21.1. Malattia epatica in donne in gravidanza

Quando si classificano le malattie del fegato in questo gruppo di pazienti, la gravidanza è considerata un possibile fattore "eziologico" (Tabella 21.2).

Tabella 21.2. Classificazione delle malattie del fegato nelle donne in gravidanza

Malattie epatiche causate dalla gravidanza. Danno epatico con iperemesi gravidica. Il vomito indomabile delle donne in gravidanza si sviluppa nel primo trimestre e può portare a disidratazione, squilibrio elettrolitico e carenze nutrizionali. La frequenza di sviluppo - 0,02 - 0,6%. Fattori di rischio: età inferiore a 25 anni, sovrappeso, gravidanze multiple.

La disfunzione epatica si verifica nel 50% dei pazienti dopo 1-3 settimane dall'esordio del vomito grave ed è caratterizzata da ittero, oscuramento delle urine e, talvolta, prurito. Uno studio biochimico ha mostrato un moderato aumento di bilirubina, transaminasi - alanina (ALT) e aspartico (AST) e fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina).

Il trattamento sintomatico è effettuato: reidratazione, medicine antiemetiche. Dopo la correzione dei disturbi elettrolitici e il ritorno alla nutrizione normale, i test di funzionalità epatica (CFT) tornano alla normalità dopo alcuni giorni. La diagnosi differenziale viene effettuata con epatite virale e farmaco-indotta. La prognosi è favorevole, anche se si possono verificare cambiamenti simili con gravidanze successive.

Colestasi intraepatica di donne in gravidanza (BHB). Chiamato anche prurito, ittero colestatico, colestasi delle donne in gravidanza. VHB è una malattia colestatica relativamente benigna che di solito si sviluppa nel terzo trimestre, si risolve da sola diversi giorni dopo la nascita e spesso si ripresenta durante le gravidanze successive.

In Europa occidentale e in Canada, VHB è osservato nello 0,1-0,2% delle donne in gravidanza. La frequenza più elevata è descritta nei paesi scandinavi e in Cile: 1-3% e 4,7-6,1%, rispettivamente. La malattia si sviluppa più spesso nelle donne che hanno una storia familiare di chemioterapia o con indicazioni dello sviluppo di colestasi intraepatica quando assumono contraccettivi orali.

L'eziologia e la patogenesi non sono ben comprese. L'ipersensibilità congenita agli effetti colestatici degli estrogeni gioca un ruolo di primo piano nello sviluppo del WCH.

La malattia di solito inizia a 28-30 settimane. gravidanza (meno frequente - prima) con la comparsa di prurito, che è caratterizzato da variabilità, spesso aggravato di notte, e cattura il tronco, le membra, compresi i palmi e i piedi. Alcune settimane dopo la comparsa del prurito, l'ittero appare nel 20-25% dei pazienti, che è accompagnato da oscuramento delle urine e chiarificazione delle feci. Allo stesso tempo, viene mantenuto il benessere, al contrario dell'epatite virale acuta (AVH). Nausea, vomito, anoressia, dolore addominale sono rari. Le dimensioni del fegato e della milza non sono cambiate. Gli esami del sangue hanno aumentato significativamente la concentrazione di acidi biliari, che potrebbe essere il primo e unico cambiamento.

Aumenta il livello di bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transpeptidasi (GGTP), 5 '-nucleotidasi, colesterolo e trigliceridi. Le transaminasi aumentano moderatamente.

La biopsia epatica è raramente necessaria per la diagnosi di VHB. Morfologicamente, la BHB è caratterizzata da colestasi centrolobulare e tappi biliare nel dotto biliare, che può essere dilatato. La necrosi epatocellulare e i segni di infiammazione sono generalmente assenti. Dopo la nascita, il modello istologico ritorna normale.

La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici e biochimici. Molto spesso, il BHB è differenziato dalla coledocolitiasi, che è caratterizzata da dolore addominale e febbre. In questo caso, aiuto nella diagnosi di ultrasuoni (ultrasuoni).

VHB è relativamente innocuo per madre e figlio. La consegna prematura è raramente necessaria.

Il trattamento è sintomatico e mira a fornire il massimo comfort per la madre e il bambino. La colestiramina è utilizzata come mezzo di scelta per ridurre il prurito ad una dose giornaliera di 10-12 g, suddivisa in 3-4 dosi. Il farmaco non è tossico, tuttavia, la sua efficacia è bassa. Nei pazienti con sintomi gravi di prurito notturno, possono essere utilizzati farmaci ipnotici. Ci sono alcuni dati sull'uso dell'acido ursodesossicolico (Ursosan) nel trattamento della BSH. In studi non controllati, è stato dimostrato un calo del prurito e un miglioramento dei parametri di laboratorio quando si utilizza un breve ciclo di UDCA in una dose di 1 g. al giorno, diviso in tre dosi. Un effetto positivo sul prurito è stato osservato con la nomina di un ciclo di 7 giorni di desametasone alla dose giornaliera di 12 mg. Alcuni studi hanno dimostrato l'effetto positivo della S-adenosina-L-metionina.

Le donne con BHB hanno un aumentato rischio di emorragia postpartum a causa del ridotto assorbimento di vitamina K, quindi si raccomanda di includere iniezioni di iniezioni di vitamina K.

La prognosi per la madre è caratterizzata da un aumento della frequenza delle emorragie postpartum e delle infezioni del tratto urinario. Con le gravidanze ripetute, aumenta il rischio di calcoli biliari. Per il bambino aumenta il rischio di prematurità, basso peso alla nascita. La mortalità perinatale è aumentata.

Fegato grasso acuto delle donne in gravidanza (OBD). È una malattia epatica idiopatica rara che si sviluppa nel terzo trimestre di gravidanza e ha una prognosi molto scarsa. Quando la biopsia epatica ha rivelato cambiamenti caratteristici - obesità microvescicolare degli epatociti. Un quadro simile si osserva nella sindrome di Reye, difetti genetici nell'ossidazione degli acidi grassi a catena lunga e media (carenza delle corrispondenti deidrogenasi di acil-CoA), nonché quando si assumono determinati farmaci (tetraciclina, acido valproico). Oltre al quadro istologico caratteristico, queste condizioni appartenenti al gruppo delle citopatie mitocondriali hanno dati clinici e di laboratorio simili.

La frequenza di OPB è 1 su 13.000 consegne. Il rischio di sviluppo è aumentato in nullipare, con gravidanze multiple, se il feto è un maschio.

La causa esatta di OZhB non è stata stabilita. Un'ipotesi si esprime sulla deficienza genetica della 3-idrossi-acil-CoA-deidrogenasi, che è coinvolta nell'ossidazione degli acidi grassi a catena lunga. L'OBD si sviluppa nelle madri portatrici eterozigoti del gene che codifica questo enzima se il feto è omozigote per questo tratto.

OZHB di solito si sviluppa non prima di 26 settimane. gravidanza (descritta in altri periodi della gravidanza e nel periodo immediatamente successivo al parto). L'esordio non è specifico con la comparsa di debolezza, nausea, vomito, mal di testa, dolore nell'ipocondrio destro o regione epigastrica, che può imitare esofagite da reflusso. Dopo 1-2 settimane dall'insorgenza di questi sintomi compaiono segni di insufficienza epatica: ittero ed encefalopatia epatica (PE). Se l'OGPB non viene riconosciuto in modo tempestivo, progredisce con lo sviluppo di insufficienza epatica fulminante (FPI), coagulopatia, insufficienza renale e può essere fatale.

Durante l'esame obiettivo, si determinano lievi modifiche: la tenerezza addominale nell'ipocondrio destro (un sintomo frequente ma non specifico), il fegato è di dimensioni ridotte e non palpato, ittero, ascite, edema, segni di EP sono associati negli stadi successivi della malattia.

Le analisi del sangue mostrano eritrociti contenenti nuclei ed eritrociti segmentati, leucocitosi pronunciata (15x10 9 litri o più), segni di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (DIC), aumento della protrombina (PV) e tempo parziale di tromboplastina (PTT), un aumento dei prodotti di degradazione fibrinogeno, riduzione di fibrinogeno e piastrine. I cambiamenti nella PFT riguardano l'aumento della bilirubina, l'attività delle aminotransferasi e della fosfatasi alcalina. Anche l'ipoglicemia determinata, l'iponatriemia, aumenta la concentrazione di creatinina e acido urico. Quando si eseguono gli ultrasuoni, la tomografia computerizzata (TC) del fegato, si possono rilevare segni di degenerazione grassa, ma la loro assenza non esclude la diagnosi di OGFB.

Una biopsia epatica fornisce un quadro caratteristico: l'obesità microvescicolare degli epatociti centrolobulari. Con l'esame istologico tradizionale, la diagnosi può non essere confermata a causa del fatto che il grasso si muove nel processo di fissazione. Per evitare risultati falsi negativi, è necessario esaminare campioni di tessuto epatico congelato.

La diagnosi di OZHBP viene effettuata sulla base di una combinazione di dati clinici e di laboratorio con segni di obesità al fegato microvescicale. La diagnosi differenziale viene effettuata con AVH, danno epatico in preeclampsia / eclampsia, epatite indotta da farmaci (tetraciclina, acido valproico). L'AVH si sviluppa durante qualsiasi periodo di gravidanza, ha una storia epidemiologica e un profilo sierologico caratteristico. Nell'AVH, i livelli delle transaminasi sono di solito più alti rispetto all'OZhB e la sindrome DIC non è caratteristica.

Al 20-40% con OZhPB si sviluppa la preeclampsia / eclampsia, che causa notevoli difficoltà per la diagnosi differenziale di queste condizioni. La biopsia epatica non è richiesta in questo caso, poiché le misure terapeutiche sono simili.

La terapia specifica per OPB non è stata sviluppata. La consegna immediata (preferibilmente tramite taglio cesareo) non appena viene stabilita la diagnosi e la terapia di supporto è il mezzo di scelta. Prima e dopo il parto controllo il livello di piastrine, PV, PTT, glicemia. Se necessario, viene eseguita la correzione di questi indicatori: vengono iniettate una soluzione di glucosio, plasma fresco congelato e massa piastrinica. Con l'inefficacia delle misure conservative e la progressione dell'FPI, viene affrontata la questione del trapianto di fegato.

