Epatite - i suoi tipi e la storia

Una breve storia di epatite virale

La parola epatite significa infiammazione del fegato. Ci sono diversi motivi per cui il fegato può infiammarsi. Ciò può verificarsi a causa del consumo eccessivo di alcol, a causa degli effetti collaterali degli stupefacenti o in caso di infezione virale.

Il virus dell'infiammazione del fegato è l'epatite virale.

Ci sono diversi virus in totale - questi sono epatite A, B, C, D, E e G (alcuni scienziati affermano che esiste anche l'epatite F, sebbene non vi sia alcuna prova di ciò). Questi virus vengono trasmessi in modi diversi da persona a persona, distruggono il fegato in modi diversi e hanno un effetto diverso sulla salute.

Tutti i virus possono causare malattie a breve termine, i cui sintomi possono includere ingiallimento della pelle e degli occhi (ittero), affaticamento costante, nausea, vomito e dolore addominale. Alcuni virus possono avere conseguenze più gravi, ad esempio causare un'infezione cronica.

V secolo aC. Il primo medico che registrò il caso di ittero fu Ippocrate. Nel V secolo aC scoppiò un'epidemia di ittero sull'isola greca di Thassos.

Ippocrate scriveva che le persone avevano febbre alta e nausea e l'ittero si era sviluppato entro sette giorni. Le persone che non hanno avuto la febbre, di regola, sono morte.

La malattia di cui parlava Ippocrate era probabilmente l'epatite virale.

VIII secolo. Nonostante il fatto che né batteri né virus fossero noti alla scienza, apparve l'ipotesi che l'ittero potesse essere trasmesso da una persona all'altra.

XVII secolo. Nel 1668, i batteri furono scoperti dall'inventore olandese Anthony Van Leuvenhoek. Il suo semplice microscopio poteva ingrandire gli oggetti 200 volte.

XIX secolo. I virus non possono essere visti attraverso il microscopio. Pertanto, fino alla seconda metà del diciannovesimo secolo, si riteneva che gli unici organismi che causano la malattia sono batteri. Negli anni 1840, lo scienziato tedesco Jacob Genley suggerì per la prima volta che c'erano altri vettori infettivi, ma non poteva provarlo.

Alcuni scienziati hanno tentato di identificare portatori sconosciuti di malattia. Hanno cercato di farlo trasfondendo il fluido contenente i vettori di infezione attraverso i microfiltri. Ma i filtri non potevano trattenere "portatori sconosciuti" (come gli scienziati li chiamarono per diversi decenni, fino a quando la parola "virus" (tradotto dal latino - veleno) entrò gradualmente in circolazione, che iniziarono ad usare per identificare gli organismi infettivi).

Nel 1883, i lavoratori dei cantieri navali tedeschi furono vaccinati contro il vaiolo. Poco dopo, apparve l'epatite B, sebbene a quel tempo fosse chiamata diversamente.

Nel 1888, S. Botkin formulò l'idea dell'epatite A ("ittero catarrale") come una malattia infettiva comune e indicò la connessione tra la malattia e la cirrosi del fegato.

XX secolo. "Malattie dei cantieri navali tedeschi" (come veniva chiamata l'epatite B all'epoca) cominciò a diffondersi rapidamente nella prima metà del secolo scorso. La principale via di trasmissione era l'uso di aghi e siringhe non sterili.

Nel 1908, uno scienziato di nome MacDonald suggerì che "l'ittero contagioso" fosse causato da un certo virus, che all'epoca non era ancora stato identificato. Solo nel 1930 fu inventato un microscopio elettronico, attraverso il quale era possibile vedere i virus per la prima volta.

Nel 1947 McCallum divise l'epatite virale in due tipi: l'epatite infettiva (ora nota come epatite A) e l'epatite sierica (epatite B).

Nel 1966, lo scienziato americano Baruch Samuel Blumberg fece una scoperta, grazie alla quale divenne possibile determinare la presenza di epatite nel corpo umano. Per questo, ha ricevuto il premio Nobel per il conseguimento nel campo della fisiologia e della medicina. Nel 1982, ha sviluppato un vaccino contro l'epatite B.

A metà degli anni '70, gli scienziati scoprirono che l'epatite C era la principale minaccia per la salute delle persone che ricevevano trasfusioni di sangue, ma l'organismo che causò questa malattia fu scoperto solo nel 1987. Questo è stato fatto dagli scienziati Mike Hogtoun, Kyu-Lim Chu e George Kyu, che ha lavorato per Chiron.

L'epatite è una malattia infiammatoria del fegato causata da alcuni farmaci, abuso di alcool o agenti infettivi.

epatite - può essere completamente asintomatica. Con l'epatite tossica, si verifica l'ingiallimento della pelle e delle mucose, l'urina si scurisce e il sangue a volte scorre dal naso. In alcuni casi, l'epatite acuta diventa cronica. E poi nella cirrosi del fegato.

Epatite cronica - è caratterizzata dall'ampliamento persistente del fegato, costante dolore sordo. C'è eruttazione, nausea.

È necessaria una dieta rigorosa che non sia assolutamente accettabile, ma cibo piccante. È meglio mangiare ricotta, formaggio, pesce bollito. Per migliorare i processi anabolici nel fegato, il medico prescrive steroidi anabolizzanti.

• infusione di fiori di fiordaliso.

• infusione di corteccia di salice.

• succo di cavolo in un bicchiere prima di un pasto.

• infusione di rafano.

• infusione di erbe celidonia.

• decotto di poligono.

Tipi di epatite

Epatite A. In alcune persone, a seguito di un'infezione da epatite A, la malattia può svilupparsi, che può essere fatale. Sebbene molte persone si riprendano in poche settimane.

Epatite B. Nell'epatite B, una persona può essere ammalata per diversi mesi. Solo un terzo delle persone mostra sintomi e circa il dieci per cento del virus non viene completamente eliminato dal corpo, ma entra in infezione cronica del fegato.

Le principali modalità di trasmissione sono il contatto sessuale e l'uso di aghi e siringhe non sterili, anche se è anche possibile contrarre l'infezione attraverso acqua e cibo.

Epatite C. Inoltre, come con altre epatiti, esiste uno stadio acuto della malattia, sebbene la maggior parte delle persone non se ne accorga e i loro sintomi non si manifestano da molto tempo. Solo il venti per cento degli infetti è completamente guarito, mentre il resto sviluppa l'epatite C in un'infezione cronica.

L'epatite C si verifica più spesso nei consumatori di droghe per via endovenosa. Molto raramente ci sono casi di trasmissione di epatite C attraverso rapporti sessuali non protetti o da madre a figlio.

Epatite D. L'epatite D può svilupparsi solo con la presenza di epatite B nell'organismo, e l'epatite D può essere prevenuta con la vaccinazione con epatite B. Se non può essere rimossa dall'organismo, la possibilità di ottenere l'epatite D può essere ridotta utilizzando un'apparecchiatura per iniezione sterile.

Epatite E. L'epatite E viene trasmessa attraverso l'acqua contaminata. È ampiamente distribuito nei paesi in via di sviluppo. Il periodo di incubazione di solito dura da 2 a 9 settimane, la malattia è lieve e di solito non ha conseguenze gravi. Anche se è molto pericoloso per le donne incinte che potrebbero perdere un figlio. Il virus è letale al venti per cento delle donne negli ultimi tre mesi di gravidanza.

Il vaccino contro l'epatite E non esiste, quindi è necessaria l'igiene personale.

Epatite G. L'epatite G è un "lontano parente" dell'epatite C. Lo stadio acuto dell'infezione procede solitamente debolmente e abbastanza rapidamente. Sebbene l'epatite G RNA sia stata rilevata nel corpo per molto tempo, non vi è alcuna prova che il virus dell'epatite G causi alcuna malattia.

L'epatite A è considerata uno dei virus umani più resistenti a fattori esterni. A sessanta gradi di temperatura, è completamente conservato per un'ora e solo parzialmente inattivato entro 10-12 ore. Quando bolle in ebollizione dopo 5 minuti. Il virus rimane infetto per 1 mese dopo l'essiccazione su una superficie solida in condizioni interne normali. L'epatite A può persistere in acqua per 3-10 mesi, nelle feci fino a 30 giorni. L'epatite A non influenza il tasso di sopravvivenza del mezzo nell'intervallo di pH 3-10. È resistente ai solventi organici come etere, cloroformio, freon. Per la sterilizzazione di materiali contenenti epatite A, si raccomanda la sterilizzazione in autoclave o l'uso di disinfettanti: cloramina, permanganato di potassio e altri.

L'epatite A è un'infezione antronotica non trasmissibile con un meccanismo enterale di infezione con diffusione sporadica ed epidemica. L'epatite A è registrata quasi ovunque, ma l'intensità della sua diffusione in diverse regioni del mondo varia ampiamente: da casi isolati in paesi con un alto tenore di vita socio-igienico a indicatori dell'ordine di diverse migliaia per 100.000 abitanti nei paesi in via di sviluppo. La Russia appartiene a regioni con un'alta prevalenza di infezione da epatite A.

Epidemiologicamente, l'epatite A ha tre manifestazioni caratteristiche:

• Focolai ben definiti di origine acquosa o di origine alimentare con una fonte riconoscibile di infezione (circa il 5% dell'incidenza totale);

• Casi seriali simultanei e consecutivi della malattia in gruppi organizzati di bambini e adolescenti, così come in famiglie (circa 2/3 della morbilità totale);

• Casi sporadici, principalmente tra gli adulti, in cui la connessione con la fonte dell'infezione spesso fallisce.

