Ogni anno, più di 626 mila nuovi casi di tumori epatici primari maligni sono registrati nel mondo, mentre quasi tutti sono HCC e 598 mila pazienti muoiono ogni anno per cancro al fegato. HCC si classifica al 3 ° posto nella struttura della mortalità per malattie oncologiche. Circa l'80% dei casi di HCC si verifica nei paesi in via di sviluppo (paesi del Sud-Est asiatico e in Africa), dove la prevalenza dell'epatite B cronica virale è elevata; Il 52% di tutti gli HCC è registrato in Cina.
Negli Stati Uniti, l'incidenza di HCC è aumentata del 25% tra il 1993 e il 1998, principalmente a causa di un aumento dell'incidenza dell'epatite virale cronica B e C. La malattia prevale tra gli uomini: il rapporto tra uomini e donne è 2.4: 1.
a) Patogenesi. Alcuni fattori comuni che giocano un ruolo nella patogenesi dell'HCC sono stati discussi nel capitolo 7. Quattro fattori eziologici specifici sono anche associati allo sviluppo dell'HCC:
(1) infezione virale cronica (HBV, HCV);
(2) alcolismo cronico;
(3) steatoepatite non alcolica;
(4) prodotti alimentari contaminati (principalmente aflatossina).
Importanti fattori predisponenti sono la tirosinemia, le malattie da accumulo di glicogeno, l'emocromatosi ereditaria, la steatosi epatica non alcolica e il deficit di agantitripsina. Lo sviluppo dell'HCC è influenzato da fattori genetici, chimici, ormonali e alimentari, nonché dall'età e dal sesso. La tirosinemia ereditaria molto rara è una malattia che, anche con una dieta adeguata, nel 40% dei casi porta allo sviluppo di HCC.
La patogenesi dell'HCC è diversa in una popolazione con un'ampia prevalenza di epatite B cronica e un'alta incidenza di cancro e in una popolazione con una bassa incidenza di cancro, dove prevalgono altre malattie croniche del fegato, come epatopatia alcolica, steatoepatite non alcolica, epatite C cronica virale e emocromatosi. Nelle regioni con un'alta prevalenza di HBV, l'infezione si verifica già nei bambini attraverso la trasmissione verticale da una madre infetta, che aumenta il rischio di HCC di 200 volte.
Inoltre, nel 50% di questi pazienti non vi è cirrosi epatica e il cancro di solito si sviluppa tra 20 e 40 anni. In Occidente, dove l'epatite B virale non è così comune, la cirrosi si riscontra nel 75-90% dei casi di carcinoma epatocellulare e il tumore di solito si sviluppa sullo sfondo di altre malattie croniche del fegato. Pertanto, nei paesi occidentali, un fattore predisponente per lo sviluppo dell'HCC è la cirrosi epatica, ma il suo ruolo nello sviluppo dell'HCC in aree endemiche può essere diverso. In Cina e in Sudafrica, che sono endemiche dell'epatite B virale, la popolazione può anche essere esposta a aflatossina, una tossina prodotta da A. flavus, che infetta noccioline e cereali.
L'aflatossina è in grado di legarsi covalentemente al DNA delle cellule e causare mutazioni specifiche di p53 nel codone 249.
L'esatto meccanismo di carcinogenesi nel carcinoma epatocellulare non è noto, ma i suoi singoli punti sono stati stabiliti. Cicli ripetuti di morte e rigenerazione cellulare, come nell'epatite cronica di varie eziologie, sono un fattore importante nella patogenesi dell'HCC. Si ritiene che l'accumulo di mutazioni durante cicli costanti di divisione cellulare possa danneggiare i meccanismi di riparazione del DNA e alla fine portare alla trasformazione degli epatociti.
I cambiamenti precancerosi (displasia dell'epatocita) sono rilevati mediante esame morfologico. La progressione in HCC può essere il risultato di mutazioni puntiformi di singoli geni, come KRAS e p53, oltre all'espressione non regolata di c-MYC, c-MET (recettore del fattore di crescita degli epatociti), TGF-a e fattore di crescita insulino-simile 2. Durante studi su larga scala dell'espressione genica Negli ultimi anni, è stato stabilito che, in quasi il 50% dei casi, lo sviluppo di HCC è associato all'attivazione dei percorsi di segnalazione WNT e ACT. Le osservazioni di tumori che esprimono numerosi geni tipici delle cellule staminali del fegato e del fegato fetali hanno suggerito che almeno un HCC può derivare da cellule staminali del fegato.
L'analisi molecolare delle cellule tumorali in individui infetti da HBV ha mostrato che, tenendo conto della distribuzione dei frammenti di DNA HBV incorporati nei loro cromosomi, la maggior parte dei noduli tumorali sono cloni di una singola cellula - un fatto che suggerisce che l'integrazione del materiale genetico virale precede o accompagna la trasformazione delle cellule tumorali. Nella carcinogenesi indotta da HBV, un ruolo importante è giocato non solo da una violazione del genoma cellulare causato dall'integrazione del virus, ma anche dal luogo di integrazione. A seconda del luogo di integrazione, l'HBV può attivare i proto-oncogeni, che contribuiscono all'oncogenesi.
C'è un'altra ipotesi: la causa principale della trasformazione delle cellule tumorali potrebbe essere la proteina X del virus dell'epatite B, che è un attivatore della trascrizione di molti geni. Il meccanismo di carcinogenesi causato da HCV è meno chiaro. Il virus dell'epatite C è un virus a RNA che non danneggia il DNA e non sintetizza le proteine oncogene. Tuttavia, ci sono rapporti che il nucleo del virus dell'epatite C e le proteine NS5A sono coinvolti nello sviluppo di HCC.
La vaccinazione universale dei bambini contro l'HBV nelle aree endemiche può ridurre significativamente l'incidenza dell'epatite B e, di conseguenza, dell'HCC. Tale programma di vaccinazione, lanciato a Taiwan nel 1984, nel corso di 20 anni ha portato a una riduzione dell'incidenza dell'epatite B virale dal 10% a meno dell'1%.
Carcinoma epatocellulare:
(A) Viene determinato un singolo grande nodo, che sostituisce la maggior parte del lobo destro del fegato invariato dalla cirrosi.
I noduli tumorali satelliti (una preparazione all'autopsia) sono adiacenti alla formazione.
(B) Formazione altamente differenziata determinata al microscopio.
Le cellule tumorali sono raggruppate in strutture di nidificazione, alcune delle quali hanno un lume.
b) morfologia. Per l'esame macroscopico, fcc può apparire come:
(1) un singolo nodo (di solito grande);
(2) noduli sparsi multipli di varie dimensioni;
(3) un tumore infiltrativo diffuso che occupa gran parte del fegato e talvolta sostituisce l'intero tessuto.
