Storia medica di esacerbazione cronica calcificante cronica della colecistite

Informazioni generali sul paziente:

Nome completo Kolomiets Galina Aleksandrovna

Indirizzo di casa: st. Avtozavodskaya 25/66

Data di ammissione alla clinica: 5 aprile 2003.

Consegnato in ambulanza.

Diagnosi in direzione dell'ospedale: JCB, colecistite calcanea cronica, esacerbazione.

a) principale: JCB, colecistite calcanea cronica, esacerbazione.

b) correlati: ipertensione 2 cucchiai, obesità 2 cucchiai.

Chirurgia: colecistectomia, drenaggio addominale.

Data e ora dell'operazione: l'inizio dell'8 aprile 2003 alle 9:00 30 minuti che termina alle 10h. 30 minuti

4 portate 4 "B" di facoltà di medicina

Data della storia medica: 18.04.03

Nome completo dell'insegnante: Efimenkov Andrey Pavlovich

Al momento dell'ispezione, il paziente lamenta una sensazione di pesantezza nel giusto ipocondrio, debolezza, affaticamento, sudorazione, mal di testa, vertigini.

Al momento del ricovero, il paziente lamentava un dolore acuto, parossistico di un carattere "graffiante" nell'ipocondrio destro, che appariva solitamente o aggravato in relazione al mangiare, in particolare grassa e in grandi quantità, irradiato alla regione epigastrica e all'angolo inferiore della scapola destra, bruciore di stomaco, perdita di appetito, secchezza, amarezza in bocca, nausea, vomito, non portare sollievo.

Si considera paziente negli ultimi quattro anni, quando, dopo aver mangiato una grande quantità di cibi grassi, il paziente ha sviluppato dolore nell'ipocondrio destro della natura avvolgente. Per quanto riguarda questi dolori, il paziente ha chiesto aiuto medico dal medico distrettuale, che ha nominato la sua OAK, OAM, ecografia degli organi addominali. Un ultrasuono ha rivelato un calcolo nella cavità della cistifellea 0,7x0,8 cm, ispessimento della parete della cistifellea fino a 0,5 cm. Su OAK ESR 18 mm leucocitosi 8,2x10 ^ 9. Sulla base di questo, la diagnosi è stata fatta: JCB, colecistite calcificata, esacerbazione. Il trattamento è stato condotto ambulatorialmente conservativo. I farmaci utilizzati al momento, il paziente è difficile da specificare. (Applica l'assunzione di antibiotici). È stata prescritta una dieta ad eccezione di cibi fritti, affumicati, grassi e piccanti. Nell'aprile 2002 il paziente era come un esame di routine da parte di un medico locale. Fu prescritta un'ecografia degli organi addominali, che rivelò l'accumulo di pietre nella cavità della cistifellea. Dolore nel periodo dal 1999. Nell'aprile 2003, la paziente nota insignificante, che appare più spesso dopo l'ingestione di cibi grassi e acidi. Il dolore era localizzato nel giusto ipocondrio, che si irradiava verso l'area dell'angolo della scapola destra. Questa esacerbazione è stata provocata in base al consumo di acetosa da parte del paziente (04/04/03). Dopo averlo preso, il paziente ha avuto una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro, che è stato sostituito da un dolore di natura tirata di media intensità, dopo due ore il dolore è aumentato e il paziente ha assunto 2 compresse "No-spa" e una compressa "Pentalgin". Il dolore non scomparve e il paziente chiamò una squadra di ambulanze. La cura che l'ha portata al reparto chirurgico del 1 ° ospedale della città.

1) Sociale e famiglia: il paziente abita in un confortevole appartamento in una zona residenziale della città di Smolensk. La nutrizione del paziente è completamente qualitativa e quantitativa. Abbigliamento ammalato, rispettivamente, della stagione. Il paziente è sufficientemente assicurato finanziariamente.

2) Professionista: il paziente ha completato 10 lezioni e SGIFK. Ha lavorato per 30 anni come insegnante di cultura fisica a scuola. Pensionato dal 1992.

3) Malattie trasferite: il paziente indica infezioni virali respiratorie acute ripetute, infezioni respiratorie acute (una due volte l'anno) nel 1946 era stata ammalata di febbre tifoide, 1978. operazione di appendicectomia. La malattia venera nega. Non ci sono indicazioni sulla malattia di Botkin.

4) Epidunamnez: non ci sono state iniezioni, trasfusioni di sangue negli ultimi 6 mesi. Il contatto con pazienti infetti nega. Fuori Smolensk non se ne andò.

5) Il paziente nega cattive abitudini, non c'è stato nessun avvelenamento da alcol.

6) L'eredità non è appesantita.

7) L'allergia al cibo e le droghe non sono annotate.

8) Storia ginecologica: le mestruazioni sono iniziate a 13 anni dolorose, irregolari, abbondanti, dopo 2,5 anni di mestruazioni, 3-4 giorni moderatamente dolorosi con un intervallo di 28 giorni. Ci fu una gravidanza e una nascita nel 1958. Una ragazza a tempo pieno nata in vita che pesa 3600gr. Menopausa dal 1992

La mente è chiara, la posizione è attiva, la postura è corretta, l'andatura non è cambiata, il tipo di corpo costituzionale è iperstimico.

La testa della dimensione normale mesencefalica, calma del viso, bulbi oculari, congiuntiva, sclera, pupille, palpebre e tessuto periorbitale senza cambiamenti visibili. Colore della pelle della pelle, pulito, umidità moderata, elastico, ridotto turgore, derivati ​​della pelle senza cambiamenti visibili, membrane mucose visibili rosa. Il tessuto grasso sottocutaneo è sovrasviluppato, non distribuito uniformemente, principalmente nella parete addominale anteriore. Lo spessore dello strato di grasso sulla parete addominale anteriore a livello dell'ombelico è di circa 50 mm. Non ci sono edemi visibili. La palpazione disponibile per linfonodi periferici non è definita.

I muscoli sono moderatamente sviluppati, indolori. La forza muscolare è sufficiente, il tono muscolare è mantenuto. Sistema osseo senza deformazioni visibili. Articolazioni della solita configurazione. I movimenti attivi e passivi in ​​essi in pieno, tessuto molle intorno a loro non sono cambiati.

Peso corporeo: 95 kg (peso a richiesta: 70 kg)

Temperatura corporea: 36,8 ° C

1) Ispezione: non ci sono deformazioni visibili del torace nella zona del cuore. L'impulso apicale non viene rilevato visivamente. Non c'erano pulsazioni patologiche nella regione del cuore, quando si esaminavano i vasi del collo e nella regione epigastrica.

2) Palpatio. L'impulso apicale viene palpato nel 5 ° spazio intercostale 1 cm all'interno della linea medio clavicolare, con un'area di 2 cm ^ 2. L'impulso cardiaco, il tremore sistolico e diastolico della palpazione del torace non sono determinati. L'impulso è lo stesso su entrambe le arterie radiali, sincrono, ritmico, frequenza 78 / min. riempimento normale e tensione, uniforme, non accelerata, la parete vascolare è elastica.

3) Percussione: limiti di ottusità relativa del cuore:

A destra: 4 ° spazio intercostale 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno.

A sinistra: 5 ° spazio intercostale a 0,5 cm verso l'interno da lin. mediaclavicularis.

Superiore: sul bordo inferiore del terzo bordo.

I confini dell'ottusità assoluta del cuore:

A destra: 4 ° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno.

A sinistra: 5 ° spazio intercostale a 1 cm verso l'interno dal bordo sinistro della relativa ottusità.

Tomaia: sul bordo inferiore della 4 ° costola.

La larghezza del fascio vascolare è di 5 cm. Il contorno del cuore è normale. Diametro destro del cuore (md) 4 cm. Diametro sinistro (ms) 10 cm. Diametro del cuore (T) 14 cm. Md: ms = 1: 2.5

Case history
Malattia di calcoli biliari, colecistite cronica, esacerbazione

Ministero della Salute della Federazione Russa

Dipartimento di Facoltà di Chirurgia con un corso di Coloproctologia

Capo del dipartimento: dottorato di ricerca, professore

Malattia principale: colelitiasi, colecistite cronica, esacerbazione.

Informazioni generali sul paziente.

1. Cognome, nome, patronimico:

2. Età: 12/14/1977, 28 anni.

4. Luogo di residenza:

5. Stato civile: non sposato

6. Status sociale: temporaneamente non funzionante.

7. Data e ora di ammissione alla clinica: 23/03/06, 23:50.

a) Istituto medico di riferimento: colelitiasi, colecistite cronica, esacerbazione.

b) Ammissione: colelitiasi, colecistite cronica, esacerbazione.

Malattia principale: malattia da calcoli biliari, colecistite cronica, esacerbazione..

9. Nome dell'operazione: colecistectomia laparoscopica, drenaggio della cavità addominale.

10. Anestesia: anestesia generale, in / in.

11. Gruppo sanguigno II, affiliazione Rh (+).

12. Il risultato della malattia: recupero, miglioramento.

Il paziente è stato ricoverato in modo pianificato, con disturbi del dolore nell'epigastrio, nell'area del giusto ipocondrio, nausea, secchezza, amarezza in bocca, eruttazione del cibo, debolezza generale.

Il paziente si considera l'insorgenza della malattia per 2 ore con l'errore nella dieta e le pietre della cistifellea rilevate in precedenza (15 anni fa) hanno assunto antispastici, antidolorifici - senza effetto. In connessione con l'aumento del dolore, la brigata SMP è stata portata a GKB n. 21, ricoverata nel primo reparto chirurgico.

Nato nel 1977 in una famiglia prospera. Cresciuto e sviluppato secondo l'età. Temporaneamente non funziona Le condizioni di vita sono soddisfacenti. Nutrizione regolare. Cattive abitudini negano. Malattie posticipate: ARVI, malattie catarrali, polmonite. Intervento operativo: nessuna nota. Tubercolosi, malattie a trasmissione sessuale, trasfusioni di sangue negano. Le reazioni allergiche non sono annotate. L'eredità non è appesantita.

Condizione generale di gravità moderata. Il fisico giusto. La posizione è attiva. La coscienza è chiara. L'espressione facciale è normale Pelle e mucose visibili di normale elasticità e colore. Il tessuto grasso sottocutaneo è moderatamente sviluppato, indolore. L'edema non è osservato. I linfonodi regionali non sono palpabili. Muscoli di moderato grado di sviluppo, indolore alla palpazione. Il tono è stato salvato. Le ossa della forma corretta, senza deformazioni, quando palpano indolore. Le articolazioni della configurazione corretta, indolore, movimento delle articolazioni in pieno. Nei polmoni respirazione vescicolare, frequenza cardiaca 64 / min, pressione sanguigna 120/80 mm Hg Sintomo che tocca negativo. I reni sono palpabili. Minzione indolore, non frequente. L'urina è leggera

Ispezione. La respirazione attraverso il naso è libera. La voce non è cambiata, corrisponde all'età e al sesso. Torace a forma regolare, simmetrico. Le fosse supra e succlavia sono moderatamente espresse, le stesse su entrambi i lati, gli spazi intercostali non sono dilatati. Tipo di respirazione al torace, movimenti respiratori ritmici, profondità media, entrambe le metà del petto sono ugualmente coinvolte nell'atto della respirazione. BH - 18 al minuto. Il rapporto tra la durata delle fasi di inspirazione ed espirazione non è disturbato. Il respiro è fatto silenziosamente, senza partecipazione di muscoli ausiliari.

