Determinazione di ottusità epatica

Percussioni di fegato (figura 429)

La posizione del fegato nella cavità addominale è tale che è adiacente alla parete toracica solo una parte della superficie anteriore superiore.

Fig. 429. Bordi di Perkutorny di un fegato su linee topografiche. Sui punti dell'ombra del fegato si segnano i confini dell'ottusità assoluta del fegato, la differenza tra ottusità relativa e assoluta del fegato è di 1-2 cm (una o due costole), che dipende dal tipo di costituzione.

ty. La sua parte superiore, come la cupola del diaframma, parte dalla parete toracica in profondità nella cavità toracica, parzialmente nascosta dietro i polmoni. La vicinanza del fegato, come organo denso, agli organi nasali dell'aria (gas) (polmoni in alto, intestino e stomaco dal basso) crea condizioni favorevoli per la determinazione delle percussioni dei suoi confini, dimensioni e configurazione.

Le percussioni del fegato usano i soliti punti di riferimento topografici - costole e linee verticali condizionali del torace. In primo luogo, vengono determinati i limiti superiore e inferiore del fegato. Sopra, ci sono due limiti di ottusità epatica: relativo e assoluto.

L'ottusità epatica relativa è il confine tra un suono polmonare chiaro e l'ottusità dovuta alla cupola profonda del diaframma. Questo confine è vicino al vero, spesso coincide con il confine, determinato mediante ultrasuoni e tomografia computerizzata. Tuttavia, perkutorno questo confine non è sempre facile da trovare a causa della profondità del luogo, soprattutto nei pazienti pieni e ipersentenici. Pertanto, in pratica, spesso si limitano a determinare solo ottusità epatica assoluta, cioè il margine superiore del fegato, non coperto dal bordo del polmone, che corrisponde ai limiti inferiori del polmone. Ci sono molti esempi nella clinica quando il margine inferiore del polmone è "in atto" e la cupola del diaframma è sollevata in modo significativo verso l'alto. Questo si osserva durante il rilassamento del diaframma, ascesso subfrenico, echinococcosi epatica e cancro del fegato. In questi casi, l'errore nel determinare la dimensione del fegato può essere significativo.

L'ottusità epatica relativa è determinata, prima di tutto, dalla linea mid-clavicolare destra, poi dalle linee ascellari e scapolari e viene utilizzata una percussione ad alto volume. La forza d'impatto dipende dallo sviluppo fisico di una persona: più è grande, più forte sarà il colpo al dito fino al punto di una forte percussione di palpazione. Questo si ottiene penetrando le onde di percussione ad una profondità di 7-9 cm.

La percussione inizia dallo spazio intercostale nel punto centrale

linea primaria con un dito che si sposta verso il basso di 1-1,5 cm, è solo necessario tenere conto di una certa differenza nel suono sulle costole e negli spazi intercostali, e anche che la transizione da un suono polmonare chiaro ad uno sordo sarà graduale. Prima evidente

smussare sullo sfondo di un suono polmonare chiaro corrisponderà al limite della ottusità relativa epatica.Per precisione, è meglio ripetere la percussione 2-3 volte. Sulla linea ascellare, la percussione inizia dalla costola IV-V, lungo la linea scapolare dal centro della scapola.

Il limite superiore della ottusità relativa epatica nella linea medio-clavicolare e nella respirazione silenziosa in una persona sana è al livello della costola V, è segnato lungo il bordo superiore del dito-pleessimetro. Il limite superiore lungo la linea medio-ascellare è al livello della costola VII, lungo la linea scapolare alla costola IX.

Per determinare il limite superiore di ottusità epatica assoluta, la percussione silenziosa viene applicata in base al principio di determinazione del margine inferiore del polmone. Il bordo dell'alta opacità epatica superiore nella linea medio-clavicolare si trova sulla sesta costola (bordo inferiore del sesto o bordo superiore della settima costola), sulla linea ascellare media sull'ottavo bordo, sul bordo scapolare - sul decimo bordo.La differenza tra ottusità epatica relativa ed assoluta si trova in entro 1-2 bordi

La percussione del limite inferiore di opacità epatica assoluta sul davanti e sul lato presenta alcune difficoltà dovute alla vicinanza degli organi cavi, che danno alta timpanite, nascondendo un suono sordo. Quando le percussioni dietro le difficoltà dovute alla fusione di ottusità epatica con il suono sordo di muscoli lombari spessi, il rene destro. È impossibile distinguerli.

La timpanite addominale con percussione del fegato dalla parte anteriore e laterale può "ridurre" in modo significativo (2-3 cm) le dimensioni reali del fegato, specialmente se i cicli gonfiori intestinali si alzano tra l'arco costale e il fegato, contribuendo anche a spingere indietro il fegato. Pertanto, i risultati delle percussioni del fegato dovrebbero essere valutati con cautela nota.

Per determinare il margine inferiore del fegato sulla superficie anteriore e laterale, viene utilizzata solo la più tranquilla delle percussioni, utilizzando il metodo diretto della percussione, che colpisce leggermente con la polpa della falange terminale del dito medio direttamente sulla parete addominale (tecnica FG Yanovsky).

• In percussione, nel solito modo, il dito-probemeter si trova orizzontalmente parallelo al margine previsto del fegato. La ricerca di solito inizia dal livello dell'ombelico e viene eseguita lungo linee verticali topografiche: lungo la destra medio-clavicolare;

• sul parasternale destro;

• sul diritto ascellare anteriore;

• sulla media ascellare;

• nella parte centrale anteriore;

• sul parasternale sinistro.

Muovere il dito verso l'alto durante le percussioni non deve essere superiore a 1 -1,5 cm e fino al momento in cui il suono del timpano diventa assolutamente stupido. Ogni linea è segnata sul bordo esterno del dito-pleesimetro, cioè, sotto. Collegando i punti, è possibile avere un'idea della posizione del bordo inferiore del fegato, la sua configurazione.

In un estremità inferiore sana, si trova il margine inferiore del fegato:

• lungo la linea medio-clavicolare destra - al margine dell'arco costale;

• lungo la linea parasternale destra - 2 cm sotto il bordo dell'arco;

• sulla linea ascellare anteriore a destra - sulla nona costola;

• sulla linea medio ascellare a destra - sul bordo X;

• lungo la linea mediana anteriore - 3-6 cm sotto il bordo del processo xifoideo,

• lungo la linea parasternale di sinistra ai margini dell'arco costale (VII-

In astenia, il margine inferiore del fegato nella linea mediana si trova a metà della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico, in iperstenici con un'ampia gabbia toracica - al livello del terzo superiore di questa distanza, e talvolta all'apice del processo xifoideo. Con una grande bolla di gas dello stomaco, intestino gonfio, così come con la posizione marginale del fegato (girando il fegato sull'asse frontale indietro), il bordo inferiore del fegato è talvolta impossibile da trovare.

