Vaccino contro l'epatite B.

La vaccinazione o la vaccinazione contro l'epatite B è attualmente l'unico modo affidabile per proteggere te e i tuoi cari dall'essere infetti da questo tipo di epatite. Molte persone, dopo aver sentito la parola "vaccinazione", sono inorridite dalle possibili reazioni avverse e dalle gravi conseguenze, a proposito dei quali gli oppositori della vaccinazione preventiva parlano ad ogni angolo. Perché abbiamo bisogno di un vaccino contro l'epatite B, a chi e come è fatto - cercheremo di coprire tutte queste domande nel nostro articolo.

Un po 'di storia

Il principio generale di funzionamento di tutti i vaccini è che a una persona viene iniettato un agente patogeno indebolito o ucciso della malattia da cui successivamente il vaccino proteggerà. Il vaccino non può causare la malattia, ma gli antigeni, cioè le proteine ​​estranee del patogeno, causano la nostra immunità a produrre anticorpi. Quindi, al momento della potenziale infezione, ci sono già "sostenitori" già pronti nel corpo.

Il primo vaccino contro l'epatite B fu prodotto in Cina nel 1981. Da allora, i suoi metodi di produzione, la qualità del vaccino stesso e gli schemi di immunizzazione sono cambiati molto. Attualmente il vaccino è ricombinante, ottenuto mediante ingegneria genetica. Cosa significa?

Lo stesso antigene o proteina del virus dell'epatite B, che viene somministrato come un vaccino per stimolare il sistema immunitario, è chiamato HBsAg. I primi vaccini lo contenevano nella sua forma pura, ma causavano parecchie complicazioni e reazioni avverse. Ecco perché i genetisti hanno messo un frammento del gene responsabile della produzione di questo HBsAg da una cellula del virus dell'epatite B in una cellula di lievito mediante ingegneria genetica. I funghi di lievito si moltiplicano a un ritmo incredibile, e quindi la produzione di antigeni è stata semplificata e la sua qualità è migliorata. I vaccini creati in questo modo sono molto più facili da trasferire e il loro costo è inferiore di un ordine di grandezza.

Perché hai bisogno di un vaccino?

Ad oggi, il vaccino contro l'epatite B è l'unico vaccino contro l'epatite virale. Tuttavia, questo vaccino protegge parzialmente una persona dall'epatite D, che esiste solo insieme all'epatite B. Sfortunatamente, il vaccino contro l'epatite C e altre epatiti parenterali non è stato ancora inventato.

Per comprendere ciò che deve essere vaccinato, è necessario considerare le conseguenze dell'epatite B stessa:

1. Danno diretto al fegato in violazione delle sue funzioni. Il fegato svolge un enorme numero di compiti: pulizia del corpo di veleni e tossine, digestione del cibo, formazione del sangue, produzione di fattori immunitari e coagulazione del sangue e molti altri.
2. Con un lungo ciclo di epatite, le lesioni irreversibili si presentano sotto forma di cirrosi e fibrosi. Il tessuto attivo del fegato muore, venendo sostituito dal tessuto connettivo. Il fegato cresce di dimensioni, a volte occupando tutta la cavità addominale e il bacino. A causa di ciò, gli organi vicini sono compressi, la natura del flusso sanguigno nei vasi del tubo digerente cambia e si verifica un sanguinamento dalle vene dell'esofago e dallo stomaco.
3. L'epatite B può causare lo sviluppo di una forma speciale di cancro epatocellulare, specialmente nei bambini con forme congenite di epatite.
4. Il disagio psicologico nelle persone, la paura di infettare i propri cari porta spesso a una grave depressione e persino al suicidio.

Molte persone pensano che l'epatite B sia il dominio esclusivo dei tossicodipendenti, degli omosessuali e delle prostitute. La realtà mostra qualcosa di completamente diverso: è possibile ottenere l'epatite nel salone delle unghie, nell'ufficio di cosmetologia, in un istituto medico dopo un'estrazione di denti banali o FGDS. Una persona malata potrebbe non conoscere la sua malattia per molti anni, essere una portatrice nascosta di epatite e infettare gli altri.

Come fanno a vaccinare?

A partire dagli anni 2000, la vaccinazione di routine contro l'epatite B è stata introdotta in tutti i calendari mondiali di vaccinazione. Molto spesso, la vaccinazione viene effettuata gratuitamente, su richiesta dei genitori del bambino o dell'adulto. La vaccinazione viene eseguita per via intramuscolare - nella coscia o nella spalla, utilizzando uno speciale tubo per siringa di medicina.

• I neonati vengono vaccinati contro l'epatite in ospedale il primo giorno di vita. Successivamente, il bambino viene vaccinato all'età di 1 e 6 mesi. Questo è chiamato un programma di vaccinazione di tre volte. A volte viene utilizzato uno schema a quattro colpi. I bambini ricevono speciali forme di vaccino senza conservanti.
• Gli adulti sono vaccinati in modo simile. L'età massima per iniziare la vaccinazione è di 55 anni.

Esiste una categoria di persone per le quali il vaccino contro l'epatite B non è raccomandato, ma vitale:

1. Neonati da madri con qualsiasi epatite parenterale. Questo vaccino, insieme a una speciale immunoglobulina, aiuta a prevenire lo sviluppo di epatite congenita in un bambino.
2. Operatori sanitari, tecnici, soccorritori, militari, cioè persone la cui professione è associata a sangue e possibile infezione.
3. Persone con molte relazioni sessuali promiscue.
4. Categorie di persone a rischio "sociale": prostitute, tossicodipendenti, omosessuali.
5. Persone che hanno altre malattie epatiche non infettive: epatite grassa, epatite alcolica, malattie epatiche autoimmuni. In questo caso, l'eventuale epatite virale peggiorerà rapidamente e drammaticamente la loro condizione.
6. Le persone con HIV, AIDS e altre immunodeficienze.
7. Le donne nella fase di pianificazione della gravidanza.

