L'infezione del bambino da una madre con infezione da HIV è possibile durante la gravidanza, specialmente nei periodi successivi (dopo 30 settimane), durante il parto e l'alimentazione infantile. La probabilità di trasmissione dell'HIV da madre a figlio senza misure preventive è del 20-40%. L'uso di moderni metodi di prevenzione riduce il rischio di infettare il bambino con infezione da HIV dalla madre all'1-2%. Questa riduzione può essere ottenuta con una combinazione di: misure farmacologiche (farmaci antiretrovirali durante la gravidanza, parto e periodo postparto) e misure non farmacologiche, tra le quali le più importanti sono la tattica del parto, finalizzata a ridurre il rischio di trasmissione dell'HIV al bambino e completare la sostituzione dell'allattamento al seno con un (l'allattamento al seno interessa circa il 20% dei casi di infezione perinatale).
Le donne incinte con una diagnosi accertata di infezione da HIV, a seconda della situazione, sono osservate congiuntamente da un ostetrico-ginecologo di varie strutture sanitarie e da uno specialista del Centro per la prevenzione e il controllo dell'AIDS (o un medico per malattie infettive sotto la guida di operatori sanitari sotto le linee guida del Centro centrale di controllo dell'AIDS).
. Secondo i concetti moderni, l'individuazione dell'infezione da HIV in una donna incinta è un'indicazione per la prevenzione della trasmissione dell'HIV da madre a figlio e non per la cessazione della gravidanza. La gravidanza desiderata deve essere mantenuta e devono essere prese tutte le misure per impedire con successo la trasmissione dell'HIV da madre a figlio. L'infezione da HIV può causare parto prematuro (con infezione prenatale, prenatale).
I fattori che contribuiscono alla trasmissione del virus da madre a figlio sono piuttosto complessi e diversi. Varie condizioni patologiche della madre e del feto, alterata funzione protettiva della placenta, in particolare il decorso del travaglio contribuiscono alla trasmissione dell'infezione. Naturalmente, lo stato di salute della madre nel suo complesso è importante. Impatto negativo del consumo di droghe, alcol, promiscuità durante la gravidanza, malnutrizione. È stata rivelata una correlazione tra l'aumento della trasmissione dell'HIV e la corioamnionite, l'insufficienza della placenta e la rottura prematura della placenta e il sanguinamento.
Il rischio di infezione perinatale aumenta:
- nella fase acuta dell'infezione da HIV e della progressione della malattia con alta viremia (più di 10.000 copie / μl);
- con una diminuzione del numero di linfociti CD4 inferiore a 500 cellule / ml di sangue;
- con patologia extragenitale (rene, cardiovascolare, diabete) e altre malattie sessualmente trasmissibili (malattie sessualmente trasmissibili) nella madre.
L'esame di una donna incinta con infezione da HIV viene effettuata in accordo con le raccomandazioni nazionali per l'osservazione di follow-up dei pazienti con infezione da HIV e in accordo con gli schemi di osservazione dinamica delle donne in gravidanza.
La consulenza di una donna incinta con infezione da HIV deve essere effettuata da specialisti che hanno ricevuto una formazione adeguata. Oltre alle domande standard discusse in qualsiasi test HIV (quale sia l'infezione da HIV, per la quale viene effettuato un test, ecc.), Le domande specifiche dovrebbero essere discusse con una donna incinta:
- il rischio di trasmissione dell'HIV al bambino durante la gravidanza, il parto e l'allattamento al seno;
- metodi di prevenzione e la necessità di prevenire la trasmissione dell'HIV al bambino;
- possibili esiti della gravidanza;
- la necessità di seguire madre e figlio;
- possibilità di informare sui risultati del test dei partner sessuali, dei parenti.
I principi fondamentali del trattamento dell'infezione da HIV comprendono: la creazione di un regime psicologico protettivo; inizio tempestivo della terapia antiretrovirale efficace e prevenzione delle malattie secondarie; selezione attenta di un minimo di farmaci; diagnosi precoce e trattamento tempestivo delle malattie secondarie.
Nel mercato farmaceutico per il trattamento dell'infezione da HIV, vengono presentati inibitori della trascrittasi inversa dell'HIV, inibitori della proteasi dell'HIV e farmaci con induttore di interferone con attività antivirale non specifica.
La terapia antiretrovirale (ART) dell'infezione da HIV viene effettuata secondo le indicazioni vitali con la priorità di preservare la vita della madre prima della conservazione del feto. La chemioprofilassi della trasmissione perinatale dell'infezione è effettuata nell'interesse del feto, poiché lo stato della madre in questo momento non richiede l'uso di farmaci antiretrovirali. L'intensità della terapia è determinata in base alle indicazioni cliniche, immunologiche e virologiche e alle caratteristiche del farmaco sul corpo della donna incinta e del feto.
Se l'infezione da HIV viene rilevata all'inizio della gravidanza (nel primo trimestre), se una donna progetta di continuare la gravidanza, la domanda di iniziare la terapia è estremamente difficile a causa della probabilità di effetti embriotossici e teratogeni, ma con un'elevata carica virale, il ritardo nella prescrizione di ART peggiorerà la prognosi della madre e aumentare il rischio di infezione del feto. Tenendo conto della fase dell'infezione da HIV, il livello di linfociti CD4, il numero di copie virali e la durata della gravidanza, determinano le indicazioni per la terapia antiretrovirale (ART). Se l'età gestazionale è fino a 10 settimane, il trattamento deve iniziare allo stadio IIA, IIB e IIB con una carica virale superiore a 100.000 copie / ml; allo stadio IVB - indipendentemente dalla quantità di CD4 e dal livello di carica virale; allo stadio III e IVA - quando la quantità di CD4 è inferiore a 100 cellule / μl, la carica virale è superiore a 100.000 copie / ml. Al momento di decidere sulla nomina della terapia antiretrovirale, quando si è verificata la gravidanza sullo sfondo del trattamento già in corso, si raccomanda di proseguire se l'infezione da HIV è in stadio IIB, IIB e IVB. È necessario prendere in considerazione il rischio per il feto e regolare il regime di trattamento. Nelle fasi più favorevoli della malattia, se il livello dei linfociti CD4 è di almeno 200 cellule / μl, il trattamento deve essere interrotto fino al raggiungimento di 13 settimane di gestazione. Tuttavia, se la malattia progredisce durante questo periodo, il trattamento deve essere ripreso.
L'ART è prescritta alle donne in gravidanza solo mediante terapia antiretrovirale altamente attiva, cioè deve includere almeno tre farmaci antiretrovirali: due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) più un inibitore della proteasi (PI) o un inibitore della trascrittasi inversa non nucleosidico (NNIOT).
Per elaborare uno schema, prima di tutto, è necessario prescrivere farmaci dal gruppo di preferibili, se è impossibile utilizzarli, dal gruppo di alternative. Si raccomanda di includere la zidovudina nel regime ARVT per le donne incinte; in presenza di controindicazioni al suo uso - sostituirlo con un farmaco appartenente al gruppo di alternative. Si sconsiglia di prescrivere una combinazione di didanosina + stavudina alla donna incinta (potenzialmente elevata tossicità e la possibilità di sviluppare grave acidosi lattica), così come nevirapina con CD4> 250 cellule / μl (la possibilità di sviluppare un'epatotossicità immuno-mediata). La frequenza d'uso degli inibitori della proteasi nelle donne in gravidanza è 2 volte al giorno, ad eccezione di atazanavir / ritonavir, che viene somministrato 1 volta al giorno. L'efficacia di ART è valutata dalla dinamica della carica virale, linfociti CD4, manifestazioni cliniche. È necessario indagare sulla carica virale a un'età gestazionale di 34-36 settimane per determinare la tattica della gestione e la scelta di un regime di prevenzione per un bambino.