La principale via di trasmissione del virus è fecale-orale con l'implementazione attraverso il contatto familiare, cibo e acqua. L'epatite A è giustamente indicata come "malattia della mano sporca". In diversi territori, il significato dell'uno o dell'altro percorso varia. In Russia prevale il programma di contatto. Spesso si registrano focolai di infezione alimentari limitati. Nei paesi in via di sviluppo, non è raro che epidemie di epatite A di grandi dimensioni siano associate all'inquinamento fecale dei corpi idrici. La causa principale in ogni caso è il basso livello di cultura sanitaria, l'abbandono delle regole elementari dell'igiene personale e pubblica.

Altre vie di trasmissione per l'epatite A non sono significative. Le vie sessuali e parenterali di trasmissione dell'epatite A sono tollerate, come indicato da una significativa infezione tra omosessuali e tossicodipendenti. La possibilità di trasmissione verticale del virus fino ad oggi non è stata dimostrata.

Epatite La suscettibilità è universale, sebbene la maggior parte dei bambini sia malata. La loro quota di morbilità totale raggiunge il 70-80%. Le eccezioni sono i bambini fino a 1 anno a causa della conservazione della loro immunità passiva, trasmessa dalla madre. È interessante notare che il rapporto tra forme di infezione clinicamente manifesta e asintomatica nei diversi gruppi di età non è lo stesso. Nei bambini piccoli dei primi due anni di vita, l'infezione asintomatica è stata osservata nel 90% dei casi, nei bambini sotto i 10 anni - 50%. Tra gli adulti, il rapporto tra forme clinicamente manifeste e latenti è 5: 1. Sulla base di questi dati, ne consegue che le principali fonti di infezione sono i bambini con forme di infezione anterteri, subcliniche e inaparanti.

Nei paesi temperati, l'epatite A è caratterizzata da una marcata stagionalità autunnale-invernale. La durata dell'incremento stagionale è da 4 a 6 mesi con un picco nell'incidenza in ottobre-novembre. L'inizio dell'incremento dell'incidenza è a settembre e persino ad agosto (negli anni con la massima incidenza).

Esistono anche epatiti tossici acuti provocati da farmaci (inibitori dei derivati ​​MAO dell'idrazina, PAS, derivati ​​dell'acido isonicotinico, estratti di felci maschili, ecc.), Veleni industriali (fosforo, insetticidi organofosforici, trinitrotoluene, ecc.), Veleni fungini dei chasma. (muscarin, afalotoksin, ecc.).

L'epatite acuta può verificarsi a seguito di danni da radiazioni (radiazioni), con gravi ustioni corporee, gravi malattie infettive, tossicosi di donne in gravidanza. L'uso di alcol spesso predispone allo sviluppo dell'epatite acuta. La patogenesi dell'epatite acuta è o nell'effetto diretto del fattore dannoso sul parenchima epatico, o nei disordini immunologici che si verificano in risposta al danno epatico primario, seguito dalla citolisi degli epatociti intatti e intatti. In alcuni casi, la violazione della microcircolazione nel fegato e la colestasi intraepatica è di ulteriore importanza.

L'obiettivo principale del virus dell'epatite A sono le cellule epatiche - epatociti. Epatite extraepatica La replicazione non è stata stabilita. Il meccanismo più probabile di ingresso del virus nel fegato è il flusso di sangue dall'intestino attraverso la vena porta. Si presume che i luoghi principali di riproduzione del virus possano essere l'orofaringe, le ghiandole salivari e i linfonodi adiacenti ad essi. In questo caso, il virus raggiunge le cellule del fegato attraverso i vasi sanguigni e linfatici. Si ritiene che la penetrazione diretta dell'epatite A negli epatociti sia dovuta alla presenza di corrispondenti recettori sulla loro membrana. La replicazione attiva del virus nella cellula porta alla sua disintegrazione autolitica e al rilascio delle particelle virali di nuova formazione che infettano le cellule seguenti. Il virus entra nei canalicoli della bile, quindi entra nell'intestino ed è escreto nell'ambiente esterno con le feci. Parte delle particelle virali penetra nel flusso sanguigno, che porta alla comparsa di sintomi di intossicazione nel periodo prodromico. Nella fase di replicazione primaria, non viene rilevato alcun danno evidente agli epatociti.

La causa della citolisi degli epatociti nell'epatite A è sia l'effetto citopatico diretto del virus, sia la sconfitta delle cellule infette con linfociti T citotossici. La citolisi immuno-mediata prevale durante l'altezza dell'infezione. In questa fase, i processi infiammatori e necrobiotici si verificano nella zona periportale dei lobuli epatici e delle porzioni portale.

I cambiamenti patologici nel fegato nell'epatite A sono espressi come necrosi limitata. Punto focale registrato (punto), maculato, raramente zonale di necrosi del fegato. La necrosi focale e maculata si osserva principalmente nelle forme più lievi della malattia. La necrosi zonale corrisponde al decorso moderato della malattia ed è caratterizzata da un processo necrobiotico più esteso con la lesione di epatociti non singoli, ma di intere sezioni del tessuto epatico. Con l'epatite A fulminante, c'è una necrosi acuta massiccia del fegato.

Tuttavia, l'epatite A è considerata come un'infezione auto-limitata a causa dell'alta immunogenicità del virus. Esiste un'attivazione complessa di tutte le parti del sistema immunitario. Cloni di specifici virus citotossici T-linfociti distruggono le cellule virali. Gli anticorpi specifici neutralizzano il virus nei fluidi biologici. Una risposta immunitaria così rapida e intensa impedisce la sconfitta di epatociti non infetti e porta alla completa eliminazione del virus. Con la monoinfezione da epatite A, di regola, non si osserva né la circolazione prolungata del virus né la cronologia dei processi. Un diverso decorso della malattia può essere dovuto a co-o superinfezione con altri virus. In casi eccezionali, in presenza di una predisposizione genetica dell'epatite A, può essere un fattore scatenante per lo sviluppo dell'epatite cronica attiva del primo tipo.

La diagnosi di epatite A viene stabilita prendendo in considerazione il complesso epidemiologico (l'insorgenza della malattia 7-50 giorni dopo il contatto con pazienti con epatite A o l'essere in una zona sfavorevole), i dati clinici e i risultati dell'esame di laboratorio dei pazienti. Uno dei segni oggettivi importanti dell'epatite A è l'epatomegalia, rilevata già nel periodo pre-itterico.

La diagnosi di epatite si basa su un complesso di parametri biochimici che riflettono le funzioni più importanti del fegato. Uno degli indicatori precoci e sensibili dei disturbi del metabolismo del pigmento è un aumento del livello di urobilinogeno nelle urine. L'aumento del contenuto di bilirubina nel siero si verifica principalmente a causa della sua frazione legata. L'iperfermentemia può servire come uno dei principali indicatori nella forma anterteriosa dell'epatite A. Ha un uso diffuso nella pratica, la determinazione di campioni colloidi - un aumento del campione di timolo e una diminuzione del titolo di solfone.

Gli studi virologici (microscopia elettronica degli elettroni del filtrato fecale) per la rilevazione di HAV e il metodo ELISA per la rilevazione di HAV - Ag sono efficaci solo nei primi periodi della malattia (incubazione e prodromica) e quindi non hanno alcun valore pratico.

Di grande importanza è la storia accuratamente raccolta, l'istituzione della possibilità di intossicazione professionale o domestica, la considerazione della situazione epidemiologica nell'individuazione della natura e delle cause della malattia. In casi non chiari, dovresti prima pensare all'epatite virale. Il rilevamento del cosiddetto antigene australiano è caratteristico dell'epatite B sierica (viene rilevato anche nei portatori virali, raramente in altre malattie). L'ittero (subpatico) meccanico si presenta acutamente di solito solo quando il dotto biliare comune viene bloccato con la pietra nella malattia del calcoli biliari. Ma in questo caso, la comparsa di ittero è preceduta da un attacco di colica biliare; la bilirubina nel sangue è per lo più diritta, scolorita.

Nell'ittero surrenalico emolitico, la bilirubina libera (indiretta) è determinata nel sangue, le feci sono intensamente colorate e la resistenza osmotica degli eritrociti è generalmente ridotta. In caso di ittero falso (a causa della colorazione della pelle con carotene con uso prolungato e abbondante di arance, carote, zucca), la sclera di solito non è colorata, non c'è iperbilirubinemia.

Funzioni diagnostiche ausiliarie:

• Storia epidemiologica, dettagliato prendendo in considerazione modi di trasmissione del patogeno dell'acqua, alimentare e contatto domestico per 1,5 mesi. alla malattia attuale

• Giovane, di solito invecchiano

• Sintomi della malattia: segni di vagotonia, prurito della pelle, ecc.

• Cambiamenti ematologici: leucopenia, linfocitosi relativa, rallentamento della VES.

• I risultati della ricerca biochimica (marcatori di sindromi di citolisi, infiammazione mesenchimale, colestasi)

• I risultati dell'esame sierologico (rilevamento di IgM-anti-HAV).

clinica

Come altre epatiti virali, l'epatite A è caratterizzata da una varietà di manifestazioni cliniche. In base alla gravità delle manifestazioni cliniche, si distinguono le forme asintomatiche (inaparantny e subcliniche) e manifest (itteriche, anterteri, cancellate) della malattia. La durata dell'infezione può essere acuta e protratta, secondo la gravità del decorso: lieve, moderata e grave. L'epatite A, di norma, termina con un completo recupero, ma in alcuni casi possono verificarsi effetti residui (sindrome post-epatite, recupero prolungato, danno del tratto biliare - discinesia e colesterolo). Di possibili complicazioni dopo l'infezione, recidive, esacerbazioni, lesioni del tratto biliare sono isolate.