Palpazione. La palpazione del torace è elastica, elastica, indolore. Il tremore vocale si esprime moderatamente, ugualmente su parti simmetriche del torace.

Percussione dei polmoni Percussioni comparative: su tutto il torace nella proiezione dei polmoni è determinato da un chiaro suono polmonare.

Auscultazione. Sopra l'intera superficie del torace nella proiezione della respirazione vescicolare dei polmoni è determinato. Nessun rumore respiratorio. La broncofonia è negativa su entrambi i lati.

Ispezione. Le pulsazioni atipiche visibili nel cuore non vengono rilevate. Il gonfiore delle vene cervicali, l'espansione delle vene sottocutanee del tronco e delle estremità, così come la pulsazione visibile della carotide e delle arterie periferiche sono assenti.

Palpazione. Alla palpazione delle arterie radiali, un soddisfacente impulso di riempimento, lo stesso su entrambe le mani, sincrono, uniforme, ritmico, con una frequenza di 74 al minuto, di tensione normale, la parete vascolare non è rilevabile al di fuori dell'onda di polso. L'impulso apicale è determinato nel quinto spazio intercostale lungo la linea medio-clavicolare e coincide nel tempo con l'impulso sull'arteria radiale. Resistenza bassa, moderata, 2 cm di larghezza L'impulso cardiaco, il diastolico e il tremore sistolico nella regione precardiaca, le pulsazioni retrosternali e epigastriche non sono palpabili. Le zone di iperestesia e sensibilità alla palpazione non sono state identificate.

La pulsazione delle arterie temporali e delle arterie distali degli arti inferiori è preservata, la stessa su entrambi i lati.

Auscultazione. Con l'auscultazione, il numero di battiti cardiaci corrisponde all'impulso. Il ritmo è corretto HR = 78 al minuto Suoni di cuore soffocati, non divisi, puliti in tutti i punti dell'ascolto. Il rapporto tra il volume dei toni non è cambiato: il primo tono è più forte del secondo sopra l'apice del cuore e alla base del processo xifoideo, il secondo tono è più forte del primo sopra l'aorta e l'arteria polmonare. Il rumore non viene rilevato sulle arterie periferiche e sui bulbi delle vene giugulari.

Pressione sanguigna al momento dell'ispezione 140/80 mm Hg.

Ispezione. Lingua secca, bianca. Le labbra non sono cambiate. I denti sono resistenti all'allentamento, non ci sono denti cariati e distrutti. Le gengive sono forti, senza sovrapposizioni, non sanguinare, si adattano comodamente al collo dei denti. Le tonsille non sporgono dalle arcate palatine, omogenee, con una superficie pulita, le lacune sono poco profonde, senza staccabile. L'atto di deglutire non è rotto.

Se visto dal ventre di dimensioni normali, la forma regolare, simmetrica, partecipa in modo uniforme all'atto del respiro. Peristalsi visibili, protrusioni ernarie ed espansione delle vene safene dell'addome non vengono rilevate.

Palpazione. Con la palpazione superficiale, l'addome è moderatamente teso, doloroso nell'ipocondrio destro, epigastrico, la disgiunzione del retto addominale è assente, l'anello ombelicale non è esteso. Sintomi di Mendel e Shchetkin-Blumberg negativi. L'iperestesia cutanea non viene rilevata.

Con palpazione profonda scorrevole secondo il metodo Obraztsov nella regione iliaca sinistra, il colon sigmoideo viene palpato su una lunghezza di 15 cm nella forma di un cordone liscio, moderatamente denso con un diametro con un pollice; è indolore, facilmente distaccato, non fa male, è pigro e raramente peristaltico. Nella regione ileale destra, il cieco viene palpato sotto forma di un liscio, morbido-elastico, leggermente esteso alla sommità del cilindro con un diametro di due dita; è indolore, moderatamente mobile, rimbomba quando viene premuto. Le sezioni ascendenti e discendenti del colon sono palpabili, rispettivamente, sui fianchi destro e sinistro dell'addome. Sotto forma di cilindri mobili, moderatamente densi, indolori con un diametro di circa 2 cm. Il colon trasverso è determinato nella regione ombelicale sotto forma di un cilindro arcuato, inclinato verso il basso, moderatamente denso, con un diametro di circa 2,5 cm; è indolore, facilmente spostato verso il basso e verso l'alto. A 2-4 cm sopra l'ombelico, la maggiore curvatura dello stomaco è percepita sotto forma di un cuscino liscio, morbido, sedentario, indolore che scorre trasversalmente lungo la colonna vertebrale su entrambi i lati. 3 cm a destra della polpa del piloro palpabile all'ombelico dello stomaco. L'intestino tenue, i linfonodi mesenterici e il pancreas non sono palpabili. La palpazione nella zona di Chauffard è indolore.

Alla palpazione del fegato, il suo orlo non protrae oltre l'arco costale; il bordo è netto, uniforme, consistenza morbida, indolore. Il fondo della cistifellea è palpabile. La milza nelle posizioni sul retro e sul lato non è palpabile. Il sintomo di Ragoza è negativo.

Ulteriori formazioni anormali nella cavità addominale non sono palpate.

Percussioni di fegato secondo Kurlov:

lungo la linea medio-clavicolare destra - 9 cm.

sulla linea centrale anteriore - 8 cm.

sul bordo dell'arco costale sinistro - 6 cm.

smussatura larghezza 5 cm.

lunghezza di smussatura 7 cm.

Segni di accumulo di fluido libero per percussione e agitazione non sono determinati.

Auscultazione. Quando l'auscultazione dell'addome ha rivelato rumori di motilità intestinale sotto forma di brontolio periodico e trasfusione di fluidi. Il rumore di attrito peritoneale e il soffio sistolico sopra l'aorta e le arterie mesenteriche sono assenti.

Ispezione. Quando visti dalla regione lombare patologie visibili sotto forma di gonfiore, dolore, arrossamento non è stato rilevato. La presenza di protrusioni nella regione sovrapubica non è stata rilevata.

Percussion. Il sintomo del dolore alla palpazione dell'area renale è negativo su entrambi i lati. La percussione della vescica non viene rilevata. Il sintomo di picchiettare nell'area della costola XII è negativo su entrambi i lati.

Palpazione. I reni in posizione supina non sono palpabili. La palpazione dei punti ureteri (superiore e inferiore) su entrambi i lati è indolore. La vescica non è palpabile.

Auscultazione. Durante l'auscultazione, non c'è rumore sopra le arterie renali.

La reazione delle pupille alla luce e la sensibilità della pelle è normale. Il dolore con pressione lungo i nervi periferici è assente. I riflessi fisiologici sono vivaci, non sono osservati patologici. L'andatura è normale. Il discorso non è rotto.

Malattia principale: colelitiasi, colecistite cronica, esacerbazione.

Questa diagnosi può essere impostata sulla base di:

1. Reclami dei pazienti: dolore epigastrico, nel giusto ipocondrio, nausea, secchezza, sapore amaro in bocca, eruttazione del cibo, debolezza generale.

2. Anamnesi della malattia: il paziente si considera l'insorgenza della malattia per 2 ore, associato ad antispastici con un errore nella dieta e in precedenza (15 anni fa) calcoli nella cistifellea, senza dolore. In connessione con l'aumento del dolore, la brigata SMP è stata portata a GKB n. 21, ricoverata nel primo reparto chirurgico.

3. Dati dell'esame oggettivo: la lingua è secca, coperta di bianco. Con la palpazione superficiale, l'addome è moderatamente teso, doloroso nell'ipocondrio destro, epigastrico.

LABORATORIO E ALTRE RICERCHE AGGIUNTIVE

5. Ultrasuoni della zona epatopancreatica

RISULTATI DEL LABORATORIO E DI ALTRI METODI DI RICERCA AGGIUNTIVI

Globuli rossi 10 12 / l

Leucociti 10 9 / l

5. Ultrasuoni della zona epatopancreatica

Fegato: il bordo inferiore del lobo destro sporge dal bordo dell'arco costale. I contorni sono lisci, chiari, continui. La struttura con il riflesso di maggiore intensità, a grana fine, a grana media, omogenea, aumento della densità dei segnali di eco. La conduzione del suono del parenchima è ridotta. Le navi intraepatiche rese non sono espanse. Le formazioni patologiche non vengono rilevate.

Cistifellea: la sua cavità è chiaramente impossibile da localizzare. Nella proiezione della bolla, viene visualizzata la struttura di un'aumentata ecogenicità con un contorno frontale irregolare, dietro cui viene definita un'ombreggiatura acustica ampia - "cistifellea scollegata". Il dotto biliare comune non è dilatato.

Pancreas: non ingrossato, i contorni non sono uniformi, chiaro, il parenchima non è omogeneo con un aumento di ecogenicità. Le formazioni patologiche non sono rivelate.

Milza: le dimensioni topografiche non sono cambiate, la capsula è piatta, conservata, non ispessita. La struttura è ben differenziata. Parenchima omogeneo con riflesso di intensità ridotta senza segni di inclusioni patologiche. Vena splenica: larghezza su aree visualizzate di 6 mm, senza segni di cambiamenti strutturali nelle pareti, loro deformazioni e cambiamenti varicosi.

Dati ad ultrasuoni per la cistifellea con un gran numero di pietre.

In casi tipici, la diagnosi di attacchi di colelitiasi (colica epatica) non è difficile. In casi meno caratteristici, non è sempre facile distinguere gli attacchi di colecistite calcicola, colecistite acuta o esacerbazione di colecistite cronica. Nella colecistite acuta, l'insorgenza di un attacco di solito non è violenta come con la colelitiasi e, nonostante i forti dolori, è più calma. Gli attacchi di colica epatica dovrebbero anche essere distinti da coliche di diversa origine: renale, intestinale, appendicolare. Nella colica renale, contrariamente al dolore epatico, di solito si irradia nella zona inguinale, al momento dell'attacco del dolore, si nota la pollakiuria. Gli attacchi di colica epatica possono essere in rari casi causati da vermi (influenza epatica, ascaridi, ecc.), Il passaggio di coaguli di sangue lungo le vie biliari. Cruciale in tutti i casi è la colecistografia e il colegrafia. Tuttavia, questi studi nel periodo acuto, così come nella difficoltà di deflusso della bile (con iperbilirubinemia) e intolleranza ai preparati di iodio (la storia delle allergie è molto importante!) Sono controindicati. Allo stesso tempo, va ricordato che in alcuni casi, le radiografie convenzionali del giusto ipocondrio, prodotte senza l'uso di sostanze radiopache, possono essere viste come ombre di calcoli contenenti calcio.

L'esame ecografico fornisce un grande aiuto nella diagnosi differenziale della colelitiasi e di altre malattie che, se necessario, possono essere ripetute per il paziente senza il minimo danno.

Meno accessibile (richiede attrezzature molto complesse e costose, che è possibile nei grandi ospedali), ma anche un metodo molto valido per rilevare i calcoli biliari e il dotto biliare comune, e specialmente per la diagnosi differenziale in casi non chiari è la tomografia computerizzata.

In casi diagnosticamente difficili viene eseguita anche la colangiografia retrograda. È particolarmente importante che con l'aiuto di questo metodo, le pietre nel dotto biliare comune, la loro struttura, la compressione e altri cambiamenti patologici siano rilevati in modo più affidabile.

