Dolore biliare

Il dolore biliare è descritto come un episodio di dolore grave, localizzato nell'epigastrio o nell'ipocondrio destro, con una durata di almeno 30 minuti. Il dolore, di regola, si irradia alla scapola destra, può essere accompagnato da nausea e vomito. I pazienti durante un attacco non riescono a trovare una posizione per alleviare il dolore.

Il meccanismo di sviluppo del dolore biliare, indipendentemente dalla causa che lo ha causato, è associato all'ostruzione delle vie biliari, portando ad un aumento della pressione in essa e alla sua espansione. In caso di un'ostruzione a lungo termine, vengono generalmente aggiunte modifiche infiammatorie. La causa più comune di ostruzione delle vie biliari è la colelitiasi. Tuttavia, la disfunzione della cistifellea e / o dello sfintere di Oddi può anche portare a un'ostruzione transitoria e ad un aumento della pressione nel sistema biliare.

Alla clinica livello di differenziare causare ostruzione (colelitiasi o disturbo disfunzionale delle vie biliari) è difficile. A questo proposito, la recente designazione equivalente clinico per l'ostruzione delle vie biliari è offerto di usare il termine "dolore biliare" al posto del precedentemente utilizzato "colica biliare", che comprende il dolore, correlato patogenesi solo lelitiazom ho.

Dolori biliari di cosa si tratta

D primaria: diabete mellito grave, scompenso.

Complicazioni: coma iperglicemico.

Aiuto di emergenza:

Per garantire la pervietà delle vie respiratorie superiori, l'ossigenoterapia.

Fornire l'accesso al letto venoso: per 1 ora, a / v cap 0.9% soluzione di cloruro di sodio 20 ml / kg; con ipovolemia - 30 ml / kg;

Nelle prossime 24 ore continuare la terapia infusionale alla velocità di 50-150 ml / kg; il volume medio giornaliero è 2000-2500 ml. Nelle prime 6 ore inserire il 50%, quindi - 25% e nelle restanti 12 ore - il 25% del liquido. L'introduzione di una soluzione allo 0,9% di NaCl continua a livelli di zucchero nel sangue di 14 mmol / l. Quindi collegare la soluzione di glucosio al 5%, introducendola alternativamente allo 0,9% di NaaCl di p-rum in un rapporto 1: 1.

Una breve-insulina (Actrapid, Humulin regolare) su / in un bolo di 0,1 U / kg (con limitazione del diabete oltre 1 anno - 0,2 UI / kg) (!) In 100-150 ml di soluzione salina. p-pa. Quindi l'insulina viene introdotta in / m alla velocità di 0,1 U / kg * h sotto il controllo della glicemia. Il livello di glicemia non dovrebbe diminuire di oltre 2,8 mmol / h. Con una diminuzione della glicemia a 12-14 mmol / l, passare all'iniezione di insulina dopo 4 ore alla velocità di 0,1 U / kg.

Dopo 2-3 ore dall'inizio della terapia in / nel tappo. Soluzione KCl all'1% del calcolo di 2 mmol / kg * giorno (1/2 dose - per via endovenosa e 1/2 - in assenza di vomito all'interno); in presenza di potassio nel livello ematico di tasso prestazioni di somministrazione è la seguente: a 3 mmol / l - 3 g / h, 4,3 - 2 g / hr, -1.5 4 -5 g / ora, e 6 - fermata introduzione. I preparati di potassio non entrano, se il paziente è in shock e con anuria!

Trattiamo il fegato

Trattamento, sintomi, droghe

Dolori biliari di cosa si tratta

La maggior parte delle malattie delle vie biliari sono accompagnate da vari gradi di dolore. Attualmente, dolore spontaneo è definito come la sensazione personale verifica a causa di entrare nel sistema nervoso centrale impulsi patologici dalla periferia al contrario di dolore che è definita nel sondaggio, per esempio, la palpazione [1]. Allo stesso tempo, il tipo e la gravità del dolore non dipendono sempre direttamente dall'intensità dei fattori che lo causano.

Il dolore addominale si verifica sia nelle malattie funzionali che in quelle organiche della colecisti e delle vie biliari.

Secondo il meccanismo di sviluppo, tutti i disturbi funzionali delle vie biliari sono suddivisi in primario e secondario. Allo stesso tempo, nella struttura dei disturbi funzionali delle vie biliari, i disturbi primari occupano un posto relativamente piccolo, la loro frequenza varia dal 10 al 15%.

Molto più spesso (nell'85-90%) ci sono disordini funzionali secondari derivanti dallo sviluppo della patologia biliare organica.

I metodi di screening e chiarificazione degli esami sono usati per diagnosticare le malattie del tratto biliare. Per valutare lo stato funzionale della cistifellea, l'ecografia con lo studio della frazione di eiezione dopo colazione coleretica è il metodo principale. Attualmente, si dovrebbe riconoscere che il metodo più informativo nella diagnosi dei disturbi funzionali dell'apparato sfinteriale è la cholescintigrafia dinamica. La manometria diretta e separata dei dotti biliari e pancreatici comuni può essere considerata un metodo molto promettente.

Le principali cause dolore addominale nella patologia biliare è spasmo della muscolatura liscia, iperestensione della parete della colecisti e dei dotti biliari in seguito biliare di ipertensione, stimolazione meccanica della parete della cistifellea e tartaro sistema di condotti o fango biliare. A questo proposito, la natura del dolore varia. Possono verificarsi improvvisamente o intensificarsi gradualmente, durare per minuti o ore, persistere per un lungo periodo o ricorrere con frequenza diversa, essere localizzati o diffusi.

La stretta relazione anatomica e funzionale del sistema biliare con zona gastropancreatoduodenectomy fa sì che la natura mista del dolore associato a patologie delle vie biliari, mentre il dolore addominale è raramente come un sintomo distinto ed è spesso associata ad altri sintomi del tratto gastrointestinale (nausea, vomito, sapore amaro in bocca, bruciore di stomaco, sensazione di pienezza allo stomaco, flatulenza, diarrea, stitichezza, ecc.)

Per il sollievo del dolore addominale con patologia biliare, vengono utilizzati vari rilassanti della muscolatura liscia. anticolinergici diffuse che bloccano i recettori muscarinici della membrana cellulare, con conseguente diminuzione della concentrazione di calcio intracellulare, che alla fine porta al rilassamento delle cellule muscolari. Uno svantaggio significativo è gli effetti collaterali noti quando si utilizzano farmaci anticolinergici. Sono controindicati nel glaucoma, nell'adenoma prostatico, nella gravidanza, ecc., Che ne limitano l'uso in una proporzione significativa di pazienti.

Nella pratica clinica, spesso utilizzato antispastici (Drotaverinum, bencyclane, papaverina), il cui meccanismo di azione si riduce alla inibizione della fosfodiesterasi, l'attivazione di adenilato ciclasi. Tuttavia, questi farmaci hanno un effetto generalizzato su tutti i muscoli lisci, compresi i vasi sanguigni e il tratto urinario. effetto antispasmodico di questi farmaci non è durata, e l'uso prolungato può sviluppare discinesia gipomotornaya cistifellea e dell'apparato disfunzioni dello sfintere vie biliari. A questo proposito, questi farmaci sono usati per un breve periodo, principalmente per il sollievo dal dolore.

Tra antispasmodici myotropic notevole Mebeverina cloridrato (Duspatalin), che ha un effetto di bloccaggio diretto sui canali del sodio membrana miociti cellulare veloce che dà afflusso sodio nella cellula, rallentando così i processi di depolarizzazione e impedisce la sequenza di eventi che portano alla spasmo muscolare, una, di conseguenza, allo sviluppo del dolore.

