itterizia

L'ittero (lat. Icterus) è un complesso di sintomi manifestato nella colorazione gialla delle membrane mucose, della sclera, della pelle e del tessuto sottocutaneo a causa dell'accumulo di bilirubina nel pigmento di sangue nel sangue e nella sua deposizione nei tessuti. L'intensità della colorazione può variare da giallo pallido a arancio zafferano.

I tipi esistenti di ittero comprendono 3 tipi. Si distinguono per le principali cause della comparsa della malattia.

1. L'ittero emolitico (sopraepatico) si verifica a causa dell'eccessiva distruzione dei globuli rossi e dell'aumentata produzione di bilirubina. Il fegato in tali condizioni forma una maggiore quantità di pigmento. La causa dell'ittero emolitico può essere difetti biochimici dei globuli rossi, presenza di parassiti del sangue, trasfusione di sangue donatore incompatibile, veleni emolitici. Anche l'ittero può verificarsi con il collasso di ampi ematomi. I seguenti indicatori di laboratorio e diagnostici sono caratteristici dell'ittero emolitico: un aumento del livello di bilirubina totale e indiretta nel sangue, l'assenza di bilirubina e una reazione positiva all'urobilinogeno nelle urine.

2. L'ittero parenchimale (epatico) si verifica quando vi è una violazione della cattura di bilirubina da parte delle cellule epatiche e del suo legame con l'acido glucuronico. In questo caso, si forma una maggiore quantità di pigmento, ma gli epatociti (cellule epatiche) catturano una quantità insufficiente di bilirubina e il suo livello nel sangue rimane elevato. La diagnosi differenziale di ittero epatico è difficile, poiché la causa della loro comparsa può essere una malattia infettiva o non infettiva. Ad esempio, l'ittero epatico può essere dovuto a epatite virale, leptospirosi e listeriosi. Gli indicatori di laboratorio e diagnostici sono i seguenti: c'è un aumento della bilirubina totale nel sangue, in una fase successiva e indiretta, nelle urine - una reazione positiva all'urobilinogeno, nelle feci a ridotto contenuto di stercobilina.

3. L'ittero meccanico (subpatico) è causato dalla presenza di ostacoli al rilascio di bilirubina nell'intestino con la bile. Il processo patologico è localizzato al di fuori del fegato nei principali dotti biliari. L'ittero subepatico di solito si verifica quando il dotto biliare epatico e comune è chiuso dall'interno con calcoli biliari o elminti. Inoltre, il dotto biliare può essere schiacciato all'esterno da una neoplasia o linfonodi ingrossati. Allo stesso tempo, la stessa cistifellea spesso aumenta. Indicatori di laboratorio e diagnostici: nel sangue aumenta il contenuto di acidi biliari e colesterolo, bilirubina totale e diretta, nelle urine - un alto livello di bilirubina diretta, feci incolori dovute all'assenza di stercobilina.

Tuttavia, non sempre, concentrandosi solo sui dati di laboratorio, è possibile determinare con sicurezza l'area della lesione e fare una diagnosi. Spesso, è richiesto un esame supplementare, ad esempio ultrasuoni, raggi X. Pertanto, la diagnosi dovrebbe sempre essere eseguita da un veterinario.

Assistente di laboratorio veterinario
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Avalov A.V.

Nei gatti e nei cani ci sono ghiandole endocrine (ghiandole pituitarie, surrenali, pancreas, ghiandole tiroidee e paratiroidi, ghiandole sessuali, ecc.) Che funzionano secondo lo stesso principio degli umani, secernono sostanze biologicamente attive specifiche - gli ormoni. Queste sostanze agiscono in piccolissime quantità su determinati organi o cellule, esercitando un enorme impatto su tutto il corpo.

Rabbia (Rabbia) - una malattia infettiva che è pericolosa per gli animali e gli esseri umani. Questa malattia si trova in tutti i paesi del mondo. È caratterizzato da un risultato letale al 100%. L'agente eziologico è un virus contenente RNA appartenente alla famiglia dei rabdovirus. Questo virus ha un trofismo per il tessuto nervoso. Nei crediti più alti si trova nel cervello di animali malati. Inoltre, i virus si trovano nel midollo spinale, nelle ghiandole salivari e lacrimali.

Ittero: tipi, sintomi, trattamento e modalità di trasmissione

La sindrome di ittero è caratterizzata da uno specifico colore (giallo) della pelle, della sclera e delle mucose dovuto ad un aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue e ai tessuti in ammollo. Questa patologia è correlata alle condizioni polietiologiche.

Che tipo di malattia è l'ittero?

A causa della violazione del rapporto tra la sintesi e l'eliminazione della bilirubina, appare la colorazione gialla della pelle.

Nel sangue umano, normalmente c'è un determinato livello di bilirubina, costituito da due frazioni:

  • Bilirubina libera (indiretta, non coniugata). Appare al momento del crollo dei globuli rossi (globuli rossi), insolubile in acqua. Tossico per la capacità di penetrare nelle cellule e perturbare i loro mezzi di sostentamento. Nel sangue si unisce all'albumina e penetra nel fegato per ulteriori "elaborazioni".
  • Bilirubina associata (diretta, coniugata). È prodotto nel fegato, combinandosi con l'acido glucuronico. È solubile in acqua e poco tossico. Nella composizione della bile entra nell'intestino, dove viene trasformato in urobilinogeno. Parte di esso prende parte allo scambio di acidi biliari, e il resto, dopo aver superato un ciclo di trasformazioni, viene espulso sotto forma di sterkobilin con le feci.

Secondo le caratteristiche patogenetiche della presenza di ittero sono suddivisi in tre tipi: ittero sopraepatico, epatico e subpatico.

Considera le possibili cause di ciascuna specie. Esistono tre tipi principali di ittero.

  1. L'ittero sovrareepatico non è causato da un danno diretto al fegato, ma è causato da una eccessiva sintesi di bilirubina, che eccede la sua capacità di utilizzo. Tali condizioni si formano spesso durante l'emolisi intravascolare, che costituiva la base del precedente nome - ittero emolitico. A volte un infarto polmonare o un grande ematoma può essere un fattore nella formazione della colorazione itterica.
  2. L'ittero epatico si verifica a causa della compromissione della cattura, del legame e della rimozione della bilirubina da parte degli epatociti. Questi processi possono essere combinati. La ragione risiede nell'organo stesso, funzione inadeguata delle sue cellule, quindi un altro nome sembra ittero parenchimale. Una violazione della captazione della bilirubina può essere formata a causa dell'uso di alcuni farmaci, ad esempio antibiotici, citostatici, ecc. La condizione è reversibile. Le violazioni del legame con la bilirubina sono congenite e si manifestano in un neonato (ittero di neonati, sindrome di Gilbert) o acquisite (epatite, cirrosi). Disturbi dell'escrezione di bilirubina sono dovuti a cambiamenti patologici che portano alla colestasi intraepatica. Ciò si verifica nelle sindromi di Dabin-Johnson e Rotor, nell'epatosi colestatica nelle donne in gravidanza, nonché in vari tipi di epatite e cirrosi.
  3. Ittero subfeico Essenzialmente, è l'ittero colestatico, ma l'ostruzione del flusso della bile si trova nei dotti biliari extraepatici. Le cause dell'ostruzione sono tumori, calcoli o stenosi. Da lì, e il nome precedente segue - ittero meccanico.

L'ittero carotene è una specie separata. Il suo aspetto è associato ad un aumento di beta-carotene, che è un precursore della vitamina A e si trova in frutta e verdura di colori gialli, rossi e arancioni. Inoltre, una tale condizione può verificarsi quando si assumono determinati farmaci, come l'acryca. L'ittero carotenico non dà mai la colorazione itterica delle membrane mucose, diversa dalle altre specie.

Come viene trasmesso?

L'ittero negli adulti può essere un segno di una malattia infettiva, come l'epatite virale. Esistono diversi tipi di epatite virale. L'epatite A o E viene trasmessa per via oro-fecale. Sono anche chiamate "la malattia delle mani non lavate", poiché sono trasmesse principalmente quando non vengono rispettate le regole di igiene personale. L'epatite B, C o D viene trasmessa attraverso il contatto con il sangue.

Alcune malattie genetiche in cui il sintomo principale è la cute itterica sono ereditate. Ad esempio, la sindrome Gilbert non così rara, che viene trasmessa da un tipo autosomico dominante.

