Epatite 2 gradi quello che è

La fibrosi epatica è la risposta dell'organismo alla distruzione di epatociti nell'epatite virale cronica C. Il processo patologico è caratterizzato dalla proliferazione di tessuto fibroso nel sito di cellule distrutte. All'inizio della malattia questo fenomeno è di natura protettiva, consentendo di ripristinare la struttura del fegato.

Man mano che l'epatite progredisce, la fibrosi diventa irreversibile e la funzionalità epatica svanisce gradualmente. In presenza di fattori sfavorevoli, lo sviluppo della fibrosi di grado 3 nell'epatite C si verifica entro 10 anni dal momento dell'infezione.

Un paziente con epatite C 4 ha un tasso di sopravvivenza molto basso. Questo è associato a gravi alterazioni distruttive che portano a una disintossicazione del fegato compromessa.

eziologia

La fibrosi di grado 3 del fegato causa la persistenza del virus dell'epatite C. L'agente eziologico è un membro della famiglia di flavivirus contenente RNA. Gli scienziati identificano diversi modi per trasmettere la malattia:

• Via parenterale. Il virus si diffonde con prodotti sanguigni, attraverso dispositivi dentali, forbicine per unghie, aghi per tatuaggio.
• La via sessuale è molto rara.
• Il percorso verticale dell'infezione è caratterizzato dall'infezione di un bambino da una madre malata.

patogenesi

Per l'epatite virale C è caratterizzata da un decorso cronico. Il periodo di incubazione dura 6 mesi. I cambiamenti nella struttura del fegato iniziano a formarsi in media 5-10 anni dopo l'infezione. La fibrosi indotta da virus dell'epatite C si verifica latente fino alla formazione di insufficienza epatica.

Il processo di danno epatico è dovuto ad effetti autoimmuni. La ragione principale per la distruzione delle cellule epatiche è la citolisi immune, che si verifica a causa dell'effetto delle cellule T killer sugli epatociti infetti da virus.

La fibrosi è formata dall'attivazione di cellule stellate, sono anche chiamate cellule Ito, sinusoidali, lipociti. In un fegato sano, queste cellule sono in uno stato dormiente. Se ci sono danni agli epatociti, le cellule Ito vengono attivate. Tuttavia, assomigliano alla struttura dei miofibroblasti. Se il processo di danno epatico è minore, le cellule sinusoidali muoiono per apoptosi dopo il completamento dei processi di rigenerazione.

Ma nel caso dell'epatite cronica, quando la distruzione degli epatociti avviene di continuo, i lipociti iniziano a produrre citochine fibrogeniche. I meccanismi di regolazione tra fattori fibrotici e antifibrotici sono violati. Il collagene si accumula nello spazio tra gli epatociti, interferendo con i processi di scambio tra il sangue e gli elementi del fegato. Il numero di cellule epatiche è ridotto, il tessuto fibroso cresce, la funzione gradualmente si attenua.

Un fatto interessante Più di 150 milioni di persone nel mondo trasportano il virus dell'epatite C. Più di 350.000 morti a causa di questa malattia sono registrate ogni anno.

Ci sono 4 fasi della formazione della fibrosi epatica:

F0 - l'assenza di alterazioni patologiche nel fegato sullo sfondo dell'infezione da epatite C.

F1 - durante l'esame istologico, viene determinata una leggera espansione dei tratti portale e i fibroblasti non vengono rilevati visivamente. Portale formato e fibrosi periportale. Il primo stadio della fibrosi è reversibile, ma non può essere diagnosticato utilizzando metodi di ricerca disponibili.

F2 - una moderata quantità di tessuto connettivo è presente nei preparati, mentre i canali del portale sono significativamente espansi. I setti Porto-portale sono visualizzati nella micropreparazione. Il processo è reversibile, ma ci sono anche problemi con la diagnosi.

F3 - La settazione centro-settica si verifica nel fegato. Lo stadio di formazione della fibrosi è chiamato il ponte. Tra il tessuto epatocellulare c'è una grande quantità di fibre. Invertire il processo è impossibile. L'aiuto al paziente è mirato a rallentare il processo di indurimento del fegato.

F4 - cirrosi epatica. La fibrosi 4 si manifesta clinicamente per insufficienza epatica. La maggior parte del fegato è sostituita dal tessuto connettivo. Nei preparati istologici sono determinati da false fette. Il farmaco in questa fase è stato prescritto per mantenere la funzionalità epatica.

Tra ciascuna delle fasi richiede una media di 5 anni. Fattori che peggiorano la prognosi e aumentano il tasso di formazione della fibrosi epatica:

• Alcol e abuso di droghe.
• Violazione della dieta.
• Infezione da virus dell'epatite B cronica
• HIV.

La dieta e l'assistenza sanitaria prolungano la vita dei malati di 20-30 anni.

sintomi

Negli stadi iniziali della fibrosi epatica non si manifesta clinicamente. I reclami in tali pazienti sono assenti e le condizioni generali sono soddisfacenti. Con la progressione della malattia comincia ad apparire una costante sensazione di stanchezza, debolezza, stanchezza. I pazienti iniziano a notare l'aumentata vulnerabilità della pelle e che, anche dopo un piccolo infortunio, sviluppano ematomi.

Mentre i setti connettivi crescono, i lamenti crescono sempre di più. Con la fibrosi di grado 3, il numero di cicatrici nel fegato diventa così grande che si sviluppa gradualmente lo scompenso delle sue funzioni. La malattia è caratterizzata da una lenta progressione. Nel corso degli studi clinici, è stato rilevato che i primi disturbi in tali pazienti sono rilevati circa 7 anni dopo l'inizio del processo patologico.

La sequenza di sviluppo di segni di fibrosi:

• Splenomegalia (marcato aumento del volume della milza)
• Aumento della pressione nella vena porta. Manifestato sotto forma di ascite, emorroidi, vene varicose dell'esofago.
• La formazione di sintomi di ipersplinismo. A causa della rottura del normale funzionamento della milza, si verifica un cambiamento nella composizione fisiologica del sangue. In tali pazienti, l'indice di emoglobina diminuisce, il livello dei globuli bianchi e delle piastrine diminuisce.

diagnostica

Le misure diagnostiche eseguite per rilevare la fibrosi possono presentare alcune difficoltà per il medico. Nella maggior parte dei casi, la fibrosi è asintomatica, quindi è quasi impossibile identificarla nelle sue fasi iniziali. Se valutiamo i sintomi, la presenza di cambiamenti nel fegato è spesso suggerita da lamentele di debolezza generale, affaticamento e tendenza a formare lividi.

