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Complicazioni dopo la rimozione della cistifellea
Cari lettori, oggi sul blog continueremo l'argomento della cistifellea. Sarà circa le complicazioni dopo la rimozione della cistifellea. Il fatto è che molti di voi chiedono, fanno domande nella corrispondenza personale e sul blog. Io stesso una volta ho affrontato tutto, c'erano anche molti problemi. A tutte le vostre domande oggi risponde il dottor Evgeny Snegir, un medico con una vasta esperienza che mi aiuta a commentare il blog e rispondere professionalmente a tutte le domande. Do la parola a Eugene.
Secondo le statistiche, la percentuale di complicazioni dopo la rimozione della cistifellea è piccola. Si stima che se il chirurgo esegue più di 1000 colecistectomie laparoscopiche, allora la percentuale delle sue complicanze è inferiore all'uno per cento. Il numero medio di complicanze per la colecistectomia laparoscopica va dall'1% al 10%. I pazienti hanno periodicamente domande dalla categoria "e quel qualcosa di brutto può accadere comunque", così consideriamo più in dettaglio le complicazioni più comuni dopo la rimozione della cistifellea.
Per cominciare, risponderemo a una domanda completamente legittima: "Le complicazioni dopo la rimozione della cistifellea derivano esclusivamente dalla colpa dei medici o ci sono circostanze insormontabili?" Daremo ragioni specifiche che ostacolano in modo significativo il lavoro dei chirurghi.
Cause di complicanze dopo la rimozione della cistifellea
- L'infiltrazione infiammatoria dei tessuti nell'area chirurgica, ad esempio, come nel caso della colecistite acuta, complica in modo significativo la visualizzazione delle strutture anatomiche.
- La colecistite cronica è pericolosa a causa della formazione di aderenze e di cambiamenti cicatriziali nella cistifellea, che possono anche rendere difficile la rimozione della cistifellea. Forse la formazione di nodi nella cistifellea, che rende più difficile il lavoro dei chirurghi.
- La struttura anatomica della cistifellea, dei dotti biliari e dei vasi sanguigni può essere atipica e i medici devono compiere molti sforzi per completare la rimozione della cistifellea.
- I fattori di rischio per l'insorgenza di complicanze includono l'età avanzata, l'obesità, la lunga durata della malattia, la chirurgia sugli organi addominali.
Complicazioni comuni dopo la rimozione della cistifellea
Passiamo ora alla caratterizzazione delle complicanze più comuni.
emorragia
Il sanguinamento è la complicanza più comune nel periodo postoperatorio. Può sorgere dalla ferita della parete addominale, dal letto della cistifellea o dall'arteria cistica quando la clip si spezza.
Il sanguinamento da una ferita postoperatoria può essere dovuto a difficoltà nel rimuovere la cistifellea dalla cavità addominale attraverso un'incisione nella parete addominale. Questo è facilitato dalle grandi dimensioni della cistifellea e da un gran numero di calcoli biliari.
Il sanguinamento dal letto della cistifellea è associato a un forte incremento della parete della cistifellea nel tessuto epatico a causa di gravi alterazioni infiammatorie.
Il sanguinamento dall'arteria cistica si verifica quando le clip scivolano via. Abbiamo già parlato in dettaglio delle fasi della colecistectomia, discutendo di come avviene la rimozione dei calcoli biliari. Quindi, il ritaglio dell'arteria viene eseguito immediatamente prima della rimozione della cistifellea, per evitare il sanguinamento. Ma tutto accade e, in caso di difficoltà tecniche, la clip installata in modo inaffidabile vola via, inizia il deflusso di sangue nella cavità addominale attraverso l'arteria cistica danneggiata. I medici possono diagnosticare molto rapidamente questa condizione con la comparsa di sangue da un drenaggio che viene installato appositamente per monitorare il letto della cistifellea.
Quando il sanguinamento esterno dalla ferita della tattica della parete addominale è molto semplice. Le suture postoperatorie sono nuovamente applicate e tutti i problemi terminano.
In caso di sanguinamento interno, viene mostrata un'operazione ripetuta - relaparoscopia con emostasi (emorragia). Se il sanguinamento proveniva dal letto della cistifellea, il letto viene coagulato con un elettrodo speciale e, se l'arteria cistica "perde", la clip viene reinstallata su di essa. Quindi, il sangue rimanente viene rimosso dalla cavità addominale con l'aiuto di aspirazione, tutto viene nuovamente esaminato attentamente e in assenza di altre fonti di sanguinamento, la seconda operazione finisce lì.
Rispondi immediatamente a qualsiasi domanda.
Quanto è pericoloso il sanguinamento post-operatorio?
Un paziente nel periodo postoperatorio è sotto costante supervisione del personale medico. Non appena si verifica un'emorragia, viene immediatamente eseguita un'operazione di emergenza. Il volume di perdita di sangue durante la diagnosi rapida, di regola, è piccolo. Durante la seconda operazione, al fine di sostituire il sangue perduto, le soluzioni saline e colloidali vengono trasfuse, se necessario, i componenti del sangue vengono trasfusi - massa di eritrociti o plasma.
La durata della degenza in ospedale prolunga il sanguinamento?
Non di solito. La perdita di sangue viene rapidamente compensata dalla trasfusione di soluzioni speciali o prodotti sanguigni. Il giorno dopo l'eliminazione del sanguinamento, le condizioni del paziente sono già relativamente stabili.
Hai bisogno di cambiamenti nella dieta dopo il sanguinamento?
No, la dieta alimentare è il sudore degli stessi principi esposti nell'articolo Nutrizione dopo la rimozione della cistifellea.
Perdita di bile
Il sanguinamento biliare è il flusso di bile nella cavità addominale nel periodo postoperatorio. Normalmente, dopo la rimozione della cistifellea, la bile fluisce direttamente dal fegato nel dotto biliare comune e quindi nel duodeno, dove svolge tutte le sue funzioni necessarie per l'organismo. Con un'operazione riuscita, la tenuta del sistema di secrezione biliare non viene disturbata, la bile non entra nella cavità addominale, ma viene inviata esclusivamente dove è necessario. Se sorgono difficoltà durante la colecistectomia, la tenuta del sistema di secrezione biliare viene disturbata e la bile entra nella cavità addominale attraverso i difetti che si sono verificati.
Sanguinamento della bile può verificarsi dal letto della cistifellea, che, di regola, è molto cambiata a causa di infiltrazione infiammatoria. Inoltre, le fonti di flusso biliare nella cavità addominale possono essere un moncone insolvente del dotto cistico e dei dotti biliari extraepatici infortunati durante l'operazione.
Il lettore ha immediatamente una domanda logica: "Qual è la statistica di questa complicazione? È probabile che dopo l'operazione si verifichi questa complicazione? "
No, caro lettore, la probabilità non è così alta, solo dallo 0,5% all'1,6%.
La diagnosi di perdita di bile nel periodo postoperatorio è abbastanza semplice. Molto spesso, al termine dell'operazione, un drenaggio viene inserito nella cavità addominale al letto della cistifellea - uno speciale tubo di plastica per controllare lo scarico della cistifellea. Se dopo l'intervento chirurgico il chirurgo nota la separazione della bile dal drenaggio, sarà in grado di sospettare questa complicazione nel tempo e prendere misure efficaci.
L'ecografia, la tomografia computerizzata, la coledocolopancreatografia retrograda possono aiutarlo in termini di diagnostica.
