La maggior parte dei neonati nella prima settimana di vita rivela l'ittero. Nel 90% delle vittime è fisiologico e nel 10% dei bambini è patologico. Che tipo di malattia è questa, quali sono i criteri per isolare tali specie e perché il sintomo si verifica nei bambini? Come trattare l'ittero e può essere evitato?
La natura del sintomo
Gli esperti ritengono che l'ittero non sia una malattia, ma un complesso di sintomi, manifestato dalla colorazione della pelle di colore giallo a causa dell'accumulo di bilirubina nel corpo. C'è una massa di malattie (congenite o acquisite), che si manifestano con il giallo della pelle.
Meccanismo di sviluppo
L'ittero si sviluppa gradualmente: le membrane albuminose diventano prima gialle, quindi il corpo, a partire dalla testa e termina con le estremità. Nei pazienti adulti, la cute è colorata con bilirubina superiore a 34 e nei neonati da 70 a 120 μmol / l.
La bilirubina (pigmento della bile) è sintetizzata dalla decomposizione dei globuli rossi. Ogni giorno, l'1% di tutti i globuli rossi nel corpo viene distrutto naturalmente, contribuendo alla produzione di pigmento biliare - un pericoloso agente tossico che colpisce i neuroni (cellule cerebrali).
Lo sviluppo dell'ittero
Circolando nel sangue, la bilirubina entra nel fegato, dove reagisce con gli enzimi. Per questo motivo, diventa sicuro e visualizzato dal sistema biliare, macchiando le feci di un colore scuro. Una piccola bilirubina associata viene escreta dai reni, a sua volta, dando alle urine un colore giallastro.
I neonati hanno un alto contenuto di emoglobina, che è molto diverso da un adulto normale. Chiamalo fetale. È in grado di ottenere ossigeno dal fluido biologico della placenta, che è molto importante durante lo sviluppo fetale.
Durante il parto, l'emoglobina fetale inizia a essere sostituita da adulti e decomposta. Un'enorme quantità di pigmento biliare entra nel sangue di un neonato, con cui gli enzimi epatici acerbi non possono farcela. Accumulando nel sangue, la bilirubina si diffonde rapidamente attraverso il corpo del bambino, dipingendo prima la testa, poi il collo, il torace, l'addome, le gambe e le dita.
Con ittero fisiologico, la concentrazione di bilirubina non supera 250 μmol / l, e non rappresenta un pericolo per il neonato. Questo processo è considerato assolutamente normale.
grado di
I neonatologi, esaminando la pelle del bambino, possono prontamente adottare misure per ridurre la bilirubina nel sangue quando si accumula a limiti critici. Secondo la scala di Kramer, sono visivamente distinti:
- Il grado di ingiallimento, il livello di bilirubina che è 80 μmol / l. Questo ha segnato aree itteriche sul viso e sul collo del bambino.
- Il grado di bilirubina 150 μmol / l, è caratterizzato dall'ingiallimento delle spalle, della schiena, dell'addome all'ombelico.
- Il grado a 200 μmol / l è caratterizzato da una pelle gialla fino al gomito e alle pieghe del ginocchio.
- Un grado con un livello di pigmento di 250 μmol / l, a cui viene osservato il giallo di tutto il corpo tranne che per le piante e i palmi.
- Grado con bilirubina 350. È caratterizzato da un grado di ingiallimento di tutto il corpo.
Il grado di ittero nei neonati
Se l'ittero di primo e secondo grado non deve essere temuto (questa è la forma fisiologica), allora gli altri gradi indicano lo sviluppo della forma patologica e richiedono un trattamento immediato.
Perché si verifica?
Gli esperti notano le seguenti cause della malattia:
- infezione;
- struttura impropria del sistema biliare;
- adattamento naturale di un piccolo organismo all'ambiente;
- un sacco di carotene nel latte materno;
- prematurità;
- ipossia fetale;
- diabete in mamma;
- ereditarietà;
- problemi ormonali di cui si occupa l'endocrinologo;
- conflitto armato;
- infezione intrauterina;
- patologie gastriche;
- trauma alla nascita.
Anche durante la gravidanza, alcune donne sono a rischio. Ciò significa che i loro bambini hanno un'alta probabilità di sviluppare ittero:
- età della madre fino a 18 anni e sopra i 40 anni;
- aborto nella storia (aborto e autoaborto);
- prematurità di bambini nati prima;
- cattive abitudini della futura mamma;
- metabolismo alterato, ipotiroidismo;
- Rhesus negativo;
- infezioni intrauterine;
- ittero in bambini precedentemente nati.
Durante la gravidanza, queste donne sono sotto la supervisione di medici e periodicamente sottoposti a ulteriori esami.
I bambini prematuri sono ad alto rischio, in quanto la malattia è più comune in loro. Le caratteristiche distintive di questa patologia sono:
- decorso protratto della malattia;
- ingiallimento della pelle, che dura fino a 21-28 giorni;
- evento contro altre malattie;
- minaccia alla vita.
Quali sono i tipi?
Il metabolismo della bilirubina nei neonati è complicato da molti fattori, che tengono conto di diversi tipi di ittero nei neonati. La patologia è divisa in fisiologica, sviluppandosi per ragioni naturali e patologiche, associate a varie malattie del bambino.
Ittero fisiologico può essere:
- Carotene. Nasce dall'uso da parte della madre di un gran numero di prodotti di colore arancione (cachi, carota, albicocca, melone).
- Latte materno Associato con l'ormone estrogeno nel latte. Il fegato dapprima combatte con esso, rimuovendolo dal corpo, e solo allora rimuove il pigmento biliare. Di conseguenza, il bambino rimane ittero durante i primi 3 mesi di vita. Allo stesso tempo, si sviluppa normalmente. Questo fenomeno non richiede la cessazione dell'alimentazione.
- Neonatale. Questa è la forma più comune di ittero. Si svolge senza assistenza medica o con la fototerapia.
Tipi di ittero nei bambini
A seconda dei meccanismi di violazione dell'escrezione di bilirubina, tali ittero si distinguono:
- Epatico (parenchimale). Viene rilevato dopo la sconfitta degli epatociti da varie infezioni. Questo tipo include ittero colestatico, accompagnato da colestasi intraepatica.
- Subpatico (meccanico). La bile non si allontana dal fegato a causa della struttura disturbata delle vie biliari. Spesso è causato da traumi alla nascita o caratteristiche ereditarie. Rilevato entro la fine del primo mese di vita del bambino.
- Overpatico (emolitico). A volte è innato. La patologia è associata a problemi di sangue. È provocato dal conflitto Rh della madre e del bambino. Si verifica nell'1% delle vittime ed è riconosciuto immediatamente. Esistono diversi tipi di ittero emolitico: congenito, dovuto a difetti nella struttura dei globuli rossi e acquisito, che si sviluppa durante la disintegrazione degli ematomi.
Ittero patologico è diviso in diversi tipi:
- Nucleare. Grave ittero che colpisce le strutture e i tessuti del cervello. Nel sistema circolatorio c'è una barriera speciale che non consente sostanze tossiche all'organo principale del sistema nervoso. Ma con un'alta concentrazione, arrivano al cervello, distruggendo i neuroni. Sintomi di ittero nucleare: ridotta attività, rigetto del seno, pianto monotono, abbassamento della testa, rigurgito abbondante.
- Coniugazione. Gli enzimi con questo ittero non sono in grado di legare la bilirubina libera e rimuoverla dal corpo.
- Misto. Esiste un tale ittero nei neonati con infezione intrauterina, lesione settica tossica del fegato, sepsi, malattie ereditarie.
Esistono ittero congenito e acquisito.
- Ittero congenito Associata alla malattia di Gilbert, in cui esistono patologie di sistemi enzimatici, che porta alla penetrazione della bilirubina diretta nel fegato e alla sindrome di Kriegler-Nayyar 1 e 2, in cui parzialmente o completamente, non esiste un enzima epatico specifico.
- Ittero acquisito. Si sviluppa sotto l'influenza di alcuni fattori che influenzano negativamente il contenuto dei globuli rossi e dei loro prodotti di degradazione. Cause di ittero neonatale acquisito possono essere emorragie, farmaci presi dalla donna incinta durante la gestazione, cefalemoni, conflitti emolitici.
Nella pratica del neonatologo N.P. Shabanova utilizza questa classificazione di ittero nei bambini:
- associato a malattia emolitica;
- causato da metabolismo compromesso;
- causato da escrezione biliare della bile;
- carattere misto.
Caratteristiche della manifestazione
Le manifestazioni di ittero dipendono interamente dal suo tipo e possono differire notevolmente. Se non vanno oltre i confini dello stato fisiologico, i genitori non devono preoccuparsi. Ma quando si aggiungono al deterioramento del benessere del bambino, dovresti immediatamente consultare un medico e seguire tutte le sue raccomandazioni.
