagnato dalla filtrazione osmotica dell'acqua contenuta negli epatociti e nello spazio paracellulare. Il ruolo della forza trainante della secrezione viene eseguito dalla membrana sinusoidale Na +, K + ATOa3a, che fornisce un gradiente chimico e una differenza di potenziale tra gli epatociti e lo spazio circostante. Come risultato del gradiente di concentrazione di sodio (alto fuori, basso dentro) e potassio (basso fuori, alto dentro), il contenuto cellulare ha una carica negativa rispetto allo spazio extracellulare, che facilita la cattura di positivamente carica e l'escrezione di ioni caricati negativamente. La proteina di trasporto per gli anioni organici è indipendente dal sodio, trasporta molecole di un certo numero di composti, inclusi acidi biliari, bromsulfaleina e, probabilmente, bilirubina. Sulla superficie della membrana sinusoidale si verifica anche la cattura di solfati, acidi grassi non esterificati e cationi organici. Il trasporto degli acidi biliari negli epatociti viene effettuato utilizzando proteine ​​citosoliche, tra le quali il ruolo principale appartiene alla Zagidroksisteroiddeidrogenasi. Le proteine ​​leganti gli acidi grassi glutatione transferasi sono di minore importanza. Il reticolo endoplasmatico e l'apparato di Golgi sono coinvolti nel trasferimento degli acidi biliari. Il trasporto delle proteine ​​della fase liquida e dei ligandi (IgA, lipoproteine ​​a bassa densità) viene effettuato mediante trasporto vescicolare. Il tempo di trasferimento dalla membrana basolaterale a quella tubulare è di circa 10 minuti.

La membrana tubolare è una sezione specializzata della membrana plasmatica dell'epatocita contenente proteine ​​di trasporto responsabili del trasferimento di molecole in bile contro un gradiente di concentrazione. Gli enzimi sono localizzati nella membrana canalicolare: fosfatasi alcalina, carbonitamil transpentidasi. Il trasferimento degli acidi biliari utilizzando il trasporto tubolare di proteine ​​per gli acidi biliari. La corrente della bile, che non dipende dagli acidi biliari, è determinata, apparentemente, dal trasporto di glu-glazione, così come dalla secrezione canalicolare del bicarbonato, eventualmente con la partecipazione di proteine. L'acqua e gli ioni inorganici (soprattutto Na4) vengono escreti nei capillari biliari lungo il gradiente osmotico mediante diffusione attraverso contatti stretti semipermeabili a carica negativa. La secrezione biliare è regolata da molti ormoni e messaggeri secondari, tra cui cAMP e protein chinasi. Le cellule epiteliali dei dotti distali producono un segreto arricchito che modifica la composizione della bile tubulare, chiamata flusso biliare duttulare. La pressione nei dotti biliari, in cui si verifica la secrezione della bile, è di 15-25 cm di acqua. Art. Aumentare la pressione a 35 cm di acqua. Art. porta alla soppressione della secrezione biliare, allo sviluppo dell'ittero.

Che cosa causa la sindrome di colestasi:

L'eziologia della colestasi intraepatica è piuttosto varia.

Nello sviluppo della colestasi un ruolo importante è assegnato agli acidi biliari, che hanno spiccate proprietà tensioattive: gli acidi biliari causano danni alle cellule epatiche e rafforzano la colestasi. La loro tossicità dipende dal grado di lipofilia (e, di conseguenza, idrofobicità). Gli acidi biliari epatotossici includono acido chenodossicolico (acido biliare primario), nonché acidi litocholici e desossicolici (acidi secondari formati nell'intestino dal primario sotto l'azione dei batteri). Sotto l'influenza degli acidi biliari, si osserva un danno alle membrane mitocondriali, che porta ad una diminuzione della sintesi di ATP, un aumento della concentrazione di Ca2 + intracellulare, la stimolazione di idrolasi calcio-dipendenti che danneggiano il citoscheletro degli epatociti. dotti biliari, che possono essere un fattore nello sviluppo di reazioni autoimmuni contro gli epatociti e i dotti biliari.

La sindrome colestasi si verifica in varie condizioni che possono essere combinate in 2 grandi gruppi:

Violazione della bile:

• Lesioni virali del fegato.
• Danno epatico alcolico
• Lesioni medicinali del fegato.
• Danno al fegato tossico.
• Colestasi recidiva benigna
• Violazione della microecologia intestinale.
• Colestasi incinta.
• Endotossemia.
• Cirrosi epatica.
• Infezioni batteriche

Interruzione del flusso biliare:

• Cirrosi biliare primitiva.
• Colangite sclerosante primitiva.
• Caroli Disease.
• Sarcoidosi.
• Tubercolosi.
• la malattia di Hodgkin.
• Atresia biliare.
• Ducopenia idiopatica. Reazione di rigetto dell'innesto Malattia da trapianto contro ospite.

La colestasi epatocellulare e canalicolare può essere causata da danni al fegato virali, alcolici, medicinali, tossici, insufficienza cardiaca congestizia, disturbi endogeni (colestasi gravida). La colestasi extralobulare (duttulare) è caratteristica di malattie come la cira.

Nella colestasi epatocellulare e canalicolare, i sistemi di trasporto della membrana sono prevalentemente compromessi e nell'epitelio del colesterolo extralobulare. La colestasi intraepatica è caratterizzata dall'ingresso nel sangue e, di conseguenza, nei tessuti di vari componenti della bile, principalmente acidi biliari, e la loro mancanza o assenza nel lume duodenale e in altre sezioni intestinali.

Sintomi della sindrome colestasi:

Manifestazioni cliniche. Nella colestasi, un'eccessiva concentrazione dei componenti della bile nel fegato e nei tessuti del corpo provoca processi patologici epatici e sistemici che causano le corrispondenti manifestazioni cliniche e di laboratorio della malattia.

Le basi della formazione dei sintomi clinici sono 3 fattori:

• flusso eccessivo di bile nel sangue e nei tessuti;
• una diminuzione del numero o dell'assenza di bile nell'intestino;
• effetti dei componenti della bile e dei suoi metaboliti tossici su cellule e tubuli del fegato.

La gravità dei sintomi clinici della colestasi intraepatica dipende dalla malattia di base, alterata funzione escretoria degli epatociti e insufficienza epatocellulare. Le principali manifestazioni cliniche della colestasi (acuta e cronica) sono il prurito, una violazione della digestione e dell'assorbimento. In colestasi cronica osservata malattia ossea (osteodistrofia epatica), depositi di colesterolo (xantomi e xantelasma), pigmentazione della pelle dovuto all'accumulo di melanina.

A differenza del danno epatocellulare, sintomi come debolezza e affaticamento non sono tipici della colestasi. Il fegato è ingrandito con un margine liscio, compatto, indolore. Splenomegalia in assenza di cirrosi biliare, l'ipertensione portale si verifica raramente. Le feci sono scolorite: si ritiene che il prurito della colestasi causi composti sintetizzati nel fegato e normalmente escreti nella bile. Esiste un'opinione sull'importante ruolo dei peptidi oppioidi nello sviluppo del prurito.