Il tipo meccanico di ittero, che si manifesta in violazione del deflusso della bile dovuto alla formazione di calcoli o all'oncologia, non è pericoloso per gli altri.

A volte sorge la domanda: è possibile donare il sangue (per essere un donatore di sangue), se una persona avesse avuto ittero una volta? Ora sappiamo che l'origine dell'ittero è diversa, quindi donare il sangue è inaccettabile nella sua eziologia infettiva. Tuttavia, se la causa dell'ittero non è stabilita con precisione (non ci sono documenti giustificativi), allora non sarà possibile donare il sangue.

Sintomi e diagnosi

Il principale sintomo negli adulti è la comparsa del colore giallo della pelle, della sclera e delle mucose. In primo luogo, i segni di ittero appaiono sul palato molle e sulla sclera, e poi gradualmente, ea volte improvvisamente, appare la colorazione della pelle. L'urina si scurisce e le feci scoloriscono. Sono state apportate modifiche ai test di laboratorio.

La diagnosi differenziale dell'ittero è molto importante per la corretta interpretazione della malattia.

Elenchiamo i tipi più comuni di questa malattia.

Ittero emolitico

Differisce nel colore giallo limone moderato della pelle. Il prurito non succede Può verificarsi pallore a causa di anemia concomitante. La dimensione del fegato è solitamente normale o leggermente aumentata, la gravità della splenomegalia è moderata o significativa. Nell'urina elevati livelli di urobilinogeno e stercobilinogeno, risultante nel suo colore scuro. Nelle feci aumenta il contenuto di sterterobina, che causa il suo colore intenso. L'anemia con reticolocitosi viene diagnosticata nel sangue e i livelli sierici di ferro sono elevati. La concentrazione di bilirubina aumenta a causa della sua frazione indiretta. Altri parametri biochimici, di regola, rimangono normali.

Ittero parenchimale

Ha colorazione giallo zafferano. Può essere accompagnato da prurito inespresso. L'urina si scurisce e le feci si alleggeriscono riducendo il livello di stercobilina in esso. L'epatomegalia è nota, il fegato è quasi sempre doloroso. A volte c'è un aumento della milza e della linfoadenopatia, inoltre, l'ittero parenchimale è caratterizzato da un significativo - 10 volte o più - aumento dei livelli di bilirubina nel sangue a causa di entrambe le sue frazioni. L'attività epatica dell'aminotransferasi nel sangue aumenta, in particolare l'ALT e l'aldolasi.

Ittero meccanico

Questo tipo implica un complesso di sintomi, tra cui un ridotto assorbimento di grasso e steatorrea (feci "grasse"), ipovitaminosi, in particolare vitamine liposolubili (A, D, E), la formazione di xantoma. Il colore della pelle è giallo-verdastro con aree di iperpigmentazione ed è quasi sempre accompagnato da un forte prurito cutaneo. L'urina è scura e le feci sono scolorite. Inoltre, il grado di decolorazione delle feci e della steatorrea è direttamente correlato al grado di intensità della colorazione itterica della pelle ed è un indicatore della quantità di blocco delle vie biliari.

C'è una perdita di peso. L'ittero con una durata prolungata della colestasi è accompagnato dalla patologia delle ossa (fratture spontanee, sindromi dolorose della colonna vertebrale), manifestazioni emorragiche, disturbi del sistema nervoso e degli organi della visione.

Tutte queste manifestazioni sono una conseguenza dell'ipovitaminosi, che si verifica a seguito di una violazione dell'assorbimento di vitamine e minerali nell'intestino.

L'ittero meccanico è caratterizzato da un aumento del livello degli acidi biliari, del colesterolo e dell'aumento della frazione coniugata della bilirubina. L'attività delle transaminasi epatiche, in particolare degli indicatori di colestasi - fosfatasi alcalina, gamma-glutamiltransferasi (GGT) e 5-nucleotidasi, è aumentata. Con l'ostruzione acuta, l'attività di AST e ALT aumenta anche più volte. Nelle urine non è determinato urobilinogeno.

Una breve diagnosi differenziale di vari tipi di ittero è riportata nella tabella:

itterizia

L'ittero è una sindrome polietiologica caratterizzata da ingiallimento della pelle, sclera e altri tessuti, a causa di una quantità eccessiva di bilirubina nel sangue e di un eccessivo accumulo nei tessuti. A seconda del motivo dell'aumento del livello di bilirubina nel sangue, ci sono due tipi principali di ittero: vero ittero e falso ittero (pseudocolus).

False ittero (pseudoicterus) - è la colorazione itterico della pelle a causa di accumulo in esso di carotenoidi con mangiare frutta prolungate ed abbondanti coloratissimi e verdure (carote, arance, zucca), e avviene per ingestione di alcuni farmaci (quinacrine, acido picrico e alcuni altri farmaci). Con lo pseudo ingiallimento, il livello di bilirubina nel sangue non aumenta e la colorazione delle membrane mucose non si verifica (le scie degli occhi rimangono bianche).

Il vero ittero è un complesso di sintomi caratterizzato da colorazione ittero della pelle e delle membrane mucose, causata dall'accumulo nel sangue e dai tessuti della bilirubina in eccesso. L'intensità dell'ittero dipende dall'apporto di sangue all'organo o al tessuto. Inizialmente, la colorazione gialla della sclera viene rilevata, e un po 'più tardi - della pelle. Accumulando nella pelle e nelle mucose, la bilirubina in combinazione con altri pigmenti li tinge di un colore giallo chiaro con una sfumatura rossastra. Si verifica un'ulteriore ossidazione della bilirubina in biliverdina e l'ittero assume una colorazione verdastra. Con la prolungata esistenza di ittero, la pelle diventa bronzo nerastro. Pertanto, l'esame del paziente consente di decidere sulla durata dell'ittero, che è di grande valore diagnostico differenziale. Nell'ittero, è molto importante stabilire il rapporto tra le concentrazioni di bilirubina diretta e indiretta.

  • La bilirubina diretta è una frazione idrosolubile che dà una reazione diretta di van den Berg (con Ehrlich diazoeattivo) e consiste principalmente di bilirubina coniugata (legata) (monoglucuronide e diglucuronide).
  • La bilirubina indiretta è una frazione liposolubile che dà una reazione indiretta di Van den Berg (con Ehrlich diazoreattivo dopo pre-trattamento con etanolo o metanolo) ed è rappresentata principalmente da bilirubina non coniugata (non legata, libera).
  • La bilirubina diretta e indiretta costituisce la cosiddetta bilirubina totale. Il livello normale di bilirubina totale nel siero è 5-17 μmol / l (0,3-1 mg%).

Se durante la reazione di Van-Den-Berg la bilirubina sierica 80-85% è indiretta, si ritiene che il paziente abbia iperbilirubinemia indiretta. Se la bilirubina sierica diretta è superiore al 50%, si ritiene che l'iperbilirubinemia sia diretta. L'aspetto della bilirubina nelle urine (bilirubinuria) è una conseguenza dell'iperbilirubinemia. L'urina con bilirubinuria ha un colore dal giallo brillante al marrone scuro, quando viene mescolata, la sua schiuma è colorata di giallo. La bilirubinuria è osservata solo con iperbilirubinemia diretta, poiché la bilirubina indiretta non passa attraverso le membrane dei glomeruli.

A seconda del meccanismo di disturbo del metabolismo della bilirubina, si distinguono i seguenti:

  • surrenale (predpechenochnuyu emolitica) ittero, in cui il sistema infestazione eritropoietico primario e iperproduzione bilirubina, nella maggioranza dei casi, associata ad un aumentato decadimento eritrociti;
  • epatite epatica (epatocellulare, parenchimale), in cui le cellule epatiche (epatociti) sono principalmente colpite e l'iperbilirubinemia è associata ad alterato metabolismo e trasporto di bilirubina all'interno delle cellule epatiche;
  • l'ittero subepatico (post epatico, ostruttivo, meccanico), in cui principalmente i dotti biliari extraepatici e l'iperbilirubinemia sono principalmente colpiti, è causato dalla difficoltà o dal blocco del trasporto extraepatico di bilirubina.

Per tutti i tipi di ittero, l'iperbilirubinemia è il risultato di un disturbo nell'equilibrio dinamico tra il tasso di formazione e il rilascio di bilirubina.