L'efficacia della vaccinazione è alta, l'immunità stabile si sviluppa nel 90-95% delle persone. In precedenza, si riteneva che la durata di questa immunità fosse di circa 5 anni, ma studi moderni dimostrano che in alcune persone la reazione del corpo dura per 20 anni o più. Le persone che hanno alti rischi di infezione, per esempio, operatori sanitari o tecnici di laboratorio, è consigliabile vaccinare 1 volta in 7 anni.

Controindicazioni e reazioni avverse

Come con qualsiasi vaccino, il vaccino contro l'epatite B non è per tutti. Quindi, non puoi inoculare:

1. Già malato con qualsiasi persona affetta da epatite.
2. Persone in uno stato di malattia acuta: influenza, raffreddore, febbre.
3. Persone con gravi reazioni allergiche
4. Donne incinte Sebbene i produttori di vaccini sostengano che non ci saranno danni per madre e figlio, la futura mamma dovrebbe pensare alla vaccinazione in fase di pianificazione della gravidanza.

Il vaccino contro l'epatite B è abbastanza ben tollerato, anche se a volte si riscontrano reazioni avverse sotto forma di:

1. Aumento della temperatura a breve termine.
2. Dolore e arrossamento al sito di iniezione.
3. Mal di testa e debolezza generale.
4. Dolore alle articolazioni e ai muscoli.
5. Reazione allergica sotto forma di orticaria e, in casi estremamente rari (1: 600000), shock anafilattico.

Se ogni persona valutasse il rischio di infezione e vaccinasse se stesso ei propri figli, in pochi decenni l'epatite B sarebbe scomparsa dalla faccia della Terra. Quindi, una volta, grazie alla vaccinazione, il vaiolo nero è scomparso, la poliomielite, la difterite e il morbillo sono quasi scomparsi. La vittoria sull'epatite B non è compito dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, dei medici di policlinici, delle società farmacologiche, ma di ogni individuo.

Documento di posizione dell'OMS sui vaccini contro l'epatite B.

Conformemente alla responsabilità dell'organizzazione di fornire agli Stati membri informazioni sulla politica sanitaria, l'OMS pubblica una serie di documenti regolarmente aggiornati attestanti la propria posizione sui vaccini e le loro combinazioni utilizzate contro le malattie di importanza internazionale per la salute pubblica. Questi documenti riguardano principalmente l'uso di vaccini in programmi di immunizzazione su larga scala, riassumono le informazioni di base su malattie e vaccini rilevanti e presentano l'attuale posizione dell'OMS sul loro uso in un contesto globale.

I documenti vengono esaminati da esperti esterni e dal personale dell'OMS, quindi esaminati e approvati dal gruppo di esperti di consulenza strategica dell'OMS (SAGE) su Immunization (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Questi documenti sono destinati principalmente al personale dei servizi sanitari nazionali, ai responsabili dei programmi di immunizzazione e ai membri dei gruppi tecnici di consulenza sulla vaccinazione nazionale. Possono anche essere di interesse per agenzie di finanziamento internazionali, gruppi di consulenza sui vaccini, produttori di vaccini, comunità medica, pubblicazioni scientifiche e pubblico.

Questo documento sostituisce il documento di posizione dell'OMS sui vaccini contro l'epatite B, pubblicato nel Bollettino epidemiologico settimanale nel luglio 2004. Le note a piè di pagina si riferiscono a un numero limitato di documenti chiave, i loro riepiloghi e un elenco più completo di bibliografie può essere trovato all'indirizzo http: // www.who.int / immunization / documents / positionpapers / it / index.html. Sono disponibili anche tabelle di classificazione per la valutazione della qualità dei dati scientifici, ma sono anche citate in questo documento di posizione.

Informazioni generali

Epidemiologia e aspetti dell'organizzazione sanitaria

La malattia da virus dell'epatite B (HBV) è diffusa nel mondo. Secondo i calcoli, oltre 2 miliardi di persone sono infette da questo virus nel mondo. Di questi, circa 360 milioni di persone hanno un'infezione cronica e sono a rischio di sviluppare gravi malattie e morte, principalmente da cirrosi epatica o carcinoma epatocellulare. Utilizzando la modellizzazione matematica, nel 2000 è stato calcolato il numero annuo di morti nel mondo per malattie correlate all'HBV: era 600.000 1. La fonte dell'HBV è l'unica persona. Il virus viene trasmesso in violazione dell'integrità della pelle e delle mucose, che sono esposte a sangue infetto e altri fluidi biologici, principalmente spermatozoi e secrezioni vaginali. Il periodo di incubazione è in media di 75 giorni, ma può variare da 30 a 180 giorni. L'antigene di superficie dell'HBV (HBsAg) può essere rilevato nel siero 30-60 giorni dopo l'infezione e può persistere per un periodo di tempo abbastanza ampio. Una proporzione significativa (7-40%) di individui HBsAg-positivi può anche avere l'antigene dell'epatite B (HBeAg), che è associato ad alta infettività. Prima dell'introduzione della vaccinazione alla nascita, la maggior parte dei bambini nati da madri HBeAg-positive si ammalò cronicamente con l'epatite B 2.

