Ittero ostruttivo (otturazione - ostruzione) - una condizione pericolosa che si sviluppa nei pazienti a causa di una violazione del deflusso della bile, associata al verificarsi di un ostacolo meccanico alla sua corrente. Pertanto, è spesso chiamato ittero ostruttivo. Poiché un ostacolo al deflusso della bile appare dopo il fegato, questo ittero viene anche chiamato subpatico.
Ci sono molte ragioni per l'otturazione del dotto biliare nei pazienti adulti. Questo è:
- malformazioni congenite dei dotti biliari, che in determinate condizioni si manifestano,
- la presenza di colelitiasi,
- malattie infiammatorie delle vie biliari,
- malattie del pancreas,
- tumori, sia benigni, che, a causa della loro posizione o dimensione, comprimono o si sovrappongono ai dotti biliari e maligni.
Inoltre, l'invasione elmintica può causare violazioni del deflusso della bile, precedenti interventi chirurgici e così via. Tuttavia, nella maggior parte dei casi la causa del blocco è ancora patologie maligne.
Normalmente, la bile scorre attraverso i condotti in base al gradiente di pressione. Il suo isolamento dal fegato avviene sotto una pressione di 300-350 mm Hg. Art., Ulteriormente accumulato nella cistifellea, viene espulso da esso, grazie alla sua riduzione sotto la pressione di 250 mm Hg. Art., E, se lo sfintere di Oddi è rilassato, scade liberamente nel duodeno, dove viene mescolato con succo di pancreas e cibo in entrata.
La bilirubina contenuta nella bile, che penetra nell'intestino, sotto l'influenza degli enzimi dei batteri che vivono nell'intestino, diventa stercobilinogeno, che macchia le feci di colore marrone. Con una diminuzione della quantità di bile che entra nell'intestino, le feci diventano più chiare. E con il blocco completo, acquisiscono un colore bianco e grigio.
Meccanismi di sviluppo di ittero ostruttivo
L'ittero si sviluppa perché il deflusso naturale della bile viene ridotto o interrotto e il fegato continua a produrre bile, nonostante l'ostruzione meccanica. Come risultato, la bile suda nelle pareti della cistifellea e dei dotti, e i pigmenti biliari (bilirubina) entrano nel sangue e nel sistema linfatico (colemia). Sclera, pelle, mucose ingialliscono.
L'effetto tossico degli acidi biliari ha un effetto:
- sul nodo sinusale del cuore, che porta ad una diminuzione del ritmo (si verifica bradicardia);
- al centro del nervo vago, sulle pareti dei vasi sanguigni - la pressione sanguigna diminuisce.
- Il sistema nervoso centrale soffre - insorgono stati d'animo depressi, disturbi del sonno, mal di testa, stanchezza e debolezza.
- Grave prurito causato dall'irritazione dei recettori cutanei con acidi biliari.
Se si verifica un'ostruzione nei dotti biliari, il flusso normale della bile viene interrotto e la bile non entra nell'intestino, le feci diventano leggere (acholic). La digestione intestinale è sconvolta. L'assorbimento dei grassi è compromesso, le feci diventano grasse (steatorrea) e le vitamine liposolubili - tocoferolo, vitamina K, retinolo - non vengono assorbite. A causa della carenza di vitamina K, si verifica una violazione della coagulazione del sangue nel corpo e vi è un aumento del sanguinamento, oltre a numerosi sintomi di altre avitaminosi.
A causa del fatto che i reni stanno cercando di liberare il sangue dalla bilirubina in eccesso, l'urina, al contrario, si scurisce notevolmente. Gli acidi biliari riducono la tensione superficiale delle urine e, di conseguenza, si espandono pesantemente (urina "di birra").
Sintomi di ittero ostruttivo
Quindi, con ittero ostruttivo sono disponibili:
- colore giallo (colore canarino con sfumature terrose) della pelle, della sclera e delle mucose,
- il prurito è caratteristico,
- leggero,
- urina scura
- disturbi astenovegetativi
- bradicardia e diminuzione della A / D
Altri sintomi sono associati alla malattia di base o sono una complicazione della malattia. dolore:
- Se la causa dell'ostruzione dei dotti biliari è un tumore che si sviluppa in loro, nell'area della papilla duodenale maggiore o nella testa del pancreas, il dolore è noioso, localizzato nell'epigastrio e restituisce. Solo il 20% dei pazienti con una tale localizzazione del tumore non lamenta affatto dolore.
- Il dolore dell'ostruzione delle pietre del dotto è molto diverso. Sono acuminate (coliche), localizzate a destra nell'ipocondrio, date sotto la scapola, sotto il braccio, dietro lo sterno.
1-2 giorni dopo un attacco doloroso, appare l'ittero.
- L'ipertermia si verifica quando l'infiammazione si attacca alle vie biliari (colangite). La temperatura è di natura febbrile e può comparire in qualsiasi stadio della malattia.
- Spesso il fegato può crescere.
- Cicatrici ed ematomi si trovano sulla pelle, anche con ferite lievi.
- I pazienti sulle palpebre hanno xantomi, depositi di colesterolo, che sporgono sopra la pelle, hanno un colore giallastro, sono ben delineati circa 5-6 mm di diametro.
Le condizioni del paziente si deteriorano bruscamente quando si verifica ittero ostruttivo e possono seriamente minacciare la vita. Pertanto, ai primi segni della comparsa di questa condizione, è necessario recarsi in ospedale per la diagnosi e il primo soccorso.
Metodi di base per la diagnosi di ittero ostruttivo
laboratorio
Lo studio della biochimica del sangue. C'è un aumento:
- bilirubina diretta (più di 20 μmol / l);
- fosfatasi alcalina;
- aminotransferasi (leggermente aumentata);
- colesterolo.
Mentre il test del timolo è negativo.
strumentale
L'obiettivo principale dello studio strumentale è scoprire la causa che ha portato all'ostruzione dei dotti biliari, la sua posizione, natura e dimensione. Inoltre, per trovare i segni che si trovano in ittero subepatico - questo è i dotti biliari ingranditi, il cui contenuto è eterogeneo, e le pareti sono ispessite.
Utilizzato come screening per la diagnosi differenziale di ittero epatico e meccanico.