Il tumore infiltrativo diffuso può svilupparsi inosservato sullo sfondo della cirrosi epatica. Tutti questi tipi di HCC, ma soprattutto HCC sotto forma di un singolo nodo o più piccoli noduli, possono portare all'epatomegalia.
Un tumore nel fegato è solitamente più chiaro del tessuto circostante e talvolta il tumore presenta una colorazione verdastra se è costituito da epatociti altamente differenziati che conservano la capacità di secernere la bile. Tutti i tipi di HCC hanno un'alta propensione all'invasione vascolare. Di conseguenza, appaiono metastasi intraepatiche diffuse e, in alcune situazioni, il tumore cresce nella vena porta (con alterata circolazione del sangue) o nella vena cava inferiore con diffusione nel cuore destro. Inoltre, l'HCC è ampiamente distribuito nel fegato attraverso una crescita estesa e la formazione di noduli satelliti, che, come stabilito da metodi molecolari di ricerca, sono formati dal tumore primario.
La diffusione del tumore oltre i limiti del fegato avviene solitamente invadendolo nelle vene epatiche, ma negli stadi successivi della malattia la metastasi ematogena è caratteristica, specialmente per i polmoni. In meno del 50% dei casi di carcinoma epatico con diffusione oltre il fegato, metastasi linfonodali si trovano nella fessura portale, nei linfonodi peripancreatici e para-aortici sopra e sotto il diaframma. Se, al momento del trapianto, nel fegato espiantato viene rilevato un carcinoma epatocellulare con segni di invasione venosa, vi è un'alta probabilità che un tumore si ripresenti nel fegato del donatore.
La struttura istologica del carcinoma epatocellulare (HCC) varia da forme altamente differenziate a forme indifferenziate anaplastiche. Con tumori altamente differenziati e moderatamente differenziati, le cellule simili agli epatociti normali formano strutture acinose e pseudo-ferrose, così come strutture trabecolari che sostituiscono le normali strutture del fegato. In forme scarsamente differenziate, le cellule tumorali sono polimorfiche e vengono determinate numerose cellule giganti anaplastiche. Le cellule tumorali possono anche essere piccole e completamente indifferenziate e talvolta assomigliano a cellule di sarcoma a forma di fuso.
Una variante speciale dell'HCC è il carcinoma fibrolamellare, descritto per la prima volta nel 1956. La sua frequenza è del 5% di tutti gli HCC. Il carcinoma fibrolamellare si sviluppa con uguale frequenza negli uomini e nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni. I pazienti di solito non hanno una precedente malattia epatica cronica, quindi la prognosi per il carcinoma fibrolamellare è più favorevole rispetto all'HCC classico. Le cause del carcinoma fibrolamellare non sono note. Un tumore di solito ha l'aspetto di un nodo grande, denso, necrotico con numerosi setti del tessuto connettivo.
Un esame microscopico rivela che il tumore è costituito da cellule poligonali altamente differenziate raggruppate sotto forma di nidi o corde separati parallelamente da fasci densi di fibre di collagene. Le cellule tumorali hanno un citoplasma eosinofilo ben pronunciato e grandi nucleoli.
c) segni clinici. I sintomi del carcinoma epatico raramente vengono alla ribalta e sono spesso mascherati da manifestazioni tipiche della cirrosi precedente o dell'epatite cronica. Nelle regioni con un'alta incidenza di tumori maligni, ad esempio nell'Africa tropicale, i pazienti hanno una storia di malattia epatica, sebbene l'autopsia possa essere rilevata cirrosi. La maggior parte dei pazienti ha dolore di natura incerta e una sensazione di pienezza nell'addome superiore, malessere, stanchezza e perdita di peso.
A volte i pazienti stessi indicano una formazione volumetrica nella cavità addominale. In molti casi, è possibile palpare un fegato ingrossato che ha una superficie nodosa a causa della cirrosi. I segni non permanenti della malattia sono ittero, febbre e sanguinamento dalle vene varicose del tratto gastrointestinale o dell'esofago.
Questi metodi di test di laboratorio possono aiutare nella diagnosi, ma non svolgono un ruolo cruciale. Nel 50% dei pazienti con carcinoma epatocellulare si riscontra un aumento della sieroproteina sierica.
Tuttavia, si deve prendere in considerazione la possibilità di risultati falsi positivi in individui con tumori del sacco vitellino e da molte altre condizioni non neoplastiche, inclusi cirrosi epatica, necrosi epatica massiva (s rigenerazione compensatoria delle cellule del fegato), epatite cronica (in particolare epatite C), gravidanza normale, sofferenza fetale o intrauterina morte, così come difetti del tubo neurale congenito, come l'anencefalia e la spina bifida (spina bifida). In presenza di piccole dimensioni di HCC, i risultati di laboratorio per a-fetoproteina e altre proteine (in particolare, l'antigene siero carcinoembrionico) sono spesso negativi.
Recentemente, per la diagnosi differenziale dell'HCC precoce e della displasia, è stato eseguito uno studio immunoistochimico con anticorpi anti-glicemico-3. L'imaging con radiazioni è molto utile nel rilevare tumori di piccole dimensioni: ecografia, angiografia epatica, tomografia computerizzata e risonanza magnetica. I metodi di ricerca molecolare dell'HCC vengono utilizzati attivamente, il che probabilmente porterà all'emergere di una nuova classificazione HCC, che consente di scegliere una strategia di trattamento più corretta. Come accennato in precedenza, alcuni meccanismi molecolari di FCC sono già stati identificati.
Il decorso della malattia è caratterizzato dalla crescita di un tumore primario, nonché da metastasi a vari organi, più spesso ai polmoni. La morte di solito si verifica da cachessia, sanguinamento da varici tratto gastrointestinale o esofago, insufficienza epatica con coma epatico o, più raramente, una rottura del tumore con una massiccia emorragia fatale. Con un tumore di grandi dimensioni, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è basso, la maggior parte dei pazienti muore entro i primi 2 anni.
La ricerca conduttiva (comprese le radiazioni) consente di rilevare dimensioni di HCC inferiori ai 2 cm. Tali piccoli tumori possono essere rimossi chirurgicamente e la prognosi dopo questo intervento è favorevole. Ridurre la massa del tessuto tumorale in grandi formazioni mediante ablazione con radiofrequenza. Inoltre, è possibile condurre chemioembolizzazione dei vasi tumorali. Gli studi hanno dimostrato che la somministrazione dell'inibitore della sorafenib chinasi prolunga la vita dei pazienti nelle ultime fasi del carcinoma epatocellulare.
a, b - Tomografia computerizzata del carcinoma epatocellulare ipervascolarizzato (a). Alla fine della fase arteriosa epatica, la massa visibile del tumore è aumentata per contrasto.
Tomogramma computerizzato del carcinoma epatocellulare ipovascolarizzato con metastasi concomitanti (b).
Nell'intervallo tra il segmento anteriore del lobo destro e il segmento mediale del lobo sinistro del fegato, vi è una bassa densità di 4 cm (freccia grande).
