Trattamento della disfunzione delle vie biliari nei bambini

Ciò è dovuto principalmente alle difficoltà di comprendere il termine "patologia funzionale" in quanto tale, la sua discutibilità e la mancanza di criteri clinici e diagnostici uniformi e di approcci terapeutici.

Attualmente, le disfunzioni del tratto biliare sono intese a compromettere la funzione di evacuazione motoria della cistifellea, del dotto biliare e del tono dello sfintere di Oddi, portando alla stasi biliare [5,79,12].

Spesso, disfunzioni delle vie biliari si verificano in bambini con focolai multipli di infezione secondaria, con infestazione da vermi, dopo epatite virale, dissenteria, con regime diurno sbagliato (stile di vita sedentario, superlavoro a scuola), dieta alterata (pasti irregolari o rari con grandi intervalli ), sono il risultato di nevrosi, alimentazione forzata, situazioni di conflitto a scuola, famiglia [1,4,5].

Secondo la classificazione internazionale, le disfunzioni del tratto biliare sono divise in due tipi: disfunzione della cistifellea e disfunzione dello sfintere di Oddi [3]. Esistono disfunzioni primarie e secondarie delle vie biliari [3,6].

Le disfunzioni biliari primarie comprendono malattie che si basano su disturbi funzionali del sistema biliare sulla base di disturbi dei meccanismi regolatori neuroumorali che causano una violazione del deflusso di secrezioni biliare e / o pancreatiche nel duodeno in assenza di ostacoli organici [16].

Le discinesie secondarie delle vie biliari sono combinate con cambiamenti organici nella cistifellea, lo sfintere di Oddi, o si verificano in modo riflessivo in varie malattie degli organi addominali [1315].

Ci sono diverse opzioni per le violazioni dell'attività motoria della colecisti e dell'apparato sfintere delle vie biliari: ipotonica, ipertonica e ipercinetica. Nei bambini con una predominanza del tono del sistema nervoso simpatico, le disfunzioni dell'apparato motorio delle vie biliari sono più comuni, con una predominanza di quelle dell'ipermotrio parasimpatico. Tuttavia, va notato che, data la fisiologia della cistifellea, cioè l'impossibilità di determinare il suo volume iniziale a causa del costante riassorbimento dell'acqua dalla bile della colecisti, questa unità ha un significato più clinico. I pazienti hanno la sindrome del dolore derivante dall'allungamento della parete della cistifellea, che contribuisce all'eccesso di acetilcolina, che riduce significativamente la formazione di colecistochinina nel duodeno. Questo rallenta la funzione contrattile della cistifellea [2,5,10,11].

Il metodo più accurato in termini di differenziazione delle varie forme di disfunzione biliare è la scintigrafia epatobiliare dinamica, con la quale è possibile diagnosticare i cambiamenti funzionali iniziali nelle vie biliari, il reflusso nei dotti biliari, per determinare la cistifellea non funzionante. Tuttavia, nei bambini, l'uso di questo metodo è possibile solo a partire dai 12 anni. Uno dei principali posti nella diagnosi della patologia delle vie biliari è l'ecografia (ecografia). Permette di determinare la posizione e la forma della cistifellea, i suoi contorni esterni, la condizione della parete della cistifellea, le strutture patologiche intravescicali (partizioni, calcoli, polipi, ecc.), Determinare la condizione dei dotti biliari, nonché il fegato, il pancreas, la milza, per identificare i disabili cistifellea e le sue cause [10,1416]. Il metodo può essere applicato a un bambino di qualsiasi età e non ha praticamente controindicazioni. Prominente nella diagnosi di patologia delle vie biliari è la colecistografia (orale e endovenosa). Attualmente, relativamente raramente, a causa dell'invasività e della complessa tolleranza del metodo, viene utilizzato un suono duodenale frazionario per diagnosticare i disordini discinetici delle vie biliari.

Dato quanto sopra, maggiore complessità è la terapia differenziata delle disfunzioni biliari. È noto che la condizione per il normale funzionamento delle cellule epatiche, e quindi dell'intero sistema epatobiliare, è l'assoluta integrità delle membrane e la struttura fisiologica degli organelli cellulari. La stabilizzazione delle membrane cellulari fornisce la secrezione fisiologica della bile e il ripristino delle connessioni intercellulari normalizza il suo deflusso. Pertanto, lo scopo di questo lavoro è stato lo sviluppo di regimi di trattamento ottimali per la disfunzione biliare utilizzando il moderno hepabene multifunzionale.

Materiali e metodi

Abbiamo osservato 130 bambini da 4 a 14 anni con disfunzione biliare: 30 bambini da 4 a 7 anni, 50 bambini da 7 a 10 anni, 50 bambini sopra i 10 anni.

La diagnosi era basata sui risultati di un esame clinico di pazienti, laboratorio (coprogramma, esame del sangue biochimico) e metodi strumentali di esame (ecografia del fegato, cistifellea, pancreas). Le malattie concomitanti degli organi digestivi (gastrite, duodenite, ulcera peptica, disturbi funzionali dell'intestino) sono state rilevate nei pazienti.

La disfunzione ipertensiva è stata accertata in 90 bambini (69,2%), di cui 63 casi (70,0%) di età fino a 10 anni. La forma ipotonica è stata trovata in 40 bambini (30,8%), di cui 23 bambini (57,5%) avevano più di 10 anni. Gli eccessi della cistifellea sono stati rilevati in 41 bambini (31,5%). Segni di infiammazione nella cistifellea sono stati diagnosticati in 21 casi (16,2%), di cui 13 bambini (61,9%) avevano più di 10 anni.

Clinicamente, la disfunzione delle vie biliari nei bambini sotto i 7 anni era accompagnata da una diminuzione dell'appetito, feci anormali (principalmente stitichezza) e occasionali attacchi di nausea. In 22 bambini di questo gruppo, il dolore addominale è stato annotato, principalmente di carattere paroxysmal, di regola, dopo aver mangiato. In 20 bambini di questo gruppo (66,7%), gli ultrasuoni hanno mostrato cambiamenti nel pancreas (aumento, moderata eterogeneità dell'ecostruttura, comparsa di grasso neutro). In 11 bambini di questo gruppo sono stati osservati cambiamenti funzionali nel sistema cardiovascolare, accompagnati da toni cardiaci attenuati, un soffio sistolico funzionale morbido, una diminuzione della pressione sanguigna. Un elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato un aumento della frequenza cardiaca, un accorciamento dell'intervallo PQ, una diminuzione della tensione, in 5 e 6 derivazioni del torace, l'onda T è un'onda P alta, a punta, bassa nell'introduzione standard II.

