Epatite cronica Frequenza di epatite cronica. Epatite virale cronica incerta. Epatite autoimmune

Ciao, ho provato per l'epatite C
Sierologia generale
Anticorpi contro il virus dell'epatite C (totale) (ELISA, JSC "Vector-Best") Risultato: "indefinito" (nucleo - negativo, KP NSsum. = 11,29) Intervallo di riferimento: negativo

Commenti: Si raccomanda di approfondire gli anticorpi ai singoli antigeni HCV mediante ELISA, determinazione dell'RNA dell'HCV mediante PCR. Consultazione con uno specialista in malattie infettive.

Per favore aiutami cosa significa e cosa dovrei fare

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Cause del risultato del test dell'epatite C dubbi

Un test dell'epatite C può essere errato? Sfortunatamente, tali casi a volte accadono. Questa patologia è pericolosa perché dopo l'infezione i sintomi sono spesso assenti in una persona per molti anni. L'accuratezza nella diagnosi dell'epatite C è particolarmente importante, poiché in caso di diagnosi e trattamento tardivi, la malattia porta a complicazioni catastrofiche: cirrosi o cancro del fegato.

Tipi di diagnostica

I virus dell'epatite C vengono trasmessi attraverso il sangue, quindi la sua analisi è importante. Il sistema immunitario produce anticorpi contro gli agenti patogeni - immunoglobuline M e G. Sono i marcatori mediante i quali viene diagnosticata un'infezione epatica utilizzando un saggio immunoenzimatico (ELISA).

Circa un mese dopo l'infezione o durante l'esacerbazione dell'epatite C cronica, si formano anticorpi di classe M. La presenza di tali immunoglobuline dimostra che il corpo è infetto da virus e li distrugge rapidamente. Durante il recupero del paziente il numero di queste proteine ​​è costantemente ridotto.

Gli anticorpi G (anti-HCV IgG) si formano molto più tardi, nel periodo da 3 mesi a sei mesi dopo l'invasione dei virus. La loro rilevazione nel sangue indica che l'infezione è avvenuta molto tempo fa, quindi la gravità della malattia è passata. Se ci sono meno anticorpi di questo tipo e nella rianalisi diventa ancora più piccolo, questo indica il recupero del paziente. Ma nei pazienti con epatite C cronica, le immunoglobuline G sono sempre presenti nel sistema circolatorio.

Nei test di laboratorio viene anche determinata la presenza di anticorpi alle proteine ​​virali non strutturali NS3, NS4 e NS5. Anti-NS3 e Anti-NS5 vengono rilevati in uno stadio precoce della malattia. Più alto è il loro punteggio, più è probabile che diventi cronico. Anti-NS4 aiuta a stabilire per quanto tempo il corpo è stato infettato e quanto male è colpito il fegato.

Una persona sana non ha ALT (alanina aminotransferasi) e AST (aspartato aminotransferasi) nelle analisi del sangue. Ognuno di questi enzimi epatici indica una fase iniziale dell'epatite acuta. Se vengono rilevati entrambi, ciò può segnalare l'insorgenza della necrosi delle cellule del fegato. E la presenza dell'enzima GGT (gamma-glutamil transpeptidasi) è uno dei segni della cirrosi d'organo. La presenza di enzimi bilirubina, enzima alcalino fosfatasi (fosfatasi alcalina) e frazioni proteiche è la prova del lavoro distruttivo dei virus.

La diagnosi più accurata quando eseguita correttamente è mediante PCR (reazione a catena della polimerasi). Si basa sull'identificazione di anticorpi non immuni, ma sulla struttura dell'RNA (acido ribonucleico) e sul genotipo dell'agente causale dell'epatite C. Vengono utilizzate due varianti di questo metodo:

• qualità - c'è un virus o no?
• quantitativo - qual è la sua concentrazione nel sangue (carica virale).

Decodifica risultati

"Il test dell'epatite C è negativo." Questa formulazione conferma l'assenza della malattia in uno studio qualitativo mediante PCR. Un risultato simile del test ELISA quantitativo mostra che non vi sono antigeni del virus nel sangue. Negli studi immunologici, la loro concentrazione è talvolta indicata al di sotto della norma - questo è anche un risultato negativo. Ma se non ci sono antigeni, ma ci sono degli anticorpi contro di loro, questa conclusione segnala che il paziente ha già avuto l'epatite C o è stato recentemente vaccinato.

"Il test dell'epatite C è positivo." Tale formulazione richiede un chiarimento. Il laboratorio può dare un risultato positivo a una persona che si è ammalata una volta in forma acuta. La stessa formula si applica alle persone che sono attualmente in buona salute, ma sono portatrici di virus. Infine, potrebbe essere una falsa analisi.

In ogni caso, è necessario condurre nuovamente uno studio. Un paziente con epatite C acuta che viene trattato può essere prescritto un test ogni 3 giorni per monitorare l'efficacia della terapia e la dinamica della condizione. Un paziente con una malattia cronica deve sottoporsi a test di controllo ogni sei mesi.

Se il test per gli anticorpi è positivo e la conclusione del test PCR è negativa, si ritiene che la persona sia potenzialmente infetta. Per verificare la presenza o l'assenza di anticorpi, eseguire la diagnostica con il metodo di RIBA (RIBA - immunoblot ricombinante). Questo metodo è informativo 3-4 settimane dopo l'infezione.

Opzioni di test false

Nella pratica medica, ci sono 3 opzioni per i risultati dei test diagnostici inadeguati:

• dubbia;
• falso positivo;
• falso negativo.

Il metodo di dosaggio immunoenzimatico è considerato molto accurato, ma a volte fornisce informazioni errate. Analisi dubbia: quando il paziente ha sintomi clinici di epatite C, ma non ci sono marcatori nel sangue. Molto spesso ciò accade quando la diagnostica è troppo presto, poiché gli anticorpi non hanno il tempo di formarsi. In questo caso, eseguire una seconda analisi dopo 1 mese e il controllo in sei mesi.

Un test falso positivo per l'epatite C è ottenuto dal medico quando le immunoglobuline della classe M vengono rilevate mediante ELISA e il virus non rileva l'RNA mediante PCR. Tali risultati sono spesso in donne in gravidanza, pazienti con altri tipi di infezione, malati di cancro. Devono anche fare test ripetuti.

