Sindrome colestasi: sintomi, diagnosi, trattamento

Sotto colestasi, si dovrebbe capire il ristagno della bile e dei suoi componenti con il loro accumulo nel fegato e insufficiente secrezione nel duodeno. Questa sindrome è abbastanza comune e si verifica con vari problemi con il fegato e le vie di deflusso della bile.

Cause e meccanismi di sviluppo

La colestasi può essere dovuta a anomalie a tutti i livelli del sistema epatobiliare. Nella pratica clinica, è consuetudine distinguere 2 varianti principali di questa patologia:

In presenza di patologie delle cellule epatiche o dei dotti biliari intraepatici, si sviluppa la colestasi intraepatica. Nella maggior parte dei casi, è associato a un disturbo del processo di formazione della bile e al danneggiamento della struttura della micella biliare. Inoltre, la causa di questa condizione può essere un aumento della permeabilità capillare della bile, che predispone alla perdita di liquido e ispessimento della bile. Un altro meccanismo per aumentare la viscosità della bile può essere la perdita di molecole proteiche dal sangue. Ciò porta alla formazione di coaguli di bile e alla rottura della normale circolazione della bile.

La colestasi intraepatica è osservata nelle seguenti condizioni patologiche:

  • epatite virale;
  • danno epatico con abuso di alcool;
  • danno agli epatociti da droghe o sostanze tossiche;
  • cirrosi del fegato di diversa natura;
  • cirrosi biliare primitiva;
  • stasi della bile durante la gravidanza;
  • sarcoidosi;
  • granulomatosi;
  • gravi infezioni batteriche;
  • colangite sclerosante secondaria;
  • colestasi ricorrente benigna, ecc.

Il cuore della colestasi extraepatica è una violazione del deflusso della bile, associato alla presenza di una barriera meccanica sulla sua strada, situata all'interno dei grandi dotti biliari. Le cause di questa condizione possono essere:

  • otturazione del dotto biliare epatico o comune con tumore, calcoli, parassiti;
  • compressione dei dotti biliari esterni (carcinoma pancreatico o della cistifellea, tumore della papilla duodenale grande, pancreatite acuta, cisti epatiche);
  • restringimento cicatriziale del dotto biliare dopo l'intervento chirurgico;
  • atresia delle vie biliari.

Nello sviluppo della colestasi, un ruolo importante è assegnato agli acidi biliari che, in condizioni di ristagno prolungato, causano danni agli epatociti. La gravità della loro azione tossica dipende dal grado di lipofilia. I più tossici tra loro sono:

  • chenodeossicolico;
  • dezoksiholievaya;
  • acido litocolico.

Secondo la classificazione generalmente accettata nella pratica clinica, ci sono:

  1. Stagnazione parziale della bile (riduzione della quantità di bile secreta).
  2. Colestasi dissociata (ritardare solo i singoli componenti della bile).
  3. Stasi totale della bile con la cessazione della sua ricezione nell'intestino.

sintomi

In colestasi, il quadro clinico è dovuto a:

  • eccessiva concentrazione di componenti biliari nelle cellule e nei tessuti del fegato;
  • mancanza di bile (o una diminuzione della sua quantità) nel tratto digestivo;
  • effetti tossici degli acidi biliari e di altri componenti della bile sulle strutture del fegato.

I sintomi patologici della colestasi possono avere vari gradi di gravità, che dipende da:

  • sulla natura della malattia di base;
  • violazioni della funzione escretoria degli epatociti;
  • insufficienza epatica.

Tra questi ci sono i principali:

  • prurito della pelle;
  • ittero (alcuni pazienti possono essere assenti);
  • violazione dei processi di digestione e assorbimento;
  • feci sbiancate;
  • sgabelli sciolti con un odore sgradevole;
  • urina scura;
  • xantomi sulla pelle (depositi di colesterolo);
  • fegato ingrossato.

La formazione di xantomi riflette la ritenzione lipidica nel corpo. Possono essere visti sul collo e sui palmi, sulla schiena e sul petto, oltre che sul viso (intorno agli occhi). Con una diminuzione della concentrazione di colesterolo nel sangue, scompaiono.

La malattia può avere un decorso acuto e cronico. Con l'esistenza a lungo termine di colestasi, i sintomi associati a una mancanza di vitamine liposolubili e di microelementi si verificano a causa della digestione e dell'assorbimento alterati.

  • Con una carenza di vitamina A, la vista è compromessa (specialmente l'adattamento degli occhi al buio) e può verificarsi la comparsa di ipercheratosi cutanea.
  • La carenza di calcio e vitamina D porta al danno osseo - osteodistrofia epatica, che si manifesta con dolore alle ossa e tendenza a fratture spontanee.
  • La carenza di vitamina K provoca un aumento del tempo di protrombina e della sindrome emorragica.
  • La rottura del metabolismo del rame porta al suo accumulo nelle cellule biliari e del fegato.

Nei pazienti con stasi biliare cronica, ci sono:

  • la disidratazione;
  • disturbi cardiovascolari;
  • aumento del sanguinamento;
  • formazione di calcoli nelle vie biliari;
  • colangite batterica;
  • alto rischio di complicanze settiche.

Dopo alcuni anni di esistenza della malattia, l'insufficienza epatocellulare si unisce alle manifestazioni della colestasi, nella fase finale della quale si sviluppa l'encefalopatia.

Principi di diagnosi

Diagnosi di malattie associate alla sindrome da colestasi, sulla base di dati clinici, i risultati dei metodi di esame di laboratorio e strumentali.

Un piano di indagine per i pazienti con colestasi sospetta include:

  • analisi clinica del sangue (anemia, leucocitosi);
  • esami del sangue biochimici (aumento dei livelli di bilirubina legata, fosfatasi alcalina, gammaglutamiltranspeptidasi, leucina aminopeptidasi, 5-nucleotidasi, aumento della concentrazione di colesterolo, lipoproteine ​​a bassa densità, trigliceridi, acidi biliari);
  • analisi del sangue per i marcatori dell'epatite virale;
  • analisi delle urine (cambiamenti di colore, pigmenti della bile rilevati, urobilina);
  • coprogramma (steatorrea, feci sbiancate);
  • esame degli organi addominali mediante ultrasuoni (visualizza la struttura del fegato e degli altri organi, rivela i segni di un blocco meccanico delle vie di deflusso biliare);
  • colangiografia retrograda endoscopica (consente di valutare la pervietà delle vie biliari);
  • la cholescintigrafia (consente di determinare il livello di danno);
  • colangiografia a risonanza magnetica;
  • biopsia epatica (usata solo in assenza di segni di colestasi extraepatica).

Tattiche di gestione

Il trattamento delle persone affette da colestasi è finalizzato a ridurre le sue manifestazioni e alleviare le condizioni del paziente.

  • Prima di tutto, se possibile, la causa del processo patologico viene eliminata.
  • Assegnato ad una dieta con un limite sulla quantità di grassi neutri.
  • Il trattamento farmacologico viene effettuato in accordo con i cambiamenti patologici identificati nel paziente.
  • In violazione della permeabilità della membrana cellulare del fegato viene utilizzato Heptral, antiossidanti, Metadoxil.
  • Quando la composizione della secrezione biliare cambia e la formazione di micelle biliare viene disturbata, la somministrazione di acido ursodesossicolico e rifampicina è efficace.
  • I corticosteroidi possono essere usati come stabilizzatori di membrana cellulare.
  • Prurito prurito aiuta a ridurre i bloccanti dei oppiacei (Naloxon) o dei recettori della serotonina (Ondansetron).
  • Con i sintomi dell'osteodistrofia, è consigliabile assumere vitamina D in combinazione con integratori di calcio.
  • La malattia cronica richiede l'introduzione di vitamine (A, E, K).

Inoltre, è possibile utilizzare metodi di emoregolazione extracorporea:

  • irradiazione del sangue ultravioletta;
  • scambio plasmatico;
  • cryoplasmasorption.

Quale dottore contattare

Se si sospetta una stasi della bile e lo sviluppo di colestasi, è necessario contattare un epatologo o un gastroenterologo. Inoltre, potrebbe essere necessario consultare un chirurgo, uno specialista in malattie infettive, un oculista, un ortopedico, un ematologo, un neurologo, un cardiologo o anche un oncologo.

prospettiva

La prognosi per la sindrome da colestasi è relativamente favorevole. Il fegato continua la sua funzione per molto tempo. I sintomi di insufficienza epatica appaiono dopo alcuni anni e crescono lentamente. È importante identificare la malattia nel tempo e condurre un trattamento adeguato.

Sindrome colestasi

definizione
La colestasi (colestasi) è una sindrome clinica caratterizzata da alterata formazione, secrezione ed eliminazione dei componenti biliari, che vanno dall'epatocita e dal dotto biliare primario fino al loro ingresso nel duodeno attraverso i dotti biliari extraepatici. La colestasi non può essere identificata con ittero, in quanto può verificarsi con o senza ittero.

Brevi informazioni anatomiche e fisiologiche sulla formazione delle vie biliari e sull'escrezione biliare
La bile (bilis, fel) si forma nel fegato in continuo nella quantità di 600-1200 ml / die (11 ml / kg di peso corporeo al giorno) e penetra nel duodeno principalmente durante la digestione. Al di fuori della digestione, la bile viene depositata nella cistifellea, dove viene concentrata 5-10 volte.

La bile è una soluzione colloidale costituita da: acidi biliari e loro sali, colesterolo, fosfolipidi, bilirubina legata, proteine, elettroliti e acqua.

Gli acidi biliari primari (colico e chenodeossicolico) si formano negli epatociti e negli acidi biliari secondari (desossicolici e litocholici) nell'intestino crasso. Oltre agli acidi biliari primari e secondari, negli epatociti e in parte nell'intestino, gli acidi biliari terziari vengono sintetizzati in una piccola quantità (0,1-5% del pool di acidi biliari totali): ursodesossicolico e sulfolithocholico, caratterizzati da elevata idrofilia e lipofobicità e assenza di proprietà tossiche. Il riassorbimento degli acidi biliari (fino all'80-90%) avviene nell'ileo distale, da dove ritornano attraverso la vena porta al fegato (circolazione epato-intestinale degli acidi biliari) e il 10-20% entra nel colon, dove viene metabolizzato sotto l'influenza di enzimi microflora intestinale.