Le metastasi a bassa densità sono visibili (piccole frecce).
c - Tomogramma computerizzato di grande epatoma eterogeneo in un paziente con ipertensione portale e gravi vene varicose.
g - Tomogramma computerizzato dell'epatoma dopo somministrazione endovenosa di lipiodol, che si accumula selettivamente nel tessuto tumorale. Carcinoma fibroplamellare:
(A) Nel frammento resecato del fegato, viene definito un nodo che è chiaramente delimitato dal tessuto epatico immodificato.
(B) Nidi e fili di epatociti maligni separati da fasci densi di fibre di collagene sono visibili sul microslip.
CAPITOLO 23 CANCRO DEL VIVACE
Il carcinoma epatico primario in Russia è una malattia relativamente rara ed è il 3-5% nella struttura complessiva dei tumori maligni. Nel 2007, nel Paese sono stati registrati 6.298 nuovi casi di cancro al fegato. Gli uomini si ammalano circa 1,5-2 volte più spesso delle donne. Nel 2007, il tasso di incidenza per gli uomini con cancro del fegato e dotti biliari intraepatici era di 5,4 nelle donne e di 3,6 nelle donne.
È degno di nota il fatto che in alcuni paesi il cancro del fegato primario occupa una posizione di primo piano nella struttura dell'incidenza del cancro: la sua percentuale nella struttura dei tumori maligni nei paesi del Sud-Est asiatico è di circa il 40% e nei paesi dell'Africa meridionale è superiore al 50%.
Ogni anno, più di 300 mila persone muoiono di cancro al fegato primario nel mondo. Nel 2005, in Russia, il tasso di mortalità degli uomini da cancro al fegato era 5,8, donne - 2,6 (ogni 100 mila abitanti).
1. Il trasporto virale dell'antigene dell'epatite B (antigene LH si trova nel 70-90% dei pazienti con carcinoma epatico primario).
Il virus dell'epatite B appartiene al gruppo degli hepadnavirus. L'antigene Ln del virus ha un effetto inibitorio sulla funzione dell'anti-oncogeno p53, che è coinvolto nella soppressione della divisione cellulare.
L'agente eziologico dell'epatite C è anche uno dei fattori di alto rischio che contribuiscono allo sviluppo del carcinoma epatocellulare (HCR). Secondo l'OMS, entro 8 anni dall'infezione, questa forma di cancro si sviluppa in ogni 6 ° paziente. Nell'epatite C cronica, il soppressore tumorale p53 è inattivato; questo è
porta alla perdita del controllo negativo della proliferazione e alla crescita dell'instabilità genetica delle cellule, che aumenta drasticamente la probabilità di HCC.
Pertanto, la prevenzione del GCC epatico include misure per ridurre l'incidenza dell'epatite B e C, ovvero la vaccinazione di gruppi ad alto rischio.
2. L'uso prolungato di alcol, che porta alla cirrosi epatica (CP), è uno dei fattori di rischio per il cancro. Quando si verificano CP nel fegato, si verificano processi di degenerazione cellulare atrofica, si osservano segni di atipia cellulare negli epatociti.
3. Invasione di Opisthorchosis. L'agente eziologico dell'optorchiasi è un gatto passero o un passero siberiano (una classe di trematodi come i platelminti). La malattia è caratterizzata da focolai di distribuzione nei bacini fluviali del Dniepr, Kama, Volga, Don, Dvina settentrionale, Pechora, Neva e Siberia - Ob, Irtysh. L'infezione si verifica quando si mangia pesce crudo scongelato o congelato (a fette), non trattato termicamente, principalmente specie di carpe. Il gatto felino negli esseri umani parassita a lungo nei dotti biliari del fegato e della cistifellea, spesso per decenni. L'infiammazione cronica dei dotti biliari, la violazione del deflusso della bile, la displasia epiteliale si sviluppano; ulteriormente su questo sfondo, aumenta il rischio di sviluppare colangiocarcinoma. La cosa principale nella prevenzione del colangiocarcinoma è mangiare pesce dopo un accurato trattamento termico.
4. Un alto tasso di incidenza nei paesi del Sud Africa e del Sud-Est asiatico è associato a colture alimentari infette da Aspergellus flavus, che producono aflotossina B. A causa dell'aumento negli ultimi anni, l'approvvigionamento di cibo nel nostro paese da varie regioni del mondo richiede un controllo rigoroso la qualità di questo prodotto.
Classificazione istologica dei tumori epatici (WHO, 1983)
Secondo la classificazione istologica dei tumori del fegato, sviluppata dagli esperti dell'OMS, si distinguono le seguenti forme istologiche.
I. Tumori epiteliali.
1. Adenoma epatocellulare (adenoma epatocellulare).
2. Adenoma dei dotti biliari intraepatici.
3. Dotti biliari intraepatici di Cistoadoma. B. Maligno.
1. HCC (carcinoma epatocellulare).
2. colangiocarcinoma (cancro dei dotti biliari intraepatici).
3. Cistoadenocarcinoma dei dotti biliari.
4. Tumore epatoclano -giocellulare misto.
6. Cancro indifferenziato.
II. Tumori non epiteliali.
B. Emangioendotelioma infantile.
G. Sarcoma fetale.
III. Vari altri tipi di tumori.
IV. Tumori non classificati.
V. Tumori del tessuto emopoietico e linfoide. VI. Tumori metastatici
VII. Anomalie dell'epitelio.
A. displasia delle cellule epatiche. B. Anomalie del dotto biliare.
VIII. Processi simili a tumori.
1. Amartoma mesenchimale.
2. Hamartoma biliare (microgamartoma, complesso van Meyenburg).
B. cisti biliare congenita.
B. Iperplasia nodulare focale.
G. Iperplasia lobare compensativa. D. fegato viola. E. Eterotopia. J. Altro.
Tra i tumori maligni primitivi del fegato, l'HCC è più comune del colangiocarcinoma: nel 70-80% dei casi rispetto al 20-30%. L'HCC è quasi sempre combinato con CP, a differenza del cancro del dotto biliare intraepatico, che è accompagnato da cirrosi in circa il 25% dei casi.
CANCRO DEL FEGATO PRIMARIO
1. Forma nodale: si verifica più frequentemente, rappresentando il 60-85% di tutte le forme di cancro (Figura 23.1). Quasi sempre accompagnato dalla CPU. Nello spessore del fegato ingrandito contiene numerosi focolai tumorali - entrambi microscopici e con un diametro fino a diversi centimetri. Secondo l'Unicentric Growth Theory, inizialmente c'è un tumore maligno, dal quale molti tumori metastatici si formano nel resto del fegato.
Fig. 23.1. Cancro al fegato Macrodrug (a-in)
Secondo la teoria della crescita multicentrica, i tumori sorgono simultaneamente da diversi focolai.
