Complicazioni dopo la rimozione della cistifellea

Le loro complicanze dopo la rimozione della cistifellea sono spesso caratterizzate da varie anomalie cardiache, soprattutto negli anziani, polmonite postoperatoria, insufficienza epatica funzionale con sintomi di sindrome epatorenale e sanguinamento colemico, paresi dello stomaco e dell'intestino, suppurazione delle ferite, fistola biliare.

Cause di complicanze

Le complicazioni dopo la rimozione della cistifellea possono dipendere da varie cause. Quando esegue queste operazioni, il chirurgo deve spesso incontrare complesse condizioni topografiche-anatomiche, vari cambiamenti d'organo, che rendono difficile stabilire la diagnosi e condurre l'operazione. Ciò porta spesso a difficoltà nel riconoscimento corretto, nella scelta sbagliata del metodo di funzionamento, nonché in gravi complicazioni sotto forma di danni accidentali ai condotti o alle grandi navi di quest'area.

Gli errori di diagnostica operativa sono spesso associati ad un esame insufficiente. Senza prove sufficienti, viene eseguita l'una o l'altra operazione e la vera causa della malattia rimane non riconosciuta. Quest'ultimo può avere luogo:

  • con le pietre nascoste dei dotti biliari, la presenza di restringimento non riconosciuto dei dotti biliari, causata dalla colangite obliterante, dalla pancreatite cronica e in particolare dall'infiammazione stenosante del capezzolo Vater;
  • in discinesia biliare a causa di sclerosi al collo vescicale, spasmi o ipotensione dello sfintere di Oddi, ostruzione duodenale cronica, così come fattori neurogeni;
  • con malattie degli organi vicini, spesso causando cambiamenti secondari nel tratto biliare;
  • con tumori dei dotti biliari, cistifellea, zona pancreatoduodenale dalle difficoltà di identificazione e localizzazione di questi tumori.

Quindi, quando si inizia un'operazione, qualsiasi patologia delle vie biliari richiede sempre una revisione approfondita non solo della cistifellea, ma anche del fegato, del duodeno, del pancreas, dello stomaco e di altri organi vicini. In casi difficili e particolarmente poco chiari, è necessario fare un uso più ampio di metodi aggiuntivi di diagnostica operativa, compresi i moderni metodi di esame a raggi X di contrasto. Solo in questo modo il chirurgo può evitare operazioni non necessarie e gravi complicazioni dopo la rimozione della cistifellea dalla scelta sbagliata del metodo di funzionamento.

A causa della complessa topografia, delle numerose opzioni di sviluppo e degli ampi cambiamenti patologici che si sono verificati durante la colecistectomia, ci sono spesso errori tecnici grossolani che portano a lesioni dei dotti biliari e delle grandi navi.

Gli errori dei chirurghi sono spesso basati su:

  • mancanza di una corretta organizzazione della chirurgia (scarsa anestesia, mancanza di accesso, scarsa copertura);
  • mancanza di esperienza del chirurgo e ignoranza delle varianti comuni delle vie biliari e dei vasi sanguigni in quest'area;
  • tenta di eseguire un'operazione senza un'attenta selezione dei dotti biliari, scarsa emostasi, che complica l'orientamento nella profondità del campo chirurgico.

Video: dieta dopo la rimozione della cistifellea

Il danno ai dotti biliari è associato alla preparazione approssimativa, quando le adesioni esistenti sono separate da una via acuta, specialmente in presenza di infiltrazioni, adesioni o tumori estesi. Allo stesso tempo, si può osservare un attacco accidentale del dotto biliare da parte del morsetto durante il sanguinamento, così come l'imposizione di un morsetto invece del dotto cistico sulla bile comune o sul dotto epatico comune. Al fine di evitare tali complicazioni dopo la rimozione della cistifellea, è consigliabile che i dotti biliari siano sempre isolati all'inizio e, se sono guidati solo dalla loro topografia, dovrebbero essere eseguiti con ulteriori fasi dell'operazione.

Complicazioni precoci

Le complicazioni dopo la rimozione della cistifellea nei primissimi giorni dopo l'intervento possono essere più spesso causate dalla comparsa di emorragie secondarie a causa di una legatura che salta fuori e di uno stato colemico. La prevenzione di questa complicanza si ottiene mediante una corretta preparazione preoperatoria, assicurando la lotta contro la colemia e un'emostasi accurata durante l'operazione.

Video: Cosa succede se si rimuove la cistifellea - Ogulov A T

Un'altra complicazione dopo la rimozione della cistifellea nel primissimo periodo postoperatorio può essere la peritonite biliare associata al rilascio di bile nell'addome quando la legatura scivola via dal moncone del dotto cistico dal letto epatico danneggiato. Al fine di prevenire queste complicazioni, oltre a un'attenta osservanza delle regole operative, è necessario al termine dell'operazione assicurare sempre che la bile non fuoriesca dall'area dell'operazione e, in tal caso, adottare le misure necessarie per eliminarla. In casi dubbi, o se si prevedono perdite di bile, l'operazione deve sempre terminare con il drenaggio o il tamponamento della cavità addominale.

Con la comparsa di insufficienza cardiovascolare, è necessario il trattamento più vigoroso, che dovrebbe includere la somministrazione di appropriati agenti cardiaci, l'infusione di glucosio, l'ossigenoterapia e altre misure. Per combattere le complicanze polmonari prescrivere antibiotici, banche, espettorante, esercizi di respirazione e altri mezzi.

Complicazioni dell'operazione stessa

Quando un condotto è danneggiato, è necessario procedere immediatamente a una o più operazioni ricostruttive che assicurino il libero flusso dell'area danneggiata, la deviazione della bile nell'intestino, poiché è sempre una difficoltà significativa eseguire tali operazioni in futuro.

Video: comportamento dopo la rimozione della cistifellea

In alcuni pazienti, il danneggiamento dei dotti è associato a legatura impropria del moncone del dotto cistico, sutura scorretta del luogo di apertura del condotto o tecnica impropria di introduzione del drenaggio, che porta a contrazioni cicatriziali e ostruzione delle vie biliari. Pertanto, grande importanza dovrebbe essere attribuita alla corretta esecuzione delle parti della tecnica di queste operazioni. Allo stesso tempo, il letto dopo la cistifellea deve essere attentamente suturato, poiché durante la sua rimozione e il danneggiamento del parenchima epatico, si può osservare un'apertura dei dotti biliari intraepatici.

Una complicazione molto spiacevole dopo la rimozione della cistifellea è la lesione dell'arteria epatica o della vena porta. Il danno all'arteria epatica o il sequestro della sua legatura è possibile a causa delle frequenti opzioni per lo sviluppo di questa nave, a causa della quale è difficile orientarsi nella sua posizione e prevedere dove si trova. Pertanto, durante l'operazione, è necessario prima trovare l'arteria epatica con la palpazione e tracciare la sua direzione. In caso di lesioni dell'arteria epatica, deve essere ligato, poiché al momento è considerato ammissibile quando il periodo postoperatorio è correttamente somministrato, in cui vengono utilizzate dosi significative di antibiotici e un set di agenti per migliorare le condizioni del fegato.

