Malattie epatiche nei bambini (parte 2)

Tipi di danni al fegato
Le manifestazioni di laboratorio di danno al fegato possono essere suddivise in 2 tipi:
1) lesioni colestatiche o ostruttive dei dotti biliari e
2) danno epatocellulare o danno alle cellule del fegato.
Tuttavia, vi è spesso una significativa sovrapposizione tra i tipi di danno in un paziente con malattia epatica.

La colestasi è caratterizzata da un accumulo di composti che non possono essere espulsi a causa dell'occlusione o dell'ostruzione dell'albero biliare. Quindi, le concentrazioni sieriche di sostanze (pigmenti biliari, enzimi, sali biliari) che normalmente esistono nella bile o vengono rimosse attraverso la bile di solito aumentano con condizioni colestatiche. Solitamente la fosfatasi alcalina (AP), la gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) e la bilirubina coniugata (tutti richiedono un albero biliare pulito per l'eliminazione).

Al contrario, la necrosi degli epatociti dopo un ictus di fegato virale o tossico (ad es. Un sovradosaggio di paracetamolo o epatite virale) di solito causa un aumento degli enzimi contenuti nell'epatocita, come le aminotransferasi (ALT e AST). Nella malattia epatocellulare, i livelli sierici di GGT e AP non aumentano nella stessa misura dell'aminotransferasi. Questa differenza tra i due tipi principali di danno epatico non è sempre chiara. Ad esempio, la colestasi porta inevitabilmente a un certo grado di disfunzione epatocellulare a causa dell'accumulo tossico di bile negli epatociti e nell'albero biliare. Nella malattia epatocellulare, il ridotto flusso sanguigno biliare (fanghi), che si verifica a seguito della necrosi degli epatociti, causa anche un leggero aumento dei marker di ostruzione del siero (AP, GGT).

I due principali tipi di malattia epatica possono essere differenziati nelle prime fasi del processo patologico, ma il più delle volte, il tipo di malattia epatica sottostante viene diagnosticato interpretando una combinazione di criteri clinici e di laboratorio, inclusa la biopsia epatica. Ciò è particolarmente vero per i neonati e i bambini che hanno il più alto accordo tra i tipi di danno epatico. È molto importante riconoscere la presenza di colestasi nei pazienti in questo gruppo di età, anche nei bambini prematuri che hanno ittero dopo 14 giorni di vita richiede una valutazione. La Tabella 7 mostra gli obiettivi di una valutazione graduale dei neonati con ittero.

Tabella 7.
Obiettivi per la valutazione graduale dei bambini ittero
Riconoscere la colestasi (iperbilirubinemia non coniugata o fisiologica)
Valutare la gravità del danno epatico
Unità nosologiche specifiche separate (ad es. Metaboliche contro virali contro anatomiche)
Differenziare l'atresia biliare dall'epatite neonatale idiopatica
Differenzia l'epatite neonatale idiopatica da progressiva colestasi intraepatica familiare e insufficienza del dotto biliare.

La Tabella 8 elenca le nostre raccomandazioni per la raccolta dei dati nella valutazione di un bambino con colestasi sospetta. Viene proposta una valutazione rapida per i bambini che arrivano a 2 mesi di età con colestasi al fine di escludere rapidamente atresia biliare.

Tabella 8.
Valutazione in fasi di neonati con sospetta malattia epatica colestatica

Conferma Colestasi
- Valutazione clinica (storia familiare, storia alimentare, esame obiettivo)
- Frazionamento della bilirubina sierica e determinazione dei livelli sierici di acido biliare
- Stima il colore della sedia
- Indice della funzione sintetica epatica (tempo di protrombina e albumina)

Riconoscere unità nosologiche specifiche.
- Colture virali e batteriche (sangue, urina, liquido cerebrospinale)
- Antigene di superficie dell'epatite B e altri titoli di viremia e sifilide (VDRL) in pazienti selezionati a rischio
- Screening metabolico (sostanze riducenti l'urina, aminoacidi di urina e siero).
-Tirossina e ormone stimolante la tiroide
- Fenotipo anti-trispin alfa 1
- Cloruro di sudore
- Analisi qualitativa del profilo dell'acido biliari nelle urine
- ecografia

Differenziare l'atresia biliare dall'epatite neonatale
- Scintigrafia epatobiliare o intubazione duodenale per il contenuto di bilirubina
- Biopsia epatica

Test di funzionalità epatica
Poiché il fegato ha una grande riserva funzionale, i reperti di laboratorio anormali sono spesso l'unica manifestazione di una malattia epatica evidente e possono verificarsi molto prima delle ovvie manifestazioni cliniche. Nello scenario usuale, un medico che sospetta la malattia del fegato prescrive di solito "test di funzionalità epatica (test specifici della funzione LFT)" per valutare la funzionalità epatica. Osservando costantemente questi indicatori è possibile fornire informazioni sulla prognosi, la risposta alla terapia e il grado di disfunzione.

Tuttavia, il termine LFT non è completamente accurato, dal momento che solo due dei parametri solitamente ottenuti sono veri indicatori della funzione epatica: tempo di protrombina (PT) e livelli di albumina sierica - entrambi misurano l'abilità sintetica. Tutti gli altri parametri sono essenzialmente indicatori indiretti della funzione epatica e molti di questi indicatori cambiano in situazioni diverse dalla malattia epatica. Ad esempio, un aumento dell'aspartato aminotransferasi (AST) è accompagnato dall'emolisi dei globuli rossi, dalla disgregazione muscolare e dalla malattia pancreatica.

Anomalie biochimiche associate a malattie del fegato non sono limitate alle anomalie LFT. Ad esempio, l'ipoglicemia non-chetotica suggerisce un difetto nella beta-ossidazione degli acidi grassi e nella produzione di chetoni. La chetosi grave - una scoperta rara nei bambini - può indicare acidemia organica, una malattia di accumulo di glicogeno o una carenza di neurogenesi. Un aumento dello spostamento anionico nell'acidosi metabolica suggerisce anche acidemia organica. Ipiro e ipertiroidismo possono essere associati con ittero. La determinazione dei cloruri del sudore può essere necessaria per escludere la fibrosi cistica. Gli studi su ferro e ferritina sono utili nella diagnosi della malattia da accumulo di ferro neonatale. Determinare i livelli di acidi biliari nell'urina e nel siero di solito aiuta ad eliminare la possibilità di disordini congeniti del metabolismo degli acidi biliari. I livelli di succinil acetone nelle urine possono indicare la presenza di tirosinemia. L'analisi e la coltura delle urine dovrebbero sempre essere ottenute da qualsiasi bambino con ittero, dal momento che l'urosepsis è solitamente associato a iperbilirubinemia coniugata (ad es., Infezione del tratto urinario E coli). Anemia ed emolisi possono indicare la presenza di uno stato emolitico responsabile dell'ittero (solitamente non coniugato) e possono non essere associati a malattie del fegato.

Di tutti gli studi di laboratorio, il frazionamento della bilirubina è il più importante.
Un fegato maturo sano rimuove la bilirubina non coniugata dal sangue e media la coniugazione della bilirubina non coniugata con due molecole di acido glucuronico. La coniugazione della bilirubina converte una sostanza sostanzialmente liposolubile (bilirubina non coniugata) in una sostanza idrosolubile (bilirubina coniugata), che può essere rilasciata nell'ambiente biliare e acquatico. È la natura liposolubile della bilirubina non coniugata che gli consente di penetrare la barriera emato-encefalica e potenzialmente causare ittero nucleare.

