La cirrosi epatica è una malattia progressiva che alla fine porta alla morte. Ad oggi non esiste un trattamento radicale della cirrosi epatica. Viene utilizzata la terapia sintomatica ed etiotropica: rifiuto dell'alcool, lotta contro l'ascite e l'intossicazione, trattamento dell'epatite virale. Il trattamento dell'ultimo stadio della cirrosi è il trapianto di organi. Ma trovare un donatore è estremamente difficile e il rischio di rifiuto è grande. Ci sono pochi interventi di questo tipo nella cura della malattia e ci sono migliaia di pazienti con l'ultimo stadio della patologia. Molti di loro muoiono.
La cirrosi virale viene trattata con farmaci antivirali e interferoni che sono mal tollerati dall'organismo. Aiutano a superare il virus, ma non sono in grado di ripristinare le cellule danneggiate e la funzione degli organi. Il trattamento per la cirrosi alcolica è quello di abbandonare l'alcol: può rallentare il processo patologico, ma non porta al recupero.
Nuovo metodo di trattamento della cirrosi
I moderni metodi di trattamento della cirrosi epatica mirano a combattere l'ascite, il sanguinamento, l'edema, l'encefalopatia. Questa è un'opportunità per estendere la vita del paziente e migliorarne la qualità, ma il recupero degli epatociti non si verifica, la funzionalità epatica non viene ripristinata. Più recentemente, è stato scoperto il più recente metodo di trattamento della cirrosi epatica con proteine da shock termico (HSP70). Non ha lo scopo di alleviare i sintomi clinici, ma al completo recupero del paziente. Gli scienziati hanno dimostrato che l'HSP70 può attivare le cellule staminali e stimolare la rigenerazione degli organi. L'uso di proteine da shock termico è più efficace del trattamento chirurgico della cirrosi epatica. Inoltre, non è necessario cercare un donatore biologicamente compatibile e condurre un intervento chirurgico alla rinfusa.
Nuovi farmaci per il trattamento della cirrosi sono utilizzati nell'ultimo stadio della malattia, ma a condizione che almeno il 30% degli epatociti vitali siano conservati. Gli studi clinici sono in corso per un nuovo trattamento e c'è un risultato positivo. Sotto l'influenza delle proteine da shock termico, la gravità dei cambiamenti fibrotici nel fegato diminuisce e vengono attivati i meccanismi di rigenerazione del fegato. L'uso di HSP70 consente il ripristino graduale della struttura danneggiata del fegato e la sostituzione di epatociti distrutti con nuovi.
Il nuovo trattamento della cirrosi con le proteine da shock termico non è incorporato nei protocolli clinici, ma è in fase di sviluppo. La ricerca scientifica e le sperimentazioni cliniche vengono condotte a San Pietroburgo. I pazienti con cirrosi epatica in Russia possono ottenere consigli e provare un nuovo metodo, lasciando una richiesta sul nostro sito web.
I risultati del trattamento della cirrosi
Stiamo conducendo attivamente studi clinici di sviluppo innovativo. Già ci sono i primi risultati positivi del trattamento dell'ultima fase della cirrosi. La nostra esperienza nell'uso di HSP70 in pazienti che non avevano alcuna possibilità di recupero in precedenza dimostra che le proteine da shock termico ostacolano lo sviluppo di cambiamenti fibrotici nel fegato e promuovono la rigenerazione degli organi. Ciò è confermato non solo dalla ricerca scientifica, ma anche dalle revisioni di pazienti la cui condizione dopo il trattamento è significativamente migliorata.
L'uso di HSP70 nell'ultimo stadio della cirrosi sarà presto incluso nei protocolli ufficiali e sarà un'alternativa al trapianto di fegato e alle operazioni palliative. I pazienti con l'ultimo stadio della malattia possono prendere parte alle sperimentazioni cliniche e avere l'opportunità di tornare alla vita a tutti gli effetti con l'aiuto di un nuovo sviluppo.
In Russia, ha creato un nuovo farmaco per la cirrosi
Gli scienziati dell'Istituto Staminali Cellulari hanno creato un nuovo farmaco a base di cellule staminali del sangue del cordone ombelicale umano. Il farmaco è destinato al trattamento della grave malattia del fegato.
Una sorta di risposta all'invenzione degli scienziati americani un nuovo farmaco per il trattamento dell'epatite era un nuovo farmaco "Hemacell", creato utilizzando cellule staminali ematopoietiche del sangue. Il farmaco è destinato al trattamento complesso della cirrosi epatica e dell'infarto del miocardio. L'azione del farmaco si basa sulla capacità delle cellule staminali di stimolare il recupero dei tessuti colpiti.
Secondo gli scienziati, questo farmaco è in grado di garantire un recupero completo a migliaia di pazienti in Russia affetti da epatite. Ma la questione dell'efficacia di un nuovo farmaco rimane aperta. Le prove cliniche sono necessarie per rispondere a questa domanda.
Ad oggi, nessuna base clinica ha ricevuto il permesso di testare farmaci a base di cellule staminali, quando, come in altri paesi del mondo, ricerche di questo tipo non solo non incontrano ostacoli sul suo cammino, ma sono anche fortemente sostenute dallo stato, ad esempio, negli Stati Uniti è stato revocato il divieto di sostegno statale per la ricerca sulle cellule staminali embrionali.
Attualmente, le cellule staminali ottenute dal sangue del cordone ombelicale dell'embrione vengono utilizzate nel trattamento di un gran numero di malattie. Di regola, queste sono malattie molto gravi. Prima di tutto, queste sono malattie oncologiche, anemia di vario tipo, alcune malattie ereditarie e autoimmuni. Inoltre, la ricerca ha dimostrato che le cellule staminali del sangue del cordone possono essere utilizzate con successo per il trattamento di infarto miocardico, malattie del fegato e del sistema nervoso.
Istruzione: laureata in Medicina presso l'Università di Stato di Vitebsk con una laurea in chirurgia. All'università ha diretto il Consiglio di Student Scientific Society. Formazione avanzata nel 2010 - nella specialità "Oncologia" e nel 2011 - nella specialità "Mammologia, forme visive di oncologia".
Esperienza: lavora nella rete di assistenza sanitaria generale per 3 anni come chirurgo (ospedale medico di emergenza Vitebsk, ospedale centrale di Liozno) e oncologo e traumatologo distrettuale part-time. Lavoro agricolo come rappresentante durante tutto l'anno nella società "Rubicon".
Presentate 3 proposte di razionalizzazione sul tema "Ottimizzazione della terapia antibiotica in base alla composizione delle specie della microflora", 2 lavori premiati nella revisione repubblicana della competizione sui documenti di ricerca degli studenti (categorie 1 e 3).
È impossibile curare la cirrosi, è possibile prolungare la vita per diversi anni con l'aiuto di droghe. Vivo dopo la diagnosi per 5 anni, il volo è normale, quasi. Lotta quotidiana con il corpo, ma voglio vivere.
Ciao, il problema del fegato di Anatoly è davvero una questione di vita o di morte Se sai qualcosa su questo argomento, non è difficile condividere la tua esperienza con rispetto.