La steatorrea è causata dal contenuto insufficiente dei sali biliari nel lume intestinale, che sono necessari per l'assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili A, D, E, K e corrisponde alla gravità dell'ittero. Allo stesso tempo, non c'è un'adeguata dissoluzione dei lipidi micellare. Lo sgabello diventa liquido, leggermente colorato, voluminoso, fetido. Il colore delle feci può essere giudicato sulla dinamica dell'ostruzione delle vie biliari (completa, intermittente, risolutiva). Per colestasi breve si verifica una carenza di vitamina K. che porta ad un aumento del tempo di protrombina La colestasi a lungo termine aiuta a ridurre il livello di vitamina A, manifestandosi come una violazione dell'adattamento oculare alle tenebre - "cecità notturna". Nei pazienti la carenza di vitamina D ed E. La carenza di vitamina D è uno dei legami dell'osteodistrofia epatica (osteoporosi, osteomalacia) e si manifesta con dolore severo nella colonna toracica o lombare, fratture spontanee con lesioni minime. I cambiamenti nel tessuto osseo sono aggravati da un ridotto assorbimento del calcio (legame del calcio ai grassi nel lume intestinale, formazione di saponi di calcio). Oltre alla carenza di vitamina D, calcitonina, ormone paratiroideo, ormone della crescita, ormoni sessuali, fattori esterni (immobilità, scarsa nutrizione, diminuzione della massa muscolare), diminuzione della proliferazione degli osteoblasti sotto l'influenza della bilirubina sono coinvolti nella comparsa di osteoporosi nella colestasi intraepatica.

marcatori colestasi croniche sono xanthoma riflettendo lipidi ritardo in un organismo (spesso situato intorno agli occhi, palmare piega sotto il seno, al collo, petto o schiena). L'ipercolesterolemia precede la formazione di xantomi per 3 mesi o più.I xantomi possono essere invertiti con una diminuzione del livello di colesterolo. Una specie di xantoma è lo xantelasma.

Con la colestasi, c'è una violazione del metabolismo del rame, che contribuisce ai processi di collagenogenesi. In una persona sana, circa l'80% del rame assorbito nell'intestino viene escreto nella bile e rimosso con le feci.

Quando il colestasi di rame si accumula nella bile in concentrazioni vicine a quelle osservate nella malattia di Wilson. In alcuni casi, è possibile rilevare l'anello del pigmento corneale della Kaiser-Fleet. Il rame nel tessuto epatico si accumula negli epatociti, nei colangiociti, nelle cellule del sistema dei fagociti mononucleati. La localizzazione della deposizione di contenuto di rame in eccesso nelle cellule della zona III o I è dovuta a fattori eziologici. Inoltre, abbiamo scoperto che un'eccessiva deposizione di rame nelle cellule di Kupffer, a differenza del suo accumulo nelle cellule parenchimali, è un fattore prognosticamente sfavorevole nello sviluppo di fibrosi eccessiva nel tessuto epatico, in altri organi e tessuti.

Nei pazienti con colestasi cronica si verificano disidratazione e cambiamenti nell'attività del sistema cardiovascolare. Le reazioni vascolari in risposta all'ipotensione arteriosa (vasocostrizione) sono disturbate, si osserva un aumento del sanguinamento, una rigenerazione tissutale compromessa e un alto rischio di sepsi. L'insufficienza epatica si unisce a una durata della colestasi superiore a 35 anni. Nella fase terminale si sviluppa l'encefalopatia epatica. La colestasi lunga può essere complicata dalla formazione di calcoli di pigmento nel sistema biliare, complicata da colangite batterica. Quando si forma cirrosi biliare, si riscontrano segni di ipertensione portale ed insufficienza epatocellulare.

Diagnosi della sindrome colestasi:

Nel sangue periferico vengono rilevati gli eritrociti bersaglio, l'anemia e la leucocitosi neutrofila. Entro 3 settimane nel siero aumenta il contenuto di bilirubina legata. I marcatori biochimici di colestasi sono fosfatasi alcalina e carbonato glutamil transpeptidasi, leucina ammino peptidasi e 5 nucleotidi. In colestasi cronica, aumento dei lipidi colesterolo, fosfolipidi, trigliceridi, lipoproteine, dovuto principalmente alla frazione lipoproteine ​​a bassa densità. Allo stesso tempo, la concentrazione di lipoproteine ​​ad alta densità è ridotta. Livelli elevati sierici di acidi biliari chenodeoxycholic, lithocholic e deoxycholic. Il livello di albumina e globuline nella colestasi acuta non cambia. L'attività di AST, ALT aumenta leggermente. Nelle urine sono stati rilevati pigmenti biliari, urobilina.

Morfologicamente, il fegato con colestasi è allargato, verdastro, con un bordo arrotondato. Nelle fasi successive, i nodi sono visibili sulla sua superficie. Con la microscopia ottica, la 6-iirubinostasi è osservata negli epatociti, nelle cellule sinusoidali, nei tubuli della terza zona del lobulo. Degenerazione epatica dell'epatocita, cellule schiumose circondate da cellule mononucleate vengono rilevate. La necrosi dell'epatocita, la rigenerazione e l'iperplasia nodulare sono minime nelle fasi iniziali della colestasi. La porta lnyh percorsi (prima area) osservato proliferazione ductual, la presenza di trombi biliari epatociti trasformate in cellule del dotto biliare e formano 6azalnuyu membrana. L'ostruzione del dotto biliare contribuisce allo sviluppo della fibrosi. Con la colestasi si possono formare corpi di Mallory. Il letto microcircolatorio del fegato e i suoi elementi cellulari subiscono cambiamenti reattivi. Gonfiore osservato delle cellule del rivestimento delle sinusoidi, dei loro cambiamenti distrofici, della presenza di vacuoli contenenti componenti della bile o dei loro metaboliti. Con la microscopia elettronica, i cambiamenti nei dotti biliari non sono specifici e comprendono dilatazione, edema, ispessimento e croccatura, perdita di microvilli, vacuolizzazione dell'apparato di Golgi, ipertrofia del reticolo endoplasmatico. Nel fegato (epatociti, cellule di Kupffer, epitelio delle vie biliari) vi è un'eccessiva deposizione di rame e metalloproteine, lipofuscina, colesterolo e altri lipidi. Cambiamenti nella biopsia epatica nelle prime fasi della colestasi possono essere assenti.

Nelle fasi iniziali della colestasi, il fegato non viene alterato microscopicamente, nei periodi successivi, aumenta di dimensioni e ha un colore verdastro. Segni microscopici di colestasi nel fegato - grumi di bilirubina nel citoplasma degli epatociti e noduli di bile (coaguli di bile) nel lume del dotto biliare dilatato. La rottura del canalicolo biliare porta al rilascio di bile nello spazio intercellulare con la formazione di "laghi biliari". I segni morfologici di colestasi sono solitamente più pronunciati nelle zone centrali del lobulo epatico. Con disturbi a lungo termine dell'escrezione biliare, questi cambiamenti sono visibili nell'intermediario e in altre zone periportali. Come già notato, ci sono tre forme di colestasi: intracellulare, intratubulare e mista. Nelle prime fasi, una forma di colestasi è raramente espressa. La colestasi intracellulare è osservata con lesione medica (aminosina), intratubulare - con ittero subepatico, mista - con lesioni virali del fegato. La coagulazione della bile nei dotti biliari interlobulari si trova solo nei preparati sezionali.

Il 7 ° giorno si osserva una distrazione idrofica e acidofila nel fegato. In rari casi, il citoplasma degli epatociti, che si trova intorno ai dotti biliari trombizzati, scarsamente percependo i coloranti, sembra reticolare, contiene granuli di pigmento - degenerazione degli epatociti "piumati". La distrofia progressiva porta a cambiamenti necrotici nel parenchima.

