Petrushina M.V.
Assistente del Dipartimento di Chirurgia №3 della Facoltà di Medicina e Prevenzione del VSMU, G. Vladivostok
La patologia della zona pancreato-duodenale continua tradizionalmente ad occupare uno dei posti principali nella struttura di morbilità dei reparti del profilo chirurgico generale. Abbiamo analizzato 101 casi clinici di pazienti in trattamento ospedaliero per pancreatite acuta al fine di identificare modelli comuni di trattamento e tattiche diagnostiche nei casi di ittero meccanico sullo sfondo della patologia di cui sopra.
Sindrome di ittero meccanico nella pancreatite acuta è uno dei principali ed è inferiore nella frequenza delle manifestazioni solo dolorose. Nel gruppo di studio, la diagnosi di ittero ostruttivo è stata fatta nel 38,6% dei casi, tra cui la stragrande maggioranza erano donne di età superiore ai 50 anni (27,7%).
Tabella 1. Distribuzione per età dei pazienti con pancreatite acuta.
Tabella 2. Distribuzione per età dei pazienti con ittero ostruttivo nella pancreatite acuta.
I criteri per la diagnosi erano:
un aumento del livello di bilirubina totale dovuto a una frazione diretta di oltre 2 volte rispetto alla norma;
l'aspetto della colorazione itterica della pelle e delle mucose visibili;
il paziente lamenta la presenza di feci scolorite e urine di colore scuro.
Inoltre, nella pancreatite acuta, l'ittero in tutti i casi era accompagnato da dolore e ipereemilasemia, che è caratteristica della pancreatite acuta.
Sulla base di moderni metodi diagnostici (ultrasonografia, rCPG, CT) abbiamo identificato le principali cause di ittero ostruttivo nella pancreatite acuta.
Uno dei motivi è un aumento della testa del pancreas di oltre 3,2 cm di diametro, che porta alla compressione del coledoco adiacente, e la gravità dell'iperbilirubinemia sarà direttamente proporzionale al grado di aumento della testa pancreatica. Nelle nostre osservazioni, 23 casi di ingrossamento della testa del pancreas sono stati trovati tra i pazienti affetti da ittero ostruttivo nella pancreatite acuta, che era del 58,9%. Allo stesso tempo, è stato notato che 36 su 62 pazienti con una forma anestetica di pancreatite acuta hanno segni ecografici di aumento della testa del pancreas. Come spiegare i risultati? Ci possono essere diverse spiegazioni:
caratteristiche anatomiche della posizione del dotto biliare comune rispetto alla testa pancreatica;
gli intervalli di errore ammissibili del metodo ecografico dello studio, quando per vari motivi è difficile determinare le dimensioni reali dell'organo di prova (preparazione inadeguata del paziente, bassa risoluzione dell'apparato a ultrasuoni, pronunciato iperpneumatico);
sottostima dei fattori che si verificano spesso nella pancreatite acuta complicata da ittero ostruttivo, che sono:
a) epatite reattiva (18 casi) - 78,2%;
b) presenza di infiltrato palpabile nella proiezione del pancreas (5 casi) - 21,7%;
c) formazione del volume della testa pancreatica (4 casi) - 17,4%;
d) choledocholithiasis (3 casi) - il 13%;
e) espansione del choledoch senza segni di presenza di calcoli nel lume, come conseguenza della stenosi della sua parte terminale (11 casi) - 47,8%.
Con ittero ostruttivo causato da un aumento della testa del pancreas nella pancreatite acuta, le tattiche di trattamento sono ridotte a condurre una terapia infusionale con elementi di diuresi forzata, dove, durante la somministrazione diuretica, preferibilmente K-saving, c'è una progressiva diminuzione dell'edema della testa pancreatico, che è confermato dall'ecografia e il livello della bilirubina diminuisce il siero del sangue si avvicina ai livelli normali entro 1-3 giorni dal momento dell'inizio del trattamento (nel 38.4%), nel 30.8% delle osservazioni ciò si è verificato per 3-6 giorni il ki, in 8 pazienti su 39 iperbilirubinemia è stato interrotto dopo 10 giorni (in 2 casi, la causa era la coledocolitiasi, in relazione alla quale è stato intrapreso il trattamento chirurgico), in 3 casi si è verificata una pancreatite indurativa cronica; in 3 casi - epatite reattiva, accompagnata da un'elevata attività di aminotransferasi.
Un'altra causa di ittero ostruttivo nella pancreatite acuta è spesso la coledocolitiasi - 6 casi (15,4%), che è una manifestazione di JCB. Nelle nostre osservazioni, la pancreatite duttogena si è verificata nel 79,5% dei casi di ittero ostruttivo.