Le principali caratteristiche cliniche dell'epatite A sono la facilità di flusso predominante, l'estrema rarità dello sviluppo di forme gravi, il rapido sollievo del processo infettivo con la convalescenza precoce e il completo recupero in un periodo di 1,5-2 mesi senza la minaccia della cronicità.

Nei casi manifesti della malattia, si distinguono i seguenti periodi: incubazione, pre-ittero (prodromico), itterico e convalescenza (periodo di recupero).

L'epatite A è chiamata epatite con una breve incubazione. Il periodo di incubazione è in media di 14-28 giorni. L'ultimo terzo dell'incubazione corrisponde all'eliminazione più intensa del virus, che determina il pericolo epidemiologico speciale di questo periodo.

La tipica forma itterica dell'epatite A è osservata nel 10% di quelli infetti. È caratterizzato da un chiaro flusso ciclico e da un cambiamento consistente nei periodi preicterico, itterico e di recupero. Nel periodo preicterico (durata da 1 a 14 giorni), i pazienti hanno una durata della temperatura (fino a 38-38,50 C) e sintomi simil-influenzali: debolezza, nausea, affaticamento, sonnolenza in combinazione con sonno instabile, mal di testa, dolori muscolari e articolari. Nei bambini più piccoli, la diarrea può verificarsi, nei bambini più grandi e negli adulti, il dolore nell'ipocondrio destro è più comune. Questo stato corrisponde alla fase della più alta attività del processo infettivo, confermata dalla più alta concentrazione del virus nelle feci. Quasi tutti i pazienti hanno registrato un aumento del fegato (epatomegalia). I bambini possono sperimentare la sindrome addominale (aumento dell'intensità del dolore nell'addome), che dura 1-2 giorni e scompare spontaneamente. In generale, nel periodo pre-ictus tutti i sintomi non sono espressi in modo brusco, il che determina il ritardo di un medico.

Il periodo itterico (1-2 settimane) è caratterizzato dalla comparsa di urina scura, feci scolorite, ingiallimento delle membrane mucose, sclera e pelle. La comparsa di ittero è solitamente associata a un miglioramento delle condizioni dei pazienti. I segni diminuiscono, il bruciore, il vomito, il raffreddamento, i dolori muscolari e le ossa scompaiono. Il miglioramento del benessere è di solito fissato dal primo giorno, meno spesso dopo 2-3 giorni con la comparsa di ittero. Tale decorso della malattia è caratteristico di bambini e adulti e corrisponde a una diminuzione del processo infettivo, una diminuzione della replicazione virale.

Quando l'epatite A l'ittero non raggiunge un'intensità elevata. Il contenuto di bilirubina supera la norma di non più di 4-5 volte. Il ripristino della secrezione biliare con la chiarificazione delle urine e la comparsa di prima motley, poi le feci colorate in modo stabile corrispondono alla crisi - il punto di "frattura".

In contrasto con la rapida dinamica della condizione generale dei pazienti, l'epatomegalia persiste per tutto il periodo ittero. Ciò corrisponde non solo al processo infettivo, ma alla patologia organica. Dalle manifestazioni cliniche generali, si notano segni di escrezione, tendenza a bradicardia e ipotensione e sordità dei toni cardiaci.

Il periodo di recupero dell'epatite A è caratterizzato dallo sviluppo inverso di tutti i cambiamenti patologici: la dimensione del fegato è normalizzata, gli indicatori del metabolismo dei pigmenti vengono ripristinati e i disturbi astenici vegetativi vengono eliminati. La stragrande maggioranza dei pazienti (90%) ha una normale convalescenza, quando la guarigione clinica avviene entro 3-4 settimane dall'esordio della malattia. Il resto ha registrato una convalescenza prolungata della durata di diversi mesi. In alcuni pazienti si verificano esacerbazioni della malattia, manifestate dal deterioramento dei parametri clinici e di laboratorio. Le recidive si verificano durante il periodo di recupero 1-3 mesi dopo il recupero clinico e sono caratterizzate da ripetuti cambiamenti clinici e biochimici. Ciò è dovuto alla ripresa della replicazione attiva del virus. Sono descritte varianti colestatiche del decorso dell'epatite A, in cui un contenuto sierico di bilirubina si mantiene per 2-5 mesi.

Le forme anterteriche, subcliniche e inaparantny dell'epatite A nella pratica clinica non sono quasi riconosciute e, fondamentalmente, sono registrate nei focolai epidemici dei bambini. Con l'esame mirato con indicazione di marcatori specifici, queste forme di epatite A sono rilevate più volte più spesso rispetto alla forma itterica. Manifestazioni cliniche in forme subcliniche e inaparantnyh sono assenti del tutto, in anicterico, sono vicino al complesso di sintomi del periodo prodromico.

Nella maggior parte dei casi, indipendentemente dalla gravità della malattia, la monoinfezione da epatite A termina con il recupero e il ripristino della funzionalità epatica. La mortalità nell'epatite A secondo varie fonti è 0,01-0,1%. La principale causa di morte è l'epatite fulminante, in cui vi è una rapida morte di massa di epatociti a causa della necrosi. I segni clinici di deterioramento nel corso della malattia sono una diminuzione del fegato, aumentando l'apatia e la stanchezza, nella fase finale - disorientamento e precoat (coma) con la comparsa di alito epatico dalla bocca. Lo sviluppo dell'epatite cronica A non è registrato.

Storia di epatite C

Quasi tutti conoscono le tre malattie infettive più letali dell'umanità: HIV, AIDS, epatite C. E se, grazie alla pubblicità di massa dei produttori di preservativi, siamo meno consapevoli di cosa temere e come evitarlo con l'immunodeficienza e l'AIDS, quindi solo l'epatite C nozioni deboli. La maggior parte delle persone associa l'epatite all'ittero con avvertenze sui pericoli dell'uso di cibi non lavati e dell'igiene personale. Poche persone pensano al vero pericolo che circonda l'umanità ovunque.

Epatite C, o come è stato soprannominato dal popolo "killer affettuoso" - una malattia epatica virale acuta.

Ogni anno fino a 57 mila nuovi casi di questa malattia sono registrati in Russia. La malattia è molto difficile da diagnosticare e curare, poiché il virus patogeno si diffonde in tutto il corpo, causando la comparsa di comorbilità che mascherano la causa alla radice. Nonostante l'evidente pericolo della malattia, l'epatite C virale ha una natura curiosa di accadimento, e per i virologi è anche un oggetto di studio meritevole di attenzione.

Come appare l'epatite C.

Esistono due versioni principali dell'origine dell'HCV: naturale e artificiale.
Evento naturale Presso l'Università di Nottingham, nel processo di test di laboratorio sul sangue dei pipistrelli, gli scienziati sono stati in grado di rilevare, come parte del DNA, sequenze genetiche simili agli acidi nucleici dei virus di un certo numero di epatovirus (a cui appartiene l'HCV). I fan di questa teoria sostengono che questa non è l'ultima malattia che questi roditori possono trasmetterci. Tuttavia, sotto il sospetto di ricercatori cadono cani e cavalli, nel cui DNA si trovano anche catene simili.

Aspetto artificiale Questa teoria è nata sulla base della mancanza di conformità con i postulati di Koch (le condizioni in cui il virus in studio può essere riconosciuto come l'agente causale della malattia):

1. Le particelle virali dovrebbero essere rilevate in grandi quantità in ogni paziente - nel processo di ricerca, solo la metà dei pazienti è stata in grado di rilevare queste particelle con una frequenza di 1 molecola di RNA per 10 molecole di fegato.
2. Le molecole del virus devono essere estratte e cresciute in un ambiente artificiale - in generale, la forma dell'HCV non è mai stata trovata.
3. Test ripetuti sugli animali (il più delle volte scimpanzé) dovrebbero mostrare lo stesso risultato: nel 57% dei casi non c'è stata alcuna reazione.

Storia dell'origine e rilevamento dell'epatite C

I primi segni dell'epatite C, come una malattia separata, apparvero nei primi anni '70, quando, nel corso degli esami del sangue per i portatori dell'epatite, furono scoperti alcuni casi eccezionali di incompatibilità dei virus del gruppo A e B. Ciò innescò l'inizio della ricerca di nuovi modi per identificare la malattia. A tal fine, un gruppo di professionisti è stato riunito nel laboratorio del centro di ricerca della Chiron Corporation sotto la guida del Dr. M. Houghton. Nel 1987, furono in grado di isolare un frammento di RNA estraneo, che, di conseguenza, fu chiamato Epatite C.