L'ittero meccanico causato dal blocco del dotto biliare comune con una pietra, in alcuni casi, specialmente nelle persone anziane, è difficile da distinguere dall'itterizia causata dalla compressione del dotto dalla testa del pancreas. In quest'ultimo caso, di solito appena prima della comparsa dell'ittero, non c'è un tipico attacco di colica biliare, c'è un esaurimento generale del paziente, caratterizzato da un forte aumento della VES. L'ecografia, la tomografia computerizzata consente di fare la diagnosi corretta. La presenza di dolore persistente o congestizio nell'ipocondrio destro, disturbi dispeptici, sintomi di infiammazione cronica della cistifellea, rilevata mediante ecografia e tomografia computerizzata, consente di diagnosticare la colecistite calcanea cronica.

Malattia principale: colelitiasi, colecistite cronica, esacerbazione.

Questa diagnosi può essere impostata sulla base di:

1. Reclami dei pazienti: dolore epigastrico, nel giusto ipocondrio, nausea, secchezza, sapore amaro in bocca, eruttazione del cibo, debolezza generale.

2. Anamnesi della malattia: il paziente si considera l'insorgenza della malattia per 2 ore a causa dell'errore nella dieta e i calcoli della cistifellea eseguiti in precedenza (15 anni fa) hanno assunto antispastici, antidolorifici - senza effetto. In connessione con l'aumento del dolore, la brigata SMP è stata portata a GKB n. 21, ricoverata nel primo reparto chirurgico.

3. Dati dell'esame oggettivo: la lingua è secca, coperta di bianco. Con la palpazione superficiale, l'addome è moderatamente teso, doloroso nell'ipocondrio destro, epigastrico.

4. Esame di laboratorio: OAK, OAM, gr. emocromo, fattore Rh, esame ecografico della zona epatopancreatica

Operativo: colecistectomia laparoscopica, drenaggio addominale.

Ispezione: il paziente N., di 28 anni, è stato ricoverato in emergenza con lamentele di dolore nell'ipocondrio destro dopo un errore nella dieta, nausea, debolezza, secchezza delle fauci. È stato effettuato un ciclo di terapia conservativa - l'attacco è stato interrotto.

Secondo gli ultrasuoni nella cavità della cistifellea, i calcoli, la parete della cistifellea addensata, l'OGP non viene espansa.

La diagnosi clinica è stata stabilita: JCB, colecistite cronica, esacerbazione.

Stato pr. communis: la condizione generale del paziente è di gravità moderata. La coscienza è chiara, attiva. Il fisico giusto, un'alimentazione soddisfacente. Pelle e mucose visibili di normale elasticità e colore. Il tessuto grasso sottocutaneo è moderatamente sviluppato, indolore. L'edema non è osservato. I linfonodi regionali non sono palpabili. Muscoli di moderato grado di sviluppo, indolore alla palpazione. Il tono è stato salvato. Le ossa della forma corretta, senza deformazioni, quando palpano indolore. Le articolazioni della configurazione corretta, indolore, movimento delle articolazioni in pieno. Nei polmoni respirazione vescicolare, H / D-18 / min. Durante l'auscultazione, suoni cardiaci attutiti, ritmo regolare, BP-120/80 mm. Hg. Art., Frequenza cardiaca 64 / min. Lingua umida, radice pulita. Lo stomaco non è gonfio, simmetrico, partecipa all'atto del respiro. Alla palpazione, l'addome è leggermente teso, doloroso nell'epigastrio e nell'ipocondrio destro. Fegato sul bordo dell'arco costale, gli infiltrati non sono palpabili. Fondo palpato della cistifellea. Nessun segno peritoneale. L'area renale è indolore alla palpazione, diuresi adeguata.

Stato locale: con la palpazione superficiale l'addome è leggermente teso, doloroso nell'epigastrio e nell'ipocondrio destro, la pressione addominale è ben sviluppata, la divergenza dei muscoli retti dell'addome è assente, l'anello ombelicale non è esteso. Sintomi di Mendel e Shchetkin-Blumberg negativi. L'iperestesia cutanea non viene rilevata.

Diagnosi: GCB, colecistite cronica, esacerbazione.

Data la presenza di pietre nella cavità della cistifellea, sono previsti attacchi di dolore nell'ipocondrio destro, storia della malattia, colecistectomia laparoscopica in anestesia generale per prevenire possibili complicanze. Non ci sono controindicazioni all'operazione. Il paziente acconsente all'operazione, avvertito della possibilità di conversione.

Diagnosi: GCB, colecistite cronica, esacerbazione.

Chirurgia: colecistectomia laparoscopica, drenaggio della cavità addominale.

Data, ora: 28/03/06 13:10, durata 45 minuti.

Il corso dell'operazione: il campo chirurgico viene elaborato secondo Grossich. Nella regione paraumbilica sopra l'ombelico, è stata praticata un'incisione e inserito un ago di Veress nella cavità addominale, il carbossitirotono è stato formato in una quantità di 3 litri. Fornitura automatica del gas installata a 1 litro al minuto. Nello stesso punto è stato inserito un trocar da 11 mm, attraverso il quale è stato installato il tubo ottico di estremità di un laparoscopio nella cavità addominale. Nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro sotto controllo visivo, 11 mm e due trocar da 5 mm sono stati successivamente inseriti nella cavità addominale.

Quando viene stabilita la revisione della cavità addominale - la cistifellea non è ingrandita, sporge dal bordo del lobo destro del fegato. Il peritoneo viscerale sopra di esso non è cambiato. Piccole aderenze tra la tasca Hartmann e il WPC. Peritoneo parietale senza infiammazione. In modo opaco e acuto, la cistifellea viene separata dall'omento, gli elementi del collo vescicale e del dotto cistico sono evidenziati. Il ductus cysticus viene tagliato e tagliato a 1,5 cm dal dotto coledoco, l'arteria cystica è anche isolata e tagliata, estendendosi dal ramo destro dell'arteria epatica. Il dotto cistico ha un diametro massimo di 0,4 cm, il coledoco duttale non è espanso. La bolla è isolata dal letto dal collo, rimossa dalla cavità addominale nel contenitore. Lo spazio subepatico è stato sanificato. Nessun sanguinamento Un tubo di drenaggio è installato sul letto della cistifellea. Le ferite della parete addominale anteriore sono suturate, vengono applicate medicazioni asettiche.

Le condizioni del paziente corrispondono al volume e alla durata dell'operazione trasferita. Reclami di dolore nei p / o accessi, nel cuore. La coscienza è chiara. La pelle e le mucose visibili sono pulite, di colore rosa pallido. La respirazione vescicolare è determinata nei polmoni. Non ci sono rumori respiratori avversi. I toni cardiaci sono ritmici, ovattati, PS 84 / min, BP 140/100, discinesia. L'addome è morbido, non gonfio, doloroso nel campo degli accessi alle opere. Le medicazioni sono pulite, asciutte. Nessun segno peritoneale. Con il drenaggio dalla cavità addominale una moderata quantità di scarico emorragico. L'orinazione è normale

Le condizioni del paziente corrispondono al periodo postoperatorio. Reclami di dolore minore nei p / o accessi, nel cuore. La coscienza è chiara. La pelle e le mucose visibili sono pulite, di colore rosa pallido. La respirazione vescicolare è determinata nei polmoni. Non ci sono rumori respiratori avversi. I toni cardiaci sono ritmici, ovattati, PS 84 / min, BP 140/100, discinesia. L'addome è morbido, non gonfio, doloroso nel campo degli accessi alle opere. Le medicazioni sono pulite, asciutte. Nessun segno peritoneale. Con il drenaggio dalla cavità addominale una moderata quantità di scarico emorragico. L'orinazione è normale

Le condizioni del paziente corrispondono al periodo postoperatorio. La coscienza è chiara. La pelle e le mucose visibili sono pulite, di colore rosa pallido. La respirazione vescicolare è determinata nei polmoni. Non ci sono rumori respiratori avversi. Tono cuore ritmico, ovattato, PS 84 / min, BP 140/100. L'addome è morbido, non gonfio, il drenaggio viene rimosso.

PREVISIONE E RISULTATO DELLA MALATTIA

La prognosi è generalmente favorevole. Con il trattamento nelle fasi iniziali, il processo può stabilizzarsi e persino fermarsi. Dopo il trattamento chirurgico, la maggior parte dei pazienti guarisce. Dopo 1-1,5 mesi dopo l'intervento chirurgico, la capacità di lavoro è completamente ripristinata.

06 è stato ricoverato al City Clinical Hospital № 21 con una diagnosi di colelitiasi, colecistite cronica, esacerbazione con lamentele di dolore ricorrente nell'ipocondrio destro, derivante da errori alimentari, nausea, secchezza delle fauci, eruttazione del cibo, debolezza.

Dopo che il sondaggio è stato diagnosticato:

La malattia principale: calcoli biliari, colecistite cronica, esacerbazione.

Questa diagnosi può essere impostata sulla base di:

1. Reclami del paziente: dolore all'epigastrio, nell'area del giusto ipocondrio, nausea, secchezza, sapore amaro in bocca, eruttazione del cibo, debolezza generale.

2. Dati sulla storia della malattia: Il paziente si considera l'insorgenza della malattia per 2 ore, associato a farmaci antispastici nella dieta e calcoli precedenti (15 anni fa) nella colecisti, ha assunto antispastici, antidolorifici - senza effetto. In connessione con l'aumento del dolore, la brigata SMP è stata portata a GKB n. 21, ricoverata nel primo reparto chirurgico.

3. Dati dell'esame oggettivo: la lingua è secca, coperta di bianco. Con la palpazione superficiale, l'addome è moderatamente teso, doloroso nell'ipocondrio destro, epigastrico.

4. Esame di laboratorio: OAK, OAM, gr. emocromo, fattore Rh, esame ecografico della zona epatopancreatica

Come risultato del trattamento chirurgico, c'è una tendenza positiva.

Case history. Esacerbazione della colecistite cronica, colelitiasi.

Esacerbazione della colecistite cronica, colelitiasi.

  1. Dettagli del passaporto

Luogo di lavoro: in pensione.

Data di ricezione: 23/12/97

  1. Reclami al momento del ricovero.

Reclami di dolori da taglio, localizzati nell'ipocondrio destro, che si irradiano alla regione lombare, alla scapola destra, alla cintura della spalla destra; nausea, conati di vomito.

  1. Anamnesi della malattia.

Si considera un paziente per circa 10 anni, quando per la prima volta ha avuto un attacco di dolore nell'ipocondrio destro. Ripetutamente rivolto a un medico. È stato esaminato Diagnosticato con malattia di calcoli biliari. È stato effettuato ripetutamente il trattamento ambulatoriale. In ospedale non è stato trattato. Aderito ad una dieta, ha preso periodicamente lohol, Kars. Il trattamento ha portato un miglioramento temporaneo.

Malato due giorni fa, dopo l'ingestione di cibi grassi. C'erano dolori acuti nell'ipocondrio destro. Prese no-shpu, baralgin - nessun effetto. Ambulanza consegnata all'ospedale di emergenza.

  1. Anamnesi della vita e storia epidemiologica.

La malattia ereditaria nega. Niente cattive abitudini

Da malattie passate: infezioni da bambini, rimozione delle appendici uterine di sinistra (a causa di torsione della cisti ovarica sinistra) nel 1948, ipertensione dal 1981, urolitiasi, cisti renale sinistra, mastopatia del seno destro, ictus nel 1996. con emiparesi a destra, cardiopatia ischemica - angina da sforzo.

Tubercolosi, malaria, epatite, malattie a trasmissione sessuale negate.

Storia allergica. Allergia alle vitamine gr. In (orticaria da prurito, prurito).

Le trasfusioni di sangue non lo erano.