Esistono i seguenti tipi di necrosi con colestasi:

• necrosi focale degli epatociti (ridotta sensibilità alla colorazione, il nucleo scompare, epatociti sostituiti dai leucociti);
• necrobiosi di un gruppo di epatociti in uno stato di degenerazione "piumosa", termina con necrosi biliare o reticolare (reticolare);
• necrosi zonale centrolobulare degli epatociti (di solito in preparati sezionali).

L'alterazione del parenchima è dovuta agli effetti tossici dei componenti della bile, nonché alla pressione meccanica dei dotti biliari trombizzati dilatati. La stasi biliare e la necrobiosi degli epatociti sono accompagnate da reazioni infiammatorie delle cellule mesenchimali (unite non prima del decimo giorno di ristagno), quindi l'iperplasia delle fibre di reticolina si verifica nel lobulo e nella proliferazione del tessuto connettivo nel campo portale - l'inizio della formazione della cirrosi biliare. La stasi biliare è anche accompagnata dalla proliferazione del colangiolo. Il contenuto di glicogeno e RNA è ridotto nel tessuto epatico, la quantità di lipidi è aumentata, c'è una azione positiva di glicoproteine, proteine ​​e gruppi attivi, le ossidoriduttasi sono ridotte e KF e ALF sono aumentati. Espanso lume tubulare da 1 a 8 micron, in epatociti polo biliare villi assenti o assumono la forma di accorciata ed il palloncino o vescica. L'ectoplasma della zona pre-canale dell'epatocita viene ingrandito, l'apparato di Golgi viene ingrandito, si nota iperplasia di EPS liscio. Il numero dei lisosomi aumentato, si trovano casualmente in epatociti (non solo nella zona peribiliarnoy, ma anche nel polo vascolare), e andare nello spazio di Disse. I mitocondri hanno segni di alterazioni distrofiche. La giunzione delle cellule nell'area dei tubuli della bile sembra intatta. L'ultrastruttura del fegato modificato è identica alla colestasi intraepatica ed extraepatica. Le differenze sono quantitative: con colestasi extraepatica, sono più pronunciate.

Trombi biliari composta da componenti granulari (bile) e bilirubina libera koltsevidnoplastinchatyh formazioni e hanno una struttura grossolana, in una mesosoma Bound bilirubina localizzata, aventi forma di grani fini, è in EPS vescicole e talvolta si trova liberamente nel citoplasma.

Ci sono differenze nella natura della lesione dei dotti biliari intraepatici in varie malattie. Per CG, la formazione di colangite catarrale e occlusiva è tipica, per PBC è colangite distruttiva, per ittero subepatico - periholangite.

Il ristagno della bile nel fegato è naturalmente accompagnato dalla proliferazione del colangiolo (proliferazione duttulare). I dotti biliari proliferanti potrebbero non differire dai normali dotti biliari. A volte i dotti biliari proliferanti non hanno un lume chiaro: sono formati da due file di cellule ovali con un nucleo esteso e un citoplasma basofilo. Un numero significativo di condotti nel campo del portale indica la loro proliferazione.

La proliferazione dei dotti biliari ha un valore compensativo adattativo ed è finalizzata alla correzione dell'escrezione biliare. Con l'eliminazione della causa del ristagno della bile, la reazione duttulare si riduce, la triade portale viene completamente ripristinata.

I risultati di studi clinici e biochimici non sempre consentono di differenziare la colestasi intraepatica ed extraepatica. Di grande importanza è l'algoritmo di esame diagnostico. Dolori addominali (osservati con localizzazione di calcoli in condotti, tumori), colecisti palpabili Febbre e brividi possono essere sintomi di colangite indicano ostruzione meccanica extraepatica con lo sviluppo di ipertensione biliare. Densità e tuberosità del fegato durante la palpazione riflettono cambiamenti molto avanzati o danni al fegato al tumore. L'algoritmo di esame diagnostico prevede innanzitutto l'esecuzione di un esame ecografico degli organi della cavità addominale, che consente di identificare un segno caratteristico di un blocco meccanico delle vie biliari - una dilatazione soprastenotica dei dotti biliari (il diametro del dotto biliare comune è superiore a 6 mm). La procedura di selezione è la colangiografia retrograda endoscopica (ERHG). Quando è impossibile il riempimento retrogrado delle vie biliari, viene utilizzata la colangiografia transepatica percutanea (CCHHG). Se non vi sono segni di ostruzione extraepatica dei dotti biliari, viene eseguita una biopsia epatica che può essere eseguita solo dopo l'esclusione di colestasi extraepatica ostruttiva (per evitare lo sviluppo di peritonite biliare). La Cholescintigraphy con acido iminodiacetico marcato con tecnezio aiuta anche a identificare il livello di lesione (intraepatico o extraepatico). Promettente è l'uso della colangiografia a risonanza magnetica.

Trattamento della sindrome colestasi:

Una caratteristica della dieta con colestasi è la limitazione della quantità di grassi neutri a 40 g / giorno, l'inclusione nella dieta nutriente di grassi vegetali, margarine contenenti trigliceridi con una lunghezza media della catena (il loro assorbimento avviene senza la partecipazione di acidi biliari).

Il trattamento eziotropico è indicato nel determinare il fattore causale e, a seconda del livello di sviluppo della colestasi intraepatica, è indicata la terapia patogenetica. Riducendo la permeabilità della membrana basolaterale e / o canalicolare, nonché nella inibizione № +, K + ATPasi, altri trasportatori di membrana mostra l'uso geptrala - preparato il cui principio attivo (Sademetionin) è una parte di tessuti e fluidi corporei e partecipa a reazioni di transmethylation. Heptral possiede attività antidepressiva ed epatoprotettiva, viene usato per 2 settimane in 5-10 ml (400-800 mg) per via intramuscolare o in / in, e successivamente 400 mg 2-4 volte al giorno per 1,5-2 mesi. Con lo stesso scopo vengono mostrati gli antiossidanti, il metadox.

Perturbazione di epatociti citoscheletriche, alterata trasporto vescicolare richiede Prima neniya geptrala, antiossidanti, rifampicina (300-400 mg / giorno, 12 settimane), in base al quale azione è l'induzione di enzimi epatici microsomiali o inibire sequestro lchnyh acidi. La rifampicina influisce anche sulla composizione della microflora acida coinvolta nel metabolismo degli acidi biliari, che è anche un induttore dei fermenti microsomali epatici, usato alla dose di 50-150 mg / die per 12 settimane.

Cambiamenti nella composizione degli acidi biliari, ridotta formazione di micelle di bile richiede acido ursodesossicolico, che contribuisce a ridurre gli acidi biliari idrofobici, impedendo così gli effetti tossici sulla membrana di epatociti, epitelio biliarngh condotti, normalizzando antigeni HLA UDCA ha effetto coleretico conseguente circolazione holegepaticheskoy a dotti biliari intraepatiche - membrana basolaterale degli epatociti. Il farmaco viene utilizzato a 10-15 mg / die fino alla risoluzione di choletase e nelle malattie che coinvolgono il metabolismo congenito disturbato degli acidi biliari, con PBC, PSC - per un lungo periodo. In violazione dell'integrità dei canalicoli (membrane, microfilamenti, composti cellulari), viene mostrato l'uso di reti da traino e corticosteroidi. La violazione dell'integrità dell'epitelio dei lumi e la loro pervietà viene normalizzata durante l'assunzione di Heptral, acido osssodesossicolico, metotrexato alla dose di 15 mg per via orale una volta alla settimana.