Ittero sovrareepatico

L'ittero sovrareepatico (preepatico, emolitico) si sviluppa a seguito dell'intensa ripartizione dei globuli rossi (o dei loro precursori immaturi) e dell'eccessiva produzione di bilirubina indiretta. Nel sangue dei pazienti, la quantità di bilirubina non coniugata aumenta a 40-50 μmol / L (3,5-5 mg%). Un fegato normalmente funzionante non può metabolizzare tutta la bilirubina formatasi, che è insolubile in acqua e non passa attraverso il filtro renale. Nelle feci aumenta notevolmente il contenuto di stercobilinogeno, nelle urine viene determinato urobilinogeno.

Distruzione intensiva dei globuli rossi. Questi fenomeni si verificano con iperfunzione delle cellule del sistema reticoloendoteliale (principalmente la milza), con ipersplenismo primario e secondario. Un tipico esempio di ittero emolitico è una varietà di anemie emolitiche, tra cui congenite (microsferocitosi, ecc.).

L'anemia emolitica immunitaria si sviluppa sotto l'influenza di anticorpi sui globuli rossi:

  • anemie aptene - causate da fissazione su eritrociti di apteni (farmaci, virus, ecc.) che sono estranei al corpo con anticorpi formati in risposta alla combinazione di aptene con la proteina del corpo;
  • isoimmune l'anemia - associata con l'ingestione di anticorpi di una madre neonato diretto contro i globuli rossi del bambino (se il bambino e l'incompatibilità Rh madre di fattori e molto meno del sistema di antigeni AB0).
  • anemia autoimmune - causata dalla comparsa nel corpo di anticorpi contro i propri eritrociti;

Con l'anemia emolitica, la formazione di bilirubina indiretta è così grande che il fegato non ha il tempo di trasformarlo in bilirubina legata (diretta). Le cause dell'ittero emolitico possono anche essere vari altri fattori che portano all'emolisi: veleni emolitici, assorbimento nel sangue dei prodotti di decadimento di ematomi estensivi, ecc. L'ittero può essere più pronunciato nelle malattie del fegato con funzionalità compromessa.

In pratica, la diagnosi di ittero emolitico è più semplice di altre. Nell'ittero emolitico, la pelle assume un colore giallo limone, l'ittero è moderato, non c'è prurito. Quando l'anemia grave è determinata dal pallore della pelle e delle mucose sullo sfondo di ittero esistente. Dimensioni normali del fegato o leggermente ingrossate. Milza moderatamente ingrandita. In alcuni tipi di ipersplenismo secondario, può essere rilevata grave splenomegalia. L'urina ha un colore scuro a causa della maggiore concentrazione di urobilinogeno e stercobilinogeno. La reazione dell'urina alla bilirubina è negativa. Cal intenso colore marrone scuro, la concentrazione di stercobilin in esso è bruscamente aumentata. Nelle analisi del sangue, un aumento del livello di bilirubina indiretta, la concentrazione di biliburina diretta non è elevata. L'anemia, di regola, è moderatamente pronunciata, la reticolocitosi è possibile nel sangue dei pazienti. ESR è leggermente aumentato. Test del fegato, colesterolo nel sangue entro i limiti normali. I livelli di ferro nel siero del sangue sono elevati.

L'ittero overhepatico si sviluppa non solo a causa di un aumento della scomposizione degli eritrociti, ma anche in violazione della coniugazione della bilirubina nel fegato, che porta a un'eccessiva produzione di bilirubina indiretta (non coniugata). Un tipico esempio è l'epatite pigmentaria ereditaria.

Pigmento gepatozy - benigni (funzionale) iperbilirubinemia - malattie associate a disturbi ereditari del metabolismo della bilirubina (enzimopaty) manifesta ittero cronico o intermittente senza significative variazioni della struttura primaria e la funzione del fegato e senza evidenti segni di emolisi e colestasi.

La sindrome di Gilbert è la forma più comune di epatite pigmentaria ereditaria, che è rilevata nell'1-5% della popolazione ed è ereditata in modo autosomico dominante. Nella sindrome di Gilbert, la funzionalità epatica è normale, si distingue dall'emolisi dall'assenza di anemia o reticolocitosi. L'unica deviazione dalla norma è un moderato aumento della bilirubina non coniugata nel sangue. La sindrome viene rilevata nei giovani, dura, probabilmente per tutta la vita, accompagnata da lamentele vaghe e non specifiche.

Fino a poco tempo fa, la sindrome di Eulengracht era considerata quasi sinonimo della sindrome di Gilbert, che era chiamata anche sindrome di Gilbert-Meulengracht. Tuttavia, più tardi è stato dimostrato che si tratta di sindromi diverse con sintomi simili. Comuni alle due sindromi sono una diminuzione del livello di bilirubina nella nomina attivatori enzimi epatici microsomiali, età di insorgenza, carattere ittero intermittente, il livello di bilirubina nel sangue non è più di 80-100 mol / l a causa frazione non coniugata, i segni clinici di ittero della pelle e delle mucose, dispepsia, astenia. Ma con la sindrome di Meulengracht, c'è solo una diminuzione isolata dell'attività del PDHHT, e la membrana degli epatociti, a differenza della sindrome di Gilbert, è attivamente coinvolta nel sequestro della bilirubina. Il trattamento è simile al trattamento della sindrome di Gilbert, il fenobarbital è efficace.

Sindrome di Dabin-Johnson - una rara epatite pigmentaria con una modalità di trasmissione autosomica dominante. Le manifestazioni cliniche di solito si sviluppano negli uomini tra i 20 ei 30 anni. La base della patogenesi è una violazione dell'escrezione del pigmento dagli epatociti, che porta al rigurgito della bilirubina. Una caratteristica di questa sindrome è il cambiamento del colore del fegato: diventa verde-grigio o marrone-nero. Istologicamente, si trova un pigmento scuro situato in peribiliare - melanosi epatica, che si sviluppa a causa di una violazione del metabolismo dell'adrenalina. La struttura del fegato rimane normale. La deposizione di pigmento si verifica anche nella milza. Il giallo nei pazienti è in genere costante, periodicamente aggravato, senza prurito o (raramente) con un leggero prurito, dolore nell'ipocondrio destro con riacutizzazione occasionale della colica biliare, gravi sintomi dispeptici, affaticamento, scarso appetito, febbre bassa. In rari casi, può esserci un decorso asintomatico della malattia. Il fegato è di solito moderatamente ingrandito, a volte c'è splenomegalia. Spesso combinato con malattia di calcoli biliari. La diagnosi si basa sul rilevamento nel sangue di iperbilirubinemia coniugata e non coniugata (dovuta a deconiugazione e reflusso di bilirubina nel sangue) a 100 μmol / l, nelle urine - bilirubinuria. Nel siero è possibile un moderato aumento di aminotransferasi. Gli indicatori di fosfatasi alcalina di solito non sono cambiati, ma è possibile un aumento moderato. In genere, un ritardo o completa assenza di colecisti e dotti biliari in contrasto con colecistografia orale o endovenosa. Test del bromsulfalein modificato: caratterizzato da un aumento tardivo del sangue nel sangue (dopo 2 ore). Il contenuto di coproporfirine può essere aumentato nelle urine. Il deterioramento di solito si verifica sullo sfondo della gravidanza o dei contraccettivi orali. La prognosi è favorevole, la malattia non influisce sull'aspettativa di vita dei pazienti.