Nella maggior parte dei casi, tali disturbi non vengono presi seriamente in considerazione dai pazienti. I pazienti in tali situazioni associano la loro condizione ad avitaminosi e carenza di micronutrienti. Quando il processo patologico inizia a progredire, si manifestano sintomi più gravi che possono ridurre significativamente la qualità della vita del paziente.

I principali metodi di studi strumentali sulla fibrosi epatica:

• Ultrasuoni - un metodo basato sull'uso degli ultrasuoni, che consente di raggiungere un alto grado di visualizzazione degli organi interni. Grazie all'esame ecografico, è possibile valutare le condizioni del fegato, dell'intestino, della cistifellea, dei dotti biliari. Utilizzando anche questo metodo di esame, è possibile correggere le aree del parenchima epatico più esposte alla fibrosi.
• Esofagogastroduodenoscopia - si riferisce a metodi endoscopici, compreso l'uso di speciali dispositivi ottici. L'essenza della procedura è che il paziente ingoia uno speciale tubo lungo che ha una camera alla sua estremità distale. Quando questo tubo passa attraverso gli organi del tubo digerente, è possibile valutare la condizione della mucosa e fissare la presenza di formazioni patologiche.
• La tomografia computerizzata è uno dei metodi diagnostici più aggiornati che consentono di valutare la struttura epatica e rilevare le aree della sclerosi. Inoltre, grazie alla funzione speciale del dispositivo, risulta creare un modello 3D computerizzato dell'organo studiato.
• Biopsia. L'essenza di questo metodo risiede nella raccolta di materiale biologico utilizzando un ago speciale. La biopsia deve essere controllata mediante ultrasuoni. Ciò consentirà un maggiore controllo sul processo e ridurrà la probabilità di lesioni alle altre strutture di organi. Dopo la manipolazione, il campione biologico viene sottoposto ad esame istologico, dopo di che il medico di laboratorio da la sua conclusione circa la presenza o l'assenza di cambiamenti nel parenchima epatico.

È necessario considerare separatamente metodi di ricerca speciali che sono stati specificamente progettati per valutare il grado di alterazione fibrotica del fegato.

Fibrotest è un esame del sangue le cui caratteristiche consentono di valutare la presenza o l'assenza di fibrosi epatica. Grazie a calcoli specifici, è anche possibile valutare la gravità della degenerazione del tessuto connettivo del parenchima epatico.

Questo test ha diverse sottospecie, che per comodità sono state divise in due principali:

• Test Fibro / Akti. Consente di identificare la presenza di fibrosi, nonché il grado della sua attività.
• Fibro Max. Consiste in un intero complesso di test, che insieme forniscono informazioni complete sulla presenza di fibrosi, sulla sua attività e sulla presunta eziologia.

Fibrotest è indicato per i pazienti che soffrono di forme croniche di epatite virale. Questo studio dovrebbe essere effettuato almeno 1 volta all'anno. La necessità di Fibrotest non dipende dall'efficacia della terapia antivirale.

Fibrotest è necessario per tutti i pazienti con epatite virale che hanno un aumento del peso corporeo. Le persone con obesità hanno un aumentato rischio di sviluppare una steatoepatite non alcolica (epatite grassa), che può aggravare la già grave condizione del paziente.

Fibrotest è raccomandato per le persone che soffrono di alcolismo e spesso bevono bevande alcoliche.

I vantaggi del fibrotest rispetto al metodo istologico di esame:

• Bassa invasività. Al suo interno, il fibrotest è un esame del sangue di routine, mentre una biopsia è una procedura piuttosto complicata che può portare a gravi complicazioni.
• La biopsia coinvolge la raccolta localizzata di materiale biologico. Se non vi sono segni di fibrosi nella zona del fegato sequestrata, il risultato dell'analisi sarà negativo. Anche un chirurgo esperto, esperto in questa patologia, può "mancare" e impostare una falsa diagnosi. Allo stesso tempo, il fibrotest è più preciso, consentendo di correggere la lesione diffusa, ma non locale del parenchima.
• Nelle prime fasi della fibrosi, fibrotest ha una maggiore accuratezza. Grazie a lui, è possibile correggere anche piccoli cambiamenti nel fegato, in assenza di segni patologici.
• È un metodo di ricerca prioritario in presenza di controindicazioni per la biopsia.

FibroScan è un dispositivo moderno e non invasivo che serve a diagnosticare il grado di fibrosi. La procedura per la scansione del fegato con uno strumento è chiamata elastografia. Il principio di funzionamento dello strumento diagnostico si basa sulla differenza nell'elasticità del parenchima epatico e del tessuto fibroso. Il dispositivo sensore è installato negli spazi intercostali sulla destra. Il dispositivo invia una spinta al fegato e alle onde ultrasoniche. Un programma speciale sul computer analizza le oscillazioni di risposta.

Più denso è il tessuto epatico, più pronunciato è il contraccolpo. Almeno una dozzina di misurazioni vengono prese da diversi lati del fegato. Visualizza la media, che caratterizza il grado di formazione della fibrosi. C'è una scala speciale. Nella terza fase della fibrosi epatica, il valore medio dell'elasticità dell'organo è di 9,6-12,5 kPa. Il metodo di ricerca ha i suoi svantaggi e meriti.

• Biopsia puntura alternativa del fegato.
• Indolore.
• Non invasivo, e quindi l'assenza di complicanze dopo la procedura.
• Ricerca rapida entro 5-10 minuti. Il risultato viene emesso immediatamente, senza attendere.
• L'unica opzione diagnostica per opzioni tecnicamente difficili per la biopsia.
• L'accuratezza del risultato è uguale allo studio morfologico.
• Durante la procedura, il volume del tessuto epatico ha un diametro di 1 cm e una lunghezza di 4 cm Durante la biopsia con puntura, il volume è 100 volte più piccolo, pertanto l'elastografia è un metodo diagnostico più obiettivo.
• Mancanza di fattori umani nella valutazione dei risultati.
• Non è necessario un addestramento speciale prima dello studio.
• È possibile condurre un monitoraggio dinamico, valutando l'efficacia del trattamento.
• Il prezzo è inferiore a quello di una biopsia per puntura.