Vita sessuale da 20 anni. Parto - da solo. Aborti - 2. In menopausa 17 anni.

  1. Dati oggettivi (per organi e sistemi).

La condizione generale del paziente è soddisfacente. Il fisico giusto, una maggiore nutrizione. La pelle e le membrane mucose visibili di colore normale. I linfonodi periferici non sono ingranditi. Zev pulito. Le ghiandole mammarie sono morbide, non c'è scarico dei capezzoli; sulla ghiandola mammaria destra nel quadrante superiore-esterno c'è una cicatrice lineare con una lunghezza di 2 cm.

La gabbia toracica è simmetrica. Nella respirazione vescicolare dei polmoni. Frequenza respiratoria 19 in 1 minuto. Percussione: chiaro suono polmonare. I confini dei polmoni: le parti superiori dei polmoni sono al livello della VII vertebra cervicale, la larghezza dei campi di Krenig è di 5 cm; limite inferiore dei polmoni:

polmone destro polmone sinistro sito di percussione

okolternal line 5th intercostal space -

linea VI della linea medio-slava -

linea ascellare anteriore VII costola VII costola ascellare media VIII costola VIII costola

linea ascellare posteriore costola IX costola IX

linea scapolare X nervatura X nervatura linea paravertebrale XI gr. vertebra XI c. vertebra

Pulse 100 battiti in un minuto, intenso, ritmico. HELL 160/90 mm.rt.st. Suoni di cuore soffocati, c'è un secondo accento tonale sull'aorta. Bordi del cuore: a destra - sul bordo sinistro dello sterno, superiore - sulla quarta costola, a sinistra - esteso di 2 cm.

Frequenza cardiaca 98 in 1 minuto.

Ci sono effetti residui dopo aver sofferto di emiparesi sotto forma di flessione incompleta del polso della mano destra e della gamba destra.

Sintomo del negativo di Pasternack su entrambi i lati. Minzione indipendente, regolare.

La sedia è decorata, indipendente. Periodicamente ci sono costipazione.

Lingua secca, ricoperta di fiori bianchi.

L'addome è attivamente coinvolto nell'atto di respirare. Alla palpazione: morbido, indolore in tutti i reparti, eccetto il giusto ipocondrio. Il fegato non è ingrandito, il suo bordo è affilato, sul bordo dell'arco costale, moderatamente doloroso alla palpazione. I confini del fegato: il limite superiore - lungo la linea percutanea al livello del bordo superiore della sesta costola, lungo la linea medio-clavicola - la sesta costola, lungo la linea perineale ascellare - la settima costola; il margine inferiore - lungo la linea ascellare anteriore - il bordo X, lungo la linea medio-claveare - il bordo inferiore dell'arco destro, lungo la linea mediana anteriore - 6 cm sotto il processo xifoideo.

Nell'ipocondrio destro è determinato da una moderata tensione muscolare della parete addominale anteriore, dolore acuto. Sintomi positivi: MacKenzie (dolore al punto di proiezione della cistifellea); Ortner - Grekov (dolore quando si tocca con un bordo del palmo lungo l'arco costale destro); Myussi - Georgievsky (dolore con la pressione tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo). Il sintomo di Shchetkin è dubbio. Formazione tumorale palpabile di dimensioni 5'6 cm, mobile, dolorosa.

Piano di trattamento

Nel caso di un attacco acuto di colica epatica, in assenza di sintomi di peritonite, viene effettuato un trattamento conservativo finalizzato al sollievo del dolore nella colecisti o nei dotti biliari. A tal fine, gli spasmolitici vengono iniettati nella sostanza farmaceutica (platifillina, no-shpu, baralgin, papaverina). Sulla zona dell'ipocondrio destro metti una bolla di ghiaccio. Per la deizinossicità e la nutrizione parenterale, la terapia infusionale è prescritta in un volume totale di almeno 2,0 - 2,5 litri. soluzione al giorno.

Con frequenti attacchi pesanti, il trattamento chirurgico viene eseguito durante la remissione.

Viene anche utilizzata la papilotomia endoscopica.

Pietre frantumanti con ultrasuoni, se le pietre sono piccole e in piccole quantità.

Se entro due giorni le condizioni del paziente non migliorano, nonostante il trattamento intensivo che viene condotto, viene eseguito un trattamento chirurgico per prevenire la colecistite perforante gangrena e lo sviluppo di peritonite biliare. È necessario prendere in considerazione l'età del paziente e la presenza di malattie concomitanti.

Nella forma latente della malattia, la terapia dietetica è la base del trattamento (dieta n ° 5, esclusione di spezie, cibi affumicati, grassi animali dalla dieta, pasti frazionati fino a 5-6 volte al giorno, acqua minerale). Quando il dolore è mostrato freddo sulla cistifellea, antispasmodico.

Vengono applicati metodi fisioterapeutici di trattamento: UHF, diatermia, induttoterapia, cura del fango e bagni minerali.

In assenza di segni di aggravamento - trattamento di sanatorio (Essentuki, Borjomi, Truskavets, eccetera).

Trattamento prescritto:

conservatore:

-Sollievo dalla sindrome del dolore -

papaverina 2.0 * 3 p.; platyphylline hydrotartrate 1.0 * 3 p. per via intramuscolare.

- Ghiaccio nell'area destra dell'ipocondrio.

acqua minerale alcalina, gocciolamento endovenoso della soluzione di Ringer 400, 5% p - ora glucosio 400 ml, vitamine - B1, B6 3.0 ciascuno

  1. I risultati del sondaggio.
  2. Emocromo completo: eritrociti 4,0'10 12 / l; emoglobina 129,5 g / l;

leucociti 8.9'10 9 / l; e-3%, n-2%, s-62%, l-26%, m-7%; ROE-19mm / ora.

  1. Analisi delle urine: colore - giallo paglierino, reazione - aspro, proteina - assente, gravità specifica - 1016, zucchero - neg., Cellule epteliali - 7-8 in mezzo / sp., Globuli bianchi - 4-6 in mezzo / sp., eritrociti - no, sali - ossalati + +, muco + +, pigmenti biliari - negativi.
  2. Diastasi urinaria: 32 unità
  3. Glicemia - 4,5 mmol / l.
  4. Bilirubin - 7 mmol / l.
  5. ECG: tachicardia sinusale 115-120 al minuto, posizione orizzontale dell'asse elettrico del cuore, ipertrofia ventricolare sinistra, ipossia miocardica.
  6. Ultrasuoni della zona epato-duodenale: fegato - eco normale, struttura omogenea; cistifellea - dimensione 80'30 mm, parete 5 mm, i contorni sono lisci, la forma è ordinaria, il calcolo nella cavità 20'20mm; pancreas - l'eco è normale, la struttura è omogenea.
  1. Diagnosi differenziale

La colecistite è più difficile da distinguere dalla malattia del calcoli biliari. Nel paziente sotto supervisione, come nella maggior parte dei casi, la colecistite è associata alla colelitiasi, e quindi questa malattia può essere differenziata come colecistite calcificata.

Nella discinesia biliare, l'insorgenza della sindrome del dolore è associata a emozioni negative, i sintomi di Mackenzie, Ortner-Grekov, Myussi-Georgievsky negativo; durante i calcoli ad ultrasuoni nella cistifellea non viene rilevato.

Per la diagnosi differenziale tra colecistite calcicola e colica renale destra, il dolore è irradiato: su - con colica biliare; giù nella gamba, inguine, genitali - con colica renale. Dopo la sindrome del dolore nella colica renale, appare la macro o microembruria.

Con la pancreatite, la localizzazione del dolore si trova nella parte sinistra della regione epigastrica, a sinistra dell'ombelico, che irradia verso la parte posteriore e sinistra della colonna vertebrale, scapola sinistra e spalla, che il paziente non ha. La diastasi urinaria nella pancreatite è significativamente aumentata.

Nell'ulcera duodenale c'è una storia caratteristica, con palpazione profonda di una corda densa e dolorosa nella regione piloroduodenale. La diagnosi corretta consente di inserire la gastroduodenoscopia e gli ultrasuoni.

  1. Diagnosi clinica

Considerando i reclami dei pazienti, l'anamnesi, l'esame obiettivo, l'esame clinico, la diagnosi differenziale, può essere fatta una diagnosi clinica: esacerbazione della colecistite cronica, colelitiasi.

Diario.

La condizione generale del paziente è soddisfacente. Nessuna nuova lamentela. Rileva una significativa diminuzione del dolore rispetto al momento dell'insorgenza.

Temperatura - 36,7 °. INFERNO 130/80 mm. Hg Pulse: 84 battiti al minuto, ritmico, intenso.

Lingua bagnata, bianca. L'addome è morbido, leggermente doloroso. Con palpazione profonda nella zona subcostale destra - dolore lieve. I sintomi di irritazione peritoneale sono negativi.

Le funzioni fisiologiche sono indipendenti.

  1. 17,2000 g

La condizione generale del paziente è soddisfacente. Reclami di dolore dolorante nell'ipocondrio destro.

Temperatura - 36,6 °. INFERNO 130/80 mm. Hg Pulse - 82 battiti per 1 minuto, riempimento soddisfacente, ritmico.

Lingua umida, alla radice foderata di bianco fiore. L'addome è morbido, indolore alla palpazione, ad eccezione della zona subcostale destra, dove c'è dolore. Le funzioni fisiologiche sono indipendenti.

  1. 18.2000g.

La condizione generale è soddisfacente. I reclami di dolore doloroso nell'ipocondrio destro non mostrano.

Temperatura - 36,6 °. INFERNO 130/80 mm. Hg Pulse - 82 battiti per 1 minuto, riempimento soddisfacente, ritmico.

Lingua umida, alla radice foderata di bianco fiore. L'addome è morbido, indolore alla palpazione. Le funzioni fisiologiche sono indipendenti.

Epicrisis.

Il paziente X., 58 anni, è stato ricoverato al reparto chirurgico il 05. 10. 2000, lamentando un intenso dolore parossistico prolungato nell'ipocondrio destro, 2 ore dopo un pasto. Irradiando verso la parte bassa della schiena. Diagnosticato con GCB. A proposito di colecistite calcicola.

Nell'ospedale ha condotto un sondaggio.

Diagnosi clinica: colelitiasi, attacco di colica epatica intrattabile.

Trattamento conservativo finalizzato al sollievo dal dolore, rimozione dell'intossicazione, normalizzazione della pressione arteriosa.

Le condizioni del paziente sono migliorate. Le indicazioni per la chirurgia d'emergenza non lo sono. Indicato chirurgia pianificata, colecistoctomia.

Malattia da calcoli biliari. Colecistite calcica cronica

Metodi per il trattamento di colangite, ittero ostruttivo e pancreatite. Considerazione dei sintomi della colecistite calcanea cronica. Blocco acuto del coledoco terminale. Esame generale e analisi dell'ereditarietà, diagnosi clinica e sua logica.

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IM di UNIVERSITÀ DI STATO DI MOSCA. MV LOMONOSOV

FACOLTÀ DI MEDICINA FONDAMENTALE

Capo del Dipartimento: Accademico di RAMS, prof. Kubyshkin V.A.

Insegnante: Lummer K. B.

Malattia da calcoli biliari. Colecistite calcica cronica

Curatore: studente 3 corsi 304 gruppi

Facoltà di medicina fondamentale

Severukhina Valeria Valerievna

1. Parte del passaporto

Età: 03/07/1947 (68 anni)

Residenza permanente: Mosca, Kovrov per., D.20, app. 28

Professione: non funziona, in pensione

La diagnosi dell'istituto di riferimento: coledocolitiasi, colangite, ittero ostruttivo, p. pancreatite

Data di presentazione: 28.02.2015

Data di supervisione: 03/04/2015

Al momento dell'ispezione, il paziente lamenta dolore all'addome superiore, debolezza, perdita di peso, secchezza delle fauci.