Il più comune nella pratica clinica ha ricevuto metodi per valutare la dimensione del fegato da MG Kurlov (figura 430). Usando le normali percussioni mediocri, vengono determinate tre dimensioni del fegato:

• la prima dimensione è mid-clavicolare, le percussioni si eseguono lungo la linea mediana della clavicola al di sopra della ottusità epatica relativa e assoluta e sotto; riflette la dimensione (spessore) del lobo destro del fegato;

• la seconda dimensione è la dimensione media, il punto superiore non è determinato dalla percussione dovuta alla fusione di ottusità cardiaca ed epatica,

Fig. 430. Determinazione del perkutor dei limiti e delle dimensioni del fegato secondo MG Kurlov.

A. La figura riflette la posizione del dito durante la percussione, il luogo in cui la percussione inizia e finisce. Dimensione mediana-clavicolare:

- l'inizio della percussione dallo spazio intercostale alla destra;

- il limite superiore rispetto all'ottusità epatica è sul bordo V, l'assoluto - sul bordo VI;

- l'inizio della percussione dal fondo dell'ombelico;

- il limite inferiore del fegato si trova sul bordo dell'arco costale. Dimensione media:

- la base del processo xifoideo (il livello della cupola del diaframma) viene presa per il livello superiore del fegato;

- l'inizio della percussione dal fondo dell'ombelico;

- il margine inferiore del fegato è appena al di sopra della metà della distanza dal processo xifoideo all'ombelico (a seconda del tipo di costituzione).

Dimensione obliqua:

- il punto superiore è la base del processo xifoideo;

- l'inizio della percussione dalla linea medio clavicolare sinistra, percorsa lungo l'arco costale;

- il limite inferiore di ottusità si trova all'incrocio tra la linea parasternale sinistra e l'arco costale.

B.A-B - dimensione mediana-clavicolare, da ottusità epatica relativa pari a 12 cm, da ottusità epatica assoluta (A1-B) pari a 10 cm. Questa dimensione riflette lo spessore del lobo destro. В-Г - la dimensione mediana è - 9 cm, riflette lo spessore del lobo sinistro. In-D - la dimensione obliqua è pari a 8 cm, riflette la lunghezza del lobo sinistro.

Formula delle dimensioni del fegato secondo MG Kurlov: per uomini = 12 (10), 9, 8 per donne - 1 -2 cm in meno rispetto agli uomini.

si trova conducendo una perpendicolare dal punto di ottusità relativa epatica alla sua intersezione con la linea mediana; questo spesso corrisponde alla base del processo xifoideo (livello del diaframma); il punto più basso della seconda dimensione è determinato dalla percussione dal livello dell'ombelico alla ottusità epatica. La seconda dimensione riflette lo spessore del fegato nella sua parte centrale, cioè lo spessore del lobo sinistro;

• la terza dimensione - la percussione inizia con la determinazione del margine inferiore del fegato al margine dell'arco costale sinistro, il dito-piacere è impostato perpendicolare all'arco costale a livello della linea medio-clavicolare e le percussioni lungo l'arco costale fino alla comparsa di ottusità epatica; la misurazione viene effettuata dal punto trovato alla base del processo xifoideo: questa dimensione riflette la lunghezza del lobo sinistro del fegato.

Per normostenika con un aumento medio della dimensione del fegato secondo MG Kurlov è approssimativamente uguale a:

• primo -12 cm quando misurato da ottusità epatica relativa, 10 cm quando si misura ottusità epatica assoluta;

Nelle donne, la dimensione del fegato è più piccola di 1-2 cm rispetto agli uomini. Per la crescita alta e bassa, viene eseguita una correzione di 2 cm per ogni deviazione di 10 cm dall'altezza media.

C'è una variante di determinare la dimensione del fegato secondo MG Kurlov, con lui, perkutorno ha determinato solo il punto più alto della mia taglia. I punti inferiori di tutte e tre le dimensioni sono impostati dalla palpazione.

Una tal modifica in alcuni casi può dare risultati più accurati, particolarmente quando gonfia.

I risultati dello studio delle dimensioni del fegato da parte di MG Kurlov può essere scritto come una formula:

Le misure di percussione delle dimensioni del fegato possono variare in modo significativo dal normale a causa della vera patologia del fegato, portando ad un aumento o diminuzione dell'organo. Tuttavia, in alcuni casi, nel normale stato del fegato, i dati sulle percussioni possono essere sovrastimati o sottostimati (falsa deviazione). Ciò accade in caso di patologia degli organi vicini, che danno un suono sordo, si fondono con il fegato, o timpanico, "assorbire" ottusità epatica.

Vero uvelichenievseh tre dimensioni del fegato è più spesso associata con la malattia diffusa epatite pechenipri, cancro al fegato epatocellulare, echinococcosi, amiloidosi, degenerazione grassa, improvvisa violazione di deflusso della bile, la cirrosi, la formazione di ascessi, così come nello scompenso cardiaco. Va sottolineato che l'allargamento del fegato è sempre accompagnato da uno spostamento nella principale suo limite inferiore, rimane verhnyayapochti sempre allo stesso livello.

Falso aumento delle dimensioni del tupostinablyudaetsya fegato quando un sigillo nel lobo destro inferiore, accumulo di liquido nella cavità destra pleurico, incistata pleurite diaframmatica, ascesso sottodiaframmatica, rilassamento diaframma, nonché un aumento significativo nella cistifellea, tumore addominale, situato al ipocondrio destro.

La vera riduzione della dimensione del fegato si verifica nell'atrofia epatica acuta e nella cirrosi atrofica.

tupostiotmechaetsya epatica diminuzione falsa con i polmoni copertura-gonfio fegato (enfisema), lo stomaco gonfio e intestino quando pneumoperitoneo, con l'aria al di sopra della congestione del fegato dovuta alla perforazione di ulcere dello stomaco e del duodeno, e anche nella posizione di confine ( "inclinazione") del fegato.

La scomparsa della sincope epatica può essere per i seguenti motivi:

• pneumoperitonite durante la perforazione della parete addominale, perforazione dello stomaco e dell'intestino;

• grado estremo di atrofia del fegato giallo ("fegato vagante");

• pronunciata rotazione del fegato attorno all'asse frontale - il bordo I in alto o in basso. li Offset up può essere causata da gravidanza alta davleniempri intraperitoneale, obesità, ascite, cisti addome è molto grande, e diminuisce il volume del polmone destro (incresparsi resezione), e il rilassamento della cupola diaframma destra.

Lo spostamento simultaneo del limite superiore e inferiore verso il basso è possibile con grave enfisema, viscerale, pneumotorace intenso lato destro.

Percussione della cistifellea (figura 431)

Percussioni della colecisti nelle sue dimensioni normali non informative. Ciò è dovuto al fatto che sporga al di sotto del bordo fegato non solo è superiore a 0,5-1,2 cm aumentando la cistifellea possono ottenere zona smussata (smussato) posto stereo sulla sua proiezione sulla parete addominale :. intersezione con il bordo del costale il bordo esterno del muscolo retto destro dell'addome.

Per un dito percussione plessimetr viene posizionato sulla parete addominale a livello dell'ombelico orizzontalmente in modo chtobysredina seconda falange era ai bordi esterni di myshtsy.Ispolzuya dito percussione silenziosa lineare o più silenzioso muove lentamente fino a costale. La coincidenza del livello di ottundimento confine del bordo inferiore del fegato indica la dimensione normale della cistifellea.