Al fine di chiarire la diagnosi, talvolta è necessaria anche la reintervento chirurgico - relaparoscopia (endo-visionoscopia) o laparotomia (metodo aperto). Durante l'operazione, trovare la fonte di perdita di bile, se necessario, eseguire il taglio ripetuto dei dotti biliari nel letto della cistifellea o il moncone rimanente del dotto cistico.
Se, a causa di motivi, si sono verificati danni traumatici ai dotti biliari, è stato dimostrato un intervento di chirurgia ricostruttiva per ripristinare la loro integrità.
Formazione di ascessi epatici e subfrenici
Gli ascessi si verificano a seguito della rimozione traumatica della cistifellea con una violazione dell'integrità della sua parete e infezione nello spazio subepatico o subfrenico. Questa complicanza è favorita da una fonte di grave danno alla cistifellea (colecistite flemmonica o gangrenosa, empiema della cistifellea).
La diagnosi è fatta principalmente sul quadro clinico.
L'ascesso subfrenico si trova tra la superficie inferiore del diaframma e la superficie superiore del fegato. Prima di tutto, notiamo che le malattie della colecisti forniscono il 25% di tutti gli ascessi diaframmatici, vale a dire quarta parte, francamente, abbastanza spesso.
I seguenti sintomi saranno presenti nel quadro clinico della malattia:
L'innalzamento della temperatura può raggiungere 38-39 gradi. Un malato lamenta brividi, mal di testa e dolori muscolari. L'assunzione di farmaci antipiretici aiuta per un breve periodo.
La respirazione diventa più veloce. Per rendere più facile respirare, il paziente cerca di assumere una posizione esaltata forzata nel letto.
3. Quando si esamina l'addome, il medico può rivelare dolore nell'ipocondrio destro, nello spazio intercostale inferiore e nella metà destra dell'addome. Se l'ascesso sub-diaframmatico è abbastanza grande, può essere determinata l'asimmetria del torace, risultante dalla sporgenza delle costole inferiori, dallo spazio intercostale e dalla metà destra dell'addome. Toccando molto doloroso sull'arco costale. A percussione, il medico può vedere un aumento delle dimensioni del fegato.
Spesso, l'ascesso subfrenico porta alla comparsa di polmonite del lobo inferiore destro o pleurite con il quadro clinico corrispondente.
Nella diagnosi di ascesso subfrenico, RG aiuta molto.
Il medico-radiologo vede l'alta posizione della cupola destra del diaframma, la mobilità del diaframma viene drasticamente ridotta, perde la sua forma a cupola. Inoltre, la trasparenza del campo polmonare inferiore è ridotta.
Trattamento di ascesso subfrenico - chirurgico. Durante l'intervento chirurgico, si apre un ascesso, uno speciale drenaggio viene posto nel sito dell'ascesso e la terapia antibiotica è prescritta nel periodo postoperatorio.
L'ascesso epatico si forma tra la superficie inferiore del fegato e le anse intestinali.
I sintomi di un ascesso epigastrico sono i seguenti:
1. Febbre 38 - 39 C
2. All'esame, il medico può determinare il ritardo nella respirazione nella metà destra dell'addome, il dolore acuto e la tensione muscolare nell'ipocondrio destro, il dolore può irradiarsi (dare) alla spalla destra o alla scapola. Il dolore nell'ipocondrio destro può aumentare quando si tossisce o si fa un respiro profondo.
Nella diagnosi aiuta la tomografia computerizzata, l'ecografia del fegato, l'esame a raggi X. In WG, il medico radiologo vede una posizione elevata della cupola del diaframma, una diminuzione della sua mobilità, e ci può essere un versamento nella cavità pleurica destra.
Anche il trattamento di un ascesso è operativo. Una dissezione di ascesso viene eseguita con la produzione di drenaggio a forma di sigaro al posto della precedente posizione dell'ascesso. Nel periodo postoperatorio, viene prescritta una terapia antibiotica. Secondo un altro metodo, vengono eseguite puntura ascessuale percutanea e drenaggio sotto il controllo di ultrasuoni o tomografia computerizzata.
Rispondi alle domande.
Quanto spesso sono ascessi subfrenici e subpatici?
L'incidenza di ascessi è dello 0,18-1,9% di tutti gli interventi chirurgici sulla cistifellea.
Quando si forma un ascesso, è necessario eseguire una seconda operazione? Forse tutto può "dissolversi" da solo?
Il fatto è che la presenza di un ascesso anche limitato nella cavità addominale è pericolosa per la diffusione del processo infettivo in tutta la cavità addominale, la formazione di peritoniti e ascessi intestinali. Pertanto, senza attendere un ulteriore deterioramento delle condizioni del paziente, viene eseguita un'operazione di emergenza: viene rimosso un ascesso, la cavità addominale viene lavata in modo affidabile con soluzioni disinfettanti.
Ascessi subepatici e subfrenici prolungano notevolmente la degenza ospedaliera?
Sì, certo, la formazione di un ascesso nella cavità addominale è una questione seria. Pertanto, il paziente deve essere sotto la supervisione dei medici nel primo periodo postoperatorio. Sono prescritti un corso di terapia antibatterica, immunomodulatori e terapia di disintossicazione. Se si verifica una situazione simile, è necessario sottoporsi a un trattamento intensivo.
Cambiamenti infiammatori nella ferita della parete addominale
Qualche volta c'è suppuration di ferite postin vigore - forature sulla parete addominale, rimanendo dopo l'introduzione di strumenti chirurgici nella cavità addominale. Particolarmente spesso questa complicazione si verifica in forme distruttive gravi di colecistite (colecistite flemmonica e gangrenosa), quando sorgono difficoltà con l'estrazione della cistifellea dalla cavità addominale.
In questo caso, sciogliere le suture sovrapposte, la ferita purulenta viene lavata con soluzioni disinfettanti. In assenza di immunodeficienza, di norma, la suppurazione può far fronte rapidamente
Con quale frequenza si verifica la suppurazione della ferita postoperatoria?
Secondo vari autori, la frequenza varia dallo 0,6 al 6%.
Come evitare la suppurazione della ferita postoperatoria?
Durante una degenza ospedaliera, le ferite postoperatorie verranno gestite in modo affidabile dalle sorelle chirurgiche, quindi non dovresti preoccuparti troppo. Dopo aver rimosso i punti, cosa che accade circa una settimana dopo l'operazione, puoi già tranquillamente fare una doccia o un bagno.
Quindi, ci siamo resi conto che le complicazioni dopo la rimozione della cistifellea sono possibili, la probabilità che si verifichino nelle mani esperte del chirurgo non è così alta. La scelta di una clinica affidabile con medici esperti qualificati è la condizione principale per la prevenzione di tali situazioni.
L'autore dell'articolo è il medico Evgeny Snegir, l'autore del sito Medicine for the Soul
Ringrazio Evgeny Snegir per informazioni così dettagliate. Spero che starai bene dopo l'operazione.
Puoi anche leggere tutti i nostri consigli nel libro Dieta dopo la rimozione della cistifellea in Domande e risposte, che abbiamo scritto con Eugene. Il libro è stato pubblicato in forma elettronica. Il libro è molto informativo e voluminoso. Nel libro, ti diciamo come liberarti definitivamente della paura dopo l'intervento, rendere il tuo menu vario e felice la vita. Manuale da tavolo per tutti coloro che sono sopravvissuti all'operazione dopo aver rimosso la cistifellea.
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Se hai problemi con la cistifellea, vuoi ottenere maggiori informazioni, vai al blog intitolato Cistifellea.
E per l'anima, propongo di ascoltare oggi. Siamo in questa vita solo ospiti. Tatyana Snezhina. Canzone sorprendente... Quali parole sono...