2. Forma massiva - si verifica in quasi il 25% dei casi di carcinoma epatico primario. Il tumore si trova di solito nel lobo destro del fegato e talvolta raggiunge dimensioni enormi. Con una forma massiccia di cancro, CP è molto raro. I tumori sono singoli o circondati da foci metastatici minori.
3. Forma diffusa - è meno comune di quelli precedenti; circa il 12% di tutti i casi di carcinoma epatico primario. Il fegato non è ingrandito. Sullo sfondo della cirrosi atrofica si sviluppa la carcinosi epatica del fegato.
I linfonodi regionali del fegato comprendono i linfonodi mediastinici portale, suprapancreatico, anteriore e posteriore.
Nel carcinoma epatico primario, le metastasi ai linfonodi regionali (più spesso nell'area del cancello e localizzate lungo il peduncolo epatico) si verificano in circa il 5% dei casi. Diffusione distale linfatica meno frequentemente osservata nei linfonodi anteriore e posteriore del mediastino, linfonodi cervicali.
Per molto tempo si è ritenuto che le metastasi ematogene nel carcinoma epatico primario siano rare. È ora accertato che una delle prime manifestazioni del carcinoma epatico primario nell'1,5-5% dei casi è costituita da metastasi ematogene nelle costole e nella colonna vertebrale.
La metastasi del carcinoma epatico primario nei polmoni si trova negli stadi successivi della malattia in circa il 10% dei casi.
La disseminazione extraepatica di un tumore agli organi vicini - il diaframma, lo stomaco, il duodeno e le ghiandole surrenali - si presenta molto più frequentemente.
Le metastasi del cancro epatocellulare possono preservare le proprietà funzionali delle cellule del fegato (ad esempio, la capacità di secernere la bile).
CLASSIFICAZIONE CLINICA TNM (2002)
La seguente classificazione è applicabile principalmente per il carcinoma epatocellulare. Inoltre, questa classificazione può essere utilizzata per il colangiocarcinoma (cancro del dotto biliare intraepatico). In ogni caso,
abbiamo una conferma istologica della diagnosi e della selezione del tipo istologico del tumore.
2. Dotti biliari intraepatici.
Linfonodi regionali
Con il regionale includono linfonodi portale, così come i nodi lungo la vena cava inferiore, la vena porta, la propria arteria epatica. L'eccezione è rappresentata dai linfonodi frenici inferiori.
Classificazione clinica TNM
T - tumore primario
Tx: la valutazione del tumore primario è impossibile.
T0: il tumore primitivo non viene rilevato.
T1 - un singolo tumore senza danno vascolare.
T2 - un singolo tumore con una lesione dei vasi sanguigni o tumori multipli con un diametro non superiore a 5 cm.
T3 - tumori multipli con un diametro superiore a 5 cm o un tumore con una lesione di grandi rami del portale o vene epatiche.
T4 - un tumore con diffusione diretta agli organi e ai tessuti adiacenti con l'eccezione della cistifellea o di un tumore con penetrazione nel peritoneo viscerale.
N - linfonodi regionali
? - lo stato dei linfonodi regionali non può essere valutato.
N0 - non ci sono metastasi nei linfonodi regionali.
N1 - presenza di metastasi nei linfonodi regionali.
M - metastasi distanti
Mh: la presenza di metastasi a distanza è impossibile da valutare.
M0 - nessuna metastasi a distanza.
M1 - la presenza di metastasi a distanza.
Classificazione patologica pTNM
I criteri per l'identificazione delle categorie pT, pN e pM corrispondono a quelli delle categorie T, N e M.
Ai fini della valutazione patologica dell'indice N, vengono rimossi tre o più linfonodi regionali. È ormai accettato che l'assenza di cambiamenti caratteristici nel tessuto durante lo studio patologico di campioni bioptici di un numero inferiore di linfonodi ci consente di confermare lo stadio
Raggruppamento per fasi
Le caratteristiche del quadro clinico del carcinoma epatico primario sono un insorgenza poco chiara, la non specificità dei sintomi soggettivi, un decorso rapido della malattia, in conseguenza del quale la diagnosi è quasi sempre stabilita nella fase avanzata della malattia.
I pazienti vanno dal medico per la prima volta in media 3 mesi dopo l'inizio dei primi sintomi della malattia. Circa il 75% dei pazienti lamenta perdita di peso, mancanza di appetito, dolore addominale. Più della metà dei pazienti si trova in un tumore al fegato. Tra i pazienti prevalenti ci sono lamentele di marcata debolezza generale, letargia, affaticamento, un aumento delle dimensioni dell'addome, ittero, febbre, diarrea, nausea, vomito, comparsa di edema, sanguinamento nasale.
Il principale sintomo oggettivo della malattia è l'epatomegalia, che si osserva in circa il 90% dei pazienti con carcinoma epatico primario. Il limite inferiore del fegato lungo la linea medioclavicolare destra aumenta in media di 5-10 cm. Il limite superiore del fegato
raggiunge il livello IV della costola e aumenta la dimensione antero-posteriore del torace. Alla palpazione, il fegato è molto denso (consistenza rocciosa), a volte con una superficie liscia e un bordo d'attacco duro e affilato. Un ingrossamento del fegato è accompagnato da una sensazione di distensione nella regione epigastrica. Più della metà dei pazienti ha una superficie del fegato e un bordo anteriore con una moltitudine di noduli di varie dimensioni, spesso con una consistenza densa. In casi più rari, si osserva un ingrandimento focale del fegato, mentre la palpazione è in grado di determinare il tumore delimitato sfocato nella metà destra o sinistra del fegato. Un tumore ingrossato schiaccia i rami della vena porta. Il risultato è l'ipertensione portale, un aumento delle dimensioni della milza e, a volte, vene varicose dell'esofago.
Circa il 70% dei pazienti lamenta dolore nel distretto ipocondrio destro, epigastrico o lombare. Il dolore è causato dalla rapida crescita del tumore e dallo stiramento dovuto a questa capsula glissonica del fegato, a volte dalla periepatite concomitante. Sintomi di dolore inizialmente periodici, si verificano quando si cammina e lo stress fisico. Successivamente, il dolore può diventare una natura costante, moderatamente intensa, di solito manifestata da una sensazione di pesantezza nell'epigastrio e nell'ipocondrio destro.
Da disturbi dispeptici in pazienti con flatulenza, nausea, vomito, diarrea, che porta alla pronunciata perdita di peso.
L'ittero è un sintomo non permanente, di regola, non è pronunciato ed è osservato in circa la metà dei pazienti. Nel carcinoma epatico primario, l'ittero è meccanico - la causa della sua comparsa è la compressione dei dotti biliari intraepatici da parte di un tumore. L'intossicazione porta anche a insufficienza epatica a causa di alterazioni degenerative nelle sue strutture cellulari. L'intensità dell'ittero non è sempre un segno che caratterizza il grado di prevalenza del processo tumorale.