I risultati falsi negativi appaiono molto raramente, ad esempio, nel periodo di incubazione della malattia, quando una persona è già infetta dal virus dell'epatite C, ma non vi è ancora immunità. Tali risultati possono essere in pazienti che assumono farmaci che sopprimono il sistema di difesa del corpo.

Cos'altro è determinato nella diagnosi?

L'epatite C procede in modo diverso a seconda del genotipo del virus. Pertanto, nel corso della diagnostica, è importante determinare quale delle sue 11 varianti è nel sangue del paziente. Ogni genotipo ha diverse varietà, a cui sono assegnate le designazioni delle lettere, ad esempio 1a, 2c, ecc. È possibile determinare con precisione il dosaggio dei farmaci, la durata del trattamento può essere riconosciuta dal tipo di virus.

In Russia predominano i genotipi 1, 2 e 3. Di questi, il genotipo 1 è il peggiore e il più lungo trattato, in particolare il sottotipo 1c. Le opzioni 2 e 3 hanno proiezioni più favorevoli. Ma il genotipo 3 può portare a una grave complicanza: la steatosi (obesità epatica). Accade che un paziente sia infetto da virus di diversi genotipi contemporaneamente. Allo stesso tempo, uno di loro domina sempre gli altri.

La diagnosi di epatite C è indicata se:

• sospette violazioni del fegato;
• dati dubbi sulla sua condizione con gli ultrasuoni della cavità addominale;
• l'analisi del sangue contiene transferasi (ALT, AST), bilirubina;
• gravidanza programmata;
• un'operazione avanti.

Cause di analisi errate

Test falsi positivi, quando non c'è infezione nel corpo, ma i risultati indicano la sua presenza, fino al 15% dei test di laboratorio.

• carica virale minima nella fase iniziale dell'epatite;
• assumere farmaci immunosoppressivi;
• caratteristiche individuali del sistema di protezione;
• alti livelli di crioglobuline (proteine ​​plasmatiche);
• il contenuto di eparina nel sangue;
• infezioni gravi;
• malattie autoimmuni;
• neoplasie benigne, cancri;
• stato di gravidanza.

Risultati falsi positivi sono possibili se la gestante è incinta:

• il metabolismo è rotto;
• ci sono malattie endocrine, autoimmuni, influenza e persino raffreddori banali;
• compaiono proteine ​​specifiche della gravidanza;
• il livello degli oligoelementi nel sangue viene drasticamente ridotto.

Inoltre, quando si eseguono test per l'epatite C, le cause degli errori possono essere nel fattore umano. Spesso influenzano:

• bassa qualifica dell'assistente di laboratorio;
• analisi del sangue errata;
• prodotti chimici di scarsa qualità;
• dispositivi medici obsoleti;
• contaminazione di campioni di sangue;
• violazione delle regole del loro trasporto e stoccaggio.

Qualche laboratorio può a volte essere sbagliato. Ma questo è possibile con test solo ELISA o solo PCR. Pertanto, quando si effettua una diagnosi della malattia si dovrebbero usare entrambi i metodi di ricerca. Quindi è più affidabile perché è difficile commettere un errore se non ci sono virus nel sangue.

È importante fare un'analisi dell'epatite C, quando non ci sono disturbi, nemmeno un lieve raffreddore. Non c'è bisogno di donare sangue a stomaco vuoto. Dovrebbe essere solo alla vigilia di abbandonare piatti grassi, fritti, speziati, non consumare alcolici. E l'ultimo: l'iniziale risultato falso positivo sull'epatite C non è un motivo di panico. La conclusione dovrebbe essere presa solo dopo ulteriori ricerche.

Epatite C

ciao, ho passato il sondaggio.. una settimana fa ho passato i test in 2 centri. in uno hanno dato un documento che l'analisi NON DEFINITA. perché non è definito. in 2-3 settimane passate Nell'altra, la stessa cosa NON è DETERMINATA !, beh, hanno dato una stampa -
A-HCVc-IgM- non rilevato
A-HCVc-IgMG-non rilevato
A-HCV-NS-IgG3-rilevato. cosa significa
A-HCV-NS-IgG4-non rilevato
A-HCV-NS-IgG5 - non rilevato.

A-HCV-NS-IgG3-rilevato. - cosa significa?
sono malato di epatite c? o io sono un corriere. posso infettare altre persone!.
grazie in anticipo in attesa di una risposta

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Sì, ho preso tutti gli esami ad ultrasuoni degli organi addominali, fegato, cistifellea, pancreas, milza. è tutto normale
Elastografia epatica - l'elasticità del parenchima era -4.5 Kra, IQR 0.5 Kra.
il risultato complessivo dello studio è correlato allo stadio di fibrosi F 0 (METAVIR),
ANALISI BIOCHIMICA (4.1-5.9 NORM) - AT ME 6.04

Trattiamo il fegato

Trattamento, sintomi, droghe

Epatite incerta C

Epatite incerta C

L'epatite è una malattia infiammatoria acuta e cronica del fegato, non focale, ma diffusa. In epatite diversa, i metodi di infezione sono diversi, differiscono anche nel tasso di progressione della malattia, nelle manifestazioni cliniche, nei metodi e nella prognosi della terapia. Anche i sintomi di diversi tipi di epatite sono diversi. Inoltre, alcuni sintomi appaiono più forti di altri, che è determinato dal tipo di epatite.

Sintomi principali

1. Yellowness. Il sintomo è comune e dovuto al fatto che la bilirubina entra nel sangue del paziente in caso di danno epatico. Il sangue, che circola attraverso il corpo, lo diffonde attraverso organi e tessuti, dipingendoli di giallo.
2. L'aspetto del dolore nel giusto ipocondrio. Si verifica a causa dell'aumento delle dimensioni del fegato, che porta alla comparsa di dolore, che è opaco e lungo o di natura parossistica.
3. Il deterioramento della salute, accompagnato da febbre, mal di testa, vertigini, indigestione, sonnolenza e letargia. Tutto ciò è una conseguenza dell'azione sul corpo della bilirubina.

Epatite acuta e cronica

I pazienti con epatite hanno forme acute e croniche. Nella forma acuta, si manifestano in caso di danno virale del fegato, così come se ci sono stati avvelenamenti da vari tipi di veleni. Nelle forme acute della malattia, la condizione dei pazienti si deteriora rapidamente, il che contribuisce allo sviluppo accelerato dei sintomi.