• Scarsa informatività nella diagnosi delle prime fasi della fibrosi epatica.
• Difficoltà nella diagnosi di persone in sovrappeso.

• La presenza di un pacemaker.
• Ascite intensa
• gravidanza

trattamento

Attualmente, il professionista non ha molti modi per sospendere l'attività del processo fibrotico nel fegato.

Diverse tecniche sono state sviluppate per rallentare la sostituzione delle cellule epatiche.

• La terapia antivirale è un metodo eziologico di trattamento volto ad eliminare la causa principale che ha causato la degenerazione fibrotica del fegato.
• Inibizione dell'attivazione di cellule stellate epatiche.
• Terapia anti-infiammatoria
• Stimolazione della fibrolisi Una tecnica mirata a ridurre il contenuto proteico nella matrice extracellulare del fegato.

La base della terapia antivirale è l'uso di interferoni che curano l'epatite. Per ridurre il carico sul fegato, si raccomanda di limitare l'assunzione di alcol e l'ingestione di cibi grassi. Inoltre, una varietà di steroidi anabolizzanti, che dovrebbero essere abbandonati per il periodo di trattamento dell'epatite virale, può avere un effetto negativo sul fegato.

Inibizione di cellule stellate epatiche. L'essenza della terapia è l'uso di farmaci che bloccano la trasformazione del PZK in miofibroblasti. A tale scopo vengono prescritti farmaci antiossidanti. I farmaci più famosi sono tocoferolo acetato e acido ascorbico. Sotto la loro azione, le forme reattive dell'ossigeno sono utilizzate nel fegato. Glucocorticosteroidi, D-penicillamina e interferoni sono attivamente utilizzati nel trattamento.

La fibrosi epatica di grado 3 è una grave condizione patologica che può ridurre significativamente la qualità della vita del paziente.

I processi fibrolitici possono essere attivati ​​utilizzando meccanismi che assicurano la degradazione delle proteine ​​della matrice extracellulare. Alcaloidi, colchicina e prostaglandine E hanno una proprietà simile, ma sfortunatamente, con l'uso prolungato, gli alcaloidi possono causare gravi intossicazioni. Per questo motivo, non vengono utilizzati in un'ampia pratica.

Le prostaglandine E in teoria hanno un grande potenziale in termini di fibrolisi proteica. Tuttavia, a causa delle sue proprietà biochimiche, la PGE non è in grado di rimanere nel corpo per un lungo periodo e influire sui foci del tessuto connettivo del fegato. Al momento, si pongono grandi speranze sulle citochine. I ricercatori ritengono che le citochine della famiglia dei fattori di crescita trasformanti siano il futuro della terapia fibrolitica.

Nell'arsenale dei medici ci sono molti metodi diagnostici che permettono il rilevamento tempestivo dei danni al parenchima epatico e impediscono un'ulteriore progressione della malattia.

Come trattare la fibrosi epatica di grado 2?

Ci vogliono circa quattro anni perché la fibrosi del primo stadio diventi fibrosi epatica di grado 2. Già nelle fasi iniziali della malattia muore un gran numero di epatociti, che influiscono negativamente sul funzionamento del fegato e sull'esecuzione delle principali funzioni dell'organo.

motivi

Oggi gli esperti identificano molte diverse cause di fibrosi. Spesso la malattia si verifica a causa della scarsa ereditarietà o della presenza di anomalie congenite, nonché dopo assunzione prolungata o incontrollata di alcuni farmaci, alcool o a causa di avvelenamento con sostanze tossiche.

Le principali cause della comparsa di fibrosi del secondo stadio:

• epatite virale (B, C, D), accompagnata dall'insorgenza di infiammazione acuta;
• varie infezioni virali in forme acute e croniche (mononucleosi infettiva);
• infezione da citomegalovirus (un tipo di herpes);
• consumo di alcool prolungato (più di otto anni);
• un forte indebolimento del sistema immunitario;
• epatite autoimmune, quando il corpo distrugge in modo autonomo cellule epatiche sane;
• deviazione nel funzionamento delle vie biliari;
• la presenza di malattia di calcoli biliari;
• lo sviluppo di epatite tossica, accompagnata da danno epatico con vari veleni, sostanze, ecc.;
• l'uso di alcuni farmaci (usati nel trattamento di tumori, reumatismi, ecc.);
• congestione venosa nei vasi epatici.

È importante! La presenza di eccesso di peso, diabete, mancanza di nutrienti di base può causare fibrosi.

Sintomi e prognosi

Segni di fibrosi epatica possono apparire cinque anni dopo l'inizio del processo patologico. Spesso la malattia è già nella fase 2 della malattia è accompagnata da:

• aumentando le dimensioni del corpo;
• trombocitopenia;
• sanguinamento dall'esofago;
• milza ingrossata.

La fibrosi, che limita il normale funzionamento del fegato, spesso causa cirrosi, così come l'insorgenza di insufficienza epatica, ipertensione portale. Questo stadio non può essere trattato e richiede un trapianto di fegato. Il primo e il secondo stadio spesso non presentano sintomi. Pertanto, in questa fase, la malattia è difficile da diagnosticare. Il secondo stadio può essere accompagnato da infiammazione e ingrossamento della milza. Questo riduce il numero di cellule del sangue (leucociti, piastrine), che causa anemia, anemia. Il tessuto epatico è significativamente alterato.

È importante! Con la terapia iniziata tempestiva nel secondo stadio, la prognosi per il recupero è favorevole.

Il tasso di progressione dipende dalla gravità dei processi infiammatori nel fegato. L'ulteriore sviluppo della malattia (stadio 3 e 4) può causare cirrosi, insorgenza di vene varicose di questo organo, emorragie, formazione di cicatrici.

La prognosi della fibrosi di secondo grado dipende non solo dalla suscettibilità individuale dell'organismo al trattamento medico, ma anche dalla normalizzazione dello stile di vita e della dieta.

forma

Sulla base del grado di prevalenza e localizzazione del processo patologico, si possono distinguere diverse forme principali del decorso della malattia:

• venulare: il fuoco si trova nella parte centrale del corpo;
• pericellulare - infiammazione principalmente concentrata intorno agli epatociti;
• setto - la presenza di aree necrotiche di grandi dimensioni, la formazione di un gran numero di setti fibrosi;
• periduttale - caratterizzato da tessuto connettivo in continua espansione, localizzato attorno ai canalicoli biliari;
• forma mista - la variante più comune della fibrosi, che include tutti i sintomi sopra descritti.