3. La storia della malattia attuale (Anamnesis morbi)

Nota dolore nella metà destra dell'addome per più di due mesi. Cambiamenti nel colore della pelle, prurito e scurimento delle urine, approssimativamente dal 20/02/15. Anche durante l'ultima settimana segna l'alleggerimento delle feci, e poi la stitichezza negli ultimi tre giorni. 28/02/15 la temperatura è salita a 38,5 gradi, e quindi ha causato l'equipaggio dell'ambulanza, è stata portata all'ospedale clinico cittadino numero 29. Nella clinica non si applicava.

4. La storia della vita (Anamnesis vitae)

pancreatite clinica di colecistite di ittero

Breve storia biografica: nato nel 1947 a Tambov. Nello sviluppo da coetanei non è rimasto indietro.

Famiglia e storia sessuale: sposato da 20 anni. Ha dato alla luce tre figli, ci sono stati anche un aborto spontaneo e due aborti.

Storia del lavoro: non funziona, in pensione. I rischi professionali erano assenti. Storia della famiglia: vivere con sua figlia in un monolocale con tutti i comfort.

Cibo: irregolare, nella dieta ci sono cibi grassi e fritti. Cattive abitudini: nega.

Malattie posticipate: nel 1982 ha subito un intervento chirurgico per rimuovere un'educazione nel suo polmone destro, la malattia non può essere chiarita. Malattie trasmesse per via sessuale, tubercolosi, infezione da HIV negano. Storia epidemiologica: a contatto con pazienti febbrili e infettivi, in focolai endemici ed epizootici non lo era. La trasfusione di sangue, i suoi componenti e sostituti del sangue non è stata effettuata. Iniezioni, interventi chirurgici, debridement della cavità orale, altre procedure mediche che violano l'integrità della pelle e delle mucose negli ultimi 6-12 mesi non sono state eseguite. Storia allergica: intolleranza a droghe, vaccini, sieri, allergie alimentari no.

Neoplasie maligne, malattie endocrine e mentali, emorragiche? diatesi, tubercolosi, sifilide e zucchero? il diabete nega. I bambini sono sani

6. Stato attuale (status praesens)

Condizioni generali: soddisfacente.

Build: normostenichesky. Altezza 165 cm, peso 75 kg. La postura si china, cammina veloce.

Temperatura corporea: 36,6 ° C

Espressione facciale: calma.

Pelle, unghie e mucose visibili: colore rosa pallido. La pigmentazione severa è assente, non c'è eruzione cutanea. I cambiamenti vascolari, le emorragie, le cicatrici, i cambiamenti trofici, i tumori visibili sono assenti. Pelle normale umidità, turgore ridotto. La forma delle unghie non è cambiata, il colore è rosa, non vi è alcuna croce longitudinale.

Colore rosa muco visibile, moderatamente umido, senza eruzione cutanea.

Il tessuto grasso sottocutaneo è eccessivamente sviluppato, la sua deposizione uniforme, gli xantomi, gli infiltrati infiammatori non vengono rilevati, non c'è edema.

Linfonodi: non palpabili.

Zev: non ipermeterizzato. Non ci sono gonfiori e incursioni. La lingua è coperta da una piccola quantità di placca.

Muscoli: sviluppati in modo soddisfacente, il tono è simmetrico, conservato. Palpazione del muscolo indolore, compattazione? non rivelato.

Ossa: nessuna deformità visibile?, Indolore alla palpazione, falangi delle dita senza cambiare?

Articolazioni: assenza di gonfiore, deformità?, Iperemia?, Indolore alla palpazione. Movimento nelle articolazioni indolore, la quantità di movimento attivo e passivo? salvato.

Sistema respiratorio

Sono assenti i reclami di tosse, espettorato, emottisi, dolore toracico, mancanza di respiro, soffocamento.

Naso forma normale, respirando attraverso il naso libero. Non c'è sanguinamento nasale, non c'è scarico dal naso.

Laringe: deformità, gonfiore non rilevato. La voce è bassa.

Petto simmetrico normostenicheskaya. Sopra e fossa succlavia espressa moderatamente. Gli spazi intercostali non sono estesi. Epigastralnyi? angolo retto? Spalle sporgono con parsimonia, clavicola non sporgente.

La curvatura della colonna vertebrale non è stata rilevata.

La respirazione è mista, simmetrica. Il numero di movimenti respiratori: 16 al minuto. La respirazione è moderatamente profonda, ritmica.

Torace indolore alla palpazione, elasticità salvata. Il tremore vocale è lo stesso nelle aree simmetriche.

Comparativo: sulle parti simmetriche del torace il suono è polmone chiaro.

0048 JCB. Colecistite calcica cronica

Schede principali

DATI PASSAPORTO

1. Cognome, nome e patronimico del paziente:

2. Età: 57 anni

4. Data, ora di ammissione alla clinica:

5. Professione: infermiera

6. Luogo di lavoro: pensionato

7. Indirizzo di casa:

8. Chi ha inviato: regione. clinica

9. Diagnosi all'ammissione: JCB. Colecistite calcica cronica

JOYA SICK

Al momento dell'ammissione e del momento della cura, si lamenta di dolori sordi e doloranti nell'ipocondrio destro, di media intensità, che si verificano dopo l'ingestione di cibi grassi e fritti, che si irradiano alla scapola destra, la regione sopraclaveare destra; bruciore di stomaco, sapore amaro in bocca, nausea, distensione addominale moderata, diarrea, nonché un aumento periodico della pressione sanguigna, accompagnato da mal di testa nella regione temporale, leggero capogiro, debolezza.

Anamnesi della malattia attuale

Si considera paziente dal gennaio 2008, quando ha iniziato a notare amaro in bocca, nausea dopo aver assunto cibi grassi e fritti. In relazione a queste manifestazioni della malattia, ho iniziato regolarmente a prendere 1 compressa di alcole due volte al giorno, dopo di che si è osservato un effetto positivo. Circa 2 mesi dopo, bruciore di stomaco, gonfiore, dolore sordo e dolorante nell'ipocondrio destro, compaiono dopo l'ingestione di cibi grassi e fritti, che si irradiano alla scapola destra, la regione sopraclaveare destra, non bloccata dall'uso di allohol. A questo proposito, il paziente supervisionato ha iniziato a evitare l'ingestione di cibi fritti e grassi, ha continuato a prendere regolarmente allohol, tuttavia, i fenomeni dispeptici, il dolore nel giusto ipocondrio ha continuato a essere disturbato. Nel febbraio 2007, la clinica ambulatoriale dell'ospedale regionale di Zaporozhye si presentò con queste lamentele (una ecografia di organi addominali datata 13 febbraio 2007 - un'inclusione stretta fino a 13 mm con un'ombra acustica nella cavità della cistifellea) e inviata al CSCB con una diagnosi di " GSD. Colecistite calcica cronica "per la colecistectomia pianificata.

ANAMNE3 LIFE SICK

Il paziente era nato in una famiglia di lavoratori, era il secondo figlio della famiglia. Al momento della nascita di suo figlio, i suoi genitori erano praticamente sani. Nel periodo della prima infanzia sviluppato secondo le norme di età. Durante l'infanzia, non è rimasta indietro rispetto ai suoi coetanei nello sviluppo, a scuola ha studiato "buono" e "eccellente", ha preferito le discipline umanistiche. Dopo essersi diplomata a scuola nel 1967, entrò nella Zaporozhye Medical School, dopo essersi diplomata, ricevendo la specialità di infermiera. Dal 1975 ha lavorato nella clinica nella sua specialità fino al suo pensionamento dal 2008. Nel 1976 sposato, ha due figlie (secondo il paziente, c'erano due gravidanze che si sono concluse con il parto). Secondo il paziente, le condizioni materiali e di vita della famiglia sono soddisfacenti, i guadagni della famiglia sono indicati come sufficienti. Vive in una casa privata con suo marito, con una superficie di circa 100 m 2, la stanza è luminosa, asciutta, calda ed è regolarmente ventilata. Il regime dietetico non è stato osservato per molto tempo, indica frequenti sovralimentazione, per osservare il regime di insorgenza con la comparsa di fenomeni dispeptici e dolori nel giusto ipocondrio. Vestiti per la stagione forniti.

In passato, le infezioni respiratorie acute spesso soffrivano, nell'infanzia - del morbillo, della rosolia. Interventi chirurgici, ferite no. Il danno alla produzione nega che le cattive abitudini non abbiano (fumo, alcool). La tubercolosi, l'epatite virale, la sifilide, la toxoplasmosi, le malattie mentali, nervose, endocrine in se stesse, sulla falsariga del padre e della madre negano.

Allergia alla penicillina, novocaina, analgin.

DATI DELL'INDAGINE OBIETTIVO

1. Condizione generale paziente soddisfacente, mente chiara, espressione calma. Altezza 168 cm, peso 83 kg, costituzione normostenichesky. Temperatura 36,5 ° C

2. pelle il colore rosa pallido, moderatamente bagnato, non è rilevato cianotico, la pigmentazione è moderata. Eruzioni cutanee, emorragie, cicatrici, piaghe da decubito, focolai di depigmentazione non sono presenti, la desquamazione non è osservata. Il pelo sulla testa è biondo, lucido, morbido, di media lunghezza. Crescita dei capelli femminili Le unghie non esfoliano, la lamina ungueale è dura, lucente, longitudinale. Il dermografismo bianco, pronunciato, appare istantaneamente, scompare dopo 40 secondi. L'ipoderma è moderatamente espresso (la piega cutanea nell'ipocondrio sinistro 2 cm), distribuita uniformemente. Sigilli di foche, nessun edema. Turgore ed elasticità soddisfacenti.

3. Sistema osseo: quando si preme e si tocca il dolore nelle ossa non viene rilevato. Ossa di spessore normale, sviluppate in proporzione, non ci sono cambiamenti nelle dimensioni e nella forma delle ossa. La curvatura patologica della colonna vertebrale non viene rilevata. Cranio mesencefalico, mascelle superiori e inferiori senza caratteristiche pronunciate, petto normostenico. Gli arti superiori sono uguali in lunghezza e proporzionali alla lunghezza totale del corpo, senza curvatura e deformazione, della mano senza caratteristiche pronunciate. Gli arti inferiori sono uguali in lunghezza e proporzionali alla lunghezza totale del corpo. Curvatura degli arti inferiori, assenza di piedi piatti, piedi senza caratteristiche significative.

4. articolazioni: dolore quando sentimento e movimento, non c'è crunch, fluido nelle articolazioni con il metodo di fluttuazione non viene rilevato. I movimenti attivi e passivi sono completamente preservati. Il colore della pelle sopra le articolazioni è normale, la sua temperatura non viene modificata.

5. Sistema respiratorio

La respirazione attraverso il naso è libera. La voce è forte, chiara. Il torace è normale, simmetrico a riposo e con movimenti respiratori, le dimensioni trasversali predomina leggermente sull'anteroposteriore, non ci sono deformazioni del torace e della colonna vertebrale. Le fossa sovracampo e succlavia sono moderatamente espresse, gli spazi intercostali hanno un contorno debolmente, di dimensioni uguali (circa 2,5 cm), la scapola adiacente alla gabbia toracica. La circonferenza inspiratoria del torace è di 100 cm, l'espirazione è di 94 cm, con una respirazione media di 97 cm La frequenza dei movimenti respiratori è di 19 al minuto, entrambe le metà del torace all'atto della respirazione partecipano in modo uniforme, il tipo di respirazione è addominale. Alla palpazione, la resistenza del torace è soddisfacente, il tremore della voce è normale, le aree di iperestesia non vengono rilevate.