I criteri per la diagnosi erano i risultati dell'ecografia, rCPG, nel 33,3% dei casi confermati durante l'intervento. In questo caso, l'alto valore diagnostico viene acquisito da PCP con PST, sebbene l'esecuzione di questa operazione endoscopica non sia sempre sicura nella pancreatite acuta. Nel gruppo studiato, il rpg è stato eseguito in 6 casi di ittero meccanico: in 3 casi - a scopo diagnostico; in 3 casi - con trattamento medico, quando in 2 casi, utilizzando PST, è stato possibile eliminare la causa dell'ittero espandendo la stenosi del segmento terminale del dotto biliare comune, in 1 caso - rimuovendo il calcolo residuo del dotto biliare comune, come PES. In questi casi non è stato necessario un ulteriore intervento chirurgico sulle vie biliari. In 2 casi, l'RCP è stato il primo stadio di misure terapeutiche e diagnostiche per questa patologia, in cui il secondo stadio è stato seguito da una laparotomia con l'imposizione di una anastomosi biliodigestiva.
Le operazioni sul tratto biliare nella pancreatite acuta complicata da ittero ostruttivo hanno le loro caratteristiche:
è necessario effettuare una revisione approfondita del tratto biliare extraepatico, che in tutti i casi è consigliabile integrare con colangiografia intraoperatoria;
indipendentemente dalla presenza o assenza di alterazioni patologiche di coledoch, è necessario eseguire il drenaggio esterno del dotto biliare comune, eseguito più spesso secondo il metodo Holsted-Pikovsky attraverso il moncone del dotto cistico (nelle nostre osservazioni tale intervento è stato eseguito in 5 pazienti (38,5%);
in presenza di una stenosi della parte terminale del coledoco, è necessario applicare una anastomosi biliodigestiva. Nel gruppo di studio, in 3 casi l'operazione si è conclusa con l'imposizione dell'anastomosi choledochoduodenal secondo Yurash, in 1 caso è stata imposta la choledochojejunostasis del Roux;
è necessario effettuare una revisione approfondita del pancreas, dato che nel 15,4% nel gruppo di studio è stata rilevata una necrosi pancreatica focale piccola, che richiede un drenaggio aggiuntivo del premistoppa;
in tutti i casi di pancreatite acuta con JCB, deve essere eseguito il blocco para-pancreatico;
è necessaria un'infusione adeguata e una terapia antibatterica nel periodo postoperatorio.
Un'analisi della pratica clinica del trattamento della pancreatite acuta con manifestazioni di ittero ostruttivo ha dimostrato che l'aderenza ai suddetti principi terapeutici e diagnostici ci consente di migliorare la qualità del trattamento per i pazienti in questo gruppo, il che si traduce nella riduzione del tasso di mortalità a zero, riducendo la durata dell'ospedalizzazione e riducendo la frequenza delle complicanze.
Ittero meccanico nella pancreatite acuta
Petrushina M.V.
Assistente del Dipartimento di Chirurgia №3 della Facoltà di Medicina e Prevenzione del VSMU, G. Vladivostok
La patologia della zona pancreato-duodenale continua tradizionalmente ad occupare uno dei posti principali nella struttura di morbilità dei reparti del profilo chirurgico generale. Abbiamo analizzato 101 casi clinici di pazienti in trattamento ospedaliero per pancreatite acuta al fine di identificare modelli comuni di trattamento e tattiche diagnostiche nei casi di ittero meccanico sullo sfondo della patologia di cui sopra.
Sindrome di ittero meccanico nella pancreatite acuta è uno dei principali ed è inferiore nella frequenza delle manifestazioni solo dolorose. Nel gruppo di studio, la diagnosi di ittero ostruttivo è stata fatta nel 38,6% dei casi, tra cui la stragrande maggioranza erano donne di età superiore ai 50 anni (27,7%).
Tabella 1. Distribuzione per età dei pazienti con pancreatite acuta.
Tabella 2. Distribuzione per età dei pazienti con ittero ostruttivo nella pancreatite acuta.
I criteri per la diagnosi erano:
un aumento del livello di bilirubina totale dovuto a una frazione diretta di oltre 2 volte rispetto alla norma;
l'aspetto della colorazione itterica della pelle e delle mucose visibili;
il paziente lamenta la presenza di feci scolorite e urine di colore scuro.
Inoltre, nella pancreatite acuta, l'ittero in tutti i casi era accompagnato da dolore e ipereemilasemia, che è caratteristica della pancreatite acuta.
Sulla base di moderni metodi diagnostici (ultrasonografia, rCPG, CT) abbiamo identificato le principali cause di ittero ostruttivo nella pancreatite acuta.