I criteri degli ultrasuoni con cui è possibile diagnosticare con sicurezza la causa meccanica dell'ittero sono: deformità della cistifellea o aumento, espansione (oltre 8 mm) del dotto biliare comune, altri condotti superiori a 4 mm, rilevamento del tartaro nei dotti o nella cistifellea e il rilevamento di tumori alla testa pancreas o altra localizzazione nelle vie biliari. Se i dotti non sono cambiati, mentre il fegato è cambiato diffusamente, allora questo è a favore dell'ittero epatico, piuttosto che ostruttivo.
Tuttavia, secondo le statistiche, secondo un'ecografia, la natura ostruttiva dell'ittero può essere stabilita solo nel 75% dei casi.
- radiodiagnostica
TAC addominale in contrasto bolo
È il metodo più accurato per rilevare il dotto biliare, il pancreas o i tumori del duodeno che portano all'ittero. Sfortunatamente, la tomografia computerizzata non rivela sempre piccoli sassi non contrastanti, anche se hanno portato al blocco del dotto biliare. Una risonanza magnetica è più adatta a questo scopo.
Colangiografia a risonanza magnetica
Questo metodo di ricerca viene utilizzato, di norma, oltre alla scansione TC della cavità addominale per studiare attentamente il tratto biliare, aiuta a identificare la causa dell'ostruzione: calcoli, stenosi dei dotti o restringimento. Dà anche un'idea degli organi parenchimali: il fegato e il pancreas.
Ultrasonografia endoscopica
Questo metodo è una combinazione di ultrasuoni ed endoscopia, che consente di esplorare gli organi del tratto gastrointestinale dall'interno mediante ultrasuoni. Il pancreas e la sua testa, i dotti biliari, le pareti dell'esofago, lo stomaco, ecc. Sono ben visualizzati dal duodeno. Poiché il sensore ultrasonico si trova vicino agli organi, la risoluzione è molto ampia e consente di ottenere molte informazioni importanti. Tuttavia, hai bisogno di attrezzature speciali, la ricerca richiede molto tempo.
Se i metodi non invasivi non forniscono un quadro diagnostico chiaro, vengono utilizzate tecniche invasive.
1. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
Questo metodo è endoscopico e viene eseguito in 2 fasi in una sala a raggi x. Poiché la grande papilla duodenale si trova sul lato posteriore della parete interna della parte discendente del duodeno 12, viene esaminata utilizzando un endoscopio con ottica laterale. Una cannula viene inserita nel BDS, attraverso il quale viene iniettata una sostanza radiopaca nei dotti biliari. Quindi eseguire la fluoroscopia dei dotti biliari e pancreatici.
La conduzione di questa tecnica richiede un'abilità speciale e una buona preparazione medica del paziente dal medico endoscopista, poiché la procedura è lunga e presenta alcune controindicazioni.
Questa procedura non viene eseguita in pazienti con gravi malattie somatiche, pancreatite acuta e intolleranza allo iodio. La tecnica non viene utilizzata se la sezione di uscita del dotto biliare comune è completamente occlusa quando l'MDP si trova nell'area di un grande diverticolo o non è disponibile per altri motivi meccanici.
In caso di ERCP diagnostico, può essere utilizzato un intervento terapeutico - papillosfinterotomia endoscopica (EPST) per decomprimere il tratto biliare e rimuovere i calcoli endoscopicamente (coledocolobtoestrazione), nonché dilatazione del palloncino del restringimento dei dotti biliari.
Le complicazioni sono possibili nel 3-10% dei casi con ERCP: come la pancreatite acuta, la colangite. Con la papillotomia (raramente -1%) possono verificarsi sanguinamento e perforazione del duodeno. Pertanto, la maggior parte delle volte, pianificando uno studio di questo tipo, implica immediatamente la conduzione di un successivo intervento medico.
2. Colangiografia transepatica percutanea (CPHG) con colangiostomia transepatica percutanea (CPHC)
Quando il choledoch è "basso" bloccato e ERCP non funziona, è indicata una colangiografia transepatica percutanea (CCHG). In questo studio, la puntura viene eseguita con un ago sottile sottile al punto 8-9 dello spazio intercostale lungo la linea medio ascellare destra. L'ago viene inserito 10-11 cm nella direzione delle vertebre XI-XII sotto controllo a ultrasuoni, la sua direzione orizzontale. Quando l'ago si trova a una distanza di 2 cm a destra della colonna vertebrale, l'ago viene rimosso lentamente, creando una pressione negativa nella siringa. Il momento dell'apparenza della bile significa che la punta dell'ago si trova nel lume del dotto biliare. La bile viene rimossa e i dotti sono riempiti con il contrasto idrosolubile e viene eseguita la fluoroscopia.
Questo studio fornisce informazioni sul flusso del movimento di contrasto nella direzione fisiologica, consentendo di tracciare la localizzazione e l'estensione dell'ostruzione, a differenza di ERCP. Lo studio è più informativo con i dotti biliari dilatati (nel 90% dei casi è possibile ottenere informazioni).
Tuttavia, poiché la procedura è invasiva ed è associata a puntura epatica, presenta numerose controindicazioni. Tale studio non deve essere effettuato nella condizione generale grave del paziente, in violazione del sistema di coagulazione del sangue, emangiomi epatici, quando l'intestino si trova tra la parete addominale anteriore e il fegato, con ascite e intolleranza ai preparati di iodio.
Possibili complicanze: peritonite biliare, ingresso di sangue nei dotti biliari, sanguinamento, formazione di fistole, ecc.
Dopo ChCHHG, viene spesso eseguita la procedura medica CHCHD (frequente drenaggio transepatico percutaneo delle vie biliari), che è una chirurgia palliativa mini-invasiva. L'essenza del metodo è che la bile è data o all'esterno (drenaggio esterno) o al duodeno (drenaggio interno), grazie al quale è possibile ottenere la decompressione nei dotti biliari e arrestare l'ittero ostruttivo, eliminare la colangite. Dopo che l'ittero è stato eliminato e la condizione è normalizzata, la maggior parte dei pazienti sarà in grado di eseguire un trattamento chirurgico radicale. Tale formazione consente di ridurre l'incidenza di complicanze e mortalità dopo interventi radicali in pazienti con ittero subepatico.
3. Fistulocholecystocholangiography
In alcuni casi, quando l'ittero ostruttivo è accompagnato da una significativa espansione della cistifellea, vi è un tumore della testa pancreatica, o le parti distali dei dotti biliari sono interessate, quando le procedure chirurgiche tradizionali non possono essere eseguite a causa delle gravi condizioni del paziente, viene utilizzata la colecistostomia. Questo può essere fatto mediante puntura sotto controllo a ultrasuoni, usando laparoscopia o chirurgicamente. Se l'uscita della bile viene ripristinata, l'albero biliare può essere contrastato usando la colecistostomia.