Nel trattamento del prurito, è stata dimostrata l'efficacia dei recettori oppiacei bloccanti il ​​SNC: nalmefene a 580 mg / die, naloxoc a 20 mg / die i.v. bloccanti del recettore della serotonina (ondansetron 8 mg i.v.). Al fine di legare il pruritogeno nell'intestino, la colestiramina viene utilizzata 4 g prima e dopo la colazione, 4 g dopo pranzo e dopo cena (12-16 g) da 1 mese a diversi anni.

Con i sintomi dell'osteoporosi, è consigliabile assumere vitamina D3 50.000 ME 3 volte alla settimana o 100.000 ME per via intramuscolare una volta al mese in combinazione con supplementi di calcio fino a 1,5 g / die (calcio gluconato, calcificato D3 nycomed). Per il dolore osseo pronunciato, il calcio gluconato è prescritto in / alla flebo 15 mg / kg in 500 ml di soluzione di glucosio o destrosio al 5% al ​​giorno per una settimana. La vitamina A viene mostrata ai pazienti ad una dose di 100.000 ME una volta al mese, la vitamina E (tocoferolo) a 30 mg / die per 10-20 giorni. Con manifestazioni emorragiche, la vitamina K (vikasol) è prescritta in 10 mg una volta al giorno, un ciclo di trattamento è di 5-10 giorni, fino all'eliminazione dell'emorragia, seguita da una iniezione. In alcuni casi, i pazienti sono mostrati i metodi di emocorrectazione extracorporea: plasmaferesi, leucocitopatia, assorbimento di crioplasma, irradiazione di sangue ultravioletta.

Prognosi: la funzionalità epatica nella colestasi rimane intatta per molto tempo. L'insufficienza epatocellulare si sviluppa piuttosto lentamente (di regola, con la durata di ittero più di 3 anni). Nella fase terminale si sviluppa l'encefalopatia epatica.

Trattiamo il fegato

Trattamento, sintomi, droghe

Mb 10 colestasi

• malattia epatica idiosincratica (imprevedibile)
• malattia epatica tossica (prevedibile)

Se necessario, identificare la sostanza tossica utilizzare un codice aggiuntivo di cause esterne (classe XX).

• malattia epatica alcolica (K70.-)
• Sindrome di Budd-Chiari (I82.0)

Danno epatico tossico con colestasi

Colestasi con la sconfitta degli epatociti Colestasi "pura"

Danno epatico tossico con necrosi epatica

Insufficienza epatica (acuta) (cronica) dovuta a droghe

Danno epatico tossico che si verifica dal tipo di epatite acuta

Danno epatico tossico, che si verifica per il tipo di epatite cronica persistente

Danno tossico del fegato, procedendo come un tipo di epatite lobulare cronica

Danno epatico tossico che si manifesta come epatite cronica attiva

Danno tossico al fegato, procedendo come epatite lupoide

Danno epatico tossico con quadro epatite, non classificato altrove

Danno epatico tossico con fibrosi e cirrosi

Danno al fegato tossico con una foto di altri disturbi del fegato

Danno epatico tossico con: iperplasia nodulare focale. granulomi epatici. peliosi del fegato. malattia del fegato veno-occlusiva

Danno epatico tossico, non specificato

Danno epatico tossico con colestasi

Intestazione ICD-10: K71.0

Il contenuto

Definizione e informazioni generali [modifica]

Eziologia e patogenesi [modifica]

La ragione principale dello sviluppo della colestasi tubulare, come variante del danno medicinale al fegato, è associata all'assunzione di preparati ormonali contenenti l'anello ciclopentan-peridrophenanthrene - androgeni ed estrogeni. Può essere associato all'assunzione di steroidi androgeni e anabolizzanti (metiltestosterone, nandrolone) e ciclosporina A.

La fisiopatologia di questo processo è ridotta a diversi componenti, tra cui: una diminuzione del flusso biliare, indipendente dagli acidi biliari, soppressione di Na +, K + - ATPasi, una diminuzione della fluidità della membrana sinusoide, una violazione della densità dei contatti intercellulari, una diminuzione della capacità contrattile dei microfilamenti del filamento.

Manifestazioni cliniche [modifica]

Le principali manifestazioni cliniche della colestasi tubulare sono prurito con un lieve livello di bilirubinemia, aumento transitorio delle transaminasi; mentre un aumento della fosfatasi alcalina non è sempre registrato, spesso rimanendo entro i limiti normali.

Da un punto di vista morfologico, la colestasi tubulare è caratterizzata da conservata architettura del fegato; La componente colestatica interessa principalmente la zona III con lo sviluppo di una risposta cellulare infiammatoria inespressa.

Danno al fegato tossico con colestasi: diagnosi [modifica]

Diagnosi differenziale [modifica]

Danno al fegato tossico con colestasi: trattamento [modifica]

Prevenzione [modifica]

Altro [modifica]

1. Farmaci di base agenti ipoglicemizzanti - derivati ​​sulfonilurea (gliclazide, glibenclamide).

Questo tipo di danno al fegato, insieme allo sviluppo della colestasi, è caratterizzato da un danno più significativo agli epatociti, che è associato alla prevalenza di meccanismi di sconfitta immunitaria nello sviluppo di questo processo.

Segni e sintomi clinici

Una caratteristica distintiva di questa variante del danno medicinale al fegato è la durata relativa della sindrome colestatica, che può essere presente nel quadro clinico della malattia per diversi mesi e persino anni, nonostante l'abolizione del farmaco.

Il quadro morfologico della colestasi canalicolare del parenchima è rappresentato da una componente colestatica in un grado maggiore di zone III e I dell'acino con una pronunciata risposta cellulare, localizzata principalmente nei tratti portale, con un gran numero di eosinofili nell'infiltrato. È anche possibile la formazione di granulomi.

2. I principali farmaci, il cui uso è associato allo sviluppo della sindrome dei fanghi, sono rappresentati da antibiotici del gruppo delle cefalosporine (principalmente ceftriaxone e ceftazidima). Questa variante del danno medicinale è caratterizzata in misura maggiore da una violazione del passaggio della bile, principalmente attraverso i dotti extraepatici. Questo fenomeno è dovuto a una violazione, da un lato, del trasporto di acidi biliari nel fegato e, dall'altro, dell'escrezione di lipidi con la bile. Allo stesso tempo, un cambiamento nelle proprietà fisico-chimiche della bile è combinato con un alto contenuto di sali di calcio dei farmaci.

Segni e sintomi clinici

Clinicamente, la sindrome da ispessimento della bile è spesso asintomatica, ma in alcuni pazienti può svilupparsi un tipico attacco di colica biliare.

3. Le cause principali dello sviluppo della colangite da sclerosante: l'introduzione di agenti chemioterapici direttamente nell'arteria epatica (5-fluorouracile, cisplatino, tiabendazolo), l'introduzione dell'etanolo concentrato nelle cisti nel trattamento dell'echinococcosi; radioterapia con radiazioni del basso addome, ad esempio, per linfogranulematoz.

Segni e sintomi clinici

Il quadro clinico di questa complicanza della terapia farmacologica è per molti versi simile a quello della colangite sclerosante primaria e si manifesta con colestasi persistente e persistente.

K71.0 Danni al fegato tossici con colestasi

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Colestasi incinta - 6 cause di malattia

Colestasi della gravidanza - cause e sintomi. Gli effetti della colestasi gestazionale sulla madre e sul bambino. Metodi per il corretto trattamento della colestasi in donne in gravidanza.