La prognosi per la madre e il feto è sfavorevole: mortalità materna - 50% (con consegna immediata - 15%), mortalità infantile - 50% (con consegna immediata - 36%). Nelle donne sopravvissute dopo l'OBD, la funzionalità epatica dopo il parto migliora rapidamente e non vi sono ulteriori segni di malattia epatica. Se si sviluppa una gravidanza successiva, di solito procede senza complicazioni, sebbene siano descritti episodi ripetuti di OBD.

Danno epatico in preeclampsia / eclampsia. La preeclampsia è una malattia sistemica di eziologia sconosciuta, che di solito si sviluppa nel secondo trimestre di gravidanza ed è caratterizzata da una triade di sintomi: ipertensione, proteinuria, edema. L'Eclampsia è una fase più avanzata della malattia con la comparsa di crisi convulsive e / o coma. Associata a insufficienza renale, coagulopatia, anemia emolitica microangiopatica, necrosi ischemica di molti organi. I danni al fegato in preeclampsia ed eclampsia sono simili e vanno dalla necrosi epatocellulare moderata alla rottura del fegato.

La preeclampsia si sviluppa nel 5-10%, l'eclampsia nello 0,1-0,2% delle donne incinte nel secondo trimestre. Può svilupparsi dopo il parto. I fattori di rischio sono: limiti superiori e inferiori dell'età favorevoli per gravidanza, prima gravidanza, gravidanze multiple, polidramnios, storia familiare di pre-eclampsia, malattie preesistenti: diabete mellito, ipertensione arteriosa.

L'eziologia e la patogenesi della preeclampsia / eclampsia non sono completamente rivelate. L'ipotesi attualmente proposta include il vasospasmo e una maggiore reattività endoteliale, che porta a ipertensione, aumento della coagulazione e deposizione di fibrina intravascolare. Viene discusso l'effetto della ridotta sintesi di ossido nitrico.

In caso di preeclampsia di moderata gravità, la pressione arteriosa aumenta da 140/90 mm Hg. fino a 160/110 mm Hg Nella preeclampsia grave, la pressione sanguigna supera 160/110 mm Hg. Nei casi più gravi possono comparire dolore epigastrico e ipocondrio destro, mal di testa, disturbi visivi, oliguria e insufficienza cardiaca. La dimensione del fegato rimane nel range normale o c'è un leggero aumento. Gli esami del sangue mostrano un aumento significativo delle transaminasi, che è proporzionale alla gravità della malattia, aumenta il livello di acido urico, bilirubina, sviluppa trombocitopenia, DIC, anemia emolitica microangiopatica. Le complicanze della preeclampsia / eclampsia sono la sindrome HELLP e la rottura del fegato.

L'esame istologico del tessuto epatico mostra una deposizione diffusa di fibrina attorno alle sinusoidi (parzialmente fibrina è depositata in piccoli vasi del fegato), emorragie e necrosi degli epatociti.

La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici e di laboratorio. La diagnosi differenziale viene eseguita con OBD.

La scelta del trattamento dipende dalla gravità della malattia e dalla durata della gravidanza. Con eclampsia di gravità moderata e età gestazionale inferiore a 36 settimane. la terapia di mantenimento è in corso. L'ipertensione è controllata da idralazina o labetalolo. Per la prevenzione e il controllo delle crisi convulsive si utilizza il solfato di magnesio. Come agente profilattico per la progressione della pre-eclampsia, l'aspirina può essere utilizzata a basse dosi. L'unico modo efficace per trattare la grave pre-eclampsia e l'eclampsia è la consegna immediata. Dopo la nascita, i cambiamenti di laboratorio e l'immagine istologica del fegato tornano alla normalità.

Il risultato dipende dalla gravità della pre-eclampsia / eclampsia, dall'età della madre (prematura per la gravidanza), dalle malattie materne preesistenti (diabete mellito, ipertensione arteriosa).

La previsione per la madre è associata ad un aumento della mortalità (nei centri specializzati circa l'1%), la maggior parte delle quali - 80% - è dovuta a complicazioni dal sistema nervoso centrale; con un aumentato rischio di rottura del fegato e rottura prematura della placenta. Il rischio di preeclampsia / eclampsia durante la prossima gravidanza è del 20-43%. I bambini nati da madri con pre-eclampsia / eclampsia hanno un basso peso alla nascita e un ritardo nello sviluppo.

Sindrome di HELLP. È stato designato per la prima volta nel 1982. negli Stati Uniti. È caratterizzata da anemia emolitica microangiopatica (emolisica), aumento dell'attività degli enzimi epatici (enzimi epatici elevati) e trombocitopenia (conta piastrinica bassa).

La sindrome di HELLP si verifica nello 0,2-0,6% delle donne in gravidanza. Si verifica nel 4-12% dei pazienti con grave pre-eclampsia. Il più spesso si sviluppa dopo di 32 settimane. di gravidanza. Nel 30% delle donne appare dopo il parto. Il rischio di sindrome HELLP è elevato nelle persone che hanno più di 25 anni.

Le cause della sindrome non sono completamente comprese. Fattori quali il vasospasmo e l'ipercoagulazione possono essere coinvolti nel suo sviluppo.

I pazienti con sindrome HELLP presentano sintomi aspecifici: dolore epigastrico o del quadrante superiore destro, nausea, vomito, debolezza, mal di testa. La maggior parte ha un'ipertensione arteriosa moderata.

L'esame fisico di sintomi specifici non lo è. Nelle analisi del sangue: anemia emolitica microangiopatica con un aumento del livello di lattato deidrogenasi, iperbilirubinemia indiretta, aumento dell'attività delle transaminasi, marcata trombocitopenia, diminuzione del livello di aptoglobina, lieve aumento di PV (rispettivamente PI ridotta) e PTh, aumento dei livelli di acido urico e creatinina. Nei test delle urine - proteinuria.

La diagnosi viene effettuata sulla base di una combinazione di tre segni di laboratorio. La diagnosi differenziale viene effettuata con grave pre-eclampsia, OBD.

Il piano di trattamento comprende il monitoraggio della pressione arteriosa, conta piastrinica, test di coagulazione. Se i polmoni del feto sono maturi o se vi sono segni di un significativo deterioramento delle condizioni della madre o del feto, viene eseguita una consegna immediata. Se il periodo di gestazione è inferiore a 35 settimane e le condizioni della madre sono stabili, i corticosteroidi vengono somministrati per diversi giorni, dopodiché viene eseguita la consegna. Se necessario, effettuare una trasfusione di plasma fresco congelato, piastrine.

Previsione per la madre: aumento del rischio di DIC, insufficienza epatica, insufficienza cardiopolmonare, rifiuto prematuro della placenta. Gli episodi ripetuti si sviluppano nel 4-22% dei pazienti.

Previsione per il feto: aumento della mortalità fino al 10-60%, aumento del rischio di parto prematuro, ritardo dello sviluppo, rischio di DIC e trombocitopenia.

Rottura acuta del fegato È una rara complicanza della gravidanza. Oltre il 90% dei casi è associato a preeclampsia ed eclampsia. Può anche svilupparsi, ma molto meno frequentemente, con carcinoma epatocellulare, adenoma, emangioma, ascesso epatico, OBD, sindrome di HELLP.

La frequenza varia da 1 a 77 casi su 100.000 donne in gravidanza. Si sviluppa nell'1-2% dei pazienti con pre-eclampsia / eclampsia, di solito nel terzo trimestre. Fino al 25% dei casi si verifica entro 48 ore dalla consegna. Più spesso osservato in più di 30 anni.

L'eziologia non è completamente stabilita. Emorragie e rottura del fegato sono probabilmente dovute a necrosi epatocitaria grave e coagulopatia in grave pre-eclampsia / eclampsia.

La malattia inizia acutamente con la comparsa di dolori acuti nel giusto ipocondrio, che può irradiarsi al collo, scapola. Fino al 75% dei casi è associato alla rottura del lobo destro del fegato. Se c'è una rottura del lobo sinistro, il dolore è solitamente localizzato nella regione epigastrica. Possono anche verificarsi nausea e vomito.

L'esame obiettivo mostra segni di preeclampsia e tensione nei muscoli addominali. Entro poche ore dall'inizio del dolore, lo shock ipovolemico si sviluppa in assenza di segni di sanguinamento esterno. Gli esami del sangue mostrano anemia e una diminuzione dell'ematocrito, un aumento significativo delle transaminasi. Le modifiche rimanenti corrispondono a quelle con preeclampsia.

La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici (dolore nell'ipocondrio destro e shock ipovolemico) e la rilevazione di emorragia e rottura del fegato secondo gli ultrasuoni, CT. La laparotomia diagnostica, il lavaggio peritoneale e l'angiografia possono essere utilizzati anche per la diagnosi.

La diagnosi differenziale viene eseguita con altre condizioni che possono dare sintomi simili: rigetto della placenta, perforazione dell'organo cavo, rottura dell'utero, torsione dell'utero o dell'ovaio, rottura dell'aneurisma dell'arteria splenica.

Il riconoscimento precoce della rottura acuta del fegato è una condizione necessaria per il successo del trattamento. Stabilizzazione necessaria dei parametri emodinamici e consegna immediata. I prodotti del sangue vengono trasfusi. Il trattamento chirurgico comprende: evacuazione del liquido emorragico, somministrazione locale di emostatica, sutura della ferita, legatura dell'arteria epatica, epatectomia parziale, embolizzazione percutanea del catetere dell'arteria epatica. Le complicanze postoperatorie comprendono emorragia ripetuta e formazione di ascessi.

Un aumento della mortalità materna al 49% e mortalità infantile al 59%. Nei pazienti sopravvissuti dopo una rottura acuta del fegato, l'ematoma si risolve gradualmente entro 6 mesi. Gli episodi ripetuti sono descritti in casi isolati.

Malattie epatiche che hanno caratteristiche di flusso nelle donne in gravidanza. Malattia di calcoli biliari (ICD). La frequenza dei calcoli biliari nelle donne è significativamente più alta rispetto agli uomini. Dipende anche dall'età: il 2,5% delle donne di età compresa tra i 20 ei 29 anni e il 25% all'età di 60-64 anni soffrono di GIB. Il rischio di colelitiasi aumenta di 3,3 volte dopo la quarta gravidanza.

