Sindrome colestasi: sintomi, diagnosi, trattamento

Sotto colestasi, si dovrebbe capire il ristagno della bile e dei suoi componenti con il loro accumulo nel fegato e insufficiente secrezione nel duodeno. Questa sindrome è abbastanza comune e si verifica con vari problemi con il fegato e le vie di deflusso della bile.

Cause e meccanismi di sviluppo

La colestasi può essere dovuta a anomalie a tutti i livelli del sistema epatobiliare. Nella pratica clinica, è consuetudine distinguere 2 varianti principali di questa patologia:

In presenza di patologie delle cellule epatiche o dei dotti biliari intraepatici, si sviluppa la colestasi intraepatica. Nella maggior parte dei casi, è associato a un disturbo del processo di formazione della bile e al danneggiamento della struttura della micella biliare. Inoltre, la causa di questa condizione può essere un aumento della permeabilità capillare della bile, che predispone alla perdita di liquido e ispessimento della bile. Un altro meccanismo per aumentare la viscosità della bile può essere la perdita di molecole proteiche dal sangue. Ciò porta alla formazione di coaguli di bile e alla rottura della normale circolazione della bile.

La colestasi intraepatica è osservata nelle seguenti condizioni patologiche:

• epatite virale;
• danno epatico con abuso di alcool;
• danno agli epatociti da droghe o sostanze tossiche;
• cirrosi del fegato di diversa natura;
• cirrosi biliare primitiva;
• stasi della bile durante la gravidanza;
• sarcoidosi;
• granulomatosi;
• gravi infezioni batteriche;
• colangite sclerosante secondaria;
• colestasi ricorrente benigna, ecc.

Il cuore della colestasi extraepatica è una violazione del deflusso della bile, associato alla presenza di una barriera meccanica sulla sua strada, situata all'interno dei grandi dotti biliari. Le cause di questa condizione possono essere:

• otturazione del dotto biliare epatico o comune con tumore, calcoli, parassiti;
• compressione dei dotti biliari esterni (carcinoma pancreatico o della cistifellea, tumore della papilla duodenale grande, pancreatite acuta, cisti epatiche);
• restringimento cicatriziale del dotto biliare dopo l'intervento chirurgico;
• atresia delle vie biliari.

Nello sviluppo della colestasi, un ruolo importante è assegnato agli acidi biliari che, in condizioni di ristagno prolungato, causano danni agli epatociti. La gravità della loro azione tossica dipende dal grado di lipofilia. I più tossici tra loro sono:

• chenodeossicolico;
• dezoksiholievaya;
• acido litocolico.

Secondo la classificazione generalmente accettata nella pratica clinica, ci sono:

1. Stagnazione parziale della bile (riduzione della quantità di bile secreta).
2. Colestasi dissociata (ritardare solo i singoli componenti della bile).
3. Stasi totale della bile con la cessazione della sua ricezione nell'intestino.

sintomi

In colestasi, il quadro clinico è dovuto a:

• eccessiva concentrazione di componenti biliari nelle cellule e nei tessuti del fegato;
• mancanza di bile (o una diminuzione della sua quantità) nel tratto digestivo;
• effetti tossici degli acidi biliari e di altri componenti della bile sulle strutture del fegato.

I sintomi patologici della colestasi possono avere vari gradi di gravità, che dipende da:

• sulla natura della malattia di base;
• violazioni della funzione escretoria degli epatociti;
• insufficienza epatica.

Tra questi ci sono i principali:

• prurito della pelle;
• ittero (alcuni pazienti possono essere assenti);
• violazione dei processi di digestione e assorbimento;
• feci sbiancate;
• sgabelli sciolti con un odore sgradevole;
• urina scura;
• xantomi sulla pelle (depositi di colesterolo);
• fegato ingrossato.

La formazione di xantomi riflette la ritenzione lipidica nel corpo. Possono essere visti sul collo e sui palmi, sulla schiena e sul petto, oltre che sul viso (intorno agli occhi). Con una diminuzione della concentrazione di colesterolo nel sangue, scompaiono.

La malattia può avere un decorso acuto e cronico. Con l'esistenza a lungo termine di colestasi, i sintomi associati a una mancanza di vitamine liposolubili e di microelementi si verificano a causa della digestione e dell'assorbimento alterati.

• Con una carenza di vitamina A, la vista è compromessa (specialmente l'adattamento degli occhi al buio) e può verificarsi la comparsa di ipercheratosi cutanea.
• La carenza di calcio e vitamina D porta al danno osseo - osteodistrofia epatica, che si manifesta con dolore alle ossa e tendenza a fratture spontanee.
• La carenza di vitamina K provoca un aumento del tempo di protrombina e della sindrome emorragica.
• La rottura del metabolismo del rame porta al suo accumulo nelle cellule biliari e del fegato.

Nei pazienti con stasi biliare cronica, ci sono:

• la disidratazione;
• disturbi cardiovascolari;
• aumento del sanguinamento;
• formazione di calcoli nelle vie biliari;
• colangite batterica;
• alto rischio di complicanze settiche.

Dopo alcuni anni di esistenza della malattia, l'insufficienza epatocellulare si unisce alle manifestazioni della colestasi, nella fase finale della quale si sviluppa l'encefalopatia.

Principi di diagnosi

Diagnosi di malattie associate alla sindrome da colestasi, sulla base di dati clinici, i risultati dei metodi di esame di laboratorio e strumentali.

Un piano di indagine per i pazienti con colestasi sospetta include:

• analisi clinica del sangue (anemia, leucocitosi);
• esami del sangue biochimici (aumento dei livelli di bilirubina legata, fosfatasi alcalina, gammaglutamiltranspeptidasi, leucina aminopeptidasi, 5-nucleotidasi, aumento della concentrazione di colesterolo, lipoproteine ​​a bassa densità, trigliceridi, acidi biliari);
• analisi del sangue per i marcatori dell'epatite virale;
• analisi delle urine (cambiamenti di colore, pigmenti della bile rilevati, urobilina);
• coprogramma (steatorrea, feci sbiancate);
• esame degli organi addominali mediante ultrasuoni (visualizza la struttura del fegato e degli altri organi, rivela i segni di un blocco meccanico delle vie di deflusso biliare);
• colangiografia retrograda endoscopica (consente di valutare la pervietà delle vie biliari);
• la cholescintigrafia (consente di determinare il livello di danno);
• colangiografia a risonanza magnetica;
• biopsia epatica (usata solo in assenza di segni di colestasi extraepatica).

Tattiche di gestione

Il trattamento delle persone affette da colestasi è finalizzato a ridurre le sue manifestazioni e alleviare le condizioni del paziente.

• Prima di tutto, se possibile, la causa del processo patologico viene eliminata.
• Assegnato ad una dieta con un limite sulla quantità di grassi neutri.
• Il trattamento farmacologico viene effettuato in accordo con i cambiamenti patologici identificati nel paziente.
• In violazione della permeabilità della membrana cellulare del fegato viene utilizzato Heptral, antiossidanti, Metadoxil.
• Quando la composizione della secrezione biliare cambia e la formazione di micelle biliare viene disturbata, la somministrazione di acido ursodesossicolico e rifampicina è efficace.
• I corticosteroidi possono essere usati come stabilizzatori di membrana cellulare.
• Prurito prurito aiuta a ridurre i bloccanti dei oppiacei (Naloxon) o dei recettori della serotonina (Ondansetron).
• Con i sintomi dell'osteodistrofia, è consigliabile assumere vitamina D in combinazione con integratori di calcio.
• La malattia cronica richiede l'introduzione di vitamine (A, E, K).

Inoltre, è possibile utilizzare metodi di emoregolazione extracorporea:

• irradiazione del sangue ultravioletta;
• scambio plasmatico;
• cryoplasmasorption.

Quale dottore contattare

Se si sospetta una stasi della bile e lo sviluppo di colestasi, è necessario contattare un epatologo o un gastroenterologo. Inoltre, potrebbe essere necessario consultare un chirurgo, uno specialista in malattie infettive, un oculista, un ortopedico, un ematologo, un neurologo, un cardiologo o anche un oncologo.

prospettiva

La prognosi per la sindrome da colestasi è relativamente favorevole. Il fegato continua la sua funzione per molto tempo. I sintomi di insufficienza epatica appaiono dopo alcuni anni e crescono lentamente. È importante identificare la malattia nel tempo e condurre un trattamento adeguato.

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Sindrome colestasi

La sindrome colestasi è un complesso di sintomi causato da ridotta produzione, secrezione ed escrezione della bile. Non è un'unità nosologica indipendente, ma fa parte delle manifestazioni cliniche di alcune malattie.

La sindrome colestatica può svilupparsi in individui di qualsiasi età, compresi i neonati. Più comune nelle donne che negli uomini. Ad alto rischio per l'insorgenza di colestasi intraepatica sono incluse le donne incinte nel terzo trimestre del periodo gestazionale.

classificazione

A seconda del livello in cui il deflusso della bile è stato disturbato, la colestasi è suddivisa in:

• intraepatico (intralobulare e interlobulare);
• extraepatica;
• combinato (combina i primi due tipi).