Se, prima della percussione della cistifellea, il margine inferiore del fegato era già determinato lungo le linee topografiche, e si è rivelato essere uniforme, quindi non ha senso nelle percussioni della cistifellea. Se il bordo del fegato presenta una deformazione con un rigonfiamento lungo la linea medio-clavicolare o leggermente a destra o a sinistra, esiste un motivo per ipotizzare un aumento della cistifellea.

ottusità epatica

Grande dizionario medico. Del 2000.

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Vita acuta - una sindrome clinica che si sviluppa con lesioni e malattie acute della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale e richiede cure chirurgiche di emergenza. I seguenti sintomi principali sono tipici dell'addome acuto: dolore addominale...... Enciclopedia medica

Intestino - I intestino (intestina) parte del canale alimentare, a partire dal piloro e termina con l'ano. La digestione e l'assorbimento del cibo avvengono nell'intestino, la rimozione delle scorie risultanti, alcuni vengono sintetizzati...... Enciclopedia medica

Ottusità epatica

ottusità epatica è spesso scompare quando la rottura dello stomaco e solo raramente - la rottura intestinale. Nel periodo più tardo delle crescenti sintomi peritonite gradualmente aumentata flatulenza, v'è un incidente di percorso, il vomito, la lingua diventa secca e di pelo, sintomo Shchetkina - Blumberg osserva tutto l'addome.

I gas non partono. Sedia mantenuta; quando l'esame delle dita del retto (o della palpazione attraverso la vagina), c'è dolore; a volte c'è una sporgenza della parete anteriore del retto, sporgenza della piega di Douglas.

Pulse frequente e piccolo. Se l'emorragia interna di organi parenchimali e dei vasi sulla base delle lesioni addominali subito in pericolo di morte da shock e perdita di sangue, e in violazione dell'integrità degli organi cavi, tra cui la vescica - anche su una peritonite perforato.

Pronto soccorso e ospedalizzazione. Tutti i pazienti con trauma addominale chiuso, non solo in caso di danno incondizionato agli organi addominali e allo spazio retroperitoneale, ma anche al minimo sospetto, devono essere immediatamente ospedalizzati nel reparto chirurgico. Gli antidolorifici non devono essere somministrati. Solo con la necessità di trasporto a lungo termine come elemento di terapia anti-shock può essere iniettato per via sottocutanea con 1 ml di una soluzione al 2% di promedolo.

"Manuale di emergenza e pronto soccorso", EI Chazova

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Le fratture della caviglia si verificano più spesso con eccessiva e forzata flessione dorsale del piede. Il collo dell'astragalo, appoggiato contro il bordo anteriore inferiore della tibia, si spacca. Un'ulteriore azione di una forza esterna può portare a una completa lussazione posteriore del corpo dell'astragalo. Oltre alla frattura del collo dell'astragalo, ci sono fratture da compressione del suo corpo, che di solito sono associate a una caduta da un'altezza...

2. Determinazione di ottusità epatica

La posizione del fegato nella cavità addominale è tale che è adiacente alla parete toracica solo una parte della superficie anteriore superiore.

Fig. 429. Contorni di percussione del fegato lungo linee topografiche. Sui punti dell'ombra del fegato si segnano i confini dell'ottusità assoluta del fegato, la differenza tra ottusità relativa e assoluta del fegato è di 1-2 cm (una o due costole), che dipende dal tipo di costituzione.

ty. La sua parte superiore, come la cupola del diaframma, parte dalla parete toracica in profondità nella cavità toracica, parzialmente nascosta dietro i polmoni. La vicinanza del fegato, come organo denso, agli organi nasali dell'aria (gas) (polmoni in alto, intestino e stomaco dal basso) crea condizioni favorevoli per la determinazione delle percussioni dei suoi confini, dimensioni e configurazione.

Le percussioni del fegato usano i soliti punti di riferimento topografici - costole e linee verticali condizionali del torace. In primo luogo, vengono determinati i limiti superiore e inferiore del fegato. Sopra, ci sono due limiti di ottusità epatica: relativo e assoluto.

L'ottusità epatica relativa è il confine tra un suono polmonare chiaro e l'ottusità dovuta alla cupola del diaframma profonda. Questo confine è vicino al vero, spesso coincide con il confine, determinato mediante ultrasuoni e tomografia computerizzata. Tuttavia, perkutorno questo confine non è sempre facile da trovare a causa della profondità del luogo, soprattutto nei pazienti pieni e ipersentenici. Pertanto, in pratica, è spesso limitato alla definizione di solo ottusità epatica assoluta, cioè il bordo superiore del fegato, non coperto dal bordo del polmone, che corrisponde ai limiti inferiori del polmone. A nostro avviso, è necessario essere costantemente guidati quando si valuta la dimensione del fegato per ottusità assoluta epatica con un certo emendamento e cautela. Ci sono molti esempi nella clinica quando il margine inferiore del polmone è "in atto" e la cupola del diaframma è sollevata in modo significativo verso l'alto. Questo si osserva durante il rilassamento del diaframma, ascesso subfrenico, echinococcosi epatica e cancro del fegato. In questi casi, l'errore nel determinare la dimensione del fegato può essere significativo.

L'ottusità epatica relativa è determinata, prima di tutto, lungo la linea medio-clavicolare destra, quindi lungo le linee ascellari e scapolari. Viene utilizzata una percussione rumorosa. La forza d'impatto dipende dallo sviluppo fisico di una persona: più è grande, più forte sarà il colpo al dito fino al punto di una forte percussione di palpazione. Questo si ottiene penetrando le onde di percussione ad una profondità di 7-9 cm.

La percussione inizia dallo spazio intercostale nel punto centrale

linea primaria con un dito che si sposta verso il basso di 1-1,5 cm, è solo necessario tenere conto di una certa differenza nel suono sulle costole e negli spazi intercostali, e anche che la transizione da un suono polmonare chiaro ad uno sordo sarà graduale. Prima evidente

opacità sullo sfondo del suono polmonare chiaro corrisponderà al limite della ottusità relativa epatica. Per precisione, la percussione è meglio ripetere 2-3 volte. Sulla linea ascellare, la percussione inizia dalla costola IV-V, lungo la linea scapolare dal centro della scapola.

Il limite superiore della ottusità relativa epatica nella linea medio-clavicolare con la respirazione silenziosa in una persona sana è al livello della costola V, è segnato lungo il bordo superiore del dito-pleessimetro. Il limite superiore della linea medio-ascellare è al livello della costola VII, lungo la linea scapolare alla costola IX.

Per determinare il limite superiore di ottusità epatica assoluta, la percussione silenziosa viene applicata in base al principio di determinazione del margine inferiore del polmone.Il bordo dell'ottima opacità epatica superiore lungo la linea medio-clavicolare si trova sulla sesta costola (bordo inferiore VI o bordo superiore della costola VII), lungo la linea ascellare media - sull'ottava costola sullo scapolare - sul bordo X. La differenza tra ottusità epatica relativa e assoluta si trova entro 1 -2 costole.