L'endemicità dell'epatite B è stimata dalla prevalenza della popolazione di HBsAg in un'area geografica specifica, varia considerevolmente in un contesto globale: la prevalenza dell'HBsAg ≥ 8% è tipica per aree altamente endemiche, un'esposizione del 2-7% è considerata tipica per aree endemiche medie, mentre in aree con bassa endemicità è meno 2%.

Nelle aree ad alta endemica, l'HBV si diffonde molto spesso da madre a figlio alla nascita, o da persona a persona nella prima infanzia 1,3,4. La trasmissione o trasmissione perinatale nella prima infanzia può anche rappresentare oltre un terzo del numero di infezioni croniche in aree a bassa endemicità 5, sebbene in tali luoghi la trasmissione sessuale e l'uso di aghi contaminati, soprattutto tra i consumatori di droghe iniettabili, siano le principali modalità di trasmissione dell'infezione 6. Per eliminare la trasmissione dell'HBV, un approccio globale deve risolvere il problema dell'infezione acquisita nel periodo perinatale e durante la prima infanzia, così come acquisito nell'adolescenza e nell'età adulta.

L'immunizzazione universale, a partire dalla nascita, e altre strategie di vaccinazione contro l'epatite B hanno portato a una significativa riduzione della trasmissione dell'HBV in molti paesi con un'arricchimento storicamente alto. Questo porterà gradualmente a una riduzione dell'incidenza di epatite cronica, cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare associato all'HBV, che sono di grande preoccupazione per le autorità sanitarie e lo sviluppo economico in queste aree. A partire dal 2008, 177 paesi hanno incluso, come parte integrante, il vaccino contro l'epatite B nei loro programmi nazionali di immunizzazione per neonati e calcolato che il 69% della coorte di nascita dei bambini del 2008 ha ricevuto 3 dosi di vaccino contro l'epatite B 7. Nel 2006, quando questi dati erano ancora disponibili, circa il 27% dei neonati nel mondo ha ricevuto una dose di vaccino contro l'epatite B alla nascita 8. Negli ultimi anni, una significativa riduzione del costo dei vaccini nei paesi in via di sviluppo ha contribuito alla sua introduzione in più paesi.

Agente causativo di infezione e malattia

L'HBV appartiene alla famiglia Hepadnaviridae e ha una doppia busta. Il virus si replica in epatociti umani e primati superiori, ma non si moltiplica in colture cellulari artificiali. L'HBsAg è una lipoproteina dell'involucro virale che circola nel sangue sotto forma di particelle sferiche e tubulari di dimensioni pari a 0,2 nm. L'HBsAg include un epitone neutralizzante, il cosiddetto fattore α.

Il risultato dell'infezione con il virus dell'epatite B dipende dall'età e comprende l'infezione asintomatica, l'epatite B acuta, l'epatite cronica, la cirrosi epatica e il carcinoma epatocillare. L'epatite B acuta si manifesta in circa l'1% dei casi con infezione perinatale, nel 10% delle infezioni nell'infanzia (1-5 anni) e nel 30% delle infezioni in età avanzata (oltre i 5 anni). Di tutti i casi di epatite acuta, lo 0,1-0,6% è rappresentato da epatite transitoria, la mortalità con epatite transitoria è di circa il 70%. Lo sviluppo dell'infezione cronica da HBV è inversamente proporzionale all'età e si verifica in circa il 90% delle persone infette nel periodo perinatale, nel 30% di quelle infette nell'infanzia prima dei 6 anni e meno del 5% dei casi si verifica in quelle infette nell'età adulta 9.

I processi patologici concomitanti, compresa l'infezione concomitante da HIV e l'uso di alcool o di aflatossine, o entrambi, possono svolgere un ruolo importante nello sviluppo di malattie associate all'epatite B. Si stima che il 10% dei 40 milioni di persone infettate dall'HIV nel mondo contemporaneamente infetto da HBV. Anche se si ritiene che la presenza di HBV abbia un effetto minimo sulla progressione dell'infezione da HIV, la presenza di infezione da HIV aumenta notevolmente il rischio di sviluppare cirrosi associata a HBV e carcinoma epatocellulare. Una recente meta-analisi dei risultati di uno studio sulle cause della mortalità totale ha mostrato un aumento del tasso di mortalità tra gli individui sieropositivi a causa della presenza simultanea di HBV prima e dopo l'introduzione della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART).

Il 15-25% delle persone con epatite cronica sono a rischio di morte prematura da cirrosi epatica associata a HBV e carcinoma epatocillare 11. Sulla base del quadro clinico, è impossibile differenziare l'epatite B dall'epatite causata da un altro virus e pertanto la conferma di laboratorio della diagnosi è molto importante. In termini sierologici, l'infezione acuta da HBV è caratterizzata dalla presenza di HBsAg e anticorpi della classe M dell'immunoglobulina (IgM) nell'antigene HBAAg core. Durante la fase iniziale iniziale di replicazione dell'infezione, i pazienti sono anche sieropositivi per HBeAg. Gli anticorpi anti-HBsAg (anti-HBs) vengono rilevati dopo alcune settimane e sono accompagnati dalla scomparsa di HBsAg. L'infezione cronica è caratterizzata dalla persistenza (> 6 mesi) della presenza di HBsAg (con o senza presenza di HBeAg). La persistenza di HBsAg è un marker critico del rischio di sviluppare una malattia epatica cronica e un carcinoma epatocellulare nel corso della vita. La presenza di HBcAg indica che il sangue e i fluidi biologici di una persona infetta sono altamente contagiosi. Ogni anno circa il 10% delle infezioni croniche diventano HBeAg-negative e producono anticorpi contro l'HBeAg, che indica una transizione verso la fase di replicazione bassa. Si stima che ogni anno circa l'1% dei casi cronici che non ricevono il trattamento, vi è una perdita di HBsAg.