Nonostante tutti gli sforzi degli scienziati, non saranno state ottenute idee accurate sul patogeno.
Grazie a metodi molecolari-biologici, è stato possibile stabilire:

1. La causa della malattia è un virus sferico.
2. Ci sono 6 sierotipi di patologia e più di 90 sottotipi. I sierotipi più comuni sono C1-C3. La classificazione è determinata dal territorio.
3. Il virus è instabile sotto l'azione del cloroformio, della temperatura elevata (da 60 ° C) e dell'ambiente esterno.
4. È trasmesso esclusivamente attraverso il sangue di una persona infetta. Nota: poche persone lo sanno, ma i primi cambiamenti nell'identificazione dei metodi di trasmissione dell'epatite si sono verificati nel lontano 1964. dal Dr. D. Kevorkian. Un famoso dottore tra i suoi colleghi, cercando di stabilire la possibilità di trasfusione di sangue cadaverico nei pazienti viventi, contrasse un nuovo disturbo. La particolarità di questo caso è che al gruppo di controllo è stata data una trasfusione di un eme ordinario prelevato da una banca del sangue di donatori.
5. Il trattamento della malattia è protratto e costoso.

Pericolo di epatite C

La terapia della malattia comporta l'uso a lungo termine di forti farmaci immunomodulatori e antivirali.

Storia di epatite C

Oggi, l'epatite C è una terribile malattia incurabile che i medici paragonano all'infezione da HIV. In parte, c'è un certo senso in questo, dal momento che il virus patogeno, penetrando nel sangue, si diffonde gradualmente in tutto il corpo e garantisce la morte lenta del paziente. Non è possibile sradicarlo, la vaccinazione per proteggere il corpo è anche sconosciuta e l'esito clinico è il più imprevedibile e spesso sfavorevole. Una cosa è nota: in un primo momento, l'epatite virale progredisce in forma acuta, ma a causa della mancanza di una dinamica positiva della malattia, i medici mettono una diagnosi deludente dell'epatite cronica.

Molte persone pensano alla domanda: da dove proviene l'epatite virale, che cosa ha preceduto un così ampio processo patologico? I medici sono relativamente consapevoli della storia di questa malattia infettiva, poiché migliaia di scienziati in tutto il mondo stanno lottando per sviluppare la panacea e salvare la vita dei pazienti.

Come appare l'epatite C.

Gli scienziati hanno ricevuto la risposta a questa domanda non molto tempo fa, e un altro studio di laboratorio ha dimostrato che il virus è stato trasmesso agli umani dai pipistrelli. Questi misteriosi mammiferi hanno portato all'umanità molte preoccupazioni, per ricordare almeno l'origine di Ebola e SARS; ma ora i media stranieri dichiarano apertamente che i virus prevalenti nel corpo dei pipistrelli sono in grado di sviluppare l'epatite C.
Per confermare le loro ipotesi, gli scienziati hanno utilizzato un metodo scientifico progressivo di sequenziamento altamente efficiente, che è impegnato in studi dettagliati degli acidi nucleici nel sangue. Quindi, il DNA dei pipistrelli ha mostrato che il 5% dei virus del genere pegivirus ed epatovirus predominano nel sangue e, come è noto, l'agente eziologico dell'epatite C per il noleggio C (HCV) appartiene anche agli epatovirus.
Questa teoria provoca una controversa reazione nel mondo scientifico, dal momento che ci sono anche ardenti difensori dei pipistrelli, che sono fiduciosi che questi mammiferi non siano collegati all'infezione umana con l'epatite. In un modo o nell'altro, secondo le statistiche, questa infezione mortale colpisce circa 150 milioni di persone in tutto il mondo, così gli scienziati moderni non hanno rinunciato ai loro tentativi di scoprire la sua origine.

Storia dell'origine e rilevazione dell'epatite C

Le informazioni sul primo paziente infetto arrivarono a metà del 1989, ma a quel tempo i medici non nominarono ancora l'epatite virale da processo patologico progressivo. Nei pazienti il ​​cui sangue HBsAg era assente, l'epatite post-trasfusionale progrediva rapidamente.

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I medici hanno condotto una serie di test di laboratorio e hanno determinato la presenza di un nuovo agente nel sangue, diverso per contenuto e origine da HBV e HA. Un'analisi retrospettiva ha aiutato a scoprire una nuova malattia, che in seguito divenne nota a tutti come l'epatite C. È frustrante che siano passati anni, e la storia della malattia non è mai stata scoperta, cioè le cause del virus nel corpo sono rimaste un mistero in molte immagini cliniche.
Nel mondo moderno, non esiste un quadro preciso dell'agente causale dell'epatite C, che è associato alle difficoltà di accumulare la quantità necessaria di particelle virali e la mancanza di un adeguato materiale biologico vivente. E tuttavia, unicamente a causa dei metodi di ricerca molecolari e biologici, è apparso un'opportunità unica per controllare il virus dell'epatite C. Ed è ciò che è diventato noto a riguardo:

L'origine dell'epatite C e la storia del suo controllo

Poiché l'HCV non è ancora uniformemente distribuito, si può osservare come si è diffusa la malattia. In Africa, più pazienti con il terzo genotipo del virus. Fino a poco tempo fa non c'erano altre specie. Nell'Europa orientale, il primo genotipo è molto più popolare.

Sempre più scienziati stanno studiando il virus, per una serie di motivi:

• Lo sviluppo del payback è possibile quando si lavora su argomenti promettenti. Quindi la scoperta di un farmaco o un modo per eliminare un'infezione pericolosa porteranno milioni di dollari;
• Liberarsi del virus sta diventando un obiettivo sempre più vicino alla presenza delle moderne tecnologie;
• Mentre non c'è nessun concorrente sul mercato, l'unico sviluppatore impone il costo dei farmaci.

All'alba dell'opposizione

Sorprendentemente, gli esperti di malattie infettive conoscevano il problema molto tempo prima che i virologi iniziassero a dare l'allarme. Il virus non era chiamato né A né B, la sua natura e localizzazione nel fegato era compresa dai sintomi. La scoperta del patogeno HCV stesso è diventata in quel momento una questione di tempo. E negli anni Novanta è stato possibile fare una tale scoperta, l'infezione è stata scoperta e classificata. È stata studiata e ha tratto conclusioni adeguate sul trattamento necessario.

Quasi allo stesso tempo, è stata scoperta la possibilità di diagnosi, che ha escluso una diagnosi errata. Ora il metodo di ricerca PCR è apprezzato non solo per la precisione, ma anche per l'alta velocità. In poche ore, puoi scoprire se c'è un'infezione e esaminare i dati associati su genotipo e altri dati.

Distribuzione nel paese del mondo

Nel nostro paese, il problema è ancora distribuito uniformemente, anche se ci sono regioni con un maggiore sostegno nel trattamento. Negli ultimi decenni, la malattia si è diffusa attraverso la trasfusione, con prodotti sanguigni. In questo meccanismo non c'era alcun fattore sociale, quindi era difficile capire da che cosa dipendesse la distribuzione. Nel corso del tempo è entrato in vigore un problema sociale come la tossicodipendenza, la fornitura di servizi medici insufficienti e le medicine di diversi strati. Ogni anno, le regioni con il problema della tossicodipendenza e della scarsa disponibilità di farmaci saranno sempre più pericolose per quanto riguarda la malattia.

Lotta e vittoria

Un certo numero di paesi ha adottato una strategia per combattere il virus dell'epatite. La Russia ha anche firmato un accordo internazionale per combattere il virus dell'epatite C, ma non tutti gli elementi sono implementati o implementati in modo abbastanza efficace. L'incidenza è gestita dal Ministero della Salute. Il potere di questo dipartimento di invertire la situazione. Secondo le statistiche ufficiali, oltre il 3% dei cittadini è infetto. Allo stesso tempo, gli stessi funzionari del dipartimento indicano grandi numeri e indicano la necessità di analisi speciali. L'introduzione dello screening per l'HCV può essere tanto importante quanto il controllo dell'HIV ora.

Trattiamo il fegato

Trattamento, sintomi, droghe

La storia dell'origine dell'epatite C

La storia dell'origine dell'epatite C

L'epatite è una malattia infiammatoria acuta e cronica del fegato, non focale, ma diffusa. In epatite diversa, i metodi di infezione sono diversi, differiscono anche nel tasso di progressione della malattia, nelle manifestazioni cliniche, nei metodi e nella prognosi della terapia. Anche i sintomi di diversi tipi di epatite sono diversi. Inoltre, alcuni sintomi appaiono più forti di altri, che è determinato dal tipo di epatite.

Sintomi principali

1. Yellowness. Il sintomo è comune e dovuto al fatto che la bilirubina entra nel sangue del paziente in caso di danno epatico. Il sangue, che circola attraverso il corpo, lo diffonde attraverso organi e tessuti, dipingendoli di giallo.
2. L'aspetto del dolore nel giusto ipocondrio. Si verifica a causa dell'aumento delle dimensioni del fegato, che porta alla comparsa di dolore, che è opaco e lungo o di natura parossistica.
3. Il deterioramento della salute, accompagnato da febbre, mal di testa, vertigini, indigestione, sonnolenza e letargia. Tutto ciò è una conseguenza dell'azione sul corpo della bilirubina.

Epatite acuta e cronica

I pazienti con epatite hanno forme acute e croniche. Nella forma acuta, si manifestano in caso di danno virale del fegato, così come se ci sono stati avvelenamenti da vari tipi di veleni. Nelle forme acute della malattia, la condizione dei pazienti si deteriora rapidamente, il che contribuisce allo sviluppo accelerato dei sintomi.