Con questa forma della malattia sono possibili proiezioni favorevoli. Ad eccezione del suo diventare cronico. In forma acuta, la malattia è facilmente diagnosticata e più facile da trattare. L'epatite acuta non trattata si sviluppa facilmente in una forma cronica. A volte con avvelenamento grave (ad esempio, l'alcol), la forma cronica si verifica da sola. Nella forma cronica di epatite, si verifica il processo di sostituzione delle cellule del fegato con tessuto connettivo. È debolmente espresso, è lento e quindi a volte rimane non diagnosticato fino alla comparsa della cirrosi epatica. L'epatite cronica viene trattata peggio e la prognosi per la sua cura è meno favorevole. Nel decorso acuto della malattia, il benessere peggiora significativamente, si sviluppa ittero, si manifesta intossicazione, diminuisce la funzionalità funzionale del fegato, aumenta il contenuto di bilirubina nel sangue. Con il rilevamento tempestivo e il trattamento efficace dell'epatite acuta in forma acuta, il paziente si riprende più spesso. Con una durata della malattia di oltre sei mesi, l'epatite diventa cronica. La forma cronica della malattia porta a gravi disturbi nel corpo: la milza e il fegato si ingrossano, il metabolismo è disturbato, si verificano complicazioni come la cirrosi epatica e le formazioni oncologiche. Se un paziente ha abbassato l'immunità, lo schema terapeutico viene scelto in modo errato o c'è una dipendenza da alcol, quindi la transizione dell'epatite alla forma cronica minaccia la vita del paziente.

Varietà di epatite

L'epatite ha diversi tipi: A, B, C, D, E, F, G, sono anche chiamati epatite virale, poiché la causa della loro comparsa è il virus.

Epatite A

Questo tipo di epatite è anche chiamata malattia di Botkin. Ha un periodo di incubazione che dura da 7 giorni a 2 mesi. Il suo agente patogeno, il virus RNA, può essere trasmesso da una persona malata a una persona sana per mezzo di prodotti di bassa qualità e acqua, a contatto con oggetti domestici utilizzati dal paziente. L'epatite A è possibile in tre forme, sono divisi in base alla forza della malattia:

• in forma acuta con ittero, il fegato è gravemente danneggiato;
• con subacuto senza ittero, possiamo parlare di una versione più leggera della malattia;
• nella forma subclinica, non si può nemmeno notare i sintomi, anche se la persona infetta è la fonte del virus e può infettare altri.

Epatite B

Questa malattia è anche chiamata epatite sierica. Accompagnato da un aumento del fegato e della milza, la comparsa di dolore alle articolazioni, vomito, temperatura, danni al fegato. Si manifesta in forma acuta o cronica, che è determinata dallo stato dell'immunità del paziente. Modi d'infezione: durante iniezioni con violazione delle norme sanitarie, rapporti sessuali, durante trasfusioni di sangue, l'uso di strumenti medici scarsamente disinfettati. La durata del periodo di incubazione è di 50 ÷ 180 giorni. L'incidenza dell'epatite B è ridotta usando la vaccinazione.

Epatite C

Questo tipo di malattia è una delle malattie più gravi, in quanto è spesso accompagnata da cirrosi o cancro del fegato, che portano successivamente alla morte. La malattia è poco adatta al trattamento e inoltre, una volta ammalata di epatite C, una persona può essere reinfettata dallo stesso disturbo. Non è facile curare l'HCV: dopo una malattia acuta da epatite C, il 20% dei pazienti guarisce e nel 70% dei pazienti l'organismo non riesce a riprendersi dal virus da solo e la malattia diventa cronica. Stabilire la ragione per cui alcuni sono guariti e altri no, non è ancora riuscito. La forma cronica dell'epatite C stessa non scomparirà e pertanto deve essere trattata. La diagnosi e il trattamento della forma acuta dell'HCV sono effettuati da uno specialista di malattie infettive, la forma cronica della malattia è un epatologo o un gastroenterologo. È possibile essere infettati durante le trasfusioni di plasma o sangue da un donatore infetto, quando si usano strumenti medici di scarsa qualità, sessualmente, e la madre malata trasmette l'infezione al bambino. Il virus dell'epatite C (HCV) si sta diffondendo rapidamente in tutto il mondo, il numero di pazienti ha superato da tempo mezzo milione e mezzo di persone. In precedenza, l'HCV non rispondeva bene alla terapia, ma ora la malattia può essere curata usando antivirali moderni ad azione diretta. Solo questa terapia è piuttosto costosa e quindi non tutti possono permetterselo.

Epatite D

Questo tipo di epatite D è possibile solo quando è coinfettato con il virus dell'epatite B (la coinfezione è un caso di infezione di una singola cellula con virus di diverso tipo). È accompagnato da un massiccio danno epatico e da un decorso acuto della malattia. Modi di infezione: il virus della malattia nel sangue di una persona sana da un trasportatore di virus o da una persona malata. Il periodo di incubazione dura 20 ÷ 50 giorni. Esteriormente, il decorso della malattia assomiglia all'epatite B, ma la sua forma è più grave. Può diventare cronico andando in seguito alla cirrosi. È possibile effettuare la vaccinazione, simile a quella usata per l'epatite B.

Epatite E

Leggermente reminiscente dell'epatite A dal corso e dal meccanismo di trasmissione, poiché è anche trasmessa attraverso il sangue allo stesso modo. La sua caratteristica è il verificarsi di forme di fulmine, causando la morte in un periodo non superiore a 10 giorni. In altri casi, può essere efficacemente curato e la prognosi per il recupero è spesso favorevole. Un'eccezione può essere la gravidanza, poiché il rischio di perdere un figlio è vicino al 100%.

Epatite F

Questo tipo di epatite non è stato studiato abbastanza. È noto solo che la malattia è causata da due virus diversi: uno è stato isolato dal sangue di donatori, il secondo è stato trovato nelle feci di un paziente che ha ricevuto l'epatite dopo una trasfusione di sangue. Segni: comparsa di ittero, febbre, ascite (accumulo di liquidi nella cavità addominale), aumento delle dimensioni del fegato e della milza, aumento dei livelli di bilirubina ed enzimi epatici, comparsa di cambiamenti nelle urine e nelle feci, nonché intossicazione generale del corpo. Metodi efficaci di trattamento dell'epatite F non sono ancora stati sviluppati.