Attualmente nei paesi industrializzati sono stati approvati almeno 7 farmaci terapeutici per il trattamento dell'infezione cronica da HBV, il cui uso ha mostrato un rallentamento nello sviluppo della cirrosi, una diminuzione dell'incidenza del carcinoma epatocellulare e un aumento dell'aspettativa di vita. I risultati del trattamento hanno mostrato miglioramenti significativi in ​​questo campo di ricerca in rapido sviluppo. Diverse organizzazioni professionali (Associazione americana per lo studio delle malattie del fegato 12, Associazione dell'Asia del Pacifico per lo studio del fegato 13 e Associazione europea per lo studio del fegato 14) hanno sviluppato linee guida per il trattamento dell'infezione cronica da HBV. Il trattamento, tuttavia, non è sempre disponibile in molti luoghi con risorse limitate ed è complicato dalla tossicità dei componenti della droga, dalla resistenza ai farmaci, dallo sviluppo dei mutanti dell'HBV e dalla necessità di un monitoraggio a lungo termine dei pazienti.

Gli anti-HBs dell'immunoglobulina di tipo G sono considerati come marker di immunità e l'immunoglobulina contenente titoli elevati di anti-HBs viene utilizzata per l'immunizzazione passiva, spesso in combinazione con il vaccino dell'epatite B, immediatamente dopo un alto rischio di esposizione al virus. Tuttavia, l'esame di soggetti precedentemente vaccinati dimostra che, nonostante livelli bassi o non rilevabili di anticorpi negli anni dopo la vaccinazione, la maggior parte di questi individui è ancora protetta da una forma asintomatica o clinica di infezione dopo esposizione a HBV. La maggior parte di questi soggetti ha anche avuto una tipica risposta anamnestica alla rivaccinazione, indicando che la protezione a lungo termine dipende dalla memoria delle cellule T (vedi sotto Durata della protezione e la necessità di dosi di richiamo). La gravità del decorso clinico della malattia e il rilascio del virus corrispondono alla risposta immunitaria cellulare a varie proteine ​​virali.

Si ritiene che la tolleranza immunitaria agli antigeni virali acquisiti alla nascita svolga un ruolo importante nella persistenza dell'HBV neonatale, mentre i meccanismi immunitari responsabili del decorso cronico dell'infezione non sono ben definiti. Recenti studi scientifici hanno dimostrato un legame tra alcuni alleli di un antigene leucocitario umano e ganthenotypes e la mancanza di una risposta nella forma della comparsa di anticorpi contro HBV 15. I fattori host geneticamente correlati possono avere conseguenze importanti per il recupero dall'infezione e per l'efficacia del vaccino.

Vaccini e vaccinazione contro l'epatite B

Il vaccino ricombinante per l'epatite B fu introdotto nel 1986 e gradualmente sostituì il vaccino plasmatico. Il principio attivo del vaccino ricombinante è HBsAg, che viene ottenuto su cellule di lievito o cellule di origine animale, in cui il gene HBsAg (o geni HBsAg / pre-HBsAg) viene introdotto utilizzando plasmidi. Le cellule trasformate in questo modo vengono coltivate in grandi vasi e l'HBsAg risultante viene assemblato in modo indipendente in particelle sferiche, che sono un determinante altamente immunogenico. Le particelle ricombinanti differiscono dalle particelle naturali solo per la glicosilazione di HBsAg. Dopo la purificazione dei componenti cellulari dell'ospite, viene aggiunto l'allume (e in alcuni casi il tiomersale). Il nuovo vaccino ricombinante dell'epatite B, che è destinato ad essere usato in pazienti adulti con insufficienza renale, contiene allume e lipide A come adiuvanti 16.

Il vaccino monovalente dell'epatite B deve essere conservato e trasportato a una temperatura di 2-8 o C, il congelamento deve essere evitato, poiché il congelamento causa la separazione dell'antigene dall'allume. Sebbene i vaccini possano resistere a temperature fino a 45 ° C per una settimana e temperature fino a 37 ° C per un mese senza cambiamenti nella loro immunogenicità o reattogenicità, è necessario ridurre al minimo la possibilità che le temperature ambientali lo influenzino. Tenendo conto delle differenze nel processo di produzione, la quantità di proteina HBsAg per dose di vaccino che induce una risposta immunitaria protettiva varia da un vaccino a un altro (da 10 a 40 μg per dose per un adulto). Il vaccino contro l'epatite B è disponibile come singolo vaccino o in combinazione con altri vaccini, tra cui DTP, infezione da emofilia b, vaccino contro l'epatite A e vaccino poliomielite inattivato. Le risposte immunitarie e la sicurezza di queste combinazioni sono paragonabili a quelle nel caso dell'introduzione di questi vaccini separatamente 17,18,19. Nel caso dell'immunizzazione contro l'HBV alla nascita, dovrebbe essere usata solo la monovaccina. I vaccini contro l'epatite B disponibili sul mercato internazionale sono immunologicamente comparabili e possono sostituirsi a vicenda.

Immunogenicità, efficacia clinica ed efficacia

L'effetto protettivo della vaccinazione contro l'epatite B è associato all'induzione di anticorpi anti-HBs, ma include anche la stimolazione della memoria delle cellule T. Un livello di anti-HBs di 10 mIU per ml, determinato 1-3 mesi dopo l'ultima dose del ciclo primario di vaccinazione, è considerato un indicatore affidabile di protezione contro l'infezione20. Il decorso primario sotto forma di 3 dosi di un vaccino induce un livello protettivo di anticorpi in oltre il 95% di bambini sani, bambini e giovani adulti 15,21,22,23. Oltre i 40 anni, il livello protettivo degli anticorpi diminuisce gradualmente 24. Tra coloro che non hanno risposto a un ciclo primario di 3 dosi del vaccino, è apparso un livello di anti-HBs di 10 mIU per ml o più, quasi tutti hanno risposto di conseguenza a un corso di rivaccinazione costituito da 3 dosi della preparazione 25.