Il tasso di sviluppo della fibrosi dal primo all'ultimo stadio è determinato principalmente dal tipo di patologia.

• La forma non cirrotica può svilupparsi in varie gravi malattie infettive. Nello stesso momento il cambiamento sclerotico, la trombosi in navi epatiche può svilupparsi. Questa patologia diventa spesso il risultato di un eccessivo consumo di alcol, presenza di epatite di varia natura, esposizione a sostanze tossiche, uso incontrollato di droghe.
• La forma periportale è completata da ipertensione sudata ed è caratterizzata da una maggiore gravità. La malattia inizia lesioni parassitarie, che si verificano attraverso l'acqua contaminata. Questa forma è pericolosa con gravi complicazioni quando l'elminto entra nel corpo umano.

diagnostica

Come notato sopra, la malattia negli stadi 2 è piuttosto difficile da diagnosticare, poiché molto spesso la fibrosi in questa fase non è accompagnata da problemi significativi nel funzionamento dell'intero organismo. I primi segni compaiono solo dopo diversi anni nel processo di sviluppo lento della patologia. Per stabilire il grado di fibrosi, gli specialisti hanno sviluppato vari metodi:

• effettuare un esame del sangue speciale per determinare il numero di marcatori specifici;
• analisi delle urine;
• esame ecografico della cavità addominale;
• metodo del radionuclide per lo studio del fegato (scansione con gli indicatori radioattivi);
• biopsia.

La biopsia è il modo più efficace e informativo per diagnosticare la fibrosi: consente di stabilire non solo il fatto della presenza della malattia, ma anche di determinarne lo stadio. Un ago speciale rimuove un pezzo di tessuto dall'organo interessato, a cui viene aggiunto un colorante speciale. Dopo di che il campione viene esaminato al microscopio. Questo metodo diagnostico consente di monitorare il grado di sviluppo delle anormalità fibrose.

È importante! Gli esperti raccomandano una biopsia almeno una volta ogni tre anni. Ciò consentirà di tracciare le dinamiche dello sviluppo della malattia e di regolare tempestivamente la terapia.

trattamento

Ai primi sintomi e sospetto della presenza di fibrosi, è necessario raccogliere una storia completa, per chiarire la presenza di malattie epatiche ereditarie. In precedenza si pensava che il processo di sostituzione del tessuto fibroso sano fosse irreversibile, ma gli studi degli ultimi anni dimostrano la possibilità del contrario con una terapia adeguata.

Il trattamento della fibrosi di secondo grado dovrebbe essere basato su un approccio integrato, che influenza le conseguenze della malattia e la causa del processo patologico. È impossibile dire come trattare il secondo stadio. Tuttavia, esiste un principio generale di trattamento che consiste in tre fasi: eliminazione della causa, trattamento dei cambiamenti patologici, riduzione della gravità dei sintomi associati.

Eliminazione della causa dell'anomalia

Se gli specialisti sono riusciti a scoprire la causa della malattia, è necessario iniziare il trattamento della fibrosi di secondo grado con la terapia etiotropica.

• Con l'abuso di alcol dovrebbe liberare il paziente dalla dipendenza da alcol. L'uso di altri metodi di terapia non ha senso, se la causa non viene eliminata.
• In caso di epatite causata da un virus, vengono utilizzati preparati di interferone (Viferon) che eliminano l'infezione e hanno un effetto immunomodulatore.
• Se il motivo era l'uso di droghe o avvelenamento tossico, dovresti interrompere l'avvelenamento e disintossicare.
• Quando si verifica una malattia autoimmune, il trattamento inizia con l'uso di farmaci corticosteroidi (Prednisolone), che aiuta a ridurre l'infiammazione, così come i farmaci immunosoppressori che riducono l'attività delle immunoglobuline che attaccano le cellule sane (Azatioprina).

Terapia per cambiamenti patologici

Quando altre malattie croniche o acute di vari organi e sistemi diventano la causa della fibrosi di secondo grado, allora la terapia dovrebbe mirare ad eliminare i cambiamenti patologici nel corpo.

• Terapia dei processi congestizi nei dotti biliari. A tale scopo vengono utilizzati farmaci coleretici (Allohol, Oxaphenamide), antispastici, se non ci sono concrezioni (No-shpa, Drotaverin).
• Trattamento dell'ipertensione portale. A tal fine, utilizzare farmaci diuretici (Furosemide), che aiuteranno a rimuovere il liquido in eccesso dalla cavità addominale.
• Purificazione del corpo di sostanze tossiche, rimozione del rame in eccesso, che può accumularsi nei disturbi del metabolismo epatico.
• Al fine di ripristinare danneggiati e proteggere le cellule del fegato (epatociti), vengono utilizzati epatoprotettori (Ursohol, Essentiale).

Ridurre la gravità dei sintomi associati

Le deviazioni nel fegato anche nel secondo stadio sono più spesso accompagnate da vari sintomi.

• Per eliminare le eruzioni cutanee sono stati usati antistaminici (Loratadin, Suprastin).
• Inoltre spesso la fibrosi epatica è accompagnata da stati depressivi. In questo caso, si raccomanda l'uso di antidepressivi (Neweloong, Paxil).
• Se ci sono sintomi di dolore concomitanti, ad esempio, cefalea, analgesici vengono utilizzati (paracetamolo, Analgin, Nurofen).
• In presenza di rapida affaticabilità, vengono mostrati pace e riposo, una dieta bilanciata e l'assunzione di complessi vitaminici (Duovit, Vitrum).

Recenti studi hanno dimostrato che l'infiammazione nei tessuti connettivi del fegato è reversibile, specialmente se il trattamento è iniziato non più tardi del secondo stadio della malattia e può essere curato terapeuticamente. Il moderno mercato farmaceutico offre speciali farmaci anti-fibrosi che possono fermare l'accumulo di cellule fibrose e la formazione di tessuto fibroso. Tuttavia, l'efficacia e la sicurezza di questi farmaci non sono ancora dimostrate.