Con questa forma della malattia sono possibili proiezioni favorevoli. Ad eccezione del suo diventare cronico. In forma acuta, la malattia è facilmente diagnosticata e più facile da trattare. L'epatite acuta non trattata si sviluppa facilmente in una forma cronica. A volte con avvelenamento grave (ad esempio, l'alcol), la forma cronica si verifica da sola. Nella forma cronica di epatite, si verifica il processo di sostituzione delle cellule del fegato con tessuto connettivo. È debolmente espresso, è lento e quindi a volte rimane non diagnosticato fino alla comparsa della cirrosi epatica. L'epatite cronica viene trattata peggio e la prognosi per la sua cura è meno favorevole. Nel decorso acuto della malattia, il benessere peggiora significativamente, si sviluppa ittero, si manifesta intossicazione, diminuisce la funzionalità funzionale del fegato, aumenta il contenuto di bilirubina nel sangue. Con il rilevamento tempestivo e il trattamento efficace dell'epatite acuta in forma acuta, il paziente si riprende più spesso. Con una durata della malattia di oltre sei mesi, l'epatite diventa cronica. La forma cronica della malattia porta a gravi disturbi nel corpo: la milza e il fegato si ingrossano, il metabolismo è disturbato, si verificano complicazioni come la cirrosi epatica e le formazioni oncologiche. Se un paziente ha abbassato l'immunità, lo schema terapeutico viene scelto in modo errato o c'è una dipendenza da alcol, quindi la transizione dell'epatite alla forma cronica minaccia la vita del paziente.

Varietà di epatite

L'epatite ha diversi tipi: A, B, C, D, E, F, G, sono anche chiamati epatite virale, poiché la causa della loro comparsa è il virus.

Epatite A

Questo tipo di epatite è anche chiamata malattia di Botkin. Ha un periodo di incubazione che dura da 7 giorni a 2 mesi. Il suo agente patogeno, il virus RNA, può essere trasmesso da una persona malata a una persona sana per mezzo di prodotti di bassa qualità e acqua, a contatto con oggetti domestici utilizzati dal paziente. L'epatite A è possibile in tre forme, sono divisi in base alla forza della malattia:

• in forma acuta con ittero, il fegato è gravemente danneggiato;
• con subacuto senza ittero, possiamo parlare di una versione più leggera della malattia;
• nella forma subclinica, non si può nemmeno notare i sintomi, anche se la persona infetta è la fonte del virus e può infettare altri.

Epatite B

Questa malattia è anche chiamata epatite sierica. Accompagnato da un aumento del fegato e della milza, la comparsa di dolore alle articolazioni, vomito, temperatura, danni al fegato. Si manifesta in forma acuta o cronica, che è determinata dallo stato dell'immunità del paziente. Modi d'infezione: durante iniezioni con violazione delle norme sanitarie, rapporti sessuali, durante trasfusioni di sangue, l'uso di strumenti medici scarsamente disinfettati. La durata del periodo di incubazione è di 50 ÷ 180 giorni. L'incidenza dell'epatite B è ridotta usando la vaccinazione.

Epatite C

Questo tipo di malattia è una delle malattie più gravi, in quanto è spesso accompagnata da cirrosi o cancro del fegato, che portano successivamente alla morte. La malattia è poco adatta al trattamento e inoltre, una volta ammalata di epatite C, una persona può essere reinfettata dallo stesso disturbo. Non è facile curare l'HCV: dopo una malattia acuta da epatite C, il 20% dei pazienti guarisce e nel 70% dei pazienti l'organismo non riesce a riprendersi dal virus da solo e la malattia diventa cronica. Stabilire la ragione per cui alcuni sono guariti e altri no, non è ancora riuscito. La forma cronica dell'epatite C stessa non scomparirà e pertanto deve essere trattata. La diagnosi e il trattamento della forma acuta dell'HCV sono effettuati da uno specialista di malattie infettive, la forma cronica della malattia è un epatologo o un gastroenterologo. È possibile essere infettati durante le trasfusioni di plasma o sangue da un donatore infetto, quando si usano strumenti medici di scarsa qualità, sessualmente, e la madre malata trasmette l'infezione al bambino. Il virus dell'epatite C (HCV) si sta diffondendo rapidamente in tutto il mondo, il numero di pazienti ha superato da tempo mezzo milione e mezzo di persone. In precedenza, l'HCV non rispondeva bene alla terapia, ma ora la malattia può essere curata usando antivirali moderni ad azione diretta. Solo questa terapia è piuttosto costosa e quindi non tutti possono permetterselo.

Epatite D

Questo tipo di epatite D è possibile solo quando è coinfettato con il virus dell'epatite B (la coinfezione è un caso di infezione di una singola cellula con virus di diverso tipo). È accompagnato da un massiccio danno epatico e da un decorso acuto della malattia. Modi di infezione: il virus della malattia nel sangue di una persona sana da un trasportatore di virus o da una persona malata. Il periodo di incubazione dura 20 ÷ 50 giorni. Esteriormente, il decorso della malattia assomiglia all'epatite B, ma la sua forma è più grave. Può diventare cronico andando in seguito alla cirrosi. È possibile effettuare la vaccinazione, simile a quella usata per l'epatite B.

Epatite E

Leggermente reminiscente dell'epatite A dal corso e dal meccanismo di trasmissione, poiché è anche trasmessa attraverso il sangue allo stesso modo. La sua caratteristica è il verificarsi di forme di fulmine, causando la morte in un periodo non superiore a 10 giorni. In altri casi, può essere efficacemente curato e la prognosi per il recupero è spesso favorevole. Un'eccezione può essere la gravidanza, poiché il rischio di perdere un figlio è vicino al 100%.

Epatite F

Questo tipo di epatite non è stato studiato abbastanza. È noto solo che la malattia è causata da due virus diversi: uno è stato isolato dal sangue di donatori, il secondo è stato trovato nelle feci di un paziente che ha ricevuto l'epatite dopo una trasfusione di sangue. Segni: comparsa di ittero, febbre, ascite (accumulo di liquidi nella cavità addominale), aumento delle dimensioni del fegato e della milza, aumento dei livelli di bilirubina ed enzimi epatici, comparsa di cambiamenti nelle urine e nelle feci, nonché intossicazione generale del corpo. Metodi efficaci di trattamento dell'epatite F non sono ancora stati sviluppati.

Epatite G

Questo tipo di epatite è simile all'epatite C, ma non così pericoloso in quanto non contribuisce allo sviluppo della cirrosi e del cancro del fegato. La cirrosi può verificarsi solo in caso di coinfezione di epatite G e C.

diagnostica

In termini di sintomi, l'epatite virale è simile l'una all'altra, proprio come alcune altre infezioni virali. Per questo motivo, è difficile stabilire la diagnosi esatta del paziente. Di conseguenza, al fine di chiarire il tipo di epatite e la corretta prescrizione della terapia, sono necessari esami del sangue di laboratorio per identificare i marcatori - indicatori che sono individuali per ciascun tipo di virus. Avendo identificato la presenza di tali marcatori e il loro rapporto, è possibile determinare lo stadio della malattia, la sua attività e il possibile esito. Al fine di tracciare la dinamica del processo, dopo un periodo di tempo l'esame viene ripetuto.

Come trattare l'epatite C

Gli attuali regimi di trattamento per forme croniche di HCV sono ridotti alla terapia antivirale combinata, inclusi antivirali ad azione diretta come sofosbuvir, velpatasvir, daclatasvir e ledipasvir in varie combinazioni. A volte la ribavirina e gli interferoni vengono aggiunti per migliorare la loro efficacia. Questa combinazione di sostanze attive blocca la replicazione dei virus, risparmiando il fegato dai loro effetti dannosi. Questa terapia ha diversi svantaggi:

1. Il costo dei farmaci per combattere il virus dell'epatite B è alto, non tutti possono ottenerli.
2. L'accettazione di singoli farmaci è accompagnata da spiacevoli effetti collaterali, tra cui febbre, nausea, diarrea.

La durata del trattamento delle forme croniche di epatite varia da diversi mesi a un anno a seconda del genotipo virale, del grado di danno all'organismo e dei farmaci utilizzati. Poiché l'epatite C colpisce principalmente il fegato, i pazienti sono tenuti a seguire una dieta rigorosa.

Caratteristiche dei genotipi dell'HCV

L'epatite C è tra l'epatite virale più pericolosa. La malattia è causata da un virus contenente RNA, chiamato Flaviviridae. Il virus dell'epatite C è anche chiamato "killer affettuoso". Ha ricevuto un tale epiteto poco lusinghiero a causa del fatto che nella fase iniziale la malattia non è accompagnata da alcun sintomo. Non ci sono segni di ittero classico, e non vi è alcun dolore nella giusta area dell'ipocondrio. Rileva la presenza del virus non prima di un paio di mesi dopo l'infezione. E prima, non c'è alcuna reazione del sistema immunitario ed è impossibile rilevare i marcatori nel sangue, e quindi non è possibile condurre la genotipizzazione. Una caratteristica speciale dell'HCV è anche il fatto che, una volta entrato nel flusso sanguigno durante il processo di riproduzione, il virus inizia a mutare rapidamente. Tali mutazioni interferiscono con il sistema immunitario degli infetti per adattarsi e combattere la malattia. Di conseguenza, la malattia può continuare per diversi anni senza sintomi, dopo di che la cirrosi o un tumore maligno appare quasi senza una fetta. E nell'85% dei casi, la malattia dalla forma acuta diventa cronica. Il virus dell'epatite C ha una caratteristica importante: una varietà di struttura genetica. Infatti, l'epatite C è una raccolta di virus, classificata in base alle varianti della loro struttura e suddivisa in genotipi e sottotipi. Un genotipo è la somma dei geni che codificano i tratti ereditati. Finora, la medicina conosce 11 genotipi del virus dell'epatite C, che hanno i loro sottotipi. Il genotipo è indicato con numeri da 1 a 11 (sebbene negli studi clinici i genotipi siano principalmente utilizzati 1 ÷ 6), e sottotipi, usando le lettere dell'alfabeto latino:

• 1a, 1b e 1c;
• 2a, 2b, 2c e 2d;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e e 3f;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i e 4j;
• 5a;
• 6a.