Molto più pericoloso è la lesione della vena porta, che spesso causa sanguinamento fatale. La prevenzione di lesioni a questa nave può essere raggiunta solo osservando attentamente le regole di funzionamento e la conoscenza della posizione e del corso della nave. In casi dubbi, è necessario effettuare una puntura di prova, che consente di stabilire che l'educazione esistente è una vena porta. Quando la vena porta è danneggiata e si verifica un grave sanguinamento all'inizio, si preme per la prima volta la spremitura a dita del sito sanguinante o si applica la compressione del legamento epatoduodenale, dopodiché viene applicata una sutura vascolare al sito della lesione. Vestire la vena porta è inaccettabile e in casi estremi, si dovrebbe provare a cucire questa nave nella vena cava inferiore, precedentemente legata nella porta del fegato del moncone.

Altri pericoli ed errori di rimozione della cistifellea sono principalmente legati all'incapacità di riconoscere il posto dell'ostruzione del dotto dalle loro costrizioni cicatriziali, la presenza di una pietra nascosta o di un tumore. Utilizzato in queste condizioni senza una determinazione precisa del livello dell'ostacolo esistente dell'operazione di drenaggio del dotto biliare o l'imposizione di anastomosi di bypass potrebbe non fornire la scarica della bile. Pertanto, quando si intraprendono queste operazioni, è necessario essere sempre convinti della posizione esatta dell'ostacolo esistente esaminando i dotti biliari o utilizzando una colangiografia operativa. Non dobbiamo dimenticare che a volte può esserci un doppio ostacolo al flusso della bile nelle vie biliari come risultato di pietre multiple, restringimento dei dotti a vari livelli, nonché metastasi del sito principale del tumore.

Complicazioni tardive

Tra le altre complicazioni dopo la rimozione della cistifellea, è possibile evidenziare i fenomeni di ittero ostruttivo che si verificano dopo l'operazione, che sono associati a lasciare una pietra, restringimento cicatriziale del dotto o la presenza di un tumore non riconosciuto. In tali casi, i reinterventi sono necessari per rivedere il tratto biliare, rimuovere l'ostacolo esistente e garantire lo scarico della bile libero.

In alcuni pazienti possono verificarsi fistole biliare esterne, causate da una lesione del condotto, insufficienza del moncone del dotto cistico. In questi casi, dovrebbe essere da fistulografii cercare di stabilire il posto di formazione di una fistola e la pervietà dei condotti, e quindi eseguire una seconda operazione per chiudere la fistola. Se una fistola biliare si sviluppa dopo un intervento di colecistostomia, di solito è necessaria la rimozione della vescica e la rimozione dell'ostruzione.

Le complicanze possono essere associate non solo alla tecnica dell'operazione, ma anche essere il risultato di sottostimare le controindicazioni all'operazione, specialmente nei pazienti gravemente malati. In questi casi possono manifestarsi sintomi di insufficienza cardiaca, complicanze polmonari e violazioni acute del fegato, reni con quadro della sindrome epatorenale. Pertanto, nei pazienti gravi e debilitati, l'operazione deve essere preceduta da un'attenta preparazione preoperatoria, i metodi più innocui di anestesia dovrebbero essere applicati e l'intervento chirurgico stesso dovrebbe essere il più semplice e meno traumatico.

Fistola dopo la rimozione della cistifellea

Fistola biliare - passaggi (canali) patologici o creati artificialmente (attraverso canali) attraverso i quali la bile dal tratto biliare viene secreta o entra negli organi o nelle cavità adiacenti.

A seconda di dove scorre la bile, J. con. diviso in esterno, interno e combinato.

Fistola biliare esterna

Le fistole biliare esterne sono le più importanti in termini pratici. Tra questi, il meccanismo di educazione può essere distinto: 1) spontaneo (spontaneo); 2) post-traumatico (origine ignifuga e non-fuoco); 3) postoperatorio (associato a un intervento posticipato sulle vie biliari e sugli organi adiacenti); 4) imposto con lech. obiettivi. G all'aperto con. può essere completo - tutta la bile entra attraverso la fistola verso l'esterno, e incompleta - parte della bile entra nell'intestino. Se il contenuto intestinale è mescolato con la bile che scorre attraverso una fistola, questa fistola viene chiamata. misto. A seconda della configurazione del percorso svishche esterno. ci sono diritti, a curve o di forma chiara. La presenza di processi infiammatori nel fegato, nella cavità addominale o nei tessuti della parete addominale indica lo sviluppo di un esterno complicato. Chiusura periodica e riapertura esterna C. ha ricevuto il nome di ricorrenti.

Il più comune postoperatorio esterno S., La causa principale della cui formazione è inosservata dalla violazione del chirurgo dell'integrità dei dotti biliari o, raramente, della cistifellea durante interventi chirurgici, soprattutto se c'è ancora un ostacolo al flusso di bile attraverso i dotti biliari extraepatici.

Esterno: la pagina risultante da danni alla bile o ai dotti epatici comuni durante le operazioni sul fegato e sulle vie biliari o su altri organi della cavità addominale, di norma, sono i più pericolosi per i pazienti e sono completi e permanenti, cioè funzionanti fino a la loro eliminazione chirurgica.

Esterno. Con. può anche verificarsi indipendentemente come risultato del processo infiammatorio, ad esempio, come complicazione della colecistite acuta mediante perforazione attraverso la parete addominale. Solitamente all'aperto. aperto alla parete addominale anteriore.

Esterno. Con. può essere creato e artificialmente come aiuto chirurgico palliativo per ittero ostruttivo a causa di cancro inoperabile delle vie biliari o testa pancreatica con compressione del dotto biliare comune; in atresia delle vie biliari nei bambini e in alcuni altri casi questa fistola è il primo stadio di un'operazione radicale per eliminare l'ittero ostruttivo e le sue conseguenze.

Con lech. scopo esterno. a seconda delle indicazioni, la cistifellea può essere imposta sulla colecistostomia (vedi), sul dotto biliare comune - coledocostomia (vedi), sui dotti epatici comuni, destri o sinistri - epaticostomia (vedi dotti biliari) o su uno dei dotti biliari intraepatici condotti - epatocolangiostomia (vedi fegato, operazioni). Molto spesso la colecistostomia è indicata nella colecistite acuta - nei casi in cui la colecistectomia (vedi) è pericolosa a causa delle gravi condizioni generali del paziente o di significative difficoltà tecniche. Per la decompressione temporanea durante la chirurgia radicale sulle vie biliari, viene utilizzata la coledocolostomia.