Negli epatociti, gli acidi biliari si combinano con aminoacidi taurina (20%) e glicina (80%), formando coniugati (composti appaiati) o sali di acidi biliari.

La bilirubina libera con la partecipazione dell'enzima UDP-glucuroniltransferasi si collega a una o due molecole di acido glucuronico, trasformandosi in una bilirubina associata (coniugata). La colestasi viene sintetizzata da acetil-CoA con la partecipazione dell'enzima HMG-CoA reduttasi ed è presente nella bile nella sua forma libera (non esterificata). La sintesi dei fosfolipidi avviene nei mitocondri ed è regolata dagli acidi biliari. Le proteine ​​biliari sono sintetizzate da amminoacidi liberi; contengono glicoproteine, proteine ​​del plasma e immunoglobuline. Di sostanze inorganiche nella bile ci sono sali di calcio, sodio, potassio e cloruri.

La formazione della bile si verifica in 3 fasi:
1) la cattura di componenti della bile dal sangue nelle sinusoidi del fegato e il loro trasferimento (traslocazione) all'epatocita;
2) il metabolismo e la sintesi di nuovi ingredienti della bile (bilirubina legata, coniugati di acidi biliari, ecc.) E il loro transito nel citoplasma dell'epatocita dal polo sinusoidale dell'epatocita al polo biliare;
3) la secrezione dei componenti della bile dagli epatociti nei canalicoli biliare (canaliculus).

La membrana citoplasmatica degli epatociti è costituita da tre domini indipendenti: sinusoidale, laterale e tubulare, che differiscono l'uno dall'altro nella composizione lipidica e proteica delle membrane citoplasmatiche e scopo funzionale. Enzimi e proteine ​​trasportatrici si trovano sulla membrana sinusoidale dell'epatocita; la membrana laterale fornisce interazioni intercellulari e il tubulare (canalicolare) contiene enzimi e sistemi di trasporto che trasferiscono gli acidi biliari e altri anioni organici e cationi dagli epatociti ai bile canalicoli.

I muri di sinusoidi possiedono un citoscheletro mobile; sono rivestiti con cellule epiteliali e svolgono il ruolo di una sorta di "setaccio" attraverso il quale vengono filtrate macromolecole di diversa composizione. Celle inclinate attaccate ai microvilli attaccate agli endoteliociti delle sinusoidi.

L'apparato della formazione biliare e dell'escrezione biliare negli epatociti comprende (oltre alle proteine ​​trasportatrici di trasporto) organelli: nucleo tetraploide e 1-2 nucleoli; mitocondri a doppia membrana; reticolo endoplasmatico ruvido e liscio; Apparato di Golgi e citoske-anni di cellule epatiche. Microsomi, microorganismi e l'apparato di Golgi, situato nel citoplasma degli epatociti, accumulano sostanze destinate all'escrezione o ai processi metabolici.

Il citoscheletro degli epatociti consiste in un sistema di microtubuli contenenti actina e microfilamenti responsabili della promozione della bile e dell'integrità dei dotti biliari. La membrana tubulare dell'epatocita ha molti microvilli che forniscono la secrezione attiva della bile nei canalicoli della bile. Il reticolo endoplasmatico ruvido (granulare) contiene ribosomi - sono usati per sintetizzare albumina, enzimi, fattori di coagulazione del sangue e trigliceridi (da acidi grassi liberi), che sono secreti come complessi lipoproteici nel dotto biliare mediante esocitosi. In un reticolo endoplasmatico liscio ci sono tubuli, vescicole e microsomi, dove vengono sintetizzati colestasi, bilirubina associata e acidi biliari primari, viene assicurata la coniugazione degli acidi biliari con taurina e glicina, e anche le tossine, i farmaci, ecc. I lisosomi sono corpi densi, adiacenti ferritina, lipofuscina e rame si depositano nei tubuli della gallea, che contengono enzimi idrolitici. L'apparato del Golgi (complesso) è costituito da cisterne e vescicole e serve come una sorta di "deposito" di sostanze soggette ad escrezione nella bile. Le cellule stellari (liposomi o cellule Ito) si trovano nello spazio Disse e producono protein chinasi; contengono actina e miosina, che sono ridotte sotto l'influenza dell'endotelina-1 e della sostanza R. Nelle cellule di Kupffer ci sono vacuoli e lisosomi; "assorbono" le cellule invecchiate, i batteri, i virus, le cellule tumorali, le endotossine e in risposta producono interleuchine, TNF, ecc. e secernono anche prostaglandine.

Le proteine ​​citosoliche, l'enzima glutatione transferasi, il reticolo endoplasmatico e l'apparato di Golgi sono coinvolti nel trasporto di acidi biliari. Ad un certo punto, il trasporto vescicolare è coinvolto in questo processo, garantendo il movimento delle proteine ​​nella fase liquida, ligandi (IgA) e lipoproteine ​​a bassa densità.

La secrezione tubulare si verifica sulla membrana endoplasmatica dell'epatocita, dove gli enzimi e le proteine ​​ATP-dipendenti della famiglia della glicoproteina P sono localizzati. Spostano le molecole delle sostanze che costituiscono la bile nei canali biliari contro il gradiente di concentrazione. I coniugati legati alla bilirubina e al glutatione vengono trasferiti ai tubuli dalle proteine ​​di trasporto per gli anioni organici e gli acidi biliari dalle proteine ​​tubolari carrier. La frazione bile, indipendente dagli acidi biliari, viene trasportata dalla secrezione tubulare di bicarbonati con glutatione.

Nella regolazione della secrezione biliare, sono coinvolti cAMP e protein chinasi C. Il passaggio della bile attraverso i tubuli fornisce microfilamenti e la secrezione biliare duttulare viene stimolata dalla secretina. La pressione nei condotti biliari viene mantenuta a una colonna d'acqua di 15-25 mm.

Classificazione colestasi
• Per localizzazione ci sono:
- colestasi intraepatica, che a sua volta è divisa in:

• colestasi intralobulare (intralobulare) dovuta a lesioni epatocitarie (epatocellulari) o tubulari biliari (canalicolari);
• colestasi interlobulare (extralobulare o duttulare), che si sviluppa in relazione alla distruzione o alla riduzione del numero (scomparsa) dei dotti biliari interlobulari (duttuli);
- colestasi extraepatica risultante da un'ostruzione meccanica (ostruzione) del flusso della bile nel duodeno lungo i grandi dotti biliari extraepatici (principali);
- colestasi combinata (intra - ed extraepatica).

• Secondo la patogenesi emettono:
- colestasi parziale, quando diminuisce il volume della bile secreta;
- colestasi dissociata, in cui vi è un ritardo non della bile, ma principalmente delle sue singole componenti (bilirubina associata o acidi biliari).

• A valle ci sono:
- colestasi acuta;
- colestasi cronica.

• Per caratteristiche cliniche distinguere:
- colestasi intraepatica ed extraepatica con ittero;
- colestasi intraepatica anterteriosa.

eziologia
I fattori eziologici della colestasi intraepatica sono vari processi patologici nel fegato, che si sviluppano dai microsomi degli epatociti ai grandi dotti biliari intraepatici, che causano danni agli epatociti e ai colangiociti, ai loro organelli e ai loro sistemi enzimatici:
• agenti infettivi (virus dell'epatite B, C, D e altri, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, ecc.);
• alcol;
• tossine (idrocarburi clorurati, benzene, metalli e metalloidi, ecc.);
• farmaci epatotropici (steroidi anabolizzanti, paracetamolo, alotano, ormoni sessuali, ecc.);
• difetti genetici (ereditari) (malattia di Byler, colestasi familiare intraepatica recidiva benigna, fibrosi cistica, ecc.);
• processi patologici autoimmuni.

Nell'eziologia della colestasi extraepatica, il ruolo principale appartiene agli ostacoli meccanici al flusso della bile nel duodeno attraverso i dotti biliari extraepatici (la loro ostruzione):
• violazione del calcoli biliari nel dotto biliare comune o nell'ampolla della papilla duodenale maggiore;
• stenosi benigno del dotto biliare comune;
• papillostenosi e cancro della papilla duodenale maggiore;
• pancreatite cronica pseudotumosa ("testa") e carcinoma della testa del pancreas;
• yukstapapillary duodenum diverticulum, ecc.

patogenesi
Nella patogenesi della colestasi intraepatica:
• disfunzione delle membrane sinusoidali, laterali e tubulari degli epatociti con una diminuzione della frazione bile, a seconda del contenuto degli acidi biliari;
• inibizione dell'ATPasi tubulare;
• violazione della frazione attuale della bile, indipendente dagli acidi biliari.

Il ruolo principale nella patogenesi della colestasi intraepatica appartiene all'interruzione della composizione e della fluidità delle membrane cellulari che si verificano quando il rapporto cambia, il che porta a una diminuzione dell'attività di enzima, proteine ​​carrier e apparato recettoriale. Allo stesso tempo, aumenta la permeabilità dei contatti stretti tra le cellule, compaiono le loro lacune; il citoscheletro e i microfilamenti degli epatociti sono danneggiati; l'integrità della membrana tubulare è rotta; i microvilli scompaiono sulla superficie apicale delle cellule epatiche. Come risultato di questi danni, il trasporto vescicolare e l'escrezione degli acidi biliari vengono disturbati e si accumulano le loro forme tossiche (idrofobiche e lipofiliche) (specialmente di acido litocolico). Gli acidi biliari tossici (chenodeoxycholic, lithocholic e deoxycholic) causano il necrosis di hepatocyte e il danno della membrana mitocondriale; inibire la sintesi di ATP; aumentare il contenuto di calcio citosolico e rame nel tessuto epatico; distruggere il citoscheletro degli epatociti; stimolare la formazione di idrolasi calcio-dipendenti. In definitiva, c'è una distruzione dell'epitelio duttale e l'accumulo di radicali liberi, "innescare" l'attivazione delle caspasi e l'aumento dell'apoptosi (suicidio cellulare programmato) dell'epitelio duttale.