I risultati suggeriscono a favore della sindrome di disfunzione vegetativa, contro la quale ci sono manifestazioni di disfunzione delle vie biliari. Allo stesso tempo, la predominanza della vagotonia è accompagnata dalla forma ipercinetica della disfunzione delle vie biliari. Nella forma ipotonica della disfunzione della cistifellea, il dolore era più spesso di natura spigolosa e durava a lungo.

Nei bambini di età superiore ai 10 anni, in 13 casi (26,0%), sono state rilevate alterazioni infiammatorie della colecisti sullo sfondo della disfunzione vegetativa e in 5 casi è stata rilevata una fibrosi marcata del pancreas mediante ecografia, una grande quantità di grasso neutro, flora iodofila e sapone in un coprogramma. Cioè, nei bambini dai 7 ai 10 anni sullo sfondo della disfunzione biliare, il rischio di sviluppare modificazioni infiammatorie nella cistifellea, diagnosticato dagli ultrasuoni come un ispessimento della sua parete, aumenta la comparsa di sedimenti nella cavità.

Gli studi dimostrano che la formazione della disfunzione delle vie biliari nei bambini ha una stretta relazione con la gravità e la durata della sindrome da disfunzione autonoma e si manifesta come compromissione funzionale in età prescolare, progredisce nel periodo scolastico e di età superiore ai 10 anni è spesso registrata come malattia cronica..

Trattamento completo nelle condizioni di day hospital inclusa correzione della disfunzione autonomica: limitazione dello stress emotivo e fisico, conduzione di corsi di fisioterapia, trattamento fisioterapico, massaggio della zona del collo, trattamenti dell'acqua (docce a contrasto, bagni lenitivi con oli essenziali di erbe medicinali). Sono stati condotti corsi intermittenti di terapia coleretica: alternanza di farmaci coleretici e decotti di erbe coleretiche. Secondo la testimonianza, sono stati condotti corsi intermittenti di terapia enzimatica, antispasmodici miotropici (Duspatalin).

Durante il trattamento della forma ipercinetica della disfunzione biliare, sono stati usati farmaci sedativi e antispastici (duspatalina, noshpa).

Quando un'inflessione o colecistografia è stata rilevata con eccessi, costrizioni gengivali, i farmaci antispastici sono stati prescritti cicli ripetuti di 1014 giorni al mese per 34 mesi. Successivamente, secondo le indicazioni, il corso è nel trimestre. Il tubo non è mostrato. La terapia di esercizio è nominata dopo la rimozione dei fenomeni di aggravamento.

Con forme ipotoniche di disfunzioni del tratto biliare, i rigonfiamenti di Demianov sono stati usati 23 volte a settimana (per un ciclo di 1012 procedure), combinato con coleretica 2 settimane al mese per sei mesi, terapia fisica tipo tonica con un aumento graduale dell'esercizio fisico, fisioterapia, vitamine.

Abbiamo studiato l'effetto del gepabene farmaco sulla funzione della formazione della bile e l'escrezione biliare nelle disfunzioni biliari in bambini. Il farmaco è stato ricevuto da 40 pazienti del gruppo di studio di età compresa tra 6 e 14 anni, affetti da disfunzione delle vie biliari.

A seconda dell'età, il farmaco è stato somministrato a hepabene in una dose di 1 caps. x 2 volte (bambini da 6 a 10 anni) a 1 caps. x 3 volte (bambini oltre 10 anni) dopo aver mangiato per 1014 giorni. Analizzando i dati ottenuti, è stato rivelato quanto segue: la sindrome del dolore è scomparsa 3-4 giorni dopo l'inizio dell'assunzione del farmaco; la normalizzazione delle feci con tendenza alla stitichezza è stata osservata per 5-6 giorni dall'inizio del farmaco; 21 bambini su 30 (70%) con appetito ridotto - miglioramento dell'appetito entro la fine della 1a settimana di trattamento; il coprogramme ha rilevato la scomparsa di acidi grassi in 16 bambini su 24 (66,7%), dove il loro contenuto è stato notato da moderati a grandi quantità; il grasso neutro delle feci è diminuito da moderato a massimo trascurabile in 18 su 26 (69,2%); la dimensione del fegato è diminuita in tutti i bambini (34 pazienti) che hanno avuto un aumento da 1,5 a 3,0 cm sotto il bordo dell'arco costale al momento del ricovero; una diminuzione della dimensione della colecisti ingrandita è stata osservata in 25 bambini su 32 (78,1%), che ha avuto il suo aumento al momento del ricovero; la presenza di sedimento nella cistifellea è stata osservata in 12 pazienti, dopo 2 settimane dall'inizio del trattamento, la sua scomparsa è stata osservata in 3 bambini (25,0%), che richiede la continuazione del ciclo di trattamento; il livello di bilirubina totale è diminuito da 14,8 ± 3,8 μmol / l a 7,5 ± 2,3 μmol / l; il livello di bilirubina diretta è diminuito da 3,5 ± 1,2 μmol / l fino a scomparire completamente; I livelli di ALT sono diminuiti da 25 ± 5,0 IU / L a 17,0 ± 2,0 UI / L.

I risultati degli studi mostrano che nei bambini con disfunzione biliare durante il trattamento con l'inclusione di hepabene nel complesso terapeutico, si osserva un miglioramento clinico nel corso della malattia, accompagnato da una diminuzione del dolore, normalizzazione delle feci, un miglioramento dell'appetito e una diminuzione delle dimensioni del fegato. I risultati degli studi di laboratorio hanno mostrato un miglioramento degli indicatori del coprogramma nella forma di una diminuzione della quantità di grassi neutri e acidi grassi, una diminuzione del livello di bilirubina e ALT negli esami del sangue biochimici; riduzione delle dimensioni della cistifellea con ultrasuoni nel 78,1% dei casi e in alcuni casi la scomparsa del sedimento nella colecisti (nel 25% dei casi).