La colestasi intraepatica delle donne incinte colpisce il 2% delle donne incinte in Russia. La percentuale di donne che soffrono di colestasi durante la gravidanza è molto più alta in Sud America e raggiunge il 25%.

La stagnazione della bile è intesa come la difficoltà della secrezione biliare nel dotto biliare e l'accumulo di bile nelle cellule epatiche. Negli articoli del sito troverai la risposta alla domanda: la stasi biliare si manifesta se non c'è cistifellea?.

Le donne in gravidanza soffrono di colestasi intraepatica (HCB). Ciò si verifica a seguito di una violazione del flusso biliare a livello delle cellule del fegato - epatociti. Questa malattia minaccia il nascituro.

Colestasi gravida ICB 10 - K.83.1.

Colestasi durante la gravidanza - l'opinione dei medici

Cause della gravidanza colestasi

1. Stasi biliare negli epatociti
2. Dopo il parto eccedente la normale concentrazione di acidi biliari nel siero
3. Ipersensibilità alla crescita degli ormoni sessuali nella 30a settimana di gravidanza - estrogeni e progesterone
4. Iperattività delle transaminasi (AST e ALAT) - enzimi coinvolti nel metabolismo proteico metabolico
5. Aumento delle concentrazioni di bilirubina sierica e fosfatasi alcalina
6. Disturbi secretivi nei dotti biliari a seguito di dieta o predisposizione genetica

Sintomi di colestasi in gravidanza

I sintomi della colestasi non sono pericolosi, solo spiacevoli. Manifesto nel terzo trimestre di gravidanza. I sintomi della colestasi intraepatica delle donne in gravidanza includono:

• intenso prurito della pelle delle gambe e delle braccia
• difficoltà ad addormentarsi e insonnia causata da prurito costante
• cambiamenti della pelle causati da grattarsi di punti pruriginosi
• ittero che si verifica entro 1-4 settimane dopo il prurito del corpo
• nausea, vomito, perdita di appetito
• ingrandimento del fegato

Il prurito della pelle aumenta con lo sviluppo della gravidanza e si aggrava immediatamente prima del parto. La sensazione di prurito appare prima sulle braccia e sulle gambe e col passare del tempo copre il busto, l'addome, il collo e il viso. I sintomi della colestasi scompaiono entro tre settimane dalla nascita del bambino.

Discussioni su Internet

Trattamento della colestasi in donne in gravidanza. Top 8 modi

1. Elimina le cause dell'ingiallimento della pelle: l'epatite e l'effetto di alcuni farmaci
2. Inizia il sollievo farmacologico dai sintomi della malattia nel dipartimento di patologia della gravidanza
3. Utilizzare colestiramina e antistaminico in caso di prurito persistente
4. Bere vitamina K per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento. La colestasi della gravidanza provoca disfunzione epatica e porta a un disturbo della coagulazione - pertanto, la tendenza al sanguinamento aumenta
5. Prendere in parallelo con la dieta, se ci fosse un ristagno di bile, colagoga
6. Non mangiare molti cibi grassi, perché il fegato è debole.
7. Rifiuta la soda, i dolci e gli alimenti ricchi di carboidrati
8. Preferisci piatti al forno, frutta, verdura e composte

Effetto della colestasi gestazionale su madre e figlio

La colestasi non interferisce con la futura mamma e viene presto dimenticata dopo il parto. Ma i problemi al fegato impediscono una gravidanza normale.

Rischi per la madre che soffre di colestasi gestazionale:

• emorragia causata dalla perdita di vitamina k
• lavoro prematuro con sintomi severi e ittero

Una donna incinta con colestasi dovrebbe:

• monitorare il feto. Il rischio di una rapida maturazione della placenta aumenta, pertanto il NST, il CTG, il Manning test e l'amnioscopia sono molto importanti.
• valutare la mobilità del feto con i suoi movimenti intrauterini. La colestasi minaccia la morte del feto
• prendere una decisione per accelerare la consegna in caso di colestasi grave alla 25a settimana di gravidanza
• decidere sulla stimolazione artificiale del travaglio e del taglio cesareo con colestasi intraepatica
• non dimenticare che la percentuale di complicazioni aumenta in proporzione alla durata della gravidanza
• ricorda che la colestasi grave porta alla cessazione della gravidanza prima della 36a settimana
• Non usare la contraccezione ormonale orale con colestasi intrapettica. La malattia ricompare spesso con gravidanze ripetute e si verifica nel 40% delle donne che danno alla luce il loro secondo figlio.

Le donne incinte devono essere sottoposte a screening. La diagnosi precoce e il corretto trattamento della colestasi si concludono con il parto naturale senza mettere in pericolo la madre e il bambino.

COLESTASTAS NEONATALE CAUSATO DA PATOLOGIA PERINATORIA TERMICA ESTERNA

Colestasi transitoria nei neonati

colestasi neonatale, extraepatica causa perinatale patologia - violazione funzione escretoria epatobiliare causato pluralità fattori patologici e iatrogeni perinatale periodo e morfo fegato immaturo.

59.1 - Sindrome da ispessimento della bile.

K83.9 - Malattia delle vie biliari.

La struttura delle cause extraepatiche della formazione di colestasi neonatale è dominata da condizioni associate allo sviluppo di ipossia o ischemia del sistema epatobiliare, ipoperfusione

Ipoglicemia gastrointestinale, persistente acidosi metabolica e insufficienza cardiovascolare congestizia. Violazione funzione escretoria del sistema epatobiliare può essere dovuto ad un contenuto maggiore di bilirubina a HDN, a causa di variazioni significative delle proprietà di bile colloidale, aumentato la sua viscosità e, in alcuni casi, a causa di un effetto tossico diretto della bilirubina nella membrana epatociti e mitocondri delle cellule. Un posto importante è occupato dal sistema e infezioni batteriche localizzate che attivano la sintesi e l'escrezione di una complessa cascata di mediatori dell'infiammazione cellule di Kupffer e epatociti e cellule endoteliali sinusoidali che hanno un impatto diretto sulla formazione e l'escrezione di bile. Le misure terapeutiche condotte dal neonato nelle condizioni RITN includono farmaci potenzialmente epatotossici, fondi per la PP. Contribuiscono anche alla violazione dello stato funzionale del sistema epatobiliare. Lo sviluppo di colestasi è più spesso notato nei neonati prematuri con l'azione simultanea di diversi fattori patologici e iatrogeni sulla funzione epatica e sulla condizione dei dotti biliari.

Questi cambiamenti sono basati su vari cambiamenti distruttivi nei dotti biliari, alterata permeabilità della membrana di epatociti e composti intercellulari (nella maggior parte dei casi reversibili).

Formazione di colestasi neonatale in background extraepatica perinatale patologia caratteristica del periodo neonatale, dal momento che a questa età ci immaturità morfofunzionale del sistema epatobiliare - il risultato dell'azione combinata di fattori patologici e iatrogeni.

Le manifestazioni cliniche includono ittero con una sfumatura verdastra, un aumento delle dimensioni del fegato, un colore giallo ricco di urina, episodi di feci di Acholia.

Quando si raccoglie l'anamnesi, vengono rilevate condizioni patologiche del periodo perinatale e effetti terapeutici che contribuiscono alla violazione della funzione escretoria del fegato.

All'esame, i pazienti valutano il colore della pelle e della sclera, le dimensioni del fegato e della milza, il colore delle feci e delle urine.

Test di laboratorio Analisi biochimica del sangue:

• Aumentare marcatori colestasi: bilirubina diretta di oltre il 20% rispetto al livello totale di attività della fosfatasi alcalina, GGT, colesterolo nelle lipoproteine ​​e degli acidi biliari.