Un quadro clinico a pazienti con esterno. dipende dalla natura della fistola (completa o incompleta, ecc.) e dalla durata della sua esistenza. Le fistole complete sono particolarmente pericolose quando tutta la bile viene versata. L'effusione prolungata di bile verso l'esterno causa significative perdite di liquidi ed elettroliti (potassio, calcio, fosforo, cloro, magnesio) e porta a gravi violazioni dell'equilibrio salino-acqua e del processo digestivo. Questo complesso di sintomi è chiamato Acholia. L'Acholia è caratterizzata da perdita di peso, diminuzione dell'appetito, vomito, aumento del sanguinamento, anemia ipocromica, osteoporosi, perdita di capelli, disturbi trofici della pelle, carenza di vitamina A, A, B, D, E, K.

Condizione generale dei pazienti con esterno incompleto spontaneo. di solito non pesante; in questi casi, attraverso la fistola, insieme alla bile, il pus viene spesso secreto, e talvolta i concrementi. All'esterno post-traumatico (arma da fuoco). la quantità di bile secreta è generalmente piccola, la trasformazione viene spesso osservata. in purulento-biliare, e poi in purulento. Se questo non sviluppa complicazioni purulente nel fegato o nello spazio subfrenico, allora tali feriti si riprendono rapidamente.

Diagnosi di esterno. di solito si stabilisce senza difficoltà sulla base del flusso di bile dalla fistola (vedi), tuttavia, è possibile determinare con certezza da dove proviene la fistola, dopo una radiografia, la ricerca (Fig. 1). Uno dei metodi più semplici e istruttivi è la fistulografia (vedi), che consente di ottenere dati preziosi.

Trattamento conservativo. può solo fornire un effetto temporaneo. Lunga esistenza esterna. indica sempre la presenza di gravi patol, cambiamenti nel sistema biliare, più spesso ostruzione del dotto biliare epatico o comune, quindi il numero schiacciante di pazienti con rondini. soggetto a trattamento chirurgico. La natura dell'operazione sull'esterno. dipende dal tipo di ostruzione al flusso normale della bile (stenosi, calcoli, gonfiore, ecc.). Lo scopo dell'operazione è quello di creare o ripristinare un percorso per il libero flusso della bile nell'intestino utilizzando vari tipi di anastomosi biliodigestive interne, escissione di una stenosi o tumore con anastomosi del dotto biliare end-to-end, plastica sul drenaggio ad immersione e altre tecniche. La scelta della chirurgia per esterni. dipende dalle condizioni del dotto biliare in un paziente. Se il danno accidentale ai dotti biliari durante l'operazione precedente non ha causato un grosso difetto nel dotto biliare comune, allora dovresti cercare di ripristinare la sua integrità sul drenaggio latente. Il ripristino della pervietà del dotto biliare comune cucendo da un capo all'altro è riconosciuto da molti chirurghi come il metodo migliore per il trattamento di quelli esterni. (vedi: dotti biliari, danni, operazioni).

Se esterno Con. formato a seguito di danno al dotto biliare comune durante la gastrectomia e il ripristino della sua integrità è difficile, è tecnicamente l'operazione più semplice per eliminare quella esterna. ci sarà una fistola tra la cistifellea e l'ansa del piccolo intestino. In alcuni casi, con una cistifellea rimossa e con obliterazione del segmento distale del dotto biliare comune, è necessario ricorrere all'imposizione di una anastomosi tra i dotti epatici e varie sezioni del colel-kish. tratto. Tra queste operazioni, le più comuni sono l'epaticooduodenostomia (vedi) e l'epatocenterostomia (vedere i dotti biliari, le operazioni).

In alcuni casi, l'imposizione di anastomosi intraperitoneale dei dotti biliari con il canale alimentare per eliminare quelli esterni. diventa assolutamente impraticabile, e quindi in pazienti con persistente pieno esterno. produce il metodo sottocutaneo cholefistuloenterostomico Smirnov (Figura 2).

Tecnica di operazione. Dalla laparotomia della linea mediana superiore, la mobilizzazione della sezione del jejunum di 35-40 cm di lunghezza viene eseguita con la conservazione dei vasi di rifornimento. L'anello mobilitato si interseca e passa attraverso il tunnel sottocutaneo preparato verso la ferrovia. Anastomosi sottocutanea sovrapposta di tipo end-to-side tra il passaggio fistoloso separato e la sezione libera dell'intestino tenue. La continuità dell'intestino viene ripristinata da una anastomosi all'estremità laterale tra la sezione orale del digiuno e la sua area libera.

Fistola biliare interna

Le fistole biliare interne possono comunicare tra le vie biliari (biliare-biliare), le vie biliari con lo stomaco o le aree intestinali vicine (biliodigestive), con i bronchi (gall-bronchiale). Interno spontaneo. di solito sono formati a causa di distruzione patol, processo di pareti dei corpi cavi che sono saldati a dotti biliari o una cistifellea. Questa complicanza può svilupparsi con colelitiasi, echinococcosi, tumori maligni, actinomicosi del colon e altre malattie. Possono essere formati in caso di ulcera peptica a seguito di penetrazione e perforazione dell'ulcera nel tratto biliare. Molto spesso interno. sorgere tra la cistifellea e il duodeno (colecistoduodenale, sec.), il dotto biliare comune e il duodeno (choledochoduodenal., sec.), tra la cistifellea e il colon trasverso.

Con lech. scopo interno. sono imposti, di regola, a creare un bypass di deflusso biliare in presenza di ostacoli irrecuperabili: restringimento cicatriziale del dotto biliare comune distale, tumore della papilla maggiore del duodeno (capezzolo Vater), con pancreatite induttiva, carcinoma del pancreas e così via.

Più spesso imponiamo una fistola tra la cistifellea e il duodeno - colecistoduodenostomia (vedi), colecisti e stomaco - colecistogastrostomia (vedi), e anche tra il dotto biliare comune e l'ulcera duodenale - duodenostomia coledocoide (vedi) o un dotto comune. - choledochojunostomy.

Manifestazioni cliniche di interno. di solito mascherato in pazienti con sintomi della malattia di base. Come una complicazione degli interni. in connessione con il lancio di contenuti intestinali o di stomaco nei dotti epatici, la colangite si verifica spesso (vedi), meno frequentemente ascessi epatici (vedi Fegato, malattie). Come risultato di patol, i messaggi della cistifellea con l'intestino di grandi pietre della cistifellea possono entrare nell'intestino, che a sua volta può causare lo sviluppo di ostruzione intestinale ostruttiva (vedi ostruzione intestinale).