Ciao, sembra che ci siano molti preparativi, ma non ha molto senso, sono un ex partecipante alla liquidazione dell'incidente di Chernobyl e ho sofferto a lungo del fegato, ho pensato tutto. mentre ho indovinato / vuoi vivere - mostrerai l'ingegno È iniziato a circa 91g, Qualcosa si è lentamente ripresa, ti scrivo, L'argomento è molto serio - essere vivo o. Ciao, buona fortuna, Anatoly,
Nuova cura per la cirrosi: un fegato malato ripristinerà il virus
Gli scienziati hanno identificato un virus che converte le cellule del fegato danneggiate dalla fibrosi in epatociti sani. Tale "riprogrammazione" può prolungare la vita dei pazienti con cirrosi e altre malattie croniche del fegato per diversi decenni, pur mantenendo le funzioni di base di un organo importante.
La cirrosi epatica si sviluppa con intossicazione da alcol a lungo termine, sullo sfondo di epatite virale B, C e D, infezioni parassitarie (schistomatosi, opistociasi, candidosi, asprogeliosi), malattie biliari, insufficienza cardiaca congestizia, varie intossicazioni chimiche e farmaceutiche e disordini metabolici ereditari. A volte la sostituzione del tessuto epatico sano da tessuto connettivo fibroso avviene senza una ragione apparente, e nel 10-35% dei pazienti la sua eziologia rimane poco chiara.
Il fegato è in grado di recuperare, ma se la sua funzionalità complessiva scende al di sotto del limite critico del 20%, i pazienti muoiono entro 2 anni.
Un team di scienziati americani e tedeschi ha sviluppato un modo per convertire le cellule danneggiate dalla tossina (miofibroblasti) in cellule epatiche sane - gli epatociti. Nei prossimi anni, la tecnologia può essere utilizzata per prolungare la vita dei pazienti con fibrosi epatica progressiva. L'obiettivo principale della terapia è quello di fermare la cicatrizzazione del tessuto epatico che causa la cirrosi.
La fibrosi epatica si verifica quando le cellule danneggiate dall'alcol, dall'epatite o dall'epatosi grassa (epatociti) non si recuperano abbastanza rapidamente e il tessuto sano dell'organo viene sostituito con tessuto cicatriziale. La fibrosi è lo stadio finale di molte malattie croniche del fegato. L'obesità, ad esempio, può portare a malattie del fegato grasso (epatite grassa), che sarà la principale causa di fibrosi nei prossimi 10 anni.
Malattie correlate:
Come il virus ripristina il fegato malato
Gli scienziati hanno identificato un virus adeno-associato (AAV) che è in grado di infettare i miofibroblasti - le cellule dalle quali si forma il tessuto connettivo fibroso. Il virus converte le cellule epatiche danneggiate in epatociti funzionali. Il numero di nuove cellule durante il test di questa tecnologia era relativamente piccolo (spesso inferiore all'1%), ma è abbastanza per rallentare la fibrosi e migliorare il funzionamento del fegato.
Il virus adeno-associato non causa malattie negli esseri umani, ma può infettare le cellule che si dividono e non si dividono inserendo il suo genoma nel genoma ospite. Queste caratteristiche rendono AAV un candidato particolarmente attraente per la terapia genica di varie malattie.
Il trapianto di fegato è ancora la migliore cura per la cirrosi epatica, ma anche un piccolo miglioramento delle funzioni di questo importante organo può salvare il paziente per diversi anni di vita, permettendogli di vivere per un trapianto o una nuova scoperta rivoluzionaria in grado di curare una malattia mortale.
Medico russo
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Metodi moderni di diagnosi e trattamento della cirrosi
Metodi moderni di trattamento della cirrosi
La cirrosi è un processo diffuso caratterizzato da fibrosi e ristrutturazione della normale architettura del fegato, che porta alla formazione di nodi strutturalmente anormali.
L'eziologia. Epatite virale B, C, D, alcolismo cronico, epatite autoimmune, emocromatosi, morbo di Wilson - Konovalov, varie condizioni associate a deficit di a1-antitripsina; malattie parassitarie (schistosomiasi) delle vie biliari intraepatiche ed extraepatiche, ostruzione del deflusso venoso nella malattia e sindrome di Budd-Chiari e CH ventricolare destro.
In caso di eziologia poco chiara, parlano di cirrosi criptogenetica.
La patogenesi è vicina al meccanismo di sviluppo dell'epatite cronica.
La cirrosi è determinata dal meccanismo emergente del tessuto cicatriziale autosufficiente - formato, dalla rottura della normale rigenerazione degli epatociti con la formazione dei nodi, dalla comparsa di nuove anastomosi vascolari tra la vena porta, l'arteria renale e la vena epatica, che porta alla compressione e all'ischemia di sezioni di tessuto sano, fino alla necrosi ischemica.
La formazione di cirrosi epatica avviene per molti mesi o anni. Durante questo periodo, l'apparato genico degli epatociti cambia e vengono generate generazioni di cellule patologicamente alterate.
Questo processo nel fegato può essere descritto come immuno-infiammatorio.
Il fattore più importante nella genesi della cirrosi alcolica è il danno (necrosi) degli epatociti, dovuto agli effetti tossici diretti dell'alcool, così come i processi autoimmuni.
La sensibilizzazione degli immunociti ai propri tessuti del corpo è un fattore importante nella patogenesi e nella cirrosi che si sviluppa nei pazienti con epatite virale B, C e D.
La lipoproteina epatica sembra essere l'obiettivo principale della reazione autoimmune.
Il fattore dominante nella patogenesi della cirrosi congestizia è la necrosi epatocitaria associata a ipossia e congestione venosa.
La fase successiva dello sviluppo del processo patologico: si forma l'ipertensione portale - un aumento della pressione nel sistema delle vene portale, a causa dell'ostruzione dei vasi portale intra o extraepatici.
L'ipertensione portale, a sua volta, porta all'emergenza dello shunt portocavale del flusso sanguigno, della splenomegalia e dell'ascite.
Trombocitopenia (aumento della deposizione di piastrine nel sangue nella milza), leucopenia, anemia (aumento dell'emolisi dei globuli rossi) sono associati a splenomegalia. L'ascite porta alla restrizione della mobilità del diaframma (rischio di atelettasia polmonare, polmonite), reflusso gastroesofageo con erosioni peptiche, ulcere e sanguinamento da vene varicose dell'esofago, ernie addominali, peritonite batterica, sindrome epatorenale.
I pazienti con cirrosi epatica hanno spesso encefalopatie epatogene.
classificazione:
da segni morfologici, eziologici, clinici e funzionali.
1. Cirrosi, diversa per base morfologica: portale (seltal); Postnecrotic; biliare:
a) con otturazione extraepatica;
b) senza otturazione extraepatica; misto.
2. Cirrosi, diversa per base eziologica: infettiva (principalmente virale); scambiabili (a causa di fermentopatie ereditarie - galattosemia, malattia glicogenica, cervicazione epatolenticolare, iperbilirubinemia di Kriegler - Nayyar, ecc.); a causa di anomalie congenite delle vie biliari; allergico-tossico, allergico-infettivo, ecc.
Si presume inoltre che tenga conto: della presenza di insufficienza epatica (è, no); condizione del flusso sanguigno portale (ipertensione portale è, no); ipersplenismo (è, no).
Cambiamenti morfologici
La cirrosi del nodo piccolo (portale) è un fegato trasformato cirrotico in cui quasi tutti i nodi hanno un diametro inferiore a 3 mm.
La notevole proprietà dei nodi è la costanza delle loro dimensioni.
I nodi piccoli raramente contengono percorsi portale, ma in genere la loro struttura è già anormale.