Con una percussione comparativa dei polmoni, si sente un chiaro suono polmonare su tutte le parti dei polmoni. Con la percussione topografica, l'altezza della posizione della parte superiore dei polmoni davanti è di 3 cm sopra la clavicola, dietro di essa è al livello del processo spinoso del VII della vertebra cervicale.

Il livello del processo spinoso XI vertebra toracica

Il livello del processo spinoso XI vertebra toracica

La mobilità dei bordi inferiori dei polmoni lungo l'ascellare medio-claveare, medio e posteriore, le linee scapolari a destra e sinistra sono 4 cm. La larghezza dei campi di Krenig è 4 cm a destra e 5 cm a sinistra.

Durante l'auscultazione, la respirazione vescicolare di una sonorità soddisfacente si sente su tutta la superficie del polmone. Respiro sibilante, crepitio, rumore di attrito pleurico, ippopotami che spruzzano rumore non vengono rilevati. La broncofonia non è cambiata.

6. Sistema cardiovascolare

Quando si esamina l'area del cuore, la pulsazione visibile delle arterie carotidi ("danza della carotide"), gonfiore e pulsazione delle vene cervicali, la pulsazione nella fossa giugulare è assente, il sintomo di Musset è negativo, i cambiamenti nella forma del torace nella zona del cuore non vengono rilevati. L'impulso capillare (impulso di Quincke) è assente.

Alla palpazione del cuore nella regione epigastrica, non vi è alcuna pulsazione, nello spazio intercostale V, 1,5 cm 2 dalla linea medio-clavicolare è determinata da un impulso sistolico apicale di circa 2 cm 2, positivo, moderato forza e altezza. L'impulso cardiaco non è determinato. I sintomi del tremore sistolico e diastolico ("le fusa del gatto") sono negativi.

Quando le percussioni studiano i confini del torpore cardiaco, sono stati ottenuti i seguenti risultati:

  • Bordi di ottusità cardiaca relativa: a destra - lungo la linea sternale destra, a sinistra - 0,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra, superiore - 3 spazio intercostale.
  • Confini di ottusità cardiaca assoluta: a destra - lungo la linea sternale sinistra; sinistra - 1,5 cm verso l'interno dal bordo sinistro della relativa ottusità cardiaca, il bordo superiore 4.

La larghezza del fascio vascolare è di 5 cm.

Con l'auscultazione, la frequenza cardiaca è regolare, i suoni del cuore sono attutiti, con una frequenza di 86 / min. Non c'è divisione e divisione dei toni, i suoni del cuore organici e funzionali non vengono ascoltati. Il rumore extracardiaco - rumore per attrito pericardico, pleuropericardico, cardiopolmonare - non viene rilevato.

arteria: brividi, intorpidimento degli arti, "strisciare pelle d'oca", claudicatio intermittente, dolore a riposo, disturbi trofici non sono osservati. Colore della pelle: rosa pallido, pallore, cianotico non rilevato, desquamazione, pigmentazione, cicatrici non rilevate. La temperatura della pelle è normale, aree di iperestesia e anestesia non vengono rilevate. L'atrofia muscolare non viene osservata, la crescita dei capelli è preservata, le unghie non vengono esfoliate, la lamina ungueale è dura, lucida, a stria longitudinale.

Se osservati (lo studio delle pulsazioni visibili) e la palpazione delle arterie temporali, radiali, brachiali, delle arterie degli arti inferiori (arterie femorali, poplitee, dorsali e mediali del piede) senza caratteristiche. Su tutte le arterie di cui sopra, l'impulso è sincrono (un sintomo di Popov-Savelyev è negativo), con una frequenza di 86 / min, soddisfacente riempimento e tensione, ritmico. Il rumore stenotico sulle arterie principali è assente.

Vienna: non si osserva un aumento della fatica degli arti inferiori, una sensazione di pesantezza, tensione, dolore, crampi nei muscoli del polpaccio. Il prurito è assente. La pelle è di colore rosa pallido, moderatamente umida, pigmentazione, desquamazione, indurimento, ulcere trofiche, edema non rilevato. Il modello delle vene safene è scarsamente espresso, non ci sono foche e tenerezza nella loro proiezione.

INFERNO su entrambi gli arti superiori -130/90 mm Hg

7. Sistema digestivo

L'appetito risparmiato, senza sete. Dopo l'ingestione di cibi grassi, c'è bruciore di stomaco, amarezza in bocca, nausea. Il vomito non è notato. Deglutizione libera, nessun dolore durante la deglutizione. Distende la distensione addominale moderata dopo ingestione di cibi grassi e fritti, diarrea, dolori sordi e doloranti nell'ipocondrio destro, che si irradiano alla scapola destra, che si verificano dopo l'ingestione di cibi grassi e fritti.

Il bordo rosso delle labbra è di colore rosa pallido, secco, senza fioriture, crepe e cambiamenti purulenti. La mucosa della bocca e della gola è rosa, umida, pulita, senza crepe. Le gengive sono di colore rosa-rosso, di dimensioni normali, chiare, sanguinanti e ulcere non rilevate, afte non rilevate. Denti sterilizzati

La lingua è rosa-rossa, asciutta, ricoperta di un fiore bianco alla radice, la condizione delle papille è soddisfacente, il modello è pronunciato, non ci sono crepe, impronte di denti. Zev rosa pallido, bagnato, pulito.

Tonsille di dimensioni normali, un po 'opache, pulite, umide.

La faringe è di colore rosa pallido, umida, non ci sono granulazioni sulla parete posteriore della faringe. L'alito cattivo è assente

L'addome è simmetrico, non ci sono vesciche, protrusioni e attaccamenti, non c'è pulsazione e peristalsi visibili, lo stomaco partecipa debolmente al respiro. Non si osserva l'espansione delle vene safene della parete addominale anteriore. Con la palpazione superficiale dell'addome è leggermente tesa nell'ipocondrio destro, vi è dolore nella proiezione della cistifellea. Non c'è tensione nella regione meso- e ipogastrica, nei muscoli della parete addominale, nelle sporgenze ernarie e in assenza di discrepanze. Con la palpazione profonda sul colon sigmoideo Obraztsov-Strazhesko si trova nella forma di un cilindro liscio, abbastanza denso, mobile, moderatamente doloroso, non rombante di circa 3 cm di spessore; cieco - nella forma di un cilindro di circa 4 cm di spessore, con una superficie liscia, indolore e sedentaria; colon trasverso, colon ascendente e discendente - sotto forma di morbidi cilindri senza rombo con un diametro di circa 3 cm, molto mobile e indolore. I sintomi di Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky sono negativi. Sintomo Mendel è negativo. Il metodo di fluttuazione e percussione del fluido nella cavità addominale non è determinato.

Il bordo del fegato non sporge da sotto l'arco costale, è acuto, indolore, la superficie è liscia e la consistenza è morbida ed elastica. La dimensione del fegato secondo Kurlov è 9 * 8 * 6 cm. La cistifellea non palpare. Sintomi di lesioni della colecisti e dei dotti biliari - Grekov-Ortner, Kera - negativo; Georgievsky-Mussi, Murphy - positivo.

La percussione della milza è determinata nel solito posto, la dimensione longitudinale di 5 cm, la dimensione trasversale di 3 cm.

Stomaco: secondo il metodo del "schizzare il rumore", si trova principalmente nella regione epigastrica. Quando si tocca, le zone di dolore aumentato non vengono rilevate.

Il pancreas non è palpabile, i sintomi di Mayo-Robson, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negativi.

Quando l'auscultazione addominale, il rumore intestinale è indebolito, il rumore degli schizzi non viene rilevato.

Lo stato dell'ano: non ci sono crepe, prolasso, prolasso rettale, emorroidi esterne, condilomi non sono osservati.

8. Sistema genito-urinario

Se visti dalla regione lombare senza caratteristiche, con la palpazione bimanuale su rene Botkin e Rene non sono definiti. La vescica non è palpabile, percussione il suo limite superiore è determinato 3 cm sopra la sinfisi pubica. Il dolore nell'area dei punti ureterali superiore e inferiore è assente. Sintomo di Pasternack e il sintomo di toccare negativo.

Le mestruazioni dall'età di 14 anni, regolari, indolori, durano 4-5 giorni. Climax con 50 anni.

9. Sistema nervoso

La coscienza del paziente è chiara, il paziente è in contatto, adeguato.

10. L'umore è calmo. La parola è normale, il sonno non è disturbato.

11. I mal di testa sono osservati con un aumento della pressione sanguigna, brevi, accompagnati da lievi capogiri, scompaiono dopo una diminuzione della pressione sanguigna. Sintomi di Meningeal - il collo rigido, Brudzinsky, Kerniga - il negativo.

12. Le allucinazioni uditive, visive, olfattive non sono osservate.

13. Esame della funzione del nervo cranico:

1 - risponde agli odori in modo adeguato, li differenzia chiaramente, non c'è disosmia.

2 - l'acuità visiva e il campo visivo sono normali, la percezione del colore non ne risente.

3,4,6 - La reazione diretta e amichevole delle pupille alla luce è normale, la reazione alla accomodazione e alla convergenza è normale, il volume del movimento dei bulbi oculari è soddisfacente, non c'è lo strabismo. Paralisi e paresi dei muscoli che sollevano la palpebra superiore, destra e sinistra non vengono rilevati. Gli assi anteroposteriori dei bulbi oculari sono simmetrici, la paralisi parodontica e lo sguardo non sono osservati. I sintomi di Graefe e del "sole al tramonto" sono negativi.

5 - la sensibilità della pelle del viso è preservata in pieno, i movimenti attivi della mascella inferiore sono conservati per intero, i riflessi congiuntivali e corneali sono normali. Paresi o paralisi, il trisismo dei muscoli masticatori non viene rilevato, la loro forza e il tono sono soddisfacenti e lo stesso a destra e a sinistra, quando la bocca è aperta e la mascella inferiore si sporge in avanti, il suo spostamento dalla linea mediana non viene osservato. La sensibilità al gusto dei due terzi anteriori della lingua è preservata.

7 - Dal lato dei muscoli mimici della paresi e della paralisi, non ci sono iperkinesis. Il rilievo della pelle è simmetrico a destra e a sinistra.

8 - udito di normale acuità (il discorso sussurrato si sente dall'orecchio destro e sinistro da una distanza di 7 m), non ci sono disturbi nella coordinazione dei movimenti e dell'equilibrio.

9.10 - l'ingestione di cibo è normale, non c'è disfagia, asimmetria del palato molle e ugola, disfonia e afonia. I riflessi faringei e palatali sono preservati e simmetrici a destra e sinistra, la sensazione gustativa dal terzo posteriore della lingua è conservata a destra ea sinistra.

11 - non vi è ipotensione dei muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. Gira la testa e il movimento delle spalle in un piano verticale, l'avvicinamento delle lame viene eseguito liberamente, nello stesso volume a destra e sinistra.

12 - la posizione della lingua in bocca e quando sporgono nella linea mediana, disartria e anarthria no. Atrofia dei muscoli della lingua, spasmi fibrillari, tremore non è osservato, la superficie della lingua è piatta, liscia.