In diversi paesi, i genotipi HCV sono distribuiti in modi diversi, ad esempio, in Russia, si può trovare il più spesso dal primo al terzo. La gravità della malattia dipende dal tipo di genotipo, determinano il regime di trattamento, la sua durata e il risultato del trattamento.

Come i ceppi HCV sono diffusi in tutto il pianeta

Nel territorio del globo, i genotipi dell'epatite C sono distribuiti in modo eterogeneo, e la maggior parte dei genotipi 1, 2, 3 può essere trovata, e per i singoli territori sembra così:

• Nell'Europa occidentale e nelle regioni orientali, i genotipi 1 e 2 sono i più comuni;
• negli Stati Uniti, sottotipi 1a e 1b;
• Nell'Africa settentrionale, il genotipo 4 è il più comune.

Le persone con disturbi del sangue (tumori ematopoietici, emofilia, ecc.), Così come i pazienti sottoposti a trattamento nelle unità di dialisi, sono a rischio di possibile infezione da HCV. Il genotipo 1 è considerato il più comune al mondo e rappresenta

50% del numero totale di casi. Il secondo più comune è il genotipo 3 con poco più del 30%. La diffusione dell'HCV in tutta la Russia presenta differenze significative rispetto al mondo o alle versioni europee:

account genotype 1b per

Il 50% dei casi; sul genotipo 3a

Il 20% è infetto da epatite 1a

Il 10% dei pazienti; epatite con genotipo 2 trovata in

Ma non solo la difficoltà della terapia HCV dipende dal genotipo. I seguenti fattori influenzano anche l'efficacia del trattamento:

• età dei pazienti. La possibilità di cura nei giovani è molto più alta;
• le donne sono più facili da recuperare rispetto agli uomini;
• il grado di danno epatico è importante - l'esito favorevole è più alto con meno danni;
• l'entità della carica virale - minore è il virus nel corpo al momento del trattamento, più efficace è la terapia;
• peso del paziente: più è alto, più diventa difficile il trattamento.

Pertanto, il regime di trattamento viene scelto dal medico curante, sulla base dei fattori sopra descritti, della genotipizzazione e delle raccomandazioni del EASL (Associazione europea per le malattie del fegato). EASL mantiene costantemente aggiornate le sue raccomandazioni e come nuovi farmaci efficaci per il trattamento dell'epatite C compaiono, corregge i regimi raccomandati.

Chi è a rischio di infezione da HCV?

Come è noto, il virus dell'epatite C viene trasmesso attraverso il flusso sanguigno e quindi è più probabile che si infetti:

• pazienti trasfusi;
• pazienti e clienti negli studi dentistici e nelle istituzioni mediche, dove gli strumenti medici sono sterilizzati in modo improprio;
• a causa di strumenti non sterili, può essere pericoloso visitare l'unghia e i saloni di bellezza;
• Gli amanti del piercing e del tatuaggio possono anche soffrire di strumenti scarsamente trattati,
• c'è un alto rischio di infezione per chi usa i farmaci a causa dell'uso ripetuto di aghi non sterili;
• il feto può essere infetto da una madre infetta da epatite C;
• durante i rapporti sessuali, l'infezione può anche entrare nel corpo di una persona sana.

Come viene trattata l'epatite C?

Il virus dell'epatite C è stato considerato un virus killer "tenero" per un motivo. È in grado di non mostrarsi per anni, dopo di che appare all'improvviso sotto forma di complicazioni accompagnate da cirrosi o cancro del fegato. Ma più di 177 milioni di persone nel mondo hanno diagnosticato l'HCV. Il trattamento, che è stato utilizzato fino al 2013, iniezioni combinate di inetferferone e ribavirina, ha dato ai pazienti una possibilità di guarigione, non superiore al 40-50%. E inoltre, è stato accompagnato da effetti collaterali gravi e dolorosi. La situazione è cambiata nell'estate del 2013 dopo che la società farmaceutica statunitense Gilead Sciences ha brevettato la sostanza sofosbuvir, prodotta come farmaco con il marchio Sovaldi, che comprendeva 400 mg del farmaco. È diventato il primo farmaco antivirale ad azione diretta (DAA) progettato per combattere l'HCV. I risultati degli studi clinici su sofosbuvir hanno soddisfatto i medici con le prestazioni, che hanno raggiunto l'85 ÷ 95% a seconda del genotipo, mentre la durata del ciclo di terapia è stata più che raddoppiata rispetto al trattamento con interferoni e ribavirina. E, sebbene la società farmaceutica Gilead abbia brevettato sofosbuvir, è stata sintetizzata nel 2007 da Michael Sofia, un dipendente di Pharmasett, che è stato successivamente acquisito da Gilead Sciences. Dal nome di Michael, la sostanza sintetizzata da lui era chiamata sofosbuvir. Michael Sophia stesso, insieme a un gruppo di scienziati che ha fatto una serie di scoperte che hanno rivelato la natura dell'HCV, che gli ha permesso di creare un farmaco efficace per il suo trattamento, ha ricevuto il premio Lasker-DeBakey per la ricerca clinica clinica. Bene, quasi tutti i profitti derivanti dalla vendita di un nuovo prodotto efficace sono andati a Gilead, che ha fissato prezzi monopolistici elevati su Sovaldi. Inoltre, la società ha difeso il suo sviluppo con un brevetto speciale, secondo il quale Gilead e alcune delle sue società partner sono diventate titolari del diritto esclusivo di produrre i DAA originali. Di conseguenza, i guadagni di Gilead nei primi due anni di vendita del farmaco hanno ripetutamente coperto tutti i costi sostenuti dalla società per l'acquisizione di Pharmasett, ottenendo un brevetto e successivi studi clinici.

Cos'è sofosbuvir?

L'efficacia di questo farmaco nella lotta contro l'HCV era così alta che ora quasi nessun regime di trattamento può fare a meno del suo uso. Sofosbuvir non è raccomandato per l'uso come monoterapia, ma quando usato in combinazione, mostra risultati eccezionalmente buoni. Inizialmente, il farmaco è stato usato in combinazione con ribavirina e interferone, che ha permesso in casi non complicati di ottenere una cura in sole 12 settimane. E questo nonostante il fatto che solo la terapia con interferone e ribavirina fosse due volte meno efficace, e la sua durata a volte superasse le 40 settimane. Dopo il 2013, ogni anno successivo ha portato la notizia dell'emergere di un numero sempre maggiore di nuove medicine che combattono con successo il virus dell'epatite C:

• daclatasvir è apparso nel 2014;
• Il 2015 è stato l'anno di nascita di Ledipasvir;
• Il 2016 ha deliziato la creazione di velpatasvir.

Daclatasvir è stato rilasciato da Bristol-Myers Squibb nella forma della droga Daklinza, contenente 60 mg della sostanza attiva. Le seguenti due sostanze sono state create dagli scienziati di Gilead e, poiché nessuna di esse era adatta alla monoterapia, hanno usato farmaci solo in combinazione con sofosbuvir. Per facilitare la terapia, i farmaci prudentemente ricreati rilasciati immediatamente in combinazione con sofosbuvir. Quindi c'erano droghe:

• Harvoni, che combina sofosbuvir 400 mg e ledipasvir 90 mg;
• Epclusa, che comprendeva sofosbuvir 400 mg e velpatasvir 100 mg.

Nel trattamento con daclatasvir, sono stati presi due diversi farmaci, Sovaldi e Daclins. Ciascuna delle combinazioni accoppiate di principi attivi è stata utilizzata per trattare determinati genotipi di HCV in base ai regimi di trattamento raccomandati dall'EASL. E solo la combinazione di sofosbuvir con velpatasvir si è rivelata essere pangenotipica (universale). Epclusa ha curato tutti i genotipi dell'epatite C con praticamente la stessa alta efficienza di circa il 97 ÷ 100%.

L'emergere di generici

Gli studi clinici hanno confermato l'efficacia del trattamento, ma tutti questi farmaci altamente efficaci hanno avuto un grave svantaggio: prezzi troppo alti, che non hanno permesso loro di acquisire la maggior parte dei malati. Prezzi monopolistici elevati per i prodotti installati da Gilead hanno causato indignazione e scandali, che hanno indotto i titolari di brevetti a fare alcune concessioni, dando ad alcune società delle licenze di India, Egitto e Pakistan la produzione di analoghi (generici) di tali farmaci efficaci e ricercati. Inoltre, la lotta contro i titolari di brevetti, che offrivano farmaci per il trattamento a prezzi gonfiati in modo non intenzionale, era guidata dall'India, paese in cui milioni di pazienti con epatite C vivono in forma cronica. Come risultato di questa lotta, Gilead ha rilasciato licenze e sviluppi di brevetti a 11 società indiane per la prima versione indipendente di sofosbuvir, e quindi i loro altri nuovi prodotti. Ottenendo licenze, i produttori indiani iniziarono rapidamente a produrre generici, assegnando i loro marchi ai farmaci fabbricati. È così che è apparso prima il Sovaldi generico, poi Daklinza, Harvoni, Epclusa e India sono diventati il ​​leader mondiale nella loro produzione. Secondo l'accordo di licenza, i produttori indiani pagano il 7% dei fondi guadagnati a favore dei titolari dei brevetti. Ma anche con questi pagamenti, il costo dei farmaci generici prodotti in India era dieci volte inferiore a quello degli originali.