Secondo le indicazioni individuali, per la diagnosi vengono utilizzate la scintigrafia epatobiliare, la biopsia epatica, l'elastografia, la coledocoscopia transepatica retrograda endoscopica o percutanea con biopsia.
Sindrome endotossemica
Il danneggiamento della struttura del fegato e la violazione della sua funzione antitossica porta al fatto che sostanze tossiche, come aldeidi, fenoli, indolo, skatole, si accumulano nel corpo. Queste sostanze e gli effetti dannosi diretti dei pigmenti biliari sul corpo, a causa della colemia, portano all'interruzione del metabolismo in generale. Suffer nervoso, cardiovascolare, excretory e altri sistemi.
La sconfitta di organi e sistemi è così grave che, anche se è possibile ripristinare il normale flusso di bile con la chirurgia, il circolo vizioso non è sempre possibile interrompere. Pertanto, prima viene avviato il trattamento, migliore è il suo risultato.
Soprattutto, con la prolungata esistenza di ittero, c'è una progressione solo su insufficienza epatica, ma anche insufficienza renale, che non può essere fermata, e questo è fatale.
Trattamento di ittero ostruttivo
I chirurghi esperti sanno che eseguire un'operazione al picco di ittero grave spesso porta alla morte. Recentemente, è stata sviluppata una tattica per il trattamento in due fasi.
Nella prima fase è necessario raggiungere l'eliminazione della colestasi. In questo caso, vengono utilizzati interventi minimamente invasivi in combinazione con metodi di trattamento conservativi. Metodi di drenaggio endoscopico o transdermico sono utilizzati per eseguire la decompressione delle vie biliari.
Nel secondo stadio, sullo sfondo dell'attenuazione dell'ittero, vengono intrapresi metodi chirurgici radicali.
È chiaro che il trattamento radicale di questa condizione dipende direttamente dalla causa dell'ostruzione.
Ad esempio, il trattamento della malattia del calcoli biliari è ridotto alla necessità di rimuovere le pietre dai dotti biliari, dove hanno causato l'ostruzione, e successivamente - la cistifellea come fonte di migrazione di pietre nei dotti. Con la coledocolitiasi, viene usato ERCP. Durante l'accesso endoscopico, uno speciale catetere a palloncino viene inserito attraverso lo sfintere di Oddi, con l'aiuto del quale il condotto viene espanso e il calcolo viene rimosso. Se la dimensione della pietra è grande e quindi non deve essere rimossa, viene applicata la coledocotomia o la sfinterotomia. Con l'aiuto di ERCP, il trattamento ha successo nell'85% dei casi. Se una pietra ha una dimensione maggiore di 18 mm, viene pre-schiacciata con un litotritore, mediante azione meccanica, laser o a onde magnetiche. Ciò consente di aumentare l'efficienza di RCPG fino al 90%.
Se vengono rilevati calcoli biliari, viene rimosso. Attualmente, questo è di solito eseguito con il metodo laparoscopico.
Nel caso in cui la causa di ittero ostruttivo sia un tumore, dopo la sua eliminazione e il miglioramento delle condizioni del paziente, vengono eseguite operazioni oncologiche radicali.
Se è impossibile eseguire un'operazione radicale (stadio 4 del cancro), viene eseguita la sostituzione dell'endoprotesi (stenting) dei dotti biliari.
Una gamma completa di diagnostica, trattamento chirurgico ed endoscopico della colelitiasi e delle sue complicanze viene effettuata nel nostro centro. Il trattamento chirurgico nella maggior parte dei casi viene eseguito in modo minimamente invasivo utilizzando tecnologie laparoscopiche, endoscopiche ed endovascolari.
È possibile ottenere consigli e determinare le tattiche individuali di trattare la malattia dai medici del nostro reparto chirurgico della Clinica delle alte tecnologie mediche intitolato a N.I Pirogov.
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L'autore dell'articolo: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, chirurgo del dipartimento chirurgico, la più alta categoria di qualificazione, Ph.D., professore associato.
Cartella clinica
Un cattivo medico cura una malattia, un buon medico cura una malattia.
itterizia
Se la tua pelle è ingiallita, devi consultare immediatamente un medico. Tutti dovrebbero sapere che l'ittero si manifesta come conseguenza di seri problemi di salute. L'ittero meccanico (ostruttivo o subepatico) si verifica a causa di un deflusso scarso della bile quando i dotti vengono bloccati. Per questo motivo, si verifica l'ingiallimento della pelle e delle mucose.
Cause di ittero
- Calcoli biliari
- oncologia
- Malattie del pancreas
- Colangite sclerosante primitiva
- Cisti del dotto biliare
- Diverticolo del duodeno
- Patologie congenite delle vie biliari
- Organismi parassiti
- Malattie della grande papilla duodenale
Manifestazioni di ittero ostruttivo
Il modo in cui l'ittero si manifesta spesso dipende dalla causa del suo verificarsi. Se i tumori si formano nel corpo, inizia impercettibilmente e "guadagna forza" nel tempo. Al verificarsi di calcoli nella cistifellea, i sintomi possono apparire, quindi svanire, scomparire del tutto.
Quando una malattia diventa gialla, non solo l'epitelio esterno e la membrana mucosa: l'urina diventa scura, le feci, al contrario - la luce, e la pelle stessa è costantemente prurita.
Sintomi accompagnatori di ittero sono febbre, affaticamento, gonfiore e improvvisa perdita di peso, dolore al petto, sotto le costole, depositi di colesterolo.
Come viene diagnosticata l'ittero
Va notato che in caso di sospetto di ittero ostruttivo è necessario eseguire la diagnostica per altri tipi: emolitico, parenchimale.
Per una diagnosi accurata della malattia, vengono utilizzati i seguenti metodi di ricerca:
- Invasivo: colangiografia percutanea, transepatica, colangiografia retrograda endoscopica.
- Non invasivo: diagnosi in laboratorio, ecografia, colangiografia a risonanza magnetica, tomografia computerizzata.