Le principali manifestazioni di diversi tipi di ittero:
L'ittero fisiologico è caratterizzato da:
- colore arancione o giallastro delle membrane e dei tegumenti albuminosi;
- disturbo delle feci minore;
- l'inizio dei primi sintomi non prima di 2-3 giorni dopo la nascita;
- i segni più pronunciati nel 4-5 giorno;
- diminuzione dell'emoglobina nei neonati a termine pieno già al giorno 21. Allo stesso tempo, il bambino non perde attività, mangia bene, dorme, gioca e le sue condizioni generali rimangono normali.
- segni pronunciati nei primi giorni di vita o una settimana dopo la nascita;
- colore giallo vivo della pelle e albugs;
- puntare a microbolli;
- flusso ondulatorio: il colore della pelle diventa periodicamente normale, quindi torna di nuovo giallo;
- ipertonia muscolare;
- urina scura e feci chiarificate;
- letargia infantile, sonnolenza, rifiuto di mangiare, pianto monotono, malumore, ansia.
Sintomi delle patologie più pericolose:
Deposizione di bilirubina nel cervello con ittero nucleare
in caso di ittero nucleare, si nota la caduta della testa, il rifiuto categorico del seno, la sindrome convulsiva, il tremore del mento e degli arti, il tremito, il disturbo del giorno, il rigurgito della fontana;
Prima si rivela la patologia pericolosa, meglio è. Spesso manca il tempo e non si possono evitare complicazioni che influiscono negativamente sulla salute e sulla vita futura del bambino.
Metodi di diagnosi e terapia
Grazie a test di laboratorio, ittero fisiologico può essere distinto da ittero patologico. Per l'esame viene effettuato:
- Esame del sangue biochimico, che determina la bilirubina totale, il contenuto di transaminasi epatiche, albumina, glucosio, colesterolo e altri indicatori, consentendo di diagnosticare non solo il tipo di ittero, ma anche di conoscere il vero stato di tutti gli organi del neonato.
Il test di Coombs viene eseguito immediatamente dopo aver tagliato il cordone ombelicale. Permette di identificare l'incompatibilità anomala del sangue di mamma e bambino su determinati fattori.
Nello stato normale, la bilirubina libera non deve essere superiore al 25% del totale e quella indiretta, non inferiore al 75%. In base ai risultati ottenuti, il medico trarrà conclusioni e farà una diagnosi accurata.
farmaci
Quando l'ittero fisiologico si verifica entro il range normale, non è richiesto alcun monitoraggio medico, a volte può essere prescritta la fototerapia. Quando viene rilevata una forma patologica della malattia, vengono applicate varie strategie di trattamento, a seconda della genesi dell'ittero e dei disturbi associati. Se la bilirubina supera in modo significativo la norma, vengono prescritti farmaci speciali:
- Ursofalk in sospensione. Il farmaco protegge il fegato dagli effetti dannosi della bilirubina nell'itterizia e nella normalizzazione del suo lavoro. 10 kg di soluzione sono sufficienti per 1 kg di peso.
- Hofitol, una droga a base vegetale. Quando l'ittero attiva la funzione del fegato e migliora il flusso della bile. I bambini vengono prescritti 1-3 gocce tre volte al giorno.
- Con ittero prolungato, contagocce prescritti per normalizzare l'equilibrio sale-acqua. Si tratta di soluzioni di glucosio, farmaci cardiotropici che migliorano i farmaci di microcircolazione, stabilizzatori di membrana, che riducono i processi ossidativi. Forse la nomina di albumina. Solo uno specialista determina il dosaggio e il nome dei farmaci somministrati.
- Normalizza il fegato Fenobarbital. Il corso di trattamento per ittero non supera i 5-6 giorni. Questo rimedio ha gravi effetti collaterali, quindi è prescritto con estrema cautela;
- Utilizzato per ittero e enterosorbenti: Enterosgel, Upsorbin, Smekta. Questi farmaci interrompono la circolazione epato-intestinale del pigmento biliare e lo rimuovono dal corpo.
- Per migliorare l'immunità, usano vitamine liposolubili A, E, K, D3 e microelementi.
Altri modi
Con ittero, il corpo ha bisogno di radiazioni ultraviolette, quindi la fototerapia è necessariamente prescritta ai pazienti. Sotto le lampade UV, il pigmento della bilirubina viene distrutto e rapidamente espulso naturalmente. Questa è una procedura sicura che non disturba il metabolismo del bambino.
Un piccolo paziente è posto sotto la lampada per un certo tempo. Occhi e genitali esterni sono ricoperti da un tessuto opaco. Se l'ittero è grave, il bambino dovrà essere costantemente esposto alla luce. Dalle controindicazioni alla nota della procedura:
- l'anemia;
- infezione generale del corpo con infezioni nel sangue;
- ittero ostruttivo;
- emorragia cutanea.
Se lo schema di fototerapia non è correttamente selezionato, i bambini con ittero possono sperimentare:
- la disidratazione;
- ustioni;
- il surriscaldamento;
- intolleranza al lattosio.
La terapia dell'ittero deve essere eseguita solo sotto la supervisione di un medico. Tutti i farmaci, le infusioni e i decotti dovrebbero essere discussi con uno specialista. Dai rimedi popolari è permesso usare questi farmaci:
- tintura di radice di tarassaco o erba medica, 1-2 gocce tre volte al giorno;
- decotto di fianchi in un cucchiaio dopo ogni attacco al petto;
- Per una madre che allatta, puoi applicare la "Collezione per l'allattamento", che è necessaria per preparare e bere fresco per litro al giorno.
prevenzione
La futura futura mamma ittero può essere fidanzata prima della nascita del bambino. Per fare ciò, segui queste regole:
- mangiare bene;
- rinunciare a cattive abitudini;
- trattamento tempestivo delle malattie croniche e infettive;
- prendi bagni di sole
Quando nasce il bambino, per prevenire l'ittero di cui hai bisogno:
- applicare il bambino al petto su richiesta;
- attenersi a una dieta, rifiutando cibi e bevande proibiti;
- provvedere a bere abbondantemente;
- fornire ai bambini le cure giuste;
- visita puntuale uno specialista.
Possibili complicazioni
Se l'ittero fisiologico passa senza lasciare traccia e non causa conseguenze, allora il patologico può lasciare un segno sulla salute del bambino per tutta la vita. L'ittero prolungato è pericoloso:
- complicazioni neurologiche, in quanto la bilirubina avvelena il sistema nervoso centrale;
la comparsa di encefalopatia da bilirubina è una grave conseguenza di ittero patologico, che colpisce le cellule cerebrali. La patologia porta al fatto che i tessuti cerebrali diventano sensibili alle tossine, che è irto di danni al cervelletto e ai nuclei subcorticali.
Il trattamento dell'ittero in questi bambini avviene in terapia intensiva sotto costante monitoraggio della concentrazione di bilirubina sierica. Il pericolo di tali complicazioni è che non sono suscettibili di correzione in futuro, il che comprometterebbe significativamente la qualità della vita del bambino.
L'ittero può comparire già 4-5 giorni dopo la nascita. Ma succede che anche con un trattamento potenziato, fluisce in una forma protratta e non passa in 1 o anche 2 mesi. Le ragioni di questo fenomeno possono essere molte:
- il processo di rimozione del pigmento biliare dal corpo è rotto;
- il fegato a causa di un difetto alla nascita non svolge le sue funzioni;
- c'era una stasi della bile dovuta a difetti del sistema biliare;
- un nuovo pigmento biliare si forma a causa di una alterata composizione del sangue.
Il fatto che l'ittero dei genitori non possa essere ignorato, dice i genitori:
Oksana: "Una settimana dopo la dimissione, mia figlia è diventata giallognola. Ho chiamato il dottore. Test passati per la bilirubina, hanno mostrato 170. Ci è stato offerto di andare in ospedale, con l'aumento dell'ittero. La salute del bambino è prima di tutto, e io ho accettato. Per due volte ci siamo sdraiati sotto la lampada per 10 ore.
Il bambino, naturalmente, piangeva, girava, protestava. Non l'ho lasciata, mi sono nutrita da una bottiglia. Inoltre, è stato aggiunto anche il glucosio. Dopo due giorni di tali procedure, la bilirubina è scesa a 140, e dopo una settimana a 90. Dopo due mesi, la mia pelle è tornata bianca, ma controllo ancora la bilirubina in modo che non ci sia recidiva di ittero. "
L'ittero, non passando molto tempo, richiede un approccio competente. Se il neonato è malato, i genitori dovrebbero monitorare attentamente la sua salute. Quando un bambino è leggermente giallo, ma è attivo e mangia bene, allora l'unico rimedio per esso dall'itterizia è il latte materno, camminando all'aria aperta e i raggi del sole.