Una recente meta-analisi di studi randomizzati e controllati sul vaccino per l'epatite B somministrati alla nascita ha mostrato che i bambini immunizzati nati da madri infette hanno una probabilità 3,5 volte inferiore di contrarre l'HBV (rischio relativo 0,28, intervallo di confidenza al 95% 0, 20-0.40) 20. Il vaccino è anche efficace nel ridurre l'incidenza e la mortalità del carcinoma epatocellulare 27.28.

La somministrazione ritardata di una dose di vaccino alla nascita aumenta il rischio di infezione da HBV. Uno studio ha dimostrato che tra i bambini nati da madri HBsAg-positive, il rischio di sviluppare l'infezione aumenta significativamente se la prima dose di vaccino contro l'epatite B è stata somministrata dopo 7 giorni, rispetto ai bambini che hanno ricevuto la dose 1-3 giorni dopo la nascita (odds ratio -8,6) 29,30.

Dose di vaccino e somministrazione

La dose raccomandata varia a seconda del farmaco e dell'età della persona da vaccinare. In termini generali, la dose per neonati e bambini (di età ≤ 15 anni) è la metà della dose per un adulto. Il vaccino viene iniettato per via intramuscolare nella parte antero-laterale della coscia (neonati e bambini sotto i 2 anni di età) o nel muscolo deltoide (bambini più grandi e adulti). L'introduzione del gluteo non è raccomandata, dal momento che questa via di somministrazione è associata ad un livello ridotto di anticorpi protettivi e danni al nervo sciatico. Il vaccino contro l'epatite B non influenza la risposta immunitaria ad altri vaccini e viceversa. Pertanto, la dose del vaccino contro l'epatite B può essere somministrata alla nascita con il vaccino BCG, preferibilmente entro 24 ore dalla nascita. Tuttavia, se questo non si applica al vaccino di combinazione, il vaccino contro l'epatite B e altri vaccini dovrebbero essere somministrati a siti diversi se queste vaccinazioni vengono effettuate durante la stessa visita all'istituzione medica interessata.

Calendari di vaccinazione

Esistono molte opzioni per l'inclusione del vaccino contro l'epatite B nei programmi nazionali di immunizzazione e la scelta del programma di immunizzazione dipende principalmente dalle caratteristiche programmatiche. Poiché la trasmissione perinatale e postnatale è una causa importante di infezione cronica, la prima dose di vaccino contro l'epatite B deve essere somministrata il più presto possibile (31 assicurerà la disponibilità del vaccino contro l'epatite B in cui si svolge il parto.) Sforzi per sviluppare un nuovo vaccino resistente al calore e al gelo L'epatite B contribuirà ai summenzionati tentativi, inoltre sono necessari sforzi per migliorare la salute dei genitori e formare il personale coinvolto nei vaccini sensibilizzare sull'importanza della somministrazione del vaccino contro l'epatite B entro 24 ore dalla nascita 32. I dati di immunogenicità di un vaccino suggeriscono che, in qualsiasi gruppo di età, un'interruzione del programma di vaccinazione non richiede una ripresa dell'intero ciclo di vaccinazione. la prima dose, la seconda dose deve essere somministrata il prima possibile e l'intervallo tra 2 e 3 dosi deve essere di almeno 4 settimane, se la 3a dose è ritardata, deve essere somministrata il più presto possibile 33. I bambini prematuri devono essere vaccinati alla nascita e successivamente essere vaccinati secondo lo schema vaccinale nazionale dell'epatite B. Tuttavia, se il peso alla nascita del bambino è 34, i viaggiatori nei luoghi in cui viene distribuita l'epatite B 35, le persone che fanno uso di droghe preferiscono fare sesso con uomini promiscuo). La vaccinazione e altri sforzi di prevenzione possono indirizzare queste popolazioni.

La vaccinazione obbligatoria contro l'epatite B nei bambini quando si entra negli istituti scolastici e di istruzione superiore viene effettuata in alcuni luoghi e ha portato alla rapida adozione della vaccinazione contro l'HBV per bambini e adolescenti in età scolare di tutti i gruppi della popolazione. Allo stesso modo, una politica di vaccinazione obbligatoria o auspicabile contro l'epatite B sul posto di lavoro può portare ad una copertura vaccinale elevata tra gli operatori sanitari e altri gruppi a rischio dal lavoro professionale. La disponibilità e l'uso di vaccini gratuiti oa basso costo, nonché le istruzioni che raccomandano di offrire il vaccino in luoghi in cui è probabile che la maggior parte dei pazienti sia ad alto rischio di infezione (ad esempio, nelle cliniche STI, nei centri di trattamento per i consumatori di droghe iniettabili e servizi per uomini che preferiscono il sesso con gli uomini) eliminerebbe molte delle barriere alla protezione di questi gruppi dall'infezione da HBV.