Durante la gravidanza, il colesterolo è concentrato nel fegato e nella cistifellea. Il contenuto totale di acidi biliari aumenta, ma allo stesso tempo aumenta il sequestro degli acidi biliari nella cistifellea e nell'intestino tenue, a causa della ridotta motilità. Ciò porta ad una diminuzione della secrezione di acidi biliari nella bile, una diminuzione della circolazione enteroepatica degli acidi biliari e una diminuzione del rapporto tra acido chenodesoxycholic e acido colico. Questi cambiamenti predispongono alla precipitazione del colesterolo nella bile. Durante la gravidanza, anche il volume residuo e il volume a digiuno della cistifellea aumentano a causa di una diminuzione della sua capacità contrattile.

Il fango biliare si sviluppa nel 30% delle donne alla fine del terzo trimestre. Al 10-12% con ecografia ha rivelato calcoli biliari, il 30% di loro sviluppa attacchi di colica biliare. I dati clinici e di laboratorio corrispondono a quelli della non incinta.

Nella maggior parte dei casi, le misure conservative sono efficaci. Se si sviluppa la coledocolitiasi, la papillosfinterotomia è possibile. Un metodo sicuro per sciogliere i fanghi di colesterolo e di fango è l'uso di acido ursodesossicolico (Ursosan): questo metodo è efficace se la natura di colesterolo delle pietre è confermata, se le loro dimensioni non superano 10 mm e il volume della bolla non è più di 1/3 pieno mentre la sua funzione è preservata. La colecistectomia è la più sicura nel primo e nel secondo trimestre. La colecistectomia laparoscopica ha il vantaggio rispetto a quella tradizionale. Dopo la nascita, il fango biliare scompare nel 61% entro 3 mesi e nel 96% entro 12 mesi, le piccole pietre si sciolgono spontaneamente nel 30% delle donne entro un anno. La gravidanza è un fattore predisponente non solo per lo sviluppo di calcoli biliari, ma anche per la manifestazione di sintomi clinici nelle donne che avevano precedentemente pietre "stupide".

Colecistite calcifica acuta La frequenza è di 8 casi su 10.000 donne in gravidanza. La terapia è generalmente conservativa. Spesso la chirurgia è meglio rimandare per il periodo postpartum. Nei pazienti con sintomi ricorrenti o ostruzione del dotto biliare comune, è necessario un intervento chirurgico, che è associato a un basso rischio di mortalità materna e infantile.

Epatite causata da infezione da virus herpes simplex (HSV). L'epatite da HSV si sviluppa raramente negli adulti senza segni di immunodeficienza. Circa la metà di questi casi sono descritti in donne in gravidanza. La mortalità raggiunge il 50%. La malattia inizia con la febbre, che dura da 4 a 14 giorni, contro cui compaiono i sintomi sistemici di infezione virale e dolore addominale, più spesso nel giusto ipocondrio. Si sviluppano complicazioni del tratto respiratorio superiore e vi sono eruzioni erpetiche sulla cervice o sugli organi genitali esterni. Di solito l'ittero no. Il primo sintomo della malattia può essere l'EP.

Nelle analisi del sangue, vi è una dissociazione tra un forte aumento delle transaminasi (fino a 1000-2000ME) e un leggero aumento della bilirubina. PV aumentato. Quando l'esame a raggi X dei polmoni può essere segni di polmonite.

L'aiuto nella diagnosi può avere una biopsia epatica. Le caratteristiche caratteristiche sono: focus o campi confluenti di emorragie e coaguli inclusioni herpesche intranucleari in epatociti vitali.

Uno studio di coltura HSV è condotto nel tessuto epatico, nella mucosa del canale cervicale, in uno striscio faringeo e anche in studi sierologici.

Trattamento - acyclovir o suoi analoghi. La risposta al trattamento si sta sviluppando rapidamente e porta a una significativa riduzione della mortalità materna. Con lo sviluppo di insufficienza epatica, vengono attuate misure di supporto.

Sebbene la trasmissione verticale dell'HSV non si verifichi spesso, i bambini nati da madri che hanno avuto l'epatite da HSV devono essere esaminati immediatamente dopo la nascita per un'infezione.

Sindrome di Budd-Chiari (vedi capitolo 20). È un'occlusione di una o più vene epatiche. La forma più comune di trombosi vascolare descritta nelle donne in gravidanza. Il fattore predisponente è considerato un aumento correlato all'estrogeno nella coagulazione del sangue, associato a una diminuzione dell'attività dell'antitrombina III. In alcune donne, la trombosi venosa epatica è associata a trombosi venosa comune, che può svilupparsi simultaneamente nella vena iliaca o nella vena cava inferiore. Nella maggior parte dei casi, registrati entro 2 mesi o immediatamente dopo la consegna. Può svilupparsi dopo l'aborto.

La malattia inizia acutamente con la comparsa di dolore addominale, quindi si sviluppano epatomegalia e ascite resistenti ai diuretici. Nel 50% dei pazienti, la splenomegalia si unisce. Gli esami del sangue mostrano un moderato aumento di bilirubina, transaminasi, fosfatasi alcalina. Nello studio del fluido ascitico: proteina 1,5-3 g / dl, gradiente di albumina ascitica sierica> 1,1, leucociti 3.

La diagnosi e le misure terapeutiche corrispondono a quelle di non gravide.

La prognosi è sfavorevole: la mortalità senza trapianto di fegato è superiore al 70%.

Epatite virale E. La forma epidemica di epatite trasmessa per via fecale-orale, la cui frequenza e gravità aumentano nelle donne in gravidanza. L'incidenza dell'epatite da HEV (epatite E virus) nelle donne in gravidanza è del 15-20%, mentre nella popolazione del 2-5%. Il rischio di aborto spontaneo e morte fetale è di circa il 12%. Le donne incinte devono essere isolate dalla fonte dell'infezione. Il trattamento e la prevenzione specifici non sono sviluppati.

Malattia epatica non correlata alla gravidanza. Epatite virale (vedi anche capitolo 3.4). Le caratteristiche dell'epatite virale nelle donne in gravidanza sono presentate in tabella. 21.3.

Gravidanza con malattie epatiche croniche. La gravidanza con malattia epatica cronica si verifica raramente a causa dello sviluppo di amenorrea e sterilità. Tuttavia, nelle donne con malattia epatica compensata, la funzione riproduttiva è preservata e la gravidanza è possibile. I cambiamenti nella funzione del fegato in questi pazienti sono imprevedibili e spesso i proventi della gravidanza senza complicazioni dal fegato.

Epatite autoimmune. La maggior parte delle donne che ricevono una terapia immunosoppressiva tollera bene la gravidanza. Tuttavia, è possibile una variazione transitoria della PFT: un aumento della bilirubina e della fosfatasi alcalina, che ritornano ai valori originali dopo la consegna. Sono descritti casi di significativo deterioramento, che richiede un aumento della dose di corticosteroidi. Inoltre riportati casi di morte. Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati e non è chiaro cosa sia stato associato al deterioramento della condizione. La prognosi per il feto è peggiore rispetto alla madre: la frequenza di aborti spontanei e di aumenti della morte intrauterina.

Cirrosi epatica. La gravidanza in pazienti con cirrosi è estremamente rara. La valutazione del rischio effettivo di complicanze epatiche in tali pazienti è difficile. Al 30-40% aumenta il livello di bilirubina e fosfatasi alcalina, che nel 70% ritornano ai valori basali dopo il parto. La mortalità materna è aumentata al 10,5%, 2/3 dei quali sono dovuti a sanguinamento delle vene varicose esofagee (HRVP) e 1/3 - a insufficienza epatica. I tassi di mortalità generale non differiscono da quelli delle donne non gravide con cirrosi.

La prevenzione del sanguinamento da HRVP è l'imposizione di uno shunt portocavale selettivo o scleroterapia. Il numero di aborti spontanei aumenta significativamente al 17%, il parto pretermine al 21%. La mortalità perinatale raggiunge il 20%. Il rischio di sanguinamento postpartum è del 24%.

Tabella 21.3. Epatite virale in donne in gravidanza

Malattia epatica durante la gravidanza

Durante la gravidanza, una donna ha gravi problemi al fegato. È durante questo periodo che si verifica un grande carico sul corpo. Va tenuto presente che gli organi interni di una donna incinta lavorano per due, quindi le malattie croniche si fanno sentire. Quando un bambino nasce, una donna può sperimentare lievi cambiamenti nella struttura, nel bordo e nelle dimensioni del fegato, e anche l'afflusso di sangue viene interrotto. Un tale processo è naturale. In alcune situazioni nell'analisi si possono osservare cambiamenti significativi che sono pericolosi per la vita di una donna e un bambino. Quali malattie del fegato sono state osservate nelle donne in gravidanza?

Cambiamenti fisiologici nel fegato durante la gravidanza

Il fegato durante questo periodo sta lavorando intensamente, perché ha bisogno di pulire il corpo della donna dalle sostanze nocive in modo che il feto possa svilupparsi normalmente. Inoltre, il corpo migliora il metabolismo durante la gravidanza.

Pericolo! Se una donna sviluppa una grave malattia del fegato o una tossicosi tardiva, è urgente agire. La patologia influisce negativamente sullo sviluppo del feto.

In caso di diagnosi tardiva di malattie del fegato, una donna incinta può avere gravi complicanze - ipotiroidismo fetale, tossicosi tardiva, problemi di travaglio.

Se una donna incinta ha comunque rivelato una patologia epatica, deve essere ricoverata in ospedale. Molto spesso questo si verifica nel primo periodo o due settimane prima del parto. In alcune situazioni, con una grave malattia del fegato, è necessario interrompere la gravidanza.

Una donna dovrebbe cominciare a preoccuparsi se ha notato che la sua pelle è diventata gialla, la sclera degli occhi, forse la malattia di Botkin, che viene curata solo in condizioni stazionarie e può seriamente danneggiare il bambino.

Malattie epatiche nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza

• Colestasi.
• Ittero con vomito costante
• Sindrome di Dabin-Johnson.
• Distrofia del fegato grasso.
• Tossiemia e insufficienza epatica.
• Sindrome di Badda Chiari.
• Rottura del fegato
• Epatite A, B o C.

In che modo un medico rileva una malattia del fegato in una donna incinta?

Se il medico scopre violazioni nel lavoro del fegato, terrà necessariamente conto della durata della gravidanza, nonché di quanto siano pronunciati i cambiamenti nell'analisi biochimica.