L'ittero fisiologico di un neonato (in cui i livelli di bilirubina non coniugata aumentano) deriva dall'immaturità del sistema glucuroniltransferasi responsabile della coniugazione della bilirubina. L'ittero associato all'allattamento al seno (un leggero rallentamento temporaneo della capacità di coniugazione) è solitamente il risultato dei componenti contenuti nel latte materno.

Con bilirubinemia non coniugata, una grave malattia epatica è improbabile, ma potrebbe essere necessario valutare il bambino per possibili emolisi, anomalie congenite del metabolismo della bilirubina (ad es. Crigler-Najar tipi 1 e II) e disfunzione tiroidea. L'iperbilirubinemia non coniugata di grado estremo può essere associata ad ittero nucleare nel neonato.
In presenza di bilirubina coniugata (diretta, legata), la valutazione deve essere aggressiva. La bilirubina coniugata con siero al di sopra di 17 mcmol / L (1 mg / dL) o superiore al 15% della bilirubina totale deve essere considerata anormale e deve essere effettuata una valutazione immediata! I livelli di bilirubina non coniugata riflettono la produzione eccessiva di bilirubina (ad es. A causa dell'emolisi) o una ritardata capacità del fegato di legare la bilirubina. La frazione coniugata è associata a una grave malattia del fegato e indica la colestasi.

Analisi delle urine
L'urobilinogeno si forma a causa della degradazione della bilirubina coniugata da parte dei batteri presenti nel lume intestinale e si trova anche nelle urine. La maggior parte dell'urobilinogeno si distingue dalle feci come il coprobilinogeno; Il 20% viene sottoposto a ricircolazione enteroepatica. Solo una piccola frazione entra nelle urine, ma aumenta in presenza di danno epatocellulare a causa della riduzione dell'assorbimento epatico e del ricircolo. Indubbiamente, l'urobilinogeno urinario è quasi assente in presenza di un processo ostruttivo, dal momento che meno bilirubina penetra nell'intestino e meno viene convertito in urobilinogeno. È interessante notare che la delta bilirubina, a causa del suo legame covalente all'albumina, non viene escreta nelle urine e tende quindi a rimanere elevata nel siero per qualche tempo dopo un iniziale ictus colestatico, poiché la sua scomparsa dipende dalla scomposizione dell'albumina complesso di bilibina.

Attività aminotransferasi
I livelli di alanina aminotransferasi (ALT) (precedentemente noto come siero glutammico piruvato transferasi - SGPT) e AST (precedentemente noto come siero glutammico oxaloacetico transaminico-SGOT) sono gli studi più sensibili sulla necrolisi degli epatociti. Incrementi significativi di questi enzimi rilasciati da epatociti danneggiati indicano danno epatocellulare. Livelli leggermente disturbati possono anche essere associati a processi colestatici, dal momento che il ristagno o la stasi della bile sono tossici per gli epatociti. Questi enzimi catabolizzano la transizione reversibile del gruppo alfa-ammino di amminoacidi di alanina e acido aspartico al gruppo alfa cheto dell'acido chetoglutarico, che porta alla formazione di acido pirro-uva (ALT) e acido acetico ossalico (AST).

L'ALT è più specifica per la presenza di malattie del fegato, poiché si trova solo in basse concentrazioni in altri tessuti (ad esempio nei muscoli). Al contrario, l'AST si trova in alte concentrazioni in molti tessuti, inclusi i muscoli cardiaci e scheletrici, i reni, il pancreas e i globuli rossi. Il coenzima di entrambi gli enzimi è la vitamina B6, quindi valori AST e ALT costantemente anormalmente bassi suggeriscono una carenza di vitamina B6.

In generale, i tassi di aminotransferasi non forniscono ancora informazioni riguardo a diagnosi specifiche, ma soprattutto alti livelli suggeriscono l'epatotossicità dei farmaci (ad esempio il sovradosaggio da paracetamolo), l'ipossia / shock e l'epatite virale. Questi livelli non hanno ancora un valore predittivo; i pazienti con tassi anormali molto elevati possono sentirsi bene, specialmente nel caso di tossicità da paracetamolo. Tuttavia, sono utili nel monitoraggio del progresso clinico del paziente, ad esempio, il progressivo declino dei tassi di AST / ALT in un giovane paziente che ha un'infezione da HAV e si sente bene per il resto è un segnale confortante che la malattia epatica scompare. Viceversa, la diminuzione dei valori di AST / ALT in presenza di un fegato che si restringe, l'aumento del tempo di tromboplastina parziale PT (PTT) e in assenza di miglioramento clinico sono un segno inquietante. Ciò suggerisce una ridotta massa di epatociti funzionante a causa della necrosi, che ha ridotto la quantità di enzimi disponibili per il rilascio nella circolazione.

Livelli di fosfatasi alcalina (AP)
L'AP è localizzata principalmente nella membrana dei canalicoli delle cellule epatiche, pertanto un livello elevato di AR nel siero di solito indica una malattia del fegato ostruttiva (ad es. Ostruzione dei dotti biliari). Tuttavia, l'AR si trova in altri tessuti, tra cui ossa, reni e intestino tenue. Alti tassi di AR si trovano solitamente nei bambini durante i periodi di crescita accelerata, come picchi di crescita puberale. Soprattutto livelli elevati dovrebbero portare ad un occhio sulla possibile patologia delle ossa (ad esempio, il rachitismo), specialmente se un aumento di AR non è associato ad un aumento di GGT. Se anche i livelli dell'ultimo enzima sono elevati, la patologia ossea è improbabile. Questa semplice osservazione riduce la necessità di frazionamento dei valori di AR in singoli isoenzimi per determinare la fonte esatta del loro aumento. Ad esempio, zinco-coenzima-AP - livelli costantemente bassi di AR possono significare bassi livelli sierici di zinco.

Siero e acidi biliari delle urine
Il processo di produzione e trasporto che avviene nel fegato (sintesi degli acidi biliari, coniugazione e secrezione) mantiene i livelli di colesterolo, facilita il flusso della bile e fornisce molecole detergenti attive in superficie che promuovono l'assorbimento intestinale dei lipidi. Il corretto funzionamento di questo sistema favorisce un equilibrio tra l'assorbimento degli acidi biliari dall'intestino e il loro assorbimento da parte degli epatociti. In assenza di cambiamenti ileali (ad es. Intestino corto, morbo di Crohn), i livelli sierici di acidi biliari sono un indicatore affidabile dell'integrità della circolazione enteroepatica.