Mebeverin hydrochloride blocca anche il riempimento del deposito con calcio extracellulare, quindi quando attivato? 1-adrenorecettori in sua presenza il deposito non viene riempito nuovamente. A questo proposito, il deflusso di ioni di potassio dalla cellula è a breve termine e non vi è una diminuzione sostenuta del tono muscolare [2].

Quindi, mebeverina cloridrato sopprime lo spasmo, ma non causa atonia persistente dei muscoli lisci, cioè non viola la motilità del tratto gastrointestinale.

Il vantaggio di Mebeverina cloridrato prima che i farmaci antispastici sopra è che non ha alcun effetto sui recettori muscarinici in relazione al quale ci sono effetti collaterali come secchezza delle fauci, visione offuscata a causa di spasmo di alloggio, tachicardia, ritenzione urinaria, e non causare ipotensione.

Studi recenti hanno dimostrato che la mebeverina cloridrato ha un effetto positivo sulla patologia biliare [3,4]. Abbiamo esaminato 20 pazienti con GSD (17 donne e 3 uomini, età media 44,5 ± 2,2 anni) e 20 sindrome postcholecystectomic (16 donne e 4 uomini, età media 45,8 ± 3,1 anni). Denunce di dolore persistente nel quadrante superiore destro o il carattere oppressivo Expander predyavlyat 31 pazienti, alle 9 sono sorte erano episodica e intenso. In 32 pazienti, disturbi dispeptici in forma di amarezza in bocca, nausea, eruttazione. Tutti i pazienti hanno assunto Duspatalin 1 capsula 2 volte al giorno. Nei pazienti con GCB dopo 7 giorni, il dolore nell'ipocondrio destro è diminuito in 14 (70%). Dopo 14 giorni, 17 pazienti (85%) sono completamente scomparsi e 3 (15%) la loro durata e intensità sono diminuiti. Pazienti con sindrome postcholecystectomic (PHES) durante la prima settimana di trattamento, l'intensità del dolore nella zona sottocostale destra diminuiti in 13 (65%), e 14 giorni dopo il dolore è scomparso completamente in 8 (40%) significativamente diminuita in intensità e durata a 10 (50 %). L'assenza di dinamica positiva nel sollievo del dolore è stata osservata in soli 2 pazienti. Secondo l'endoscopia e il computer pH-metria nel 70% dei casi scomparsi rilevato prima dell'inizio dello studio duodeno-gastrico riflusso, che era la ragione per la scomparsa di disturbi dispeptici in questi pazienti. Durante la terapia, la normalizzazione di AST e ALT è stata osservata in 3 su 5 pazienti con PHES con iperemotransferasi. Secondo ultrasuoni di 11 pazienti con PHES originariamente avevano avanzato da 9 a 14 mm nel dotto biliare comune, e 5 a 2 settimane di trattamento registrato Duspatalin normale svolgimento della sua larghezza, e 4 una tendenza ad una diminuzione del lume del dotto biliare comune. Effetti collaterali nell'applicazione di Duspatalin non sono stati osservati in nessun paziente.

Di interesse e nuovi dati ottenuti da Saveliev VS et al. [5]. Gli autori hanno dimostrato che convincente nei pazienti trattati Duspatalin zhelcheottok migliori prestazioni e livelli sia di colesterolo totale (TC) e lipoproteine ​​a bassa densità ridotta.

Pertanto, durante il trattamento con Duspatalin, la maggior parte dei pazienti con calcoli biliari e PCE mostrano dinamiche positive nei sintomi clinici, cessano il dolore e i disturbi dispeptici. L'eliminazione della disfunzione dello sfintere di Oddi aiuta a ridurre l'ipertensione biliare, che porta alla normalizzazione della larghezza del lume del dotto biliare comune, al miglioramento dei parametri di laboratorio. Il buon effetto clinico e l'assenza di effetti collaterali rendono la Duspatalin il farmaco di scelta nel trattamento di pazienti con patologia biliare.

letteratura

1. Yakovenko E.P. Sindrome del dolore addominale: eziologia, patogenesi e problemi di trattamento. Farmacologia e terapia clinica, 2002, 11 (1), p.1-4.
2. Il ruolo di Duspatalin nel trattamento delle malattie funzionali del tratto gastrointestinale. Cancro al seno Malattie dell'apparato digerente. Volume 3, No. 2, 2002, pp.70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin nell'alleviare il dolore con la colelitiasi. Gastroenterologia sperimentale e clinica, 2002, n. 3, pp.57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Esperienza nell'uso della duspatalina con disordini funzionali dello sfintere di Oddi in pazienti sottoposti a colecistectomia. Gastroenterologia sperimentale e clinica, 2002, No. 4, pagina 21-22.
5. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Disfunzioni biliari extraepatiche nella sindrome da distress lipidico: etiopatogenesi, linee guida per la diagnosi e il trattamento. Cancro al seno Malattie dell'apparato digerente. Vol 4, n. 2, 2002, pp.62-69.

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Dolore celiaco

Il dolore biliare biliare è una colica biliare senza calcoli biliari; la colecistectomia laparoscopica a volte serve come trattamento di scelta.

La colica biliare può svilupparsi quando non ci sono calcoli biliari, spesso nelle giovani donne. Il dolore nei pazienti con colecistite è fino al 15% delle cause della colecistectomia laparoscopica.

Le cause comuni di tale dolore biliare includono quanto segue:

• Pietre microscopiche - non rilevabili con ultrasuoni di routine.
• Svuotamento patologico della cistifellea.
• Tratto biliare ipersensibile.
• Disfunzione dello sfintere di Oddi.
• Ipersensibilità del duodeno adiacente.
• Possibilmente pietre staccate spontaneamente dalla cistifellea.

Alcuni pazienti sviluppano altre malattie gastrointestinali con il tempo.

La diagnosi

Il dolore bileless è suggerito in pazienti con colica biliare, quando i metodi visivi di esame non rivelano calcoli biliari. I pazienti devono eseguire l'ecografia, con possibilità di ecografia endoscopica (per piccole pietre

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Complicazioni di fango biliare

Clinica.

Nella maggior parte dei casi, il fango biliare procede in modo latente. Alla presenza della clinica non ci sono sintomi specifici. I pazienti possono lamentare di disagio o dolore nel quadrante in alto a destra, spesso associata a un errore nella dieta, che può essere accompagnata da una sensazione di amaro in bocca che si verifica, di solito al mattino.

ACE latente. Nel 60-80% dei volti, le pietre nella cistifellea non causano disagio e formano un gruppo di portatori di pietra. La maggior parte dei pazienti con presenza di calcoli biliari non presenta sintomi clinici per molti anni. Il rischio annuale di sviluppare sintomi in tali persone è in media 1-4% all'anno: in 5 anni il decorso della malattia colica può verificarsi nel 20% dei pazienti, in 10 anni nel 15%, in 15 anni circa nel 18%. Come con l'età il rischio di sintomi di calcoli biliari ridotta, e colecistectomia preventiva non ha influenzato significativamente l'aspettativa di vita, si ritiene che gli individui con asintomatica biliare calcolosi della vescica non mostrati colecistectomia preventiva.

Dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza gonfiore, nausea, pesantezza e dolore nel quadrante superiore destro, intolleranza a cibi grassi, l'amaro in bocca sono sintomi non specifici che si verificano quando kamnenositelstve con la stessa frequenza di quella di individui sani e non può essere associata alla presenza di calcoli nella cistifellea.