Molto spesso, la prima donna sospettava di avere un'epatite virale, la colecistite. A volte c'è l'epatite alcolica o medicinale. Una donna incinta può avere varie malattie del fegato. Separatamente, vale la pena notare che patologie come la tossiemia e la distrofia epatica grassa vengono diagnosticate solo nelle donne in gravidanza.

Molte donne pongono la domanda: in che modo il vomito influisce sui test di funzionalità epatica? All'inizio della gravidanza, il vomito costante può essere motivo di preoccupazione. In questa situazione, il livello di AST, fosfatasi alcalina e bilirubina può leggermente aumentare. Ricorda, il vomito non è il sintomo principale dei problemi al fegato, quindi non c'è bisogno di andare in panico prima del tempo.

Caratteristiche della colestasi intraepatica in gravidanza

Perché questa malattia appare, non è stata ancora chiarita. Abbastanza spesso, la colestasi si fa sentire alla fine della gravidanza. Se la patologia è lieve, la donna sarà solo disturbata da un leggero prurito. Nei casi più gravi, una donna incinta soffre di carenza di vitamina K e durante il parto si verifica un sanguinamento grave.

Di norma, una donna tollera normalmente la colestasi, anche se dovresti sempre essere vigile, perché nella pratica medica si osservano tali complicanze:

• Nascita prematura
• Stillbirth.
• La nascita di un bambino con molta patologia.

Con la colestasi è necessario un trattamento di supporto che salverà una donna dai sintomi sgradevoli. La colestiramina è prescritta - non più di 10 mg al giorno. Con esso, puoi liberarti dal prurito. La vitamina K è anche necessaria per prevenire il sanguinamento uterino durante il parto.

Distrofia epatica in donne in gravidanza

La patologia si sviluppa più spesso se incinta:

• Soffrire di ipertensione arteriosa.
• Gemelli portanti
• Ha preso la tetraciclina.
• Ha subito una grave malattia degli organi respiratori interni.

I sintomi iniziano a disturbare da 30 a 39 settimane di gravidanza. Una donna è molto malata, ha un forte vomito, dolore all'addome. Una settimana dopo, può comparire l'ittero. Raramente, nei casi avanzati, tutto si conclude con insufficienza renale, sanguinamento e coma. Le donne in gravidanza con distrofia epatica acuta possono avere livelli elevati di zucchero e ammoniaca nel sangue.

È molto importante che lo specialista prontamente distingua la distrofia epatica dall'epatite virale. Per questo, viene eseguita una biopsia epatica. Il fegato durante i processi distrofici si attenua in modo significativo e può diminuire di dimensioni, con un alto livello di epatociti.

La manifestazione della tossiemia in donne in gravidanza

La sindrome inizia a disturbare più spesso nel secondo trimestre di gravidanza. Quando la malattia appare un gran numero di edemi, la donna aumenta la pressione sanguigna, l'eclampsia può verificarsi con convulsioni. La tossiemia colpisce più spesso le donne che partoriscono prima o poi. Inoltre, i sintomi sgradevoli disturbano il diabete e le gravidanze multiple. È importante che il medico identifichi la patologia in modo tempestivo e agisca, in quanto sarà possibile prevenire gravi problemi nello sviluppo del bambino.

Sindrome di Budd-Chiari in una gravidanza

La malattia è una conseguenza dell'assunzione di contraccettivi. Nelle donne in gravidanza, la patologia può svilupparsi nel secondo trimestre. Come si manifesta la sindrome epatica?

• C'è dolore intenso nell'addome.
• L'ascite può svilupparsi a causa della trombosi venosa epatica.
• La pressione sanguigna sale bruscamente.
• Il fegato cresce di dimensioni, fa molto male.

Per riassumere, tutte le malattie del fegato sono molto pericolose per una donna incinta, quindi è necessario completare un ciclo completo di esami in modo tempestivo per evitare una serie di complicazioni. Una donna incinta dovrebbe innanzitutto preoccuparsi non solo del suo stato di salute, ma anche della salute del bambino, motivo per cui è così importante prestare attenzione a vari sintomi spiacevoli.

Malattia epatica durante la gravidanza: trattamento, cause, sintomi, segni

Durante la gravidanza, i parametri biochimici della funzionalità epatica sono cambiati abbastanza spesso.

Queste condizioni si verificano durante la gravidanza, sono in grado di ripresentarsi in gravidanze successive e si risolvono dopo il parto.

A seconda della natura della patologia, queste modifiche sono interpretate in modo diverso. Possono riflettere la normale risposta fisiologica del corpo alla gravidanza, ma possono anche indicare lo sviluppo di complicanze potenzialmente fatali della gravidanza, che richiedono un parto immediato.

Durante la gravidanza normale, l'eritema delle mani e delle vene del ragno (fino al 60% dei casi), così come i cambiamenti nei test di laboratorio, inclusa una diminuzione della concentrazione di albumina sierica (in media 31 g / l nel terzo trimestre), possono superare 5 volte attività della fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina). Altri marcatori del fegato, compreso il contenuto di bilirubina e transaminasi, cadono o rimangono entro il range di normalità.

Valutazione clinica

Se è necessario valutare le funzioni epatiche anormali in una donna incinta, è necessario rispondere a queste domande:

• Perché si sono mostrati ora, durante la gravidanza?
• Le dinamiche nello stato dipendono dalla gravidanza o le modifiche lo accompagnano?

Una chiave importante per risolvere il problema potrebbe essere l'informazione sui tempi della gravidanza e le manifestazioni cliniche della patologia epatica.

• Queste modifiche sono state registrate in passato (è necessario contattare il medico del paziente, controllare i record nelle cartelle cliniche)?
• Il paziente ha fattori di rischio, ci sono dati clinici che indicano una malattia del fegato?

Piccoli cambiamenti negli indici biochimici della funzione epatica in una donna in assenza di sintomi spesso si rivelano essere un riscontro casuale durante un esame di controllo prenatale nel primo trimestre (incluso quando si eseguono test sierologici per l'epatite B). D'altra parte, tale esame può essere il primo a indicare che il paziente ha una patologia epatica di base. Un ulteriore chiarimento della diagnosi e delle tattiche di trattamento dipenderà dalla natura dei cambiamenti negli indicatori biochimici della funzione epatica e delle manifestazioni associate. È importante risolvere rapidamente e completamente tutti i problemi diagnostici, poiché durante la gravidanza non sono esclusi i cambiamenti nell'attività del processo epatico e l'aspetto del rischio per il feto (ad esempio, la trasmissione del virus).

Gravi cambiamenti negli indici biochimici della funzionalità epatica sono rilevati nel 50% delle donne con tossicosi sotto forma di vomito di donne in gravidanza (vedere la sezione "Tattica del medico". Articolo "Patologia gastrointestinale durante la gravidanza"). Questo si verifica spesso nei trimestri I e II, il contenuto di bilirubina (raramente accompagnato da ittero) e l'attività degli enzimi epatici aumenta leggermente. Di solito, tutto passa quando viene stabilita la nutrizione.

Epatite virale acuta (in particolare epatite A, B, E). Un tale problema esiste ovunque nel mondo. La condizione della donna peggiora, e questo è accompagnato da un aumento della mortalità tra le donne incinte rispetto alle donne non gravide, contribuisce all'aborto spontaneo del feto. L'ittero durante la gravidanza appare per molte ragioni e in tutti i casi è necessario l'esame più attivo.

Malattia epatica intercorrente

È necessario escludere l'epatite virale acuta e le lesioni medicinali quando si rileva un aumento dell'attività delle transaminasi. Malattia di calcoli biliari - una patologia comune durante la gravidanza, può manifestare segni di colestasi da PPP e dolore nell'ipocondrio destro.

Colestasi intraepatica di donne in gravidanza

Spesso si verifica nel III trimestre, ma può verificarsi prima. Prurito e colestasi da PPP sono caratteristici di questa condizione, tuttavia, la concentrazione di bilirubina può essere normale. Si noti l'alto contenuto di sali di acidi biliari nel sangue.

Fegato grasso acuto

Gravidanza Il più delle volte si verifica durante la prima gravidanza e la gravidanza con i gemelli. La malattia di solito si verifica tra la 31a e la 38a settimana di gravidanza ed è caratterizzata da ittero, vomito e dolore addominale. Nei casi più gravi, l'acidosi lattica, la coagulopatia, l'encefalopatia e l'insufficienza renale, si verificano ipoglicemia. Queste manifestazioni sono caratteristiche delle violazioni della β-ossidazione degli acidi grassi nei mitocondri, che porta alla formazione di piccole goccioline di grasso nelle cellule del fegato (fegato grasso microvescicolare). Alcune donne sono eterozigote per carenza di 3-idrossi-CoA deidrogenasi a catena lunga (DCCAD).

La diagnosi differenziale è effettuata con toxicosis di donne incinte. A differenza delle donne in gravidanza con tossemia, nelle donne in gravidanza con fegato grasso, l'emolisi è assente e un'alta concentrazione di acido urico si trova nel siero del sangue. Ci può essere una combinazione di fegato grasso acuto in donne in gravidanza, sindrome da AIUTO e tossiemia. La diagnosi precoce e il parto hanno portato a una diminuzione della mortalità materna fino all'1-15%.

Tossicosi e sindrome da AIUTO

La sindrome da AIUTO è una variante della preeclampsia, che tende a manifestarsi più frequentemente nelle donne che hanno partorito. Il danno epatico è associato a ipertensione, proteinuria e ritenzione di liquidi. Questa condizione può essere complicata da infarto e rottura del fegato.

Con la cirrosi, la gravidanza si verifica raramente perché la malattia è associata alla sterilità.

L'effetto della malattia del fegato in gravidanza

Si è creduto che i cambiamenti immunologici inerenti alla gravidanza, quando si tratta di epatite autoimmune, cirrosi biliare primitiva del fegato e colangite sclerosante primaria, siano responsabili sia del deterioramento delle funzioni del fegato sia del loro miglioramento. L'epatite virale cronica senza cirrosi durante la gravidanza raramente diventa motivo di grave preoccupazione. Gli interventi terapeutici sono principalmente finalizzati a prevenire l'infezione nel neonato. La vaccinazione perinatale è molto efficace. Riduce il rischio di sviluppare un'infezione da HBV. L'infezione neonatale di un bambino con epatite C da una donna infetta in travaglio è approssimativamente del 5%. Sfortunatamente, non esiste attualmente un vaccino per questa forma di epatite. Non vi sono inoltre dati convincenti che indichino una particolare modalità di consegna in termini di rischio di trasmissione. Alcuni analoghi nucleosidici (ad esempio la lamivudina) possono essere tranquillamente prescritti alle donne in gravidanza per il trattamento dell'epatite B, ma l'uso di ribavirina per l'epatite C a causa della teratogenicità del farmaco è assolutamente controindicato.