La sindrome del rotore è un'epatosi pigmentaria familiare con una modalità ereditaria autosomica dominante. La patogenesi è simile a quella nella sindrome di Dabin-Johnson, ma il difetto di escrezione di bilirubina è meno pronunciato e non vi è alcuna deposizione di pigmento scuro. Negli epatociti ci sono segni di degenerazione grassa. L'ittero compare spesso già nell'infanzia, può essere cronico o intermittente. Il più spesso si sviluppa in ragazzi in pubertà. I sintomi sono simili alla sindrome di Dabin-Johnson. I pazienti lamentano spesso affaticamento, dolore nell'ipocondrio destro, perdita di appetito, dispepsia. Fegato leggermente ingrossato. Nel sangue, l'iperbilirubinemia è determinata fino a 100 μmol / l (gli indici di bilirubina diretta e indiretta sono ugualmente aumentati). Ci sono bilirubinuria. Nel periodo di esacerbazione, ci può essere un aumento del livello di aminotransferasi e fosfatasi alcalina. Nelle urine aumenta il contenuto di coproporfirine. Il test del bromsulfalein è cambiato, ma non vi è alcun aumento tardivo nel livello del colorante nel sangue, come nella sindrome di Dabin-Johnson. Nella colecistografia, la colecisti è in contrasto. Con la biopsia epatica, l'accumulo di pigmenti è raramente trovato, più caratteristica è la degenerazione grassa delle goccioline, principalmente lungo i capillari biliari. La prognosi è favorevole

Sindrome di Crigler-Nayar - una rara epatite pigmentaria con una modalità di trasmissione autosomica recessiva, caratterizzata da ittero e grave danno al sistema nervoso. Si presenta con uguale frequenza nei ragazzi e nelle ragazze. L'iperbilirubinemia è una conseguenza della rottura della coniugazione nel fegato della bilirubina con acido glucuronico, dovuta all'assenza o alla deficienza significativa dell'enzima uridina difosfato glucuroniltransferasi (UDPHT). Ci sono due varianti della sindrome:

  • Tipo 1 - la completa assenza di UDPHT, in relazione alla quale non si verifica la reazione di glucunizzazione della bilirubina e la bilirubina indiretta si accumula nel corpo causando una grave malattia clinica. Il livello di bilirubina non coniugata nel sangue è superiore a 200 μmol / L. C'è un rapido accumulo di bilirubina nei nuclei della materia grigia del cervello, causando il suo grave danno tossico. L'encefalopatia da bilirubina (ittero nucleare) si manifesta con conseguenti convulsioni, opistotono, nistagmo, atetosi, ipertensione muscolare e ritardo fisico e mentale. La manifestazione si verifica nelle prime ore di vita e i pazienti muoiono più spesso durante il primo anno di vita dall'ittero nucleare. I cambiamenti nel fegato (biochimici, istologici) non vengono rilevati. Un campione con fenobarbitale non dà un risultato (il fenobarbital induce l'attività del PDHHT, ma a causa dell'assenza di questo enzima, il farmaco non ha un punto di applicazione).
  • Il tipo 2 - UDPT nel corpo è presente, ma in piccole quantità (non più del 20% della norma). La manifestazione arriva un po 'più tardi, da diversi mesi fino ai primi anni. Le manifestazioni sono simili alla sindrome di tipo 1, ma meno gravi, poiché l'UDPHT è presente negli epatociti, sebbene la sua attività sia significativamente ridotta. Il livello di bilirubina non coniugata nel sangue non raggiunge i 200 μmol / l. Test con fenobarbital positivo. L'aspettativa di vita dei pazienti con sindrome di tipo II è più lunga di quella dei pazienti con sindrome di tipo I e dipende dalla gravità della malattia. L'encefalopatia da bilirubina si verifica molto raramente (con infezioni intercorrenti o sotto sforzo).

La sindrome di Lucy-Driscoll è una variante rara dell'iperbilirubinemia ereditaria. Può essere molto difficile e portare alla morte di un neonato. La malattia si verifica nei bambini nei primi giorni di vita, ma solo in quelli che sono allattati al seno. Si sviluppa grave iperbilirubinemia, è possibile l'encefalopatia da bilirubina. La base del processo patologico è una violazione della coniugazione della bilirubina, che è causata dalla presenza di un inibitore UDHPT nel latte materno, pertanto, la cessazione dell'allattamento al seno porta al recupero.

La sindrome di Aagenes (colestasi norvegese) si manifesta con alterazioni della funzionalità epatica a causa dell'ipoplasia dei suoi vasi linfatici con lo sviluppo di colestasi. La malattia compare più spesso nel neonato (dalla nascita al 28 ° giorno di vita) o nell'infanzia (di solito fino a 10 anni), successivamente negli adulti acquisisce un decorso intermittente (con decrescita periodica e esacerbazioni).

La sindrome di Byler (colestasi familiare maligna) è una variante estremamente rara dell'iperbilirubinemia geneticamente determinata. Si sviluppa nella prima settimana della vita di un bambino. Nella patogenesi della formazione della fibrosi periportale e della proliferazione dei dotti biliari, a causa della quale si sviluppa la colestasi. La violazione del flusso degli acidi biliari nel 12-duodeno porta ad un ridotto assorbimento dei grassi, contribuisce alla steatorrea, alla perdita di peso, alla carenza di vitamine liposolubili (A, D, K, E). La malattia si manifesta con grave ittero (la bilirubina nel sangue raggiunge i 300 μmol / l a causa del diretto), l'epatomegalia e la splenomegalia. La prognosi è sfavorevole.

L'iperbilirubinemia primaria è una malattia molto rara associata alla formazione eccessiva di bilirubina marcata precoce nel midollo osseo. La ragione è considerata una distruzione prematura nel midollo osseo dei predecessori immaturi degli eritrociti, vale a dire eritropoiesi inefficace. Nel sangue periferico, la distruzione dei globuli rossi avviene a un ritmo normale. Clinicamente, la malattia si manifesta con emolisi compensata.

Ittero epatico

L'ittero epatico (parenchimale) si sviluppa con varie lesioni del parenchima epatico (malattie epatiche acute e croniche con necrosi di parte degli epatociti, mononucleosi infettiva, lesioni tossiche medicinali e alcoliche del fegato) a seguito di danno o compromissione delle cellule epatiche infettive o tossiche o completa cessazione del loro funzionamento. A causa di disturbi metabolici, trasporto e convulsioni di bilirubina negli epatociti e nei dotti biliari (sindrome citolitica).

L'ittero parenchimale si verifica anche quando la bile viene trattenuta nei più piccoli dotti intraepatici (colestasi intraepatica), quando si sviluppa il quadro clinico dell'ittero ostruttivo, ma non vi è alcun ostacolo al di fuori del fegato. Questa condizione è osservata in alcuni tipi di epatite, cirrosi biliare del fegato, così come intossicazione da farmaci. I pigmenti biliari penetrano nei vasi linfatici e nei capillari sanguigni tra gli epatociti colpiti e parzialmente morenti, il loro contenuto nel sangue aumenta. La maggior parte di questa bilirubina dà una reazione diretta ed è escreta nelle urine, macchiandola di un colore scuro. Nell'intestino si ottiene meno del solito, il numero di pigmenti biliari, quindi, nella maggior parte dei casi, le feci si accendono. L'urobilinogeno, sintetizzato nell'intestino, viene assorbito, ma le cellule epatiche colpite non sono in grado di scomporlo in pigmenti biliari. Pertanto, la quantità di urobilinogeno nel sangue e nelle urine aumenta.

In epatite virale acuta, esposizione ad alcol, droghe, sostanze chimiche, avvelenamento da funghi, sepsi, mononucleosi, leptospirosi, emocromatosi, si verifica un'ostruzione completa prolungata dei dotti biliari. Il fegato reagisce con la sindrome citolitica o colestatica all'effetto di virus, veleni, droghe.

La colestasi intraepatica si sviluppa con epatite di varie eziologie: virale (virus A, C, G, citomegalovirus, virus Epstein-Barr), alcol, droga, autoimmune. Nell'epatite virale acuta, il periodo prodromico dura 2-3 settimane e si manifesta con un aumento graduale dell'ittero (con una sfumatura rossastra) sullo sfondo di debolezza, affaticamento, perdita di appetito, nausea, vomito e dolore addominale.

Il fegato interessa vari farmaci: psicotrope (clorpromazina), diazepam, antibatterico Quando si interrompe il trattamento, il recupero può essere lungo fino a diversi mesi o addirittura anni, ma in alcuni casi il danno epatico progredisce con lo sviluppo della cirrosi (nitrofurans). La colestasi intraepatica è osservata nell'amiloidosi, trombosi venosa epatica, fegato congestizio e shock.

A causa della sconfitta degli epatociti, la loro funzione di catturare la bilirubina (indiretta) libera dal sangue, legandola all'acido glucuronico per formare una bilirubina-glucuronide solubile in acqua non tossica (diretta) e rilasciando quest'ultima nei capillari biliari diminuisce. Di conseguenza, il contenuto di bilirubina sierica aumenta (fino a 50-200 μmol / l, meno spesso - più). Tuttavia, non solo il contenuto di bilirubina libera (bilirubina-glucuronide) aumenta nel sangue, a causa della sua diffusione inversa dai capillari biliari nel flusso sanguigno durante la degenerazione e la necrobiosi delle cellule epatiche. C'è una colorazione itterica della pelle, delle mucose.