L'ascite è osservata in metà dei pazienti ospedalizzati e corrisponde alla sindrome dell'ipertensione portale, a volte a causa del blocco intraepatico dovuto a CP, e talvolta a causa del blocco extraepatico causato dalla trombosi della vena porta. Spesso l'ascite è di natura emorragica. Il liquido ascitico di solito non contiene cellule tumorali.
La temperatura corporea è elevata nella maggior parte dei pazienti - subfebrilla, a causa dell'intossicazione da cancro. A volte la temperatura
causato da infezione di focolai necrotici o dallo sviluppo di colangite.
I segni che accompagnano il CP, contro cui è sorto il cancro primario, sono lo sviluppo della circolazione collaterale, una milza ingrandita, vene del ragno, eritema palmare, ginecomastia, ecc.
Sindromi paraneoplastiche, osservate in circa il 10-15% dei pazienti, sono accompagnate da ipoglicemia, eritrocitosi, ipercalcemia, ipercolesterolemia. La più comune sindrome paraneoplastica ipoglicemizzante, che si manifesta aumentando la sonnolenza, la progressiva debolezza e la confusione della coscienza. Raramente si verifica all'improvviso, sotto forma di crisi ipoglicemica, e termina con lo sviluppo di un coma ipoglicemico.
Secondo la predominanza di un sintomo o di un gruppo di sintomi, sono descritte varie forme cliniche di cancro del fegato primario. Le seguenti forme cliniche di cancro al fegato si distinguono:
• forma, simulando ascesso epatico;
• forma con ittero ostruttivo;
• litiasi (simulando la malattia del calcoli biliari);
• forma di epatite cronica (simulando l'epatite);
• paraplegico (con metastasi nella colonna vertebrale).
La diagnosi di cancro al fegato presenta alcune difficoltà.
Nell'analisi clinica del sangue di un paziente con carcinoma epatico primario, sono evidenziate VES elevate, leucocitosi neutrofila e talvolta eritrocitosi.
La diagnosi di laboratorio del cancro del fegato si basa sulla rilevazione nel siero della proteina embrionale α-fetoproteina. Nel 1963 G.I. Abelian et al. trovato α-fetoproteina nel siero
embrioni umani e topi con cancro del fegato primario nell'esperimento. YS Tatarinov nel 1964, questo metodo è stato introdotto nella pratica clinica. Una reazione positiva all'α-fetoproteina è stata osservata nel 70-90% dei pazienti con GOC. La normale concentrazione dell'indicatore indicato nel siero del sangue degli adulti (esclusa la gravidanza) raggiunge 15 μg / l.
La scansione radioisotopica del fegato con 131 I, 198 Au consente di rilevare foci "freddi" nel fegato, corrispondenti alla localizzazione del tumore. La natura vascolare del tumore del fegato viene rilevata utilizzando l'emissione CT con l'uso di globuli rossi marcati.
L'ecografia consente la visualizzazione della messa a fuoco del tumore, dei linfonodi regionali ingranditi, dell'ascite e del danno metastatico al fegato.
Il carcinoma epatico primario nell'ecografia è un'educazione arrotondata con siti ecopositivi ed eco-negativi, talvolta con una cavità di decadimento nel centro.
Uno dei metodi per la diagnosi topica dei tumori epatici è la TC (Figura 23.2).
La risonanza magnetica viene anche utilizzata per diagnosticare il cancro del fegato primario; il suo vantaggio è la possibilità di ottenere un'immagine del fegato in varie sezioni, a seguito della quale il contenuto informativo del metodo è migliorato rispetto alle specifiche della localizzazione del tumore e della disseminazione intra ed extraepatica.
Fig. 23.2. Cancro al fegato Scansione TC
La celiaografia selettiva è uno speciale metodo di ricerca che consente di determinare la posizione esatta di un tumore epatico. Il GOC nell'immagine si presenta come un centro di ipervascolarizzazione formato da vasi dilatati con una clearance irregolare, che forma una rete densa nello spessore del tumore.
Il metodo di diagnosi morfologica del carcinoma epatico primario è una biopsia con ago sottile, che viene eseguita sotto il controllo di ultrasuoni e laparoscopia.
La diagnosi più affidabile del carcinoma epatico primario viene stabilita durante la laparoscopia con una biopsia tumorale.
In assenza di ittero in un paziente, i nodi del fegato del cancro sono giallastri o bianchi, se presenti, con una sfumatura verdastra. Il tumore ha una consistenza densa, cartilaginea, con una superficie irregolare e irregolare, a volte con una depressione a forma di cratere al centro. Con un aumento ottico nell'area del tumore, viene visualizzata una rete di piccoli vasi sanguigni.
Nei casi diagnostici difficili, viene eseguita laparotomia diagnostica.
Cancro al fegato metastatico
Più del 90% di tutti i tumori maligni del fegato sono tumori secondari, o metastatici, maligni. Secondo la localizzazione del cancro metastatico, il fegato occupa il 1 ° posto (vedi Fig. 23.1, b, c). Di solito, la metastasi si verifica lungo l'arteria epatica, la vena porta e su tutta la lunghezza. Il tumore al pancreas metastatizzato al fegato si trovano nel 50% dei casi di cancro del colon-retto - 20-50% di cancro gastrico - nel 35% dei tumori al seno - nel 30% di cancro esofageo - nel 25% dei casi.
La sintomatologia dei tumori secondari (metastatici) del fegato è determinata dai processi tumorali primari e secondari.
Nella diagnosi di tumori metastatici del fegato mediante ecografia, TC, laparoscopia con biopsia.
Nonostante i progressi della medicina e innovazione scientifica in un certo numero di sue regioni, in tumori maligni del fegato dell'oncologia moderna non è ancora in grado di offrire un mezzo più radicale rispetto al trattamento chirurgico, che oggi rimane il "gold standard".
La sopravvivenza a 5 anni (con cancro metastatico del colon-retto nel fegato), secondo dati letterari, varia dal 25-28 al 35-40%.
In combinazione con la chemioterapia in modalità adiuvante, secondo Yu.I. Patyutko et al. (2003), la sopravvivenza a 5 anni per le metastasi epatiche colorettali aumenta al 48%. Sfortunatamente, come è noto, l'operabilità nei tumori maligni del fegato, secondo i dati riassuntivi, non supera il 15-20% (Figura 23.3), vale a dire più dell'80% dei pazienti sono soggetti a metodi non chirurgici di esposizione antitumorale.
I metodi di trattamento non chirurgico possono essere suddivisi in farmaci (chemioterapia sistemica / regionale, chemioembolizzazione), metodi di esposizione localmente distruttivi (ablazione, radioembolizzazione) e radioterapia. In alcuni casi, una combinazione di diversi metodi è efficace.