Vi auguro salute, umore e gioia di vivere. Auguro a tutti non solo di sentirsi a vicenda, ma anche di sentire... Spero che tutto nella tua vita sia proprio così.
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Nutrizione dopo la rimozione della cistifellea Cari lettori, oggi ho un articolo insolito. Ti dirò un po 'di preistoria. Sono passati più di 15 anni da quando la mia cistifellea è stata rimossa.
Alimentazione dietetica dopo la rimozione della cistifellea Cari lettori, oggi continuo l'argomento che ho iniziato sul mio blog con il dottor Evgeny Snegir. L'articolo sarà per coloro che hanno subito un intervento chirurgico al fiele.
Come ordinare il libro "Dieta dopo la rimozione della cistifellea in domande e risposte" Irina Cari lettori, Yevgeny Snegir e io abbiamo pubblicato il libro Dieta dopo la rimozione della cistifellea in domande e risposte. Questo libro è una guida pratica per tutti.
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Chirurgo - consultazione online
Quanto dovrebbe durare il tubo di drenaggio dopo aver rimosso la cistifellea?
№ 29 399 Chirurgo 01.02.2016
Ciao, 14. 12. 2015G. Ho rimosso una cistifellea. L'affermazione dice: "Colecistectomia Drenaggio del dotto biliare comune di Vishnevsky Drenaggio della cavità addominale Il decorso postoperatorio è regolare, il drenaggio viene rimosso, le suture rimosse, la guarigione della ferita per prima intenzione". Dopo la dimissione, hanno lasciato un altro tubo di drenaggio (malattia del coleducus), hanno detto che lo avrebbero rimosso il 01. 01. 2016. Ma dal 01. 02. 2016. Non viene rimosso, il medico curante dice che questo è normale, è diverso per tutti. Il dottore dice che lei stessa dovrebbe uscire, perché K. Non puoi tirarlo fuori. La domanda è: quanto tempo può essere questo tubo di drenaggio o non è minaccioso? Ps dopo l'operazione, lo stato di salute è normale, niente disturba. Potrebbe essere necessario seguire le raccomandazioni per una rimozione più rapida del tubo di drenaggio? Grazie in anticipo
Ciao, ho avuto un intervento chirurgico addominale per rimuovere la cistifellea con una grossa pietra 18 giorni fa. La cucitura, a quanto pare, guarisce bene, non fa male, ma alla sera la temperatura sale a 37.4. Dopo l'operazione, non è diminuita affatto, era sempre tra 37.4-37.8, ora al mattino è 36.8. Ma questa non è la domanda, ma il fatto che due giorni fa mi sono svegliato al mattino, tutto bagnato nella zona della giuntura, c'era un piccolo buco nella giuntura con cui fuoriusciva un liquido giallo, inodore, molto simile ad uno spesso.
Ciao Padre di 70 anni, ha fatto l'angiografia coronarica, per errore ha trafitto l'arteria femorale in due punti. C'era un enorme ematoma. Operato il 4 ° giorno, le punture dei coaguli di sangue sono state pulite. Dopo aver rimosso il tubo di drenaggio il terzo giorno si è verificata una rottura dell'arteria, un forte sanguinamento. Di nuovo, chirurgia, rianimazione. Come spiegò il dottore, l'arteria era gravemente infiammata e si verificò la separazione, e una piccola parte dell'arteria doveva essere rimossa. Una cavità piuttosto grande è stata formata nella ferita, da cui è ora.
Benvenuto! Durante l'anno sono state eseguite 3 operazioni: ostruzione nell'intestino, rimozione della cistifellea, chirurgia dell'ernia con una rete. Dopo l'ultima operazione c'è un ematoma nella cavità della gola. Il chirurgo consiglia di spalmare unguenti Trombless e Indovazin intorno alla sutura. Mi sbatto per 5 mesi. È dannoso? Dissolvera la griglia o qualcos'altro che non è necessario? Cordiali saluti.
Ciao, a maggio 2012 Abbiamo eseguito un intervento chirurgico (laparoscopia) per rimuovere la cistifellea. Dopo la scarica il dolore intorno alla cucitura e all'interno non si è fermato per 8 mesi. Esteriormente, è chiaramente visibile che la pelle sullo stomaco è stretta obliquamente alla cucitura. Il gonfiore e i dolori interni non si fermano, è doloroso toccare la mano intorno alla sutura, non c'è rossore, bevo antidolorifici tutti i giorni, ho fatto domanda al chirurgo, ho fatto un'ecografia, il dottore ha detto che è tutto normale. Cosa fare, dove altro girare, per trovare la ragione per mentire.
Ciao Nel 2014, un intervento chirurgico alla cistifellea è stato eseguito a luglio. Nel 2015, da qualche parte nel mese di aprile, uno dei punti ha iniziato ad arrossire e ferire costantemente. Il dolore è così acuto e pulsante. Finora, nessuno dei medici non si è applicato. Temo che funzionerà di nuovo ancora. Cosa potrebbe essere? Per favore dimmelo
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A) i tempi della rimozione del drenaggio dal letto della cistifellea
Le indagini sulle tattiche chirurgiche e il trattamento delle malattie infiammatorie delle vie biliari extraepatiche continuano ad essere importanti non solo in relazione all'aumento del numero di pazienti, ma anche a un numero piuttosto elevato di mortalità postoperatoria, che varia dal 4 al 10%. Se consideriamo che la crescita di pazienti con colecistite acuta si è verificata nel gruppo di pazienti di età senile e anziana, il problema del trattamento è ancora più complicato e il tasso di mortalità sale al 10 - 26%.
La causa principale dell'alta mortalità è lo sviluppo precoce dell'insufficienza epatica. Vorrei sottolineare che i processi infiammatori acuti nella colecisti (colecistite) sono una esacerbazione di una malattia cronica, il più delle volte di natura calcoli biliari.
È necessario ricordare le principali disposizioni dell'eziologia e della patogenesi della malattia del calcoli biliari: esistono numerose relazioni sulle cause della formazione di calcoli, che possono essere raggruppate nei seguenti gruppi:
1. Infezione della colecisti o delle vie biliari, che causa una reazione infiammatoria, che è accompagnata da un maggiore assorbimento degli acidi biliari e dalla desquamazione dell'epitelio. Entrambi i fattori sono un impulso naturale alla formazione di calcoli.
2. Congestione della natura organica, funzionale o combinata della bile. In questo caso, il fattore principale è la durata della stasi della bile. Ciò è confermato dalla frequente combinazione di malattia del calcoli biliari con ulcera peptica, diabete mellito.
3. Disturbi metabolici causati principalmente da disturbi del metabolismo dei grassi e del colesterolo.
Tuttavia, il principale fattore eziologico nell'insorgenza della colecistite acuta è l'infezione, che penetra nella cistifellea in tre modi: ematogena, linfogena e enterogena.
Allo stesso tempo, si nota che lo sviluppo dell'infezione si verifica quando la funzione di drenaggio della cistifellea viene compromessa e la bile viene trattenuta, che si verifica quando ci sono calcoli alla cistifellea o altri cambiamenti organici: un dotto cistico lungo e tortuoso, restringimento del dotto cistico. Colecistite congenita si verifica nel 15 - 10% e principalmente nei pazienti anziani.
La stretta connessione anatomica e fisiologica delle vie biliari con i dotti escretori del pancreas porta non solo all'emergere della colecistite enzimatica, ma anche alla lesione congenita e mutua di questi organi. Le forme combinate di pancreatite acuta e colecistite sono evidenziate in una speciale malattia indipendente, chiamata colecistopancreatite.