Durante il trattamento, i bambini hanno tollerato bene il farmaco in hepabene, non sono state riscontrate reazioni allergiche ed effetti collaterali. Tuttavia, non è raccomandato per i pazienti con malattia di Wilson Konovalov come agente epatoprotettivo a causa dell'accumulo di rame nel cardo mariano, che è parte integrante del farmaco.

Pertanto, la preparazione delle erbe a base di hepabene può essere raccomandata per il trattamento della disfunzione biliare nei bambini come agente coleretico, antispasmodico ed epatoprotettivo.

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Pubblicato con il permesso dell'amministrazione del Russian Medical Journal.

Disfunzione delle vie biliari nei bambini

Sotto questo complesso termine medico dovrebbe essere intesa una violazione dello strato muscolare della colecisti e / o delle vie biliari. La disfunzione delle vie biliari può essere rilevata in bambini di età diverse, può essere il risultato di disturbi congeniti o di una condizione acquisita a causa di malattie infettive e non infettive. Il trattamento utilizza un approccio integrato basato sulla correzione nutrizionale, sulle tecniche fisioterapiche e sull'assunzione di determinati farmaci.

Cause della disfunzione delle vie biliari

Ad oggi, le cause esatte di questa malattia non sono note. C'è solo un gruppo di fattori predisponenti che può avere un effetto provocatorio. Questi includono:

• corso complicato della gravidanza o parto nella madre (particolarmente importante in un bambino di età inferiore a 1 anno);
• alimentazione artificiale, nonché violazioni nell'introduzione di alimenti complementari, scarsa nutrizione del bambino più grande;
• presenza di patologia cronica del canale alimentare (ulcera peptica, gastrite, duodenite);
• malattie infettive passate, in particolare epatite virale, invasioni elmintiche e parassitarie;
• la presenza di malattie simili in altri membri della famiglia;
• malattie allergiche (dermatite atopica, intolleranza alimentare) presenti nel bambino, patologia del sistema nervoso ed endocrino.

Tutti i suddetti motivi possono provocare una violazione temporanea o permanente dell'innervazione dei dotti biliari e della vescica, che porta a una violazione dell'innervazione di questa zona e, di conseguenza, il lavoro inadeguato di questi organi.

Classificazione e opzioni per il flusso

I pediatri moderni usano la stessa classificazione per tutti i piccoli pazienti. Secondo lei, la disfunzione biliare è divisa in:

• localizzazione (con lesione predominante della cistifellea stessa o dello sfintere di Oddi, che si trova nel sito del dotto biliare comune nel duodeno);
• per origine (primaria e secondaria);
• per caratteristiche funzionali (funzione ridotta o aumentata).

Esiste anche una versione più complessa della classificazione, che prevede la considerazione di tutte le parti del tratto biliare e della loro funzionalità (ad esempio, il tono normale della cistifellea e la ridotta motilità dello sfintere). Questa opzione è molto difficile da percepire e viene utilizzata solo da specialisti stretti.

Sintomi clinici della malattia

I sintomi della disfunzione biliare sono piuttosto diversi in un bambino di qualsiasi età, ma d'altra parte, sintomi simili possono essere osservati in molte altre malattie.

Si dovrebbe sospettare violazioni dello scarico della bile, se notato:

• appetito ridotto o selettivo (il bambino rifiuta categoricamente qualsiasi tipo di cibo);
• il bambino lamenta dolore all'addome superiore (di solito sul lato destro); il dolore può essere acuto (subito dopo aver mangiato) e dolorante (di notte o a stomaco vuoto);
• dopo il consumo eccessivo di cibi grassi e fritti, nausea e vomito ripetuto (senza febbre);
• un bambino di qualsiasi età ha una tendenza a una sedia instabile (più spesso la diarrea immotivata, meno spesso - costipazione);
• Spesso, disfunzione biliare associata a disturbi autonomici (disturbi del sonno, eccitabilità, sudorazione, riduzione delle prestazioni);

La diagnosi finale della disfunzione biliare può essere stabilita solo dai risultati di un esame completo. Di solito un pediatra (gastroenterologo) prescrive:

• esame del sangue biochimico;
• Ultrasuono di tutti gli organi addominali;
• tomografia per immagini a contrasto;
• bambini oltre i 12 anni - esame a raggi X con isotopi speciali, così come sondaggio seguito dallo studio delle proprietà della bile.

Principi generali di terapia

Il trattamento di varie opzioni per violazione dello scarico di bile provvede, prima di tutto, la correzione del regime di lavoro e il riposo di un bambino di qualsiasi età e cibo di dieta, e solo ultimo - prendendo medicine.

Le raccomandazioni generali, indipendentemente dall'opzione di disfunzione, includono:

• esclusione del sovraccarico fisico ed emotivo;
• pasti dietetici in piccole porzioni durante il giorno (5-7 volte);
• fisioterapia in remissione (campo magnetico, microonde e terapia UHF);
• il corso di prendere acque minerali di mineralizzazione bassa e media;

La terapia farmacologica include

• antispastici per disfunzione ipercinetica (no-shpa, odeston);
• procinetici (dompreridon) e agenti colagoghi (carciofo, gepabene) con variante ipocinetica della disfunzione.

Dr. Komarovsky sottolinea la necessità di escludere altre, più pericolose malattie per il bambino, simili in clinica alla disfunzione biliare. Il noto dottore insiste sulla necessità di avere i farmaci meno prescritti per un bambino di qualsiasi età.

I gastroenterologi pediatrici ritengono che la disfunzione biliare non sia la malattia più grave che richiede una certa attenzione da parte dei genitori. Quando il bambino cresce, la disfunzione delle vie biliari scompare spontaneamente.