Dalla natura del flusso:

Secondo le caratteristiche dei sintomi clinici possono essere:

• con ittero;
• senza manifestazioni di ittero.

cause di

La colestasi intra- ed extraepatica presenta alcune differenze rispetto ai fattori causali. Processi patologici che si verificano a livello delle cellule del fegato:

• abuso di alcol;
• lesione infettiva (virus di Epstein-Barr, CMV, epatite B, C, D);
• avvelenamento da composti tossici (ad esempio metalli pesanti);
• prendere alcuni farmaci (farmaci anti-infiammatori non steroidei, ormoni steroidei);
• patologia autoimmune (epatite autoimmune, cirrosi biliare primitiva);
• malattie ereditarie (fibrosi cistica, malattia di Byler).

Cause extraepatiche di colestasi:

• malattia da calcoli biliari (se la pietra blocca il lume del dotto biliare comune o papilla di Vater);
• restringimento di choledoch;
• sfintere dello sfintere di Oddi;
• compressione del dotto biliare comune neoplasie maligne e benigne.

Meccanismo di sviluppo

L'emergere di colestasi intraepatica dovuta ai seguenti meccanismi:

1. Violazione della sintesi della bile. La sua composizione e le sue proprietà cambiano.
2. Stagnazione della bile a livello delle cellule del fegato. La permeabilità delle loro membrane diminuisce, l'attività delle proteine ​​carrier diminuisce.
3. Fallimento nel sistema dei dotti biliari intraepatici. La sintesi della bile allo stesso tempo non può soffrire, ma spesso c'è una violazione della pervietà e dell'integrità dell'epitelio del colangiolo.

La colestasi extraepatica è associata alla difficoltà di rimuovere la bile attraverso i dotti extraepatici. Meccanismi patogenetici:

• cambiamenti strutturali nelle pareti dei dotti biliari;
• sovrapposizione del lume da parte di alcuni corpi (ad esempio pietre, parassiti) dall'interno;
• compressione del dotto biliare dall'esterno.

sintomi

La sindrome colestatica ha un quadro clinico ricco, incluse le seguenti manifestazioni:

• ittero (non un sintomo obbligatorio);
• prurito (doloroso, prolungato);
• xantomi (piccoli depositi lipidici sotto forma di macchie gialle sulla pelle);
• scolorimento delle feci (diventa più leggero);
• urina scura;
• moderato aumento delle dimensioni del fegato (a volte a causa di questo l'aspetto del dolore o pesantezza nel giusto ipocondrio).

Nella maggior parte dei casi, la colestasi accompagna la sindrome della dispepsia gastrointestinale:

• perdita di appetito (può portare alla perdita di peso corporeo);
• bruciore di stomaco, eruttazione (il più delle volte dopo l'ingestione di cibi grassi);
• periodi ricorrenti di nausea;
• flatulenza;
• diarrea.

Nella colestasi grave, la sindrome astenovegetativa si unisce:

• aumento della fatica;
• costante sensazione di stanchezza;
• aumento della sudorazione.

Le alterazioni patologiche intraepatiche prolungate possono portare a una contemporanea violazione dell'assorbimento delle vitamine liposolubili. Quindi si verificano i seguenti sintomi:

• deterioramento della visione crepuscolare ("cecità notturna" dovuta a ipovemaminosi);
• osteoporosi, frequenti fratture ossee (carenza di vitamina D.₃);
• debolezza nei muscoli, danni ai nervi periferici, disordini cerebellari (mancanza di vitamina E);
• aumento del sanguinamento, tendenza a lividi (con una diminuzione del livello di vitamina K).

Approccio diagnostico

La sindrome colestasi è stabilita sulla base di reclami, dati di ispezione, nonché analisi dei risultati dei metodi di ricerca di laboratorio e strumentali. L'obiettivo principale del medico è stabilire la vera causa dei sintomi.

Diagnosi di laboratorio

Si consiglia al paziente di superare i seguenti test:

• analisi del sangue biochimica (aumenta l'attività di un numero di enzimi - fosfatasi alcalina, gamma-glutamil-transpeptidasi, leucina aminopeptidasi, 5-nucleotidasi, enzimi citolitici, colesterolo, aumento degli acidi biliari, diminuzione del contenuto proteico totale, il rapporto dei cambiamenti diretti e indiretti di bilirubina);
• un esame del sangue clinico (possibilmente accelerato ESR nel processo infiammatorio);
• analisi delle urine (scurimento del colore, aumento del livello di urobilinogeno);
• coprogramma (chiarificazione delle feci, steatorrea (alto contenuto di grassi nelle masse fecali), talvolta vengono rilevati parassiti che causano l'ostruzione (ostruzione) dei dotti biliari);

Studi strumentali

Ulteriori metodi diagnostici per aiutare a determinare il tipo di colestasi (intra o extraepatica):

Ultrasuoni degli organi addominali (aumento delle dimensioni del fegato, presenza di calcoli nella cistifellea e modifica della sua configurazione);

alcuni tipi di colangiografia (studio della pervietà dei dotti biliari);

computer e risonanza magnetica (segni di cambiamenti nella struttura del fegato e dei suoi tessuti circostanti);

biopsia epatica (utilizzata con la completa esclusione dei fattori extraepatici di ritenzione di bile).

Principi di trattamento

L'obiettivo principale è eliminare le cause della sindrome da colestasi. Questo potrebbe richiedere un intervento chirurgico o la nomina di alcuni gruppi di farmaci.

Trattamento conservativo

1. Terapia dietetica Normalizzazione della nutrizione. Limitare l'assunzione di cibi grassi e piccanti.
2. La nomina di diversi gruppi di farmaci mirati a legami patogenetici e l'eliminazione dei sintomi:

• farmaci coleretici (Ursosan, Ursofalk);
• epatoprotettori (Heptral, Karsil);
• antipruritogenesi per prurito (Ondasetron, Naloxon);
• enzimi per migliorare la digestione (Creonte, Mezim);
• vitamine (farmaci contenenti A-, D-, E-, K).

1. Fisioterapia. Nominato fuori dal periodo acuto della malattia. Tipi di trattamento:

• elettroforesi con preparati contenenti magnesio;
• terapia diadinamica

Trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico è applicato solo se altri metodi di trattamento non sono efficaci. Aree principali:

• ripristino dell'escrezione biliare (rimozione di pietre, parassiti, neoplasie, installazione di stent e dissezione del restringimento dei dotti biliari);
• trapianto di fegato da un donatore (una misura estrema per grave insufficienza epatica).

La colestasi è una sindrome da laboratorio clinica importante. È un chiaro segnale che una patologia piuttosto seria può essere presente nel corpo, richiedendo un trattamento tempestivo. Un'ulteriore previsione dipenderà direttamente dal momento della ricerca di assistenza qualificata.

Colestasi: sintomi e trattamento

Colestasi - i sintomi principali:

• Lombalgia
• pizzicore
• Fegato ingrandito
• Dolore al petto
• Perdita di peso
• Macchie gialle sulla pelle
• Pelle secca
• Pigmentazione della pelle
• Sgabelli sciolti
• Cal candeggiato
• disidratazione
• itterizia
• Urina scura
• Adattamento alterato degli occhi al buio
• Fratture con scarso effetto
• Danni alle ossa

La colestasi è una malattia caratterizzata da una diminuzione del flusso di bile nel duodeno a causa di una violazione della sua escrezione, formazione o escrezione. Le colestasi, i cui sintomi appaiono principalmente in prurito, urine scure e feci leggere, a seconda delle caratteristiche dell'eziologia, possono essere extraepatiche o intraepatiche, a seconda della natura del decorso - acuta o cronica, con ittero o senza di essa.

Descrizione generale

La colestasi viene anche comunemente chiamata sindrome della colestasi. Il nome di morfologia di questa malattia è determinato dalla presenza negli epatociti e nella bile di cellule Cooper ipertrofiche (bilirubinostasi cellulare), che in particolare si manifesta sotto forma di piccole gocce di bile, concentrate nell'area dei canali estesi (bilirubinostasi canalicolare). Nel caso della colestasi extraepatica, la posizione della bile è concentrata nell'area dei dotti biliari dilatati interlobulari (che determina la colestasi duttulare), così come nel parenchima epatico, dove la bile ha l'aspetto dei cosiddetti "laghi biliari".

La colestasi esistente per diversi giorni provoca il verificarsi di cambiamenti ultrastrutturali potenzialmente reversibili. La fase avanzata della malattia è caratterizzata da una serie di cambiamenti istologici sotto forma di dilatazione della bile capillare, formazione di trombi biliare, scomparsa dei villi dalla membrana canalicolare e danni alle membrane cellulari che, a loro volta, provocano la loro permeabilità. Inoltre, tra i cambiamenti nella fase estesa, vi è una violazione dell'integrità nei contatti stretti e bilirubinostasi, la formazione di rosette epatiche ed edema periduttale, sclerosi e infarti biliari. Allo stesso tempo si formano anche microascessi, infiammazioni mesenchimali e periportali, ecc.