Lo sviluppo e la progressione della colestasi provoca un aumento della pressione nel sistema dei dotti biliari intraepatici e un flusso inverso di bile con reflusso (rigurgito) della bile nelle sinusoidi del fegato e l'insorgenza di colemia.

Un ruolo importante nella patogenesi della colesta intraepatica è svolto dai mediatori dell'infiammazione - citochine pro-infiammatorie, enterotossine e antigeni di istocompatibilità del sistema HLA (fattore immunogenetico). Gli acidi biliari tossici causano aberrante (non trovato nella normale) espressione di antigeni HLA di classe I sugli epatociti e antigeni HLA di classe II sui colangiociti. Alcuni farmaci (ciclosporina A, rifampicina, retabolile, ecc.) Agiscono come inibitori della proteina di trasporto - BSEP, interrompendo il trasporto di taurocolato e promuovendo lo sviluppo di colestasi da farmaci intraepatici.

Manifestazioni cliniche
I principali sintomi clinici di colestasi sono: prurito, ittero, nausea e vomito, eruttazione, perdita di appetito; xanomi e xantelasma; sindromi di maldigestia e malassorbimento di sostanze grasse con sviluppo di diarrea e steatorrea biliare. Alcuni pazienti hanno dolore nell'ipocondrio destro; epatomegalia, così come debolezza generale, stanchezza; perdita di peso; compaiono feci sbiancate (ipocloriche) e urine scure. Nel tempo si sviluppano i sintomi clinici dell'ipovitaminosi (carenza di vitamine liposolubili A, E, K e D).

L'aspetto del prurito doloroso è tradizionalmente associato ad un eccessivo accumulo di acidi biliari tossici nel sangue e all'irritazione delle terminazioni nervose sensibili della pelle. Recentemente, tuttavia, è stato riscontrato che l'intensità del prurito, di regola, non è correlata con il contenuto di acidi biliari nel sangue.

Il ruolo dominante nello sviluppo del prurito è ora attribuito a disordini nei meccanismi centrali, principalmente nel sistema di neurotrasmissione degli oppioidi, che a sua volta causa cambiamenti nel sistema di segnalazione serotoninergico. Si ritiene che gli acidi biliari idrofobi e lipofili (tossici) causino la formazione di un'ipotetica sostanza pruritogena endogena nel fegato che, quando entra nel sangue, stimola i sistemi centrali di neurotrasmissione degli oppioidi, provocando la comparsa di prurito cutaneo. È stato dimostrato che nei pazienti con sindrome da colestasi il prurito appare sullo sfondo di un aumento del tono oppioidergico e dell'attivazione delle aree sensoriali della corteccia cerebrale ed è accompagnato da un aumento del contenuto di encefaline nel sangue.

In alcuni pazienti con colestasi intraepatica, il prurito precede il verificarsi di ittero per diversi mesi e persino anni (colestasi intraepatica dissociata). A causa del doloroso prurito nei pazienti con colestasi, numerosi graffi profondi possono essere trovati sul corpo; la qualità della vita dei pazienti soffre in modo significativo, fino alla comparsa di pensieri e intenzioni suicidari.

La carenza di vitamina A (retinolo) porta alla degenerazione della retina e all'emeralopia; carenza di vitamina E (tocoferolo) - debolezza muscolare, danno al sistema nervoso (atassia cerebellare, polineuropatia periferica); carenza di vitamina K (naftihinona) - a protrombinopenia e sindrome emorragica; carenza di vitamina D3 (colecalciferolo) - a osteoporosi e osteomalacia, fratture ossee spontanee dovute a una violazione dell'assunzione di calcio. Accumulando nell'intestino tenue, il calcio si lega ai grassi formando saponi di calcio. Emergenti con lesioni da deficienza di calcio delle vertebre della colonna vertebrale e toracica sono accompagnate da forte dolore. Quando la colestasi intraepatica in alcuni casi nella colecisti colesterolo calcoli biliari, si sviluppa la colesterosi della cistifellea.

diagnostica
Una grande importanza nella diagnosi della colestasi appartiene ad una storia accuratamente raccolta. Quando intervisti i pazienti, puoi identificare la dipendenza dall'alcol; epatite virale precedentemente trasferita; uso a lungo termine di farmaci epatotropici; la presenza di intossicazione professionale; enzimopatie congenite che si verificano con ittero e prurito, che si manifestano solitamente nei primi giorni e anni di vita, ecc.

Il debutto clinico della colestasi è spesso il prurito, che aumenta di notte e nella stagione invernale. Con colestasi che si verifica con ipercolesterolemia prolungata (> 400 mg / dL), lo xantelasma appare sulle palpebre e gli xantomi sul corpo del paziente L'ittero è associato principalmente all'accumulo di bilirubina legata nel sangue (> 40-50 μmol / L). Inizia con sclera e membrana mucosa del palato molle. Con un decorso lungo e progressivo, l'ittero assume una colorazione verdastra (dovuta alla presenza di biliverdina).

Un marker biochimico di colestasi è un aumento del livello di enzimi colestatici: fosfatasi alcalina, g-glutamil transpeptidasi. 5-nucleotidasi e leucina aminopeptidasi. Allo stesso tempo aumenta il contenuto di bilirubina legata, acidi biliari, colestasi, folifosfato e lipoproteina-X. Il contenuto di rame aumenta in alcuni pazienti (come nel caso della malattia di Wilson), e quindi gli anelli Kaiser-Fleischer possono talvolta essere trovati sulla cornea dell'occhio.

L'ipoproteinemia e (soprattutto) ipoalbuminemia indicano lo sviluppo di insufficienza epatocellulare; una diminuzione del livello di colinesterasi, fattori di coagulazione formati nel fegato (proaccelerin - fattore V, proconvertina - fattore VII, protrombina, ecc.), così come transferrina, a1-antitripsina; aumento dell'ammoniaca nel sangue.

Segni di irritazione del sistema reticoloendoteliale del fegato sono iper-y-globulinemia, un aumento del contenuto delle principali classi di immunoglobuline e in parte un cambiamento nel timolo e nei campioni sublimati.

La diagnosi delle lesioni virali del fegato si basa sulla rilevazione dei loro marcatori nel sangue: DNA virale e RNA, così come antigeni di epatite B, C, D e altri. autoanticorpi anti-muscolo, anti-mitocondriale; autoanticorpi ai microsomi di fegato e reni, al DNA, ecc.

Un'elevazione di a-fetoproteina nel sangue (> 100 U / 1) può servire come marker di tumore nel fegato. È impossibile distinguere la colestasi intra ed extraepatica usando metodi di laboratorio.

I metodi più istruttivi per la diagnostica strumentale della colestasi sono: ultrasuoni, in particolare EUS, tomografia computerizzata, cistigrafia con tecnezio dell'acido genomico (99Tc). Con colestasi extraepatica, informazioni diagnostiche di valore possono essere ottenute con colangiopancreatografia retrograda endoscopica e più recentemente con colangiopancreatografia a risonanza magnetica.

Diagnosi morfologica di colestasi L'esame istologico di campioni di biopsia epatica in pazienti con sindrome da colestasi rivela bilirubinostasi (presenza di depositi di bilirubina nel dotto biliare, epatociti, cellule di Kupffer ipertrofiche, macrofagi); espansione e fibrosi delle porzioni portale; degenerazione dell'epatocita di palloncino ("pinnate") (dovuta a vescicole contenenti bile); infiltrazione linfoistiocitica; stepped ("ladder") e necrosi focale degli epatociti; rotture di dotti biliari interlobulari con focolai di accumulo biliare; proliferazione e desquamazione dell'epitelio duttale; la fibrosi; presenza di depositi di rame. Forniamo brevi informazioni su alcune delle più importanti malattie del fegato che si verificano con la colestasi intraepatica. Cirrosi biliare primitiva

La cirrosi biliare primitiva è una malattia epatica colestatica cronica, ereditariamente determinata eziologia sconosciuta; caratterizzato da distruzione autoimmune di piccoli dotti biliari intraepatici, decorso progressivo, danno ai lobuli epatici e formazione di cirrosi epatica. La cirrosi biliare primitiva è una malattia relativamente rara (3,5-15 casi per 100.000 della popolazione); più comune nelle grandi città che nelle aree rurali, principalmente nelle donne dopo 40 anni (90% dei casi).

Nella patogenesi della cirrosi biliare primaria si distinguono fattori genetici, immunitari ed endocrini. La presenza di casi familiari di cirrosi biliare primitiva (in gemelli, genitori e figli) indica il ruolo dell'ereditarietà; l'importanza dei fattori immunitari è confermata dalla scoperta in pazienti di cirrosi biliare primitiva di linfociti T4 citotossici limitati da antigeni di istocompatibilità del sistema HLA di classe II (fattore immunogenetico). I fattori scatenanti delle reazioni immunopatologiche nel 5-15% dei casi sono antigeni dei virus epatotropici B, C, D, G, ecc., Nonché degli enterobatteri (Escherichia coli enteropatogeno e altri). Nello studio del tessuto epatico in pazienti con cirrosi biliare primitiva, è stata stabilita la presenza di Chlamydia pneumoniae RNA e antigene, che è stata la base per suggerire che i suoi antigeni sono in grado di "scatenare" risposte immunitarie basate sul mimetismo molecolare. Una percentuale significativa di pazienti con cirrosi biliare primaria è determinata da varie disregolazioni dei processi immunologici. L'effetto dei fattori endocrini sulla patogenesi della cirrosi biliare primaria può essere valutato sulla base del fatto che la cirrosi biliare primitiva si sviluppa prevalentemente nelle donne in menopausa.

Tra i meccanismi specifici di sviluppo della cirrosi biliare primitiva, è importante la formazione di autoanticorpi antimitocondriali specifici per organo e specie AMA-M2 diretti contro autoantigeni localizzati sul lato interno della membrana mitocondriale dell'epitelio duocellulare. Rappresentano un complesso di enzimi (subunità E2 del complesso piruvato deidrogenasi), che si trovano nell'85-95% dei pazienti con cirrosi biliare primitiva. Nella forma rapidamente progressiva di cirrosi biliare primitiva, viene rilevato AMA-M8. L'AMA-M2 viene rilevato in una fase iniziale dello sviluppo: è il marker diagnostico più importante della cirrosi biliare primaria. Allo stesso tempo, aumenta il livello degli enzimi colestatici.