Trattamento di ittero
Sfortunatamente, nella maggior parte dei casi, la malattia senza intervento chirurgico non può fare. Una percentuale molto piccola che ha questa malattia può essere trattata con farmaci. Il trattamento farmaceutico è prescritto da uno specialista in un ambiente ospedaliero e il processo avviene sotto la supervisione obbligatoria del medico curante.
Chirurgia per ittero ostruttivo
Quasi immediatamente dopo la diagnosi, il paziente viene preparato per un intervento chirurgico. L'obiettivo dei medici è eliminare la causa dell'ittero il più rapidamente possibile e prevenire l'intossicazione del corpo.
L'intervento chirurgico viene eseguito per:
- assicurare il normale flusso della bile (compresa la rimozione dei corpi che lo impediscono);
- normalizzazione della pressione nelle correnti biliari.
L'intervento chirurgico può essere eseguito sotto forma di operazione a pieno titolo con incisioni significative nell'area addominale o consistono in manipolazioni endoscopiche. Le moderne tecniche ci permettono di determinare separatamente il metodo più appropriato per ogni caso.
Fortunatamente, le operazioni pericolose che mettono in pericolo la salute del paziente e lasciano cicatrici e cicatrici dopo incisioni o forature, stanno diventando meno comuni. Questo tipo di trattamento ha sostituito l'endoscopia, che non danneggia gravemente il corpo ed è molto più facile per i pazienti trasferirlo.
Il trattamento endoscopico dell'ittero ostruttivo include:
- artroplastica;
- papillosfinterotomia endoscopica;
- litotripsia e litostrazione.
Insieme a questi metodi, che non sono ancora applicati in modo massivo, vengono eseguite operazioni per rimuovere i diverticoli, le stenosi cicatriziali e la cistifellea con le pietre. In oncologia, spesso organi e tessuti che sono direttamente collegati con l'organo interessato spesso richiedono un intervento chirurgico: l'intestino, i linfonodi. Se il paziente ricorre in ritardo con l'aiuto di medici, gli esperti eseguono un deflusso artificiale della bile.
Innovazioni nel trattamento dell'ittero ostruttivo
Nel processo di sviluppo sono i dispositivi di trattamento delle radiazioni, che sono combinati con operazioni su organi e tessuti malati.
Metodi locali di chemioterapia delle aree colpite del corpo.
Prevenzione delle malattie
Invece di trattare l'ittero ostruttivo, è meglio evitarlo in anticipo. Il modo migliore è un vaccino specializzato che protegge da qualsiasi epatite virale. Per dieci anni dopo la vaccinazione non si può aver paura di questa malattia. Inoltre, per evitare ittero, è necessario gestire correttamente i prodotti e bere acqua eccezionalmente pulita. Ricorda che puoi essere infetto e in contatto con i fluidi del paziente.
La presenza nel corpo della quantità necessaria di vitamine ridurrà anche significativamente il rischio di malattia. Utilizzare complessi multivitaminici, minerali e acido ascorbico.
Ricorda che l'ittero ostruttivo è una malattia molto grave, in cui è necessario consultare immediatamente un medico. È importante eliminare non solo le manifestazioni esterne, ma anche curare la fonte di ittero. Non ammalarti!
Trattamento di ittero ostruttivo
Le cause dell'ittero nell'ittero ostruttivo sono il blocco o la stagnazione nei dotti biliari.
Di conseguenza, la corrente della bile rallenta o si ferma completamente, convertendo la bile stagnante in pietre. A loro volta, le concrezioni risultanti non consentono al prossimo lotto di bile di entrare nell'intestino, che è la causa di colestasi o ittero ostruttivo di colangite. In tali condizioni, si sviluppa un'infiammazione dei dotti biliari, della cistifellea e del fegato. C'è un enorme rilascio di bile nel sangue, che provoca l'ingiallimento della pelle e della sclera.
Oltre all'itterizia, i principali sintomi di ittero ostruttivo sono:
- Colica epatica acuta periodica;
- Lieve nausea (possibile vomito);
- La manifestazione del giallo della pelle e il bianco degli occhi dopo la colica;
- Milza e fegato ingrossati.
Opzioni per lo sviluppo di ittero ostruttivo
Secondo le statistiche mediche della chirurgia moderna, l'ittero ostruttivo può essere di due tipi: benigno e maligno. Il primo caso si osserva nella diagnosi del 55% di tutti i pazienti con ostruzione delle vie biliari.
Le cause dell'ittero benigno possono essere:
- coledocolitiasi;
- Stenosi cicatriziali nelle vie biliari extraepatiche;
- pancreatite;
- La presenza di parassiti nel fegato e nelle vie biliari;
- Lesioni benigne nella grande papilla predunzionale.
Sfortunatamente, nel restante 45% dei casi, l'ittero ostruttivo è di natura maligna.
- Cancro della testa del pancreas;
- Cancro della cistifellea;
- Cancro della papilla duodenale;
- localizzazione di cellule tumorali e tumori da altri organi al fegato.
In entrambi i casi, viene mostrato solo il trattamento chirurgico dell'ittero ostruttivo, finalizzato all'eliminazione delle cause dell'ostruzione e della dieta del tratto biliare. Va ricordato che la chirurgia d'urgenza ha conseguenze più gravi (complicanze) per il paziente, in contrasto con l'operazione pianificata.
Pertanto, quando compaiono i sintomi spiacevoli sopra elencati, non allungare eccessivamente con un ricorso a uno specialista. Può salvare una vita!
Principio del trattamento dell'ittero ostruttivo
L'algoritmo e le tattiche d'azione nel trattamento dell'ittero ostruttivo possono essere suddivisi in cinque fasi:
- Diagnostica differenziale finalizzata a scoprire le cause del seno e ad adottare alcune misure palliative (temporanee);
- Preparazione preoperatoria prendendo preparati microscopici;
- Eliminazione di sintomi di ittero ostruttivo con intervento minimamente invasivo con ittero ostruttivo.
- Funzionamento e rimozione delle cause dell'ostruzione delle vie biliari;
- Terapia rigenerativa e dieta rigorosa.
Consideriamo più in dettaglio il principio di azione dei medici moderni nel trattamento dell'ittero ostruttivo.