Con la forma persistente di colestasi con la corrispondente forma di infiammazione e la reazione nel tessuto connettivo, la malattia diventa irreversibile. Dopo un certo tempo (in alcuni casi, calcolato in mesi, in alcuni anni), un tale decorso della malattia porta allo sviluppo della fibrosi biliare e della cirrosi biliare primaria / secondaria.

Va notato che qualsiasi patologia associata al fegato può essere combinata con colestasi. In alcuni casi, vengono identificate le cause del danno al fegato (alcol, virus, droghe) e in alcuni casi non vengono identificate (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva). Un certo numero di malattie (istiocitosi X, colangite sclerosante) porta alla sconfitta di entrambi i dotti intraepatici e dei dotti extraepatici simultaneamente.

Le principali forme della malattia

La colestasi può manifestarsi come una forma intraepatica o extraepatica. La colestasi intraepatica, i cui sintomi insorgono in base alle proprie forme di separazione, definisce i seguenti tipi di questi:

• Colestasi funzionale È caratterizzato da una diminuzione del livello della corrente canalicolare biliare, nonché da una diminuzione degli anioni organici (sotto forma di acidi biliari e bilirubina) ed escrezione epatica di acqua.
• Colestasi morfologica Caratterizzato da accumulo nei dotti biliari e epatociti dei componenti della bile.
• Colestasi clinica Determina il ritardo nella composizione dei componenti del sangue, che sono normalmente escreti nella bile.

Per quanto riguarda la colestasi extraepatica, si sviluppa durante l'ostruzione extraepatica nei dotti biliari.

Tornando alla colestasi intraepatica, notiamo che si verifica a causa dell'assenza di ostruzione nei dotti biliari principali, e il suo sviluppo può essere effettuato sia a livello dei dotti intraepatici della bile che a livello degli epatociti. Su questa base, la colestasi è isolata, causata dalla sconfitta degli epatociti, dei duttuli e dei canalicoli e della colestasi mista. Inoltre, si determinano anche colestasi acuta e colestasi cronica, in forma icterica o anicterica.

Cause di colestasi

Le cause della malattia che stiamo considerando sono estremamente diverse. Un ruolo importante nel considerare lo sviluppo della colestasi è determinato per gli acidi biliari, che sono caratterizzati da caratteristiche tensioattive nell'estremo grado di manifestazione delle loro manifestazioni. Sono gli acidi biliari che provocano danni cellulari al fegato migliorando la colestasi. La tossicità degli acidi biliari viene determinata in base al grado della loro lipofilia e idrofobicità.

In generale, la sindrome da colestasi può verificarsi in un'ampia varietà di condizioni, ognuna delle quali può essere definita in uno dei due gruppi di disturbi:

• Disturbi associati alla formazione della bile:
  • Danno epatico alcolico;
  • Danno virale al fegato;
  • Danno al fegato tossico;
  • Danno da droghe al fegato;
  • Una forma benigna di colestasi ricorrente;
  • Violazioni nella microecologia intestinale;
  • Cirrosi del fegato;
  • Colestasi incinta;
  • Infezioni batteriche;
  • Endotossemia.
• Disturbi legati al flusso biliare:
  • Cirrosi primaria biliare;
  • Malattia di Caroli;
  • Sclerosante colangite primaria;
  • Atresia biliare;
  • la tubercolosi;
  • sarcoidosi;
  • la malattia di Hodgkin;
  • Ductopenia è idiopatico.

La colestasi canalicolare ed epatocellulare può essere scatenata da alcol, droga, danni al fegato virali o tossici, così come disturbi endogeni (colestasi nelle donne in gravidanza) e insufficienza cardiaca. La colestasi duttale (o extralobulare) si verifica nel caso di malattie come la cirrosi epatica.

Queste colestasi canalicolare ed epatocellulare portano principalmente a lesioni dei sistemi di membrana di trasporto e la colestasi extralobulare si verifica quando l'epitelio dei dotti biliari viene danneggiato.

La colestasi intraepatica è caratterizzata dall'ingresso nel sangue e, di conseguenza, anche nei tessuti di vari tipi di componenti della bile (principalmente acidi biliari). Inoltre, c'è la loro assenza o deficienza nel lume del duodeno, così come in altre parti intestinali.

Colestasi: sintomi

La colestasi dovuta all'eccessiva concentrazione di componenti della bile nel fegato, così come nei tessuti del corpo, provoca l'insorgenza di processi patologici epatici e sistemici, che a loro volta causano le corrispondenti manifestazioni cliniche e di laboratorio di questa malattia.

La base per la formazione dei sintomi clinici si basa sui seguenti tre fattori:

• Eccessiva assunzione nel sangue e nel tessuto biliare;
• Diminuzione del volume della bile o sua completa assenza nell'intestino;
• Il grado di esposizione ai componenti biliari, così come i metaboliti della bile tossici direttamente ai tubuli e alle cellule epatiche.

La gravità complessiva dei sintomi caratteristici della colestasi è determinata dalla malattia di base, così come dall'insufficienza epatocellulare e dalle alterate funzioni escretorie degli epatociti.

Tra le manifestazioni principali della malattia, come abbiamo già notato sopra, indipendentemente dalla forma di colestasi (acuta o cronica), viene rilevato prurito e disturbi della digestione e dell'assorbimento. Per la forma cronica di colestasi, le manifestazioni caratteristiche sono le lesioni ossee (sotto forma di osteodistrofia epatica), i depositi di colesterolo (sotto forma di xantham e xantelasma), così come la pigmentazione della pelle risultante dall'accumulo di melanina.

Stanchezza e debolezza non sono sintomi caratteristici della malattia in questione, contrariamente alla loro rilevanza nel danno epatocellulare. Il fegato aumenta di dimensioni, il suo bordo è liscio, si nota il suo ispessimento e indolenzimento. In assenza di ipertensione portale e cirrosi biliare, la splenomegalia (ingrossamento della milza), come sintomo che accompagna il processo patologico, è estremamente rara.

Inoltre, tra i sintomi di decolorazione fecale. La steatorrea (rilascio eccessivo di grasso dalla massa delle feci a causa di disturbi intestinali di assorbimento) è causata dalla mancanza di sali biliari nel lume intestinale, necessari per garantire l'assorbimento delle vitamine e dei grassi liposolubili. Questo, a sua volta, corrisponde alle manifestazioni pronunciate dell'ittero.

Lo sgabello diventa maleodorante, diventa liquido e voluminoso. Il colore delle feci consente di determinare le dinamiche nel processo di ostruzione delle vie biliari, che possono essere, rispettivamente, complete, intermittenti o risolte.

Una colestasi breve porta a una deficienza di vitamina K nel corpo Il decorso a lungo termine di questa malattia provoca una diminuzione del livello di vitamina A nel corpo, che si manifesta nella "cecità notturna", cioè nell'adattamento alterato all'oscurità della visione. Inoltre, c'è anche una carenza di vitamine E e D. Quest'ultima, a sua volta, agisce come uno dei principali collegamenti nell'osteodistrofia epatica (sotto forma di osteoporosi o osteomalacia), manifestandosi in una sindrome dolorosa piuttosto grave che si verifica nella regione lombare o toracica. In questo contesto, si nota anche la spontaneità delle fratture, che si verificano anche con lievi ferite.

I cambiamenti a livello del tessuto osseo sono anche complicati dall'effettivo deterioramento formato nel processo di assorbimento del calcio. Oltre alla carenza di vitamina D, la presenza di osteoporosi nella colestasi è determinata dalla calcitonina, dall'ormone della crescita, dall'ormone paratiroideo, dagli ormoni sessuali e da un numero di fattori esterni (malnutrizione, immobilità, diminuzione della massa muscolare).

Pertanto, a causa della deficienza biliare caratteristica della malattia, la digestione è disturbata, così come, infatti, l'assorbimento di grassi alimentari. La diarrea, che è un compagno di steatorrea, provoca la perdita di liquidi, vitamine liposolubili ed elettroliti. Per questo motivo si sviluppa malassorbimento, seguito da perdita di peso.

Come marcatori di colestasi (in particolare, la sua forma cronica) sono xantomi (macchie tumorali gialle sulla pelle che compaiono come risultato di disturbi nel metabolismo lipidico del corpo). Principalmente l'area di concentrazione di queste macchie è localizzata nell'area intorno agli occhi, sul petto, sulla schiena, sul collo e anche nell'area delle pieghe palmari e sotto le ghiandole mammarie. Precede la comparsa di ipercolesterolemia da parte dello xantoma, che può durare per tre mesi o più. È interessante notare che gli xantomi sono una formazione incline al suo sviluppo opposto, che, in particolare, si verifica quando i livelli di colesterolo diminuiscono. Altri tipi di xantomi sono formazioni come lo xantelasma (placche giallastre, concentrate nell'area intorno agli occhi e direttamente sulle palpebre).

Una manifestazione caratteristica della colestasi è anche una violazione del metabolismo del rame, che contribuisce allo sviluppo dei processi di collagenogenesi. Circa l'80% della quantità totale di rame assorbito in una persona normale viene normalmente escreto nell'intestino con la bile, dopodiché viene rimosso insieme alle feci. Nel caso della colestasi, l'accumulo di rame nel corpo avviene in concentrazioni significative (per analogia con la malattia di Wilson-Konovalov). Un numero di casi indica il rilevamento di un anello di pigmento corneale.