I sintomi clinici della cirrosi biliare primitiva di solito compaiono dopo un lungo periodo di latenza. La malattia manifesta un sintomo di prurito zonale (le piante dei piedi, i palmi delle mani), che diventa quindi diffuso, accompagnato da insonnia, irritabilità, depressione (80%). Sulla pelle ci sono tracce di graffi, iperpigmentazione. L'ittero si sviluppa dopo mesi e anche anni, accompagnato da pelle secca e ipercheratosi; xantelasmi e xantomi compaiono (sulle palpebre, sul corpo), epatomegalia e (raramente) splenomegalia.

Una diagnosi affidabile di cirrosi biliare primaria viene stabilita mediante esame istologico di campioni di biopsia epatica. Scoperta morfologicamente: colangite distruttiva non purulenta; distrofia e aumento della proliferazione dell'epitelio duttile; fibrosi stenotica perideale con formazione di setti ciechi; sintomo di "scomparsa dei dotti biliari".

Nella fase terminale della cirrosi biliare primaria compaiono: segni di ipertensione portale; vene varicose dell'esofago e dello stomaco e sanguinamento da loro; sindrome edema-ascitica; si sviluppa insufficienza epatocellulare. In alcuni casi, la cirrosi biliare primaria è associata ad altre malattie autoimmuni (sindrome di Sjogren, tiroidite, alveolite fibrosante, ecc.). Sindrome da sovrapposizione (sindrome da sovrapposizione): una combinazione di cirrosi biliare primitiva con epatite aitimune, ecc.

Complicazioni di cirrosi biliare primaria: diarrea, steatorrea; l'osteoporosi; carenza di vitamine liposolubili (A, E, K, D); possibile sviluppo di colangiocarcinoma.

Colangite sclerosante primitiva
La colangite sclerosante primitiva è una malattia epatica colestatica cronica, lentamente progressiva di eziologia sconosciuta. È caratterizzato dallo sviluppo di infiammazione distruttiva non purulenta, sclerosi obliterante e dilatazione segmentaria dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici; corso progressivo con un esito nella CPU biliare secondaria, che si verifica con ipertensione portale e insufficienza epatocellulare. La colangite sclerosante primitiva colpisce principalmente gli uomini tra i 25 ei 40 anni, ma alcuni casi di colangite sclerosante primitiva si verificano nei bambini e negli anziani. Nel 50-80% dei casi, la colangite sclerosante primitiva è associata a colite ulcerosa, in 1-13% - con morbo di Crohn.

Nella patogenesi della colangite sclerosante primaria sono coinvolti:
• batteriemia portale, nonché sostanze tossiche che entrano nella vena porta dall'intestino interessato dal processo infiammatorio;
• un certo valore legato all'azione degli acidi biliari tossici (idrofobici e lipofili), che penetrano nel fegato dall'intestino a causa dell'aumento della permeabilità della parete intestinale;
• alcuni ricercatori riconoscono il ruolo patogenetico dell'infezione virale (citomegalovirus, reovirus di tipo 3).

La colangite sclerosante primitiva è associata ad alcuni antigeni di istocompatibilità del sistema HLA: B8, DR2, DR3 (fattore immunogenetico). Nel sangue dei pazienti con sclerosante primitivo si osservano anticorpi contro gli autoantigeni epatici: antinucleare (ANA), muscolo anti-liscio (SMA), diretto contro i colangiociti. Le arterie che forniscono sangue all'epitelio dei dotti biliari (fattore ischemico) sono state colpite; effetti dei mediatori dell'infiammazione provenienti dall'intestino; accumulo di rame nel tessuto epatico. Nell'80% dei pazienti con colangite sclerosante primaria, vengono rilevati anticorpi diretti contro gli antigeni della microflora batterica enterica. Quando la colangite sclerosante primaria non esclude l'importanza della predisposizione genetica, ma si realizza solo sotto l'influenza di fattori ambientali, principalmente infettivi, che possono avviare lo sviluppo di un processo infiammatorio distruttivo nei dotti biliari, causare reazioni autoimmuni secondarie. Stenosi fibrosi nei condotti si sviluppa a causa di una violazione del metabolismo del collagene. In definitiva, vi è una riduzione graduale dei piccoli dotti biliari a causa della loro limitata capacità di rigenerazione.

I sintomi clinici nel 10-25% dei pazienti con colangite sclerosante primitiva sono assenti per lungo tempo. I pazienti lamentano debolezza generale e affaticamento (64%), perdita di peso senza causa (42%), prurito cutaneo doloroso (60-75%), ittero (45-68%), febbre (60%), iperpigmentazione cutanea (25%). L'epatomegalia è determinata nel 50-55%, splenomegalia - nel 30-35%, telangiectasia - nel 10%, xantoma e xantelasma - nel 5%. Come già osservato, nei 2/3 dei pazienti con colangite sclerosante primitiva associata a malattia da ulcera peptica, molto meno spesso con la malattia di Crohn.

Nella fase terminale della colangite sclerosante primitiva si sviluppa una CPU biliare secondaria. Nell'analisi biochimica del sangue, viene rivelato un alto livello di enzimi colestatici - nel 91-98%; iperbiliru-binemia (dovuta alla frazione coniugata) - 47%; aumento dei livelli degli enzimi di citolisi - nel 90%; iper-y-globulinemia - nel 50%, così come i complessi immuni che circolano nel sangue. Anticorpi contro autoantigeni epatici (ANA, SMA, AMA, ecc.) Sono rilevati solo nel 6% dei pazienti con colangite sclerosante primaria.

Studi istologici su campioni di biopsia epatica in pazienti con colangite sclerosante primaria rivelano: infiammazione periduttolare (infiltrati linfocitici e neutrofili con mescolanza di macrofagi ed eosinofili); cambiamenti distrofici e desquamazione dell'epitelio duttale; fibrosi nella circonferenza dei piccoli dotti biliari e nei tratti portali; sintomo di "scomparsa dei dotti biliari".

Con la lesione predominante dei piccoli dotti biliari intraepatici, viene stabilita la presenza di una colangite fibrosante non purulenta con il danno dei dotti biliari intralobulari e settali, la sclerotizzazione dei tratti portale, l'infiltrazione infiammatoria del portale e gli spazi periportali. Nel 5-20% dei casi di colangite sclerosante primaria è complicata dallo sviluppo di colangiocarcinoma.

Colestasi intraepatica di donne in gravidanza
La colestasi intraepatica delle donne incinte è una delle principali cause di prurito e ittero nelle donne in gravidanza (25-50% dei casi).

Nella patogenesi della colestasi intraepatica delle donne in gravidanza (colestasi intraepatica idiopatica di gravidanza) giocano un ruolo fattori genetici: una predisposizione allo sviluppo di colestasi durante la gravidanza, che si sviluppa sotto l'influenza di estrogeni e progesterone, e la natura familiare della malattia. Tuttavia, non sono ancora stati stabiliti meccanismi affidabili per lo sviluppo della colestasi intraepatica nelle donne in gravidanza.

La colestasi intraepatica delle donne incinte si manifesta di solito nel 3 ° trimestre di gravidanza, raramente - prima. Si manifesta clinicamente con il prurito cutaneo (nel 100% dei casi), con aumento di notte e ittero (nel 20%) con il rilascio di feci ipoclorali e urine scure. Anoressia, nausea e vomito sono occasionalmente fastidiosi, ma le condizioni generali non sono significativamente influenzate. Nell'analisi biochimica dei livelli ematici elevati di enzimi colestatici, acidi biliari, bilirubina coniugata; bilirubinuria e una diminuzione del contenuto di stercobilina nelle feci sono determinati.Il 2-3 ° giorno dopo la nascita, tutti i sintomi indicati di colesta-gradualmente scompaiono, ma possono ripresentarsi con ripetute

gravidanza ed estrogeni (nel 60-70% dei casi). Tuttavia, in alcuni casi, la colestasi intraepatica delle donne in gravidanza può anche avere conseguenze negative per la madre e il feto: nascita prematura (36-40%) e bambini nati morti. Alcuni ricercatori ritengono che i pazienti con BHB siano a maggior rischio di sviluppare malattie come steatoepatite e pancreatite non alcoliche; epatite C e altri

La colestasi intraepatica in alcuni casi complica il decorso di epatite virale, alcolica, medicinale, gastrite autoimmune, fibrosi cistica e altre malattie. Sono note patologie colestatiche rari e ereditarie, come la sindrome di Aagenes-Summerskill (colestasi familiare intraepatica ricorrente benigna) e la malattia di Byler (progressiva colestasi intraepatica familiare con esito fatale). Queste sono sindromi geneticamente determinate con una modalità di trasmissione autosomica recessiva (il gene patologico è localizzato sul cromosoma 18), che deve anche essere ricordato.

Trattamento colestasi
La dieta per la colestasi (specialmente quando compare la steatorrea) prescrive la limitazione dei grassi animali (fino a 40 g / giorno) e la loro sostituzione con grassi contenenti margarina con una lunghezza media della catena (40 g / die) e per i segni di una carenza di vitamine liposolubili, la loro assunzione Le seguenti dosi: Vitamina K - 10 mg / giorno; vitamina A - 25 mila IU / giorno; vitamina E - 10 mg / die per via intramuscolare, vitamina D - 400-4000 UI / die.

In caso di malattie epatiche di varia eziologia che si verificano con la sindrome da colestasi, la malattia principale viene trattata: antivirale (preparazioni di interferone, analoghi sintetici di nucleosidi, glucocorticoidi); rifiuto dell'alcool, abolizione delle droghe epatotropiche; la nomina di hepatoprotectors, eccetera, e con il loro effetto insufficiente, il trattamento è completato da preparazioni Heptral, i mezzi sintomatici.