Grande cirrosi (postnecrotica).
Con questa forma, il diametro di molti nodi è superiore a 3 mm, tuttavia, questo valore può variare considerevolmente e la dimensione di alcuni nodi raggiunge diversi centimetri.
Possono contenere strutture portale e vene efferenti, ma la loro posizione l'una rispetto all'altra è anormale.
Tra i nodi grandi possono esserci partizioni sottili, a volte incomplete che collegano sezioni del tratto del portale.
Questa forma è chiamata "setto incompleto" o "postepatite".
A volte i cambiamenti nel tessuto sono più pronunciati, sembrano cicatrici, i grandi nodi sono chiaramente visibili, circondati da un ampio setto fibroso. Questa forma è il risultato della necrosi ("conseguenza del collasso" o "postnecrotico").
Con lei, il numero di nodi piccoli e grandi è quasi lo stesso.
Il fegato con cirrosi portale è spesso di dimensioni normali o ingrandito, soprattutto con l'obesità. La dimensione del fegato nella cirrosi postnecrotica può essere normale, ma è spesso ridotta, soprattutto in presenza di cicatrici grossolane.
Manifestazioni cliniche
Ci sono diverse sindromi. La sindrome del dolore è associata a discinesia biliare o a cambiamenti necrotici nel fegato (in particolare sottocapsulare).
La sindrome di ittero è causata sia da un disturbo meccanico del deflusso della bile dovuto a colestasi intraepatica, sia da alterazioni necrotiche e dall'assorbimento della bilirubina legata nel sangue.
Caratterizzato dalla sindrome epatomegalia; sindrome da ipertensione portale (vedi sopra).
Quest'ultimo si manifesta con vene varicose nell'esofago, nel retto e nella parete addominale anteriore; ascite e splenomegalia. La splenomegalia può essere accompagnata da ipersplenismo, manifestata da leucopenia, trombocitopenia e, in casi gravi, anemia.
Sindrome epatopancreatica - una diminuzione della funzione pancreatica, che porta alla rottura della normale digestione.
Cambiamenti nel sistema cardiovascolare - ipotensione e tachicardia.
I dati di laboratorio caratterizzano l'attività del processo e lo stato funzionale del fegato, come con le sue altre malattie, ma nei pazienti con cirrosi epatica, non sono informativi.
Per la cirrosi epatica è caratterizzata dalla natura irreversibile del processo, dal sigillo del fegato e dall'irregolarità della sua superficie.
Nella cirrosi virale, un corso latente è possibile per un certo numero di anni. Le esacerbazioni non sono così acute, la splenomegalia e laproproteinemia sono più significative. Fulminante (fulminante) corso con grave ittero parenchimale non è escluso.
La cirrosi colestatica con un'alta attività di enzimi è caratterizzata da una progressione costante, dall'incapacità di invertire lo sviluppo. Tale cirrosi è scarsamente suscettibile alla terapia farmacologica.
La cirrosi epatica come risultato di epatite autoimmune (lupoide) è più comune nelle giovani donne.
Un fatto interessante è la scoperta di genotipi HLA-B5 e HLA-BW54 in questi pazienti, un'alta attività di enzimi citolitici, pronunciati cambiamenti necrotici nel tessuto epatico e spesso ittero parenchimale.
Tali forme di cirrosi quasi non danno remissione, le manifestazioni sistemiche sono distinte e significative. Nel 50% dei pazienti con cirrosi alcolica, la salute rimane buona a lungo.
Ad un certo punto, tutti i segni di una malattia alcolica si sviluppano - da un epatico locale a una sconfitta del tratto gastrointestinale e del sistema nervoso.
Sintomi clinici tardivi di interessamento epatico: telangiectasia, eritema palmare (arrossamento della parte convessa del palmo), scottatura delle unghie, sviluppo di "bacchette", manifestazioni di diatesi emorragica meritano particolare attenzione.
L'aspetto del paziente è caratteristico: il colore della pelle è sempre grigio sporco, scuro. Sono possibili vari disturbi endocrini.
Diagnosi. In assenza di scompenso cardiaco e di altre patologie evidenti, l'epatomegalia coinvolge l'epatite cronica e con un fegato ingrossato e denso, la cirrosi.
Se in questo caso ci sono segni di ipertensione portale (ascite, vene varicose), allora la diagnosi di cirrosi può essere stabilita definitivamente. Va tenuto presente che la cirrosi del cancro e le metastasi del cancro possono essere la causa dell'aumento del fegato, ma la frequenza di queste lesioni non è così grande.
Altri segni di cirrosi includono perdita di appetito, ittero, prurito (causato da acidi biliari nella pelle), debolezza generale, arrossamento delle palme, telangiectasia, ipertrofia della ghiandola parotide, ginecomastia o fibrosi dei tendini delle mani.
Nell'individuare un fegato ingrossato, è necessario uno studio biochimico approfondito: test di sedimentazione di proteine, attività di aminotransferasi, LDH e fosfatasi alcalina, ecografie e scansioni di radionuclidi del fegato.
Con un processo infiammatorio di corrente attiva in pazienti con cirrosi epatica, il contenuto di enzimi epatici (AlAT, AsAT, ALP, GGTP), bilirubina e globuline è aumentato; contenuto di albumina, attività di colinesterasi, fattori di coagulazione (tempo di protrombina) sono ridotti. Il normale metabolismo dei trigliceridi, del colesterolo e dello zucchero è disturbato.
La cirrosi può portare all'insulino-resistenza e al diabete.
La funzione epatocellulare nella cirrosi è valutata secondo i criteri di Child-Pugh.
I punteggi del gruppo A corrispondono alla cirrosi compensata,
B - subcompensato,
C - decompilato.
Circolazione di Child-Pugh di cirrosi epatica
Caratterizzato da lesioni sistemiche, artralgia, febbre, combinato con una sindrome dispeptica distinta, che conferma l'idea di una malattia del fegato.
La considerazione dei fattori di rischio è molto importante nella diagnosi di cirrosi: una storia di epatite virale acuta, il contatto con pazienti con epatite virale; persone sottoposte a trasfusione di sangue, chirurgia, abuso di alcol, portatori di virus HBsAg.
Il modo più affidabile per stabilire il grado di attività rimane morfologico.
Morfologicamente, l'attività è determinata dal grado di distruzione delle cellule del fegato e dell'infiltrazione infiammatoria, necrosi parziale dei bordi del setto, presenza di corpi acidofili, necrosi focale.
Corrente e previsione. La sopravvivenza nelle forme descritte di cirrosi è del 16% per 3 anni e dell'8% per 5 anni.
Ridurre significativamente il periodo della durata residua delle complicanze della cirrosi: così, dopo la comparsa di ascite, sanguinamento esofageo o ittero, la sopravvivenza a 5 anni non supera il 5%.
La presenza e la gravità dei sintomi di insufficienza epatica determinano più accuratamente la prognosi.
Nel 3-4% dei pazienti con cirrosi, il carcinoma epatocellulare si forma ogni anno. Complicanze della cirrosi epatica: sanguinamento dal tratto gastrointestinale, siderosi, colestasi, rischio di infezione da virus e batteri.
Trattamento. Il trattamento della cirrosi è di supporto e comporta l'eliminazione degli effetti dannosi, un'alimentazione migliorata (compresa la supplementazione di vitamine) e la lotta contro le complicanze, se si verificano.