I sintomi di ittero parenchimale sono in gran parte determinati dalla sua eziologia. L'ittero epatico è caratterizzato da colore giallo-rosato color zafferano ("ittero rosso"). Inizialmente, il colore itterico appare sulla sclera e sul palato molle, quindi la pelle è colorata. Il prurito cutaneo appare, ma meno pronunciato rispetto all'ittero ostruttivo, poiché il fegato interessato produce meno acidi biliari, il cui accumulo nel sangue e nei tessuti causa questo sintomo. Durante l'ittero prolungato, la pelle può assumere una tinta verdastra (a causa della trasformazione della bilirubina depositata nella pelle in biliverdina, che ha un colore verde).

Di solito nel sangue aumenta l'attività di aldolasi, aminotransferasi, soprattutto alanina aminotransferasi, altri campioni di fegato modificati. L'urina acquisisce un colore scuro (il colore della birra) a causa della comparsa di bilirubina legata e urobilina in esso. Le feci schiariscono o scoloriscono a causa di una diminuzione del contenuto di stercobilina in esso. Il rapporto tra quantità escreti nelle feci e organismi stercobilina urobilinovyh nelle urine (importante specie laboratorio criterio differenziazione ittero) costituente un tasso di 10: 1-20: 1, con ittero e cellula epatica diminuisce significativamente, raggiungendo gravi lesioni 1: 1.

I processi patologici nel fegato sono spesso accompagnati da una diminuzione del flusso di bile nel duodeno a causa di una violazione della sua formazione, escrezione e / o escrezione. Il fegato è ingrossato, doloroso alla palpazione. Spesso c'è una sindrome emorragica e una sindrome di infiammazione mesenchimale. La presenza di quest'ultimo indica la sensibilizzazione delle cellule immunocompetenti e l'attività del sistema reticolo-filistocitico. Si manifesta con ipertermia, poliartralgia, splenomegalia, linfoadenopatia ed eritema nodoso.

Il decorso dell'ittero dipende dalla natura del danno epatico e dalla durata dell'azione dell'insorgenza dannosa. Nei casi più gravi, può verificarsi insufficienza epatica. La diagnosi finale di epatite virale si basa su studi sierologici e immunologici. La biopsia puntura di fegato e laparoscopia rivelano segni di epatite o cirrosi.

Ittero subfeico

L'ittero subfepatico (post-epatico, ostruttivo, meccanico) si sviluppa con ostruzione del flusso di bile dalla colecisti nel duodeno a causa dell'ostruzione parziale o completa delle vie biliari ed è caratterizzato da un elevato contenuto di bilirubina coniugata nel sangue. La causa dell'ostruzione può essere: pietre del dotto biliare comune; cancro, cisti, ascesso nella testa del pancreas; stenosi, tumore delle principali papille o dotti biliari (metastasi), loro stenosi post-traumatiche (dopo l'intervento chirurgico, coliche con scarico di calcoli); infezione (parassiti).

Come risultato dell'ostruzione meccanica dei principali dotti biliari, si verifica un'ostruzione parziale o completa delle vie biliari, che porta allo sviluppo di colestasi extraepatica. In colestasi osservata diminuzione tubolare biliare corrente, l'escrezione epatica di acqua e / o anioni organici (bilirubina, acidi biliari), accumulo di bile nelle cellule del fegato e delle vie biliari, componenti di delay bile nel sangue (acidi biliari, lipidi, bilirubina).

Nel plasma sanguigno, la quantità di bilirubina diretta aumenta, che viene escreta nelle urine e la tinge in un colore marrone scuro (il colore della birra). Non c'è bile nell'intestino, le feci sono scolorite a causa della mancanza di stercobilina in esse. La formazione di urobilinogeno nell'intestino non si verifica, quindi è assente nelle urine. Gli acidi biliari possono anche entrare nel sangue e il colesterolo plasmatico e i livelli di fosfatasi alcalina aumentano.

L'accumulo di acidi biliari causa danni alle cellule del fegato e aumento della colestasi. La tossicità degli acidi biliari dipende dal grado della loro lipofilia e idrofobicità. Tra gli epatotossici vi sono il chenodeossicolico (acido biliare primario, sintetizzato nel fegato dal colesterolo), nonché il litocholico e il desossicolico (acidi secondari formati nell'intestino dal primario sotto l'azione dei batteri). Gli acidi biliari causano l'apoptosi degli epatociti: la morte cellulare programmata. La colestasi prolungata (per mesi e anni) porta allo sviluppo della cirrosi biliare.

I sintomi clinici sono determinati dalla durata della colestasi extraepatica. Manifestazione di ittero, feci scolorite, prurito cutaneo, violazione dell'assorbimento di grasso, steatorrea, perdita di peso, ipovitaminosi A, D, E, K, xantoma, iperpigmentazione cutanea, colelitiasi, formazione di cirrosi biliare (ipertensione portale, insufficienza epatica).

Il prurito cutaneo e l'ittero si osservano con una significativa compromissione della funzione escretoria delle cellule epatiche (oltre l'80%) e non sono sempre i primi segni di colestasi. Prurito prurito peggiora significativamente la qualità della vita dei pazienti (fino ai tentativi di suicidio). Si ritiene che il prurito della pelle sia associato a un ritardo degli acidi biliari nella pelle, seguito dall'irritazione delle terminazioni nervose del derma e dell'epidermide. La relazione diretta tra la gravità del prurito e il livello degli acidi biliari nel siero non è stata stabilita.

La carenza di acidi biliari nell'intestino porta ad un ridotto assorbimento dei grassi, contribuisce alla steatorrea, alla perdita di peso, alla carenza di vitamine liposolubili (A, D, K, E).

  • carenza di vitamina D contribuisce allo sviluppo di osteoporosi e osteomalacia (colestasi cronica) si manifesta forte dolore nella colonna vertebrale toracica o lombare, fratture spontanee (soprattutto i bordi) con minimo trauma, fratture da compressione dei corpi vertebrali. La patologia del tessuto osseo è esacerbata da una violazione dell'assorbimento del calcio nell'intestino.
  • La carenza di vitamina K (necessaria per la sintesi dei fattori di coagulazione nel fegato) si manifesta con la sindrome emorragica e l'ipoprotrombinemia, che viene rapidamente eliminata dalla somministrazione parenterale di vitamina K.
  • I sintomi della carenza di vitamina E (atassia cerebellare, polineuropatia periferica, degenerazione retinica) si osservano principalmente nei bambini. Nei pazienti adulti, il contenuto di vitamina E è sempre ridotto, ma non ci sono sintomi neurologici specifici.
  • Con l'esaurimento delle riserve di fegato di vitamina A, si possono sviluppare disturbi dell'adattamento al buio (cecità notturna).

La gravità della steatorrea corrisponde al livello di ittero. Il colore delle feci è un indicatore sicuro del grado di ostruzione delle vie biliari (completo, intermittente, risolutivo).

La colestasi lunga favorisce la formazione di calcoli nelle vie biliari (colelitiasi). In presenza di pietre o dopo operazioni sui passaggi delle vie biliari, specialmente in pazienti con anastomosi epatiche e intestinali, spesso si unisce colangite batterica (classica triade di Charcot: dolore nel quadrante superiore destro, febbre con brividi, ittero).

Gli xantomi della pelle sono un marker frequente e caratteristico della colestasi. Questo è un piatto o un po 'sollevato sopra la formazione della pelle di consistenza morbida di colore giallo. Di solito si trovano intorno agli occhi (nella zona della palpebra superiore - xantelasma), nelle pieghe palmari, sotto le ghiandole mammarie, sul collo, sul petto, sulla schiena. Gli xantomi sotto forma di tubercoli possono essere localizzati sulla superficie dell'estensore di grandi articolazioni, nell'area dei glutei. Forse anche danni ai nervi, gusci dei tendini, ossa. Gli xantomi sono causati dal ritardo dei lipidi nel corpo, dall'iperlipidemia e dalla deposizione di lipidi nella pelle a causa del loro metabolismo disturbato. Gli xantomi della pelle si sviluppano in proporzione al livello dei lipidi sierici. La comparsa di xantano è preceduta da un prolungato (più di 3 mesi) aumento dei livelli di colesterolo sierico superiore a 11,7 μmol / L (450 mg%). Con l'eliminazione delle cause della colestasi e la normalizzazione dei livelli di colesterolo, gli xantomi possono scomparire.