Sebbene gli acidi biliari sierici non forniscano ancora informazioni specifiche sul tipo di malattia epatica presente, sono elevati nei pazienti con malattia epatica acuta o cronica, in cui i livelli di bilirubina possono essere ancora normali. Le variazioni dei livelli sierici degli acidi biliari possono essere non solo quantitative, ma anche qualitative. In alcune malattie, gli acidi biliari "atipici", come l'acido litocolico, si accumulano invece dei normali acidi colici e chenodesossicolici. L'interpretazione di livelli elevati di acidi biliari sierici nei neonati e nei neonati è complicata dalla presenza di relativa "colestasi fisiologica", che può portare a livelli elevati di acidi biliari sierici anche nei neonati sani. Tuttavia, i difetti specifici del metabolismo degli acidi biliari sono associati a colestasi oa causa della produzione insufficiente di acidi biliari trofici e coleretici normali o eccessiva produzione di acidi biliari epatotossici. L'accurata identificazione dei precursori dei metaboliti consente di identificare specifici disordini congeniti del metabolismo degli acidi biliari. Con i recenti progressi tecnologici come il rapido atom bombardmnet - spettrometria di massa (spettrometria di massa del bombardamento atomico rapido), è possibile condurre una rapida analisi dei campioni di urina da individui con sospetti disturbi specifici degli acidi biliari e identificare specifici disordini congeniti del metabolismo degli acidi biliari, come il fallimento -beta-idrossisteroide deidrogenasi / isomerasi e carenza di delta-4-3-oxosteriod-5-beta reduttasi, che si manifestano come grave malattia del fegato.

Gamma-glutamil transferasi (GGT)
GGT - trovato nell'epitelio del dotto biliare piccolo, così come all'interno degli epatociti; nel pancreas, milza, cervello, ghiandole mammarie, intestino tenue e soprattutto nei reni. Pertanto, un aumento della GGT sierica non indica specificamente la malattia del fegato.

Poiché i livelli di GGT non sono ancora elevati in individui con anomalie ossee o intestinali, tale scoperta è particolarmente utile per identificare l'origine di elevati livelli di AR. I valori GGT (come AR) cambiano con l'età, il laboratorio deve utilizzare valori di riferimento appropriati all'età. Ad esempio, il livello di GGT apparentemente alto in un neonato potrebbe non essere anormale; indicatori simili in questo gruppo di età sono generalmente fino a 8 volte più alti di quelli osservati negli adulti. Infine, gli indicatori GGT possono essere migliorati in risposta a vari metodi farmacologici, come gli anticonvulsivanti, quindi il clinico deve conoscere l'esposizione del paziente alle droghe nel recente passato.

albumina
Ridotti livelli sierici di albumina, sintetizzati nel reticolo endoplasmatico irregolare di epatociti sani, possono suggerire una riduzione della produzione a causa della ridotta funzionalità epatica dopo la malattia epatocellulare. Tuttavia, la bassa concentrazione di albumina è una manifestazione successiva nella malattia del fegato. Quando è disponibile, provoca il sospetto di una malattia cronica. Non vi è dubbio che un brusco calo dell'albumina in un paziente con una malattia a lungo termine è particolarmente allarmante, sebbene una tale diminuzione nei pazienti con ascite possa semplicemente riflettere un cambiamento nella distribuzione totale.

ammoniaca
La produzione di ammoniaca si verifica a seguito dell'azione dei batteri del colon sulle proteine ​​nella dieta e il fegato svolge un ruolo importante nella sua eliminazione. Indubbiamente, un fegato mal funzionante ancora non catabolizza l'ammoniaca. Iperammoniemia ed encefalopatia sono manifestazioni classiche di insufficienza epatica, esiste una labili correlazione tra encefalopatia e livelli sierici di ammoniaca (a meno che un campione sia stato ottenuto in uno stato di fame e rapidamente trasportato in laboratorio su livelli elevati di ammoniaca ghiacciata).

Tempo di protrombina (PT)
Lo sviluppo dei fattori di coagulazione II, VII, IX e X dipende dall'assunzione adeguata di vitamina K (le persone malnutrite sono a rischio). Poiché è una vitamina liposolubile, la carenza di vitamina K è comune tra le persone con malattia ostruttiva del fegato, in cui gli acidi biliari continuano a non raggiungere l'intestino. Pertanto, PT è il tempo necessario per la protrombina (fattore II) a trasformarsi in trombina, solitamente aumentata in presenza di ostruzione biliare. La RT può anche essere migliorata avendo una vera malattia epatocellulare, un fegato mal funzionante non può eseguire la gamma-carbossilazione dei suddetti fattori nel fegato in modo appropriato, nonostante la presenza di vitamina K. Questa è la base per la somministrazione parenterale di vitamina K (non orale) a pazienti con elevati indici PT.. Se questa terapia corregge il valore PT, la funzione epatica è probabilmente entro il range normale e l'inadeguatezza è molto probabilmente dovuta all'ostruzione. Pertanto, è utile ri-misurare il valore PT dopo la somministrazione di vitamina K.

Uno dei primi passi nella valutazione di un neonato con colestasi è la misurazione di PT / PTT e la somministrazione di vitamina K. L'ipoprotrombinemia non trattata può portare a sanguinamento spontaneo ed emorragia intracranica.

Oligoelementi e disturbi legati alle vitamine
Il rame si accumula nel fegato durante la colestasi, poiché viene secreto principalmente attraverso la bile. È possibile che l'interazione tra rame, un proossidante che genera radicali liberi e un fegato già affetto da colestasi (in presenza di deplezione antiossidante, come il glutatione e la vitamina E) contribuisca ulteriormente al danno epatico già esistente.

Il manganese viene escreto principalmente attraverso il sistema biliare e, pertanto, può accumularsi nel fegato e causare epatotossicità. Per questo motivo, riduciamo o addirittura fermiamo integratori di manganese in soluzioni per la nutrizione parenterale completa utilizzata per i pazienti con malattia epatica.

L'alluminio viene rilasciato anche attraverso l'escrezione biliare ed è epatotossico in grandi dosi. La colestasi può portare all'accumulo nel fegato.

Le vitamine liposolubili (A, D, E e K) sono tutte assorbite a causa di un'adeguata secrezione epatica di acidi biliari nel lume intestinale. Quando gli acidi biliari non vengono espulsi nell'intestino, si verifica il malassorbimento delle vitamine liposolubili. Inoltre, gli esteri delle vitamine A ed E richiedono l'idrolisi prima dell'assorbimento e, a seconda degli acidi biliari, la catalisi dell'esterasi intestinale di questa reazione. Di conseguenza, l'assorbimento delle vitamine A ed E è ulteriormente ridotto nei pazienti con colestasi. Il fegato è anche responsabile di uno dei passaggi di idrossilazione necessari per metabolizzare la vitamina D nella sua forma attiva. Indubbiamente, la funzionalità epatica compromessa di solito riduce i livelli di vitamina D, e il rachitismo è comune tra i bambini con colestasi.

IMMAGINI E ISTOPATOLOGIA DEL FEGATO E DEL TRATTO BILIARE
Ultrasonografia addominale -
relativamente economico, facile da trasportare e di solito può essere intrapreso senza sedare il paziente. Permette di misurare le dimensioni del fegato, confermare i cambiamenti nella struttura del fegato e la presenza di lesioni parenchimatiche cistiche o non cistiche. Le cisti e le pietre di Choledoch possono essere rilevate con una precisione del 95%. L'ecografia è anche utile come metodo di screening per le lesioni volumetriche del fegato e dei dotti biliari dilatati. Infine, conferma anche l'assenza della colecisti, che potrebbe suggerire la presenza di atresia biliare.