Epatite G

Questo tipo di epatite è simile all'epatite C, ma non così pericoloso in quanto non contribuisce allo sviluppo della cirrosi e del cancro del fegato. La cirrosi può verificarsi solo in caso di coinfezione di epatite G e C.

diagnostica

In termini di sintomi, l'epatite virale è simile l'una all'altra, proprio come alcune altre infezioni virali. Per questo motivo, è difficile stabilire la diagnosi esatta del paziente. Di conseguenza, al fine di chiarire il tipo di epatite e la corretta prescrizione della terapia, sono necessari esami del sangue di laboratorio per identificare i marcatori - indicatori che sono individuali per ciascun tipo di virus. Avendo identificato la presenza di tali marcatori e il loro rapporto, è possibile determinare lo stadio della malattia, la sua attività e il possibile esito. Al fine di tracciare la dinamica del processo, dopo un periodo di tempo l'esame viene ripetuto.

Come trattare l'epatite C

Gli attuali regimi di trattamento per forme croniche di HCV sono ridotti alla terapia antivirale combinata, inclusi antivirali ad azione diretta come sofosbuvir, velpatasvir, daclatasvir e ledipasvir in varie combinazioni. A volte la ribavirina e gli interferoni vengono aggiunti per migliorare la loro efficacia. Questa combinazione di sostanze attive blocca la replicazione dei virus, risparmiando il fegato dai loro effetti dannosi. Questa terapia ha diversi svantaggi:

1. Il costo dei farmaci per combattere il virus dell'epatite B è alto, non tutti possono ottenerli.
2. L'accettazione di singoli farmaci è accompagnata da spiacevoli effetti collaterali, tra cui febbre, nausea, diarrea.

La durata del trattamento delle forme croniche di epatite varia da diversi mesi a un anno a seconda del genotipo virale, del grado di danno all'organismo e dei farmaci utilizzati. Poiché l'epatite C colpisce principalmente il fegato, i pazienti sono tenuti a seguire una dieta rigorosa.

Caratteristiche dei genotipi dell'HCV

L'epatite C è tra l'epatite virale più pericolosa. La malattia è causata da un virus contenente RNA, chiamato Flaviviridae. Il virus dell'epatite C è anche chiamato "killer affettuoso". Ha ricevuto un tale epiteto poco lusinghiero a causa del fatto che nella fase iniziale la malattia non è accompagnata da alcun sintomo. Non ci sono segni di ittero classico, e non vi è alcun dolore nella giusta area dell'ipocondrio. Rileva la presenza del virus non prima di un paio di mesi dopo l'infezione. E prima, non c'è alcuna reazione del sistema immunitario ed è impossibile rilevare i marcatori nel sangue, e quindi non è possibile condurre la genotipizzazione. Una caratteristica speciale dell'HCV è anche il fatto che, una volta entrato nel flusso sanguigno durante il processo di riproduzione, il virus inizia a mutare rapidamente. Tali mutazioni interferiscono con il sistema immunitario degli infetti per adattarsi e combattere la malattia. Di conseguenza, la malattia può continuare per diversi anni senza sintomi, dopo di che la cirrosi o un tumore maligno appare quasi senza una fetta. E nell'85% dei casi, la malattia dalla forma acuta diventa cronica. Il virus dell'epatite C ha una caratteristica importante: una varietà di struttura genetica. Infatti, l'epatite C è una raccolta di virus, classificata in base alle varianti della loro struttura e suddivisa in genotipi e sottotipi. Un genotipo è la somma dei geni che codificano i tratti ereditati. Finora, la medicina conosce 11 genotipi del virus dell'epatite C, che hanno i loro sottotipi. Il genotipo è indicato con numeri da 1 a 11 (sebbene negli studi clinici i genotipi siano principalmente utilizzati 1 ÷ 6), e sottotipi, usando le lettere dell'alfabeto latino:

• 1a, 1b e 1c;
• 2a, 2b, 2c e 2d;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e e 3f;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i e 4j;
• 5a;
• 6a.

In diversi paesi, i genotipi HCV sono distribuiti in modi diversi, ad esempio, in Russia, si può trovare il più spesso dal primo al terzo. La gravità della malattia dipende dal tipo di genotipo, determinano il regime di trattamento, la sua durata e il risultato del trattamento.

Come i ceppi HCV sono diffusi in tutto il pianeta

Nel territorio del globo, i genotipi dell'epatite C sono distribuiti in modo eterogeneo, e la maggior parte dei genotipi 1, 2, 3 può essere trovata, e per i singoli territori sembra così:

• Nell'Europa occidentale e nelle regioni orientali, i genotipi 1 e 2 sono i più comuni;
• negli Stati Uniti, sottotipi 1a e 1b;
• Nell'Africa settentrionale, il genotipo 4 è il più comune.

Le persone con disturbi del sangue (tumori ematopoietici, emofilia, ecc.), Così come i pazienti sottoposti a trattamento nelle unità di dialisi, sono a rischio di possibile infezione da HCV. Il genotipo 1 è considerato il più comune al mondo e rappresenta

50% del numero totale di casi. Il secondo più comune è il genotipo 3 con poco più del 30%. La diffusione dell'HCV in tutta la Russia presenta differenze significative rispetto al mondo o alle versioni europee:

account genotype 1b per

Il 50% dei casi; sul genotipo 3a

Il 20% è infetto da epatite 1a

Il 10% dei pazienti; epatite con genotipo 2 trovata in

Ma non solo la difficoltà della terapia HCV dipende dal genotipo. I seguenti fattori influenzano anche l'efficacia del trattamento:

• età dei pazienti. La possibilità di cura nei giovani è molto più alta;
• le donne sono più facili da recuperare rispetto agli uomini;
• il grado di danno epatico è importante - l'esito favorevole è più alto con meno danni;
• l'entità della carica virale - minore è il virus nel corpo al momento del trattamento, più efficace è la terapia;
• peso del paziente: più è alto, più diventa difficile il trattamento.

Pertanto, il regime di trattamento viene scelto dal medico curante, sulla base dei fattori sopra descritti, della genotipizzazione e delle raccomandazioni del EASL (Associazione europea per le malattie del fegato). EASL mantiene costantemente aggiornate le sue raccomandazioni e come nuovi farmaci efficaci per il trattamento dell'epatite C compaiono, corregge i regimi raccomandati.

Chi è a rischio di infezione da HCV?