Medicina tradizionale

Se tratti la fibrosi epatica in un complesso, allora in questo caso viene mostrata la terapia con l'uso della medicina tradizionale insieme al trattamento farmacologico. Inoltre, il trattamento non farmacologico è indicato nel periodo di remissione per ridurre la probabilità di recidiva. Applicare i seguenti metodi di trattamento:

Per migliorare il deflusso della bile e rafforzare il sistema immunitario viene utilizzata la tintura a base di semi di cardo mariano. Questo strumento ha un effetto epatoprotettivo. Per inibire la crescita dei tessuti fibrosi, viene usata la tintura di Potentilla bianca. Per fare questo, dieci grammi delle radici di erba secca mescolati con cento millilitri di vodka, hanno permesso di infondere per trenta giorni. Dopo questo strumento viene utilizzato due volte al giorno, venti a trenta gocce, lavati con acqua.

È importante! Non è raccomandato l'uso di tinture contenenti alcol nel trattamento della fibrosi epatica, quando la malattia è causata da epatite alcolica.

Gli effetti coleretici e immunomodulatori possono essere ottenuti usando i fianchi di brodo.

Per preparare il brodo, il frutto viene versato con acqua calda e infuso in un thermos durante la notte. Applicare un paio di cucchiai tre volte al giorno. Per ottenere un effetto coleretico, utilizzare un decotto di seta di mais. Questo strumento ha un effetto anti-infiammatorio, mostrato nel ristagno patologico della bile. Il brodo contribuisce alla dissoluzione delle pietre. L'olio d'oliva ha anche un effetto coleretico. È particolarmente efficace usare l'olio in combinazione con il miele, mescolando gli ingredienti in parti uguali. Dovrebbe essere chiaro che questo tipo di pulizia non influisce sul processo di cicatrizzazione nel fegato, in quanto aiuta ad eliminare i sintomi associati.

complicazioni

In assenza di trattamento tempestivo, la fibrosi di secondo grado può portare allo sviluppo di gravi complicanze e conseguenze negative.

• La complicazione della fibrosi e la transizione dalle prime fasi della malattia a quella successiva, lo sviluppo della cirrosi.
• L'accumulo di grandi quantità di fluido e lo sviluppo di infiammazione nella cavità addominale.
• Dilatazione significativa dell'esofago, sanguinamento venoso.
• Disturbi della coscienza, accompagnati da disturbi nei muscoli.
• Sviluppo di tumori del fegato (carcinomi).
• Grave insufficienza renale
• Lo sviluppo di malattie degli organi colpiti dal verificarsi di anomalie nel fegato (anomalie nel lavoro dello stomaco, intestino, anemia, infertilità).

conclusione

La malattia può essere sconfitta solo da specialisti qualificati che aiuteranno a determinare la causa della fibrosi e prescriveranno un trattamento efficace, non permettendo lo sviluppo della malattia nelle fasi successive. La presenza di fibrosi epatica di secondo grado è uno stimolo per una persona a riconsiderare il proprio stile di vita. Il paziente deve abbandonare cattive abitudini, bere alcolici, fumare, cibo fritto e affumicato.

• esercizio regolare;
• minimizzazione delle situazioni stressanti;
• buon riposo;
• mangiare sano; esclusione di bevande alcoliche.

Qual è il genotipo dell'epatite C 2 e come trattarlo?

L'epatite C è una malattia del fegato causata dal virus HCV della famiglia Flaviviridae. I medici conoscono 6 genotipi comuni di questa malattia, ma il genotipo 2 dell'epatite C è considerato il più sensibile alla terapia medica rispetto ad altri tipi di malattia.

Sicuramente la maggior parte delle persone ha sentito parlare di questa malattia, ma non molti sanno come avviene l'infezione. I modi di infezione da epatite C di tutti i genotipi sono attraverso il sangue, cioè l'infezione è possibile attraverso il sesso, attraverso strumenti medici e mediante iniezione con una siringa. È possibile l'infezione attraverso le ferite sulla pelle del corpo.

Il gruppo di rischio include:

• persone che usano droghe attraverso una siringa;
• persone che hanno ricevuto trasfusioni di sangue;
• HIV positivo;
• bambini nati da una donna con questa malattia;
• Persone che hanno avuto rapporti sessuali non protetti con un partner infetto.

Il secondo genotipo di epatite C è uno dei più comuni in Europa, insieme a 1 e 3 genotipi.

Contiene 2 genotipi del virus

2 Il genotipo dell'epatite C è un sottotipo di epatite C virale, che colpisce il fegato più a lungo. Sfortunatamente, non esiste un vaccino contro l'epatite C. Se una persona con questa malattia viene infettata anche con l'epatite A e B, allora è probabile che la malattia si sviluppi in forma grave, ma solo se il paziente non è vaccinato contro l'epatite A, B. Pertanto Al fine di evitare epidemie e aumento della mortalità, viene effettuata la vaccinazione immunitaria obbligatoria contro i virus dell'epatite A e B.

Questa sottospecie ha alcune caratteristiche del processo di sviluppo:

1. Il genotipo 2 è raro, è al terzo posto dopo il 3 ° e il 1 ° genotipo.
2. Ha un rapido sviluppo
3. In questa malattia, la probabilità di sviluppare un cancro al fegato è minima.
4. La malattia può essere asintomatica o attiva. Con lo sviluppo attivo della malattia, è possibile un trattamento precoce, che si riflette molto positivamente nel corso della terapia.
5. Il trattamento del genotipo dell'epatite C 2 nella maggior parte dei casi viene completato con successo e il numero di recidive dopo il recupero è minimo.

I medici ritengono che circa il 20% dei proprietari di questo virus dell'epatite sia in grado di superare la malattia da soli, ma il restante 80% è a rischio di contrarre una forma cronica della malattia.

Caratteristiche caratteristiche

Il virus dell'epatite C del secondo genotipo è terribile perché può svilupparsi asintomaticamente per un lungo periodo. A questo proposito, è importante conoscere i sintomi di questa malattia e periodicamente superare i test clinici per determinare l'infezione.

I sintomi di questa malattia sono pronunciati durante la fase attiva, ma spesso rimangono ignorati perché sono simili ai sintomi del raffreddore che le persone sono abituate a trattare da soli. Sono stati osservati i seguenti sintomi:

• mal di testa, debolezza, sonnolenza;
• temperatura corporea 37-37,9 ° C;
• indigestione (nausea, vomito), mancanza di appetito;
• dolore al fegato (lato destro);
• la pelle diventa giallastra;
• eruzione allergica.

