Dolore alla palpazione della cistifellea

La cistifellea viene palpata sotto il bordo inferiore del fegato, verso l'esterno dal bordo laterale del muscolo retto destro dell'addome, all'incirca all'incrocio della linea medio-clavicolare destra continuata alla parete addominale con la linea orizzontale a livello della costola IX. Normalmente, la cistifellea non è rilevabile. Sentirsi indica sempre patologia.

Quindi, è possibile palpare la cistifellea nei casi in cui le sue pareti sono sigillate, vale a dire. nei processi infiammatori cronici (colecistite), quando vi sono molte aderenze intorno alla vescica (pericolecistite) o nei tumori. Diventa palpazione disponibile con idropisia, calcoli alla cistifellea, cancro al pancreas. L'infiltrazione delle pareti della bolla e l'accumulo di pietre al suo interno permettono di percepirlo sotto forma di un piccolo corpo ovale.

Palpazione della cistifellea

Come è palpabile la cistifellea?

Nei casi di blocco della bile del dotto biliare comune la bile riempie la vescica, stirandola. Quindi la cistifellea viene palpata sotto forma di un sacco elastico a forma di pera (un sintomo positivo di Courvosier - Terrier). Quando il dotto biliare comune viene bloccato dalla pietra, tale allungamento della vescica non si verifica, poiché la sua parete è solitamente compattata a causa del concomitante processo infiammatorio.

In tutti i casi, ad eccezione della compressione del dotto biliare dal tumore della testa pancreatica, la palpazione della cistifellea è associata alla comparsa di dolore molto significativo che ha una caratteristica irradiazione sulla scapola destra e sulla spalla destra. Se, in presenza di ittero persistente, a volte una tonalità verdastra, la cistifellea viene palpata sotto forma di un corpo indolore, liscio, elastico, spesso teso, che si sposta durante la respirazione del paziente, è necessario prima di tutto assumere la presenza di un tumore al pancreas.

Molto spesso, la palpazione, senza rilevare la stessa cistifellea, può rivelare nella sua area la tensione dei muscoli addominali e un notevole dolore. Vi sono numerosi sintomi e punti dolorosi che caratterizzano la presenza di un processo infiammatorio nella cistifellea o nei principali dotti biliari.

Pertanto, la tensione muscolare nella proiezione della colecisti indica il coinvolgimento nel processo infiammatorio del peritoneo. Le zone più caratteristiche del dolore sono la regione della cistifellea e la zona di Chauffard, situata tra la linea mediana e la bisettrice del quadrante superiore della parete addominale anteriore.

Sintomi di infiammazione della cistifellea

Quali sono i sintomi dell'infiammazione della colecisti?

Sono noti i seguenti sintomi, che indicano l'infiammazione della cistifellea durante la palpazione:

  • Il sintomo di Lidsky - in colecistite cronica, lassismo e atrofia muscolare nell'ipocondrio destro;
  • Il sintomo di Lepene è un aumento o una comparsa di dolore all'altezza di un respiro profondo quando viene colpito dal bordo del palmo nell'ipocondrio destro rispetto alla sensazione dolorosa durante l'espirazione;
  • Sintomo di Kerah - aumento della sensibilità al dolore durante la normale palpazione della gallia durante l'inalazione;
  • Il sintomo di Murphy è l'interruzione della respirazione nella fase di inspirazione profonda dovuta al dolore addominale acuto sotto il pollice del ricercatore (la mano destra è posizionata in modo che il pollice si trovi al di sotto dell'arco costale, approssimativamente nella posizione della cistifellea, e le dita rimanenti siano posizionate sul bordo della costola costale arco). C'è una modifica dell'ultimo sintomo: il paziente si trova in una posizione seduta, il medico sta dietro di lui e le dita della mano destra sono collocate nell'area della cistifellea. Nella fase di profonda inspirazione in presenza di dolore acuto, il paziente interrompe la respirazione durante la palpazione. A volte c'è un aumento indipendente del dolore nella colecisti all'altezza dell'inalazione.
  • Un sintomo di Ortner-Grekov indica anche una lesione infiammatoria della cistifellea - toccando con il bordo del palmo lungo il bordo inferiore dell'arco costale provoca dolore.
  • Nelle malattie della cistifellea e del fegato, se il processo è vicino al diaframma, si può osservare il cosiddetto sintomo di Myussi - Georgievsky (sintomo di Phrenicus) sulla palpazione - pressione dolorosa tra le gambe del muscolo sternoclavicolare-capezzolo destro sul margine superiore della clavicola. In questo posto c'è il nervo frenico, che è irritato dalle malattie della cistifellea e del fegato.
  • Il sintomo di Boas è la dolenza con la pressione nella zona della XII vertebra toracica, con uno spostamento di 4-5 cm a destra.
  • Il segno di Skvirsky - la comparsa di dolore durante la palpazione o percussione leggera con il bordo del pennello leggermente a destra della colonna vertebrale a livello delle vertebre toraciche IX - XI.

Nello studio del fegato può essere applicato e auscultazione. Con la periepatite e meno frequentemente con la pericholecistite, l'ascolto a volte può rilevare il rumore di frizione periepatica, a volte sentito con una mano palpante.

Come eseguire la palpazione della cistifellea

Cari lettori, a disposizione dei medici ci sono diversi modi per diagnosticare lo stato della colecisti, e la prima cosa che il medico farà durante l'esame è di palpare la cistifellea. Un organo sano è difficile da sentire. Pertanto, questo metodo diagnostico è utilizzato per le malattie del sistema biliare, quando ci sono lamentele di dolore sotto la costola destra, il giallo della pelle, nausea e altri sintomi di malattia calcoli biliari e infiammazione dei dotti.