• Spesso, un aumento ritardato (rispetto alla colestasi) degli enzimi della citolisi è notato meno di 6-8 volte. Il rapporto di ALT / AST è inferiore a 1.

• Gli indicatori che riflettono la funzione sintetica del fegato (albumina, colina esterasi), di regola, non cambiano.

• Il fibrinogeno, che riflette la funzione sintetica del fegato, di solito non cambia.

• Spesso viene rilevato un basso livello di indice di protrombina e PV, che è associato ad un ridotto assorbimento di vitamina K nell'intestino.

• Va notato che il livello di fibrinogeno, colesterolo e attività dell'enzima colinesterasi è il criterio più obiettivo per la funzione sintetica del fegato a questa età. Mentre la diminuzione dell'albumina e dell'indice di protrombina nel periodo neonatale può essere dovuta ad altri motivi. Cambiamenti nell'indice di protrombina che può essere

una conseguenza della carenza di vitamina K è spesso osservata nel periodo neonatale come conseguenza della carenza transitoria di questa vitamina e di altre cause. Lo sviluppo della colestasi è un fattore aggiuntivo, poiché l'assorbimento della vitamina K nell'intestino viene effettuato con la partecipazione della bile. Nella maggior parte dei casi, il livello di questo indicatore viene ripristinato quando si assume la vitamina K (vikasol). La causa dell'ipoalbuminemia può essere il deficit proteico nutrizionale, che si riscontra spesso nei neonati prematuri e nei neonati con ipotrofia intrauterina.

Quando gli ultrasuoni, i cambiamenti non specifici sono notati sotto forma di vari gradi di gravità di un aumento delle dimensioni del fegato, un debole aumento dell'ecogenicità del suo parenchima.

Lo scopo del trattamento: il ripristino della pervietà dei dotti biliari.

Al fine di correggere la sindrome secondaria del malassorbimento di grasso, che si sviluppa a causa della carenza biliare a livello intestinale, è indicata una nutrizione terapeutica con un contenuto aumentato di trigliceridi a catena media. L'assorbimento dei trigliceridi a catena media viene effettuato nell'intestino senza la partecipazione della bile, che determina l'efficacia di questa dieta in condizioni di flusso insufficiente di bile nell'intestino. Lo sviluppo di colestasi, causato da patologia perinatale extraepatica, è più spesso osservato nei bambini prematuri, compresi i bambini molto prematuri, e pertanto i seguenti componenti dovrebbero essere presi in considerazione quando si sceglie una dieta terapeutica:

• gravità e durata della colestasi;

• età gestazionale e postnatale del bambino;

• violazione della scissione e dell'assorbimento di altri componenti, comprese proteine ​​e carboidrati.

Nei bambini con grave patologia perinatale si può osservare una violazione dei processi di assorbimento di proteine ​​e carboidrati che, insieme alla sindrome da malassorbimento dei grassi, dovuta alla colestasi, serve come indicazione per l'uso di un'alimentazione terapeutica appropriata (Figura 33-1). In questo caso, è consigliabile utilizzare una miscela a base di idrolizzato proteico, che non contiene lattosio, che contiene il 50% dei trigliceridi a catena media.

Nei neonati prematuri, e specialmente nella prematurità, nelle prime 2-3 settimane di vita, la scelta della nutrizione terapeutica è determinata dal grado di colestasi. La presenza di feci sbiancate, insieme ad un significativo aumento dell'escrezione di lipidi con le feci, è la base per la nomina di miscele a base di idrolizzato proteico. Con manifestazioni meno marcate di colestasi e una durata inferiore a 10 giorni, è consigliabile assegnare una miscela destinata all'alimentazione prematura con un contenuto aumentato (fino al 30%) di trigliceridi a catena media.

Nei bambini di età superiore a 2-3 settimane di vita con una durata della colestasi superiore a 10 giorni, è indicata la prescrizione di una nutrizione terapeutica con un alto contenuto (fino al 50%) di trigliceridi a catena media.

Va notato l'assenza di controindicazioni all'uso del latte materno. Allo stesso tempo, solo l'allattamento al seno non può soddisfare il bisogno del bambino per gli ingredienti principali e, soprattutto, per la componente grassa, e quindi è consigliabile combinare il latte materno con una miscela terapeutica sotto il controllo della dinamica del peso e della composizione lipidica delle feci. Inoltre, al fine di aumentare la percentuale di latte materno nella composizione nutrizionale, è possibile utilizzare preparati enzimatici che abbattono i grassi (Pancreatina (CREON) ad una dose di 1000 U di lipasi / kg x giorno)).

Eziotropico: trattamento adeguato della malattia di base, eliminazione o restrizione di farmaci e emoderivati ​​potenzialmente epatotossici, esordio precoce di EP.

Patogenetico: quando si sceglie una terapia coleretica, è necessario tenere conto delle caratteristiche morfofunzionali del sistema epatobiliare nei neonati, tra cui un alto livello di sintesi degli acidi biliari primari e l'immaturità dei meccanismi escretori. A questa età, l'uso di preparazioni di acido ursodesossicolico sotto forma di sospensione in una dose di 20-30 mg / kg x giorno) in 2-3 dosi è il più patogeneticamente giustificato.

Con la durata della colestasi, viene mostrato l'uso di vitamine liposolubili (Tabella 33-1).

Tabella 33-1. Dosi di vitamine liposolubili raccomandate per i neonati con durata della colestasi superiore a 10 giorni (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

MALATTIE DEL FEGATO E MODI BILIARI NEI MAIORNI

La prima manifestazione della maggior parte delle malattie del fegato e delle vie biliari è la sindrome da colestasi.

A seconda del livello di danno al sistema epatobiliare, è consuetudine isolare le malattie che si manifestano con colestasi extraepatica e intraepatica.

Malattie del sistema epatobiliare, manifestate da colestasi extraepatica

Le cause della colestasi extraepatica nei neonati possono essere:

• Atresia dei dotti biliari extraepatici (AVZHP).

• Cisti del dotto biliare comune.

• Tubo bile o pietre del dotto biliare.

• Compressione del dotto biliare comune.

Per le malattie del sistema epatobiliare, manifestate da colestasi extraepatica, è caratterizzata da una combinazione di acholium costante delle feci, aumento dell'attività dell'enzima GGT e mancanza di visualizzazione della cistifellea durante l'ecografia a digiuno.

Atresia dei sinonimi dei dotti epatici inferiori

Atresia biliare, ostruzione dei dotti biliari extraepatici.

AVZHP - progressiva obliterazione dei dotti biliari extraepatici, a partire dal periodo di sviluppo intrauterino, con il coinvolgimento graduale del sistema biliare intraepatico e la formazione di cirrosi biliare.

44.2 Atresia dei dotti biliari.

L'AVP è la causa più comune di colestasi extraepatica e colestasi neonatale in generale. L'incidenza di AVZHP varia nei diversi paesi da 1: 3500 d: 1:20 LLC nati vivi. Notano un'alta frequenza di occorrenza nella parte francese della Polinesia, in Giappone, Australia, Gran Bretagna, Francia e Paesi Bassi. Nelle ragazze, questa malattia è più comune che nei ragazzi.

Un basso livello di enzima GGT nel liquido amniotico alla diciottesima settimana di gestazione può indicare AVZHP. L'ecografia del feto alla settimana 19-20 della gestazione consente di identificare una patologia combinata - atresia dei dotti biliari con una cisti del dotto biliare comune.