Interno J. s. facilmente diagnosticata con la comparsa di impurità della bile dove normalmente non esiste, per esempio, mescolanza di bile all'espettorato durante la formazione della fistola gall bronciale. Ma il metodo principale che permette di stabilire la presenza di interni. e la sua localizzazione è rentgenol, lo studio è una fluoroscopia di indagine e la radiografia del fegato e delle vie biliari (Fig. 3), che può determinare il gas nelle vie biliari, la duodenografia nello stato di ipotensione artificiale (vedi Rilevamento di Duodenografia); con fistole bronchiale, la diagnosi è facilitata dalla broncografia (vedi). La colangiografia per via endovenosa non rivela sempre il fusus interno: dal paziente, poiché la scarica del mezzo di contrasto attraverso l'ampia apertura fistolosa impedisce che si concentri nei dotti biliari (vedi Choleraphy). Ti permette di chiarire la natura e la posizione

J. con. colangiografia sul tavolo operatorio (vedi Colangiografia).

Trattamento chirurgico interno Con. è necessario solo quando sono complicati dallo sviluppo di colangite, epatite, ascesso epatico e con fistola cholelchal. In questi casi, quando viene assicurata un'adeguata scarica della bile nell'intestino, in assenza di un'infezione ascendente delle vie biliari, la loro eliminazione non è pratica. Operazione sull'interno. consiste nella dissociazione degli organi che formano la malattia., la chiusura delle loro pareti, se la natura della malattia non richiede la rimozione o la resezione di questi organi.

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A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Cistifellea Fistola

Fistola della cistifellea - formata fistola patologica tra la cistifellea e gli organi interni o la parete addominale anteriore. A favore della fistola esterna mostra la secrezione di bile o muco attraverso il foro nella parete addominale anteriore. I sintomi di una fistola interna dipendono dalla sua posizione (nella cavità pleurica, nei bronchi, nel tubo digerente, ecc.). La diagnosi di questa patologia consiste nel condurre una revisione radiografica, fistulografia, rCPG, ecografia del tratto epatobiliare. Trattamento chirurgico - asportazione del decorso fistoloso, colecistectomia e ripristino del normale flusso della bile.

Cistifellea Fistola

La fistola della colecisti è una complicanza rara della colelitiasi, che si sviluppa a seguito del suo lungo decorso asintomatico o dell'intervento chirurgico inopportuno. Questa patologia viene diagnosticata nell'1,5% dei pazienti con colelitiasi, colecistite calcicola cronica; Durante l'intervento chirurgico per calcoli biliari, le fistole biliodigestive interne sono rilevate nello 0,5-5% dei pazienti. Tra tutte le fistole biliari, domina la mobilità biliare (metà di tutti i pazienti), meno comuni sono i lobi biliari-intestinali (circa il 30%), i lobi toracobiliari e bronchiali, la fistola esterna (non più del 6%). Poiché le fistole della cistifellea non hanno un quadro clinico pronunciato, solo quattro pazienti su dieci possono essere sospettati di questa complicanza prima dell'operazione, mentre nel resto questa patologia è un reperto intraoperatorio.

Cause della fistola della cistifellea

La malattia da calcoli biliari è la causa più comune della formazione della fistola della cistifellea. L'otturazione completa o parziale del coledoch con pietre porta alla rottura del deflusso della bile, al ristagno delle secrezioni nella cistifellea. Gli eventi di congestione sono di solito accompagnati da ispessimento della bile e riproduzione attiva di microrganismi; di conseguenza, l'infiammazione persistente è complicata dalla formazione di calcoli. La combinazione di processi necrotici con la pressione della pietra sulla parete della cistifellea porta alla perforazione e alla formazione di un passaggio fistoloso. Se la fistola si apre sulla parete addominale anteriore, viene chiamata esterna; quando si connette con la fistola della cistifellea e gli organi della cavità addominale e toracica, la fistola è considerata interna.

fistole interne divise in biliodigestiva (che si aprono nel duodeno o colon, stomaco) torakobiliarnye (che collega la cistifellea dalla cavità pleurica), bronhobiliarnye (estende nell'albero bronchiale da destra), biliobiliarnye (sindrome di Mirizzi - a otturazione fistola dotto cistico collega la cistifellea cavità dotto biliare comune). Le fistole biliodigestive si formano principalmente in presenza di un grosso calcolo, che migra nell'intestino attraverso il percorso fistoloso stabilito. Il calcoli biliari di origine può causare una sovrapposizione completa del lume intestinale, un'ostruzione meccanica intestinale, lo sviluppo della sindrome di Bouvre (otturazione della sezione bulbare del duodeno con un calcoli biliari). L'uscita incontrollata della bile attraverso una fistola biliodigestiva della cistifellea nella cavità dell'intestino tenue o crasso porta all'irritazione della mucosa intestinale, disturbi digestivi.

Il meccanismo di formazione della fistola esterna della cistifellea è molto simile a quello nella formazione delle fistole interne. Tuttavia, una grande importanza nella patogenesi delle fistole esterne è anche un danno alle vie biliari con lesioni dell'addome, durante le operazioni. La fistola esterna della cistifellea può essere completa (tutta la bile secreta viene persa attraverso il passaggio fistoloso, bypassando l'intestino) e incompleta (la bile entra parzialmente nel duodeno, parzialmente fuori). Le fistole esterne complete sono difficili, in quanto portano a grandi perdite di liquidi, alla cessazione della digestione dei grassi nell'intestino, alla compromissione della sintesi di vitamina K e all'osteoporosi.

Se l'ostruzione completa del dotto cistico con calcoli porta alla formazione di una fistola esterna, allora il passaggio fistoloso non libererà la bile, ma il muco, prodotto in grandi quantità dalla cistifellea scollegata. Il decorso clinico di una tale fistola è più favorevole, sebbene dia al paziente molti disagi.

I fattori eziologici più rari che provocano la formazione di fistole della cistifellea comprendono penetrazione dell'ulcera duodenale, tumori maligni dell'intestino e delle vie biliari e metastasi alle porte linfatiche del fegato.

I sintomi della fistola della cistifellea

La complessità del rilevamento preoperatorio della fistola della cistifellea è che questa patologia non ha un quadro clinico specifico e pronunciato. I sintomi della colelitiasi di solito precedono la comparsa delle fistole per lungo tempo: dolore nell'ipocondrio destro, nausea, sintomi dispeptici e talvolta ittero. In rari casi, il primo segno di una fistola interna della cistifellea può essere il rilevamento di grosse pietre nel vomito o nelle feci. Spesso l'ingresso di calcoli biliari nel tubo digerente termina con lo sviluppo dell'ostruzione intestinale.

La migrazione della flora intestinale lungo la fistola fistolosa nelle vie biliari può portare a un deterioramento dovuto allo sviluppo della colangite. Clinicamente, questa patologia si manifesta con un aumento di intossicazione, brividi, febbre alta, aumento del dolore nel giusto ipocondrio e diarrea coleretica. Nel periodo a lungo termine dell'esistenza di una fistola biliodigestiva della cistifellea, si osserva una significativa perdita di peso, fenomeni dispeptici e abbondanti feci liquide. Sintomi di fistola bilobiliare di colangite tossica, ittero.