Il medico esegue la palpazione del fegato e della cistifellea, poiché questi organi sono anatomicamente connessi ed è difficile sondarne uno anche per uno specialista esperto.

Il metodo dell'informatività è molto inferiore alla diagnostica ecografica, ma fornisce informazioni generali sullo stato delle vie biliari e del tratto gastrointestinale.

Obiettivi della palpazione

Normalmente, la palpazione della cistifellea non dovrebbe causare dolore. Determinare i confini di un corpo sano è quasi impossibile. La cistifellea si trova sotto la parte inferiore del lobo destro del fegato, ha una lunghezza massima di 14 cm e la sua larghezza è di soli 4-5 cm, ma durante i processi infiammatori, con formazione di calcoli, tumori e altre condizioni patologiche, la dimensione dell'organo aumenta, la sua struttura cambia e diventa più denso e teso.

Inoltre, ci sono alcuni sintomi e punti che, alla palpazione della cistifellea, rendono possibile sospettare la presenza di patologia. Ma il metodo è usato solo da specialisti. La palpazione indipendente può provocare complicazioni e un'intensificazione ancora maggiore dei processi infiammatori nella cistifellea e nei dotti.

Con l'aiuto della palpazione della cistifellea si può sospettare la presenza delle seguenti malattie:

  • malattia da calcoli biliari;
  • colangite (infiammazione dei dotti);
  • neoplasie benigne e maligne di fegato, cistifellea, pancreas;
  • empiema della vescica (infiammazione purulenta);
  • galla idropica.

Le malattie di cui sopra sono accompagnate da infiammazione, cambiamenti nella struttura e nelle dimensioni del corpo. La palpazione della cistifellea in tale stato può rilevare i cambiamenti caratteristici di determinate patologie. Ciò fornisce ulteriori informazioni sullo stato del sistema biliare e consente di scegliere metodi diagnostici più informativi.

Indicazioni per la palpazione

La palpazione della cistifellea viene eseguita da un gastroenterologo o da un medico generico in presenza delle seguenti lamentele:

  • qualsiasi sensazione dolorosa nell'ipocondrio destro, nell'epigastrio e nell'intestino;
  • nausea e vomito;
  • giallo della pelle e delle mucose;
  • gonfiore;
  • dolore parossistico nel giusto ipocondrio dopo ingestione di cibi grassi, cibi fritti e alcol;
  • sapore amaro in bocca.

Tali sintomi rendono possibile sospettare la presenza di malattie comuni della cistifellea e del fegato. Durante la palpazione, puoi vedere solo violazioni gravi nelle dimensioni, nella forma e nella consistenza degli organi. Per chiarire la diagnosi, condurre necessariamente gli ultrasuoni.

Tecnica di

Esistono diverse tecniche per la palpazione della cistifellea. Il medico sceglie quello adatto al paziente e al suo attuale stato di salute. È possibile palpare il fegato e la cistifellea sia in posizione seduta che sdraiati.

Metodo di palpazione classico

Il paziente viene offerto di sedersi su una sedia o divano, sporgendosi un po 'in avanti. Il medico mette la mano sul bordo esterno del muscolo retto dell'addome, che si trova sul lato destro. Durante l'inalazione, le dita dello specialista entrano nell'ipocondrio. Il medico chiede al paziente di inalare lentamente e profondamente, quindi espirare gradualmente. Alla scadenza, il fegato diventa accessibile per la palpazione. Il medico ne esamina la consistenza, le dimensioni, le condizioni del bordo e del fondo. Con la debolezza della parete addominale e un significativo aumento della cistifellea, il metodo classico consente di sondare questo organo. Ma la struttura muscolare pronunciata interferisce con la palpazione.

Per un sondaggio più palpatorio della palpazione effettuato con il pollice. Il medico lo colloca nell'area di proiezione della cistifellea e fa movimenti di scorrimento durante la respirazione. Quando inspiri, puoi sentire il bordo della cistifellea e, una volta immerso nell'ipocondrio, puoi valutare la consistenza e le dimensioni dell'organo.

Palpazione

Al paziente viene chiesto di sdraiarsi sul divano. Il dottore sonda la cistifellea con il pollice. La palpazione si effettua sull'inalazione quando il fegato e la cistifellea aumentano naturalmente, e lo specialista è in grado di penetrare più a fondo sotto l'amico costale per studiare le condizioni degli organi.

La diagnosi non è chiara per la marcata struttura muscolare nella zona della parete addominale, l'eccesso di peso e il grave gonfiore. La palpazione viene eseguita a stomaco vuoto o 2-3 ore dopo un pasto.

Punti di dolore

Durante la palpazione della cistifellea, il medico fa pressione su punti diagnostici speciali che possono parlare di problemi nel sistema biliare e nel tratto gastrointestinale. Il dolore in certe aree indica il decorso del processo infiammatorio e un cambiamento nella forma, nella consistenza e nelle dimensioni dell'organo indica la presenza di strutture o pietre patologiche.