La cirrosi epatica porta molto spesso ad amenorrea e la gravidanza non è possibile. Se si verifica una gravidanza, il rischio di sanguinamento delle vene varicose esofagee, che appaiono sullo sfondo dell'ipertensione portale, è particolarmente acuto nei trimestri II e III. La prevenzione dei beta-bloccanti durante la gravidanza non deve essere interrotta. La gravidanza dopo il trapianto di fegato può avere successo, ma il rischio di complicanze aumenta.

Malattie del fegato associate alla gravidanza

Durante la gravidanza, come accennato in precedenza, molte malattie del sistema epatobiliare possono svilupparsi per la prima volta o esacerbare. Numerosi processi patologici sono particolarmente associati al periodo della gravidanza e possono portare a conseguenze potenzialmente letali. Se vi sono sintomi o solo cambiamenti negli indicatori biochimici della funzionalità epatica, è estremamente importante condurre una ricerca diagnostica differenziale approfondita e considerare i principali tipi di patologia riguardanti le donne incinte, specialmente nel terzo trimestre. Questi includono la degenerazione grassa acuta del fegato delle donne in gravidanza, la sindrome HELLP e la colestasi delle donne in gravidanza. La rapida individuazione di queste condizioni è cruciale, poiché il ritardo nella somministrazione di fegato grasso acuto e sindrome di HELLP è accompagnato da elevata mortalità materna e mortalità fetale fetale.

sondaggio

Esame del sangue Tutti i pazienti sono sottoposti a un esame emocromocitometrico completo, determinano il coagulogramma, il contenuto di urea ed elettroliti, gli indicatori della funzionalità epatica, la concentrazione di glucosio. Ulteriori studi dipendono dalla specifica situazione clinica.

L'ecografia è molto importante. Permette di rilevare l'ostruzione dell'albero biliare, la patologia epatica cronica con ipertensione portale, distrofia grassa, ematoma intraorganico, malattia calcoli biliari.

La necessità di una biopsia epatica si presenta raramente, sebbene nella diagnosi di fegato grasso acuto nel fegato di donne in gravidanza e cirrosi in pazienti con malattia epatica cronica rimane il "gold standard".

trattamento

Il trattamento dipende dalla diagnosi.

Nella maggior parte dei casi, è necessario consultare specialisti stretti, un ostetrico-ginecologo e un epatologo, soprattutto quando si tratta di malattie causate dalla gravidanza (sindrome di HELLP, ecc.), O casi con sintomi epatici pronunciati, per i quali possono essere necessarie misure preventive ( per esempio, epatite cronica B).

simposio №17

Malattia epatica e gravidanza

Autore: B.A. Rebrov, MD, Professor Ye.B. Komarova, PhD, Professore associato, Dipartimento di Medicina Interna, FPO LugSMU
Condotto da: Donetsk National Medical University
Consigliato in specialità: medicina di famiglia / terapia, gastroenterologia, ostetricia e ginecologia

Negli ultimi anni si è registrato un aumento della frequenza della patologia del sistema epatobiliare in giovane età, nelle donne 4-7 volte più spesso che negli uomini, il che porta ad un aumento del numero di donne incinte e donne in travaglio con malattie epatiche croniche. Nella struttura della patologia extragenitale, la frequenza della patologia del sistema epatobiliare nelle donne in gravidanza è del 3%. Le perdite perinatali tra le donne in gravidanza con questa patologia sono di circa 20-30, principalmente a causa di perdite prenatali durante l'esacerbazione della malattia durante la gestazione. A questo proposito, le questioni relative alle caratteristiche cliniche e alla diagnosi delle patologie epatiche nelle donne in gravidanza, la tattica della loro gestione rimangono rilevanti oggi.

Cambiamenti fisiologici nel fegato durante la gravidanza

Normalmente la gravidanza in corso non è accompagnata da una violazione dello stato funzionale del fegato. Tuttavia, durante la gravidanza, le riserve funzionali del fegato vengono mobilizzate per neutralizzare i prodotti della vita fetale e fornirgli materiale plastico. La produzione di molti ormoni, in particolare di estrogeni e progesterone, aumenta in modo significativo. Le deviazioni di singoli indicatori dalla norma dovrebbero essere considerate come espressione di una maggiore attività metabolica e dell'adattamento dell'organismo di una donna incinta.

All'esame delle donne con gravidanza normale, possono essere rilevati eritema delle palme e vene del ragno. Il fegato non è palpabile. L'esame biochimico del siero del sangue nel terzo trimestre di gravidanza rivela un moderato aumento dell'attività della fosfatasi alcalina (ovvero la sua frazione placentare), il livello di colesterolo, i trigliceridi. Allo stesso tempo, l'attività GGTP rimane all'interno del range normale. Il livello degli acidi biliari è leggermente elevato. Il livello di bilirubina e l'attività di aminotransferasi sono mantenute entro il range di normalità. I livelli di albumina, urea e acido urico nel siero sono ridotti (Tabella 1). I test di funzionalità epatica si normalizzano 2-6 settimane dopo il parto. L'esame istologico della biopsia epatica durante la gravidanza normale non rileva cambiamenti patologici.

Classificazione delle malattie del fegato nelle donne in gravidanza

Da un punto di vista pratico, è consigliabile distinguere due gruppi di malattie che causano disfunzione epatica in donne in gravidanza (Tabella 2):

1) si verificano solo durante la gravidanza;

2) che si verificano al di fuori della gravidanza.

Le cause più comuni di disfunzione epatica nelle donne in gravidanza sono l'epatite virale (42%), la colestasi delle donne incinte (21%), le cause più rare sono la colelitiasi, il vomito incontrollabile delle donne in gravidanza, la pre-eclampsia e la sindrome HELLP.

Epatite virale

Classificazione clinica dell'epatite virale nelle donne in gravidanza (ordinanza n. 676 del Ministero della salute dell'Ucraina, 2004)

L'epatite virale si distingue:

1. Epatite virale A.

2. Epatite virale B.

3. Epatite virale C.

4. Epatite virale E.

5. Epatite virale D.

6. Epatite virale G.

7. Epatite virale F.

B. Secondo la gravità delle manifestazioni cliniche:

1. Forme asintomatiche:

2. Forma manifest:

B. Dalla natura ciclica del flusso:

1. Forma ciclica.

2. Forma aciclica.

G. Per gravità:

2. Moderatamente grave.

4. Molto pesante (fulminante).

1. Distrofia epatica acuta e subacuta (encefalopatia epatica acuta).

2. Malattie funzionali e infiammatorie delle vie biliari e della cistifellea.

3. Lesioni extraepatiche (induzione di immunocomplessi e malattie autoimmuni).

2. Segni residui di patologia (epatomegalia post epatite e iperbilirubinemia, convalescenza prolungata - sindrome astenovegetativa).

3. Epatite cronica.

4. Cirrosi epatica.

5. Cancro epatico primario (carcinoma epatocellulare).

Classificazione dell'epatite acuta e cronica in base a criteri clinici, biochimici e istologici (ordinanza n. 676 del Ministero della salute dell'Ucraina)

Il grado di attività (determinato dalla gravità del processo infiammatorio-necrotico):

a) minimo (aumento di AlAT non più di 3 volte);

b) moderato (aumento di ALT da 3 a 10 volte);

c) pronunciato (un aumento di AlAT di oltre 10 volte).

Stadio (determinato dalla diffusione della fibrosi e dallo sviluppo della cirrosi epatica):

1 - lieve fibrosi periportale;

2 - fibrosi moderata con setti portoportici;

3 - fibrosi pronunciata con setti porto-centrale;

4 - cirrosi epatica.

Esempi della formulazione della diagnosi:

- Epatite virale acuta B, alto grado di attività, decorso grave.

- Epatite virale acuta Né A né B, forma ittero di gravità moderata, decorso ciclico.

- Epatite virale cronica C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotipo), di attività moderata, con fibrosi marcata (stadio).

- Epatite virale cronica B, HBeAg-positivo (HBsAg +, HBV DNA +), un grado pronunciato di attività.

Diagnosi di epatite durante la gravidanza

Anamnesi (epatite virale B, o C, o D: fattori nocivi per il lavoro, chimici, intossicazione da droghe, abuso di alcool, colestasi subepatica, disordini metabolici, ecc.).

Le sindromi cliniche della malattia epatica sono mostrate in Tabella. 3.

Valori di laboratorio

Marcatori di epatite virale (Tabella 4):

1) Epatite A - IgM anti-HAV - anche una singola rilevazione è un'evidenza assoluta della malattia (compare nel sangue 4-5 giorni prima che i sintomi della malattia vengano rilevati e scompare 6-8 mesi dopo);

- HBsAg (il principale marker dell'infezione da HBV, rilevato da 3-5 settimane della malattia, entro 70-80 giorni);

- HBeAg (marker di rischio epidemiologico, replicazione attiva del virus e trasmissione dalla madre al feto, il rischio di infezione del feto aumenta al 90%);

- HBcAg (non è rilevato nel sangue, ma potrebbero esservi anticorpi - anti-HBcIgM e HBcIgG, che indicano l'eziologia dell'epatite virale acuta B (OVHV) e la prospettiva del trasporto del virus, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) epatite C - anti-HCV IgM (valore diagnostico per epatite cronica);

- HBsAg (marker di replicazione virale attiva nell'epatite acuta);

- IgM anti-HDV (compare nel 10-15 ° giorno della malattia e dura 2,5-3 mesi);

5) Epatite E - IgM anti-HEV.

Metodo PCR (se possibile):

- Epatite A - RNA HAV;

- Epatite B - DNA dell'HBV;

- Epatite C - HCV RNA;

- Epatite D - RNA HDV;

- Epatite E - HeV RNA.

Durante l'infezione da HBV, si distingue la fase di replica e integrazione (Tabella 5).

L'infezione da HCV è caratterizzata dall'alternanza della fase latente e della fase di riattivazione.