La percussione del margine inferiore di ottusità epatica assoluta, frontale e laterale, presenta alcune difficoltà dovute alla vicinanza degli organi cavi, che danno elevata timpanite, nascondendo un suono sordo. Quando le percussioni dietro le difficoltà dovute alla fusione di ottusità epatica con il suono sordo di muscoli lombari spessi, il rene destro. È impossibile distinguerli.

La timpanite addominale con percussione del fegato dalla parte anteriore e laterale può "ridurre" in modo significativo (2-3 cm) le dimensioni reali del fegato, specialmente se i cicli gonfiori intestinali si alzano tra l'arco costale e il fegato, contribuendo anche a spingere indietro il fegato. Pertanto, i risultati delle percussioni del fegato dovrebbero essere valutati con cautela nota.

Per determinare il margine inferiore del fegato sulle superfici frontali e laterali, viene utilizzata solo una percussione silenziosa o molto silenziosa. È possibile utilizzare il metodo della percussione diretta, colpendo colpi leggeri con la polpa della falange finale del dito medio direttamente sulla parete addominale (metodo di FG Yanovsky).

• In percussione, nel solito modo, il dito-probemeter si trova orizzontalmente parallelo al margine previsto del fegato. La ricerca di solito inizia dal livello dell'ombelico e viene eseguita lungo linee verticali topografiche: lungo la destra medio-clavicolare;

• sul parasternale destro;

• sul diritto ascellare anteriore;

• sulla media ascellare;

• nella parte centrale anteriore;

• sul parasternale sinistro.

Muovere il dito verso l'alto durante le percussioni non deve essere superiore a 1 -1,5 cm e fino al momento in cui il suono del timpano diventa assolutamente stupido. Ogni linea è segnata sul bordo esterno del dito-pleesimetro, cioè, sotto. Collegando i punti, è possibile avere un'idea della posizione del bordo inferiore del fegato, la sua configurazione.

In una normostenica sana, si trova il margine inferiore del fegato:

• lungo la linea medio-clavicolare destra - al margine dell'arco costale;

• lungo la linea parasternale destra - 2 cm sotto il bordo dell'arco costiero;

• sulla linea ascellare anteriore a destra - sulla nona costola;

• sulla linea medio ascellare a destra - sul bordo X;

• lungo la linea mediana anteriore - 3-6 cm sotto il bordo del processo xifoideo,

• lungo la linea parasternale di sinistra - ai margini dell'arco costale (VII-

In astenia, il margine inferiore del fegato nella linea mediana si trova nel mezzo della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico, nelle iperstenzioni con un ampio torace, al livello del terzo superiore di questa distanza e talvolta all'apice del processo xifoideo. Con una grande bolla di gas dello stomaco, intestino gonfio, così come con la posizione marginale del fegato (girando il fegato sull'asse frontale indietro), il bordo inferiore del fegato è talvolta impossibile da trovare.

Il più comune nella pratica clinica ha ricevuto metodi per valutare la dimensione del fegato da MG Kurlov (figura 430). Usando le normali percussioni mediocri, vengono determinate tre dimensioni del fegato:

• prima dimensione - medio clavicolare; la percussione viene eseguita lungo la linea medio-clavicolare sopra la ottusità epatica relativa e assoluta e sotto; riflette la dimensione (spessore) del lobo destro del fegato;

• seconda dimensione - dimensione mediana; il punto superiore della percussione non è determinato a causa della fusione di ottusità cardiaca ed epatica,

Fig. 430. Definizione di percussione dei confini e dimensioni del fegato secondo MG Kurlov.

A. L'immagine riflette la posizione del dito durante la percussione, il luogo in cui inizia e termina la percussione. Dimensione medio-clavicolare:

-l'inizio della percussione dallo spazio intercostale alla destra;

-il limite superiore rispetto all'ottusità epatica è sul bordo V, l'assoluto - sul bordo VI;

-l'inizio della percussione dal fondo dell'ombelico;

-il margine inferiore del fegato si trova sul bordo dell'arco costale. La dimensione mediana:

-la base del processo xifoideo (il livello della cupola del diaframma) viene presa per il livello superiore del fegato;

-l'inizio della percussione dal fondo dell'ombelico;

-il margine inferiore del fegato è appena al di sopra della metà della distanza dal processo xifoideo all'ombelico (a seconda del tipo di costituzione).

-il punto superiore è la base del processo xifoideo;

- l'inizio della percussione dalla linea medio clavicolare sinistra, percorsa lungo l'arco costale;

- il limite inferiore di ottusità si trova all'incrocio tra la linea parasternale sinistra e l'arco costale.

B. AB - dimensione mediana-clavicolare, da ottusità epatica relativa pari a 12 cm, da ottusità epatica assoluta (A1-B) è pari a 10 cm. Questa dimensione riflette lo spessore del lobo destro. В-Г - la dimensione mediana è -9 cm, riflette lo spessore del lobo sinistro. In-D - dimensione obliqua pari a 8 cm, riflette la lunghezza del lobo sinistro.

Formula delle dimensioni del fegato secondo MG Kurlov: per uomini = 12 (10), 9, 8 per donne - 1 -2 cm in meno rispetto agli uomini.

si trova conducendo una perpendicolare dal punto di ottusità relativa epatica alla sua intersezione con la linea mediana; questo spesso corrisponde alla base del processo xifoideo (livello del diaframma); il punto più basso della seconda dimensione è determinato dalla percussione dal livello dell'ombelico alla ottusità epatica. La seconda dimensione riflette lo spessore del fegato nella sua parte centrale, cioè lo spessore del lobo sinistro;

• la terza dimensione - la percussione inizia con la determinazione del margine inferiore del fegato al margine dell'arco costale sinistro, il dito-probemeter è impostato perpendicolare all'arco costale a livello della linea medio-clavicolare e percitato lungo l'arco costale fino alla comparsa di ottusità epatica, misurata dal punto trovato alla base del processo xifoideo ; questa dimensione riflette la lunghezza del lobo sinistro del fegato.

Per normostenika con un aumento medio della dimensione del fegato secondo MG Kurlov è approssimativamente uguale a:

• il primo - 12 cm quando si misura l'ottusità epatica relativa; 10 cm quando si misura la stupidità assoluta del fegato;

Nelle donne, la dimensione del fegato è più piccola di 1-2 cm rispetto agli uomini. Per la crescita alta e bassa, viene eseguita una correzione di 2 cm per ogni deviazione di 10 cm dall'altezza media.

C'è la possibilità di determinare la dimensione del fegato secondo MG Kurlov, con lui le percussioni sono determinate solo dal punto più alto della taglia I. I punti inferiori di tutte e tre le dimensioni sono impostati dalla palpazione.

Una tal modifica in alcuni casi può dare risultati più accurati, particolarmente quando gonfia.

I risultati dello studio delle dimensioni del fegato da parte di MG Kurlov può essere scritto come una formula:

Le dimensioni percussive del fegato possono differire significativamente da quelle normali a causa della patologia genuina del fegato, che porta ad un aumento o diminuzione dell'organo. Tuttavia, in alcuni casi, nel normale stato del fegato, i dati sulle percussioni possono essere sovrastimati o sottostimati (falsa deviazione). Ciò accade in caso di patologia degli organi vicini, che danno un suono sordo, si fondono con il fegato, o timpanico, "assorbire" ottusità epatica.