I principali punti dolenti si trovano nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro. Guardando attraverso queste zone è possibile rilevare i seguenti sintomi caratteristici:

  • Lepene - aumento del dolore nel momento in cui l'inalazione del medico colpisce leggermente il palmo della parte inferiore delle costole a destra;
  • Obraztsova-Murphy - l'insorgere della sindrome del dolore quando le dita di uno specialista sono immerse sotto l'ipocondrio destro;
  • Skvirsky: aumento del dolore durante la palpazione a livello delle vertebre toraciche IX-XI;
  • Boa: forte dolore durante la palpazione della regione della XII vertebra toracica, che più spesso indica lo sviluppo di colecistite acuta;
  • San Giorgio-Musso - occorrenza di spazzata dolore acuto premendo il punto che si trova in corrispondenza del bordo superiore della clavicola che indica lo sviluppo del fegato e della cistifellea malattie infettive-infiammatorie o tumore nave;
  • Lida - durante una palpazione della cistifellea, uno specialista scopre una caratteristica atrofia muscolare nell'area del giusto ipocondrio, e questo indica il decorso del processo infiammatorio cronico.

Ogni specialista ha il proprio algoritmo per la palpazione della cistifellea. Un professionista può utilizzare varie tecniche, tra cui toccando il lato della mano, penetrando la palpazione, studiando i contorni degli organi con il pollice. Le informazioni ricevute non sono sufficienti per fare una diagnosi accurata, ma è necessario nella fase preliminare dell'esame e dell'esame, quando uno specialista sta studiando la storia e sta facendo una diagnosi preliminare.

Violazioni rivelate

Durante la palpazione del fiele, possono essere rilevati i seguenti disturbi:

  • un aumento delle dimensioni del fegato e della cistifellea;
  • reazione al dolore al momento della pressione su determinati punti;
  • accumulo di liquidi e pus all'interno del corpo;
  • cambiamento di forma della bolla;
  • la presenza di tumori, un gran numero di pietre.

A causa di malattie croniche del sistema biliare, il deflusso della bile è disturbato, si verifica una reazione infiammatoria. Questo porta ad un aumento della cistifellea. Rilevando tali anomalie durante la palpazione, il medico può sospettare la presenza di pietre, idropisia, tumori. In presenza di un tumore, la vescica assume una forma irregolare, ha una consistenza densa e pareti bitorzolute.

Particolare attenzione viene prestata al dolore specialistico alla palpazione del fiele. Appare sullo sfondo di un allungamento eccessivo delle pareti dovuto a stasi biliare, processo infiammatorio acuto e cronico, crescita di tumori benigni e maligni.

Trucchi dolorosi

Per diagnosticare malattie del fegato e della cistifellea, gli specialisti usano diverse tecniche che causano una reazione dolorosa caratteristica. Con esso puoi capire quali problemi ha il paziente con la cistifellea.

Kera sintomo dolorifico

Il medico mette le mani sull'addome del paziente in modo che le punte delle dita 2 e 3 si trovino all'incrocio tra il bordo esterno del muscolo retto e l'arco costale destro. Durante l'inspirazione, il medico sposta le dita sotto l'ipocondrio destro. In caso di dolore, viene diagnosticato un sintomo positivo di Kera.

Sintomo di dolore Obraztsova-Murphy

Per determinare il sintomo di Obraztsov-Murphy, devi mettere la mano lungo il retto dell'addome, in modo che il pollice sia all'incrocio tra il bordo esterno del retto e l'arco costale sulla destra. Questo punto è chiamato punto della cistifellea. Durante la respirazione costante, il medico spinge il pollice di alcuni centimetri sotto la costola destra. Quindi il paziente deve fare un respiro profondo e lento, durante il quale la cistifellea riposa contro il dito. L'aspetto del dolore in questo momento indica la presenza di un sintomo positivo Obraztsova-Murphy.

Sintomo doloroso Grekov-Ortner

La definizione del sintomo di Grekov-Ortner viene anche utilizzata per diagnosticare le malattie esistenti della cistifellea. In uno stato di salute, il dolore durante l'utilizzo di queste tecniche è assente. Per determinare il sintomo di Grekov-Ortner, è necessario effettuare ancora movimenti lungo l'arco costale. Il dolore appare sul lato destro dei calcoli biliari.

Definizioni di Pain Symptom

Per identificare il sintomo di Musse durante la palpazione della cistifellea, è necessario tenere la pressione con l'indice in punti sopra la clavicola, e quindi tra le gambe dei muscoli creati. La comparsa di dolore rende possibile sospettare violazioni della cistifellea.

Offriamo di vedere il video di palpazione della cistifellea e altri organi del tratto gastrointestinale, l'uso di varie tecniche e punti che vengono utilizzati dagli esperti durante l'ispezione.

Palpazione della cistifellea

Lo scopo della palpazione è: 1) la palpazione della colecisti e 2) la definizione di sintomi patologici nella sua malattia.

Palpazione della cistifellea Obraztsova-Strazhesko La posizione dell'esaminato e investigare è la stessa della palpazione del fegato. L'investigatore mette la mano sinistra in posizione, come nella palpazione del fegato. Destra (palpabile) braccio è fissata nella posizione originale per la palpazione: II-Vpaltsy sono chiusi e leggermente piegata in modo che konchikiII-IVpaltsev erano sulla stessa linea. È disposto piatto sul lato destro dell'addome longitudinalmente in modo che la linea delle dita era di 2 cm sotto il bordo del fegato sul bordo esterno del diritto muscolo retto addominale (Fig. 5.124).