L'accumulo di rame nel tessuto epatico si verifica nei colangiociti, negli epatociti e nelle cellule sistemiche dei fagociti mononucleati. La localizzazione del contenuto in eccesso nelle cellule del rame è causata da fattori eziologici.

Tra i pazienti con colestasi nella sua forma cronica e tale manifestazione come la disidratazione, l'attività del sistema cardiovascolare è cambiata. Violazione delle reazioni vascolari si verifica a causa di ipotensione arteriosa, inoltre, vi è una violazione nella rigenerazione dei tessuti, aumento del sanguinamento. Aumento del rischio di sepsi.

Il lungo corso di colestasi è spesso complicato dalla formazione di calcoli pigmentari nel sistema biliare, che a loro volta sono complicati da colangite batterica. La formazione di cirrosi biliare determina la rilevanza dei segni di insufficienza epatocellulare e ipertensione portale.

Anoressia, febbre, vomito e dolore addominale possono essere sintomi della malattia che ha provocato la colestasi, ma non sono i sintomi della colestasi stessa.

Diagnosi di colestasi

La colestasi è determinata sulla base della storia del paziente e della presenza di sintomi caratteristici insieme alla palpazione delle aree pertinenti. Come algoritmo diagnostico diagnostico, viene fornito un esame ecografico, con il quale diventa possibile determinare il blocco meccanico formato nel tratto biliare. A rivelazione di espansione in canali la colangiografia è applicata.

In caso di sospetto della rilevanza della colestasi intraepatica, può essere eseguita una biopsia epatica, per la quale, tuttavia, è necessario escludere completamente la possibilità della presenza della forma extraepatica di colestasi in un paziente. Altrimenti, ignorare questo fattore può portare allo sviluppo della peritonite biliare.

La localizzazione del livello di lesione (colestasi extraepatica o intraepatica) può essere eseguita utilizzando la colestercetigrafia, in cui viene utilizzato l'acido iminodiacetico marcato con tecnezio.

Trattamento colestasi

La forma intraepatica della malattia indica l'efficacia della terapia etiotropica. Cioè, implica un trattamento specifico focalizzato sull'eliminazione delle cause che hanno causato la particolare malattia in esame. Ciò può comportare la rimozione della pietra, la sverminazione, la resezione del tumore, ecc. Sulla base di una serie di studi, è stato determinato un alto grado di efficacia nel trattamento dell'acido ursodesossicolico nel caso di colestasi con cirrosi biliare in corso, nonché colangite sclerosante primitiva, epatopatia alcolica, ecc.

La plasmaferesi, il colestipolo, la colestiramina, gli antagonisti degli oppioidi, ecc. Sono usati per trattare il prurito risultante. Inoltre, si raccomanda di seguire una dieta ad eccezione del consumo di grassi neutri riducendo al contempo il suo volume a una norma giornaliera inferiore a 40 g. Inoltre, le vitamine liposolubili vengono assegnate per compensare la loro carenza (K, A, E, D), così come il calcio. In caso di un'ostruzione meccanica nel deflusso della bile, viene eseguito un trattamento endoscopico o chirurgico.

Se si sospetta la colestasi con sintomi rilevanti, è necessario contattare il proprio gastroenterologo. Inoltre, potrebbe essere necessario consultare un chirurgo.

Se pensi di avere la colestasi e i sintomi caratteristici di questa malattia, allora puoi essere aiutato dai medici: un gastroenterologo, un chirurgo.

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L'epatite C è una malattia infettiva che colpisce il fegato ed è uno dei più comuni tipi di epatite. L'epatite C, i cui sintomi per lungo tempo possono non apparire del tutto, spesso procede con il suo rilevamento tardivo per questo motivo, che, a sua volta, porta al suo trasporto latente da parte dei pazienti con diffusione parallela del virus.

Il cancro della testa del pancreas è una delle patologie tumorali più sfavorevoli, in cui la prognosi nella maggior parte dei casi è sfavorevole, e la ragione è che questa malattia viene raramente diagnosticata nella fase iniziale, perché in questo momento i sintomi sono assenti. Allo stesso tempo, quando rileva l'oncologia in una fase precoce, che è possibile a seguito di diagnosi accidentale durante un esame profilattico, dà a una persona l'opportunità di liberarsi definitivamente della malattia - in questo caso, il trattamento chirurgico consistente nella resezione del tumore è molto efficace.

L'ittero meccanico si sviluppa quando il processo di deflusso biliare lungo le vie di espulsione della bile viene disturbato. Questo accade a causa della compressione meccanica dei dotti da parte di un tumore, cisti, pietra o altre formazioni. Le donne soffrono prevalentemente della malattia, e in giovane età, l'ittero ostruttivo si sviluppa a causa della colelitiasi, e nelle donne di mezza età e anziane la patologia è una conseguenza dei processi tumorali nell'organo. La malattia può avere altri nomi - ittero ostruttivo, colestasi extraepatica e altri, ma l'essenza di queste patologie è una ed è in violazione del flusso della bile, che porta alla comparsa di sintomi specifici e violazione della condizione umana.

L'alveococcosi è una malattia parassitaria causata da alveococco e caratterizzata dalla formazione di una lesione primaria nel fegato. Questa malattia ha sintomi e conseguenze gravi e in molti casi la malattia si conclude anche con la morte del paziente. Pertanto, la sua diagnosi e il trattamento negli esseri umani dovrebbero essere effettuati in modo tempestivo, al fine di evitare lo sviluppo di complicazioni.

Epatite autoimmune - è un danno lentamente in via di sviluppo alle cellule epatiche chiamate epatociti, e questo accade a causa dell'influenza del sistema immunitario del proprio organismo. È interessante notare che la malattia può svilupparsi sia in un adulto che in un bambino, tuttavia, il principale gruppo di rischio è costituito da donne.

Con l'esercizio e la temperanza, la maggior parte delle persone può fare a meno della medicina.

cholestasia

La colestasi è una sindrome clinica e di laboratorio caratterizzata da un aumento del contenuto ematico di escreti con sostanze biliari a causa della ridotta produzione di bile o del suo deflusso. I sintomi includono prurito, ittero, costipazione, sapore amaro in bocca, dolore nell'ipocondrio destro, colorazione delle urine scure e scolorimento delle feci. La diagnosi di colestasi consiste nel determinare il livello di bilirubina, fosfatasi alcalina, colesterolo, acidi biliari. Dai metodi strumentali, vengono usati ultrasuoni, radiografie, gastroscopie, duodenoscopie, fori, TC e altri. Il trattamento è complesso, sono prescritti epatoprotettori, farmaci antibatterici, farmaci citostatici e acido ursodesossicolico.

cholestasia

Colestasi - rallentamento o arresto del rilascio della bile, causato da una violazione della sua sintesi da parte delle cellule epatiche o interruzione del trasporto della bile attraverso i dotti biliari. La prevalenza della sindrome ha una media di circa 10 casi ogni 100 mila abitanti all'anno. Questa patologia è più spesso rilevata nei maschi dopo 40 anni. Una forma separata della sindrome è la colestasi in gravidanza, la cui frequenza tra il numero totale di casi registrati è di circa il 2%. L'urgenza del problema è dovuta alla difficoltà di diagnosticare questa sindrome patologica, identificando il legame primario di patogenesi e selezionando un ulteriore schema razionale di terapia. I gastroenterologi sono impegnati nel trattamento conservativo della sindrome da colestasi, e i chirurghi se necessario per eseguire un intervento chirurgico.

Cause e classificazione di colestasi

L'eziologia e la patogenesi della colestasi sono determinati da molti fattori. A seconda delle ragioni, ci sono due forme principali: colestasi extraepatica e intraepatica. La colestasi extraepatica è formata dall'ostruzione meccanica dei dotti, il fattore eziologico più comune sono i calcoli delle vie biliari. La colestasi intraepatica si sviluppa nelle malattie del sistema epatocellulare, a seguito di danni ai dotti intraepatici, o combina entrambi i collegamenti. In questa forma, non ci sono ostruzioni e danni meccanici alle vie biliari. Di conseguenza, la forma intraepatica è ulteriormente suddivisa nelle seguenti sottospecie: colestasi epatocellulare, in cui vi è una sconfitta degli epatociti; canalicolare, che scorre con danni ai sistemi di trasporto della membrana; extralobulare, associato a una violazione della struttura dell'epitelio dei condotti; colestasi mista.

Le manifestazioni della sindrome colestasi sono basate su uno o più meccanismi: il flusso di componenti della bile nel flusso sanguigno in eccesso di volume, la sua diminuzione o assenza nell'intestino, l'effetto degli elementi biliari sui canalicoli e sulle cellule del fegato. Di conseguenza, la bile entra nel flusso sanguigno, causando l'insorgenza di sintomi e danni ad altri organi e sistemi.

A seconda della natura del corso, la colestasi è divisa in acuta e cronica. Inoltre, questa sindrome può manifestarsi nella forma anterterica e itterica. Inoltre, ci sono diversi tipi: colestasi parziale - accompagnata da una diminuzione della secrezione di bile, colestasi dissociata - caratterizzata da un ritardo dei singoli componenti della bile, colestasi totale - procede in violazione del flusso di bile nel duodeno.