Il livello di plasma sanguigno aumenta tutti i componenti della bile, in particolare gli acidi biliari. La concentrazione di bilirubina (coniugata) aumenta durante le prime 3 settimane e poi fluttua, continuando ad aumentare. Con la risoluzione della colestasi, diminuisce gradualmente, che è associato alla formazione di bilialbumina (bilirubina legata all'albumina). Nel sangue periferico, è possibile la comparsa degli eritrociti bersaglio (a causa dell'accumulo di colesterolo nelle membrane e di un aumento dell'area della superficie cellulare). Nella fase terminale del danno epatico, il contenuto di colesterolo nel sangue diminuisce. L'aumento dell'attività delle transaminasi di solito non è così significativo come i marcatori di colestasi (fosfatasi alcalina, 5-nucleotidasi, γ-glutamiltranspeptidasi). Allo stesso tempo, nell'ostruzione acuta dei condotti principali, l'attività di AsT, AlT può essere 10 volte superiore alla norma (come nell'epatite acuta). A volte l'attività della fosfatasi alcalina può essere normale o ridotta a causa della mancanza di cofattori di questo enzima (zinco, magnesio, B12).

I risultati di studi clinici e biochimici con colestasi intraepatica ed extraepatica possono essere simili. A volte l'ostruzione extraepatica viene confusa con la colestasi intraepatica e viceversa.

  • La colestasi extraepatica si sviluppa con ostruzione meccanica dei principali dotti intraepatici o extraepatici principali.
  • La colestasi intraepatica si sviluppa in assenza di ostruzione dei principali dotti biliari. Qualsiasi processo patologico nel fegato (con danni agli epatociti e / o ai tubuli biliari) può essere accompagnato da colestasi (epatocellulare o tubulare). In alcuni casi, i fattori eziologici del danno epatico colestatico sono noti (droghe, virus, alcool), in altri - non (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primaria).

A favore dell'ostruzione meccanica con lo sviluppo dell'ipertensione biliare, c'è un dolore addominale (con calcoli in condotti, tumori), cistifellea palpabile. Febbre e brividi sono sintomi di colangite in pazienti con concrezioni nei dotti biliari o nelle stenosi delle vie biliari. La densità del fegato e la tuberosità durante la palpazione riflettono cambiamenti molto avanzati o danni al fegato (primitivi o metastatici).

Se un esame ecografico rivela un sintomo caratteristico di un blocco meccanico delle vie biliari - un allargamento super-parete dei dotti biliari (ipertensione biliare) - viene mostrata la colangiografia. Il metodo di scelta è la colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Se è impossibile, viene utilizzata la colangiografia transepatica percutanea. Entrambi i metodi consentono il drenaggio simultaneo delle vie biliari durante la loro ostruzione, tuttavia, con l'approccio endoscopico, vi è una minore incidenza di complicanze. Con colangiopancreatografia retrograda endoscopica, può essere eseguita la sfinterotomia (per rimuovere i calcoli). La diagnosi di colestasi intraepatica può essere confermata da una biopsia epatica, che viene effettuata solo dopo l'esclusione della colestasi extraepatica ostruttiva (per evitare lo sviluppo di peritonite biliare). Se si sospetta un carcinoma epatico primario, nel plasma sanguigno viene rilevata una α-fetoproteina.

Conseguenze dell'iperbilirubinemia

Nella maggior parte dei casi, l'iperbilirubinemia non causa gravi disturbi. L'eccessivo accumulo di bilirubina nella pelle causa la sua colorazione itterica, ma a differenza degli acidi biliari, il cui livello aumenta anche con la colestasi, la bilirubina non causa prurito della pelle. Tuttavia, la bilirubina indiretta, se non è associata all'albumina, può penetrare la barriera emato-encefalica.

In alcune condizioni (ad esempio, nell'ittero fisiologico dei neonati, sindrome di tipo I di Crigler-Nayar e di tipo II), il livello di bilirubina indiretta può superare 340 μmol / l (20 mg%), di conseguenza penetra nel tessuto cerebrale, provocando encefalopatia da bilirubina (ittero nucleare ) e persistenti disturbi neurologici. Il rischio di encefalopatia da bilirubina aumenta con condizioni accompagnate da alti livelli di bilirubina indiretta, in particolare durante emolisi, ipoalbuminemia, acidosi, nonché alti livelli ematici di sostanze in competizione con la bilirubina per siti di legame all'albumina (acidi grassi, alcuni farmaci).

Per ridurre il livello di bilirubina indiretta nel sangue, è necessario eliminare questi fattori o stimolare la sua escrezione nella bile.

I principi di base del trattamento

Poiché l'ittero è una sindrome che accompagna varie malattie, dovrebbe essere trattata sintomaticamente, concentrandosi sul trattamento della malattia di base.

Terapia etiotrope Se la causa dell'ittero è nota, viene effettuato un trattamento etiotropico: trattamento dell'epatite virale, rimozione dei calcoli, resezione del tumore, rimozione di farmaci epatotossici, sverminazione, ripristino chirurgico, endoscopico del drenaggio biliare (dilatazione delle stecche dei palloncini, sostituzione endoprotesica, anastomosi biliodigestive).

Dieta. Limitare l'uso di grassi neutri (fino a 40 g al giorno con steatorrea), trigliceridi con una lunghezza media della catena (fino a 40 g al giorno).

Preparati enzimatici. Viene prescritto Creonte, che è il gold standard tra questo gruppo di farmaci.

Vitamine liposolubili.

    Dentro prescrive vitamine: K - 10 mg / giorno, A - 25 mila IU / giorno, D - 400-4000 IU / giorno.

  • Iniezione intramuscolare di vitamine: K - 10 mg al mese, A - 100 mila ME 3 volte al mese, D - 100 mila ME al mese.
  • In caso di ipovitaminosi D, la terapia sostitutiva è prescritta a una dose di 50 mila ME per via endovenosa 3 volte alla settimana o 100.000 ME per via intramuscolare una volta al mese (è possibile l'uso di dosi più elevate). Se il livello di vitamina D nel siero non è controllato, la via di somministrazione parenterale è preferibile alla somministrazione orale. Con grave dolore osseo, viene somministrato calcio endovenoso lento (calcio gluconato 15 mg / kg per diversi giorni) e, se necessario, cicli ripetuti. Le vitamine sono indicate per la prevenzione dell'ipovitaminosi e dell'osteodistrofia epatica con ittero e colestasi prolungata. È necessario assumere integratori di calcio di 1,5 g al giorno, rimanere nei raggi solari sparsi per la sintesi di vitamina D.
  • Gepatoprotektsiya. L'acido ursodesossicolico (UDCA) è in molti casi il farmaco di scelta per la colestasi non ostruttiva. È lo 0,1-5,0% del pool di acidi biliari totali, non tossico. Quando vengono trattati con Ursosan, le proporzioni delle parti costitutive della bile si spostano verso una netta predominanza di UDCA rispetto agli altri acidi biliari. Azione acido ursodesossicolico:

    • ha un effetto stabilizzante della membrana ed epatoprotettivo, proteggendo gli epatociti dall'influenza di fattori dannosi;
    • possiede attività immunomodulatoria;
    • riduce la gravità delle reazioni immunopatologiche nel fegato;
    • riduce la formazione di linfociti T citotossici;
    • riduce la concentrazione di acidi biliari che sono tossici per gli epatociti (colico, litocolico, desossicolico, ecc.);
    • inibisce l'assorbimento degli acidi biliari lipofili nell'intestino (apparentemente a causa di un meccanismo competitivo), aumenta la loro circolazione frazionaria durante la circolazione epato-intestinale;
    • induce la coleresi con un alto contenuto di bicarbonati, che porta ad un aumento del passaggio della bile e stimola l'escrezione di acidi biliari tossici attraverso l'intestino;
    • sostituendo gli acidi biliari non polari, l'UDCA forma micelle miste non tossiche;
    • riducendo la sintesi del colesterolo nel fegato, così come il suo assorbimento nell'intestino, l'UDCA riduce la litogenicità della bile, riduce l'indice di colesterolo nel colesterolo, aiuta a dissolvere i calcoli di colesterolo e previene la formazione di nuovi.