Non dobbiamo dimenticare il significato dei disturbi circolatori nella parete della cistifellea. In particolare, la trombosi dell'arteria nei pazienti anziani porta alla comparsa di forme distruttive primarie di colecistite acuta, fino alla gangrena primaria.
Le informazioni sopra riportate indicano ancora una volta lo sviluppo polietiologico della colecistite acuta.
Tra le numerose classificazioni di colecistite acuta, la classificazione pratica proposta dalla clinica accademica V.S.Savelyev è la più conveniente in termini pratici. La base di questa classificazione è il principio morfologico clinico.
L'infiammazione acuta della colecisti può verificarsi in presenza di calcoli nel suo lume e senza di essi, ma il quadro clinico della colecistite e delle tattiche mediche è quasi lo stesso.
Il più delle volte colecistite acuta si verifica in donne di mezza età, piene o obese. Allo stesso tempo, va notato che generalmente c'è una maggiore incidenza di colecistite acuta in pazienti di età superiore a 50 anni e nello stesso tempo la prevalenza di pazienti anziani (60-74 anni) e senili (75-89 anni) con una netta tendenza all'incremento dell'incidenza in questo gruppo.
La principale manifestazione clinica della colecistite acuta è rappresentata dagli attacchi della cosiddetta colica epatica o biliare. L'attacco di colica biliare di solito inizia improvvisamente con dolore acuto, lancinante, a volte insopportabile nel giusto ipocondrio. I dolori sono a volte localizzati nella fossa dello stomaco e sono ghiaiosi. Successivamente, i dolori si sono diffusi nella metà destra dell'addome, irradiandosi verso la scapola destra, la cintura e la spalla della spalla destra, la metà destra del collo, lo spazio interscapolare e la scapola sinistra.
L'attacco di colica di solito si verifica entro poche ore dopo l'ingestione di cibi ricchi di grassi, specialmente la sera. Per il verificarsi di coliche predisporre a duro lavoro fisico, superlavoro, bere, uno stato di eccitazione; nelle donne, gravidanza, stitichezza abituale, inizio del ciclo mestruale.
Un attacco di colica biliare nella colecistite acuta è spesso accompagnato da febbre (a volte brividi), vomito e spesso dolore nella regione del cuore. I pazienti durante l'attacco sono eccitati, si lamentano, urlano per il dolore, schiacciano il quadrante superiore destro, cambiano posizione nel letto, applicano uno scaldino o un ghiaccio allo stomaco.
I dolori sono di solito abbastanza vario per natura, durata e intensità. A volte sono molto taglienti, ma di breve durata; in altri casi, dura per ore, ondulando e diventando di nuovo più forte; a volte sono così insopportabili che persino l'uso di analgesici e agenti antispastici non ha un effetto evidente. In alcuni casi, il dolore scompare improvvisamente come è apparso, in altri si attenua gradualmente, lasciando una sensazione di pesantezza nel giusto ipocondrio, disagio e dolore sordo in quest'area.
Quando si esamina un paziente all'altezza di un attacco di colica biliare, la palpazione determina il dolore nell'ipocondrio destro nel punto della cistifellea. I muscoli della metà destra dell'addome sono moderatamente stressati, i movimenti respiratori della parete addominale anteriore sono limitati. Il sintomo di diabolico positivo e il sintomo di Ortner sono annotati. Con una leggera e superficiale palpazione, si rivela una caratteristica testosita 'tondeggiante, che e' determinata nella zona inferiore di una cistifellea moderatamente ingrandita. La palpazione superficiale dà l'impressione della dimensione del fegato, dello stato del suo margine libero, della sua consistenza e del suo dolore. Può essere un sintomo di Murphy.
Negli intervalli tra gli attacchi di colica biliare, i pazienti lamentano una sensazione di pesantezza, dolori sordi e doloranti nel giusto ipocondrio, eruttazione e stitichezza. Siamo interessati alla patogenesi della colica biliare.
Qual è la base di un attacco colico? "Ogni colica biliare è di origine meccanica, cioè sorge a causa di un'improvvisa ostruzione del flusso della bile" (S. P. Fedorov).
La base di un attacco doloroso è la contrazione della muscolatura della vescica e del dotto biliare, cercando di superare l'ostacolo che ostacola il passaggio della bile. Tale attività dolorosa e altamente recettiva nei luoghi è la cervice, il dotto cistico e il coledoco distale. L'aspetto della colica senza calcoli può essere spiegato dalla disfunzione del sistema di bloccaggio del collo vescicale e della parte terminale del dotto biliare (Lyutkens e Oddi sfinteri). A favore di un tale meccanismo di origine colica biliare, vi è un inizio acuto improvviso 2-3 ore dopo un pasto, cioè, al momento in cui entra nel duodeno, la connessione e la natura del cibo (grassi, uova), la fine improvvisa di un attacco, la copia di un attacco di colica belladonna o nitroglicerina, che hanno un effetto antispasmodico sugli sfinteri delle vie biliari.
Nausea, vomito, spasmo coronarico causato da attacchi di colica biliare è dovuto all'influenza riflessa della colecisti patologicamente modificata sugli organi corrispondenti attraverso i rami del nervo vago sotto forma di un riflesso visero-viscerale.
La migrazione di pietre dalla cistifellea è accompagnata dallo sviluppo di un numero di malattie associate sia della cistifellea stessa che dei dotti biliari. Il blocco prolungato di calcoli cervicali o del dotto cistico può portare allo sviluppo di idropisia o empiema cronico della cistifellea. Se ciò non accade, la colecisti "bloccata" scollegata dal sistema del dotto biliare subisce una degenerazione, una degenerazione cicatriziale e un restringimento, che non porta all'autoguarigione, al contrario, questa vescica rimane una fonte di gravi manifestazioni cliniche sotto forma di transizione di cicatrici sclerotiche a principali dotti biliari. Con la pervietà del dotto cistico preservato, la cistifellea affetta da un processo infiammatorio cronico serve come fonte di infezione permanente dei dotti biliari, portando allo sviluppo di angiocolite acuta e purulenta ed epatocholangite. La manifestazione clinica di tali complicanze deve essere considerata: brividi, febbre con "sweep" frenetico della curva di temperatura, ittero a breve termine, ingrossamento del fegato, dolore persistente e dolore duraturo durante la palpazione nell'ipocondrio destro, aumento di leucocitosi con uno spostamento a sinistra.
Ogni forma di infiammazione acuta della cistifellea (catarrale, flemmonica, cancrena) deve essere considerata come uno sviluppo regolare del processo infiammatorio, una transizione graduale dall'infiammazione catarrale alla cancrena. Allo stesso modo, il quadro clinico, se il processo infiammatorio non diminuisce, aumenta gradualmente con l'intensificarsi dei cambiamenti infiammatori e distruttivi nella parete della cistifellea.
In caso di colecistite flemmonica, il dolore è prolungato e intenso con irradiazione tipica. I pazienti possono avere nausea e vomito, debolezza e indisposizione sono espressi, la temperatura sale a 38 - 39 'C.
La condizione del paziente è generalmente moderata, la frequenza cardiaca è superiore a 90 battiti per 1 minuto. Lingua asciutta. Ci sono fenomeni di peritonite limitata nell'ipocondrio destro: molto spesso si palpa una cistifellea ingrandita dolorosa. Leucocitosi cresce nel sangue, raggiungendo 14 - 18. Ci sono varianti cliniche del corso di colecistite flemmonica.
Con la terapia conservativa persistente e precoce, è possibile un corso abortito.