La preparazione preoperatoria nel trattamento dell'ittero ostruttivo includerà diverse fasi e sarà costruita secondo le seguenti tattiche:
- Normalizzazione del bilancio idrico ed elettrolitico nel corpo del paziente con il metodo delle iniezioni e dei contagocce per via endovenosa;
- Aumentare la coagulabilità del sangue mediante il metodo dell'iniezione micromicrobica Vikasol;
- Pulizia del corpo di sostanze tossiche con il metodo della diuresi forzata;
- Introduzione di farmaci antimicrobici per alleviare i sintomi dell'infezione;
- Terapia terapeutica finalizzata a migliorare la microcircolazione del parenchima epatico;
- Decompressione parziale o completa temporanea delle vie urinarie, come una delle misure palliative nel trattamento del carcinoma mammario. Per questo metodo endoscopico utilizzato più spesso o il metodo di galle percutanee / transepatiche. Tali tattiche che utilizzano attrezzature moderne consentono di eliminare le manifestazioni di ittero ostruttivo per alleviare temporaneamente le condizioni del paziente.
- La prossima azione nel trattamento del cancro al seno è la chirurgia. La sua tecnica, durata e complessità dipenderanno dalle cause della stasi biliare nel tratto biliare.
- Quindi, se ci sono concrezioni nei dotti, allora sono completamente rimossi, o schiacciati e costretti a continuare il loro movimento in modo naturale. È probabile che i tumori maligni vengano rimossi e si esegua una chemioterapia completa. In alcuni casi, sarà raccomandato il trapianto di fegato.
Nutrizione del paziente con cancro al seno
Vale la pena sapere che quando un paziente ha ittero ostruttivo, il paziente viene trasferito a una dieta speciale 5. Questa dieta consiste principalmente di cereali con latte o acqua, latticini a basso contenuto di grassi, verdure e frutta bollite o al forno.
Inoltre, la nutrizione del paziente con il seno deve essere frequente (almeno 4-5 volte al giorno) e in piccole porzioni.
Vale la pena ricordare che la dieta è il modo principale per mantenere il corpo del paziente durante i periodi pre e postoperatorio. Il trattamento dell'ittero ostruttivo con i rimedi popolari può complicare estremamente le condizioni del paziente.
Possibili complicanze dopo il trattamento di ittero ostruttivo
Il principale garante del recupero di un paziente con un seno è un'operazione chirurgica competente e correttamente eseguita. Tuttavia, secondo le statistiche, i piccoli chirurghi fanno errori durante una colecistectomia piuttosto semplice. Mentre interventi chirurgici più complessi sono di solito eseguiti da chirurghi più esperti e abili. Da qui la crescita delle statistiche negative in termini di trattamento dell'ittero ostruttivo e l'insorgenza di varie complicanze.
La più frequente delle complicanze è il danno iatrogeno ai dotti biliari. Questo effetto collaterale è dovuto all'esperienza insufficiente del chirurgo, alla fretta durante l'operazione, all'approccio insufficientemente fornito ai dotti biliari o alla complessità tecnica dell'operazione.
- Pietre sinistre e non risolte nei dotti biliari;
- Omissione e supervisione di tumori e altre strutture, nonché pancreatite indurativa;
- Traumi alle vie o ai vasi biliari;
- Drenaggio improprio delle vie biliari;
- Trattamento insufficiente del dotto cistico;
- Drenaggio non qualificato e insufficiente nell'area del peritoneo;
- Emostasi debole
Tutte queste complicazioni possono verificarsi come risultato dell'operazione sbagliata. Tuttavia, vale la pena ricordare che un intervento chirurgico eseguito in modo errato può non essere solo una conseguenza dell'inesperienza del chirurgo.
Il ruolo decisivo è giocato da tali ragioni:
- processi infiammatori e cambiamenti nel legamento epatoduodenale,
- struttura non standard delle vie biliari in un paziente.
Esistono numerose altre complicanze dopo il trattamento dell'ittero ostruttivo, che non sono correlate alla qualità dell'operazione chirurgica.
- peritonite;
- Insufficienza epatica;
- Polmonite o pleurite;
- tromboembolismo;
- Varie suppurazioni, ecc.
Ma, nonostante un tale numero di possibili complicanze, un'operazione sul dotto biliare e una dieta rigorosa di follow-up sono le uniche opzioni per migliorare le condizioni del paziente.
Pertanto, non rimandare la visita dal medico. È meglio controllare la tua salute in tempo e fare tutto il possibile per salvarti dalla gioia della vita e della longevità! Aderire ad uno stile di vita sano e ad una dieta appropriata, e la malattia ti aggirerà! Ricorda, il trattamento dell'ittero meccanico con i rimedi popolari non è raccomandato!
Ittero meccanico
L'ittero meccanico è una sindrome clinica che si sviluppa a seguito di una violazione del deflusso biliare nel tratto biliare nel duodeno e si manifesta con la colorazione dell'ittero della pelle e delle mucose, dolore nell'ipocondrio destro, urine scure, feci acolocee e un aumento della concentrazione di bilirubina nel siero del sangue.
Il più delle volte, l'ittero ostruttivo si sviluppa come una complicanza della malattia del calcoli biliari, ma può essere dovuta ad altre patologie degli organi dell'apparato digerente. Se vengono fornite cure mediche premature, questa condizione può provocare lo sviluppo di insufficienza epatica e determinare un esito fatale.
Cause di ittero ostruttivo
La causa diretta dell'ittero ostruttivo è l'ostruzione (blocco) delle vie biliari. Può essere parziale o completo, il che determina la gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome.
L'ittero ostruttivo può derivare dalle seguenti malattie:
- colecistite;
- colangite;
- cisti delle vie biliari;
- malattia da calcoli biliari;
- stenosi o cicatrici del dotto biliare;
- epatite, cirrosi epatica;
- pancreatite;
- tumori del fegato, duodeno, stomaco o pancreas;
- invasioni parassitarie;
- sindrome di mirizzi;
- linfonodi ingrossati situati nella fessura del portale;
- intervento chirurgico sulle vie biliari.
Il meccanismo patologico dello sviluppo dell'ittero ostruttivo è complicato. Si basa nella maggior parte dei casi sul processo infiammatorio che colpisce le vie biliari. Sullo sfondo dell'infiammazione, si verificano edema e ispessimento della membrana mucosa dei dotti, che porta ad una diminuzione del loro lume. Di per sé, questo processo viola il passaggio della bile. Se in questo momento anche un piccolo calcolo entra nel condotto, il deflusso della bile potrebbe addirittura fermarsi completamente. Accumulandosi e ristagnando nel tratto biliare, la bile contribuisce alla loro espansione, distruzione degli epatociti, ingresso di bilirubina e acidi biliari nella circolazione sistemica. La bilirubina dal dotto biliare che penetra nel sangue non è associata alle proteine - questo spiega la sua alta tossicità per le cellule e i tessuti del corpo.