    L'UDCA viene assorbito nell'intestino tenue a causa della diffusione passiva e nell'ileo mediante trasporto attivo. La concentrazione massima nel plasma sanguigno dopo somministrazione orale è raggiunta in 0,5-1 ore, il 96-99% è legato alle proteine ​​plasmatiche. L'effetto terapeutico del farmaco dipende dalla concentrazione di UDCA nella bile. Circa il 50-70% della dose totale del farmaco viene escreto nella bile, nell'intestino viene parzialmente scisso in acido litocolico, che, quando la circolazione enteroepatica entra nel fegato e si trasforma in xeno e UDCA. La dose ottimale di UDCA è 10-15 mg / kg al giorno. Il farmaco viene assunto per molto tempo.

    Trattamento di prurito della pelle. Usare con molta attenzione il fenobarbitale e la rifampicina per ottenere l'effetto e tenendo conto dell'azione tossica e sedativa. Quando prurito, colestiramina, colesterolo, pruritogenesi legante nel lume intestinale sono efficaci. I farmaci sono prescritti in un breve ciclo a dosi minime, dato il possibile deterioramento dell'assorbimento delle vitamine liposolubili. Ci sono oppioidi prestazioni antagonisti (nalmefene, naloxone), recettore della serotonina (ondansetron), antagonisti di istamina H1-recettore (terfenadina) e S-adenosil-L-metionina (geptrala) che partecipa nella detossificazione di metaboliti tossici e migliora cisteina, taurina, glutatione. Con prurito refrattario, plasmaferesi, fototerapia (radiazione ultravioletta) vengono utilizzati.

    Trattamento dell'epatosi pigmentaria ereditaria. A seconda della sindrome, vengono utilizzati vari metodi di trattamento.

    • Nel trattamento della sindrome di tipo 1 Criggler-Nayar, vengono utilizzati fototerapia, sanguinamento, trasfusioni di scambio, albumina, plasmaferesi, trapianto di fegato e ingegneria genetica. Il fenobarbital è inefficace. La fototerapia contribuisce alla distruzione della bilirubina nei tessuti. Frequenti sessioni di fototerapia (fino a 16 ore al giorno) possono prolungare la vita dei pazienti - il metodo è efficace nel 50% dei casi, può essere eseguito a livello ambulatoriale. Tuttavia, anche con un buon effetto della fototerapia, l'ittero nucleare può svilupparsi durante i primi due decenni di vita. Pertanto, la fototerapia deve essere considerata come preparazione per il trapianto di fegato. Il trapianto di fegato migliora fondamentalmente la prognosi della malattia, poiché aiuta a normalizzare il metabolismo della bilirubina. Il salasso, le trasfusioni di scambio, la plasmaferesi, che sono usate per ridurre il livello di bilirubina nel sangue, sono meno efficaci.
    • Nella sindrome di tipo 2 Criggler-Nayar, il fenobarbital e la fototerapia sono piuttosto efficaci.
    • Il trattamento della sindrome di Dabin-Johnson e della sindrome di Rotor non è stato sviluppato.
    • Il trattamento principale per la sindrome di Gilbert e la sindrome di Meulengracht è il fenobarbital. La sua efficacia è spiegata dal fatto che il farmaco induce l'attività del PDHHT, promuove la proliferazione di un reticolo endoplasmatico liscio e un aumento del pool di ligandi Y e Z. Gli svantaggi del fenobarbitale sono la sedazione, una distorsione del metabolismo dei farmaci escreti sotto forma di glucuronidi, la stimolazione del metabolismo degli ormoni steroidei. Il fluucinolo (zixorin) ha anche la proprietà di indurre l'attività di UDPHT. Vengono anche prescritte preparazioni di tarsten e citrarginina.

    itterizia

    Le cause dell'iperbilirubinemia possono essere un aumento della formazione di bilirubina, il superamento della capacità del fegato di espellerlo, o il danneggiamento del fegato, portando a una violazione della secrezione di bilirubina nella bile in quantità normale. L'iperbilirubinemia è anche nota quando i dotti biliari del fegato sono bloccati.

    In tutti i casi aumenta il contenuto di bilirubina nel sangue. Quando viene raggiunta una certa concentrazione, si diffonde nel tessuto, tingendoli di giallo. L'ingiallimento dei tessuti dovuto alla deposizione di bilirubina in essi è chiamato ittero. Clinicamente l'ittero no

    manifestarsi fino a quando la concentrazione plasmatica di bilirubina non supera il limite superiore della norma di più di 2,5 volte, cioè non sarà superiore a 50 μmol / l.

    1. Ittero emolitico (epatico)

    È noto che la capacità del fegato di formare glucuronidi e rilasciarli nella bile è 3-4 volte superiore rispetto alla loro formazione in condizioni fisiologiche. L'ittero emolitico (epatico) è il risultato dell'emolisi intensa dei globuli rossi. È causato dall'eccessiva formazione di bilirubina, che supera la capacità del fegato di eliminarla. L'ittero emolitico si sviluppa quando la capacità di riserva del fegato si esaurisce. La principale causa di ittero epatico è l'anemia emolitica ereditaria o acquisita. In anemie emolitiche causati da sepsi, malattia di radiazioni, carenza di eritrociti di glucosio-6-fosfato deidrogenasi ta-lassemiey, trasfusione di gruppo sanguigno incompatibili, avvelenamento sulfamidici, la quantità di emoglobina rilasciata dagli eritrociti al giorno può essere fino a 45 g (a un tasso di 6,25 g), che aumenta significativamente la formazione di bilirubina. L'iperbilirubinemia nei pazienti con ittero emolitico è dovuta ad un aumento significativo (103 - 171 μmol / L) nella concentrazione ematica di bilirubina non coniugata legata all'albumina (bilirubina indiretta). L'istruzione nel fegato e l'ingresso di grandi quantità di glucuronidi bilirubanti (bilirubina diretta) nell'intestino porta ad una maggiore formazione ed escrezione di urobilinogeno con feci e urina (Figura 13-16).

    Uno dei principali segni di ittero emolitico è un aumento dei livelli ematici di bilirubina non-coniugata (indiretta). Ciò rende facile distinguerlo dall'ittero meccanico (epatico) ed epatocellulare (epatico).

    La bilirubina non coniugata è tossica. La bilirubina idrofobica, lipofila non coniugata, facilmente dissolvente nei lipidi di membrana e penetrante nei mitocondri, separa la respirazione e la fosforilazione ossidativa in essi, interrompe la sintesi proteica, il flusso di ioni di potassio attraverso la membrana cellulare e gli organelli. Ciò influenza negativamente lo stato del sistema nervoso centrale, causando una serie di sintomi neurologici caratteristici nei pazienti.

    Un tipo frequente di ittero emolitico nei neonati è "ittero fisiologico", osservato nei primi giorni di vita di un bambino. Il motivo dell'aumento della concentrazione di bilirubina indiretta nel sangue è l'emolisi accelerata e la mancanza di funzione delle proteine ​​e degli enzimi epatici responsabili dell'assorbimento, della coniugazione e della secrezione della bilirubina diretta. Nei neonati, non solo l'attività di UDP-glucuroniltransferasi è ridotta, ma, apparentemente, la sintesi del secondo substrato della reazione di coniugazione di UDP-glucuronato non avviene abbastanza attivamente.

    L'UDP-glucuroniltransferasi è noto per essere un enzima inducibile (vedere la sezione 12). Il neonato con ittero fisiologico viene iniettato con il farmaco fenobarbitale, la cui azione inducente è stata descritta nella sezione 12.

    Una delle spiacevoli complicanze di "ittero fisiologico" è l'encefalopatia da bilirubina. Quando la concentrazione di bilirubina non coniugata supera 340 μmol / l, passa attraverso la barriera emato-encefalica e causa il suo danno.

    2. Ittero epatocellulare (epatico)

    L'ittero epatico è causato da danni agli epatociti e ai capillari biliari, ad esempio nelle infezioni virali acute, epatite cronica e tossica.