La medicina moderna ti permette di curare completamente l'ittero nei neonati, ma prima viene rilevato, più veloce sarà il recupero. La rapidità con cui la malattia passa dipende dal tipo e dalle caratteristiche individuali del bambino.
Normalmente, l'ittero fisiologico scompare in 2-3 settimane. I genitori non dovrebbero aver paura che il bambino li infetti. Gli esperti dicono che l'ittero neonatale non è contagioso. Il bambino dopo la forma patologica che era stata trasferita dovrebbe essere osservato dal terapeuta entro sei mesi. Consultazione obbligatoria con un immunologo e un neurologo per identificare possibili complicanze.
Ittero fisiologico dei neonati: frequenza, cause. Diagnosi differenziale di ittero fisiologico e patologico
La genesi si basa sulle peculiarità del metabolismo della bilirubina nei neonati, che si manifestano con una maggiore formazione di bilirubina indiretta. (Breve vita di Ayr, HB fetale, policitemia fisiologica, fallimento dell'eritropoiesi, fonti aggiuntive di formazione di HB da citocromo epatico e mioglobina). Inoltre, la capacità di legare e trasportare la bilirubina indiretta nel sangue (bassa proteina), ridotta funzionalità epatica, ritardata escrezione della bilirubina coniugata dagli epatociti a causa della ristrettezza dei dotti biliari, il flusso di shunt enteroepatico indiretto di bilirubina h / C (bypassando il fegato).
Clinicamente, l'iperbilirubinemia transitoria si manifesta con la pelle itterica per 2-3 giorni, scompare di 7-8 anni, l'assenza di ittero ondulatorio. La condizione generale non è disturbata, non c'è la sindrome epatolienale, la bilirubina ematica periferica per 3 giorni non è> 205 μmol / l, un aumento orario è 5-6 μmol / l * ora, l'aumento giornaliero è di 85 μmol / l * giorno, la bilirubina diretta non è> 25 μmol / l (10-15% del totale) La colorazione gialla si manifesta a pieno termine a 60 μmol, in pretermine - a 80-100 μmol.
Caratteristiche del metabolismo della bilirubina nei neonati, causando un'alta incidenza di ittero:
Aumento della formazione di bilirubina (più di 2 volte rispetto agli adulti), dovuta a: a) riduzione della durata dei globuli rossi (70 - 90 giorni nei neonati e 120 giorni negli adulti) a causa della prevalenza dei globuli rossi con emoglobina fetale, che si rompe più velocemente) b) aumento della distruzione degli eritrociti nel midollo osseo a causa dell'immaturità dell'eritropoiesi, c) un aumento della formazione di bilirubina dalle loro origini non eritrocitarie dell'eme (mioglobina, citocromi tissutali, precursori dell'eme) nella fase catabolica dell'adattamento metabolico
Ridotta capacità funzionale del fegato di catturare, coniugare ed eliminare la bilirubina
Aumento della circolazione enteroepatica della bilirubina, che è causata da: a) attività dell'enzima beta-glucuronidasi alta nella parete intestinale; b) funzionamento nei primi giorni di vita del dotto di arteria, attraverso il quale parte del sangue dall'intestino entra nella vena cava inferiore, bypassando il fegato;) sterilità intestinale.
Queste caratteristiche causano un'alta frequenza di ittero neonatale.
Pertanto, la prima domanda a cui un neonatologo deve rispondere quando supervisiona un bambino con ittero è:
L'ittero è fisiologico o patologico?
Per rispondere a questa domanda, è necessario conoscere i criteri che distinguono l'ittero patologico da quello fisiologico. (1 segno è sufficiente) 1. La comparsa di ittero nelle prime 24 ore di vita (fisiologico - fine 2 - inizio 3 giorni) 2. Aumento del livello di bilirubina sierica di oltre 85 μmol / l al giorno
3. Il livello di bilirubina al picco di un aumento superiore a 221 μmol / l in termini ea 257 μmol / l nel pretermine 4. Concentrazione della bilirubina diretta superiore a 26 -34 μmol / l (10 - 15% del totale) 5. Durata dell'ittero superiore a 7 - 10 giorni a tempo pieno e più di 10-14 giorni per pretermine.
Ittero neonatale
Neonatale ittero - non una malattia ma un periodo di adattamento stato associato con la sostituzione di emoglobina fetale (HbF) emoglobina A (HbA), immaturità dei sistemi enzimatici e corpo del bambino dispositivo alle nuove condizioni ambientali sredy.Fiziologicheskaya ittero neonatale si verifica in genere 2-3 giorno della vita e scompare dal 7 al 10 ° giorno. La comparsa precedente di ittero (nell'1-2 ° giorno di vita) o la sua lenta scomparsa indicano patologia. L'allattamento al seno precoce e frequente è un altro modo per combattere l'ittero nei neonati. Il latte materno aiuta a rafforzare il sistema immunitario e la rimozione precoce della bilirubina. I bambini che soffrono di ittero, sono troppo assonnati. Pertanto, hanno bisogno di svegliarsi per non perdere le poppate. Inoltre, i medici raccomandano, per quanto possibile, che tali bambini vengano portati a fare una passeggiata nella luce solare indiretta.
Fuorviante ittero può verificarsi quando affrontare scambio ritardo carotene sua conversione in vitamina A, o il corpo è eccesso di carotenoidi con gli alimenti (carote, gli agrumi, zucca, tuorli d'uovo). Allo stesso tempo, la sclera e le mucose non sono mai macchiate, e solo i palmi delle mani e le piante dei piedi ingialliscono.
Morbillo. Prevenzione, trattamento)
Morbillo - malattia acuta altamente contagiosa virale trasmessa da goccioline presenti nell'aria e si manifesta con febbre, infiammazione delle vie respiratorie e le mucose della congiuntiva, punto di riferimento apparendo screziato-papulare.
Il trattamento viene di solito effettuato a casa. I pazienti con forme gravi o complicanze sono ospedalizzati, così come a causa di indicazioni epidemiologiche e sociali. Il riposo a letto è prescritto fino alla normale temperatura corporea. Il cibo dovrebbe essere parsimonioso dal punto di vista meccanico e termico. Indicato i fluidi fortificati che bevono in abbondanza. Per prevenire le complicanze batteriche, è necessaria un'attenta cura delle mucose e della pelle. La terapia farmacologica per il morbillo non complicato è sintomatica: antipiretici (paracetamolo), vitamine. Congiuntivite purulenta prescritto instillazione negli occhi di una soluzione al 20% di sulfacetamide (sulfacyl di sodio), quando ha espresso la rinite - vasocostrittore gocce nasali. Frequente tosse ossessiva è facilitata dalla nomina di sciroppi per la tosse, decotti di erbe, butamiraty (sinecode), pertussina, ecc. Con lo sviluppo di complicazioni, il trattamento viene effettuato in accordo con la loro eziologia, posizione e gravità.
In Russia, l'immunizzazione attiva contro il morbillo effettuata vaccini vivi attenuati preparati dal ceppo vaccinale L-16 (Leningrado 16). Il vaccino viene somministrato in una dose di 0,5 ml per via sottocutanea (sotto la scapola o la regione spalla) o vnutrimyshechno.Vaktsinatsiyu spendere tutti i bambini sani di età 12 mesi e di nuovo - in 6 anni.
Le misure antiepidemiche generali comprendono la diagnosi precoce e l'isolamento della fonte di infezione, nonché gli interventi tra le persone che hanno contattato.
-Attività nel focolaio: isolamento del malato dall'inizio della malattia fino al 5 ° giorno dell'eruzione; con lo sviluppo della polmonite - fino al decimo giorno della malattia; aerazione della stanza in cui c'era una paziente, attenta pulizia inumidita; vaccinazione di emergenza o immunizzazione passiva di bambini di contatto (che non avevano il morbillo e non vaccinati)
-Per la vaccinazione di emergenza nelle istituzioni dopo l'introduzione del morbillo con il vaccino vivo contro il morbillo. Viene somministrato nei primi 5 giorni dopo il contatto con bambini che non hanno il morbillo, non sono vaccinati e non hanno controindicazioni alla vaccinazione. Passivo - viene somministrato ai bambini che sono stati esposti al morbillo, che non sono stati vaccinati e che hanno controindicazioni alla vaccinazione.
Task numero 1 (6 giorni)
Nutrendosi della domanda.