Con il fallimento della terapia farmacologica è ricorso al trapianto di fegato. Con colestasi extraepatica nella maggior parte dei casi è necessario un intervento chirurgico (decompressione del sistema biliare). Nonostante qualche successo nel trattamento della colestasi intraepatica, questo problema è ancora lontano da una soluzione finale.

cholestasia

La colestasi è una sindrome clinica e di laboratorio caratterizzata da un aumento del contenuto ematico di escreti con sostanze biliari a causa della ridotta produzione di bile o del suo deflusso. I sintomi includono prurito, ittero, costipazione, sapore amaro in bocca, dolore nell'ipocondrio destro, colorazione delle urine scure e scolorimento delle feci. La diagnosi di colestasi consiste nel determinare il livello di bilirubina, fosfatasi alcalina, colesterolo, acidi biliari. Dai metodi strumentali, vengono usati ultrasuoni, radiografie, gastroscopie, duodenoscopie, fori, TC e altri. Il trattamento è complesso, sono prescritti epatoprotettori, farmaci antibatterici, farmaci citostatici e acido ursodesossicolico.

cholestasia

Colestasi - rallentamento o arresto del rilascio della bile, causato da una violazione della sua sintesi da parte delle cellule epatiche o interruzione del trasporto della bile attraverso i dotti biliari. La prevalenza della sindrome ha una media di circa 10 casi ogni 100 mila abitanti all'anno. Questa patologia è più spesso rilevata nei maschi dopo 40 anni. Una forma separata della sindrome è la colestasi in gravidanza, la cui frequenza tra il numero totale di casi registrati è di circa il 2%. L'urgenza del problema è dovuta alla difficoltà di diagnosticare questa sindrome patologica, identificando il legame primario di patogenesi e selezionando un ulteriore schema razionale di terapia. I gastroenterologi sono impegnati nel trattamento conservativo della sindrome da colestasi, e i chirurghi se necessario per eseguire un intervento chirurgico.

Cause e classificazione di colestasi

L'eziologia e la patogenesi della colestasi sono determinati da molti fattori. A seconda delle ragioni, ci sono due forme principali: colestasi extraepatica e intraepatica. La colestasi extraepatica è formata dall'ostruzione meccanica dei dotti, il fattore eziologico più comune sono i calcoli delle vie biliari. La colestasi intraepatica si sviluppa nelle malattie del sistema epatocellulare, a seguito di danni ai dotti intraepatici, o combina entrambi i collegamenti. In questa forma, non ci sono ostruzioni e danni meccanici alle vie biliari. Di conseguenza, la forma intraepatica è ulteriormente suddivisa nelle seguenti sottospecie: colestasi epatocellulare, in cui vi è una sconfitta degli epatociti; canalicolare, che scorre con danni ai sistemi di trasporto della membrana; extralobulare, associato a una violazione della struttura dell'epitelio dei condotti; colestasi mista.

Le manifestazioni della sindrome colestasi sono basate su uno o più meccanismi: il flusso di componenti della bile nel flusso sanguigno in eccesso di volume, la sua diminuzione o assenza nell'intestino, l'effetto degli elementi biliari sui canalicoli e sulle cellule del fegato. Di conseguenza, la bile entra nel flusso sanguigno, causando l'insorgenza di sintomi e danni ad altri organi e sistemi.

A seconda della natura del corso, la colestasi è divisa in acuta e cronica. Inoltre, questa sindrome può manifestarsi nella forma anterterica e itterica. Inoltre, ci sono diversi tipi: colestasi parziale - accompagnata da una diminuzione della secrezione di bile, colestasi dissociata - caratterizzata da un ritardo dei singoli componenti della bile, colestasi totale - procede in violazione del flusso di bile nel duodeno.

Secondo la moderna gastroenterologia, nella presenza di colestasi, il danno epatico di natura virale, tossica, alcolica e medicinale è di primaria importanza. Anche nella formazione di alterazioni patologiche, un ruolo significativo è assegnato allo scompenso cardiaco, disturbi metabolici (colestasi delle donne in gravidanza, fibrosi cistica e altri) e danni ai dotti biliari interlobulari intraepatici (cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante primitiva).

Sintomi di colestasi

Con questa sindrome patologica manifestazione e cambiamenti patologici sono causati da una quantità eccessiva di bile negli epatociti e tubuli. La gravità dei sintomi dipende dalla causa, che ha causato colestasi, la gravità del danno tossico alle cellule epatiche e ai tubuli causato da una violazione del trasporto biliare.

Per qualsiasi forma di colestasi, sono caratteristici una serie di sintomi comuni: un aumento delle dimensioni del fegato, dolore e disagio nella zona destra dell'ipocondrio, prurito, feci acholic (sbiancate), colore delle urine scure e disturbi digestivi. Una caratteristica del prurito è l'intensificazione della sera e il contatto con l'acqua calda. Questo sintomo influenza il comfort psicologico dei pazienti, causando irritabilità e insonnia. Con un aumento della gravità del processo patologico e il livello di ostruzione, le feci perdono il loro colore fino alla completa decolorazione. Lo sgabello diventa più frequente, diventando sottile e maleodorante.

A causa della mancanza di acidi biliari nell'intestino, che vengono utilizzati per assorbire le vitamine liposolubili (A, E, K, D), il livello di acidi grassi e grassi neutri aumenta nelle feci. A causa di una violazione dell'assorbimento della vitamina K con un decorso prolungato della malattia nei pazienti, il tempo di coagulazione del sangue aumenta, il che si manifesta con un aumento del sanguinamento. La carenza di vitamina D provoca una diminuzione della densità ossea, a causa della quale i pazienti soffrono di dolori alle estremità, alla colonna vertebrale e alle fratture spontanee. Con un assorbimento prolungato insufficiente di vitamina A, l'acuità visiva diminuisce e si verifica l'emeralopia, manifestata da una compromissione dell'adattamento oculare nell'oscurità.

Nel corso cronico del processo c'è una violazione dello scambio di rame, che si accumula nella bile. Questo può provocare la formazione di tessuto fibroso negli organi, incluso il fegato. Aumentando il livello dei lipidi, inizia la formazione di xantham e xantelasma, causata dalla deposizione di colesterolo sotto la pelle. Gli xantomi hanno una posizione caratteristica sulla pelle delle palpebre, sotto le ghiandole mammarie, nel collo e nella schiena, sulla superficie palmare delle mani. Queste formazioni si verificano con un persistente aumento dei livelli di colesterolo per tre o più mesi, con la normalizzazione del suo livello, la loro scomparsa indipendente è possibile.

In alcuni casi, i sintomi sono lievi, il che complica la diagnosi di sindrome da colestasi e contribuisce al lungo corso della condizione patologica - da diversi mesi a diversi anni. Una certa percentuale di pazienti si rivolgono al trattamento del dermatologo per il prurito, ignorando altri sintomi.

La colestasi può causare gravi complicazioni. Quando la durata dell'ittero per più di tre anni nella maggior parte dei casi, si forma l'insufficienza epatica. Con il corso prolungato e non compensato, si verifica l'encefalopatia epatica. In un piccolo numero di pazienti in assenza di terapia razionale tempestiva può sviluppare sepsi.

Diagnosi di colestasi

La consultazione con un gastroenterologo consente di identificare i segni caratteristici della colestasi. Quando si raccoglie la cronologia, è importante determinare la durata dell'occorrenza dei sintomi, nonché il grado della loro gravità e la connessione con altri fattori. All'esame del paziente, viene determinata la presenza di ittero della pelle, delle mucose e della sclera di varia gravità. Valuta anche la condizione della pelle - la presenza di graffi, xantomi e xantelasmi. Attraverso la palpazione e le percussioni, lo specialista trova spesso un aumento delle dimensioni del fegato, il suo dolore.

Anemia, leucocitosi e aumento della velocità di eritrosedimentazione possono essere notati nei risultati del conteggio ematico completo. Nell'analisi biochimica del sangue è emersa l'iperbilirubinemia, l'iperlipidemia, il livello eccessivo di attività enzimatica (AlAT, AcAT e fosfatasi alcalina). L'analisi delle urine consente di valutare la presenza di pigmenti biliari. Un punto importante è la determinazione della natura autoimmune della malattia attraverso la rilevazione di marcatori di lesioni autoimmuni del fegato: anti-mitocondriale, anticorpi antinucleari e anticorpi per le cellule muscolari lisce.

I metodi strumentali sono volti a chiarire la condizione e le dimensioni del fegato, della cistifellea, della visualizzazione dei dotti e della determinazione della loro dimensione, identificando l'otturazione o il restringimento. L'esame ecografico del fegato consente di confermare l'aumento delle dimensioni, i cambiamenti nella struttura della cistifellea e il danneggiamento dei dotti. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica è efficace per la rilevazione di calcoli e colangite sclerosante primitiva. Colangiografia percutanea transepatica viene utilizzata quando è impossibile riempire il tratto biliare con contrasto retrogrado; Questi metodi consentono inoltre il drenaggio dei condotti durante il blocco.

La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRPHG) ha alta sensibilità (96%) e specificità (94%); è un moderno sostituto non invasivo per ERCP. In situazioni difficili da diagnosticare, viene utilizzata la tomografia a emissione di positroni. Se i risultati sono ambigui, è possibile una biopsia epatica, ma il metodo istologico non sempre consente di differenziare la colestasi extraepatica e intraepatica.

Quando si deve ricordare la diagnosi differenziale, la sindrome da colestasi può verificarsi con eventuali alterazioni patologiche nel fegato. Tali processi includono epatite virale e medicinale, coledocolitiasi, colangite e pericholangite. Separatamente, è necessario assegnare il colangiocarcinoma e tumori pancreatici, i tumori intraepatici e le loro metastasi. Raramente c'è bisogno di diagnosi differenziale con malattie parassitarie, atresia dei dotti biliari, colangite sclerosante primitiva.

Trattamento colestasi

La terapia conservativa inizia con una dieta con una limitazione dei grassi neutri e l'aggiunta di grassi vegetali alla dieta. Questo perché l'assorbimento di tali grassi avviene senza l'uso di acidi biliari. La terapia farmacologica prevede la nomina di farmaci acido ursodesossicolico, epatoprotettori (ademetionina), citostatici (metotrexato). Inoltre, viene utilizzata la terapia sintomatica: antistaminici, terapia vitaminica, antiossidanti.