Come è noto, il virus dell'epatite C viene trasmesso attraverso il flusso sanguigno e quindi è più probabile che si infetti:

• pazienti trasfusi;
• pazienti e clienti negli studi dentistici e nelle istituzioni mediche, dove gli strumenti medici sono sterilizzati in modo improprio;
• a causa di strumenti non sterili, può essere pericoloso visitare l'unghia e i saloni di bellezza;
• Gli amanti del piercing e del tatuaggio possono anche soffrire di strumenti scarsamente trattati,
• c'è un alto rischio di infezione per chi usa i farmaci a causa dell'uso ripetuto di aghi non sterili;
• il feto può essere infetto da una madre infetta da epatite C;
• durante i rapporti sessuali, l'infezione può anche entrare nel corpo di una persona sana.

Come viene trattata l'epatite C?

Il virus dell'epatite C è stato considerato un virus killer "tenero" per un motivo. È in grado di non mostrarsi per anni, dopo di che appare all'improvviso sotto forma di complicazioni accompagnate da cirrosi o cancro del fegato. Ma più di 177 milioni di persone nel mondo hanno diagnosticato l'HCV. Il trattamento, che è stato utilizzato fino al 2013, iniezioni combinate di inetferferone e ribavirina, ha dato ai pazienti una possibilità di guarigione, non superiore al 40-50%. E inoltre, è stato accompagnato da effetti collaterali gravi e dolorosi. La situazione è cambiata nell'estate del 2013 dopo che la società farmaceutica statunitense Gilead Sciences ha brevettato la sostanza sofosbuvir, prodotta come farmaco con il marchio Sovaldi, che comprendeva 400 mg del farmaco. È diventato il primo farmaco antivirale ad azione diretta (DAA) progettato per combattere l'HCV. I risultati degli studi clinici su sofosbuvir hanno soddisfatto i medici con le prestazioni, che hanno raggiunto l'85 ÷ 95% a seconda del genotipo, mentre la durata del ciclo di terapia è stata più che raddoppiata rispetto al trattamento con interferoni e ribavirina. E, sebbene la società farmaceutica Gilead abbia brevettato sofosbuvir, è stata sintetizzata nel 2007 da Michael Sofia, un dipendente di Pharmasett, che è stato successivamente acquisito da Gilead Sciences. Dal nome di Michael, la sostanza sintetizzata da lui era chiamata sofosbuvir. Michael Sophia stesso, insieme a un gruppo di scienziati che ha fatto una serie di scoperte che hanno rivelato la natura dell'HCV, che gli ha permesso di creare un farmaco efficace per il suo trattamento, ha ricevuto il premio Lasker-DeBakey per la ricerca clinica clinica. Bene, quasi tutti i profitti derivanti dalla vendita di un nuovo prodotto efficace sono andati a Gilead, che ha fissato prezzi monopolistici elevati su Sovaldi. Inoltre, la società ha difeso il suo sviluppo con un brevetto speciale, secondo il quale Gilead e alcune delle sue società partner sono diventate titolari del diritto esclusivo di produrre i DAA originali. Di conseguenza, i guadagni di Gilead nei primi due anni di vendita del farmaco hanno ripetutamente coperto tutti i costi sostenuti dalla società per l'acquisizione di Pharmasett, ottenendo un brevetto e successivi studi clinici.

Cos'è sofosbuvir?

L'efficacia di questo farmaco nella lotta contro l'HCV era così alta che ora quasi nessun regime di trattamento può fare a meno del suo uso. Sofosbuvir non è raccomandato per l'uso come monoterapia, ma quando usato in combinazione, mostra risultati eccezionalmente buoni. Inizialmente, il farmaco è stato usato in combinazione con ribavirina e interferone, che ha permesso in casi non complicati di ottenere una cura in sole 12 settimane. E questo nonostante il fatto che solo la terapia con interferone e ribavirina fosse due volte meno efficace, e la sua durata a volte superasse le 40 settimane. Dopo il 2013, ogni anno successivo ha portato la notizia dell'emergere di un numero sempre maggiore di nuove medicine che combattono con successo il virus dell'epatite C:

• daclatasvir è apparso nel 2014;
• Il 2015 è stato l'anno di nascita di Ledipasvir;
• Il 2016 ha deliziato la creazione di velpatasvir.

Daclatasvir è stato rilasciato da Bristol-Myers Squibb nella forma della droga Daklinza, contenente 60 mg della sostanza attiva. Le seguenti due sostanze sono state create dagli scienziati di Gilead e, poiché nessuna di esse era adatta alla monoterapia, hanno usato farmaci solo in combinazione con sofosbuvir. Per facilitare la terapia, i farmaci prudentemente ricreati rilasciati immediatamente in combinazione con sofosbuvir. Quindi c'erano droghe:

• Harvoni, che combina sofosbuvir 400 mg e ledipasvir 90 mg;
• Epclusa, che comprendeva sofosbuvir 400 mg e velpatasvir 100 mg.

Nel trattamento con daclatasvir, sono stati presi due diversi farmaci, Sovaldi e Daclins. Ciascuna delle combinazioni accoppiate di principi attivi è stata utilizzata per trattare determinati genotipi di HCV in base ai regimi di trattamento raccomandati dall'EASL. E solo la combinazione di sofosbuvir con velpatasvir si è rivelata essere pangenotipica (universale). Epclusa ha curato tutti i genotipi dell'epatite C con praticamente la stessa alta efficienza di circa il 97 ÷ 100%.

L'emergere di generici

Gli studi clinici hanno confermato l'efficacia del trattamento, ma tutti questi farmaci altamente efficaci hanno avuto un grave svantaggio: prezzi troppo alti, che non hanno permesso loro di acquisire la maggior parte dei malati. Prezzi monopolistici elevati per i prodotti installati da Gilead hanno causato indignazione e scandali, che hanno indotto i titolari di brevetti a fare alcune concessioni, dando ad alcune società delle licenze di India, Egitto e Pakistan la produzione di analoghi (generici) di tali farmaci efficaci e ricercati. Inoltre, la lotta contro i titolari di brevetti, che offrivano farmaci per il trattamento a prezzi gonfiati in modo non intenzionale, era guidata dall'India, paese in cui milioni di pazienti con epatite C vivono in forma cronica. Come risultato di questa lotta, Gilead ha rilasciato licenze e sviluppi di brevetti a 11 società indiane per la prima versione indipendente di sofosbuvir, e quindi i loro altri nuovi prodotti. Ottenendo licenze, i produttori indiani iniziarono rapidamente a produrre generici, assegnando i loro marchi ai farmaci fabbricati. È così che è apparso prima il Sovaldi generico, poi Daklinza, Harvoni, Epclusa e India sono diventati il ​​leader mondiale nella loro produzione. Secondo l'accordo di licenza, i produttori indiani pagano il 7% dei fondi guadagnati a favore dei titolari dei brevetti. Ma anche con questi pagamenti, il costo dei farmaci generici prodotti in India era dieci volte inferiore a quello degli originali.