Disfunzioni del sistema biliare nei bambini

Tra le malattie croniche dell'apparato digerente, la cui prevalenza è in costante aumento in tutto il mondo negli ultimi anni, la patologia del sistema biliare occupa un posto significativo, più spesso basato su disfunzioni funzionali della cistifellea (discinesia) e dell'apparato sfinterico dei dotti biliari (distonia) [7].

Nella classificazione internazionale delle malattie funzionali (criterio di Roma 2), i disturbi della motilità della colecisti e il tono dell'apparato sfintere sono divisi, a nostro avviso, in modo errato. Il punto non è solo che è difficile diagnosticare una violazione isolata dello sfintere di Oddi, oltre allo sfintere di Oddi ci sono anche gli sfinteri di Lutkens e Moritz, da cui dipende anche il normale passaggio della bile. La cosa più importante è che il passaggio della bile dipende dall'attività combinata della cistifellea (cinetica) e dell'apparato dello sfintere (tono), che alla fine determina la natura dei disturbi della secrezione biliare. Da questo punto di vista, ci sono quattro possibili violazioni della cinetica della cistifellea e il tono dell'apparato sfinterico (prima di tutto, il tono dello sfintere di Oddi):

• iperkinesia della cistifellea -> ipotensione dello sfintere di Oddi;
• ipercinesia della cistifellea -> ipertensione dello sfintere di Oddi;
• ipocinesia della cistifellea -> ipotonia dello sfintere di Oddi;
• ipocinesia della cistifellea -> ipertensione dello sfintere Oddi.

Ognuna di queste forme (varianti) di una violazione del passaggio della bile lungo il tratto biliare ha specifiche manifestazioni cliniche e le violazioni della secrezione biliare dovrebbero essere considerate da questo punto di vista.

Naturalmente, le violazioni della cinetica della cistifellea e / o il tono dello sfintere di Oddi procedono in isolamento, ma ci sono quattro possibili interrelazioni tra di loro:

• normocinesi della colecisti -> ipertonio dello sfintere di Oddi;
• normocinesi della cistifellea -> ipotesi dello sfintere di Oddi;
• ipercinesia della colecisti -> normotonium dello sfintere di Oddi;
• ipocinesia della colecisti -> sfintere normotoni Oddi.

Poiché il sistema biliare è un meccanismo complesso unico, rari disturbi isolati nella cinetica della cistifellea o il tono dello sfintere di Oddi per un breve periodo sono rari. Nella maggior parte dei casi, i disturbi della motilità del sistema biliare sono associati a disordini sia cinetici che tonici, causati dalla disregolazione della formazione biliare e dell'escrezione biliare, che ha le sue caratteristiche nell'infanzia.

Le malattie funzionali della colecisti e delle vie biliari (disfunzioni delle vie biliari) sono definite come un complesso di sintomi clinici della durata di oltre tre mesi, sviluppato come conseguenza di disfunzioni motorie e toniche della cistifellea, dei dotti cistici e dell'apparato sfinterico delle vie biliari.

Un'altra definizione sembra essere più accurata, descrivendo in modo più specifico l'essenza del processo: disfunzione funzionale non coordinata, prematura, insufficiente o eccessiva contrazione della colecisti (discinesia) e / o tono sfintere alterato (distonia) che dura più di tre mesi, i principali sintomi clinici di cui sono dolore addominale con localizzazione nell'ipocondrio destro.

Poiché l'ICD-10 usa i termini discinesia (per la cistifellea e il dotto cistico) e lo spasmo (per lo sfintere di Oddi), si può concludere che sia l'ipercinesia che l'ipocinesia sono considerate uno stato patologico di motilità per la cistifellea.

Da un punto di vista pratico, è importante considerare quando si prescrive una terapia coleretica differenziata: nella discinesia ipercinetica-ipertensiva e spasmo isolato dello sfintere di Oddi, il cholespasmolitico, nell'ipocinesia-ipotensione, colecisti; Nei casi in cui la cinetica della cistifellea e il tono dello sfintere di Oddi hanno la direzione opposta (ipocinesia-ipertensione o ipercinesia-ipotensione), la terapia di associazione è necessaria tenendo conto della sindrome clinica dominante.

Eziologia e patogenesi

L'attività ritmica della cistifellea e dei suoi sfinteri, lo stato dei dotti sono regolati dal sistema nervoso vegetativo. La predominanza del tono del nervo vago contribuisce all'eccitazione della motilità (ipercinesia) della cistifellea e ipotensione (insufficienza) dell'apparato dello sfintere. La predominanza del tono del sistema nervoso simpatico inibisce la motilità della vescica (ipocinesia) e causa lo spasmo degli sfinteri. Infatti, uno dei principali meccanismi patogenetici della formazione della discinesia è la vegeto-nevrosi, che porta alla disordinazione delle contrazioni dell'apparato della colecisti e dello sfintere.

Il secondo meccanismo di discinesia è ormonale. Nella regolazione della secrezione biliare un ruolo importante è svolto dagli ormoni, principalmente intestinali: gastrina, colecistinina, secretina. Gli ormoni ipofisari migliorano l'attività contrattile della colecisti e rilassano lo sfintere di Oddi; al contrario, glucagone, calciootonina e anticholecistochinina inibiscono la motilità della cistifellea. In condizioni fisiologiche, i processi di inibizione e di eccitazione si autoregolano. I fattori avversi che influenzano il sistema nervoso autonomo e la regolazione ormonale, portano a una motilità alterata, che si manifesta facilmente sullo sfondo dell'ereditarietà gravata.

I cambiamenti di Fetkinetic nella cistifellea passano attraverso le fasi di sviluppo da iper- a hypokinesia con lo sviluppo di stasi di bile - cholestasis. All'inizio della malattia prevalgono le forme ipercinetiche di discinesia della colecisti e durante lunghi periodi, a causa dello squilibrio della capacità adattativa, predominano le funzioni motorie e secretorie della cistifellea e la discinesia ipocinetica. Le disfunzioni motorie violano la circolazione epato-intestinale della bile e dei suoi componenti, alterando le proprietà fisico-chimiche e batteriostatiche della bile.