L'efficacia della chemioterapia nel trattamento di pazienti con metastasi epatiche colorettali non resecabili era così insignificante, e la sua tossicità è talmente elevata che fino agli anni '90 era considerato più etico non gestirlo affatto.
Per lungo tempo, il regime standard per il carcinoma del colon metastatico era una combinazione di 5-fluorouracile e leucovorin, la cui efficacia come 1a linea di chemioterapia è del 16-21%.
Lo sviluppo e l'introduzione nella pratica clinica di nuovi farmaci (irinotecan, oxaliplatino et al.) E nuovi schemi della loro applicazione (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) ha permesso di rivedere posto
Fig. 23.3. Fase della chirurgia
chemioterapia nel trattamento del carcinoma epatico metastatico. Le combinazioni create sulla base di questi farmaci hanno permesso di aumentare l'efficacia complessiva del trattamento fino al 35-39%.
Una ricerca approfondita nella carcinogenesi, studio cellule tumorali i meccanismi di funzionamento hanno un incentivo per sintetizzare farmaci per la terapia mirata - come bevacizumab (Avastin) - inibitore del recettore del fattore di crescita vascolare endoteliale, cetuximab - inibitore di recettori del fattore di crescita epidermico, celecoxib - inibitore tsiklook- sigenazy-2. I risultati preliminari di numerosi studi sull'efficacia della chemioterapia con l'inclusione di questi farmaci nel regime di trattamento dimostrano il potenziale per aumentare la frequenza della risposta obiettiva, il tempo alla progressione e la sopravvivenza globale.
I risultati del trattamento chemioterapico dell'HCC inoperabile rimangono più che modesti: il tasso di sopravvivenza a un anno non supera il 15% e il tasso di sopravvivenza mediano è di 18 mesi.
Dagli anni '70, è stata utilizzata la tecnica dell'infusione regionale intra-arteriosa di farmaci nell'arteria epatica comune per ridurre la tossicità complessiva e aumentare la concentrazione di un farmaco chemioterapico nel tessuto tumorale. Secondo alcuni dati, è stato osservato un effetto diretto con HCC nel 47-60% dei casi.
Ci sono lavori sull'uso combinato di chemioterapia intra-arteriosa e immunoterapia per HCC. In questo caso, il miglioramento clinico è stato registrato in quasi la metà dei pazienti, tuttavia non è stato osservato un aumento dell'aspettativa di vita.
La chemioembolizzazione è usata sia indipendentemente che in combinazione con altri metodi di trattamento.
Il metodo si basa sulla peculiarità dell'erogazione di sangue al fegato e ai nodi tumorali. 75% del sangue che scorre nel fegato è formulato alla vena porta, e solo il 25% - dell'arteria epatica, mentre il flusso di sangue al tessuto tumorale del 95% a scapito di sangue arterioso ossigenato dal bacino arteria epatica. Pertanto, durante l'embolizzazione dei rami dell'arteria epatica, viene creata una zona di ischemia, a cui le cellule tumorali sono altamente sensibili. La necrosi ischemica si sviluppa in questa zona.
La sensibilità del tumore alla chemioterapia dipende direttamente dalla sua concentrazione. Con la somministrazione arteriosa regionale, la concentrazione del farmaco nel tessuto epatico è 10-100 volte superiore rispetto a
con la somministrazione sistemica, e l'effetto tossico generale, al contrario, è inferiore. L'introduzione dell'embolizzazione contribuisce al ritardo del farmaco nel tessuto (da diverse ore a settimane). La più diffusa è la cosiddetta embolizzazione dell'olio, quando si usa una miscela di un farmaco chemioterapico e un mezzo di contrasto oleoso.
La chemioembolizzazione non richiede attrezzature costose (a condizione che sia disponibile un complesso televisivo a raggi X a disposizione del radiologo interventista). Un'indicazione per chemioembolizzazione è la presenza di un tumore primitivo o metastatico (tumori) del fegato in pazienti che possono eseguire cateterizzazione selettiva. Le controindicazioni comprendono insufficiente flusso ematico portale, insufficienza epatica, ipertensione biliare, volume del sito tumorale superiore al 50% del fegato, nonché insufficienza cardiaca e renale.
La sensibilità dei tumori (sia primari che metastatici) alla chemioembolizzazione è del 60-80%. Con lo sviluppo di ricadute, sono possibili manipolazioni ripetute. La frequenza delle complicanze, compreso l'ascesso o la necrosi epatica, è del 5%. La mortalità nell'intervallo fino a 30 giorni dopo la procedura è dell'1-3%.
Radioterapia La terapia a fasci esterni non è molto diffusa dovuta al fatto che piccole dosi (sub-terapeutici) non hanno dato il risultato desiderato, e riassumendo la dose terapeutica è estremamente elevata probabilità di epatite radiazione, anche se alcuni autori hanno riportato portare SOD fino a 70 Gy, e la sopravvivenza mediana (con HCC) - fino a 17 mesi.
Radioterapia intraduttale, come mostrato da MI Nechushkin et al. (1998), è molto efficace nel cancro al fegato colangiocellulare e consente di aumentare l'aspettativa di vita media fino a 19-29 mesi.
Al fine di ridurre il carico di radiazioni sul parenchima epatico immodificato, è stato sviluppato un metodo di trattamento locale della radiazione del tumore erogando il radioisotopo direttamente al tumore.
La radioembolizzazione è stata utilizzata nella pratica clinica sin dagli anni '80. L'impulso allo sviluppo di questa tecnica è stato il risultato insoddisfacente della DLT dei tumori epatici. Microsfere contenenti isotopo di ittrio-90 sono state iniettate superselettivamente attraverso l'arteria epatica comune ai vasi che forniscono il tumore. Tollerabilità soddisfacente del trattamento, mancanza di
gravi complicazioni, ma l'aumento dell'aspettativa di vita non è avvenuto, e la tecnica non è diffusa.
La ricerca di nuovi metodi efficaci per influenzare i tumori del fegato oggi sono tra le priorità della maggior parte dei centri anti-cancro. Particolare attenzione è rivolta alle tecniche minimamente invasive, che consentono un minor numero di complicazioni per raggiungere i risultati del trattamento, in alcuni casi paragonabili a quelli di un intervento chirurgico.
Lo sviluppo della radiologia interventistica e gli ultimi sviluppi nel campo delle alte tecnologie ci hanno permesso di creare una serie di sistemi che hanno un effetto distruttivo locale sul tumore. Negli ultimi 10 anni, un metodo relativamente nuovo per il trattamento dei tumori del fegato è stato attivamente sviluppato e ampiamente utilizzato - l'ablazione dei tumori, vale a dire. effetti distruttivi locali che portano allo sviluppo della necrosi, seguiti dall'organizzazione. È importante notare che il metodo può essere applicato sia durante le operazioni addominali sia per via transdermica. Questo espande significativamente il contingente di pazienti da trattare.