Circa il 60% dei bambini con infezione da HIV si infettano durante il parto - questa fase è la più importante nella prevenzione della trasmissione verticale dell'HIV. Ridurre il rischio di infezione del bambino durante il parto si ottiene con una combinazione di chemioprofilassi e la scelta del metodo di parto, volto a prevenire il contatto del bambino con i fluidi biologici della madre. La decisione finale sul metodo di consegna di una donna incinta infetta da HIV viene presa su base individuale, tenendo conto degli interessi della madre e del bambino.
Il taglio cesareo programmato prima dell'inizio del travaglio e del liquido amniotico (dopo aver raggiunto 38 settimane di gravidanza) riduce significativamente il grado di contatto del feto con i segreti infetti del corpo materno e pertanto è considerato un metodo indipendente per prevenire la trasmissione dell'HIV da madre a figlio, riducendo il rischio di infezione del 50%.
Si raccomanda un taglio cesareo pianificato per la prevenzione dell'infezione intrapartum di un bambino con HIV se c'è una o più delle seguenti indicazioni:
- la quantità di virus nel sangue della madre (carica virale) nell'ultimo studio prima della nascita di oltre 1000 kopeck / ml;
- nessun dato sulla quantità di carica virale prima del parto;
- chemioprofilassi è stata iniziata all'età gestazionale di 34 settimane o più;
- chemioprofilassi durante la gravidanza non è stata effettuata;
- non c'è modo di effettuare la chemioprofilassi alla nascita.
Caratteristiche del travaglio attraverso il canale del parto:
- la durata del periodo senza acqua di più di 4-6 ore è estremamente indesiderabile, poiché il rischio di infezione del bambino aumenta in modo significativo;
- la vagina viene trattata con una soluzione acquosa di clorexidina allo 0,25% al momento del ricovero alla nascita (al primo esame vaginale) e in presenza di colpite, con ogni successivo esame vaginale; con un periodo anidro superiore a 4 ore, il trattamento con clorexidina della vagina viene effettuato ogni 2 ore;
- Tutte le manipolazioni ostetriche durante il parto (perineo (episodi) di tomium, amniotomia, imposizione di forcipe ostetrico, estrazione sottovuoto del feto, monitoraggio invasivo del feto) devono essere rigorosamente giustificate, queste procedure non sono raccomandate in modo sistematico.
Informazioni di base La diagnosi dell'infezione da HIV include metodi di ricerca specifici e immunologici. Nella Federazione Russa, il principale metodo di diagnosi di laboratorio dell'infezione da HIV è il rilevamento degli anticorpi (AT) al virus mediante l'analisi immunoenzimatica. Viene utilizzato anche il blotting immunitario (un metodo per testare la specificità dei risultati è il rilevamento di anticorpi contro determinate proteine del virus). Un risultato positivo del test per gli anticorpi anti-HIV (ELISA e immunotopografia) è un test di laboratorio per l'infezione da HIV. La diagnosi di infezione da HIV viene effettuata sulla base di una valutazione completa dei dati epidemiologici, clinici e di laboratorio.
Quando viene rilevata una combinazione di infezione da HIV e gravidanza in una donna, vengono eseguiti esami clinici e di laboratorio (lo stadio della malattia, il livello di linfociti CD4, la carica virale sono determinati) per identificare le indicazioni per il trattamento dell'infezione da HIV. Il metodo della reazione a catena della polimerasi (PCR) viene utilizzato per determinare la prognosi e la gravità dell'infezione da HIV, durante la vaccinazione, la terapia di cambiamento, per determinare il sottotipo di virus nella popolazione, da confrontare con il decorso clinico della malattia e il livello di linfociti CD4 (definizione di carica virale - numero di copie dell'HIV RNA nel plasma). I metodi immunologici consentono di stabilire lo stadio della malattia: determinazione del numero totale di linfociti, cellule T-helper (CD4), T-soppressori (CD8) e indice immunocorregolatorio - il rapporto di CD4 / CD8. Quindi, una diminuzione del numero di cellule T-helper a 500 cellule / ml indica una immunosoppressione in via di sviluppo, e nella fase di AIDS ci sono meno di 200 / ml. Il livello di T-helper aiuta a valutare la necessità di terapia antiretrovirale e un aumento del numero di T-helper 1 mese dopo l'inizio della terapia è considerato un criterio di efficacia. Pertanto, la diagnosi di infezione da HIV è stabilita sulla base di dati epidemiologici, clinici e di laboratorio.
Carico virale in donne in gravidanza
Le raccomandazioni presentate non pretendono di presentare sistematicamente tutti gli aspetti della diagnosi e del trattamento dell'infezione da HIV e non intendono sostituire le linee guida in varie discipline mediche. Nella pratica clinica attuale, possono sorgere situazioni che vanno al di là delle raccomandazioni presentate, e quindi le decisioni finali relative a un particolare paziente e la responsabilità per esso si trova con il medico curante.
Nel mondo: circa 2 milioni di donne infette da HIV partoriscono ogni anno, oltre 600.000 neonati infetti da HIV nascono.
In Russia:
- Dopo il 2000, il numero di nascite prese da persone con infezione da HIV è aumentato di quasi dieci volte: da 668 nel 2000 a 6365 nel 2004 (0,5% in tutto il paese), più di venti volte nelle ragazze adolescenti.
- Negli ultimi anni, il numero di bambini nati da madri infette da HIV è aumentato drasticamente: è raddoppiato nel 2001 e nel 2002, e alla fine del 2004 ha raggiunto quasi 20.000.
- Il tasso di mortalità perinatale tra le madri nate da madri affette da HIV varia da 20 a 25 per 1000 vivi e morti.
- Durante la gravidanza, il 31% delle donne non è stato impedito dalla trasmissione verticale dell'HIV e durante il parto il 12%.
- Negli ultimi anni, nella Federazione Russa, l'infezione da HIV perinatale è diminuita dal 20% al 10% (negli Stati Uniti - 4 volte: 1-2%).
- Secondo l'ordine del Ministero della Sanità della Russia del 28 dicembre 1993 "In merito all'approvazione dell'elenco delle indicazioni mediche per la cessazione artificiale della gravidanza", la presenza dell'infezione da HIV in una donna incinta è la base per interrompere una gravidanza per ragioni mediche con un periodo di gestazione superiore a 12 settimane.
- Il test dell'HIV per le donne incinte è regolato dall'Ordine del Ministero della Sanità della Russia del 10.02.2003 "Sul miglioramento dell'assistenza ostetrica e ginecologica nelle cliniche ambulatoriali": viene fornito uno studio gratuito di 2 volte (ELISA) per l'HIV.
- Tra le donne incinte, la proporzione di donne con tossicodipendenza era inferiore al 3%.
Ricordate! Tutte le donne che pianificano una gravidanza dovrebbero essere sottoposte a screening per l'infezione da HIV.
Le donne con infezione da HIV dovrebbero sapere:
- La gravidanza non comporta un aumento del rischio di progressione della malattia.
- In assenza di forme gravi di malattia (AIDS), il rischio di esiti avversi della gravidanza non aumenta.
- Esiste il rischio di trasmettere la malattia al feto e al neonato, che può essere ridotto con un trattamento antivirale.
Esame delle donne in gravidanza con infezione da HIV:
- Storia completa, incluso trattamento antivirale precedente e presente ed esame obiettivo.
- Il livello di RNA virale nel sangue (carica virale): ripetuto ogni mese dall'inizio del trattamento fino alla stabilizzazione della carica virale e quindi una volta ogni trimestre.
- Il contenuto dei linfociti CD 4+ (assoluto e relativo).
- Conteggio ematico e conta piastrinica.
- Uno studio sulle IST (gonorrea, clamidia, sifilide, herpes) durante la registrazione. Si raccomanda di ripetere a 28 settimane di gestazione.
- Ricerca sull'epatite B e C.
- Uno studio su citomegalovirus e toxoplasmosi (anticorpi).