In un'altra forma di realizzazione, il sollievo del processo infiammatorio nella parete della cistifellea può provocare lo sviluppo dell'empiema della cistifellea - un denso, palpabile, pieno di contenuti purulenti della cistifellea "disconnessa".
In alcuni casi, quando il processo infiammatorio si estende oltre la parete della cistifellea, estendendosi al peritoneo parietale e agli organi adiacenti, è possibile la formazione di un infiltrato infiammatorio, che di solito viene rilevato nei giorni 3-4 della malattia. Nell'ipocondrio destro, una formazione densa, immobile, moderatamente dolorosa con confini sfocati inizia a palpare. Di solito sotto l'influenza di infiltrazione di terapia conservatrice si risolve in una e mezza - due settimane. A volte, in presenza di un'infezione virulenta, c'è una progressione del processo con la formazione dell'ascesso paravesico.
Se la limitazione infiammatoria, le adesioni sono scarsamente espresse, l'infezione si diffonde oltre la vescica e coinvolge il peritoneo parietale con lo sviluppo di peritonite diffusa.
La transizione della forma flemmatica di colecistite a cancrena è caratterizzata nella clinica da fenomeni di intossicazione pronunciata quando si attenuano le manifestazioni locali di colecistite. I pazienti spesso rallentavano, adinamici. Le caratteristiche del viso sono puntate, l'impulso aumenta a 100 battiti per 1 minuto. Lingua asciutta. Le manifestazioni del cambiamento della cavità addominale: l'addome è gonfio, la paresi intestinale aumenta, allo stesso tempo la tensione muscolare diventa meno pronunciata, il dolore diminuisce. La temperatura scende ai numeri normali, ma la leucocitosi è in aumento e la formula del sangue si sta spostando verso sinistra, indicando profondi cambiamenti morfologici nella parete della cistifellea.
I pazienti anziani a causa della trombosi dell'arteria cistica sviluppano una vescica primaria di cancrena, la cui clinica è caratterizzata da grave intossicazione, un quadro clinico vigoroso e lo sviluppo precoce della peritonite diffusa.
In colecistite acuta, a volte può verificarsi perforazione della colecisti. Il più delle volte, la perforazione è una conseguenza di disturbi ischemici nella parete della cistifellea o come risultato di un calcoli burrascosi. La perforazione della parete della cistifellea può avvenire nella cavità addominale libera, nell'area di infiltrazione infiammatoria con formazione di un ascesso limitato, così come negli organi digestivi (duodenale o colon) con formazione di fistola interna.
La perforazione nella cavità addominale libera causa una peritonite biliare diffusa acuta, che copre immediatamente un ampio spazio addominale. Questa peritonite è accompagnata da grave intossicazione. Il momento della perforazione è solitamente accompagnato da un raro attacco doloroso nell'addome, il paziente diventa coperto di sudore e diventa pallido. La frequenza cardiaca viene risolta nelle prime ore - bradicardia, successivamente, con il progredire della peritonite, si sviluppa tachicardia, la pressione arteriosa diminuisce. Nello studio dell'addome hanno rivelato segni di peritonite diffusa con tensione muscolare e sintomo di Shchetkin-Blumberg nella metà destra dell'addome o in tutto l'addome.
La perforazione della cistifellea nell'area di infiltrazione infiammatoria non ha un quadro clinico così pronunciato. La perforazione è accompagnata da dolore minore, un aumento degli effetti di intossicazione, nessun sintomo di irritazione peritoneale.
La perforazione della cistifellea nell'organo può generalmente passare inosservata e solo in seguito può manifestarsi con lo sviluppo di una piccola occlusione ostruttiva intestinale causata da una pietra o da una clinica di fistole interne. A volte la pietra si allontana con le feci, confermando da ciò il fatto della perforazione della cistifellea.
Il continuo aumento del numero di pazienti anziani con colecistite acuta rende necessario isolare questo gruppo e considerare separatamente le manifestazioni cliniche della malattia. Si ritiene che la colecistite nelle persone anziane procede con alcune caratteristiche cliniche. Molti chirurghi ritengono che non ci sia molta differenza nella clinica e nei sintomi della colecistite acuta negli anziani, rispetto ai giovani. Ovviamente, ci sono ancora alcune peculiarità nella manifestazione clinica della colecistite acuta nei pazienti anziani, e sono spiegate dalla ridotta reattività dell'organismo e dalla stratificazione dei sintomi di disturbi cardiovascolari e di altro tipo che mascherano i sintomi locali della colecistite. Le caratteristiche comparative dei sintomi della colecistite acuta mostrano la relativa coincidenza della loro frequenza in diversi gruppi di età con usurati simultaneamente e bassa gravità e vaghezza dei sintomi in età senile e avanzata.
Allo stesso tempo, la clinica della colecistite acuta negli anziani ha alcune manifestazioni specifiche. Pertanto, i cambiamenti patologici nella cistifellea nei pazienti anziani si sviluppano molto rapidamente e causano gravi cambiamenti distruttivi nelle prime ore e nei giorni di insorgenza della malattia, superando significativamente le manifestazioni cliniche della malattia.
Tra le caratteristiche della colecistite acuta negli anziani è il fatto che già durante il primo attacco possono svilupparsi gravi alterazioni distruttive nella cistifellea.
Spesso caratteristica per i pazienti con età avanzata e senile è un aumento della cistifellea e del fegato, apparentemente a causa del fatto che la tensione muscolare non è molto pronunciata.
Una caratteristica delle manifestazioni cliniche della colecistite acuta nei pazienti anziani è la stratificazione di diverse malattie - una sull'altra: bronchite cronica, enfisema polmonare, insufficienza cardiovascolare cronica, ipertensione, diabete, colite cronica, gastrite.
Nella diagnosi di colecistite acuta, il posto principale è occupato dalle manifestazioni cliniche della malattia.
Metodi biochimici - lo studio dei pigmenti biliari del sangue e delle urine, la composizione proteica del sangue, il contenuto di elettroliti, il livello di amilasi - sono ausiliari e possono servire solo come argomenti aggiuntivi.
L'intubazione duodenale all'altezza dell'attacco non è sempre applicabile, specialmente nei pazienti con grave intossicazione, vomito e scompenso concomitante del sistema cardiovascolare.
L'uso di raggi X, endoscopici e altri metodi speciali viene di solito eseguito quando il processo si riduce, durante la remissione.
In assenza di ittero, la colangiografia per via endovenosa fornisce evidenza di una diagnosi.
La diagnosi di radioisotopi e gli ultrasuoni sono possibili all'altezza della malattia.
Nei complessi casi diagnostici differenziali, deve essere applicata la laparoscopia, che spesso aiuta a chiarire la diagnosi, a distinguere tra forme di colecistite e altre malattie delle vie biliari, per identificare una diversa patologia nella cavità addominale; eseguire manipolazioni terapeutiche e diagnostiche. Tuttavia, le possibilità del metodo nell'infiammazione acuta della cistifellea sono limitate dalla presenza di aderenze o di processi infiltrativi nell'area interessata.
La tecnica della laparoscopia consiste nell'imposizione del pneumoperitoneo e nell'esame degli organi addominali.