Nella maggior parte dei casi, i metodi chirurgici sono usati come trattamento etiotropico. Questi includono le operazioni di imponenti anastomosi colecocomodigestive e coledocomplex, drenaggio esterno dei dotti biliari, apertura della cistifellea e colecistectomia. Una categoria separata sono interventi chirurgici per restringimento e calcoli dei dotti biliari, finalizzati alla rimozione del tartaro. Nel periodo di riabilitazione vengono utilizzati fisioterapia e fisioterapia, massaggi e altri metodi per stimolare i meccanismi di difesa naturale del corpo.

Diagnosi tempestiva, misure terapeutiche adeguate e terapia di supporto consentono alla maggior parte dei pazienti di recuperare o mantenere la remissione. Soggetto alle misure preventive, la prognosi è favorevole. La prevenzione consiste nell'aderire ad una dieta che esclude l'uso di cibi piccanti, fritti, grassi animali, alcool, nonché un trattamento tempestivo della patologia che causa la stasi biliare e danni al fegato.

DIAGNOSTICA E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON SINDROME DI COLOLASIS

Circa l'articolo

Per la citazione: Kan V.K. DIAGNOSTICA E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON SINDROME DI COLONASI // BC. 1998. №7. P. 8

Qualsiasi processo patologico nel fegato può essere accompagnato da colestasi. La colestasi extraepatica si sviluppa con ostruzione meccanica dei dotti biliari. Se è nota la causa primaria della colestasi, è possibile un trattamento eziologico. Viene mostrata la correzione della dieta, con lo sviluppo dell'ipovitaminosi, viene eseguita la terapia sostitutiva; in molti casi con colestasi non ostruttiva, l'acido ursodesossicolico è il farmaco di scelta. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al trattamento del prurito, che compromette in modo significativo la qualità della vita dei pazienti (fino a tentativi suicidari).

Qualsiasi processo patologico nel fegato può essere accompagnato da colestasi. La colestasi extraepatica si sviluppa con ostruzione meccanica dei dotti biliari. Se è nota la causa primaria della colestasi, è possibile un trattamento eziologico. Viene mostrata la correzione della dieta, con lo sviluppo dell'ipovitaminosi, viene eseguita la terapia sostitutiva; in molti casi con colestasi non ostruttiva, l'acido ursodesossicolico è il farmaco di scelta. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al trattamento del prurito, che compromette in modo significativo la qualità della vita dei pazienti (fino a tentativi suicidari).

Può essere accompagnato da colestasi. La colestasi extraepatica risulta dall'ostruzione meccanica dei dotti biliari. Se questo è il caso, è nota la colestasi. Le diete dovrebbero essere corrette; la terapia sostitutiva si verifica se si verifica ipovitaminosi; L'acido ursodesossicolico è il farmaco di scelta nella colestasi non ostruttiva. Particolare attenzione dovrebbe essere posta sul fatto che esso peggiora notevolmente la qualità della vita dei pazienti (anche a seguito di tentativi suicidari).

VK Kan - clinica di terapia e malattie professionali dell'Accademia Medica di Mosca. IM Sechenov

V.KKan - Clinica delle terapie delle malattie professionali, I.M. Accademia medica Sechenov di Mosca

Colestasi: diminuzione del flusso di bile nel duodeno a causa di una violazione della sua formazione, escrezione e / o escrezione. Il processo patologico può essere localizzato in qualsiasi sito, dalla membrana sinusoidale dell'epatocita alla papilla duodenale.
Nella colestasi, c'è una diminuzione nel flusso canalicolare della bile, escrezione epatica di acqua e / o anioni organici (bilirubina, acidi biliari), accumulo di bile negli epatociti e nelle vie biliari e un ritardo dei componenti biliari nel sangue (acidi biliari, lipidi, bilirubina). Colestasi di lunga durata (per mesi-anni) porta allo sviluppo della cirrosi biliare.

La colestasi è divisa in extra o intraepatica, acuta o cronica, itterica o anicterica.
La colestasi extraepatica si sviluppa con ostruzione meccanica dei principali dotti intraepatici o extraepatici principali. La causa più comune di colestasi extraepatica sono le pietre del dotto biliare comune.
La colestasi intraepatica si sviluppa in assenza di ostruzione dei dotti biliari principali (come evidenziato dalla colangiografia). Qualsiasi processo patologico nel fegato (con danni agli epatociti e / o ai tubuli biliari) può essere accompagnato da colestasi (epatocellulare o tubulare). In alcuni casi, i fattori eziologici del danno epatico colestatico sono noti (droghe, virus, alcool), in altri - non (cirrosi biliare primitiva - PBC, colangite sclerosante primaria - PSC).
In una serie di malattie (colangite sclerosante, istiocitosi X), entrambi i dotti esterni ed intraepatici sono interessati.

La formazione della bile include una serie di processi di trasporto dipendenti dall'energia: il sequestro di componenti della bile (acidi biliari, altri ioni organici e inorganici), il loro trasferimento attraverso la membrana sinusoidale, all'interno della cellula, quindi attraverso la membrana tubolare nel capillare biliare. Il trasporto di componenti della bile dipende dal normale funzionamento delle proteine ​​carrier incorporate nelle membrane sinusoidali e tubulari (inclusi Na +, K + -ATPases, portatori di acidi biliari, anioni organici, ecc.).
La base dello sviluppo della colestasi sono le violazioni dei processi di trasporto. I meccanismi cellulari di colestasi includono:
• sintesi violazione Na +, K + -ATPasi e dei trasporti proteine ​​o loro funzioni influenzate da una serie di fattori di disturbo - acidi biliari, mediatori dell'infiammazione (citochine - fattore di necrosi tumorale, l'interleuchina-1b, ecc), endotossine, farmaci estrogeni, ecc...
• cambiamenti nella composizione / permeabilità lipidica della membrana,
• violazione dell'integrità delle strutture del citoscheletro e dei tubuli (microfilamenti che causano la motilità dei tubuli).
In caso di ostruzione meccanica dei condotti principali, un aumento della pressione nei dotti biliari (ipertensione biliare di oltre 15-25 cm di acqua porta alla soppressione della secrezione biliare) è di primaria importanza nello sviluppo della colestasi.
Colestasi medicinale

Tabella 1. Punti forti nella diagnosi di colestasi intraepatica

marcatori di virus dell'epatite (A, B, C, G), Epstein-Barr, citomegalovirus, biopsia epatica

biopsia epatica di farmaci (non sempre)

con colangiografia e biopsia epatica durante il periodo di interruzione,

acidi biliari atipici nelle urine

Alcuni acidi biliari con proprietà tensioattive pronunciate, che si accumulano con colestasi, possono causare danni alle cellule del fegato e rafforzare la colestasi. La tossicità degli acidi biliari dipende dal grado della loro lipofilia (e quindi di idrofobicità). Tra gli epatotossici vi sono il chenodesoxycholic (acido biliare primario, sintetizzato nel fegato dal colesterolo), nonché l'acido litocholico e desossicolico (acidi secondari formati nell'intestino dal primario sotto l'azione dei batteri). Il collegamento principale nello sviluppo di necrosi del danno epatociti si considera influenzata dagli acidi biliari membrane mitocondriali, che porta ad una diminuzione della sintesi di ATP in una cella, aumentare la concentrazione intracellulare di calcio, la stimolazione di idrolasi calcio-dipendenti dannose citoscheletro epatociti.
Tabella 2. Trattamento del prurito

L'apoptosi dell'epatocita è anche associata all'influenza degli acidi biliari - "morte cellulare programmata" (vi è un aumento della concentrazione di magnesio intracellulare con successiva attivazione di endonucleasi di proteasi nucleari simili alla tripsina magnesio e degradazione del DNA), nonché aberrante, non normale, espressione dell'antigene HLA classe I, HLA di classe II su cellule epiteliali dei dotti biliari, che può essere un fattore nello sviluppo di reazioni autoimmuni contro epatociti e dotti biliari.
Il danno agli epatociti viene ridotto spostando le proteine ​​trasportatrici dell'acido bile canalicolare nella membrana sinusoidale, a seguito della quale la polarità dell'epatocita e la direzione del trasporto di acido biliare cambiano e l'accumulo di acidi biliari nel citoplasma viene prevenuto.

La microscopia ottica di tessuto cambiamenti morfologici del fegato causata direttamente colestasi includono bilirubinostaz negli epatociti, cellule di Kupffer, tubuli, e una varietà di cambiamenti non specifici: espansione, fibrosi di spazi portali, condotti proliferazione (a causa di un effetto mitogenico degli acidi biliari), il palloncino ( "piume") degenerazione degli epatociti (dovuta alla presenza di vescicole contenenti bile), infiltrazione linfoistiocitica, necrosi epatocitaria. A rotture dei dotti biliari interlobulari, gli arresti di bile sono rivelati. Tutti questi cambiamenti non sono specifici e non dipendono dall'eziologia della colestasi.
Segni morfologici di colestasi:

depositi di bilirubina in tubuli, epatociti, macrofagi

modifiche:
- dotti biliari (proliferazione,
- desquamazione dell'epitelio, fibrosi)
- tratti di portale (sclerosi)
- fette
"degenerazione dei cirri" degli epatociti
necrosi focale e di passo
infiltrati linfoistiocitici
depositi di rame
Nella colestasi extraepatica, la proliferazione dei dotti biliari e i cambiamenti negli epatociti si sviluppano già 36 ore dopo l'ostruzione dei dotti biliari. Dopo circa 2 settimane, il grado di cambiamento nel fegato non dipende più dalla durata della colestasi.
Accumuli di leucociti polimorfonucleati nei dotti biliari, così come nelle sinusoidi, possono indicare la colangite batterica verso l'alto.
Cambiamenti nella biopsia epatica nelle prime fasi in alcune forme di colestasi intraepatica non ostruttiva possono essere assenti - "cambiamenti minimi colestasi". Quando si risolvono i colestasi, i cambiamenti morfologici possono essere invertiti. Con colestasi prolungata, si forma cirrosi biliare (struttura a piccoli nodi).