Dopo questa installazione viene palpato paziente mani viene dato il comando: "Fai un respiro", mentre allo stesso tempo con la mano palpata parete addominale si alza (la piega non è fatto). Quindi viene dato il comando "Exhale". Allo stesso tempo, le dita della mano palpante sono immerse profondamente nell'ipocondrio. Quindi viene dato il comando: "Fai un respiro profondo". Le dita palpanti rimangono immerse nella cavità addominale fino alla fine dell'inalazione. Se la cistifellea viene aumentata, allora è caduta durante l'inalazione, bypassa la punta delle dita, e un medico dovrebbe determinare la sua forma, la dimensione, la consistenza, spostabilità, indolenzimento.

In una persona sana, la cistifellea non è palpabile. La presenza di una cistifellea elastica ingrandita (un segno di Courvosier) è caratteristica del blocco del dotto biliare comune da parte di un tumore della testa pancreatica. La presenza di una vescica densa e grumosa è caratteristica di una neoplasia nella parete della cistifellea, il suo trabocco con le pietre.

Definizione di sintomi patologici: i sintomi di Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi sono determinati.

Sintomo Zakharyin: il paziente è in posizione supina. Il medico ottiene i colpi indice o percussione dito medio attraverso la superficie dell'addome al punto di proiezione della cistifellea (il punto all'intersezione del bordo dell'arco costale destro e una linea tracciata lungo il bordo esterno del retto destra, viene aumentato o eliminazione fegato - fegato bordo inferiore del punto di intersezione con l'esterno il bordo del muscolo retto destro dell'addome). Se il paziente avverte dolore mentre lo fa, allora dichiara il sintomo positivo di Zakharyin.

Sintomo Vasilenko Questo sintomo è definito come il precedente. La differenza sta nel fatto che prima di applicare i colpi di percussione al paziente viene chiesto di prendere un respiro. Se il soggetto avverte dolore quando tocca il punto della cistifellea all'altezza dell'inalazione, viene registrato un sintomo positivo di Vasilenko.

Sintomo Ortner.Nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena, il medico colpisce (forza media) con un bordo ulnare della mano destra sull'arco costale destro nell'area della cistifellea. Se il soggetto prova dolore, allora parla del sintomo positivo di Ortner.

Sintomo Kera: la posizione del paziente sdraiato sulla schiena. Il pollice della mano destra è posto nell'area di proiezione della cistifellea, durante l'inalazione, la pelle viene spostata verso il basso, mentre l'espirazione, il dito è profondamente immerso nella cavità addominale, e durante la successiva profonda inspirazione, resistono spingendo il dito fuori. Se questo aumenta il dolore della cistifellea, il sintomo è positivo.

Sintomo Murphy Il paziente è in posizione seduta. Il medico si trova dietro il paziente. Durante l'espirazione, 4 dita (II-V) della mano destra sono immerse nell'area della cistifellea e durante l'inalazione resistono all'espulsione. L'aumento del dolore sull'ispirazione indica un sintomo positivo di Murphy.

Sintomo Mussi (sintomo di diaframma destro). L'indice delle dita di entrambe le mani produce simultanea pressione tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro e sinistro sul margine superiore della clavicola. Un sintomo è considerato positivo se c'è dolore a destra, con dolore che a volte si irradia alla spalla destra, al braccio destro e all'ipocondrio destro.

Questi sintomi sono caratteristici della colecistite acuta, esacerbazione della colecistite cronica, colelitiasi.

Con l'aiuto di una percussione molto silenziosa, è possibile determinare la dimensione della cistifellea con il suo significativo aumento (distensione della cistifellea durante la sua ipocinesia, malattia del calcoli biliari).

Fegato e cistifellea Palpazione.

Ma prima un commento generale. Alcuni medici credono che tutte queste sottigliezze della palpazione non siano più necessarie: dopo tutto, è necessario solo collegare un sensore ultrasonico alla parete addominale, e non solo le dimensioni degli organi interni appaiono sullo schermo, ma anche la loro struttura interna, la presenza di pietre e, in generale, la massa informazioni importanti che i medici potevano solo sognare prima. Tutto questo è vero, ma c'è un grande MA. Per usufruire di questi benefici hardware già al primo incontro con il paziente è possibile solo nel pronto soccorso di un grande ospedale. Nella clinica, questo studio dovrà aspettare qualche giorno. Che cosa si può dire allora dei pazienti che sono costretti a letto a casa, così come di centinaia di migliaia di pazienti che vivono in aree remote dove non sono ancora stati raggiunti tutti i risultati del progresso medico? Il medico deve essere pronto a incontrare il paziente in qualsiasi condizione! A proposito, questa intera procedura (se è fatta per l'orientamento generale) richiede solo uno o due minuti...

Spesso vedo un medico con molti anni di esperienza, colpendo lo stomaco di un paziente con la mano - una pala, e, naturalmente, non trovando nulla, si muove da questo infruttuoso (a suo parere), ma per qualche ragione passaggio obbligato a uno più affidabile, come sembra, metodo - alla definizione del bordo inferiore del fegato attraverso le percussioni. Ogni volta che ci penso: "Poveretta, che sfortuna sei! Non ti hai insegnato a palpare il fegato, ma è così facile! ". E di nuovo ricordo con grande gratitudine la mia meravigliosa insegnante V. A. Kanevsky.