I fattori che contribuiscono allo sviluppo delle discinesie sono i disturbi alimentari, l'eccesso di cibo, l'alimentazione forzata, l'abuso di cibi grassi o piccanti, l'inattività fisica, le malattie infettive (shigellosi, salmonellosi, epatite virale), la diatesi allergica, l'ereditarietà gravata. Un ruolo significativo è giocato dalle caratteristiche del sistema nervoso centrale e vegetativo, un clima psicologico sfavorevole in una squadra o in una famiglia (stress, sovraccarico nervoso).

Le disfunzioni delle vie biliari sono divise in primarie e secondarie, a seconda della loro causa. Le discinesie primarie si basano su cambiamenti funzionali delle vie biliari dovuti a meccanismi neuroumorali alterati della regolazione della motilità della colecisti sullo sfondo di nevrosi (vegetoneurosi) o disormonosi. Le disfunzioni primarie della cistifellea e dello sfintere di Oddi, che si verificano in modo indipendente, sono relativamente rare - nel 10-15% dei casi.

Le discinesie secondarie si verificano in maniera riflessa dal tipo di riflessi viscero-viscerali e accompagnano molte malattie del tubo digerente, così come malattie sistemiche come diabete, miotonia e disturbi ormonali. Nell'occorrenza delle discinesie, la cordialità dei disordini sfinterici, che si manifestano non solo a causa della motilità alterata dell'apparato della colecisti e dello sfintere, ma anche dei reflussi gastroesofagei e duodenogastrici, svolge un certo ruolo.

clinica

Ipercinetico discinesia biliare, come noto, si presenta in due forme: come iperchinesia cistifellea - ipotensione sfintere di Oddi e ipercinesia cistifellea - sfintere di Oddi ipertensione. Teoricamente, possiamo assumere la terza opzione - normocinesi della colecisti - ipertensione dello sfintere di Oddi.

Nei pazienti con ipercinesia-ipotensione, predominano il tono del sistema nervoso parasimpatico e l'attività degli ormoni gastrina, colecistochinina e secretina. Da un punto di vista clinico, questa è una variante relativamente compensata, lo stesso si può dire dell'ipertensione isolata dello sfintere di Oddi.

Iperkinesia-ipertensione degli sfinteri provoca distrofia vegetativa e disregolazione ormonale (discoordination), che porta a manifestazioni cliniche più pronunciate della malattia.

È estremamente importante che in tutte le varianti della discinesia ipercinetico-ipertensiva, i chosposolitici costituiscano la base della terapia coleretica (in questo caso patogenetica).

La principale sindrome clinica è il dolore: caratterizzato da intenso dolore parossistico nel giusto ipocondrio, a volte radiante alla spalla destra e scapola destra. Il dolore, di regola, compare dopo errori nella dieta, nello sforzo fisico, nello stress emotivo. Un attacco doloroso è più pronunciato nella discinesia ipercinetico-ipertensiva, solitamente di breve durata e, di regola, è facilmente interrotto da agenti antispastici. Durante un attacco di dolore, può verificarsi nausea, meno spesso vomito. Alla palpazione dell'addome durante un attacco di dolore e dopo di esso, il dolore è più pronunciato nel punto di proiezione della colecisti (sintomo di Kerah). Al di fuori della esacerbazione della palpazione dell'addome, la sensibilità indolore o dolorosa nell'ipocondrio destro è insignificante. Il fegato non è ingrandito. Esistono vari gradi di gravità delle manifestazioni di sindrome astenico-vegetativa - instabilità emotiva, segni di vegetodistonia.

Discinesia ipocinetica. Con il progredire della malattia, la natura della motilità cambia, si sviluppa la discinesia ipocinetica della colecisti, che si manifesta in due varianti principali: ipocinesia-ipotensione e ipocinesia-ipertensione. Nel primo caso, la distoniazione è associata a distonia e disormonosi vegetativa, nel secondo caso predominano l'innervazione simpatica e l'influenza degli ormoni glucagone, calciootonina e anticholecistochinina. Lo stiramento della cistifellea contribuisce al rilascio di anti-colecistochinina, che inibisce la formazione di colecistochinina nel duodeno, con conseguente rallentamento della motilità della colecisti.

Clinicamente, la discinesia ipocinetica si manifesta con il dolore costante e non intensivo di un personaggio lamentoso nell'area dell'ipocondrio destro, a volte con una sensazione di pesantezza, che si diffonde in quest'area. Sotto l'influenza di fattori sfavorevoli, la sindrome del dolore aumenta, ma sono rare le convulsioni che assomigliano a una colica biliare di intensità. Sullo sfondo del dolore addominale costante e non intenso, i pazienti di solito osservano fenomeni dispeptici: nausea, sapore amaro in bocca, perdita di appetito. La palpazione dell'addome è determinata dal dolore nel punto cistico, la cui gravità dipende dal periodo della malattia. In alcuni pazienti, viene palpato un fegato mobile, indolore, ingrandito, di consistenza morbida ed elastica, e la sua dimensione diminuisce o si normalizza dopo il sondaggio duodenale o l'assunzione di colecisti ("fegato stagnante").

Nelle discinesie dovute a disturbi dell'equilibrio omeostatico nel corpo, i pazienti possono sviluppare cambiamenti funzionali nei sistemi respiratorio, cardiovascolare, nervoso e di altro tipo. La concentrazione del complesso lipoproteico della bile diminuisce, il cui valore nei processi di digestione e assorbimento dei grassi è piuttosto ampio. I grassi non aspirati avvolgono la pappa di cibo, impediscono l'azione del succo intestinale su di esso, il che complica la digestione delle proteine. I disturbi digestivi contribuiscono allo sviluppo della disbiosi intestinale, che riduce la sintesi delle vitamine, la peristalsi intestinale. Di conseguenza, il bambino può sperimentare un ritardo nella massa corporea, nello sviluppo fisico e sessuale.