Le principali manifestazioni cliniche della colestasi (sia acuta che cronica) sono prurito, ittero e assorbimento alterato.

Segni clinici di colestasi:
• ittero
• sedia acholica
• prurito della pelle
• assorbimento di grasso alterato
stearrhea
perdita di peso
gipovitaminoz
A ("cecità notturna")
D (osteoporosi, osteomalacia, cifosi, fratture)
E (debolezza muscolare, danno al sistema nervoso - bambini)
K (sindrome emorragica)
• xantomi
• iperpigmentazione della pelle
• colelitiasi
• cirrosi biliare (ipertensione portale, insufficienza epatica)
Prurito cutaneo, ittero si osserva con una compromissione significativa della funzione escretoria degli epatociti (> 80%) e non sempre sono i primi segni. Il prurito influisce significativamente sulla qualità della vita dei pazienti (fino a tentativi suicidari). La sua natura non è completamente chiara. Probabilmente, i composti che causano prurito (pruritogeni) sono sintetizzati nel fegato (a favore di ciò è la scomparsa del prurito nella fase terminale dell'insufficienza epatica). Tradizionalmente, il prurito della pelle è associato a un ritardo degli acidi biliari nella pelle e all'irritazione delle terminazioni nervose del derma, epidermide. Allo stesso tempo, non è possibile rivelare una correlazione diretta tra la gravità del prurito e il livello degli acidi biliari nel siero. I peptidi degli oppiacei endogeni possono causare prurito, che colpisce i meccanismi del neurotrasmettitore centrale (la prova indiretta di ciò può essere la riduzione o la scomparsa del prurito con l'uso di antagonisti dei recettori oppiacei).
I marker di colestasi cronica sono gli xantomi (formazioni piatte o torreggianti, morbide, gialle, solitamente intorno agli occhi, così come nelle pieghe palmari, sotto le ghiandole mammarie, sul collo, sul petto o sulla schiena), che riflettono la ritenzione lipidica del corpo. Xantomi tuberosi (sotto forma di tubercoli) si trovano sulle superfici estensorie nell'area delle grandi articolazioni, glutei, in punti sottoposti a pressione, in cicatrici. Possono essere influenzate le guaine del tendine, le ossa, i nervi periferici. Gli accumuli locali di cellule di xantoma si trovano nel fegato. L'ipercolesterolemia precede la formazione di xant superiore a 450 mg / dL per 3 mesi o più. Gli xantomi possono essere invertiti con una diminuzione del livello di colesterolo (eliminazione della colestasi, insufficienza epatocellulare).
Il contenuto insufficiente di acidi biliari nel lume intestinale è accompagnato da un ridotto assorbimento dei grassi, dallo sviluppo di steatorrea, perdita di peso, carenza di vitamine liposolubili (A, D, K, E). La gravità di steatoreya, di regola, corrisponde al grado di ittero. Il colore delle feci è un indicatore affidabile dell'ostruzione delle vie biliari (completa, intermittente, risolutiva).
La carenza di vitamina D è uno dei legami dell'osteodistrofia epatica (con colestasi cronica). Le lesioni ossee (osteoporosi, meno spesso l'osteomalacia) possono manifestarsi come sindrome del dolore grave nella colonna toracica o lombare, fratture spontanee con lesioni minime, in particolare delle costole e fratture da compressione dei corpi vertebrali. Patologia ossea assorbimento violazione composto del calcio (calcio grassi legame nel lume intestinale, la formazione di saponi di calcio). Nella patogenesi dell'osteoporosi nella malattia epatica cronica colestatica coinvolge molti fattori oltre alla vitamina D: calcitonina, ormone paratiroideo, ormone della crescita, ormoni sessuali, fattori esterni (immobilità, malnutrizione, riduzione della massa muscolare), riducendo la proliferazione degli osteoblasti sotto l'azione di bilirubina. L'ipovitaminosi D è esacerbata dall'insufficiente assunzione di vitamina D dal cibo e dall'esposizione insufficiente al sole.
Un riflesso del deficit di vitamina K (necessario per la sintesi di fattori di coagulazione nel fegato) sono la sindrome emorragica e l'ipoprotrombinemia, che vengono rapidamente interrotte dalla somministrazione parenterale di vitamina K.
Le manifestazioni cliniche della carenza di vitamina E si verificano principalmente nei bambini e comprendono atassia cerebellare, polineuropatia periferica, degenerazione retinica. Nei pazienti adulti, il livello di vitamina E viene sempre ridotto quando il livello di bilirubina sierica è superiore a 100 μmol / L (6 mg / dL), ma non si sviluppano sindromi neurologiche specifiche. Con l'esaurimento delle riserve di fegato di vitamina A, si possono sviluppare disturbi dell'adattamento al buio ("cecità notturna").
La colestasi prolungata può essere complicata dalla formazione di calcoli nel sistema biliare. In presenza di pietre o dopo interventi sui dotti biliari, specialmente nei pazienti con anastomosi epato-intestinale, la colangite batterica spesso si unisce (la triade classica consiste nel dolore nell'ipocondrio destro, febbre con brividi, ittero).

Quando si forma cirrosi biliare, si riscontrano segni di ipertensione portale ed insufficienza epatocellulare. Le caratteristiche della cirrosi biliare (a differenza di altri tipi di cirrosi) sono le grandi dimensioni del fegato, il suo colore verde e la sua superficie liscia oa grana fine durante laparoscopia o laparotomia, i noduli sulla superficie del fegato sono chiaramente delineati.
In alcuni casi, in presenza di grave infiltrazione e fibrosi dei dotti biliari e delle porzioni portale (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primaria), l'ipertensione portale (splenomegalia, segni ecografici) può anche svilupparsi in assenza di cirrosi epatica (dal meccanismo presinusoidale).
Le funzioni sintetiche e disintossicanti del fegato nella colestasi rimangono intatte per lungo tempo. Con una durata di ittero colestatico di 3 - 5 anni, si sviluppa un'insufficienza epatocellulare.

Il livello di siero aumenta tutti i componenti della bile, in particolare gli acidi biliari (non un test di routine). Il livello di bilirubina sierica (coniugata) aumenta durante le prime 3 settimane di colestasi, e quindi fluttua, mantenendo una tendenza ad aumentare. Quando la colestasi viene risolta, il livello di bilirubina diminuisce gradualmente, che è associato alla formazione di bilialbumina nel siero (bilirubina legata in modo covalente all'albumina).
I marker di colestasi sono fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina) e gamma-glutamiltranspeptidasi - GGT (a causa dell'aumentata sintesi di enzimi sotto l'influenza degli acidi biliari), nonché della leucina aminopeptidasi e 5-nucleotidasi.
Nelle colestasi croniche, il livello dei lipidi aumenta (non permanentemente): colesterolo, fosfolipidi, trigliceridi, lipoproteine, principalmente a causa della frazione a bassa densità. Nonostante l'alto contenuto di lipidi, il siero di latte non ha un aspetto lattiginoso, dovuto alle proprietà tensioattive dei fosfolipidi, che supportano altri lipidi in uno stato di dissoluzione. Nel sangue periferico, è possibile la comparsa degli eritrociti bersaglio (a causa dell'accumulo di colesterolo nelle membrane e di un aumento dell'area della superficie cellulare). Nella fase terminale del danno al fegato, i livelli di colesterolo possono diminuire.
Un aumento dell'attività delle transaminasi di solito non è così significativo come un aumento dei marcatori di colestasi. Allo stesso tempo, con l'ostruzione acuta dei condotti principali, l'attività di AsAT, AlAT può essere molto alta - più di 10 limiti superiori della norma (come nell'epatite acuta).
In alcuni casi, in presenza di segni clinici di colestasi, l'attività sierica della fosfatasi alcalina può essere entro il range normale o addirittura ridotta, a causa della mancanza di cofattori di questo enzima (zinco, magnesio, B12). In rari casi (vedi sotto), i livelli di GGT rimangono normali.

Quando si esamina un paziente con colestasi, è necessario distinguere tra colestasi intraepatica ed extraepatica sulla base di un'accurata analisi della storia e di un esame obiettivo. Prima di tutto, è obbligatorio escludere la colestasi extraepatica "chirurgica", che può avvenire sotto la maschera di colestasi intraepatica "terapeutica". Allo stesso tempo, i risultati di studi clinici e biochimici con colestasi intra ed extraepatica possono essere simili. In alcuni casi, l'ostruzione extraepatica è erroneamente considerata come colestasi intraepatica e viceversa.
A favore dell'ostruzione meccanica con lo sviluppo dell'ipertensione bile può indicare dolore addominale (osservato con calcoli in condotti, tumori), presenza di cistifellea palpabile. Febbre e brividi possono essere sintomi di colangite in pazienti con calcoli nei dotti o nelle stenosi delle vie biliari. La densità del fegato e la tuberosità durante la palpazione possono riflettere cambiamenti molto avanzati o danni al tumore del fegato (primitivi o metastatici).
L'algoritmo di esame diagnostico prevede innanzitutto l'esecuzione di un esame ecografico, che consente di identificare un sintomo caratteristico di un blocco meccanico delle vie biliari - una dilatazione super-muraria dei dotti biliari (il diametro del dotto biliare comune è superiore a 6 mm). Nell'identificare l'espansione dei condotti mostrati tenendo colangiografia.
La procedura di selezione è la colangiografia retrograda endoscopica (ERHG). Se è impossibile il riempimento retrogrado delle vie biliari, viene utilizzata la colangiografia transepatica percutanea (CCHG). Entrambi i metodi consentono il drenaggio simultaneo delle vie biliari durante la loro ostruzione, tuttavia, con l'approccio endoscopico, vi è una minore incidenza di complicanze. Quando la sfinterotomia endoscopica ERHG è possibile (per rimuovere le pietre). La colangiografia endovenosa nella diagnosi di colestasi non è informativa.
In assenza di segni ecografici di dilatazione del dotto biliare, un ulteriore esame è determinato da dati clinici.
Se si sospetta un dotto (calcoli o colangite sclerosante), viene eseguito ERHG. In assenza di cambiamenti, è possibile una biopsia epatica.
Se si sospetta una colestasi intraepatica, una biopsia epatica aiuterà a determinare la diagnosi. Se vengono rilevati cambiamenti nei dotti biliari, è necessario un ERCH.
La biopsia epatica può essere eseguita solo dopo l'esclusione di colestasi extraepatica ostruttiva (per evitare lo sviluppo di peritonite biliare). La Cholescinegraphy con acido iminodiacetico marcato con tecnezio (HIDA) aiuta anche a localizzare il livello di lesione (intra o extraepatico). Promettente è l'uso della colangiografia a risonanza magnetica come metodo non invasivo, non inferiore all'informatività della radiografia a contrasto.