Cholescintigraphy -
rivela anomalie nella cattura epatica, così come le capacità di concentrazione ed escrezione parenchimale. L'imaging con atomi radiomarcati cholefilici di immino diacetato N-sostituito (IDA), marcato con tecnezio-99, come diisopropil-IDA (DISIDA) o para-isopropil-IDA (PIPIDA) viene utilizzato nell'esame di bambini con malattia epatica. Questi atomi radiomarcati si concentrano all'interno della bile, dando così un'immagine del flusso della bile, anche in presenza di colestasi pronunciata. L'aspetto di un atomo etichettato all'interno della regione intestinale dopo 24 ore esclude effettivamente l'atresia biliare, ma il contrario non è vero. Infatti, l'assenza di un atomo etichettato nell'intestino potrebbe non rappresentare un difetto ostruttivo, ma piuttosto un processo doloroso del parenchima in cui la cattura o la concentrazione dell'atomo etichettato è scarsa. Per facilitare il flusso della bile, i pazienti spesso ricevono fenobarbital (5 mg / kg al giorno, suddivisi in 2 dosi giornaliere) per 3-5 giorni prima di essere scansionati. Il fenobarbitale facilita il flusso della bile inducendo specifici enzimi epatici nei bambini con sistemi immaturi di enzimi epatici, ma in assenza di altre anomalie.

In generale, le scansioni escretorie di radionuclidi non sono essenziali per la valutazione della colestasi neonatale. Questo processo dispendioso in termini di tempo può potenzialmente ritardare la diagnosi. Inoltre, ha alti valori di falsi positivi (cioè senza escrezione) e falsi negativi (cioè chiara escrezione dell'atomo etichettato) (almeno il 10%) e non è molto efficace quando i livelli di bilirubina sierica sono elevati. La biopsia epatica percutanea non dovrebbe mai essere ritardata per motivi di scansione con radionuclidi.

Tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI)
Questi due metodi sono raramente necessari come metodi di primo ordine nella diagnosi della malattia epatica nei bambini. Tuttavia, possono essere utili in situazioni specifiche. Una scansione TC del fegato può rivelare depositi di glicogeno, ferro e lipidi all'interno del parenchima epatico e può identificare chiaramente e caratterizzare nuove crescite nel fegato. Tuttavia, la TC è più costosa e tecnicamente più difficile nei bambini rispetto all'ecografia e il paziente è esposto a radiazioni ionizzanti. La risonanza magnetica ha una sensibilità paragonabile alla TC nel riconoscere le differenze chimiche nei tessuti e nel rilevare tumori e infiltrazioni senza l'iniezione di un agente di contrasto o dell'esposizione del paziente alle radiazioni ionizzanti. Tuttavia, la risonanza magnetica è più costosa e non può essere utilizzata per rilevare depositi di calcio o in pazienti con dispositivi metallici impiantati.

Biopsia epatica percutanea -
metodo cardinale per arrivare rapidamente alla diagnosi, alla base della malattia del fegato. Un metodo rapido, sicuro ed efficace di solito non richiede che il paziente sia in sala operatoria o ricoverato durante la notte. L'immagine istologica del fegato può essere esaminata; glicogeno, rame, ferro e altri componenti nel tessuto epatico possono essere quantificati. I patologi possono determinare se c'è qualche disturbo dell'accumulo: confermare la presenza della malattia di Wilson (accumulo di rame), malattia da accumulo di glicogeno o malattia da accumulo di ferro neonatale, così come molte altre condizioni patologiche. L'immagine istologica del tessuto fornisce informazioni utili sul grado di fibrosi o sulla presenza di cirrosi e consente di diagnosticare atresia biliare, epatite neonatale, fibrosi epatica congenita e deficit di alfa-1-antitripsina. È stato riportato che la biopsia epatica percutanea può fornire un'accurata diagnosi di atresia biliare nel 94-97% di tutti i casi, eliminando così il rischio di esporre un bambino con colestasi causata da un deficit del dotto biliare intraepatico a un intervento chirurgico non necessario.

RIDUZIONE
AIH - epatite autoimmune
ALT - Alanina Aminotransferase
AR - fosfatasi alcalina
AST - Aspartato aminotransferasi
GGT - Gamma glutamil transpeptidasi
HAV - virus dell'epatite A
HVB - Virus dell'epatite B
HCV - virus dell'epatite C.
HDV - virus dell'epatite D
HEV - virus dell'epatite E
LFT - test di funzionalità epatica
RT - tempo di protrombina
PTT - tromboplastina a tempo parziale

Ostruzione delle vie biliari

Il contenuto

Informazioni generali

L'ostruzione delle vie biliari è un blocco dei dotti biliari, attraverso il quale la bile scorre dal fegato nella cistifellea e nell'intestino tenue.

motivi

La bile è un fluido che si forma nel fegato. Contiene colesterolo, sali biliari e prodotti metabolici come la bilirubina. I sali biliari aiutano il corpo ad abbattere i grassi. Dal fegato, la bile entra nella colecisti attraverso i dotti biliari, qui si accumula. Dopo aver mangiato, la bile entra nell'intestino tenue.

Quando i dotti biliari vengono bloccati, la bile si accumula nel fegato e l'ittero si sviluppa nel sangue a causa dell'aumento del livello di bilirubina (colorazione gialla della pelle).

Possibili cause di ostruzione biliare:

  • Cisti del dotto biliare comune
  • Linfonodi ingrossati alle porte del fegato
  • Calcoli biliari
  • Infiammazione dei dotti biliari
  • Il restringimento del dotto biliare dovuto alla formazione di tessuto cicatriziale
  • Danni al dotto biliare durante le operazioni sulla cistifellea
  • Tumori dei dotti biliari e del pancreas
  • Metastasi di tumori nelle vie biliari
  • Infiltrazione del fegato e dei dotti biliari dei parassiti - lamblia

I fattori di rischio per la malattia includono:

  • La presenza nella storia della malattia di calcoli biliari, pancreatite cronica o cancro del pancreas
  • Trauma addominale
  • Chirurgia recente sul tratto biliare
  • Cancro del sistema biliare in passato (ad esempio, cancro dei dotti biliari)

Negli individui con un sistema immunitario indebolito, l'ostruzione può anche essere causata dall'infezione.

sintomi

  • Dolore nell'angolo in alto a destra dell'addome
  • Urina scura
  • febbre
  • prurito
  • Ittero (colorazione itterica della pelle)
  • Nausea e vomito
  • Decolorazione del calcio

diagnostica

Un medico o un infermiere esaminerà te e il tuo stomaco.

I seguenti risultati degli esami del sangue possono indicare possibili ostruzioni:

  • Aumento della bilirubina
  • Aumento della fosfatasi alcalina
  • Aumento degli enzimi epatici

Per identificare l'eventuale ostruzione del dotto biliare, possono essere prescritti i seguenti esami:

  • Ecografia addominale
  • TAC degli organi addominali
  • Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)
  • Colangiografia transepatica percutanea (CHCG)
  • Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP)

L'ostruzione del dotto biliare può anche influenzare i risultati dei seguenti esami:

  • Il contenuto di amilasi nel sangue
  • Scansione della cistifellea del radionuclide
  • Lipasi nel sangue
  • Tempo di protrombina (PV)
  • Contenuto di bilirubina urinaria

trattamento

L'obiettivo del trattamento è eliminare l'ostruzione. Le pietre possono essere rimosse attraverso l'endoscopio durante un ERCP.