Forma dispeptica JCB. Le manifestazioni cliniche si basano sulla ridotta contrattilità della colecisti e sulla mancanza di bile nell'intestino. Intolleranza manifesta ai cibi grassi, pesantezza nell'ipocondrio destro, nausea, flatulenza, eruttazione, vomito, amarezza in bocca.

Forma dolorosa con tipica colica biliare. La colica biliare è riconosciuta come manifestazione tipica di JCB.

La colica biliare è un attacco acuto di dolore viscerale, causato dall'ostruzione del calcolo del dotto cistico. Attualmente, il termine dolore biliare è preferibile al termine della colica biliare, dal momento che il primo riflette la condizione derivante dall'ostruzione temporanea del dotto cistico non solo con i calcoli, ma anche con il fango biliare.

Inizio e durata dell'attacco. Il dolore è provocato da un'abbondante assunzione di cibi grassi e / o fritti, compare di sera o di notte. Il dolore ha un inizio improvviso e di solito dura da 15-30 minuti a 3-4 ore (a volte fino a 6-8 ore). La durata di un attacco doloroso superiore a 12 ore è quando si sviluppa una colecistite acuta. Dopo che l'attacco doloroso è passato, il paziente ha una spiacevole sensazione nell'addome per qualche tempo.

La localizzazione. Molto spesso, il dolore è localizzato nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica. Può irradiarsi nell'area della scapola destra o sulla spalla destra. A volte il dolore può essere sentito nel processo xifoideo.

Intensità, carattere. Il dolore può essere di varia gravità e natura. È descritto come opprimente, simile a un dente, accoltellato, crampi o sensazione di pesantezza. Sentendo il dolore, i pazienti non riescono a trovare una posizione comoda per ridurlo e possono spostarsi continuamente. In alcuni pazienti, la nausea appare sullo sfondo dell'attacco, meno spesso vomito, che non porta sollievo. I sintomi di intossicazione sono assenti.

Oggettivamente determinato sintomo di protezione muscolare, aumenta il dolore alla palpazione e la percussione dell'addome nell'ipocondrio destra, è aumentato il dolore alla palpazione della zona della cistifellea al culmine di ispirazione - un sintomo di Murphy.

Sequestro tipico In molti casi, il dolore biliare può non avere tutti i sintomi sopra riportati ed è diverso dal tipico in una o più manifestazioni cliniche, ad esempio, per localizzazione, durata o natura.

Per. Se il paziente ha sviluppato il primo episodio di dolore biliare, la probabilità che si verifichino episodi successivi è elevata e si aggira intorno al 75% nei prossimi due anni.

Il rischio di complicanze gravi (colecistite acuta, pancreatite o colangite) in un paziente dopo il primo episodio di dolore biliare è di circa l'1% all'anno di follow-up. Più spesso, circa il 2% all'anno, questo si osserva se l'occlusione del dotto cistico viene rilevata secondo la colecistografia orale. L'otturazione del dotto biliare comune con il calcolo può essere manifestata dallo sviluppo dell'ittero. L'otturazione transitoria del collo del dotto cistico mediante il calcolo della valvola può essere accompagnata da ittero intermittente.

Periodicità. Gli attacchi di dolore possono svilupparsi ogni giorno, una volta alla settimana, un mese, un anno o meno. In casi molto rari, c'è solo un attacco. Nei singoli pazienti, l'intervallo tra gli episodi tende a rimanere lo stesso per un lungo periodo di tempo.

Con la progressione di JCB, la colica inizia spesso a ripresentarsi, a prolungarsi, aumenta l'intensità del dolore, che può diventare permanente. Con lo sviluppo di colecistite acuta e colangite concomitante è possibile l'aggiunta di febbre.

La situazione in cui i pazienti dopo la prima colica non sono sottoposti a trattamento chirurgico è del tutto legittimo, poiché il rischio di coliche ricorrenti nell'anno successivo è del 50%. Nel 30% dei pazienti la colica ricorrente non si sviluppa nei prossimi 10 anni o più. In tali pazienti, il rischio di sviluppare complicanze della malattia gastrointestinale non è più alto che nei pazienti operati dopo la prima colica, pertanto le attese tattiche di gestione sono considerate giustificate. Tali pazienti hanno bisogno di un monitoraggio dinamico.

Dopo la seconda colica e con ricorrente JCB, è indicato un trattamento chirurgico, poiché il rischio di complicazioni e il rischio di morte dopo la colica aumenta di 4 volte.

Obiettivamente: nello studio dell'addome, i sintomi della protezione muscolare, l'aumento del dolore nell'ipocondrio destro durante la palpazione addominale, i sintomi positivi di Kerr, Ortner, Murphy sono determinati. Quando compare la febbre, puoi pensare allo sviluppo di colangite concomitante o colecistite acuta.

Complicazioni JCB:

- otturazione mediante calcolo del dotto biliare cistico o comune,

- concremento che si incunea nel lume della grande papilla duodenale del duodeno 12,

- colecistite acuta e colangite,

- pancreatite biliare acuta,

Complicanze della colecistite acuta includono empiema, idrope, gangrena, la perforazione della colecisti, la bile peritonite, la fistola vescico-intestinale, ileo biliare.

Diagnosi.

Gli esami di laboratorio obbligatori comprendono due volte i seguenti test: emocromo completo, analisi delle urine, bilirubina totale e sue frazioni, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, proteine ​​totali e sue frazioni, CRP. Una volta determinato: colesterolo, amilasi, lipasi, elastasi I, glucosio, gruppo sanguigno, fattore Rh, coprogram, esame biliare, compresi batteriologici (semina su terreni appropriati).

Vengono esaminate anche le feci per infezione parassitaria (giardiasi) ed elminti (opistorschiasi).

In caso di GCB non complicato, i parametri di laboratorio di solito non vengono modificati.

Dopo un attacco di coliche biliari nel 40% dei casi v'è un aumento dell'attività transaminasi sierica, del 23% - fosfatasi alcalina, GGT, un aumento del 20-45% nel livello di bilirubina. Una settimana dopo l'attacco, gli indicatori tornano alla normalità.

Se il decorso della malattia è complicato dallo sviluppo di colecistite acuta, si osserva una leucocitosi neutrofila e un aumento della VES.

Richiesto studi strumentali: ecografia degli organi addominali (fegato, cistifellea, pancreas e milza), radiografia addominale, EFGDS con biopsia della mucosa dello stomaco e del duodeno, ERCP (se indicato), la scintigrafia epatobiliare, sigmoidoscopia, ECG, radiografia del torace.

L'esame ecografico (ecografia) si riferisce ai metodi diretti e più efficaci per il rilevamento di calcoli biliari. La risoluzione dei dispositivi moderni consente di determinare pietre con un diametro inferiore a 2 mm. I criteri ultrasonici per la presenza di calcoli nella cistifellea sono: la presenza di ecostrutture dense, la formazione di un'ombra ultrasonica dietro il calcolo, la variabilità della posizione della pietra. L'ispessimento della parete della cistifellea è un sintomo non specifico, che è determinato sia nella colecistite acuta sia nella colecistite cronica. Fluido nello spazio perivascolare, doppio contorno a bolle, vescica enfisematosa indica lo sviluppo di colecistite acuta. L'espansione dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici comporta l'otturazione dei dotti e l'ipertensione intraduttale, più spesso lo sviluppo di coledocolitiasi.