La colestasi (ipocinesia-ipertensione e ipocinesia-ipotensione) è uno dei meccanismi importanti per lo sviluppo della fase fisico-chimica della colelitiasi. Il ristagno di bile aumenta l'assorbimento di sostanze emulsionate fluide e solubili in acqua, con conseguente aumento delle concentrazioni di colesterolo e bilirubina nella bile, e acidi biliari - diminuzioni (discholio colecistogeno). Le manifestazioni cliniche di questo stadio non hanno manifestazioni specifiche e sono determinate dalla discinesia (ipocinesia).

diagnostica

La diagnosi di discinesia biliare è stabilita sulla base di sintomi clinici caratteristici ed è confermata dai risultati di studi di laboratorio e strumentali. Il più informativo e moderno metodo - ultrasuoni, che permette di determinare la forma, le dimensioni della cistifellea, per identificare il ceppo, malformazioni congenite, cambiamenti infiammatori, concrezioni nella cistifellea e vie biliari, tipo di disturbi discinetici. La funzione di evacuazione del motore della cistifellea è considerata normale se, entro il 40-60 ° minuto dalla somministrazione dell'agente coleretico, il suo volume diminuisce di un terzo o metà dell'originale. Quando la disfunzione dello sfintere di Oddi dopo colazione coleretica, il diametro del dotto biliare comune aumenta e lo spasmo viene rimosso, tuttavia, questa interpretazione non è sempre convincente a causa del diametro piccolo del dotto biliare comune nei bambini, che è estremamente difficile da rilevare. Ultrasuoni frazionari multi-momento più informativi, che permettono di determinare sia la cinetica della cistifellea che il tono dello sfintere di Oddi.

Con ecografico con alta risoluzione e possibile diagnosticare diskholicheskie dyscrinic cambia bile fisicochimiche peculiare (primario, dokamnevoy) passo colelitiasi "sludge" - la sospensione di particelle fini, bassa ampiezza dell'eco produtsiruyushih ma senza ombra acustica; le particelle sono strutture di lecitina-colesterolo che sono vicine a cristalli liquidi, così come cristalli di colesterolo monoidrato avvolti nella mucina e strutturalmente correlati ad esso. Inoltre, è possibile identificare "bile precipitato" - mikrokonkrementy sotto forma di grani, dando punto echi densità maggiore acustica, e "flakes" bile nella cavità della cistifellea, considerato come tendenza a colestasi litogenesi. La diagnosi delle alterazioni biliari caratteristiche dello stadio fisico-chimico della colelitiasi sullo sfondo della discinesia è di grande importanza pratica, poiché la terapia mirata in questo periodo della malattia previene la formazione del cancro biliare.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica rende possibile diagnosticare l'ipertonio dello sfintere di Oddi e differenziare la sua disfunzione con un ostacolo meccanico nella parte distale del dotto biliare comune. Tuttavia, a causa della complessità tecnica, dell'invasività e dell'esposizione alle radiazioni, questo metodo è usato raramente in pediatria.

Il metodo della cholescintigrafia dinamica, basato sull'assorbimento selettivo degli epatociti dal sangue e l'escrezione di radiofarmaci 99m Tc nella composizione della bile, è promettente per lo studio dello stato funzionale del sistema biliare. valore del metodo risiede nella possibilità di monitoraggio continuo a lungo termine della ridistribuzione del radiofarmaco nel sistema epatobiliare, in condizioni fisiologiche, che permette di valutare indirettamente lo stato funzionale di epatociti, per quantificare la capacità di evacuazione della cistifellea, nonché per identificare violazioni del deflusso di bile, sono collegati entrambi ostacoli meccanici nel sistema biliare, quindi con lo spasmo dello sfintere di Oddi.

Per valutare la funzione motoria della cistifellea, dotti biliari, e il tono dell'apparato sfintere del sistema biliare consente un numero frazionario intubazione duodenale, ma questo metodo è invasivo, richiede molto tempo, molta attenzione in termini tecnici e non sempre produce risultati soddisfacenti.

L'esame a raggi X (colecistografia) è un metodo valido per la diagnosi di patologia biliare, principalmente discinesia, ma a causa della sua invasività, il suo uso nella pratica pediatrica è limitato.

Tra i metodi di ricerca biochimica per la diagnosi di discinesia, la più informativa è la determinazione nelle porzioni bile B e C della concentrazione di acidi biliari, colesterolo e bilirubina. Nella discinesia ipercinetica della cistifellea, c'è una diminuzione della loro concentrazione nella porzione B. Durante la discinesia ipocinetica della cistifellea, la concentrazione di colesterolo, bilirubina e acidi biliari nella porzione B aumenta; si dovrebbe tenere presente la possibile diminuzione della concentrazione di acidi biliari sullo sfondo del processo infiammatorio.

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di discinesia è stabilita clinicamente ed è confermata dagli ultrasuoni.

Terapia differenziata delle disfunzioni biliare nei bambini

Il trattamento della disfunzione biliare si svolge sullo sfondo del regime alimentare. La terapia patogenetica che utilizza coleretico, colecistico, cholespasmolitico è strettamente differenziata a seconda del tipo di discinesia.

Nella maggior parte dei casi, i pazienti con disfunzione del sistema biliare devono essere esaminati e trattati in regime ambulatoriale, tuttavia, con sintomi clinici severi e la necessità di studi strumentali complessi, è consigliabile ricoveri ospedalieri (meglio giornalmente) per 10-14 giorni.

Il trattamento dietetico consiste nell'organizzare una dieta: il cibo frazionato viene mostrato 4-5 volte al giorno, sono rigorosamente rispettati i pasti, i grassi, i piatti fritti e speziati, i brodi di carne e pesce, le carni e il pesce grassi, le carni affumicate, i cibi in scatola, i prodotti a base di burro. pasta, cioccolato, gelato. A discinesia ipocinetico consiglia di utilizzare prodotti ad azione holekineticheskim: olio vegetale, latte, panna acida, formaggio delicato, uova sode, frutta fresca e verdura (cavoli, barbabietole, carote, cetrioli, pere, prugne, mele, albicocche).

La terapia farmacologica per la disfunzione biliare è finalizzata alla normalizzazione dei meccanismi regolatori neuroumorali della secrezione biliare, eliminando la distonia del sistema nervoso autonomo e i riflessi patologici della muscolatura della cistifellea, dei dotti biliari e degli sfinteri.