La laparoscopia è un'operazione chirurgica e viene eseguita in un camerino appositamente attrezzato o in una sala operatoria con oscuramento. Il pneumoperitoneo si impone nella posizione orizzontale del paziente e sempre in punti rigorosamente definiti. La puntura della parete addominale anteriore è meglio eseguita nella regione iliaca sinistra in un punto simmetrico rispetto al punto Mac Burnei, dal momento che le aderenze sono meno comuni qui, meno frequenti sono le malattie infiammatorie acute e meno spesso i fili dell'omento maggiore. Per l'anestesia, applicare una soluzione allo 0,25% di novocaina. Quando la pelle viene infiltrata con novocaina, viene creata una "crosta di limone" con un diametro di circa 2 cm, quindi viene eseguita l'anestesia strato-a-strato di altri tessuti della parete addominale anteriore, inclusi il tessuto sottocutaneo, lo strato muscolare, la fascia e il peritoneo. Quando la fine dell'ago colpisce il peritoneo, aumenta la resistenza. In questo momento il paziente avverte dolore lancinante, al quale reagisce con una reazione motoria. Sopra la superficie del peritoneo viene creato il deposito Novocain. Quindi viene eseguita una piccola incisione cutanea (lunga 0,5 cm), attraverso la quale viene inserito un ago nella cavità addominale per applicare pneumoperitoneo ad un angolo di 45 'rispetto alla superficie dell'addome. Ciò garantisce la sicurezza dell'ago: scivola via dalle anse intestinali, eliminando la possibilità di lesioni.
Prima di introdurre la maggior parte dell'aria nella cavità addominale, assicurarsi che l'estremità dell'ago si trovi nella cavità addominale. Per fare questo, l'aria (ossigeno) viene iniettata attraverso una siringa da 10 ml attaccata ad un ago per l'applicazione di pneumoperitoneo e ascoltare il suono dell'aria che passa attraverso il fonendoscopio posto sulla parete addominale. Se il rumore non si sente o c'è resistenza quando si preme lo stantuffo della siringa, si dovrebbe cambiare la posizione dell'ago - spingerlo in avanti o tirarlo leggermente verso se stessi - in modo da poter ascoltare il suono dell'aria che fluisce liberamente nella cavità addominale. Questa tecnica di controllo consente di evitare complicazioni quali enfisema sottocutaneo e iniezione di aria nell'omento.
La maggior parte dell'aria, filtrata attraverso cotone sterile, viene iniettata con una siringa Jané. La quantità di aria iniettata varia da 2500 a 4500 cm ', a seconda dell'altezza del paziente e della sua costituzione. Con l'introduzione di aria dovrebbe essere guidato dal benessere del paziente. Se inizia a sentire una pressione nell'addome, dolore nell'ipocondrio destro e sinistro, l'imposizione di pneumoperitoneo deve essere interrotta. Il secondo metodo di controllo che conferma la presenza di aria nella cavità addominale libera è la determinazione della percussione dei limiti di ottusità epatica, che non sarà determinata se l'applicazione di pneumoperitoneo viene eseguita correttamente.
Per l'ispezione della cistifellea e del fegato, situata nella metà superiore della cavità addominale, è meglio introdurre un laparoscopio su due dita trasversali a sinistra della linea mediana e sopra l'ombelico in modo da non danneggiare il legamento rotondo del fegato.
Nel luogo scelto per l'introduzione del laparoscopio, produrre l'anestesia strato-a-strato dei tessuti. Particolarmente accuratamente è necessario effettuare l'anestesia del peritoneo parietale in modo che ulteriori movimenti del laparoscope siano completamente indolore. Dopo aver eseguito l'anestesia, viene praticata un'incisione cutanea di 1,5-2 cm. Il tessuto della parete addominale nel sito dell'incisione viene perforato con un trocar.
Lo strumento ottico deve essere inserito nella cavità addominale con un angolo di 60 'rispetto alla parete addominale, orientando l'estremità del laparoscopio al capezzolo destro e all'interno della cavità addominale fino al legamento rotondo del fegato. Allo stesso tempo, il monitoraggio visivo viene effettuato in ogni momento, evitando così lesioni accidentali del legamento rotondo, aderenze o omento.
Qui deve essere sottolineato che durante gli studi laparoscopici di emergenza non si deve sforzarsi di esaminare direttamente l'organo interessato, ci sono abbastanza segni indiretti, è solo necessario valutarli correttamente.
Se nulla interferisce con la laparoscopia, durante questo periodo, il fondo della cistifellea è chiaramente visibile, sporgendo dal bordo del lobo destro del fegato a livello di un filetto poco profondo. Il fondo giace libero e non entra in contatto con organi vicini, a volte il fondo della cistifellea viene chiuso con un omento o colon trasverso e la vescica può essere rilevata dopo che questi organi sono stati spostati da un separatore.
Quando si esamina la cistifellea, si dovrebbe prestare attenzione al suo colore, che, in presenza di infiammazione, perde il suo colore bianco con una tinta bluastra o verdastra, diventando rossastro con una tinta cianotica. Spesso il fondo della vescica è ricoperto di fibrina e pertanto i capillari ramificati nella membrana sierosa non sono visibili. Il muro della vescica è sigillato, teso, la bolla è scarsamente svuotata dopo la palpazione con il suo strumento.
Ci sono cambiamenti nel peritoneo parietale, che può essere diffuso o locale. Consistono nel fatto che il peritoneo perde la sua lucentezza, si ispessisce, diventa opaco e appaiono i principali segni di infiammazione - iperemia peritoneale e placca fibrinosa. La fibrina caduta favorisce l'incollaggio di organi insieme.
Un segno caratteristico che conferma il processo infiammatorio è la comparsa di liquido nella cavità addominale, la cui natura e quantità possono essere in contanti. È necessario valutare le proprietà fisiche e chimiche di un tale liquido; ascite - in caso di cirrosi epatica, bile che si è riversata nella cavità addominale, essudato infiammatorio, contenuto di organi cavi, loro colore, odore, trasparenza. Se necessario, è necessario aspirare una certa quantità di liquido e sottoporlo a ricerche di laboratorio.
L'essudato infiammatorio può essere sieroso, sieroso-fibroso, siero-purulento, purulento-fibrino. Nella colecistite acuta nel liquido è determinata dalla miscela di bile. Spesso un po 'liquido, è torbido, bianco-giallastro, viscoso.
Con lo sviluppo di cambiamenti distruttivi, la cistifellea viene avvolta in un grande omento e ci sono aderenze lente agli organi circostanti, che dovrebbero essere distrutte dal conglomerato infiammatorio degli organi, poiché nella maggior parte dei pazienti laparotomia seguirà laparoscopia.
La diagnosi laparoscopica dell'ittero si forma sulla base della comparsa nei pazienti di segni di infiammazione della colecisti e del legamento epatoduodenale e del ristagno della bile nel fegato. Per determinare il tipo di colecistite, come notato sopra, è abbastanza facile, più difficile da rilevare l'iperemia infiammatoria e l'infiltrazione del legamento epatoduodenale.
I cambiamenti nel fegato possono essere molto diversi e dipendono dalla durata e dalla completezza dell'occlusione del tratto biliare, sulla natura dei cambiamenti infiammatori.
All'inizio dell'ittero ostruttivo, si nota solo un fegato ingrossato. Successivamente vengono le variazioni di colore del fegato da verdastro a verde, la consistenza cambia
fegato: diventa denso. Con marcata colangite purulenta, si verifica un ispessimento della capsula del glisson, compaiono la placca fibrinosa e la fusione del fegato.
con gli organi circostanti. È utile completare la laparoscopia con la produzione di biopsia.
Nei casi in cui la diagnosi continua a non essere chiara, è consigliabile eseguire la colangiografia laparoscopica e la decompressione delle vie biliari.
Quando una combinazione di colecistite acuta e pancreatite è giustificata, è giustificata l'istituzione di una "manica" per il monitoraggio dinamico dello stato della cavità addominale e del trattamento.