La fistola esterna della cistifellea ha un quadro clinico più vivido. In genere, il paziente si lamenta dell'aspetto di un foro nella parete addominale anteriore, attraverso cui scorre la bile o il muco, piccoli calcoli possono essere rilasciati. Una fistola esterna completa è accompagnata da abbondante flusso biliare, possibilmente con una miscela di pus, emaciazione graduale, sintomi dispeptici, steatorrea. In caso di fistola incompleta della cistifellea, il quadro clinico può essere più sfocato, meno rimovibile dal percorso fistoloso. Quando una fistola esterna è formata con la cavità della colecisti disconnessa (contro l'idropisia), la condizione generale praticamente non soffre, poiché la scarica è rappresentata da una grande quantità di muco che non contiene la bile. La principale lamentela è l'irritazione della pelle intorno alla bocca del passaggio fistoloso, la necessità di frequenti sostituzioni di medicazioni.

Le fistole toracobiliari e bronchiali sono rare, si verificano con dolore acuto, shock, disturbi respiratori, tosse persistente con la separazione di grandi quantità di sangue, pus e bile. Se tale paziente non fornisce assistenza chirurgica urgente, l'esito potrebbe essere sfavorevole.

Diagnosi della fistola della cistifellea

La diagnosi della fistola esterna della cistifellea di solito non presenta difficoltà: un gastroenterologo può ispezionare l'orifizio sulla parete addominale anteriore, fare il suo esame con le dita, dopo di che viene prescritta di solito la fistolografia (iniezione di un mezzo di contrasto nel percorso fistoloso seguito dalla radiografia). Prima di fistulografii raccomandato di condurre una revisione a raggi X ed esame ecografico della cavità addominale.

Per la rilevazione della fistola bilobiale richiede la partecipazione di un endoscopista, che esegue la coledocoscopia. Questo studio ci permette di determinare la pervietà delle vie biliari, la presenza di pietre nel dotto biliare comune - tutti questi dati influenzano la scelta della chirurgia. La rCPG endoscopica aiuterà a visualizzare la fistola bilobiliare della cistifellea con l'introduzione del contrasto nella bocca del passaggio fistoloso.

La radiografia del sondaggio in presenza di una fistola biliodigestiva rivela gas nelle vie biliari e la somministrazione orale di contrasto porta al suo accumulo graduale nel coledoco e nella cistifellea (retrograda attraverso il percorso fistoloso). In presenza di una clinica di ostruzione intestinale ostruttiva, prima di tutto viene effettuato un esame radiografico a contrasto dell'intestino tenue, con localizzazione del calcolo nell'intestino prossimale - EGDS. Le analisi biochimiche, i test di funzionalità epatica (iperbilirubinemia moderata, ipoproteinemia, ipocoagulazione sono possibili) devono essere inclusi nel complesso di esami prima dell'intervento chirurgico.

Trattamento della fistola della cistifellea

Il trattamento delle fistole della cistifellea è operativo solo La ricerca nel campo della gastroenterologia e chirurgia del tratto epatobiliare, finalizzata a trovare gli interventi chirurgici più ottimali per eliminare la fistola patologica della cistifellea, viene condotta separatamente e solo nei grandi centri chirurgici. Tuttavia, i chirurghi hanno sviluppato raccomandazioni generali sul trattamento delle fistole della cistifellea.

Prima dell'operazione, è necessario condurre uno studio completo sulla pervietà delle vie biliari, valutare la presenza e il numero di pietre. Il compito del chirurgo è eliminare la fistola tra la cistifellea e altri organi, l'ambiente esterno; anche un flusso adeguato di bile al duodeno deve essere ripristinato. Durante l'operazione, la colecistectomia viene eseguita necessariamente per eliminare la fonte di infiammazione e la fonte di formazione di passaggi fistolosi. L'ostruzione intestinale ostruttiva richiede laparotomia, enterotomia e rimozione del tartaro.

Prognosi e prevenzione della fistola della cistifellea

La prognosi per la fistola della colecisti dipende da molti fattori, ma è per lo più sfavorevole. Ciò è dovuto alla vecchiaia della maggior parte dei pazienti, a una richiesta tardiva di assistenza medica, spesso sullo sfondo dello sviluppo di complicanze (enteropatia coleretica, ostruzione intestinale ostruttiva, ecc.). La prognosi più favorevole per la formazione di fistole esterne su una cistifellea non funzionante.

L'unico metodo per prevenire la formazione della fistola della cistifellea è un intervento chirurgico tempestivo per la colelitiasi, preferibilmente nel periodo di remissione immediata, utilizzando tecniche minimamente invasive. Il principale fattore di rischio per la formazione di fistole è il posticipo dell'intervento chirurgico nei pazienti anziani che presentano un elevato rischio di anestesia.

Eziologia e patogenesi (fistola dopo colecistectomia)

La causa più comune di fistola biliare esterna dopo colecistectomia è l'ostruzione del dotto biliare comune distale, dovuto a pietre "dimenticate", che sono anche chiamate "residuali" e "osservate".

Si forma anche una fistola quando la legatura del dotto cistico non resiste all'aumentata pressione intraduttale della bile o al flusso di bile dal dotto biliare tagliato nel letto della cistifellea [Bregadze I. L., Ivanov P. A., 1965].

Tra le altre ragioni che portano alla formazione di fistole biliare esterne, è possibile nominare lesioni operative dei dotti biliari extraepatici. N. Rosenquist e S. Myrin (1960) per 20.000 colecistectomie hanno rivelato lo 0,4% del danno del dotto biliare, che ha portato alla formazione di fistola biliare esterna.

Secondo A. A. Shalimov ed altri (1982), stenosi cicatriziali dei dotti biliari dopo lesione furono osservati in 36 di 62 pazienti operati per fistola biliare esterna.

Ci sono molti prerequisiti per il danno alle vie biliari durante l'intervento chirurgico. Qui non vi è sufficiente esperienza del chirurgo e degli assistenti, preparazione insufficiente e frettolosa dei tessuti e scarso accesso, rilassamento insufficiente dei muscoli, disturbi delle relazioni anatomiche a seguito di un processo patologico o di anomalie dello sviluppo.

Lesioni accidentali dei dotti biliari si riscontrano anche in chirurghi di grande esperienza con alta tecnologia operativa, in particolare in un'operazione frettolosa e dimostrativa [Topchiashvili 3. A., Kaprov IB, 1983].

Dovresti conoscere la posizione di non solo i dotti biliari, ma anche i vasi sanguigni, o il più delle volte, si verifica un danno ai dotti quando si tenta di fermare l'emorragia che si manifesta improvvisamente.

Il dotto cistico non sempre si collega con il dotto biliare comune ad angolo acuto. A volte cade nel dotto biliare comune con un angolo smussato e ad angolo retto, nel 17% dei casi può funzionare in parallelo. La lunghezza del dotto cistico è diversa, a volte c'è un'assenza quasi completa.

Prima di fondersi con il dotto epatico comune, il dotto cistico può essere localizzato a destra, dietro, di fronte o attraversare il dotto biliare comune. Nel 14% dei casi, il dotto cistico era collegato alla membrana fibrosa epatica per 1-2 cm prima di sfociare nel comune.