Esistono due forme di AVZHP:

• Forma sindromica in cui l'AVZhP è combinato con varie anomalie dello sviluppo congenito sotto forma di polislenia, tubercolosi viscosa, posizione preodenale della vena porta, assenza o posizionamento retroepatico del ramo interno della vena cava, malrotazione intestinale.

• Forma non sindromica, in cui non ci sono altre anomalie :: malformazioni.

Esistono quattro tipi di malattia:

• Tipo I (3%) - atresia del solo dotto biliare comune;

• Tipo II (6%) - una cisti nella porta del fegato, collegata ai dotti biliari intraepatici;

• Tipo III (19%) - atresia dei dotti epatici sinistro e destro, della cistifellea, dei dotti biliari comuni e comuni sono percorribili;

• Tipo IV (72%) - atresia dell'intero sistema extraepatico;

Attualmente, l'eziologia non è chiara. Discutono della teoria della malformazione, virale, genetica e altre. Secondo la teoria della malformazione suggeriscono l'assenza di acque reflue del segnalibro epiteliale primario nella fase embrionale. La possibilità di combinare diverse malformazioni può parlare

favore di questa teoria. Tuttavia, le malformazioni del sistema biliare possono essere il risultato di infezione, intossicazione o essere causate da altri fattori patologici che influenzano la morfogenesi nelle prime fasi dello sviluppo intrauterino. La maggior parte dei bambini con AVZHP ha meconio colorato con la bile. Questo suggerisce un normale segnalibro iniziale dei dotti biliari e praticamente elimina la teoria della malformazione.

La teoria virale si basa sulla relazione tra persistenza di CMV, virus respiratorio sinciziale, virus Epstein-Barr, virus del papilloma umano, nonché reovirus di tipo III e formazione di AVHP.

La predisposizione della teoria genetica allo sviluppo di AVHP è confermata dal fatto che la maggior parte di questi pazienti rivela un antigene leucocitario umano: B12, A9-B5 e A28-B35.

La formazione di AVZhP può essere il risultato di morfogenesi anormale o danno a dotti biliari normalmente formati.

Il sistema gallico extraepatico si sviluppa dalla parte caudale dell'embrione epatico intorno alla 4a settimana di gestazione.

Un ruolo definito nella patogenesi dell'AVHD è svolto dal sistema immunitario. Quando conducono uno studio citochimico sulla biopsia epatica, i marcatori cellulari di infiammazione, incluso CB14, sono macrofagi positivi che innescano la produzione di una cascata di reazioni immunologiche. L'espressione di molecole adesive intracellulari di tipo I favorisce la formazione di Ago leucocitaria intorno ai dotti biliari, che a sua volta innesca un "attacco linfocitario" citotossico. Il processo di infiammazione delle cellule epiteliali dei dotti biliari è accompagnato dalla produzione attiva di fattori di crescita che stimolano la trascrizione del collagene di tipo I, che è alla base della fibrosi periduttale.

Nella maggior parte dei casi, i bambini con AVZHP sono nati a termine con indicatori antropometrici corrispondenti alla norma fisiologica. L'ittero compare nel 2-3 ° giorno di vita, ad es. in termini normali per ittero fisiologico. Circa 2/3 dei pazienti hanno notato la presenza di una diminuzione del "gap luminoso" nell'intensità dell'ittero entro la fine della 1-2a settimana di vita, seguita dal suo aumento graduale e dall'aspetto di un tono della pelle verdognolo entro la fine del 1 ° mese. Feci di Acholia - la malattia clinica più precoce e più persistente. Il suo aspetto è spesso preceduto dallo scarico di meconio. Quando si valuta il colore delle feci, si deve anche ricordare che quando si usano alcune miscele terapeutiche (Humana con l'aggiunta di lipoproteine ​​e trigliceridi a catena media, Alphare), diverse tonalità di grigio possono essere equivalenti a feci sbiancate. Caratteristico per AVZHP assenza di epatomegalia alla nascita, seguito da un aumento delle dimensioni del fegato e un cambiamento nella sua consistenza da elastico a denso durante i primi due mesi di vita. Dall'età di 1 mese si può sviluppare una sindrome emorragica (sanguinamento delle mucose del tratto gastrointestinale, ferita ombelicale, emorragia intracranica). All'età di 12 mesi di vita, di norma, si forma un deficit di peso, la cui gravità dipende dal tipo di alimentazione del bambino. La carenza più pronunciata si nota durante l'allattamento al seno o l'uso di miscele artificiali destinate all'alimentazione di neonati sani. Quando si utilizza la nutrizione clinica, ad alto contenuto calorico, con parziale scissione di vari componenti, la mancanza di peso può essere assente o essere minimamente pronunciata. Segni di ipertensione portale, splenomegalia, prurito e xantoma compaiono senza trattamento chirurgico all'età di 5-6 mesi. che ulteriormente aumentano progressivamente e indicano la formazione di cirrosi biliare.

DIAGNOSTICA Ricerca fisica

Quando si raccoglie l'anamnesi, è necessario chiarire le caratteristiche del corso della gravidanza, il periodo di nascita, le condizioni del bambino alla nascita e i suoi indicatori antropometrici. I tempi di ittero, colore delle feci e dimensioni del fegato alla nascita.

L'esame fisico dei pazienti valuta il colore della pelle e della sclera, la dimensione del fegato e della milza, il colore delle feci e delle urine, nonché lo sviluppo fisico. Quando si utilizzano alcune miscele terapeutiche (Humana con l'aggiunta di lipoproteine ​​e trigliceridi a catena media, Alfar), l'equivalente di feci sbiancate può essere di diverse tonalità di grigio, da chiaro a scuro.

È possibile identificare gli ematomi in varie aree del corpo e il sanguinamento della ferita ombelicale, che è associato ad una carenza di fattori di coagulazione del sangue dipendenti dalla vitamina K a causa dell'assorbimento insufficiente della vitamina K nell'intestino.

Esame del sangue biochimico:

• un aumento della bilirubina dovuto a una frazione diretta di oltre il 20% rispetto al livello della bilirubina totale (un segno precoce);

• caratterizzato dalla comparsa di altri marcatori biochimici di colestasi (GGT), (3-lipoproteine, colesterolo, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, acidi biliari), la cui gravità nella dinamica aumenta da un aumento minimo nelle prime 2-3 settimane di vita ad un aumento significativo a 2-3 mesi;

• l'attività degli enzimi di citolisi (ALT, AST) aumenta moderatamente e, di regola, in ritardo. Nella maggior parte dei casi, durante le prime 2-3 settimane dopo la nascita, questi indicatori rimangono entro il range normale e quindi aumentano gradualmente;

• Il livello di albumina, colinesterasi, che riflette la funzione sintetica del fegato, nelle prime fasi della malattia (durante i primi 3-4 mesi di vita) non cambia.

• il fibrinogeno, che riflette la funzione sintetica del fegato, non cambia durante i primi 4-5 mesi. Con lo sviluppo della sindrome emorragica ha rivelato un basso livello di indice di protrombina e PTV, che è associato con l'assorbimento alterato di vitamina K nell'intestino.

Con gli ultrasuoni del sistema epatobiliare, la cistifellea a stomaco vuoto non può essere visualizzata o può essere definita come un "ceppo iperecogeno" (Figura 33-2, vedere l'inserto di colore).