Problema numero 2
-neurotossicosi con insufficienza renale acuta (la proteina totale è ridotta
Ittero neonatale
L'ittero neonatale è una condizione fisiologica o patologica causata da iperbilirubinemia e manifestata dalla colorazione itterica della pelle e delle membrane mucose visibili nei bambini nei primi giorni di vita. L'ittero neonatale è caratterizzato da un aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue, anemia, pelle itterica, mucose e sclera degli occhi, epato-e splenomegalia, nei casi gravi - encefalopatia da bilirubina. La diagnosi di ittero neonatale si basa su una valutazione visiva del grado di ittero sulla scala di Cramer; determinazione del livello dei globuli rossi, della bilirubina, degli enzimi epatici, del gruppo sanguigno di madre e bambino, ecc. Il trattamento dell'ittero dei neonati comprende l'allattamento al seno, la terapia infusionale, la fototerapia, la trasfusione di sangue sostitutiva.
Ittero neonatale
L'ittero neonatale è una sindrome neonatale caratterizzata da un visibile colore itterico della pelle, della sclera e delle mucose dovuto ad un aumento del livello di bilirubina nel sangue del bambino. Secondo le osservazioni, nella prima settimana di vita, l'ittero dei neonati si sviluppa nel 60% del totale e nell'80% dei neonati prematuri. In pediatria, l'ittero fisiologico dei neonati è più comune, rappresentando il 60-70% di tutti i casi della sindrome. L'ittero neonatale si sviluppa quando i livelli di bilirubina salgono sopra 80-90 μmol / L a pieno termine e più di 120 μmol / L nei neonati prematuri. L'iperbilirubinemia prolungata o grave ha un effetto neurotossico, cioè provoca danni cerebrali. Il grado di effetti tossici della bilirubina dipende principalmente dalla sua concentrazione nel sangue e dalla durata dell'iperbilirubinemia.
Classificazione e cause di ittero nei neonati
Prima di tutto, l'ittero neonatale può essere fisiologico e patologico. Per origine l'ittero dei neonati si divide in ereditario e acquisito. Sulla base di criteri di laboratorio, cioè aumenti nell'una o nell'altra frazione di bilirubina, l'iperbilirubinemia si distingue con la prevalenza di bilirubina diretta (legata) e iperbilirubinemia con prevalenza di bilirubina indiretta (non correlata).
L'ittero coniugato dei neonati comprende casi di iperbilirubinemia, derivanti da una ridotta clearance della bilirubina da parte degli epatociti:
- Ittero fisiologico (transitorio) dei neonati a termine
- Ittero di neonati prematuri
- Ittero ereditario associato alle sindromi di Gilbert, Crigler-Nayyar tipo I e II, ecc.
- Ittero con patologia endocrina (ipotiroidismo nei bambini, diabete nella madre)
- Ittero nei neonati con asfissia e trauma della nascita
- L'ittero di Pregnan dei bambini allattati al seno
- Ittero medico dei neonati, a causa della nomina di cloramfenicolo, salicilati, sulfonamidi, chinino, grandi dosi di vitamina K, ecc.
L'ittero emolitico dei neonati è caratterizzato da un aumento del livello di bilirubina a causa di un aumento della distruzione (emolisi) degli eritrociti di un bambino. Questo tipo di iperbilirubinemia include:
Ittero meccanico dei neonati causato da una violazione dello scarico della bilirubina con la bile attraverso le vie biliari e gli intestini. Possono presentarsi con malformazioni (atresia, ipoplasia) dei dotti intraepatici ed extraepatici, colelitiasi intrauterina, compressione dei dotti biliari dall'esterno per infiltrazione o tumore, blocco dei dotti biliari dall'interno, sindrome da ispessimento della bile, stenosi pilorica, ostruzione intestinale, ecc.
Ittero origine mista (parenchimale) si verificano nei neonati con epatite fetale causata da infezioni intrauterine (toxoplasmosi, citomegalia, listeriosi, Herpes, epatite virale A, B, D), danno epatico tossico e settico sepsi, disturbi ereditari del metabolismo (fibrosi cistica, galattosemia ).
Sintomi di ittero di neonati
Ittero fisiologico dei neonati
L'ittero transitorio è uno stato limite del periodo neonatale. Immediatamente dopo il parto, un eccesso di globuli rossi, in cui è presente l'emoglobina fetale, viene distrutto con la formazione di bilirubina libera. A causa dell'immaturità temporanea dell'enzima epatico glucuroniltransferasi e della sterilità dell'intestino, il legame della bilirubina libera e la sua escrezione dal corpo di un neonato con feci e urina è ridotto. Ciò porta all'accumulo di volume in eccesso di bilirubina nel grasso sottocutaneo e alla colorazione della pelle e delle mucose in giallo.
L'ittero fisiologico dei neonati si sviluppa 2-3 giorni dopo la nascita, raggiunge il massimo a 4-5 giorni. La concentrazione massima di bilirubina indiretta è in media 77-120 μmol / l; l'urina e le feci hanno un colore normale; il fegato e la milza non sono ingranditi.
Nell'ittero transitorio dei neonati, un lieve grado di ittero della pelle non si estende al di sotto della linea ombelicale e si trova solo con sufficiente luce naturale. Con ittero fisiologico, il benessere del neonato di solito non è disturbato, tuttavia, con iperbilirubinemia significativa, possono verificarsi succhiamento lento, letargia, sonnolenza e vomito.
Nei neonati sani, l'insorgenza di ittero fisiologico è associata all'immaturità temporanea dei sistemi enzimatici del fegato e pertanto non è considerata una condizione patologica. Osservando un bambino, organizzando una corretta alimentazione e cura, le manifestazioni di ittero diminuiscono da sole a 2 settimane di neonati.
L'ittero dei neonati prematuri è caratterizzato da un inizio più precoce (1-2 giorni), un picco di manifestazioni di 7 giorni e un cedimento di tre settimane della vita di un bambino. La concentrazione di bilirubina indiretta nel sangue di prematuramente superiore (137-171 mmol / l), il suo aumento e diminuzione si verifica più lentamente. A causa della maggiore maturazione dei sistemi enzimatici del fegato nei bambini prematuri, si crea la minaccia dello sviluppo dell'intossicazione nucleare e dell'intossicazione da bilirubina.
Ittero ereditario
La forma più comune di ittero coniugativo ereditario nei neonati è l'iperbilirubinemia costituzionale (sindrome di Gilbert). Questa sindrome si verifica in una popolazione con una frequenza del 2-6%; ereditato in maniera autosomica dominante. Il cuore della sindrome di Gilbert è un difetto nell'attività dei sistemi enzimatici del fegato (glucuroniltransferasi) e, di conseguenza, una violazione dell'acquisizione della bilirubina da parte degli epatociti. L'ittero neonatale con iperbilirubinemia costituzionale si verifica senza anemia e splenomegalia, con un leggero aumento della bilirubina indiretta.
L'ittero ereditario dei neonati con la sindrome di Crigler-Nayar è associato ad un'attività molto bassa di glucuroniltransferasi (tipo II) o alla sua assenza (tipo I). Nella sindrome di tipo I, l'ittero neonatale si sviluppa già nei primi giorni di vita ed è in costante aumento; l'iperbilirubinemia raggiunge 428 μmol / le oltre. Sviluppo tipico di ittero nucleare, possibile esito fatale. La sindrome di tipo II, di regola, ha un decorso benigno: l'iperbilirubinemia neonatale è 257-376 mmol / l; l'ittero nucleare è raro.
Ittero con patologia endocrina
Di solito si verifica nei bambini con ipotiroidismo congenito a causa di una carenza di ormoni tiroidei che interrompono la maturazione dell'enzima glucuronosiltransferasi, il processo di coniugazione e l'escrezione di bilirubina. L'ittero con ipotiroidismo è rilevato nel 50-70% dei neonati; si manifesta nel 2-3 ° giorno di vita e dura fino a 3-5 mesi. Oltre all'itterizia, i neonati hanno letargia, pastoznost, ipotensione, bradicardia, voce ruvida, stitichezza.
L'ittero precoce può verificarsi nei neonati le cui madri soffrono di diabete a causa di ipoglicemia e acidosi. Sindrome itterica protratta di lunga durata e iperbilirubinemia indiretta.
Ittero nei neonati con asfissia e trauma della nascita
L'ipossia fetale e l'asfissia neonatale ritardano la formazione di sistemi enzimatici, con conseguente iperbilirubinemia e ittero nucleare. Diverse lesioni alla nascita (cefalossimoma, emorragia intraventricolare) possono essere la fonte della formazione di bilirubina indiretta e la sua maggiore penetrazione nel sangue con lo sviluppo di una colorazione itterica della pelle e delle mucose. La gravità dell'ittero neonatale dipende dalla gravità della sindrome da ipossia-asfissia e dal livello di iperbilirubinemia.