Meccanismi d'azione

Come riportato in precedenza, i regimi di trattamento dell'HCV emergenti sono correlati ai DAA e agiscono direttamente sul virus. Mentre precedentemente utilizzato per il trattamento di interferone con ribavirina ha rafforzato il sistema immunitario umano, aiutando il corpo a resistere alla malattia. Ciascuna delle sostanze agisce sul virus a modo suo:

1. Sofosbuvir blocca la RNA polimerasi, inibendo così la replicazione virale.

1. Daclatasvir, ledipasvir e velpatasvir sono inibitori NS5A che prevengono la diffusione di virus e la loro penetrazione in cellule sane.

Un tale effetto direzionale consente di combattere con successo l'HCV, usando sofosbuvir per il trattamento insieme a daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. A volte, per migliorare l'effetto sul virus, un terzo componente viene aggiunto alla coppia, il più delle volte ribavirina.

Produttori generici dall'India

Le compagnie farmaceutiche del paese hanno approfittato delle licenze loro concesse, e ora l'India sta rilasciando i seguenti generici Sovaldi:

• Hepcvir è un produttore di Cipla Ltd;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd;
• Cimivir - Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
• MyHep è un produttore di Mylan Pharmaceuticals Private Ltd;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd;
• Sofovir è un produttore di Hetero Drugs Ltd;
• Resof - prodotto da Dr Reddy's Laboratories;
• Virso - rilascia Strides Arcolab.

Gli analoghi Daklins sono prodotti anche in India:

• Natdac di Natco Pharma;
• Dacihep di Zydus Heptiza;
• Daclahep da droghe etero;
• Strides Arcolab Dactovin;
• Daclawin di Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
• Mydacla di Mylan Pharmaceuticals.

A seguito di Gilead, i produttori di farmaci indiani hanno anche padroneggiato la produzione di Harvoni, che ha prodotto i seguenti generici:

• Ledifos - rilascia Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd;
• Cimivir L - Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
• LediHep - Zydus.

E nel 2017, la produzione dei seguenti generici indiani Epclusi è stata dominata:

• Velpanat ha rilasciato Natco Pharma;
• Velasof ha dominato la droga etero;
• SoviHep V ha iniziato a produrre la società Zydus Heptiza.

Come potete vedere, le aziende farmaceutiche indiane non sono in ritardo rispetto ai produttori americani, abbastanza rapidamente padroneggiando i nuovi farmaci, rispettando tutte le caratteristiche qualitative, quantitative e terapeutiche. Resistere alla bioequivalenza farmacocinetica rispetto agli originali.

Requisiti generici

Un farmaco generico è un farmaco in grado di sostituire il trattamento con costosi farmaci originali con un brevetto in termini di proprietà farmacologiche di base. Possono essere rilasciati sia quando sono disponibili, sia quando non c'è una licenza, solo la sua presenza rende l'analogo emesso in licenza. Nel caso di rilascio di licenze a società farmaceutiche indiane, Gilead ha anche fornito loro tecnologie di produzione, dando ai licenziatari il diritto a politiche di prezzo indipendenti. Affinché un analogo di un farmaco possa essere considerato un generico, deve rispettare un numero di parametri:

1. È necessario rispettare il rapporto tra i componenti farmaceutici più importanti nella preparazione di standard qualitativi e quantitativi.

1. Seguire le normative internazionali pertinenti.

1. È richiesta la conformità obbligatoria con condizioni di produzione adeguate.

1. Nei preparati deve essere mantenuto un equivalente appropriato dei parametri di assorbimento.

Vale la pena notare che l'OMS è di guardia per garantire la disponibilità di farmaci, che cerca di sostituire costosi farmaci di marca con l'aiuto di generici di bilancio.

Soferbuvir generico egiziano

Diversamente dall'India, le società farmaceutiche egiziane non si sono classificate tra i leader mondiali nella produzione di farmaci generici per l'epatite C, sebbene abbiano anche padroneggiato la produzione di analoghi sofosbuvir. Tuttavia, nella maggior parte dei loro analoghi non sono autorizzati:

• MPI Viropack, produce il farmaco Marcyrl Pharmaceutical Industries - uno dei primissimi generici egiziani;

• Heterosofir, pubblicato da Pharmed Healthcare. È l'unica licenza generica in Egitto. Sulla confezione, sotto l'ologramma, è nascosto un codice che consente di verificare l'originalità della preparazione sul sito Web del produttore, escludendo quindi la sua contraffazione;

• Grateziano, prodotto da Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork prodotto da Vimeo;

• Sofocivir, prodotto da ZetaPhar.

Generici per combattere l'epatite dal Bangladesh

Il Bangladesh è un altro paese che produce prodotti generici contro l'HCV in grandi quantità. Inoltre, questo paese non ha nemmeno bisogno di licenze per la produzione di analoghi di farmaci di marca, dal momento che fino al 2030 le sue compagnie farmaceutiche sono autorizzate a rilasciare tali preparazioni mediche senza la presenza di documenti di licenza pertinenti. Il più famoso e dotato della più recente tecnologia è la società farmaceutica Beacon Pharmaceuticals Ltd. Il progetto della sua capacità produttiva è stato creato da esperti europei e conforme agli standard internazionali. Beacon rilascia i seguenti farmaci generici per il trattamento del virus dell'epatite C:

• Soforal - sofosbuvir generico, contiene il principio attivo 400 mg. A differenza della confezione tradizionale in flaconi da 28 pezzi, Sophoral viene prodotto sotto forma di blister da 8 compresse in un'unica piastra;
• Daclavir è un generico di Daclatasvir, una compressa del farmaco contiene 60 mg di ingrediente attivo. Viene anche prodotto sotto forma di vescicole, ma ogni piastra contiene 10 compresse;
• Sofosvel è un Epclusa generico, contiene sofosbuvir 400 mg e velpatasvir 100 mg. Farmaco pangenotipico (universale), efficace nel trattamento dei genotipi dell'HCV 1 ÷ 6. E in questo caso non esiste un normale imballaggio in flaconi, le compresse sono confezionate in blister da 6 pezzi in ciascuna piastra.
• Darvoni è un farmaco complesso che combina sofosbuvir 400 mg e daclatasvir 60 mg. Se è necessario combinare la terapia con sofosbuvir con daklatasvir, utilizzando farmaci di altri produttori, è necessario assumere una compressa di ciascun tipo. E Beacon li ha messi insieme in un'unica pillola. Darvoni è confezionato in blister da 6 compresse in un'unica piastra, inviati solo per l'esportazione.