Uno dei motivi è un aumento della testa del pancreas di oltre 3,2 cm di diametro, che porta alla compressione del coledoco adiacente, e la gravità dell'iperbilirubinemia sarà direttamente proporzionale al grado di aumento della testa pancreatica. Nelle nostre osservazioni, 23 casi di ingrossamento della testa del pancreas sono stati trovati tra i pazienti affetti da ittero ostruttivo nella pancreatite acuta, che era del 58,9%.
caratteristiche anatomiche della posizione del dotto biliare comune rispetto alla testa pancreatica;
gli intervalli di errore ammissibili del metodo ecografico dello studio, quando per vari motivi è difficile determinare le dimensioni reali dell'organo di prova (preparazione inadeguata del paziente, bassa risoluzione dell'apparato a ultrasuoni, pronunciato iperpneumatico);
sottostima dei fattori che si verificano spesso nella pancreatite acuta complicata da ittero ostruttivo, che sono:
a) epatite reattiva (18 casi) - 78,2%;
b) presenza di infiltrato palpabile nella proiezione del pancreas (5 casi) - 21,7%;
c) formazione del volume della testa pancreatica (4 casi) - 17,4%;
d) choledocholithiasis (3 casi) - il 13%;
e) espansione del choledoch senza segni di presenza di calcoli nel lume, come conseguenza della stenosi della sua parte terminale (11 casi) - 47,8%.
Con ittero ostruttivo causato da un aumento della testa del pancreas nella pancreatite acuta, le tattiche di trattamento sono ridotte a condurre una terapia infusionale con elementi di diuresi forzata, dove, durante la somministrazione diuretica, preferibilmente K-saving, c'è una progressiva diminuzione dell'edema della testa pancreatico, che è confermato dall'ecografia e il livello della bilirubina diminuisce il siero del sangue si avvicina ai livelli normali entro 1-3 giorni dal momento dell'inizio del trattamento (nel 38.4%), nel 30.8% delle osservazioni ciò si è verificato per 3-6 giorni il ki, in 8 pazienti su 39 iperbilirubinemia è stato interrotto dopo 10 giorni (in 2 casi, la causa era la coledocolitiasi, in relazione alla quale è stato intrapreso il trattamento chirurgico), in 3 casi si è verificata una pancreatite indurativa cronica; in 3 casi - epatite reattiva, accompagnata da un'elevata attività di aminotransferasi.
Un'altra causa di ittero ostruttivo nella pancreatite acuta è spesso la coledocolitiasi - 6 casi (15,4%), che è una manifestazione di JCB. Nelle nostre osservazioni, la pancreatite duttogena si è verificata nel 79,5% dei casi di ittero ostruttivo.
I criteri per la diagnosi erano i risultati dell'ecografia, rCPG, nel 33,3% dei casi confermati durante l'intervento.
Le operazioni sul tratto biliare nella pancreatite acuta complicata da ittero ostruttivo hanno le loro caratteristiche:
è necessario effettuare una revisione approfondita del tratto biliare extraepatico, che in tutti i casi è consigliabile integrare con colangiografia intraoperatoria;
indipendentemente dalla presenza o assenza di alterazioni patologiche di coledoch, è necessario eseguire il drenaggio esterno del dotto biliare comune, eseguito più spesso secondo il metodo Holsted-Pikovsky attraverso il moncone del dotto cistico (nelle nostre osservazioni tale intervento è stato eseguito in 5 pazienti (38,5%);
in presenza di una stenosi della parte terminale del coledoco, è necessario applicare una anastomosi biliodigestiva. Nel gruppo di studio, in 3 casi l'operazione si è conclusa con l'imposizione dell'anastomosi choledochoduodenal secondo Yurash, in 1 caso è stata imposta la choledochojejunostasis del Roux;
è necessario effettuare una revisione approfondita del pancreas, dato che nel 15,4% nel gruppo di studio è stata rilevata una necrosi pancreatica focale piccola, che richiede un drenaggio aggiuntivo del premistoppa;
in tutti i casi di pancreatite acuta con JCB, deve essere eseguito il blocco para-pancreatico;
è necessaria un'infusione adeguata e una terapia antibatterica nel periodo postoperatorio.
Un'analisi della pratica clinica del trattamento della pancreatite acuta con manifestazioni di ittero ostruttivo ha dimostrato che l'aderenza ai suddetti principi terapeutici e diagnostici ci consente di migliorare la qualità del trattamento per i pazienti in questo gruppo, il che si traduce nella riduzione del tasso di mortalità a zero, riducendo la durata dell'ospedalizzazione e riducendo la frequenza delle complicanze.
Ittero con pancreatite
La pancreatite induttiva (pseudotumore) è spesso complicata da ittero colestatico. In questa forma di pancreatite, la testa del pancreas è principalmente colpita, in cui i cambiamenti patologici sono di natura iperplastica.
Lo sviluppo della pancreatite induriva è associato principalmente alla fase acuta della malattia precedentemente sofferta e ai suoi ripetuti attacchi.