Gravidanza ittero
La sindrome di Ariete, o ittero di bambini allattati al seno, si sviluppa nell'1-2% dei neonati. Può verificarsi nella prima settimana della vita di un bambino (ittero precoce) o nei giorni 7-14 (ittero tardivo dei neonati) e persistere per 4-6 settimane. Tra le possibili cause di ittero gravido nei neonati c'è la presenza nel latte di estrogeni materni che impediscono il legame della bilirubina; lattazione instabile nella madre e relativa malnutrizione del bambino, che causa l'assorbimento della bilirubina nell'intestino e il suo ingresso nel sangue, ecc. stimolazione del lavoro del cordone ombelicale. Il corso di questo tipo di ittero nei neonati è sempre benigno.
Ittero nucleare e encefalopatia da bilirubina
Con un progressivo aumento della concentrazione di bilirubina indiretta nel sangue, la sua penetrazione attraverso la barriera emato-encefalica e la deposizione nei nuclei basali del cervello (ittero nucleare dei neonati), causando lo sviluppo di una condizione pericolosa - l'encefalopatia da bilirubina, può verificarsi.
Al primo stadio, la clinica è dominata dai segni di intossicazione da bilirubina: letargia, apatia, sonnolenza del bambino, un pianto monotono, uno sguardo errante, rigurgito, vomito. Presto i neonati hanno segni classici di ittero nucleare, accompagnati da torcicollo, spasticità dei muscoli del corpo, stimolazione periodica, rigonfiamento di una grande molla, succhiamento di suzione e altri riflessi, nistagmo, bradicardia, convulsioni. Durante questo periodo, che dura da alcuni giorni a diverse settimane, c'è un danno irreversibile al sistema nervoso centrale. Nei successivi 2-3 mesi di vita nello stato di bambini, si osserva un miglioramento ingannevole, ma già a 3-5 mesi di vita vengono diagnosticate complicanze neurologiche: paralisi cerebrale, ritardo mentale, sordità, ecc.
Diagnosi di ittero dei neonati
L'ittero viene rilevato anche nella fase di soggiorno di un bambino in un ospedale per la maternità da un neonatologo o pediatra quando visita un neonato poco dopo la dimissione.
Per la valutazione visiva del grado di ittero nei neonati, viene utilizzata la scala di Kramer.
- I grado - giallo di viso e collo (bilirubina 80 μmol / l)
- Grado II - il giallo si diffonde al livello dell'ombelico (bilirubina 150 μmol / l)
- Grado III - il colore giallo si estende fino al livello delle ginocchia (bilirubina 200 μmol / l)
- Grado IV - il colore giallo si estende su viso, corpo, arti, ad eccezione dei palmi delle mani e delle piante dei piedi (bilirubina 300 μmol / l)
- V - totale giallo (bilirubina 400 μmol / l)
I test di laboratorio necessari per la diagnosi iniziale di ittero dei neonati sono: bilirubina e sue frazioni, emocromo completo, gruppo sanguigno del bambino e della madre, test di Coombs, PET, analisi delle urine, test di funzionalità epatica. Se si sospetta ipotiroidismo, è necessario determinare gli ormoni tiroidei T3, T4, TSH nel sangue. L'identificazione delle infezioni intrauterine viene effettuata mediante ELISA e PCR.
Come parte della diagnosi di ittero ostruttivo, vengono eseguite un'ecografia del fegato e dei dotti biliari, colangiografia MR, FGDS, radiografia addominale, consultazione di un chirurgo pediatrico e di un gastroenterologo pediatrico.
Trattamento di ittero di neonati
Per prevenire l'ittero e ridurre il grado di iperbilirubinemia, tutti i neonati hanno bisogno di un inizio precoce (dalla prima ora di vita) e dell'allattamento al seno regolare. Nei neonati con ittero neonatale, la frequenza di allattamento al seno raccomandato è di 8-12 volte al giorno senza interruzione notturna. È necessario aumentare il volume giornaliero di liquido del 10-20% rispetto al fabbisogno fisiologico del bambino, assumendo enterosorbenti. Se l'idratazione orale non è possibile, viene eseguita la terapia infusionale: glicemia a goccia, nat. soluzione, acido ascorbico, cocarbossilasi, vitamine del gruppo B. Al fine di aumentare la coniugazione della bilirubina in un neonato con ittero, può essere somministrato fenobarbital.
Il metodo più efficace per trattare l'iperbilirubinemia indiretta è la fototerapia continua o intermittente, che promuove la traduzione della bilirubina indiretta in una forma idrosolubile. Le complicanze della fototerapia possono essere ipertermia, disidratazione, ustioni, reazioni allergiche.
Nell'ittero emolitico dei neonati è indicata la trasfusione di sangue sostituibile, l'emosorbimento, lo scambio plasmatico. Tutte le itterie anormali dei neonati richiedono un trattamento immediato della malattia di base.
Prognosi neonatale dell'ittero
L'ittero transitorio di neonati in molti casi passa senza complicazioni. Tuttavia, la violazione dei meccanismi di adattamento può portare alla transizione di ittero fisiologico dei neonati in una condizione patologica. Le osservazioni e le prove suggeriscono che non esiste alcuna correlazione tra la vaccinazione contro l'epatite virale B e l'ittero dei neonati. Iperbilirubinemia grave può portare allo sviluppo di ittero nucleare e delle sue complicanze.
I bambini con forme patologiche di ittero neonatale sono soggetti a osservazione di follow-up da parte di un pediatra distrettuale e di un neurologo pediatrico.
Ittero neonatale, cause, trattamento
Nella maggior parte dei casi, l'ittero nei neonati si manifesta durante i primi 3 giorni di vita, è di natura fisiologica, è una "condizione borderline" e non richiede trattamento.
Il pericolo di ittero è che con un alto livello di bilirubina libera (non coniugata, indiretta) nel siero del sangue c'è una minaccia di encefalopatia da bilirubina (ittero nucleare), che si verifica solo nel periodo neonatale e porta allo sviluppo di grave ritardo mentale e paralisi cerebrale (CP). Il grado di effetto tossico della bilirubina dipende principalmente dalla sua concentrazione nel tessuto cerebrale e dalla durata dell'iperbilirubinemia. Un medico che osservi un bambino dovrebbe essere in grado di valutare l'individuale "livello di sicurezza" della bilirubina in un neonato con ittero e anticipare il suo possibile aumento.
Il meccanismo dell'ittero nei neonati
Ittero, o ittero, è una pigmentazione della pelle gialla e / o bilirubina da sclera. A sua volta, è causato da un aumento del livello di bilirubina nel sangue - iperbilirubinemia. In totale ci sono circa 50 malattie che sono accompagnate dall'apparenza del giallo della pelle. Negli adulti, la colorazione della pelle si verifica con un aumento del livello totale di bilirubina superiore a 34 μmol / l, nei neonati a tempo pieno - a un livello di bilirubina totale da circa 70 μmol / l, in prematura - a un livello di 50 μmol / l.
Lo scambio di bilirubina nel neonato ha un certo numero di caratteristiche.
L'aumento della formazione di bilirubina nei neonati è associato alla distruzione dell'emoglobina fetale (fetale), che viene rilasciata in grandi quantità nel flusso sanguigno del bambino durante l'atto di nascita, e l'incapacità transitoria del fegato del neonato alla coniugazione (legame). "Lancio" del sistema di coniugazione della bilirubina si verifica normalmente per un periodo da alcune ore a diversi giorni dopo la nascita. L'attività del sistema di coniugazione del fegato aumenta lentamente e raggiunge il livello degli adulti entro la fine della 3-4a settimana di vita.
Nel corpo di ogni persona è in costante scambio di bilirubina. La bilirubina si forma principalmente a causa della rottura dell'emoglobina nei globuli rossi invecchiati. Normalmente questo produce circa l'80-85% di bilirubina al giorno. Circa il 15-20% della bilirubina è formata da altre fonti (nel midollo osseo, nel fegato). Con la distruzione dei globuli rossi che hanno raggiunto la fine della loro vita normale, approssimativamente 120 giorni, l'emoglobina viene rilasciata, da cui si separa dapprima la globina, e la bilirubina, che viene chiamata libera o indiretta, è formata dalla restante parte non proteica della molecola (eme). Questa forma di bilirubina è liposolubile. La bilirubina indiretta nel sangue si lega alle proteine (albumina) e in questa forma viene trasportata nel fegato. Nel fegato, la bilirubina indiretta (libera) viene catturata dalle cellule epatiche (epatociti) e trasformata in un'altra forma di bilirubina associata agli enzimi. Questa frazione di bilirubina cambia le sue proprietà, diventa idrosolubile, è detta bilirubina diretta, diretta o frazione diretta. Questa bilirubina viene rimossa dal fegato nella colecisti e successivamente entra nell'intestino, macchiando le feci di un colore scuro. Una piccola parte della bilirubina diretta (legata) entra nel flusso sanguigno generale ed è eliminata dal corpo attraverso i reni, conferendo all'urina una colorazione giallastra. La bilirubina è un pigmento, la sua frazione libera ha una brillante tonalità di giallo e la frazione legata ha un colore giallo sporco.