Un vero aumento di tutte e tre le dimensioni del fegato è più spesso associato a danni epatici diffusi nell'epatite, nel carcinoma epatocellulare, echinococcosi, amiloidosi, degenerazione grassa, improvvisa violazione di deflusso biliare, cirrosi, formazione di ascessi e anche nell'insufficienza cardiaca. Va sottolineato che l'aumento del fegato è sempre accompagnato da uno spostamento nel suo limite inferiore di base, quello superiore rimane quasi sempre allo stesso livello.

Falso aumento delle dimensioni di ottusità fegato osservata quando un sigillo nel lobo inferiore destro, accumulo di liquido nella cavità destra pleurico, incistata pleurite diaframmatica, ascesso sottodiaframmatica, rilassamento diaframma, nonché un aumento significativo nella cistifellea, tumore addominale, situato al ipocondrio destro.

Una vera riduzione delle dimensioni del fegato si verifica nell'atrofia acuta del fegato e in una versione atrofica della cirrosi.

Si nota una falsa diminuzione della opacità epatica quando si copre il fegato di polmoni gonfiati (enfisema), intestino gonfio e stomaco, con pneumoperitoneo, con accumulo di aria sul fegato a causa della perforazione delle ulcere gastriche e duodenali, nonché nella posizione marginale ("spargimento") del fegato.

La scomparsa della stupidità epatica può essere dovuta ai seguenti motivi:

• pneumoperitonite durante la perforazione della parete addominale, perforazione dello stomaco e dell'intestino;

• grado estremo di atrofia del fegato giallo ("fegato vagante");

• pronunciata rotazione del fegato attorno all'asse frontale - il bordo I in alto o in basso. Lo spostamento verso l'alto può essere dovuto a un'elevata pressione intra-addominale durante la gravidanza, l'obesità, l'ascite, una cisti addominale di dimensioni molto grandi, così come una diminuzione del volume del polmone destro (rugosità, resezione) e il rilassamento della cupola diaframmatica destra.

Lo spostamento simultaneo del limite superiore e inferiore verso il basso è possibile con grave enfisema, viscerale, pneumotorace intenso lato destro.

Percussione della cistifellea (figura 431)

Percussioni della colecisti di dimensioni normali non informative. Ciò è dovuto al fatto che sporga al di sotto del bordo fegato non solo è superiore a 0,5-1,2 cm aumentando la cistifellea possono ottenere zona smussata (smussato) posto stereo sulla sua proiezione sulla parete addominale :. intersezione con il bordo del costale il bordo esterno del muscolo retto destro dell'addome.

Per le percussioni, il dito-dito viene posizionato sulla parete addominale a livello dell'ombelico orizzontalmente in modo che la metà della seconda falange si trovi sul bordo esterno del muscolo retto. Usando una percussione silenziosa o più tranquilla, il dito si sposta lentamente fino all'arco costale. La coincidenza del livello di ottundimento confine del bordo inferiore del fegato indica la dimensione normale della cistifellea.

Se, prima della percussione della cistifellea, il margine inferiore del fegato era già determinato lungo le linee topografiche, e si è rivelato essere uniforme, quindi non ha senso nelle percussioni della cistifellea. Se il bordo del fegato presenta una deformazione con un rigonfiamento lungo la linea medio-clavicolare o leggermente a destra o a sinistra, esiste un motivo per ipotizzare un aumento della cistifellea.

Palpazione del fegato e della cistifellea

Il metodo di palpazione è decisivo nello studio del fegato e della cistifellea, ti permette di ottenere il massimo

informazioni sulla condizione fisica di questi organi:

Fig. 431. Percussione della cistifellea.

Il dito-plesimetro è installato a livello dell'ombelico orizzontalmente, il centro della falange dovrebbe essere posizionato sul bordo esterno del muscolo retto. La bolla è localizzata all'intersezione del bordo dell'arco costale e del bordo esterno del muscolo retto.

• la natura del bordo del fegato;

Ogni volta dopo la palpazione del fegato e della cistifellea, il medico deve dare loro una caratteristica secondo lo schema di cui sopra.

La difficoltà di palpazione del fegato e della cistifellea risiede nel fatto che la maggior parte di questi organi giace in profondità nell'ipocondrio e solo piccole porzioni di essi sono accessibili alla palpazione:

• superficie anteriore del lobo sinistro del fegato;

• margine anteriore-inferiore del fegato dalla linea parasternale destra medio-clavicolare;

• parzialmente la superficie inferiore del lobo destro del fegato;

• fondo della cistifellea.

Tuttavia, spesso a causa del notevole spessore della parete addominale anteriore, la tensione dei suoi muscoli, la superficie anteriore del lobo epatico sinistro e il suo margine inferiore non possono essere palpati e il medico deve giudicare lo stato del fegato, concentrandosi solo sulla palpazione del suo bordo inferiore all'arco costale nella linea medio-clavicolare. Solo con una parete addominale debole, un'alimentazione ridotta, l'omissione e l'ingrandimento delle informazioni sul fegato e sulla cistifellea possono essere abbastanza complete.

La palpazione del fegato e della cistifellea viene effettuata secondo i principi della palpazione profonda degli organi addominali (Fig. 432). Il paziente è solitamente in posizione orizzontale, meno frequentemente lo studio viene eseguito in posizione verticale, sdraiato sul lato sinistro e seduto.

Presta attenzione alla posizione delle mani del medico. La mano sinistra avvolge e comprime l'arco costale, limitando il suo movimento durante l'inalazione, che contribuisce a un maggiore spostamento del fegato verso il basso. Le dita della mano destra sono disposte parallelamente al bordo del fegato, la mano giace sullo stomaco, obliquamente, il palmo si trova sopra l'ombelico.

Fig. 432. Palpazione biliare del fegato

La particolarità di sondare il fegato in posizione supina è che i muscoli addominali dovrebbero essere il più rilassati possibile, le spalle leggermente premute sul petto, gli avambracci e le mani posate sul petto. Il significato di questa posizione delle mani è quello di limitare significativamente la respirazione delle costole superiori e rafforzare il diaframma. Questo raggiunge il massimo spostamento del fegato verso il basso con un respiro profondo, la sua uscita dall'ipocondrio e una maggiore accessibilità allo studio.

In aggiunta alla palpazione del fegato è la partecipazione della mano sinistra del medico. La mano della mano sinistra si inserisce nella regione lombare destra dal livello delle ultime due costole perpendicolari alla colonna vertebrale e si immerge il più possibile, il che porta a uno spostamento significativo della parete addominale posteriore in avanti.Il dito grande della stessa mano è posizionato sul bordo dell'arco costale di fronte. Ciò crea le condizioni per una significativa riduzione della parte posteriore-laterale della parte inferiore del torace, che impedisce la sua espansione durante l'inspirazione profonda e contribuisce a un maggiore spostamento del fegato dall'ipocondrio.