Con la localizzazione del processo infiammatorio e distrofico nella testa del pancreas, nel caso dello sviluppo della sclerosi e della fibrosi in esso, esso aumenta e si ispessisce, risultando in un dotto biliare comune distale che viene compresso e il flusso biliare nell'intestino viene disturbato.
In circa il 10-12% dei pazienti, la pancreatite induriva è complicata da ittero colestatico. Quindi, durante l'operazione, tutti i pazienti presentano alterazioni macromorfologiche nel pancreas sotto forma di ingrossamento e compattazione della testa o di tutte le parti, spesso in combinazione con focolai di necrosi dei grassi e cisti immaginarie.
diagnostica
Il ruolo decisivo è svolto dalla determinazione dell'attività degli enzimi pancreatici: l'iperamilasemia compare dalle prime ore della malattia e l'amilasi viene ritardata ad un livello elevato per 3-5 giorni. A causa della diffusione dell'amilasi, entra facilmente nelle urine, con conseguente iperdiastasuria. Di grande importanza è l'iperlipasemia; la lipasi è più difficile da diffondere dal sangue e più a lungo (6-8 giorni) viene ritardata.
Stabilire radiograficamente la deposizione di calcio nella ghiandola e talvolta l'espansione dell'arco duodenale.
L'ecografia consente di rilevare i cambiamenti nella struttura della ghiandola, la presenza di pseudocisti e calcificazioni.
trattamento
Limitare l'assunzione di grassi, prescrivere antibiotici, anticolinergici, farmaci anti-enzimatici (tra-silolo, contrycal, ecc.), Pentossile.
"Ittero con pancreatite" e altri articoli della sezione Malattie del fegato e della cistifellea
Che cos'è l'ittero meccanico e i metodi per affrontarlo
motivi
Molti si sono chiesti perché appare l'ittero meccanico.
Le cause più comuni di questa malattia nei neonati e negli adulti sono:
- Tumori del cancro La patogenesi dell'ittero è determinata nei seguenti casi:
- nel cancro della cistifellea, i suoi dotti e le vie;
- nel cancro del fegato con metastasi;
- cancro al pancreas;
- con cancro gastrico di forma locale.
In caso di cancro di un organo, la diagnosi di ittero ostruttivo di origine di tumore è fatta.
- La formazione di pietre nella cistifellea. Sono in grado di formarsi sia nell'organo stesso che nei dotti biliari. Di conseguenza, le pietre costituiscono un potente ostacolo al normale flusso della bile. Feriscono le pareti del tratto escretore, formando cicatrici. Questo motivo non è tipico per i neonati.
- Pancreatite. Può essere la causa di ittero meccanico che forma il suo pseudotumore, quando la patogenesi della malattia si trova nell'infiammazione della testa del pancreas e il suo forte aumento di volume. La conseguenza di ciò è l'ostruzione della testa d'organo al normale flusso della bile.
- Cambiamenti degenerativi e infiammazione della papilla duodenale maggiore. Questa patologia si trova sia negli adulti che nei neonati.
- Patologie congenite dei dotti biliari. Gli esperti spesso affrontano questo problema nei neonati.
- Tumore Klatskina.
- Malattie alle porte del fegato.
- Sindrome di Mirritzi.
- Gonfiore del pancreas.
- Colangite.
- Tumori della testa pancreatica. Può verificarsi a causa del malfunzionamento del corpo sia negli adulti che nei neonati.
sintomi
Il quadro clinico della malattia dipende dalla patogenesi e dalle cause dell'ittero.
- Colorazione della pelle, della sclera e delle mucose in giallo. Questo sintomo è caratteristico sia degli adulti che dei neonati, può manifestarsi in modo brusco o graduale. Dopo un certo tempo, l'ittero diminuisce e aumenta di nuovo, e talvolta dura a lungo.
- prurito della pelle. La sua patogenesi è l'accumulo nella pelle dei pigmenti biliari. Spesso questo sintomo aumenta di notte.
- Aumento della temperatura corporea alle unità febbrili. Questo sintomo indica un processo infiammatorio che è presente nel corpo. Può indicare un cambiamento degenerativo nella cistifellea e una testa pancreatica ingrossata.
- L'urina è dipinta in un colore ricco e brillante, che ricorda la birra. La sedia diventa molto più leggera e quasi scolorita. Tali segni sono caratteristici di neonati e adulti.
- Un sintomo di accompagnamento frequente è il dolore nell'ipocondrio destro. Di regola, è caratteristico della colelitiasi ed è rappresentato da forti attacchi spasmodici. Nel caso in cui la testa del pancreas viene ingrandita, il dolore può essere il fuoco di Sant'Antonio.
- Disturbi dispeptic. Possono accompagnare ittero quando si tratta di pancreatite, ingrossamento della testa del pancreas e malattie infiammatorie dell'apparato digerente. Vi sono sintomi simili, come diarrea e gonfiore, ma non a causa della maggiore formazione di gas, ma a causa dell'accumulo di liquidi.