Quando discinesia ipercinetico (iperchinesia cistifellea - sfintere di Oddi ipertensione, ipercinesia cistifellea - ipotensione sfintere di Oddi sfintere di Oddi ipertensione, isolato) costituiscono la base per holespazmolitiki trattamento che di solito in combinazione con coleretico. Il trattamento viene effettuato sullo sfondo della terapia sedativa: bromuro di sodio in 0,25-0,5 g 3-4 volte al giorno; tintura di valeriana al tasso di 1 goccia per anno di vita del bambino 3 volte al giorno; diazepam - 2-5 mg / giorno. La scelta del farmaco e la durata del trattamento (2-4 settimane) sono determinati dalla gravità dei disturbi nevrotici. Un buon effetto ha sedute di psicoterapia, agopuntura.

Da holespazmolitikov in pratica pediatrica preferibile utilizzare antispastici myotropic: drotaverine (Nospanum, Nospanum forte), bencyclane (Halidorum), joscina butilbromuro (Buscopan) mebeverina (Duspatalin) otiloniya bromuro meteospazmil (alverina citrato + simeticone), Trimebutina (debridat) nella dose di età. La durata del trattamento con ipercinesia della cistifellea è di 2-3 settimane.

Quando lo sfintere dell'ipertensione Oddi, il farmaco di scelta è considerato gimekromon (Odeston) fornendo effetto spasmolitico selettiva sul sfintere di Oddi sfintere e della cistifellea, la formazione di rinforzo e la secrezione della bile e impedire la precipitazione di cristalli di colesterolo e formazione di calcoli biliari. Odeston è prescritto 30 minuti prima di un pasto, 200 mg (1 compressa) 2-3 volte al giorno secondo l'età. Il corso del trattamento è di solito 1-3 settimane.

farmaci antispastici combinati con coleretico, con preferenza per i pazienti pediatrici trovati vero coleretico, stimolando la formazione di bile e la sintesi degli acidi biliari nel fegato, aumenta la loro concentrazione nella bile: konvaflavin, holenzim, Nicodin, flamen, febihol, deholin, oksafenamid, allohol, berberina. Questi farmaci, ad eccezione di alcol, prescritti prima dei pasti, il corso - non più di 2-3 settimane (al fine di evitare la dipendenza), se necessario, continuare il trattamento, il farmaco prescritto viene cambiato in un altro. Gli idrocloretici che migliorano la formazione della bile, principalmente a causa della componente acquosa (esammina, sodio salicilico, acqua minerale), sono solitamente usati dopo il coleretico vero per consolidare l'effetto terapeutico; con lo stesso scopo, l'uso di erbe medicinali di azione coleretica e preparati fatti sulla base di piante medicinali.

I veri coleretici di origine vegetale includono: crespino comune, immortelle sabbiose, seta di mais, menta piperita, assenzio, calendula medicinale, rosa canina. La menta piperita, il normale crespino, la celidonia più grande hanno effetti sulfincolitolitici. Data la complessa genesi dei disturbi discinetici, è consigliabile utilizzare non singole piante medicinali, ma raccolte di esse, che hanno un effetto diverso.

1. Stigmi di mais - 50 g, erba di un uccello dell'altopiano - 10 g, erba di assenzio - 10 g cucchiaio di raccolta viene versato con un bicchiere di acqua bollente, riscaldato a bagnomaria per 15 minuti, raffreddato a temperatura ambiente per 45 minuti, filtrato. Prendi 1/4 di tazza 3 volte al giorno prima dei pasti.
2. Foglie di menta - 30 g, frutti di ginepro - 10 g, radici di acetosa di cavallo - 10 g cucchiaio da tavola di raccolta viene versato con un bicchiere di acqua bollente, riscaldato a bagnomaria per 30 minuti, raffreddato a temperatura ambiente per 10 minuti, filtrato. Assumere 1/2 tazza 3 volte al giorno prima dei pasti.
3. Fiori di tiglio - 20 g, fiori di camomilla - 10 g, fiori di calendula - 10 g cucchiaio da tavola di raccolta viene versato con un bicchiere di acqua bollita, riscaldata in un bagno d'acqua per 15 minuti, raffreddato a temperatura ambiente per 45 minuti, filtrato. Prendi 1 / 2-1 bicchiere 3 volte al giorno mezz'ora prima dei pasti.

L'effetto antispasmodico ha holagum, composto da celandine alle erbe, olio di menta piperita, curcuma. Il farmaco allevia lo spasmo dello sfintere della cistifellea, lo rilassa, ha un effetto spasmolitico sulla muscolatura liscia del tratto gastrointestinale, accelera la formazione della bile nel fegato. Assumere 1 capsula per via orale 3 volte al giorno, durante i pasti, con una piccola quantità di liquido.

Prevalentemente l'effetto antispasmodico ed epatotropico ha gepabene, costituito da estratti di medicinali fumosi e cardo mariano. Prendi il farmaco dopo i pasti 1 capsula 3 volte al giorno per 2-3 settimane. Il gepabene è ampiamente usato per trattare i bambini nel reparto gastroenterologico dei bambini dell'ospedale clinico per bambini n. 19 a Kharkov con un buon effetto terapeutico. Altri autori riportano anche l'effetto positivo del gepabene nella patologia biliare nei bambini.

Per la somministrazione 3 volte al giorno si raccomandano acque minerali con azione idrocloretica, bassa salinità e basse acque di saturazione gassosa di 3-5 ml per kg di peso corporeo. Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Yessentuki n. 4 e n. 20, ecc., Sono ubriachi riscaldati per un mese.

Dalle procedure fisioterapeutiche per la discinesia ipercinetica, si raccomanda di applicare principalmente la parte termica (ozocerite, bagni di paraffina, diatermia) alla regione destra dell'ipocondrio. Vengono utilizzati anche induttotermia, elettroforesi di antispastici nella regione destra dell'ipocondrio e ultrasuoni. Il corso del trattamento è 10-12 procedure.

Quando discinesia ipocinetico (ipocinesia cistifellea - ipotensione sfintere di Oddi, ipocinesia cistifellea - sfintere di Oddi normotoniya) simultaneamente con i corrispondenti tonici prescritti regime dietetico: aloe sottocutanea 0,5-1,0 ml al giorno, 20-25 iniezioni per corso di trattamento ; tintura di ginseng o una soluzione di pantokrin al tasso di 1 goccia per anno di vita del paziente alla ricezione 2-3 volte al giorno durante 3-4 settimane.