L'ecografia è un metodo per selezionare la diagnosi di calcoli alla cistifellea (sensibilità (95%). Con gli ultrasuoni, è anche possibile visualizzare i dotti biliari, il fegato e il pancreas e, quindi, ottenere le informazioni aggiuntive necessarie.

Le pietre nei dotti biliari possono essere rilevate sugli ultrasuoni solo nel 30% dei casi. La colangiografia, principalmente la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), è considerata il metodo principale del loro rilevamento. Meno comunemente, durante la colecistectomia viene utilizzata la colangiografia transepatica percutanea (HCHHG) o la colangiografia intraoperatoria.

La sensibilità dell'ecografia endoscopica nella rilevazione di calcoli nei dotti è simile a quella di ERCP ed è superiore al 90%.

Radiografia del sondaggio della cavità addominale. Circa il 15% delle pietre della cistifellea può essere rilevato su una radiografia degli organi addominali. Permette di identificare calcoli calcificati e non calcificati, che è importante per la selezione dei pazienti per litolisi di farmaci con preparati di acidi biliari. Le immagini dovrebbero essere prese stando sdraiate e in piedi, il che rende possibile giudicare indirettamente la composizione chimica delle pietre per il loro spostamento nel lume della vescica. I concrementi che galleggiano sulla superficie della bile, indipendentemente dalla posizione, sono più spesso colesterolo e sono più facilmente suscettibili alla dissoluzione da preparati di acidi biliari. Le concrezioni, che nella posizione eretta sono spostate sul fondo della vescica, sono più spesso calcificate e pigmentate e sono suscettibili alla litolisi medica.

La colecistografia (orale e in / in) si riferisce ai metodi indiretti a raggi X per la diagnosi di JCB. Dopo l'apparizione degli ultrasuoni è stato usato raramente. L'efficacia del metodo non supera il 30-60%. Ha limitazioni per l'uso: più di 3 volte aumenta la bilirubina diretta, l'idiosincrasia allo iodio, la gravidanza. Il metodo può essere usato per diagnosticare una cistifellea sconnessa quando, a causa dell'obliterazione del dotto cistico, del blocco con il calcolo, del coagulo di bile o muco, la bile non entra nella vescica e la sua ombra è assente nelle radiografie con dotti biliari chiaramente visibili.

La colecistografia orale può fornire informazioni sullo stato della cistifellea, sulla composizione delle pietre, che viene presa in considerazione nel determinare le indicazioni per la terapia litolitica medica.

ERCP è un metodo endoscopico altamente informativo per la diagnosi dello stato dei dotti biliari e dei dotti pancreatici. Il metodo consente l'estrazione di pietre. Il tasso di complicanze è del 18%, il che limita l'applicazione del metodo.

La tomografia computerizzata (CT) non presenta vantaggi significativi rispetto agli ultrasuoni. Permette più accuratamente di radiografia e ultrasuoni per determinare il grado di calcificazione dei calcoli, che è importante per la selezione dei pazienti con malattia gastrointestinale non complicata per la terapia litolitica. Un criterio quantitativo per il grado di calcificazione, che non consente l'uso della litotripsia orale, è il coefficiente di attenuazione a CT più di 70 unità Hounsfield.

MREG non supera gli ultrasuoni nella diagnosi dei calcoli della cistifellea. Serve come metodo altamente tecnologico, altamente informativo, non invasivo e sicuro per diagnosticare la patologia dei dotti biliari e pancreatici. Nei pazienti con JCB, può essere utilizzato per rilevare i concrezioni dei dotti biliari e la patologia dell'albero biliare.

Negli ultimi anni, la colangiografia a risonanza magnetica è stata sempre più utilizzata come metodo per studiare l'anatomia dei dotti biliari e identificare le pietre.

Diagnosi di colelitiasi "nascosta". Stiamo parlando dei sintomi clinici della colelitiasi con risultati ecografici negativi. In questi casi, l'esame microscopico di un campione di bile raccolto mediante esame endoscopico fornisce informazioni diagnostiche. La rilevazione di cristalli di colesterolo con un alto grado di sicurezza è a favore della presenza di calcoli. La presenza di cristalli (granuli) di pigmenti ha un valore diagnostico inferiore. EUSI fornisce preziose informazioni sulla presenza di fanghi o calcoli biliari.

Data di inserimento: 2016-12-16; Visualizzazioni: 1425; LAVORO DI SCRITTURA DELL'ORDINE

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Malattie funzionali del sistema biliare

Università medica nazionale. AABogomolets

Le malattie funzionali del sistema biliare (FZBS) includono principalmente i disturbi della motilità, che possono anche essere associati a disordini metabolici. Come con altre malattie funzionali del sistema digestivo per la diagnosi di FSSD, è necessario escludere le cause organiche dei sintomi. Gli attacchi di dolore biliare, che sono le principali manifestazioni cliniche di FZBS, non dovrebbero essere causati dalla presenza di concrezioni biliare, fango o microlitiasi. In contrasto con la patologia organica del sistema biliare, non sono sufficienti metodi visivi per fare una diagnosi di FBS. Negli ultimi anni, la colecistectina - stimolata la chiantintigraphy (CSHG) con la definizione della frazione di eiezione cistica (PFV) e il manometro dello sfintere di Oddi (MCO) sono riconosciuti come i metodi più accurati. La tattica di trattamento della patologia funzionale del sistema biliare è individuale e rappresenta la possibilità di un'ampia scelta di metodi conservativi, endoscopici e chirurgici. L'eliminazione del dolore biliare è determinata dall'accuratezza della diagnosi e dall'assenza di altre cause dei sintomi del paziente.

Parole chiave. Malattie funzionali del sistema biliare, dolore biliare, choralintigrafia stimolata, frazione di eiezione cistica, manometria dello sfintere di Oddi, colecistectomia, sfinterotomia endoscopica.

Per malattie funzionali del sistema biliare (FBS) implicano disturbi di motilità preferenziale della cistifellea (LB) e dello sfintere di Oddi (CO).

Nella moderna classificazione della patologia funzionale dell'apparato digerente, sono presentati nell'intestazione E:

E. Malattie funzionali della cistifellea e dello sfintere di Oddi

E1. Malattia della cistifellea funzionale (GFZD)

E2. Disfunzione del segmento biliare dello sfintere di Oddi (DBSO)

E3. Disfunzione di Oddi dello sfintere pancreatico (DPSO).

La frequenza di FDV in pazienti con attacchi di dolore biliare in assenza di cambiamenti organici secondo studi visivi è fino all'8% tra gli uomini e fino al 20% delle donne [1].

La prevalenza della disfunzione dello sfintere Oddi nella struttura delle cause del dolore biliare è leggermente superiore ed è anche significativamente più comune nelle donne [2]. In uno studio su 49 pazienti con stenosi di CO e pancreatite ricorrente, c'erano solo sei uomini (12%) [3].

La disfunzione di CO è più spesso osservata in pazienti sottoposti a colecistectomia (in passato, sindrome post-colecistectomia). Le ragioni rimangono non completamente chiare, ma probabilmente la rimozione di calcoli biliari contribuisce alla manifestazione di una disfunzione di CO già esistente. Ciò è dovuto a un significativo aumento della pressione nel sistema biliare, causato dallo sfintere dello sfintere in assenza di ZH [4]. Tuttavia, la disfunzione di CO si verifica con la cistifellea intatta, il che significa la presenza di altri meccanismi per l'emergenza di questa patologia [5].

Nonostante l'associazione riconosciuta di disfunzione di CO con colecistectomia, la frequenza della sua rilevazione in pazienti con sintomi specifici è solo del 14%. E in uno studio condotto su 454 pazienti senza sintomi, solo l'1% ha confermato lo sfintere di disfunzione di Oddi [6].