14. La normoreflessia si riscontra nello studio dei riflessi incondizionati superficiali (corneale, congiuntivale, celiaco superiore, medio, inferiore, plantare) e profondo (carporiale, bicipiti e tricipiti, ginocchio, Achille). La larghezza della fessura palpebrale è adeguata all'intensità del flusso luminoso. I riflessi patologici (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Zhukovsky, ecc.) Non sono definiti.

15. Paresi centrale e periferica, ipercinesia, assenza di convulsioni, coordinazione dei movimenti è soddisfacente.

16. Dolore, temperatura, sensibilità tattile, sensazione muscolo-articolare sono adeguati, non c'è iperestesia e parestesia.

I test nasali delle dita, del ginocchio e del ginocchio sono positivi, l'adiadochocinesi non è stata osservata. In una posa semplice e complicata, Romberg è stabile.

17. Il dermografismo bianco, pronunciato, appare istantaneamente, scompare dopo 40 secondi.

18. I bulbi oculari sono moderatamente elastici, la cornea è trasparente, lo strabismo è assente. Esoftalmo, endoftalmo, nistagmo è assente.

19. Shell uditiva e canale uditivo esterno senza cambiamenti visibili. Vista salvata.

20. La ghiandola tiroidea non è palpabile.

21. Il sistema linfatico: l'occipitale, l'orecchio, il dorso cervicale, il cervicale anteriore, il sopraclaveare, la succlavia, l'ascellare, il gomito, i linfonodi poplitei non sono palpati. Tra il linfonodo sottomandibolare singolo palpabile a sinistra, ovale, circa 1,5 * 1,0 cm di dimensione, consistenza morbido-elastica, mobile, indolore alla palpazione, con tessuti aderenti non aderenti, la cute al di sopra del linfonodo non viene modificata.

CAMBIAMENTI LOCALI

L'addome è simmetrico, non ci sono vesciche, protrusioni e attaccamenti, non c'è pulsazione e peristalsi visibili, lo stomaco partecipa debolmente al respiro. Con la palpazione superficiale dell'addome è leggermente tesa nell'ipocondrio destro, vi è dolore nella proiezione della cistifellea. Non c'è tensione nella regione meso e ipogastrica. I sintomi di Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky sono negativi. Il bordo del fegato non sporge da sotto l'arco costale, è acuto, indolore, la superficie è liscia e la consistenza è morbida ed elastica. La dimensione del fegato secondo Kurlov è 9 * 8 * 6 cm. La cistifellea non palpare. Sintomi di lesioni della colecisti e dei dotti biliari - Grekova-Ortner, Kera - negativo; Georgievsky-Mussi, Murphy - positivo.

DIAGNOSI PRELIMINARE DELLE MALATTIE PRINCIPALI

Sulla base delle denunce di dolore sordo e dolente nell'ipocondrio destro, di intensità moderata, che si alza dopo l'ingestione di cibi grassi e fritti, che si irradiano alla scapola destra, la regione sopraclaveare destra; bruciore di stomaco, sapore amaro in bocca, nausea, lieve gonfiore, diarrea.

Sulla base della storia della malattia - si considera paziente per 6 mesi, quando ha iniziato a notare la presenza di amarezza in bocca, nausea dopo aver mangiato cibi fritti e grassi, regolarmente ha preso 1 tonnellata di lega 2 volte al giorno, dopo aver raggiunto dolori sordi e doloranti nel giusto ipocondrio, dispepsia come gonfiore, diarrea, mancanza di allohol accoglienza positiva - affrontato in KAP, in cui dopo l'ispezione (ecografia dell'addome del 13.02.2007 - una cavità cistifellea incorporazione ehoplotnosti, fino a ombra acustica da 13 mm di dimensioni) era diretto alla diagnosi di "GSD. Colecistite calcica cronica "per la colecistectomia laparoscopica di routine.

Sulla base di ricerche oggettive e cambiamenti locali: con la palpazione superficiale, l'addome è leggermente teso nell'ipocondrio destro, si nota dolore nella proiezione della cistifellea, la colecisti non è palpabile e i sintomi positivi della colecisti e delle lesioni del dotto biliare (Georgievsky-Mussey, Murphy).

Sulla base di quanto sopra, può essere formulata una diagnosi preliminare: "JCB. Colecistite calcica cronica ".

PIANO DI RICERCA

1. Completare il conteggio del sangue

2. Analisi delle urine

3. DAC (test del sangue della sifilide)

4. Analisi delle feci su vermi e protozoi

5. Esame radiografico degli organi della cavità toracica

8. Analisi del sangue biochimico (test del fegato, creatinina, urea, proteinogramma, elettroliti), studio dell'attività del siero α-amilasi

9. Analisi delle urine per diastasi

10.U3I organi addominali

12. Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh

13. Test della glicemia

14. Analisi del sangue per HBsAg

RICERCA DEI DATI

1. Emocromo completo (05.03.2007):

Conclusione: tutti gli indicatori sono normali.

2. Analisi generale delle urine (03/05/2007)

Acido o leggermente acido

Conclusione: tutti gli indicatori entro i limiti normali

3. CSR (analisi del sangue per la sifilide) del 6 marzo 2007

La reazione di Wasserman è negativa, la microreazione con l'antigene cardiolipina è negativa.

4. Esame radiografico del torace (16.01.2007)

Conclusione: i polmoni e il cuore senza patologia

5. Coagulogram (12.03.2007)

Tempo di ricalcificazione del plasma attivo

Conclusione: tutti gli indicatori entro i limiti normali

6. Elettrocardiografia (12.03.2007)

Conclusione: la tensione viene salvata, ritmo sinusale, frequenza cardiaca 92 al minuto. L'asse elettrico del cuore è deviato a sinistra. Segni di ipertrofia ventricolare sinistra.

7. Analisi del sangue biochimica (12.03.2007)

Conclusione: tutti gli indicatori sono normali.

8. Analisi del sangue per lo zucchero (03/05/2007)

Conclusione: glicemia 4,71 mmol / l, corrisponde alla norma

9. Analisi del sangue per l'affiliazione Rh e anticorpi Rh (03/05/2007)

Conclusione: A (II), Rh-den (-)

10. U3I degli organi addominali (13 febbraio 2007)

I dotti biliari intraepatici e le navi non sono dilatate, la cistifellea non è ingrandita, 71 * 31 mm, la forma corretta, il muro è ispessito. Nella cavità della cistifellea inclusione ekhoplotny, fino a 13 mm di dimensioni con un'ombra acustica. Ispessimento della bile, choledoch non espanso.

Conclusione: JCB. Colecistite calcica cronica

11. Fibrogastroduodenoscopy (27 febbraio 2007)

Conclusione: gastroduodenite cronica.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale richiede malattie come: ulcera duodenale, pancreatite cronica e ernia iatale.

L'ulcera duodenale è una malattia ricorrente cronica caratterizzata dalla formazione di un'ulcera sulla mucosa. Un sintomo costante di ulcera duodenale è il dolore nella regione epigastrica, spesso con uno spostamento verso destra nell'area della proiezione del bulbo duodenale e della cistifellea. Il dolore si verifica dopo 1,5-2 ore dopo aver mangiato (dolore affamato), acuto, intollerabile, si ferma dopo aver mangiato. I sintomi caratteristici frequenti sono bruciore di stomaco, eruttazione con aria o acido, salivazione eccessiva, nausea, vomito che porta sollievo. Con la palpazione superficiale, si osserva un'iperestesia nel sito che corrisponde alla localizzazione dell'ulcera, la palpazione profonda causa dolore e tensione muscolare nella regione epigastrica a destra, il sintomo percussivo positivo di Mendel. L'esame radiografico mostra un sintomo di nicchia, convergenza delle pieghe della mucosa; l'esame endoscopico determina la posizione, la forma, la dimensione e la profondità dell'ulcera. Nel paziente sorvegliato osservato sordo, dolorante dolore nel quadrante superiore destro, l'intensità media derivante dopo l'assunzione di cibi grassi e fritti, di cui alla spalla destra, il diritto regione sopraclaveare, dispepsia - bruciore di stomaco, sapore amaro in bocca, nausea, lieve distensione addominale, diarrea, tuttavia, eruttazione, il vomito non è osservato. Con la palpazione superficiale, l'addome è leggermente teso nell'ipocondrio destro, c'è dolore nella proiezione della cistifellea, non c'è tensione nella regione meso-e ipogastrica, sintomi positivi di Georgievsky-Musse e Murphy, il sintomo di Mendel è negativo. Nell'effettuare EGD ulcera duodenale 12 non viene rilevato (EGD del 27.02.2007 - gastroduodenite), UBP ultrasuoni 13.02.2007 - una cavità cistifellea ehoplotnosti inserimento di fino a 13 mm con un'ombra acustica che favorisce calculous colecistite cronica. Pertanto, la diagnosi di ulcera duodenale nel paziente sottoposto a supervisione può essere esclusa.

La pancreatite cronica è una malattia del pancreas, che si basa su un processo degenerativo-infiammatorio causato dall'autolisi del tessuto con i suoi propri enzimi. I segni tipici della malattia sono il dolore nella regione epigastrica e l'ipocondrio sinistro, alcuni pazienti avvertono dolore nell'ipocondrio destro che si irradia verso la schiena, la parte bassa della schiena, il cingolo scapolare o lo sterno. Anche caratterizzato da vomito, che non porta mai sollievo, il vomito contiene un miscuglio di bile, nausea, eruttazione, secchezza delle fauci, sono molto meno comuni, caratterizzati da tenesmo, abbondanti, acquose, fetide feci, contenenti i resti di cibo non digerito. Con la palpazione superficiale, c'è dolore nella regione epigastrica, a destra, a volte nell'ipocondrio sinistro, moderata tensione dei muscoli della parete addominale, sintomi positivi della Resurrezione, Mayo-Robson, Razdolsky. Da dati di laboratorio caratteristiche leucocitosi, linfopenia, un passaggio alla formula dei leucociti di sinistra, un aumento della VES. Si osserva un aumento dell'attività del sangue e dell'urina nelle amilasi. Uno studio ecografico aumenta le dimensioni del pancreas, l'ispessimento delle pareti, la presenza di cisti, la fibrosi. Nel paziente sottoposto a supervisione, dolori sordi e doloranti nell'ipocondrio destro, intensità moderata che si verifica dopo l'ingestione di cibi grassi e fritti, radiante alla scapola destra, regione sopraclaveare destra, fenomeni dispeptici - bruciore di stomaco, bocca amara, nausea, leggero gonfiore, diarrea, possibile con pancreatite cronica. Tuttavia, quando la palpazione superficiale del ventre è leggermente tesa nel quadrante in alto a destra, c'è il dolore nella proiezione della cistifellea, lo stress nel meso e della regione ipogastrica ci sono segnali positivi di San Giorgio-Musso e Murphy, il pancreas non palpabile, sintomi Mayo-Robson, Kert Razdolsky, Desjardins - negativo. Quando si esegue un'ecografia di un OBP datata 13 febbraio 2007, nella cavità della cistifellea è presente un interruttore a tenuta dell'eco, fino a 13 mm di dimensione con un'ombra acustica; il pancreas non è cambiato; In generale, il test del sangue tutti gli indicatori corrispondono alla norma, nel test del sangue biochimico del 12.03.2007 - il livello di amilasi 4 g / hl, che corrisponde alla norma. Pertanto, la diagnosi di pancreatite cronica nel paziente sottoposto a supervisione può essere esclusa.