La scomparsa di HBeAg e l'identificazione di anti-HBe, chiamata sieroconversione, indica l'inclusione (integrazione) del DNA virale nel genoma degli epatociti, accompagnato da una esacerbazione della malattia.

La presenza di HbsAg in combinazione con la classe IgG anti-HBe e / o anti-HBc caratterizza la fase di integrazione del virus dell'epatite B nel genoma degli epatociti.

Il siero dei pazienti HDV contiene marcatori dell'antigene delta (IgE e IgM-anti-D, nonché marcatori di infezione da B).

I campioni di siero per la diagnosi di HCV non esistono ancora.

Indicatori biochimici di epatite virale:

- test di timolo> 4 IU (non cambia con OVGV);

- aumento di AlAT, in misura minore AsAT;

- bilirubina> 22 μmol / l, principalmente dovuta alla diretta;

- leucopenia (probabilmente leucocitosi), linfopenia, diminuzione della VES, trombocitopenia;

- fosfatasi alcalina> 5 IU;

- dysproteinemia, riduzione dei valori di albumina globulina, albumina e gamma-globulina;

- la comparsa di prodotti di decomposizione;

Con un approccio differenziale alla scelta dei farmaci per il trattamento dell'epatite, dovrebbe essere presa in considerazione la prevalenza di una particolare sindrome da danno epatico biochimico.

Le principali sindromi biochimiche CG

Sindrome di Citolisi (violazione dell'integrità degli epatociti)

1. Aumento dell'attività di AlAT, Asat, nonché aldolasi, glutammato deidrogenasi, sorbitolo deidrogenasi, ornitina-carbamiltransferasi, lattato deidrogenasi e suoi isoenzimi LDH-4 e LDH-5.

2. Iperbilirubinemia (totale, frazione diretta).

3. Aumento delle concentrazioni sieriche di vitamina B12 e ferro.

Sindrome colestasi (violazione della funzione biliare delle cellule epatiche)

1. Aumentare l'attività dei marcatori enzimatici di colestasi - fosfatasi alcalina, leucina aminopeptidasi, 5-nucleotidasi, g-glutamil transpeptidasi.

2. Ipercolesterolemia, aumento dei livelli di fosfolipidi, b-lipoproteine, acidi biliari.

3. Iperbilirubinemia (totale, frazione diretta).

Sindrome di insufficienza epatocellulare

1. Riduzione del siero:

- proteine ​​totali e soprattutto albumina;

- fattori di coagulazione del sangue (II, V, VII), protrombina;

- colesterolo, aumento dell'attività delle colinesterasi.

2. Liquidazione ridotta di antipirina.

3. Rilascio ritardato di bromululfamina, iperbilirubinemia diretta.

4. Aumentare il contenuto di ammoniaca, fenoli, amminoacidi.

Sindrome immunoinfiammatoria

1. Aumento dei livelli di g-globulina nel siero, spesso con iperproteinemia.

2. Cambiamenti nei campioni di proteine-sedimento (timolo, Veltman, sublimato, ecc.).

3. Aumento del livello di immunoglobuline (IgG, IgM, IgA), l'emergere di anticorpi non specifici, antinucleari (ANA), DNA, fibre muscolari lisce (SMA), mitocondri, microsomi epatici e renali (anti-LKM-1), variazioni nel numero e rapporto tra sottopopolazioni linfocitarie (aiutanti, soppressori).

Dati ad ultrasuoni - segni di epatite cronica: eterogeneità acustica focale o diffusa del tessuto epatico, cambiamenti nella forma, densità e distribuzione degli echi, indebolimento di quest'ultimo nelle zone profonde del fegato (segno di sostituzione fibrotica del parenchima). Cambiamenti nel sistema vascolare del fegato e della milza.

Segni di prognosi avversa per l'epatite:

- la presenza di sindromi emorragiche ed edematose-ascitiche;

- aumento del livello di bilirubina totale superiore a 200 μl / l a causa di effetti indiretti;

- una diminuzione dell'attività di AlAT alla norma sullo sfondo di un aumento dell'intossicazione e un aumento del livello di bilirubina;

- una significativa diminuzione del livello di proteine ​​totali, rapporto albumina-globulina < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- riduzione dell'indice di protrombina Ј 50% e fibrinogeno.

Trattamento dell'epatite acuta nelle donne in gravidanza

Secondo le raccomandazioni dell'OMS e dell'Associazione europea per lo studio del fegato, le donne infettate da virus dell'epatite che non hanno raggiunto lo stadio della cirrosi e in assenza di segni di attività del processo epatico e / o colestasi, la gravidanza non è controindicata.

NB! Dovrebbe essere chiaro che l'AVHV rappresenta una vera minaccia per la vita di una donna, del feto e del neonato (Ordine n. 676 del Ministero della Salute dell'Ucraina, 2004).

NB! Tuttavia, va ricordato che l'epatite acuta è una controindicazione all'aborto in qualsiasi periodo.

1. Regime terapeutico e protettivo ad eccezione dello stress fisico e psicologico.

2. Dieta all'interno del tavolo numero 5a e 5, a seconda del periodo della malattia, della gravità del suo decorso. È necessario fornire al paziente almeno 2000 kcal al giorno o 8374 kJ al giorno: proteine ​​(1,5-2 g / kg di peso corporeo al giorno), grassi (0,8-1,8 g / kg di peso corporeo al giorno), carboidrati (4-5 g / kg di peso corporeo al giorno). La metà delle proteine ​​ottenute dal cibo deve essere di origine vegetale.

3. Il trattamento antivirale specifico dell'epatite virale durante la gravidanza non viene effettuato.

4. La terapia di disintossicazione per rimuovere i metaboliti tossici dal sangue, la correzione dell'elettrolito dell'acqua e l'equilibrio acido-base forniscono:

4.1. Scopo degli enterosorbenti:

- enterosgel su 1 st.l. (15 mg) prima di assumere cibo e medicine 4 volte al giorno;

- phytosorbent, polyphepanum, lattulosio (normase, duphalac), 30-60 millilitri 4 volte al giorno.

4.2. Terapia per infusione: somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio, cloruro di sodio 0,9% e altre soluzioni di cristalloidi, tenendo conto degli indicatori clinici e di laboratorio:

- miscela di glucosio-potassio-insulina: soluzione al 5% di glucosio - 300-400 ml, soluzione al 3% di cloruro di potassio - 50-70 ml, insulina - 6-8 U;

- miscele di amminoacidi (con un decorso grave) 2-3 volte a settimana, 500 ml, lentamente per 12 ore, 7-10 infusioni per decorso, preferibilmente sullo sfondo dell'introduzione di una miscela di glucosio-potassio-insulina;

- se necessario, soluzione al 10% di albumina - 200 ml.

5. La terapia enzimatica è prescritta quando c'è una carenza di enzimi propri per ridurre la tensione dell'apparato digerente e migliorare l'intestino. I farmaci multienzimatici usati (vedi trattamento dell'epatite cronica) tre volte al giorno durante i pasti.

6. Con lo sviluppo di insufficienza di poliuretano, la terapia intensiva è effettuata in condizioni dell'unità di terapia intensiva.

7. Durante il periodo di guarigione vengono prescritti epatoprotettori (vedere trattamento dell'epatite cronica).

8. La terapia con vitamine non è indicata per l'epatite virale acuta.

9. Il monitoraggio del laboratorio viene effettuato in base alla gravità della malattia. Con gravità lieve e moderata - 1 volta alla settimana, con grave - un emocromo espanso giornaliero, determinazione di proteine, zucchero, urea, creatinina, transaminasi, bilirubina, elettroliti, fibrinogeno, protrombina, indice di protrombina. Analisi giornaliera delle urine.

Con l'inizio del travaglio, il paziente viene ricoverato in ospedale nel dipartimento di osservazione.

Le nascite conducono attraverso il canale del parto.

NB! Il taglio cesareo viene effettuato esclusivamente per indicazioni ostetriche.

NB! Il taglio cesareo non riduce il rischio di trasmissione dell'epatite da madre a figlio.

Tutti i neonati da madri infette con HCV nel siero sono determinati anti-HCV materni, che penetrano attraverso la placenta. Nei bambini non infetti, gli anticorpi scompaiono nel primo anno di vita. L'allattamento al seno non influisce sul rischio di infettare un bambino.

Previsione per madre e figlio. I portatori di HBsAg hanno maggiori probabilità di rilevare patologie della placenta e insufficienza placentare a causa di menomazioni nel sistema di microcircolazione nelle donne in gravidanza dopo aver sofferto di HBV. Più comuni sono la minaccia di aborto spontaneo, parto prematuro, scarico prematuro del liquido amniotico, debolezza del travaglio, sanguinamento prenatale e sanguinamento durante il parto. L'incidenza di ipotrofia fetale, asfissia, aumenti della prematurità, aumenti della mortalità perinatale.

La conseguenza più grave della presenza dell'infezione da HBV nella madre è la trasmissione dell'infezione al bambino. Nell'85-90% dei casi, questo porta allo sviluppo del trasporto dell'HBV nei bambini, a causa dell'imperfezione del sistema immunitario. Un quarto dei neonati infetti sviluppa carcinoma epatocellulare, epatite fulminante o cirrosi epatica.

Mantenimento di una donna incinta con epatite cronica

- Stabilire una diagnosi in collaborazione con un terapeuta, un gastroenterologo.

- La soluzione della domanda riguardante la possibilità di portare una gravidanza. Controindicazioni per gravidanza gestazionale (fino a 12 settimane) per epatite cronica:

- attività pronunciata del processo infiammatorio-necrotico;

- fibrosi pronunciata del parenchima epatico;

- Valutazione della condizione della donna incinta (osservazione ambulatoriale o trattamento ospedaliero).

- Controllo di laboratorio in base alla gravità della malattia (analisi del sangue biochimica e emocromo completo vengono eseguite una volta alla settimana).

In caso di complicanze ostetriche (preeclampsia, aborto minacciato, ipossia fetale, ecc.) O durante l'esacerbazione della malattia di base, il trattamento ospedaliero è indicato nel dipartimento di patologia extragenital.

- La consegna viene effettuata in un reparto specializzato di patologia extragenital.

- Le nascite conducono attraverso il canale del parto.

- Il taglio cesareo viene effettuato nel caso di indicazioni ostetriche, ipertensione portale.