In alcuni casi, può essere necessario un intervento chirurgico per eliminare l'ostruzione. Se il blocco è causato da calcoli nella cistifellea, di solito vengono rimossi. Se sospetti un'infezione, il tuo medico potrebbe prescriverti degli antibiotici.

Se l'ostruzione è causata dal cancro, il condotto può essere espanso. Questa procedura è chiamata dilatazione endoscopica o percutanea (eseguita attraverso la pelle vicino al fegato). Per garantire il drenaggio nel condotto può essere posizionato un tubo speciale.

prospettiva

Se l'ostruzione non viene risolta, può portare a infezioni potenzialmente letali e ad un pericoloso accumulo di bilirubina.

Un'ostruzione prolungata può portare a malattie croniche del fegato. La maggior parte degli ostacoli può essere eliminata con l'endoscopia o la chirurgia. Quando un blocco causato dal cancro, la prognosi è generalmente peggiore.

Possibili complicazioni

Se non trattata, possono verificarsi complicazioni come infezioni, sepsi e malattie del fegato, come la cirrosi biliare.

Quando hai bisogno di vedere un dottore

Rivolgersi al proprio medico se si nota un cambiamento nel colore di urina e feci, o ittero.

prevenzione

Siate consapevoli dei vostri fattori di rischio, quindi sarà più facile per voi sottoporsi a diagnosi e trattamenti tempestivi in ​​caso di blocco del dotto biliare. Non ci sono metodi per la prevenzione dell'ostruzione delle vie biliari.

Malattia epatica grassa non alcolica e malattia polmonare ostruttiva cronica: esiste una base per la comorbidità? (revisione della letteratura) Il testo di un articolo scientifico sulla specialità "Medicina e sanità"

Riassunto di un articolo scientifico su medicina e salute pubblica, autore di un'opera scientifica - Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Huenov

Vengono considerati gli aspetti principali dell'epidemiologia di malattie come la steatosi epatica non alcolica (NAFLD) e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), diffusa nella popolazione, la cui incidenza è in costante aumento. Vengono presentate teorie sullo sviluppo di queste nosologie di autori nazionali e stranieri. Nell'analizzare i dati della letteratura, abbiamo identificato i collegamenti patogenetici comuni delle malattie presentate, come l'infiammazione sistemica e lo stress ossidativo, e negli studi di autori stranieri è stato anche notato l'effetto della NAFLD sulla funzione respiratoria. Attualmente, il corso combinato di NAFLD e BPCO non è stato studiato a sufficienza, il che richiede ulteriori ricerche.

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MALATTIA EPATICA GRASSA NONALCOOLICA E MALATTIA PULMONARIA OSSTRUTTIVA CRONICA: C'È UNA BASE DI COMORBIDITÀ? (revisione della letteratura)

Gli aspetti di base dell'epidemiologia della malattia epatica (NAFHD) e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono l'epidemiologia di cui è diffusa. È qui che viene presentata l'opinione di autori nazionali e stranieri. È stato dimostrato che è stato dimostrato che è stato dimostrato che è stato dimostrato che è stato mostrato. Attualmente, il corso associato di NAFHD e BPCO necessita di ulteriori studi.

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MALATTIA DI MALATTIE NONALCOOLICHE E MALATTIA PULMONARIA OSSTRUTTIVA CRONICA: C'È UNA BASE DI COMORBIDITÀ? (REVISIONE DELLA LETTERATURA)

G.A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuev

Perm State Medical University. Accademico E. A. Wagner, Perm, Federazione Russa

MALATTIA EPATICA GRASSA NONALCOOLICA E MALATTIA PULMONARIA OSSTRUTTIVA CRONICA: C'È UNA BASE DI COMORBIDITÀ? (REVISIONE DELLA LETTERATURA)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University, dal nome di E. A. Wagner, Perm, Federazione Russa

Vengono considerati gli aspetti principali dell'epidemiologia di malattie come la steatosi epatica non alcolica (NAFLD) e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), diffusa nella popolazione, la cui incidenza è in costante aumento. Vengono presentate teorie sullo sviluppo di queste nosologie di autori nazionali e stranieri. Nell'analizzare i dati della letteratura, abbiamo identificato i collegamenti patogenetici comuni delle malattie presentate, come l'infiammazione sistemica e lo stress ossidativo, e negli studi di autori stranieri è stato anche notato l'effetto della NAFLD sulla funzione respiratoria. Attualmente, il corso combinato di NAFLD e BPCO non è stato studiato a sufficienza, il che richiede ulteriori ricerche. Parole chiave. Malattia grassa non alcolica, malattia polmonare ostruttiva cronica, comorbidità.

Gli aspetti di base dell'epidemiologia della malattia epatica (NAFHD) e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono l'epidemiologia di cui è diffusa. È qui che viene presentata l'opinione di autori nazionali e stranieri. È stato dimostrato che è stato dimostrato che è stato dimostrato che è stato dimostrato che è stato mostrato. Attualmente, il corso associato di NAFHD e BPCO necessita di ulteriori studi.

Parole chiave Malattia epatica grassa non alcolica, malattia polmonare ostruttiva cronica, comorbidità.

© Bykova G. A., Khlynova O. V., Tuev A. V., 2015 e-mail: [email protected] tel. 8 919 70 28 802

[Bykova G. A. (* persona di contatto) - tirocinante presso il reparto di terapia ospedaliera; O. Khlynova - Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Terapia Ospedaliera; Tuev A. V. - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Terapia Ospedaliera].

Sta diventando sempre più evidente che la steatosi epatica non alcolica (NAFLD) e la sagestoheshitit non alcolica (NASH) sono le principali cause di malattia del fegato nei paesi occidentali. La prevalenza della steatosi epatica è raddoppiata negli ultimi 20 anni, mentre la prevalenza di altre malattie croniche del fegato rimane stabile o addirittura diminuisce [22]. Secondo la rivista mondiale di gastroenterologia, nel 2013 NAFLD è riconosciuta come la malattia epatica più comune al mondo [14].

I termini "steatosi epatica non alcolica" e "steatoepta-tit non alcolica" sono stati considerati come unità nosologiche indipendenti solo nel 1980, quando J. Ludwig et al. ha descritto i cambiamenti morfologici nel fegato, caratteristici del danno alcolico, in individui che non consumano alcolici in dosi epatotossiche [6]. Oggi vengono considerati due fenotipi di malattia adiposa: NAFLD (come una semplice steatosi senza epatociti dannosi) e NASH, che aumenta significativamente il rischio di sviluppare fibrosi, cirrosi epatica, insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare. Entrambi i fenotipi possono avere un decorso progressivo - dalla steatosi (accumulo di trigliceridi in più del 5% degli epatociti) o NASH (steatosi + infiammazione) alla cirrosi epatica [6, 7].