Durata della protezione e necessità di dosi di richiamo

Maggiore è la concentrazione massima di anti-HBs dopo l'immunizzazione, maggiore è il tempo solitamente richiesto per ridurre gli anticorpi a livelli ≤ 10 mIU per ml 23. Numerosi studi a lungo termine condotti da diverse strutture epidemiologiche hanno confermato che lo stato di un portatore di HBsAg o di un paziente clinico con epatite B è raramente riscontrato tra individui vaccinati con successo, anche quando la concentrazione di anti-HBs scende a un livello di ≤ 10 mIU per ml 20,36,37. Anche l'assenza di una risposta anamnestica alla vaccinazione di richiamo non significa necessariamente che questi individui siano suscettibili all'HBV. Uno studio condotto in Cina, nella provincia di Taiwan, ha dimostrato che l'immunizzazione rimane altamente efficace nel ridurre l'HBsAg-positivo per 15-18 anni dopo un ciclo di vaccinazione infantile a 4 dosi, nonostante il 63.0% di quelli vaccinati non abbia -HBs e anti-HBs rimangono non rilevabili nel 28,7% (158/151) dei partecipanti allo studio dopo la dose di richiamo. Uno studio randomizzato controllato nel Gambia ha anche dimostrato che la vaccinazione effettuata durante la prima infanzia può fornire una protezione duratura contro il trasporto dell'HBsAg, nonostante il fatto che 15 anni dopo la vaccinazione, poco meno della metà dei vaccinati presentasse titoli anticorpali anti-HBs rilevabili40. Inoltre, studi osservazionali hanno dimostrato l'efficacia del ciclo primario di vaccinazione contro l'epatite B nel prevenire il verificarsi dell'infezione per 22 anni dopo la vaccinazione, effettuati nell'infanzia 41. Sebbene la conoscenza della durata della protezione contro l'infezione e la malattia dopo la vaccinazione contro l'epatite B sia ancora incompleta, compresa la conoscenza del potenziale ruolo di una infezione subclinica di richiamo naturale, non ci sono prove convincenti che raccomandino l'introduzione di una dose di richiamo del vaccino dell'epatite B in programmi di immunizzazione di routine.

Vaccinazione contro l'epatite B in soggetti immunocompromessi

Alcuni bambini nati prematuramente sottopeso (42. Tuttavia, entro l'età di un mese, i bambini prematuri, indipendentemente dal loro peso iniziale o dall'età prenatale, sono suscettibili di rispondere in modo abbastanza adeguato durante il periodo di nascita 43.

Condizioni associate a immunosoppressione, inclusa progressiva infezione da HIV, insufficienza renale cronica, epatopatia cronica, malattia addominale e diabete, sono state associate a una diminuzione dell'immunogenicità a seguito della somministrazione del vaccino. Negli individui HIV positivi, fattori come carica virale, conta delle cellule CD4, sesso, età, tipo e durata della HAART e natura dell'AIDS influenzano la risposta immunologica alla vaccinazione contro l'epatite B. Per ottenere una protezione adeguata è importante vaccinare persone sieropositive come possibile prima. Nello stadio più avanzato della malattia, l'aumento della dose di HBsAg ricombinante da 10 μg a 40 μg non ha migliorato il livello di sieroconversione di anti-HBs 44.

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica sono particolarmente a rischio di infezione da HBV. In alcuni casi, a questi pazienti sono stati somministrati più di 3 dosi di vaccino o grandi dosi di vaccino, o entrambi. Due meta-analisi non hanno dimostrato alcuna differenza nell'efficacia protettiva del vaccino in soggetti vaccinati secondo un regime a 3 dosi rispetto a quelli che hanno ricevuto le vaccinazioni secondo uno schema più intenso, sebbene con l'età sia stata osservata una risposta immunologica più indebolita 44. Il vaccino ricombinante per l'epatite B, destinato agli adulti con insufficienza renale, è più reattivo, ma provoca una risposta più precoce, più alta e più prolungata nella forma della comparsa di anticorpi rispetto al ciclo corrispondente costituito da 4 dosi doppie del vaccino standard dell'epatite B 46.

Controindicazioni

Il vaccino contro l'epatite B è controindicato solo a coloro che hanno precedentemente avuto reazioni allergiche a qualsiasi componente del vaccino. Né la gravidanza né l'allattamento sono controindicati per l'uso di questo vaccino. Sia i neonati prematuri che gli individui HIV positivi possono ricevere queste vaccinazioni.

Test prima e dopo la vaccinazione

I test sierologici prima della vaccinazione non sono raccomandati come esame di routine. Tuttavia, con capacità di laboratorio, e laddove tali test sono considerati efficaci in termini di costi, lo screening sierologico può portare a una riduzione del numero di vaccinazioni non necessarie per le persone già immuni dall'HBV ea fornire a coloro che hanno l'epatite B cronica cure e cure. Il test prima della vaccinazione può essere effettuato da uno studio (per anti-HBc) o da più soggetti (ad esempio, anti-HBs e HBsAg). Quando viene utilizzato un test, la scelta ricade sul test anti-HBc, poiché identifica tutti gli individui che hanno avuto un'infezione da HBV, compresi quelli che hanno un'infezione cronica. Se si esegue un test anti-HBs prima che venga eseguita la vaccinazione per determinare l'immunità dopo una possibile infezione precedente, si deve eseguire anche un test per l'HBsAg per identificare le persone con infezione cronica. Indipendentemente dalle indicazioni per i test sierologici, gli individui con infezione da HBV identificati dovrebbero essere protetti dalla discriminazione e dalla condanna.

Non è necessario uno screening di routine per l'immunità nelle persone dopo la vaccinazione, ma questo è raccomandato per le persone ad alto rischio, la cui successiva gestione dipende dalla conoscenza del loro stato immunitario. I seguenti gruppi dovrebbero essere considerati per il test dopo la vaccinazione: (1) individui che possono essere infettati dalla natura delle loro attività; (2) bambini nati da madri HBsAg-positive; (3) pazienti cronici che usano emodialisi, persone con infezione da HIV e altre persone immunocompromesse; e (4) partner o partner sessuali nell'uso di siringhe per l'iniezione di persone che sono HBsAg-positive. Il test deve essere effettuato 1-2 mesi dopo la somministrazione dell'ultima dose di vaccino utilizzando un metodo per determinare la concentrazione protettiva di anti-HBs (≥ 10 mIU per ml).