Ablazione (dal latino Ablazione) - un metodo di uccisione mirata diretta del tessuto. Ablazione termica e chimica (introduzione di alcol etilico o acido acetico nella distruzione del tumore), si distinguono la lisi elettrochimica.
L'ablazione chimica è l'introduzione di un composto chimicamente attivo (alcol etilico, acido acetico, ecc.) Nel tessuto tumorale sotto radiazione (UZKT, CT) guidato e controllato. Questo è un metodo di trattamento abbastanza comune nel mondo, in quanto è minimamente invasivo, semplice, economico e dà buoni risultati nel trattamento del carcinoma epatico primario. Un certo numero di autori nota un tasso di recidiva più basso dopo l'introduzione dell'acido acetico (rispetto all'alcol etilico).
Sotto l'azione di un agente chimico (soluzione alcolica, acido), la disidratazione delle cellule tumorali avviene con lo sviluppo di necrosi e fibrosi della coagulazione. Inoltre, si sviluppa la necrosi degli endoteliociti e si attiva l'aggregazione piastrinica, che porta alla trombosi e all'ischemia.
Il metodo è applicato, di regola, in pazienti con HCC sullo sfondo di CP. In questo caso, il tumore non deve superare il 30% del volume del fegato. Le controindicazioni sono gravi a livello epatico
fallimento, trombocitopenia profonda, trombosi della vena porta.
Lo svantaggio del metodo è la necessità di iniezioni multiple (12 o più con l'introduzione di etanolo) e un lungo periodo di necrosi. Inoltre, il metodo è inefficace nel trattamento delle metastasi epatiche colorettali.
Per i tumori primari con un diametro inferiore a 5 cm, la distruzione completa è osservata nel 70-75% dei casi, con dimensioni del tumore da 5 a 8 cm - circa il 60%.
La frequenza delle complicanze, come il sanguinamento nella cavità addominale, l'emobilia, l'ascesso epatico, dopo ripetute iniezioni è dell'1,3-13,4%, mortalità - 0,09%.
La lisi elettrochimica si è sviluppata dalla metà degli anni '90. Il metodo consiste nella distruzione (lisi) del tessuto tumorale tra una coppia di elettrodi dovuta all'azione litica di alcali (idrossido di sodio) e acido (acido cloridrico), formata rispettivamente nella zona del catodo e dell'anodo. Inoltre, la distruzione è potenziata dall'azione diretta della corrente elettrica diretta. La zona d'impatto può aumentare significativamente (fino a 20 cm in 1 sessione) aumentando il numero di elettrodi introdotti nel tumore.
L'ablazione termica è un effetto ipotermico (criodistruzione) e un gruppo di metodi di effetti ipertermici (microonde, laser, radiofrequenza e distruzione ultrasonica).
La crioablazione (criodistruzione) è stata utilizzata per trattare i tumori del fegato dal 1963. È il più vecchio e, di conseguenza, il più studiato di tutti i metodi di ablazione. Richiede un'installazione speciale. Viene inserito un materiale criogenico (azoto liquido o argon) che, circolando attraverso il sistema attraverso una criosonda o attraverso un cryoapplicatore, collegato al tumore, crea la necessaria temperatura ridotta nel fuoco (180-190 ° С sotto zero). Rispetto ad altri metodi di ablazione (chimici, ipertermici), la criodistruzione mostra una frequenza significativamente maggiore di complicanze (9-21%).
I sistemi di ablazione ipertermica sono stati creati e utilizzati con successo per l'aumento della temperatura locale: radiofrequenza, microonde e laser ed elettrodi (guide di luce) possono essere introdotti sia direttamente nell'organo (dopo laparotomia) che transdermicamente sotto controllo radioterapico. La zona d'impatto degli apparecchi a microonde e laser ha una forma del mandrino e non lo fa
supera 1,8-2 cm di diametro, pertanto sono spesso richieste applicazioni aggiuntive. Inoltre, un'unità ad ultrasuoni focalizzata ad alta intensità consente anche localmente di innalzare la temperatura del tessuto a 70 ° C.
L'ultrasuono focalizzato ad alta intensità è una tecnica di distruzione ipertermica dei tessuti che utilizza l'energia degli ultrasuoni, che è focalizzata sul punto di applicazione a una certa profondità nel corpo umano. Allo stesso tempo, le strutture superficiali e profonde e gli organi nel percorso del raggio rimangono intatti.
L'effetto è ottenuto attraverso due meccanismi: in primo luogo, la temperatura aumenta a causa dell'assorbimento dell'energia delle onde sonore, che porta a un pronunciato danno termico al tessuto. Il secondo meccanismo è il fenomeno della cavitazione transitoria o inerziale.
L'indubbio vantaggio del metodo (anche se confrontato con l'ablazione con radiofrequenza) è la sua pratica non invasività, poiché la tecnologia non richiede alcuna perforazione della pelle, poiché la sonda (elettrodo) stessa non è presente.
La principale limitazione del metodo è l'incapacità di usarlo negli organi che vengono spostati durante la respirazione. Inoltre, ci sono limitazioni nelle aree di applicazione. Pertanto, il metodo non è applicabile se nel percorso dei raggi ultrasonori tra il sensore e il tumore sono presenti tessuti ossei o d'aria.
Di questi dispositivi, solo un apparecchio a radiofrequenza consente oggi di ottenere una data zona di influenza sferica con un diametro fino a 7 cm durante una singola applicazione (sistema RITA). Ciò è diventato possibile grazie all'introduzione di una serie di soluzioni tecniche fondamentalmente nuove, come l'uso di sonde multielettrodo, elettrodi raffreddati, ecc. Attualmente sono in fase di sviluppo fibre ottiche multi-fibra che aumentano l'area di necrosi durante l'ablazione laser fino a 5 cm.
La termoablazione a radiofrequenza, essendo uno dei giovani metodi per influenzare un tumore, trova sempre più ampio uso nel trattamento dei pazienti oncologici. I risultati ottenuti ci permettono di considerare questa tecnologia in alcuni casi come un metodo indipendente di trattamento in oncologia. Gli indubbi vantaggi del metodo in esame sono la sua bassa invasività e il reale effetto clinico. Il metodo di ablazione a radiofrequenza di oggi
intrecciato organicamente allo schema del trattamento combinato e complesso dei tumori epatici.
La sopravvivenza totale a 5 anni dopo il trattamento chirurgico del carcinoma epatico primario, secondo varie fonti, varia dal 10 al 30%. Secondo l'American Cancer Society, la sopravvivenza a 5 anni per il cancro del fegato nel 1975-1977. rappresentato il 4%, nel 1984-1986. - 6%,
nel 1996-2002 - 10%.