Dei farmaci di azione specifica, la cui ricezione nella cirrosi è in grado di ridurre il tasso di degenerazione fibrosa del fegato, il GCS (prednisolone, metipred, triamcinolone) può essere utilizzato con vari gradi di successo, riducendo i livelli di RNA necessari per la sintesi del collagene e avendo un'azione antiinfiammatoria.
La D-penicillamina (cuprenile) impedisce la formazione di legami crociati nella molecola di collagene, l'interferone gamma, oltre all'effetto antivirale, riduce la produzione di collagene.
L'uso di immunosoppressori (azatioprina) apporta alcuni benefici, specialmente con danni al fegato causati dall'azione di meccanismi autoimmuni di danno cellulare.
Secondo gli "Standard di diagnosi e trattamento. »:
Cirrosi epatica compensata (classe A per bambino - Pugh - 5-6 punti: bilirubina - 3,5 g%, indice di protrombina 60-80, encefalopatia epatica e ascite sono assenti).
Con la cirrosi compensata, il trattamento per l'epatite C è indiscutibilmente indicato.
Terapia di base ed eliminazione dei sintomi di dispepsia - Pancreatina (Creon, Pancytrate, Mezim e altri analoghi) 3-4 volte al giorno prima dei pasti in una singola dose, un ciclo di 2-3 settimane.
Cirrosi epatica subcompensata (classe B di Child-Pugh, 7-9 punti: bilirubina 2-3 mg%, albumina 2,8-3,4 g%, indice di protrombina 40-59, encefalopatia epatica, grado I - II, ascite piccola transitoria).
Dieta con restrizione di proteine (0,5 g / kg) e sale da cucina (meno di 2,0 g / giorno).
Spironolattone (veroshpiron) per bocca 100 mg al giorno continuamente; Furosemide 40-80 mg a settimana e costantemente sulla testimonianza; lattulosio (normase) 60 ml / die (in media) costantemente e secondo le indicazioni; neomicina solfato o ampicillina 0,5 g 4 volte al giorno.
Il corso è di 5 giorni ogni 2 mesi.
Cirrosi epatica scompensata (classe C di Child-Pugh - più di 9 punti: bilirubina> 3 mg%, albumina 2,7 g% o meno, indice di protrombina uguale o inferiore a 39, encefalopatia epatica, grado III-IV, grande ascite torpida).
Il trattamento dell'epatite C per la cirrosi scompensata è pericoloso a causa dell'alta probabilità di complicanze infettive potenzialmente letali.
Inoltre, il trattamento può accelerare lo sviluppo di insufficienza epatica, come accade quando si usa l'interferone in pazienti con epatite B con cirrosi epatica scompensata.
Corso di dieci giorni di terapia intensiva: paracentesi terapeutica con una singola eliminazione del fluido ascitico e somministrazione simultanea di i / v di 10 g di albumina per 1,0 l di fluido ascitico rimosso e 150-200 ml di poliglucina; clisteri con solfato di magnesio (15-20 g per 100 ml di acqua), se ci sono costipazione o dati sulla precedente emorragia gastrointestinale; neomicina solfato 1,0 go ampicillina 1,0 g 4 volte al giorno (corso di 5 giorni); all'interno o attraverso una sonda naso-gastrica lattulosio 60 ml / die (corso di 10 giorni); flebo endovenoso di 500-1000 ml / die di epateril-A (decorso - 5-7 infusioni).
Il corso della terapia continua prolungata: terapia di base con l'eliminazione dei sintomi della dispepsia (preparazione multienzima prima dei pasti in modo costante); spironolattone (veroshpiron) per bocca 100 mg al giorno in continuo, furosemide 40-80 mg / settimana; costantemente all'interno del lattulosio (normasi) 60 ml / die (in media), costantemente neomicina solfato o ampicillina 0,5 g 4 volte al giorno. Il corso è di 5 giorni ogni 2 mesi.
La terapia di base, compresa dieta, regime e farmaci, è prescritta per tutta la vita e terapia intensiva - per il periodo di scompenso e trattamento sintomatico a causa di complicanze.
Sanguinamento da vene varicose dell'esofago si ferma con scleroterapia endoscopica o fasciatura con un elastico. Gli spazi possono essere prevenuti con la somministrazione di determinati farmaci (ad esempio, β-bloccanti).
Per la prevenzione delle complicanze ematologiche, nonostante la dimostrazione insufficiente di tale approccio, i fattori stimolanti le colonie - eritropoietina (epoetina), G-CSF (filgrastim) e HYMXF (crescita molare) - sono diventati sempre più usati.
L'uso dell'eritropoietina con la minaccia di anemia nei pazienti trattati con ribavirina sembra appropriato, ma non si sa nulla dell'effetto dell'eritropoietina sull'efficacia del trattamento antivirale.
Con cirrosi scompensata del fegato, il cui sintomo è almeno una delle seguenti complicanze - ascite, encefalopatia, insufficienza della funzione epatica sintetica e sanguinamento delle vene varicose esofagee a causa di ipertensione portale - il trapianto di fegato è il metodo di scelta.
Anche l'innesto è solitamente infetto dal virus dell'epatite C; l'epatite post-trapianto progressiva è spesso osservata.
L'eliminazione della viremia prima del trapianto riduce la probabilità di infezione post-trapianto, pertanto è giustificato il trattamento dell'epatite C nei candidati al trapianto con un rischio accettabile.
Come nei pazienti con epatite B con cirrosi, l'eliminazione della viremia nel periodo pre-trapianto può rallentare la progressione della cirrosi e persino ridurne la gravità.
Caratteristiche del trattamento di alcune forme di cirrosi.
Cirrosi epatica, che si è sviluppata nei risultati di epatite autoimmune, prednisone 5-10 mg / die - una dose di mantenimento costante: azatioprina 25 mg / die (in assenza di controindicazioni, granulotopia e trombocitopenia).
Cirrosi epatica, sviluppata e progredita sullo sfondo dell'epatite virale cronica attiva B o C Nel caso della cirrosi sviluppata dall'epatite B, la lamivudina è consigliabile, anche nei casi più gravi.
La lamivudina (agente antiretrovirale - inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa) viene assunta per via orale in compresse, rivestite con una dose di 15G mg 2 volte al giorno.
Quando la cirrosi si sviluppò dall'epatite C.
L'accettazione dell'interferone (o interferone + ribavirina - vedere "trattamento dell'epatite") può portare a una diminuzione dell'infiammazione, della fibrosi e, eventualmente, di una diminuzione del rischio di carcinoma epatocellulare.
Oggi, quando si sceglie l'interferone, si dovrebbe dare la preferenza a peginterferone.
Questi farmaci non possono essere prescritti ai pazienti nella fase avanzata della cirrosi a causa dei loro effetti collaterali.
Nel caso di forme alcoliche di cirrosi, l'assunzione di bevande alcoliche è severamente vietata.
Il trattamento è simile a quello dell'epatite alcolica (vedi "trattamento dell'epatite alcolica").
CIRROSSI DEL FEGATO BILIARE PRIMARIO
La cirrosi biliare primitiva (PBC) è una malattia infiammatoria distruttiva granulomatosa progressiva cronica dei dotti biliari interlobulari e seltali di natura autoimmune, che porta allo sviluppo di colestasi prolungata, e negli stadi successivi alla formazione di cirrosi.
La PBC è prevalentemente di sesso femminile di mezza età, indipendentemente dalla razza.