La cessazione degli acidi biliari nell'intestino viola l'assorbimento di grassi e vitamine liposolubili (K, D, A, E). Di conseguenza, il processo di coagulazione del sangue è disturbato, si sviluppa ipoprotrombinemia.
La prolungata stagnazione della bile nei dotti intraepatici contribuisce a una pronunciata distruzione degli epatociti, portando gradualmente alla formazione di insufficienza epatica.
I fattori che aumentano il rischio di ittero ostruttivo sono:
- forte perdita di peso o, al contrario, obesità;
- infezioni del fegato e del pancreas;
- chirurgia sul fegato e sulle vie biliari;
- lesioni del quadrante superiore destro dell'addome.
Sintomi di ittero ostruttivo
L'esordio acuto è raro, il più delle volte il quadro clinico si sviluppa gradualmente. I sintomi di ittero ostruttivo sono solitamente preceduti dall'infiammazione delle vie biliari, i cui sintomi sono:
Più tardi appare una colorazione itterica della pelle e delle mucose, che aumenta col tempo. Di conseguenza, la pelle del paziente acquisisce un colore giallastro-verdastro. Altri segni di ittero ostruttivo sono macchie scure di urina, scolorimento delle feci, prurito della pelle.
Se al paziente non viene data assistenza medica, sullo sfondo della massiccia morte di epatociti, le funzioni epatiche sono disturbate e si sviluppa un'insufficienza epatica. Clinicamente, presenta i seguenti sintomi:
- aumento della fatica;
- sonnolenza;
- sanguinamento coagulopatico.
Man mano che l'insufficienza epatica progredisce, il cervello, il rene, il cuore e i polmoni del paziente sono compromessi, cioè si sviluppa un'insufficienza multipla degli organi, che è un segno prognostico negativo.
Il più delle volte, l'ittero ostruttivo si sviluppa come una complicanza della malattia del calcoli biliari, ma può essere dovuta ad altre patologie degli organi dell'apparato digerente. Vedi anche:
diagnostica
Un paziente con ittero meccanico è ospedalizzato nel Dipartimento di Gastroenterologia o Chirurgia. L'ecografia delle vie biliari e del pancreas viene eseguita come parte della diagnosi iniziale. Se viene rilevata un'estensione dei dotti biliari intraepatici e del coledoco (dotto biliare), la presenza di concrezioni può anche essere assegnata alla tomografia computerizzata del tratto biliare e alla pancreatoholangiografia a risonanza magnetica.
La scintigrafia dinamica del sistema epatobiliare e la colangiografia transepatica percutanea vengono eseguite per identificare il grado di ostruzione delle vie biliari, le caratteristiche della posizione del calcolo e il deflusso della bile.
Il metodo diagnostico più informativo per l'ittero ostruttivo è la colangiopancreatografia retrograda. Il metodo combina studi radiografici ed endoscopici delle vie biliari. Se nel corso dello studio vengono rilevati i calcoli situati nel lume del choledoch, questi vengono rimossi (estratti), cioè la procedura viene trasferita dalla diagnostica a quella medica. Quando viene rilevato un tumore che causa ittero ostruttivo, viene eseguita una biopsia seguita da un'analisi istologica della biopsia.
Studi di laboratorio per ittero ostruttivo includono i seguenti studi:
- coagulogramma (viene rilevato l'allungamento del tempo di protrombina);
- esami del sangue biochimici (aumento delle transaminasi, lipasi, amilasi, fosfatasi alcalina, livelli di bilirubina diretta);
- emocromo completo (un aumento del numero di leucociti, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento della VES, è possibile ridurre il numero di piastrine e globuli rossi);
- coprogramma (non ci sono acidi biliari nelle feci, è presente una quantità significativa di grasso).
Trattamento di ittero ostruttivo
Il principale metodo di trattamento dell'ittero ostruttivo è la chirurgia, il cui scopo è quello di ripristinare il flusso della bile nel duodeno. Al fine di stabilizzare le condizioni del paziente, viene effettuata la disintossicazione, l'infusione e la terapia antibatterica. Per migliorare temporaneamente il flusso di bile, vengono utilizzati i seguenti metodi:
- choledochostomy - la creazione di drenaggio imponendo fistola esterna sul dotto biliare;
- colecistostomia - la formazione di fistola esterna della cistifellea;
- puntura percutanea della cistifellea;
- drenaggio nasobiliare (installazione di un catetere nelle vie biliari durante la colangiopancreatografia retrograda).
Se, nonostante il tentativo di trattamento di ittero ostruttivo, le condizioni del paziente non migliorano, viene indicato il drenaggio transepatico percutaneo dei dotti biliari.
Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, viene risolta la fase successiva del trattamento dell'ittero ostruttivo. L'endoscopia è preferibile perché sono meno traumatici. In caso di stenosi del tumore e stenosi cicatriziale, viene eseguita la biliazione delle vie biliari, seguita dall'installazione di stent nel loro lume, cioè viene eseguito uno stent endoscopico del coledoco. Quando bloccano lo sfintere di Oddi con una pietra, ricorrono alla dilatazione del pallone endoscopico.
Nei casi in cui i metodi endoscopici non riescono a eliminare l'ostacolo al deflusso della bile, ricorrere alla tradizionale chirurgia addominale aperta. Nel periodo postoperatorio, per prevenire la formazione di dotti biliari nella cavità addominale attraverso le suture, viene eseguito il drenaggio esterno dei dotti biliari lungo il Halstead (installazione di un catetere di polivinilcloruro nel ceppo del dotto cistico) o drenaggio esterno del tratto biliare lungo il Keru (installazione di uno speciale tubo a forma di T in essi).
Dieta per ittero ostruttivo
Nel trattamento complesso dell'ittero ostruttivo, un'importanza importante è data alla nutrizione clinica. Nel periodo preoperatorio, la dieta dovrebbe fornire una riduzione del carico sulle cellule epatiche e dopo l'intervento chirurgico per favorire il rapido recupero del corpo.
Si raccomanda al paziente di bere almeno due litri di liquidi al giorno, questo contribuisce alla rapida eliminazione della bilirubina, riducendo così il suo impatto negativo sul sistema nervoso centrale, sui reni e sui polmoni.