Al momento dell'acquisto di preparati da Beacon in base al corso della terapia, si dovrebbe prendere in considerazione l'originalità del loro imballaggio al fine di acquistare la quantità necessaria per il trattamento. Le più famose case farmaceutiche indiane Come accennato in precedenza, dopo che le compagnie farmaceutiche del paese hanno ricevuto licenze per il rilascio di farmaci generici per la terapia HCV, l'India è diventata un leader mondiale nella loro produzione. Ma tra la moltitudine di tutte le aziende, vale la pena di citarne alcune, i cui prodotti in Russia sono i più famosi.

Natco Pharma Ltd.

La società farmaceutica più popolare è Natco Pharma Ltd., i cui farmaci hanno salvato la vita a diverse decine di migliaia di pazienti affetti da epatite cronica C. Ha padroneggiato la produzione di quasi tutta la linea di farmaci antivirali ad azione diretta, incluso sofosbuvir con daclatasvir e ledipasvir con velpatasvir. Natco Pharma è apparso nel 1981 nella città di Hyderabad con un capitale iniziale di 3,3 milioni di rupie, quindi il numero di dipendenti era di 20 persone. Ora in India ci sono 3,5 mila persone che lavorano in cinque imprese di Natco, e ci sono anche filiali in altri paesi. Oltre alle unità di produzione, l'azienda dispone di laboratori ben attrezzati che consentono di sviluppare moderni preparati medici. Tra i suoi progressi vale la pena di notare farmaci per combattere il cancro. Veenat, fabbricato dal 2003 e utilizzato per la leucemia, è considerato uno dei farmaci più conosciuti in questo settore. Sì, e il rilascio di farmaci generici per il trattamento del virus dell'epatite C è una priorità per Natco.

Etero Drugs Ltd.

Questa azienda ha fissato come obiettivo la produzione di generici, subordinando questa aspirazione alla propria rete di produzione, comprese le fabbriche con filiali e laboratori. La rete di produzione di Hetero viene affinata per la produzione di farmaci su licenza ottenuti dalla società. Una delle sue attività è la preparazione medica, che consente di combattere gravi malattie virali, il cui trattamento è diventato impossibile per molti pazienti a causa dell'elevato costo delle medicine originali. La licenza acquisita consente ad Hetero di procedere prontamente al rilascio di farmaci generici, che vengono poi venduti ad un prezzo accessibile per i pazienti. La creazione di farmaci etero risale al 1993. Negli ultimi 24 anni, in India sono comparse una dozzina di fabbriche e decine di unità di produzione. La presenza dei propri laboratori consente all'azienda di svolgere lavori sperimentali sulla sintesi di sostanze, che hanno contribuito all'espansione della base produttiva e all'esportazione attiva di droghe in paesi stranieri.

Zydus heptiza

Zydus è un'azienda indiana che si è posta l'obiettivo di costruire una società sana, che, secondo i suoi proprietari, sarà seguita da un cambiamento per il migliore nella qualità della vita delle persone. L'obiettivo è nobile e, pertanto, per raggiungerlo, l'azienda svolge attività educative attive che riguardano i segmenti più poveri della popolazione. Incluso dalla vaccinazione gratuita della popolazione contro l'epatite B. Zidus in termini di volumi di produzione nel mercato farmaceutico indiano è al quarto posto. Inoltre, 16 dei suoi farmaci erano nella lista dei 300 farmaci più importanti dell'industria farmaceutica indiana. I prodotti Zydus sono richiesti non solo sul mercato interno, ma possono essere trovati nelle farmacie in 43 paesi del nostro pianeta. E la gamma di farmaci prodotti in 7 imprese supera gli 850 farmaci. Una delle sue industrie più potenti è nello stato del Gujarat ed è una delle più grandi non solo in India, ma anche in Asia.

Terapia HCV 2017

I regimi di trattamento dell'epatite C per ciascun paziente sono scelti individualmente dal medico. Per la corretta, efficace e sicura selezione dello schema, il medico deve sapere:

• genotipo del virus;
• durata della malattia;
• il grado di danno epatico;
• presenza / assenza di cirrosi, infezione concomitante (ad esempio HIV o altra epatite), esperienza negativa di precedenti trattamenti.

Dopo aver ricevuto questi dati dopo il ciclo di analisi, il medico seleziona la migliore opzione di trattamento in base alle raccomandazioni dell'EASL. Le raccomandazioni EASL vengono adeguate di anno in anno, aggiungono nuovi farmaci emergenti. Prima di raccomandare nuove opzioni di trattamento, queste sono presentate per essere prese in considerazione dal Congresso o da una sessione speciale. Nel 2017, la riunione speciale EASL ha rivisto gli aggiornamenti dei programmi raccomandati a Parigi. È stato deciso di interrompere completamente la terapia con interferone in Europa per il trattamento dell'HCV. Inoltre, non c'era un singolo regime raccomandato utilizzando un singolo farmaco ad azione diretta. Ecco alcune opzioni di trattamento raccomandate. Tutti loro sono dati esclusivamente per la familiarizzazione e non possono diventare una guida per l'azione, dal momento che solo un medico può dare una prescrizione per la terapia, sotto la supervisione di cui successivamente sarà sottoposta.

1. Possibili regimi di trattamento proposti da EASL in caso di monoinfezione da epatite C o coinfezione di HIV + HCV in pazienti senza cirrosi e non precedentemente trattati:

• per il trattamento dei genotipi 1a e 1b, puoi usare:

- sofosbuvir + ledipasvir, senza ribavirina, durata di 12 settimane; - sofosbuvir + daclatasvir, anche senza ribavirina, il periodo di trattamento è di 12 settimane; - o sofosbuvir + velpatasvir senza ribavirina, durata del corso 12 settimane.