Nella struttura della mortalità mondiale da tutte le cirrosi epatiche, la percentuale di PBC è quasi del 2%.
La malattia si verifica con una frequenza di 19-115 casi per 1 milione di abitanti. La probabilità di malattia in famiglie in cui vi è un paziente con PBC è 1000 volte maggiore rispetto alla popolazione generale.
Dal momento che l'argomento è molto confuso e, a giudicare dalle difficoltà che sorgono quando gli studenti lo affrontano, che non hanno imparato, daremo le caratteristiche comparative di PBC e PSC.
L'eziologia non è completamente stabilita. Grande importanza è attribuita alla predisposizione genetica e ai meccanismi immunitari compromessi. A conferma dell'ereditarietà familiare (genetica), vengono forniti dati sulla rilevazione di anticorpi anti-mitocondriali (AMA) nel 7% dei parenti dei pazienti (0,4% nella popolazione) di PBC.
C'è motivo di parlare della distruzione indotta da virus degli epatociti e dei dotti biliari.
La PBC è associata ad un eccessivo accumulo di rame, calcificazione, fenomeno di Raynaud, sclerodattilia, telangiectasia.
Le mucose secche, la tiroidite autoimmune e l'acidosi tubulare renale suggeriscono una natura sistemica del processo.
I fattori scatenanti della reazione immunopatologica possono essere virali (virus epatotropici), batterici (enterobatteri, Helicobacter) e altri antigeni.
Patogenesi. La formazione di cirrosi biliare è associata a colestasi intraepatica, dovuta alla ritenzione di bile all'interno dei capillari biliari dei tratti portali.
Una caratteristica della colestasi intraepatica, in particolare i suoi stadi iniziali, è la ritenzione predominante degli acidi biliari, e non la bilirubina. L'accumulo di acidi biliari è accompagnato da ipercolesterolemia e dalla deposizione di melanina nella pelle.
L'obiettivo centrale per lo sviluppo della risposta infiammatoria e la risposta immunitaria sono i dotti biliari.
L'AMA si lega alla membrana apicale delle cellule epiteliali dei dotti biliari, sulla cui superficie si trovano le proteine del complesso principale di istocompatibilità (MHC) di classe I. Si può presumere che l'espressione patologica dell'autoantigene avvenga prima della formazione di una risposta immunitaria con l'espressione di proteine di classe II sulla superficie delle cellule. Un'ulteriore espressione si verifica nelle fasi successive dello sviluppo della malattia, la presenza di cellule T attivate è associata al processo necro-infiammatorio in corso nei dotti biliari.Il ruolo principale nel danno diretto ai dotti biliari intraepatici è svolto dai linfociti T. Variazioni morfologiche.
Quattro fasi morfologiche di PBC sono distinte:
1) colangite distruttiva non purulenta cronica, epatite portale; 2) proliferazione del dotto biliare, epatite periportale;
3) indurimento, necrosi del ponte, fibrosi del setto;
4) cirrosi epatica.
Caratterizzato da un aumento del contenuto di pigmento biliare negli epatociti, principalmente a livello del polo biliare, granuli di grandi dimensioni nei dotti biliari e con la progressione della malattia, la comparsa di ingorghi stradali biliari.
In epatociti - accumulo di grasso con lo sviluppo di degenerazione grassa.
Ci sono la rigenerazione, le reazioni fibroplastiche, la crescita eccessiva di collagene attraverso i tratti portale, l'ispessimento delle vie portale, la loro deformazione, la sclerosi.
Manifestazioni cliniche.
Il sintomo principale è l'ittero, che è rilevabile nell'80% dei pazienti, che può aumentare o diminuire.
Il colore della pelle da diverse tonalità di giallo diventa grigio sporco.
Caratterizzato da grave prurito diffuso. Il fegato è generalmente ingrandito e, in modo significativo, anche la milza viene ingrandita.
Mentre la cirrosi progredisce, il fegato inizia a ridursi. La violazione del metabolismo del calcio porta alla sconfitta delle singole ossa tubulari, della colonna vertebrale, del dolore lungo le ossa.
L'ipertensione portale si verifica piuttosto tardi.
Una caratteristica del blocco portale in questa malattia è il suo carattere presinusoidale.
Per la cirrosi biliare, un pattern sistematico di lesioni è più pronunciato a causa di cambiamenti nelle ghiandole esocrine: lacrimale, salivare, pancreas e anche i reni (nefrite tubulointerstiziale, glomerulonefrite) e vasi sanguigni (vasculite) di vari organi.
La sindrome di Sjogren con esame mirato ha rivelato nel 70-100% dei pazienti con cirrosi biliare.
Il coinvolgimento delle ghiandole lacrimali e salivari nella sindrome di Sjogren è più spesso manifestato clinicamente da cheratocongiuntivite secca, xerostomia, lacrimazione ridotta nel test di Schirmer, parotite ricorrente e pelle secca.
RA si trova nel 4% dei pazienti.
La sindrome polmonare, che è osservata nei pazienti con cirrosi biliare, è radiologica piuttosto che clinica ed è caratterizzata da un pattern di pneumosclerosi diffusa con un pattern polmonare deformato dovuto ai tessuti stretti, a ciclo continuo e cellulari secondo il tipo interstiziale e l'alveolite fibrosante.
La progressione della PBC dipende dal grado di colestasi.
Non c'è parallelismo tra la gravità delle manifestazioni cliniche e la velocità della progressione della cirrosi.
La gravità della malattia è correlata al livello di iperbilirubinemia e alla gravità dell'ipertensione portale.
L'aspettativa di vita media dei pazienti dopo la diagnosi di ipertensione portale è di 5,5 anni.
Con un PBC lentamente progressivo, possono svilupparsi epatoma epatocellulare e cancro al fegato.
diagnostica
Dati di laboratorio
Anomalie caratteristiche biochimiche sono rivelate: un significativo aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, GGTP, un moderato (3-5 volte) aumento dell'attività delle transaminasi (ALAT, AcAT), gravità variabile, aumento della bilirubina.
Tutti i pazienti con PBC hanno cambiato profilo lipidico.
Nelle prime fasi della PBC è stato osservato un aumento significativo del livello di colesterolo totale, una tendenza ad un aumento delle frazioni fosfolipidiche e un aumento significativo del contenuto di HDL e LDL Nei campioni bioptici di pazienti con PBC nelle prime fasi, la quantità totale di fosfolipidi è 1,5 volte superiore alla norma, a causa di un aumento contenuto di lecitina nelle membrane cellulari.
Nello studio dell'immunità umorale in pazienti con PBC nella stragrande maggioranza dei casi, è significativo un aumento significativo del livello di IgM (il suo contenuto raggiunge una media di 6,27 ± 0,66 g / l).
L'AMA è di particolare importanza nella diagnosi di PBC.
Attualmente sono noti anticorpi contro 9 antigeni della membrana mitocondriale interna ed esterna. Di questi, anti-M2, M4, M8, M9 sono associati a PBC. Gli anticorpi rimanenti sono associati ad altre malattie: antiM1 con sifilide, antiM5 con malattie del tessuto connettivo, antiM3 con epatite da farmaci, antiM7 con miocardite.
Anticorpi contro l'antigene della membrana interna dei mitocondri M2 si trovano in quasi tutti i casi di PBC e sono considerati patognomonici per questa malattia.