Terminologia FBR è in un processo continuo di perfezionamento e coordinamento. La malattia funzionale della cistifellea era precedentemente chiamata

discinesia della cistifellea, spasmo della cistifellea, colecistite disossata cronica e altri termini.

Il termine disfunzione di CO include condizioni come la stenosi e la discinesia di CO. In passato, stenosi papillare, papillite sclerosante, spasmo biliare e discinesia biliare sono stati usati come sinonimi. La sindrome da postcolecistectomia può difficilmente essere interpretata come sinonimo di disfunzione di CO poiché potrebbe avere altre cause.

patogenesi

Le cause dell'FDV continuano a essere studiate. I disturbi dell'evacuazione motoria sono riconosciuti come principali meccanismi che possono essere associati anche a una serie di disturbi metabolici. Ad esempio, la sovrasaturazione del colesterolo nella bile. Allo stesso tempo, il loro verificarsi non è escluso anche in assenza di violazioni della composizione della bile [7].

In alcuni pazienti con disfunzione di FDV e CO, si osserva contemporaneamente una violazione dello svuotamento gastrico e del transito intestinale. Permette anche di considerare l'ipotesi di disturbi generalizzati della motilità dell'apparato digerente [8].

I cambiamenti patofisiologici nella stenosi e nella discinesia del CO hanno le loro caratteristiche. Al centro della stenosi della CO ci sono cambiamenti anatomici associati al restringimento della CO. Possono essere causati da molteplici processi infiammatori che portano all'indurimento. Compresi, pancreatite, il passaggio della pietra attraverso il capezzolo duodenale, trauma intraoperatorio, infezione e endometriosi. La stenosi della CO è associata a una ridotta motilità dello sfintere e ad un aumento della pressione basale nel sistema biliare, che è la causa principale delle manifestazioni cliniche.

La discinesia di CO si riferisce a compromissione funzionale che porta a un'interruzione transitoria del deflusso biliare. La causa della discinesia non è completamente compresa. Spasmo e rilassamento dello sfintere possono essere causati dall'uso di agenti farmacologici che agiscono sulla muscolatura liscia (come la nitroglicerina). Pertanto, ipoteticamente, tale spasmo può essere provocato da stimoli ormonali e nervosi locali.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Uno dei sintomi principali nei pazienti con disfunzione di FDV e CO è il dolore biliare. Tali dolori sono anche comunemente interpretati come colica epatica o vescicale.

Con un attacco di dolore biliare dovuto a FDV, i test biochimici del fegato e del pancreas rimangono senza cambiamenti patologici. Gli studi visivi non determinano la presenza di calcoli nella cavità della cistifellea e i risultati del video esofagogastroduodenoscopia sono normali.

Al contrario, nella disfunzione di CO, si osserva spesso un aumento della quantità di alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi e fosfatasi alcalina, che viene normalizzata tra gli attacchi. Nei pazienti con DBSA, i livelli sierici di amilasi, lipasi ed elastasi 1 rientrano nei limiti normali. Di regola, un'estensione del choledoch (> 8 mm di diametro) viene rilevata usando metodi di esame visivo.

Dolore biliare - di solito si verifica con colelitiasi, presenza di fango o microlitiasi, ma è anche una manifestazione di disfunzione di FZZH, CO o concrezioni delle vie biliari.

Nonostante il fatto che questo sintomo sia chiamato anche colica epatica o biliare, il dolore è spesso permanente, non simile a una colica. La descrizione classica può essere presentata come segue: intenso disagio nel quadrante superiore destro dell'addome o nell'epigastrio. Spesso il dolore si irradia alla schiena ed è accompagnato da abbondante sudorazione, nausea e vomito.

Di solito un attacco doloroso dura non più di sei ore, l'intensità del dolore è più spesso descritta come moderata.

Alcuni pazienti annotano l'associazione dei sintomi con l'uso di cibi grassi, entro una o due ore dopo di che si sentono peggio. In altri pazienti, la connessione tra dolore e assunzione di cibo può essere del tutto assente. Una percentuale significativa di pazienti lamenta dolori notturni, che raggiungono il picco a mezzanotte [9].

Molto spesso, il dolore ritorna a intervalli diversi. Al di fuori dell'attacco del paziente, niente di solito fastidi e sintomi fisici non vengono rilevati. L'eccezione può essere una certa tensione della parete addominale anteriore nell'epigastrio.

Molto spesso, altri sintomi come gonfiore e brontolio nell'addome si incontrano con FDV. Persistono dopo colecistectomia, cioè hanno altre cause funzionali o organiche [10].

Pancreatite acuta: la causa dello sviluppo della pancreatite rimane non specificata in alcuni pazienti, nonostante le necessarie ricerche condotte. In alcuni casi, la disfunzione di CO può essere una causa ipotetica di pancreatite acuta ricorrente idiopatica.

La prova che la disfunzione di CO può portare a pancreatite acuta è stata ottenuta in animali di laboratorio usando la provocazione farmacologica dello spasmo dello sfintere di Oddi con conseguente sviluppo di danno al tessuto pancreatico, aumento dei livelli sierici di amilasi ed elastasi [11].

La disfunzione di CO è una delle più comuni diagnosi in pazienti con pancreatite acuta ricorrente idiopatica. In uno studio, questa diagnosi è stata riportata in 41 su 216 pazienti (33%) sottoposti a ERCP con manometria spinale di Oddi e uno studio sulla biliari per microlitiasi [12].

Dati di laboratorio, esami visivi ed endoscopici

Malattia funzionale della cistifellea

La diagnosi di FDV è supportata dall'assenza di parametri patologici di laboratorio e anomalie negli esami visivi ed endoscopici. In particolare, i risultati delle analisi cliniche e biochimiche generali, tra cui aminotransferasi, bilirubina, GGT, amilasi e lipasi, rientrano nella norma fisiologica [13]. Inoltre, gli studi a ultrasuoni, a raggi X e a risonanza magnetica escludono la presenza di polipi di calcoli, fanghi o cistifellea. E infine, i risultati del video esofagogastroduodenoscopia non rivelano alcun processo patologico.

Disfunzione dello sfintere di Oddi

La combinazione di segni di laboratorio e visivi di disfunzione del segmento biliare di CO, insieme ad attacchi di dolore biliare, ha costituito la base della classificazione di Milwaukee [14], mostrata nella Tabella 1.

Tabella 1. Classificazione della disfunzione dello sfintere di Milwaukee Oddi.

* ALAT o ASAT più del doppio della norma;

** Diametro del dotto biliare comune> 12 mm (US) o> 10 mm (colangiografia);

*** Drenaggio lento - passaggio di contrasto più lento di 45 minuti dopo ERCP.

Utilizzando la classificazione di Milwaukee, tre gruppi di pazienti con dolore biliare senza alcun motivo apparente sono stati distinti e considerati candidati per la manometria CO. Il grande svantaggio di questo approccio è la presenza di ERCP, un metodo complesso e altamente qualificato.

DIAGNOSI

Malattia funzionale della cistifellea

La diagnosi di FDV può essere considerata valida dopo aver escluso altre cause di dolore biliare. Se non rilevato, la diagnosi di FDV è altamente probabile. Per confermarlo, si raccomanda di eseguire la chestrintigrafia stimolata dalla colecistectinina (CXHG) con la determinazione della frazione di eiezione cistica (PFV). Quest'ultimo è ridotto nei pazienti con FDV ed è inferiore al 40%.