Il menu del paziente preoperatorio dovrebbe includere bevande ricche di carboidrati (soluzione di glucosio, composta, tè dolce e debole). Ciò consente di soddisfare il fabbisogno energetico del corpo e allo stesso tempo non provoca sovraccarico di fegato, aiuta a migliorare i processi metabolici.
Dopo aver eseguito un intervento chirurgico e migliorato le condizioni del paziente, la dieta si espande lentamente, introducendo gradualmente nella dieta i succhi di frutta, i cereali del latte, le zuppe di verdure. Il cibo dovrebbe essere assunto in una forma squallida e avere una temperatura ambiente. Nell'ambito di una normale tolleranza alimentare, nella dieta sono inclusi piatti a base di pesce o carne (vapore o bolliti).
I grassi nella dieta sono significativamente limitati. Con buona tolleranza il paziente può essere somministrato in una quantità molto piccola di burro e olio vegetale. I grassi animali sono controindicati.
Dopo che le condizioni del paziente sono stabilizzate stabilmente, è consentito includere il pane bianco di ieri o essiccato, latticini a basso contenuto di grassi nella dieta.
prevenzione
La prevenzione dell'ittero ostruttivo comprende le seguenti aree:
- individuazione tempestiva e trattamento attivo della colelitiasi, infezioni croniche del sistema epatobiliare;
- corretta alimentazione (limitazione di cibi fritti, grassi e ricchi di sostanze estrattive, aderenza alla dieta);
- rifiuto di abusare di alcol;
- condurre uno stile di vita attivo;
- normalizzazione del peso corporeo.
Possibili complicazioni
Con l'inizio tempestivo della terapia, la prognosi è favorevole. Si aggrava in caso di compressione del dotto biliare da parte di un tumore maligno. Se il paziente non viene immediatamente trattato con un trattamento chirurgico, si sviluppano gravi complicazioni:
- cirrosi epatica;
- encefalopatia da bilirubina;
- sepsi;
- insufficienza epatica acuta (con ostruzione completa del dotto biliare) o cronica (con ostruzione parziale).
Trattamento di pazienti con ittero ostruttivo. Parte 1
Obiettivi del trattamento
L'obiettivo di trattare un paziente con ittero ostruttivo è quello di eliminare la colestasi e prevenire l'insufficienza renale ed epatica. Data l'elevata mortalità durante le operazioni al culmine dell'ittero, è generalmente accettato un approccio terapeutico a due stadi.
Un approccio in due fasi per il trattamento dell'ittero ostruttivo
- Il primo stadio. Effettuare un trattamento conservativo completo ed eseguire interventi minimamente invasivi finalizzati all'eliminazione della colestasi. In caso di ittero irrisolto o in aumento, gli interventi decompressivi devono essere eseguiti urgentemente entro 2-3 giorni dal momento del ricovero.
- Il secondo stadio. Gli interventi minimamente invasivi nel 20-40% dei casi sono gli ultimi metodi di trattamento. In altri casi, viene eseguita la seconda fase del trattamento - gli interventi chirurgici vengono eseguiti mentre l'ittero viene risolto in condizioni più favorevoli.
Tabella 45-2. Criteri per la gravità dell'insufficienza epatica
Il grado di insufficienza epatica
Indicazioni per il ricovero in ospedale
I pazienti con diagnosi di ittero ostruttivo, indipendentemente dai tempi e dalla gravità della malattia, devono essere ospedalizzati.
Trattamento farmacologico
Se il paziente arriva con insufficienza epatica di III grado, il trattamento viene eseguito nell'unità di terapia intensiva.
Assegnato ad una dieta (tabella 5a), arricchita con carboidrati e alimenti proteici. In presenza di segni di encefalopatia, la quantità di proteine consumate viene ridotta (a 20-30 g / giorno). Per limitare l'assorbimento di ammoniaca, i clisteri purificanti, la decontaminazione antibatterica dell'intestino (vancomicina), la somministrazione orale di preparati di lattulosio (duphalac) sono efficaci. La neutralizzazione dell'ammoniaca già formata nel siero del sangue viene effettuata con acido glutammico, preparazioni di L-ornitina-aspartato (eparo).
Al fine di disintossicare e ricostituire il bilancio energetico, viene eseguita l'infusione endovenosa di soluzioni di glucosio con l'aggiunta di elettroliti e vitamine (acido acorbico, vitamine del gruppo B, calcio gluconato, cloruro di potassio). In caso di intossicazione grave, la terapia infusionale viene eseguita nel modo di diuresi forzata. Secondo indicazioni, vengono utilizzati metodi di detossificazione extracorporea (plasmaferesi, emodiafiltrazione, terapia MARS). Per la prevenzione di antibiotici prescritti per la colangite, preferibilmente cefalosporine. Un componente importante del trattamento dell'ittero ostruttivo è la prevenzione di erosioni, ulcere e sanguinamento dal tratto gastrointestinale. A tale scopo vengono prescritti inibitori della pompa protonica e farmaci che avviluppano la mucosa gastrica.
In presenza di segni clinici e di laboratorio di colangite acuta, la decompressione dei dotti biliari extraepatici e il trattamento conservativo complesso devono essere eseguiti su una base di emergenza e per intero (vedi sotto).
Trattamento chirurgico
La base della gestione dei pazienti con ittero ostruttivo è un trattamento graduale. Al primo stadio, la risoluzione o la riduzione della gravità dell'ittero si ottiene utilizzando metodi strumentali minimamente invasivi di decompressione duttale, nella seconda fase vengono eseguiti interventi chirurgici finalizzati al ripristino finale del deflusso biliare. Con la natura benigna dell'ittero ostruttivo nel 50% dei pazienti, i metodi strumentali minimamente invasivi consentono di eliminare completamente l'ittero ostruttivo e rappresentano i metodi di trattamento finali. La seconda metà dei pazienti esegue interventi chirurgici diretti in momenti diversi dopo la decompressione strumentale dei dotti biliari, mentre l'ittero si risolve e viene ripristinata la funzione degli organi e dei sistemi più importanti.
Decompressione dei dotti biliari
Il tipo di decompressione del dotto biliare dipende dal livello e dalla natura dell'ostruzione del deflusso biliare. I metodi più comuni per la decompressione dei dotti biliari:
- EPST;
- colangiostomia transepatica percutanea;
- colecistostomia chirurgica e microcholecistostomia;
- artroplastica;
- decompressione intraoperatoria.