Secondo la moderna gastroenterologia, nella presenza di colestasi, il danno epatico di natura virale, tossica, alcolica e medicinale è di primaria importanza. Anche nella formazione di alterazioni patologiche, un ruolo significativo è assegnato allo scompenso cardiaco, disturbi metabolici (colestasi delle donne in gravidanza, fibrosi cistica e altri) e danni ai dotti biliari interlobulari intraepatici (cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante primitiva).

Sintomi di colestasi

Con questa sindrome patologica manifestazione e cambiamenti patologici sono causati da una quantità eccessiva di bile negli epatociti e tubuli. La gravità dei sintomi dipende dalla causa, che ha causato colestasi, la gravità del danno tossico alle cellule epatiche e ai tubuli causato da una violazione del trasporto biliare.

Per qualsiasi forma di colestasi, sono caratteristici una serie di sintomi comuni: un aumento delle dimensioni del fegato, dolore e disagio nella zona destra dell'ipocondrio, prurito, feci acholic (sbiancate), colore delle urine scure e disturbi digestivi. Una caratteristica del prurito è l'intensificazione della sera e il contatto con l'acqua calda. Questo sintomo influenza il comfort psicologico dei pazienti, causando irritabilità e insonnia. Con un aumento della gravità del processo patologico e il livello di ostruzione, le feci perdono il loro colore fino alla completa decolorazione. Lo sgabello diventa più frequente, diventando sottile e maleodorante.

A causa della mancanza di acidi biliari nell'intestino, che vengono utilizzati per assorbire le vitamine liposolubili (A, E, K, D), il livello di acidi grassi e grassi neutri aumenta nelle feci. A causa di una violazione dell'assorbimento della vitamina K con un decorso prolungato della malattia nei pazienti, il tempo di coagulazione del sangue aumenta, il che si manifesta con un aumento del sanguinamento. La carenza di vitamina D provoca una diminuzione della densità ossea, a causa della quale i pazienti soffrono di dolori alle estremità, alla colonna vertebrale e alle fratture spontanee. Con un assorbimento prolungato insufficiente di vitamina A, l'acuità visiva diminuisce e si verifica l'emeralopia, manifestata da una compromissione dell'adattamento oculare nell'oscurità.

Nel corso cronico del processo c'è una violazione dello scambio di rame, che si accumula nella bile. Questo può provocare la formazione di tessuto fibroso negli organi, incluso il fegato. Aumentando il livello dei lipidi, inizia la formazione di xantham e xantelasma, causata dalla deposizione di colesterolo sotto la pelle. Gli xantomi hanno una posizione caratteristica sulla pelle delle palpebre, sotto le ghiandole mammarie, nel collo e nella schiena, sulla superficie palmare delle mani. Queste formazioni si verificano con un persistente aumento dei livelli di colesterolo per tre o più mesi, con la normalizzazione del suo livello, la loro scomparsa indipendente è possibile.

In alcuni casi, i sintomi sono lievi, il che complica la diagnosi di sindrome da colestasi e contribuisce al lungo corso della condizione patologica - da diversi mesi a diversi anni. Una certa percentuale di pazienti si rivolgono al trattamento del dermatologo per il prurito, ignorando altri sintomi.

La colestasi può causare gravi complicazioni. Quando la durata dell'ittero per più di tre anni nella maggior parte dei casi, si forma l'insufficienza epatica. Con il corso prolungato e non compensato, si verifica l'encefalopatia epatica. In un piccolo numero di pazienti in assenza di terapia razionale tempestiva può sviluppare sepsi.

Diagnosi di colestasi

La consultazione con un gastroenterologo consente di identificare i segni caratteristici della colestasi. Quando si raccoglie la cronologia, è importante determinare la durata dell'occorrenza dei sintomi, nonché il grado della loro gravità e la connessione con altri fattori. All'esame del paziente, viene determinata la presenza di ittero della pelle, delle mucose e della sclera di varia gravità. Valuta anche la condizione della pelle - la presenza di graffi, xantomi e xantelasmi. Attraverso la palpazione e le percussioni, lo specialista trova spesso un aumento delle dimensioni del fegato, il suo dolore.

Anemia, leucocitosi e aumento della velocità di eritrosedimentazione possono essere notati nei risultati del conteggio ematico completo. Nell'analisi biochimica del sangue è emersa l'iperbilirubinemia, l'iperlipidemia, il livello eccessivo di attività enzimatica (AlAT, AcAT e fosfatasi alcalina). L'analisi delle urine consente di valutare la presenza di pigmenti biliari. Un punto importante è la determinazione della natura autoimmune della malattia attraverso la rilevazione di marcatori di lesioni autoimmuni del fegato: anti-mitocondriale, anticorpi antinucleari e anticorpi per le cellule muscolari lisce.

I metodi strumentali sono volti a chiarire la condizione e le dimensioni del fegato, della cistifellea, della visualizzazione dei dotti e della determinazione della loro dimensione, identificando l'otturazione o il restringimento. L'esame ecografico del fegato consente di confermare l'aumento delle dimensioni, i cambiamenti nella struttura della cistifellea e il danneggiamento dei dotti. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica è efficace per la rilevazione di calcoli e colangite sclerosante primitiva. Colangiografia percutanea transepatica viene utilizzata quando è impossibile riempire il tratto biliare con contrasto retrogrado; Questi metodi consentono inoltre il drenaggio dei condotti durante il blocco.

La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRPHG) ha alta sensibilità (96%) e specificità (94%); è un moderno sostituto non invasivo per ERCP. In situazioni difficili da diagnosticare, viene utilizzata la tomografia a emissione di positroni. Se i risultati sono ambigui, è possibile una biopsia epatica, ma il metodo istologico non sempre consente di differenziare la colestasi extraepatica e intraepatica.

Quando si deve ricordare la diagnosi differenziale, la sindrome da colestasi può verificarsi con eventuali alterazioni patologiche nel fegato. Tali processi includono epatite virale e medicinale, coledocolitiasi, colangite e pericholangite. Separatamente, è necessario assegnare il colangiocarcinoma e tumori pancreatici, i tumori intraepatici e le loro metastasi. Raramente c'è bisogno di diagnosi differenziale con malattie parassitarie, atresia dei dotti biliari, colangite sclerosante primitiva.

Trattamento colestasi

La terapia conservativa inizia con una dieta con una limitazione dei grassi neutri e l'aggiunta di grassi vegetali alla dieta. Questo perché l'assorbimento di tali grassi avviene senza l'uso di acidi biliari. La terapia farmacologica prevede la nomina di farmaci acido ursodesossicolico, epatoprotettori (ademetionina), citostatici (metotrexato). Inoltre, viene utilizzata la terapia sintomatica: antistaminici, terapia vitaminica, antiossidanti.

Nella maggior parte dei casi, i metodi chirurgici sono usati come trattamento etiotropico. Questi includono le operazioni di imponenti anastomosi colecocomodigestive e coledocomplex, drenaggio esterno dei dotti biliari, apertura della cistifellea e colecistectomia. Una categoria separata sono interventi chirurgici per restringimento e calcoli dei dotti biliari, finalizzati alla rimozione del tartaro. Nel periodo di riabilitazione vengono utilizzati fisioterapia e fisioterapia, massaggi e altri metodi per stimolare i meccanismi di difesa naturale del corpo.

Diagnosi tempestiva, misure terapeutiche adeguate e terapia di supporto consentono alla maggior parte dei pazienti di recuperare o mantenere la remissione. Soggetto alle misure preventive, la prognosi è favorevole. La prevenzione consiste nell'aderire ad una dieta che esclude l'uso di cibi piccanti, fritti, grassi animali, alcool, nonché un trattamento tempestivo della patologia che causa la stasi biliare e danni al fegato.

Sindrome colestasi

Il ristagno di componenti della bile nel tessuto epatico è chiamato colestasi.

Ci sono colestasi interne ed extraepatiche. Quando la colestasi intraepatica secerne forme intracellulari, intratubulari e miste:

• La colestasi funzionale significa riduzione del flusso canalicolare della bile, escrezione epatica di acqua e anioni organici (bilirubina, acidi biliari).
• La colestasi morfologica è un accumulo di componenti della bile negli epatociti, i dotti biliari.
• Colestasi clinica significa un ritardo nelle componenti del sangue normalmente escreto nella bile.I segni clinici di colestasi sono spesso prurito, ittero, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, agopuntura, bilirubina sierica e acidi biliari.

• Meccanismi di formazione e secrezione della bile

La colestasi extraepatica si sviluppa con ostruzione del dotto biliare extraepatico.

La colestasi intraepatica si verifica in assenza di ostruzione dei dotti biliari principali. Può svilupparsi a livello degli epatociti o dei dotti biliari intraepatici. Di conseguenza, la colestasi dovuta alla sconfitta di epatociti, canalicoli, duttuli o mista è isolata. Inoltre, ci sono colestasi acute e croniche, così come forme itteriche e anicteri.