Il riconoscimento della malattia della cistifellea acuta presenta notevoli difficoltà nell'infiammazione acuta purulenta della vescica, dando un'immagine del
peritonite, e la sua perforazione, soprattutto se si verifica all'improvviso, e non come una complicanza della colecistite acuta.
In colecistite acuta, ascesso epatico, ascesso subfrenico, perforazione coperta di ulcera duodenale, occlusione intestinale meccanica può essere assunto.
Nei casi di peritonite biliare, c'è uno stato di collasso con cianosi della pelle, polso cadente e presenza di un addome morbido ma fortemente doloroso, che può portare a una falsa idea di pancreatite acuta.
Non dovremmo dimenticare l'appendicite acuta. La vicinanza dei sintomi di queste malattie si manifesta soprattutto nei casi in cui vi è una posizione atipica del processo - il superiore o il retrocecale, quando la punta del processo si trova vicino alla cistifellea. Tuttavia, con la colecistite, il dolore è molto più acuto e severo, localizzato nell'ipocondrio destro e con appendicite nella regione iliaca destra. Il vomito con appendicite è unico, con colecistite si ripete nelle prime ore. L'irradiazione del dolore, caratteristica della colecistite, è assente quando l'appendicite. Le manifestazioni locali della cavità addominale compaiono molto rapidamente con appendicite acuta e, soprattutto, aumentano molto rapidamente nella loro gravità. Con la colecistite, vengono rilevati molto più tardi e a volte non appaiono affatto.
Spesso è difficile distinguere un attacco di colecistite da colica renale del lato destro. La localizzazione del dolore nella regione lombare destra, l'irradiazione del dolore verso il basso, nell'inguine, nel testicolo e nel pene sono caratteristiche della colica renale. Il sintomo positivo di Pasternack, la dolorosa voglia di urinare e la presenza di globuli rossi nelle urine confermano la diagnosi di colica renale.
Un attacco violentemente insorto di colecistite con dolori acuti e progressivi fenomeni peritoneali a volte è difficile da distinguere da un'ulcera duodenale perforata e dallo stomaco. Il compito è facilitato dai dati della storia dell'ulcera, l'inizio di un attacco doloroso - "come un colpo con un pugnale", un tentativo di mantenere una posizione relativamente stabile, astenendosi da qualsiasi movimento. Il vomito è raramente perforato. I fenomeni di shock nelle prime ore della malattia si verificano più spesso con ulcere perforate che con colecistite.
Difficoltà note sorgono nella diagnosi differenziale di colecistite acuta e pancreatite, specialmente se si considera la frequente combinazione di esacerbazione di questa e di un'altra malattia, la loro interdipendenza, interdipendenza.
I segni differenziali sono considerati in questa sequenza; La pancreatite è caratterizzata da dolore di forza eccezionale, che è di natura di fuoco di Sant'Antonio o localizzata principalmente nell'ipocondrio sinistro e a sinistra nella parte bassa della schiena. Irradiare il dolore principalmente nella schiena, nella spalla sinistra e nella cintura della spalla. Il dolore della pancreatite si placa sotto l'influenza del calore e persino della morfina, il pantopon. Sullo sfondo del comportamento irrequieto del paziente, c'è un vomito costante, indomabile, doloroso e inaffidabile. La tachicardia è espressa fino a 120-130 battiti al minuto a temperatura subfebrilare. Un aumento della diastasi urinaria ha un certo valore. La pancreatite è caratterizzata da iperleucocitosi a rapida crescita. L'importanza della diagnosi differenziale è data ai blocchi farmacologici, che sono già stati menzionati.
Dopo aver chiarito la diagnosi, è necessario determinare l'entità del danno ad altri organi e sistemi, la gravità dei cambiamenti legati all'età, la presenza di comorbidità, disordini metabolici e background endocrino.
La frequenza del metabolismo dei carboidrati aumenta drasticamente nei pazienti di età superiore ai 60 anni. L'incidenza del diabete tra i pazienti con colecistite acuta varia dal 2% al 20%, molti hanno il diabete latente. Ciò richiede un'attenzione speciale per questo gruppo di pazienti.
Così, diventa chiara la tattica di gestione dei pazienti con colecistite acuta nel periodo preoperatorio, quando la preparazione preoperatoria è strettamente legata al trattamento della malattia e il suo trasferimento a uno stadio cronico che è ottimale per l'intervento chirurgico.
La terapia di disintossicazione, di regola, effettua non solo la remissione di un attacco acuto di colecistite, ma anche il miglioramento dello stato funzionale del fegato e dei reni.
La complessa terapia di disintossicazione comprende soluzioni isotoniche (1000-2000 ml), soluzione di bicarbonato di sodio al 5% (300-500 ml), plasma o proteine (200-300 ml), destrano a basso peso molecolare (300 ml).
In una serie di metodi di terapia detossificante, è stato osservato un buon effetto quando si utilizza la diuresi forzata, che viene effettuata secondo la seguente procedura: soluzione aminofillina 2,4% - 20 ml, lasix 1 ml o mannitolo - 50 mg (negli ultimi 200 ml di una soluzione polifonica), 10 % di soluzione di glucosio con insulina - 500 ml, plasma o proteine - 200 - 300 ml.
Forzare la diuresi può essere ripetuto ogni giorno per 3 o 4 giorni. L'unica controindicazione all'uso della diuresi forzante è l'insufficienza renale. Le malattie del sistema cardiovascolare non sono una controindicazione a questo metodo. Al contrario, ci sono informazioni sui suoi effetti benefici sul flusso sanguigno coronarico.
Correzione dell'omeostasi: sotto il controllo dell'ematocrito, la viscosità del sangue, il livello delle frazioni proteiche di proteine, acqua, sale, proteine e altre carenze vengono reintegrati.
Terapia condotta e antibatterica. La questione dell'utilità di un intervento chirurgico precoce in colecistite acuta non è attualmente in dubbio. Ci sono disposizioni chiare che definiscono la tattica del chirurgo.
In caso di grave processo distruttivo, sospetta perforazione, cancrena o flemmone della cistifellea, grave per i successivi 1-3 giorni con sintomi di irritazione peritoneale, brividi, alte leucocitosi, sintomi locali e generali di intossicazione, un urgente, eseguito per motivi di vita, l'operazione è mostrata.
Con un decorso più rilassato della malattia, ma con il costante deterioramento del quadro clinico sullo sfondo di un trattamento conservativo vigoroso entro 24-72 ore, viene mostrata un'operazione urgente.
In colecistite acuta, suscettibile di terapia conservativa, ripetute convulsioni "sbiadite", viene eseguita un'operazione programmata in anticipo, eseguita da 7 a 12 giorni dopo l'eliminazione degli eventi acuti,
Nei pazienti con infiltrati infiammatori nella zona della colecisti, il tempo di riassorbimento dell'infiltrato è in genere da 2 a 3 settimane. Tali pazienti non dovrebbero essere operati prima del 14 ° giorno di degenza.
L'anestesia durante le operazioni sulle vie biliari dovrebbe fornire un pieno effetto analgesico con una tossicità minima della sostanza narcotica. Ciò si ottiene combinando l'anestesia endotracheale con l'uso di miorilassanti di tipo depolarizzante e l'infiltrazione con una soluzione allo 0,25% di novocaina nelle zone che producono urti.