Quindi, secondo la definizione, NAFLD implica lo sviluppo di un processo patologico in assenza di abuso di alcol. Tuttavia, la definizione esatta della dose epatotossica non è ancora del tutto chiara. Nella letteratura scientifica sul problema della degenerazione grassa non alcolica del fegato, il valore della dose epatotossica di alcol varia da 1 unità di alcol (circa 10 grammi di etanolo per dose) a 40 grammi di etanolo al giorno [5, 7]. Attualmente, l'American Gastroenterological Association (AGA - American gastroenterological association-

Nelle sue raccomandazioni, questa raccomandazione suggerisce nella pratica clinica che bere più di 21 unità di alcol per gli uomini e più di 14 unità per le donne in media a settimana è essenziale e considerare la possibilità di danni al fegato alcolici. Un'unità di alcol è contenuta in circa 250 ml di birra (forza

4,8%), 100 ml di vino secco (12%), 70 ml di vino fortificato (18%) e 30 ml di bevande forti (40%) [7, 10].

Al fine di stimare la prevalenza di NAFLD, alcune caratteristiche devono essere considerate. L'accuratezza della diagnosi dipende dai metodi per valutare l'accumulo lipidico intracellulare, l'uso di alcol e criteri per determinare il confine tra uso "normale" e abuso di alcol [5, 7, 19].

Secondo la rivista mondiale di gastroenterologia, 2012, la mortalità da NAFLD nella popolazione generale è dello 0,2%, dalla steatoepatite - 16-6,8%. Nei pazienti con steatosi epatica, una transizione nella NASH è stata osservata nel 10-20% dei casi, in cirrosi - 0-4% in 10-20 anni di follow-up. La transizione da steatoepatite a cirrosi avviene nel 5-8% dopo 5 anni di osservazione, nel 3-15% dopo 10-20 anni. Il carcinoma epatocellulare si sviluppa nel 2-5% di quelli osservati all'anno [24]. La prevalenza di NAFLD tra i pazienti obesi è del 40-90%, nella popolazione generale in Europa - 20-30%, nei paesi occidentali - 20-40%, e negli Stati Uniti - 27-34% [21]. In Arabia Saudita, i segni di obesità epatica sono stati rilevati nel 10% dei pazienti esaminati durante TC del fegato [13]. Questo problema è stato studiato dagli scienziati iraniani: la prevalenza della NASH, secondo i loro dati, era

2,9%, con i fattori di rischio come il genere maschile, lo stile di vita urbano, un aumento dell'indice di massa corporea e l'obesità [21]. Secondo una biopsia eseguita in 437 pazienti in Brasile, la steatosi isolata è stata rilevata nel 42% dei casi, steatoepatite nel 58% e nel 27% di essi fibrosi. cirrosi vyyav-

15,4%, carcinoma epatocellulare - 0,7% [13].

Nella Federazione Russa nel 2007, è stato condotto uno studio prospettico randomizzato multicentrico aperto - osservazione DIREG_L_01903. Questo studio ha fornito informazioni complete sull'epidemiologia della NAFLD in Russia [4]. Dal 25 marzo al 26 novembre 2007, 30.787 pazienti sono stati esaminati in 208 centri di ricerca in Russia che si sono rivolti ai medici policlinici. Durante questo periodo, tutti i pazienti inclusi nello studio, indipendentemente dal motivo per cui hanno cercato assistenza medica, sono stati sottoposti a ecografia epatica, esami del sangue clinici e biochimici. Gli indicatori demografici e antropometrici dei soggetti (età, sesso, stato sociale) sono stati raccolti e analizzati. Nel raccogliere la storia, è stata attribuita importanza alle malattie concomitanti e alle condizioni identificate prima dell'inclusione nel programma di studio (malattie cardiovascolari, diverse dall'ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito, menopausa, malattie del fegato). L'uso di bevande alcoliche meritava un'attenzione particolare, pertanto l'indagine ha chiarito la quantità e il tipo di bevande alcoliche, il loro contenuto alcolico quantitativo. All'esame sono stati rilevati segni di danno epatico (telangiectasia - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, eritema palmare - 2,2%, tremito alle mani fluttuante -1,2%). Inoltre, durante la percussione e la palpazione, è stata valutata la dimensione del fegato. L'epatomegalia è stata rilevata nell'11,9% dei soggetti. Nello studio di laboratorio sono stati presi in considerazione i seguenti indicatori: l'attività di ALaT, ASaT, gamma-glutamiltranspeptidasi, glucosio, colesterolo, trigliceridi, tempo di protrombina, conta piastrinica, anticorpi IB8 e anticorpi ICS. Un esame ecografico addominale del parenchima e delle dimensioni del fegato e del pancreas

ghiandola, il diametro del portale e le vene spleniche [4, 7].

Pertanto, sulla base dell'anamnesi, dei test di laboratorio e dell'ecografia del fegato, ai pazienti è stata diagnosticata la NAFLD. Dato il gran numero di pazienti, non è stata eseguita la biopsia epatica. Di conseguenza, la NAFLD è stata rilevata nel 26,1% dei pazienti, tra cui la cirrosi è stata rilevata nel 3% dei pazienti, la steatosi - nel 79,9%, la steatoepatite - nel 17,1%. Nel gruppo di età fino a 48 anni, questa diagnosi è stata osservata nel 15% dei pazienti; nel gruppo di età di 48 anni - nel 37,4% di pazienti. Secondo lo studio, è stato stabilito il significato di tutti i fattori di rischio analizzati, il più comune dei quali è la presenza di ipertensione arteriosa, dislipidemia, colesterolo anormale e obesità addominale. Per ciascun fattore di rischio, la percentuale di pazienti con malattia del fegato grasso era superiore alla proporzione di pazienti con lo stesso fattore di rischio nell'intera popolazione di pazienti inclusi nell'analisi [4, 7].

L'analisi dei risultati di questo studio ha mostrato che la NAFLD è caratterizzata da un'alta prevalenza tra la popolazione della Federazione Russa. Nella maggior parte dei pazienti, asintomatici o asintomatici. Il riscontro della malattia avviene per caso con gli ultrasuoni e un aumento dell'attività delle transaminasi durante l'esame dei pazienti che, al momento del trattamento, non presentano alcun disturbo correlato alla patologia epatica [4, 5, 7].

Dato l'aumento della prevalenza, i meccanismi della NAFLD continuano a essere attivamente studiati. Sulla falsariga degli epatociti murini III-7 e Jer3B, sono stati ottenuti dati su alcune delle possibilità di bloccare l'apoptosi indotta dall'accumulo di acidi grassi liberi saturi (NSLC). Un eccesso di NSLC causa stress reticolare endoplasmatico-sci, che è caratterizzato da danno e distruzione delle proteine ​​del reticolo della membrana plasmatica.

Frammenti della membrana distrutta iniziano l'apoptosi [9, 16].

È noto che un certo ruolo nella patogenesi della distrofia epatica non alcolica è attribuito allo stress ossidativo [22]. Pertanto, la mancanza di sintesi della protezione antiossidante degli enzimi può anche portare alla steatosi. In pazienti con NAFLD confermata da biopsia, è stato studiato il polimorfismo del gene MTP-493 G / T codificante la proteina portatrice di trigliceridi in apolipoproteine ​​a bassissima densità. L'inferiorità di questa proteina porta ad una ridotta rimozione dei lipidi in eccesso dalle cellule epatiche e dall'epato-steatosi [20].