Meccanismi d'azione

Come riportato in precedenza, i regimi di trattamento dell'HCV emergenti sono correlati ai DAA e agiscono direttamente sul virus. Mentre precedentemente utilizzato per il trattamento di interferone con ribavirina ha rafforzato il sistema immunitario umano, aiutando il corpo a resistere alla malattia. Ciascuna delle sostanze agisce sul virus a modo suo:

1. Sofosbuvir blocca la RNA polimerasi, inibendo così la replicazione virale.

1. Daclatasvir, ledipasvir e velpatasvir sono inibitori NS5A che prevengono la diffusione di virus e la loro penetrazione in cellule sane.

Un tale effetto direzionale consente di combattere con successo l'HCV, usando sofosbuvir per il trattamento insieme a daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. A volte, per migliorare l'effetto sul virus, un terzo componente viene aggiunto alla coppia, il più delle volte ribavirina.

Produttori generici dall'India

Le compagnie farmaceutiche del paese hanno approfittato delle licenze loro concesse, e ora l'India sta rilasciando i seguenti generici Sovaldi:

• Hepcvir è un produttore di Cipla Ltd;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd;
• Cimivir - Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
• MyHep è un produttore di Mylan Pharmaceuticals Private Ltd;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd;
• Sofovir è un produttore di Hetero Drugs Ltd;
• Resof - prodotto da Dr Reddy's Laboratories;
• Virso - rilascia Strides Arcolab.

Gli analoghi Daklins sono prodotti anche in India:

• Natdac di Natco Pharma;
• Dacihep di Zydus Heptiza;
• Daclahep da droghe etero;
• Strides Arcolab Dactovin;
• Daclawin di Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
• Mydacla di Mylan Pharmaceuticals.

A seguito di Gilead, i produttori di farmaci indiani hanno anche padroneggiato la produzione di Harvoni, che ha prodotto i seguenti generici:

• Ledifos - rilascia Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd;
• Cimivir L - Biocon ltd. Hetero Drugs Ltd;
• LediHep - Zydus.

E nel 2017, la produzione dei seguenti generici indiani Epclusi è stata dominata:

• Velpanat ha rilasciato Natco Pharma;
• Velasof ha dominato la droga etero;
• SoviHep V ha iniziato a produrre la società Zydus Heptiza.

Come potete vedere, le aziende farmaceutiche indiane non sono in ritardo rispetto ai produttori americani, abbastanza rapidamente padroneggiando i nuovi farmaci, rispettando tutte le caratteristiche qualitative, quantitative e terapeutiche. Resistere alla bioequivalenza farmacocinetica rispetto agli originali.

Requisiti generici

Un farmaco generico è un farmaco in grado di sostituire il trattamento con costosi farmaci originali con un brevetto in termini di proprietà farmacologiche di base. Possono essere rilasciati sia quando sono disponibili, sia quando non c'è una licenza, solo la sua presenza rende l'analogo emesso in licenza. Nel caso di rilascio di licenze a società farmaceutiche indiane, Gilead ha anche fornito loro tecnologie di produzione, dando ai licenziatari il diritto a politiche di prezzo indipendenti. Affinché un analogo di un farmaco possa essere considerato un generico, deve rispettare un numero di parametri:

1. È necessario rispettare il rapporto tra i componenti farmaceutici più importanti nella preparazione di standard qualitativi e quantitativi.

1. Seguire le normative internazionali pertinenti.

1. È richiesta la conformità obbligatoria con condizioni di produzione adeguate.

1. Nei preparati deve essere mantenuto un equivalente appropriato dei parametri di assorbimento.

Vale la pena notare che l'OMS è di guardia per garantire la disponibilità di farmaci, che cerca di sostituire costosi farmaci di marca con l'aiuto di generici di bilancio.

Soferbuvir generico egiziano

Diversamente dall'India, le società farmaceutiche egiziane non si sono classificate tra i leader mondiali nella produzione di farmaci generici per l'epatite C, sebbene abbiano anche padroneggiato la produzione di analoghi sofosbuvir. Tuttavia, nella maggior parte dei loro analoghi non sono autorizzati:

• MPI Viropack, produce il farmaco Marcyrl Pharmaceutical Industries - uno dei primissimi generici egiziani;

• Heterosofir, pubblicato da Pharmed Healthcare. È l'unica licenza generica in Egitto. Sulla confezione, sotto l'ologramma, è nascosto un codice che consente di verificare l'originalità della preparazione sul sito Web del produttore, escludendo quindi la sua contraffazione;

• Grateziano, prodotto da Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork prodotto da Vimeo;

• Sofocivir, prodotto da ZetaPhar.

Generici per combattere l'epatite dal Bangladesh

Il Bangladesh è un altro paese che produce prodotti generici contro l'HCV in grandi quantità. Inoltre, questo paese non ha nemmeno bisogno di licenze per la produzione di analoghi di farmaci di marca, dal momento che fino al 2030 le sue compagnie farmaceutiche sono autorizzate a rilasciare tali preparazioni mediche senza la presenza di documenti di licenza pertinenti. Il più famoso e dotato della più recente tecnologia è la società farmaceutica Beacon Pharmaceuticals Ltd. Il progetto della sua capacità produttiva è stato creato da esperti europei e conforme agli standard internazionali. Beacon rilascia i seguenti farmaci generici per il trattamento del virus dell'epatite C:

• Soforal - sofosbuvir generico, contiene il principio attivo 400 mg. A differenza della confezione tradizionale in flaconi da 28 pezzi, Sophoral viene prodotto sotto forma di blister da 8 compresse in un'unica piastra;
• Daclavir è un generico di Daclatasvir, una compressa del farmaco contiene 60 mg di ingrediente attivo. Viene anche prodotto sotto forma di vescicole, ma ogni piastra contiene 10 compresse;
• Sofosvel è un Epclusa generico, contiene sofosbuvir 400 mg e velpatasvir 100 mg. Farmaco pangenotipico (universale), efficace nel trattamento dei genotipi dell'HCV 1 ÷ 6. E in questo caso non esiste un normale imballaggio in flaconi, le compresse sono confezionate in blister da 6 pezzi in ciascuna piastra.
• Darvoni è un farmaco complesso che combina sofosbuvir 400 mg e daclatasvir 60 mg. Se è necessario combinare la terapia con sofosbuvir con daklatasvir, utilizzando farmaci di altri produttori, è necessario assumere una compressa di ciascun tipo. E Beacon li ha messi insieme in un'unica pillola. Darvoni è confezionato in blister da 6 compresse in un'unica piastra, inviati solo per l'esportazione.

Al momento dell'acquisto di preparati da Beacon in base al corso della terapia, si dovrebbe prendere in considerazione l'originalità del loro imballaggio al fine di acquistare la quantità necessaria per il trattamento. Le più famose case farmaceutiche indiane Come accennato in precedenza, dopo che le compagnie farmaceutiche del paese hanno ricevuto licenze per il rilascio di farmaci generici per la terapia HCV, l'India è diventata un leader mondiale nella loro produzione. Ma tra la moltitudine di tutte le aziende, vale la pena di citarne alcune, i cui prodotti in Russia sono i più famosi.

Natco Pharma Ltd.

La società farmaceutica più popolare è Natco Pharma Ltd., i cui farmaci hanno salvato la vita a diverse decine di migliaia di pazienti affetti da epatite cronica C. Ha padroneggiato la produzione di quasi tutta la linea di farmaci antivirali ad azione diretta, incluso sofosbuvir con daclatasvir e ledipasvir con velpatasvir. Natco Pharma è apparso nel 1981 nella città di Hyderabad con un capitale iniziale di 3,3 milioni di rupie, quindi il numero di dipendenti era di 20 persone. Ora in India ci sono 3,5 mila persone che lavorano in cinque imprese di Natco, e ci sono anche filiali in altri paesi. Oltre alle unità di produzione, l'azienda dispone di laboratori ben attrezzati che consentono di sviluppare moderni preparati medici. Tra i suoi progressi vale la pena di notare farmaci per combattere il cancro. Veenat, fabbricato dal 2003 e utilizzato per la leucemia, è considerato uno dei farmaci più conosciuti in questo settore. Sì, e il rilascio di farmaci generici per il trattamento del virus dell'epatite C è una priorità per Natco.

Etero Drugs Ltd.

Questa azienda ha fissato come obiettivo la produzione di generici, subordinando questa aspirazione alla propria rete di produzione, comprese le fabbriche con filiali e laboratori. La rete di produzione di Hetero viene affinata per la produzione di farmaci su licenza ottenuti dalla società. Una delle sue attività è la preparazione medica, che consente di combattere gravi malattie virali, il cui trattamento è diventato impossibile per molti pazienti a causa dell'elevato costo delle medicine originali. La licenza acquisita consente ad Hetero di procedere prontamente al rilascio di farmaci generici, che vengono poi venduti ad un prezzo accessibile per i pazienti. La creazione di farmaci etero risale al 1993. Negli ultimi 24 anni, in India sono comparse una dozzina di fabbriche e decine di unità di produzione. La presenza dei propri laboratori consente all'azienda di svolgere lavori sperimentali sulla sintesi di sostanze, che hanno contribuito all'espansione della base produttiva e all'esportazione attiva di droghe in paesi stranieri.