Il palmo della mano destra del medico è collocato sullo stomaco nell'ipocondrio destro con quattro dita distese e il dito medio leggermente piegato in modo tale che le estremità delle dita siano sulla stessa linea parallela al supposto o già noto dal bordo inferiore della percussione del fegato. I polpastrelli devono essere posizionati 1-2 cm sotto il bordo del fegato (arco costale) nella linea medio clavicolare e formare una piccola piega cutanea, spostando la pelle verso il basso.

Dopo aver posizionato le mani, al paziente viene chiesto di inspirare ed espirare la profondità media, durante ogni espirazione, le dita gradualmente e con attenzione (non approssimativamente) affondano nella profondità dell'ipocondrio destro (in basso e in avanti sotto il fegato). È necessario fare attenzione al fatto che durante l'inalazione delle dita è rimasto immerso, offrendo resistenza alla parete addominale in aumento. Di solito è sufficiente 2-3 2-3 cicli.

La profondità delle dita dipenderà dalla resistenza della parete addominale del paziente e dalle sue sensazioni, con la comparsa di dolore moderato lo studio si interrompe. È necessario fare la prima immersione delle dita superficiali (circa 2 cm), dato che il bordo del fegato giace superficialmente immediatamente dietro la parete addominale.

Dopo che le dita entrano nella cavità addominale, il soggetto si propone di fare un respiro tranquillo ma profondo con l'addome. In questo caso, il fegato scende e il bordo anteroposteriore del fegato

cade in una tasca artificiale (duplicazione della parete addominale), formata premendo la parete addominale con le dita del dottore. All'altezza dell'inalazione, con una leggera immersione delle dita, il bordo del fegato scivola fuori dalla tasca e scavalca le dita. Con una profonda immersione, il medico fa un movimento con la punta delle dita fino all'arcata costale, scivolando lungo la superficie inferiore del fegato, e poi lungo il bordo.

La tecnica di palpazione viene ripetuta più volte, il grado di immersione delle dita nell'ipocondrio aumenta gradualmente. In futuro, uno studio simile viene eseguito con lo spostamento della mano palpante del medico a destra ea sinistra della linea medio-clavicolare. Se possibile, esamina il bordo del fegato dall'arcata costale destra a sinistra.

Se la palpazione fallisce, il bordo del fegato non viene catturato, è necessario cambiare la posizione delle dita, spostandole leggermente verso il basso o verso l'alto.

In questo modo, il fegato può essere palpato nella maggior parte delle persone sane (fino all'88% nei giovani). Non posso palparlo per i seguenti motivi:

• potente sviluppo dei muscoli della parete addominale;

• resistenza della palpazione investigata;

• rigirando il fegato attorno all'asse frontale (la posizione marginale - il bordo inferiore del fegato si sposta verso l'alto e la parte superiore - posteriore e verso il basso);

• congestione di gonfiori intestinali tra la parete addominale e la superficie anteriore del fegato, che spinge indietro il fegato. Molto spesso, il bordo di un fegato normale è determinato dalla palpazione.

al limite dell'arco costale nella linea medio clavicolare e all'altezza dell'ispirazione, scende di 1-2 cm sotto il bordo delle costole. In altre linee verticali, specialmente nella mediana parasternale destra e anteriore, il fegato spesso non palpare a causa di muscoli retti tesi. Sulla linea ascellare anteriore destra, anche il fegato normale non è palpabile, ma a causa della profondità della posizione sotto l'arco costale.

Se la parete addominale non mostra una forte resistenza e non c'è obesità, distensione addominale, e il fegato non palpa (questo di solito è combinato con una significativa diminuzione della ottusità epatica), è possibile utilizzare il metodo di sondare il fegato in posizione eretta o nella posizione del test sul lato sinistro. Il principio di palpazione è lo stesso. Palpazione in piedi

con una certa inclinazione del test in avanti, che contribuisce al rilassamento dei muscoli addominali e al prolasso del fegato di 1-2 cm.

Palpazione del fegato e della cistifellea nella posizione seduta del paziente (Figura 433). Questo metodo non è descritto nei libri di testo, tuttavia presenta diversi vantaggi. È comodo, semplice e spesso più informativo della palpazione classica mentre è sdraiato.

Il soggetto siede su un divano o una sedia rigida, leggermente inclinato in avanti e poggia le mani sul bordo. Ciò consente il rilassamento dei muscoli addominali. L'inclinazione può variare, i movimenti respiratori sono eseguiti dallo stomaco.

Il medico, situato di fronte e alla destra del paziente, con la mano sinistra tiene la spalla, modificando l'inclinazione del corpo fino al massimo rilassamento dei muscoli addominali. La mano destra del medico è installata sul bordo esterno del retto destro perpendicolare alla parete addominale, ma con il palmo rivolto verso l'alto. Con ogni espirazione (2-3 cicli respiratori), le dita, senza cambiare la loro posizione, affondano nell'ipocondrio fino alla parete posteriore. Dopo questo, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e lento. A questo punto, il fegato cade e pone la superficie inferiore sul palmo, creando le condizioni ideali per la palpazione.

Il medico esegue un movimento scorrevole con una leggera flessione delle dita.

arco costale (bordo del fegato), pur ricevendo un'idea dell'elasticità del fegato, della natura della superficie inferiore e del bordo del fegato, della loro sensibilità. Spostando successivamente il braccio lateralmente e medialmente, si può avere un'idea della maggior parte della superficie inferiore del fegato e del suo margine. A volte durante la palpazione ai margini del muscolo retto, è possibile palpare la cistifellea o la tenerezza locale. Questo è particolarmente efficace nelle persone con una parete addominale debole e con una cistifellea ingrandita. Con il metodo classico di palpazione questo è meno comune.

Va notato che con il metodo classico di palpazione del fegato, le dita del dottore toccano solo l'organo

Fig. 433. Palpazione del fegato e della cistifellea in posizione seduta.

aree pre-petiolo delle falangi di estremità e prevalentemente le parti più importanti e accessibili del fegato. Alla palpazione in posizione seduta, il fegato e la cistifellea vengono palpati con l'intera superficie delle falangi finali, che sono più sensibili, e l'area di studio è molto più grande. Questa tecnica spesso ci consente di differenziare la causa del dolore nell'ipocondrio destro, indipendentemente dal fatto che sia causata da una patologia del fegato o della colecisti, l'una o l'altra, o una malattia duodenale.

Il fegato di una persona sana è elastico alla palpazione, la superficie è liscia, uniforme, il bordo del fegato è acuto, o leggermente arrotondato, indolore, e talvolta può essere leggermente piegato durante l'esame.

Alla palpazione del margine inferiore del fegato, in rari casi si possono determinare due tagli: uno è localizzato a destra sul bordo del muscolo retto e corrisponde alla posizione della cistifellea, l'altro alla linea mediana anteriore del corpo.

Oltre ai metodi descritti di palpazione del fegato in presenza di ascite, è possibile utilizzare la cosiddetta "corsa" o la palpazione a scatti (Fig. 434). Per fare questo, il medico posiziona le dita compresse II, III e IV della mano destra sulla parete addominale sopra l'area di interesse e fa movimenti brevi e spasmodici nella cavità addominale ad una profondità di 3-5 cm Lo studio inizia dal terzo inferiore dell'addome, andando verso l'alto al fegato, è meglio attenersi al topografico linee.