Il gruppo di consenso europeo sull'immunità contro l'epatite B raccomanda alle persone immunocompromesse di valutare annualmente la concentrazione di anti-HBs47. Quegli individui che hanno una concentrazione di anti-HBs 48.

Eventi avversi associati al vaccino

Gli effetti collaterali dopo l'immunizzazione contro l'epatite B sono rari e di solito lievi. Negli studi controllati con placebo, ad eccezione del dolore locale, non sono state osservate manifestazioni come mialgia e febbre transitoria rispetto al gruppo placebo (meno del 10% tra i bambini e il 30% degli adulti). Nonostante numerosi studi a lungo termine, non sono state ricevute evidenze di eventi avversi gravi che potrebbero essere associati alla vaccinazione contro l'epatite B. Le segnalazioni di reazioni anafilattiche sono molto rare. I dati disponibili non indicano una relazione causale tra il vaccino dell'epatite B e la sindrome di Guillain-Barré o i disordini demielinizzanti, inclusa la sclerosi multipla. Non ci sono inoltre dati epidemiologici che indicano una relazione causale tra il vaccino e la sindrome da stanchezza cronica, l'artrite, i disordini autoimmuni, l'asma, la sindrome della morte improvvisa infantile o il diabete 49,50,51. Il comitato consultivo globale dell'OMS per la sicurezza dei vaccini (GACVS) ha confermato l'eccellente profilo di sicurezza del vaccino contro l'epatite B52.

Efficacia dei costi della vaccinazione contro l'epatite B Uno studio sull'efficacia dei costi ha dimostrato che la vaccinazione dei neonati contro l'epatite B è efficace in termini di costi nei paesi con bassa, media e alta prevalenza di 53,5. Recenti studi in Gambia hanno dimostrato che senza confronto con altri interventi, la vaccinazione contro l'epatite B costerebbe $ 28 per DALY (anni di vita aggiustati per la disabilità), da una prospettiva sociale, $ 54 o $ 47 per DALY, con prospettive del pagatore. Risultati comparabili sono stati ottenuti in Mozambico 55. In diverse aree geografiche con endemicità molto bassa, i dati economici che consentirebbero di compiere una scelta razionale tra l'immunizzazione di routine e quella generale, rimangono inconcludenti, ma si basano sull'elevato costo del vaccino della fine degli anni '90. 56 Esistono prove che suggeriscono che la vaccinazione di routine di adulti ad alto rischio in luoghi come carceri, strutture sanitarie per le infezioni sessualmente trasmissibili, centri di trattamento farmacologico e programmi di siringhe può portare a risparmi 57.

Immunizzazione passiva contro l'epatite B

L'immunità temporanea può essere ottenuta somministrando l'immunoglobulina dell'epatite B (IHG) come misura preventiva dopo il contatto con il virus. Il suo uso profilattico in combinazione con il vaccino contro l'epatite B (che è un'immunizzazione attiva) può essere utile per: (1) neonati la cui madre sia HBsAg-positiva, specialmente se essi stessi sono anche HBsAg-positivi; (2) persone che hanno avuto un contatto percutaneo o transmucosale con sangue o fluidi corporei HBsAg-positivi; (3) persone che hanno avuto rapporti sessuali con un partner positivo per HBsAg; e (4) pazienti per proteggere contro la reinfezione da HBV dopo trapianto di fegato.

Di norma, l'IHH deve essere utilizzato in aggiunta al vaccino contro l'epatite B. Sembra che l'IHH non sopprima la formazione di anti-HBs dopo la somministrazione simultanea del vaccino IHH e dell'epatite B 2. In effetti, è stata dimostrata una maggiore protezione nei neonati immunizzati con vaccino contro l'epatite B e IHH rispetto alla somministrazione di solo vaccino 26.

Nei neonati normali nati da madri HBsAg-positivi, ma madri HBeAg-negative, la protezione contro l'infezione acquisita durante il periodo perinatale, ottenuta immediatamente dopo la nascita (entro 24 ore) con vaccinazione contro l'epatite B, migliora leggermente nel caso di uso aggiuntivo di IHH. Inoltre, tenendo conto dei problemi di approvvigionamento, sicurezza e costi, l'uso di WIGA è difficile nella maggior parte dei casi 59.

Posizione dell'OMS sul vaccino contro l'epatite B.

Tutti i bambini devono ricevere la loro prima dose di vaccino contro l'epatite B il più presto possibile dopo la nascita, preferibilmente entro le prime 24 ore di vita. Nei paesi ad alta endemicità, in cui l'HBV viene trasmessa principalmente da madre a figlio alla nascita o da un bambino a un altro nella prima infanzia, il primo vaccino contro l'epatite B è particolarmente importante alla nascita, ma anche in paesi con endemicità medio-bassa, una percentuale significativa di infezione cronica acquisito a seguito di un trasferimento anticipato.

L'introduzione del vaccino contro l'epatite B entro 24 ore dalla nascita dovrebbe essere un indicatore delle prestazioni di tutti i programmi di immunizzazione, e i sistemi di segnalazione e monitoraggio dovrebbero essere rafforzati per migliorare la qualità dei dati sulle dosi di vaccino dati alla nascita. Le strategie nazionali per la prevenzione della trasmissione perinatale dovrebbero includere la fornitura di vaccino contro l'epatite B alla nascita e un'alta copertura delle vaccinazioni alla nascita combinando un servizio di salute materno-infantile potenziato con un operatore sanitario esperto per la vaccinazione e un nuovo approccio vaccinale per la vaccinazione i bambini nati a casa.