L'EPST è un metodo minimamente invasivo per scegliere di eliminare l'ittero causato dalla coledocolitiasi (Figura 45-7).
Fig. 45-7. Papillosfinterotomia endoscopica. Immagine endoscopica e - un catetere viene inserito nella papilla dissezionata; b - estrazione di pietra.
Le indicazioni per la realizzazione e la previsione del risultato di EPST sono basate su un'idea precisa del tipo di ostruzione del deflusso biliare (la dimensione delle pietre, la loro posizione e il numero, lo stato della bocca del dotto biliare comune, ecc.). Quando la dimensione delle pietre non supera il diametro del dotto biliare comune, che è osservato nel 90% dei pazienti, questo è considerato come condizioni tecniche favorevoli per eseguire con successo l'EPST, rimuovere le pietre e ripristinare il passaggio della bile nel duodeno. In alcuni casi, è consigliabile utilizzare il ciclo Dormia per questo (Fig. 45-8).
Fig. 45-8. Controllo radiografico durante la rimozione della pietra dal ciclo comune del dotto biliare Dormia.
Le grandi pietre nei dotti biliari come causa di ittero ostruttivo presentano un problema particolare nella chirurgia biliare. Quando si tenta di rimuovere endoscopicamente i calcoli biliari di dimensioni superiori a 2 cm, che superano significativamente il diametro delle vie biliari, esistono particolari difficoltà tecniche (Fig. 45-9).
Fig. 45-9. Grande pietra nel dotto biliare comune (colangiopancreaticografia retrograda endoscopica).
In questi casi, le pietre non partono spontaneamente, è difficile rimuoverle con il consueto ciclo di Dormia anche dopo l'EPST. L'estrazione di tali pietre è possibile solo dopo pre-litotripsia. Se è necessario eseguire la litotrissia meccanica intraduttale, vengono utilizzati vari tipi di litotritori e stent meccanici.
Dopo l'incannulazione selettiva del dotto biliare comune e l'esame a raggi X, a seconda delle caratteristiche della struttura anatomica della papilla, viene eseguita la papillosfinterotomia con varie tecniche. La lunghezza dell'incisione della papilla è determinata dai segni visibili e radiologici (lunghezza della piega longitudinale, posizione della prima piega trasversale, dimensione della parte intramurale e diametro del dotto biliare comune, dimensioni delle pietre). Determinare la lunghezza di incisione più appropriata durante la papillosfinterotomia per le grandi pietre nel dotto biliare comune è una fase complessa e cruciale dell'operazione. Una grande incisione con EPST è pericolosa per sanguinamento e perforazione retroduodenale. Quando si rimuovono le pietre di grandi dimensioni o le loro parti, si dovrebbe tenere presente che i ripetuti movimenti forzati di pietre attraverso una dimensione inadeguata di una pietra formata alla fine dell'EPST, la bocca del dotto biliare comune comportano il pericolo di danneggiare il sito di intervento. Con le complicazioni previste della litotripsia meccanica e della litostrazione, l'intervento dovrebbe essere limitato alle protesi bilioduodenali o al drenaggio nasobiliare, che non richiedono un EPST esteso, ma sufficiente per l'introduzione di strumenti di drenaggio.
Litotrissia e tecnica di litostrazione.
Dopo aver eseguito l'EPST, un'impugnatura ad alta resistenza del cestello, coperta con una custodia in teflon, viene effettuata attraverso il canale dell'endoscopio nel dotto biliare sopra la pietra. La pietra viene afferrata nel cesto e relegata nella parte distale del dotto biliare comune (Fig. 45-10).
Fig. 45-10. Le fasi di litotripsia endoscopica: a - il sequestro e la riduzione della pietra da un cesto speciale; b - tenendo un involucro metallico; in - parti della pietra distrutta nel dotto biliare comune.
Inoltre, la pietra collocata nel cestello viene trattenuta e l'involucro in teflon viene rimosso dall'impugnatura del cesto, seguito da un involucro metallico flessibile e resistente lungo il canale dell'endoscopio fino alla pietra. L'estremità prossimale dell'impugnatura è fissata saldamente nel manico del dispositivo per chiudere il cestello. Man mano che il cestello si chiude gradualmente e viene premuta la pietra intrappolata, avviene la litotripsia. Parti della pietra distrutta vengono rimosse con un ciclo di Dormia convenzionale o con un catetere a palloncino per la litostrazione. Se necessario, la procedura viene ripetuta più volte fino alla completa distruzione delle pietre o delle loro parti grandi.
Grandi difficoltà sorgono quando il normale ciclo di Dormia con una pietra viene inserito nel dotto biliare comune distale, dopo di che è impossibile rimuovere la pietra nel duodeno o spostarla nelle parti superiori del condotto per rilasciare e rimuovere lo strumento. La via d'uscita da questa situazione è la seguente: l'endoscopio viene rimosso, lasciando una pietra con un cappio gettato nel lume del condotto, quindi viene eseguita un'operazione chirurgica di emergenza (laparotomia, coledocolitotomia, estrazione della pietra insieme al cappio attraverso il foro coledocotomico).
Tecniche aggiuntive consentono di eseguire la litotripsia meccanica endoscopica quando un anello comune viene inserito nel dotto biliare comune con una pietra. Quando una pietra viene fissata nel condotto con un anello su di essa, la maniglia viene tagliata e l'endoscopio viene rimosso. Un involucro metallico flessibile (circa 1 m di lunghezza) viene inserito sul cavo metallico dell'utensile, che, sotto controllo radiografico, viene ridotto lungo il cavo ad anello fino a una pietra (Fig. 45-11).
Fig. 45-11. Rimozione di una pietra incuneata dal dotto biliare comune distale: a - posizione; b - tenere l'involucro metallico dopo aver rimosso l'endoscopio; in - stringere il dispositivo "rinculo" del loop.
La parte prossimale dello strumento è fissata in un apposito dispositivo "rinculo", e quando il cestello è chiuso viene eseguita la litotripsia. Successivamente, il complesso di litotripsia viene rimosso all'esterno, dopo di che l'endoscopio viene reintrodotto e parti della pietra vengono rimosse nel duodeno. Con una struttura densa e pietre grandi, tali interventi sono traumatici e pericolosi a causa dello sviluppo di gravi complicanze (sanguinamento, necrosi pancreatica, colangite, ferite del dotto biliare comune scalpellate, perforazione retroduodenale).