• nel trattamento del genotipo 2 viene utilizzato senza ribavirina per 12 settimane:

- sofosbuvir + dklatasvir; - o sofosbuvir + velpatasvir.

• nel trattamento del genotipo 3 senza l'uso di ribavirina per un periodo di terapia di 12 settimane, usare:

- sofosbuvir + daclatasvir; - o sofosbuvir + velpatasvir.

• Con la terapia del genotipo 4, è possibile applicare per 5 settimane senza ribavirina:

- sofosbuvir + ledipasvir; - sofosbuvir + daclatasvir; - o sofosbuvir + velpatasvir.

1. Regimi di trattamento EASL raccomandati per monoinfezione da epatite C o infezione concomitante da HIV / HCV in pazienti con cirrosi compensata che non sono stati precedentemente trattati:

• per il trattamento dei genotipi 1a e 1b, puoi usare:

- sofosbuvir + ledipasvir con ribavirina, durata 12 settimane; - o 24 settimane senza ribavirina; - e un'altra opzione - 24 settimane con ribavirina con una prognosi sfavorevole di risposta; - sofosbuvir + daclatasvir, se senza ribavirina, poi 24 settimane e con ribavirina il periodo di trattamento è di 12 settimane; - o sofosbuvir + velpatasvir senza ribavirina, 12 settimane.

• nel trattamento del genotipo 2 è usato:

- sofosbuvir + dklatasvir senza ribavirina dura 12 settimane e con ribavirina, con una prognosi sfavorevole, 24 settimane; - o sofosbuvir + velpatasvir senza combinazione con ribavirina per 12 settimane.

• nel trattamento del genotipo 3 usare:

- sofosbuvir + daclatasvir per 24 settimane con ribavirina; - o sofosbuvir + velpatasvir di nuovo con ribavirina, la durata del trattamento è di 12 settimane; - come opzione, sofosbuvir + velpatasvir è possibile per 24 settimane, ma senza ribavirina.

• Nel trattamento del genotipo 4, gli stessi regimi sono usati come nei genotipi 1a e 1b.

Come potete vedere, oltre alle condizioni del paziente e alle caratteristiche del suo corpo, la combinazione di farmaci prescritti scelti dal medico influenza anche il risultato della terapia. Inoltre, la durata del trattamento dipende dalla combinazione scelta dal medico.

Trattamento con farmaci HCV moderni

Prendere pillole di droghe dirette l'azione antivirale prescritta da un medico per via orale una volta al giorno. Non sono divisi in parti, non masticano, ma vengono lavati con acqua normale. È meglio farlo allo stesso tempo, perché viene mantenuta una concentrazione costante di sostanze attive nel corpo. Non c'è bisogno di attaccarsi all'assunzione di cibo, la cosa principale è non farlo a stomaco vuoto. Iniziando a prendere farmaci, presta attenzione allo stato di salute, poiché durante questo periodo il modo più semplice per notare i possibili effetti collaterali. I PPPP stessi non ne hanno molti, ma i farmaci prescritti nel complesso sono molto più piccoli. Molto spesso, gli effetti collaterali appaiono come:

• mal di testa;
• vomito e vertigini;
• debolezza generale;
• perdita di appetito;
• dolore articolare;
• cambiamenti nei parametri bio-chimici del sangue, espressi in bassi livelli di emoglobina, riduzione delle piastrine e dei linfociti.

Gli effetti collaterali sono possibili in un piccolo numero di pazienti. Ma tutti uguali su tutti i disturbi notati dovrebbero essere notificati al medico curante per prendere le misure necessarie. Al fine di evitare un aumento degli effetti collaterali, l'alcol e la nicotina dovrebbero essere esclusi dall'uso, poiché influenzano negativamente il fegato.

Controindicazioni

In alcuni casi, esclusa la ricezione di PDPD, si tratta di:

• ipersensibilità individuale dei pazienti a determinati ingredienti dei farmaci;

• pazienti di età inferiore ai 18 anni, in quanto non sono disponibili dati accurati sui loro effetti sul corpo;

• le donne che portano il feto e i bambini allattati al seno;

• le donne dovrebbero usare metodi contraccettivi affidabili per evitare il concepimento durante il periodo di terapia. Inoltre, questo requisito si applica anche alle donne i cui partner ricevono anche terapia DAA.

immagazzinamento

Conservare farmaci antivirali di azione diretta in luoghi inaccessibili per i bambini e l'azione della luce solare diretta. La temperatura di stoccaggio dovrebbe essere compresa tra 15 ÷ 30ºС. Iniziare a prendere i farmaci, controllare la loro fabbricazione e le date di conservazione indicate sulla confezione. I farmaci in ritardo sono proibiti. Come ottenere DAA per i residenti in Russia Sfortunatamente, i farmaci generici indiani non possono essere trovati nelle farmacie russe. La società farmaceutica Gilead, che fornisce licenze per il rilascio di farmaci, ha prudentemente vietato le loro esportazioni in molti paesi. Compreso in tutti gli stati europei. Coloro che vogliono acquistare generici indiani a basso costo per combattere l'epatite C possono trarre vantaggio da diversi modi:

• ordinali attraverso le farmacie online russe e ricevi le merci in poche ore (o giorni) a seconda del luogo di consegna. E nella maggior parte dei casi, anche il pagamento anticipato non è richiesto;
• ordinali attraverso negozi online indiani con consegna a domicilio. Qui è necessario pagare in anticipo in valuta estera, e il tempo di attesa durerà da tre settimane a un mese. Inoltre, viene aggiunta la necessità di comunicare con il venditore in inglese;
• andare in India e portare la droga da soli. Ci vorrà anche del tempo, oltre a una barriera linguistica, oltre alla difficoltà di verificare l'originalità dei prodotti acquistati in farmacia. A tutto ciò si aggiungerà il problema dell'autoesportazione, che richiederà un contenitore termico, la disponibilità del parere di un medico e una prescrizione in inglese, oltre a una copia dell'assegno.

Interessati all'acquisto di farmaci, le persone decidono autonomamente quale delle possibili opzioni di consegna scegliere. Basta non dimenticare che nel caso dell'HCV, un esito favorevole della terapia dipende dalla velocità della sua insorgenza. Qui, nel senso letterale, il ritardo della morte è come, e quindi non si dovrebbe ritardare l'inizio della procedura.