- Esaurimento emotivo, prestazioni ridotte, stanchezza.
- Peso corporeo ridotto sullo sfondo di diminuzione dell'appetito.
- Sintomo Courvoisier. Questo è un aumento significativo della dimensione della cistifellea.
diagnostica
La diagnosi ha lo scopo di identificare la causa della malattia e include:
- Ispezione visiva, palpazione e percussione della parete addominale nei neonati e negli adulti. Questo metodo di diagnosi viene effettuato per determinare l'aumento del fegato, del pancreas e della sua testa, della cistifellea. Questo è uno dei metodi di diagnosi differenziale. La palpazione può essere un sintomo di Kurvoise. Indica dolore e infiammazione della cistifellea. Applica i metodi di Ortner e Murphy, che rivelano la tenerezza del fegato.
- Specialisti di consulenza In alcuni casi, per confermare la diagnosi differenziale, potrebbe essere necessario esaminare neonati e adulti con i seguenti specialisti:
- chirurgo;
- endocrinologo;
- urologo;
- nefrogog.
Dopo la diagnosi differenziale, il paziente viene inviato a metodi di ricerca hardware, strumentale e di laboratorio.
- Esami del sangue L'ittero meccanico nei neonati è caratterizzato da un aumento della bilirubina e della fosfatasi alcalina nel test del sangue biochimico. Lo stesso segno è caratteristico per tutte le fasce d'età.
Un esame del sangue è un metodo diagnostico necessario, perché con esso è già possibile effettuare una diagnosi preliminare e scegliere la direzione di ulteriori ricerche. L'analisi biochimica del sangue può rivelare il livello di AST e ALT. Nel caso di alterazioni patologiche nel fegato, questi enzimi saranno potenziati.
Conteggio ematico completo rivela la presenza nel corpo di un processo infiammatorio patologico, così come possibile perdita di sangue. Questo sarà indicato dal livello dei globuli rossi e dell'emoglobina.
La determinazione della glicemia può rivelare cambiamenti patologici nel pancreas e lo sviluppo del diabete. Tutte le analisi del sangue sono rigorosamente a stomaco vuoto.
trattamento
La scelta della terapia per l'ittero ostruttivo dipende dalla causa della sua causa, dallo sviluppo e dal decorso della malattia. Di regola, è effettuato da parecchi specialisti nell'ospedale. Il trattamento si basa sulla diagnosi differenziale e sulla ricerca hardware del corpo.
Terapia farmacologica
È finalizzato alla rimozione dei sintomi acuti e include:
- Farmaci anti-infiammatori Il loro uso è appropriato quando l'ittero è causato da disturbi della cistifellea, del pancreas, in caso di tumore e gonfiore della testa e di altri organi digestivi. I farmaci possono essere prescritti in forma di compresse e sotto forma di iniezioni e contagocce.
- Terapia antibatterica È usato quando i batteri si trovano nel corpo e nel sangue che causano cambiamenti infiammatori e degenerativi.
- Trattamento antielmintico È appropriato quando l'ostruzione delle vie biliari causa la presenza di parassiti nel corpo.
- Enzima e terapia sostitutiva. Condotto in caso di malfunzionamento del pancreas con pancreatite e patologie dell'organo.
- Rimozione di intossicazione. È indicato nel caso dei suoi sintomi esistenti. Per fare questo, utilizzare una soluzione Gemodez seguita dall'introduzione di diuretici. La terapia viene eseguita per pulire il sangue.
- Terapia vitaminica
- Per ripristinare la funzionalità epatica, viene utilizzato Essentiale. Viene somministrato per via endovenosa sotto la stretta supervisione del personale medico.
- Antidolorifici e antispastici. Sono usati per alleviare il dolore e alleviare gli spasmi della muscolatura liscia (No-spa).
- Terapia di disintossicazione. Appropriato nei casi in cui l'ittero ostruttivo è causato da colangite. Vibramitsin usato di medicina.
- Antistaminici. Utilizzato con grave prurito.
Intervento operativo
Il trattamento chirurgico è indicato nella maggior parte dei casi. Ha lo scopo di eliminare le cause dell'ittero e include:
- Ripristino della pervietà dei dotti biliari. Qui stiamo parlando della rimozione di pietre, polipi, cisti, testa pancreatica e vari tumori. Per patologie dei dotti biliari nei neonati, è indicata un'operazione di emergenza.
- Ridurre il carico sulle pareti della cistifellea e dei suoi dotti. Viene eseguito nei seguenti modi:
- messa in scena del drenaggio della cistifellea per la secrezione;
- drenaggio del condotto della cistifellea;
- bougienage del dotto biliare.