Ulteriori dotti biliari del fegato possono fluire nel dotto cistico e nella cistifellea. Molto raramente si verifica un doppio dotto biliare cistico. Ci sono variazioni e vasi sanguigni.

La doppia arteria cistica è stata trovata nel 12% dei casi, non sempre deriva dall'arteria epatica destra, ma può provenire dall'arteria gastroduodenale, i cui rami attraversano la parete anteriore del dotto biliare comune nel 7% dei soggetti.

"Fistola esterna ed interna",
Ed. E. Vantsyana

Come trattare la fistola biliare dopo l'intervento chirurgico?

Fistola della colecisti, o fistola gallica, è una patologia in cui si forma una cistifellea tra la cistifellea e la parete anteriore del peritoneo (fistola esterna) o tra la cavità di questo organo e gli organi interni adiacenti, attraverso i quali la bile, aggirando il tratto biliare, o nella cavità di altri organi.

Struttura e funzione della cistifellea

Fistola esterna si manifesta secrezioni sotto forma di muco o bile attraverso un foro nella parete anteriore della cavità addominale. Le fistole interne si manifestano in modi diversi, a seconda della loro posizione.

Diagnostica la fistola interna usando i seguenti metodi:

  1. radiografia generale;
  2. ultrasuoni;
  3. fistulografia;
  4. colangiopancreatografia retrograda (RCPG) usando un agente di contrasto.

Cause e tipi di questa patologia

Le fistole galliche, anche se molto raramente, possono presentarsi come complicanze di una colelitiasi asintomatica a lungo termine. In generale, questa patologia viene diagnosticata in circa l'uno e mezzo percento dei pazienti con diagnosi di colelitiasi e colecistite calcicola in forma cronica. Dopo un intervento chirurgico sulla colecisti (colecistectomia), possono comparire anche fistole interne, sebbene anche abbastanza raramente (secondo varie fonti, dallo 0,5 al 5% dei casi).

Molto spesso (nel 50 percento dei casi) ci sono le cosiddette fistole bilobiliari (si forma un passaggio rettilineo tra la cavità d'organo e il dotto biliare comune). In secondo luogo, la fistola biliodegistica (circa il 30 percento), quando si forma un'uscita diretta al colon o al duodeno nella cavità della vescica. Seguono il toracobiliare (la fistola collega la cistifellea e la cavità pleurica) e le fistole bronchiali (andando sul lato destro dell'albero bronchiale). Patologie esterne di questo tipo si verificano in circa il 6% dei casi.

Poiché questa malattia spesso non ha sintomi pronunciati, senza intervento chirurgico, possono essere rilevati solo in quattro casi su dieci. Le rimanenti fistole sono di solito rilevate durante l'intervento chirurgico.

Molto spesso, questa patologia si verifica con la colelitiasi. Poiché in questa malattia il blocco completo o parziale del dotto biliare provoca il ristagno della bile, inizia a ispessirsi. In un tale segreto epatico, inizia la riproduzione attiva dei microrganismi, che porta all'infiammazione delle pareti dell'organo. La pressione della pietra sulla parete della vescica in combinazione con il processo di necrosi dei tessuti può portare alla perforazione della parete dell'organo.

La formazione di un tipo esterno di fistola gallica, di regola, segue lo stesso schema di quello interno, tuttavia, le lesioni del dotto biliare, che sono causate da lesioni all'addome o alla chirurgia, svolgono qui un ruolo significativo. La fistola esterna di questo organo può essere completa (tutta la bile prodotta dalle foglie del fegato attraverso il decorso della fistola senza entrare nell'intestino) o incompleta (una parte della secrezione epatica entra nel duodeno e una parte esce all'esterno).

La fistola completa più pericolosa, in quanto vi è una grande perdita di liquidi nel corpo, che interrompe quasi completamente la normale rottura del grasso nella dieta, provoca una violazione della produzione di vitamina K e alla fine porta all'osteoporosi.

Se la causa della formazione di una fistola esterna è il blocco completo del dotto biliare cistico da parte di una pietra, allora il muco non verrà rilasciato attraverso questo canale, ma il muco prodotto dalla cistifellea. Il trattamento di una tale patologia, sebbene molto spiacevole per il paziente, ha la prognosi più favorevole.

Anche se molto meno spesso, le seguenti malattie possono essere le cause di tali patologie:

  • penetrazione (perforazione) di un'ulcera di un organo come il duodeno;
  • neoplasie intestinali di natura maligna;
  • cancro della colecisti o delle vie biliari;
  • metastasi che penetrano nel sistema linfatico delle porte del fegato.

Quadro clinico

È molto difficile individuare una tale patologia senza intervento chirurgico, poiché i suoi sintomi non sono molto brillanti. Il quadro clinico caratteristico della colelitiasi è stato osservato per un lungo periodo di sviluppo della fistola:

  1. dolore nell'addome destro (sotto le costole);
  2. nausea;
  3. disturbi delle feci (coraggio e stitichezza);
  4. nei casi avanzati, la sclera degli occhi e della pelle è gialla.

A volte la presenza di una fistola è indicata dalla presenza di grandi calcoli biliari nelle masse del bavaglio o delle feci, sebbene il più delle volte un calcolo che è caduto da tale fistola nell'intestino causa l'ostruzione intestinale.

La microflora intestinale, che migra lungo la fistola fistola nei dotti biliari, può innescare lo sviluppo di colangite (infiammazione delle vie biliari).

I sintomi di questa malattia sono:

  • intossicazione generale del corpo;
  • brividi;
  • febbre alta;
  • sindrome da dolore intenso nell'ipocondrio destro;
  • tipo coleretico di diarrea.

La presenza prolungata di fistole biliodigestive provoca una significativa perdita di peso e l'insorgenza di disturbi dispeptici espressi in abbondanti feci liquide. Le fistole bilobiliari si manifestano come ittero e sintomi caratteristici della forma tossica della colangite.

Il quadro clinico più brillante è caratteristico di una fistola esterna. Il foro risultante nella parete anteriore della cavità addominale, da cui viene rilasciata la bile o il muco, così come le piccole pietre, è difficile da perdere. Dalla fistola esterna piena la bile scorre abbondantemente (possibili inclusioni purulente). Il paziente inizia a perdere peso, la sua sedia è disturbata e compare la steatorrea (la quantità di grasso nelle masse delle feci aumenta significativamente).

Se la fistola è incompleta, i sintomi saranno leggermente cancellati, poiché il deflusso dal buco non è così abbondante. Se la fistola esterna si collega alla colecisti completamente disconnessa, allora la condizione generale del paziente non cambia molto, poiché lo scarico contiene solo muco senza impurità biliari. Molto spesso, i pazienti in tali casi lamentano irritazioni cutanee intorno al buco e la necessità di cambiare frequentemente le medicazioni.