La principale minaccia alla vita delle donne in gravidanza è il sanguinamento delle varici esofagee. Pertanto, per l'ipertensione portale, il metodo di consegna ottimale è il taglio cesareo a 38 settimane di gestazione.

Trattamento dell'epatite cronica nelle donne in gravidanza

1. Dieta numero 5

La nutrizione dovrebbe essere equilibrata, completa, il più rispettosa dell'ambiente possibile con una quantità sufficiente di vitamine e oligoelementi.

Composizione qualitativa della dieta quotidiana:

b) carboidrati: 400-500 g;

d) calorie totali - 2800-3500 kcal / giorno;

e) i grassi di origine animale, gli alimenti ricchi di colesterolo (formaggi a pasta dura, sottoprodotti, ecc.) sono esclusi.

2. Trattamento specifico dell'epatite cronica.

2.1. Trattamento antivirale

NB! Durante la gravidanza, la terapia antivirale non viene eseguita.

2.1.2. Induttori di interferone

Va notato che la terapia antivirale è indicata per le giovani donne in età fertile che hanno un'eziologia virale cronica con segni di attività e che devono essere eseguite prima dell'inizio della gravidanza. Durante la gravidanza, tenendo conto degli effetti antiproliferativi dell'interferone alfa, la terapia antivirale non è raccomandata.

2.1.3. Farmaci antivirali sintetici.

Con CVH, l'uso di analoghi nucleosidici orali è promettente. Gli analoghi dei nucleosidi sono inibitori della DNA polimerasi dell'HBV. Il farmaco più efficace in questo gruppo con un profilo di effetti collaterali abbastanza sicuro per HBV è la lamivudina (zeffix). La lamivudina riduce efficacemente la riproduzione dell'HBV.

Secondo gli autori russi nel 2008, per la prevenzione della trasmissione verticale dell'HBV, l'introduzione tripla dell'immunoglobulina specifica contro l'epatite B HBeAg (+) e HBsAg (+) alle donne dalla 28a settimana si è dimostrata efficace. di gravidanza. Tuttavia, la presenza di alte concentrazioni sieriche di DNA dell'HBV madre (oltre 108 copie / ml) aumenta significativamente il rischio di infezione intrauterina del feto e riduce l'efficacia dell'immunoprofilassi, e quindi l'uso della terapia antivirale è ancora consentito: nella tarda gravidanza sono possibili donne con un'alta concentrazione di HBV DNA uso di lamivudina. Il farmaco è particolarmente efficace nelle donne HBsAg (+) e HBeAg (+). L'efficacia e la sicurezza del farmaco sono confermate da numerosi studi. L'uso combinato di lamivudina e immunoglobulina contribuisce a ridurre la viremia e ad aumentare l'efficacia dell'immunizzazione passiva nelle donne HBeAg (+).

- Lamivudin (zeffix) - t. 100 mg, 1 t 1 p / giorno.

2.2. Terapia immunosoppressiva

L'uso di immunosoppressori è il principale metodo di trattamento per l'epatite cronica autoimmune (AHG). Tuttavia, il paziente deve essere attentamente esaminato con la definizione di tutti i possibili marcatori del CG virale. La prescrizione di immunosoppressori nelle malattie virali porta alla soppressione della risposta immunitaria del corpo e ad un aumento della replicazione virale, vale a dire alla progressione della malattia. Tuttavia, l'uso di glucocorticosteroidi (GCS) riduce la gravità della sindrome da citolisi. Nell'epatite C virale cronica, l'uso di corticosteroidi è possibile solo nel decorso grave della malattia e nell'esame istologico di ponti o necrosi multilobulare degli epatociti.

Con bassa e moderata attività di epatite C virale cronica, l'uso della terapia citostatica è controindicato.

2.2.1. Glucocorticosteroidi (prednisone, metilprednisolone (metipred, medrol)):

- Prednisolone 20-40 mg / die (metilprednisolone 16-32 mg / die) per 2 settimane o più (fino a 3 mesi);

- quando viene raggiunto un effetto positivo, la dose viene gradualmente ridotta a supporto - prednisone 10-15 mg / die, metilprednisolone 8-12 mg / die.

3. Trattamento non specifico di epatite cronica.

3.1. Metabolica, terapia vitaminica e terapia antiossidante.

Un posto importante nella progressione dell'epatite cronica è il rafforzamento dei processi di ossidazione dei radicali liberi e, come componente, la perossidazione lipidica delle membrane biologiche.

Nella complessa terapia dell'epatite cronica, dovrebbero essere usati i seguenti farmaci:

- complessi minerali multivitaminici bilanciati (duovit, undevit, oligovit, pregnavit, ecc.) - 1-2 tonnellate 2 p / giorno.

- capsule (100 mg): 2 capsule. 2 r / giorno 1 mese;

- rr 1,0 ml (300 mg) in / m 1 r / giorno 1 mese.

- Fosfato piridossale, cocarbossilasi, acido lipoico, lipostabil, Riboxin, ecc.

3.2. Terapia epatoprotettiva

Gli epatoprotettori per il trattamento dell'epatite cronica sono utilizzati con bassa attività del processo. Con moderata e grave attività dovrebbe essere somministrato con cautela, in quanto possono contribuire al miglioramento o alla comparsa di colestasi. Il corso del trattamento è di 1 mese. Se necessario, il trattamento può essere esteso a 2-3 mesi.

- Essentiale forte. La colestasi non è raccomandata:

- 2 tappi. 2-3 p / g 2,5-3 mesi;

- rr 5,0 ml, 2-4 amp. Sangue autologo IV o glucosio al 5% (1: 1).

- Ademetionina (Heptral). È raccomandato per la colestasi.

- 1 t (400 mg) 2-4 r / giorno per un massimo di 4 settimane;

- 1 flacone (400 mg) v / m, in / in 1-2 p / giorno, № 10-30 (con grave decorso del CG).

- Legalon - caps. (70 mg), 1 caps. 3 giri / giorno.

- Kars - caps. (35 mg), 2 capsule. 3 giri / giorno.

- Silibor - dragee (40 mg), altri 3-4, 3 p / giorno.

- Simepar (silimarina 70 mg + Vit. Gr. B) - 1 caps. 3 giri / giorno.

- Hepabene - 1 caps. 3 giorni su anno dopo i pasti.

- Glutargin - in / in 50 ml (10 amp.) 2 p / giorno per 150-250 ml di nat. p-ra (60-70 gocce / min), quindi per via orale 0,25-3 tonnellate, 3 volte al giorno per 20 giorni, indipendentemente dal pasto. Nei casi più gravi, la dose può essere raddoppiata.

3.3. Trattamento della disbiosi

Quando la CG, di regola, si osserva una disbacteriosi del grado I - II, a cui è indicata la somministrazione di eubiotici e / o prodotti metabolici dei normali batteri intestinali:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dosi al giorno;

- Lactobacterin - 3 dosi;

- baktisubtil - 1-2 caps. 3 volte al giorno;

- Linex - 1-2 tappi. 3 volte al giorno;

- Hilak - 40-60 cap. 3 volte al giorno;

- simbiter - 1 dose al giorno durante o dopo un pasto.

3.4. Terapia di disintossicazione.

Per ridurre l'intossicazione da epatite C cronica con attività minima e moderata prescrivere:

- enterosgel - 1 cucchiaio. (15 g) prima dei pasti e dei farmaci 4 p / giorno;

- phytosorbent, polyphepan; lattulosio (normase, duphalac) a 30-50 ml 2-3 p / giorno;

2. Nei pazienti con attività cronica con decorso grave e grave, è indicata la terapia infusionale (10% di albumina - 200 ml, miscela glucosio-potassio-insulina: soluzione glucosata al 5% - 300-400 ml, soluzione di cloruro di potassio al 3% - 50-70 ml, insulina - 6-8 U, 5% p-rum di glucosio o 0,9% p-rum di NaCl in una dose di 0,5-1,5 l / die con vitamine, elettroliti).

3.5. Terapia enzimatica sostitutiva.

Per la correzione dei disturbi digestivi vengono assegnati enzimi digestivi che non contengono acidi biliari:

- Pancreatina; mezim forte; Polizim; pepsina-pancreolan - 2 tonnellate 4 p / giorno.

- Creonte 1 caps. (10 mila unità) 4 p / giorno.

4. Fitoterapia, bere acque minerali.

Bere acqua minerale è usato con bassa attività e lieve CG. Vengono utilizzate acque minerali di bassa (fino a 5 g / l) e media mineralizzazione (5-15 g / l) contenenti bicarbonato, solfati, magnesio, cloro, calcio. Per le malattie del fegato e della cistifellea vengono utilizzate acque minerali: "Essentuki" n. 4 e n. 17, "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya", "Arshan", "Arzni", "Jermuk", "Borzhomi", "Java", "Ist- Su "," Izhevskaya "," Darasun "," Krainskaya "," Karmadon "," Sernovodskaya "," Sairme "," Truskavetskaya "," Polyana Kvasova "e le loro identiche acque minerali. L'acqua viene riscaldata a 40-50 ° C in un bagno d'acqua e presa 200-250 g 3 volte al giorno durante il mese.

Quando si fa ricorso alla fitoterapia di CG, betulla, mirtillo rosso, immortelle, verbasco, erba di San Giovanni, calendula, mais, tarassaco, salvia, rosa canina, liquirizia ecc. La medicina di erbe si protrae fino a 1 anno, con intervalli di 5-6 mesi. Successivamente, il trattamento anti-recidivo viene effettuato in primavera e autunno. Quando CG può essere raccomandato le seguenti tasse (AA Krylov):

- Fiori di immortelle, erba poligonale, foglie di ortica, rosa canina in 2 parti, foglie di betulla, erba di erba di San Giovanni, corteccia di olivello spinoso in 1 parte. 5 g della miscela viene prodotta con 300 ml di acqua bollente, fatta bollire per 5 minuti, infusa per 4-5 ore in un luogo caldo (in un thermos), strizzare, prendere 100 ml 3 volte al giorno prima dei pasti.

- Fiori di camomilla, radici di liquirizia, stimmi di mais in 2 parti, foglie di menta, erba di erba di San Giovanni in 1 parte. Il metodo di preparazione e uso è lo stesso.

- Radici di cicoria, erba, equiseto e achillea, verbasco e fiori di calendula in 1 parte. Il metodo di preparazione e uso è lo stesso.