AMA a M4 è rilevato in malattie con caratteristiche sia di PBC e di epatite autoimmune (overlapsyndrome), a M8 con forma rapidamente progressiva di PBC, a M9 nelle prime fasi della PBC.
Il titolo anticorpale anti-mitocondriale è spesso correlato all'attività della PBC. L'AMA può essere rilevata allo stadio preclinico e non scompare durante l'intero periodo della malattia.
Metodi strumentali
Ulteriori metodi di ricerca sono usati per escludere l'ostruzione del dotto biliare.
L'ecografia (ultrasuoni) è un metodo non invasivo, solitamente sufficiente per escludere l'ostruzione del dotto biliare.
La tomografia computerizzata viene utilizzata nei casi in cui gli ultrasuoni non sono tecnicamente fattibili.
Viene utilizzata la colangiografia retrograda percutanea ed endoscopica, che rivela una deplezione del pattern e il restringimento dei dotti biliari durante la PBC, una violazione del passaggio di un mezzo di contrasto.
La biopsia epatica da puntura è di grande importanza nella diagnosi della PBC, specialmente nelle fasi asintomatiche e iniziali della malattia. Nella fase della cirrosi, i cambiamenti morfologici diventano meno specifici.
Nella fase 1-2, la PBC in campioni di biopsia rivela vari gradi di danno ai dotti biliari.
I primi cambiamenti dovrebbero essere considerati distrofia delle cellule epiteliali dei dotti biliari.
Successivamente, un'immagine della colangite distruttiva non purulenta, si forma la formazione di granulomi.
La progressione della PBC è in gran parte dovuta alla gravità della distruzione dei dotti biliari intraepatici.
Nelle fasi 2-3, la proliferazione di duttuli, fibrosi e fibrosi perinodulare, la sclerosi con la formazione di setti ciechi viene rilevata nel campione bioptico.
Per la 4a fase della PBC, vi è una figura di cirrosi pronunciata a piccoli nodi, insieme a segni inerenti a manifestazioni precedenti della malattia.
Criteri diagnostici PBC:
1. Prurito intensivo, sospetto clinico basato sulla presenza di manifestazioni extraepatiche (sindrome secca, artrite reumatoide, ecc.). 2. Aumento del livello degli enzimi di colestasi di 2-3 volte rispetto alla norma.
3. Dotti biliari extraepatici normali con ultrasuoni.
4. Rilevazione di anticorpi antimitocondriali in un titolo superiore a 1:40.
5. Aumento del livello di IgM nel siero del sangue.
6. Cambiamenti caratteristici nel punteggiato del fegato.
La diagnosi di PBC è impostata in presenza del 4 ° e del 6 ° criterio o dei sintomi 3-4 indicati.
trattamento
Lo scopo della terapia patogenetica è rallentare la progressione della malattia, migliorare la qualità della vita dei pazienti con PBC e aumentarne la durata.
L'effetto a lungo termine di vari farmaci nella PBC non è stato ancora stabilito.
Un problema separato è la mancanza di sali biliari nel lume intestinale.
Le raccomandazioni dietetiche includono un'adeguata assunzione di proteine e il mantenimento dell'apporto calorico necessario.
In presenza di steatorrea, l'assunzione di grassi neutri, che sono scarsamente tollerati, insufficientemente assorbiti e compromettono l'assorbimento di calcio, limitano a 40 g / die.
Un'ulteriore fonte di grasso può servire come trigliceridi con una lunghezza media della catena (TSC) sotto forma di un'emulsione (ad esempio, un frappè).
I TST vengono digeriti e assorbiti sotto forma di acidi grassi liberi anche in assenza di acidi biliari nel lume intestinale.
Una quantità significativa di TSC è contenuta nell'olio di cocco per friggere e insalate.
È inoltre necessaria un'ulteriore integrazione di calcio.
L'acido ursodeoxycholic (UDCA) è stato trovato per essere il più efficace.
L'UDCA, un acido biliare terziario formato negli epatociti, è idrofilo e non tossico.
L'UDCA inibisce la secrezione di acidi biliari tossici nella bile, il loro assorbimento nell'ileo e quindi facilita la loro rimozione dal corpo (azione anti-colestatica); a causa della sua idrofilia, l'UDCA migliora la fluidità del doppio strato fosfolipidico della membrana degli epatociti, ripristina la struttura cellulare e li protegge dai danni (effetto citoprotettivo); riduce la sintesi di IgM immunocompetente (in misura minore, IgG e IgA), su epatociti e colangiociti, diminuisce l'espressione di antigeni di istocompatibilità, che a sua volta impedisce l'attivazione di linfociti T citotossici, riduce anche la produzione di autoanticorpi e contribuisce a diminuire le reazioni immunopatologiche; inibisce la sintesi del colesterolo nel fegato, riducendo la sua secrezione nella bile e l'assorbimento nell'intestino. L'uso di UDCA in una dose di 13-15 mg per 1 kg di peso corporeo per 3 mesi o più porta nelle prime fasi della malattia a un netto miglioramento clinico e alla dinamica positiva dei parametri di laboratorio.
Anche l'effetto di questo farmaco sui cambiamenti istologici è vantaggioso.
L'uso di UDCA migliora la qualità della vita dei pazienti con PBC, che è espressa principalmente da una diminuzione dell'intensità del prurito.
La prescrizione di prednisolone alla dose di 30 mg al giorno per 8 settimane con una riduzione graduale della dose a 10 mg / die è di potenziale valore per il trattamento della PBC, tuttavia, i relativi effetti collaterali ci costringono a considerarli sostanze pericolose ea non essere prescritti a lungo a PBC.
Il rischio di sviluppare un'osteoporosi grave può essere ridotto combinando i corticosteroidi con i bisfosfonati.
Budesonide è un GCS di seconda generazione con bassa attività di sistema, con quasi nessun effetto collaterale.
Uno studio sull'efficacia del farmaco in pazienti con PBC.
C'è motivo di sperare che questo farmaco sia in grado di fornire tutti i benefici dei corticosteroidi, senza mettere a rischio la vita del paziente.
Per contrastare i disturbi immunitari vengono utilizzati i citostatici: azatioprina, imuran (1 mg / kg-die), clorambucile (0,5-4 mg / kg-die) e ciclosporina A (10 mg / kg-giorno), tuttavia, a causa della mancanza di un chiaro effetto sul progressione della malattia e la presenza di gravi complicanze, non possono essere raccomandati per l'uso regolare con PBC.
La D-penicillamina aiuta ad eliminare il rame in eccesso dal fegato e sopprime le risposte immunitarie.
Dosi - 150 mg 1-3 volte a settimana per 2-5 settimane con un possibile corso di supporto.
Per combattere l'uso di prurito: fenobarbital (alla notte 80-120 mg); steroidi androgeni (metiltestosterone - 10-15 mg / die, methandrostenolone); Esposizione UV della pelle per 9-12 minuti al giorno; scambio plasmatico.
Le vitamine liposolubili somministrate per via parenterale sono iniettate: K - 10 mg p / c ogni 4 settimane, D - 100.000 U / m ogni 4 settimane, A - 25.000 U al giorno, supplementi di calcio fino a 1 g al giorno.
La colestiramina è usata più spesso.
Quando si usa questa resina a scambio ionico in pazienti con ostruzione biliare parziale, il prurito scompare in 4-5 giorni.