Con il genotipo 2 dell'epatite C, possono manifestarsi anche artrite (reumatica) o altre anomalie nel lavoro del corpo, associate a un sistema immunitario indebolito. Se si osservano questi sintomi, si uniscono dolori alle articolazioni, quindi è necessario consultare un medico ed essere sicuri di passare un'analisi per la presenza di un virus insidioso.

Trattamento e diagnosi

Il trattamento dell'epatite richiede molto tempo. Spesso, la durata della terapia è di 12-24 settimane. Il processo terapeutico non inizia senza un esame completo della persona e la conferma clinica della diagnosi. A tal fine, vengono condotti test per la presenza del virus dell'epatite C e del suo genotipo.

Allo stesso tempo viene valutato lo stato dell'intero organismo, gli organi addominali vengono esaminati per le patologie. Ottenere una valutazione completa del corpo di una persona malata permetterà di seguire le dinamiche nel corso del trattamento.

Gli esperti nel trattamento di questa malattia sono i medici infettivi e gli epatologi. In assenza di sintomi acuti della malattia, viene prescritto il regime di trattamento dell'epatite, che consentirà al paziente di sottoporsi a una terapia a casa. In tutti gli altri casi, al fine di prevenire una situazione critica, il trattamento avviene in un'istituzione medica ospedaliera speciale.

Il successo della terapia dipende dalla strategia di trattamento. Il regime di trattamento selezionato per l'epatite C dipende da molti fattori (genotipo, stato del fegato, ecc.). Il più delle volte, la terapia prevede l'uso di farmaci antivirali (interferone, ribavirina, ecc.). È importante considerare il fatto che il medico fa tutti gli appuntamenti interamente individualmente, considerando i possibili farmaci e dosaggi per ogni caso clinico.

Inoltre, al fine di prevenire reazioni allergiche ai farmaci immunomodulatori, vengono prescritti antistaminici.

Al momento, le terapie si stanno sviluppando ad un ritmo marcato. Esistono antivirali ad azione diretta (Sofosbuvir e Daclatasvir), sono più efficaci, più sicuri e riducono il tempo di trattamento.

Una parte importante del trattamento è una corretta alimentazione con una dieta speciale. Il cibo non dovrebbe sopportare il carico sul fegato e sul sistema digestivo, al paziente è severamente vietato bere alcolici, cibi piccanti, affumicati, sott'aceto e cibo in scatola. Il pasto durante il giorno è diviso in più fasi - idealmente 5-6 volte. Non puoi mangiare troppo, quindi le porzioni dovrebbero essere piccole. Con un'adesione accurata e impeccabile alle raccomandazioni mediche, sarà possibile fare una previsione per una cura completa della malattia.

Come evitare l'infezione

È noto che circa l'80% dei genotipi infetti da epatite C 2 è guarito con successo dalla malattia con terapia con interferone e fino al 100% con l'uso di farmaci antivirali diretti. Ma queste percentuali di guarigione possono essere più elevate se vengono eseguite misure preventive secondarie. La prevenzione secondaria è prevista per le persone che hanno già l'epatite C. L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la vaccinazione contro l'epatite A e B, così come regolarmente esamina il fegato per la diagnosi precoce dello sviluppo di patologie di questo organo.

Per la prevenzione primaria è necessario:

• rispettare le regole di igiene (lavarsi le mani con acqua e sapone regolarmente);
• manipolazione attenta di strumenti medici e oggetti appuntiti;
• educazione pubblica sul pericolo della malattia e le sue conseguenze;
• per disinfettare oggetti taglienti e taglienti nei saloni di bellezza e nei saloni di parrucchiere;
• controllare accuratamente il sangue donato per l'infezione;
• istruzione pubblica sull'uso di contraccettivi di tipo barriera (preservativi).

I metodi di prevenzione spesso consistono nel fatto che le persone sono consapevoli dei possibili modi di infezione e dei metodi di protezione contro la malattia.

Quindi, lo scopo principale per molte persone è nella vita stessa. Per renderlo il più lungo e sano possibile, è necessario ascoltare il proprio corpo e non ignorare anche un leggero deterioramento della salute. E se c'è il sospetto della presenza di genotipo C 2 dell'epatite, non disperare, perché questa malattia è curabile, se il trattamento si avvicina responsabilmente e abilmente.

Epatite C - sintomi e trattamento, primi segni

L'epatite C è una malattia infiammatoria del fegato che si sviluppa sotto l'influenza del virus dell'epatite C. Un vaccino efficace che potrebbe proteggere contro questo virus non esiste ancora in natura e non apparirà presto.

È di due tipi: acuto e cronico. Nel 20% dei casi, le persone con epatite acuta hanno buone possibilità di guarigione e nell'80% il corpo del paziente non è in grado di superare il virus stesso e la malattia diventa cronica.

La trasmissione del virus avviene attraverso l'infezione attraverso il flusso sanguigno. Oggi nel mondo ci sono 150 milioni di persone che sono portatrici di epatite cronica C, e ogni anno con esito fatale, l'epatite finisce in 350 mila pazienti.

Fondamentalmente, i primi sintomi di epatite C compaiono dopo 30-90 giorni dal momento dell'infezione. Ecco perché se ti senti male, apatia, stanchezza e altri fenomeni che sono insoliti per il tuo corpo, allora è meglio che tu vada da un dottore. Ciò è necessario per consentire al medico di effettuare una diagnosi accurata e sulla base di esso ha scelto il trattamento più efficace.

Come viene trasmessa l'epatite C.

Cos'è? L'infezione si verifica principalmente attraverso il contatto con il sangue di una persona infetta. L'epatite C viene anche trasmessa durante le procedure mediche: raccolta e trasfusione di sangue, operazioni chirurgiche e manipolazioni dal dentista.

La fonte dell'infezione può essere strumenti per manicure, tatuaggi, aghi, forbici, rasoi, ecc. Se la pelle o le mucose sono danneggiate, l'infezione può verificarsi a contatto con il sangue di una persona infetta.

In rari casi, l'epatite C trasmette attraverso il contatto sessuale. Le donne incinte infette hanno il rischio che il bambino sia stato infettato dal virus durante il parto.

Il corso del virus è più difficile da tollerare:

• alcolisti.
• persone che soffrono di altre malattie croniche del fegato, tra cui altre epatiti virali.
• Individui infetti da HIV
• persone anziane e bambini.