Le fistole di tipo toracobiliare e broncobiliare sono patologie molto rare. I loro sintomi sono:

Fistola dopo la rimozione della cistifellea

Fistola biliare esterna postoperatoria dovuta ad inserimenti chirurgici sulle vie biliari e sul fegato

La fistola biliare dopo l'intervento chirurgico sulle vie biliari e sul fegato è una complicanza grave che richiede un approccio puramente individuale al trattamento. Molte delle sue domande rimangono ancora irrisolte e controverse, non è stata sviluppata una singola tattica per il loro trattamento.

Per 20 anni (1989-2008), abbiamo osservato 21 pazienti di età compresa tra 25-78 anni con fistola esterna postoperatoria dei dotti biliari nei reparti chirurgici dell'ospedale regionale di Zhambyl e dell'ospedale di cure mediche di emergenza a Taraz.

Il quadro clinico delle fistole biliari dipendeva in gran parte dal periodo della loro formazione e dalle condizioni per il deflusso della bile verso l'esterno. Nelle fasi iniziali della fistola si manifestavano sintomi di varia gravità della peritonite e aumento della secrezione di bile dalla cavità addominale lungo il drenaggio. L'apertura delle fistole nella prima settimana dopo l'intervento era più grave. Dopo la formazione di una fistola gallica esterna completa, il paziente era esausto. Fermare l'ingresso della bile nell'intestino portava spesso allo spasmo del piloro dello stomaco e all'evacuazione più lenta dello stomaco e del duodeno, che si manifestava ruttando con un putrido odore stagnante. A volte in alcuni pazienti il ​​dolore epigastrico spastico, è stato osservato vomito. In 3 pazienti è stata osservata una violazione del sistema di coagulazione del sangue che ha portato a trombosi venosa acuta degli arti inferiori. In 1 paziente, 20 giorni dopo la formazione di una fistola della fossa, si è aperta un'ulcera duodenale acuta, complicata da sanguinamento. In caso di fistole incomplete con moderata perdita di bile, le violazioni delle condizioni generali sono state meno pronunciate o non sono state osservate.

Dopo aver attenuato i fenomeni infiammatori nella cavità addominale e la fine della formazione della fistola, per identificare il suo progresso, fonte e condizione del tratto biliare distale, è stato eseguito fistuloholangiografiya, che ha permesso di stabilire la fonte di fistola gallica in 18 pazienti, e in 3 pazienti è stato possibile farlo solo durante la seconda operazione.

In 17 pazienti, la fistola proveniva dal dotto biliare comune dopo la coledocotomia e in 3 pazienti la fonte della fistola era il moncone della cistifellea. In 1 caso, un dotto biliare aggiuntivo, non visto e non legato alla colecistectomia, va direttamente alla vescica dal fegato.

Nella parte principale dei pazienti, è stata trovata un'ostruzione meccanica per il flusso libero della bile nel duodeno, che era la causa principale della complicazione postoperatoria. Pietre residue della parte distale del coledoco sono state trovate in 5 pazienti, marcata stenosi dello sfintere di Oddi in 14 pazienti, in 2 pazienti la causa di ipertensione nel dotto biliare non è stata stabilita.

Per le fistole formate nei primi giorni dopo la colecistectomia, il compito principale era quello di prevenire la diffusione della peritonite biliare. Quando sono comparsi segni di peritonite, hanno fatto ricorso a una relaparotomia precoce, dove hanno eseguito il risveglio e il drenaggio della cavità addominale. Ulteriori tattiche dipendevano dalla fonte della fistola e da altri risultati operativi. Quando le fistole che emanavano dal ceppo del dotto cistico, quando non c'erano ostacoli al deflusso della bile nell'intestino o erano facilmente rimosse, il moncone era legato con il lampo per impedire alla legatura di scivolare di nuovo. In presenza di ostacoli il coledoco drenato attraverso il moncone della bolla. Un ulteriore condotto dal letto della cistifellea è stato suturato con sutura a forma di "P". Quando le fistole si formarono nel sito della coledecotomia, per quanto possibile, cercarono di installare il drenaggio nel coledoco e, se fosse impossibile farlo, si limitarono al drenaggio esterno di questa zona con un tubo e dei tamponi.

La fistola biliare, che si apre dopo 7-10 giorni, di regola, non rappresenta un grande pericolo in relazione allo sviluppo della peritonite, nella maggior parte dei casi la tattica era conservativa. Per quanto possibile, lo spazio subepatico è stato drenato da una piccola incisione, e non hanno cercato in particolare di trovare la fonte della fistola ed eliminarlo, poiché se gli infiltrati e le aderenze infiammatorie precedentemente formati vengono distrutti, il processo infiammatorio (peritonite biliare) si diffonde nella cavità addominale.

Una condizione indispensabile per chiudere la fistola è l'eliminazione degli ostacoli al flusso della bile nell'intestino. Ciò richiede fistulogolangiografiya, duodenoscopy. Se possibile, la papillosfinterotomia endoscopica deve essere eseguita con la pietra residua della parte distale del dotto biliare comune, rimuovendo così l'ipertensione biliare nel dotto biliare comune. In questo gruppo di pazienti, la fistola biliare postoperatoria esterna è stata chiusa da sola senza ulteriori interventi. Quando si esegue la stenosi dello sfintere di Oddi, deve essere eseguita anche la chirurgia endoscopica - dissezione della papilla duodenale maggiore.

Il trattamento chirurgico radicale delle fistole biliare formate è stato eseguito dopo la normalizzazione delle condizioni generali del paziente e una buona preparazione della pelle della parete addominale. Dopo aver riempito il percorso fistoloso con la tintura, la fistola fu successivamente asportata alla sua origine. Se la fistola proveniva dalla parete di choledoch, il difetto in esso contenuto dopo la sua escissione veniva cucito saldamente con un filo sintetico e la zona chirurgica veniva drenata con un tubo di silicone.

Non ci sono stati decessi in pazienti con fistole biliare.

Pertanto, la fistola biliare postoperatoria è una complicanza piuttosto complicata della chirurgia sulle vie biliari e sul fegato. La diagnosi tempestiva migliora i risultati del trattamento di questa patologia della cavità addominale. I pazienti con fistola biliare esterna postoperatoria devono essere operati in reparti chirurgici specializzati, dove lavorano specialisti esperti in chirurgia del fegato e delle vie biliari.

  1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Situazioni non standard durante operazioni sul fegato e sulle vie biliari. M. Medicina. 1987. - 336 p.
  2. Malyugina T.A. Peritonite del gallo M. Medicina. 1973. - 256 p.
  3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Malattia di Echinococcal. Almaty. "Avery". 2009. - 512 s.

Cognome dell'autore: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekov

Fistola stomaco e duodeno. Le fistole interne si verificano a seguito di perforazione delle ulcere gastriche o duodenali nel colon trasverso (vedi fistola gastroenterica), cistifellea, dotto biliare comune, ecc. Molto meno spesso la fistola si verifica a causa della germinazione dei tumori dello stomaco negli organi cavi, seguita dalla disintegrazione e dalla formazione di un messaggio tra gli organi.