La resistenza all'insulina (IR), lo stress ossidativo e il processo infiammatorio sono ancora considerati i meccanismi patogenetici chiave della NAFLD. Per descrivere la patogenesi della malattia, è stata proposta la teoria dei "successi multipli" (multi-hit). La violazione della sensibilità delle cellule all'insulina porta ad un eccessivo assorbimento da parte degli epatociti degli acidi grassi liberi rilasciati e alla formazione della steato per il "primo attacco". Sullo sfondo della steatosi e della formazione di forme reattive dell'ossigeno dovute a complesse interazioni tra cellule del sistema immunitario, macrofagi, epatociti, questo è il secondo stadio - "secondo colpo multiplo": la steatosi viene trasformata in steatoepatite e successivamente nella cirrosi epatica non alcolica [6, 7].

L'intero processo dei cambiamenti biochimici ha origine dall'IR. La perdita di sensibilità all'insulina dei tessuti ormono-dipendenti porta a uno squilibrio del metabolismo dei lipidi. Gli enzimi che scompongono i trigliceridi nel tessuto adiposo vengono attivati ​​e gli acidi grassi rilasciati si accumulano nel fegato. Negli epatociti, la beta-ossidazione è bloccata, quindi il sistema enzimatico epatico non è in grado di metabolizzare il loro eccesso. Vacuoli lipidici - si formano steatosi epatica [5, 7].

Le cause e i meccanismi della steatoepatite non sono completamente compresi. Forse l'effetto combinato dello stress ossidativo, del danno cellulare e dell'infiammazione porta a questa condizione. Altrettanto importante è la presenza di polimorfismo dei geni che regolano i processi immunitari [18].

È stato anche proposto un nuovo marker per lo sviluppo della NAFLD, fattore di crescita dei fibroblasti 21, che aumenta in questa malattia e si correla con il livello dei trigliceridi [3].

A sua volta, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia prevenibile e curabile caratterizzata da una persistente limitazione della velocità del flusso aereo, che di solito progredisce ed è associata ad una pronunciata risposta infiammatoria cronica dei polmoni all'azione di particelle o gas patogeni. In un certo numero di pazienti, riacutizzazioni e comorbidità, incluso il sistema cardiovascolare, il tratto gastrointestinale, possono influenzare la gravità complessiva della BPCO [15].

Attualmente, la BPCO è un problema globale. In alcuni paesi del mondo la sua prevalenza è molto alta (oltre il 20% in Cile), in altri è inferiore (circa il 6% in Messico). Le ragioni di questa variabilità sono le differenze nel modo in cui le persone vivono, il loro comportamento e il contatto con vari agenti dannosi [11, 15].

Uno degli studi globali (il progetto BOLD) ha offerto un'opportunità unica di stimare la prevalenza della BPCO utilizzando questionari standardizzati e test di funzionalità polmonare in popolazioni di oltre 40 anni nei paesi sviluppati e in via di sviluppo. Pertanto, la prevalenza della BPCO dallo stadio II tra le persone oltre i 40 anni era del 10,1 ± 4,8%, anche per gli uomini - 11,8 ± 7,9% e per le donne - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Secondo l'epidemia

Nello studio, la prevalenza della BPCO nella regione di Samara (residenti di 30 anni e oltre) nel campione totale è stata del 14,5% (18,7% tra gli uomini, 11,2% tra le donne). Secondo i risultati di un altro studio russo condotto nella regione di Irkutsk, la malattia si verifica in persone di età superiore a 18 anni tra la popolazione urbana nel 3,1% dei casi e tra la popolazione rurale - 6,6%. È stato inoltre osservato che la prevalenza della patologia ostruttiva polmonare aumenta con l'età, come confermato dai risultati di questo studio - nella fascia di età compresa tra 50 e 69 anni, la prevalenza tra gli uomini residenti nella città era del 10,1%, tra i residenti rurali del 22,6%. Inoltre, quasi ogni uomo di età superiore ai 70 anni che vive in aree rurali è stato diagnosticato con BPCO [1, 11].

Secondo l'OMS, al momento, la BPCO è la quarta principale causa di morte nel mondo. Circa 2,75 milioni di persone muoiono ogni anno, il 4,8% di tutte le cause di morte. In Europa, la mortalità varia considerevolmente: da 0,2 a 100.000 abitanti in Grecia, Svezia, Islanda e Norvegia a 80 su 100.000 in Ucraina e Romania [11, 15].

Tra il 1990 e il 2000, la mortalità per malattie cardiovascolari in generale e per ictus è diminuita rispettivamente del 19,9 e del 6,9%, mentre la mortalità per BPCO è aumentata del 25,5%. Un aumento particolarmente pronunciato della mortalità è osservato tra le donne [1, 11]. Allo stesso tempo, i predittori di mortalità dei pazienti con questa patologia sono fattori quali la gravità dell'ostruzione bronchiale, lo stato nutrizionale (indice di massa corporea), la resistenza fisica secondo un test con 6 minuti di deambulazione e la gravità della respirazione, la frequenza e la gravità delle esacerbazioni, ipertensione polmonare [11, 23 ].

Si stanno studiando anche i legami patogenetici della BPCO e, per questa malattia, un aumento del numero di

trofilli, macrofagi e linfociti T (soprattutto CD8 +) in diverse parti del tratto respiratorio e dei polmoni. Tale aumento è dovuto ad un aumento del reclutamento, aumento della sopravvivenza e / o attivazione. I macrofagi giocano probabilmente un ruolo regolatore nell'infiammazione nella BPCO rilasciando mediatori come il fattore di necrosi tumorale, l'interleuchina-8 (IL-8) e il leucotriene B4, che contribuiscono all'infiammazione neutrofila. Il ruolo dei linfociti T non è stato ancora completamente compreso. Le cellule epiteliali delle vie respiratorie e gli alveoli sono importanti fonti di mediatori dell'infiammazione. L'effetto del biossido di azoto (NO, ozono (O3), gas di scarico diesel sulle cellule epiteliali, come dimostrato in un esperimento con volontari sani, porta ad una potente sintesi e rilascio di mediatori pro-infiammatori, inclusi eicosanoidi, citochine e molecole di adesione [1, 15].

La risposta infiammatoria sistemica è un concetto relativamente nuovo nei pazienti con BPCO, che è confermato da un aumento frequente nel livello dei marcatori infiammatori nel sangue periferico (proteina C-reattiva, fibrinogeno, leucociti, citochine proinfiammatorie: fattore di necrosi tumorale, IL-2p, IL-6, IL -8, chemo-kins). I meccanismi esatti dell'infiammazione sistemica non sono ben compresi. Si presume che la relazione tra infiammazione locale (cioè broncopolmonare) e sistemica avvenga in diversi modi:

1) rilascio di citochine e radicali liberi indotti dallo stress dal sistema broncholecolare alla circolazione sistemica;

2) attivazione dei leucociti del sangue periferico o delle cellule progenitrici nel midollo osseo; 3) stimolazione del midollo osseo e del fegato con mediatori proinfiammatori rilasciati da cellule infiammatorie e strutturali [1].