Per quanto riguarda il consiglio popolare per determinare il bordo inferiore del fegato con l'aiuto delle percussioni, per la sua valutazione ricordiamo alcuni fatti anatomici. Il fegato nel piano sagittale assomiglia a un cuneo appuntito, con la punta rivolta in avanti e in basso. Solo a una distanza considerevole dal bordo dello spessore del fegato diventa sufficiente per causare un suono di percussione ottuso. Se, inoltre, è necessario tenere conto del fatto che un cambiamento nel tono di un suono deve essere guardato sullo sfondo di un forte timpano intestinale, allora tutta la dubbia diventa chiara, si può persino dire la disperazione di questa tecnica diagnostica. E in effetti, se non si è pigri e si trova il bordo del fegato con l'aiuto della palpazione, allora sarà sicuramente almeno 2-3 cm più in basso di quanto non appaia dai dati delle percussioni. Questo è il motivo per cui personalmente non uso mai le percussioni per questo scopo.

Se il fegato è ingrandito di almeno due centimetri, può quasi sempre essere sentito. Come si fa? Per l'orientamento preliminare, posizionare delicatamente il palmo destro sullo stomaco nell'ipocondrio destro in modo che la direzione delle dita coincida con il corpo longitudinale, e le loro estremità si trovano appena sotto l'arco costale. Quindi immergere leggermente più volte nell'addome le falangi delle unghie leggermente piegate delle dita II-IV. Se il fegato sporge da sotto il margine costale, allora sentiremo resistenza, resistenza. Immediatamente, finché questa sensazione non viene dimenticata, sposta il palmo nella parte simmetrica dell'ipocondrio sinistro e ripeti la stessa manovra. Sentirai immediatamente che questa volta l'immersione è molto più facile, e non è sorprendente - qui solo i loop intestinali o lo stomaco si oppongono alle dita. Torniamo all'ipocondrio destro, ma ora mettiamo la mano leggermente più in basso (più vicina al bacino) e premiamo leggermente leggermente le dita nello stomaco. Tale alternata palpazione della superficie di luce su entrambi i lati nella direzione dalle arcate costali fino al bacino consente di determinare in modo rapido e completamente indolore la posizione approssimativa del bordo inferiore del fegato: questo è il confine tra resistenza normale e maggiore. Inutile dire che se il fegato non viene ingrandito, allora non vi sarà alcuna resistenza aggiuntiva nell'ipocondrio destro e le sensazioni di palpazione destra e sinistra saranno le stesse.

Puoi fare un po 'diversamente. Cerchiamo di immergere le dita, come appena descritto, direttamente sotto l'arco costale giusto, e quindi spostare immediatamente il braccio palpante il più basso possibile nella regione iliaca destra e ripetere di nuovo questa manovra. Qui, sotto, le dita ovviamente non incontreranno resistenza. Avendo accettato quest'ultima sensazione come "standard", inizieremo gradualmente a muovere la mano verso l'alto, verso il bordo desiderato del fegato, ogni volta solo leggermente intingendo la punta delle dita. Non appena le falangi delle unghie si troveranno sulla superficie anteriore del fegato, sentiremo immediatamente e chiaramente che la resistenza è aumentata.

Per riuscire, la pressione delle dita deve essere morbida, delicata, perché solo allora può essere catturata la differenza nella resistenza delle due sezioni adiacenti della parete addominale. Non premere le dita molto profondamente; al contrario, la profondità di immersione non deve superare uno o due centimetri. Se si preme grossolanamente, con tutte le urine, la parete addominale si piega necessariamente, scende, indipendentemente da ciò che si trova sotto di essa - un ciclo intestinale pieno di aria, o un fegato denso. La palpazione in entrambi i casi sarà la stessa. Quindi, la palpazione gentile e delicata è preferibile non solo per considerazioni umane: è anche molto più informativa!

A proposito, qualsiasi borseggiatore preferisce rubare in una folla fitta, in una cotta: sa molto bene che sullo sfondo di una forte pressione, un tocco leggero aggiuntivo è quasi impercettibile. Ecco perché, se la mano palpante preme forte, allora le dita non sentiranno il movimento addizionale facile dell'organo desiderato sotto di loro!

E ora controlliamoci. Metti il ​​palmo della mano sullo stomaco in modo che le falangi delle unghie delle dita II-IV siano appena sotto il bordo del fegato trovato da noi e immergili nuovamente nello stomaco, ma questa volta un po 'più in profondità. Fissando le dita immerse, chiediamo al paziente di fare un respiro profondo (tutte le precedenti manovre sono eseguite con una respirazione spontanea silenziosa). Non appena il paziente del nostro team inspira, sentiamo immediatamente come qualcosa di spesso scivola sotto le nostre dita. Per rendere questa sensazione più distinta, faremo un contro movimento: non appena inizia l'inspirazione, muovi velocemente le dita fino alle costole, insieme alla pelle; mentre le dita dovrebbero rimanere piegate e leggermente immerse nell'addome. E durante la prossima scadenza, le unghie delle unghie piegate si sposteranno di nuovo, ma ora verso il bacino. Allo stesso tempo, l'ultima manovra dà spesso l'impressione che le dita scivolino da un passo.

Le tecniche descritte rendono facile e del tutto indolore trovare il bordo del fegato, anche con una parete addominale molto spessa. Se il bordo rilevato in questo modo sporge molto lontano da sotto le costole (3-5 cm o più), la superficie anteriore (superiore) del fegato deve essere esaminata immediatamente - sia che sia liscia o nodulare. A tal fine, posizioneremo le falangi delle unghie delle dita II-IV della mano destra sulla superficie anteriore del fegato, cioè tra il bordo trovato e l'arco costale e di nuovo effettueremo diversi movimenti di scorrimento: inspirando verso l'alto (verso le costole) e espirando verso il basso (verso il bacino). Allo stesso tempo, anche la pressione delle dita dovrebbe essere bassa per non offuscare le sensazioni tattili; le dita dovrebbero muoversi con la pelle. Muovendo le dita in questo modo, possiamo facilmente rilevare anche piccole irregolarità sulla superficie del fegato.