Esistono diverse forme di colestasi: parziale harasterizzazione di una diminuzione del volume della bile secreta; dissociato è associato alla ritenzione di soli singoli componenti della bile (nelle prime fasi della colangite non distruttiva primaria, il siero aumenta solo il contenuto di acidi biliari e l'attività della fosfatasi alcalina, mentre il livello di bilirubina, colesterolo, fosfolipidi rimane normale); totale associato a flusso alterato di bile nel duodeno.

• Punti salienti della normale formazione della bile

La bile è un plasma liquido isosinculare, costituito da acqua, elettroliti, sostanze organiche (acidi e sali biliari, colesterolo, bilirubina coniugata, citochine, eicosanoidi e altre sostanze) e metalli pesanti.

Circa 600 ml di bile vengono sintetizzati e drenati dal fegato entro 24 ore Gli epatociti sono responsabili della secrezione di due frazioni biliari a seconda degli acidi biliari (circa 225 ml / giorno) e non dipendenti dagli acidi biliari (circa 225 ml / giorno). Le cellule del dotto biliare sono secrete 150 ml / giorno bile.

La bile è prodotta dagli epatociti e drenata attraverso un complesso sistema di dotti biliari situato all'interno del fegato. Questo sistema comprende dotti biliari, dotti biliari e condotti interlobulari. I dotti biliari si trovano tra gli epatociti che formano le loro pareti. Il diametro dei tubuli è di 12 μm (è più piccolo nel terzo e aumenta gradualmente verso la prima zona dell'acino) degli spazi extracellulari adiacenti dei canalicoli separati da complessi di collegamento di epatociti adiacenti. Dalla bile canaliculi, la bile entra nei dotti biliari (colangioli o canalicoli intermedi di Hering), che hanno una membrana basale. I canalicoli di Hering sono rivestiti di epitelio ed epatociti. I colangioli formano l'inizio dei dotti biliari. Attraverso la piastra di confine, i colangioli entrano nei tratti del portale, dove acquisiscono la struttura dei dotti interlobulari, i cui rami più piccoli hanno un diametro di 15-20 μm. I dotti interlobulari sono rivestiti con epitelio cubico che giace sulla membrana basale. I condotti si anastomizzano tra loro, aumentano di dimensioni e diventano grandi (settale o trabecolare) con un diametro fino a 100 micron, rivestiti con cellule epiteliali prismatiche alte con nuclei situati in posizione basale.

I due principali condotti epatici escono dai lobi destra e sinistra nella regione di gate del fegato.

Un epatocita è una cellula epiteliale secretoria polare avente una membrana basolaterale (sinusoidale e laterale) e apicale (tubulare). La membrana tubolare contiene proteine ​​di trasporto per acidi biliari, bilirubina, cationi e anioni, microvilli. Gli organelli sono rappresentati dall'apparato di Golgi e dai lisosomi. Con l'aiuto di vescicole, il trasporto di proteine ​​(IgA) dalla membrana sinusoidale a quella canalicolare, viene eseguito il trasporto di proteine ​​di trasporto sintetizzate nella cellula per il colesterolo, i fosfolipidi, gli acidi biliari. Il citoplasma degli epatociti intorno ai tubuli contiene strutture di citoscheletro: microtubuli, microfilamenti, filamenti intermedi.

La formazione della bile include la cattura di acidi biliari, altri ioni organici e inorganici e il loro trasporto attraverso una membrana sinusoidale. Questo processo è accompagnato dalla filtrazione osmotica dell'acqua contenuta negli epatociti e nello spazio paracellulare. Il ruolo della forza trainante della secrezione viene eseguito dalla membrana sinusoidale Na +, K + ATOa3a, che fornisce un gradiente chimico e una differenza di potenziale tra gli epatociti e lo spazio circostante. Come risultato del gradiente di concentrazione di sodio (alto fuori, basso dentro) e potassio (basso fuori, alto dentro), il contenuto cellulare ha una carica negativa rispetto allo spazio extracellulare, che facilita la cattura di positivamente carica e l'escrezione di ioni caricati negativamente. La proteina di trasporto per gli anioni organici è indipendente dal sodio, trasporta molecole di un certo numero di composti, inclusi acidi biliari, bromsulfaleina e, probabilmente, bilirubina. Sulla superficie della membrana sinusoidale si verifica anche la cattura di solfati, acidi grassi non esterificati e cationi organici. Il trasporto degli acidi biliari negli epatociti viene effettuato utilizzando proteine ​​citosoliche, tra le quali il ruolo principale appartiene alla Zagidroksisteroiddeidrogenasi. Le proteine ​​leganti gli acidi grassi glutatione transferasi sono di minore importanza. Il reticolo endoplasmatico e l'apparato di Golgi sono coinvolti nel trasferimento degli acidi biliari. Il trasporto delle proteine ​​della fase liquida e dei ligandi (IgA, lipoproteine ​​a bassa densità) viene effettuato mediante trasporto vescicolare. Il tempo di trasferimento dalla membrana basolaterale a quella tubulare è di circa 10 minuti.

La membrana tubolare è una sezione specializzata della membrana plasmatica dell'epatocita contenente proteine ​​di trasporto responsabili del trasferimento di molecole in bile contro un gradiente di concentrazione. Gli enzimi sono localizzati nella membrana canalicolare: fosfatasi alcalina, carbonitamil transpentidasi. Il trasferimento degli acidi biliari utilizzando il trasporto tubolare di proteine ​​per gli acidi biliari. La corrente della bile, che non dipende dagli acidi biliari, è determinata, apparentemente, dal trasporto di glu-glazione, così come dalla secrezione canalicolare del bicarbonato, eventualmente con la partecipazione di proteine. L'acqua e gli ioni inorganici (soprattutto Na4) vengono escreti nei capillari biliari lungo il gradiente osmotico mediante diffusione attraverso contatti stretti semipermeabili a carica negativa. La secrezione biliare è regolata da molti ormoni e messaggeri secondari, tra cui cAMP e protein chinasi. Le cellule epiteliali dei dotti distali producono un segreto arricchito che modifica la composizione della bile tubulare, chiamata flusso biliare duttulare. La pressione nei dotti biliari, in cui si verifica la secrezione della bile, è di 15-25 cm di acqua. Art. Aumentare la pressione a 35 cm di acqua. Art. porta alla soppressione della secrezione biliare, allo sviluppo dell'ittero.

L'insorgenza della malattia Colestasi

L'eziologia della colestasi intraepatica è piuttosto varia.

Nello sviluppo della colestasi un ruolo importante è assegnato agli acidi biliari, che hanno spiccate proprietà tensioattive: gli acidi biliari causano danni alle cellule epatiche e rafforzano la colestasi. La loro tossicità dipende dal grado di lipofilia (e, di conseguenza, idrofobicità). Gli acidi biliari epatotossici includono acido chenodossicolico (acido biliare primario), nonché acidi litocholici e desossicolici (acidi secondari formati nell'intestino dal primario sotto l'azione dei batteri). Sotto l'influenza degli acidi biliari, si osserva un danno delle membrane mitocondriali, che porta ad una diminuzione della sintesi di ATP, un aumento della concentrazione di Ca2 + intracellulare, la stimolazione di idrolasi calcio-dipendenti che danneggiano il citoscheletro degli epatociti. condotti, che possono essere un fattore nello sviluppo di reazioni autoimmuni contro gli epatociti e i dotti biliari.

La sindrome colestasi si verifica in varie condizioni che possono essere combinate in 2 grandi gruppi:

Violazione della bile:

• Lesioni virali del fegato.
• Danno epatico alcolico
• Lesioni medicinali del fegato.
• Danno al fegato tossico.
• Colestasi recidiva benigna
• Violazione della microecologia intestinale.
• Colestasi incinta.
• Endotossemia.
• Cirrosi epatica.
• Infezioni batteriche

Interruzione del flusso biliare:

• Cirrosi biliare primitiva.
• Colangite sclerosante primitiva.
• Caroli Disease.
• Sarcoidosi.
• Tubercolosi.
• la malattia di Hodgkin.
• Atresia biliare.
• Ducopenia idiopatica. Reazione di rigetto dell'innesto Malattia da trapianto contro ospite.

La colestasi epatocellulare e canalicolare può essere causata da danni al fegato virali, alcolici, medicinali, tossici, insufficienza cardiaca congestizia, disturbi endogeni (colestasi gravida). La colestasi extralobulare (duttulare) è caratteristica di malattie come la cira.

Nella colestasi epatocellulare e canalicolare, i sistemi di trasporto della membrana sono prevalentemente compromessi e nell'epitelio del colesterolo extralobulare. La colestasi intraepatica è caratterizzata dall'ingresso nel sangue e, di conseguenza, nei tessuti di vari componenti della bile, principalmente acidi biliari, e la loro mancanza o assenza nel lume duodenale e in altre sezioni intestinali.

Sintomi della malattia Colestasi

Manifestazioni cliniche. Nella colestasi, un'eccessiva concentrazione dei componenti della bile nel fegato e nei tessuti del corpo provoca processi patologici epatici e sistemici che causano le corrispondenti manifestazioni cliniche e di laboratorio della malattia.