Cause di colestasi extraepatica:
pietre
Affetto da pancreas
tumore
pancreatite
cisti
ascesso
stenosi
locale
colangite sclerosante
Tumori del condotto
primario (colangiocarcinoma, papilla duodenale)
metastatico
Cisti dei dotti
infezione
parassitaria (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, clonorchosi, echinococcosi)
funghi
Cause rare
hematobilia
linfoadenopatia dei nodi nelle porte del fegato
sconfitta del duodeno
(diverticolo, morbo di Crohn)
aneurisma dell'arteria epatica

Le cause di colestasi ostruttiva extraepatica sono comuni calcoli del dotto biliare, lesioni del pancreas (cancro o altri processi volumetrici nella testa della ghiandola: cisti, ascessi), danni alla papilla duodenale (stenosi, tumore), tumori del dotto biliare (colangiocarcinoma, metastasi), tra cui. nell'area della biforcazione dei principali dotti intraepatici, PSC (vedi sotto), stenosi duttale post-traumatica (dopo operazioni, colica biliare ripetuta con calcoli, colangite sclerosante secondaria), infezioni dei dotti biliari (opistorschesi). Stenosi del dotto benigno e colangiocarcinoma possono causare l'ostruzione del dotto in PSC. Il sospetto di colangiocarcinoma si verifica quando la lunghezza delle stenosi è superiore a 1 cm, una significativa dilatazione soprastenotica dei dotti con la presenza di masse polipose all'interno, un aumento del livello di antigene carcinoembrionico (CEA) e anidride carbonica 19-9 (CA 19-9).

La sconfitta dei grandi dotti biliari in assenza di espansione dei dotti intraepatici

In alcuni casi, la lesione dei dotti extraepatici non è accompagnata dall'espansione dei dotti intraepatici, simulando la colestasi intraepatica. La mancanza di dilatazione dei dotti in presenza di colestasi meccanica può essere osservata con una recente ostruzione, un'ostruzione intermittente con una pietra del dotto biliare comune, una sclerosi grave delle pareti del condotto (colangite sclerosante primitiva e secondaria), cirrosi o fibrosi epatica.
Colestasi intraepatica (in assenza di espansione dei dotti intraepatici)
Le cause della colestasi intraepatica non sono sempre evidenti. La colestasi epatocellulare si sviluppa con lesioni infiammatorie e non infiammatorie del fegato. Le varianti colestatiche dell'epatite acuta (più frequente) e cronica di varie eziologie si distinguono: virale (soprattutto causata da virus dell'epatite A, C, G, citomegalovirus, virus Epstein-Barr), epatite alcolica, medicinale, autoimmune.
I farmaci che causano danni colestatici al fegato appartengono a gruppi diversi: psicotropi (clorpromazina, estetiste), antibatterici (eritromicina, nitrofurano, sulfanilamide), antidepressivi (carbamazepina), ipoglicemici (clorpropamide, tolbutamide), anti-antidepressivi (carbamazepina), ipoglicemici (clorpropamide, tolbutamide), antidepressivi, antielmintico (tiabendazolo). La colestasi può essere acuta o cronica, sviluppandosi in pochi giorni - settimane di ammissione. Se interrompe il trattamento, il recupero può essere lungo, fino a diversi mesi o addirittura anni; in alcuni casi, il danno epatico progredisce con lo sviluppo della cirrosi epatica (ad esempio, con danno da nitrofurano). È necessario monitorare il trattamento per il ritiro tempestivo del farmaco.
La colestasi può essere accompagnata da danno epatico non infiammatorio (amiloidosi, disturbi circolatori, incluso il fegato congestizio, trombosi della vena epatica, shock epatico).
Nell'epatite virale, la colestasi è un fattore nella risposta avversa alla terapia antivirale con interferone. Gli acidi biliari tossici inibiscono i meccanismi di segnalazione dell'interferone (induzione di proteine ​​antivirali nella cellula) bloccando direttamente le proteine ​​antivirali negli epatociti e nei globuli mononucleati, inibendo la trascrizione delle proteine ​​antivirali.

Esempi classici della sindrome di "dotti biliari scomparsi" sono PBC, PSC - colangite distruttiva autoimmune di eziologia sconosciuta, in cui la maggior parte delle cellule infiammatorie attorno ai dotti sono linfociti T citotossici. Nella PBC, le lesioni sono piccoli dotti biliari intraepatici, il 70% dei pazienti sono donne, con un'età media di 50 anni. Le manifestazioni iniziali sono osservate, di regola, sopra l'età di 30 anni. La PBC è un compagno costante della sindrome di Sjogren (75% dei casi); nel 20% dei pazienti ha rivelato danni alla tiroide. I marcatori sierologici per PBC sono anticorpi anti-mitocondriali (anti-M2, autoantigene E2-componente piruvato deidrogenasi della membrana interna mitocondriale). Le caratteristiche morfologiche della colangite nella PBC sono i granulomi strettamente correlati alla parete dei dotti biliari. In PSC, sono interessati i dotti esterni ed intraepatici. Principalmente uomini in giovane età (2/3 dei pazienti, età media di 40 anni) sono malati, la malattia può colpire i bambini (incluso il primo anno di vita) e gli anziani (80 anni e oltre). Nel 50-70% dei pazienti si osserva una combinazione di PSC con colite ulcerosa, nel 10-13% con malattia di Crohn, nel 10-25% - una forma isolata di PSC. La diagnosi sierologica di PSC non è sviluppata. Il metodo diagnostico principale è ERCH; rivelare più stenosi duttali alternate a condotti normali o leggermente dilatati ("immagine chiara"), nonché contorni del dotto irregolare. La caratteristica morfologica del PSC è la sclerosi pronunciata delle pareti dei dotti e intorno ai condotti con compressione del lume dei dotti fino a scomparire completamente (sclerosi obliterante). Specifici per PBC e PSC, i segni di biopsia epatica sono rilevati raramente (10-30% dei casi), che è causato dal coinvolgimento irregolare del dotto. Tuttavia, è necessaria una biopsia epatica per confermare la diagnosi (se vengono rivelati segni specifici), per stabilire lo stadio della lesione (presenza di cirrosi); nella diagnosi di PSC con una lesione primaria dei piccoli dotti intraepatici (che non possono essere rilevati durante la colangiografia), la biopsia epatica è il metodo di scelta. Il decorso di PBC, PSC è sfavorevole nella maggior parte dei pazienti con formazione di cirrosi biliare. Il 20% dei pazienti con PSC sviluppa colangiocarcinoma.
Il gruppo di malattie che compongono la sindrome di "dotti biliari a rischio" include anche:
• colangite autoimmune (corrispondente a manifestazioni morfologiche cliniche a cirrosi biliare primitiva, ma caratterizzata dall'assenza di anticorpi anti-mitocondrio),
• rigetto cronico dell'organo trapiantato, trapianto contro malattia ospite,
• sarcoidosi,
• colangite di eziologia conosciuta (in caso di infezione da citomegalovirus, criptosporidiosi sullo sfondo di stati di immunodeficienza, incluso AIDS),
• colangite batterica ricorrente con infezione di cisti dei dotti intraepatici (malattia di Caroli),
• forme di colestasi, osservate principalmente nei bambini, ma recentemente sono state descritte in modo crescente negli adolescenti e negli adulti, come atresia o ipoplasia delle vie biliari (extraepatica, intraepatica o in combinazione) e fibrosi cistica. Atresia / ipoplasia delle vie biliari è considerata una colangite distruttiva ad esordio precoce in risposta a un fattore eziologico non identificato (probabilmente un'infezione virale intrauterina o postnatale, farmaci). La fibrosi cistica si basa sull'ostruzione delle vie biliari da parte della bile iper-viscosa a seguito di una distruzione geneticamente determinata del trasporto di cloro.
Il cerchio della diagnosi differenziale della sindrome dei "dotti a rischio" include la cosiddetta ducopenia idiopatica negli adulti. La diagnosi viene stabilita quando si identifica la colangite distruttiva, la ducopenia (con esame morfologico del fegato, devono essere studiati almeno 20 tratti di portale); È necessario escludere tutte le cause di colestasi intraepatica ed extraepatica, compresi i tumori del fegato, nonché le malattie infiammatorie croniche intestinali. L'indipendenza nosologica della ducopenia idiopatica adulta non è stata finalmente stabilita (forse è una delle forme di colangite distruttiva precedentemente citate).
Disturbi del metabolismo degli acidi biliari nella fase di sintesi nel fegato o in uno degli stadi della circolazione enteroepatica possono essere la causa diretta della colestasi. Rare forme ereditarie di colestasi sono la sindrome di Summerskill e la malattia / sindrome di Byler (il gene patologico si trova sul cromosoma 18). La colestasi familiare ricorrente benigna, o sindrome di Summerskill, è caratterizzata da ripetuti episodi di ittero colestatico, a partire dalla tenera età, e da un decorso favorevole (la cirrosi risultante non si sviluppa). La colestasi familiare intraepatica progressiva, o malattia / sindrome di Byler, ha un decorso fatale con formazione precoce di cirrosi biliare e un esito dettagliato.
I cambiamenti delle membrane tubulari e dei disordini metabolici sono alla base della colestasi con prolungata nutrizione parenterale, mentre si assumono steroidi anabolizzanti (testosterone, metiltestosterone), colestasi gravida (più spesso nell'ultimo trimestre) e colestasi con

L'articolo è dedicato all'epatite virale acuta causata dai virus A, B, C, D, E, G.