La principale fonte di ossidanti (radicali liberi) nei pazienti con BPCO è

Fumo di sigaretta da campeggio (tabacco): in un soffio di fumo di sigaretta contiene 1015 radicali liberi e 1 g di catrame di tabacco contiene 1018 radicali liberi. Inoltre, il fumo di tabacco aumenta l'afflusso e l'attivazione di neutrofili e macrofagi, che sono la principale fonte di produzione di ossidanti endogeni. Stress ossidativo, ad es. l'escrezione di una quantità eccessiva di radicali liberi nel tratto respiratorio, ha un potente effetto dannoso su tutti i componenti strutturali del polmone, portando a cambiamenti irreversibili nel parenchima polmonare, nel tratto respiratorio, nei vasi polmonari. I radicali liberi portano ad una diminuzione della sintesi di elastina e collagene, interrompono la struttura di altri componenti della matrice extracellulare, come lo ialurone. Infine, lo stress ossidativo attiva la produzione del fattore di trascrizione n-kV, che è responsabile per aumentare l'espressione di geni responsabili della sintesi del fattore di necrosi tumorale-a, IL-8 e altre proteine ​​pro-infiammatorie, che porta ad un aumento della risposta infiammatoria [1, 11, 15].

Un posto centrale nella patogenesi della BPCO è uno squilibrio di "proteinasi-antiproteinasi". Lo squilibrio si verifica a seguito di un aumento della produzione o dell'attività delle proteinasi e come risultato di inattivazione o diminuzione della produzione di antiproteinasi. Spesso, lo squilibrio proteinasi-antiproteinasi è una conseguenza dell'infiammazione indotta dall'inalazione. Quindi, macrofagi, neutrofili e cellule epiteliali secernono un'intera combinazione di proteinasi. Sono in grado di distruggere l'elastina e il collagene, un altro componente importante della parete alveolare [1].

Pertanto, la NAFLD e la BPCO sono malattie diagnosticate abbastanza spesso, la cui prevalenza, così come il tasso di mortalità dovuto alla loro causa, è in costante aumento. È quindi interessante considerare entrambe le malattie

il prisma della comorbilità. Inoltre, la questione del decorso combinato di numerose patologie patogeneticamente correlate e non correlate ha ricevuto recentemente una crescente attenzione [9, 10].

Quindi, nella BPCO e nella NAFLD, sarebbe probabilmente possibile isolare la patogenesi comune - lo stress ossidativo e l'infiammazione sistemica: per esempio, il fumo di tabacco innesca la formazione di radicali liberi, che entrano nella circolazione sistemica e possono scatenare danni al fegato. Inoltre, i mediatori pro-infiammatori dei neutrofili, sintetizzati quando danneggiati dai radicali liberi, stimolano le cellule del fegato.

Negli ultimi anni, i pazienti con BPCO con sindrome metabolica si sono distinti, i suoi criteri caratteristici sono: obesità addominale, aumento delle concentrazioni di trigliceridi nel sangue, dislipidemia per tipo aterogenico, aumento del glucosio o resistenza all'insulina, condizioni protrombotiche e proinfiammatorie, disfunzione endoteliale e la tendenza alla malattia vascolare aterosclerotica, aumentando la concentrazione di proteina C-reattiva. Dislipidemia, insulino-resistenza, condizioni pro-infiammatorie sono anche fattori di rischio per lo sviluppo di NAFLD. Tra i pazienti appartenenti a questo fenotipo, vi è un'alta incidenza di malattie cardiovascolari, in particolare l'ipertensione arteriosa (questa forma clinica di BPCO è più comune nella popolazione femminile) [12].

Inoltre, secondo S.D. Podimova, le malattie croniche debilitanti (cancro, ecc.), Così come l'insufficienza cardiaca congestizia, le malattie polmonari e l'insufficienza respiratoria cronica sono spesso accompagnate da epatite grassa [8].

La combinazione di NAFLD e patologia polmonare, compresa la BPCO, non è ben compresa. Un gruppo di autori nel 2012 ha condotto uno studio sullo studio della funzione

respirazione esterna in pazienti con degenerazione grassa non alcolica del fegato, stabilita mediante ultrasuoni. Lo studio ha coinvolto 2119 coreani di età compresa tra i 30 ei 75 anni. Nei pazienti con malattia del fegato grasso, il livello di capacità vitale dei polmoni e il volume espiratorio forzato in 1 s sono inferiori rispetto al gruppo di controllo. Gli indicatori della funzione respiratoria sono gradualmente diminuiti in base al grado di obesità epatica [17]. È stato anche osservato che la NAFLD è associata ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari e insulino-resistenza e che l'attività funzionale del sistema respiratorio può potenziare lo sviluppo e l'aggravamento del decorso delle malattie cardiovascolari e della sindrome metabolica.

Lo studio delle caratteristiche del corso di patologia combinata della BPCO e della NAFLD è importante anche perché nei pazienti con BPCO il rischio di morte aumenta con l'aumento del numero di malattie associate e non dipende dal valore del FEV1 [11].

Quindi, crediamo che la questione dello studio di questa comorbilità sia rilevante, promettente e avrà un significato pratico e teorico nella clinica delle malattie interne.

1. Avdeev S. N. Malattia polmonare ostruttiva cronica. M.: Atmosphere 2010; 160

2. Iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva cronica. Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (Revised 2008); per. dall'inglese di ed. A. S. Belevsky. M.: Società respiratoria russa 2008; 80.

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Fegato grasso non alcolico - una visione moderna del problema. Assistente medico 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Fegato grasso non alcolico come componente della sindrome metabolica. Notizie mediche russe 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della steatosi epatica non alcolica. M.: Consiglio scientifico per la terapia della Federazione russa 2012; 12.

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnosi di steatosi epatica non alcolica mediante metodi di screening non invasivi della popolazione. Dottore 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabete mellito di tipo 2 e steatosi epatica non alcolica. Effetti della metformina. International Endocrinological Journal 2013; 5 (53), disponibile all'indirizzo http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Malattia epatica: una guida. M.: Medicina 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Quali sono le malattie della civiltà per il sistema cardiovascolare pericolose? Bollettino del Perm Scientific Center di URO di RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Il problema della comorbilità dell'ipertensione arteriosa e delle malattie legate all'acido. Archivio terapeutico 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Linee guida cliniche federali per la diagnosi e il trattamento delle malattie ostruttive croniche polmoni. Russian Respiratory Society 2014; disponibile all'indirizzo http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. malattia polmonare ostruttiva cronica e malattie associate. Pulmonology 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologia della steatosi epatica non alcolica. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. L'American College of Gastroenterology e l'American Gastroenterological Association. Epatologia 2012; 26: 202-208.

15. Iniziativa globale per la malattia polmonare ostruttiva, strategia globale per la malattia polmonare ostruttiva 2014, iniziativa globale per il copyright della malattia polmonare ostruttiva cronica, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S. C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ Glicogeno sintasi chinasi-3 (GSK-3) inibizione della lipoapoptosi degli epatociti. J. Hepatol. nel 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Moon B. S, Park B. J, Lee Y. J. Rapporto tra steatosi epatica non alcolica e funzione polmonare. Internal Medicine Journal 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Fegato grasso non alcolico: una rassegna e malattie e scienze digestive 2010; 55: 560-578.

19. Associazione di fegato grasso non alcolico, associazione americana per il

studio di gastroenterologia, 2012

20. Pata S., Muratore C, Craxi A. Patogenesi del fegato grasso non alcolico: il presente e il futuro. Dig. Fegato Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Sintesi del colesterolo e non alcoliche malattia del fegato grasso indipendentemente dall'obesità. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Associazione dei polimorfismi della ligasi glutammato-cisteina e della steatosi epatica non alcolica. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Determina la sindrome metabolica? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.