La funzione escretoria del fegato alla nascita di un bambino è significativamente ridotta a causa dell'immaturità anatomica del sistema escretore: i capillari della bile sono stretti, il loro numero è ridotto. La funzione escretoria del fegato dei neonati raggiunge la capacità di eliminazione del fegato adulto entro la fine del primo mese di vita.
La peculiarità del metabolismo intestinale dei pigmenti biliari nei neonati contribuisce al ritorno parziale della bilirubina non coniugata nel sangue e all'aumento o al mantenimento dell'iperbilirubinemia.
Nei neonati, l'80-90% della bilirubina è rappresentata da una frazione indiretta (libera).
Tipi di ittero nel periodo neonatale
Secondo il contenuto di frazioni di bilirubin in siero di sangue, ci sono:
- iperbilirubinemia (indiretta) non coniugata (livello di bilirubina indiretta superiore all'85% della bilirubina totale);
- iperbilirubinemia coniugata (diretta) dei neonati (caratterizzata da un livello di bilirubina diretta superiore al 15% della bilirubina totale).
Bilirubinemia indiretta (non coniugata)
Ittero fisiologico dei neonati, o ittero di un neonato sano, è anche chiamato transitorio. Iperbilirubinemia fisiologica si sviluppa in tutti i neonati nei primi giorni di vita, e il giallo della pelle, vale a dire. ittero direttamente fisiologico, solo nel 60% del totale e nell'80% dei neonati prematuri. Il giallo della pelle appare nel 2-3 ° giorno di vita, quando la concentrazione di bilirubina indiretta raggiunge 51-60 μmol / l nei neonati a termine e 85-103 μmol / l nei neonati prematuri.
L'ittero fisiologico è dovuto al metabolismo della bilirubina durante questo periodo di vita:
- alta emissione di globuli rossi alla nascita;
- alto contenuto di emoglobina fetale;
- la sua rapida distruzione dopo il parto;
- mancanza di enzimi coniugativi nel fegato. Le principali caratteristiche cliniche di ittero fisiologico:
- appare 48 ore dopo la nascita, a volte il secondo giorno di vita;
- un aumento del livello di bilirubina non raggiunge valori critici che possono causare ittero nucleare;
- la condizione del neonato rimane soddisfacente.
L'ittero fisiologico attraversa due fasi temporali. Il primo copre 5 giorni di vita dal momento della nascita ed è caratterizzato da un aumento relativamente rapido del livello di bilirubina libera (non coniugata, indiretta). La seconda fase è caratterizzata da una lenta riduzione della bilirubina indiretta, che raggiunge un livello normale (inferiore a 50 μmol / l) entro l'11-14esimo giorno di vita, a volte fino a 1 mese di vita, a seconda della maturità funzionale del bambino e del tipo di alimentazione (il latte materno può contribuire al ritardo pelle itterica di un bambino).
Principalmente con ittero fisiologico, il viso è colorato, quindi il collo, il busto e le estremità. La riduzione del giallo si verifica in ordine inverso: prima le gambe diventano pallide, poi il corpo e l'ultimo di tutto il viso.
Il rafforzamento dell'ittero fisiologico e il suo prolungamento possono essere dovuti alla mancanza di latte materno - ittero che allatta al seno e all'esposizione al latte materno stesso - ittero del latte materno.
L'ittero durante l'allattamento al seno si nota nei neonati con un'organizzazione inadeguata dell'allattamento al seno, quando, per vari motivi, il consumo di latte materno si riduce. Durante i primi giorni di vita, i neonati che sono allattati esclusivamente al seno ricevono meno liquidi e latte rispetto a quelli nutriti con sostituti del latte materno, il che determina il loro livello di bilirubina più alto nel 4-5 ° giorno di vita. La base per la prevenzione e il trattamento dell'allattamento al seno è una permanenza congiunta nel reparto puerperale, frequente attaccamento al seno giorno e notte senza osservare intervalli esatti e "su richiesta" del bambino.
Anche l'ittero del latte materno (ittero del latte materno) non è una condizione patologica, è associato alla reazione del corpo del bambino al grasso del latte materno ed è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche:
- appare o aumenta drammaticamente quando il bambino inizia a ricevere latte sufficiente dalla madre (per 3-7 giorni);
- il livello di bilirubina (gratuita) indiretta (libera), di regola, è superiore a 184 μmol / L (12%), ma non supera 360 μmol / L; casi di ittero nucleare non sono descritti;
- interrompere l'allattamento al seno (24-48 ore) porta ad una forte riduzione della bilirubina e una diminuzione dell'ittero;
- Se il bambino continua a ricevere il latte materno, l'ittero persiste per 4-6 settimane, poi inizia a diminuire gradualmente. La completa normalizzazione della bilirubina sierica indiretta avviene entro la 12-16a settimana di vita.
Data la natura benigna dell'iperbilirubinemia associata al latte materno, dopo aver confermato la diagnosi, l'allattamento al seno non deve essere fermato in nessun caso!
Oltre al fisiologico, l'ittero dei neonati può avere una natura patologica associata ad un alto livello di bilirubina totale e indiretta, che determina il rischio di sviluppare la più terribile complicanza - ittero nucleare.
I seguenti segni indicano sempre la natura patologica dell'ittero (possono essere presenti uno o più segni):
- è presente alla nascita o compare il primo giorno di vita;
- combinato con segni di emolisi, pallore, splenomegalia;
- dura più di una settimana a tempo pieno e più di 2 settimane per i bambini prematuri;
- scorre in onde (il giallo della pelle e delle membrane mucose aumenta di intensità dopo un periodo di riduzione o scomparsa);
- il livello di bilirubina indiretta è superiore a 220 μmol / l;
- il livello massimo di bilirubina diretta è superiore a 25 μmol / l.
Malattia emolitica dei neonati - iperproduzione della bilirubina a causa di un aumento dell'emolisi dei globuli rossi - si verifica quando un gruppo (ABO) o Rh-incompatibilità della madre e del feto.
Incompatibilità per gruppo sanguigno: le madri hanno il gruppo sanguigno 1, i bambini hanno il 2 ° o il 3 ° gruppo sanguigno. Incompatibilità per il fattore Rh: la madre ha sangue Rh negativo, il bambino ha Rh positivo.
La base della malattia emolitica del neonato è la penetrazione degli anticorpi materni verso il feto, che sono stati sviluppati in una precedente gravidanza al fattore Rh o al gruppo sanguigno fetale. A causa dell'immunoprofilassi durante la gravidanza, il numero di neonati con grave malattia emolitica dovuta a incompatibilità Rh è diminuito significativamente.
Quando la malattia emolitica si manifesta nelle prime 24 ore di vita, c'è una diminuzione del livello di emoglobina e un aumento delle dimensioni del fegato. Nella malattia emolitica del neonato, il più alto rischio di sviluppare ittero nucleare è di 2-3 giorni con incompatibilità Rh e 3-4 giorni con incompatibilità nel gruppo sanguigno.
Manifestazioni cliniche di ittero nucleare (encefalopatia da bilirubina):
- l'apparizione di letargia, sonnolenza, letargia e depressione del riflesso di suzione;
- irritabilità aumentata, ipertensione muscolare, pianto monotono;
- Nelle fasi irreversibili di un bambino, si notano convulsioni, apnea, bradicardia, urla penetranti, stupore e coma.
Nel risultato di ittero nucleare - un grave difetto neurologico, ritardo dello sviluppo motorio e mentale, paralisi cerebrale, sordità, riduzione della vista, grave disabilità asociale.
L'ittero associato all'emolisi può verificarsi anche nel decorso acuto di numerose infezioni congenite (citomegalia, herpes, rosolia, toxoplasmosi, sifilide, listeriosi) o essere un segno dello sviluppo della sepsi neonatale. Meno comunemente, nel periodo neonatale, vengono rilevati anemia emolitica familiare (anemia microsferocitica di Minkowski-Chauffard), enzimopatie dell'eritrocito ed emoglobinopatia accompagnata da ittero. Altre ragioni (non emolitiche) per l'iperproduzione di bilirubina comprendono la policitemia neonatale pronunciata (aumento dell'ematocrito - quella parte del volume del sangue, che rappresenta gli eritrociti - nel sangue venoso superiore al 70%), sindrome del sangue gonfio, emorragie massicce, inclusi cefalomatomi estesi.