Le basi della formazione dei sintomi clinici sono 3 fattori:

• flusso eccessivo di bile nel sangue e nei tessuti;
• una diminuzione del numero o dell'assenza di bile nell'intestino;
• effetti dei componenti della bile e dei suoi metaboliti tossici su cellule e tubuli del fegato.

La gravità dei sintomi clinici della colestasi intraepatica dipende dalla malattia di base, alterata funzione escretoria degli epatociti e insufficienza epatocellulare. Le principali manifestazioni cliniche della colestasi (acuta e cronica) sono il prurito, una violazione della digestione e dell'assorbimento. In colestasi cronica osservata malattia ossea (osteodistrofia epatica), depositi di colesterolo (xantomi e xantelasma), pigmentazione della pelle dovuto all'accumulo di melanina.

A differenza del danno epatocellulare, sintomi come debolezza e affaticamento non sono tipici della colestasi. Il fegato è ingrandito con un margine liscio, compatto, indolore. Splenomegalia in assenza di cirrosi biliare, l'ipertensione portale si verifica raramente. Le feci sono scolorite: si ritiene che il prurito della colestasi causi composti sintetizzati nel fegato e normalmente escreti nella bile. Esiste un'opinione sull'importante ruolo dei peptidi oppioidi nello sviluppo del prurito.

La steatorrea è causata dal contenuto insufficiente dei sali biliari nel lume intestinale, che sono necessari per l'assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili A, D, E, K e corrisponde alla gravità dell'ittero. Allo stesso tempo, non c'è un'adeguata dissoluzione dei lipidi micellare. Lo sgabello diventa liquido, leggermente colorato, voluminoso, fetido. Il colore delle feci può essere giudicato sulla dinamica dell'ostruzione delle vie biliari (completa, intermittente, risolutiva). Per colestasi breve si verifica una carenza di vitamina K. che porta ad un aumento del tempo di protrombina La colestasi a lungo termine aiuta a ridurre il livello di vitamina A, manifestandosi come una violazione dell'adattamento oculare alle tenebre - "cecità notturna". Nei pazienti la carenza di vitamina D ed E. La carenza di vitamina D è uno dei legami dell'osteodistrofia epatica (osteoporosi, osteomalacia) e si manifesta con dolore severo nella colonna toracica o lombare, fratture spontanee con lesioni minime. I cambiamenti nel tessuto osseo sono aggravati da un ridotto assorbimento del calcio (legame del calcio ai grassi nel lume intestinale, formazione di saponi di calcio). Oltre alla carenza di vitamina D, calcitonina, ormone paratiroideo, ormone della crescita, ormoni sessuali, fattori esterni (immobilità, scarsa nutrizione, diminuzione della massa muscolare), diminuzione della proliferazione degli osteoblasti sotto l'influenza della bilirubina sono coinvolti nella comparsa di osteoporosi nella colestasi intraepatica.

marcatori colestasi croniche sono xanthoma riflettendo lipidi ritardo in un organismo (spesso situato intorno agli occhi, palmare piega sotto il seno, al collo, petto o schiena). L'ipercolesterolemia precede la formazione di xantomi per 3 mesi o più.I xantomi possono essere invertiti con una diminuzione del livello di colesterolo. Una specie di xantoma è lo xantelasma.

Con la colestasi, c'è una violazione del metabolismo del rame, che contribuisce ai processi di collagenogenesi. In una persona sana, circa l'80% del rame assorbito nell'intestino viene escreto nella bile e rimosso con le feci.

Quando il colestasi di rame si accumula nella bile in concentrazioni vicine a quelle osservate nella malattia di Wilson. In alcuni casi, è possibile rilevare l'anello del pigmento corneale della Kaiser-Fleet. Il rame nel tessuto epatico si accumula negli epatociti, nei colangiociti, nelle cellule del sistema dei fagociti mononucleati. La localizzazione della deposizione di contenuto di rame in eccesso nelle cellule della zona III o I è dovuta a fattori eziologici. Inoltre, abbiamo scoperto che un'eccessiva deposizione di rame nelle cellule di Kupffer, a differenza del suo accumulo nelle cellule parenchimali, è un fattore prognosticamente sfavorevole nello sviluppo di fibrosi eccessiva nel tessuto epatico, in altri organi e tessuti.

Nei pazienti con colestasi cronica si verificano disidratazione e cambiamenti nell'attività del sistema cardiovascolare. Le reazioni vascolari in risposta all'ipotensione arteriosa (vasocostrizione) sono disturbate, si osserva un aumento del sanguinamento, una rigenerazione tissutale compromessa e un alto rischio di sepsi. L'insufficienza epatica si unisce a una durata della colestasi superiore a 35 anni. Nella fase terminale si sviluppa l'encefalopatia epatica. La colestasi lunga può essere complicata dalla formazione di calcoli di pigmento nel sistema biliare, complicata da colangite batterica. Quando si forma cirrosi biliare, si riscontrano segni di ipertensione portale ed insufficienza epatocellulare.

Diagnosi della malattia Sindrome colestasi

Nel sangue periferico vengono rilevati gli eritrociti bersaglio, l'anemia e la leucocitosi neutrofila. Entro 3 settimane nel siero aumenta il contenuto di bilirubina legata. I marcatori biochimici di colestasi sono fosfatasi alcalina e carbonato glutamil transpeptidasi, leucina ammino peptidasi e 5 nucleotidi. In colestasi cronica, aumento dei lipidi colesterolo, fosfolipidi, trigliceridi, lipoproteine, dovuto principalmente alla frazione lipoproteine ​​a bassa densità. Allo stesso tempo, la concentrazione di lipoproteine ​​ad alta densità è ridotta. Livelli elevati sierici di acidi biliari chenodeoxycholic, lithocholic e deoxycholic. Il livello di albumina e globuline nella colestasi acuta non cambia. L'attività di AST, ALT aumenta leggermente. Nelle urine sono stati rilevati pigmenti biliari, urobilina.

Morfologicamente, il fegato con colestasi è allargato, verdastro, con un bordo arrotondato. Nelle fasi successive, i nodi sono visibili sulla sua superficie. Con la microscopia ottica, la 6-iirubinostasi è osservata negli epatociti, nelle cellule sinusoidali, nei tubuli della terza zona del lobulo. Degenerazione epatica dell'epatocita, cellule schiumose circondate da cellule mononucleate vengono rilevate. La necrosi dell'epatocita, la rigenerazione e l'iperplasia nodulare sono minime nelle fasi iniziali della colestasi. Nei tratti portali (prima zona), si osserva la proliferazione della duttule, la presenza di bile trombi, gli epatociti si trasformano in cellule dei dotti biliari e formano la membrana 6asale. L'ostruzione del dotto biliare contribuisce allo sviluppo della fibrosi. Con la colestasi si possono formare corpi di Mallory. Il letto microcircolatorio del fegato e i suoi elementi cellulari subiscono cambiamenti reattivi. Gonfiore osservato delle cellule del rivestimento delle sinusoidi, dei loro cambiamenti distrofici, della presenza di vacuoli contenenti componenti della bile o dei loro metaboliti. Con la microscopia elettronica, i cambiamenti nei dotti biliari non sono specifici e comprendono dilatazione, edema, ispessimento e croccatura, perdita di microvilli, vacuolizzazione dell'apparato di Golgi, ipertrofia del reticolo endoplasmatico. Nel fegato (epatociti, cellule di Kupffer, epitelio delle vie biliari) vi è un'eccessiva deposizione di rame e metalloproteine, lipofuscina, colesterolo e altri lipidi. Cambiamenti nella biopsia epatica nelle prime fasi della colestasi possono essere assenti.

Nelle fasi iniziali della colestasi, il fegato non viene alterato microscopicamente, nei periodi successivi, aumenta di dimensioni e ha un colore verdastro. Segni microscopici di colestasi nel fegato - grumi di bilirubina nel citoplasma degli epatociti e noduli di bile (coaguli di bile) nel lume del dotto biliare dilatato. La rottura del canalicolo biliare porta al rilascio di bile nello spazio intercellulare con la formazione di "laghi biliari". I segni morfologici di colestasi sono solitamente più pronunciati nelle zone centrali del lobulo epatico. Con disturbi a lungo termine dell'escrezione biliare, questi cambiamenti sono visibili nell'intermediario e in altre zone periportali. Come già notato, ci sono tre forme di colestasi: intracellulare, intratubulare e mista. Nelle prime fasi, una forma di colestasi è raramente espressa. La colestasi intracellulare è osservata con lesione medica (aminosina), intratubulare - con ittero subepatico, mista - con lesioni virali del fegato. La coagulazione della bile nei dotti biliari interlobulari si trova solo nei preparati sezionali.

Il 7 ° giorno si osserva una distrazione idrofica e acidofila nel fegato. In rari casi, il citoplasma degli epatociti, che si trova intorno ai dotti biliari trombizzati, scarsamente percependo i coloranti, sembra reticolare, contiene granuli di pigmento - degenerazione degli epatociti "piumati". La distrofia progressiva porta a cambiamenti necrotici nel parenchima.