- Esame citologico della cervice
- Test cutaneo per tubercolosi (test tubercolinico): una papula uguale o superiore a 5 mm è considerata un test positivo.
Trasmissione perinatale dell'HIV:
- La trasmissione verticale è del 17-25% e viene effettuata:
- per via transplacentare (25-30%), più spesso negli ultimi 2 mesi di gravidanza e meno del 2% nel primo e secondo trimestre;
- alla nascita (70-75%): contatto con i segreti infetti del canale del parto;
- attraverso il latte materno (5-20%).
Quando la madre infetta dopo la nascita, la trasmissione verticale attraverso il latte materno aumenta al 29% (1642%).
Rilevazione di neonati infetti:
quasi tutti i neonati da madri infette ricevono anticorpi specifici che possono essere rilevati nel sangue fino a 18 mesi di vita. La ricerca dell'infezione nei neonati mediante PCR dovrebbe iniziare entro 48 ore dalla nascita, con studi ripetuti dopo 2 settimane, dopo 1-2 e 3-6 mesi. Il metodo consente di rilevare l'HIV nel 25-30% dei neonati infetti al momento della nascita, nel restante 70-75% al mese dopo la nascita. L'RNA (o antigene p24) del virus, rilevato nella prima settimana di vita, indica un'infezione intrauterina e nel periodo da 7 a 90 giorni di vita - infezione durante il parto (in assenza di allattamento al seno).
criteri:
- Un neonato è considerato infetto da HIV con due test virologici positivi da due campioni separati.
- Si ritiene che un neonato non contenga alcuna infezione da HIV con due o più test virologici negativi da due o più test separati condotti 1 o più mesi dopo la nascita e confermati da almeno una prova negativa di età pari o superiore a 4 mesi.
- Stadio della malattia (categoria clinica).
- Carico virale: il numero di particelle virali per unità di volume.
- Stato immune: il numero di linfociti DM 4 (+).
- Consegna fino a 34 settimane.
- La nascita del feto è la prima di due gemelli (2 volte).
- La durata del periodo anidro con rottura prematura del liquido amniotico: la crescita della trasmissione verticale di 2 volte con un intervallo di più di 4 ore, e quindi del 2% per ogni ora successiva di periodo anidro durante il giorno.
- Interventi a scopo di diagnosi prenatale: amniocentesi, biopsia del villi coriali, prelievo di sangue fetale: 2 volte. Alla presenza di trattamento intensivo di una tale dipendenza non è segnato.
- Fumare e assumere droghe.
- Altre infezioni del tratto genitale, incluse le IST e la corionamnionite.
- Modalità di parto: taglio cesareo, eseguito prima dell'inizio del travaglio, riduce il rischio di infezione del neonato al 6-8%.
- Il trattamento antivirale riduce il rischio di infezione del neonato al 6-8%.
- Un taglio cesareo eseguito sullo sfondo del trattamento antivirale riduce il rischio di infezione nel neonato fino all'1-2%.
- Se la carica virale è inferiore a 1000 copie / ml, un taglio cesareo non riduce il rischio di infezione del neonato.
Circostanze che non influenzano la trasmissione verticale:
- Tipo di virus
- Nutrizione di donne in gravidanza, integratori alimentari, terapia vitaminica.
- Pinza ostetrica, estrazione fetale sottovuoto, episiotomia.
- Periodo anidro sullo sfondo del trattamento antivirale attivo.
- La durata del lavoro.
- Fare il bagno ai neonati.
- L'uso di glucocorticoidi per la prevenzione di SDR dei neonati.
Importanti aggiunte:
- La vaccinazione di una donna incinta infetta da HIV porta all'attivazione della replicazione virale. Possibile vaccinazione contro l'influenza e l'epatite B. Si consiglia di effettuare tutte le vaccinazioni necessarie prima della gravidanza.
- Escluso, condotto durante il parto, manipolazione associata a trauma della pelle della testa del feto (prelievo di sangue, introduzione di elettrodi).
- Non esiste una carica virale o un metodo di prevenzione che precluda la trasmissione verticale.
Trattamento di donne in gravidanza:
- La gravidanza non dovrebbe essere un ostacolo all'applicazione di regimi terapeutici ottimali.
- I pazienti che ricevono un trattamento per l'infezione da HIV prima della gravidanza devono continuare durante la gravidanza.
- Se il trattamento viene interrotto nel primo trimestre, tutti i farmaci vengono cancellati contemporaneamente.
- La prevenzione farmacologica della trasmissione verticale dell'HIV è raccomandata per tutte le donne in gravidanza infette, indipendentemente dal livello di carica virale.
- L'efficacia del trattamento è confermata da un calo della carica virale di un ceppo o più di 4-8 settimane dopo la sua insorgenza. In assenza di questo autunno, viene condotto uno studio sulla resistenza ai farmaci del virus. Se il trattamento inizia nella tarda gravidanza con un'alta carica virale, la determinazione della resistenza del virus ai farmaci deve essere eseguita prima di iniziare il trattamento.
- La somministrazione di zidovudina a donne in gravidanza, che attraversano facilmente la placenta e consentono la somministrazione endovenosa, è raccomandata in qualsiasi combinazione di trattamento antivirale, indipendentemente dalla durata della gravidanza e dalla carica virale. La zidovudina, l'unica droga della sua classe, viene trasformata nella placenta in trifosfato HIV-attivo.
- Aggiungendo allo schema di trattamento con zidovudina, costituito da tre stadi, sono raccomandati altri farmaci antivirali per le donne il cui stato clinico, immunologico, virologico richiede un trattamento, o qualsiasi donna con una carica virale superiore a 1000 copie / ml.
- La decisione di iniziare il trattamento dell'infezione da HIV nelle donne in gravidanza si basa sugli stessi principi delle donne non gravide.
- Le complicanze si verificano con una frequenza non superiore al 5%, disfunzione mitocondriale - con una frequenza non superiore allo 0,3% senza casi di mortalità perinatale.
- Il trattamento a lungo termine del neonato non può sostituire il trattamento a lungo termine della madre.
- Dopo il trattamento della madre con zidovudina nei neonati dopo 6 anni di vita, non vi sono stati alterazioni della crescita, sviluppo generale, aumento dell'incidenza di tumori maligni.
- Secondo l'esperimento sugli animali a causa del rischio di anomalie dello sviluppo nel trattamento delle donne incinte dovrebbe astenersi dal prescrivere farmaci: efavirenz, delavirdine, idrossiurea.
Possibili opzioni di trattamento per le donne incinte.
- Trattamento profilattico con zidovudina (azidotimidina):
Opzione A
- Durante la gravidanza dopo 12 settimane (più spesso da 28-32 settimane) attraverso la bocca 100 mg 5 volte al giorno (200 mg 3 volte o 300 mg due volte). Per il feto, la zidovudina è sicura (anomalie dello sviluppo, neoplasie, crescita, stato neurologico e immunitario).
- Alla nascita: per via endovenosa 2 mg / kg per un'ora, quindi 1 mg / kg / ora fino alla consegna.
- Neonati: 8-9 ore dopo la nascita, 2 mg / kg ogni 6 ore per os per 6 settimane.
Va ricordato che durante il parto per un periodo inferiore a 35 settimane, il trattamento di un neonato viene effettuato in modo diverso:
Opzione B
- Per 4 settimane prima del parto, 200 mg per os due volte al giorno.
- Alla nascita: 300 mg ogni 3 ore per os.
- All'inizio del travaglio, 200 mg per os una volta.
- Neonatale: 2 mg / kg per os una volta fino a 48-72 ore dopo la nascita.
- L'aggiunta di nevirapina al trattamento già condotto non è raccomandata e un aumento della frequenza della sua somministrazione alla nascita non riduce la trasmissione verticale.
Opzioni cliniche per il trattamento antivirale:
- Donne con infezione da HIV che non hanno ricevuto cure prima della gravidanza.