La violazione della coniugazione della bilirubina è nota nelle malattie ereditarie (sindromi di Gilbert e Crigler-Nayar). Nella sindrome di Gilbert, l'ittero è solitamente lieve (8-120 μmol / l), non ci sono casi di ittero nucleare e la condizione generale non è molto disturbata. Le manifestazioni cliniche possono verificarsi da 2-3 giorni di vita o a qualsiasi età fino a 10 anni e l'intensità dell'ittero può cambiare ogni 3-5 settimane. Nella sindrome di Criggler-Nayar, l'ittero compare all'età di 2-3 giorni di vita, aumenta costantemente dal 5-8 ° giorno (il livello di bilirubina indiretta è superiore a 340 μmol / l), creando il pericolo di sviluppare ittero nucleare.
Iperbilirubinemia coniugata (diretta)
L'iperbilirubinemia coniugata (diretta) nei neonati è associata a funzionalità compromessa del sistema epatobiliare e può essere dovuta alle caratteristiche morfofunzionali del fegato e dei dotti biliari del neonato (iperbilirubinemia transitoria diretta). Può anche essere una delle manifestazioni di malattie del fegato e dei dotti biliari, nonché una conseguenza di una combinazione di fattori patologici non specifici del periodo perinatale, vale a dire avere origine extraepatica Indipendentemente dalla causa dell'aumentato livello di bilirubina, la colestasi è la base per lo sviluppo dell'iperbilirubinemia coniugata (diretta).
La colestasi neonatale è una diminuzione del flusso di bile nel duodeno e il suo accumulo nella colecisti e nei dotti, che causa la sudorazione della bilirubina diretta nel sangue. Colestasi e ittero ostruttivo non sono sinonimi, poiché in presenza di colestasi non c'è blocco meccanico delle vie biliari. La colestasi nei neonati nella maggior parte dei casi è inizialmente accompagnata da una normale funzionalità epatica. Colestasi si verifica spesso come un risultato di ittero dei neonati con rimozione intensiva di bilirubina da parte del fegato e il suo accumulo nei dotti biliari e cistifellea. La violazione della funzione escretoria del sistema epatobiliare è indicata da un aumento dell'intensità dell'ittero, la sua tonalità verdastra, un aumento delle dimensioni del fegato, la comparsa di Acholia (decolorazione) delle feci e delle urine scure. La conferma di laboratorio di questa sindrome (colestasi neonatale) è un aumento della frazione di bilirubina diretta nel sangue di oltre il 15-20% del livello totale, un aumento della concentrazione di colesterolo e un numero di altre frazioni nel test del sangue biochimico (sindrome da colestasi biochimica). La diagnosi di colestasi neonatale è valida solo se viene esclusa la patologia del sistema epatobiliare.
Le cause dell'epatite neonatale possono essere:
- infezioni virali (citomegalovirus, rosolia, coxsackie, herpes, virus dell'epatite B e C, meno frequentemente A);
- batterico (patogeni di listeriosi, sifilide, tubercolosi);
- parassiti (toxoplasma, micoplasma).
Con lo sviluppo della sepsi, i batteri non specifici possono anche essere la causa dell'epatite neonatale. Nella maggior parte dei casi, l'epatite neonatale causata dai suddetti patogeni è considerata una delle manifestazioni di infezione generalizzata.
Tra le epatiti neonatali con una causa accertata, l'epatite B occupa il primo posto: il portatore del virus e dell'epatite può essere prevenuto se tutti i bambini nati da madri vengono vaccinati.
Segni caratteristici di un processo infettivo:
- scarso appetito;
- leggero aumento di peso;
- gonfiore;
- letargia;
- sindrome emorragica;
- febbre di basso grado;
- l'anemia;
- trombocitopenia;
- leucocitosi;
- neutrofilia con uno spostamento nella formula dei leucociti ai mielociti;
- aumento della velocità di eritrosedimentazione (ESR). Sintomo complesso caratteristico dell'epatite:
- un aumento delle dimensioni del fegato;
- un aumento del livello di "frazioni epatiche" nell'analisi biochimica di sangue - alanina aminotransferasi (ALT) e asparaginina aminotransferasi (AST);
- aumento della fosfatasi alcalina;
- tono della pelle grigio verdastro sporco.
Tutti questi fattori suggeriscono la presenza della malattia - epatite neonatale.
Atresia delle vie biliari (atresia biliare). In tutto il mondo, l'atresia delle vie biliari è la causa principale dell'insufficienza epatica cronica nella prima infanzia. In assenza della cistifellea o dei dotti, la bilirubina si accumula nelle cellule del fegato, altera la sua funzione ed entra nel sangue. Il segno clinico dell'atresia biliare è l'ittero progressivo. L'atresia biliare è di gran lunga l'indicazione più importante per il trapianto di fegato.
La causa di ittero ostruttivo nel periodo neonatale può anche essere difetti di sviluppo delle vie biliari: atresia intraepatica ed extraepatica dei dotti biliari, malattia policistica, torsione della colecisti, displasia arteroepatica, sindromi ereditarie. L'ittero meccanico può essere dovuto alla compressione del dotto biliare dall'esterno da un tumore, infiltrati e altre formazioni addominali. Otturazione spesso marcata del dotto biliare comune con malattia gallenaria congenita. Forme familiari di colestasi, manifestate nel periodo neonatale.
Nell'atresia delle vie biliari, il primo segno di malformazione è l'ittero, che cresce ostinatamente in natura, accompagnato da prurito della pelle, per cui i bambini sono molto irrequieti e irritabili. La dimensione e la densità del fegato aumentano gradualmente, la natura delle feci cambia - diventa parzialmente o completamente scolorita.
Principi del trattamento dell'iperbilirubinemia
Principi del trattamento dell'iperbilirubinemia:
- eliminazione della causa principale dell'aumento patologico del livello di bilirubina sierica;
- prevenzione della bilirubina nel siero;
- metodi per promuovere la rimozione della bilirubina. I principali metodi di trattamento corrispondenti a questi principi sono la trasfusione di sangue sostitutiva e la fototerapia. Altri trattamenti che sono stati utilizzati in precedenza sono considerati inefficaci.
Nonostante il trattamento principale dell'iperbilirubinemia sia effettuato nell'ospedale di maternità, ogni medico dovrebbe avere un'idea di questi metodi di trattamento.
Trasfusione di sangue sostitutiva. La trasfusione di sangue sostituibile viene di solito effettuata con la malattia emolitica del neonato, a causa dell'incompatibilità del fattore Rh o del gruppo sanguigno. La decisione di sostituire la trasfusione di sangue è presa sulla base di una serie di fatti:
- studio della storia;
- i risultati dello studio del siero per gli anticorpi;
- manifestazioni cliniche con il tasso di aumento della bilirubina superiore a 17 μmol / l / h;
- se il livello di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale è inferiore a 110 g / l.
Fototerapia. La fototerapia è stata utilizzata per oltre 30 anni per trattare l'ittero neonatale senza conseguenze negative. Per la prima volta, gli effetti positivi della luce solare e dell'illuminazione artificiale sulla riduzione del grado di ittero nei neonati sono stati descritti nel 1958. Da allora, la fototerapia è stata il metodo principale per il trattamento di ittero neonatale in tutto il mondo. Sotto l'influenza della luce, la bilirubina indiretta da una sostanza liposolubile che è tossica per il cervello si trasforma in una forma solubile in acqua non tossica. Maggiore è la superficie del corpo illuminata, maggiore è l'effetto di ridurre la tossicità. A questo proposito, quando si esegue la fototerapia, il bambino dovrebbe essere il più possibile nudo, ma riscaldato (per questo scopo, usare la couveuse). Gli occhi e i genitali dovrebbero essere protetti dagli effetti tossici della frazione blu di luce. La durata della fototerapia può variare da 1 a 3 giorni, a seconda del tasso di diminuzione della concentrazione di bilirubina.
Le principali disposizioni per la fototerapia: se la concentrazione di bilirubina indiretta può raggiungere livelli tossici. Nelle malattie del fegato e ittero ostruttivo, la fototerapia è controindicata.
Terapia per infusione per iperbilirubinemia. La bilirubina liposolubile indiretta ha un effetto tossico, pertanto il suo livello nel siero del sangue non può essere ridotto somministrando soluzioni di glucosio. Lo scopo di amministrazione parenteral di liquido a un neonato con itterizia è determinato da altre indicazioni:
- c'è una sindrome di vomito e rigurgito;
- il fluido viene perso durante la fototerapia;
- Ci sono condizioni che richiedono la terapia di infusione (per esempio, sepsi, gastroenterite).
Induzione di enzimi epatici con fenobarbital. Attualmente, i neonati con ittero non sono trattati con fenobarbital.
Metodi di trattamento che riducono la circolazione enteroepatica della bilirubina. Non ci sono droghe o altri farmaci che riducono la circolazione enteroepatica della bilirubina.