Sfortunatamente, l'implementazione dell'HSS con la definizione di PFV rimane praticamente inaccessibile in Ucraina. Allo stesso tempo, nonostante la presenza di questo metodo nel consenso di esperti, numerosi esperti richiamano l'attenzione sulle carenze metodologiche della ricerca, che includevano l'XCG con la definizione di PPV [15].

Criteri clinici per la diagnosi - secondo il criterio Roma III, la diagnosi di FDV è eleggibile per i pazienti che presentano tutte le seguenti caratteristiche del dolore, elencate nella tabella 2 [7]:

Tabella 2. Peculiarità del dolore in caso di FZZhP secondo i criteri di Roma III.

Inoltre, la presenza della cistifellea e l'esclusione delle sue patologie organiche con fegato normale, test biochimici del pancreas e bilirubina sono obbligatorie.

Ulteriori criteri che confermano la diagnosi, ma non sono obbligatori:

• il dolore può essere accompagnato da nausea e vomito;
• dolore che si irradia verso la parte posteriore o l'area sottoscapolare destra;
• il dolore interrompe il sonno del paziente durante la notte.

I criteri di Roma III contengono anche una proposta insolita che la conferma definitiva della diagnosi diventa possibile se il paziente non ha avuto la recidiva del dolore biliare entro 12 mesi dopo la colecistectomia.

Esclusione di altre cause di dolore biliare - questo richiede l'esecuzione di test di laboratorio di routine e ultrasuoni del sistema biliare per eliminare la presenza di calcoli o fanghi nella cistifellea. Si consiglia inoltre di eseguire l'endosonografia per identificare le piccole pietre localizzate, compresi i condotti. Allo stesso tempo, sono necessari studi che escludano malattie correlate all'acido e cardiopatia ischemica.

I test di laboratorio vengono eseguiti per cercare segni di malattia epatica, ostruzione biliare e pancreatite. Questi includono la determinazione di tali indicatori come bilirubina, AlAt, AsAt, fosfatasi alcalina, GGT, amilasi sierica, lipasi o elastasi I.

L'esclusione della malattia del calcoli biliari - un esame ecografico degli organi addominali è l'inizio logico di un esame strumentale di un paziente con dolore biliare [7,16].

L'individuazione dei fanghi e il rilevamento dei calcoli della cistifellea, in un paziente con dolore biliare, è alla base della colecistectomia. Lo stesso si può dire per i polipi del colesterolo, che possono essere separati e causare l'ostruzione del dotto, che è accompagnato da dolore biliare, colecistite o pancreatite.

Se l'ecografia primaria non rileva le cause del dolore biliare, quest'ultima deve essere ripetuta con un esame più approfondito delle aree "problematiche". Con risultati negativi ripetuti di ultrasonografia, ulteriori ricerche dovrebbero essere raccomandate al paziente.

L'endosonografia può rivelare piccole pietre, che non possono essere rilevate dall'ecografia a causa di una risoluzione limitata. Nel caso in cui endosonografia non rivela cambiamenti patologici, la microscopia biliare dovrebbe essere eseguita per cercare microcristalli in esso.

Esclusione di altre malattie - tra le cause non biliare di sintomi che possono essere simili all'FDV, le malattie acido-dipendenti dell'esofago, dello stomaco e del duodeno, la dispepsia funzionale e la malattia coronarica devono essere considerate prima di tutto.

In presenza di alcuni dati anamnestici, fisici, di laboratorio e strumentali, la gamma di cause del dolore biliare può anche includere la disfunzione dello sfintere di Oddi e la pancreatite cronica. In caso di disfunzione dello sfintere di Oddi, le caratteristiche patologiche associate al fegato patologico e al pancreas biochimico e la dilatazione delle vie biliari durante gli esami visivi saranno caratteristiche.

Malattie acido-dipendenti dell'esofago, dello stomaco e del duodeno - i pazienti con questa patologia possono avere una clinica simile con pazienti con patologia biliare. La natura della sindrome del dolore, la sua localizzazione, la durata, l'aspetto del dolore durante la notte e a stomaco vuoto possono trasformarsi in un quadro praticamente identico.

Allo stesso tempo, il dolore dispeptico è meno intenso e meno probabilità di costringere i pazienti a cercare un trattamento di emergenza. Inoltre, gli attacchi sono più prolungati e si verificano più spesso (spesso ogni giorno) rispetto al dolore biliare in caso di FZZHP. La differenza nel dolore con le malattie legate all'acido è il loro sollievo dall'assunzione di farmaci che riducono l'acidità, antiacidi o persino assunzione di cibo.

Dispepsia funzionale - simile a FDV, è una diagnosi di esclusione. I pazienti con dispepsia funzionale si lamentano di dolore non molto intenso o più spesso di disagio epigastrico. Queste sensazioni si verificano ogni giorno e di solito durano più di 6 ore. Spesso i pazienti sono preoccupati per il gonfiore e l'aggravamento dei sintomi subito dopo aver mangiato. Per i pazienti con sintomi caratteristici della dispepsia funzionale, non è pratico condurre ulteriori test per escludere l'FDV.

Se il quadro clinico è più caratteristico della patologia biliare, allora dopo gli studi visivi e di laboratorio rimane solo la possibilità di eseguire la colecistocina - la stimolazione della cholescintigrafia. Una diminuzione della frazione di eiezione della cistifellea inferiore al 40% rende altamente probabile la diagnosi di malattia funzionale della cistifellea.

Malattia coronarica - L'insufficienza della circolazione coronarica, specialmente nelle regioni basali del cuore, può verificarsi con sintomi addominali superiori gravi. Tipicamente, gli attacchi di dolore sono innescati da uno sforzo fisico, si irradiano alla mano sinistra e si verificano all'improvviso. I medici dovrebbero sempre concentrarsi sulla ricerca per eliminare la malattia coronarica. Questo è particolarmente vero per i pazienti con alto rischio cardiometabolico o con altre manifestazioni di malattie cardiache e vascolari.

Colecistectina - stimolata la cholescintigrafia - CSHG è progettato per determinare la frazione dell'espulsione cistica. Il valore del FPV inferiore al 35% - 40% indica una motilità alterata della cistifellea. Tali pazienti hanno maggiori probabilità di liberarsi dei sintomi dopo colecistectomia [17,18].

Il CAHG con la definizione di FPV deve essere eseguito solo in pazienti con sintomi biliari tipici. Non dovrebbe essere raccomandato per un quadro clinico differente con distensione addominale, gravità e altri sintomi dispeptici. Un FPV ridotto in tali pazienti non può essere considerato un'indicazione per la colecistectomia, dal momento che l'efficacia di quest'ultimo sarà molto bassa [15].

Un certo numero di malattie e farmaci può ridurre la contrattilità della colecisti, influenzando così i risultati di XCH. Tra questi, vale la pena notare: diabete, celiachia, obesità, cirrosi epatica, assunzione di calcio antagonisti, contraccettivi, H2-bloccanti, benzodiazepine, oppiacei, atropina, octreotide e teofillina.

Sfortunatamente, l'Ucraina non ha quasi mai usato CSHG a causa dei suoi costi elevati e della sua complessità tecnica. Fino ad ora, non ci sono informazioni sufficienti sul valore diagnostico di altri metodi per determinare PFV.