- Radici di liquirizia, erbe di celidonia e origano in 1 parte, fiori di camomilla, foglie di menta in 2 parti. Il metodo di preparazione è lo stesso. Prendi 200 ml 1-2 volte al giorno prima dei pasti. È raccomandato con la colite.

- Radici di tarassaco 2 parti, foglie trifol, erba equiseto e una serie di 1 parte. 5 g della miscela viene versata con un bicchiere di acqua fredda, infusa per 10 ore, fatta bollire per 10 minuti, spremuta. Prendi 50-100 ml 3 volte al giorno prima dei pasti.

- Fiori di camomilla e calendula, foglie di menta in 2 parti, erba tricolore di viola 1 parte. I metodi di preparazione e uso sono gli stessi.

L'algoritmo di gestione dei pazienti con epatite cronica (ordine n. 676 del Ministero della Salute dell'Ucraina del 2004) (Appendice 3).

Nel periodo postpartum: dieta n ° 5, analisi delle urine una volta ogni 3 giorni, biochimica del sangue (proteine, transaminasi, campione di timolo, fosfatasi alcalina, protrombina), osservazione da parte di un terapeuta.

Colestasi incinta

Fisiopatologia. Quantità eccessive di ormoni sessuali prodotti dal complesso fetoplacentare durante la gravidanza, stimolano la formazione della bile e inibiscono simultaneamente l'escrezione biliare.

Fattori di rischio: storia familiare di VPHB o indicazione del suo sviluppo durante l'assunzione di contraccettivi orali.

diagnosi:

- La malattia si sviluppa spesso in età gestazionale di 36-40 settimane.

- C'è un prurito grave generalizzato, specialmente di notte.

- Ittero lieve o moderato (sintomo non permanente).

- Steatorrea - un sintomo frequente, la cui gravità corrisponde al grado di colestasi.

Dati di laboratorio:

- Aumentare il livello di bilirubina diretta (2-5 volte).

- Aumento dell'attività della fosfatasi alcalina a causa della frazione epatica (7-10 volte).

- Leggero aumento dell'attività di AlAT e AsAT (4 volte).

- Aumento del tempo di protrombina.

- Aumentare (fino a 10-100 volte) il livello di cholic, chenodesoxycholic e altri acidi biliari.

Nel trattamento della colestasi delle donne in gravidanza usare:

1. Preparati di acido ursodesossicolico (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg al giorno, suddivisi in tre dosi.

2. Per ridurre il livello degli acidi biliari nel siero con un decorso grave della malattia, viene utilizzato il farmaco Heptral (S-adenosil-metionina), che viene somministrato inizialmente per via parenterale a 5-10 ml (400-800 mg) IV e quindi a 400-800 mg 2 volte al giorno (usato nell'III trimestre di gravidanza).

3. Il desametasone inibisce la produzione di estrogeni dalla placenta coinvolta nella patogenesi della colestasi, viene prescritto un ciclo di 7 giorni di desametasone alla dose di 12 mg.

4. La nomina di H1-bloccanti e sedativi è inefficace (fenobarbital 15-30 mg per via orale 3-4 volte al giorno), ma sono usati per ridurre i sintomi di prurito.

5. Preparati di vitamina K iniezioni per la prevenzione dell'emorragia postpartum a causa dell'assorbimento ridotto di vitamina K.

La prognosi per la madre è caratterizzata da un aumento della frequenza delle emorragie postpartum e delle infezioni del tratto urinario. Con le gravidanze ripetute, aumenta il rischio di calcoli biliari. Previsione per il feto - alta probabilità:

- parto prematuro - 60%;

- ritardi nello sviluppo fetale;

- sindrome di angoscia respiratoria di neonati - il 35%.

Fegato grasso acuto

Una malattia che si osserva raramente, che si sviluppa nelle ultime fasi della gravidanza ed è caratterizzata da una diffusa trasformazione adiposa del parenchima epatico senza infiammazione e necrosi, con un alto tasso di mortalità a causa di insufficienza epatica. Di solito si sviluppa per un periodo di 34-36 settimane. di gravidanza.

Fattori di rischio: primipare, gravidanze multiple e feti maschi.

Quadro clinico:

- ittero (oltre il 90% dei casi);

- nausea e vomito, dolore all'epigastrio o ipocondrio destro (40-60%);

- sintomi di pre-eclampsia: ipertensione, proteinuria ed edema (50%);

- mal di testa (10%);

La distrofia del fegato grasso acuta (ORD) si sviluppa 3 volte più spesso durante la gravidanza da un feto maschio, nel 30-60% dei casi è combinata con la preeclampsia e nel 9-25% con una gravidanza multipla.

La principale complicazione dell'ORC è l'insufficienza epatica e renale acuta, spesso molto grave.

Test di laboratorio:

- Leucocitosi (fino a 20-30 ґ 109 / l).

- Aumento dell'attività di AlAT, siero AsAT 3-10 volte.

- Aumento dell'attività del siero fosfatasico alcalino 5-10 volte.

- Aumento del livello di bilirubina sierica di 15-20 volte.

- Ipoglicemia (spesso non riconosciuta).

- Aminoacidi sierici ridotti.

- Aumento PV (a volte più di 25 s).

Trattamento: il trattamento specifico di RPD non è sviluppato. Consegna immediata (preferibilmente attraverso un taglio cesareo) immediatamente dopo la diagnosi e la terapia di supporto rimane il mezzo di scelta. Conta piastrinica, PV, APTT e glicemia sono monitorati prima e dopo il parto. Se necessario, effettuare la correzione di questi indicatori: una soluzione di glucosio, plasma fresco congelato, la massa piastrinica viene iniettata per via endovenosa. Con l'inefficacia delle misure conservative e la progressione di FPI decidere la questione del trapianto di fegato.

La prognosi per la madre e il feto è sfavorevole: la mortalità materna è del 50% (con consegna immediata - 15%), mortalità infantile - 50% (con consegna immediata - 36%).

Nelle donne che sopravvivono dopo l'ORR, la funzione epatica dopo il parto migliora rapidamente e in futuro non ci sono segni di malattia epatica. La gravidanza successiva di solito procede senza complicazioni.

Sindrome di HELLP

Una rara variante di preeclampsia (una variante speciale di grave preeclampsia), il cui nome è composto dalle prime lettere delle principali manifestazioni cliniche: emolisi - emolisi, aumento degli enzimi epatici - aumento dell'attività degli enzimi epatici, bassi platel - diminuzione del numero di piastrine.

Fattori di rischio: limiti superiori e inferiori dell'età favorevoli per gravidanza, prima gravidanza, gravidanze multiple, polidramnios, storia familiare di pre-eclampsia, diabete mellito, ipertensione arteriosa.

Il meccanismo autoimmune del danno endoteliale, l'ipovolemia con ispessimento del sangue e la formazione di microtrombosi seguita da fibrinolisi sono le fasi principali dello sviluppo della sindrome HELLP.

Le prime manifestazioni cliniche sono dolore nell'ipocondrio destro, ingrossamento del fegato, nausea e vomito. C'è un aumento di pressione, edema e proteinuria.

Negli studi di laboratorio, l'anemia emolitica microangiopatologica, la trombocitopenia, un aumento dell'attività della lattato deidrogenasi, un rapporto ALT / AsAT di circa 0,55 sono noti.

Trattamento: l'unico modo efficace è la consegna immediata.

La previsione per la madre è associata ad un aumento della mortalità (circa l'1% nei centri specializzati). Il rischio di sviluppare l'eclampsia nella prossima gravidanza arriva al 43%. Per il feto: basso peso alla nascita e ritardo nello sviluppo.

Cirrosi epatica

La gravidanza nei pazienti con cirrosi si manifesta molto raramente a causa della compromissione della funzione riproduttiva in tali pazienti.

Il problema più difficile in questi pazienti è la presenza di vene varicose dell'esofago, creando un alto rischio per la vita della madre. Il rischio di sanguinamento dalle vene dell'esofago aumenta durante la gravidanza, che è associato ad un aumento della pressione portale, così come con il frequente sviluppo di esofagite da reflusso nelle donne in gravidanza. Il sanguinamento si verifica più spesso nel secondo o all'inizio del terzo trimestre di gravidanza, che è associato a ciò che sta accadendo durante questo periodo di gravidanza (28-32 settimane), il massimo aumento del volume ematico circolante.

Una valutazione approfondita del rischio di una possibile gravidanza in pazienti con cirrosi epatica deve essere eseguita prima che si verifichi. I pazienti devono ricevere consigli sulla contraccezione. Se necessario, la correzione chirurgica dell'ipertensione portale deve essere eseguita prima della gravidanza. Le donne in gravidanza con un alto rischio di sanguinamento dalle vene dell'esofago, l'aborto dovrebbe essere offerto nelle sue fasi iniziali (fino a 12 settimane). Nelle fasi successive della gravidanza, il rischio di interruzione è considerato ingiustificato in tali pazienti. I giudizi sulla tattica del parto in questi pazienti sono contraddittori. La maggior parte degli autori ritiene che il parto vagale non aumenti il ​​rischio di sanguinamento. Con un periodo prolungato di parto, si raccomanda l'imposizione di pinze ostetriche di uscita.

Previsione. La frequenza della mortalità materna aumenta al 10,5% e in 2/3 dei casi è causata da sanguinamento da varici esofagee e, in 1/3 dei casi, da insufficienza epatica. I tassi di mortalità generale non differiscono da quelli delle donne non gravide con cirrosi.

Il numero di aborti spontanei è significativamente aumentato - fino al 17%, parto pretermine - fino al 21%. La mortalità perinatale raggiunge il 20%. Il rischio di sanguinamento postpartum è del 24%.

conclusione

Pertanto, le malattie epatiche acute e croniche nelle donne in età fertile possono rappresentare un rischio non solo per la sua salute, ma anche per la salute della sua prole, la diagnosi e il trattamento tempestivo dei pazienti identificati è particolarmente importante.

- La gravidanza per queste donne dovrebbe essere pianificata.

- Se durante la gravidanza ci sono segni di malattia epatica, si dovrebbe prima escludere la sua natura virale.

- Il riconoscimento tempestivo delle malattie del fegato che si verificano solo durante la gravidanza è di grande importanza, poiché in questo caso sono necessarie misure terapeutiche pianificate e, in alcuni casi, la consegna è urgente.

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