Quando il fegato tocca le dita, percepisce un corpo denso, che scivola facilmente verso il basso e poi galleggia come un pezzo di ghiaccio nell'acqua e colpisce le dita.

Una tecnica simile con alcune caratteristiche può essere utilizzata in assenza di ascite per determinare il bordo del fegato, specialmente nelle persone con una parete addominale debole e con un ingrossamento del fegato. Per fare questo, con due o tre dita della mano destra, il medico fa movimenti (con o senza di essi) che si muovono con leggeri shock dal processo xifoideo, dal bordo dell'arco costale verso il basso. Dove c'è un fegato - le dita percepiscono la resistenza, dove finisce - la resistenza scompare e le dita cadono facilmente nella profondità della cavità addominale. È possibile modificare la tecnica in qualche modo - salire dal livello dell'ombelico. La prima resistenza alle dita sarà dovuta al bordo del fegato.

Fig. 434. Palpazione push-up del fegato in presenza di ascite (A.F. Tomilov, 1990).

A - la posizione iniziale della mano, B - spinta e soffio delle dita sul fegato (le frecce mostrano il fluido di diffusione dallo spazio tra la parete addominale e il fegato) C - il fegato dopo il colpo entra nell'addome, il liquido riempie nuovamente lo spazio tra la parete addominale e il fegato; si apre - il secondo colpo sentito dalle dita.

Le percussioni e la palpazione del fegato a volte causano difficoltà a causa della sua rotazione attorno all'asse frontale (trasversale) in avanti o all'indietro (Fig. 435). Quando si gira, il bordo del fegato va verso l'ipocondrio, le dimensioni percutanee anteriori del fegato diminuiscono e non palpa. Quando si gira in avanti, il bordo anteriore del fegato scende sotto l'arco costale mantenendo il limite superiore della ottusità relativa epatica allo stesso livello. La percussione delle dimensioni frontali del fegato aumenta e crea un'impressione del suo aumento.

Fig. 435. Schema di rotazione del fegato attorno all'asse frontale:

E - gira indietro, B - gira in avanti (posizione regionale di un fegato).

Per differenziare il vero e falso aumento o diminuire la dimensione del fegato dopo aver determinato le sue dimensioni frontali, è necessario determinare la quantità di ottusità ottusale lungo le linee topografiche verticali dietro, dove la normale fascia di ottusità è di 4-6 cm Se girate il fegato in avanti, la striscia si restringerà o potrebbe scomparire tornare indietro - aumenta. L'ecografia e le scansioni del fegato vengono utilizzate per un dimensionamento più accurato.

Lo studio del fegato deve necessariamente includere la percussione con la definizione dei limiti e delle dimensioni del fegato, quindi la palpazione. Questa sequenza è importante da prendere in considerazione perché il fegato può essere cadente, a volte il suo margine inferiore può trovarsi a livello dell'ombelico, il quale, in assenza di percussione, crea una falsa idea di un organo ingrossato. Su questo particolare prestare attenzione alla ND Strazhesko (figura 436).

Il metodo di palpazione della colecisti non differisce dal metodo di tale studio del fegato, tuttavia, a nostro avviso, è più palpabile la posizione seduta del test (Fig. 433). La zona di sondaggio della cistifellea è 2-3 cm al di sotto della sua proiezione o leggermente a destra il livello della linea medio-clavicolare In una persona sana, la cistifellea non palpa, poiché la sua densità è inferiore alla densità della parete addominale, lo studio è indolore.

Fig. 436. Varianti della posizione del fegato nella cavità addominale:

1 - posizione normale, 2 - moderato prolasso del fegato, 3 - significativa omissione.

Presta attenzione, fondamentalmente il giusto fuori cade nel fegato.

Esiste una tecnica speciale per l'esame palpatorio della colecisti (figura 437). Consiste nel fatto che il palmo della mano del medico è sovrapposto all'arco costale del paziente in modo che la prima falange del pollice sia sopra l'area della cistifellea, mentre gli altri si trovano sulla superficie della parete toracica. All'altezza del pollice del respiro

si sente l'area della cistifellea, facendo un movimento scorrevole in direzioni diverse e affondando gradualmente 2-3 cm nell'ipocondrio.

Segni di patologia rilevati durante la palpazione del fegato:

• aumento o diminuzione delle dimensioni del fegato, che è stimato dal livello di statura del bordo inferiore del fegato;

• modifica della natura del bordo inferiore e della superficie anteriore del fegato;

• la presenza di dolore alla palpazione;

• presenza di pulsazioni epatiche.

Il medico giudica l'aumento o la diminuzione delle dimensioni del fegato principalmente dai risultati delle percussioni, come sopra dettagliato. Tuttavia, questo può essere fatto in base ai risultati della palpazione, in base al livello di statura del bordo inferiore. Come è noto, il livello superiore del fegato ha una stabilità significativa della posizione, e quando la dimensione di un organo cambia, solo il suo limite inferiore si sposta.

L'allargamento del fegato può essere uniformemente irregolare.

Un ingrossamento uniforme del fegato si verifica quando l'edema del fegato (stasi del sangue, infiammazione, una violazione del flusso della bile), in malattie di accumulo (epatite grassa, emocromatosi, una violazione di

Fig. 437. Palpazione della cistifellea con la mano sinistra.

rame, amiloidosi), con diffuso sviluppo del tessuto connettivo, crescita diffusa del tumore e focolai di emopoiesi. Il più grande allargamento del fegato, quando il suo margine inferiore raggiunge l'ombelico e persino l'ileo, è caratteristico del fegato congestizio, del carcinoma epatocellulare, della cirrosi epatica ipertrofica, dell'amiloidosi.

Un ingrossamento irregolare del fegato è dovuto alla crescita di uno dei lobi del tumore, alla formazione di gomma sifitica, alla crescita dell'echinococco alveolare o monocamerale del fegato.

La riduzione delle dimensioni del fegato si verifica in atrofia acuta del fegato, cirrosi atrofica del fegato, a volte con sifilide.

Ancora una volta prestiamo attenzione al fatto che un aumento o una diminuzione delle dimensioni del fegato può essere falso a causa della rotazione del fegato attorno all'asse frontale in avanti o all'indietro.

Il bordo del fegato deve essere esaminato con cura speciale per tutto. Deve essere caratterizzato dalle seguenti qualità:

• la natura della superficie del bordo;

La localizzazione del margine inferiore del fegato è generalmente stimata da 4 linee verticali: la destra medio-clavicolare, la paraserva destra, la linea mediana e il parasternale sinistro. Può essere abbassato quando il fegato è ingrandito, quando il fegato è abbassato e quando viene girato in avanti lungo l'asse frontale. Il bordo del fegato potrebbe essere

tornare a destra lungo l'asse sagittale, mentre il lobo destro del fegato sarà abbassato e la sinistra elevata. Quindi, il bordo del fegato va obliquamente da destra a sinistra.