Domande per autocontrollo
1. Definire il carcinoma epatico primario e metastatico.
2. Quali sono le tendenze di morbilità e mortalità dovute al carcinoma epatico primario in Russia e nel mondo?
3. Descrivi la crescita macroscopica del carcinoma epatico primario.
4. Assegna un nome alle varianti istologiche del cancro del fegato.
5. Quali fattori stanno determinando l'eziologia e la patogenesi dell'HCC?
6. Qual è il ruolo dell'opportofilia nell'insorgenza del colangiocarcinoma?
7. Misure per la prevenzione del carcinoma epatico primario.
8. Quali sono i sintomi clinici del carcinoma epatico primario?
9. Descrivere i periodi di sviluppo e le forme cliniche del cancro al fegato.
10. Quali sono i metodi di diagnosi del cancro del fegato?
11. Quali sono i principi e i metodi di trattamento del carcinoma epatico primario e metastatico.
Patogenesi del cancro del fegato
Il cancro al fegato primario è uno dei problemi di salute umana più globali. Questa è una malattia grave, che occupa il 5 ° posto nel mondo in termini di frequenza di insorgenza e il 3 ° nel grado di mortalità tra i tumori. Esistono quattro tipi di carcinoma epatico primario. Sono dominati dal carcinoma epatocellulare, che si trova nel Regno Unito 10 volte più spesso del colangiocarcinoma dei dotti biliari intraepatici e 20 volte più spesso dell'angiosarcoma. L'epatoblastoma è una malattia rara durante l'infanzia. Ad oggi, c'è una quantità significativa di dati sull'eziologia e sulla patogenesi di questa malattia.
Ogni anno, oltre 500.000 nuovi casi di carcinoma epatocellulare sono registrati nel mondo. Nel Regno Unito e negli Stati Uniti, il tasso di incidenza è 1,8 per 100.000 uomini e 0,7 per 100.000 donne. Il tumore si verifica nelle persone di tutte le età - dai bambini agli anziani. La frequenza di distribuzione nel mondo (per 100.000 persone) varia da 104 in Mozambico a 29 nella Repubblica del Sud Africa e 12 in Nigeria.
In Occidente, la cirrosi epatica domina (circa il 90%) nella formazione del carcinoma epatocellulare. Questo processo di solito dipende dall'età: nei giovani il carcinoma si presenta spesso sullo sfondo di cambiamenti non cirrotici. I più alti fattori di rischio per lo sviluppo di epatomi sono l'epatite cronica (come conseguenza dell'epatite virale acuta B), l'epatite C e l'emocromatosi (emocromatosi - cirrosi dell'accumulo (cirrosi pigmentata) - è associata a un deficit enzimatico che lega il ferro alle proteine e regola quindi la sua aspirazione).
Inoltre, l'epatoma si verifica spesso in pazienti con cirrosi alcolica del fegato, che si sviluppa dopo epatite cronica B. Nei pazienti non infetti, la malattia è rara. I pazienti con cirrosi biliare primaria e pazienti HBsAg-negativi hanno un rischio significativamente più basso di sviluppare il cancro del fegato (rispetto ad altri tipi di cirrosi). Il carcinoma epatocellulare è più spesso rilevato negli uomini (il rapporto tra uomini e donne malati è 11: 1) e nei pazienti con cirrosi cronica di età superiore ai 50 anni.
Lo sviluppo dell'epatoma nella cirrosi epatica è rilevato sia in aree con un alto tasso di incidenza che in aree relativamente prospere. Allo stesso tempo, la durata della cirrosi è un indicatore più importante della sua eziologia. Pertanto, il rischio di sviluppare un carcinoma epatocellulare in pazienti con cirrosi cronica a 20 anni dall'esordio della malattia è di circa il 5% nelle donne e del 20% negli uomini. Il tasso di incidenza di una cirrosi ben formata è di circa il 3-5% all'anno. Livelli aumentati di alfa-fetoproteina (AFP) nel sangue possono anche essere associati allo sviluppo di un tumore.
La geografia del carcinoma epatocellulare può essere associata a vari fattori. La cirrosi epatica, indipendentemente dall'eziologia, è un importante fattore di rischio per lo sviluppo dell'epatoma. Europa e Nord America sono aree relativamente prospere per il rischio di cancro del fegato; la cirrosi alcolica è più comune. Nei paesi con un'alta incidenza di carcinoma epatocellulare, la cirrosi macronodulare, che si sviluppa sullo sfondo dell'infezione con il virus dell'epatite B (HBV), è più spesso diagnosticata. Un rischio così elevato di cancro al fegato è associato al consumo di prodotti che, a causa di uno stoccaggio improprio, sono affetti da aflotossina (il fungo della muffa Aspergilis flavus). La tossina è uno dei fattori che stimolano la formazione di un tumore.
Un ruolo significativo nello sviluppo del cancro del fegato è giocato dall'infezione virale dell'epatite B. Tra gli abitanti delle aree endemiche per il carcinoma epatocellulare, l'80% dei pazienti ha nel sangue il virus dell'epatite B. Gli studi dimostrano che i pazienti HBsAg-positivi hanno una probabilità di ammalarsi di 230: 1. In Occidente, solo nel 15-20% dei casi, i pazienti mostrano una reazione positiva al virus dell'epatite B. Nel genoma degli epatociti, le sequenze di DNA del virus vengono rilevate nei pazienti HBsAg-positivi.
Altrettanto importante nello sviluppo del carcinoma epatocellulare è il virus dell'epatite C (HCV). Questo è un virus contenente RNA che non entra nel DNA dell'ospite. Tuttavia, le proteine formate da questo virus attivano i geni delle cellule. Studi condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che il trattamento dell'epatite C cronica con interferone X riduce il rischio di sviluppare carcinoma epatocellulare [5]. I portatori del virus dell'epatite C sono lo 0,2% della popolazione del Nord Europa e il 5% della popolazione dell'Estremo Oriente. Il virus dell'epatite C viene trasmesso per via parenterale. L'epatite C è più comune negli Stati Uniti, in Europa e in Giappone.
Ultrasonografia grande neoplasia epatocellulare (indicata da una linea che collega le croci), spremitura del rene sinistro.
Patogenesi del cancro del fegato
Il tipo anatomico più comune di carcinoma epatocellulare è la forma nodulare multipla (60%). La forma anatomica massiccia (30%) è spesso caratterizzata dalla presenza di danni nel tessuto circostante. Il restante 10% dei carcinomi epatocellulari è in forma diffusa. Il tessuto circostante nell'80% dei casi rivela cambiamenti cirrotici. Nel gruppo di pazienti in cui tali trasformazioni della struttura tissutale sono assenti, il rapporto numerico dei sessi è lo stesso e l'età media è inferiore. In alcuni pazienti, in assenza di cirrosi, il tumore forma corde di filamenti di collagene (carcinoma fibrolamellare).
Le cellule tumorali del colangiocarcinoma dei dotti intraepatici formano strutture tubulari, solitamente con fibrosi estesa.
- Ritorna al sommario della sezione "Oncologia"