La scelta dell'accesso durante l'intervento chirurgico sulle vie biliari viene effettuata tenendo conto delle caratteristiche individuali di ciascun paziente. Per l'obesità grave, l'angolo epigastrico acuto, sono consigliabili incisioni oblique nell'ipocondrio destro (come Fedorov). Tuttavia, va ricordato che nei pazienti anziani e nei sospetti di una complicata forma di colecistite acuta, che richiede condizioni favorevoli per la revisione della parte terminale del dotto biliare comune, pancreas, duodeno, laparotomia della linea mediana superiore può essere eseguita. Inoltre, questo taglio
il più semplice, meno traumatico, che fornisce la migliore guarigione delle ferite, che è particolarmente importante nei pazienti anziani e senili con basse capacità rigenerative.
Eseguendo un intervento chirurgico di emergenza, dovresti sempre ricordare la necessità di radiografie sul tavolo operatorio. pertanto,
Quando è possibile, la chirurgia sulle vie biliari è meglio intrapresa durante il giorno, in termini di "comfort chirurgico".
Le procedure chirurgiche più comunemente usate per i processi infiammatori nella colecisti e nei percorsi extraepatici includono
lecistostomia e colecistectomia.La colecistostomia è un intervento chirurgico forzato.È utilizzata in pazienti con colecistite distruttiva con sintomi di insufficienza cardiovascolare, epato-renale e polmonare con
intossicazione comune. La colecistostomia laparoscopica è diffusa, specialmente nei pazienti anziani. La colecistostomia dovrebbe essere considerata palliativa.
operazione e produrlo solo con una formazione insufficiente del chirurgo operativo. Va detto che con l'anestesiologia moderna
la lecistectomia nel tempo e il trauma differiscono leggermente dalla colecistostomia. La colecistectomia viene eseguita in due modi; rimuovere la cistifellea dal fondo e rimuovere la cistifellea dalla cervice.
La rimozione della colecisti dal basso viene eseguita dal paziente in presenza di un infiltrato infiammatorio esteso e denso o di sclerosi marcata nella regione del collo della cistifellea e del legamento epatoduodenale.
Con la colecistectomia dalla cervice, la secrezione della cistifellea inizia dopo aver attraversato e fasciato il dotto cistico e l'arteria cistica. Questo tecnico
l'assunzione, che divide la cistifellea e il dotto epatico comune, impedisce la migrazione di piccole pietre e "mastice" dalla cistifellea ai dotti biliari extraepatici. Inoltre, la pre-ligazione dell'arteria cistica rende la scarica della cistifellea relativamente senza sangue.
A volte il chirurgo si trova di fronte a una situazione in cui vi è una significativa infiltrazione della parete della cistifellea stessa e vi è un'infiltrazione nel collo e nella zona del legamento epatoduodenale. In questo caso, è meglio aprire il lume della cistifellea ed eseguire l'operazione sulla cistifellea aperta.
Una fase importante di qualsiasi operazione nella colecistite acuta è un approfondimento: revisione dei dotti biliari, capezzolo di Vater, pancreas per la correzione appropriata dei cambiamenti identificati. È obbligatorio non solo esaminarli e la palpazione, ma anche colangiography sul tavolo operatorio e in caso di necessità - choledochotomy e sensing dei dotti biliari.
Le indicazioni per la coledocotomia sono: ittero all'ammissione (o anamnesi), espansione del coledoco superiore a 1 cm, dati patologici di colangiografia. Una sutura sorda o una coledochotomia ideale, dopo aver aperto il coledoco, può essere eseguita con una coledochotomia diagnostica, quando non vengono rilevati cambiamenti patologici, così come dopo la rimozione di singole pietre di coledoco, il passaggio completo dei dotti biliari e il capezzolo Vater e l'assenza di colangite.
Quando i segni di colangite necessariamente drenaggio esterno del dotto biliare comune. Un'altra indicazione per il drenaggio esterno del dotto biliare comune può essere segni di ipertensione biliare in assenza di ostacoli organici nella parte distale del dotto biliare comune e un colangiogramma normale.
Per drenaggio esterno dovrebbe essere applicato quando possibile drenaggio attraverso il moncone del dotto cistico. Il drenaggio si è diffuso anche secondo A. V. Vishnevsky. Quando si utilizza questo metodo, è necessario prestare attenzione alla fissazione affidabile del tubo di drenaggio. Alcuni chirurghi usano il drenaggio a forma di T per drenare i condotti.
Indicazioni per l'imposizione di anastomosi è la presenza di un ostacolo inedito nella parte terminale del dotto biliare comune, o una moltitudine di piccole pietre, mastice nel dotto biliare comune. L'imposizione di anastomosi induce pancreatite indurente, specialmente con segni di ipertensione persistente nei principali dotti biliari.
Gli interventi transduodenali sono usati quando le pietre vengono iniettate nei capezzoli delle barche, la papillite stenotica.
Dopo la fine dell'operazione sul dotto biliare comune con metodi di drenaggio esterni, è necessaria una colangiografia di controllo. È il modo più affidabile per prevenire complicazioni dovute alla posizione scorretta del tubo di scarico, ai suoi attorcigliamenti, allo spostamento o all'otturazione.
Il tempo ottimale per la rimozione del drenaggio di choledoch è il 14-15 ° giorno dopo l'operazione. Prima che la rimozione di un drenaggio il controllo radiologico sia necessario.
Come metodo standard di drenaggio obbligatorio della cavità addominale dopo operazioni sul tratto biliare, si raccomanda il drenaggio secondo Spasokukotsky. Tubo di drenaggio in gomma con un diametro di 7-8 mm. con orifizi laterali posti all'estremità dell'orifizio di Winslow, passando sotto il fegato, rispettivamente, al letto della cistifellea. Il tubo di drenaggio viene scaricato attraverso un'incisione separata. In assenza di scarico patologico attraverso il drenaggio, quest'ultimo viene solitamente rimosso nei giorni 3-4.
Il tamponamento della cavità addominale deve essere usato solo se l'emorragia parenchimale non viene interrotta o il letto della cistifellea non è chiuso.
La prevenzione delle complicanze postoperatorie inizia dalle prime ore dopo l'intervento.
La prevenzione delle complicanze del sistema cardiovascolare consiste nel trattamento dei disturbi coronarici e metabolici mediante la nomina di coronarolitici, isoptin, panangina, glicosidi cardiaci, ormoni anabolici.
La prevenzione della polmonite postoperatoria viene effettuata utilizzando la rivitalizzazione precoce dei pazienti. Immediatamente dopo il risveglio da anestesia, i pazienti dovrebbero essere autorizzati a girare nel letto. Assicurati di usare massaggi e fisioterapia. Per 2-3 giorni puoi permettere di sederti, per 4 giorni - a camminare. Con sintomi di enfisema polmonare e pneumosclerosi, e in presenza di malattie polmonari nella storia, la terapia antiinfiammatoria non specifica viene effettuata profilatticamente, vengono prescritti broncodilatatori.
Gli antibiotici nel periodo postoperatorio devono essere applicati rigorosamente secondo le indicazioni e in presenza di complicazioni purulenta-settiche. La scelta degli antibiotici dipende dai risultati dell'esame batteriologico.
Anche le complicanze tromboemboliche dovrebbero essere prevenute prescrivendo anticoagulanti diretti e indiretti per 8-12 giorni dopo l'intervento. Dicoumarin, neodicoumarin, pelentan ed eparina sono generalmente utilizzati in dosi profilattiche o terapeutiche.
Un'attenzione particolare dovrebbe essere prestata alla lotta contro il dolore. La somministrazione di grandi dosi di analgesici può ridurre significativamente la ventilazione polmonare dovuta alla depressione respiratoria centrale e portare a grave ipossia. Pertanto, è meglio usare il promedolo (non la morfina o il pantopon), che viene iniettato 3-4 volte al giorno, 1 ml.
I soliti modi per combattere la paresi intestinale postoperatoria.