Tutti gli studi in letteratura sull'efficacia dei farmaci che migliorano la circolazione enteroepatica, il legame e l'assorbimento della bilirubina, come carbone attivo, agar, colesteramina, Essentiale-forte, ecc., Non sono scientificamente validi dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza.
Se il giallo della pelle aumenta, il pallore della pelle aumenta o l'ombra del giallo cambia, la condizione è disturbata, è necessario iniziare l'esame del bambino per chiarire la genesi dell'iperbilirubinemia.
Osservazione di un bambino con ittero di neonati in setting ambulatoriale
Se il bambino è dimesso il terzo giorno, è necessario esaminarlo a casa fino a quando non raggiunge 120 ore (5 giorni) e più volte fino al decimo giorno di vita (dopo il decimo giorno di vita, non c'è quasi nessuna colorazione della bilirubina del cervello, che è la più terribile complicazione ittero dei neonati). Inoltre, è durante questo periodo che compaiono i sintomi di epatite, colestasi e altre malattie e condizioni più rare che si verificano con sintomi di iperbilirubinemia, che richiedono un intervento speciale. Un infermiere esperto può eseguire gli esami del bambino e riferire i risultati delle sue osservazioni al medico locale. Ciò renderà possibile strutturare e rendere più logico e ragionevole il primo periodo di osservazione per il bambino.
Quando si esamina un neonato con ittero, è necessario rispondere alle seguenti domande.
1. Quando è comparsa l'ittero?
2. Qual è la condizione generale del bambino?
3. Qual è la natura (ombra) dell'ittero?
4. Come cambiare le dimensioni del fegato e della milza?
5. Qual è il colore delle urine e delle feci?
6. Ci sono manifestazioni emorragiche?
Ad ogni visita (5, 7, 10 ° giorno della vita di un bambino) nella scheda ambulatoriale, un'infermiera deve tenere conto della dinamica dello stato di salute del bambino, del tipo di alimentazione, della presenza e del cambiamento della natura del rigurgito, delle dimensioni del fegato e della milza, del colore delle urine e delle feci.
In ittero fisiologico, la valutazione della bilirubina in ambito ambulatoriale può essere eseguita utilizzando la scala Cramer modificata. È noto che la colorazione della pelle ha una dinamica caratteristica da cima a fondo (l'estinzione dell'ittero si verifica anche dal basso verso l'alto). Nella fig. 7.1 mostra le aree di colorazione e la conformità approssimativa con il livello di bilirubina nel sangue.
- Se un bambino ha solo la faccia e il collo dipinti e il resto del corpo è rosa (1a zona), allora il livello di bilirubina totale non supera 100 μmol / L.
- Se il grado di colorazione corrisponde visivamente alla 2a zona - la faccia, il collo e la parte superiore del busto rispetto alla linea ombelicale, il livello di bilirubina totale corrisponde a 150 μmol / l.
- Quando si vernicia la terza zona - viso, collo, tutto il corpo fino alle gambe - il livello approssimativo di bilirubina totale nel siero corrisponde a 200 μmol / l.
- La quarta zona - l'intero corpo del bambino è macchiato, solo i piedi e i palmi non sono macchiati - il livello di bilirubina totale nel siero del sangue corrisponde a 250 μmol / l.
- La quinta zona - l'intero corpo è macchiato, i piedi e i palmi - il livello di bilirubina totale è superiore a 250 μmol / l.
Il rilevamento della colorazione nella quarta e nella quinta zona è un fattore allarmante, specialmente fino al decimo giorno di vita, quando c'è il rischio di sviluppare encefalopatia da bilirubina.
Una valutazione visiva dell'ittero sulla scala di Kramer dovrebbe essere effettuata ad ogni visita al fine di monitorare la dinamica della malattia - la sua riduzione indica il corso corretto del processo e l'aumento richiede un consiglio medico urgente e una decisione sulla terapia.
Una valutazione visiva del livello di colorazione viene effettuata alla luce del giorno: il bambino deve essere completamente nudo, effettuare una leggera pressione sulla pelle.
Scala Cramer modificata
Un esempio di una descrizione clinica dello stato di un bambino in una scheda ambulatoriale con patrocinio: "Un bambino ha 6 giorni di vita (3a ispezione a casa). Ittero dal secondo giorno di vita. Lo stato di salute generale è soddisfacente, il bambino è attivo, il movimento completo, quando è aperto, si alza immediatamente e si allunga, adotta una posa in flessione. Esclusivamente sull'allattamento al seno, alimentato a richiesta, applicato correttamente al seno, sputa raramente, durante il periodo in cui il rigurgito non è cresciuto. Pelle gialla su sfondo rosa, senza aumento, sulla scala di Kramer - 2a zona. Il fegato è +0,5 cm, il bordo è morbido, la milza non è palpabile, lo sgabello è giallo con un tocco di verde, dopo ogni poppata, l'urina è leggera. Conclusione: l'ittero fisiologico in un bambino procede normalmente. "
Tale registro fornisce informazioni complete sul bambino e consente di determinare le tattiche della sua gestione e la necessità di qualsiasi trattamento.
Un'alternativa all'utilizzo della scala visiva di Kramer consiste nel determinare la bilirubina transcutanea calcolando l'indice bilirubinico transcutaneo.
Metodo transcutaneo per determinare il livello di bilirubina. La capacità della bilirubina di modificare il colore della pelle con crescente concentrazione ha permesso di sviluppare e introdurre nella pratica medica dispositivi transcutanei non transcutanei (transcutanei) per determinare la bilirubina. La determinazione transcutanea del livello di bilirubina nel siero si basa sul fatto che esiste una relazione diretta tra la concentrazione di bilirubina nel sangue e nella pelle. La bilirubina ha un colore giallo pronunciato, il colore della pelle varia a seconda del contenuto di bilirubina in esso. Poiché non vi sono standard per la concentrazione di bilirubina nella pelle (e difficilmente possono essere creati), gli strumenti per la determinazione transcutanea della bilirubina nella pelle sono calibrati in unità arbitrarie, che sono denominate secondo la prassi internazionale "indice bilirubinico transcutaneo".
Vantaggi del metodo:
- disponibilità, facilità d'uso, portabilità del dispositivo;
- la capacità di effettuare più misurazioni durante il giorno da parte di qualsiasi personale assistenziale (infermiere, genitori);
- non invasività e indolenzimento per un bambino, indipendentemente dalla loro HB, peso corporeo e giorno della vita;
- la capacità di controllare il corso dell'ittero, per determinarne oggettivamente la crescita e la diminuzione;
- la capacità di utilizzare il dispositivo in ambito ambulatoriale ea casa per controllare il flusso di ittero.
È importante!
La bilirubinometria transcutanea consente di misurare il livello di bilirubina nel derma e non nel siero, pertanto il valore dell'indice bilirubinico transcutaneo trasmette solo la dinamica del decorso dell'iperbilirubinemia.
Il ricovero in ospedale di un bambino con iperbilirubinemia prolungata è indicato solo nei seguenti casi:
- il deterioramento del bambino;
- bilirubina sierica più di 200 μmol / l senza tendenza a diminuire o quando aumenta (più della terza zona sulla scala di Cramer dopo il 7-10esimo giorno di vita);
- frazione di bilirubina diretta superiore al 20% del livello di bilirubina sierica totale;
- fegato e / o milza ingrossati;
- la presenza di urine scure e feci scolorite.
Pertanto, la principale difficoltà nella gestione dell'ittero dei neonati è, da un lato, l'alta frequenza di forme non complicate che richiedono cure e alimentazione ottimali, senza l'uso di alcun farmaco. D'altra parte, il rischio di complicanze in caso di iperbilirubinemia patologica mancata è così grande che impone una responsabilità eccessiva al medico durante la diagnosi e la scelta di un metodo di trattamento. Per non perdere i terribili sintomi ed evitare possibili errori, è inappropriato affidarsi all'esperienza e all'intuizione, ed è meglio utilizzare un chiaro algoritmo di azioni, descritto sopra, adottato nella pratica mondiale e che consente di eseguire tutte le ricerche necessarie a seconda del giorno della vita del bambino e dei sintomi che sono comparsi. Ciò consente di prevenire l'encefalopatia da bilirubina con iperbilirubinemia indiretta complicata di qualsiasi natura, effettuare una diagnosi tempestiva e delineare un piano per ulteriori trattamenti e osservazioni. L'utilizzo dell'algoritmo di osservazione rende anche possibile un numero enorme di neonati con ittero fisiologico per evitare interventi non necessari e talvolta pericolosi, come infusioni, farmaci (fenobarbital), ospedalizzazione per il trattamento, che lo separa dalla madre e limita l'allattamento al seno.
Assistenza infermieristica per un neonato in regime ambulatoriale. DI Zelinsky. 2010.