Zydus heptiza

Zydus è un'azienda indiana che si è posta l'obiettivo di costruire una società sana, che, secondo i suoi proprietari, sarà seguita da un cambiamento per il migliore nella qualità della vita delle persone. L'obiettivo è nobile e, pertanto, per raggiungerlo, l'azienda svolge attività educative attive che riguardano i segmenti più poveri della popolazione. Incluso dalla vaccinazione gratuita della popolazione contro l'epatite B. Zidus in termini di volumi di produzione nel mercato farmaceutico indiano è al quarto posto. Inoltre, 16 dei suoi farmaci erano nella lista dei 300 farmaci più importanti dell'industria farmaceutica indiana. I prodotti Zydus sono richiesti non solo sul mercato interno, ma possono essere trovati nelle farmacie in 43 paesi del nostro pianeta. E la gamma di farmaci prodotti in 7 imprese supera gli 850 farmaci. Una delle sue industrie più potenti è nello stato del Gujarat ed è una delle più grandi non solo in India, ma anche in Asia.

Terapia HCV 2017

I regimi di trattamento dell'epatite C per ciascun paziente sono scelti individualmente dal medico. Per la corretta, efficace e sicura selezione dello schema, il medico deve sapere:

• genotipo del virus;
• durata della malattia;
• il grado di danno epatico;
• presenza / assenza di cirrosi, infezione concomitante (ad esempio HIV o altra epatite), esperienza negativa di precedenti trattamenti.

Dopo aver ricevuto questi dati dopo il ciclo di analisi, il medico seleziona la migliore opzione di trattamento in base alle raccomandazioni dell'EASL. Le raccomandazioni EASL vengono adeguate di anno in anno, aggiungono nuovi farmaci emergenti. Prima di raccomandare nuove opzioni di trattamento, queste sono presentate per essere prese in considerazione dal Congresso o da una sessione speciale. Nel 2017, la riunione speciale EASL ha rivisto gli aggiornamenti dei programmi raccomandati a Parigi. È stato deciso di interrompere completamente la terapia con interferone in Europa per il trattamento dell'HCV. Inoltre, non c'era un singolo regime raccomandato utilizzando un singolo farmaco ad azione diretta. Ecco alcune opzioni di trattamento raccomandate. Tutti loro sono dati esclusivamente per la familiarizzazione e non possono diventare una guida per l'azione, dal momento che solo un medico può dare una prescrizione per la terapia, sotto la supervisione di cui successivamente sarà sottoposta.

1. Possibili regimi di trattamento proposti da EASL in caso di monoinfezione da epatite C o coinfezione di HIV + HCV in pazienti senza cirrosi e non precedentemente trattati:

• per il trattamento dei genotipi 1a e 1b, puoi usare:

- sofosbuvir + ledipasvir, senza ribavirina, durata di 12 settimane; - sofosbuvir + daclatasvir, anche senza ribavirina, il periodo di trattamento è di 12 settimane; - o sofosbuvir + velpatasvir senza ribavirina, durata del corso 12 settimane.

• nel trattamento del genotipo 2 viene utilizzato senza ribavirina per 12 settimane:

- sofosbuvir + dklatasvir; - o sofosbuvir + velpatasvir.

• nel trattamento del genotipo 3 senza l'uso di ribavirina per un periodo di terapia di 12 settimane, usare:

- sofosbuvir + daclatasvir; - o sofosbuvir + velpatasvir.

• Con la terapia del genotipo 4, è possibile applicare per 5 settimane senza ribavirina:

- sofosbuvir + ledipasvir; - sofosbuvir + daclatasvir; - o sofosbuvir + velpatasvir.

1. Regimi di trattamento EASL raccomandati per monoinfezione da epatite C o infezione concomitante da HIV / HCV in pazienti con cirrosi compensata che non sono stati precedentemente trattati:

• per il trattamento dei genotipi 1a e 1b, puoi usare:

- sofosbuvir + ledipasvir con ribavirina, durata 12 settimane; - o 24 settimane senza ribavirina; - e un'altra opzione - 24 settimane con ribavirina con una prognosi sfavorevole di risposta; - sofosbuvir + daclatasvir, se senza ribavirina, poi 24 settimane e con ribavirina il periodo di trattamento è di 12 settimane; - o sofosbuvir + velpatasvir senza ribavirina, 12 settimane.

• nel trattamento del genotipo 2 è usato:

- sofosbuvir + dklatasvir senza ribavirina dura 12 settimane e con ribavirina, con una prognosi sfavorevole, 24 settimane; - o sofosbuvir + velpatasvir senza combinazione con ribavirina per 12 settimane.

• nel trattamento del genotipo 3 usare:

- sofosbuvir + daclatasvir per 24 settimane con ribavirina; - o sofosbuvir + velpatasvir di nuovo con ribavirina, la durata del trattamento è di 12 settimane; - come opzione, sofosbuvir + velpatasvir è possibile per 24 settimane, ma senza ribavirina.

• Nel trattamento del genotipo 4, gli stessi regimi sono usati come nei genotipi 1a e 1b.

Come potete vedere, oltre alle condizioni del paziente e alle caratteristiche del suo corpo, la combinazione di farmaci prescritti scelti dal medico influenza anche il risultato della terapia. Inoltre, la durata del trattamento dipende dalla combinazione scelta dal medico.

Trattamento con farmaci HCV moderni

Prendere pillole di droghe dirette l'azione antivirale prescritta da un medico per via orale una volta al giorno. Non sono divisi in parti, non masticano, ma vengono lavati con acqua normale. È meglio farlo allo stesso tempo, perché viene mantenuta una concentrazione costante di sostanze attive nel corpo. Non c'è bisogno di attaccarsi all'assunzione di cibo, la cosa principale è non farlo a stomaco vuoto. Iniziando a prendere farmaci, presta attenzione allo stato di salute, poiché durante questo periodo il modo più semplice per notare i possibili effetti collaterali. I PPPP stessi non ne hanno molti, ma i farmaci prescritti nel complesso sono molto più piccoli. Molto spesso, gli effetti collaterali appaiono come:

• mal di testa;
• vomito e vertigini;
• debolezza generale;
• perdita di appetito;
• dolore articolare;
• cambiamenti nei parametri bio-chimici del sangue, espressi in bassi livelli di emoglobina, riduzione delle piastrine e dei linfociti.

Gli effetti collaterali sono possibili in un piccolo numero di pazienti. Ma tutti uguali su tutti i disturbi notati dovrebbero essere notificati al medico curante per prendere le misure necessarie. Al fine di evitare un aumento degli effetti collaterali, l'alcol e la nicotina dovrebbero essere esclusi dall'uso, poiché influenzano negativamente il fegato.

Controindicazioni

In alcuni casi, esclusa la ricezione di PDPD, si tratta di:

• ipersensibilità individuale dei pazienti a determinati ingredienti dei farmaci;

• pazienti di età inferiore ai 18 anni, in quanto non sono disponibili dati accurati sui loro effetti sul corpo;

• le donne che portano il feto e i bambini allattati al seno;

• le donne dovrebbero usare metodi contraccettivi affidabili per evitare il concepimento durante il periodo di terapia. Inoltre, questo requisito si applica anche alle donne i cui partner ricevono anche terapia DAA.

immagazzinamento

Conservare farmaci antivirali di azione diretta in luoghi inaccessibili per i bambini e l'azione della luce solare diretta. La temperatura di stoccaggio dovrebbe essere compresa tra 15 ÷ 30ºС. Iniziare a prendere i farmaci, controllare la loro fabbricazione e le date di conservazione indicate sulla confezione. I farmaci in ritardo sono proibiti. Come ottenere DAA per i residenti in Russia Sfortunatamente, i farmaci generici indiani non possono essere trovati nelle farmacie russe. La società farmaceutica Gilead, che fornisce licenze per il rilascio di farmaci, ha prudentemente vietato le loro esportazioni in molti paesi. Compreso in tutti gli stati europei. Coloro che vogliono acquistare generici indiani a basso costo per combattere l'epatite C possono trarre vantaggio da diversi modi:

• ordinali attraverso le farmacie online russe e ricevi le merci in poche ore (o giorni) a seconda del luogo di consegna. E nella maggior parte dei casi, anche il pagamento anticipato non è richiesto;
• ordinali attraverso negozi online indiani con consegna a domicilio. Qui è necessario pagare in anticipo in valuta estera, e il tempo di attesa durerà da tre settimane a un mese. Inoltre, viene aggiunta la necessità di comunicare con il venditore in inglese;
• andare in India e portare la droga da soli. Ci vorrà anche del tempo, oltre a una barriera linguistica, oltre alla difficoltà di verificare l'originalità dei prodotti acquistati in farmacia. A tutto ciò si aggiungerà il problema dell'autoesportazione, che richiederà un contenitore termico, la disponibilità del parere di un medico e una prescrizione in inglese, oltre a una copia dell'assegno.

Interessati all'acquisto di farmaci, le persone decidono autonomamente quale delle possibili opzioni di consegna scegliere. Basta non dimenticare che nel caso dell'HCV, un esito favorevole della terapia dipende dalla velocità della sua insorgenza. Qui, nel senso letterale, il ritardo della morte è come, e quindi non si dovrebbe ritardare l'inizio della procedura.