- L'ora di inizio e le scelte di trattamento dovrebbero essere basate sugli stessi parametri che in assenza di gravidanza.
- Il trattamento in tre fasi con zidovudina, che inizia dopo il primo trimestre, è raccomandato per tutte le donne incinte affette da HIV, indipendentemente dall'entità della carica virale.
- L'aggiunta di altri farmaci antivirali alla zidovudina è raccomandata per le donne in gravidanza il cui stato clinico, immunologico o virologico richiede la nomina di un trattamento combinato.
- Il trattamento combinato è raccomandato per carichi virali superiori a 1000 copie / ml, indipendentemente dallo stato clinico o immunologico.
- Nella diagnosi di gravidanza dopo il primo trimestre, il trattamento continua nella stessa misura, mentre la zidovudina dovrebbe essere un componente obbligatorio della terapia antivirale.
- Durante la diagnosi di gravidanza durante il primo trimestre, il paziente discute i benefici e i possibili rischi della terapia durante questo periodo di gravidanza. Con la cessazione temporanea del trattamento al fine di evitare lo sviluppo della resistenza ai farmaci, l'assunzione di tutti i farmaci viene interrotta e ripresa simultaneamente.
- In qualsiasi regime di trattamento, la zidovudina è raccomandata per la madre e il neonato durante la gravidanza.
- Somministrazione endovenosa di zidovudina con successivo trattamento del neonato per 6 settimane (opzione A).
- Somministrazione orale di zidovudina e lamivudina alla nascita, seguita dal trattamento del neonato per 7 giorni.
Nuova madre: zidovudina 600 mg all'inizio del travaglio e poi 300 mg ogni 3 ore; lamivudina 150 mg all'inizio del travaglio e poi ogni 12 ore fino al parto.
Neonato: zidovudina 4 mg / kg e lamivudina 2 mg / kg ogni 12 ore per 7 giorni. - Una singola dose di nevirapina all'inizio del travaglio e una singola dose di nevirapina per i neonati nelle prime 48 ore di vita.
- La combinazione della somministrazione di zidovudina con la madre (per via endovenosa) e con il neonato e l'uso di nevirapina da parte della madre e del neonato (non sono stati effettuati studi clinici sul metodo).
Immediatamente dopo la consegna, è necessario valutare la carica virale e lo stato immunologico del paziente al fine di decidere sulla necessità di ulteriori trattamenti.
- Nelle prime 12 ore dopo la nascita, si raccomanda di iniziare la zidovudina, che dura per 6 settimane.
- Con una resistenza nota del virus alla zidovudina, è possibile la sua combinazione con altri farmaci antivirali.
- Immediatamente dopo il parto, è necessaria una valutazione della carica virale e dello stato immunologico del puerperale per decidere sulla necessità di ulteriori trattamenti.
- Al neonato viene mostrata la definizione di un virus a RNA nelle prime 48 ore di vita: al momento della conferma della sua infezione, il trattamento deve essere iniziato il più presto possibile.
Trattamento inefficace:
- Immunoterapia: l'introduzione di una globulina iperimmune contenente anticorpi contro l'HIV durante la gravidanza, alla nascita e in un neonato, sullo sfondo del trattamento standard con zidovudina, non riduce la trasmissione verticale del virus.
- Antisettici: l'irrigazione della vagina con clorexidina allo 0,2% o somministrazione intravaginale di capsule di benzalconio cloruro alla fine della gravidanza e alla nascita non riduce la trasmissione verticale dell'HIV, l'incidenza di complicazioni infettive nella madre e la mortalità perinatale.
- La vitamina A in gravidanza e parto non riduce la trasmissione verticale dell'HIV, così come il rischio di parto prematuro, parto prematuro, ritardo della crescita fetale e mortalità infantile.
- L'assunzione di multivitaminici durante la gravidanza e l'allattamento non riduce la trasmissione verticale dell'HIV e della mortalità infantile.
Scelta del metodo di consegna:
- Un taglio cesareo pianificato e il trattamento simultaneo con zidovudina riducono il rischio di trasmissione verticale fino al 2% o meno.
- Il rischio di trasmissione verticale per le donne in gravidanza con una carica virale inferiore a 1000 copie / ml è anche del 2% o meno e non diminuisce durante il taglio cesareo elettivo.
- Con una carica virale di oltre 1000 copie / ml, un taglio cesareo pianificato riduce la trasmissione verticale del virus anche sullo sfondo del trattamento antivirale.
- Quando si pianifica un taglio cesareo, la transizione verso / nell'introduzione della zidovudina in dosi appropriate dovrebbe iniziare 3 ore prima dell'operazione.
- Un taglio cesareo pianificato è raccomandato a 38 settimane di gestazione.
- Durante il taglio cesareo dopo l'inizio del travaglio o dopo la rottura delle membrane, la trasmissione verticale del virus non diminuisce, ma le complicanze infettive nel periodo postpartum aumentano di 5-7 volte rispetto al parto attraverso la vagina.
- Per prevenire l'infezione di un neonato, è necessario eseguire un taglio cesareo di 16 donne incinte affette da HIV.
- Nessun trattamento o la sua combinazione garantisce l'assenza di trasmissione verticale.
- In Russia nel 2004, tra le donne incinte con infezione da HIV, il tasso di taglio cesareo era del 16%, negli Stati Uniti dopo il 2000 - 37-50%. A proposito, rispetto al parto attraverso la vagina, il taglio cesareo elettivo aumenta di 4 volte la frequenza della febbre postpartum, il sanguinamento di 1,6 volte, l'endometrite di 2,6 volte, l'infezione del tratto urinario di 3,6 volte e la morbilità postpartum in generale di 2, 6 volte (fino al 27%).
Lavoro pretermine:
- La rottura delle membrane fetali con rottura dell'acqua fino a 32 settimane di gestazione richiede un'attesa tattica sullo sfondo del trattamento antivirale in corso, inclusa la zidovudina, somministrata per via endovenosa.
- Le donne con infezione da HIV con parto pretermine sono condotte così come le donne che sono nate senza infezione da HIV con la scelta del metodo di consegna, in base alla situazione ostetrica e l'urgente determinazione della carica virale.
Dopo la consegna:
- Il neonato rimane con la madre.
- L'allattamento al seno non è raccomandato.
- Finché non viene chiarito il fatto dell'infezione del neonato, non vaccinarsi con un vaccino vivo.
- Prima di iniziare la somministrazione profilattica della zidovudina, eseguire un esame del sangue.
- Isolamento della coltura virale, dati positivi sulla PCR o presenza di antigeni sono la prova dell'infezione da HIV a qualsiasi età. Secondo i dati della PCR, il 90% dei neonati infetti può essere rilevato entro 2 settimane dalla nascita.
- All'età di 4-6 settimane, al neonato viene mostrata la prevenzione della polmonite, che continua fino alla conferma dell'assenza di infezione da HIV.
- Il livello delle complicanze infettive postparto nelle puerperie infette non supera quello delle puerperose senza infezione da HIV.
- In Russia, i bambini nati da madri affette da HIV ricevono pappe gratuite fino all'età di 2 anni, secondo l'ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 256 del 25 settembre 1992 e del governo della Federazione Russa n. 1005 del 13 agosto 1997 "Razionalizzazione della fornitura gratuita di bambini di secondo anno di vita con alimenti speciali per latticini. "
Infezioni opportunistiche.
- Nel complesso AIDS, la più comune è un'infezione da pneumocisti, che è caratterizzata da un alto tasso di mortalità (5-20%) e un alto tasso di recidiva (senza profilassi appropriata). Trattamento: biseptolo (sulfametossazolo e trimetoprim), che può causare iperbilirubinemia con ittero nucleare nei neonati. Ma il rischio di infezione per la salute delle donne incinte supera di gran lunga quello del feto. La prevenzione dell'infezione è indicata quando il contenuto di linfociti T CD 4+ è inferiore a 200 / microlitro o anamnesi di candidosi roto-faringea.