Il bordo del fegato non può essere palpato, aiutato da una diminuzione delle dimensioni del fegato, girando il fegato indietro (posizione marginale), coprendo il fegato con gas o intestino gonfio.

La densità del bordo del fegato può essere aumentata o diminuita Si osserva un moderato consolidamento del margine con l'insorgenza di insufficienza ventricolare destra, con epatite, epatite grassa, sifilide, densità significativa con cirrosi epatica, cancro, leucemia, echinococcosi, ma soprattutto con amiloidosi (densità legnosa).

Durante l'atrofia acuta del fegato si osserva una consistenza morbida e testarda del fegato.

La forma della patologia del fegato può essere acuta, ispessita, arrotondata e ondulata.

Il bordo diventa acuto con la cirrosi epatica, è sempre combinato con un aumento della sua densità Si manifesta quando si verifica una congestione venosa (insufficienza ventricolare destra), degenerazione grassa, amiloidosi, la regione assume una forma ondulata con cirrosi e cancro del fegato. lesione infiammatoria del fegato, con difficoltà nel flusso della bile.

La superficie anteriore e inferiore del fegato in condizioni patologiche può essere uniforme, liscia, ma può essere irregolare: una superficie liscia è osservata nell'epatite, nelle malattie da accumulo, nelle leucemie, nel carcinoma epatocellulare, nel fegato ha una superficie cirrotica, un cancro metastatico, echinococcosi, sifilide (gomma).. Con una cisti echinococcica situata sulla superficie anteriore del fegato, può essere determinata una formazione arrotondata, indolore ed elastica.

Pulsazione dell'intero bordo del fegato, la sua intera superficie è osservata nella sufficienza della valvola tricuspide del cuore. La pulsazione del fegato solo lungo la linea mediana è la pulsazione di trasmissione dall'aorta addominale.

La tenerezza del fegato durante la palpazione è dovuta all'irritazione meccanica della capsula epatica sovrastampata, come nel caso del fegato congestizio, dell'epatite, dell'ascesso, della colangite, della rapida crescita del tumore, dell'echinococco, della sifilide. Dolore alla palpazione si verifica quando l'irritazione del peritoneo infiammato che copre il basso

la superficie del fegato, cioè con la periepatite. Con amiloidosi, cirrosi, malattie dell'accumulo, leucemia, cancro del fegato durante la palpazione, spesso non c'è dolore.

La patologia della palpazione della cistifellea può verificarsi:

• dolore nella zona della cistifellea. Un aumento della cistifellea è dovuto ad un aumento del suo contenuto:

• aumento della quantità di bile;

• accumulo di liquido infiammatorio sieroso o purulento;

• idropisia della cistifellea; e la crescita del tumore della vescica. Un aumento della colecisti nel volume si verifica a causa di una violazione del deflusso della bile con scarsa pervietà del dotto biliare nell'area del dotto biliare cistico o comune (pietra, compressione, cicatrici, gonfiore). Il volume della cistifellea aumenta con la sua atonia, così come con la sua idropisia. L'eruzione si sviluppa sullo sfondo di un prolungato blocco con una pietra o compressione del dotto cistico, la bile cistica viene aspirata e la vescica viene riempita di trasudato.

La palpazione della cistifellea ingrandita è percepita come una formazione elastica arrotondata o a forma di pera, spesso facilmente spostata lateralmente. Solo con un tumore, acquisisce una forma irregolare, tuberosità e una trama densa.

Dolore alla palpazione della colecisti è osservato con la sua eccessiva trazione, l'infiammazione della sua parete, compresa l'infiammazione del peritoneo che la ricopre (pericolecistite). Il dolore è spesso notato con il cancro della pietra o della cistifellea.

Esistono diverse tecniche di palpazione del dolore provocatorie utilizzate per diagnosticare la patologia della colecisti. Palpazione penetrante per identificare il sintomo Kera

(figura 438) e il sintomo di Obraztsov-Murphy (figura 439).

La mano del medico è posata sull'addome in modo che le falangi finali delle dita II e III siano sopra la punta della cistifellea - l'intersezione dell'arco costale e il bordo esterno del muscolo retto destro. Successivamente, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo. All'altezza dell'inalazione, le dita affondano nella profondità dell'ipocondrio. L'aspetto del dolore è

Fig. 438. La posizione della mano nello studio del sintomo Kera.

Fig. 439. La posizione della mano nello studio del sintomo Obraztsova-Murphy.

Cause sulla patologia della colecisti - un sintomo positivo di Kera, l'assenza di dolore - un sintomo di Kera (-).

La mano del dottore è appoggiata lungo i muscoli del retto in modo che la falange finale del pollice sia nel punto della cistifellea. Quindi, sullo sfondo del respiro calmo del paziente, il dito affonda delicatamente nell'ipocondrio di 3-5 cm, quindi al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e tranquillo durante il quale il pollice del medico dovrebbe rimanere nell'ipocondrio, esercitando pressione sulla parete addominale. Durante l'inalazione, la cistifellea "inciampa" sul dito. Con la sua patologia, il dolore si manifesta, il sintomo di Obraztsov-Murphy è positivo, l'assenza di dolore è un sintomo (-).

2. Costrizione della parte ulnare della palma lungo il costale Dugheslev, poi a destra - identificazione del sintomo di Grekov-Ortner (figura 440). Quando la patologia della cistifellea toccando sulla destra provoca dolore.

3. La pressione del dito indice nelle aree sopraclavicolare a sinistra, quindi

Fig. 440. Rilevazione di un sintomo di Grekov-Ortner.

a destra tra le gambe dei muscoli civilizzati - identificazione del sintomo Mussi (phrenicus-sintom, Fig. 441). Quando la patologia della pressione della cistifellea sulla destra provoca dolore.

Rilevamento durante la palpazione di un allargamento, con pareti lisce e tese, doloroso, spostato durante l'inspirazione e la palpazione della cistifellea è definito come un sintomo positivo di Courvoisier-Terrier.

Fig. 441. Identificazione del sintomo Mussi.

Auscultazione del fegato e della cistifellea

L'auscultazione del fegato non è molto istruttiva. Il suo obiettivo è identificare il rumore di attrito peritoneale che si verifica durante lo sviluppo di periepatite e pericolecistite (Figura 442). L'ascolto viene effettuato con il movimento sequenziale del fonendoscopio sulla superficie anteriore del fegato (metà superiore dell'epigastrio) e sul bordo dell'arco costale nella linea medio-clavicolare a destra. Durante l'auscultazione, il paziente prende silenziosi respiri profondi ed esalazioni con l'addome, che contribuisce a una maggiore dissipabilità del fegato, della cistifellea e della frizione dei fogli peritoneali.

Nelle persone sane, l'assito del peritoneo sul fegato e della colecisti è assente, l'orecchio spesso raccoglie solo i suoni della peristalsi degli organi contenenti gas.

Con periepatite, pericholecistite, si sente un rumore di attrito peritoneale, simile a un rumore di attrito pleurico, la sua intensità può essere diversa.

Fig. 442. Ascolto del rumore di attrito peritoneale con periepatite e pericorite.