I farmaci coleretici raccomandano la colecisti in combinazione con coleretici. Il colecistico elimina il ristagno della bile nella cistifellea e aumenta il processo di svuotamento. Irritante mucosa duodenale e la parte superiore del piccolo intestino, contribuiscono al rilascio di colecistochinina holekinetiki che, entrando nel sangue provoca la contrazione della colecisti e rilassamento dello sfintere di Oddi, con conseguente espulsione della bile nel duodeno.

Le sostanze di azione colchechetica includono solfato di magnesio, sorbitolo, xilitolo, mannitolo, tuorlo d'uovo crudo, succo di barbabietola, oli vegetali. Il corso principale della terapia colechinetica consiste solitamente nel prescrivere una soluzione al 10-25% di xilitolo o sorbitolo, 1-2 cucchiai 3 volte al giorno 30 minuti prima di un pasto o olio vegetale per un dessert o un cucchiaio 3 volte al giorno dopo i pasti per 3-4 settimane. Allo stesso tempo, il sensing cieco (tubatura) deve essere eseguito almeno due volte a settimana. Come colecisti quando si esegue la tubercolosi, è possibile utilizzare tuorli d'uovo crudi (1-2), oli vegetali in forma calda (15-30 ml), soluzione al 25% di sorbitolo o xilitolo (30-50 ml), succo di barbabietola (50-100 ml). Dopo la fine del ciclo principale della terapia colcheocetica, vengono prescritte piante medicinali con effetto chocologetico (sorbo, fiori di camomilla, erba centaurea) e cariche.

1. Fiori di immortelle - 20 g, radici di dente di leone - 20 g, foglie di tre foglie di orologio - 10 g Due cucchiai della raccolta vengono versati con un bicchiere di acqua bollente, scaldati a bagnomaria per 15 minuti, raffreddati a temperatura ambiente, filtrati. Prendi 1/4 tazza 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti.
2. Rizomi di calamo - 30 g, erba Hypericum - 30 g, fiori di camomilla - 10 g, erba centaurea - 10 g Metodo di preparazione, come nella ricetta n. Prendi 1 / 2-1 bicchiere al mattino e alla sera.
3. Radici di rabarbaro - 10 g, frutti di anice - 10 g, frutti di cumino - 10 g, foglie di ortica - 10 g Cucchiaio della raccolta viene versato con un bicchiere di acqua bollente, riscaldato a bagnomaria per 30 minuti, raffreddato a temperatura ambiente per 10 minuti, filtrato. Assumere 1/2 tazza 3 volte al giorno prima dei pasti.

Dei farmaci sviluppati sulla base di materiali vegetali e aventi come principale effetto chocologetico, si raccomanda Hofitol - un estratto dalle foglie del carciofo ordinario. Ha un effetto epatoprotettivo, riduce la colestasi intraepatica. Prenda il farmaco 1 compressa 3 volte al giorno prima dei pasti (2-3 settimane) o per via intramuscolare in 1 fiala 1 volta al giorno (8-15 giorni).

Hepatofalk planta (cardo mariano, celidonia, curcuma) è meglio conosciuto come epatoprotettore di origine vegetale. L'effetto coleretico di questo si esprime nell'accelerazione e nell'aumento dello svuotamento della colecisti con colestasi e un aumento della formazione di bile da parte delle cellule epatiche. Assumere 1 capsula 3 volte al giorno prima dei pasti, non in modo intelligente, con una piccola quantità di liquido per 2-3 settimane.

In presenza di "fango" biliare - la fase fisico-chimica della colelitiasi - il farmaco di galsten, che ha un effetto chocolkinetico, normalizzando la composizione biochimica della bile, si è dimostrato benissimo. Galstena contribuisce anche al ripristino delle cellule del fegato (effetto epatoprotettivo) e ha un effetto antinfiammatorio. Il farmaco viene prescritto da 2-4 gocce in un cucchiaio d'acqua (bambini oltre 2 anni) a 10 gocce (bambini oltre 12 anni) 3 volte al giorno 30 minuti prima o un'ora dopo i pasti per tre o più settimane.

Contemporaneamente con colecisti, vengono prescritti i coleretici. Il corso principale di trattamento dei farmaci coleretici, cambiando il farmaco ogni 2 settimane, può essere effettuato in ospedale o ambulatoriale per un mese, e come base del trattamento è preferibile utilizzare farmaci coleretici sintetici o preparati sulla base di materiali vegetali medicinali come terapia di base. La terapia di mantenimento viene effettuata per almeno tre mesi (2 settimane al mese) in modo diverso, tenendo conto del tipo di discinesia, principalmente la raccolta di piante medicinali, con un cambiamento obbligatorio della raccolta ogni 2 settimane.

Da acque minerali con discinesia ipocinetica, si raccomandano acque altamente saline, gassate, fredde, 2-3 volte al giorno.

Viene anche mostrata la faradicazione del nervo frenico destro, la galvanizzazione della cistifellea, la terapia diadinamica e l'allenamento fisico terapeutico è ampiamente utilizzato.

La supervisione clinica dei pazienti con disfunzione biliare viene effettuata per tre anni dall'ultima esacerbazione. Il gastroenterologo pediatrico esamina i pazienti 2 volte l'anno, pediatra - 1 volta in 3 mesi. Prove cliniche di sangue e urine, coprogram, test delle feci per uova di vermi e protozoi, esame biochimico biliare, esame ecografico eseguito 1 volta all'anno; trattamento anti-ricaduta (terapia coleretica, vitamine, procedure fisioterapiche) - 2 volte l'anno (nel primo anno di follow-up), successivamente - una volta all'anno. Il trattamento di sanatorio-resort è raccomandato 3-6 mesi dopo l'esacerbazione nelle località balneari e fangose ​​dell'Ucraina (Truskavets, gruppo di resort Transcarpaziari, Mirgorod, acque minerali di Berezovsky).

I riferimenti sono modificati.