Disfunzione dello sfintere di Oddi

Rome Consensus III ha modificato la classificazione di Milwaukee per renderla più facile da applicare nella pratica clinica e per evitare, se possibile, ERCP. I moderni criteri diagnostici comprendono principalmente tecniche non invasive con la misurazione del diametro dei condotti invece del tempo di passaggio del contrasto [7]:

• I pazienti di tipo I hanno dolore biliare, livelli elevati di transaminasi, bilirubina o fosfatasi alcalina più che raddoppiati in due studi, nonché un aumento di coledoch più di 8 mm mediante ultrasuoni. Circa il 65-95% di questi pazienti ha una disfunzione di CO secondo la manometria.
• I pazienti di tipo II lamentano dolore biliare in presenza di uno dei suddetti segni visivi o di laboratorio. In tali casi, il 50-63% dei pazienti può avere una conferma manometrica della disfunzione di CO;
• E i pazienti di tipo III in presenza di dolore biliare non hanno altre manifestazioni, la probabilità di confermare la disfunzione di CO qui può essere stimata tra il 12% e il 59%.

I criteri diagnostici e la classificazione della disfunzione del segmento pancreatico sono vicini alla classificazione di Milwaukee. Considera anche tre gruppi di pazienti con pancreatite idiopatica e / o dolore pancreatico inspiegabile [20,21]:

• I pazienti di tipo I soddisfano tre dei seguenti criteri:

- avere dolore pancreatico;

- hanno un dotto pancreatico espanso (> 6 mm nella testa e> 5 mm nel corpo del pancreas);

- la quantità di siero amilasi o lipasi è 1,5 volte superiore al limite superiore del normale.

• I pazienti di tipo II hanno dolore più un altro criterio;
• I pazienti di tipo except tranne il dolore pancreatico non hanno altri criteri diagnostici.

Gli studi strumentali sono cruciali nel confermare la diagnosi di disfunzione di CO. A tale scopo vengono utilizzati una serie di studi non invasivi e una manometria CO riconosciuta come "gold standard". La Tabella 3 mostra la correlazione tra test non invasivi e MSO [22].

Tabella 3. Correlazione di metodi non invasivi per diagnosticare la disfunzione di CO e MSO.

Nonostante la bassa efficacia diagnostica dei metodi non invasivi studiati, il loro uso combinato può avere una prospettiva nel predire risultati sfinteromici a lungo termine positivi. Nei casi in cui la disfunzione di CO è confermata dalla manometria, i risultati anormali dell'ecografia e della scintigrafia epatobiliare parlano a favore della necessità di sfinterotomia [22].

La determinazione della diagnosi di disfunzione di CO, come menzionato sopra, è la MSO. Con il suo aiuto, i pazienti possono essere divisi in due gruppi:

• Pazienti con anomalie strutturali della CO (stenosi);
• Pazienti con anomalie funzionali CON (discinesia);

La presenza di stenosi di CO è stabilita per identificare elevati

pressione basale superiore a 40 mmHg. Questo indicatore è riproducibile e la pressione, di regola, non diminuisce significativamente con l'introduzione di miorilassanti e antispastici. Altri parametri patologici della MSO sono riportati nella tabella 4 [23].

Tabella 4. Parametri patologici del profilo di pressione CO, determinati nei segmenti biliare e pancreatico.

TRATTAMENTO

Malattia funzionale della pancetta.

La colecistectomia è riconosciuta come il metodo più efficace per il trattamento dell'FDV. Deve essere eseguito solo in pazienti con criteri clinici indiscutibili di FDV e una diminuzione del PFV inferiore al 40% secondo i dati XCG.

Il confronto dell'efficacia della colecistectomia con metodi non chirurgici di trattamento dell'FDV era l'obiettivo di una meta-analisi che comprendeva 10 studi su soli 615 pazienti con dolore nel quadrante superiore destro dell'addome, l'assenza di calcoli nella cistifellea e una diminuzione della PPH secondo HCH. Una maggiore efficacia operativa è stata trovata rispetto al trattamento conservativo nel raggiungere la completa scomparsa dei sintomi di FZPZH [19]. Tuttavia, si nota che gli studi inclusi presentavano gravi carenze metodologiche: progettazione non randomizzata, diversi periodi di osservazione postoperatoria, protocolli non standardizzati e altri.

Indicazioni per la colecistectomia: pazienti con FDV e criteri clinici rilevanti e PPV inferiore al 40% sono considerati candidati alla colecistectomia. Nonostante il fatto che studi pubblicati che hanno esaminato l'efficacia del PPV come predittore della scomparsa del dolore biliare dopo la colecistectomia fossero retrospettivi, non ci sono ancora altri predittori affidabili.

Sfortunatamente, l'assenza pratica in Ucraina della possibilità di HSP con la definizione di PFV rende molto difficile la decisione sulla colecistectomia. Probabilmente una strategia ragionevole potrebbe essere un trattamento conservativo nelle fasi iniziali, seguito da una valutazione della sua efficacia.

Gli attacchi continui di dolore biliare dovuti alla mancanza di piena efficacia della terapia farmacologica e della fitoterapia dovrebbero essere considerati come un'indicazione per la colecistectomia.

I criteri ecografici per la violazione della contrattilità della colecisti non possono ancora essere considerati una base per il trattamento chirurgico a causa della mancanza di protocolli standard e parametri di valutazione.

Trattamento conservativo - sfortunatamente, l'efficacia degli agenti farmacologici e dei rimedi a base di erbe nel controllo dei sintomi dell'FDV non è stata ancora adeguatamente determinata. Allo stesso tempo, l'acido ursodesossicolico, i FANS, la procinetica e gli agenti coleretici, inclusi i preparati di carciofo, sono ampiamente raccomandati per i pazienti con GFD [24].

Tutti i pazienti con FDV dovrebbero ricevere raccomandazioni dettagliate e accessibili su dieta e dieta. La dieta numero 5 e 5-6 non ha alcuna evidenza di efficacia, crea notevoli difficoltà per i pazienti e li induce ad abbandonare irragionevolmente i loro cibi e piatti preferiti. Si consiglia di raccomandare una dieta sufficiente in calorie e bilanciata nella quantità di nutrienti essenziali. I pazienti con sovrappeso o obesità dovrebbero seguire una dieta ipocalorica equilibrata. La maggior parte dei pazienti con FDV necessita di 3-4 pasti al giorno con un intervallo tra i pasti non superiore a 3,5-4 ore.

L'approccio ottimale nella selezione della terapia conservativa dell'FDV è una combinazione del corso che prende farmaci che influenzano la motilità della cistifellea con l'uso di agenti sintomatici per il sollievo del dolore biliare. Il trattamento deve essere personalizzato sulla base della valutazione dell'efficacia del farmaco prescritto in ciascun paziente.

Il sollievo del dolore biliare può essere ottenuto prescrivendo analgesici non narcotici e farmaci antinfiammatori non steroidei: metamizolo sodico, paracetamolo o naprossene. Pazienti con malattie concomitanti all'acido, è preferibile nominare inibitori selettivi della COX 2.

Per ottimizzare la motilità della colecisti e aumentare la frazione di eiezione, i pazienti devono osservare la dieta di cui sopra e assumere farmaci che influenzano la funzione di evacuazione motoria del tratto gastrointestinale. Efficace è la ricezione di tali farmaci selezionati individualmente, in media 2-3 settimane.

Dati i parametri di efficacia e sicurezza richiesti, è giustificato scegliere i preparati di carciofo che hanno un effetto pronunciato sulla funzione di evacuazione del motore della cistifellea.

Artychol 400 mg, recentemente iniziato ad essere utilizzato nella pratica clinica, contiene il doppio della quantità di estratto secco di carciofo in una compressa, il che rende possibile aumentare la compliance della terapia. I primi risultati di Artihol 400 mg in pazienti con FDV dimostrano una diminuzione significativa della frequenza e dell'intensità degli attacchi di dolore biliare. Insieme a una dieta sana e una dieta, l'uso del farmaco porta a una prolungata remissione dell'FDV.