- In caso di infezione da herpes, si consiglia l'aciclovir da 0,2 a 5 volte al giorno per os.
- Per la candidosi orofaringea o vaginale, si raccomanda ketoconazolo (0,2 / giorno con monitoraggio delle funzioni epatiche) o fluconazolo (0,1 / giorno).
- La toxoplasmosi si manifesta in donne in stato di gravidanza con ipertermia e sintomi del SNC, possibilmente mortalità fetale e deformità nel feto (cervello, occhi, udito). Nelle donne incinte affette da HIV, lo screening sierologico è raccomandato alla prima visita. Quando sieroconversione o aumento del titolo anticorpale (T acuta), il trattamento è necessario: sulfadiazina (1,0 4 volte per os) o pirimetamina isoetionata (a volte è possibile l'ittero nucleare) a 25-50 mg / die 1 volta per os. La prevenzione dell'encefalite con Biseptolo è raccomandata nei pazienti con un contenuto di linfociti T CD 4+ inferiore a 100 / μl.
- L'infezione da citomegalovirus in donne in gravidanza può manifestarsi con retinite, che porta alla cecità, così come colite, esofagite, polmonite, encefalite e richiede il trattamento con ganciclovir alla dose di 5 mg / kg 2 volte al giorno (1 ora) per 2 settimane. La somministrazione profilattica di ganciclovir è indicata per le donne in gravidanza con un contenuto di linfociti T CD 4+ inferiore a 50 / μl.
- La tubercolosi è un'importante infezione opportunistica che richiede anche un trattamento con una storia di stretto contatto con i pazienti o un test tubercolinico positivo (papule superiore a 5 mm): isoniazide, rifampicina, etambutolo. Inoltre, tali donne in gravidanza hanno bisogno di un esame radiologico dei polmoni e di un esame clinico per la tubercolosi attiva.
È importante ricordare che la prevenzione e il trattamento delle infezioni opportunistiche nelle donne in gravidanza non è generalmente diverso da quello al di fuori della gravidanza.
Il rischio di trasmissione dell'HIV al personale medico è basso: tra 4.000 operatori sanitari che hanno avuto uno stretto contatto con i pazienti con infezione da HIV (1.000 di loro con inoculazione parenterale), il rischio di trasmissione nosocomiale è stato dello 0,1% all'anno. Con l'inoculazione parenterale, il rischio di infezione era inferiore all'1% (4 casi su 1000). Il rischio per il chirurgo è 1: 45001: 130.000 interventi chirurgici.
Per confronto: il rischio di infezione da virus dell'epatite B dopo iniezione di un ago è del 10-35%. È dimostrato che esiste un rischio significativo di infezione quando un tessuto è profondamente ferito, quando un oggetto viene ferito con tracce di sangue da un paziente infetto, quando è a contatto con sangue durante la puntura di un'arteria o una vena di un paziente HIV, a contatto con il sangue di un paziente morto di infezione da HIV nei prossimi 2 mesi. Come per tutti i segreti infetti del corpo, si consiglia di indossare guanti, maschere, occhiali, abiti e un frequente lavaggio delle mani. I rifiuti sono etichettati. È possibile esaminare il personale medico per l'infezione da HIV e condurre la prevenzione della droga, che riduce il rischio di infezione da HIV dell'80%.
Prevenzione della tossicodipendenza dell'infezione da HIV nello staff medico:
- Il regime principale: zidovudina (300 mg due volte o 200 mg tre volte al giorno per os) e lamivudina (150 mg due volte al giorno per os) per 28 giorni.
- A rischio aumentato di infezione: la modalità principale con l'aggiunta di 800 mg di indinavir o 750 mg di nelfinavir tre volte al giorno.
Aspetti ginecologici dell'infezione da HIV.
Nelle donne con infezione da HIV, la displasia (neoplasia intraepiteliale) della cervice si manifesta 5 volte più spesso e la gravità della displasia corrisponde al grado di immunosoppressione (numero di cellule CD 4+). Quando le lesioni cervicali vengono rilevate nelle donne con infezione da HIV, uno striscio di Papanicolaou è un metodo diagnostico più accurato rispetto alla colposcopia. I pazienti con HIV hanno maggiori probabilità di sperimentare la progressione della displasia cervicale e la sua recidiva dopo il trattamento chirurgico, che dipende anche dal grado di immunosoppressione. Le donne con infezione da HIV devono sottoporsi a esame citologico due volte l'anno con un esame colposcopico per displasia o atipia.
Anomalie endometriali nel sistema immunitario portano ad un aumento dell'incidenza delle malattie infiammatorie pelviche nelle donne con infezione da HIV. In pazienti con più spesso devono ricorrere a un metodo chirurgico di trattamento, sebbene il livello di ascessi tubo-ovarian in loro non aumenti. Nel gruppo di donne con PID, lo screening per l'HIV è appropriato.
Quando l'infezione da HIV aumenta la frequenza della vaginosi batterica, l'infezione da papillomavirus. Quando l'HIV è infetto, la candidosi vaginale si verifica 2 volte più spesso e nelle donne con un contenuto di linfociti CD 4+ inferiore a 200 / μl, la sua frequenza aumenta 7 volte. Negli individui con grave immunosoppressione, è spesso il primo sintomo della progressione della malattia, la sua transizione verso lo stadio dell'AIDS.
contraccezione:
- Gli ormoni steroidei e la sterilizzazione sono i metodi di contraccezione più efficaci nelle donne con infezione da HIV.
- Gli IUD non sono raccomandati a causa dell'elevata probabilità di complicanze infettive.
- Il preservativo in lattice è un metodo affidabile per prevenire l'infezione da HIV, ma non la gravidanza.
- Anche i rapporti sessuali interrotti e il metodo dell'astinenza periodica non sono raccomandati per l'uso a causa della loro inaffidabilità nel prevenire la gravidanza.
FORUM HIV + gravidanza e parto
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Beg non essere d'accordo con te.
Richiedi la sostituzione ART. Immediatamente!
Cioè, sei stato infettato per almeno sette anni e durante questo periodo non ti sei preoccupato di scoprire cos'è la carica virale e le modalità di trasmissione al suo alto valore ?!
basato su questo TU
Autore dello schema: è stato assegnato lo schema sbagliato. Con un VN così elevato non è possibile nominare Kiveksa. Hai bisogno di Tenofovir o Zidovudine + Kaletra. Pertanto, non cade. Lei e il bambino sono in pericolo.
Dove e quanto è più economico acquistare farmaci moderni per l'HIV e l'epatite C per uso personale?
Durante l'interruzione della fornitura di medicinali per il trattamento dell'infezione da HIV in istituti medici o semplicemente..
Infezione da HIV e gravidanza
L'infezione da HIV oggi, purtroppo, è una malattia molto comune. A partire dal 1 ° novembre 2014, il numero totale di russi registrati con infezione da HIV era di 864.394 persone e nel 2016 in alcune città la soglia epidemiologica è stata persino superata. Tra loro ci sono donne in età fertile che sono disposte e in grado di soddisfare il loro desiderio di avere un figlio. Con un approccio attentamente pianificato e un lavoro coordinato del paziente e dei medici a diversi livelli, è possibile avere un bambino sano con un rischio minimo per la propria salute.
La ricerca per trovare la serie più efficace di misure per prevenire la trasmissione del virus della madre al bambino è stata condotta per più di un anno. Questi studi sono iniziati con l'esame e il trattamento di donne affette da HIV in Malesia, Mozambico, Tanzania e Malawi, ovvero in quei paesi in cui la percentuale di donne con infezione da HIV in età fertile raggiungeva il 29% (!) Del numero totale di queste donne. L'urgenza del problema era che in questi e in molti altri paesi c'era un altissimo livello di mortalità materna e infantile. Sono stati effettuati ulteriori studi in un certo numero di paesi europei, sono stati sviluppati alcuni schemi per la gestione delle donne in gravidanza e sono state sviluppate misure preventive per il parto, che sono ora disciplinate dagli standard delle cure mediche.