Sulla palpazione nell'area dei muscoli del retto dell'addome, a volte è possibile avvertire la depressione causata dai ponti trasversali del tendine caratteristici di questi muscoli. Per scoprire se questa irregolarità del fegato o della parete addominale, è sufficiente per offrire il paziente sdraiato per sollevare leggermente la testa. I muscoli addominali si irrigidiscono, e se l'irregolarità rimane, allora è nel muscolo retto.

Trovando, quindi, il bordo del fegato, cioè il suo limite inferiore, cercheremo quindi di scoprire le proprietà di questo bordo - che sia o meno acuto, il grado della sua densità e sensibilità. Per fare ciò, utilizzare diverse altre tecniche di palpazione. Metti le falangi delle unghie delle dita II-IV della mano destra appena sotto il bordo del fegato. Durante un'espirazione tranquilla, immergete dolcemente le dita semivolse più profondamente e fissatele in questa posizione: nei primi istanti del respiro profondo successivo, le nostre dita dovrebbero rimanere immobili, cioè rendere una resistenza (comunque moderata!) Alla parete addominale che già inizia a salire. Durante questo periodo, il bordo del fegato cadrà e si appoggerà alla punta delle dita; se la parete addominale è flaccida e le dita sono abbastanza profonde, il bordo del fegato che si sposta verso il bacino si trova sulla superficie dell'unghia delle falangi terminali. Di solito questo tocco è palpabile, sebbene non molto distinto. Anche se ci siamo sentiti, è necessario dopo alcuni istanti dall'inizio dell'inalazione fare un rapido movimento dell'estensore con le dita e l'intero pennello (ma non togliere le dita dalla pelle dell'addome!) E quindi spostare immediatamente le dita semivolse verso l'alto, verso l'arco costale. Il risultato è una traiettoria che ricorda una "mossa del cavaliere" negli scacchi. In questa manovra, che, a proposito, è molto semplice e facile, nonostante la sua ingombrante descrizione, il bordo del fegato, continuando il suo movimento verso il bacino, scivola intorno alla punta delle dita, così che alla fine dell'inalazione le superfici palmari (pad) delle falangi dell'unghia risultano essere sulla superficie frontale fegato, appena sopra il bordo. Ancora una volta, durante l'intera manovra, le dita non escono mai per un attimo dalla parete addominale: rimangono immerse nello stomaco tutto il tempo. Alla fine non sono così profondi come all'inizio. Inoltre, ti ricordo ancora una volta che senza la corretta, cioè, più profonda della normale, ma non forzata respirazione, la palpazione del fegato raramente dà i risultati desiderati.

Lo stesso slittamento richiede solo un istante, ma la sensazione è così netta che puoi immediatamente dare una caratteristica dettagliata del bordo del fegato: acuta o arrotondata, morbida o dura, dolorosa o meno, uniforme o frastagliata. Indipendentemente dal fatto che troviamo il bordo del fegato in questo modo o meno, dobbiamo quindi fare un movimento inverso: non appena inizia la prossima espirazione, dovresti muovere le dita insieme alla pelle verso il basso (verso il bacino) e verso l'interno. In questo caso, si ha la sensazione che le dita, per così dire, scivolino via da qualche passaggio. Spesso, è solo a questo secondo stadio, cioè già durante l'espirazione, che si avverte il margine del fegato.

Naturalmente, è più facile padroneggiare queste tecniche sotto la guida di un medico esperto. Ahimè, il giovane dottore non è sempre fortunato a questo riguardo, ma non dovresti disperare. In questo caso, è necessario trovare l'oggetto più adatto per l'allenamento iniziale. È necessaria una combinazione di epatomegalia con una parete addominale piuttosto sottile e morbida. Naturalmente, in tali condizioni, il fegato e il suo bordo possono essere sondati senza le manipolazioni sopra descritte, semplicemente con il metodo della "lancia". Ma un medico che vuole imparare a palpare per davvero in qualsiasi condizione sarà in grado di studiare la tecnica della palpazione scorrevole proprio in una situazione così facilitata, poiché qui è possibile un autocontrollo costante.

Passiamo ora alle conclusioni diagnostiche che possono dare la palpazione del fegato. In una persona sana, il bordo del fegato non è affatto avvertito o, al massimo, un po 'si spegne all'altezza dell'inalazione da sotto l'arco costale giusto. In questo caso, è indolore, delicatamente elastico e leggermente arrotondato. Se il bordo del fegato sporge un dito trasversale o anche più in basso, allora questa è una chiara deviazione dalla norma.

La prima cosa da scoprire in questo caso è se il fegato è effettivamente ingrandito, o se è semplicemente abbassato, premuto verso il basso. Quest'ultimo è spesso il caso di grave enfisema, perché con questa malattia il diaframma si appiattisce e rimane molto basso. Qui la determinazione della percussione del bordo superiore del fegato aiuta, che, a proposito, è molto più affidabile della percussione del limite inferiore. La distanza tra il bordo inferiore palpabile del fegato e il bordo superiore (a percussione) lungo la linea medio-clavicolare destra non deve superare i 10-12 cm (circa la larghezza del palmo). Se il fegato è schiacciato da un idrotorace massiccio di destra, quindi naturalmente, le percussioni non saranno d'aiuto. Ma quando il fegato è semplicemente abbassato, il suo bordo mantiene una normale consistenza elastica ed elastica, è indolore e non agisce molto - un massimo di 3-4 cm. Se il bordo del fegato sporge in modo significativo - da due o tre dita trasversali o anche più, nessun dubbio: il fegato è ingrandito, c'è l'epatomegalia.