Artikhol 400 mg viene prescritto tre volte al giorno prima dei pasti principali. Il corso del trattamento è determinato individualmente, tenendo conto della dinamica dell'efficacia e della tollerabilità del farmaco. La durata media è di 14-21 giorni.

Le preparazioni di acido ursodeoxycholic possono essere efficaci in alcuni pazienti, specialmente con disturbi concomitanti della motilità duodenale e dislipidemia.

In alcuni casi, l'uso di procinetici è giustificato: metoclopramide, domperidone e itopride.

La valutazione dell'efficacia della terapia conservativa, la conformità e il processo decisionale in merito al trattamento chirurgico con risultati insoddisfacenti è un compito difficile e responsabile. Tuttavia, i continui attacchi di dolore biliare e l'assenza di altre cause di sintomi lasciano la colecistectomia l'unico trattamento efficace per alcuni pazienti.

Disfunzione dello sfintere di Oddi

Il trattamento della disfunzione di CO dovrebbe perseguire i seguenti obiettivi terapeutici:

• L'obiettivo terapeutico principale è l'eliminazione del dolore e la ricorrenza della pancreatite acuta ripristinando il deflusso di secrezioni biliare e pancreatiche nel duodeno utilizzando metodi di trattamento farmacologico, endoscopico e chirurgico.
• Il trattamento di successo, come sempre, dipende dall'accuratezza della diagnosi. Molte altre condizioni patologiche, tra cui l'IBS, e la dispepsia funzionale possono causare sintomi simili alla disfunzione dello sfintere di Oddi. Pertanto, dovrebbero essere escluse anche altre cause di dolore nei pazienti con sindrome da postcolecistectomia e pancreatite ricorrente.
• Il raggiungimento di obiettivi terapeutici, di regola, è fornito da un approccio differenziato a pazienti con stenosi e discinesia. Nel primo caso, la preferenza è data ai metodi chirurgici e endoscopici e, nel secondo, alla farmacoterapia. Nelle situazioni in cui il quadro clinico è dovuto a una combinazione di stenosi e discinesia, un approccio sequenziale può essere efficace: metodi invasivi con ulteriore farmacoterapia.

Metodi endoscopici per il trattamento della disfunzione di CO

Lo sfintere biliare o pancreatico di Oddi può essere sezionato con un elettrocauterio durante colangiopancreatografia retrograda. Questa manipolazione deve essere eseguita da un endoscopista esperto e qualificato, i cui pazienti hanno buoni risultati durante il follow-up a lungo termine. Molti studi hanno esaminato l'efficacia della sfinterotomia endoscopica [25]. Allo stesso tempo, il periodo di follow-up e i criteri di inclusione variavano. È stato stabilito che il dolore è stato alleviato o scomparso nel 30-90% dei casi. L'efficacia della manipolazione dipendeva dall'attenta selezione dei pazienti.

Iniezioni di botulismo endoscopico per auto-trattamento della disfunzione dello sfintere di Oddi sono state usate con successo in un certo numero di cliniche [26]. Sono anche usati come preparazione per la sfinterotomia successiva.

Trattamento chirurgico della disfunzione di CO

La sfinterotomia biliare e pancreatica può anche essere eseguita chirurgicamente tramite accesso transduodenale. Questo metodo di trattamento presenta due vantaggi rispetto alle procedure endoscopiche:

• L'intervento chirurgico fornisce una maggiore precisione nell'esecuzione di sfinterotomia. Con l'accesso endoscopico, è difficile separare il setto transaampolare senza il rischio di danneggiare l'intestino. Di conseguenza, la sfinterotomia endoscopica non sempre elimina completamente l'ostruzione pancreatica [27]. La sfinterotomia endoscopica del segmento biliare del CO potrebbe non influenzare affatto il segmento pancreatico [28]. Questo non succede durante l'intervento chirurgico.
• L'intervento chirurgico riduce anche la probabilità di ristenosi a causa dell'indurimento.

Nonostante questi potenziali benefici, gli approcci endoscopici sono meno invasivi, consentono esiti simili e sono considerati preferibili in quei centri con specialisti qualificati.

Trattamento conservativo della disfunzione di CO

I farmaci che rilassano la muscolatura liscia possono essere efficaci nei pazienti con disfunzione di CO. In precedenza, i bloccanti dei canali del calcio e i nitrati sono stati utilizzati per questo scopo. Sfortunatamente, la probabilità di effetti collaterali è molto alta con il loro uso. Lascia domande e l'efficacia di tale terapia, in uno studio, il 50% dei pazienti non ha mostrato alcun miglioramento nel quadro clinico [29].

Il trattamento con l'uso di nitrati e calcio antagonisti è indicato per i pazienti con discinesia di CO che presentano un alto rischio di complicanze da colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Tuttavia, tale terapia farmacologica della disfunzione di CO ha raramente efficacia sufficiente con l'uso a lungo termine.

In una serie di studi è stato osservato che nonostante una significativa riduzione della pressione basale nella CO, l'uso di nifedipina e nitroglicerina è associato ad un effetto significativo sulla circolazione sistemica [30,31,32].

L'esistenza di una teoria sull'effetto della microlitiasi sullo sviluppo della sindrome postcholecistectomia rende l'uso di acido ursodesossicolico in tali pazienti potenzialmente efficace. In uno degli studi randomizzati, l'uso di 300 mg del farmaco due volte al giorno in pazienti con sindrome postcolecistectomia ha mostrato un significativo sollievo dal dolore rispetto ai pazienti non trattati [33]. Il trattamento è durato sei mesi. Durante il successivo follow-up di 29 mesi, 11 dei 12 pazienti trattati non hanno avuto attacchi di dolore biliare.

Pertanto, è probabile che la determinazione della presenza di una microlitiasi nella sindrome della postcholecistectomia e il successivo trattamento con acido ursodesossicolico possano essere promettenti nel trattamento di pazienti con questo tipo di disfunzione di CO.

CONCLUSIONE

• Malattie funzionali del sistema biliare causano attacchi di dolore biliare in pazienti che non hanno calcoli biliari e fango biliare.
• Le FZBS sono una diagnosi di esclusione poiché un certo numero di altre malattie (calcoli biliari, ulcera peptica, dispepsia funzionale, IHD) può verificarsi con sintomi simili.
• Per la diagnosi di FZBS, sono necessari la presenza dei criteri di Roma III in combinazione con gli indicatori normali (FGV) o indicatori patologici (disfunzione di CO) dei test biochimici epatici e dell'attività degli enzimi pancreatici.
• La chestrintigrafia stimolata dalla colecistochinina con la definizione della frazione di eiezione della ghiandola è il metodo più accurato per valutare la funzione motoria della colecisti e la manometria CO è riconosciuta come "gold standard" per la diagnosi di CO.
• I metodi conservativi, endoscopici e chirurgici sono usati differenzialmente nel trattamento di pazienti con PZBS a seconda del quadro clinico e dei risultati di ulteriori studi.
• Il farmaco di carciofo di carciofo 400 mg dimostra una buona efficacia e tollerabilità nel corso del trattamento dell'FDV al fine di ridurre la frequenza e l'intensità degli attacchi di dolore biliare.
• I preparati di acido ursodesossicolico sono efficaci nel trattamento conservativo della disfunzione di CO (variante postcolecistectomia sullo sfondo della microlitiasi).