L'infezione da HIV è una malattia infettiva cronica causata da due tipi di virus dell'immunodeficienza umana (HIV-1 e HIV-2). L'essenza di questa infezione è che il virus si integra nelle cellule immunitarie (direttamente nel materiale genetico della cellula) del corpo, danneggia e sopprime il loro lavoro. Inoltre, quando le cellule protettive si moltiplicano, riproducono copie, anch'esse colpite dal virus. Come risultato di tutti questi processi, si verifica una graduale distruzione della difesa immunitaria del corpo.
L'infezione da HIV non ha sintomi specifici, è pericolosa nello sviluppo di infezioni opportunistiche (concomitanti) e neoplasie maligne. Ciò è dovuto al fatto che l'organismo non è in grado di resistere all'invasione della flora patogena dall'esterno, alla riproduzione della flora patogena e condizionatamente patogena del proprio organismo e anche la protezione oncologica dell'organismo viene ridotta. Nel corpo, le fratture genetiche si verificano regolarmente a livello cellulare, normalmente le cellule "anormali" vengono rapidamente distrutte e non portano pericolo, mentre l'infezione da HIV ha lo stesso numero di cellule killer (una speciale popolazione di cellule che riconoscono il materiale genetico cambiato e lo distruggono). Il corpo è indifeso non solo contro l'oncologia, ma anche prima di un comune raffreddore. Lo stadio estremo dell'infezione da HIV è la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).
La fonte dell'infezione da HIV è costituita da persone con infezione da HIV in qualsiasi stadio della malattia, incluso durante il periodo di incubazione.
Modi di trasmissione
1. Naturale: contatto (principalmente sessuale in tutti i tipi di contatto sessuale) e verticale (dalla madre al feto attraverso il sangue).
- artefatto non medico (uso di strumenti sporchi per manicure, pedicure, piercing, tatuaggio, uso di una siringa comune per uso di droghe per via endovenosa);
- artefatto (penetrazione del virus dovuta al trapianto di tessuti e organi, trasfusione di sangue e componenti del plasma, uso di sperma di donatore).
Diagnosi dell'HIV in gravidanza:
1. La determinazione degli anticorpi anti-HIV mediante ELISA viene eseguita tre volte durante la gravidanza (quando registrata, a 30 settimane ea 36 settimane). Se si ottiene un risultato positivo per la prima volta, si esegue il blotting.
Il test dell'HIV avviene sempre con il consenso del paziente, recentemente, in alcuni centri, è stata assegnata una quota per un esame una tantum del padre di un bambino per l'HIV.
Inizialmente viene condotta la consulenza pre-test, viene raccolta una storia infettiva e sessuale, vengono determinate la presenza, la natura e l'esperienza di cattive abitudini e intossicazioni. Non devi essere offeso dall'ostetrico-ginecologo per domande apparentemente inappropriate sulle droghe per via endovenosa e il numero di partner sessuali, sull'alcol e sul fumo. Tutti questi dati ti permettono di determinare il tuo grado di rischio nel piano ostetrico, e non si tratta solo di infezione da HIV. Ti verrà anche detto che cos'è l'infezione da HIV, come minaccia una persona, come viene trasmessa e come puoi prevenire l'infezione, quali potrebbero essere i risultati e in quale arco di tempo. Potresti aver letto e sono a conoscenza degli aspetti principali di questo problema (lo speriamo), ma ascolta il dottore e forse avrai nuove domande che vorresti porre. Non considerare la consulenza pre-test una formalità.
La consulenza post-test viene fornita se si ottiene un risultato positivo per l'HIV. Tutte le stesse informazioni sono ripetute come nella consulenza pre-test, perché ora questa informazione non è più informativa, ma pratica. Quindi spiega in dettaglio l'effetto dell'infezione da HIV sulla gravidanza, il rischio di trasmissione al feto e come minimizzarlo, come vivere ulteriormente con una tale malattia, come trattarla e dove andare in determinati casi.
Il paziente deve essere consultato da uno specialista in malattie infettive presso il centro AIDS (ricoverato o ambulatoriale, questo dipende dalla situazione ostetrica) e registrato. Senza un account, è impossibile ottenere farmaci per la terapia antiretrovirale, sono dati per uno sconto e pochissime persone possono permettersi di comprarli. Il prezzo dei farmaci varia da circa 3.000 a 40.000 migliaia di rubli per un farmaco e, di norma, il paziente riceve da due a cinque tipi di farmaci.
2. Il test della macchia immunitaria e lineare è un metodo di test altamente sensibile per confermare o rifiutare una diagnosi di infezione da HIV. Questo metodo verrà utilizzato se un risultato dubbio o positivo per gli anticorpi anti-HIV è arrivato. In questo caso (se il sangue viene prelevato nella seconda fase dello studio) il risultato dell'arresto dell'HIV viene inviato alla clinica prenatale.
3. Determinazione dello stato immunitario.
Lo stato immunitario è il numero di cellule T CD4 + in un millimetro cubo di sangue. Queste sono cellule protettive del sistema linfocitario, il loro numero riflette il grado di infezione nel sistema immunitario, la profondità del processo infettivo. A seconda del numero di cellule T CD4 +, viene scelta l'attività della terapia antiretrovirale.
In una persona sana, il numero di cellule T CD4 + è nell'intervallo di 600-1900 cellule / ml di sangue. Immediatamente dopo l'infezione (dopo 1-3 settimane), il livello delle cellule può diminuire drasticamente (ma raramente vediamo un paziente in questa fase), quindi il corpo inizia a resistere e il numero di linfociti aumenta, ma non raggiunge il livello iniziale. Successivamente, il livello di cellule T CD4 + diminuisce gradualmente di circa 50 cellule / ml all'anno. Per molto tempo, il corpo può resistere all'infezione da HIV da solo, ma con l'inizio della gravidanza, la situazione cambia, qui la prescrizione di farmaci antiretrovirali approvati è fatta a tutte le donne senza eccezioni.
4. Determinazione della carica virale. Il carico virale riflette il numero di copie dell'RNA virale (base genetica) che circola nel sangue. Più alto è il numero, più pericoloso è il decorso della malattia, più rapido è il danno al sistema immunitario e maggiore è il rischio di trasmissione in qualsiasi modo. Un indicatore di meno di 10 mila copie in un μL è considerato una bassa carica virale e più di 100 mila copie / μL è alto.
5. Express - Test dell'HIV. Questo tipo di ricerca viene eseguita se una donna entra nell'ospedale di maternità di un paziente non esaminato e non c'è tempo per attendere i risultati dell'ELISA per l'HIV (situazione di emergenza che richiede la consegna). In tale situazione, viene prelevato sangue per ELISA e test rapidi allo stesso tempo. Non è possibile impostare la diagnosi finale di "infezione da HIV" sul risultato del test rapido. Ma il risultato positivo o dubbio di tale analisi di emergenza è già un'indicazione per effettuare la chemioprofilassi da HIV durante il parto e prescrivere la profilassi antiretrovirale per il bambino il primo giorno (sciroppo). Il probabile effetto tossico di un farmaco chemioterapico è incompatibile con la possibile prevenzione della trasmissione dell'HIV al bambino. Quindi entro 1 - 2 giorni il risultato dell'ELISA arriva, a seconda del risultato, viene effettuato un ulteriore esame, consultando lo specialista delle malattie infettive del centro AIDS.
Pianificazione per la gravidanza con l'HIV
L'implementazione della sua funzione di figliare è il diritto di ogni donna, indipendentemente da come siano gli altri a preoccuparsi di questo. Ma nel caso dell'infezione da HIV, una gravidanza programmata è praticamente l'unica possibilità di dare alla luce un bambino sano e non trasmettere il virus. Ci sono anche famiglie in cui solo un coniuge è infetto. Successivamente, descriviamo come viene realizzata la concezione in questi casi.