La malattia dell'epatite C non si trasmette attraverso i contatti domestici attraverso abbracci, strette di mano, con questa malattia è possibile utilizzare piatti e asciugamani comuni, ma non è possibile utilizzare articoli per l'igiene personale (rasoi, forbicine per unghie, spazzolini da denti). Il meccanismo di trasmissione della malattia è solo ematogena.

I sintomi dell'epatite C

Nella maggior parte delle situazioni, l'epatite C virale procede lentamente, senza sintomi marcati, rimanendo non diagnosticata per anni e si manifesta anche con una significativa distruzione del tessuto epatico. Spesso, per la prima volta, ai pazienti viene diagnosticata l'epatite C, quando si presentano già segni di cirrosi o di carcinoma epatocellulare al fegato.

Il periodo di incubazione per l'epatite è di 1-3 mesi. Anche dopo la fine di questo periodo, il virus potrebbe non manifestarsi fino a quando le lesioni epatiche non diventeranno troppo pronunciate.

Dopo l'infezione nel 10-15% dei pazienti si verifica l'auto-guarigione, il restante 85-90% sviluppa l'epatite C cronica primaria senza alcun sintomo specifico (come dolore, ittero, ecc.). E solo in rari casi, i pazienti sviluppano una forma acuta con ittero e manifestazioni cliniche gravi che, con un'adeguata terapia, portano a una cura completa del paziente per l'epatite C.

I primi segni di epatite C in donne e uomini

Per lungo tempo, i sintomi quasi non disturbano i pazienti. Nel periodo acuto, la malattia si manifesta solo debolezza, affaticamento, a volte procede sotto l'apparenza di un'infezione virale respiratoria con dolori muscolari e articolari. Questi possono essere i primi segni di epatite C nelle donne o negli uomini.

L'ittero e qualsiasi manifestazione clinica di epatite si sviluppano in una percentuale molto piccola di infetti (la cosiddetta forma itterica della malattia). E questo è davvero grandioso: i pazienti si rivolgono immediatamente agli specialisti e riescono a curare la malattia.

Tuttavia, la maggior parte delle persone infette porta con sé l'epatite C: con una forma anicterica, o non si accorgono di nulla, o cancellano la malattia per un raffreddore.

Epatite cronica

La peculiarità dell'epatite C cronica è un sintomo latente o lieve per molti anni, di solito senza ittero. L'aumento dell'attività di ALT e ACT, il rilevamento di anti-HCV e HCV RNA nel siero per almeno 6 mesi sono i principali sintomi dell'epatite cronica C. Molto spesso, questa categoria di pazienti viene rilevata per caso, durante l'esame prima dell'intervento chirurgico, durante la visita medica, ecc..

Il decorso dell'epatite C cronica può essere accompagnato da tali manifestazioni extraepatiche immuno-mediate come crioglobulinemia mista, lichen planus, glomerulonefrite mesangiocapillare, porfiria tardiva cutanea, sintomi reumatoidi.

Nella foto danno al fegato nel lungo corso dell'epatite.

forma

Dalla presenza di ittero nella fase acuta della malattia:

Per la durata del flusso.

1. Acuta (fino a 3 mesi).
2. Lunga durata (più di 3 mesi).
3. Cronico (più di 6 mesi).

1. Recovery.
2. Epatite cronica C.
3. Cirrosi epatica.
4. Carcinoma epatocellulare

Per la natura delle manifestazioni cliniche della fase acuta della malattia, si distinguono l'epatite C tipica e atipica, che comprende tutti i casi della malattia, accompagnata da ittero clinicamente visibile e forme atipiche - non itteroidali e subcliniche.

palcoscenico

La malattia è divisa in più fasi, a seconda di quale trattamento è prescritto.

1. Acuta - è caratterizzata da un flusso asintomatico. Una persona è spesso inconsapevole di quale sia la portatrice del virus e la fonte dell'infezione.
2. Cronico - nella stragrande maggioranza dei casi (circa l'85%), il decorso cronico della malattia inizia dopo la fase acuta.
3. Cirrosi epatica - si sviluppa con un'ulteriore progressione della patologia. Questa è una malattia molto grave che minaccia la vita del paziente in sé e per sé e, con la sua presenza, il rischio di sviluppare altre complicanze, in particolare il cancro del fegato, aumenta in modo significativo.

Una caratteristica distintiva del virus è la capacità di mutazioni genetiche, a seguito della quale circa 40 sottotipi di HCV (all'interno di un genotipo) possono essere rilevati simultaneamente nel corpo umano.

Genotipi di virus

La gravità e il decorso della malattia dipendono dal genotipo dell'epatite C, che ha infettato il corpo. Attualmente sono noti sei genotipi con diversi sottotipi. Il più spesso nel sangue di pazienti sono scoperti virus 1, 2 e 3 genotipi. Causano le manifestazioni più pronunciate della malattia.

In Russia, il genotipo 1b più comune. Più raramente - 3, 2 e 1a. L'epatite C causata dal virus del genotipo 1b è caratterizzata da un decorso più grave.

Diagnosi di epatite

Il metodo principale per la diagnosi dell'epatite B è la determinazione della presenza di anticorpi contro il virus dell'epatite C (anti-HCV) e HCV-RNA. I risultati positivi di entrambi i test confermano la presenza di infezione. La presenza di anticorpi IgM (anti-HCV IgM) consente di distinguere l'epatite attiva dal trasporto (quando gli anticorpi IgM non sono presenti e ALT è normale).

Uno studio di PCR sull'epatite C (reazione a catena della polimerasi) consente di determinare la presenza di RNA dell'epatite C nel sangue del paziente. La PCR è obbligatoria per tutti i pazienti con sospetta epatite virale. Questo metodo è efficace fin dai primi giorni di infezione e svolge un ruolo importante nella diagnosi precoce.

Quando è più difficile trattare l'epatite C?

Secondo le statistiche, è più difficile trattare l'epatite C negli uomini, persone oltre i 40 anni, in pazienti con attività transaminasica normale, con un'alta carica virale e quelli con genotipo del virus 1 b. Naturalmente, la presenza di cirrosi nel momento in cui il trattamento inizia peggiora la prognosi.

L'efficacia del trattamento antivirale dipende da molti fattori. Con un lungo ciclo di epatite C, non è facile ottenere una completa eradicazione del virus. Il compito principale è rallentare il processo di riproduzione attiva dei virus.

Questo è possibile nella maggior parte dei casi con l'uso di schemi moderni di terapia antivirale. In assenza di moltiplicazione attiva dei virus nel fegato, la gravità dell'infiammazione diminuisce significativamente, la fibrosi non progredisce.