- Ripristino del normale funzionamento della cistifellea e dei suoi dotti. Può essere eseguito impostando la sonda nell'area delle vie biliari.
- Quando vengono rivelate patologie della papilla duodenale, viene eseguita la papillosfinterotomia. Questa è una procedura chirurgica endoscopica, durante la quale viene incisa la sua parte ristretta.
- Litotripsia con endoscopio. Effettuato con lo scopo di macinare o completare la rimozione di pietre esistenti.
- Protesi di deflusso di bile. Questo trattamento è indicato per la formazione di tumori o deformità cicatriziali delle vie biliari.
- Colecistectomia. Questa escissione di tutta la cistifellea con pietre.
- Quando l'ittero ostruttivo è causato da neoplasie maligne, viene eseguita una resezione totale dell'organo interessato insieme ai linfonodi vicini. Nel cancro della testa del pancreas produce la sua escissione.
- Terapia di supporto Applicabile in casi estremamente gravi senza operabilità del paziente. La sua essenza è creare percorsi artificiali per il flusso della bile.
- Corretta alimentazione È necessario per rimuovere il carico in eccesso dal fegato. I pasti comprendono il consumo di carboidrati sotto forma di composta dolce o tè, una grande quantità di liquidi e alimenti ricchi di fibre vegetali. I piatti grassi, fritti e affumicati sono esclusi. Frutta e verdura fresche possono essere mangiate tutto quello che vuoi. Il cibo è rivolto agli organi digestivi schazhenie chimici e meccanici.
L'ittero ostruttivo è una malattia estremamente pericolosa e spesso indica un grave disturbo nel funzionamento di un organo o di tutto l'organismo. Se si verifica una malattia, è necessaria una consultazione urgente con uno specialista. Spesso, la prognosi e l'esito della malattia dipendono dalla tempestività dell'assistenza fornita.
Complicazioni di pancreatite: disturbi di deflusso biliare, epatite tossica, stenosi duodenale
I risultati della pancreatite comprendono le violazioni delle funzioni endocrine ed escretorie del pancreas in pazienti con pancreatite cronica, così come il cancro del pancreas. Altri cambiamenti che si verificano nei pazienti con pancreatite e peggiorano il decorso e la prognosi sono complicanze della malattia.
Secondo la classificazione V.T. Ivashkina et al. (1990) e Ya.S. Zimmerman (1995), distingue le seguenti complicanze della pancreatite:
• violazioni del deflusso della bile;
• stenosi duodenale;
• complicazioni infettive e infiammatorie (colangite, ascessi del pancreas, parapancreatite, esofagite erosiva, "colecistite enzimatica", polmonite, versamento pleurico, sindrome da distress respiratorio acuto, parafrite, insufficienza renale acuta, ecc.);
• cisti e pseudocisti del pancreas;
• ipertensione portale (forma subepatica).
Disturbi del flusso biliare ed epatite tossica
L'ittero meccanico è una complicanza grave e pericolosa della pancreatite, che si verifica quando la testa del pancreas viene ingrandita (più spesso con OP e forme pseudotumoriche di CP) con compressione della parte intracranica del dotto biliare comune, fino alla stenosi tubulare. La causa dell'ittero può essere una grande cisti di ritenzione, localizzata nella regione della testa pancreatica, una massiva linfoadenite pericholedochal e un'ostruzione dinamica del dotto biliare comune. In quest'ultimo caso, la compressione del coledoco è assente, ma i cambiamenti infiammatori nel muro interrompono la sua funzione motoria, che porta a un ritardo nella secrezione biliare. La prevalenza della stenosi della parte intrapancreatica del dotto biliare comune nella pancreatite varia tra il 10-46%.
A differenza della pancreatite biliare, la cui causa è la coledocolitiasi, nei pazienti con CP pseudotumorico nel caso di ittero ostruttivo, il calcolo nel dipartimento soprastenotico del dotto biliare comune non si forma.
I pazienti con ostruzione dei dotti biliari e ittero ostruttivo sono ammessi negli ospedali chirurgici dove vengono effettuate diagnosi differenziali dell'ittero, la scelta delle tattiche chirurgiche razionali e la preparazione di un paziente per l'intervento chirurgico.
L'ittero pancreatogeno è debolmente espresso nella coppa, cresce gradualmente, in alcuni casi si manifesta solo per sotterzialità di colesterolo e colestasi nel test del sangue biochimico, pertanto i pazienti inesplorati con ittero pancreatico moderato spesso finiscono nei reparti gastroenterologico e terapeutico.