La dose di vaccino, somministrata alla nascita, deve essere accompagnata per completare il ciclo primario di vaccinazione con l'introduzione della 2a e 3a dose. Nella maggior parte dei casi, una delle due opzioni è considerata la più accettabile: (1) un programma di vaccinazione dell'epatite B, che prevede la somministrazione di 3 dosi del vaccino alla prima dose (vaccino monovalente) alla nascita e la 2a e 3a dose (monovalente o vaccino combinato), somministrato al momento della somministrazione della 1a e 3a dose di DPT; oppure (2) un calendario che prevede l'introduzione di 4 dosi di vaccino con l'introduzione della prima dose (vaccino monovalente) alla nascita, seguita dall'introduzione di 3 dosi di vaccino monovalente o combinato, che di solito vengono somministrate ai bambini con altre vaccinazioni di routine. Questo approccio può essere un po 'più costoso, ma, da un punto di vista programmatico, è più semplice di un calendario a 3 dosi e non risulta in una sottonimmunizzazione di coloro che non hanno accesso alla vaccinazione alla nascita.

Non ci sono motivi per la vaccinazione di richiamo contro l'epatite B nel quadro di programmi di immunizzazione di routine. La vaccinazione di recupero deve essere presa in considerazione per le coorti di bambini con bassa copertura vaccinale, come modo per aumentare il numero di bambini protetti. La priorità dovrebbe essere data alle fasce di età più giovani, poiché il rischio di sviluppare un'infezione cronica è maggiore in queste coorti.

L'immunizzazione del recupero è una possibilità limitata di prevenzione e dovrebbe essere considerata sulla base dell'attuale prioritizzazione di queste attività.

La necessità di una vaccinazione di recupero per le fasce di età più avanzata, compresi gli adolescenti e gli adulti, è determinata dalle caratteristiche epidemiologiche dell'epatite B nel paese e, in particolare, dall'importanza relativa di ridurre il livello di malattie acute associate all'HBV. Nei paesi ad alta endemicità, la vaccinazione su larga scala di lattanti e bambini riduce rapidamente l'incidenza e la trasmissione dell'HBV. In una tale situazione, la vaccinazione di recupero per i bambini più grandi e gli adulti è meno importante, ed è più appropriato considerarla dopo che è stato stabilito il programma di vaccinazione programmato per i bambini, ed è stato raggiunto un alto livello di copertura vaccinale contro l'epatite B tra neonati e bambini piccoli.

Nei paesi con endemicità medio o bassa, una parte relativamente grande del carico della malattia è causata da malattie acute associate all'infezione da HBV acquisite da bambini più grandi, adolescenti e adulti. In tali condizioni epidemiologiche, le strategie di immunizzazione catch-up rivolte agli adolescenti possono essere considerate come un supplemento alla vaccinazione di routine dei bambini. Possibili gruppi target aggiuntivi per l'immunizzazione catch-up sono quelli con fattori di rischio per l'infezione da HBV, come la necessità di sangue intero o prodotti ematici frequenti, dialisi, pazienti trapiantati, persone che lavorano in carcere, persone che fanno uso di droghe, persone che hanno contatti sessuali con pazienti affetti da epatite B cronica, operatori sessuali, operatori sanitari e altri soggetti che potrebbero avere contatti con sangue intero o sangue uktami nel processo di esecuzione dei loro doveri professionali. Inoltre, i viaggiatori che non hanno completato un ciclo completo di vaccinazione contro l'epatite B dovrebbero ricevere il vaccino prima di partire per aree endemiche.

L'esperienza mondiale sull'uso del vaccino contro l'epatite B e le estese revisioni effettuate da comitati di esperti indipendenti, come il GACVS, confermano l'eccellente profilo di sicurezza del vaccino. Tuttavia, come con tutti i vaccini, è estremamente importante continuare a monitorare la sicurezza dei vaccini.

L'OMS sollecita tutte le regioni e i paesi a sviluppare obiettivi per l'epatite B appropriati per la loro situazione epidemiologica. Gli obiettivi dell'epatite sono necessari per le persone o sottogruppi di una popolazione di aree con endemicità medio o alta. La valutazione del raggiungimento di questi obiettivi dovrebbe essere focalizzata sugli indicatori di copertura vaccinale alla nascita e sulla copertura di 3 dosi di vaccino. La valutazione dei risultati è fondamentale per raggiungere gli obiettivi. Le indagini sierologiche sui campioni delle popolazioni target serviranno come metodo per misurare gli effetti dell'immunizzazione e raggiungere gli obiettivi di controllo delle infezioni; questo dovrebbe essere accompagnato dalla sorveglianza delle forme acute della malattia e dalla raccolta di dati sull'incidenza. N

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28 Tabella di classificazione I con riferimenti chiave. Conclusioni: (i) infezione da epatite B moderata; (ii) incidenza di carcinoma epatocellulare; (iii) Mortalità da HCC. Per ulteriori informazioni, consultare: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf

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30 Tabella di classificazione II con riferimenti chiave. Conclusione: (i) evidenza di qualità moderata per il vaccino contro l'epatite B somministrato entro 7 giorni dalla nascita per prevenire l'infezione da HBV; (ii) prove di qualità moderata a supporto dell'infezione cronica da HBV. Per ulteriori informazioni, consultare: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf

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