Trattamento dell'epatite C

Nel caso dell'epatite C, il trattamento standard è la terapia di associazione con interferone alfa e ribavirina. Il primo farmaco è disponibile sotto forma di soluzione per iniezioni sottocutanee con i nomi commerciali Pegasis® (Pegasys®), PegIntron® (PegIntron®). Peginterferone assunto una volta a settimana. La ribavirina è disponibile con diversi marchi e viene assunta in forma di pillola due volte al giorno.

1. L'interferone-alfa è una proteina che il corpo sintetizza in modo indipendente in risposta a un'infezione virale, vale a dire in realtà è un componente di protezione antivirale naturale. Inoltre, l'interferone-alfa ha attività antitumorale.
2. La ribavirina come autotrattamento ha una bassa efficacia, ma se combinata con l'interferone ne aumenta significativamente l'efficacia.

La durata della terapia può variare da 16 a 72 settimane, a seconda del genotipo del virus dell'epatite C, la risposta al trattamento, che è in gran parte dovuta alle caratteristiche individuali del paziente, che sono determinate dal suo genoma.

Un corso di terapia antivirale che utilizza il "gold standard" può costare al paziente da $ 5000 a $ 30.000, a seconda della scelta dei farmaci e del regime di trattamento. I principali costi sono rappresentati dai preparati di interferone. Gli interferoni peghigliati di produzione estera sono più costosi degli interferoni convenzionali di qualsiasi produttore.

Nella maggior parte delle regioni della Russia, il trattamento non è coperto dall'OMS e viene effettuato attraverso programmi regionali. Ad esempio, solo a Mosca vengono spesi annualmente fino a 2.000.000.000 di rubli per il trattamento delle persone affette da epatite C, che trattano fino a 1.500 pazienti all'anno. In questo caso, solo ufficialmente registrato a Mosca 70.000 pazienti. Si scopre che per curarli tutti, ci vorranno 50 anni.

Oltre alla terapia standard, nel 2018, i pazienti con epatite C cronica che non sono ad alto rischio di morte per altre cause, raccomandiamo una terapia senza interferone con farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) per un periodo di 8-24 settimane. I pazienti ad alto rischio di complicanze (valutati in base al grado di danno epatico) devono essere considerati per primi. Al momento, inibitori della replicazione di tre proteine ​​non strutturali di HCV sono utilizzati negli schemi di PVT specifici per noninterferone: proteasi NS3 / 4A, proteina resistente agli interferenti NS5A, polimerasi NS5B.

L'efficacia del trattamento dell'epatite C viene valutata mediante parametri biochimici del sangue (diminuzione dell'attività transaminasica) e la presenza di HCV -RNA, riducendo il livello di carica virale.

Nuovo nel trattamento dell'epatite

Nonostante il farmaco combinato Mavyret di AbbVie Inc., costituito da inibitori delle proteine ​​virali NS3 e NS5A di seconda generazione gletsaprevir / Pibrentasvir, sia stato registrato dalla FDA il 3 agosto 2017, la terza fase finale degli studi clinici sulle singole modalità basate su Maviret è ancora in corso e durerà fino al 2019. In particolare, viene stabilita la durata ottimale della terapia per glecaprevir / pibrentasvir di epatite C acuta e, come ultima terapia, per le persone con resistenza multipla, studiare uetsya combinazione gletsaprevir / pibrentasvira e SOFOSBUVIR.

Fasi I - II degli studi clinici includono i primi rappresentanti pangenotipici della classe degli inibitori non nucleosidici della polimerasi NS5B, GSK2878175 e CC-31244. Entrambi gli inibitori possono potenzialmente essere usati in terapia combinata con DAA di altre classi, così come con farmaci antivirali di azione indiretta.

Ufficialmente, il Ministero della Salute della Federazione Russa Maviret è stato registrato il 13 aprile 2018, dopo di che è comparso nelle farmacie. Il costo medio di imballaggio "Mavyret" supera i 350 mila rubli, e il prezzo di un corso standard di 8 settimane di trattamento raggiunge 600-700 mila rubli o più.

Vale la pena notare che gli standard per il trattamento di persone con epatite C stanno cambiando rapidamente. Sofosbuvir, daclatasvir e il farmaco combinato sofosbuvir / ledipasvir fanno parte dei regimi di trattamento che sono preferiti nelle linee guida dell'OMS e possono contribuire a un tasso di guarigione del 95%.

Effetti collaterali della terapia antivirale

Se viene indicato un trattamento con interferone, gli effetti collaterali non possono essere evitati, ma sono prevedibili.

Dopo le prime iniezioni di interferone, la maggior parte delle persone ha la sindrome di ARVI. Dopo 2-3 ore, la temperatura aumenta a 38-39 ° C, ci possono essere brividi, dolori muscolari e articolari, una debolezza evidente. La durata di questa condizione può variare da alcune ore a 2-3 giorni. Entro 30 giorni il corpo è in grado di abituarsi all'introduzione di interferone, quindi a questo punto scompare la sindrome simil-influenzale. Debolezza e stanchezza restano, ma dobbiamo sopportarlo.

Per quanto riguarda la ribavirina, è generalmente ben tollerata. Ma abbastanza spesso nell'analisi generale di sangue, i fenomeni di anemia emolitica leggera sono annotati. Può verificarsi lieve dispepsia, raramente mal di testa, un aumento del livello di acido urico nel sangue, intolleranza molto raramente al farmaco.

Quanto vive con l'epatite C, se non trattata

È molto difficile dire esattamente quante persone convivono con l'epatite C, proprio come con l'infezione da HIV. In un numero medio di pazienti, la cirrosi epatica può svilupparsi in circa 20-30 anni.

In percentuale, a seconda dell'età della persona, la cirrosi si sviluppa:

• nel 2% dei pazienti infetti prima dei 20 anni;
• Il 6% ha ricevuto un virus di 21-30 anni;
• Il 10% di quelli infetti ha 31-40 anni;
• Il 37% dei casi ha 41-50 anni;
• Il 63% degli infetti ha più di 50 anni.

Inoltre, la maggior parte degli studi ha dimostrato che lo sviluppo della fibrosi dipende dal genere. Negli uomini, questa patologia si sviluppa molto più velocemente e in forma più grave, anche se impegnata nel trattamento.