Si presume che la colestiramina riduce il prurito legando i sali degli acidi biliari nel lume intestinale e rimuovendoli dalle feci, tuttavia questo meccanismo di azione è solo ipotetico, poiché la causa del prurito durante la colestasi rimane poco chiara.
Quando assume colestiramina in una dose di 4 g (1 bustina) prima e dopo colazione, l'aspetto del farmaco nel duodeno coincide con le contrazioni della cistifellea. Se necessario, è possibile un ulteriore aumento della dose (4 g ciascuno prima di pranzo e cena). La dose di mantenimento è in genere 12 g / die. Il farmaco può causare nausea e avversione ad esso.
L'uso del farmaco è particolarmente efficace per combattere il prurito nei pazienti con PBC, PSC, atresia e stenosi dei dotti biliari.
C'è una diminuzione del livello degli acidi biliari e del colesterolo sierico, una diminuzione o scomparsa di xantomi.
La colestiramina aumenta il contenuto di grasso nelle feci, anche nelle persone sane. È necessario usare la medicina nelle dosi efficaci minime. Forse lo sviluppo di ipoprotrombinemia a causa del deterioramento dell'assorbimento della vitamina K, che è un'indicazione per la sua somministrazione di i / m.
La colestiramina può legare calcio, altre vitamine liposolubili e farmaci che sono coinvolti nella circolazione enteroepatica, in particolare la digitossina.
La colestiramina e altri farmaci devono essere assunti separatamente.
La rifampicina antibiotica è in grado di aumentare l'attività degli enzimi microsomali epatici, che possono aiutare nella lotta contro il prurito.
Questo effetto è spiegato dalla normalizzazione dell'attività idrossilata del citocromo P-450.
Con il prurito invincibile negli ultimi anni, l'ursodiolo ha iniziato a essere somministrato per lungo tempo fino a 4 anni ad una dose di 13-15 mg / kg-giorno.
Allo stesso tempo diminuisce l'attività della fosfatasi alcalina e della aminotransferasi.
Il trattamento più efficace e promettente per la PBC nelle fasi successive è il trapianto di fegato, in cui il tasso di sopravvivenza per 1 anno è del 60-70%.
CIRROSI DEL FEGATO BILIARE SECONDARIO
Cirrosi biliare secondaria - nome moderno - primaria
colangite sclerosante (PSC).
L'eziologia di PSC è sconosciuta.
Tutte le parti dell'albero biliare possono essere coinvolte in un processo infiammatorio cronico con lo sviluppo di fibrosi, che porta alla obliterazione delle vie biliari e, di conseguenza, alla cirrosi biliare.
La malattia può essere limitata a dotti biliari intra o extraepatici. Nel tempo, i dotti biliari interlobulari, settali e segmentali sono sostituiti da cavi fibrosi.
L'infiammazione dei più piccoli condotti dei tratti del portale è chiamata periholangite o PSC dei piccoli dotti.
Quasi il 70% dei pazienti con PSC ha un NUC associato; molto raramente - ileite regionale.
PSC e NUC in rari casi possono essere familiari.
Le persone con aplotipi Al, B8, DR3, DR4 e DRW5 del sistema HLA sono più sensibili a loro: con l'epatite nelle persone con aplotipo DR4, la malattia sembra progredire più rapidamente.
Patogenesi. Ci sono segni di una regolazione immunitaria compromessa. L'AT di circolazione ai componenti del tessuto non viene rilevata o viene rilevata a basso titolo.
L'AT citoplasmatico antineutrofilo perinucleare si trova in almeno 2/3 dei casi.
Probabilmente, questi AT non sono coinvolti nella formazione del processo patologico, ma sono epifenomeni.
Inoltre, nel siero vengono rilevati autoanticorpi verso un peptide cross-reattivo prodotto dal colon e dall'epitelio del tratto biliare.
Il PSC può essere combinato con altre malattie autoimmuni, tra cui la tiroidite e il diabete di tipo I.
C'è uno sviluppo di colestasi, fibrosi perilobulare e cirrosi.
Per i dotti biliari più grandi, l'ipertensione è caratteristica. Nei tratti portali, si forma la colangioepatite secondaria dello stroma intralobulare.
Il PSC è caratterizzato dall'espansione dei dotti biliari sinuosi, dall'ispessimento delle loro pareti, dall'infiammazione perivascolare.
Un aumento significativo della pressione nei dotti porta allo sviluppo di cambiamenti necrotici nella cellula epatica.
In questo caso, un eccesso di bilirubina ha un grave effetto tossico. In PSC, la necrosi è più comune e grave rispetto alla PBC.
Descritto il fegato di attacchi di cuore biliare.
Con la completa ostruzione della cirrosi del dotto biliare potrebbe non avere il tempo di formarsi.
OPECH si sta sviluppando, portando a morte i pazienti.
Pertanto, l'otturazione, sebbene sia una condizione per il verificarsi della cirrosi, dovrebbe essere incompleta.
C'è un certo livello critico di aumento della pressione nei dotti biliari e il loro blocco.
Cambiamenti morfologici
Tutti i pazienti con PSC hanno cambiamenti nel quadro istologico del fegato. I principali sono: infiammazione dei dotti biliari con la loro obliterazione, fibrosi periduttale, proliferazione dei dotti biliari, ducopenia e colestasi.
La fibrosi in tempo reale e massiva è in anticipo rispetto a quella in PBC.
Manifestazioni cliniche. Gli uomini sono malati 2 volte più spesso delle donne. La malattia di solito si sviluppa all'età di 25-45 anni, ma è possibile perfino in bambini 2 anni, di solito in combinazione con NUC cronico.
Più spesso, l'insorgenza della malattia è asintomatica.
La prima manifestazione, specialmente durante lo screening dei pazienti con NUC, è un aumento dell'attività del siero alcalino fosfatasico alcalino.
Tuttavia, la PSC può essere rilevata colangiograficamente anche con la normale attività di AP.
La malattia può debuttare aumentando l'attività delle transaminasi sieriche.
È sulla base di questi segni che il PSC può essere rilevato accidentalmente dai donatori durante la donazione di sangue.
Anche con la malattia asintomatica, la malattia può progredire con lo sviluppo di cirrosi e ipertensione portale, generalmente presinusoidale, senza segni di colangite o colestasi.
Tali pazienti possono essere trattati per molti anni dalla cirrosi "criptogenetica". Solitamente all'inizio del PSC, c'è una diminuzione del peso corporeo, affaticamento, prurito, dolore nel quadrante superiore destro dell'addome, ittero transitorio. La presenza di questi sintomi indica un processo molto avanzato. La febbre non è caratteristica a meno che una colangite ascendente si sviluppi a causa di operazioni del tratto biliare o esame endoscopico.
Tuttavia, a volte la malattia inizia con febbre, brividi, dolore nel quadrante superiore destro dell'addome, prurito e ittero, simile alla colangite batterica acuta.
L'emocoltura raramente dà risultati positivi, gli antibiotici sono inefficaci.
Complicazioni associate a PSC: ascessi epatici, pylephlebitis. L'ipertensione portale si verifica piuttosto tardi, quindi il sanguinamento è relativamente raro.
diagnostica
I risultati della colangiografia e l'assenza di AT anti mitocondriale consentono di distinguere la PSC dalla PBC.
L'esordio del PSC può assomigliare all'epatite cronica, specialmente nei bambini, o alla cirrosi criptogenica.