Ci sono molte ragioni per aumentare il fegato, ma nel lavoro quotidiano del medico generico le prime considerazioni diagnostiche dovrebbero essere le seguenti. La condizione generale del paziente è abbastanza soddisfacente (assenza di perdita di peso, dolore addominale, ittero, disturbi dispeptici), il fegato è ingrandito moderatamente (di due o tre centimetri), il suo margine è normale e indolore. In questa situazione, è necessario pensare a insufficienza cardiaca, alcolismo, diabete. È certamente necessario cercare la milza: il suo aumento dirigerà immediatamente la ricerca diagnostica nella direzione della cirrosi del fegato o delle malattie del sangue. Tuttavia, abbastanza spesso nessuna delle ipotesi appena menzionate è confermata; i test di funzionalità epatica e gli ultrasuoni sono normali. In questo caso, è possibile astenersi temporaneamente da ulteriori, più lunghe e complesse ricerche e limitarsi a monitorare il paziente.

Il fegato è ingrandito in modo significativo (da due o tre croce e più dita). Molto spesso questo è il risultato di una grave insufficienza cardiaca di vecchia data. Con un indurimento così stagnante, il bordo del fegato è appuntito, denso, indolore. La milza non è palpabile (il più delle volte), o leggermente protrude da sotto l'arco costale sinistro. Altre cause più rare sono l'epatite cronica, la degenerazione grassa del fegato sulla base di alcolismo cronico o diabete e, infine, la metastasi di un tumore maligno (a proposito, il fegato non è necessariamente nodoso). Nei casi appena elencati, la milza non è palpabile.

Al contrario, se la milza viene anche ingrandita, la ricerca diagnostica è diretta verso le malattie del sangue (leucemia mieloide cronica, mielofibrosi) e la cirrosi epatica. Naturalmente, qui sono elencate solo le cause più comuni di epatomegalia, che dovrebbero essere pensate prima di tutto, proprio lì al capezzale del paziente, ancora in fase di ricerca fisica diretta. I risultati di ulteriori metodi di laboratorio e strumentali possono fornire nuovo cibo per il pensiero diagnostico.

In un altro modo, si deve cercare il fegato per le ascite grandi. Appoggia il paziente sulla schiena. Portiamo la mano destra all'ipocondrio destro del paziente e tocca la parete addominale con le estremità delle dita II-IV leggermente piegate (mentre il palmo rimane sul peso e non tocca la parete addominale!). Quindi improvvisamente, spingere bruscamente la parete addominale perpendicolare verso l'interno e lasciare la punta delle dita a contatto con la pelle. Se in questo posto c'è un fegato sotto le dita, allora dalla nostra spinta andrà prima alla profondità - "affoga" e poi emerge di nuovo. È al momento del suo ritorno alla posizione di partenza che le nostre dita sentiranno una leggera spinta. Nello stesso posto dove non c'è fegato dietro la parete addominale, e solo i cicli intestinali galleggiano, la palpazione a scatti descritta non dà tale sensazione. Questa accoglienza mi è stata mostrata dal mio insegnante, V.A. Kanevsky; lo chiamava il "fenomeno pop-up". Spostando gradualmente il braccio dall'arco costale al bacino e ripetendo le spinte, si può avere un'idea approssimativa del grado di ingrandimento del fegato, anche se non è possibile sondare il bordo del fegato in ascite.

PALPAZIONE DELLA BOLLA BOLLA. Se il deflusso della bile dalla cistifellea viene disturbato, si gonfia, si estende e esce da sotto il bordo del fegato. Allora puoi spesso sentirlo. Con un aumento significativo della cistifellea si definisce un corpo elastico liscio con un bordo inferiore arrotondato chiaro (parte inferiore della bolla). Il suo corpo non è così chiaro, anche se sembra che vada da qualche parte in profondità, sotto l'arco costale giusto o - se il fegato è allargato - sotto il suo bordo. A volte la bolla aumenta così tanto da sembrare una piccola melanzana. In questo caso, viene spostato non solo durante la respirazione insieme al fegato (cranialmente e caudalmente), ma può anche essere spostato con la mano palpante a destra e a sinistra. Questo corpo si differenzia da un rene allargato in quanto con la palpazione bimanuale è sentito solo dal braccio anteriore, che giace sullo stomaco, mentre l'altro palmo, situato dietro, nella regione lombare, non lo sente. Tuttavia, tali dimensioni enormi della cistifellea sono rare.