Frequenti errori pre-ospedalieri nei pazienti con CP alcolizzato con stenosi del coledoco intrapancreatico, quando l'ittero parenchimale viene diagnosticato clinicamente sullo sfondo della "cirrosi alcolica del fegato"; la pervietà del choledoch allo stesso tempo non tiene conto. L'insorgenza di ittero parenchimale in epatite tossica è possibile sullo sfondo di grave intossicazione, in particolare con scarico portale di sostanze tossiche endogene (la cosiddetta sindrome da epatite), con un sovradosaggio di paracetamolo, che è spesso il caso di pazienti affetti da CP dolorosa, soprattutto sullo sfondo di alcolismo cronico. Tuttavia, in questi casi, la gravità dell'ittero è raramente significativa, sebbene altre funzioni del fegato, in particolare la sintesi proteica, possano essere significativamente compromesse, come dimostrato dalla clinica di insufficienza epatica.
La sindrome di laboratorio principale nei test biochimici di un paziente con ittero sullo sfondo di CP è colestatica. Una caratteristica della colestasi è un aumento predominante della concentrazione di bilirubina coniugata (diretta) e un aumento significativo del contenuto di bilirubina sierica totale. Allo stesso tempo, viene rilevato un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, della g-glutamil transpeptidasi e della concentrazione di colesterolo nel siero.
Con iperbilirubinemia persistente superiore a 140-170 μmol / l, la rilevazione di una reazione negativa ripetuta alla stercobilina nelle feci è molto sospetta di una completa ostruzione del coledoco intrapancreatico. Nelle urine con persistenti reazioni negative all'urobilina si rileva la bilirubina. I pazienti con ittero ostruttivo sono anche diagnosticati con sindrome citolitica moderata. Caratteristicamente insignificante (fino al 50% del limite superiore della norma) aumento dell'attività delle transaminasi e della lattato deidrogenasi nel siero del sangue. Con un aumento dei marcatori di citolisi di oltre 2 volte, si dovrebbe pensare allo sviluppo dell'epatite reattiva o della sindrome da epatite.
Il monitoraggio precoce clinico e di laboratorio in combinazione con gli ultrasuoni, disponibile per la maggior parte delle istituzioni mediche, consente di stabilire la diagnosi di ittero ostruttivo pancreatico. In caso di trattamento tardivo di pazienti con CP con stenosi intrapancreatica del coledoco, l'assistenza medica può sviluppare epatite reattiva, complicando significativamente la diagnosi differenziale. Le moderne attrezzature delle istituzioni mediche centrali della Russia consentono l'uso di tecniche non invasive per la diagnosi differenziale - EUS e MRCP.
Tutti i pazienti con il minimo sospetto della natura meccanica dell'ittero devono essere esaminati da un chirurgo per decidere su ulteriori tattiche di gestione. La questione della fattibilità di un'ulteriore valutazione utilizzando interventi invasivi, tra cui ERCP, colangiografia percutanea transepatica, ecc.
L'uso di ERCP in questa situazione, a differenza della pancreatite biliare, non può essere considerato una tecnica diagnostica obbligatoria. ERCP in tali pazienti non è informativo ed estremamente pericoloso, dal momento che l'invasione iatrogena del sistema duttale della ghiandola sullo sfondo di un attacco di OP o una pronunciata esacerbazione di CP può causare un peggioramento del decorso della malattia, fino allo sviluppo di pancreatite distruttiva. A causa della stenosi tubulare, il choledoch può essere contrastato solo nella sua parte distale. Lo studio non fornisce un quadro chiaro del motivo del restringimento, poiché il contrasto non penetra nella zona di stenosi.
Il più importante segno diagnostico differenziale di ittero pancreatico è la sua rapida riduzione sullo sfondo del trattamento standard di pancreatite. Nei casi di rilevamento di stenosi organica della parte intrapancreatica del dotto biliare comune, viene eseguito il trattamento endoscopico (stenting), se è inefficace, è indicato l'intervento chirurgico - l'imposizione di anastomosi biliogeentine (choledochoduodenostomy).
Sullo sfondo dell'ostruzione cronica, si può sviluppare epatite reattiva, con prolungata stenosi subcompensata del dotto biliare comune - cirrosi biliare secondaria.
trattamento
Per il trattamento delle violazioni del deflusso della bile utilizzando un complesso di misure volte alla risoluzione dell'ittero. Data la prevalenza delle cause meccaniche dell'ittero, la priorità è il trattamento chirurgico e endoscopico. In tutti i casi, specialmente con danni al fegato tossici (alcol, lesioni medicinali), è necessario somministrare farmaci che stabilizzino il lavoro delle cellule epatiche, riducendo la gravità della sindrome da colestasi e la citolisi. Il farmaco di scelta in questa situazione è ademetionina (heptral) nella forma per somministrazione parenterale.