Esistono i seguenti tipi di necrosi con colestasi:

• necrosi focale degli epatociti (ridotta sensibilità alla colorazione, il nucleo scompare, epatociti sostituiti dai leucociti);
• necrobiosi di un gruppo di epatociti in uno stato di degenerazione "piumosa", termina con necrosi biliare o reticolare (reticolare);
• necrosi zonale centrolobulare degli epatociti (di solito in preparati sezionali).

L'alterazione del parenchima è dovuta agli effetti tossici dei componenti della bile, nonché alla pressione meccanica dei dotti biliari trombizzati dilatati. La stasi biliare e la necrobiosi degli epatociti sono accompagnate da reazioni infiammatorie delle cellule mesenchimali (unite non prima del decimo giorno di ristagno), quindi l'iperplasia delle fibre di reticolina si verifica nel lobulo e nella proliferazione del tessuto connettivo nel campo portale - l'inizio della formazione della cirrosi biliare. La stasi biliare è anche accompagnata dalla proliferazione del colangiolo. Il contenuto di glicogeno e RNA è ridotto nel tessuto epatico, la quantità di lipidi è aumentata, c'è una azione positiva di glicoproteine, proteine ​​e gruppi attivi, le ossidoriduttasi sono ridotte e KF e ALF sono aumentati. Espanso lume tubulare da 1 a 8 micron, in epatociti polo biliare villi assenti o assumono la forma di accorciata ed il palloncino o vescica. L'ectoplasma della zona pre-canale dell'epatocita viene ingrandito, l'apparato di Golgi viene ingrandito, si nota iperplasia di EPS liscio. Il numero dei lisosomi aumentato, si trovano casualmente in epatociti (non solo nella zona peribiliarnoy, ma anche nel polo vascolare), e andare nello spazio di Disse. I mitocondri hanno segni di alterazioni distrofiche. La giunzione delle cellule nell'area dei tubuli della bile sembra intatta. L'ultrastruttura del fegato modificato è identica alla colestasi intraepatica ed extraepatica. Le differenze sono quantitative: con colestasi extraepatica, sono più pronunciate.

Trombi biliari composta da componenti granulari (bile) e bilirubina libera koltsevidnoplastinchatyh formazioni e hanno una struttura grossolana, in una mesosoma Bound bilirubina localizzata, aventi forma di grani fini, è in EPS vescicole e talvolta si trova liberamente nel citoplasma.

Ci sono differenze nella natura della lesione dei dotti biliari intraepatici in varie malattie. Per CG, la formazione di colangite catarrale e occlusiva è tipica, per PBC è colangite distruttiva, per ittero subepatico - periholangite.

Il ristagno della bile nel fegato è naturalmente accompagnato dalla proliferazione del colangiolo (proliferazione duttulare). I dotti biliari proliferanti potrebbero non differire dai normali dotti biliari. A volte i dotti biliari proliferanti non hanno un lume chiaro: sono formati da due file di cellule ovali con un nucleo esteso e un citoplasma basofilo. Un numero significativo di condotti nel campo del portale indica la loro proliferazione.

La proliferazione dei dotti biliari ha un valore compensativo adattativo ed è finalizzata alla correzione dell'escrezione biliare. Con l'eliminazione della causa del ristagno della bile, la reazione duttulare si riduce, la triade portale viene completamente ripristinata.

I risultati di studi clinici e biochimici non sempre consentono di differenziare la colestasi intraepatica ed extraepatica. Di grande importanza è l'algoritmo di esame diagnostico. Dolori addominali (osservati con localizzazione di calcoli in condotti, tumori), colecisti palpabili Febbre e brividi possono essere sintomi di colangite indicano ostruzione meccanica extraepatica con lo sviluppo di ipertensione biliare. Densità e tuberosità del fegato durante la palpazione riflettono cambiamenti molto avanzati o danni al fegato al tumore. L'algoritmo di esame diagnostico prevede innanzitutto l'esecuzione di un esame ecografico degli organi della cavità addominale, che consente di identificare un segno caratteristico di un blocco meccanico delle vie biliari - una dilatazione soprastenotica dei dotti biliari (il diametro del dotto biliare comune è superiore a 6 mm). La procedura di selezione è la colangiografia retrograda endoscopica (ERHG). Quando è impossibile il riempimento retrogrado delle vie biliari, viene utilizzata la colangiografia transepatica percutanea (CCHHG). Se non vi sono segni di ostruzione extraepatica dei dotti biliari, viene eseguita una biopsia epatica che può essere eseguita solo dopo l'esclusione di colestasi extraepatica ostruttiva (per evitare lo sviluppo di peritonite biliare). La Cholescintigraphy con acido iminodiacetico marcato con tecnezio aiuta anche a identificare il livello di lesione (intraepatico o extraepatico). Promettente è l'uso della colangiografia a risonanza magnetica.

Trattamento della sindrome colestasi

Una caratteristica della dieta con colestasi è la limitazione della quantità di grassi neutri a 40 g / giorno, l'inclusione nella dieta nutriente di grassi vegetali, margarine contenenti trigliceridi con una lunghezza media della catena (il loro assorbimento avviene senza la partecipazione di acidi biliari).

Il trattamento eziotropico è indicato nel determinare il fattore causale e, a seconda del livello di sviluppo della colestasi intraepatica, è indicata la terapia patogenetica. Riducendo la permeabilità della membrana basolaterale e / o canalicolare, nonché nella inibizione № +, K + ATPasi, altri trasportatori di membrana mostra l'uso geptrala - preparato il cui principio attivo (Sademetionin) è una parte di tessuti e fluidi corporei e partecipa a reazioni di transmethylation. Heptral possiede attività antidepressiva ed epatoprotettiva, viene usato per 2 settimane in 5-10 ml (400-800 mg) per via intramuscolare o in / in, e successivamente 400 mg 2-4 volte al giorno per 1,5-2 mesi. Con lo stesso scopo vengono mostrati gli antiossidanti, il metadox.

La distruzione del citoscheletro degli epatociti, la violazione del trasporto vescicolare richiede l'uso di Heptral, antiossidanti, rifampicia (300-400 mg / die per 12 settimane), basata sull'induzione di enzimi epatici microsomali o sull'inibizione della cattura di acidi lattici. La rifampicina influisce anche sulla composizione della microflora acida coinvolta nel metabolismo degli acidi biliari, che è anche un induttore dei fermenti microsomali epatici, usato alla dose di 50-150 mg / die per 12 settimane.

Cambiamenti nella composizione degli acidi biliari, ridotta formazione di micelle di bile richiede acido ursodesossicolico, che contribuisce a ridurre gli acidi biliari idrofobici, impedendo così gli effetti tossici sulla membrana di epatociti, epitelio biliarngh condotti, normalizzando antigeni HLA UDCA ha effetto coleretico conseguente circolazione holegepaticheskoy a dotti biliari intraepatiche - membrana basolaterale degli epatociti. Il farmaco viene utilizzato a 10-15 mg / die fino alla risoluzione di choletase e nelle malattie che coinvolgono il metabolismo congenito disturbato degli acidi biliari, con PBC, PSC - per un lungo periodo. In violazione dell'integrità dei canalicoli (membrane, microfilamenti, composti cellulari), viene mostrato l'uso di reti da traino e corticosteroidi. La violazione dell'integrità dell'epitelio dei lumi e la loro pervietà viene normalizzata durante l'assunzione di Heptral, acido osssodesossicolico, metotrexato alla dose di 15 mg per via orale una volta alla settimana.

Nel trattamento del prurito, è stata dimostrata l'efficacia dei recettori oppiacei bloccanti il ​​SNC: nalmefene a 580 mg / die, naloxoc a 20 mg / die i.v. bloccanti del recettore della serotonina (ondansetron 8 mg i.v.). Al fine di legare il pruritogeno nell'intestino, la colestiramina viene utilizzata 4 g prima e dopo la colazione, 4 g dopo pranzo e dopo cena (12-16 g) da 1 mese a diversi anni.

Con i sintomi dell'osteoporosi, è consigliabile assumere vitamina D3 50.000 ME 3 volte alla settimana o 100.000 ME per via intramuscolare una volta al mese in combinazione con supplementi di calcio fino a 1,5 g / die (calcio gluconato, calcificato D3 nycomed). Per il dolore osseo pronunciato, il calcio gluconato è prescritto in / alla flebo 15 mg / kg in 500 ml di soluzione di glucosio o destrosio al 5% al ​​giorno per una settimana. La vitamina A viene mostrata ai pazienti ad una dose di 100.000 ME una volta al mese, la vitamina E (tocoferolo) a 30 mg / die per 10-20 giorni. Con manifestazioni emorragiche, la vitamina K (vikasol) è prescritta in 10 mg una volta al giorno, un ciclo di trattamento è di 5-10 giorni, fino all'eliminazione dell'emorragia, seguita da una iniezione. In alcuni casi, i pazienti sono mostrati i metodi di emocorrectazione extracorporea: plasmaferesi, leucocitopatia, assorbimento di crioplasma, irradiazione di sangue ultravioletta.

Prognosi: la funzionalità epatica nella colestasi rimane intatta per molto tempo. L'insufficienza epatocellulare si sviluppa piuttosto lentamente (di regola, con la durata di ittero più di 3 anni). Nella fase terminale si sviluppa l'encefalopatia epatica.