1. Entrambi i coniugi sono infetti.
- Esame completo della coppia per infezioni significative. Test di epatite B e C, microreazione per la sifilide, test STI (gonorrea, clamidia, tricomoniasi, ureaplasma, micoplasma), virus dell'herpes, citomegalovirus e virus Epstein-Barr dovrebbero essere testati. Tutte le malattie identificate devono essere trattate nel modo più completo possibile, poiché ciò riduce il rischio di infezione intrauterina del feto.
- Esame generale (esami generali del sangue e delle urine, analisi del sangue biochimica, fluorografia, consulenza di esperti sulle indicazioni).
- Consultazione dello specialista in malattie infettive del centro AIDS e prescrizione puntuale della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) ad entrambi i partner. Questo è necessario al fine di ridurre la carica virale e proteggere i partner il più possibile, dal momento che possono essere infettati da tipi di virus feriti. Inoltre, entrando nel corpo umano, il virus inevitabilmente muta.
2. La moglie è infetta, il marito è sano.
Questa situazione è la più "semplice" per i medici in termini di concezione sicura, dal momento che non è richiesto il contatto sessuale non protetto, ma con maggiori rischi per il nascituro.
- Dovresti anche condurre un esame generale e test specifici per le infezioni, trattare le infezioni identificate.
- Una donna deve consultare uno specialista in malattie infettive del Centro per l'infezione da AIDS, se non è ancora registrata, quindi registrarsi, informare sulla gravidanza programmata e ricevere la terapia antiretrovirale.
- L'inseminazione artificiale è il modo più sicuro di concepire. Questo è il modo in cui durante il periodo di ovulazione (al 12 ° - 15 ° giorno del ciclo mestruale) le donne vengono inserite artificialmente nello sperma del partner nella vagina.
3. Il marito è infetto, la moglie è in salute.
È molto più facile per una donna contrarre l'infezione da HIV attraverso il contatto con un uomo infetto che con un uomo alle stesse condizioni. Questo accade perché il contatto dello sperma e della mucosa vaginale è molto più lungo del contatto della pelle e delle mucose del pene con la secrezione vaginale. Per questo motivo, il concepimento naturale in questa situazione è associato ad un alto rischio di infezione, e più tentativi, maggiore è la probabilità.
- L'esame generale e il trattamento sono gli stessi dei casi precedenti.
- Il metodo di concepimento preferito è l'introduzione di sperma purificato nella vagina della donna nei giorni dell'ovulazione. Pochi sanno che gli stessi spermatozoi non possono essere infettati dal virus dell'immunodeficienza, ma il liquido seminale che li circonda, al contrario, trasporta una carica virale molto elevata. Se si inserisce lo sperma purificato, il rischio di infezione è minimo (il contenuto del virus durante la pulizia può essere ridotto al 95%). Questo metodo è preferito per le coppie con la storia infettiva indicata.
- In alcuni casi vengono utilizzati metodi di fertilizzazione in vitro (IVF, ICSI). Di norma, questi metodi vengono utilizzati se è disponibile anche la patologia dello sperma del partner (azoospermia, astenozoospermia e altri) o altre forme di infertilità.
Condurre la gravidanza con l'HIV
1. In che modo la gravidanza influisce sull'infezione da HIV?
Gravidanza: uno stato di immunosoppressione naturale dovuta all'alto livello di progestone (un ormone che preserva la gravidanza). Una certa soppressione dell'immunità è necessaria in modo che il corpo della madre non rigetti il corpo del feto, poiché il bambino è un organismo indipendente che per metà eredita il materiale genetico del padre, e quindi è alieno.
In assenza di terapia antiretrovirale, l'HIV durante la gravidanza può progredire da uno stadio latente a uno stadio con complicanze che minacciano non solo la salute, ma anche la vita.
Con un trattamento tempestivo, non si osservano cambiamenti significativi nello sviluppo dell'infezione da HIV. Secondo alcuni dati, lo stato di immunità migliora anche dopo il parto, ma ancora non sanno come spiegarlo, ma esistono tali dati.
Durante la gravidanza, una donna che vive con l'HIV è osservata in due ostetrici - ginecologi. Un ostetrico-ginecologo presso una clinica di maternità esegue la gestione generale della gravidanza, prescrive l'esame secondo l'ordinanza 572 e il trattamento della patologia ostetrica (minaccia di interruzione della gravidanza, nausea e vomito di donne in gravidanza, pre-eclampsia e altri).
Un ostetrico - ginecologo presso il centro AIDS esamina il paziente almeno tre volte durante la gravidanza. Qui, l'esame ostetrico è combinato con i dati sullo stato immunitario e sulla carica virale, sulla base di una serie di esami, lo sviluppo di tattiche di gestione e il trattamento, è possibile modificare la terapia antiretrovirale o aggiungere un altro farmaco allo schema. All'ultima visita di 34-36 settimane, al paziente viene dato non solo un certificato medico, ma anche un farmaco per la chemioprofilassi da HIV durante il parto (somministrazione endovenosa), nonché un farmaco per la chemioprofilassi da HIV per il bambino sotto forma di sciroppo. Inoltre, alla donna viene dato uno schema dettagliato per l'uso di entrambe le forme di droghe.
2. In che modo l'infezione da HIV influisce sulla gravidanza?
Naturalmente, prima di tutto, siamo interessati al rischio di trasmettere il virus al bambino. Altre complicanze della gravidanza sono raramente direttamente correlate all'infezione da HIV. La possibilità di rimanere incinta non influisce direttamente sull'infezione.
Senza chemioprofilassi da HIV, il rischio di trasmissione da madre a feto è tra il 10% e il 50%. La trasmissione del virus può essere effettuata in diversi modi:
1. Infezione durante la gravidanza.
2. Infezione durante il parto.
3. Infezione durante l'allattamento.
La percentuale dei tipi di infezione del bambino è mostrata nella figura.
In questa materia ci sono molti aspetti e rischi che determinano l'esito della gravidanza con l'HIV.
Aspetti materni:
- carica virale (maggiore è la carica virale, maggiore è il rischio di trasmissione dell'HIV al bambino);
- stato immunitario (minore è il numero di cellule T CD4 +, minore è la protezione del corpo materno e maggiore è il rischio di attaccare eventuali complicanze batteriche, virali e fungine che non possono influenzare il bambino);
- malattie associate e cattive abitudini.
Tutte le malattie croniche (in particolare quelle infiammatorie) in un modo o nell'altro riducono il sistema immunitario. Il tuo medico è particolarmente interessato ad avere l'epatite B e C (che non è raro nelle donne che hanno fatto uso di droghe iniettabili in passato o fare sesso con un tossicodipendente), STI (sifilide, gonorrea, clamidia, tricomoniasi, ecc.), Nonché cattive abitudini (alcol, fumo, droghe e sostanze psicoattive nel passato o al momento). I farmaci sono il rischio di infezione endovenosa diretta con un numero di infezioni, così come la formazione di gravi complicanze, dall'endocardite infettiva alla sepsi. L'alcol è un fattore importante nella formazione di immunodeficienza di per sé e, in combinazione con l'infezione da HIV esistente, peggiora significativamente la prognosi.
Aspetti ostetrici e ginecologici durante la gravidanza:
- A volte diventa necessario effettuare una diagnosi invasiva durante la gravidanza (amniocentesi - assunzione di liquido amniotico, cordocentesi - prelievo di sangue dalla vena ombelicale), se per una donna sana queste attività avvengono con rischio minimo (meno dell'1% di aborto spontaneo e fuoriuscita di liquido amniotico), quindi per una donna infetta pazienti, queste manipolazioni possono essere pericolose in quanto aumenta la possibilità di trasmissione del virus al bambino. Nel caso di una tale situazione, quando un genetista (o un medico ecografico) raccomanda la diagnostica invasiva, è necessario spiegare tutti i rischi per il paziente (possibile nascita del feto con una sindrome genetica e un aumentato rischio di infezione), pesare e prendere una decisione concordata. La decisione finale è sempre presa dal paziente.