Applicato alla dose di 800 mg / die per lesioni lievi del fegato, 1600 mg / die o più - per gravi. Il corso di trattamento con emorragia per almeno 10 giorni, la sua durata dipende dalla gravità delle condizioni del paziente, l'efficacia degli interventi chirurgici, la risposta alla terapia, così come la concomitante massiccia farmacoterapia (farmaci per anestesia, analgesici, agenti antibatterici, ecc.). Con un decorso favorevole della malattia, riducendo la gravità delle sindromi cliniche e di laboratorio della colestasi e della citolisi, è possibile passare alla somministrazione orale di supporto di Heptral in una dose giornaliera di 400-800 mg.
Va notato i vantaggi di Heptral tra un gran numero di farmaci con effetto epatoprotettivo sul mercato farmaceutico:
• caratteristiche del meccanismo d'azione (controllo della transmetilazione, transsolforazione, sintesi di poliamina, riduzione dell'espressione di TNF-a e aumento della sintesi della citochina pro-infiammatoria IL-10);
• presenza di una forma di iniezione;
• rapida risposta clinica alla somministrazione;
• effetto antidepressivo.
Se è impossibile usare Heptral (ad esempio, in caso di intolleranza), Essentials forte H viene somministrato per via endovenosa (250-750 mg / die) con la transizione alla somministrazione orale di supporto (900-1200 mg / die). La durata della terapia dipende dagli stessi fattori del trattamento con Heptral.
Stenosi duodenale
L'ostruzione duodenale è una complicanza rara della pancreatite. È causata dalla compressione del duodeno con una testa allargata del pancreas in CP pseudotumore, grandi cisti della testa del pancreas, quando l'infiammazione passa dalla parte retroduodenale del pancreas alla parete intestinale. I cambiamenti morfologici più significativi che portano all'ostruzione si sviluppano a livello delle sezioni post-bulbar del duodeno. L'aumento dell'ostruzione duodenale è largamente favorito da disordini motori funzionali di natura neuro-riflessa, in particolare sullo sfondo di CP con sindrome da dolore addominale grave.
Manifestazioni cliniche della stenosi duodenale: frequenti vomito debilitante (in particolare vomito di cibo mangiato il giorno prima), eruttazione "marcia" e altri sintomi classici. Disturbi dello stato nutrizionale, carenze di micronutrienti pronunciate, disidratazione e disturbi dell'elettrolito dell'acqua si sviluppano abbastanza rapidamente.
La diagnosi di stenosi, il suo grado e il suo livello sono stabiliti usando l'esame radiografico di contrasto dello stomaco e dell'EGDS, questi sono metodi complementari.
trattamento
Il trattamento dell'ostruzione duodenale pancreatico viene effettuato in due direzioni. La base del trattamento conservativo è una correzione urgente dei disturbi di elettroliti dell'acqua potenzialmente letali con l'aiuto di una terapia infusionale adeguata ai cambiamenti identificati. Se la conduzione endoscopica al di fuori della zona di stenosi di una sonda naso-inserzionale è possibile, viene utilizzata un'alimentazione enterale, un metodo più fisiologico rispetto alla somministrazione parenterale.
Nello stato scompensato dei pazienti, a causa della prolungata esistenza di stenosi senza adeguate tattiche terapeutiche, è indicato solo il supporto nutrizionale misto (se è possibile installare una sonda) o la nutrizione parenterale. Ciò è spiegato dal fatto che quando viene somministrata l'infusione, il deficit di micro e macronutrienti viene compensato più rapidamente. Inoltre, durante la stenosi prolungata, si verificano i villi dell'atrofia degli atrofia e la contaminazione batterica dell'intestino tenue.
L'alimentazione del tubo enterale secondo il programma standard in questa situazione non solo non migliorerà le condizioni del paziente, ma peggiorerà significativamente a causa dello sviluppo di diarrea osmotica, un forte aumento della flatulenza e della sindrome del dolore addominale. La correzione nutrizionale in questi casi dovrebbe essere mista - principalmente nutrizione parenterale con un programma decrescente e sonda enterale per incremento.
Conduzione del supporto nutrizionale; non dobbiamo dimenticare il trattamento della pancreatite vera e propria, poiché in alcuni casi la riduzione dei cambiamenti infiammatori riduce la gravità della stenosi duodenale e consente al paziente di essere trasferito in un reparto e in alimentazione orale. In alcuni casi, la stenosi duodenale compensata (ad esempio, in caso di cisti della prostata di grandi dimensioni e non allenate) dura a lungo in modo latente ei pazienti non cercano assistenza medica. Il loro scompenso si verifica durante l'esacerbazione della duodenite, il cui trattamento adeguato può alleviare la sofferenza dei pazienti e ridurre la clinica di stenosi.
Il principale metodo di trattamento della stenosi duodenale è la chirurgia. Urgente guaina esterna drenaggio interno della cisti del pancreas, spremendo il duodeno, consente la sua ostruzione. Nella CP pseudotumorica, resistente alla terapia conservativa, la gastrodigiunostomia viene eseguita su un lungo anello intestinale con anastomosi intestinale marrone.