La chiave per la diagnosi è l'aumento dell'attività della fosfatasi alcalina; La diagnosi è confermata dalla colangiografia.
In presenza di una storia di chirurgia sulle vie biliari o di colecisti, la colangite sclerosante secondaria che si sviluppa a seguito di stenosi postoperatorie dei dotti biliari o coledocolitiasi deve essere esclusa.
Nello studio del siero rivelati segni di colestasi con aumento dell'attività della fosfatasi alcalina è 3 volte superiore al normale.
Il livello di bilirubina varia considerevolmente e in rari casi supera il 10 mg% (170 μmol / l).
Come in tutti i pazienti con colestasi, aumenta il contenuto di rame nel siero e ceruloplasmina e nel rame nel fegato.
I livelli di G-globulina e IgM aumentano nel 40-50% dei casi.
Nel siero è possibile rilevare bassi titoli di AT per muscolatura liscia e AT antinucleare, ma mancano gli AT anti mitocondriali.
L'eosinofilia è osservata raramente.
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (SRCP) è un metodo di scelta, sebbene la colangiografia transepatica possa essere utilizzata con successo.
Il criterio diagnostico è l'identificazione di aree di restringimento ed espansione non uniformi (chiarezza) all'interno del tratto biliare extraepatico.
Le stenosi hanno una lunghezza ridotta (0,5-2 cm), provocano dotti neuronali e si alternano a porzioni invariate o leggermente ingrandite dei dotti biliari.
Nel corso del dotto biliare comune si possono trovare protrusioni simili a diverticoli.
Nella colangiografia, la lesione può essere limitata solo da intraepatica, solo dotti extraepatici, o anche solo un dotto epatico.
Con la sconfitta dei piccoli dotti sul colangiogramma non ci sono cambiamenti.
Gli ultrasuoni rilevano un ispessimento delle pareti dei dotti biliari, con scansione TC - aree minimamente allargate lungo i dotti biliari; un modello simile è stato osservato con raro colangiocarcinoma diffuso.
In presenza di una storia di chirurgia sulle vie biliari o di colecisti, la colangite sclerosante secondaria che si sviluppa a seguito di stenosi postoperatorie dei dotti biliari o coledocolitiasi deve essere esclusa.
Cambiamenti morfologici Lo studio della perfusione dei dotti biliari del fegato, rimosso durante il trapianto, rivela l'allargamento tubulare e sacculare dei dotti intraepatici, la loro trasformazione in corde fibrose fino alla completa scomparsa. Istologicamente, le zone del portale sono infiltrate da linfociti piccoli e grandi, neutrofili, a volte macrofagi ed eosinofili.
L'infiammazione peridectolare è rilevata attorno ai canalicoli bilaterali interlobulari, in alcuni casi accompagnata dalla desquamazione dell'epitelio. L'infiltrazione infiammatoria può verificarsi all'interno dei lobuli, le cellule di Kupffer sono gonfie e sporgono nel lume delle sinusoidi.
Colestasi è evidente solo in ittero grave.
Nel tempo, la fibrosi si sviluppa nei tratti portale, causando la formazione di fasci di tessuto connettivo sotto forma di gusci bulbosi attorno ai piccoli dotti.
I resti dei dotti biliari possono essere rilevati solo sotto forma di anelli fibrosi. Le zone del portale hanno un aspetto da stella.
I cambiamenti istologici non sono specifici, ma un numero ridotto di dotti biliari, proliferazione tubulare e depositi di rame significativi, insieme a necrosi a gradini, rendono sospetto PSC e servono da base per la colangiografia.
Nel dotto biliare comune, la fibrosi e l'infiammazione sono possibili senza un valore diagnostico.
Per. Aspettativa di vita con PSC poiché la diagnosi era in media di 11,9 anni.
Durante il monitoraggio di pazienti con un decorso asintomatico della malattia per 6 anni, la sua progressione è stata rilevata nel 70% di essi, in un terzo - con lo sviluppo di insufficienza epatica.
Sebbene alcuni pazienti possano sentirsi soddisfacenti, la maggior parte delle persone ha ittero colestatico e danni al fegato, manifestati più chiaramente da sanguinamento da varici esofagee, insufficienza epatica e colangiocarcinoma.
La prognosi per le lesioni dei dotti biliari extraepatici è peggiore rispetto a quelli con solo quelli intraepatici.
Trattamento. Non esiste un trattamento specifico per PSC.
La colestiramina, il carbone attivo, il fenobarbitale, la rifampicina, l'antagonista del recettore oppioide (naloxone), la plasmaferesi, l'emosorbimento sono usati per alleviare il prurito.
I pazienti con una carenza di vitamine liposolubili devono ricevere una terapia sostitutiva.
Il trattamento efficace dell'osteoporosi non è stato sviluppato.
Se necessario, correggere la carenza di vitamine, calcio, estrogeni (nelle donne in postmenopausa).
L'acido ursodesossicolico (Ursosan) è l'unico farmaco che a dosi basse (10 mg / kg) e medie (13-15 mg / kg) migliora i parametri biochimici, ma non influenza il quadro clinico della malattia, il quadro istologico e il tempo di sopravvivenza.
Quando si prescriveva una dose elevata di UDCA (20 mg / kg), si verificava una diminuzione del livello di fosfatasi alcalina e GGTP, la cessazione della progressione istologica.
La terapia a impulsi orale con metotrexato o colchicina è inefficace.
Data la variabilità del ciclo e i lunghi periodi asintomatici, è difficile valutare clinicamente l'efficacia del trattamento.
La colangite deve essere trattata con antibiotici ad ampio spettro.
Gli antistaminici sono usati solo a causa dei loro effetti sedativi.
Il fenobarbital può ridurre il prurito nei pazienti resistenti ad altri tipi di trattamento.
Il prurito nei pazienti con ostruzione biliare scompare o diminuisce in modo significativo dopo il drenaggio esterno o interno del carpo biliare.
Il trattamento endoscopico consente di espandere le stenosi dei condotti di grandi dimensioni e rimuovere piccole pietre di pigmento o coaguli di bile.
L'installazione di stent e cateteri nasobiliari è possibile.
Allo stesso tempo, gli indicatori della funzionalità epatica stanno migliorando ei risultati della colangiografia sono variabili.
La mortalità è piccola
Il trattamento chirurgico, come la resezione dei dotti biliari extraepatici e la loro ricostruzione con stent transepatici, è indesiderabile a causa dell'alto rischio di sviluppare la colangite.
La somministrazione endovenosa di antibiotici ad ampio spettro viene utilizzata per il trattamento della colangite batterica.
Spesso efficace prevenzione della ciprofloxacina, che raggiunge un'alta concentrazione nella bile. Se si formano le stenosi, che si manifestano con ittero, prurito e colangite batterica, si dovrebbe eseguire una dilatazione del palloncino endoscopica o percutanea.
Spesso hanno bisogno dell'installazione di stent lunghi.
In tutti i casi, al fine di escludere il colangiocarcinoma, è necessario un esame citologico della bile e della raschiatura.
Dopo trapianto di fegato negli adulti, la sopravvivenza a 3 anni è stata dell'85%.
Nei dotti biliari del fegato trapiantato, i pazienti con stenosi PSC si sviluppano più spesso in esso rispetto ai pazienti con altre malattie dopo il trapianto.
Le cause di questo sono ischemia, rigetto e infezione nelle anastomosi delle vie biliari. Possibile recidiva della malattia epatica trapiantata.