    La ragione dell'aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue è la sconfitta e la necrosi di una parte delle cellule epatiche. C'è un ritardo della bilirubina nel fegato, che contribuisce ad un forte indebolimento dei processi metabolici negli epatociti colpiti, che perdono la capacità di eseguire correttamente vari processi biochimici e fisiologici, in particolare, per trasferire la bilirubina coniugata (diretta) dalle cellule alla bile contro un gradiente di concentrazione. È caratteristico dell'ittero epatocellulare che si forma invece la bilirubina diglucuronide normalmente prevalente nella cellula epatica colpita

    Fig. 13-16. Ciclo di bilirubina-urobilinovirus con ittero emolitico. 1 - Il catabolismo procede con maggiore velocità; 2 - nel sangue circa 10 volte aumentarono la concentrazione di bilirubin indiretto; 3 - l'albumina viene rilasciata dal complesso bilirubina-albumina; 4 - l'attività della reazione di glucuronidazione aumenta, ma è inferiore alla velocità di formazione della bilirubina; 5 - aumento della secrezione di bilirubina nella bile; 6,7,10 - l'aumento del contenuto di urobilinogeno nelle feci e nelle urine conferisce loro un colore più intenso; L'urobilinogeno viene assorbito dall'intestino nel flusso sanguigno (8) e di nuovo entra nel fegato attraverso la vena porta (9).

    principalmente monoglucuronidi (figura 13-17).

    Come risultato della distruzione del parenchima epatico, la bilirubina diretta formata è in parte nella grande circolazione, portando ad ittero. Anche l'escrezione di bile è compromessa. La bilirubina nell'intestino diventa meno del normale.

    Con ittero epatocellulare, la concentrazione nel sangue sia della bilirubina totale che di entrambe le sue frazioni - aumenti non coniugati (indiretti) e coniugati (diretti).

    Poiché il glucuronide meno bilirubante entra nell'intestino, viene ridotta anche la quantità di urobilinogeno prodotto. Pertanto, le feci sono ipoceliche, vale a dire meno macchiato. L'urina, al contrario, ha un colore più intenso dovuto alla presenza non solo di urobiline, ma anche di bilirubina coniugata, che è ben solubile in acqua ed escreta con le urine.

    3. Ittero meccanico o ostruttivo (subpatico)

    L'ittero meccanico o ostruttivo (subpatico) si sviluppa in violazione di

    Fig. 13-17. Violazione del ciclo della bilirubina-urobilinovirus con ittero epatocellulare. Nel fegato, la velocità della reazione della glucuronidina di bilirubina è ridotta (4), quindi la concentrazione di aumenti di bilirubina indiretta nel sangue; a causa di una violazione del parenchima epatico, parte del bilirubinglucuronide formato nel fegato entra nel flusso sanguigno (12) e quindi viene rimosso dal corpo con l'urina (10). Nelle urine dei pazienti ci sono urobiline e glucuronidi bilirubanti. Le figure rimanenti corrispondono alle fasi del metabolismo della bilirubina in fig. 13-16.

    escrezione della bile nel duodeno. Questo può essere causato da un blocco dei dotti biliari, come con la malattia del calcoli biliari, un tumore del pancreas, della colecisti, del fegato, del duodeno, l'infiammazione cronica del pancreas o il restringimento postoperatorio del dotto biliare comune (Figura 13-18).

    Quando il dotto biliare comune è completamente bloccato, la bilirubina coniugata nella composizione della bile non entra nell'intestino, sebbene gli epatociti continuino a produrlo. Poiché la bilirubina non entra nell'intestino, non ci sono prodotti del suo catabolismo dell'urobilinogeno nelle urine e nelle feci. Feci scolorite. Poiché le normali vie di escrezione della bilirubina sono bloccate, la sua fuoriuscita nel sangue avviene, pertanto la concentrazione di bilirubina coniugata nel sangue dei pazienti aumenta. La bilirubina solubile viene escreta nelle urine, conferendole un ricco colore arancio-marrone.

    Fig. 13-18. Violazione del ciclo bilirubina-urobilinigenov con ittero ostruttivo. A causa del blocco della cistifellea, il glucuronide bilirubante non viene secreto nella bile (5); l'assenza di bilirubina nell'intestino porta allo scolorimento delle feci (6); bilirubinglyukuronid solubile escreto dai reni con l'urina (10). Non c'è urobilin nelle urine; Il glucuronide bilirubante formato nel fegato entra nel flusso sanguigno (12), a seguito del quale aumenta il contenuto di bilirubina diretta. Le figure rimanenti corrispondono alle fasi del metabolismo della bilirubina in fig. 13-16.

    B. Diagnosi differenziale di ittero

    Nella diagnosi di ittero, si deve tenere presente che in pratica è raro osservare l'ittero di qualsiasi tipo in una forma "pura". Combinazione più comune di un tipo o dell'altro. Quindi, con grave ittero emolitico, accompagnato da un aumento della concentrazione di bilirubina indiretta, sono inevitabilmente colpiti vari organi, incluso il fegato, che possono introdurre elementi di ittero parenchimale, vale a dire aumento della bilirubina diretta di sangue e urina. A sua volta, l'ittero parenchimale, di norma, include elementi meccanici. In caso di ittero subepatico (meccanico), ad esempio, il cancro della testa pancreatica, un aumento dell'emolisi è inevitabile a causa dell'intossicazione da cancro e, di conseguenza, un aumento del sangue sia della bilirubina diretta che indiretta.

    Quindi, l'iperbilirubinemia può essere una conseguenza di un eccesso di bilirubina sia legata che libera. Misura delle loro concentrazioni

    Nella diagnosi differenziale dell'ittero, è necessario considerare il contenuto di urobilinogeno nelle urine. Normalmente, circa 4 mg di urobilinogeno sono escreti nella composizione di urina al giorno. Se una maggiore quantità di urobilinogeno viene escreta nelle urine, questo è indice di insufficienza epatica, ad esempio nei casi di ittero epatico o emolitico. La presenza nell'urina non solo dell'urobilinogeno, ma anche della bilirubina diretta indica danni al fegato e una violazione del flusso della bile nell'intestino.

    B. Disturbi ereditari del metabolismo della bilirubina

    Ci sono diverse malattie in cui l'ittero è causato da disturbi ereditari del metabolismo della bilirubina.

    Circa il 5% della popolazione è diagnosticato con ittero ereditario causato da disordini genetici nella struttura delle proteine ​​e degli enzimi responsabili del trasporto (sequestro) della bilirubina indiretta in peHB e della sua coniugazione con acido glucuronico. Questa patologia è ereditata in modo autosomico dominante. Nel sangue dei pazienti aumenta la concentrazione di bilirubina indiretta.

    Esistono 2 tipi di ittero ereditario causati da una violazione della reazione di glucuronidazione nel fegato - la formazione di bilirubina diretta.

    Il primo tipo è caratterizzato dalla completa assenza di UDP-glucuroniltransferasi. La malattia è ereditata in modo autosomico recessivo. L'introduzione di fenobarbital, induttore di UDP-glucuronil transferasi, non porta ad una diminuzione del livello di bilirubina. I bambini muoiono in tenera età a causa dello sviluppo di encefalopatia da bilirubina.

    Il secondo tipo è caratterizzato da una diminuzione dell'attività (carenza) di UDP-glucuroniltransferasi, l'iperbilirubinemia si verifica a causa della bilirubina indiretta. L'ittero risponde bene al fenobarbital.

    La rottura del trasporto attivo dei glucuronidi da bilirubazione formati nelle cellule epatiche nella bile è caratteristica dell'ittero ereditato in modo autosomico dominante. Si manifesta con iperbilirubinemia dovuta a bilirubina diretta e bilirubinuria (la bilirubina diretta è determinata nelle urine).

    L'iperbilirubinemia familiare neonatale è associata alla presenza di inibitori competitivi della coniugazione della bilirubina (estrogeni, acidi grassi liberi) nel latte materno. Quando gli inibitori dell'allattamento al seno di coniugazione di bilirubin sono trovati nel siero di sangue del bambino. Tale iperbilirubinemia è stata definita transitoria. L'iperbilirubinemia scompare quando il bambino viene trasferito all'alimentazione artificiale. L'iperbilirubinemia non trattabile porta allo sviluppo di encefalopatia da bilirubina e morte prematura.