Più spesso, puoi sentire solo il fondo della bolla, che sporge dal fegato da uno a tre centimetri. Se nello stesso tempo il fegato stesso viene ingrandito, spesso con la palpazione della sua superficie anteriore, si può trovare un lieve rigonfiamento vicino al bordo: sembra che appena sotto il bordo inferiore del fegato ci sia un piccolo corpo arrotondato, come una prugna, che solleva un bordo piuttosto sottile simile alla lingua il fegato. Il bordo stesso forma anche una piccola sporgenza arrotondata. Per scoprire se stiamo affrontando semplicemente le irregolarità della regione epatica, o se questa protrusione è formata dal fondo della cistifellea, è utile una tecnica che mi ha insegnato il Dr. AS. Wolfson. La posizione iniziale della mano palpante è la stessa della normale palpazione del bordo del fegato (palmo della mano sullo stomaco, falangi terminali di dita II-IV appena sotto il bordo del fegato). Ora sposta la terza e la quarta dita in modo che la "protrusione" che ci interessa sia nello spazio tra di loro e chiediamo al paziente di fare un respiro profondo. Se questa sporgenza è il fondo della cistifellea, cioè la formazione sferica, allora quando si inala, quando la bolla scende, questa "palla" muoverà ulteriormente le dita. Se c'è solo un'irregolarità del bordo del fegato, allora tutte le dita saranno semplicemente spinte verso il basso verso il bacino, ma non sentiremo l'ulteriore diffusione della terza e quarta dita.

A proposito, va notato che alla palpazione la cistifellea si rivela spesso non nel tradizionale "punto della cistifellea", ma molto più lateralmente, a destra della linea medio-clavicolare destra. Certo, la cistifellea non si sente tanto spesso quanto il bordo del fegato, ma ancora molto più spesso di quanto sembra ai medici che non usano la tecnica della palpazione scorrevole. Pertanto, consiglio vivamente di non rimpiangere alcune decine di secondi e di cercare la cistifellea in ogni caso quando assumiamo la possibilità della sua malattia.

La colecisti è palpabile in diverse situazioni. Se la vescica è dolorosa e se, inoltre, la malattia è acuta (dolore recente nell'ipocondrio destro, febbre), allora la diagnosi di colecistite acuta diventa molto probabile. Se la vescica è indolore, allora devi pensare all'idropsia cronica della cistifellea e ci sono due opzioni completamente diverse.

Una cistifellea allargata e indolore senza ittero indica un vecchio blocco (con la pietra) del collo vescicale o del dotto cistico (dotto cistico). In questo caso, la bile dal fegato continua a fluire nel duodeno, come previsto, lungo il dotto biliare comune (ductus choledochus) bypassando la cistifellea e l'ittero non si verifica.

Se troviamo una cistifellea inguaribile indolore sullo sfondo dell'ittero, ciò significa che il dotto biliare comune è chiuso. Questa situazione è più spesso causata da un tumore della testa pancreatica (sintomo di Courvosier). A proposito, se sospetti il ​​cancro del pancreas, è utile collegare il fonendoscopio alla parete addominale nell'epigastrio nella linea mediana approssimativamente a livello del pancreas. Il fatto è che a volte un tumore canceroso spreme una grande arteria penetrando nella lunghezza del pancreas, e quindi durante la sistole si può sentire il rumore vascolare stenotico. Se viene rilevato un tale rumore, sorge la domanda, dove si forma - nell'aorta addominale sclerotica, o è davvero nell'arteria pancreatica che viene schiacciata da un tumore? Per scoprirlo, sposta la testa del fonendoscopio a sinistra della linea mediana. Se il rumore è causato dalla stenosi dell'arteria pancreatica, si diffonderà lungo il suo corso, cioè a sinistra. Se il disturbo si verifica nell'aorta, si diffonderà solo lungo la linea mediana, cioè lungo l'aorta, e non lo sentiremo a destra ea manca dell'aorta. Ho incontrato questo fenomeno più volte nella mia pratica.

In conclusione, un'altra osservazione. Tutte le manipolazioni diagnostiche, che vengono eseguite dal medico curante con le proprie mani, non solo gli forniscono informazioni importanti. Inoltre, ciascuna di queste manipolazioni contribuisce all'instaurarsi della simpatia e della fiducia tra il paziente e il medico. La sua condotta convince il paziente meglio di qualsiasi diploma appeso al muro dell'ufficio che davanti a lui non è un funzionario in camice bianco, ma un vero medico; in quel momento, letteralmente con la sua pelle sente di essere caduto in mani calde, abili e gentili...

A proposito, voglio mettere in guardia contro la palpazione solo per la specie nella speranza che il paziente ancora non lo capisca. L'osservazione e l'intelligenza dei nostri pazienti a volte è semplicemente sorprendente. Ecco un esempio memorabile dal momento dei miei studi in tirocinio clinico.

Una volta Boris Evgenievich Votchal si avvicinò a un paziente cardiologico che stavo supervisionando durante il mio giro di professori. Ascoltò attentamente il suo cuore e stava per andare dal paziente successivo, ma gli dissi: "B.E., il suo fegato è ingrossato". Il professore mise una mano sullo stomaco, fece diversi movimenti palpanti e disse in modo impressionante: "Sì, il fegato è ingrandito". Vidi che non palpava il fegato, ma capii che il professore era stanco per la fine della giornata lavorativa, e la questione se il fegato fosse ingrandito non aveva importanza in questo caso; Volevo solo che il professore controllasse i dati della mia palpazione, perché sapeva molto della palpazione. Quindi mi ha causato solo un leggero rimpianto. Ma dopo la deviazione, la paziente mi chiamò e sussurrò in disappunto: "N.A., e il professore non mise alla prova il mio fegato". In effetti, i pazienti si sentono molto chiaramente quando il bordo del fegato scivola oltre le dita del dottore. Mi vergognavo di tutte le nostre medicine...

Materiali usati dal mio libro "Diagnosi senza test e guarigione senza farmaci", M. 2014