In alcuni casi, atresia dei dotti biliari rivelano l'espansione dei dotti biliari intraepatici, meno spesso - cisti nella porta del fegato e polisplenie. Quando riceve ultrasuoni, ed i risultati discutibile assenza di informazioni precise circa il colore e il paziente è opportuno effettuare il test utilizzando l'acido ursodesossicolico, il cui scopo 20 mg / kghsut) per 1,5-2 settimane a AVZHP ultrasuoni non altera il modello della cistifellea e la sedia è scolorito.

Scintigrafia epatobiliare: ha una sensibilità piuttosto elevata nei pazienti con AVHP. È possibile osservare l'assenza della sostanza radioisotopica nell'intestino e un soddisfacente assorbimento e funzione cumulativa del fegato.

La colecistocholangiografia retrograda ha una serie di limitazioni tecniche nei bambini durante i primi mesi di vita. Nel periodo neonatale, questo studio non viene effettuato.

MR. Questo studio ha un'elevata sensibilità (100%), specificità (96%) e affidabilità (98%). La risonanza magnetica è la più accurata tra i metodi di ricerca non invasivi, che consente una diagnosi non ambigua.

Biopsia epatica. I cambiamenti micro-macroscopici dipendono dallo stadio della malattia, che è direttamente correlato all'età del bambino. Un tipico quadro istologico di AVZHP comprende colestasi, proliferazione periportale di dotti, presenza di trombi biliare nei dotti biliari intraepatici. La trasformazione delle cellule epatocitarie giganti è osservata nel 15% dei casi. La fibrosi progredisce dalla cirrosi periportale, perilobulare a quella micronodulare all'età di 4-5 mesi.

L'AVZHP si differenzia con altre malattie del fegato e dei dotti biliari, manifestando la sindrome da colestasi La più grande difficoltà è la diagnosi differenziale della sindrome di Alagille, che si basa sull'ipoplasia congenita dei dotti biliari intraepatici, combinata con difetti o anomalie di altri organi.

Identificazione di AVZHP - l'indicazione per consultazione del chirurgo.

Lo scopo del trattamento: il ripristino della pervietà dei dotti biliari. I bambini con AVZHP sono ricoverati in ospedale per il trattamento chirurgico.

La nutrizione medica viene utilizzata sia nel periodo pre-postoperatorio sia per ripristinare il deficit di peso. L'assorbimento dei trigliceridi a catena media non dipende dal contenuto di bile nell'intestino, poiché, avendo una maggiore solubilità in acqua, vengono assorbiti nello stomaco e nell'intestino tenue senza la partecipazione di acidi biliari. Dopo una tempestiva correzione chirurgica dell'AVHP, il ripristino dello stato funzionale del tratto gastrointestinale richiede un lungo periodo di tempo. Nella maggior parte dei casi, il malassorbimento secondario dei grassi viene osservato da diverse settimane a diversi mesi dopo il trattamento chirurgico, il che determina la necessità di utilizzare la nutrizione terapeutica.

Nell'amministrazione illustrato preoperatoria di alte dosi di vitamine liposolubili all'interno: la vitamina D in una dose di 5000-8000 UI / die, la vitamina A ad una dose di 5000-20 000 UI / die, la vitamina E - 20-25 UI / kghsut), vitamina RS - 1 mg / kghsut). L'introduzione di vitamina K è consigliabile eseguire sotto il controllo dell'indice protrombinico. In caso di diminuzione dell'indice di protrombina inferiore al 40%, la somministrazione parenterale (intramuscolare) di vitamina K alla dose di 1 mg / kghsut è indicata per 3 giorni, seguita dal passaggio alla somministrazione orale. Anche prescritto macro e micronutrienti: calcio - 50 mg / kghsut). fosforo - 25 mg / kghsut), zinco (solfato di zinco) - 1 mg / kghsut). La durata della terapia dipende dall'efficacia del trattamento chirurgico di AVZHP e dalla precedente carenza di vitamine, macro e micronutrienti.

Dopo portoenterostomia epatica (secondo Kasai): la terapia antinfiammatoria e coleretica deve essere eseguita nel periodo postoperatorio.

Lo schema della terapia postoperatoria:

• 1o giorno - 10 mg / kghsut);

• 2o giorno - 8 mg / kghsut);

• 3o giorno - 6 mg / kghsut);

• 4o giorno - 5 mg / kghsut);

• 5o giorno - 4 mg / kghsut);

• 6 ° giorno - 3 mg / kghsut);

• 7o giorno - 2 mg / (kgshut).

Quindi 0,5 mg / kghsut) per via orale fino al livello di bilirubina inferiore a 40 μmol / l. Le eccezioni sono i pazienti con un grado significativo di infiammazione nell'esame istologico di campioni di biopsia epatica e segni clinici e di laboratorio di infezione acuta, generalizzata (eziologia virale, batterica o mista) nel periodo postoperatorio. In questo caso, l'uso di prednisone deve essere sospeso.

Farmaci antibatterici ad ampio spettro. Schema di partenza: cefalosporine di terza generazione + metronidazolo in una dose terapeutica standard, quindi gli antibiotici vengono prescritti tenendo conto della ricerca microbiologica.

Con un risultato positivo, la PCR su CMV nella biopsia del fegato e nel sangue connette una terapia specifica: somministrazione endovenosa di una immunoglobulina contro CMV (Neocytotect) secondo lo schema. In caso di rilevamento del DNA di CMV nel sangue dopo il trattamento, ripetere il corso della terapia con questo farmaco.

Per ottenere i migliori risultati, sono necessari una diagnosi precoce di AVZhP e un tempestivo rinvio ai chirurghi.

L'operazione di portoenterostomia epatica (di Kasai). Il periodo ottimale per questa operazione è i primi due mesi di vita. Quando si esegue un'operazione all'età di 3 mesi o più, la sua efficacia è significativamente ridotta. I bambini di età superiore ai 4 mesi dell'operazione non sono pratici. Il principio dell'intervento chirurgico secondo Kasai (epatoportoenterostomia) consiste nell'isolare strutture situate nella regione della fessura portale del fegato e facendo a questo livello un'incisione trasversale del "residuo fibroso" del dotto biliare. Questa incisione apre il lume dei dotti biliari intraepatici che sono ancora percorribili.

Dopo l'operazione, sono possibili complicazioni sotto forma di colangite, ipertensione portale, sindrome epato-polmonare o ipertensione polmonare, cisti e tumori intraepatici. Per la prevenzione e il trattamento di colangite dopo lo scarico del bambino dall'ospedale continua a antinfiammatorio terapia sulfametosazolom trimetoprim (Bactrim) alla dose di 30 mg / kghsut) del sulfametossazolo o 6 mg / kg / giorno trimetoprim per 3 postoperatorio mesi transizione successivamente alla ricezione della preparazione 2 volte a settimana per il primo anno. Con lo sviluppo della colangite viene indicata la nomina di farmaci antibatterici ad ampio spettro.

Inoltre raccomandano l'assunzione continua di acido ursodesossicolico sotto forma di sospensione in una dose di 20 mg / kg / die in 2 dosi divise.

Il trapianto di fegato è la seconda fase dell'intervento chirurgico. Senza la chirurgia Kasai, la necessità di trapianto di fegato appare già all'età di 6-10 mesi e, di regola, il peso dei pazienti non supera i 6-7 kg.

Sopravvivenza di pazienti dopo l'operazione di portoenterostomy epatico: 5 anni a 40-60%, 10 anni - fino a 2533%, 20 anni - il 10-20%. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti con AVZHP dopo trapianto di fegato supera attualmente il 90%.