Possibile (e con fistola colecistoduodenale è molto probabile) un meccanismo inverso di formazione della fistola: una svolta nel duodeno o nello stomaco dell'ascesso, localizzato negli organi vicini, il più delle volte con colecistite purulenta-gangrenosa.

La sintomatologia e la clinica delle fistole interne dipendono da quali organi sono riportati, così come dalla natura della malattia di base che ha causato la formazione di una fistola. Al momento della formazione di una fistola, il quadro clinico può assomigliare a una perforazione coperta di ulcera gastrica. Nelle fistole colecistoduodenali, i grandi calcoli biliari possono cadere nell'intestino, a volte causando ostruzione ostruttiva dell'intestino. In caso di fistola duodenale e dotto biliare comune, può verificarsi un quadro di colangite purulenta.

La diagnosi si basa su alcuni segni caratteristici, come l'escrezione dei grandi calcoli biliari con le feci, che non potrebbero passare attraverso il dotto biliare o il dotto biliare comune. La diagnosi è confermata dall'esame radiografico di contrasto, in cui vi è una penetrazione del mezzo di contrasto dallo stomaco o dal duodeno nel lume della cistifellea o altro organo.

Trattamento. Nel periodo iniziale, al momento della formazione della fistola, gli antibiotici vengono applicati attraverso la bocca (azione locale nella fistola), risparmiando dieta e riposo. Quando viene formata una fistola, viene indicato un trattamento chirurgico - separazione della fistola con sutura dei fori o resezione dell'organo interessato in base alla natura della malattia (resezione gastrica per ulcera peptica, colecistectomia per colelitiasi, ecc.).

Le fistole esterne si verificano a seguito di traumi allo stomaco o al duodeno, o sono molto più probabili di complicanze postoperatorie. Nella maggior parte dei casi, le fistole esterne si formano a causa dell'insufficienza dei punti del moncone duodenale dopo la resezione dello stomaco di Billroth II, meno spesso dopo un danno accidentale al duodeno durante le operazioni sulle vie biliari.

La sintomatologia e la clinica della fistola esterna del duodeno nel periodo iniziale consiste nella comparsa di infiltrazione nell'ipocondrio destro, che è accompagnato da fenomeni peritoneali. Successivamente, l'infiltrato diventa più superficiale e rompe la cicatrice o fistola operativa formata dopo la sparaparotomia con un tamponamento di un moncone duodenale insufficiente.

La diagnosi di fistola esterna dello stomaco e del duodeno non è difficile. Post una fistola allo stomaco o all'intestino può essere confermata dall'assunzione orale di un agente colorante che viene rilasciato attraverso la fistola. I dati sulla localizzazione e sulla natura della fistola possono essere ottenuti utilizzando la fistulografia.

Trattamento. La pelle attorno alla fistola viene spalmata a fondo con pasta di Lassar o in polvere di gesso per proteggere dall'effetto digestivo del succo gastrico e pancreatico. Atropinizzazione viene effettuata per ridurre lo scarico, con fistole con conservazione del passaggio attraverso il duodeno, la soda viene somministrata 2 g ogni 4 ore più tardi. Fistola ha tamponato strisce di carne cruda. Per combattere la rapida insorgenza di deplezione e deplezione, trasfondono i sostituti del sangue e delle proteine ​​del sangue, iniettano glucosio con insulina e vitamine. Se la fistola non si chiude per molto tempo, è indicato un trattamento chirurgico. Per ridurre la duodenostasi e arrestare il passaggio del cibo attraverso il duodeno, viene applicata la gastrojejunostomia anteriore con anastomosi interintestinale browniana. La chirurgia sulla fistola consiste nella sutura (che è raramente possibile) o nella fistuloenterostomia - che pone la fistola tra la fistola e l'ansa del digiuno, eseguita nella cavità addominale o sotto la pelle.

Manuale di Chirurgia clinica, a cura di V.A. zuccheri

Eziologia e patogenesi (fistola dopo colecistectomia)

La causa più comune di fistola biliare esterna dopo colecistectomia è l'ostruzione del dotto biliare comune distale, dovuto a pietre dimenticate, che sono anche chiamate pietre residue e scansionate.

Si forma anche una fistola quando la legatura del dotto cistico non resiste all'aumentata pressione intraduttale della bile o al flusso di bile dal dotto biliare tagliato nel letto della cistifellea [Bregadze I. L. Ivanov, P.A 1965].

Tra le altre ragioni che portano alla formazione di fistole biliare esterne, è possibile nominare lesioni operative dei dotti biliari extraepatici. N. Rosenquist e S. Myrin (1960) per 20.000 colecistectomie hanno rivelato lo 0,4% del danno del dotto biliare, che ha portato alla formazione di fistola biliare esterna.

Secondo A. A. Shalimov ed altri (1982), stenosi cicatriziali dei dotti biliari dopo lesione furono osservati in 36 di 62 pazienti operati per fistola biliare esterna.

Ci sono molti prerequisiti per il danno alle vie biliari durante l'intervento chirurgico. Qui non vi è sufficiente esperienza del chirurgo e degli assistenti, preparazione insufficiente e frettolosa dei tessuti e scarso accesso, rilassamento insufficiente dei muscoli, disturbi delle relazioni anatomiche a seguito di un processo patologico o di anomalie dello sviluppo.

Lesioni accidentali dei dotti biliari si riscontrano anche in chirurghi di grande esperienza con alta tecnologia operativa, in particolare in un'operazione frettolosa e dimostrativa [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Dovresti conoscere la posizione di non solo i dotti biliari, ma anche i vasi sanguigni, o il più delle volte, si verifica un danno ai dotti quando si tenta di fermare l'emorragia che si manifesta improvvisamente.

Il dotto cistico non sempre si collega con il dotto biliare comune ad angolo acuto. A volte cade nel dotto biliare comune con un angolo smussato e ad angolo retto, nel 17% dei casi può funzionare in parallelo. La lunghezza del dotto cistico è diversa, a volte c'è un'assenza quasi completa.

Prima di fondersi con il dotto epatico comune, il dotto cistico può essere localizzato a destra, dietro, di fronte o attraversare il dotto biliare comune. Nel 14% dei casi, il dotto cistico era collegato alla membrana fibrosa epatica prima di fluire nel comune per 1 2 cm.

Ulteriori dotti biliari del fegato possono fluire nel dotto cistico e nella cistifellea. Molto raramente si verifica un doppio dotto biliare cistico. Ci sono variazioni e vasi sanguigni.

La doppia arteria cistica è stata trovata nel 12% dei casi, non sempre deriva dall'arteria epatica destra, ma può provenire dall'arteria gastroduodenale, i cui rami attraversano la parete anteriore del dotto biliare comune nel 7% dei soggetti.

Fistole esterne e interne,
Ed. E. Vantsyana