Quando l'ernia iatale è il principale sintomi associati con le manifestazioni della malattia da reflusso gastroesofageo, mentre non v'è dolore dietro lo sterno o nella regione epigastrica, spesso in posizione supina, dopo un pasto o intenso sforzo fisico sono tipici bruciore di stomaco aspro, aria eruttazione, una sensazione di pienezza nella regione epigastrica, il sintomo di "legare i lacci" (quando il corpo è inclinato, dopo aver assunto cibo liquido, quest'ultimo si riversa parzialmente in bocca, vomitando, nausea, la disfagia è rara. Il "ringing" del paziente, un angolo levigato di His, l'assenza di una bolla gassosa dello stomaco Nonostante il paziente in esame non sia stato sottoposto a esame a raggi X, e ci sono fenomeni dispeptici (bruciore di stomaco, sapore amaro in bocca, nausea, diarrea), ma il dolore doloroso sordo è localizzato nella destra spazio sottocostale durante fibrogastroduodenoscopia - segni di gastroduodenite, con ecografia OBP datata 13.02.2007 - nella cavità della cistifellea c'è un'eco inclusione stretta fino a 13 mm di dimensione con un'ombra acustica, che testimonia a favore della colecistite calcanea cronica. Pertanto, la diagnosi di pancreatite cronica può essere esclusa.

Durante la diagnosi differenziale sono state escluse malattie quali: ulcera duodenale, pancreatite cronica e ernia iatale.

DIAGNOSI CLINICA

Sulla base delle denunce di dolore sordo e dolente nell'ipocondrio destro, di intensità moderata, che si alza dopo l'ingestione di cibi grassi e fritti, che si irradiano alla scapola destra, la regione sopraclaveare destra; bruciore di stomaco, sapore amaro in bocca, nausea, distensione addominale moderata, diarrea, aumento periodico dei valori della pressione sanguigna, accompagnato da mal di testa nella regione temporale, leggero capogiro, debolezza.

Sulla base della storia della malattia - si considera paziente per 6 mesi, quando ha iniziato a notare la presenza di amarezza in bocca, nausea dopo aver mangiato cibi fritti e grassi, regolarmente ha preso 1 tonnellata di lega 2 volte al giorno, dopo aver raggiunto dolori sordi e doloranti nel giusto ipocondrio, dispepsia come gonfiore, diarrea, mancanza di allohol accoglienza positiva - affrontato in KAP, in cui dopo l'ispezione (ecografia dell'addome del 13.02.2007 - una cavità cistifellea incorporazione ehoplotnosti, fino a ombra acustica da 13 mm di dimensioni) era Essa diretto alla diagnosi di "GSD. Colecistite calcica cronica "per la colecistectomia laparoscopica di routine.

Sulla base di ricerche oggettive e cambiamenti locali: con la palpazione superficiale, l'addome è leggermente teso nell'ipocondrio destro, si nota dolore nella proiezione della cistifellea, la colecisti non è palpabile e i sintomi positivi della colecisti e delle lesioni del dotto biliare (Georgievsky-Mussey, Murphy). Suoni di cuore soffocati.

Sulla base di dati di ricerca: ecografia degli organi addominali del 13.02.2007 - la cistifellea non è ingrandita, 71 * 31 mm, la forma corretta, la parete è ispessita, nella cavità della cistifellea si ha un'inclusione densa dell'eco, fino a 13 mm di dimensione con un'ombra acustica; ECG dal 12.03.2007 - l'asse elettrico del cuore viene respinto a sinistra, segni di ipertrofia ventricolare sinistra.

Sulla base della diagnosi differenziale, sono state escluse un'ulcera duodenale, una pancreatite cronica e un'ernia iatale.

Possiamo formulare la diagnosi clinica finale: "JCB. Colecistite calcica cronica "; diagnosi concomitante - cardiopatia ipertensiva, II stadio.

GSD. Colecistite calcica cronica - è giustificata da lamentele di dolore sordo e doloroso nell'ipocondrio destro, che si verifica dopo l'ingestione di cibi grassi e fritti, che si irradiano alla scapola destra, la regione sopraclaveare destra; fenomeni dispeptici; storia della malattia - è malato per 6 mesi, i dati di uno studio obiettivo - sintomi positivi di danno alla cistifellea e ai dotti biliari (Georgievsky-Myussi, Murphy); questi ultrasuoni OBP - nella cavità della cistifellea inclusione ekhoplotnaya, fino a 13 mm di dimensioni con un'ombra acustica.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Nell'eziologia della colecistite, i fattori più importanti sono: infezione, discordanza del passaggio della bile e disturbi metabolici. Tutti questi fattori determinano la formazione di pietre. Esame batteriologico del contenuto della cistifellea più spesso seminano E. coli, stafilococco, enterococco, meno spesso streptococco e altri microrganismi. Colecistite colpisce spesso le donne, che contribuisce a uno stile di vita sedentario, "seduta di lavoro" e altri tipi di inattività fisica. Un grande ruolo è giocato da disordini metabolici, principalmente bilirubina e colesterolo - entrambi i componenti della bile. Se viene superata la concentrazione di colesterolo bilirubina o bilirubina nella bile, vengono create le condizioni per la formazione di calcoli. Un ruolo significativo è giocato da fattori genetici che contribuiscono alla formazione della bile litogenica nel fegato; grande importanza è la violazione della nutrizione razionale - il consumo eccessivo di cibi ricchi di grassi contenenti colesterolo, contribuendo a uno spostamento nella reazione della bile nel lato acido, che riduce la solubilità del colesterolo. Di grande importanza è la violazione cronica della pervietà duodenale, in queste condizioni, a causa dell'eccessiva ostruzione del flusso di bile dalla colecisti, si sviluppa la colestasi e quindi si formano le pietre. Questo processo contribuisce alla discholia, all'infiammazione, al ristagno della bile. Il meccanismo per la formazione di calcoli biliari è il seguente:

  • Colesterolo glut
  • Attivazione dei processi di perossidazione lipidica
  • Cambiamenti nel bilancio di fattori che inibiscono la precipitazione del colesterolo
  • Riduzione o assenza del complesso lipidico nella bile, fornendo stabilità colloidale della bile, prevenendo la cristallizzazione del colesterolo e la formazione di calcoli
  • Sotto l'influenza di fattori scatenanti, l'infiammazione si sviluppa e il muco contenente glicoproteina viene secreto dalla parete della cistifellea.
  • In mucchi di muco si deposita il colesterolo, che è facilitato dall'apparenza nella bile delle sostanze mucoidi e proteiche caricate positivamente.
  • La fusione e la crescita di grumi porta alla formazione di calcoli biliari di colesterolo

SELEZIONE E GIUSTIFICAZIONE DEI METODI PER IL TRATTAMENTO DI UN PAZIENTE CURATO

Principi generali di trattamento - il trattamento conservativo è usato nel trattamento di pazienti con colecistite cronica non calcica. include:

  • Tabella numero 5
  • Coleretica (Allohol, Holenim)
  • Chocolinetica (solfato di magnesio)
  • Cholespasmolytic (atropina solfato, platifillina)
  • Farmaci antibatterici (eritromicina, doxiciclina cloridrato)
  • Per alleviare la sindrome del dolore, le iniezioni parenterali vengono somministrate farmaci antispastici (No-shpa 2 ml 2% p-ra, Reglan 2 ml, papaverina 2 ml 2% p-ra)

Tutte le forme di colecistite calcanea cronica e colecistite cronica non calcica con infezione batterica della cistifellea e dei dotti biliari in assenza dell'effetto del trattamento terapeutico sono soggette a trattamento chirurgico. L'intervento chirurgico dovrebbe garantire la rimozione della fonte del processo infiammatorio, in caso di violazione del passaggio della bile - ripristinarlo.

Metodi dell'intervento chirurgico:

  • Colecistectomia retrograda
  • Colecistectomia anterograda
  • Colecistectomia laparoscopica

Trattamento del paziente supervisionato

La cefalosporina di 3a generazione, ha un ampio spettro di azione, viene assegnato per rimuovere il processo infiammatorio nella cistifellea e nel tratto biliare.

Rp: Ceftriaxoni 1.0

D.t.d. N. 10 in amr.

S: Cod. Flac. diluire in 2 ml di Art. acqua per iniezione, immettere in / m 2 p. al giorno, per 5 giorni.

  • Colecistectomia laparoscopica - è giustificata dal fatto che il paziente ha ICD. Colecistite calcica cronica, che è un'indicazione per il trattamento chirurgico.
  • Analgesico non narcotico

È usato nel periodo postoperatorio per alleviare il dolore

Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. N 10 in atp.

S.: immettere olio 1 ml 3 volte al giorno

  • Un farmaco antiemetico, procinetico, aumenta il tono dello stomaco e dell'intestino, riduce la stasi iperacida.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 nella scheda.

S.: dentro 1 compressa 3 volte al giorno, prima dell'intervento, 3 giorni

Soluzione salina, per compensare la perdita di liquidi nel periodo postoperatorio e intossicazione.

Rp: Sol. Suoneria - Locke 500.0

S.: entra nel / nel cap. Una volta al giorno per 3 giorni

  • Un farmaco antiemetico, procinetico, aumenta il tono dello stomaco e dell'intestino, riduce la stasi iperacida.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 nella scheda.

S.: dentro 1 compressa 3 volte al giorno

  • Preparazione di eparina a basso peso molecolare

Ha un effetto deprimente sulla formazione del fattore Xa, riduce la formazione di trombina, è usato per prevenire il tromboembolismo

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: immettere s / c a 0,2 ml 1 volta al giorno a 22-00

Migliorare i processi metabolici e le condizioni generali

Rp: Dr. "Undevitum" N. 50

D.S.: all'interno dopo aver mangiato 1 compressa 3 volte al giorno per 20 giorni

M-holinoblokator, allevia lo spasmo dei muscoli lisci

Rp: Sol. Atropini sulfati 0,1% -1 ml

S.: s / c 1 ml. prima dell'intervento

Per il rilassamento muscolare durante l'intervento

Rp: Arduani 0,004

S: diluire il contenuto della fiala in 4 ml di solvente, iniettare IV durante l'intervento

PROTOCOLLO DI FUNZIONAMENTO

Premediicazione: imovan 1 t. Di notte

Induzione: sodio tiopentale 400 mg

Intubazione: tubo endotracheale n. 8

Anestesia chirurgica 0,005% di fentanil 2.0

Protezione neurovegetativa: protossido di azoto

In anestesia generale con ventilazione meccanica in condizioni asettiche, secondo il metodo americano, gli strumenti sono stati introdotti nella cavità addominale. Quando la cistifellea di revisione 9 * 4 cm, colore normale. Non è stata rilevata alcuna patologia visibile nella cavità addominale, il dotto cistico è stato isolato. Tagliato due volte e attraversato. L'arteria cistica è tagliata. Colecistectomia dalla cervice. Emostasi del letto È stata eseguita la riabilitazione e il drenaggio dello spazio subepatico di 1HPD mediante drenaggio. Il controllo emostatico è secco. La cistifellea viene rimossa dalla cavità addominale. Le ferite vengono suturate a strati. Laurea in gomma. Iodio, adesivo asettico.

Preparazione: cistifellea 9 * 4 cm, ispessita a parete, calcolo 1,5 cm, inviata a IGP.

Operato su: Golovko NB, Gaydarzhi E.I. Anestesista: Sobakar V.A.

Funzionamento di emoglobina: perdita di sangue 200 ml, diuresi 100 ml, riempita con la soluzione di Ringer 1200 ml.

OSSERVAZIONI DIARI