- Patologia della placenta (insufficienza placentare cronica, placentite). In molte patologie della placenta, una delle sue principali funzioni soffre - barriera, quindi, i prerequisiti sono creati affinché il virus entri nel flusso sanguigno del bambino. Inoltre, il virus può entrare nelle cellule della placenta e moltiplicarsi, e quindi infettare il feto.
Durante il parto (per ulteriori informazioni, consultare l'articolo "Nascite e il periodo post-partum con infezione da HIV")
- apertura prematura della vescica fetale e rottura dell'acqua,
- consegna veloce
- lavoro prolungato e anomalie del lavoro,
- trauma alla nascita.
Rischi da parte del bambino (per maggiori dettagli, consultare l'articolo "Il parto e il periodo postpartum con infezione da HIV"):
- frutto grande,
- prematurità e malnutrizione di un feto di peso inferiore a 2500 grammi,
- primo figlio di due gemelli,
- infezione intrauterina del feto con lesioni della pelle (pemfigo del neonato, vescicolopusculosi),
- ingestione di liquido amniotico e aspirazione (inalazione di liquido amniotico).
Chemioprofilassi della trasmissione dell'HIV durante la gravidanza
Per la chemioprofilassi della trasmissione dell'HIV, i farmaci vengono utilizzati nello stesso intervallo del trattamento di base. Tuttavia, alcuni farmaci sono controindicati. Non sono prescritti e se una donna li ha ricevuti prima della gravidanza, vengono sostituiti con quelli consentiti. L'elenco dei farmaci raccomandati è prescritto nell'Ordine del Governo della Federazione Russa del 30 dicembre 2014, n. 2782-p.
preparazioni:
1) Inibitori della proteasi dell'HIV (nelfinavir, atazanavir, ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir + ritonavir è un farmaco combinato, fosamprenavir, saquinavir, telaprevir).
2) Nucleosidi e nucleotidi (Telbivudina, Abacavir, Fosfazide, Didanosina, Zidovudina, Stavudina, Tenofovir, Entecavir, Lamivudina).
3) Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (nevirapina, efavirenz, etravirina).
Tutti questi farmaci sono prescritti per un periodo di 14 settimane (in periodi precedenti, l'effetto teratogeno dei farmaci è possibile, cioè provocando deformità congenite del feto). I farmaci HAART (terapia antiretrovirale altamente attiva) vengono avviati, anche se l'infezione da HIV viene rilevata alcuni giorni prima del parto, poiché la maggior parte dei casi di infezione prenatale si verifica nel terzo trimestre. Prescrivere il trattamento aiuta a ridurre quasi immediatamente la carica virale, riducendo il rischio di trasmissione al bambino. Se lo stato dell'HIV è noto da molto tempo e il paziente sta ricevendo la terapia, allora non dovrebbe essere fermato (la sostituzione dei farmaci è possibile). In rari casi, per il periodo del primo trimestre smettono di assumere farmaci HAART (tutti allo stesso tempo).
Effetti collaterali e tossici dei farmaci HAART:
- effetti sul sistema sanguigno: anemia (diminuzione dell'emoglobina e dei globuli rossi), leucopenia (diminuzione dei leucociti), trombocitopenia (diminuzione della coagulazione delle cellule del sangue - piastrine);
- fenomeni dispeptici (nausea, vomito, bruciore di stomaco, dolore nel giusto ipocondrio ed epigastria, perdita di appetito e stitichezza);
- epatotossicità (funzionalità epatica anormale), rilevata da esami del sangue biochimici (bilirubina, AlAT, Asat, fosfatasi alcalina, GGT), nei casi gravi, clinicamente (ittero, prurito, schiarimento delle feci, scurimento delle urine e altri sintomi);
- disfunzione del pancreas (pancreatite), manifestata da dolore nell'ipocondrio sinistro o circonferenza, nausea, vomito, febbre, diarrea e cambiamenti nelle analisi (aumento del sangue e dell'urina nelle urine);
- osteoporosi e osteopenia (aumento della fragilità ossea) di solito si sviluppa con un uso prolungato;
- mal di testa, debolezza, sonnolenza;
- reazioni allergiche (di solito dal tipo di orticaria).
Rischio di HAART dal lato del feto:
- L'effetto tossico sul sistema ematopoietico è lo stesso di quello della madre.
- I bambini con HAART di solito nascono con meno peso rispetto a una popolazione e aumentano di peso più lentamente nelle prime fasi della vita. Quindi la differenza viene equalizzata e non vi sono differenze significative nello sviluppo fisico.
- L'effetto dei farmaci HAART sulla formazione del sistema nervoso fetale è stato discusso in precedenza, ma al momento si è ancora concluso che i sintomi di ritardo psicomotorio e neurologici sono correlati all'uso di stupefacenti da parte della madre. In assenza di una storia narcotica, gli indicatori dello sviluppo psicomotorio di bambini da madri con infezione da HIV per il trattamento e altri bambini non hanno una differenza significativa.
I rischi di HAART per il feto non sono paragonabili ai potenziali benefici del trattamento.
Dopo l'inizio della chemioprofilassi, il paziente viene preso al controllo presso il centro AIDS, viene invitata a consultare le apparenze per valutare l'effetto del farmaco, controllare la compliance (aderenza al trattamento, aderenza al regime posologico prescritto), tollerabilità e gravità degli effetti collaterali. Durante la visita, un esame generale, un sondaggio del paziente e test di laboratorio (di più su di loro appena sotto). Dopo l'inizio della chemioprofilassi, il primo esame di controllo viene eseguito 2 settimane dopo, e successivamente ogni 4 settimane fino al parto.
- OAK si arrende a ogni affluenza, dal momento che l'effetto collaterale più frequente dei farmaci HAART (in particolare l'azidotimidina) è un effetto tossico sul sistema ematopoietico e sullo sviluppo di anemia, trombocitopenia, granulocitopenia (diminuzione del numero di tutte le cellule del sangue).
- Il numero di cellule T CD4 + è stimato a 4, 8, 12 settimane dopo l'inizio della profilassi e 4 settimane prima della data prevista di consegna. Quando si rileva il numero di cellule T CD4 + inferiori a 300 cellule / ml, lo schema di chemioprofilassi viene rivisto a favore di altri farmaci attivi.
- Il carico virale è controllato dopo 4, 12 settimane dall'inizio della terapia e 4 settimane prima della consegna prevista. Una carica virale di 300.000 copie per ml serve anche come indicazione per migliorare la terapia. L'elevata carica virale rilevata prima del parto funge da indicazione aggiuntiva per il taglio cesareo.
Trattamento concomitante
1. Ricezione di complessi multivitaminici per donne in stato di gravidanza (elevat pronatal, vitrum prenatale, fembion natalkea I e II).
2. Preparati di ferro nello sviluppo dell'anemia (sorbifer, maltofer e altri).
3. Epatoprotettori con segni di danno epatico tossico (Essentiale).
L'infezione da HIV nelle donne in età fertile non è una controindicazione alla gravidanza, ma è necessario un approccio serio e ponderato. Forse non ci sono così tante patologie in cui quasi tutto dipende dal lavoro ben coordinato del paziente e dei medici. Nessuno garantisce ad una donna con HIV la nascita di un bambino sano, ma più una donna è impegnata in terapia, più è probabile che abbia la possibilità di sopportare e dare alla luce un bambino non infetto. La gravidanza sarà accompagnata dalla ricezione di un gran numero di diversi farmaci, che è anche rischioso per il feto, ma tutto questo ha un buon scopo: la nascita di un bambino non infetto. Abbi cura di te e sii sano!